Опросники при алкогольной зависимости

Стимулирующий материал и его описание.
32 вопроса с вариантами ответов.

1.Вы позволяете себе выпить один раз в неделю:
а) Реже
б) Чаще
2.За один вечер вы обычно выпиваете сто граммов любого алкогольного напитка:
а) Меньше
б) Больше
3.Следующим утром вы просыпаетесь в отличном настроении и готовые к активным действиям:
а) Да
б) Нет
4.Увидев веселую компанию за накрытым столом с напитками, у вас не возникает желание присоединиться:
а) Да
б) Нет
5.Алкоголь на весь вечер улучшает ваше настроение:
а) Да
б) Нет
6.Дома после легкого “расслабления” долго и обстоятельно разговариваете на те темы, что вас волнуют:
а) Да
б) Нет
7.Вы каетесь по поводу “лишней рюмки”, выпитой на кануне:
а) Да
б) Нет
8.Следующим утром вы не жалеете, что не полностью использовали возможность отдохнуть:
а) Да
б) Нет
9.Вы употребляете алкогольные напитки только по праздникам:
а) Чаще
б) Реже
10.За один вечер вы можете выпить пол-литра любого алкогольного напитка:
а) Больше
б) Меньше
11.Утром, после душа и зарядки, к вам не возвращается бодрость духа и готовность преодолевать любые трудности:
а) Да
б) Нет
12.Увидев веселую компанию за столом у вас возникает чувство легкой зависти:
а) Да
б) Нет
13.В компании с друзьями вы внимательно следите, чтобы кому-то не налили больше:
а) Да
б) Нет
14.Дома после вечеринки, не в зависимости от времени, вы сразу ложитесь спать:
а) Да
б) Нет
15.Члены семьи иногда упрекают вас в злоупотреблении алкоголем:
а) Да
б) Нет
16.Вы жалеете, вспоминая прошлый вечер следующим утром:
а) Да
б) Нет
17. Вы «расслабляетесь» с периодичностью один раз на месяц:
а) Реже
б) Чаще
18. Количество выпитого за вечер зависит от обстоятельств, но не превышает двести граммов:
а) Меньше
б) Больше
19.На следующий день вы не приходите в рабочее состояние, опохмеляясь или использовав лекарства:
а) Да
б) Нет
20.Увидев группу людей, которые употребляют спиртное, у вас не возникает непреодолимое желание выпить:
а) Да
б) Нет
21. Легко можете остановиться, когда решили, что уже достаточно:
а) Да
б) Нет
22. После вечеринки начинаете более четко видеть все недостатки вашего быта и подсказывать членам семьи, как их устранить:
а) Да
б) Нет
23. Вы не отстаиваете свои права на право общения с друзьями:
а) Да
б) Нет
24. Следующим утром вы легко можете вспомнить, как очутились дома:
а) Да
б) Нет
25.Вы считаете полезным употребление алкоголя ежедневно:
а) Да
б) Нет
26. Вы любите в компании демонстрировать свои возможности пить много и не опьянеть:
а) Да
б) Нет
27.Вас мучает раздражительность, вызванная сильной головной болью и тошнотой после застолья:
а) Да
б) Нет
28.При мысли об алкоголе и невозможности выпить у вас возникает чувства недовольства и гнева:
а) Да
б) Нет
29.Иногда после веселых встреч вы просыпаетесь в незнакомом месте и не можете вспомнить, как там очутились:
а) Да
б) Нет
30.Дома чувствуете растущее возмущение по любому поводу и непреодолимое желание выплеснуть свое неудовлетворение:
а) Да
б) Нет
31.Вы не отдаете преимущество одному виду спиртного:
а) Да
б) Нет
32.Вы можете проспать на работу (учеба) после вечеринки:
а) Да
б) Нет
Регистрационный бланк — отсутствует

Ключ к тесту-опроснику.
Обработки полученных результатов происходит согласно с ключом, который представлен в таблице.

№ А Б № А Б
1 0 2 17 0 2
2 0 1 18 0 2
3 0 2 19 0 2
4 0 1 20 0 2
5 0 1 21 0 2
6 0 1 22 1 0
7 1 2 23 0 2
8 0 2 24 1 2
9 1 0 25 2 0
10 2 1 26 2 0
11 2 0 27 2 0
12 1 0 28 2 0
13 2 0 29 2 0
14 2 0 30 2 0
15 2 0 31 2 0
16 2 0 32 2 0

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
3 — 11 баллов — Употребление спиртного в разумных пределах. Это не мешает ни жить, ни плодотворно учиться, трудиться, достигая намеченных целей. Полный контроль над ситуацией.

12 — 30 баллов — Склонность к злоупотреблению спиртными напитками. Есть вероятность того, что ситуация выходит из-под контроля. Тяжело бороться с искушением, а главное — своевременно остановиться. Самое время задуматься и попробовать изменить некоторые моменты жизни.

31 — 56 баллов — Если в ближайшее время не остановиться, возможно, даже с помощью врачей и медикаментов, жизнь близких превратится в сплошной кошмар, а респондент постепенно деградирует в моральном плане и вскоре не сможет бороться с необратимыми процессами в организме, которые уже начали его разрушать. Но еще не поздно!

Разместите, пожалуйста, ссылку на эту страницу на своём веб-сайте:

Код для вставки на сайт или в блог:
Код для вставки в форум (BBCode):
Прямая ссылка на эту публикацию:

источник

Авторы – ассистенты кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО к. м. н. О. Р. Айзберг и к. м. н. А. А. Александров.

Рецензенты: кафедра психиатрии и медицинской психологии Белорусского государственного медицинского университета, заведующий — кандидат медицинских наук доцент О.А. Скугаревский;

главный нарколог Министерства Здравоохранения Республики Беларусь кандидат медицинских наук В.П. Максимчук.

Обсуждено и одобрено на заседании кафедры психиатрии БелМАПО 13 декабря 2006 г., протокол № 42. Заведующий кафедрой, профессор Р.А. Евсегнеев.

Обсуждено и одобрено на заседании учебно-методического совета БелМАПО «_» __________ г., протокол № __. Председатель совета, доцент Т. В. Калинина.

УДК 616.89-07-008.441.13-07-08 (075.9)

Пособие касается актуальных для здравоохранения вопросов диагностики и лечения алкогольной зависимости. Обсуждаются основные аспекты диагностики этого расстройства. Предложены виды психофармакотерапии, психотерапии и социальных мероприятий, учитывающие специфику поведения и потребностей пациентов с зависимостью от алкоголя. Приложение включает шкалы для скрининга и критерии диагноза, список препаратов для лечения алкоголизма и некоторые данные по самопомощи пациентам и их родственникам.

Данное пособие предназначено врачам всех специальностей, встречающимся в своей повседневной практике с зависимыми от алкоголя.

Проблема алкогольной зависимости сегодня актуальна не только для врача нарколога и психиатра, но и для любого специалиста общего профиля, терапевта или хирурга. В Республике Беларусь ежегодно увеличивается количество лиц, страдающих зависимостью, возросло потребление алкогольных напитков, увеличиваются медицинские и социальные последствия проблем, связанных с алкоголем. Алкоголизация связана с 50% дорожно-транспортных происшествий, 50% убийств, 25% самоубийств. В результате цирроза печени и соматических заболеваний, вызванных потреблением алкоголя, средняя продолжительность жизни больных сокращается на 10 лет.

К 01.10.2006.г. под диспансерным и профилактическим наблюдением наркологической службы находилось более 180 тыс. лиц с алкоголизмом и алкогольными психозами и 70 тыс. со злоупотреблением алкоголем. При этом по данным эпидемиологических исследований 4% популяции (от 2% женщин до 6% мужчин) страдают зависимостью, и еще 5-7% людей употребляют алкоголь с вредом для своего здоровья. В Республике Беларусь, таким образом, зависимость и злоупотребление имеют, по меньшей мере, около миллиона жителей. В связи с этим около 75% проблемно пьющих людей не обращаются в наркологическую службу, прежде всего из-за низкого осознания проблем. При этом они обращаются к другим врачам по поводу соматических или неврологических проблем, посещают поликлиники и стационары, проходят осмотры, и обычно не выявляются этими врачами. Известно, что среди лиц, обращающихся за амбулаторной помощью, доля зависимых от алкоголя может составить от 4% до 33%, а среди поступающих в стационары их еще больше – от 15% до 61%. Роль врачей общего профиля в системе оказания помощи увеличивается, и им необходимо знать и уметь помочь таким пациентам.

Целью данных рекомендаций является обращение внимания врачей на пациентов с алкогольными расстройствами, обучение навыкам скрининга, интервьюирования, определения проблемы и необходимого вмешательства.

Авторы предлагают общие принципы выявления, диагностики и лечения пациентов с алкогольной зависимостью. Данное методическое руководство использует данные современных исследований и практических рекомендаций, ориентируется на принципы доказательной медицины и доступность различных видов терапии практическому врачу. Врачи общей практики найдут применение этим материалам в своей повседневной практике. Данное руководство будет также полезно и тем психиатрам и наркологам, которые интересуются новой информацией в области лечения зависимости от алкоголя.

