Врач должен помнить, что даже в благополучных районах около 20% обращающихся к нему больных страдают алкоголизмом. Поэтому при обследовании важно обратить внимание на наиболее типичные для алкоголизма физикальные и лабораторные изменения.
Основой диагноза алкоголизма является клиническая симптоматика. При отсутствии клинических признаков болезни только данные лабораторных исследований не могут быть основанием диагноза, несмотря на бесспорную объективность.
Необходимым и достаточным условием диагностики алкогольной зависимости как основы алкоголизма Ю.П.Сиволап и сотрудники (Кафедра психиатрии и медицинской психологии ММА им. И.М.Сеченова) считают констатацию следующих основных феноменов:
1 ) алкоголь занимает неподобающе высокое место в иерархии ценностей индивида;
2 ) употребляемые количества спиртных напитков всегда или в большинстве случаев превосходят предполагаемые или планируемые величины (утрата контроля дозы алкоголя);
3 ) употребление алкоголя продолжается вопреки возникающим препятствиям, противодействию со стороны окружения, профессиональным и социальным интересам индивида;
4 ) употребление алкоголя сопровождается развитием синдрома отмены.
Первые три критерия служат отражением психического компонента алкогольной зависимости, а последний отражает ее физический компонент.
Имеется специальный опросник для выявления алкоголизма: «Мичиганский тест на алкоголизм» , состоящий из 25 вопросов. Однако это лишь отборочный метод, не заменяющий подробную беседу с больным.
Имеется также система стандартизованного опроса для предварительного выявления алкоголизма. Больному предлагают ответить на четыре вопроса:
•Вы никогда не задумывались, что пора бросить пить?
•Вам не надоедают окружающие своей критикой по поводу пьянства?
•Вы испытываете чувство вины из-за своего пьянства?
•Вам никогда не хотелось опохмелиться?
Ведущими расстройствами при алкоголизме является патологическое влечение к алкоголю и абстинентный синдром (похмелье) при прекращении приема алкоголя. В процессе заболевания развиваются сомато-неврологические (разнообразные и множественные поражения внутренних органов – сердечно-сосудистой системы, печени, желудочно-кишечного-тракта, центральной и периферической нервной системы и др.) и социальные осложнения.
Стадии развития алкоголизма:
• начальные признаки — на фоне бытового пьянства уменьшаются признаки интоксикации; и в опьянении и в трезвом состоянии поднимается жизненный тонус, настроение; при похмелье исчезает отвращение при мыслях о спиртном
• первая стадия (длится 1-4 года) – возрастает переносимость алкоголя, рвоты при передозировке нет, сидром психической зависимости (постоянные мысли о спиртном, дискомфорт в трезвом состоянии), физической зависимости нет
• вторая стадия (длится 5-15 лет) – ежедневное пьянство, максимальная переносимость спиртного, сидром психической зависимости (психическое благополучие зависит от приема алкоголя, в трезвом состоянии неспособность к умственной работе), физическая зависимость (неудержимое влечение к алкоголю, искажающее представления о нравственных ценностях, в трезвом состоянии подавлен, неработоспособен, прием алкоголя восстанавливает физические функции); поражаются внутренние органы (сердце, печень и др.), снижается интеллект
• третья стадия (длится 5-10 лет) – снижение переносимости спиртного, глубокое опьянение достигается малыми дозами, физическое и психическое истощение (почти отсутствуют эмоции, кроме злобы, жестокости), неспособность к продуктивной деятельности, нуждаемость в постоянном контроле, поражаются нервная система и почти все внутренние органы, отсутствие количественного контроля выпитого часто приводят к смертельному исходу.
Анамнез. У больных обычно имеются трудности в семье, проблемы с работой (включая абсентеизм — прогулы, невыход на работу без уважительной причины), проблемы с законом, возникающие при вождении машины в нетрезвом виде, нарушения общественного порядка и т.д. При изучении анамнеза заболевания следует обращать внимание на нарушения физического состояния, связанные с употреблением алкоголя; это могут быть:
• неврологические симптомы — провалы памяти, судорожные припадки, алкогольный делирий, синдром Вернике-Корсакова, дегенерация мозжечка, нейропатия, миопатия
• гастроэнтерологические симптомы — эзофагит, гастрит, панкреатит, гепатит, цирроз печени, кровотечения из ЖКТ
• сердечно-сосудистые симптомы – артериальная гипертензия, кардиомиопатия
• гематологические симптомы — макроцитоз, дефицит фолата, тромбоцитопения, лейкопения
• эндокринные симптомы — атрофия тестикул, аменорея, бесплодие
• скелетные симптомы — переломы, остеонекроз
• инфекционные симптомы .
См. также статью «Маркеры (стигмы) хронической алкогольной интоксикации» в разделе «наркрология» медицинского портала DoctorSPB.ru.
Клинические проявления. Изменение поведенческих реакций, нарушения внимания, а также психомоторные изменения могут появиться уже при содержании алкоголя в крови 4-7 ммоль/л. Интоксикация от легкой степени до умеренной имеет место при уровне алкоголя в крови 17-43 ммоль/л. При более высоких уровнях нарушается координация движений, возникают тремор, атаксия, спутанность сознания, ступор, кома и даже смерть. Признаки алкогольной абстиненции могут включать тремор, гиперактивность вегетативной нервной системы (потливость, гипертензия, тахикардия, тахипноэ, повышение температуры тела), бессонницу, кошмарные сновидения, тревожность и расстройства желудочно-кишечного тракта. Психотические симптомы включают зрительные, слуховые, тактильные и обонятельные галлюцинации. Могут иметь место судорожные припадки («странные приступы»). Алкогольный делирий (белая горячка) — тяжелый абстинентный синдром, характеризующийся спутанностью сознания, ажитацией, яркими галлюцинациями и бредом, гиперактивностью вегетативной нервной системы.
Клиническими критериями опьянения служат: запах изо рта, особенности моторики и речи, вегетативно-сосудистых проявлений. Так как факт приема алкоголя часто скрывается во избежание нежелательных последствий, экспертам приходится исследовать содержание алкоголя в крови, моче с помощью различных экспресс-методов. Применяются также индикаторные трубки Мохова-Шинкаренко для обнаружения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе.
Дополнительными аргументами в диагностики алкоголизма служат лабораторные данные. Диагностические лабораторные тесты не заменяют клинического диагноза, а объективизируют его.
В начальных стадиях можно использовать лабораторные методы — биологические маркеры хронического употребления алкоголя:
•повышение активности алкогольдегидрогеназы (АДГ)
•повышение активности микросомальной этанолокисляющей системы
•снижение активности альдегидрогеназы (АльДГ)
•обнаружение общей гиперхолестерин емии, а также обнаружение гиперлипидемии , гипертриглицеридемии , повышение уровня холестерина в составе липопротеидов высокой плотности (ХЛВП)
Также критериями диагностики алкоголизма служат легкая анемия с макроцитозом, дефицит фолата, тромбоцитопения, гранулоцитопения, гиперурикемия. Снижение содержания К, Mg, Zn и Р в сыворотке — также характерный признак алкоголизма. Повышенное содержание железа у алкоголиков объясняют его усиленным всасыванием из желудочно-кишечного тракта и ускоренным распадом гема за счет укорочения жизни эритроцитов. Гемохроматоз нередко сочетается с алкоголизмом.
В норме средний объем эритроцита равен 80-95 фл. У пацинтов с алкоголизмом, как правило, возрастает объем эритроцитов, как изолированно без других признаков анемии, так и на фоне анемии. Изолированное повышение объема эритроцитов у пациентов с подозрением на злоупотребление алкоголем рассматривают как подтверждение этого факта. Этот анализ широко используется для наблюдения за пациентами, страдающими алкоголизмом , так как нормальный средний объем эритроцита предполагает, что пациент воздерживается от вредной привычки.
Помимо эритроцитарного макроцитоза определенное диагностическое значение имеют и другие морфологические изменения эритроцитов , связанные гиперлипидемией: обнаружение мишеневидных, отростчатых клеток, стомацитов.
Для диагностики алкоголизма используют ферментный тест, который включает две характеристики ферментопатии:
• уровень активности ферментного комплекса — включает сывороточные ферменты: ГГТ (гамма-глутамилтрансфераза), АСТ (аспартатаминотрансфераза) и АЛТ (аланин-аминотрансфераза) — ферменты повышают активность, начиная с периода систематической алкоголизации с максимумом во II стадии; алкоголизму III стадии соответствует снижение активности ферментного комплекса, иногда до более низкого, чем в норме, уровня; факт хронической алкогольной интоксикации подтверждают высокая и колеблющаяся при 2-3-кратном исследовании (в течение 7-10 дней) активность ферментного комплекса
• колебание этого уровня в течение короткого времени — позволяет дифференцировать принадлежность уровня активности к интоксикационной патологии (быстрая динамика) или органной (отсутствие динамики или незначительные колебания) в течение 5-7 дней
. степень приближения уровеня активности ферментного комплекса к норме позволяет дифференцировать бытовое злоупотребление алкоголем и начало болезни: если при бытовом злоупотреблении в течение недели активность ферментов сравнительно быстро снижается до нормального уровня, то уже в продроме колеблющаяся активность остается выше диапазона нормы
При воздержании в раннем периоде заболевания активность ферментов возвращается к норме. Сформированная патология удерживает высокую активность ферментного комплекса (ГГТ, АЛТ и ACT) до полугода.
Как правило у пациентов страдающих алкоголизмом имеется сопутствующая соматическая патология, которая может внести значительные сложности в интерпретации полученных при лабораторной диагностики результатов ферментного комплекса. 10 октября Дорофеева Л.И. Семке В.Я. Галактионов О.К. Плешаков В.И. (Научно-исследовательский институт психического здоровья Томского научного центра СО РАМН) запатентовали и опубликовали способ диагностики алкоголизма. Сущность изобретения состоит в следующем : в сыворотке крови пациента с сопутствующей соматической патологией определяют активность ферментов — гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы, альфа-гидроксибутиратдегидрогеназы и содержание холестерина липопротеидов высокой плотности и при одновременном повышении уровней активности гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы более чем в 1,25 раза и активности альфа-гидроксибутиратдегидрогеназы и концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности более чем в 1,15 раза по сравнению с нормой, т.е. соответственно выше 50 Е/л, 175 Е/л и 1,4 ммоль/л, диагностируют алкоголизм.
В качестве дополнительного диагностического теста используют метод радионуклидной гепатографии и сканографии с использованием меченного I131 бенгальского розового — определение поглотительно-выделительной функции печени, у больных алкоголизмом.
Также применяют тест с использованием эндокринных показателях : с развитием алкоголизма падает уровень тестостерона и возрастает уровень пролактина.
Повышение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови — менее специфичный для алкоголизма, но более постоянный феномен. Для ранней стадии висцерального алкоголизма характерно повышение уровня IgA, в меньшей степени — IgM сыворотки крови. На стадии алкогольного цирроза печени к гипериммуноглобулинемии А присоединяется повышение уровня Ig G. Прогностическое значение придается ассоциации алкоголизма с антигенами системы HLA Bs и DRS. Обнаружение этих антигенов сочетается с более высоким уровнем иммуноглобулинов, наличием антинуклеарного фактора и антител к гладкой мускулатуре. Повышение уровня IgA сыворотки крови (в 2—3 раза выше нормы) более свойственно алкогольной болезни печени и алкогольному гломерулонефриту. При этом установлено, что повышен преимущественно секреторный IgA-полимер (IgA2-cyбкласс). В составе IgA при алкоголизме обнаружены антитела к бактериальным и пищевым антигенам, накапливающимся в крови в связи с портальной гипертензией и поражением этанолом кишечника и поджелудочной железы. Считается, что антитела к алкогольному гиалину также относятся к классу IgA. Определенную роль в генезе гипер-IgA-емии играет нарушение элиминации IgA и Ig А — содержащих иммунные комплексы, связанное со снижением фагоцитоза и поражением печени.
