Экспертиза при алкогольной зависимости

Судебная психиатрическая экспертиза при алкоголизме. Алкогольные психозы (делирий, галлюциноз, бред ревности).

Алкогольные психозы – это различные по клиническим проявлениям и течению нарушения психической деятельности с острым, затяжным и хроническим течением, возникающие на II и III стадии алкоголизма, сопровождающиеся личностными изменениями и нарушениями деятельности внутренних органов.

Выделяют следующие формы алкогольных психозов: алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольные бредовые психозы, алкогольные энцефалопатии.

Алкогольный делирий (белая горячка) – типичный пример острого алкогольного психоза в виде галлюцинаторного помрачения сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, сопровождаемого страхом, двигательным возбуждением и сохранностью самосознания (аутопсихическая ориентировка). На долю делирия приходится более 70% случаев алкогольных психозов. Делирий может развиться уже через один-два года после формирования алкоголизма, но чаще развивается на седьмом – десятом году алкогольной зависимости Установлено, что чем в более позднем возрасте формируется алкоголизм, тем скорее при прочих равных условиях формируется делирий.

Развивается делирий после многодневного запоя или длящегося месяцы непрерывного ежедневного пьянства обычно спустя несколько часов или дней после прекращения приема алкоголя на фоне выраженных абстинентных расстройств.

Алкогольный галлюциноз – это острое психотическое состояние, развивающееся на фоне сохранного сознания и полной ориентировки в месте, времени и собственной личности и проявляющееся преимущественно слуховыми истинными галлюцинациями. Галлюцинозы занимают второе место после делириев по частоте среди алкогольных психозов.

Начинается алкогольный галлюциноз обычно с элементарных слуховых галлюцинаций в форме акоазмов и фонем (шум, стук, свист, музыка, кашель, шепот, отдельные слова или фразы), которые появляются вечером или ночью на фоне бессонницы и сопровождаются вегетативными нарушениями. Затем на фоне выраженного аффекта недоумения, напряженной тревоги или страха появляются множественные словесные галлюцинации. Обычно больные слышат голоса большого количества людей, реже – одного-двух человек.

На фоне галлюцинаторных расстройств нередко возникают бредовые идеи преследования, физического уничтожения, обвинения и т.д. По своей тематике они тесно связаны с содержанием галлюцинаций.

Алкогольный параноид (алкогольный бред преследования) – алкогольный психоз с преобладанием образного бреда, аффекта страха, двигательного возбуждения и отдельных сенсорных расстройств. Подобно делирию и галлюцинозу развивается в похмелье, реже в конце запоя. После короткого (несколько часов, суток) периода недомогания, тревоги, двигательного беспокойства у больных внезапно появляется аффект страха, бред преследования, воздействия.

Преобладает аффект страха, порой достигающий степени панического ужаса или отчаяния. Однако больной не цепенеет от ужаса. Во всех случаях характерно двигательное возбуждение оборонительного характера. Поступки больных импульсивны. Они внезапно бросаются бежать, выбивают стекла и зовут на помощь, могут с реальной опасностью для своей жизни выпрыгнуть из окна высокоэтажного дома, спрыгнуть с поезда, прячутся, полураздетые, несмотря на погоду, выбегают из дому, могут в отчаянии нанести себе тяжелые увечья либо, наоборот, прибегают к самообороне и сами внезапно совершают нападение на окружающих.

Алкогольный бред ревности – это хроническая форма алкогольного психоза с преобладанием первичного паранойяльного бреда. Встречается исключительно у мужчин с психопатическими чертами характера в виде эгоцентризма, стеничности, недоверчивости, чрезмерной требовательности. Развитию психоза обычно предшествует многолетнее непрерывное пьянство с явлениями деградации личности.

Алкогольные энцефалопатии – это группа алкогольных психозов, при которых психические нарушения сочетаются с системными

соматическими и неврологическими расстройствами. Все алкогольные энцефалопатии развиваются на фоне алкоголизма продолжительностью от пяти – семи до 20 лет и более.

При острой алкогольной энцефалопатии (энцефалопатия Гайе – Вернике) заболевание начинается с тяжело протекающего делирия с глубоким помрачением сознания, бедными, единичными иллюзорными и галлюцинаторными расстройствами, монотонными, лишенными оттенков и напряженности аффективными нарушениями, хаотическим возбуждением в пределах постели. Больные выкрикивают бессвязные слова, невнятно бормочут, перебирают руками одежду.

Среди психических нарушений преобладают мнестические расстройства с полным или частичным нарушением памяти на текущие события (фиксационная амнезия) и нарушение памяти на события, предшествующие заболеванию (ретроградная амнезия). Наряду с этим отмечаются конфабуляции (ложные воспоминания), когда больные при расспросах рассказывают о якобы происшедших с ними событиях. Чем более выражены расстройства памяти, тем беднее и однообразнее содержание конфабуляции, при незначительном мнестическом снижении конфабуляции множественные, могут быть фантастическими.

Судебно-психиатрическая оценка. Чаще всего больные алкогольными психозами совершают общественно опасные деяния против жизни и здоровья, умышленное причинение тяжкого и средней тяжести вреда, а также преступления против общественной безопасности (хулиганство), значительно реже привлекаются к уголовной ответственности за совершение краж.

Криминогенная опасность больных алкогольными психозами, характер совершаемых ими общественно опасных деяний связан с типом течения заболевания, особенностями его психопатологической структуры. Наибольшую социальную опасность представляют больные с бредовыми формами алкогольных психозов и особенно с бредом ревности.

Больные алкогольными психозами опасны для общества. Связано это прежде всего с аффективной насыщенностью бредовых переживаний, их стойкостью и направленностью на конкретных лиц, возможным повторным обострением при возобновлении пьянства.

Все лица, совершившие общественно опасные деяния в состоянии алкогольного психоза, должны в отношении содеянного признаваться невменяемыми.

1. Гражданин, который вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами ставит свою семью в тяжелое материальное положение, может быть ограничен судом в дееспособности в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается попечительство.

Он вправе самостоятельно совершать мелкие бытовые сделки.

Совершать другие сделки, а также получать заработок, пенсию и иные доходы и распоряжаться ими он может лишь с согласия попечителя. Однако такой гражданин самостоятельно несет имущественную ответственность по совершенным им сделкам и за причиненный им вред.

источник

Экспертиза алкогольного опьянения – комплексное исследование, включающее в себя изучение сведений об обстоятельствах происшедшего и причинах освидетельствования, опрос пациента, объективный осмотр, проведение предварительных проб, взятие биологических жидкостей для анализа и составление заключения. Экспертиза проводится психиатрами, наркологами и врачами других специальностей, имеющими лицензию на данный вид деятельности. Основанием для экспертизы является направление суда, представителей правоохранительных и административных органов. Возможна экспертиза по желанию пациента.

