История болезни
Синдром зависимости от алкоголя II степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия)
2. Клинический диагноз: Синдром зависимости от алкоголя II степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия). Психотическое преимущественно галлюцинаторное расстройство в связи с употреблением алкоголя.
Анамнез объективный и субъективный. Личный анамнез
Родился 14.05.1968 года в Новогрудском районе вторым по счету ребенком, в срок. Развивался правильно. Воспитывался в полной семье со стабильным достатком, имеет брата (старшего), отношения в семье нормальные. О течении беременности у матери пациент не знает. В школу пошел вовремя, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Боязливость, снохождения, ночные страхи, энурез, капризность, заикания отрицает. Разведён, жена и дети живут отдельно в другом городе.
Закончил 9 классов СШ и поступил в военное училище. Отношения с сокурсниками оценивает как хорошие и дружеские. По словам больного — учился «как все».
Служил в армии. В 1990 г. часть была расформирована и карьеру военного закончил в звании старшего лейтенанта.
После службы в армии работал разнорабочим. Пробовал работать с другом в частном бизнесе, однако рассказывает о неудаче в этом деле. Затем часто менял место работы и так на протяжении многих лет был без постоянной работы. Отношения с начальниками складывались удовлетворительно. В коллектив входит хорошо. В 1999 году имел 2-ух летнее тюремное заключение по статье хранения наркотических средств.
Больной пассивен, отмечает чувство одиночества. На фоне частых запоев возникали конфликты в семье, в результате жена подала на развод. Переживательно относился к жизненным неприятностям. Тяжело засыпает, но просыпается хорошо, страдает бессонницей.
Половое развитие и его особенности
Половое развитие гармонично, начал половую жизнь в 16 лет. Разведен, от брака 2-е детей.
Влияние внешних вредностей: болен гепатитом С предположительно с 1998 года. Травм головы не было.
Алкоголизм: злоупотребляет алкоголем около 20 лет. Сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя. Курит полпачки в день. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия).
Психические травмы: нет постоянного места работы, имел в 1999 году 2-ухлетнее тюремное заключение, развод с женой.
На учете у нарколога с алкогольной зависимостью состоит с 1990г., с опиоидной зависимостью с 1998г. По словам больного, к алкоголю пристрастился будучи в армии, а после расформирования «хотел не думать о неизвестном будущем». В 1997 году старый друг уговорил попробовать «опиум». Пытался прекратить приём наркотика самостоятельно, но безуспешно. Окончательно перестал употреблять в тюрьме. С 2000г. не принимает. У больного сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя (утрата количественного и качественного контроля, рост толерантности к алкоголю, синдром отмены, амнестические формы опьянения). Толерантность до 1л. водки; сформировано физиологическое состояние абстиненции.
Пьянство носит запойный характер. Последний раз был запой в течении пяти дней, на фоне отмены стал раздражителен, нарушился сон, аппетит, усилился тремор тела, потливость, ночью начал видеть друга по несостоявшемуся бизнесу, который хотел его убить, испытал, тревогу, страх, слышал голоса угрожающего характера.
По настоянию сожительницы обратился в поликлинику, где участковым наркологом был направлен в стационар, после купирования симптомов отмены переведен в наркологическое отделение. Последний раз лечение проводилось 4 года назад. По словам больного, после лечения тяги к алкоголю нет несколько месяцев. Решение выпить снова приходит «само собой» без каких-либо на то причин. Подобные срывы и запои происходят регулярно. Состоит в обществе анонимных алкоголиков.
Общий осмотр: рост 178 см, вес 80 кг, телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Температура 36,6С. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Кожные покровы умеренной влажности, эластичны. На конечностях расположены высыпания бурого цвета. Рост волос нормальный, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, поверхность гладкая, ногтевая пластинка бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Отёков нет.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц снижен. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система: форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульс частотой 80 уд/мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.
Перкуссия сердца: границы сердца соответствуют норме.
При аускультации на верхушке сердца первый тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном сохранено. На основании сердца второй тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном не изменено, акцент второго тона на аорте и легочной артерии отсутствует. Патологических шумов нет. Артериальное давление на момент осмотра = 130/80 мм. рт. ст.
Органы дыхания: дыхание через нос, ритмичное, не затруднено. Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Частота дыхания 16/мин, средней глубины. Грудная клетка правильной формы, эластичная. При пальпации безболезненна.
Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Голосовое дрожание в норме.
Границы лёгких не изменены
Органы брюшной полости: живот обычной формы, симметричный, безболезненный. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Печень выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, край ровный,
безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Аппетит хороший. Стул и мочеиспускание в норме.
Эндокринная система: Щитовидная железа нормальной величины, плотноэластической консистенции, безболезненная.
Черепно-мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная.
Движение языка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярные пробы в норме.
Двигательные функции: движения головы, конечностей и туловища в полном объёме. Мышечная сила снижена, координация движений не нарушена, синергии отсутствуют, пальценосовая и пяточно-коленная пробы без особенностей. Неустойчив в позе Ромберга. Гиперкинезы и судорожные припадки отсутствуют. Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы: живые, равномерные. Менингиальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимостьмышц и нервных стволов в пределах нормы.
Чувствительность: поверхностная и глубокая без патологии
Вегетативные расстройства: не выявлено.
У больного имеется тремор рук
На момент курации сознание ясное, тяжело вступает в беседу, ориентирован в собственной личности, в месте и во времени. Ситуацию, речь и происходящие события понимает. Окружающие предметы узнаёт. Держится спокойно, заторможен в ответах на вопросы. В отношении алкоголя настроен агрессивно.
Восприятие без патологии (агнозии, синестезии, иллюзии, парэйдолии, галлюцинации отсутствуют). Психосенсорных и оптико-вестибулярных расстройств, явлений дереализации и деперсонализации не выявлено.
Память плохая: прошлый опыт частично сохранен, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий резко снижены. Амнезии, «вытеснение», диффузные расстройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены.
Патологической продукции мышления (бредоподобные идеи, сверхценные идеи, навязчивые идеи и переживания, бредовые идеи) не выявлено.
ИНТЕЛЛЕКТ: соответствует возрасту и полученному образованию.
Деятельность и поведение: На контакт идёт, но ответы заторможены. Нарушение инстинктов (пищевого, полового, оборонительного, ориентировочного) не выявлено.
Нарушение мимики, пантомимики, речи и движения: выражение лица без особенностей; жесты естественные; речь невыразительная, медленная; произвольные движения естественные, медленные; позы естественные. Пассивная подчиняемость, эхопраксия, стереотипия, активный ипассивный негативизм, амбивалентность, явления апраксии не выявлены.
Эмоциональные реакции и их особенности: отмечается лабильность (вовремя спокойного разговора больной чувствует сонливость).
Настроение: приподнятое (пациент рад, что находится в стационаре), неустойчивое (пациент указывает на периодическую тоску, чувство одиночества).
Самооценка и критика к себе адекватная: понимает почему здесь находится, то, что злоупотребляет алкоголем и надо лечиться. Свою будущую жизнь считает вполне определённой, переживает за родственников.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
источник
 | Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 |
ХАИ или состояние пагубного употребления (злоупотребления) алкоголя, без формирования синдрома зависимости от алкоголя, оценивается как 2-я стадия алкогольной болезни, при которой психосоматические процессы нередко ещё могут быть обратимыми.