Выявление пациентов с алкогольной зависимостью

Обследование пациента лучше начинать с оценки соматического и неврологического состояния. Это позволит в привычной для него манере начать беседу, выявить последствия потребления алкоголя (интоксикации, отмены), снять опасения и тревоги в связи с наличием алкогольной проблемы и связать наличие нарушений с потреблением алкоголя (смотри приложение).

Соматическое обследование включает в себя следующие разделы:

1. Внешность и кожные покровы.

2. Пищеварительная система (пальпация печени)

3. Сердечнососудистая система (ЧСС, АД).

Неврологическое обследование должно включать:

1. Выявление возможных повреждений со стороны ЦНС (травмы).

2. Проведение координационных проб.

3. Оценка симптомов полинейропатии.

Проведение опроса пациента при алкогольной зависимости

Пациенты зачастую не предъявляют жалоб на потребление алкоголя, а алкогольные проблемы отрицают или преуменьшают из-за опасения, что врач будет стыдить за это. Вопросы морализирующего или поучающего характера, а также дающие оценку (Давно ли Вы злоупотребляете спиртным?) или сравнивающие с нормой (Не выпиваете ли Вы слишком много?) должны исключаться. Полезно начинать беседу об алкоголе с методик скрининга.

Скрининг заключается в выяснении у пациентов того, как они употребляют алкоголь. Это позволяет врачу выявить проблемы, образовывать пациента в отношении употребления алкоголя, и создаёт у пациентов заинтересованность в изменении употребления алкоголя. Скрининг удобно проводить при исследовании физического состояния, что позволяет снизить тревогу пациента.

Выделяют следующие этапы скрининга:

1. Опрос пациента о количестве и частоте употребления им алкоголя.

2. Оценка факторов риска зависимости.

3. Определение психосоциальные проблемы, которые могут вызваны с злоупотреблением алкоголя.

4. Примение скринингового опросника.

Широко применяется метод CAGE (БРВП, УРВО), состоящий из 4-х вопросов:

1. Вам никогда не казалось, что следует Уменьшить употребление алкоголя (Бросить пить)?

2. Испытываете ли Вы Раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?

3.Испытываете ли Вы чувство Вины за то, как Вы пьете?

4.(О-)Похмеляетесь ли Вы по утрам?

При положительном ответе на любой из этих вопросов имеется риск существования алкогольных проблем. Проблема вероятна, если пациент положительно отвечает на два или три вопроса. Четыре положительных ответа свидетельствуют о высокой вероятности наличия алкогольной зависимости.

Другими удобными и короткими (занимают 1 минуту) методиками для скрининга злоупотребления являются тесты БАСТ (Быстрый Алкогольный Скрининговый Тест), состоящий из 4-х вопросов, и ПАТ (Паддингтонский Алкогольный Тест), состоящий из 3-х вопросов, которые приводятся в приложении. Также возможно применение опросника AUDIT (см. приложение).

Диагностика алкогольной зависимости

Если исследование методом скрининга дало положительный результат, можно проводить дальнейшую диагностику алкогольной зависимости.

Начать этот раздел лучше с вопросов о курении, потреблении кофе и чая и приеме медикаментов. Ответы об употреблении будут более достоверны, если пациент не в опьянении или если ему не угрожает постановка на учет, лишение прав или увольнение с работы. Пациентам, которые злоупотребляют алкоголем, свойственно преуменьшать масштабы потребления алкогольных напитков и негативные последствия. В типичном случае это выражается в том, что пациент признает наличие проблем (социальных, семейных, личных), но считает, что именно эти проблемы провоцируют пьянство, а не наоборот.

Необходимо спрашивать о частоте приемов алкоголя за последние 2 недели или месяц и какое количество алкоголя принимается за обычный день. Важно смотреть на реакцию пациента на эти вопросы: начинает ли он волноваться или отвечать общими фразами.

Необходимо задать следующие вопросы:

1). В каком возрасте пациент начал регулярно выпивать?

2). Какое отношение к потреблению алкоголя было у родственников пациента и были ли у них проблемы с алкоголем или психические нарушения?

3). В какие периоды принимается больше, а в какие меньше спиртного?

4). Как влияло на потребление отдельное проживание, брак, развод или смерть родителей или супруга?

5). Каковы стереотипы потребления спиртного — определенные ситуации, дни и даты, компании, психологическое и физическое состояние?

6). Лечение в предшествующий период.

При сборе алкогольного анамнеза следует задавать вопросы о возможных физических, психических или социальных причинах и последствиях употребления алкоголя, которые часто побуждают пациента обращаться за помощью. Важно знать обращался ли пациент за помощью к врачу, психологу или социальному работнику в связи с этими проблемами. Если пациент ранее лечился от зависимости, важно узнать, где и когда это происходило, что послужило причиной обращения, длительность и мероприятия, результаты данного лечения и отношение к нему.

Если был период трезвости, то важно уточнить, как пациент справлялся с возможностью выпить, как и когда он снова начал принимать спиртное. Эти данные могут быть важны для разработки стратегий предупреждения рецидива. Следует специально опросить пациента на предмет амнестических форма опьянения, перенесенных психотических состояний и судорожных приступов.

Обследование на наличие мотивации к изменению

Важно определить, что побудило пациента обратиться за медицинской помощью. Заставили ли сделать это его родные, либо он чувствует долг перед детьми, или он сам решил улучшить свое здоровье. Существуют три разновидности мотивации. Внешняя мотивация проявляется, когда пациенты отвечают на факторы вне их — они начинают и поддерживают изменения если другие (семья, работодатели, врачи, органы правопорядка) подталкивают их к этому и возвращаются к прежнему потреблению бездействия этого фактора. Интроекцированная мотивация определяется убеждением пациента, что он » должен, обязан измениться». Часто он должен сделать это для родных, семьи, это приводит его к внутреннему конфликту. Особенно важно врачу не брать на себя долженствование изменения пациента. Внутренняя (интегрированная) мотивация определяется действием пациентов исходя из собственного желания в соответствии с личными ценностями здоровья. Пациенты активно стремятся к изменению. В процессе интервью важно продвигать пациента к внутреннему уровню мотивации, не принимая на себя долженствование.

Для выяснения мотивации спросите пациента, хотел ли он раньше изменить отношение к алкоголю. Случалось ли ему раньше задумываться о возможности изменения потребления? Пробовал ли он не пить на протяжении определенного периода? Важный вопрос — готов ли пациент уже сейчас изменить свои привычки относительно потребления алкоголя. Традиционным требованием оказания наркологической помощи был полный и бессрочный отказ от употребления алкоголя. Пациенты часто не принимали полной трезвости и не сотрудничали в проведении лечения. Пациенты, которые обращаются за помощью, находятся на разных стадиях готовности к отказу от приема алкоголя, как это следует из модели процесса изменений при зависимом поведении, предложенной J. Prochaska и C. DiClemente (смотри схему 1). Следует знать, что на стадии, когда пациент не готов к изменению, потребление доставляет проблемы в основном партнеру, членам семьи и коллегам. Пациент замечает многочисленные преимущества продолжения употребления. Он может прибегать к различным видам защит: рационализации, отрицанию, отреагированию (гнев, раздражение), сравнению, минимизации, поиску внешних причин, Пациент может уступать другим или манипулировать, принимая решение о трезвости для достижения лучших отношений в семье или на работе. Переходя на стадию готовности к трезвости, пациент принимает на себя ответственность за осуществления этого решения и начинает меняться.

Схема 1. Стадии готовности к изменению потребления алкоголя

УПОТРЕБЛЕНИЕ С ВРЕДНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ

ЗАВИСИМЫЙÛ ПОДДЕРЖАНИЕ Þ СРЫВ (РЕЦИДИВ)Þ НЕ ГОТОВ К ПОЛНОМУ

ОТ АЛКОГОЛЯ РЕМИССИИ ОТКАЗУ ОТ АЛКОГОЛЯ ( 40%) В СТОЙКОЙ Ý ß РЕМИССИИ ГОТОВ К ТРЕЗВОСТИ Ü НЕУВЕРЕН В ГОТОВНОСТИ

Получение дополнительной информации о пациенте

Врач должен обратить внимание на наличие симптомов интоксикации или отмены алкоголя. Необходимо оценить степень сознания пациента- уровень ориентировки, нарушения памяти и наличие реальной опасности для жизни (суицидальный риск или признаки делирия). Необходимо получать информацию о пациенте также из других источников (родные, семья), что даст новые данные. Участие родных также дает поддержку и мотивацию к изменениям, но при их давлении усиливается сопротивление пациента.

Дополнительные исследования применяются для диагностики соматических и неврологических последствий употребления алкоголя. Для диагностики алкогольной кардиомиопатии применяют ЭКГ и Эхо-КГ, при подозрении на заболевания верхнего отдела ЖКТ – ЭФГДС. При наличии клинической картины деменции или корсаковского синдрома желательно выполнение КТ или МРТ, т.к. сходные симптомы могут давать и другие заболевания (опухоль, субдуральная гематома и др.). Для точного установления алкогольной интоксикации рекомендуется определение концентрации алкоголя в воздухе и/или крови. При подозрении на сочетанную интоксикацию необходимо определение содержания алкоголя в крови и/или моче и качественное/количественное определение психоактивных веществ в моче.