Для диагностики нарушения функций внутренних органов, связанных с алкоголизмом, применяют:
•рентгенологическое или эндоскопическое исследование ЖКТ
•УЗИ органов брюшной полости
•КТ-сканирование печени и селезенки
•биопсию печени
•ЭКГ, эхокардиографию
•КТ-сканирование черепа
•исследование нервной проводимости.
Существует такой метод, как «иммуноферментная диагностика алкоголизма на основании уровня аутоантител к глутаматным рецепторам» , разработанный Востриковым В.В., Востриковым М.В., Шабановым П.Д. (Ленинградский областной наркологический диспансер; Амбулаторно-наркологическое отделение Выборгского района, Санкт-Петербург; Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург). Суть метода заключается в том, что у больных с алкогольной зависимостью отмечены достаточно устойчивые и повторяющиеся признаки заболевания – умеренные колебания уровня аутоантител к NMDA-рецепторам и их субъединице NR2A в сыворотке крови. При этом степень изменений показателя зависит от состояния пациента и времени воздержания от употребления алкоголя. Картина изменений при алкогольной зависимости, осложненной острым психозом, совпадает с таковой при синдроме отмены алкоголя, однако степень этих изменений более выражена у психотических больных. При синдроме отмены алкоголя изменения более выражены, чем в процессе формирования ремиссии. Перенесенные в анамнезе острый психоз или судорожные припадки более значимо сказываются на изменении уровня аутоантител к глутаматным рецепторам. И, наконец, в процессе становления ремиссии, охватывающем около одного года, эти изменения сохраняются, что создает предпосылки для лабораторного использования этих показателей как биохимических маркеров состояния пациента.
источник
52. Методы психологической диагностики начальных проявлений алкогольной зависимости.
К проявлениям начальной стадии алкоголизма относятся: влечение к алкоголю (первичное патологическое влечение или тяга к алкоголю); повышение уровня толерантности к алкоголю – способность принимать алкоголь в достаточно больших дозах, появление провалов в памяти, на следующий день после приема алкоголя; утрата защитного рвотного рефлекса. Алкоголизм уже в начальной стадии характеризуется утратой количественного контроля при приеме алкоголя, когда человек не может остановиться после приема како – то дозы спиртного и начинает пить дальше; изменение форм пьянства (прием алкоголя в течение нескольких дней подряд)
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ АЛКОГОЛИЗМА
Вопрос скрининга расстройств, сваязанных с потреблением алкоголя, выявление лиц повышенного риска развития алкогольной зависимости остаётся собственно актуальным. При этом, в данном случае под скринингом понимается выявление состояний риска или повышенного риска возникновения алкогольной зависимости (АЗ) с помощью психологических тестов и других процедур, которые обеспечивают максимально быстрый ответ. Скрининговые тесты позволяют выявить лиц с вероятным наличием того или иного заболевания среди лиц, не предъявляющих каких-либо жалоб по поводу здоровья (Лисицын, Сидоров, 1990).
Исторически одной из самых первых попыток внедрить в наркологическую практику анкетную методику была J-карта, предложенная E. Jellinek (1960), которая достаточно чётко характеризовала отдельные стадии развития алкоголизма и особенности поведения больного.
Поиск поведенческих критериев, критериев изменения профессиональной деятельности характерен в основном для США. Отсюда — обилие психологических тестов. Национальным советом по алкоголизму предложен опросник CRIT (Criteria for the Diagnosis of Alcoholism) — обобщение ряда применяемых США тестов, в т. ч. ARQ (Alcoholism Risk Questionaire), включающий 16 разделов, касающихся психологических, поведенческих и социальных функций опрашиваемого, MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) — 25 разделов, о влиянии алкоголя на межличностные отношения, работоспособность, здоровье и т. п. Работа над тестом отнимает 10–15 минут. Оценка проводится в баллах от 1 до 5, наивысший балл соответствует болезни (Amiel-Lebigre, 1988; Tulevski, 1989; Nociar, 1990), чувствительность теста достигает 91,5% (Cyr, Wartman, 1988).
Известны также BMAST (Brief Michigan Alcoholism Screening Test), MAC (MacAndrew Alcoholism Scale), IASI (Iowa Alcoholic Stage Index), включающие 5 разделов (работа, семья, финансы, взаимоотношения с полицией, здоровье) и позволяющие определять ранние, средние и поздние стадии алкоголизма (Hillemand, Moore et al., 1989). По мнению E. Harbutg et al. (1988) BMAST является полезным инструментом в выделении из общей популяции проблемных потребителей алкоголя, беспроблемных потребителей, а также моделей потребления алкоголя среди пьющих.
Известны также тест Мортимера–Филькинза; опросник эссенциально-реактивного алкоголизма; опросник Ландина, который состоит из вопросов, касающихся демографической информации, наследственности, диагностических шкал BMAST и дополнительных шкал, включающих симптоматику алкоголизма (Henzel, 1984); опросники ADS и SADD (Hillemand, Moore et al., 1989; Roberto, Masur, 1986; Allen, Fertig, Towle, 1994), тест употребления алкоголя (Richter, 1993); шкала для оценки влечения к алкоголю (Anton, Moak, 1992); опросник The significant-other behavior Questionnaire (SBQ) (Love et al., 1993); тест выявления нарушений при употреблении алкоголя и др.
В Западной Европе появился основанный на подобных же принципах MALT — Мюнхенский алкогольный тест. Эпидемиологическая группа итальянского алкоголического общества осуществила программу оценки Мюнхенского алкогольного теста, который вследствие быстроты исполнения может использоваться для скрининга населения (Marsili, Traverso, 1988; Gorenc, Feuerlein et al., 1985).
Кроме того, рекомендуется использовать опросник MALT для определения принадлежности к группе высокого риска по алкоголизму (Walburg, 1988; Bernitzki, 1987). По мнению G. B. Modonatti, A. M. Musso, G. Marsili (1988), схема Мюнхенского алкогольного теста позволяет с меньшими ограничениями формулировать диагноз алкоголизма, однако он не имеет преимуществ в отношении простоты исполнения по сравнению с другими тестами (Tulevski, 1989; Boni, Rossi et al., 1988). Этот тест подходит для скрининга населения на алкоголизм (Marsili, Traverso, 1988; Рихтер, Ройтер, 1987), но лишь 62,5% положительных диагнозов, установленных с помощью MALT, подтвердились при использовании DSM-III R (Garzotto, Bertasi, Masili, 1988).
В то же время, оказалось, что критерии DSM-III R злоупотребления алкоголем, высоко коррелирующие друг с другом, слабо коррелируют с характером пьянства по самоотчётам, с количеством и последствиями потребления алкоголя (Tarter, Ama Amesa, Moss, Edwards, 1987; Kruszylski, Miazgowska et al., 1988). Авторы ставят под сомнение специфичность и корректность ценности критериев DSM-III R для диагностики злоупотребления алкоголем.
Использование DSM-III R для диагностики алкоголизма у подростков обнаружило меньшую частоту диагноза алкоголизма, чем у взрослых (Filstead, Parrella, Conlin, 1989), что, по мнению авторов, обусловлено тем, что в руководстве DSM-III R для диагностики зависимости необходимо выявление роста толерантности или абстинентного синдрома.
. Rossetto et al. (1988) при сравнении тестов MAST и MALT отобрали 9 клинических вопросов, составивших новый опросник, рекомендуемый для выявления алкоголизма в итальянских медицинских учреждениях. Диагностическая эффективность этого опросника, в который вошло 7 вопросов, заимствованных из MALT и два вопроса из MAST, составила, по данным авторов, более 80%. Некоторые психологические опросники, например, патохарактерологический диагностический опросник, шкала MacAndrew могут служить и для идентификации лиц из группы высокого риска алкоголизма (Личко, Лавкай, 1987; Knowles, Schroeder, 1990).
H. E. Ross, H. B. Glaser (1989) изменив оценочную систему теста GHO-60 существенно повысили его эффективность в отношении больных алкоголизмом, чувствительность теста в отношении наркологического контингента составила 69%, специфичность — 75%, вероятность положительной динамики — 77%, отрицательной — 66%, общий процент ошибок составил 29%.
Психологические опросники используются не только для диагностики, но и для выработки наиболее эффективной терапевтической тактики (Amiel-Lebigre, 1988). Так, C. P. Appel (1988) предложил новый опросник для оценки эффектов потребления алкоголя, содержащий 14 шкал общих с принятыми опросниками для диагностики алкоголизма. Результаты автор сравнил с существующими опросниками типа MAST, MMAST и CAGE. Оказалось, что новый опросник усиливает интерес больных к участию в лечении в большей степени, чем это делают другие опросники.
G. Richter, P. G. Klemm, M. Zahn (1990) выделили с помощью многофакторного анализа, включавшего 23 переменных, 9 показателей, в т. ч. 5 объективных и 4 субъективных, позволяющих за 10 минут провести диагностику как зависимости от алкоголя, так и злоупотребления ним.
Одним из наиболее распространённых методов является использование опросника MMPI и аналогичных, созданных на его основе (МАС). У больных алкоголизмом отмечается повышение параметров по шкалам: депрессия, истерия, психастения, паранойя, шизофрения, в т. ч. и при сравнении с аналогичными данными у больных токсикоманией (Amiel-Lebigre, 1988; MacAndrew, 1986).
Одной из модификаций MMPI является шкала SAP, представленная двумя типами опросников из 36 и 42 пунктов и позволяющая давать положительное определение алкоголизма в 85% случаев (MacAndrew, 1986).
Э. Е. Бехтелем (1986) были систематизированы исследования по идентификации злостного пьянства с помощью Миннесотского многопрофильного опросника (MMPI). В 50-х годах на его основе были разработаны 3 шкалы. Однако позже было выявлено, что эти шкалы в основном определяют дезадаптацию личности, а не выделяют больных алкоголизмом (Amiel-Lebigre, 1988; MacAndrew, 1986).
C. MacAndrew (1986) также, используя MMPI, создал новую шкалу для определения тяжести алкоголизма. Многократная проверка показала, что шкала выявляла только 60–85% больных алкоголизмом. В дальнейшем были предложены новые шкалы, в том числе и сокращённые, но их результативность не превышала 80%.
Злоупотребление спиртными напитками, как известно, приводит к различным медико-социальным последствиям. Поэтому были предложены шкалы, фиксирующие «симптомы наркомании», «симптоматическое пьянство», шкалы «зависимости», «озабоченности алкоголем» (Richter, 1993; Sawiska, Gaul, Matkowski, 1989; Winters, Stinehtied, Hanly, 1993; Moret, Pécond , Versin, 1993).
Среди представленных диагностических шкал наиболее убедительную проверку временем выдержала шкала МАС, созданная C. MacAndrew. Шкала МАС измеряет устойчивые черты личности и позволяет прогнозировать алкоголизм у 72% начавших злоупотреблять спиртными напитками. По мнению одних специалистов, шкала МАС одинаково эффективна для диагностики алкоголизма среди и мужчин, и женщин, и подростков, и стариков (Preng, Clopton, 1986). Другими авторами показано, что чувствительность метода низкая и зависит от возраста и пол обследуемых. Так, правильная диагностика достигала 90% случаев у больных алкоголизмом мужчин в возрастной группе 18–24 года и только 41% у женщин (Cernovsky, 1994; Davis, Colligan, Morse, Offord, 1987).
По данным D. M. Kagan (1987) наиболее полезны для идентификации больных алкоголизмом показатели когнитивных расстройств и социальной дезадаптации. Однако эти шкалы оказались существенно повышены и в группе компульсивных игроков, но курильщики и игроки имели лучшие показатели по шкале коммуникативности и их отличала большая социальная ориентация.
Наиболее распространённой в настоящее время анкетной методикой является MAST — Мичиганский алкогольный скрининг-тест. Названная методика в целом оправдала своё назначение в качестве инструмента предварительной экспресс-диагностики алкоголизма (Nyström, Parasälo, Salaspuro, 1993; Seppa, Pitkäjärvi, Sillanavkee, 1995), кроме того она может применяться в экспертных условиях. Несмотря на некоторое искажение результатов, больные алкоголизмом в своей массе оказываются не в состоянии полностью диссимулировать реакцию на пункты теста, вероятно в связи с изменением внутренней картины заболевания и нарушением познавательных процессов (Бобров, Шурыгин, 1985). К числу достоинств этого теста относят также простоту его проведения и обработки полученных данных. Однако этот метод пока ещё не может считаться вполне совершенным (Seppa, Pitkäjärvi, Sillanavkee, 1995).