Экспертиза алкогольного опьянения проводится при совершении действий, предусматривающих уголовную или административную ответственность (хулиганство, подозрение на управление автомобилем в состоянии алкогольного опьянения, насильственные действия по отношению к другим людям и т. д.). Основанием для проведения экспертизы является направление сотрудников государственных органов. Если пациента сопровождают представители данных органов, письменное направление предоставлять не обязательно. Если освидетельствование проводится в их отсутствие, необходимо документально оформленное сопроводительное направление.

Экспертиза алкогольного опьянения также может осуществляться по желанию пациента, без направления. Основанием для обращения, как правило, становится желание «подстраховаться» при конфликтах с другими частными лицами и официальными структурами либо несогласие с результатами уже проведенной экспертизы. Исследование обычно проводят психиатры или специалисты в области наркологии. Медицинское учреждение должно иметь соответствующую лицензию.

Экспертиза алкогольного опьянения включает в себя следующие этапы:

Ознакомление с обстоятельствами дела.
Опрос пациента.
Осмотр пациента.
Проведение предварительных проб.
Забор биологических жидкостей для проведения анализов на алкоголь.
Подготовка заключения.

Перед проведением экспертизы врач знакомится с обстоятельствами, которые повлекли за собой направление на обследование. При этом специалист принимает во внимание только данные, полученные из официальных источников: объяснения представителей государственных органов, данные протокола или сопроводительного направления и пр. Нарколог выясняет, в связи с каким нарушением проводится обследование, в какое время произошло это нарушение, какие особенности поведения пациента заставили сопровождающих подозревать у него состояние алкогольного опьянения.

Кроме того, врач уточняет, в течение какого периода времени перед освидетельствованием больной заведомо не употреблял алкоголь. В процессе сбора анамнеза врач спрашивает у пациента, употреблял ли он спиртные напитки, если да – то какие, когда и сколько, что при этом ел и пил. Что делал в течение последних 10-12 часов (спал, отдыхал, работал физически или умственно). Насколько часто употребляет алкоголь, как переносит опьянение, чувствует ли себя пьяным в настоящий момент, есть ли проблемы со здоровьем.

Установить наличие алкоголя в организме пациента можно с помощью нескольких проб. Проба Раппопорта (с использованием перманганата калия) основывается на окислении этанола при контакте с серной кислотой. Пациента просят подуть в трубку, погруженную в пробирку с дистиллированной водой. Если больной находится в состоянии опьянения, пары этанола через трубку попадают в воду. Потом часть воды отливают во вторую пробирку. В третью пробирку наливают обычную дистиллированную воду, заведомо не содержащую этанола (контрольный образец). В обе пробирки добавляют серную кислоту и перманганат калия. При наличии алкоголя во второй пробирке раствор быстро обесцвечивается. При этом цвет раствора в третьей пробирке остается розовым. Недостатком теста является его неспецифичность – обесцвечивание может наблюдаться при контакте не только с этанолом, но и с некоторыми другими химическими веществами.

Кроме пробы Раппопорта в процессе экспертизы алкогольного опьянения может применяться проба Архангеловой (с бихроматом калия) и проба Шинкаренко и Мохова (с индикаторными трубками). Проба Архангеловой выполняется по той же технологии, что и проба Раппопорта, но вместо перманганата калия в ней используется бихромат натрия. При наличии этанола в воде цвет раствора меняется от желтого к зеленому. Проба Шинкаренко и Мохова проводится с использованием специальных трубок, наполненных реагентом. При взаимодействии с парами этилового спирта цвет содержимого трубок меняется с оранжевого на зеленый. Как и тест Раппопорта, проба с индикаторными трубками неспецифична. Возможна положительная реакция при контакте с парами альдегидов, ацетона, эфира и некоторых других химических соединений.

В процессе беседы врач определяет состояние сознания больного (уровень ориентации в окружающем мире, месте, времени и собственной личности). Затем специалист осматривает пациента, отмечая особенности его внешнего вида (порядок или беспорядок в одежде, уместность одежды с учетом обстоятельств, целостность одежды, наличие загрязнений на коже и предметах гардероба) и поведения (сонливость, заторможенность, агрессивность, замкнутость, болтливость, возбуждение).

Врач выявляет косвенные признаки опьянения и абстинентного синдрома: икоту, тошноту, рвоту, нарушения координации движений, специфические изменения мимики, тремор конечностей. Для более точной оценки координации движений проводятся специальные пробы: на устойчивость в положении стоя, при быстрой ходьбе с поворотами, при наклоне вперед с закрытыми глазами и др. Больного просят поднять мелкий предмет, с закрытыми глазами коснуться носа пальцами сначала одной, а затем другой руки.

Специалист оценивает дыхание и пульс пациента, исследует болевую чувствительность, рефлексы, вегетативно-сосудистые реакции и реакцию зрачков на свет. В ходе подробной беседы врач проводит оценку памяти больного, его способности к связному изложению, счету и чтению вслух. Частью экспертизы является выявление возможных психических нарушений. По результатам осмотра и опроса больного составляется заключение.

Заключение оформляется в форме акта, в котором указывается одно из перечисленных состояний:

Пациент трезв.
Установлен факт употребления спиртных напитков.
Алкогольное опьянение.
Алкогольная кома.
Наркотическое опьянение (указывается предполагаемое психоактивное вещество).
Пациент трезв, выявляются нарушения состояния здоровья, при которых необходимо отстранение от работы, предполагающей контакт с источниками повышенной опасности.

При наличии признаков алкогольного опьянения при поступлении больного в медицинское учреждение дежурный врач делает соответствующую запись в истории болезни или амбулаторной карте. Наличие специальной лицензии для постановки диагноза «алкогольное опьянение» в данном случае не требуются, предварительные пробы не проводятся. При госпитализации у пациента берут кровь из вены для определения концентрации алкоголя. По результатам анализа: 0,3 промилле – алкогольное опьянение отсутствует, 0,5-1,5 промилле – легкое опьянение, 1,5-2,5 промилле – опьянение средней тяжести, 2,5-3 промилле – тяжелое опьянение, 3-5 промилле – тяжелое алкогольное отравление, 5-6 промилле – смертельное алкогольное отравление.

При амбулаторном лечении (например, при обращении в травмпункт или в хирургический кабинет) биологические жидкости на анализ обычно не берут ввиду загруженности службы и отсутствия технических возможностей для проведения исследований. Если пациент не согласен с диагнозом алкогольное опьянение, ему следует либо обратиться к руководителю амбулаторной службы (заведующему травмпунктом или поликлиникой), либо пройти независимую экспертизу в учреждении, имеющем лицензию на проведение таких исследований (например, в наркологическом кабинете).