Диагностика и лечение психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя

Острая алкогольная интоксикация

Острая интоксикация алкоголем – это состояние, которое характеризуется нарушением сознания, когнитивных функций, эмоций, восприятия и поведения. Критерии острой интоксикации алкоголем приводятся в приложении. Легкая интоксикация (0,5-1,5‰) включает: неустойчивость при ходьбе, смазанная речь, снижение критичности и уменьшение контроля над своими поступками. При средней степени опьянения (1,5-2,5‰) наблюдаются: эйфория, которая может сменяться раздражительностью и агрессией. Тяжелое опьянение(2,5-4‰)наблюдается, когда к указанным выше симптомам присоединяются нарушение ориентации в месте и времени. Алкогольная кома (более 4‰) проявляется угнетением сознания, потенциально смертельное осложнение – паралич дыхательного центра и аспирация рвотных масс.

Патологическое алкогольное опьянение это редкое кратковременное острое психотическое расстройство, развивающееся в связи с приемом алкоголя даже при малых дозах и протекающее, при отсутствии клинических признаков обычного алкогольного опьянения, с нарушением сознания, возбуждением и агрессией и, как правило, с последующей амнезией.

Неосложненная алкогольная интоксикация не требует специального лечения. Для предупреждения алкогольной гипогликемии рекомендуется ввести 10-20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно и 100 мг тиамина внутримышечно для профилактики корсаковского синдрома. При психомоторном возбуждении рекомендуют фиксацию и галоперидол 5-15 мг внутривенно или внутримышечно, при патологическом опьянении дополнительно вводят 5-10 мг. диазепама. При тяжелой алкогольной интоксикации с нарушением функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем лечение должно проводиться в отделении интенсивной терапии и реанимации либо в отделении токсикологии.. Следует учитывать угнетающий эффект диазепама и алкоголя на дыхательную функцию; в случае применения диазепама должно быть обеспечено непрерывное наблюдение за больным.

Употребление алкоголя с вредными последствиями

Диагностические критерии употребления алкоголя с вредными последст­виями приводятся в приложении. Основным методом, применяемым при этом типе алкогольных проблем, является вторичная профилактика (предупреждение развития алкогольной зависимости), которая может реализовываться кратко-срочными вмешательствами, проводимыми врачами, и семейным вмешатель-ством, организуемым врачом с участием членов семьи. Целью помощи может быть не только полное воздержание, но и уменьшение количества потребля-емого алкоголя до разумного уровня (стратегия снижения вреда). Краткосроч-ное вмешательство состоит из информирования пациента о последствиях зло-употребления, обсуждения факторов и ситуаций, стимулирующих и тормозя-щих употребление алкоголя. Рекомендуется применение антидепрессантов из группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин, эсциталопрам, циталопрам, пароксе-тин, флувоксамин). При злоупотреблении алкоголем без признаков зависимо-сти не рекомендуется стационарное лечение молодых больных в наркологиче-ском отделении, т.к. оно может привести к расширению круга нежелательных знакомств и негативному научению и подкреплению.

Синдром зависимости от алкоголя

Алкогольная зависимость обуславливает наибольшее количество проблем пьющих людей. В приложении приведены критерии синдрома зависимости по МКБ-10. Лечение зависимости от алкоголя будет описано в следующем разделе. Наиболее ярким проявлением синдрома физической зависимости от алкоголя является синдром отмены (алкогольный абстинентный синдром). Во многих случаях именно он и определяет обращение пациента за помощью.

Состояние (синдром) отмены алкоголя

Синдром отмены является кризисным состоянием, способным привести к смерти и требующим терапии. Его диагностические критерии приведены в приложении.В МКБ-10 принята следующая классификация синдрома отмены: 1) неосложненный; 2) с судорогами; 3) с делирием; 4) с судорогами и делирием.

Неосложненный синдром отмены алкоголя начинается, как правило, через 4-12 часов после прекращения употребления алкоголя, достигает максимума на 2 день воздержания и проходит через 4-5 дней. Синдром отмены алкоголя с делирием возникает у 5 % пациентов. У половины из них перед развитием делирия развиваются судороги. Синдром отмены алкоголя с делирием это острое психотическое состояние с расстройством сознания, восприятия и сопутствующими соматическими расстройствами. Основными симптомами делирия являются нарушения ориентировки в месте и времени, выраженный тремор и различные галлюцинации (слуховые, зрительные, тактильные). Присутствуют бред, возбуждение, бессонница/инверсия цикла сна и вегетативные нарушения. Синдром отмены с делирием длится дольше, чем неосложненный. Судорожные припадки при синдроме отмены алкоголя возникают через 24-48 часов после последнего приема алкоголя. Обычно это генерализованные тонико-клонические припадки. Они могут быть предвестником развития делирия.

Терапия состояния отмены алкоголя

Стационарное лечение при синдроме отмены алкоголя рекомендуется при наличии хотя бы одного из следующих признаков:

• психотические нарушения (бред, галлюцинации),
• упорная рвота,
• суицидальные тенденции,
• острое соматическое заболевание,
• хроническое соматическое заболевание при его декомпенсации,
• сопутствующие психические расстройства, затрудняющие лечение дома,
• безуспешные попытки амбулаторного лечения в анамнезе,
• делирии и судорожные приступы в анамнезе,
• отсутствие родственников, которые могут участвовать в уходе,
• нет возможности частого контакта с больным,
• тахикардия > 100 уд/мин,
• травма головы с потерей сознания в анамнезе.

Лечение состоит из нескольких компонентов – это витаминотерапия, препараты, предотвращающие развитие судорог и делирия (карбамазепин, бензодиазепины), препараты для купирования вегетативной симптоматики (клонидин, бета-адреноблокаторы). У подростков стационарное лечение при синдроме отмены почти всегда предпочтительнее, чем амбулаторное.

Тиамин должен назначаться всем больным, которые обращаются по по­воду злоупотребления алкоголем. Внутримышечные инъекции тиамина назна­чаются в течение 3 дней по 100-200 мг/сут, затем рекомендуется его примене­ние перорально. Целью назначения тиамина является предупреждение развития энцефалопатии Гайе-Вернике и корсаковского синдрома, полинейропатии.

Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной сим­птоматики, особенно эффективны при треморе и тахикардии. Обычно с этой целью применяют пропранолол (анаприлин, обзидан) 40-80 мг/сут или атено­лол 50-100 мг/сут. Эти препараты не предупреждают развития судорог и дели­рия, поэтому их рекомендуется назначать в комбинации с другими средствами.

Клонидин купирует вегетативную симптоматику: потливость, артери­альную гипертензию, тахикардию, тремор, однако не влияет на риск развития делирия и судорог. Он обладает некоторым седативным эффектом, ко­торый усиливается в сочетании с транквилизаторами. Преимуществами препа­рата является отсутствие угнетения дыхания, эйфорического эффекта. Препарат назначается внутрь в дозировке 75-150 мкг 3 раза в день, затем дозу постепенно понижают. При внутривенном введении описано развитие запора, галлюцина­ций, артериальной гипотензии, атриовентрикулярной блокады. При лечении необходимо предупредить пациента и его родственников о недопустимости сочетания препарата с алкоголем из-за взаимного усиления токсических эффектов. Клонидин хорошо сочетается с транквилизаторами и карбамазепином, но его антигипертензивный эффект могут усилить нейролептики.

Бензодиазепины являются основным средством в лечении синдрома отмены алкоголя. Они уменьшают вероятность развития судорог и делирия, а при уже развившемся делирии сокращают его продолжительность. Длительнодействующие бензодиазепины более эффективны в предупреждении эпилептических приступов. Их недостатком является возможность кумуляции и развитие избыточного седативного эффекта. Бензодиазепины с коротким периодом (оксазепам, лоразепам) полувыведения следует предпочесть, если у пациента имеются тяжелые заболевания печени. У больных с алкогольной зависимостью повышена толерантность к бензодиазепинам и для достижения эффекта требуется более высокие дозировки, чем другим категориям больных. Примерный режим дозирования бензодиазепинов указан в таблице 1.

В таблице указана доза препаратов в первый день лечения, в последующие дни она понижается на 25 % ежедневно. У некоторых больных даже при простом синдроме отмены для достижения терапевтического эффекта требуются большие дозы (до 120 мг диазепама в сутки). При лечении делирия допустимо назначение диазепама до 240 мг/сут. Недостатком бензодиазепинов является определенный риск развития зависимости от них. После купирования синдром отмены рекомендуется немедленно прекратить лечение ими, а больных следует предупредить о недопустимости самолечения. В таблице 2 указаны примерная схема дозирования диазепама при синдроме отмены. Следует учитывать, что пациенты с тяжелым синдромом отмены могут требовать назначения бензодиазепинов в течение 10 дней. В таблице 3 указаны сопоставимые дозы бензодиазепинов, которые могут назначать при лечении.

Табл. 2. Схема амбулаторного лечения диазепамом при синдроме отмены

Табл. 3. Эквивалентные дозы бензодиазепинов и фенбарбитала.