А. Е. Бобровым и А. Н. Шурыгиным (1985) была проведена апробация адаптированного варианта Мичиганского алкогольного скрининг-теста (MAST) и изучена его структура. Применение алкогольного скрининг-теста в группах больных и здоровых лиц показало достаточную валидность теста.
В качестве примера более широкого подхода к разработке диагностической шкалы можно привести скринирующую методику для выявления алкоголизма (СМА), сконструированную В. И. Полтавцом (1985) на базе Мичиганского алкогольного скрининг-теста, Миннесотского многопрофильного личностного опросника, теста для непрямого скрининга алкоголизма, опросника для изучения тяжести алкогольной зависимости, Alcadd-теста. Хорошая валидность приведённой методики, её структурированность, слабая связь результатов с личностными особенностями испытуемых открывают широкие перспективы для практического использования.
Наряду с Мичиганским алкогольным скрининг-тестом довольно широкое распространение получил краткий Мичиганский тест для выявления алкоголизма (Crowley, 1984). Существует ещё одна анкета на основе Мичиганского теста (CAGE), нацеленная на выявление скрытого алкоголизма. Двух положительных ответов достаточно для установления вероятного диагноза алкоголизма. В процессе обследования больных, поступивших в психиатрическую клинику, с помощью CAGE было идентифицировано 95% больных алкоголизмом (Steinweg, Worth, 1993). Сопоставимые данные были получены при обследовании бразильского населения, при этом «чувствительность» составила 88%, а «специфичность» — 83% (Masur, 1986; Duarte da Costa et al., 1986; Melon, 1987).
Полагают (Ewing, 1984; Болотова, Минко, Тверетинов, Беловол, 1988; Cornel, Knibe, Zutphen, Drop, 1994; Bush, Shaw, Cleary et al., 1987), что применение вопросника CAGE позволяет диагностировать не только факт злоупотребления алкоголем, но и стадию алкоголизма. Некоторые исследователи оценивают диагностическую ценность теста CAGE даже при одном положительном ответе на 62% и считают его простым, чувствительным и специфичным скрининг-тестом для выявления злоупотребления алкоголем (Moret, Pécond , Versin, 1993; Bush, Shaw, Cleary et al., 1987). Диагностическая ценность лабораторных тестов (ГГТ, средний корпускулярный объём эритроцитов, трансаминазы печени) составляет 30–36%, а теста CAGE даже при одном положительном ответе — 62%. Авторы считают, что CAGE является простым, чувствительным и специфичным скрининг-тестом для выявления злоупотребления алкоголем. Главным достоинством теста является простота и доступность использования, однозначность получаемой информации и её оценки (Liskow, Campbell, Nickel, Powell, 1995; Чухрова, 1988).
Одну из модификаций CAGE представляет собой опросник о проведении злоупотребляющим алкоголем свободного времени — STAQ. Он использовался в Англии в системе первичной медицинской помощи. В этой анкете фокусирование на алкогольных проблемах пытаются скрыть путём опроса, посвящённого развлечениям (просмотр телевизионных передач, занятия спортом и др.), что повышает его чувствительность до 76,5%. Большую эффективность замаскированных скрининг-методик (типа STAQ) отмечает также Н. Н. Иванец (1988). По его данным такой подход позволяет выявить при кардиологическом обследовании 10% больных алкоголизмом, а при обследовании контингента травматологического пункта до 16% нуждающихся в наркологической помощи.
M. G. Cyr, S. A. Wartman (1988) рекомендуют включать в сбор информации при составлении любой истории болезни 2 скринирующих вопроса: «Имелись ли у вас когда-нибудь проблемы из-за выпивки?», обнаруживших чувствительность 70,2%, а при комбинировании с вопросом «Когда вы выпивали последний раз?» чувствительность достигла 91,5%.
Для диагностики алкоголизма используются также и психологические методики. Например, I. Cserue et al. (1983) использовали тест Wartegg, а А. Е. Личко и И. Ю. Лавкай (1987) для выявления контингента с высоким риском алкоголизации до совершеннолетия с успехом использовали патохарактерологический диагностический опросник; J. V. Musil (1985) — прогрессивные матрицы Равена.
При сравнении надёжности и валидности ряда опросников, направленных на выявление алкоголизма, H. D. Mischke, R. L. Venneri (1987) установили, что наилучшие результаты показал MAST, затем CAGE и опросник Мортимера–Филкинса. Однако совпадение тестовых оценок с оценками специалистов по алкоголизму было недостаточным. Возможные причины этого, по мнению авторов, в различии выборок и неоднородных критериях алкоголизма и алкогольных проблем у разных специалистов.
H. S. Neerken, H. N. Plomp (1987) считают существующие диагностические тесты недостаточно простыми для того, чтобы быть широко используемыми для скрининга алкоголизма в популяции.
В литературе имеются сведения о разработанных клинических опросниках для выявления признаков алкоголизма (К. К. Яхтин, В. Д. Менделевич, 1987). Опросник направлен на раскрытие возможной диссимуляции симптомов алкоголизма, а также определение достоверных начальных признаков алкоголизма и дифференциально-диагностических критериев для отграничения их от донозологических форм бытового пьянства.
А. В. Довгий, В. Н. Петров, М. Я. Водяницкая (1990) предложили анкету из 19 вопросов, каждый из которых содержит от 2 до 9 возможных ответов. Основными критериями для включения в группу риска являются данные об объёме потребления алкоголя за неделю. Достоверность анкеты для выявления группы риска и больных алкоголизмом достигает, по данным авторов, 96,3%.
Описано структурированное диагностическое интервью для определения алкоголизма, включающее 7 разделов: демографическая информация; история жизни с акцентом на антисоциальное поведение, что позволяет поставить диагноз антисоциальной личности; алкогольный анамнез; наркотический анамнез; семейная отягощённость психическими расстройствами, алкоголизмом и наркоманиями; психиатрический анамнез. Надёжность методики колебалась от 0,765 до 1,0. Надёжность оценивали в сравнении с общеупотребимым клиническим интервью SADS. Предлагаемая методика оказалась близкой к SADS и даже более чувствительной в случаях вторичного и осложнённого алкоголизма (Schukit, Irwin, Howard, Smith, 1988).
На основе кооперативного проекта ВОЗ с участием 6 стран разработан тест The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Saunders, Aasland, Babor et al., 1993; Bohn, Babor, Kraurler, 1995), как инструмент для выявления лиц, употребляющих вредное для здоровья количество алкоголя. Он представляет собой опросник из 10 вопросов, касающихся употребления алкоголя, поведения, связанного с употреблением, а также связанных с этим проблем.
В то же время, есть отрицательные оценки скринирующих тестов. Так, например, L. W. Glaze, P. G. Coggan (1987), E. Heck (1995) сделали вывод о том, что использование CAGE в качестве одной из составляющих развёрнутого опросника о здоровье нецелесообразно, поскольку составляющие его вопросы не позволяют идентифицировать значительное число больных, злоупотребляющих алкоголем. В условиях терапевтической клиники этот скринирующий тест обнаружил как слабую чувствительность, так и низкую специфичность. Простые же вопросы, касающиеся количества и частоты употребления алкоголя оказались более эффективными и позволили идентифицировать среди больных 4% лиц, злоупотребляющих алкоголем. По данным американских учёных (Willenbring, Sonnier, Lynch, Bielinski, 1991) шкалу зависимости от алкоголя (ADS) нельзя считать достоверным методом диагностики зависимости от алкоголя.
В. Ю. Завьяловым (1988) разработана методика для диагностики мотивации употребления алкоголя. Включающая 45 вопросов объединённых в 9 мотивационных шкал, позволяющая косвенно судить о степени алкоголизации личности.
В. И. Полтавец (1991) (Днепропетровский медицинский институт) считает, что принятые в психиатрии схемы описания психического статуса не дают необходимой информации для построения плана лечения и реабилитации больных. Среди психологических концепций, позволяющих проводить эффективный анализ особенностей поведения больных наркогениями, одно из ведущих мест занимает концепция установки. Им предложены три основных варианта установки на лечение: отрицательная, формальная и положительная. Совместно с Н. А. Ерчковой им разработана и успешно применена на практике методика для диагностики установки на лечение токсикомании, содержащую 127 вопросов объединённых в 6 диагностических шкал (шкала лжи; осознание состояния здоровья; отношение к мерам воздействия со стороны руководства; отношение к спиртным напиткам; отношение к окружающим; отношение к самому себе).
Следует отметить, что среди психодиагностических методик, широкое распространение в клинике алкоголизма получили проэктивные методы — тест Люшера, ТАТ, тест Роршаха, методика незаконченных предложений, рисуночные методы и их различные модификации. Но, следует отметить, что не смотря на свою высокую информативность эти методы достаточно громоздки и трудоёмки, что практически исключает возможность группового исследования и оценки полученных результатов (Завьялов, 1988; Щетинський, Польшин, 1990; Казаков, 1991).
В определённой степени оценка употребления алкоголя больными алкоголизмом зависит от предоставленных вариантов ответов. K. Poikolainen, P. Karkkainen (1985) доказали заниженность суточного употребления алкоголя сильно пьющих людей, опрошенных по лёгкой форме опросника (варианты ответов, устанавливающие лёгкое, умеренное и среднее по частоте употребление алкоголя), влияние типа опросника на ранжирование субъектов по суточному употреблению алкоголя.
Увлечённость психологической диагностикой алкоголизма такова, что допускается самодиагностика болезни, о чём свидетельствует Self-Administrated Alcoholism Screening Test (Hurt, Briones, 1986). Однако европейские наркологи совершенно справедливо полагают, что психологические тесты избыточно трудоёмки, а результат их применения зависит от установки (аггравация–диссимуляция) опрашиваемого (Weinstein, Slaght, 1995).
Несомненно, что все эти подходы показали свою безусловную полезность, но ни один из них ещё не исчерпал свои возможности.
источник
Алкоголизм – это хроническое, прогрессирующее заболевание, связанное с зависимостью от этанола. В результате алкогольной интоксикации поражаются все системы органов человека.
За счет патологической тяги к употреблению спиртного, зависимый от алкоголя не желает отказываться от «вредной привычки». Мало того, отказ от приема этанола приводит к выраженным физическим страданиям, которые определяются как абстинентный синдром.
Признаки алкогольной зависимости
Зависимость от этанола рассматривается как патологическое нарушение психики, которое заметно для окружающих людей. Потребность в приеме алкоголя – это ведущий признак развития психической зависимости. Непреодолимое желание выпить поначалу имеет субъективно значимые причины – «с горя», «на радостях» и так далее. Затем причинный фактор перестает иметь какое-либо значение.
Распознать грань между вполне естественным и патологическим желанием можно по поведению человека. Независимо от цели посещения магазина, алкоголик в первую очередь обращает внимание на винно-водочный ассортимент. Даже если человек не собирается выпить, он неосознанно разглядывает этикетки.
Следующий ранний признак развития зависимости от этанола – это желание напиться. На вечеринке такой человек не пропустит ни одного тоста и проявит беспокойство относительно количества спиртного – вдруг не хватит?
При проявлении первых признаков психической зависимости возможно волевое решение ограничить потребление алкоголя. К сожалению, первые симптомы проходят незамеченными. Прогрессирование заболевания разворачивается в синдром зависимости от этанола, который проявляется следующими признаками:
- выраженная потребность в приеме алкоголя, переходящая в навязчивую идею;
- прекращение самоконтроля за потреблением спиртного;
- отсутствие различий между будними, выходными и праздничными днями;
- сужение интересов и снижение потребностей в иных развлечениях;
- развитие абстинентного синдрома – физических страданий после приема алкоголя;
- улучшение состояния здоровья после принятой дозы с целью опохмеления;
- повышение порога толерантности к алкоголю.