источник

Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у лиц с синдромом зависимости от алкоголя основана на оценке совокупности клинических, личностных, социальных и соматогенных факторов с учетом стадии и особенностей динамики синдрома зависимости от алкоголя.

У лиц с экспертным заключением о сделкоспособности отмечался более высокий образовательный уровень, они работали в соответствии со специальностью. Начало злоупотребления алкоголем было более поздним, характерным был и относительно благоприятный характер течения синдрома зависимости от алкоголя.

Среди лиц с экспертным заключением о несделкоспособности преобладали лица с низким образовательным уровнем, характерным было снижение профессиональное снижение. У многих больных отмечались стойкие асоциальные тенденции, привлечение к уголовной и административной ответственности. Начало злоупотребления алкоголем было ранним, приходилось на подростковый и юношеский возраст, а течение алкоголизма – высокопрогредиентным.

Вынесение экспертного решения во многом зависело от стадии синдрома зависимости от алкоголя. У лиц с конечной стадией алкогольной зависимости клиническая картина характеризовалась резким снижением толерантности к алкоголю, запоями, алкогольными психозами, алкогольной полинейропатией и висцеропатией. Были сформированы резидуальные расстройства по типу деменции, в том числе и вне состояния интоксикации. Усиление алкоголизации в тот период, отмечавшееся во всех наблюдениях, приводило к утяжелению состояния, однако в данном случае этот фактор являлся лишь факультативным доказательством. Приоритетными в вынесении экспертного решения были когнитивные нарушения, в виде выраженного интеллектуального снижения, показателей функций внимания, снижение продуктивности и аналитической функции мышления, распад механизмов регулирования когнитивной деятельности, выраженные нарушения памяти со снижением способности к воспроизведению и использованию прошлого социального опыта, определявшие нарушение критических и прогностических функций. У больных нарушалась целостная структура интеллектуальных функций: процесса восприятия, переработки, фиксации и сопоставления с предыдущим опытом вновь поступающей информации; интеллектуальный дефект выражался в нарушении синтетических и аналитических способностей, что приводило к невозможности прогноза последствий заключаемой сделки и интегративной критической оценки сложившейся ситуации.

Указанные нарушения лишали больных способности осмысливать сложившуюся социальную ситуацию, свою роль в ней и характер межличностных отношений; при заключении сделки они проявляли не соответствующую ситуации доверчивость. Они не понимали юридическую суть сделки, ее социальные и правовые последствия, в некоторых случаях нарушалась способность понимания внешней стороны происходящих событий.

Поскольку интеллектуальная деятельность больных была лишена свойства целенаправленного адаптивного процесса, у них отмечались расстройство трудовых и коммуникативных навыков, сужение круга интересов на удовлетворение основных биологических потребностей; это приводило к невозможности социальной адаптации, в том числе и на резко сниженном уровне, что также являлось важным доказательством в вынесении экспертного заключения. Кроме того, большое значение имела оценка деятельности по заключению сделки, которая обычно была крайне нецеленаправленной и непродуктивной. Больные за короткий промежуток времени совершали несколько имущественных распоряжений в пользу разных людей, предлагали свою квартиру малознакомым людям в обмен на обещание обеспечивать их спиртным, не имели представления о реальной стоимости квартиры и порядке оформления документов.

У лиц со средней стадией алкогольной зависимости экспертное заключение о несделкоспособности было вынесено лишь в случае структурно-динамического сдвига, определявшего возникновение запоя. При составлении экспертного заключения учитывалась вся совокупность значимых факторов: когнитивных, эмоциональных, волевых, аффективных и личностных нарушений. В этом случае экспертное заключение о несделкоспособности выносилось в случае развития структурно-динамического сдвига, спровоцированного неблагоприятными социальными и психогенными факторами. У больных, признанных несделкоспособными, возникали депрессивные реакции на фоне эмоциональной неустойчивости, которые приводили к усилению злоупотребления алкоголем и возникновению продолжительных запоев, проявлявшиеся усугублением когнитивных и эмоционально-волевых расстройств, неодолимым влечением к алкоголю и перестройкой иерархии мотивации. Состояние интоксикации сопровождалось неустойчивостью внимания, недостаточностью организации действий, нарушением контроля умственной деятельности, неспособностью критически оценивать свои выводы и умозаключения, тугоподвижностью мышления, а также недостаточной критикой как к собственному состоянию, так и к сложившейся юридически значимой ситуации.

Экспертное заключение о несделкоспособности связано в первую очередь с невозможностью осознанной регуляции лицом поведения по заключению сделки, соотнесения его с изменяющимися обстоятельствами, а также прогноза своего поведения. Значимы в вынесении экспертного решения эмоциональные, волевые и личностные расстройства в виде глубокой перестройки мотивационносмысловой деятельности, при которой сиюминутное стремление во что бы то ни стало выпить становится важнее, чем жизненно важные обстоятельства; наличие патологического импульсивного влечения к алкоголю, что на фоне состояния интоксикации определяет структуру деятельности больного и мотивацию поведения. Нарушение регуляции поведения проявляется отсутствием контроля за осуществлением сделки, а также сличения результатов с намерениями.

Когнитивные расстройства выражаются в первую очередь ухудшением связности и последовательности и нарастанием ситуативности мышления с резким снижением прогноза. Критическая оценка сложившейся ситуации также нарушена, больные не способны понимать характер межличностных отношений и давать оценку своей роли в происходящих событиях, в том числе связанных со сделкой.

Вынесение и обоснование экспертного заключения, базирующегося на наличии структурно-динамического сдвига, представляет значительные сложности, что определяется рядом причин, в том числе отсутствием описания психического состояния лица непосредственно на период заключения сделки в медицинской документации. Отказ лица от получения специализированной медицинской помощи в данном случае обусловлен выраженными нарушениями критической оценки своего состояния и анозогнозией, неспособностью к самостоятельной социальной деятельности, которая определяется выраженными когнитивными и эмоционально-волевыми расстройствами. В этот период многие больные прекращают общение с родственниками, в том числе и из-за того, что попадают под влияние асоциальных лиц, которые могут способствовать усилению алкоголизации и изоляции больных.

Сопоставление групп больных с разными видами экспертного решения по различным параметрам – социальным, личностным и клиническим – позволило разработать типологию психических расстройств, входящих в структуру «такого состояния» при формирующейся алкогольной зависимости. Это определенный круг психопатологических расстройств, являющихся объектом экспертного заключения и связанных со стадийностью алкогольной болезни. На настоящем уровне методологического анализа в перечень психических расстройств, значимых для экспертной оценки, входят такие виды расстройств, как астенические эмоционально-лабильные расстройства интоксикационного генеза; личностные расстройства различного регистра; аффективные расстройства; когнитивные нарушения.