Карбамазепин эффективен в отношении всех симптомов при синдроме отмены алкоголя и может быть препаратов выбора при лечении синдрома отмены легкого и среднетяжелого течения. Отсутствие взаимо-действия с этанолом позволяет применять препарат даже при наличии алкоголя в крови. Точный механизм действия карбамазепина неизвестен, установлено, что он действует на нейрональную трансмиссию ГАМК, глутамата, нор-адреналина, ацетилхолина и дофамина. Рекомендуется применять карбамазепин в первые 2 дня 1200 мг/сут, третий и четвертый день 600 мг/сут, пятый и шестой день 400 мг/сут и на седьмой день 200 мг/сут. Монотерапия карбамазепином менее эффективна при тяжелом синдроме отмены, чем терапия бензодиазепинами. При комбинации карбамазепина с бензодиазепинами достаточно суточной дозировки 600-800 мг. Наиболее частые побочные действия препарата – тошнота, мозжечковая атаксия, головокружение. Реже встречается угнетение кроветворения, гипонатриемия, кожная сыпь. При длительном приеме иногда бывает токсический гепатит. При кратковременном назначении (до 7 дней) препарата эти побочные действия проявляются крайне редко. Безусловным преимуществом карбамазепина является отсутствие у него эйфорического эффекта и риска развития зависимости от препарата. Использование пролонгированных форм при лечении синдрома отмены алкоголя не рекомендуется. При уже развившемся делирии и судорожных приступах карбамазепин неэффективен, но может быть назначен для предупреждения повторения судорог.

Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики – бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения. Его на­значают в дозе 0,5-2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. В отдельных случая возможно применение и больших доз (до 40 мг/сут). Галоперидол обязательно нужно со­четать с бензодиазепинами. При простом синдроме отмены применение препа­рата не показано. Недостатком препарата является риск развития острых экст­рапирамидных гиперкинезов, которые необходимо купировать введением диазепама, дифенгидрамина или центральных холинолитиков (циклодол).

Другие лекарственные препараты.

Рекомендуемое некоторыми авторами применение трициклических анти­депрессантов для лечения синдрома отмены мы считаем недопустимым из-за высокого риска развития осложнений – артериальной гипотензии, аритмий и токсического делирия. Порочной практикой следует признать практикуемое в некоторыми врачами введение фенотиазиновых нейролептиков (аминазина и тизерцина), т.к. данные препараты увеличивают вероятность развития делирия и судорог и обладают проаритмическим эффектом. Известно, что после введе­ния в практику лечения делирия этих нейролептиков в 50-х годах смертность от него увеличилась в 4 раза. Следует избегать совместного назначения барбиту­ратов и транквилизаторов из-за развития избыточного седативного эффекта и сочетания бета-адреноблокаторов и клонидина из-за риска аритмий. На наш взгляд не имеет смысла назначение пирацетама, так как препарат не влияет на основные симптомы абстинентного синдрома и часто вызывает усиление тре­воги, бессонницы и возбуждения. Инфузионная терапия показана только при упорной рвоте, выраженном обезвоживании. В остальных случаях достаточно оральной регидратации. Грубой ошибкой при терапии синдрома отмены алко­голя является назначение мочегонных средств и форсированный диурез.

При неосложненном синдроме отмены алкоголя возможно применение карбамазепина или транквилизаторов перорально, наличие судорожных при­ступов служит показанием к парентеральному введению бензодиазепинов, при делирии рекомендуют сочетание бензодиазепинов и галоперидола. Клонидин и бета-адреноблокаторы назначают при всех формах синдрома отмены в зависи­мости от уровня артериального давления и ЧСС.

Основные принципы лечения алкогольной зависимости.

Одним из главных условий успешной терапии служит согласие на лече­ние; только в этом случае можно говорить о сотрудничестве врача и больного и вырабатывать у добровольно обратившихся пациентов установку на лечение. Принцип комплексного подхода к лечению заключается в интеграции в тера­певтической программе медикаментозных, психотерапевтических и социаль­ных методов; удельный вес каждого из них различен в каждом конкретном клиническом случае. Следующий принцип – отказ от употребления алкоголя, причем имеется в виду полный отказ от его употребления или в редких случаях уменьшение потребления. Следует подчеркнуть значимость гибкого подхода при реализации этого принципа: сначала обсуждается добровольный отказ от употребления спиртного на реальный обозримый срок, например, на полгода, что создает своеобразный плацдарм для проведения последующего лечения.

Фармакологическая профилактика рецидивов алкогольной зависимости

В настоящее время существуют 3 препарата, эффективность которых в отношении предотвращения рецидивов доказана контролируемыми клиническими испытаниями – акампрозат, налтрексон и дисульфирам.

Показано, что препарат действует на NMDA/глутаматные рецепторы, од­нако в какой мере этот эффект связан с уменьшением тяги к алкоголю, неясно. Препарат назначают в дозе 666 мг 3 раза в день подросткам с массой тела более 60 кг, при массе тела менее 60 кг 2 666 мг. Рекомендуемая длительность лече­ния составляет не менее 12 месяцев. В случае рецидива прием препарата не прерывают. Противопоказание к приему препарата – почечная недостаточ­ность. Побочные действия встречаются редко. Препарат может применяться в подростковом возрасте. В настоящее время в Беларуси отсутствует.

Дисульфирам (тетурам, эспераль)

Препарат обладает способность вызывать аверсивный эффект к алко­голю – при одновременном употреблении спиртных напитков развивается со­стояние крайнего дискомфорта. На тягу к алкоголю препарат не влияет. Лече­ние дисульфирамом имеет смысл у мотивированных подростков при наличии кооперации врача с его родственниками и контролем над приемом препарата. Суточная доза препарата обычно составляет 0,5 г. При назначении в дозах больших, чем 500 мг препарат может вызвать развитие полинейропатии и ток­сических психозов. Назначение препарата противопоказано больным с поли­нейропатией, циррозом печени, психотическими состояниями, беременностью, суицидальными наклонностями, депрессией. Опыт применения препарата у подростков довольно скромный, поэтому следует ограничить его назначение. Тем не менее, препарат может применяться с 12 лет. При внутримышечной имплантации препарата его концентрация в организме через 6-8 месяцев значительно снижается, и такое лечение является после этого, скорее всего, видом психотерапии.

Препарат уменьшает влечение к алкоголю, а также эйфорический эффект при его употреблении. Обычно назначается в дозировке 50 мг/сут.. Противопоказания – постоянный прием опиатов для аналгезии, заболевания печени с повышением уровня АЛТ более чем в 3 раза. При одновременно существующей опиатной зависимости препарат может быть назначен не ранее чем через 7 дней после последнего приема опиатов и при отсутствии признаков синдрома отмены. Противопоказаниями к препарату являются острый гепатит и хронические гепатиты с повышением уровня АЛТ или АСТ более чем в 3 раза.

Для уменьшения патологического влечения к алкоголю также назначают карбамазепин в дозировке 200-600 мг. в сутки. Длительность лечения должна составлять не менее 6 месяцев. Дополнительными преимуществами карбамазепина являются снижение выраженности дисфории, нормализация сна. При хорошем эффекте препарата лечение рекомендуется продолжать.

Психотерапевтические методы лечения алкогольной зависимости

Психотерапевтические методы должны играть ведущую роль в лечении злоупотребления алкоголем и зависимости от него. Их можно разделить на две основные группы. Методы для формирования мотивации к лечению включают мотивационное интервьюирование и семейное вмешательство [1, 2]. Методы для предупреждения рецидива, доступные в республике Беларусь, описаны в данной главе ниже. Именно они, а не медикаментозное лечение, определяют длительность и качество ремиссий (срок сохранения трезвости).

Используется воздействие убеждением со стороны врача. Пациенту объ­ясняют, что после проведения определенных процедур (или введения лекарств) у него уменьшится тяга к алкоголю или употребление алкоголя в этот период может вызвать тяжелые последствия с возможным смертельным исходом. Ме­тоды базируется на эффекте внушения. Распространенность директивных мето­дов в Беларуси и других странах постсоветского пространства связана с куль­туральнми традициями – верой в “магическую” силу врача, высокой внушаемо­стью больных (а в особенности их родственников), стремлением получить быстрый эффект при минимуме усилий со стороны самого пациента.

1. Эмоционально-стрессовая психотерапия (кодирование по Довженко, гипноз, НЛП). Обычно представляет собой техники классического гипноза, при котором больному внушают отвращение к алкоголю, предполагается также, что метод подавляет влечение к алкоголю. Может быть эффективным у внушаемых лиц, строгие доказательства эффективности отсутствуют.
2. “Внутривенная подшивка” — введение препаратов, которые вызывают выраженную вегетативную реакцию (никотиновая кислота, ксантинола никотинат). При этом больного убеждают, что препарат длительное время находится в организме и может оказать смертельный эффект при употреблении алкоголя. Метод может быть эффективным у внушаемых лиц.
3. “Внутримышечная подшивка”. Подкожная или реже внутримышечная имплантация препарата «Дисульфирам» (производство Польша), которая дает до 30% реакций отторжения и действует в течение 8-ми месяцев, применяется крайне редко и пациентам обычно производится вживления плацебо- препа­рата. Тем не менее, имплантация может быть эффективной у внушаемых лиц.
4. Применение электрических и магнитных воздействий на область головы. Эффект этих методов не доказан в клинических исследованиях, их разумное физиологическое обоснование отсутствует. В случаях улучшения состояния больных, по-видимому, имеет место плацебо-эффект у внушаемых лиц.