Для постановки диагноза «алкоголизм», по инструкции Международной квалификации болезней необходимо, как минимум, три критерия. Важный признак развития зависимости от этанола – это ухудшение состояния с неуклонным расширением клинической картины.
Проявления психических нарушений свидетельствует о токсическом действии этанола на центральную нервную систему. Изменения характера и поведения во многом зависят от исходного состояния психики. Легко возбудимый человек становится агрессивным, внешне спокойный – замкнутым. Смена периодов абстиненции и приема алкоголя расшатывает психику человека. Появляется чувство неудовлетворенности, в том числе и после приема алкоголя. Зависимый от этанола пациент пьет не для радости, но только чтобы отодвинуть период «ломки». Снятие симптомов абстиненции не решает проблему развившейся зависимости. При улучшении общего состояния у человека вновь появляется непреодолимое желание выпить.
По мере дальнейшего прогрессирования заболевания функциональные расстройства центральной нервной системы приобретают органический характер.
Анатомические изменения головного мозга, сердечной мышцы и печени приводят к необратимым нарушениям их функций. Снижается интеллектуальный уровень, способность к выполнению работы, связанной с точностью движений и приложением физической силы, степень интоксикации нарастает. Это отражается на поведенческих реакциях человека. Появляются негативные симптомы, которые свидетельствуют о выпадении функций высшей нервной деятельности:
- утрате количественного контроля за приемом алкоголя – неспособность ограничить дозу до приемлемой, человек пьет до тяжелой степени опьянения, приближающей к наркотической стадии;
- потере ситуационного контроля – полному отсутствию оценки ситуации, проявляющегося в неразборчивости времени и места, а также компании собутыльников.
В течении алкоголизма по морфологическим критериям отмечают три стадии. Временных критериев перехода одной стадии в другую не существует.
В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход. Алкогольный делирий развивается во второй стадии, но не исчезает и в третьей. Реактивные галлюцинозы (продуктивная симптоматика) могут проявляться и в первой стадии заболевания.
Периферические нейропатии с потерей чувствительности, а также тремор рук также не являются четкими признаками, после появления которых можно определить четкий переход из одной стадии в другую.
Характерна только третья – терминальная стадия алкоголизма, при которой развивается цирроз печени, недержание мочи, психические расстройства в виде проявлений «лобной психики». Человек теряет самокритику, свои поступки рассматривает субъективно, не учитывая мнения окружающих. Для человека, зависимого от приема этанола, не существует никаких ограничений и моральных норм.
источник
Клинические симптомы алкогольной зависимости (хронического алкоголизма)
В ряду веществ, вызывающих зависимость, т. е, привыкание и болезненное пристрастие, этиловый или винный спирт (этанол), называемый обычно алкоголем, является наиболее распространенным. Этому способствуют укоренившиеся на протяжении столетий традиции и обычаи. Поэтому для людей, не имеющих специального медицинского образования, диагностика алкоголизма представляет сложность в понимании. Часто, даже медикам смежных с наркологией специализациями, сложно проводить диагностику алкоголизма в условиях обращения к ним за специализированной помощью.
Фармакологи и клиницисты относят алкоголь к наркотическим веществам, вызывающим привыкание и болезненное пристрастие. Это подтверждает высказывание В.М. Бехтерева: «Бесспорно, что алкоголь является наркотическим веществом, каковому свойству алкоголь главным образом и обязан своим распространением». Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения по лекарственной зависимости включил этиловый спирт в число веществ алкогольно-барбитурового ряда, вызывающих зависимость (болезненное пристрастие).
Диагностика алкоголизма должна включать в себя наличие основных понятий, к которым относится знание свойств этилового спирта, ставящим его в один ряд с наркотическими веществами, к которым относятся:
1) способность, при длительном употреблении, вызывать болезненное влечение, т.е. потребность в приеме опьяняющих доз алкоголя с целью достижения эйфории с последующей аналгезией, что создает чувство удовольствия или уменьшает психическое напряжение;
2) при длительном употреблении нарастание толерантности (устойчивости) к алкоголю, как следствие адаптации, с потребностью его приема во все возрастающих дозах, вызывающих тот же эффект опьянения;
3) возникновение и становление алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома, проявляющегося в соматоневрологических и психических нарушениях при выходе алкоголя из организма и снимаемых или облегчаемых опохмелением, т.е. приемом определенной дозы спиртных напитков. Абстинентный синдром обуславливает возникновение вторичного патологического влечения к алкоголю (физической зависимости);
4) способность вызывать острые, подострые, затяжные и хронические алкогольные психозы, а также нарушение поведения и специфические изменения личности;
5) выраженное обще-токсическое действие, проявляющееся сначала в функциональных, а в дальнейшем в органических поражениях внутренних органов и нервной системы.
Таким образом, алкоголь обладает практически всеми свойствами наркотических веществ, в достаточной степени выраженным и опасным. Алкогольсодержащие напитки, с позиции фармакологии, токсикологии и наркологии — наркотические вещества. Другое дело, что поскольку алкоголь не внесен в список веществ, взятых под контроль, как наркотики, поэтому юридически алкоголизм не считается наркоманией. В системе организации наркологической помощи населению, диагностика алкоголизма занимает ведущее место, а алкоголизм представляет основную форму заболеваний в этой группе.
Диагностика алкоголизма включает в себя определение форм употребления алкоголя, предшествующие хроническому алкоголизму
Представляется целесообразным разделить людей, не страдающих алкоголизмом, по отношению к употреблению спиртных напитков, на следующие четыре группы.
Первую группу составляют люди, совершенно не употребляющие спиртные напитки или практически не употребляющие их. К последним относят людей, которые употребляют спиртные напитки крайне редко (2-3 раза в год), в дозах, не превышающих 100 мл вина, пьют без желания (чтобы «отдать дань традициям»).
Вторую группу составляют лица, эпизодически употребляющие спиртные напитки. Относят лиц к «случайно пьющим». Эти люди употребляют спиртные напитки редко — от 1 раза в 2-3 месяца до 1-2 раз в месяц, нерегулярно и лишь в ситуациях, вынуждающих их выпить. Они активно стремятся ограничить дозу алкоголя 50-150 мл в пересчете на крепкие напитки, предпочитают слабые виноградные вина. Толерантность к алкоголю не нарастает. Опьянение бывает легким, скоро проходящим.
Однако в ряде случаев эпизодическое употребление спиртных напитков может быть лишь этапом в динамике злоупотребления, особенно у лиц молодого возраста, и в дальнейшем такое употребление переходит в несистематическое, а далее в систематическое пьянство и хронический алкоголизм.
Третья группа — лица, ситуационно злоупотребляющие алкоголем (ситуационное пьянство). Эти лица употребляют в среднем 1-4 раза в месяц дозы спиртных напитков, эквивалентные 100-150 мл водки и до 300 мл. Опьянение достигает средних степеней. Количественный контроль соответствует нарастающей толерантности к алкоголю, т.е. в процессе злоупотребления дозы спиртных напитков для получения эйфоризирующего эффекта возрастают, но пьющий контролирует дозу, останавливаясь на той, которая еще не вызывает глубокого опьянения.
На этой стадии злоупотребления алкоголем уже может начаться формирование первичного патологического влечения к спиртным напиткам. Оно проявляется в том, что пьющие активно ищут повода для выпивки, берут на себя инициативу в этом вопросе, находят различные оправдания очередной выпивки.
Опасность ситуационного пьянства состоит в том, что употребление алкоголя в большинстве случаев осуществляется в своей референтной группе, в которой пьющему навязывается частота и дозы потребляемых спиртных напитков. Этим создаются предпосылки для перехода к более тяжелым формам злоупотребления алкоголем.
Четвертую группу составляют лица с систематическим или привычным пьянством, в процессе которого формируются основные клинические симптомы начальной стадии хронического алкоголизма. Делят эту группу на две:
— систематическое пьянство (алкогольная акцентуация)
Однако, диагностика алкоголизма не дает четких различий частотно-количественных критериев между группами. То есть, систематическое пьянство сливается с привычным и, что самое существенное, для практического врача нет принципиальной разницы в лечебно-профилактических мероприятиях в отношении этих групп больных.
Кроме частотно-количественных критериев привычного пьянства, употребление спиртных напитков 1-3 раза в неделю, в количествах, вызывающих выраженное состояние опьянения (не менее 200 мл крепких, 40% спиртных напитков или 0,5л 16-18% вина), отмечается употребление спиртных напитков без повода, преимущественно в случайных местах, асоциальное поведение в опьянении. Следствием этого являются нарушения общественного порядка, трудовой дисциплины, семейные конфликты, сопровождающие привычное пьянство, также как и хронический алкоголизм.
При диагностике алкоголизма основным клиническим признаком привычного пьянства является возникновение и формирование патологического влечения к алкоголю.
Одним из очень существенных и ранних проявлений формирования алкоголизма и является «ключевым» в диагностике алкоголизма, является усиление влечения в периоды вынужденного воздержания от спиртных напитков. При этом может ухудшаться настроение, появляется чувство дискомфорта, «чего-то не хватает», «не по себе». Прием алкоголя снимает эти ощущения. Возникновение таких состояний делает пьянство систематическим.
Вторым существенным, ключевым, признаком является нарастание толерантности, в ряде случаев до 0,75 л 40% водки и более. При этом имеет место подавление защитного рвотного рефлекса у 68% привычных пьяниц, изменение характера опьянения. Привычные пьяницы стремятся обязательно достигнуть эйфоризирующего эффекта. Фаза возбуждения в опьянении удлиняется, сопровождается повторным употреблением алкоголя, лишь после этого наступает расслабление. Длительность периода опьянения затягивается до 6-8 часов и более. При этом больные часто апеллируют именно тем, что они более стойки к алкоголю и как правило бравируют этим.
Периоды эпизодического злоупотребления алкоголем, ситуационного и привычного пьянства у разных людей различны и зависят от сочетания как личностных, так и социально-семейных факторов. При этом часто диагностика алкоголизма затрудняется, в связи с недопониманием ситуации со стороны ближайших родственников. Выделяют медленный, умеренный, выраженный и галопирующий типы течения. Медленный и умеренный типы течения пьянства, могут не переходить в хронический алкоголизм, а с течением времени приобретать стационарный характер и регредиентное течение, с возрастом, присоединением различных заболеваний. Толерантность в этих случаях снижается, и злоупотребление алкоголем прекращается. При быстром и галопирующем типах течения — за короткий период отмечается переход ситуационного пьянства в привычное, а последнего — в хронический алкоголизм.
В то же время, наиболее существенным отличием всех форм пьянства, в том числе и привычного, от хронического алкоголизма является — хотя бы частичное сохранение контроля за количеством потребляемого алкоголя и ситуацией потребления. Поэтому при привычном пьянстве наряду с опьяняющими могут употребляться и относительно небольшие дозы спиртных напитков. Могут иметь место периоды воздержания от алкоголя или перехода на менее злокачественные формы потребления. Следует учитывать, что в такие моменты, так же, диагностика алкоголизма со стороны окружения может быть затруднена и часто принимается за наличие каких-либо соматических заболеваний (сердце, печень, почки и т.д.)
Первая и вторая группы, естественно, не является заболеванием и не требует каких-либо лечебных мероприятий, кроме общих оздоровительных мер как первичной профилактики алкоголизма.
Диагностика алкоголизма должна быть направлена на выявление следующей группы, это Ситуационное злоупотребление алкоголем (третья группа), что уже следует рассматривать как возможный этап перехода к привычному пьянству, начальной стадии развития алкоголизма, требующему в отдельных случаях социального воздействия. Психопрофилактическую работу с лицами этой группы проводят медицинские работники общемедицинской сети, прежде всего лечебных учреждений предприятий, а также территориальных поликлиник.