Личностные расстройства различного регистра включают следующие виды: признаки психологической зависимости с изменением структуры ценностей и мотивации, в первую очередь иерархии мотивов; личностные изменения с обсессивным или компульсивным влечением и нарушением критичности к последствиям алкоголизации и контроля социального поведения; стойкое личностное снижение с анозогнозией. Эмоционально-волевые расстройства в структуре личностных изменений, значимые для вынесения экспертного решения, представлены следующими проявлениями: изменение мотивационной сферы с формированием главного мотива, направленного на употребление спиртного; снижение побудительной силы мотивов с утратой интереса к значимым событиям; наличие компульсивного влечения к алкоголю и колебаний настроения по дисфорическому типу.

Аффективные расстройства при алкогольной зависимости носят самостоятельный характер и отличаются полиморфизмом. Это различные по длительности динамичные расстройства настроения в структуре абстинентного синдрома, а также спонтанные аффективные расстройства тревожного, тревожно-депрессивного и депрессивно- дисфорического спектра, развивающиеся вне запоев и углубляющие личностные расстройства; стойкие аффективные расстройства в структуре исходной при алкогольной зависимости энцефалопатии, симптомокомплексы с апатико-абулическими, эксплозивными, реже эйфорическим типом изменений.

Когнитивные нарушения, так же как и другие виды психических расстройств, имеют различную структуру в зависимости от стадии алкогольной болезни. Раньше всего проступают: остановка роста профессиональных знаний в сочетании со стереотипизацией мышления и ригидностью установок, то, что называется алкогольным профессиональным снижением. Достаточно часто этот уровень переоценивается экспертами по степени тяжести, когда снижение профессионального маршрута прямолинейно связывается с нарастанием когнитивного дефицита без учета личностного аспекта. Следующий уровень когнитивных расстройств характеризуется большей тяжестью и определяется мерцающим состоянием в зависимости от интоксикационных и похмельных нарушений (усиление ригидности мышления, обеднение словарного запаса, ухудшение связности и последовательности мышления, выраженная ситуативность мышления с резким снижением прогностических способностей). Третий уровень – самый тяжелый и характеризуется интеллектуально-мнестическим снижением, в котором ведущим является прогредиентное нарушение функций памяти, в первую очередь кратковременной. Когнитивные нарушения, присущие третьей (конечной стадии) алкогольной зависимости, усугублявшиеся присоединением сосудистых расстройств, проявлялись в выраженном снижении интеллектуальных функций, памяти, снижении способности критически оценивать действительность и собственное состояние. Для больных характерным было нарушение целостной структуры интеллектуальных функций, т.е. процесса восприятия, переработки, фиксации и сопоставления с предыдущим опытом вновь поступающей информации. Отмечалось выраженное снижение функций прогноза, при этом не оценивались ни социальные, ни правовые последствия сделки. Основными клиническими проявлениями, определяющими экспертное заключение о несделкоспособности лица, были нарушение критической способности оценивать свое состояние и ситуацию по заключению сделки, усваивать новую информацию, ориентироваться в изменяющейся ситуации, понимать особенности межличностных отношений и свою роль в происходящих событиях. Кроме того, следует отметить, что некоторое снижение критики к своему состоянию при сохранности критической оценки ситуации заключения сделки и ее последствий не нарушает способность лица понимать значение своих действий и руководить ими.

Такая типология психических расстройств при алкогольной зависимости методически определяет необходимость как психопатологического, так и патопсихологического уровня анализа, т.е. комплексный подход к решению экспертных задач при определении сделкоспособности лиц, страдающих алкогольной болезнью.

источник

Судебно-психиатрическая оценка состояния больного алкоголизмом не вызывает значительных трудностей. У лиц, страдающих алкоголизмом, имеются некоторые психические изменения, но они не лишают больных возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. Такие лица не попадают под действие ст. 21 УК РФ, не освобождаются от уголовной ответственности.

Исключения составляют случаи, при которых алкоголизм сочетается с другими органическими заболеваниями головного мозга (травма головного мозга, сосудистые и другие поражения), что сопровождается выраженным слабоумием.

В случаях осуждения больных алкоголизмом противоалкогольное лечение в соответствии со ст. 97 ч.1 п. «г» УК РФ «Основания применения принудительных мер медицинского характера» осуществляется в местах лишения свободы.

В случае совершения общественно опасных действий в состоянии алкогольного психоза больные признаются невменяемыми в отношении содеянного. Психоз лишает больных возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Поэтому к ним применяются принудительные меры медицинского характера в соответствии со ст. 99 УК РФ «Виды принудительных мер медицинского характера».

Нередко алкогольный психоз развивается после совершения преступления и ареста, что лишает больного возможности участвовать в расследовании по уголовному делу в период болезни.

К такому лицу в соответствии со ст. 97 п.»б» УК РФ применяются меры медицинского характера до его выздоровления.

Наркомании – заболевания, возникающие в результате не медицинского употребления наркотических средств.

Понятие наркомания правомерно в тех случаях, когда болезненное пристрастие развивается к веществам, признанным Законом наркотическими и находящимися под особым контролем государства.

В тех случаях, когда патологическое влечение развилось к веществам, не приведенных в списке наркотиков, болезнь является токсикоманией.

Различие между наркоманией и токсикоманией не столько медицинское, сколько юридическое.

Клинические картины наркомании и токсикомании имеют много общих черт.

В основе болезненного пристрастия к наркотическим веществам, а также темпа и характера его развития лежит ряд факторов, в первую очередь особенности преморбидного (до болезни) склада личности больного и вид наркотика.

Имеют значение длительность и интенсивность злоупотребления этим веществом. Наркомании чаще развиваются у лиц с психическими чертами характера (эмоционально неустойчивые, слабовольные или истерические, с дефектами воспитания и затрудненной социальной адаптацией).

Несмотря на разнообразие клинической картины наркоманий, общие признаки можно установить достаточно определенно.

В первую очередь следует отметить постепенное развитие болезненного влечения к наркотическому средству. Оно оказывается настолько сильным, что человек не может подавить это состояние, все его мысли, чувства, стремления сводятся к одному – найти препарат и его применять.

Болезненное влечение у наркоманов сопровождается развитием синдромов психической и физической зависимости от наркотических средств.

Синдром психической зависимости выражается в постоянных мыслях о наркотическом препарате, угнетенным, подавленным настроением при их отсутствии.

Психическая зависимость (привязанность) возникает в процессе привыкания к наркотику.

Чаще наблюдается негативная привязанность – прием наркотика для того, чтобы избавиться от напряжения и плохого самочувствия.

Позитивная привязанность отмечается тогда, когда наркотик принимают для достижения приятного эффекта (эйфория, чувство бодрости, повышенное настроение).