Синдром зависимости от алкоголя, алкоголизм или хронический алкоголизм (F10.2) – групповое понятие с проявлениями зависимости от алкоголя, диагностируемыми наркологами (психиатрами) при жизни больного (абстинентный синдром, алкогольный делирий, алкогольные психотические расстройства). Поэтому хронический алкоголизм является наркологическим (психиатрическим) диагнозом, выставляется только на основании заключения нарколога (психиатра), в соответствии с приложением к приказу МЗ СССР от 01.01.2001 г. № 000 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями» [11]. Приказом МЗ РФ от 01.01.2001 г. № 000 «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных» изложение стандартов построено в соответствии с конкретными клиническими состояниями, каждое из которых имеет свой шифр в МКБ-10 и, в то же время, отражает степень тяжести или этап болезненного процесса.
Повреждения центральной нервной системы при хроническом алкоголизме обусловлены не столько этанолом, сколько ацетальдегидом и, в отличие от пагубного употребления алкоголя, приобретают необратимый характер. Поэтому хронический алкоголизм рассматривается как 3-я стадия алкогольной болезни.
Диагноз «хронический алкоголизм» может быть выставлен в различных рубриках (основное, конкурирующее, сочетанное, фоновое, сопутствующие заболевания) заключительного клинического, патологоанатомического или судебно-медицинского диагнозов, только в следующих случаях [1-3, 5 — 8, 13]:
— в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись специалиста (врача-нарколога или психиатра) об установлении диагноза «хронический алкоголизм»;
— в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись об алкогольном делирии или иных формах алкогольного психоза, диагностированного врачом-наркологом или психиатром;
— в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись (или выписка) о том, что больной проходил лечение или состоит на учете по поводу хронического алкоголизма.
Таким образом, диагноз «хронический алкоголизм» не может быть впервые выставлен или отвергнут врачом-патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом по результатам вскрытия, а является исключительно прижизненным и только наркологическим (психиатрическим) [1-3, 5 — 8, 13].
Хроническое злоупотребление алкоголем, будь то хронический алкоголизм (диагноз устанавливается наркологом или психиатром) или бытовое пьянство (ХАИ – диагноз устанавливается как клиницистом, так и патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом) следует всегда рассматривать как системное заболевание (алкогольную болезнь). Алкогольное отравление может наступить при любой стадии алкогольной болезни.
При этом типичном системном заболевании поражаются различные органы и системы, в разной степени и в разнообразных сочетаниях, (алкогольная поливисцеропатия), в связи с чем и было предложено понятие «алкогольная болезнь».
Наиболее частые и характерные органные алкогольные поражения хорошо известны. Это – алкогольные кардиомиопатия, энцефалопатия, полинейропатия, алкогольные поражения печени, поджелудочной железы (острые и хронические), желудка (атрофический гастрит) и почек (IgA-нефрит).
Таким образом, алкогольную болезнь с клинико-морфологических позиций следует рассматривать как стадийный процесс в виде [1-3, 5 — 8, 13].
— острой алкогольной интоксикации (F10.0),
— пагубное употребление алкоголя, ХАИ без синдрома зависимости (F10.1),
— синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя – хронический алкоголизм (F10.2).
Формулировка диагноза при алкогольной болезни должна быть основана на разделении острой (при отравлении) и хронической алкогольной интоксикации (ХАИ и хронический алкоголизм), с учетом полиорганности их проявлений, выделением наиболее пораженного органа (органа-мишени) [1-3, 5 — 8, 13].
Хронический алкоголизм – это групповое понятие, поэтому при формулировке диагноза следует указать его конкретную нозологическую (наркологическую, психиатрическую) форму, используя термины и коды МКБ-10. Если при жизни или на секции выявляются алкогольные поражения органов (обычно – более одного), то в диагнозе указывается: «Хронический алкоголизм (наркологический или психиатрический диагноз из медицинской карты больного) с полиорганными проявлениями (поражениями):…», а после двоеточия перечисляются в порядке убывания тяжести поражения органные проявления алкогольной болезни – нозологические единицы (алкогольные энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени и т. д.) [1-3, 5 — 8, 13]. (Примеры 1-4).
Основное заболевание: Хронический алкоголизм (по данным медицинской документации) с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, алкогольный гастрит, жировой гепатоз (F10.2).
Осложнения основного заболевания: Алкогольный делирий. Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола.
Медицинское свидетельство о смерти
б) Хронический алкоголизм F 10.2
Основное заболевание: Хронический алкоголизм (по данным медицинской документации) с полиорганными проявлениями: алкогольный психоз (вид психоза — диагноз психиатра), алкогольная энцефалопатия, хронический алкогольный гастрит, жировой гепатоз (F10.5).
Осложнения основного заболевания: Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Дислокация ствола головного мозга
в) Хронический алкоголизм (F10.2)
Основное заболевание: Хронический алкоголизм (по данным медицинской документации) с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, хронический атрофический гастрит, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.2).
Осложнения основного заболевания: Отек головного мозга с дислокацией его ствола
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Дислокация ствола головного мозга
б) Хронический алкоголизм (F10.2).
Основное заболевание: Эндофитный изъязвленный субтотальный рак желудка с обширным распадом опухоли (низкодифференцированная аденокарцинома — гистологически) с поражением его тела и кардии. Метастазы рака в перигастральные, парааортальные лимфатические узлы, в печень, легкие, оба надпочечника (T4N1M1) (C16.8).
Осложнения основного заболевания: Массивное желудочное кровотечение из распадающейся опухоли. Острое постгеморрагическая анемия (Hв крови — … , дата). Острое общее малокровие.
Сопутствующие заболевания: Хронический алкоголизм (по данным медицинской документации) с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, хронический индуративный панкреатит. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Массивное желудочное кровотечение
б) Рак тела и кардии желудка (C16.8).
Во всех прочих случаях злоупотребления алкоголем (бытовом пьянстве), когда нельзя использовать термин «хронический алкоголизм», диагноз следует начинать с другого группового понятия – «пагубное употребление алкоголя без синдрома зависимости» в терминах МКБ-10 (следует использовать в свидетельстве о смерти) или ХАИ, как это традиционно принято в патологоанатомической литературе, посвященной формулировке диагноза. Так же, как и хронический алкоголизм, ХАИ – это системное заболевание, при котором в той или иной степени поражаются практически все органы и системы. Поэтому, после указания в диагнозе этого группового понятия и двоеточия, далее в порядке убывания тяжести поражения перечисляется алкогольная органная патология – нозологические единицы (алкогольные энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени и др.) [1-3, 5 — 8, 13].
При хроническом алкоголизме или ХАИ в случаях, когда первоначальной причиной смерти явилось тяжелое поражение одного органа (а изменения прочих органов в танатогенезе несущественны), в качестве основного заболевания следует выставлять нозологическую единицу, отражающую его поражение. Например, острый алкогольный панкреатит (чаще – обострение хронического панкреатита), алкогольная кардиомиопатия, алкогольный цирроз печени (в стадии декомпенсации) и т. д. В таком диагнозе хронический алкоголизм или ХАИ с перечислением поражения прочих органов выставляется как фоновое заболевание [1-3, 5 — 8, 13].
Такое построение диагноза особенно целесообразно при ХАИ, т. к., в отличие от хронического алкоголизма тяжесть органных поражений обычно менее выражена, ярче проявляется преимущественное поражение органа-мишени. Кроме того, для статистического учета первоначальная причина смерти в виде алкогольного поражения конкретного органа более информативна, чем ХАИ как системное заболевание с неуточненной тяжестью поражения различных органов [1-3, 5 — 8, 13]. (Примеры 5-8).
Основное заболевание: Алкогольный панкреонекроз: множественные жировые некрозы, отек и кровоизлияния в теле и головке поджелудочной железы, гнойное расплавление ее хвоста. Операция лапаратомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости (дата) (K85.2).
Фоновое заболевание: Хронический алкоголизм (по данным медицинской документации) с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз (F10.2).