Лица четвертой группы (привычное пьянство) нуждаются в общевоспитательном (социальном) воздействии. При обращении в наркологические учреждения они берутся на профилактический учет. Если в течение годичного наблюдения они не употребляют алкоголь, то с профилактического учета снимаются. При прогрессировании заболевания таких лиц можно перевести на диспансерный учет. В этом случае профилактическая диагностика алкоголизма, у таких пациентов, должна проводиться не реже 2-х раз в год.
При диагностировании преклинических форм злоупотребления алкоголем не следует пользоваться термином «бытовое пьянство», так как всякое пьянство «бытовое», нет «профессионального», кроме того, более дифференцированный подход (случайное и привычное пьянство) существенен для соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.
Диагностика алкоголизма 1-ой (начальной) стадии хронического алкоголизма.
Установление диагноза хронического алкоголизма является ответственным решением врача и входит в компетенцию специалиста — психиатра-нарколога.
Сам термин «хронический алкоголизм», введенный шведским врачом Магнусом Гуссом в середине XIX века, вызывает возражения, так как не может быть «острого алкоголизма». В научной литературе правомерно пользоваться термином «алкоголизм», когда речь идет о заболевании. Однако, этим термином пользуются в более широком социальном плане, отождествляя его с понятием «пьянство».
Сам термин «алкогольная зависимость», также как и «табачная зависимость», а тем более — «наркотическая зависимость» более точно отражает сущность заболевания и может успешно использоваться в психотерапевтической работе с больными. Заболевания возникают независимого от больного, а в зависимость от табака, алкоголя или наркотика он попадает по своей вине — «случайно» стать курильщиком табака, алкоголиком или наркоманом невозможно. И от зависимости не избавиться только усилиями врача — зависимость должен преодолеть сам пациент, лишь с помощью врача, и приложив к этому немалую волю для преодоления зависимости. Синдром зависимости — это не только беда пациента, но и его вина.
Основные признаки начальной стадии синдрома алкогольной зависимости или I стадии хронического алкоголизма формируются на этапе привычного пьянства и трансформируются в устойчивые симптомы.
Становление болезненного характера влечения к алкоголю
Первичное влечение к алкоголю — это потребность в приеме опьяняющей дозы спиртных напитков для достижения эйфории, получения необычных ощущений или с целью снятия субъективно неприятного психического состояния, обусловленного воздержанием от алкоголя. Называют это — мотивацией влечения.
К критериям выделения влечения к алкоголю относят такие признаки, как «насыщение» и удовлетворение потребности, «необязательность» этой потребности, возможность подавить ее собственными усилиями. Как рубеж перехода в патологию называют начало преобладания мотивации влечения, изменение деятельности, для достижения цели (эта деятельность становится конкурентной и начинает преобладать над другими потребностями, а удовлетворение потребности становится обязательным).
Первичное патологическое влечение к алкоголю актуализируется под воздействием разнообразных факторов: алкогольная ситуация, чувство голода, усталость, изменение настроения, напряженная ситуация, ситуация конфликта, предстоящая зарплата, изменение либидо.
Употребление опьяняющих доз алкоголя становится основным средством общения с окружающими. Одновременно формируется и укрепляется интеллектуально-идеаторный компонент влечения, как называют этот феномен, — защита алкоголиком «права» употреблять алкоголь, как одно из «прав свободы личности». Проявляется он в активном сопротивлении обстоятельствам, противодействующим его пьянству — несмотря на семейные конфликты, служебные неприятности, административные и дисциплинарные меры, применяемые к пьющему, несмотря на многократные обещания прекратить пьянство, он продолжает злоупотреблять алкоголем с возрастающей интенсивностью.
В отличие от привычного пьяницы, который может активно сопротивляться возникшему влечению к алкоголю, может не реализовать его, когда внешние обстоятельства противодействуют этому, алкоголик, и в первой стадии заболевания, практически теряет такую способность. Влечение к опьянению приобретает навязчивый характер. Это влечение отнюдь не чуждо личности больного, это отражает характер первичного патологического влечения с борьбой мотивов и чувством тягостного не завершения, если не удается реализовать влечение, т.е. напиться до желаемого опьянения.
Сформировавшееся первичное патологическое влечение к приведению себя в состояние опьянения, т.е. опьяняющим дозам алкоголя, объективно проявляется в частоте употребления спиртных напитков — не реже 1-2 раз в неделю. Одновременно резко сокращается и длительность периодов воздержания от алкоголя по сравнению с этапом привычного пьянства. Это объясняется тем, что значительно усиливается «психологический дискомфорт» в периоды воздержания, который и приводит к реализации влечения.
Повышение толерантности к алкоголю с утратой защитного рвотного рефлекса. Повышение толерантности к алкоголю происходит в процессе употребления спиртных напитков и в значительной степени связано с изначальной толерантностью (устойчивостью), определяющейся индивидуальными особенностями. Указывают, что толерантность определяется максимальной дозой алкоголя, не вызывающей выраженного опьянения, и согласно классификации алкоголизма, толерантность считается повышенной, когда признаки опьянения появляются при содержании алкоголя в крови не ниже 150 мг/100 мл (0,15 промилле или 1,5%).
Нарастание толерантности к алкоголю в процессе формирования хронического алкоголизма объясняется активацией защитно-охранительных реакций организма на интоксикацию алкоголем. Увеличивается активность алкогольдегидрогеназы и других биохимических систем, ускоряющих метаболизм и элиминацию алкоголя из организма. Наряду с этим повышается устойчивость к непосредственному действию алкоголя: при сравнительно высокой концентрации алкоголя в крови, степень опьянения у алкоголика не столь тяжелая, как у непьющего человека.
Существенным признаком изменения реактивности является утрата защитного рвотного рефлекса, т.е. исчезновение рвоты при передозировке алкоголя. Рвотная реакция при тяжелых степенях опьянения является показателем предела интоксикации и защитой от поступления в организм последующих порций спиртных напитков. Однако, уже на стадии привычного пьянства даже очень большие дозы алкоголя, вызывающие наиболее тяжелое опьянение, как правило, не сопровождаются рвотной реакцией. При формировании I стадии хронического алкоголизма защитный рвотный рефлекс утрачивается полностью. Поскольку исчезновение рвоты на передозировку алкоголя является объективным и достаточно точно датируемым больным признаком, по нему можно определять начало заболевания ретроспективно, по анамнестическим данным.
В то же время в некоторых случаях, при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, печени рвотный рефлекс на передозировку алкоголя может сохраняться и даже вновь возобновляться после ряда лет злоупотребления алкоголем.
Изменение картины опьянения, появление амнестических форм его. Изменение картины опьянения — существенный и достаточно характерный признак I стадии хронического алкоголизма. Связан он с двумя факторами. Во-первых, вследствие повышения толерантности к алкоголю постоянно поглощаются токсические дозы спиртных напитков, эквивалентные от 0,3-0,5 л до 1 л водки и более, причем выпиваются они за сравнительно короткое время, создавая высокую концентрацию алкоголя в крови. Это проявляется средней (II), а в ряде случаев и тяжелой (III) степенью опьянения. Длительность периода опьянения, как и при привычном пьянстве, затягивается до 6-8 часов, причем значительно удлиняется стадия возбуждения с расторможенностью до 3-5 часов. При спаде опьянения возникает желание принять дополнительную дозу алкоголя, что, как правило, реализуется. Во-вторых, значительно меняется и характер опьянения. Кратковременная эйфория сменяется дисфорическими состояниями, эксплозивностью, склонностью к буйству, агрессивностью в отношении окружающих. В ряде случаев имеют место вяло-апатические депрессивные состояния в опьянении, иногда — истерические реакции с демонстративными суицидальными попытками.
Характерным для начальной стадии алкоголизма является появление амнестических форм опьянения. Амнезии отдельных периодов опьянения могут иметь место при употреблении больших доз алкоголя у лиц, не страдающих алкоголизмом, а при ситуационном и привычном пьянстве такие состояния повторяются достаточно часто. Но у этих людей амнезируется лишь период наркотического сна и предшествующий ему период возбуждения. Причем амнезия этого периода бывает полной, проснувшись, человек не помнит, что он делал, и что с ним произошло с определенного момента опьянения. В стадии привычного пьянства амнестические формы опьянения повторяются чаще, а при формировании I стадии хронического алкоголизма они становятся достаточно устойчивым признаком. При этом для начальной стадии алкоголизма характерны частичные, парциальные формы амнезии опьянения — так называемые алкогольные палимпсесты (Палимпсестами называли книги из пергамента, с которых смывали первоначальный текст для нового использования. При исторических исследованиях оказывалось, что первоначальный текст имел большую ценность, его восстанавливали, но не всегда удавалось восстановить полностью, оставались стертые, выпавшие места. Отсюда «алкогольные палимпсесты» — фрагментарные, не полностью восстановленные воспоминания.) — отрывочные, как бы частично смытые воспоминания периода алкогольного опьянения. В литературе на английском языке эти состояния называются blackout (провал, затмение памяти), Парциальная амнезия периода опьянения объясняется тем, что в алкогольном опьянении ранее всего нарушается краткосрочная память (длительность сохранения в памяти событий на протяженности лишь 20-30 минут), в то время, как непосредственное запоминание сохраняется и опьяневший ориентируется в окружающей обстановке и совершает вполне целесообразные действия, как например, приходит домой, если он напился до опьянения вне дома. Но из-за нарушенной краткосрочной памяти он либо полностью, либо частично не может вспомнить о событиях и поведении его в состоянии опьянения. Алкогольные палимпсесты, срок возникновения которых алкоголик, как правило, может определить достаточно точно, являются критерием диагностирования начала I стадии хронического алкоголизма.
При дальнейшем течении заболевания, переходе алкоголизма из I стадии во II, с началом формирования абстинентного синдрома, палимпсесты сменяются амнезиями на все более длительные периоды опьянения.
Утрата количественного и ситуационного контроля потребления спиртных напитков. Утрату количественного контроля определяют неспособностью больного алкоголизмом ограничиться небольшим количеством спиртных напитков. После первой же принятой дозы алкоголя, даже самой незначительной — рюмки вина или водки, кружки пива, у алкоголика возникает компульсивное, практически непреодолимое влечение к приведению себя в состояние опьянения, он продолжает пить, пока не напьется до выраженного опьянения. А поскольку толерантность к алкоголю значительно повышена, выпивается достаточно большая доза спиртных напитков, практически до физической невозможности их дальнейшего поглощения.
Утрата ситуационного контроля — кардинальный признак хронического алкоголизма. Время, когда сформировался постоянный симптом утраты количественного контроля, следует считать за начало I стадии хронического алкоголизма и именно с этого времени определять давность заболевания.
Потеря количественного контроля является одним из наиболее устойчивых и необратимых признаков хронического алкоголизма. Раз возникнув и укрепившись, он не исчезает после любых видов лечения и многих лет полного воздержания от алкоголя. Этим в основном и обусловлена невозможность перейти к «умеренному», даже крайне редкому, употреблению спиртных напитков после лечения и воздержания. Всякая попытка употребления опьяняющего количества спиртных напитков неминуемо приведет к рецидиву. Больной алкоголизмом полностью лишен такой возможности — утрата количественного контроля неизбежно приведет к рецидиву заболевания.
Ситуационный контроль — это способность определять, в каких ситуациях употребление спиртного допустимо и в каких непозволительно. Формирование ситуационного контроля во многом определено отношением общества к употреблению спиртных напитков. Поэтому ситуационный контроль определяется в значительно большей степени социальными факторами, чем чисто биологическими, и направлен на активное подавление первичного влечения к алкоголю. При формировании 1-й стадии хронического алкоголизма, когда утрачивается количественный контроль и пьющий осознает, что, начав пить, он не сможет остановиться, напьется и будет вести себя непристойно. Он будет стараться избегать ситуаций, когда пьянство его может быть обнаружено, из-за чего пьет в постоянно пьющей компании, со случайными собутыльниками, дома. В гостях или в местах, где напиваться непозволительно, он ограничивается минимальной («субкритической») дозой, не вызывающей заметного опьянения. В кругу постоянных собутыльников он «отводит душу», напивается до глубокого опьянения. Называют это малопрогредиентным вариантом течения алкоголизма, когда больной может долго удерживаться на I или 1-2 стадиях.