При этом у больных начинается борьба мотивов, желаний, наплыв навязчивых влечений, мыслей. Обычно больной жалуется на появление чувства неудовлетворенности, немотивированной раздражительности, постоянного недовольства. Стоит завести разговор о наркотике, как больной оживляется.

Несмотря на критические высказывания, все интересы больного, его межличностные и социальные отношения направлены на изыскание наркотика.

Синдром психической зависимости – один из ранних, наиболее легких и наиболее длительных, устойчивых признаков наркомании.

Психическую зависимость можно удовлетворить любым наркотиком. При этом меняется лишь форма заболевания.

По мере прогрессирования заболевания в клинической картине появляются более тяжелые признаки – синдром физической зависимости и абстинентный синдром.

Они проявляются непреодолимым влечением к приему наркотического средства. При этом вытесняются все жизненно важные влечения – голод, жажда, половые чувства.

При физической зависимости замена постоянного наркотического средства другим наркотиком не приводит к удовлетворению, и состояние больного остается дискомфортным.

При отсутствии определенного наркотика возникает абстинентный синдром. Возникает повышенная раздражительность, потливость, бессонница, тремор конечностей и всего туловища, боли в мышцах и т.д. В тяжелых случаях начинаются эпилептиформные припадки, нарушается сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность.

Для любого вида наркоманий характерно также развитие толерантности (выносливость, переносимость) организма к принимаемому наркотику, в связи с чем больной вынужден постоянно увеличивать его дозу, чтобы достичь состояния эйфории и не допустить возникновения абстинентного синдрома.

Длительная интоксикация наркотическими веществами сопровождается развитием острых психотических состояний (психозов) и медленно развивающихся изменений личности больного. Кроме того, токсическое действие наркотика угнетает функции различных органов (нервной системы, печени, почек, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения).

источник

Судом на основании судебно-наркологической экспертизы по заключению эксперта АНО «РМПЦ» был отменен диагноз «хронический алкоголизм 2 степени» и ФИО снят с учета в наркологическом диспансере.

На основании Определения К***ого районного суда г. Москвы от «**» месяц 2014 года о проведении судебно-медицинской экспертизы медицинских документов на имя ФИО, 19** года рождения, эксперт Регионального медико-правового центра

*** – врач, специалист в области наркологии и судебно-психиатрической экспертизы, имеющий высшее медицинское образование, специализацию по наркологии и судебно-психиатрической экспертизы, кандидат медицинских наук, стаж работы 15 лет,

произвел судебно-наркологическую экспертизу по медицинской документации

на имя: ФИО, 19** года рождения

Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 57 УПК РФ разъяснены. Об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 предупрежден.

Исследование начато «**» месяц 2014 г.

Исследование окончено «**» месяц 2014 г.

Заключение комиссии экспертов изложено на 11 листах.

На разрешение экспертизы поставлены вопросы:

1. Верно ли установлен с «**» месяц по «**» месяц 2010 г. диагноз «хронический алкоголизм 2 ст.» ФИО в наркологической клинической больнице № ** ДЗМ?

В распоряжение эксперта представлены:

1) Материалы гражданского дела №******;

2) Медицинская карта № **** из Наркологической больницы № ** стационарного больного ФИО.

Список использованной литературы:

1. Закон РФ от 02.07.1992 №3185-1 (ред. от 21.11.2011) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;

2. Наркология. Национальное руководство. / Иванец Н.Н., Анюхина И.П., Винникова М.А. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008;

3. Психиатрия. Национальное руководство. / Под ред. Дмитриевой Т.Б., Краснова В.Н., Незнанова Н.Г., Семке В.Я., Тиганова А.С. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011;

4. Руководство по судебной психиатрии. / Под ред. Ткаченко А.А. – Москва: Юрайт, 2012.

Из Определения К***ого районного суда г. Москвы от «**» месяц 2014 года о проведении настоящего исследования следует: «ФИО обратился в суд с иском к ГКУЗ МНПЦН ДЗ г. Москвы о признании недействительной постановки на учет. В ходе судебного разбирательства был рассмотрен вопрос о проведении судебной почерковедческой экспертизы и судебно-медицинской экспертизы по документам. Стороны не возражали против проведения данных экспертиз. Проверив материалы дела, выслушав стороны, суд находит, что по настоящему делу необходимы специальные познания, которые могут быть получены лишь в процессе проведения экспертизы».

(1) Из Выписки из истории болезни № **** Наркологической клинической больницы №** Департамента Здравоохранения г. Москвы, на имя ФИО 19** года рождения, следует: «…Поступил: «**» месяц 2010 г. Выписан: «**» месяц 2010 г.

ДИАГНОЗ при поступлении: Хронический алкоголизм 2 ст. Алкогольный абстинентный синдром средней степени выраженности.

ДИАГНОЗ заключительный: Хронический алкоголизм 2 ст. F 10.21.2. Псевдозапойная форма пьянства. Заострение личности по возбудимому типу. Высокопрогредиентнос течение. Алкогольная жировая дистрофия печени…Алкогольная кардиомиопатия…Артериальная гипертензия…

АНАМНЕЗ: (со слов пациента): Родился в Москве, в семье рабочих, единственный ребенок. Наследственность психопатологически не отягощена, злоупотребление спиртным в семье отрицает. Беременность матери и роды протекали без осложнений. Сноговорения, снохождения, ночные страхи, энурез отрицает. Детские дошкольные учреждения посещал, в коллективе адаптировался легко. С детства был послушным ребенком. В школу пошел 7 лет. Успеваемость была удовлетворительной. Трудностей в усвоении школьной программы не испытывал, классы не дублировал. Отношения со сверстниками поддерживал ровные, имел большое количество друзей. Уходы из дома, приводы в отделение милиции отрицает. По окончании 10 классов средней школы, поступил в училище, получил специальность авторемонтника. По специальности не работал, после службы в армии, работал водителем. Последнее место работы автобаза № ***, водитель. Не женат, детей не имеет, проживает один, в отдельной квартире.

Первое знакомство с алкоголем в 15-летнем возрасте, в компании сверстников. Состояние опьянения перенес тяжело, утром отмечает головную боль, общее недомогание, отсутствие аппетита. Постепенно начал выпивать чаше, стал употреблять крепкие спиртные напитки с постепенным ростом как суточной (до 0,5 л. водки), так и одномоментной толерантности (до 100 гр. водки). К 2* годам были утрачены защитный рвотный рефлекс, количественный и ситуационный виды контроля над употреблением алкоголя. Первая выпитая доза приводила к стремлению продолжить алкоголизацию, достичь состояния опьянения. Как правило, мотивирует свое стремление к выпивке «желанием снять нервное напряжение», невозможностью «отказать». К 2* годам сформировался абстинентный синдром, протекает развёрнуто. Пьянство приобрело псевдозапойный характер. Алкоголизируется по 10 дней, перерывы составляют 2-3 месяца, что связанно с занятостью на работе. Суточная толерантность сохранялась стабильной, до 2.0 л. 40% алкоголя. Несмотря на пьянство, продолжает работать. Стали отмечаться амнезии по типу палимпсестов. В состоянии интоксикации бывает конфликтен.