Осложнения основного заболевания: Панкреатогенный (ферментативный) шок (биохимия крови —… , дата).
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Панкреатогенный (ферментативный) шок.
б) Острый алкоголь-индуцированный панкреатит (K85.2).
II. Хронический алкоголизм (F10.2).
Основное заболевание: Алкогольная кардиомиопатия (I42.6).
Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) с полиорганными поражениями: алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.1)
Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Пристеночный организованный тромб в правом желудочке сердца. Тромбоэмболия легочной артерии
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Тромбоэмболия легочной артерии
б) Алкогольная кардиомиопатия (I42.6)
II. Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) (F10.1)
Основное заболевание: Алкогольный панкреонекроз (Острый алкоголь-индуцированный панкреатит). Операция лапаротомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости (дата) (K85).
Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз (F10.1).
Осложнения основного заболевания: Разлитой серозно-геморрагичекий перитонит.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Разлитой серозно-геморрагичекий перитонит.
б) Острый алкоголь-индуцированный панкреатит (K85.2).
II. Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) (F10.1) неизв
Операция лапаротомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости (дата)
Основное заболевание: Алкогольный мелкоузловой монолобулярный цирроз печени (степень активности, стадия по критериям Чайлд-Пью) в стадии декомпенсации (K70.3).
Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) с полиорганными проявлениями: хронический индуративный кальцифицирующий панкреатит, хроничекий атрофический гастрит, алкогольная кардиомопатия, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический обструктивный слизистый бронхит в стадии ремиссии (F10.1).
Осложнения основного заболевания: Синдром портальной гипертензии. Печеночно-почечная недостаточность (биохимия крови —…, дата).
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Печеночно-почечная недостаточность.
б) Алкогольный цирроз печени (K70.3)
II. Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) (F10.1).
В отличие от хронического алкоголизма, диагноз ХАИ (пагубное употребление алкоголя без синдрома зависимости») может и должен быть впервые выставлен (при обнаружении алкогольных органных поражений) врачом-патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом по результатам вскрытия, даже если он отсутствовал в заключительном клиническом диагнозе и в других записях медицинской карты больного [1-3, 5 — 8, 13].
Хронический алкоголизм или ХАИ с перечислением органных поражений нередко являются фоновыми заболеваниями для инфекционных заболеваний (например, туберкулеза) и гнойно-воспалительных процессов (тяжелых пневмоний и др.), т. к. сопровождаются развитием вторичного иммунодефицитного синдрома [1-3, 5 — 8, 13]. (Примеры 9, 10).
Основное заболевание: ХОБЛ в стадии обострения: диффузный и перибронхиальный пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких, очаговая пневмония (этиология) в IV-X сегментах левого легкого. Вторичная легочная гипертензия, легочное сердце (масса сердца, толщина стенок левого и рпавого желудочков, ЖИ) (J44.0).
2. Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.1).
Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Острая сердечно-легочная недостаточность
б) Хроническая обструктивная легочная болезнь в стадии обострения, с бронхопневмонией (J44.0)
II. Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) (F10.1).
Основное заболевание: Пневмония вызванная Str. pneumoniae верхней доли левого легкого. Левосторонний фибринозный плеврит (J13.0).
Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.1).
Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.
Сопутствующие заболевания: Метатуберкулезный пневмосклероз верхней доли правого легкого.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Пневмония вызванная Str. pneumoniae (J13.0).
II. Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) (F10.1).
Сличение заключительного клинического диагноза с патологоанатомическим или судебно-медицинским производится по общепринятым правилам. Не является расхождением диагнозов нераспознанное при жизни поражение одного из органов, перечисленное после двоеточия после групповых понятий «ХАИ » или «хронический алкоголизм», если такая нозологическая единица не была выставлена первой после двоеточия, т. е. она не являлась первоначальной причиной смерти [1-3, 5 — 8, 13].
В медицинском свидетельстве о смерти, в случаях, когда первоначальной причиной смерти является собственно «хронический алкоголизм», в зависимости от конкретных особенностей наблюдения (алкогольный делирий, психотические расстройства, хронический алкоголизм без уточнений) – именно эти нозологические единицы следует указывать в части I медицинского свидетельства о смерти.
При диагнозе с перечислением в основном заболевании пораженных алкоголем органов, если орган-мишень не выделен, в части I медицинского свидетельства о смерти указывается и кодируется нозологическая единица – первоначальная причина смерти – наиболее пораженный орган, выставленный после двоеточия в основном заболевании после группового понятия «ХАИ (в свидетельстве следует употреблять термин МКБ-10: пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) с полиорганными проявлениями: …» или «Хронический алкоголизм с полиорганными проявлениями: . ».
В части II медицинского свидетельства о смерти указывается либо хронический алкоголизм, либо ХАИ (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости), в соответствии с тем, что записано в диагнозе.
Если в качестве основного заболевания вынесена одна из нозологических единиц – алкогольных органных поражений (наиболее пораженный орган-мишень), а хронический алкоголизм или ХАИ, с перечислением прочих пораженных органов, указаны как фоновое заболевание, то в части I медицинского свидетельства о смерти указывается и кодируется именно та нозологическая единица, которая выставлена как основное заболевание – первоначальная причина смерти. В части II медицинского свидетельства о смерти указывается, соответственно, либо хронический алкоголизм, либо ХАИ (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости), в соответствии с тем, что записано в диагнозе [1-3, 5 — 8, 13].
1., Кактурский и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов: Справочник. 2-е изд., перераб. и доп.– М.: МИА, 2011.
2.Коваленко в клинической медицине (теоретические и практические основы формулирования). – Челябинск, 1995.
3., , Патрушева , принципы диагностики, оформления диагноза при алкогольной болезни. Клинико-организационное руководство (утверждено приказом МЗ Челябинской области г.) – Челябинск, 2005.
4.Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр: В 3 т. / ВОЗ. – Женева, 1995.
5.Национальное руководство по патологической анатомии. Под ред. , , . — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
6., , Аничков по биопсийно-секционному курсу. Учебное пособие.– М.: Медицина, 2002.
7., , Улумбеков . Руководство. – М. ГЭОТАР-МЕД., 2002.
8.Пауков болезнь / Патологическая анатомия: национальное руководство / гл. ред. , , . – М.: ГЭОТАР — Медиа, 2011. – 1264 с., С. 1187-1222
9., Харин заключения эксперта (экспертиза трупа). Учебное пособие. – М., 2005.
10.Письмо Минздравсоцразвития РФ «О смертности больных алкоголизмом и наркоманией» от 01.01.2001 г. .
11.Приказ МЗ СССР от 01.01.2001г. № 000 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями».
12.Приказ Минздравсоцразвития России от 01.01.2001 г. № 40 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ».
13. Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении». Выпуск 1. Под ред. , . — М.: Медицина для всех, 2007.
14. Телле Р. Психиатрия с элементами психиатрии / Пер. с нем. – Мн.: Выш. шк., 1999. – 496 с.
15. Шумский . Алкоголизм / Рук-во по психиатрии / Под ред. . – Т. 2.- М.: Медицина, 1983, 544 с., С. 250 – 328.