Утрата ситуационного контроля способствует прогрессированию алкоголизма и переходу заболевания в последующие стадии.
Изменение форм пьянства и характерологических особенностей. В начальной стадии алкоголизма форма употребления алкоголя мало отличается от таковой на стадии привычного пьянства. Частота выпивок, как правило, не превышает 1-3 раз в неделю, они тесно связаны с актуализацией влечения, обусловленной ситуационными факторами. Могут иметь место сравнительно длительные перерывы в приеме спиртных напитков, также обусловленные ситуацией, или, напротив, периоды почти ежедневного пьянства в течение нескольких недель. В отличие от привычных пьяниц больные алкоголизмом I стадии достигают выраженного опьянения в результате практически каждого алкогольного эксцесса.
Наиболее характерны для I стадии хронического алкоголизма однодневные эксцессы с перерывами в 1-2 дня. Лишь при употреблении сравнительно небольших количеств алкоголя пьянство может затягиваться на 2-3 дня и даже возможно длительное (ежедневное) пьянство.
В I стадии алкоголизма прогрессируют изменения личности, наметившиеся на этапах ситуационного и привычного пьянства. Одним из основных интересов личности/ становится создание реальной возможности выпить: поиск средств для покупки спиртных напитков, организация повода и ситуации для выпивки.
У значительной части больных в I стадии алкоголизма выявляются аффективные и психопатоподобные симптомы, реже — неврастенические.
В ряде случаев заострение преморбидных характерологических особенностей может способствовать дальнейшему прогрессированию заболевания, т.е. образуется порочный круг.
Диагноз хронического алкоголизма I стадии устанавливается на основании перечисленных симптомов, хотя выраженность каждого из них может быть различной.
I стадия хронического алкоголизма определяется как злоупотребление алкоголем с утратой контроля за количеством употребляемого алкоголя, первичным патологическим влечением к алкоголю (возникающим перед алкогольным эксцессом), нарастающей толерантностью к алкоголю, регулярными однократными выпивками и редкими, ситуационно обусловленными периодами ежедневного пьянства в течение нескольких дней. Абстинентные состояния с опохмелением отсутствуют.
Первичное патологическое влечение к алкоголю, возникающее вне опьянения и проявляющееся состоянием комфорта в опьянении и дискомфорта при воздержании от алкоголя, является непреложным субъективным признаком всех стадий хронического алкоголизма, однако может быть достаточно выраженным и на стадии привычного пьянства. Этот симптом больные могут скрывать, либо умышленно, когда не хотят признать наличие у себя алкоголизма, либо из-за недостаточно отчетливого представления понятия влечения, тяги к алкоголю.
Нерегулярное употребление спиртных напитков не противоречит установлению диагноза хронического алкоголизма, если в периоды воздержания, час-го вынужденного, сохраняется влечение к алкоголю с нарастающим чувством дискомфорта, а употребление алкоголя приводит к потере контроля, глубокому опьянению.
Продолжительность I стадии хронического алкоголизма зависит от прогредиентности течения заболевания и составляет от 1-4 до 5-6 лет и более.
Диагностика алкоголизма II-ой (развернутой) стадии хронического алкоголизма
Если переход привычного пьянства в I стадию хронического алкоголизма определяется формированием первого варианта вторичного патологичного влечения к алкоголю, предопределяющего становление симптома утраты количественного контроля потребления алкоголя, то переход I стадии хронического алкоголизма во II стадию определяется формированием и становлением алкогольного абстинентного синдрома со вторым вариантом вторичного патологического влечения к алкоголю и потребностью в опохмелении. Все другие симптомы, сформировавшиеся в I стадии, во II стадии либо усиливаются, либо видоизменяются.
Первичное патологическое влечение к алкоголю во II стадии хронического алкоголизма приобретает в большинстве случаев насильственный, компульсивный характер, определяющий мотивы поведения и включающий в свою структуру компоненты психологического, психопатологического и физического плана. Выделяют ситуационно обусловленное и более тяжелое — спонтанное, нередко циклическое влечение к алкоголю. Эти варианты назвали позже экзогенными и эндогенными, причем экзогенный вариант патологического влечения к алкоголю — у лиц с преморбидными чертами неустойчивого и синтонного круга, актуализация влечения у которых происходит под влиянием внешних, в основном микросоциальных факторов, и эндогенный вариант, у лиц с чертами астенического, истеровозбудимого и стенического круга. У этих лиц актуализация влечения определяется преимущественно личностными факторами.
Во второй стадии алкоголизма к психологическому дискомфорту в периоды воздержания от алкоголя может присоединяться и физический дискомфорт — помимо колебаний настроения, склонности к депрессивным и дисфорическими состояниям, чувства постоянной неудовлетворенности и беспричинного беспокойства, внутреннего напряжения, придирчивости к окружающим, присоединяются такие симптомы, как физическая слабость, бессонница, головные боли и др. Все это сопровождается тягостными ощущениями при воспоминании о выпивке и снимается приемом очередной дозы алкоголя, То есть, интенсивность первичного влечения к алкоголю достигает такой степени, что алкоголик не в состоянии сдерживаться, несмотря на все противостоящие пьянству факторы.
Толерантность к алкоголю при переходе I стадии во II и в начале II стадии заболевания продолжает нарастать, достигая максимума. Этот максимум, как правило, в 5-6 раз превосходит изначальную дозу и в 2-3 раза — дозу на стадиях привычного пьянства и I стадии хронического алкоголизма. В отличие от I стадии, когда вся суточная доза алкоголя выпивается за два-три приема (как правило, в вечернее время), во II стадии суточная доза алкоголя чаще всего распределяется в течение всего дня: утреннее опохмеление сравнительно небольшой дозой для снятия похмельных явлений, не вызывающей эйфоризирующего эффекта, несколько большая доза в середине дня (второе похмеление) и массивная доза в несколько приемов в вечерние часы.
Концентрация алкоголя в крови у хронических алкоголиков во II стадии достигает 0,3-0,4% (3,0-4,0%) и выше. У людей, не привычных к алкоголю, при такой концентрации его в крови возникает сопорозное и коматозное состояние, у алкоголиков – лишь средняя степень опьянения. 3ащитный рвотный рефлекс во II стадии алкоголизма отсутствует.
Лишь при переходе II стадии алкоголизма в III, снижении толерантности, после длительных и тяжелых алкогольных эксцессов, в конце запоя возникает рвота, что свидетельствует о прорыве защитно-охранительных механизмов.
Достигнув максимума, толерантность держится на этом уровне (плато) в течение ряда лет. При этом употребляются в основном крепкие напитки (водка, крепленые вина), в некоторых случаях — суррогаты (одеколон, политура и др. спиртосодержащие бытовые и технические жидкости). Начавшееся снижение толерантности и прорыв защитно-охранительных механизмов (появление рвоты после опьянения) свидетельствует о начале перехода заболевания в III стадию.
Картина опьянения во II стадии алкоголизма определяется продолжающимся нарастанием толерантности к алкоголю. Небольшие дозы, употребляемые для опохмеления (100-200 мл водки), почти не оказывают опьяняющего действия, а лишь купируют абстинентные явления. Большие дозы алкоголя (0,5-0,75л водки) вызывают сравнительно короткий эйфоризирующий эффект, который сменяется расторможенностью или наоборот сонливостью, которой предшествует тупость и снижение активности.
Палимпсесты, характерные для I стадии алкоголизма, во II стадии сменяются амнестическими формами опьянения, причем амнезируются все более продолжительные периоды. После протрезвления вспоминается лишь короткий период после выпивки, дальнейшие несколько часов амнезируются.
Учащаются также и сопорозные формы опьянения. Поскольку алкоголики во II стадии пьют, как правило, вне дома, многие из них засыпают в общественных местах, в транспорте и их доставляют в медицинские вытрезвители.
Кроме утяжеления форм опьянения во II стадии алкоголизма, особенно в период апогея толерантности, возникают психопатоподобные картины опьянения с эксплозивными и истерическими формами поведения. Больные пристают к окружающим, озлобляются по незначительному поводу, могут демонстративно наносить самоповреждения.
Утрата количественного и ситуационного контроля потребления спиртных напитков. Во II стадии алкоголизма в отличие от I стадии полностью утрачен количественный контроль потребления спиртных напитков. Утрата контроля определяется сочетанием первичного и первого варианта вторичного патологического влечения к алкоголю. Постоянное первичное патологическое влечение, ставшее неудержимым, заставляет больного найти повод для выпивки. Количество алкоголя, вызывающее опьянение, так называемая критическая доза, приводит к интенсивному неодолимому влечению продолжать выпивку до насыщения (первый вариант вторичного патологического влечения к алкоголю). Каждая выпивка неизбежно заканчивается тяжелой или средней степенью опьянения, «Критическая доза» во II стадии заболевания, при высокой толерантности — не менее 0,15-0,2 л водки, поэтому с целью опохмеления больные алкоголизмом обычно выпивают в течение дня небольшие количества водки, оставаясь относительно трезвыми и напиваются лишь к вечеру.
Утрата ситуационного контроля во II стадии алкоголизма объясняется как первичным, так и вторичным влечением к алкоголю. Когда ситуация не допускает пьянства, больной рассчитывает, что выпьет немного и остановится. Однако после «критической дозы» (меньшее количество алкоголя эйфоризирующего эффекта не дает) его уже не останавливают никакие этические, семейные, социальные препятствия и больной напьется до глубокого опьянения к каким бы тяжелым последствиям это ни привело. Лишь в редких случаях, при малопрогредиентном течении алкоголизма, даже во II стадии сохранившийся ситуационный контроль позволяет больному алкоголизмом не пить совсем или выпивать заведомо субкритическую дозу в ситуациях, не допускающих сильного опьянения, т.е. количественный контроль как бы сохраняется контролем ситуационным. «Охрана» эта, естественно, весьма ненадежная, так как субкритическое количество может меняться и иногда достаточно рюмки вина, чтобы возникло неодолимое желание продолжить пить.
Алкогольный абстинентный синдром. Кардинальным признаком II стадии алкоголизма является формирование и становление алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома, основными проявлениями которого являются соматовегетативные, неврологические и психические нарушения, возникающие с началом протрезвления и снимаемые алкоголем (опохмелением).
Похмельные явления вследствие интоксикации продуктами неполного окисления алкоголя после употребления значительной дозы спиртного могут быть и у случайно пьющих людей, у привычных пьяниц, у больных алкоголизмом I стадии. У этих лиц преобладает общесоматическая симптоматика (явления токсической астении) — слабость, разбитость, головная боль, сердцебиение, неприятный вкус во рту, другие диспепсические явления. Отмечается отвращение к алкоголю, а его употребление приводит к значительному ухудшению состояния. Самочувствие могут улучшить антагонисты алкоголя — крепкий чай, кофе, а также жидкости, нормализующие кислотно-щелочное равновесие (огуречный рассол, квас).
По мере формирования II стадии хронического алкоголизма качественно меняется клиника похмелья. Выявляются вегетативные и статокинетические нарушения: резкая потливость, усиливающийся тремор рук, языка, век, головы, в дальнейшем — общий тремор, повышение температуры тела, тахикардия, повышение артериального давления, адиадохокинез, неустойчивость тела в позе Ромберга, неуверенная походка, промахивание при выполнении пальценосовой пробы, мышечная гипотония, одышка. Возникают специфические психические нарушения: нарушение засыпания, поверхностный сон с частыми пробуждениями, кошмарными сновидениями, пониженное настроение, чувство тревоги, пугливость, иногда параноидная настроенность.
Одним из ведущих расстройств алкогольного абстинентного синдрома является нарушение сна. В значительно удлиняющийся период засыпания усиливаются и мешают сну соматовегетативные расстройства, двигательное беспокойство. Сновидения нередко — мучительные, яркие, подвижные.