Нет ни одного контролируемого исследования, которое бы доказывало или опровергало терапевтический эффект директивных методов. С этической точки зрения применение всех директивных методов возможно, если пациент отказывается от лечения другими доступными, недирективными методами.

К недирективным методам относится достаточно разнородная группа методик, которые объединяет наличие серьезного теоретического фундамента, научно доказанная эффективность в лечении зависимостей, наличие структурированных процедур и методов оценки эффекта.

1. Индивидуальные методы – когнитивно-бихевиоральная терапия, психодинамическая терапия, гештальт-терапия. Эти методы включают в себя работу с осознанием механизмов дисфункциoнальнoго поведения. Большое внимание уделяется выработке у пациентов социальных навыков – уверенности в себе, выработке навыков отказа от предложенного алкоголя, тренинги коммуникации и создания трезвеннической группы, управление стрессом и гневом, тренинг поведения в конфликтных ситуациях.
2. Семейная психотерапия. Поведенческая семейная психотерапия направлена на изменение поведения пациента, связанного с потреблением алкоголя, применяется при отсутствии алкогольных проблем у партнера и жесткого обращения в семье, проводится с привлечением партнера пациента.
3. Групповые: а) Духовно ориентированные: использующие принципы 12 шаговой программы анонимных алкоголиков (АА) (см. приложение); принципы христианства или других духовных практик.

б) Применяющие Миннесотскую модель. Миннесотская модель может быть реализована в стационарных условиях либо амбулаторно и применяется в реа­билитационных программах. В Беларуси ее применяют в реабилитационных отделениях городских наркологических диспансеров Гродно и Минска на анонимной и платной основе с 2006 и 2007 гг. соответственно.

в) Групповая психодинамическая или когнитивно-бихевиоральная терапия.

Г) Комплексные методики, сочетающие повышение мотивации, принципы 12 шагов, арт-терапию, телесно ориентированную, семейную терапию, индивидуальную и групповую психодинамическую терапию, образование пациентов. Примерами являются программы реабилитационных центров «Феникс» и «Парацельс». Стационарные профессиональные программы психологической и социальной реабилитации «Феникс» и «Парацельс» работают с 2002г и 2006 соответственно. Вы можете получить бесплатную консультацию по телефону у специалистов по реабилитации диспансеров Минска и Гродно, а также программ «Феникс» и «Парацельс».

Для пациентов со злоупотреблением или с легкой зависимостью предложены техники развития контролируемого употребления алкоголя.

Важным компонентом лечебных мероприятий является посещение групп самопомощи. Такие групп организованы больными или их родственниками, без участия профессионалов, бесплатны и принимают всех желающих.

1. Анонимные алкоголики (АА, 12 шагов) – для самих больных зависимостью.
2. АЛАНОН — группы для родственников пациентов с зависимостью
3. 3. АЛАТИН — группы для детей больных алкогольной зависимостью (люди, злоупотребляющие алкоголем, часто имеют пьющих родителей).
4. 4. Группы, работающие по альтернативным 12 шаговой программы принципам – “Рациональное выздоровление”, “Женщины за трезвость”.

Они включают психотические расстройства, амнестический синдром, деменцию и личностные расстройства, вызванные алкоголем.

Психотическое расстройство, связанное с потреблением алкоголя, в отличия от синдрома отмены с делирием может развиваться без сопутствующих вегетативных симптомов. Для лечения применяют сочетание бензодиазепинов и нейролептиков с антипсихотическим эффектом. Бензодиазепины применяют в течение 2-3 недель, схемы применения и дозы – см. в разделе лечения синдрома отмены алкоголя. Если по истечении этого срока психотические симптомы продолжают сохраняться, то показана монотерапия нейролептиками. Нейролептики, которые можно применять для лечения психотического расстройства указаны в табл. 5. При наличии психомоторного возбуждения, агрессии предпочтительно применение галоперидола или зуклопентиксола ацетата (клопиксол –акуфаз).

Таблица 4. Нейролептики для лечения психотических расстройств

При хроническом течении заболевания у пациентов может отсутствовать критика к своему состоянию, нет мотивации к приему лекарственных средств. В этом случае для повышения комплайнса рекомендуется применение пролонгированных форм нейролептических препаратов (фторфеназин-деканоат, галоперидол-деканоат, флупентиксол-деканоат, зуклопентиксол-деканоат) в тех же дозах, что и для лечения шизофрении.

Алкогольный корсаковский синдром является хронической формой гиповитаминоза В1 у больных с алкогольной зависимостью. Его характерным признаком является развитие фиксационной амнезии при относительной сохранности других когнитивных функций. Корсаковский синдром часто возникает как исход острой формы поражения головного мозга при гиповитаминозе В1 — энцефалопатии Гайе-Вернике. У части пациентов с амнестическим синдромом происходит восстановление когнитивных функций при воздержании от алкоголя и проведении витаминотерапии. У другой группы пациентов нарушение функции памяти является необратимым. При алкогольной деменции поражается не только память, но и другие когнитивные функции. Причиной алкогольной деменции является прямое токсическое действие алкоголя и полигиповитаминоз.

Препаратом выбора для лечения алкогольного амнестического синдрома является тиамин, который вводят в течение 7-15 дней внутримышечно в дозе 200-300 мг/сут. Внутрь назначают поливитаминные препараты, содержащие витамины В1, В6, В12, РР. При алкогольной деменции проводят такое же лечение, однако эффективность его значительно ниже.

Личностные расстройства часто встречаются у пациентов с длительной и тяжелой зависимостью и могут требовать лекарственной коррекции. Рекомен­дуется длительное применение карбамазепина в дозировке 400-800 мг. в сутки. (6-12 месяцев). Дополнительными преимуществами финлепсина являются сни­жение выраженности дисфории, нормализация сна и вегетативных нарушений.

Сопутствующие психические расстройства

Тревожные расстройства наблюдаются у 30 % пациентов, злоупотреб­ляющих алкоголем. Особенно часто встречаются паническое расстройство, ге­нерализованное тревожное расстройство, социальная фобия. Аффективные рас­стройства, которые возникают у пьющих пациентов без непосредственной связи с употреблением алкоголя, встречаются у 15 %. Депрессивные состояния, обусловленные алкогольными эксцессами – у 50 %. Частота суицидальных по­пыток в 3-7 раз выше, чем в популяции. Факторами риска для суицидальных попыток является потеря близкого родственника, развод, коморбидные рас­стройства, раннее начало заболевания, выраженные социальные проблемы. Наиболее часто встречаются эмоционально неустойчивое и диссоциальное рас­стройства личности. Также у зависимых от алкоголя лиц встречаются и тяже­лые психические расстройства: шизофрения и биполярное расстройство.

Соматические осложнения у больных с алкогольной зависимостью

Алкогольные поражения печени.

Алкогольная жировая печень проявляется увеличением размеров пече-ни, увеличением уровня ГГТ, АСТ, АЛТ. Точный диагноз можно установить только при биопсии печени. Единственное эффективное средство лечения – полное воздержание от алкоголя. Эффективность гепатопротекторов (Карсил, Лив-52) не доказана достаточно корректными исследованиями. Препаратом выбора является S-адеметионин. S-адеметионин это единственный гепатопротектор с доказанными антихолестатическим, антидепрессивным, антиоксидантным, детоксицирующим, регенерирующим, антифиброзирующим, нейропротективным эффектами. Показаниями для применения S-адеметионина при алкогольной зависимости являются : различные алкогольные поражения печени, состояние отмены алкоголя, вторичные депрессии в периоде после отмены алкоголя. S-адеметионин при интенсивной терапии в первые 2-3 недели лечения вводят в/в капельно или в/м 400–800 мг. в сутки. Порошок растворяют в прилагаемом растворе L-лизина. S- адеметионин применяют при поддерживающей терапии по 800-1600 мг. внутрь (2-4 капсулы по 400 мг.) 2 раза в сутки между приемами пищи в первой половине дня. Длительность поддерживающей терапии S- адеметионином должна составлять 2-4 недели.

Алкогольный гепатит проявляется лихорадка, снижение аппетита, тошнота, рвота, похудание, боль в правом подреберье, желтуха, увеличение уровня ГГТ, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, MCV, IgA. Плохими прогностическими признаками являются асцит, печеночная энцефалопатия, увеличение протромбинового времени, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия. В легких случаях наступает выздоровление, однако после нескольких эпизодов алкогольного гепатита нередко развивается цирроз — необратимое поражение печени. Патогенетическая терапия не разработана. Назначают кортикостероиды и пропилтиоурацил, но их эффективность не доказана в контролируемых испытаниях. Рекомендуется прием преднизолона в течение 4 недель начина с 40-80 мг./сут с постепенным уменьшением дозировки. Тиамин назначают по 300-500 мг./сут и оставляют поддерживающую дозу 100 мг./сут. S-адеметионин назначают в описанной выше дозировке — 800-1600 мг. внутрь 2-4 недели.