Настоящий рецидив пьянства около 2 недель, на фоне актуализации патологического влечения к алкоголю. Был доставлен бригадой СМП, госпитализирован в ОННП по состоянию. Проводилась дезинтоксикационная, симптоматическая, общеукрепляющая терапия. Выраженные проявления абстинентного синдрома были купированы и больной для дальнейшего лечения, в удовлетворительном состоянии, был переведен в 16 н/о.

Употребление суррогатов алкоголя, приводы в отделение милиции, мед. вытрезвитель, отрицает. В анамнезе: простудные заболевания.

Неоднократно переносил черепно-мозговые травмы. Алкогольный делирий, эпиприпадки отрицает. Неоднократно, в состоянии абстиненции, отмечались кратковременные эпизоды психомоторного возбуждения с элементами дезориентации во времени и месте, по типу просоночных состояний.

АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ: Непереносимости лекарственных препаратов не отмечает.

ЭПИДАНАМНЕЗ: туберкулез, венерические заболевания, гепатиты, ВИЧ отрицает. За последний месяц контактов с инфекционными больными не имел.

ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ: работает водителем на автобазе № **. За прошедшие 11 месяцев о днях нетрудоспособности не сообщает.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: Среднего роста, нормостенического телосложения. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Лицо несколько гиперемировано. Склеры глаз инъецированные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Гемодинамика стабильная, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 84 уд. в 1мин. Тоны сердца приглушены, ритм

правильный Язык обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный, печень + 2 см. Дизурических, диспепсических расстройств нет.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет неуверенно. Тремор пальцев рук, языка. Сухожильные рефлексы оживлены, симметричны. Зрачки не расширены, D=S. Знаков очагового поражения ЦНС нет.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: Внешне опрятен. В сознании, ориентирован правильно, полностью. Продуктивному контакт доступен, беседует охотно. На вопросы отвечает в плане заданного. Сведения сообщает последовательно в плане вопроса. Речь громкая, темп ее снижен, артикулированная, маломодулированная. В беседе пациент старается держаться корректно. Фон настроения ситуационно снижен, Эмоционально уплощён, астенизирован, быстро истощается. Лицо гипомимичное, выражение его спокойное. Масштабы употребления спиртного пытается снизить, говорит об этом неохотно, постоянно соскальзывая на посторонние темы и акцентируя внимание врача на своей социальной сохранности. Мышление ближе к конкретному, темп его снижен. Способность к сосредоточению снижена, временами теряет нить разговора, отвлекается на внешние раздражители. Память грубо не нарушена, но отмечается некоторое снижение памяти на события сопутствующие пьянству. Установка на лечение ситуационно-обусловленная, плохим общим самочувствием и сложностями на работе. Продуктивной психосимптоматики, суицидальных мыслей, тенденций на момент осмотра нет.

ЗА ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ острые проявления абстиненции купированы, сомато-неврологическн стабилизировался. Наблюдался кардиологом, осмотрен неврологом. ЭКГ — выраженная синусовая тахикардия. Нарушение метаболических процессов.

Проведенное лечение: дезинтоксикация, витаминотерапия, финлепсин 300 мг/сут., глицин 900 мг/сут., эфевелон 75 мг/сут., карсил 1 т. х 3 р., рибоксин 600 мг/сут.

Данные клинических и биохимических исследований при поступлении: RW отр. ВИЧ — отр., HBS, HCV — отр. Флюорография от «**» месяц 2010 г. — без патологии. Кровь: НЬ — 155, Эр. — 4.86. L — 12.0. Пал. — 1. Сегм. — 57. Лимф. — 34. Мон. — 6. СОЭ — 4. Моча: Св. желтая, О.пл. 1025, РН — кисл., белок, сахар отр. Эпителий: пл. ед. в поле зр. L — 0-1, эр., цил. — нет. Биохимия крови: Альбумин — 50.2 Мочевина — 3,5. Билирубин — 30.4. Глюкоза — 5.1. АЛТ — 58,0. ACT — 43,0. Гамма-ГТП — 67,0.

Состояние при выписке: К проводимому лечению относился достаточно формально, режим трезвости не нарушал. В целом, поведение сохранялось достаточно упорядоченным. Рекомендации лечащего врача соблюдал. Субъективно отмечает нарастание стеничностн, устойчивости к стрессам. Своим самочувствием доволен. С удовлетворением отмечает налаживание семейных отношений на фоне трезвости. Речь удовлетворительного темпа, артикулированная. На вопросы отвечает по существу, сведения сообщает достаточно полно. Лексикон достаточный. Мышление с тенденцией к обстоятельности, удовлетворительного темпа. Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию. Память на текущие события грубо не нарушена. 02.04.10 пациент заявил категорический отказ от лечения, о чем написал соответствующее заявление. В беседе ссылался на то, что «чувствует себя заметно лучше», считает, что «уже здоров», не видит смысла продолжения лечения. Психокоррекции не поддавался, настаивал на выписке, ссылаясь на свои права. Аффективной напряженности не демонстрировал. Реальной угрозы для себя и окружающих в момент выписки не представлял.

Выписан в связи с отказом от лечения по окончании купирования острых проявлений алкогольной абстиненции в удовлетворительном состоянии на основании личного заявления. О необходимости посещения НД по месту жительства предупрежден. Поставить вопрос о возможности работы по специальности (водитель)…».

Из записи осмотра подэкспертного врачом приемного отделения при поступлении 27.03.09 в 01:15 следует: «Поступает самостоятельно, в сопровождении бригады «СП», наряд № 705865. Жалобы: на чувство слабости, вялость, потливость, снижение настроения, выраженный тремор тела, прерывистый сон и влечение к приему спиртных напитков. Перенесенные заболевания: Эпиприпадки — отрицает, в октябре 2009г. Алкогольные пределирии — неоднократно в структурере ААС (последний — вечером накануне поступления видел зрительные образы устрашающего характера). В анамнезе — ЧМТ неоднократно. Перенёс операцию аппендэктомию в детстве.

Аллергологический анамнез: Отрицает непереносимость лекарственных препаратов. Эпиданамиез: Туберкулез, венерические, заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает. Прививочный статус неизвестен. В течение последних 9-ти месяцев из города не выезжал. В течение последнего месяца контакт с инфекционными больными отрицает.