Потребность в опохмелении формируется постепенно, сначала после употребления лишь больших доз алкоголя (0,5-0,7 л водки), а после употребления меньших доз (0,3-0,4 л) похмельные явления незначительные и опохмеления не требуют. Выраженность абстинентных расстройств обратно пропорциональна содержанию алкоголя в крови. Экспериментальными исследованиями в США на добровольцах алкоголиках показало, что симптомы абстинентного синдрома могут проявляться на фоне алкогольной интоксикации при падении содержания алкоголя в крови (феномен «частичной абстиненции»). При этом важен не сам уровень алкоголя в крови, а скорость его падения. Абстинентные явления на начальных этапах их формирования ограничиваются соматическими и сосудисто-вегетативными нарушениями, ликвидируются через 1-2 дня после прекращения приема алкоголя.
При дальнейшем злоупотреблении алкоголем к соматическим и вегетососудистым нарушениям присоединяются статокинетические и психические расстройства, для облегчения или снятия которых формируется стойкая потребность в опохмелении. Потребность в опохмелении является вторым вариантом вторичного патологического влечения к алкоголю, определяет так называемую «физическую зависимость» от алкоголя и свидетельствует о полностью сформировавшейся II стадии хронического алкоголизма. Это положение было четко сформулировано в 1929 г.: «У каждого алкоголика рано или поздно наступает важнейший в алкогольной биографии момент возникновения абстинентных, или похмельных, явлений, отличительным признаком которых является то, что они могут быть устранены или смягчены лишь повторным введением известной дозы алкоголя».
Уровень и устойчивость самооценки у больных хроническим алкоголизмом зависит в основном от их личностных особенностей. Наиболее низкая самооценка характерна для острого периода алкогольного абстинентного синдрома, с исчезновением похмельных расстройств она резко возрастает. Наиболее полное осознание себя страдающим алкоголизмом наблюдается в состоянии похмелья и сочетается со снижением настроения (депрессивной самооценкой). Алкогольная анозогнозия чаще формируется первоначально в системе более общих механизмов психологической защиты и лишь позднее — как проявление некритичности алкогольно-энцефалопатического уровня. Таким образом, неадекватность самооценки (критического отношения больного к заболеванию хроническим алкоголизмом) может быть связана с проявлениями психоорганического синдрома, аффективных нарушений, расстройства личности.
Исследованиями последних лет выявлен механизм на первый взгляд парадоксального явления: почему прием алкоголя, который раньше лишь утяжелял похмельные явления, начинает их облегчать и даже полностью купирует. Как показали исследования отечественных и зарубежных авторов, это объясняется возникающим при хроническом алкоголизме нарушением обмена катехоламинов — медиатора дофамина и гормонов адреналина и норадреналина. Систематический прием алкоголя вызывает активизацию, как выделения, так и разрушения дофамина, являющегося химическим предшественником норадреналина и адреналина в цепи их синтеза, и самих гормонов симпатико-адреналовой системы — адреналина и норадреналина.
Однако к настоящему времени те же авторы отмечают заинтересованность и активность опиоидной системы и взаимодействие всех нейромедиаторных систем в генезе развития алкогольной зависимости.
В дальнейшем, когда толерантность достигает максимума, в абстиненции, помимо общего недомогания, сердцебиений, повышения артериального давления, резкой потливости, общего тремора, тошноты, иногда рвоты (не в опьянении, а именно е абстиненции), поноса, резко выраженных статокинетических нарушений присоединяются и выраженные психические расстройства. Ранее всего это нарушение сна: тревожный сон, часто с кошмарными сновидениями, иллюзорными расстройствами, иногда гипнагогическими галлюцинациями, вплоть до абсолютной бессонницы. Характерно подавленное настроение. Чувство стыда, раскаяния, вины могут принимать характер выраженных депрессивных состояний с суицидальными мыслями и тенденциями, выделяют 4 этапа психических нарушений в состоянии алкогольной абстиненции: астеновегетативная дистония; астеномеланхолическая реакция; депрессивно-вегетативная циклотимоподобная реакция; шизотимно-вегетативная реакция.
Наиболее тяжелые абстинентные явления сопровождаются судорожными припадками, элементарными галлюцинациями, особенно в ночное время, на фоне абсолютной бессонницы и являются продромальной фазой алкогольного делирия.
Абстинентный синдром сопровождается выраженными и устойчивыми сдвигами биохимических показателей, электролитного баланса, нарушениями высшей нервной деятельности. Нормализация этих показателей наступает намного позже исчезновения клинических симптомов — через 2-6 недель, хотя острый период алкогольного абстинентного синдрома завершается обычно впервые 3-4 дня. Выделение острого периода похмельного синдрома весьма существенно, т.к. именно в течение этого времени требуется первоочередное терапевтическое воздействие. Наиболее информативными симптомами, определяющими шесть острого периода алкогольного абстинентного синдрома, являются тревога, нарушения сна, тремор, тахикардия и потливость.
Абстинентный синдром формируется, как правило, после 2-7 лет злоупотребления алкоголем во II стадии алкоголизма. В ряде случаев, при крайне интенсивной алкогольной интоксикации абстинентный синдром формируется значительно быстрее — в течение 1-1,5 лет. После многолетнего воздержания от алкоголя — при возобновлении злоупотребления алкоголем похмельные явления выявляются вновь, наступает рецидив алкоголизма в той же стадии, на которой началась ремиссия.
Формы потребления алкоголя. В I стадии алкоголизма пьянство носит хаотический, непостоянный характер, в значительной степени обусловлено внешними факторами, могут иметь место и длительные периоды употребления алкоголя, но без опохмеления.
Выделяют 5 основных форм пьянства, характерных для II стадии алкоголизма: однодневные эксцессы с опохмелением (чаще в переходной II стадии алкоголизма, после однодневного эксцесса больные опохмеляются небольшой дозой алкоголя); непостоянное пьянство с опохмелением (обычно вечернее употребление опьяняющих доз алкоголя с последующими легкими похмельными явлениями и опохмелением небольшой дозой или отставленное на вечер опохмеление, характерна для переходной 1-2 стадии алкоголизма или для • малопрогредиентного течения заболевания); постоянное пьянство с опохмелением на фоне высокой толерантности (употребление алкоголя практически ежедневное, с опохмелением в течение суток и небольшой вечерней дозой, эта форма характерна для первой половины II стадии алкоголизма, при этом течение заболевания умеренно прогредиентное); запойное пьянство (определяет злокачественное течение алкоголизма), проявляется неодолимой потребностью в приеме новой, опьяняющей дозы алкоголя при наступлении протрезвления, в начале II стадии алкоголизма запои кратковременные, по 2-3 дня, могут прерываться в связи с внешними причинами, при дальнейшем нарастании толерантности длительность запоев возрастает до 1-3 недель, употребление алкоголя часто круглосуточное к концу запоя толерантность может снижаться, межзапойные периоды могут быть достаточно продолжительными); перемежающееся пьянство (характерна для перехода II стадии алкоголизма в III стадию и связана с начавшимся снижением толерантности, эта форма проявляется в том, что на фоне постоянного пьянства с употреблением установившихся доз и утренним опохмелением, периодически употребляются более высокие дозы алкоголя, что может привести к возвращению к более низким дозам или к кратковременному перерыву).
Существует и иная классификация форм потребления:
1. Несистематическое частое употребление спиртных напитков, характеризующееся повышением толерантности к алкоголю, появлением или усилением влечения к алкоголю после употребления небольших его дозировок с утратой способности контролировать количество потребляемых спиртных напитков, отсутствием чувства насыщения после употребления любых дозировок алкоголя, утратой рвотного рефлекса на передозировку алкоголя, отсутствием похмельного синдрома. Эта форма характерна для начальной стадии алкоголизма.
2. Систематическое частое или ежедневное потребление больших доз спиртных напитков, при интенсивном влечении к алкоголю, высокой толерантности к нему и умеренно выраженным утренним синдромом похмелья. Опохмеляющая доза обычно невелика. Форма потребления характерна для II стадии алкоголизма.
3. Периодическое многодневное употребление алкоголя (псевдозапои или псевдодипсомания) характеризуется относительным постоянством ежедневно принимаемых дозировок спиртного, интенсивно выраженными и не усиливающимися проявлениями абстинентного синдрома, перерывами в употреблении алкоголя, обусловленными различными внешними обстоятельствами. Форма потребления характерна для II стадии алкоголизма.
4. Смешанный тип пьянства — возникновение на фоне ежедневного потребления умеренных дозировок алкоголя периодов с резким увеличением и утяжелением синдрома похмелья. Форма потребления алкоголя характерна для Ц стадии алкоголизма.
5. Постоянное употребление алкоголя на фоне сниженной толерантности. Дозы алкоголя невелики, возможно, неоднократное потребление спиртного в течение дня. Тяжесть похмельного синдрома зависит от суточных дозировок алкоголя. Форма потребления характерна для III стадии алкоголизма.
6. Запойное потребление алкоголя (истинные запои) характеризуется прогрессивным усилением проявления абстиненции в течение запоя, снижением толерантности к алкоголю с уменьшением суточных дозировок, окончанием запоя, связанным с резким ухудшением соматического состояния, утяжелением неврологических нарушений, снижением или исчезновением влечения к алкоголю. К концу запоя возможно появление отвращения к алкоголю. Форма потребления алкоголя характерна для III стадии алкоголизма,
Помимо перечисленных основных форм злоупотребления алкоголем могут быть и другие варианты, смешанные формы, особенно при сочетании алкоголизма с психопатиями, органическими заболеваниями мозга, при выраженных заболеваниях внутренних органов, тем более — при сочетании алкоголизма с психическими заболеваниями.
Изменения личности. Во II стадии алкоголизма личностные изменения, наметившиеся в период! стадии, усугубляются.
Общими характеристическими изменениями больных алкоголизмом, проявляющимися во II стадии заболевания являются лживость, эгоцентризм, игнорирование интересов близких. Характерен грубый юмор, склонность к пошлым шуткам. Однако заметные изменения личности могут и отсутствовать.
Характерны для II стадии алкоголизма в той или иной степени выраженности аффективные расстройства. Выявили расстройства у больных алкоголизмом, 19,6% в рамках психопатии и 8,7% — невротических расстройств. Аффективные расстройства у больных алкоголизмом достаточно часты — от 26 до 66% больных первичным алкоголизмом.
Аффективные расстройства у больных алкоголизмом непосредственно связаны с состоянием опьянения, абстиненции и воздержания, проявляются они в выраженных колебаниях настроения. Беспричинная веселость, общительность, оптимизм в состоянии опьянения сменяются подавленностью, мрачностью, злобностью, гневливостью в состоянии абстиненции и воздержания от алкоголя. Идет тенденция к тревоге, замкнутости, эмоциональной лабильности, депрессии в процессе формирования алкоголизма. Подчеркивают, что депрессивный аффект при алкоголизме неустойчив и скоропроходящ. В то же время, описываются алкогольные слабодушие и дисфории с приступами отчаяния, безысходности, вплоть до раптусов с суицидальными тенденциями и попытками, которые наиболее выражены в состоянии похмелья после запойных приступов.
Очень характерны и своеобразные нарушения в волевой сфере во 2 стадии алкоголизма. Проявляя настойчивость, изобретательность, изворотливость при изыскании средств на приобретение спиртных напитков, больные легко поддаются дурному влиянию, совершают неблаговидные поступки и даже преступления.
Непреодолимость первичного патологического влечения к алкоголю объясняется ослаблением волевых задержек в вопросах воздержания от алкоголя. Несмотря на заверения и клятвы, что не будут больше пить, в которые сами искренне верят, однако, в соответствующих ситуациях вновь доводят себя до выраженного опьянения.
Во 2 стадии алкоголизма далеко не у всех больных проявляется ухудшение внимания, некоторое ослабление памяти, преимущественно способности запоминания и приобретения новых навыков, при достаточном сохранении прежних запасов знаний. Характерным является поверхностность суждений, значительное снижение критической оценки своей личности, поведения, положения в семье и на работе. Легкомысленность проявляется в отношении к своему здоровью и особенно снижено критическое отношение к злоупотреблению алкоголем.