Алкогольный цирроз печени. Симптоматика развивается постепенно, на фоне многолетнего злоупотребления алкоголем. Первые симптомы — сла­бость, утомляемость, снижение аппетита, атрофия мышц. При декомпенсиро­ванном циррозе развиваются кровоточивость, желтуха, асцит, варикозное рас­ширение вен пищевода и печеночная энцефалопатия. Печень может быть уве­личена, иногда имеет обычные размеры или даже уменьшена; поверхность ее бугристая. Вторичные признаки цирроза — “сосудистые звездочки”, “печеноч­ные ладони”, спленомегалия, пальцы в виде барабанных палочек. Гормональ­ные нарушения у мужчин проявляются атрофией яичек, гинекомастией, исчез­новением волос на туловище. Транквилизаторы при абстинентном синдроме назначают с предельной осторожностью, даже в небольших дозах они могут спровоцировать печеночную кому. Нужно ориентироваться только на клиниче­ский эффект. Избыточная сонливость опаснее, чем возбуждение. При циррозе печени предпочтительны препараты, метаболизирующиеся в почках. Таким препаратом среди бензодиазепинов является оксазепам (нозепам, тазепам).

Инфузионную терапию при циррозе печени проводят с учетом того, что нарушен обмен натрия. Для цирроза печени характерна задержка натрия и воды, при этом объем циркулирующей крови может быть снижен. Препарат выбора для повышения объема циркулирующей крови — бессолевой раствор альбумина, особенно если имеется гипоальбуминемия. Ежедневно переливают несколько флаконов альбумина по 12,5 г или 25 г. Все инфузионные растворы должны содержать 5—10% глюкозу, с тем чтобы обеспечить поступление энергии и предотвратить гипогликемию. Для цирроза печени характерен выраженный дефицит калия, поэтому препараты калия показаны всем больным. При асците проводят терапию небольшими дозами диуретиков, при этом снижение веса не должно превышать 1 кг/сут. Препаратом выбора является спиронолактон, 100—200 мг/сут внутрь под контролем уровня калия в крови.

Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии включает: 1) отмену бензодиазепинов и седативных препаратов; 2) коррекцие водно-электролитных нарушений; 3) исключение поступления белка в организм; 4) удаление крови из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); (зонд и введение Н2-блокаторов); 5) снижение всасывания аммиака в кишечнике (введение неомицина, метронидазола, лактулозы); связывание аммиака крови (единственный эффек­тивный препарат, доступный в Беларуси, — S-адеметионин).

Энцефалопатия Гайе-Вернике (ЭГВ) это острое осложнение хронической интоксикации этанолом, обсловленное дефицитом тиамина. Группу риска составляют больные с заболеваниями: болезни ЖКТ с нарушением всасывания, больные на гемодиализе, заболевания печения, недостаточное питание. Клинически она проявляется симптомами: 1) Делирий, иногда заканчивающийся развитием комы; 2) Глазодвигательные симптомы — нистагм, диплопия, страбизм, парез прямых мышц глаза, нарушение конвергенции; 3) Атаксия из-за поражения мозжечка затрагивает в основном туловище и нижние конечности. При ЭГВ часто бывает гипотермия и гипотензия. При МРТ находят атрофию мамиллярных тел и гипоталамуса. ЭГВ является показанием к экстренной госпитализации в реанимационное отделение. Смертность при ЭГВ составляет до 30 %. Применяют внутривенное введение тиамина, не менее 300 мг/сут. Глазодвигательные расстройства быстрее всего реагируют на терапию тиамином. У части выживших развивается синдром Корсакова. При печеночной энцефалопатии также эффективен орнитина аспартат.

Алкогольная полинейропатия проявляется парестезиями, тянущими и жгучими болями в нижних конечностях. Затем присоединяются моторные симптомы: слабость мышц, крампи, неуверенность походки. Типичным симптомом являются боли при пальпации крупных нервных стволов N. tibialis и N. peronaeus. Развиваются нарушения глубокой и поверхностной чувствительности. В далеко зашедших случаях наблюдаются вялые парезы и атрофия мышц конечностей (обычно нижних). Ахиллов рефлекс отсутствует в большинстве случаев. Лечение полинейропатии заключается в назначении витаминов В1, В6 и В12, а также препаратов тиоктовой кислоты (тиоктацид – по 600 мг 1 раз в сутки).

Соматические последствия злоупотребления алкоголем также включают алкогольные панкреатит и кардиомиопатию, обнаруживаемые у 25-40% пациентов с этой патологией; синдром Маркиафава-Биньями, алкогольную дегенерацию мозжечка, гиповитаминозы; и, наконец, пневмонию, как частое осложнение синдрома отмены алкоголя, приводящее к смерти пациентов.

Важность проблем, связанных с потреблением алкоголя, в настоящее время обусловлена высокой распространенностью этих расстройств, значи­тельными последствиями для здоровья населения, затратами, которые несет здравоохранение и общество в целом на решение этих проблем. Большая часть этих проблем лежит именно в сфере общей практики в связи с высокой часто­той обращения пациентов в службу скорой помощи и общесоматические ле­чебные учреждения, частой сочетанной соматической и неврологической па­тологией, многочисленными осложнениями алкогольной зависимости и воз­можностью оказания достаточной помощи на уровне первичного звена.

В мире обычна практика оказания помощи зависимым пациентам в сома­тических стационарах как в связи с последствиями потребления алкоголя, так и в связи со специфическими проблемами. Повышение вовлеченности врачей общего профиля в процесс помощи пациентам с зависимостью увеличит эф­фективность лечения, повысит качество жизни пациентов, снизит расходы здравоохранения и изменит отношение к аддикциям общества в целом. Данное пособие является доступным способом образования специалистов по зависимо­сти от алкоголя и найдет применение в различных сферах здравоохранения.

Список использованной литературы:

1. Бувальда В., ван дер Берг К. Пособие по наркологии для врачей-стажеров. Под ред. Р.А. Евсегнеева и др. Мн.:”Интертракт”, 1997.
2. Джонсон В. Как заставить алкоголика или наркомана лечиться. М., 2000
3. Наркология. Под ред. Л. Фридмана. – СПб.: ”Невский диалект”, 1998.
4. Минко А.И., Линский И.В. Наркология в вопросах и ответах. Ростов-на-Дону, ”Феникс”, 2003 .
5. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии. М.: Медицина, 2000.
6. Стратегии лечения алкогольных проблем, Под ред. Герлингса Й., Ван лен Бринка В., Схипперса Г .М., Киев, Сфера 1999.

источник

52. Методы психологической диагностики начальных проявлений алкогольной зависимости.

К проявлениям начальной стадии алкоголизма относятся: влечение к алкоголю (первичное патологическое влечение или тяга к алкоголю); повышение уровня толерантности к алкоголю – способность принимать алкоголь в достаточно больших дозах, появление провалов в памяти, на следующий день после приема алкоголя; утрата защитного рвотного рефлекса. Алкоголизм уже в начальной стадии характеризуется утратой количественного контроля при приеме алкоголя, когда человек не может остановиться после приема како – то дозы спиртного и начинает пить дальше; изменение форм пьянства (прием алкоголя в течение нескольких дней подряд)

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ АЛКОГОЛИЗМА

Вопрос скрининга расстройств, сваязанных с потреблением алкоголя, выявление лиц повышенного риска развития алкогольной зависимости остаётся собственно актуальным. При этом, в данном случае под скринингом понимается выявление состояний риска или повышенного риска возникновения алкогольной зависимости (АЗ) с помощью психологических тестов и других процедур, которые обеспечивают максимально быстрый ответ. Скрининговые тесты позволяют выявить лиц с вероятным наличием того или иного заболевания среди лиц, не предъявляющих каких-либо жалоб по поводу здоровья (Лисицын, Сидоров, 1990).

Исторически одной из самых первых попыток внедрить в наркологическую практику анкетную методику была J-карта, предложенная E. Jellinek (1960), которая достаточно чётко характеризовала отдельные стадии развития алкоголизма и особенности поведения больного.

Поиск поведенческих критериев, критериев изменения профессиональной деятельности характерен в основном для США. Отсюда — обилие психологических тестов. Национальным советом по алкоголизму предложен опросник CRIT (Criteria for the Diagnosis of Alcoholism) — обобщение ряда применяемых США тестов, в т. ч. ARQ (Alcoholism Risk Questionaire), включающий 16 разделов, касающихся психологических, поведенческих и социальных функций опрашиваемого, MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) — 25 разделов, о влиянии алкоголя на межличностные отношения, работоспособность, здоровье и т. п. Работа над тестом отнимает 10–15 минут. Оценка проводится в баллах от 1 до 5, наивысший балл соответствует болезни (Amiel-Lebigre, 1988; Tulevski, 1989; Nociar, 1990), чувствительность теста достигает 91,5% (Cyr, Wartman, 1988).