источник
[MedBooks-Медкниги]Состояние отмены алкоголя с делирием. Алкогольный амнеcтический синдром. Синдром зависимости от алкоголя I. [MedBooks-Медкниги]Состояние отмены алкоголя с делирием. Алкогол. Возраст 41 года Дата рождения 27. 04. 1963 Место рождения
| Название | Возраст 41 года Дата рождения 27. 04. 1963 Место рождения |
| Анкор | [MedBooks-Медкниги]Состояние отмены алкоголя с делирием. Алкогольный амнеcтический синдром. Синдром зависимости от алкоголя I. |
| Дата | 03.03.2018 |
| Размер | 90,5 Kb. |
| Формат файла | |
| Имя файла | [MedBooks-Медкниги]Состояние отмены алкоголя с делирием. Алкогол |
| Тип | Документы #42160 |
| Каталог |
| Официальные данные (официальный анамнез) Возраст: 41 года Дата рождения: 27.04.1963 Место жительства, адрес: г. Томск Место работы, должность: механик-строитель, тракторист Состояние отмены алкоголя с делирием (F10.40) Алкогольный амнеcтический синдром (F10.6) Синдром зависимости от алкоголя II ст. (F10.212) Жалобы, предъявляемые больным при поступлении:
Анамнез настоящего заболевания: **************************** на протяжении двух лет активно злоупотреблял алкогольными напитками. Четкую причину злоупотребления алкоголем при сборе анамнеза выявить не удалось. Сам пациент вербализировать причину не может, но указывает на многочисленные жизненные проблемы, которые кажутся ему неразрешимыми. После очередного многодневного запоя пациент поступил в ТОКПБ 24.07.2003. с предварительным диагнозом: Алкогольный психоз. В момент поступления пациент был дезориентирован во времени и окружающей обстановке. Больного преследовали зрительные галлюцинации: совершал какие-то действия в вымышленными предметами. Пациенту была оказана своевременная квалифицированная медицинская помощь, состояние стабилизировалось: появилась ориентация во времени и пространстве, зрительные галлюцинации исчезли. В настоящее время пациент предъявляет жалобы на головную боль и снижение памяти, особенно на недавние события, ключевые моменты жизни воспроизводит удовлетворительно. В связи с частыми запоями жена подала на развод. Ранее на учете не состоял. Фактов употребления психотропных препаратов установлено не было. ************************** родился 27.04.1963 в Томской области. В срок, желанным первым ребенком в семье. Вскармливание грудное. Рос в благополучной, полноценной, материально обеспеченной семье. Родители внимательно относились к воспитанию сына. В удовлетворительных бытовых условиях. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников в развитии не отставал. В школу пошел с семи лет, закончил 8 классов в дневной школе и 10 в вечерней. Прошел срочную службу в танковых войсках ВС РФ. Затем работал трактористом. Женат, в настоящее время жена подала на развод. Не имеет места жительства, как следствие неудовлетворительные бытовые и санитарные условия. К религии относится спокойно. Отклонений в сексуальной жизни не отмечает. К своей госпитализации относится спокойно. Отмечает хорошую работу персонала больницы и доброжелательное отношение к пациентам. Из перенесенных детских инфекций указывает на ветряную оспу и паротит. 1976- сотрясение головного мозга (упал с кедра) 1979- закрытая ЧМТ (дорожно-транспортное проишествие) 1981-сотрясение головного мозга ( драка ), экстренная аппендэктомия 1986- закрытая ЧМТ (дорожно-транспортное проишествие) 1996- сотрясение головного мозга ( драка ) Наличие сифилиса, патологии обмена веществ, венерических заболеваний отрицает. Контузий не было. Вакцинация в детском возрасте по календарю. Психиатрический анамнез: ранее на учете не состоял. Не отягощен. Факт аллергических реакций на лекарственные средства, продукты питания и другие факторы отрицает. В настоящее время не женат. Мать пациента: хронических заболеваний не отмечает. Вредных привычек нет. Работает продавцом. Воспитанию сына уделяла достаточное время. Отец пациента работает шофером. Страдает гипертонической болезнью, хроническим бронхитом. Младших братьев и сестер нет. Наличие какой-либо семейной патологии не отмечается. Курит сигареты без фильтра приблизительно по 0.5 пачки в день с 11 лет. Злоупотребляет алкоголем ( в анамнезе факты запоя ).Фактов употребления наркотических веществ Положение больного: активное Кожа: кожные покровы физиологической окраски. Тургор тканей сохранен. Высыпаний нет. Геморрагического синдрома нет. Склеры иктеричны. Подкожно-жировой слой: развит умеренно, распределён равномерно. Костная система: видимых деформаций со стороны костного скелета нет. Суставы: видимых деформаций суставов нет. Мышечная система: развита умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Рельеф не выражен, тонус сохранен, болезненности при пальпации не отмечается. Объективное исследование по органам: Дыхательный аппарат: Проходимость верхних дыхательных путей сохранена. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, одинаковой глубины. Грудная клетка цилиндрической формы, эластична, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Пальпация грудной клетки: болевые точки не определяются. Голосовое дрожание над симметричными отделами грудной клетки одинаковое. Перкуссия лёгких: Перкуторный звук лёгочный. Гамма звучности сохранена. Аускультация лёгких: Бронхофония на периферических участках легких не проводится. При аускультации над передними, боковыми и задними отделами грудной клетки дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов не обнаружено. Органы кровообращения: Деформаций и выпячиваний в области сердца не обнаружено. Пульсации в яремной ямке, эпигастральной области нет. Пальпация: верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье кнутри на 2 см от среднеключичной линии, не разлитой не усилен, диаметром 2 см. Аускультация сердца: Ритм правильный, соотношение 1 и 2 тона правильное. Выслушиваемые тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Выслушивается акцент II тона на аорте. Желудочно – кишечный тракт: Осмотр живота: живот округлой формы, видимой перистальтики нет, грыжевидных выпячиваний нет. Кожа живота не пигментирована. Пальпация живота: поверхностная и глубокая пальпация безболезненна. Послеоперационный рубец от аппендэктомии. Поджелудочная железа: Проекция поджелудочной железы при пальпации безболезненна, болезненности в зонах Шофара, Губергрица и точке Мейо-Робсона не определяется. Печень: Перкуссия — верхняя граница абсолютной тупости находится на уровне VI ребра, относительной тупости на уровне V ребра. Нижняя граница не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по М.Г.Курлову — 10 х 9 х 8 см. Пальпация: край печени эластичный, ровный, острый, поверхность гладкая, при пальпации безболезненная. Желчный пузырь: пальпация в точке желчного пузыря безболезненная Почки, мочевыводящие пути:Правая и левая почки не пальпируются. Синдром Пастернацкого отрицательный. Болевые точки в области мочевого пузыря отсутствуют. Мочеиспускание свободное безболезненное. В анамнезе неоднократные сотрясения головного мозга и ЧМТ (1976,1979,1981,1986,1996 гг.).