При эксплозивном типе превалируют аффекты раздражения, недовольства, неприязни, злобность, гневливость, приводящие в ряде случаев к агрессивным поступкам. Поведение больных напоминает поведение психопатических личностей из круга возбудимых (психопатоподобный вариант), в других случаях — вязкость аффекта, дисфории, прямолинейность, требовательность (эпилептоидный вариант). При неустойчивом типе — нестойкость интересов и целей, неспособность к систематическому труду, стремление к веселому времяпровождению в кругу собутыльников, повышенная внушаемость, подверженность влиянию антисоциальных элементов. При астеническом типе — раздражительная слабость, проявляющаяся в раздражительности, легкой возбудимости, обидчивости, склонности к бурным аффективным вспышкам. При этом — быстрая истощаемость при умственных и физических нагрузках, переход от возбуждения к вялости, апатии, заторможенности. При синтонном типе преобладание беспричинно повышенного настроения с оптимизмом, самодовольством, хвастливостью. Повышенная общительность, склонность к грубому юмору, но без стремления обидеть окружающих. Другие типы заострения личности (дистимический, истерический, шизоидный) встречаются значительно реже.
Алкогольные психозы являются наиболее тяжелым и опасным проявлением алкоголизма. Возникают они во 2 и 3 стадиях заболевания, протекающего в форме запойного пьянства. Указывают, что острые алкогольные психозы развиваются при давности заболевания 5 лет и более (со времени сформировавшегося абстинентного синдрома), на фоне максимально тяжелых проявлений алкогольного абстинентного синдрома, который сам по себе содержит элементы психотических состояний. Можно рассматривать психотические варианты синдрома, «пределириозные состояния», как неразвернутый, стертый вариант алкогольных психозов.
Частота алкогольных психозов определяется многими факторами. Она находится в прямой зависимости от уровня потребления алкоголя, а также от крепости потребляемых напитков.
Для II стадии хронического алкоголизма характерны острые алкогольные психозы — алкогольный делирий, галлюциноз, реже острые алкогольные параноиды (острые бредовые психозы алкоголиков). Из затяжных и хронических алкогольных психозов характерен алкогольный бред ревности.
Диагностика алкоголизма III-ей (конечной) стадии хронического алкоголизма
Для 3 (конечной) стадии хронического алкоголизма характерны качественно новые симптомы, определяемые выраженной в этой стадии токсической энцефалопатией, глубоким поражением внутренних органов, обменных процессов, приводящих к ослаблению защитноохранительных механизмов. 3 стадия возникает при давности алкоголизма 10-20 лет, однако, не обязательно у пожилых больных, средний возраст больных в этой стадии — 45 лет.
Первичное патологическое влечение к алкоголю значительно видоизменяется. Уменьшается его навязчивый характер, чувство дискомфорта в периоды воздержания объясняются не столько ситуационными факторами, сколько расстройствами настроения с депрессионной окраской. В связи с полной утратой ситуационного контроля даже незначительная психическая травма может вызвать безудержное влечение к алкоголю, которое приводит к очередному алкогольному эксцессу.
Толерантность к алкоголю начинает снижаться в переходной 2-3 стадии, а в сформировавшейся 3 стадии она значительно снижена. Наиболее ранним признаком перехода 2 стадии в 3 является падение разовой толерантности, т.е. опьянение наступает от значительно меньшего количества алкоголя.
Снижение толерантности объясняется уменьшением активности алкогольдегидрогеназы и других ферментативных систем, а также уменьшением устойчивости к алкоголю центральной нервной системы (токсическая энцефалопатия) и снижением компенсаторных возможностей.
Сочетание снижения толерантности с возникновением рвоты после опьянения является существенным диагностическим признаком, свидетельствующим о переходе алкоголизма в 3 стадию.
Характер опьянения в III стадии алкоголизма тесно связан со снижением толерантности. Поскольку значительно уменьшено разовое количество алкоголя, столь тяжелого опьянения не наступает, как во 2 стадии. В опьянении, как правило, отсутствует или незначительно выражена эйфория, гораздо меньше расторможенность, злобность, агрессивность, поэтому поведение больного алкоголизмом становится более терпимым в общественных местах и дома. Он превращается из «буйного» в «тихого». Когда употребляются значительные количества алкоголя, быстро наступают оглушение и сопорозные явления. В 3 стадии опьянение, даже после сравнительно небольших количеств алкоголя, может сопровождаться амнезией значительного периода.
Потеря количественного контроля в 3 стадии отмечается после самых небольших количеств алкоголя — рюмки водки или вина. «Критическая доза», вызывающая насильственное, непреодолимое влечение снижается до минимума. Ситуационный контроль в 3 стадии полностью отсутствует, что является следствием выраженной алкогольной деградации.
Алкогольный абстинентный синдром в III стадии возникает после употребления относительно небольших доз алкоголя, сопровождается более стойкими и продолжительными, чем во 2 стадии, соматовегетативными и неврологическими расстройствами, общим тягостным состоянием и непреодолимым влечением к опохмелению (второй вариант вторичного патологического влечения к алкоголю).
Поскольку в 3 стадии алкоголизма одноразовые дозы алкоголя сравнительно невелики, явления абстиненции возникают уже через несколько часов, при этом желание опохмелиться очень интенсивное, непреодолимое. Для посторонних алкоголик в 3 стадии заболевания менее заметен в состоянии опьянения, когда он пассивен, испытывает состояние комфорта, зато в абстиненции он суетлив, попрошайничает, унижается, бывает и агрессивен, незамедлительно может употребить любые алкогольсодержащие суррогаты.
Формы пьянства. Для переходной 2-3 стадии характерно перемежающееся пьянство, свидетельствующее о начавшемся снижении толерантности к алкоголю. В дальнейшем формируются либо постоянное пьянство на фоне сниженной толерантности, либо наиболее характерные для 3 стадии, циклические запои.
Постоянное пьянство на фоне сниженной толерантности характеризуется употреблением дробных порций алкоголя в течение дня с интервалами в 2-4 часа. Алкоголик постоянно находится в состоянии опьянения легкой или средней степени. Для купирования абстинентных явлений он пьет не только днем, но и ночью, запасая на это время спиртные напитки. Вынужденный перерыв в приеме алкоголя, даже на несколько часов, вызывает тягостные соматовегетативные и неврологические расстройства. Пьянство в такой форме продолжается многие месяцы, иногда — годы.
Запойное пьянство в 3 стадии алкоголизма, протекающее в форме периодических или циклических запоев, является наиболее характерным, клинически очерченным признаком 3 стадии заболевания.
Во время циклического запоя, в первые дни его, больные употребляют дробными порциями сравнительно большие дозы алкоголя. Опьянения достаточно тяжелых степеней с возбуждением, антисоциальными формами поведения, сопорозным состоянием, глубокими амнезиями. После 3-4 дней таково пьянства толерантность значительно снижается, для купирования абстинентных явлений больной вынужден через каждые 2-3 часа выпивать небольшую дозу алкоголя. Это сопровождается выраженными соматовегетативными нарушениями, анорексией, выраженными диспепсическими явлениями (рвотой, поносом), слабостью, расстройствами деятельности сердечно-сосудистой системы. На 7-8 день запоя больной не может переносить даже небольших доз спиртного. Постепенно его состояние улучшается, он «выхаживается». Раньше такую форму пьянства называли «послабляющими запоями». После окончания запоя больной некоторое время воздерживается от употребления алкоголя, но первая же выпитая рюмка приводит к возникновению вторичного влечения и новому запою.
Алкогольная деградация личности. Если в 1-2 стадиях заболевания в большой степени можно говорить алкогольной деформации личности — обратимые изменения личности, то для 2 стадии хронического алкоголизма характерна более или менее выраженная социальная и психическая деградация личности (необратимые изменения). Наиболее существенным признаком социальной деградации личности является снижение, а в дальнейшем и утрата профессиональных знаний и навыков. Некоторые больные перестают соблюдать установленный порядок работы, трудовую дисциплину, меняют места работы, профессионально снижаются, выполняют малоквалифицированную случайную работу, могут вести паразитический образ жизни.
Психическая деградация в 3 стадии алкоголизма определяется токсическим действием хронической алкогольной интоксикации на головной мозг и развивающейся в связи с этим хронической алкогольной энцефалопатией. Кроме того, существенное значение имеют глубокие изменения личности.
Деградация по алкогольно-психопатоподобному типу. Более правильно квалифицировать этот тип как патологическое развитие личности, в связи с отсутствием признаков органического психосиндрома. Для этой группы больных наиболее характерна утрата морально-этических норм поведения, проявляющаяся в лживости, хвастливости, грубом юморе, переоценке своих возможностей, полной некритичности к пьянству в сочетании с аффективной неустойчивостью, взрывчатостью, недержанием аффектов, гневливостью с элементами агрессивности и вне опьянения, быстрым переходом от эйфоричности к субдепрессивным состояниям.
У этих больных интеллектуально-мнестические нарушения выражены незначительно, надолго могут сохраняться запасы прежних знаний и профессиональные навыки. Но эти возможности, как правило, не реализуются.
Деградация по органически-сосудистому типу. На первый план у больных выступает интеллектуально-мнестическое снижение, проявляющееся в ухудшении памяти и внимания, апатичности, утомляемости, снижении трудоспособности. Наряду с этим имеют место нарушения сна, пониженный фон настроения, слабодушие. Для этих больных характерны депрессивные состояния с суицидальными тенденциями, возникающие в абстиненции.
Крайними формами алкогольной деградации, по органически-сосудистому типу, являются псевдопаралитический и псевдотуморозный синдромы. При псевдопаралитическом синдроме на первом плане выявляется благодушие, болтливость, хвастовство при полной утрате критического отношения к своему состоянию. Реже встречается псевдотуморозный синдром, возникающий при сочетании алкоголизма с тяжелыми формами энцефалопатии, атеросклероза сосудов головного мозга и другими органическими заболеваниями головного мозга. Проявляется он апатичностью, эмоциональной тупостью, доходящих до таких степеней, что больной производит впечатление находящегося в состоянии оглушения.
Больные с явлениями деградации по органически-сосудистому не столь тяжелы в быту, как больные с изменениями личности по алкогольно-психопатоподобному типу, они охотно обращаются за медицинской помощью, не отказываются от противоалкогольного лечения.
Деградация по смешанному типу. Чаще встречаются не крайние формы алкогольной деградации, а смешанные формы, включающие элементы как интеллектуально-мнестических нарушений, связанных с повреждающим действием алкоголя, так и изменения личности по алкогольно-психопатоподобному типу.
Помимо типа алкогольного изменения личности больного, необходимо различать ее степень и глубину. Начальные изменения личности больных алкоголизмом, проявляющиеся в нерезком снижении интеллектуальных возможностей, нарушениях морально-этических норм при сохранении профессиональных навыков и способности к адаптации, характерны для 2 стадии алкоголизма. При утяжелении перечисленных признаков, можно диагностировать парциальную деменцию, что соответствует переходной 2-3 стадии заболевания. При выраженных степенях алкогольной деградации нарушаются адаптационные способности и утрачивается трудоспособность.
Алкогольные психозы. Острые алкогольные психозы чаще возникают в переходной 2-3 или в 3 стадии. На этих же этапах, помимо делирия, галлюциноза, параноидна, могут возникать корсаковский психоз, алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике, атипичные психозы с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой.
Диагностика алкоголизма 3-ей стадии — Существенным объективным признаком перехода алкоголизма из 2 стадии в 3 стадию является снижение толерантности к алкоголю на 25% и более. Для сформировавшейся 3 стадии характерны такие признаки, как потеря количественного контроля от минимальных доз алкоголя, возникновение рвоты в опьянении, выраженный соматовегетативный компонент с тяжелыми общесоматическими явлениями, с непреодолимым желанием опохмеления (второй вариант вторичного патологического влечения к алкоголю), форма пьянства — перемежающееся или постоянное на фоне снижающейся толерантности (2-3 стадия), и постоянное дробными дозами алкоголя на фоне сниженной толерантности и в форме циклических запоев (3 стадия). Умеренные (2-3 стадия) или выраженные (3 стадия) явления деградации личности.
источник