Известны также BMAST (Brief Michigan Alcoholism Screening Test), MAC (MacAndrew Alcoholism Scale), IASI (Iowa Alcoholic Stage Index), включающие 5 разделов (работа, семья, финансы, взаимоотношения с полицией, здоровье) и позволяющие определять ранние, средние и поздние стадии алкоголизма (Hillemand, Moore et al., 1989). По мнению E. Harbutg et al. (1988) BMAST является полезным инструментом в выделении из общей популяции проблемных потребителей алкоголя, беспроблемных потребителей, а также моделей потребления алкоголя среди пьющих.

Известны также тест Мортимера–Филькинза; опросник эссенциально-реактивного алкоголизма; опросник Ландина, который состоит из вопросов, касающихся демографической информации, наследственности, диагностических шкал BMAST и дополнительных шкал, включающих симптоматику алкоголизма (Henzel, 1984); опросники ADS и SADD (Hillemand, Moore et al., 1989; Roberto, Masur, 1986; Allen, Fertig, Towle, 1994), тест употребления алкоголя (Richter, 1993); шкала для оценки влечения к алкоголю (Anton, Moak, 1992); опросник The significant-other behavior Questionnaire (SBQ) (Love et al., 1993); тест выявления нарушений при употреблении алкоголя и др.

В Западной Европе появился основанный на подобных же принципах MALT — Мюнхенский алкогольный тест. Эпидемиологическая группа итальянского алкоголического общества осуществила программу оценки Мюнхенского алкогольного теста, который вследствие быстроты исполнения может использоваться для скрининга населения (Marsili, Traverso, 1988; Gorenc, Feuerlein et al., 1985).

Кроме того, рекомендуется использовать опросник MALT для определения принадлежности к группе высокого риска по алкоголизму (Walburg, 1988; Bernitzki, 1987). По мнению G. B. Modonatti, A. M. Musso, G. Marsili (1988), схема Мюнхенского алкогольного теста позволяет с меньшими ограничениями формулировать диагноз алкоголизма, однако он не имеет преимуществ в отношении простоты исполнения по сравнению с другими тестами (Tulevski, 1989; Boni, Rossi et al., 1988). Этот тест подходит для скрининга населения на алкоголизм (Marsili, Traverso, 1988; Рихтер, Ройтер, 1987), но лишь 62,5% положительных диагнозов, установленных с помощью MALT, подтвердились при использовании DSM-III R (Garzotto, Bertasi, Masili, 1988).

В то же время, оказалось, что критерии DSM-III R злоупотребления алкоголем, высоко коррелирующие друг с другом, слабо коррелируют с характером пьянства по самоотчётам, с количеством и последствиями потребления алкоголя (Tarter, Ama Amesa, Moss, Edwards, 1987; Kruszylski, Miazgowska et al., 1988). Авторы ставят под сомнение специфичность и корректность ценности критериев DSM-III R для диагностики злоупотребления алкоголем.

Использование DSM-III R для диагностики алкоголизма у подростков обнаружило меньшую частоту диагноза алкоголизма, чем у взрослых (Filstead, Parrella, Conlin, 1989), что, по мнению авторов, обусловлено тем, что в руководстве DSM-III R для диагностики зависимости необходимо выявление роста толерантности или абстинентного синдрома.

. Rossetto et al. (1988) при сравнении тестов MAST и MALT отобрали 9 клинических вопросов, составивших новый опросник, рекомендуемый для выявления алкоголизма в итальянских медицинских учреждениях. Диагностическая эффективность этого опросника, в который вошло 7 вопросов, заимствованных из MALT и два вопроса из MAST, составила, по данным авторов, более 80%. Некоторые психологические опросники, например, патохарактерологический диагностический опросник, шкала MacAndrew могут служить и для идентификации лиц из группы высокого риска алкоголизма (Личко, Лавкай, 1987; Knowles, Schroeder, 1990).

H. E. Ross, H. B. Glaser (1989) изменив оценочную систему теста GHO-60 существенно повысили его эффективность в отношении больных алкоголизмом, чувствительность теста в отношении наркологического контингента составила 69%, специфичность — 75%, вероятность положительной динамики — 77%, отрицательной — 66%, общий процент ошибок составил 29%.

Психологические опросники используются не только для диагностики, но и для выработки наиболее эффективной терапевтической тактики (Amiel-Lebigre, 1988). Так, C. P. Appel (1988) предложил новый опросник для оценки эффектов потребления алкоголя, содержащий 14 шкал общих с принятыми опросниками для диагностики алкоголизма. Результаты автор сравнил с существующими опросниками типа MAST, MMAST и CAGE. Оказалось, что новый опросник усиливает интерес больных к участию в лечении в большей степени, чем это делают другие опросники.

G. Richter, P. G. Klemm, M. Zahn (1990) выделили с помощью многофакторного анализа, включавшего 23 переменных, 9 показателей, в т. ч. 5 объективных и 4 субъективных, позволяющих за 10 минут провести диагностику как зависимости от алкоголя, так и злоупотребления ним.

Одним из наиболее распространённых методов является использование опросника MMPI и аналогичных, созданных на его основе (МАС). У больных алкоголизмом отмечается повышение параметров по шкалам: депрессия, истерия, психастения, паранойя, шизофрения, в т. ч. и при сравнении с аналогичными данными у больных токсикоманией (Amiel-Lebigre, 1988; MacAndrew, 1986).

Одной из модификаций MMPI является шкала SAP, представленная двумя типами опросников из 36 и 42 пунктов и позволяющая давать положительное определение алкоголизма в 85% случаев (MacAndrew, 1986).

Э. Е. Бехтелем (1986) были систематизированы исследования по идентификации злостного пьянства с помощью Миннесотского многопрофильного опросника (MMPI). В 50-х годах на его основе были разработаны 3 шкалы. Однако позже было выявлено, что эти шкалы в основном определяют дезадаптацию личности, а не выделяют больных алкоголизмом (Amiel-Lebigre, 1988; MacAndrew, 1986).

C. MacAndrew (1986) также, используя MMPI, создал новую шкалу для определения тяжести алкоголизма. Многократная проверка показала, что шкала выявляла только 60–85% больных алкоголизмом. В дальнейшем были предложены новые шкалы, в том числе и сокращённые, но их результативность не превышала 80%.

Злоупотребление спиртными напитками, как известно, приводит к различным медико-социальным последствиям. Поэтому были предложены шкалы, фиксирующие «симптомы наркомании», «симптоматическое пьянство», шкалы «зависимости», «озабоченности алкоголем» (Richter, 1993; Sawiska, Gaul, Matkowski, 1989; Winters, Stinehtied, Hanly, 1993; Moret, Pécond , Versin, 1993).

Среди представленных диагностических шкал наиболее убедительную проверку временем выдержала шкала МАС, созданная C. MacAndrew. Шкала МАС измеряет устойчивые черты личности и позволяет прогнозировать алкоголизм у 72% начавших злоупотреблять спиртными напитками. По мнению одних специалистов, шкала МАС одинаково эффективна для диагностики алкоголизма среди и мужчин, и женщин, и подростков, и стариков (Preng, Clopton, 1986). Другими авторами показано, что чувствительность метода низкая и зависит от возраста и пол обследуемых. Так, правильная диагностика достигала 90% случаев у больных алкоголизмом мужчин в возрастной группе 18–24 года и только 41% у женщин (Cernovsky, 1994; Davis, Colligan, Morse, Offord, 1987).

По данным D. M. Kagan (1987) наиболее полезны для идентификации больных алкоголизмом показатели когнитивных расстройств и социальной дезадаптации. Однако эти шкалы оказались существенно повышены и в группе компульсивных игроков, но курильщики и игроки имели лучшие показатели по шкале коммуникативности и их отличала большая социальная ориентация.

Наиболее распространённой в настоящее время анкетной методикой является MAST — Мичиганский алкогольный скрининг-тест. Названная методика в целом оправдала своё назначение в качестве инструмента предварительной экспресс-диагностики алкоголизма (Nyström, Parasälo, Salaspuro, 1993; Seppa, Pitkäjärvi, Sillanavkee, 1995), кроме того она может применяться в экспертных условиях. Несмотря на некоторое искажение результатов, больные алкоголизмом в своей массе оказываются не в состоянии полностью диссимулировать реакцию на пункты теста, вероятно в связи с изменением внутренней картины заболевания и нарушением познавательных процессов (Бобров, Шурыгин, 1985). К числу достоинств этого теста относят также простоту его проведения и обработки полученных данных. Однако этот метод пока ещё не может считаться вполне совершенным (Seppa, Pitkäjärvi, Sillanavkee, 1995).

А. Е. Бобровым и А. Н. Шурыгиным (1985) была проведена апробация адаптированного варианта Мичиганского алкогольного скрининг-теста (MAST) и изучена его структура. Применение алкогольного скрининг-теста в группах больных и здоровых лиц показало достаточную валидность теста.

В качестве примера более широкого подхода к разработке диагностической шкалы можно привести скринирующую методику для выявления алкоголизма (СМА), сконструированную В. И. Полтавцом (1985) на базе Мичиганского алкогольного скрининг-теста, Миннесотского многопрофильного личностного опросника, теста для непрямого скрининга алкоголизма, опросника для изучения тяжести алкогольной зависимости, Alcadd-теста. Хорошая валидность приведённой методики, её структурированность, слабая связь результатов с личностными особенностями испытуемых открывают широкие перспективы для практического использования.