Анамнез заболевания: В течение последних 10-ти лет отмечалось псевдозапойное пьянство. Сформирован похмельный синдром. Защитные рефлексы, ситуационный и количественный контроль утрачены. Суточная толерантность – 2,0 л водки. Последние 14 дней пил постоянно, до 1,5 л водки в сутки. Последнее употребление алкоголя 0,5 л водки дробно в течение дня.

Соматический статус: Склеры глаз инъецированы, лицо гиперемировано. Кожные покровы чистые… Нарушения целостности костно-мышечной системы, и амплитуды движений в суставах не выявлено. Зев чистый. Гиперемии и налета на миндалинах нет. Язык чистый, влажный. В легких дыхание с бронхиальным оттенком, хорошо проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧДД= 17 дыхательных движений в 1 мин. Ps= 115 уд. в 1 мин. АД= 130/100 мм рт. ст. Т = 37,2 С. как проявление ААС. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает на 3,0 см за край реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез без особенностей.

Неврологический статус: Зрачки равновеликие. Горизонтальный нистагмоид. Лицо симметричное, язык по средней линии. Тремор тела. ПНП — нечетко, в п. Ромберга — пошатывается, походка атактическая. шаткая. Очаговых, менингиальных знаков и патологических рефлексов не выявлено. Запах «перегара» и алкоголя изо рта. Психический статус: Сознание сохранено полностью. Ориентирован правильно во всех видах. Критика к заболеванию формальная. Больной оживляется при разговоре на алкогольную тему. Стремится преуменьшить масштабы алкоголизации. Установка на лечение — под влиянием родственников и соседей, а также социально обусловлена. 11а вопросы отвечает по существу. Эмоциональный фон снижен. Голос тихий. Мимика скудная. Выражение лица «страдальческое» просит о помощи. На момент осмотра продуктивной психотической симптоматики и суицидальных мыслей не выявлено.

Диагноз: Хронический алкоголизм 2 ст. Абстинентный синдром средней степени. F 10.30. (Пределирий накануне поступления?)».

Из записи осмотра подэкспертного в 2.10 часа «**» месяц 2010 года в отделении дежурным врачом следует: «ЖАЛОБЫ: на общее недомогание, слабость, внутреннюю дрожь, плохой сон, влечение к алкоголю.

АНАМНЕЗ (со слов пациента): Впервые попробовал алкоголь в 13-летнем возрасте в компании сверстников. Состояние опьянения перенес тяжело, утром беспокоили тошнота, рвота, головная боль. В последующем, употреблял спиртные напитки эпизодически, в умеренных дозах. Постепенно частота алкогольных эксцессов начала возрастать, параллельно повышалась суточная толерантность. Начал выпивать не только по каким-либо значимым датам, но и выходные. Считает, что злоупотребляет алкоголем с 2* летнего возраста. Быстро утратил защитный рвотный рефлекс. К 2* годам были утрачены оба вида контроля. Суточная толерантность неуклонно повышалась, достигнув 2,0 л 40% алкоголя. Приблизительно, тогда же сформировался алкогольный абстинентный синдром, протекающий развернуто. Последние 8-9 лет алкоголизируется псевдозапойно, до 2 недель. Периоды трезвости составляют 2-3 месяца, что связано с занятостью на работе. Суточная толерантность сохраняется стабильной в течение всего периода пьянства, составляет 1,5-2,0 л 40% алкоголя. Рецидивы алкоголизаций мотивирует психоэмоциональными переживаниями или значимыми датами. В состоянии интоксикации не конфликтен. Амнезирует опьянение по типу палимпсестов. Настоящий рецидив пьянства около 2 недель на фоне актуализации патологического влечения. Пил водку. Суточная толерантность сохранялась стабильной, до 2.0 л. Последняя алкоголизация в день госпитализации. В связи отсутствием положительной динамики самочувствия, самостоятельно обратился за помощью. Госпитализирован по состоянию. Ранее в НКБ № ** не лечился, на учете в НД не состоит. Неоднократно в состоянии абстиненции бывали кратковременные эпизоды психомоторного возбуждения с элементами дезориентации во времени и месте по типу просоночных состояний? Более точно пациент описать не может. Острые психотические расстройства, эпилептиформные припадки, употребление суррогатов алкоголя, алкогольный делирий, приводы в отделение милиции, мед. вытрезвитель отрицает.

Наследственность психопатологически не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Сноговорения, снохождения, ночные страхи, энурез отрицает. В школу пошел 7 лет. Учился хорошо. Трудностей в усвоении школьной программы не испытывал, классы не дублировал. Отношения со сверстниками поддерживал ровные, имел большое количество друзей. Окончил 10 классов. Работает водителем автобазы № ***.

В анамнезе: простудные заболевания. Неоднократно переносил черепно-мозговые травмы. Хронические соматические заболевания отрицает.

Непереносимости лекарственных препаратов не отмечает.

Эпиданамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатиты. ВИЧ отрицает. За последний месяц контактов с инфекционными больными не имел.

Экспертный анамнез: за истекший календарный год листков нетрудоспособности по данному заболеванию не оформлял.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: На момент осмотра общее состояние ближе к среднетяжелому. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Лицо одутловатое, гиперемировано. склеры инъецированы, v;: 5и 100. ЧСС % в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны Язык обложен белым налетом. Живот мягкий. Ч-.oo.it шейный. Печень + 2 см. Дизурических расстройств нет

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Походка неуверенная В позе по Ромбергу шаток, координационные пробы выполняет с промахиванием Мелкоразмашистый тремор пальцев рук, языка. Речь медленная, артикулированная. Сухожильные рефлексы оживлены, симметричные, дистальный гипергидроз Зрачки не расширены. D=S. Знаков очагового поражения ЦНС, менингиальной симптоматики нет.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: В состоянии среднетяжелой алкогольной абстиненции. В сознании. Ориентирован полностью, правильно. Продуктивному контакту доступен. На вопросы отвечает в плане заданного, односложно, неохотно, после непродолжительных пауз. Сведения сообщает формально, последовательно Речь тихая, сниженного темпа. Фон настроения ситуационно снижен. Напряжен, тревожен. В беседе держится на дистанции. Астенизирован, быстро истощаем. Внимание рассеяно, легко отвлeкается на внешние раздражители. Во время беседы смотрит в одну точку, лицо гипомимичное. Фиксирован на своих проблемах, ищет помощи. Пытается представить себя в лучшем виде, неохотно раскрывает наркологический анамнез. Критика к заболеванию вербальная. Установка на лечение ситуационная. Суицидальных мыслей, тенденций на момент осмотра не выявлено…».