Обоняние сохранено, глазные щели широкие, движения глазных яблок активные; нистагма нет. Диаметр зрачков – 8, реакция на свет положительна; конвергенция и аккомодация сохранена. Асимметрия лица не определяется, носогубные складки, уголки рта расположены правильно, симметрично. Чувствительность на лице сохранена. Красный дермографизм сменяет белый. Сила, тонус мышц сохранён. В позе Ромберга – устойчив. Пальценосовая проба выполняется правильно. Патологические рефлексы не определяются. Слух сохранен. Больной выглядит аккуратно одетым, причёсанным,чисто выбритым. Участвует в хозяйственных мероприятиях (уборка территории). Принимает пищу аккуратно, тщательно пережёвывая. Бессонницы нет (на фоне лечения). С пациентами в отделении общается, хорошо адаптирован в отделении. Во время беседы пациент спокоен, хорошо понимает вопросы. При разговоре не производит лишних движений. Во время беседы смотрит на куратора, хорошо реагирует на изменения настроения разговора, на некоторые вопросы реагирует улыбкой. Пациент плохо ориентирован в себе, в окружающем пространстве, ситуации, календарном времени. На все вопросы отвечает медленно, задумываясь перед ответом. Восприятие. В разговоре пациент отрицает наличие любых видов галлюцинаций, иллюзий; ощущения дереализации и деперсонализации не отмечается; расстройства чувствительности не наблюдаются. Настроение. Внешне пациент держится спокойно, на вопросы о самочувствии, настроении отмечает «нормально, как обычно». Настроение за время беседы не менялось. Сам пациент не отмечает колебаний настроения в течение суток. В разговоре о своём пребывании в стационаре пациент проявляет абсолютное понимание необходимости данного пребывания, но отмечает желание поскорее вернуться домой. Пациент отрицает наличие суицидальных мыслей. Речь и мышление. Пациент в разговоре немногословен. Речь нормальная, последовательная, контекст беседы сохранён. Пациент весь период беседы не отвлекался на другие раздражители. Необычных ритмов и акцентов не наблюдается. Ответы неточные, узко по теме. Мышление непоследовательное. Не понимает условного смысла поговорок. Какие-либо патологические мысли пациент отрицает. Испытывает трудности работы с математическим материалом. Удовлетворительно выполняет лишь задания с простейшими арифметическими операциями. Сознание и ориентировка. Пациент находится в ясном сознании, полностью не ориентирован: может назвать своё имя, определить себя в пространстве, называет сегодняшнюю дату, определяет время своего пребывания в стационаре. Плохо ориентирован в событиях недавнего времени. Внимание. Во время беседы пациент плохо удерживает внимание и концентрируется на заданном вопросе. Перед ответом думает и часто ошибается. Память. Демонстрирует сохранность прежних знаний, ориентирован в простейших жизненных ситуациях. Хорошо помнит события большой давности и ключевые моменты жизни. Плохо воспроизводит недавние события. Кратковременная память сохранена. Способность к запоминанию снижена. Интеллект. Уровень интеллекта в пределах нижней границы возрастной нормы. Iq=81. Осуществляет арифметический счет, читает правильно и понимает прочитанное, исторические события не помнит. Адекватность самооценки. Своё настоящее состояние пациент оценивает критически, считает, что необходимо пройти лечение. Личностные проявления. Эмоциональное огрубление. Снижение побуждения и интересов. Социальная дезадаптация. Выраженная алкогольная заинтересованность. Квалификация психического статуса: На основании психического статуса удается выделить амнестический синдром, который проявляется в снижении способности воспроизводить недавние события, при сохранении способности воспроизвести ключевые моменты жизни. Кратковременная память сохранена. Перед ответом пациент задумывается на некоторое время и затем дает ответ, зачастую неточный. Выявлена низкая возрастная норма интеллекта ( Iq=81), снижение концентрации внимания. Также наблюдается изменение личности по алкогольному типу. Эмоциональное огрубление, сужение круга интересов, безынициативность, выраженная алкогольная заинтересованность. ОАМ от 30.07.2003 – патологических изменений не выявлено. На основании данных анамнеза:****************. активно злоупотреблял алкогольными напитками низкого качества на протяжении нескольких лет. Злоупотребление связывает с неразрешимостью проблем в жизни. Пол года назад жена подала на развод, места жительства в данный момент не имеет. После очередного многодневного запоя пациент поступил в ТОКПБ 24.07.2003. м предварительным диагнозом: Алкогольный психоз. В момент поступления пациент был дезориентирован во времени и окружающей обстановке. Больного преследовали зрительные галлюцинации: совершал какие-то действия в вымышленными предметами. Пациенту была оказана квалифицированная медицинская помощь, состояние стабилизировалось: появилась ориентация во времени и пространстве, зрительные галлюцинации исчезли. В настоящее время пациент предъявляет жалобы на головную боль и снижение памяти, особенно на недавние события, ключевые моменты жизни воспроизводит удовлетворительно. На основании психического статуса: На основании психического статуса удается выделить амнестический синдром, который проявляется в снижении способности воспроизводить недавние события, при сохранении способности воспроизвести ключевые моменты жизни. Кратковременная память сохранена. Перед ответом пациент задумывается на некоторое время и затем дает ответ, зачастую неточный. Выявлена низкая возрастная норма интеллекта ( Iq=81), снижение концентрации внимания. Также наблюдается изменение личности по алкогольному типу. Эмоциональное огрубление, сужение круга интересов, безынициативность, выраженная алкогольная заинтересованность. Также нельзя отрицать влияние органического поражения в формировании амнестического синдрома в связи с перенесенными травмами : 1976- сотрясение головного мозга (упал с кедра), 1979- закрытая ЧМТ(дорожно-транспортное проишествие), 1981-сотрясение головного мозга ( драка ), 1986- закрытая ЧМТ (дорожно-транспортное проишествие), 1996- сотрясение головного мозга ( драка ). На основании вышеизложенных данных ставится диагноз: Состояние отмены алкоголя с делирием (F10.40) Синдром зависимости от алкоголя II ст. (F10.212) Прежде всего необходимо дифференцировать с делириями другой этиологии. Для данного вида делирия характерны иллюзии и галлюцинации, но ориентировка в пространстве и времени сохраняется. Длительность составляет несколько часов. В данном случае длительность делирия составляла несколько дней с потерей ориентировки в пространстве и времени. Наблюдается беспорядочное, хаотическое возбуждение, обычно в пределах постели, речь бессвязная, бормочущая с выкрикиванием отдельных слов или слогов. Часто имеют место бессмысленные хватательные движения. Для данного пациента это состояние характерно не было. При данном виде у больного наблюдается автоматизированные двигательные действия, характерные для его профессиональной деятельности. Галлюцинаторные переживания при этом менее выражены и отчетливы. Автоматизированных двигательных действий не наблюдалось, галлюцинаторные переживания носили отчетливый характер. Проявляется яркими зрительными галлюцинациями, к которым могут присоединяться тематически связанные слуховые, обонятельные и вкусовые. Критического отношения к галлюцинациям нет. Ориентировка в окружающем нарушена. Интоксикационный делирий развивается при употреблении некоторых психотропных средств, отравления угарным газом, тетраэтилсвинцом, анилином, грибами. В анамнезе не удалось выявить факт употребления психотропных веществ, либо промышленного или бытового отравления. Rp: Solutio Sibazoni 0, 5 % pro injectionibus Препарат действует успокаивающе, снимает эмоциональное напряжение, уменьшает чувство тревоги, страха, беспокойство. Оказывает миорелаксантный и противосудорожный эффект. Сибазон назначают при различных нервно-психических заболеваниях: неврозах, психопатиях, а также при неврозоподобных и психопатоподобных состояниях при шизофрении, органических поражениях головного мозга, в том числе при цереброваскулярных заболеваниях, при соматических болезнях, сопровождающихся признаками эмоционального напряжения, тревоги, страха, повышенной раздражительностью, сенестоипохондрическими, навязчивыми и фобическими расстройствами, при нарушениях сна. Применяют для дезинтоксикации организма при токсических формах острых желудочно-кишечных заболеваний (дизентерия, диспепсия, сальмонелезы и др.), ожоговой болезни в фазе интоксикации, послеоперационной интоксикации, инфекционных заболеваниях, токсикозах беременных и других патологических процессах, сопровождающихся интоксикацией. Sol. Аcidi ascorbinici 5% 3,0 D.S. Вводить внутривенно капельно со скоростью 30 капель в минуту. S: Вводить внутремышечно при возбуждении, под контролем артериального давления. Нейролептическое средство из группы бутирофенонов. Оказывает быстрое, сильное, но непродолжительное действие. В психиатрической практике дроперидол применяют при психомоторном возбуждении, галлюцинациях. Пирацетам оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга. Препарат увеличивает энергетический потенциал организма за счет ускорения оборота АТФ, повышения активности аденилатциклазы и ингибирования нуклеотид фосфатазы. Улучшение энергетических процессов под влиянием пирацетама приводит к повышению устойчивости тканей мозга при гипоксии и токсических воздействиях. S: Принимать под язык по 1 таблетке 3 раза в день. S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день через день. Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2, 5 % 1 ml S. Для внутривенных вливаний № 10 Вводить медленно! При введении в вену гипертонических растворов повышается осмотическое давление крови, усиливается ток жидкости из тканей в кровь, повышаются процессы обмена веществ, улучшается детоксикационная функция печени, усиливается сократительная деятельность сердечной мышцы, расширяются сосуды, увеличивается диурез. Трудоспособность после курса терапии восстанавливается полностью. В момент совершения общественно опасных действий больные признаются невменяемыми и нуждающимися в принудительном лечении. При экспертизе лиц, в прошлом перенесших делирий, следует учитывать возможность намеренного воспроизведения бывших ранее симптомов. Согласно статье 20 приказа №315 Министра обороны РФ, лица, страдающие алкоголизмом, признаются негодными к военной службе в мирное и военное время. При прохождении полного курса лечения и соблюдении всех рекомендаций лечащего врача, полном отказе от алкоголя прогноз благоприятный. При продолжении злоупотребления алкоголем делирии будут повторяться, будет и прогрессирование амнестического синдрома. Высокий риск социальной дезадаптации и деградация личности. Рекомендован отказ от алкоголя. Курс терапии алкогольной зависимости. Наблюдение психотерапевта по месту жительства. источник Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом ИПО Зав. кафедрой: д. м. н., проф. Юлдашев В.Л. Преподаватель: к. м. н., доц. Алехин В.Е. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Клинический диагноз:Органическое заболевание головного мозга смешанного генеза (ПЭП, ЧМТ, токсикодисметаболический) с изменением личности по смешанному типу (неустойчив, истерический, ананкастное). Куратор – студент 5-го курса 510А группы лечебного факультета 1.6. Безработный, инвалидности нет 1.7. РБ, Мечетлинский район, с. Большеустьикинское 1.8. Дата поступления: 13.02.2015 Жалобы на бессонницу, неустойчивое настроение, головную боль, неприятное ощущение в голове. 3. АНАМНЕЗ СО СЛОВ БОЛЬНОГО И ОБЪЕКТИВНЫЙ Родной братишка лечился в психиатрической больнице с диагнозом: «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации», отец болен алкоголизмом. Сифилисом, туберкулезом никто не болеет. 3.2. Анамнез жизни больного (со слов самого больного — субъективный). Родился от второй беременности, протекавшей на фоне отягощенного акушерского анамнеза (предыдущая беременность была прервана, выкидыш), гестоза I половины срока, угроза прерывания, мать лежала на сохранении. Родился в асфиксии, производились реанимационные мероприятия. Масса тела при рождении 3000 гр. Раннее развитие проходило своевременно, фразовая речь с 2 лет. Рос на фоне психостимулирующих ситуаций (избивал отец), скандалов в семье. В школу пошел с 7 лет, учился слабо, часто дрался, был задиристым. Окончил 11 классов, затем ПУ по специальности «мастер общестроительных работ». По специальности не работал. Из характеристики ПУ: «интереса к учебе не проявлял, часто пропускал занятия без уважительной причины, с одногруппниками общий язык не находил, был ведомый член коллектива, вспыльчивый, неуравновешанный». Поступал в автотранспортный колледж, но учебу оставил, объясняя это тем, что: «на занятия не ходил, гулял с друзьями, употреблял спиртное». После последней выписки из стационара устраивался на работу разнорабочим. Из характеристики с места работы: «С поставленными задачами не справлялся, к своим обязанностям относился халатно, тем самым показал свою полную нетрудоспособность, был уволен до окончания испытательного срока». В настоящее время проживает с младшим братом, мать живет и работает в г.Уфа, регулярно снабжает детей деньгами и продуктами. Со слов матери: «раздражительный, агрессивный, дома ничем не занимается, все время проводит за компьютером или друзьями». Из перенесенных заболеваний: детские инфекции (коревая краснуха, ветряная оспа), ОРВИ, бронхит, частые ЧМТ (избивал отец, в школе в драке ударился головой об стену, лежал в больнице) без явлений коммоций. Операция в 1999 г., по поводу аппендэктомии под общим наркозом. С 1995 г. Состоит на учете у врача-невролога по поводу логоневроза, в это же время была оформлена инвалидность по поводу логоневроза, с 2001-2002г. Инвалидность снята. Аллергии, инфекционные заболевания (ВИЧ, сифилис, туберкулез, гепатит), снхождения, сноговорения, энурез, судорожные приступы – отрицаются. Курит в течение 9 лет. Спиртное употребляет «в компании друзей». Отмечались периоды употребления алкоголя более недели без явлений абстиненции. Отмечает употребление наркотических средств: «спайс», «лига». Особенности темперамента и характера: неспособен преодолевать препятствия, развивать интенсивную деятельность, неработоспособен и неактивен в работе. Утомляется при чрезмерной физической и умственной нагрузке. Эмоциональные реакции нормальные, обычный темп эмоционального реагирования. К новым условиям приспосабливается плохо. Общителен с окружающими, имеет много друзей. Засыпает и просыпается быстро. В РКПБ №1 МЗ РБ поступает многократно. Со слов пациента сопроводительной и архивной документации известно, что наследственность нервно-психическими заболеваниями отягощена алкоголизмом отца, младший лечился в психиатрической больнице с диагнозом: «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации». В поле зрения психиатров находится с 2002 г. По поводу поведенческих нарушений, логоневроза. Амбулаторно обследовался в РПБ№1 в 2003 году, был выставлен диагноз «F07.88 Органическое расстройство личности и поведения обусловленное наличием смешанных заболеваний», назначенного лечения не принимал. С 2006-2007 г. Появились навязчивые мысли и «образы», страх заболеть тяжелыми расстройством. Появились «ритуалы», стали отмечаться перепады настроения, высказывал идеи порчи, не доходящие до бреда, периодически «видел устрашающие картинки перед глазами», отображающие суть страхов. В связи с этим в 2010 г., проходил стационарное лечение В РПБ№1, был консультирован доцентом кафедры психиатрии БГМУ Урицким Б.Л., выставлен диагноз «F06.818 Органическое заболевание головного мозга сочетанного генеза с обсессивно-компульсивными, эмоционально-волевыми нарушениями». В последующем госпитализировался в 2012г., дважды в 2014г., последняя выписка 09.09.2014г. Дома непостоянно принимал азалептин, амитриптилин. В течение последнего полугода нарушился сон, вновь появились головные боли, тревога, быстрая утомляемость, высказывает массу ипохондрических жалоб: «чувствую часть мозга, ощущаю, что в голове темнота, неясность и это мешает мне формулировать мысли, думаю, что у меня развивается слабоумие». Отмечает наличие навязчивых мыслей, страхов. Направлен в РКПБ №1 с целью уточнения диагноза и решения вопроса для предоставления на МСЭ. Госпитализирован в добровольном порядке. 5. ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Состояние больного удовлетворительно, температура тела – 36,6 С. Положение больного в постели активное. Выражение лица не представляет каких-либо болезненных процессов. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 172 см, масса тела – 65 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается. Кожный покров розовой окраски, чистый, умеренно влажный и эластичный, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Кожные фолликулы не изменены, патологических элементов нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Развитие подкожно-жирового слоя пониженное (толщина кожной складки на уровне пупка – 1 см.), распределен равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируется. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная. При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформация не отмечается. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме. Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформации, симметричная. Тип дыхания – брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 18 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 2 см, низкий, умеренной силы. Сердечный толчок отсутствует. Тоны на верхушке сердца звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 64 в 1 минуту. Шумы не выслушиваются. Пульс 64 удара в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены. Артериальное давление: на обоих руках – 120/65 мм.рт.ст. Исследование вен – без особенностей. Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета, кариозных зубов нет. Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо. Живот не увеличен, симметричен. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Брюмберга) отрицательный. При аускультации живота выслушивается перистальтические кишечные шумы. Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Печень пальпируется на 1 см выше края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, ровный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. При осмотре области селезенки выпячивания и деформации не наблюдаются. При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется. Нарушения в росте и телосложении нет, отдельные части тела пропорциональны. Потоотделение не усилено. Щитовидная железа не увеличена. 5.2. Неврологический статус: Глазные щели нормальной ширины. Зрачки равномерно расширены, реагируют на свет, аккомодация и конвергенция не изменены. Симптом Арджиль-Робертсона отрицательный. Менингеальных знаков, вазомоторных и вегетативных расстройств нет. Больной устойчив в позе Ромберга. Глоточные, брюшные и сухожильные рефлексы сохранены, не изменены. Тактильная, болевая, температурная чувствительности сохранены, гипер-, гипо-, анестезии нет. Патологических рефлексов нет. Расстройства почерка, чтения не наблюдаются, но есть расстройство счета. Данные клинических анализов: Hb – 138 г/л, Er – 4,3*1012 /л, СОЭ – 12 мм/ч, L – 7,4*109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 56%, эозинофилы – 4%, базофилы – 1%, моноциты – 6%, лимфоциты – 31%. Данные результатов ОАК в пределах нормы. относительная плотность – 1020, соломенно-желтого цвета, прозрачная реакция мочи – кислая, белок отрицательный, лейкоциты – 1-2, эпителий плоский – 1-2 в поле зрения. Данные результатов ОАМ в пределах нормы. 3. Биохимическое исследование крови: Общ. билирубин – 9,5 мкмоль/л; С-реактивный белок – отрицательный; Данные результатов БХ крови в пределах нормы. 4. КРОВЬ НА ВИЧ: отрицательный результат. 5. КРОВЬ НА HbsAg: отрицательный результат. 6. Заключение РЭГ: нормотонический тип РЭГ. 7. Заключение ЭЭГ: негрубые изменения биопотенциалов головного мозга, с преобладанием патологической активности в виде острых волн, медленных волн, единичные эпилептиформных компонентов, в височно-теменной областях больше справа. Сознание не нарушено. Ориентирован в месте, времени, собственной личности полностью, правильно. Больной правильно называет место своего нахождения, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторном посещении. Критика к состоянию и поведению присутствует. Продуктивному контакту доступен. Внешне напряжен, тревожен. Во время беседы на вопросы отвечает в полном объеме, по существу, полностью раскрывает анамнестические данные, порой дает противоречивые ответы, охотно делится своими переживаниями. Предъявляет массу ипохондрических жалоб на бессонницу, частые головные боли, путаницу и обрывы мыслей в голове, боль в глазах, чувство «темноты в голове». Вычурно описывает головные боли, утверждает, что это мешает формулировать мысли и провоцирует развитие слабоумия. Сообщает, что у него бывают навязчивые опасения, навязчивые представления: «раньше представлял, боялся, что если не выполню определенные действия, то стану инвалидом колясочником, представлял себе такую картину». Имеет установку на инвалидность, утверждает, что работать не сможет: «я не могу долго работать на одном месте. Я устаю, мне все надоедает, а устраиваться каждый месяц на другую работу невозможно». Обманов восприятия не обнаруживает. Суицидальные мысли отрицает. Нарушения схемы тела, деперсонализации, дереализации, оптиковестибулярных расстройств нет. Внимание привлекаемое, истощаемое. На таблицу по Шульте потратил 1 мин 40 сек. Начала быстро, затем внимание истощилось. При просьбе произвести счет по Крепелину (от 100 отнять 7) не смог выполнить, что свидетельствует о неустойчивости и слабости внимания. Память на прошлое не нарушено, плохо фиксирует текущие события. Из предложенных 10 слов на память (дом, стол, дождь, кот, бег, газон, свет, удар, река, камень) запомнил 5, через пять минут воспроизвел 4 слова, еще через пять минут только три, что свидетельствует о нарушении памяти. Псевдореминисценций и конфабуляций больной не демонстрирует. Симптомы «уже виденного», «никогда не виденного» не наблюдались. Мышление в замедленном темпе, последовательное. Пословицы трактует следующим образом: «один в поле не воин» — один в поле не справится, нужны помощники; «рука руку моет» — человек помогает человеку. Различие между самолетом и птицей видит в том, что у самолета есть мотор, а у птицы нет. Обстоятельности, резонерства не наблюдается. Интеллект соответствует полученному образованию и уровню жизни. Настроение неустойчивое, склонен к реакциям раздражительности, с обидой реагирует на критику. Усиление или ослабления влечений не выявлено. Ступора, мутизма, негативизма не выявлено. Больной в разговоре открыт. Режим соблюдает, контакта с другими больными избегает. Склонности к побегу не выказывает, от пищи не отказывается. На лечение в условиях стационара согласен. Критика к болезни сохранена. Расстройств со стороны двигательно-волевой сферы не наблюдается. Поведение больного в отделении хорошее, режим соблюдает, общителен. К лечению, к трудовым процессам относится нормально. Ночной сон крепкий. Время проводит за чтением книг. Планы на будущее: «выздороветь, стать полноценным человеком, добиться в жизни материального благополучия, завести семью, детей». 6. Дневник наблюдений (с указанием ухода, надзора и лечения, сна, поведения). Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, tо тела – 36,6о С. Жалобы на навязчивые состояния сохранены. Критика к болезни остается. Настроение повышенное. Поведение больного в отделении хорошее, режим соблюдает, общителен. К лечению, к трудовым процессам относится нормально. Ночной сон крепкий. Время проводит за чтением книг. Больной в поведении упорядочен, выражение лица спокойное, речь в достаточном темпе. Опрятен, контакту доступен: проявляет интерес, вежлив. Сознание не помрачено. Ориентирован в собственной личности, времени, месте, окружающих и обстановке. Пульс одинаково прощупывается на обеих руках, синхронный, ритмичный, умеренно напряженный частота – 70 ударов в минуту, АД – 120/80 мм. рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Частота дыхания – 18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул диурез со слов больного не нарушен. Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, tо тела – 36,6о С. Жалобы на навязчивые состояния сохранены. Критика к болезни остается. Настроение повышенное. Поведение больного в отделении хорошее, режим соблюдает, общителен. К лечению, к трудовым процессам относится нормально. Ночной сон крепкий. Время проводит за чтением книг. Больной в поведении упорядочен, выражение лица спокойное, речь в достаточном темпе. Опрятен, контакту доступен: проявляет интерес, вежлив. Сознание не помрачено. Ориентирован в собственной личности, времени, месте, окружающих и обстановке. Пульс одинаково прощупывается на обеих руках, синхронный, ритмичный, умеренно напряженный частота – 75 ударов в минуту, АД – 120/80 мм. рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Частота дыхания –19 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул диурез со слов больного не нарушен. 7. Клинический диагноз и его обоснование. На основании: 1.Жалоб на бессонницу, неустойчивое настроение, головную боль, неприятное ощущение в голове. 