Наряду с Мичиганским алкогольным скрининг-тестом довольно широкое распространение получил краткий Мичиганский тест для выявления алкоголизма (Crowley, 1984). Существует ещё одна анкета на основе Мичиганского теста (CAGE), нацеленная на выявление скрытого алкоголизма. Двух положительных ответов достаточно для установления вероятного диагноза алкоголизма. В процессе обследования больных, поступивших в психиатрическую клинику, с помощью CAGE было идентифицировано 95% больных алкоголизмом (Steinweg, Worth, 1993). Сопоставимые данные были получены при обследовании бразильского населения, при этом «чувствительность» составила 88%, а «специфичность» — 83% (Masur, 1986; Duarte da Costa et al., 1986; Melon, 1987).

Полагают (Ewing, 1984; Болотова, Минко, Тверетинов, Беловол, 1988; Cornel, Knibe, Zutphen, Drop, 1994; Bush, Shaw, Cleary et al., 1987), что применение вопросника CAGE позволяет диагностировать не только факт злоупотребления алкоголем, но и стадию алкоголизма. Некоторые исследователи оценивают диагностическую ценность теста CAGE даже при одном положительном ответе на 62% и считают его простым, чувствительным и специфичным скрининг-тестом для выявления злоупотребления алкоголем (Moret, Pécond , Versin, 1993; Bush, Shaw, Cleary et al., 1987). Диагностическая ценность лабораторных тестов (ГГТ, средний корпускулярный объём эритроцитов, трансаминазы печени) составляет 30–36%, а теста CAGE даже при одном положительном ответе — 62%. Авторы считают, что CAGE является простым, чувствительным и специфичным скрининг-тестом для выявления злоупотребления алкоголем. Главным достоинством теста является простота и доступность использования, однозначность получаемой информации и её оценки (Liskow, Campbell, Nickel, Powell, 1995; Чухрова, 1988).

Одну из модификаций CAGE представляет собой опросник о проведении злоупотребляющим алкоголем свободного времени — STAQ. Он использовался в Англии в системе первичной медицинской помощи. В этой анкете фокусирование на алкогольных проблемах пытаются скрыть путём опроса, посвящённого развлечениям (просмотр телевизионных передач, занятия спортом и др.), что повышает его чувствительность до 76,5%. Большую эффективность замаскированных скрининг-методик (типа STAQ) отмечает также Н. Н. Иванец (1988). По его данным такой подход позволяет выявить при кардиологическом обследовании 10% больных алкоголизмом, а при обследовании контингента травматологического пункта до 16% нуждающихся в наркологической помощи.

M. G. Cyr, S. A. Wartman (1988) рекомендуют включать в сбор информации при составлении любой истории болезни 2 скринирующих вопроса: «Имелись ли у вас когда-нибудь проблемы из-за выпивки?», обнаруживших чувствительность 70,2%, а при комбинировании с вопросом «Когда вы выпивали последний раз?» чувствительность достигла 91,5%.

Для диагностики алкоголизма используются также и психологические методики. Например, I. Cserue et al. (1983) использовали тест Wartegg, а А. Е. Личко и И. Ю. Лавкай (1987) для выявления контингента с высоким риском алкоголизации до совершеннолетия с успехом использовали патохарактерологический диагностический опросник; J. V. Musil (1985) — прогрессивные матрицы Равена.

При сравнении надёжности и валидности ряда опросников, направленных на выявление алкоголизма, H. D. Mischke, R. L. Venneri (1987) установили, что наилучшие результаты показал MAST, затем CAGE и опросник Мортимера–Филкинса. Однако совпадение тестовых оценок с оценками специалистов по алкоголизму было недостаточным. Возможные причины этого, по мнению авторов, в различии выборок и неоднородных критериях алкоголизма и алкогольных проблем у разных специалистов.

H. S. Neerken, H. N. Plomp (1987) считают существующие диагностические тесты недостаточно простыми для того, чтобы быть широко используемыми для скрининга алкоголизма в популяции.

В литературе имеются сведения о разработанных клинических опросниках для выявления признаков алкоголизма (К. К. Яхтин, В. Д. Менделевич, 1987). Опросник направлен на раскрытие возможной диссимуляции симптомов алкоголизма, а также определение достоверных начальных признаков алкоголизма и дифференциально-диагностических критериев для отграничения их от донозологических форм бытового пьянства.

А. В. Довгий, В. Н. Петров, М. Я. Водяницкая (1990) предложили анкету из 19 вопросов, каждый из которых содержит от 2 до 9 возможных ответов. Основными критериями для включения в группу риска являются данные об объёме потребления алкоголя за неделю. Достоверность анкеты для выявления группы риска и больных алкоголизмом достигает, по данным авторов, 96,3%.

Описано структурированное диагностическое интервью для определения алкоголизма, включающее 7 разделов: демографическая информация; история жизни с акцентом на антисоциальное поведение, что позволяет поставить диагноз антисоциальной личности; алкогольный анамнез; наркотический анамнез; семейная отягощённость психическими расстройствами, алкоголизмом и наркоманиями; психиатрический анамнез. Надёжность методики колебалась от 0,765 до 1,0. Надёжность оценивали в сравнении с общеупотребимым клиническим интервью SADS. Предлагаемая методика оказалась близкой к SADS и даже более чувствительной в случаях вторичного и осложнённого алкоголизма (Schukit, Irwin, Howard, Smith, 1988).

На основе кооперативного проекта ВОЗ с участием 6 стран разработан тест The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Saunders, Aasland, Babor et al., 1993; Bohn, Babor, Kraurler, 1995), как инструмент для выявления лиц, употребляющих вредное для здоровья количество алкоголя. Он представляет собой опросник из 10 вопросов, касающихся употребления алкоголя, поведения, связанного с употреблением, а также связанных с этим проблем.

В то же время, есть отрицательные оценки скринирующих тестов. Так, например, L. W. Glaze, P. G. Coggan (1987), E. Heck (1995) сделали вывод о том, что использование CAGE в качестве одной из составляющих развёрнутого опросника о здоровье нецелесообразно, поскольку составляющие его вопросы не позволяют идентифицировать значительное число больных, злоупотребляющих алкоголем. В условиях терапевтической клиники этот скринирующий тест обнаружил как слабую чувствительность, так и низкую специфичность. Простые же вопросы, касающиеся количества и частоты употребления алкоголя оказались более эффективными и позволили идентифицировать среди больных 4% лиц, злоупотребляющих алкоголем. По данным американских учёных (Willenbring, Sonnier, Lynch, Bielinski, 1991) шкалу зависимости от алкоголя (ADS) нельзя считать достоверным методом диагностики зависимости от алкоголя.

В. Ю. Завьяловым (1988) разработана методика для диагностики мотивации употребления алкоголя. Включающая 45 вопросов объединённых в 9 мотивационных шкал, позволяющая косвенно судить о степени алкоголизации личности.

В. И. Полтавец (1991) (Днепропетровский медицинский институт) считает, что принятые в психиатрии схемы описания психического статуса не дают необходимой информации для построения плана лечения и реабилитации больных. Среди психологических концепций, позволяющих проводить эффективный анализ особенностей поведения больных наркогениями, одно из ведущих мест занимает концепция установки. Им предложены три основных варианта установки на лечение: отрицательная, формальная и положительная. Совместно с Н. А. Ерчковой им разработана и успешно применена на практике методика для диагностики установки на лечение токсикомании, содержащую 127 вопросов объединённых в 6 диагностических шкал (шкала лжи; осознание состояния здоровья; отношение к мерам воздействия со стороны руководства; отношение к спиртным напиткам; отношение к окружающим; отношение к самому себе).

Следует отметить, что среди психодиагностических методик, широкое распространение в клинике алкоголизма получили проэктивные методы — тест Люшера, ТАТ, тест Роршаха, методика незаконченных предложений, рисуночные методы и их различные модификации. Но, следует отметить, что не смотря на свою высокую информативность эти методы достаточно громоздки и трудоёмки, что практически исключает возможность группового исследования и оценки полученных результатов (Завьялов, 1988; Щетинський, Польшин, 1990; Казаков, 1991).

В определённой степени оценка употребления алкоголя больными алкоголизмом зависит от предоставленных вариантов ответов. K. Poikolainen, P. Karkkainen (1985) доказали заниженность суточного употребления алкоголя сильно пьющих людей, опрошенных по лёгкой форме опросника (варианты ответов, устанавливающие лёгкое, умеренное и среднее по частоте употребление алкоголя), влияние типа опросника на ранжирование субъектов по суточному употреблению алкоголя.

Увлечённость психологической диагностикой алкоголизма такова, что допускается самодиагностика болезни, о чём свидетельствует Self-Administrated Alcoholism Screening Test (Hurt, Briones, 1986). Однако европейские наркологи совершенно справедливо полагают, что психологические тесты избыточно трудоёмки, а результат их применения зависит от установки (аггравация–диссимуляция) опрашиваемого (Weinstein, Slaght, 1995).

Несомненно, что все эти подходы показали свою безусловную полезность, но ни один из них ещё не исчерпал свои возможности.

источник