2. Анамнеза жизни: отягощенный акушерский анамнез (гестоза I половины срока, угроза прерывания, мать лежала на сохранении. Родился в асфиксии, производились реанимационные мероприятия). Рос на фоне психостимулирующих ситуаций (избивал отец), скандалов в семье. В школу пошел с 7 лет, учился слабо, часто дрался, был задиристым. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции(коревая краснуха, ветряная оспа), ОРВИ, бронхит, частые ЧМТ (избивал отец, в школе в драке ударился головой об стену, лежал в больнице) без явлений коммоций. Курит в течение 9 лет. Спиртное употребляет «в компании друзей». Отмечались периоды употребления алкоголя более недели без явлений абстиненции. Отмечает употребление наркотических средств: «спайс», «лига». 3.Анамнеза заболевания: В РКПБ №1 МЗ РБ поступает многократно. Со слов пациента сопроводительной и архивной документации известно, что наследственность нервно-психическими заболеваниями отягощена алкоголизмом отца, младший лечился в психиатрической больнице с диагнозом: «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации». В поле зрения психиатров находится с 2002 г. По поводу поведенческих нарушений, логоневроза. Амбулаторно обследовался в РПБ№1 в 2003 году, был выставлен диагноз «F07.88 Органическое расстройство личности и поведения, обусловленное наличием смешанных заболеваний», назначенного лечения не принимал. С 2006-2007 г. Появились навязчивые мысли и «образы», страх заболеть тяжелыми расстройством. Появились «ритуалы», стали отмечаться перепады настроения, высказывал идеи порчи, не доходящие до бреда, периодически «видел устрашающие картинки перед глазами», отображающие суть страхов. В связи с этим в 2010 г., проходил стационарное лечение В РПБ№1, был консультирован доцентом кафедры психиатрии БГМУ Урицким Б.Л., выставлен диагноз «F06.818 Органическое заболевание головного мозга сочетанного генеза с обсессивно-компульсивными, эмоционально-волевыми нарушениями». В последующем госпитализировался в 2012г., дважды в 2014г., последняя выписка 09.09.2014г. Дома непостоянно принимал азалептин, амитриптилин. В течение последнего полугода нарушился сон, вновь появились головные боли, тревога, быстрая утомляемость, высказывает массу ипохондрических жалоб: «чувствую часть мозга, ощущаю, что в голове темнота, неясность и это мешает мне формулировать мысли, думаю, что у меня развивается слабоумие». Отмечает наличие навязчивых мыслей, страхов. Направлен в РКПБ №1 с целью уточнения диагноза и решения вопроса для предоставления на МСЭ. Госпитализирован в добровольном порядке. 4. На основании данных, полученных в процессе изучения психического статуса пациента, анализа бесед и наблюдений: У больного имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройств мышления по темпу (замедление). Нарушение памяти представлены у пациента фиксационной амнезией (плохо фиксирует текущие события). Отмечены также расстройства внимания в виде повышенной отвлекаемости, быстрой истощаемости, сужения объема, уменьшения глубины. Настроение неустойчивое, склонен к реакциям раздражительности(с обидой реагирует на критику). 5.Данных инструментальных методов исследования: Заключение ЭЭГ: негрубые изменения биопотенциалов головного мозга, с преобладанием патологической активности в виде острых волн, медленных волн, единичные эпилептиформных компонентов, в височно-теменной областях больше справа. Органическое заболевание головного мозга смешанного генеза (ПЭП, ЧМТ, токсикодисметаболический) с изменением личности по смешанному типу (неустойчив, истерический, ананкастное). 8. Дифференциальный диагноз Данное заболевание следует от дифференцировать от других нозологий, характеризующиеся обсессивно-компульсивными расстройствами и действиями, в частности, с шизофренией, с психогенными заболеваниями. Шизофрения – прогредиентное психическое заболевание, возникающее на основе наследственного предрасположения, которое имеет непрерывное или приступообразное течение и приводит к своеобразным изменениям личности в виде дезинтеграции психики, аутизма, эмоционального обеднения и снижения активности. Основные признаки шизофрении (разорванность мышления и речи, аутизм, апатия, абулия, гипомимия, нарушение психомоторики, замкнутость, странности в поведении, неряшливость, наличие бреда, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, психические автоматизмы, галлюцинаторно-параноидные синдромы, кататонические и гебефренные расстройства и др.) – полностью отсутствуют у больного. Также обсессивно-компульсивным расстройствам шизофренической природы нередко свойственны необычность, нелепость, обрастание страхов причудливыми, сложными ритуалами; что также нехарактерно для данного больного. Для невроза навязчивых состояний стадийность в возникновении расстройств: 1-я стадия – возникновение страха при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией. 2-я ст – фобии возникают при ожидании встречи с травмирующей ситуацией. 3-я ст – возникновение страха при одном только представлении о возможности этой ситуации. Характерно расширение ситуаций, вызывающих страх. Фобии мономорфны. Данные за признаки невроза навязчивых состояний также отсутствуют у больного (фобии отсутствуют, не было непосредственных контактов с травмирующими ситуациями). 9. Социально-профилактические и лечебные мероприятия. 1.Нейролептик (снотворное и седативное действие; купирование беспокойства, психомоторного возбуждения и агрессивности), S.: по 2 таб на ночь, с седативной целью. S.: по 1 таб днем, с антипсихотической целью. 2.Нормотимик(купирование симптомов тревожности и депрессии, а также уменьшения раздражительности и агрессивности) Rp: Tab Carbamasepini 0.2 mg S.: по 1 таб 3 р в сутки ,с нормотимической целью. 3. Витаминотерапия (с метаболической целью) Rp. Thiamini bromidi 0,0026 Rp. Sol. Pyridoxini hydrochloridi1%-1 ml S.По 1 мл внутримышечно 2 раза в сутки. Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 ml DS: по 1мл в/м 2 раза в день ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ – сомнительный, так как возможны стойкие изменения личности с дальнейшим прогрессированием. СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА – вменяем. ГОДНОСТЬ К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ – не годен. Больной Г.В.А. находится в РКПБ№1 с 13.02.2015 с клиническим диагнозом: Органическое заболевание головного мозга смешанного генеза (ПЭП, ЧМТ, токсикодисметаболический) с изменением личности по смешанному типу (неустойчив, истерический, ананкастное). Поступил с жалобами на бессонницу, неустойчивое настроение, головную боль, неприятное ощущение в голове. При объективном исследовании: соматический статус в норме, в психическом статусе: у больного имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройств мышления по темпу (замедление). Нарушение памяти представлены у пациента фиксационной амнезией (плохо фиксирует текущие события). Отмечены также расстройства внимания в виде повышенной отвлекаемости, быстрой истощаемости, сужения объема, уменьшения глубины. Настроение неустойчивое, склонен к реакциям раздражительности (с обидой реагирует на критику). Данные лабораторных анализов крови и мочи в пределах нормы, заключение ЭЭГ: негрубые изменения биопотенциалов головного мозга, с преобладанием патологической активности в виде острых волн, медленных волн, единичные эпилептиформных компонентов, в височно-теменной областях больше справа. В отделении получает лечение в виде: режим больного – «Б», диета ОВД. Медикаментозная терапия: нейролептики (с целью седатации), нормотимики (с целью купирование симптомов тревожности и депрессии, а также уменьшения раздражительность и агрессивность), витаминотерапия (с метаболической целью), трудотерапия, психотерапия. 1.Лекционный материал по психиатрии 2.Учебник по психиатрии. М.В. Коркина и др., М.: «Медпресс», 2004 г. 3, Учебник по клинической психиатрии, Дмитриева Т. Б., М.: «ГЕОТАР-МЕД», 1998 г. 4. Ингерлейб М. Б. Рецептурный справочник врача. Ростов – на – Дону. 5. Кукес В. Т. Клиническая фармакология. М.: Медицина. 1999 г. 6. Малая медицинская энциклопедия. Т. 12. М.: 1990 г. 7. Машковский М. Ю. Лекарственные средства. М.: Новая волна. 2001 г. 8. Психиатрия и наркология — Иванец Н.Н. 2006 г. источник |