Из дневниковой записи от «**» месяц 2010 года следует: «…Общее состояние относительно удовлетворительное, жалоб активно не предъявляет, данные клинических и биохимических анализов крови: повышен уровень трансаминаз. Консультирован терапевтом — на момент осмотра хронической терапевтической патологии не выявлено. Внешне опрятен. Беседует охотно, держится с чувством достоинства. Мимика и жестикуляция живые. В беседе достаточно активен, внимание устойчивое, в полном объеме. Речь удовлетворительного темпа, артикулированная, модулированная. На вопросы отвечает по существу. Мышление конкретное, суждения полярные. Интеллект соответствует возрастно-образовательному цензу. Эмоционально-волевая сфера сохраняется сниженной. Память на текущие события не нарушена. Суждения, касающиеся заболевания, сохраняются несколько легковесными. Признаков актуализации патологического влечения не демонстрирует. Острой психосимитоматики нет. Суицидальных мыслей, тенденций не высказывает. Критика к заболеванию формируется, влечение к алкоголю отрицает…».

При выписке «**» месяц 2010 года состояние подэкспертного характеризуется следующим образом: «К проводимому лечению относился достаточно формально, режим трезвости не нарушал. В целом, поведение сохранялось достаточно упорядоченным. Рекомендации лечащего врача соблюдал. Субъективно отмечает нарастание стеничности, устойчивости к стрессам. Своим самочувствием доволен. С удовлетворением отмечает налаживание семейных отношений на фоне трезвости. Речь удовлетворительного темпа, артикулированная. На вопросы отвечает по существу, сведения сообщает достаточно полно. Лексикон достаточный. Мышление с тенденцией к обстоятельности, удовлетворительного темпа. Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию. Память на текущие события грубо не нарушена. «**» месяц 2010 года пациент заявил категорический отказ от лечения, о чем написал соответствующее заявление. В беседе ссылался на то, что «чувствует себя заметно лучше», считает, что «уже здоров», не видит смысла продолжения лечения. Психокоррекции не поддавался, настаивал на выписке, ссылаясь на свои права. Аффективной напряженности не демонстрировал. Реальной угрозы для себя и окружающих в момент выписки не представлял.

(2) Согласно представленной для настоящего исследования при выписке ФИО, 19** года рождения, из Наркологической больницы №** ДЗ г.Москвы, ему был поставлен следующий диагноз: «Хронический алкоголизм 2 ст. Псевдозапойная форма пьянства. Заострение личности по возбудимому типу. Высокопрогредиентное течение». Диагноз «Хронический алкоголизм 2 степени», а точнее, «Зависимость от алкоголя 2 степени» ставится пациентам при наличии у них абстинентного синдрома при объективном исследовании. Психические и соматические (в том числе вегетативные и неврологические) симптомы, имевшиеся согласно представленной для настоящего исследования медицинской документации в день поступления подэкспертного в стационар на фоне его алкогольного опьянения, могут возникать не только при абстинентном синдроме, но и при остром отравлении алкоголем или патологическом опьянении без хронического алкоголизма (зависимости от алкоголя). Для дифференциальной диагностики всех этих состояний необходим тщательный анализ анамнеза пациента и объективного статуса. В пользу наличия у ФИО при его поступлении «**» месяц 2010 года абстинентного синдрома, либо патологического опьянения, в данном случае может говорить, прежде всего, описанный в медицинской документации анамнез подэкспертного. В частности, в пользу патологического опьянения могут говорить заострение личности по возбудимому типу и анамнестические сведения об имевшихся черепно-мозговых травмах и «предделириозных» состояниях. В любом случае, дифференциальный диагноз этих состояний у подэкспетного при однократной госпитализации значительно затруднен и мог бы быть возможным только при повторном его лечении по поводу похожих наркологических расстройств. В то же время, согласно же показаниям истца и представителя истца из представленного для настоящего заседания Протокола судебного заседания от «**» месяц 2014 года, анамнестическая информация, изложенная в медицинской карте стационарного больного, в том числе касающаяся его профессиональной деятельности, динамики развития у подэкспертного зависимости от алкоголя, а также имевших у него место в прошлом заболеваний и черепно-мозговых травм, не соответствует действительности. Этот факт косвенно может быть подтвержден несоответствием установленного ФИО «прогредиентного течения» отсутствию объективных медицинских сведений о лечении подэкспертного по поводу хронического алкоголизма. Кроме того, алкогольное опьянение, имевшееся на момент поступления подэкспертного в стационар «**» месяц 2010 года также может ставить под сомнение адекватность излагаемой им анамнестической информации. В пользу же острой алкогольной интоксикации без зависимости от алкоголя у ФИО в данном случае говорят следующие факты: наличие соответствующей симптоматики на фоне алкогольного опьянении, полное ее купирование через двое суток после проведения дезинтоксикационной терапии, а также отсутствие объективных медицинских сведений о лечении подэкспертного по поводу хронического алкоголизма (зависимости от алкоголя). Таким образом, противоречивые и неоднозначные анамнестические данные, специфика и динамика имевшейся у подэкспертного психической, соматической и неврологической симптоматики, а также факт единственного его обращения за наркологической помощью не соответствуют диагнозу «Хронический алкоголизм 2 ст. Псевдозапойная форма пьянства. Заострение личности по возбудимому типу. Высокопрогредиентное течение». В связи с этим, можно утверждать, что в наркологической клинической больнице № ** ДЗМ ФИО, был установлен неверный диагноз.

По результатам проведенного исследования эксперт приходит к следующему заключению:

Диагноз «хронический алкоголизм 2 ст.», ФИО в наркологической клинической больнице № ** ДЗМ в 2010 году, был установлен неверно. Это подтверждается противоречивыми и неоднозначными анамнестическими данными, спецификой и динамикой имевшейся у ФИО психической, соматической и неврологической симптоматики, а также факт единственного его обращения за наркологической помощью (ответ на вопрос 1).

судебно-психиатрический эксперт, ___________

источник

Криминогенное значение алкоголизма обусловлено как увеличением в последнее время количества лиц, злоупотребляющих алкоголем, так и частотой совершаемых ими правонарушении. Среди лиц, поступающих на судебно-психиатрическую экспертизу, почти 1/4 (23,4%) составляют больные алкоголизмом (Г.

В. Морозов, 1983).
Лица, страдающие алкоголизмом, совершающие противоравные действия, относятся к группе повышенного риска —

306 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

чаще правонарушения совершаются в состоянии алкогольного опьянения.
Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих алкоголизмом, как правило, не представляет значительных трудностей. Учитывая наличие у них ряда психических расстройств при этом заболевании и в то же время деградация личности, отсутствие грубых изменений восприятия, мышления, сознания, двигатель-но-волевой сферы, критики, они не лишены способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, поэтому, как правило, признаются вменяемыми.
При экспертизе лица, совершившего правонарушение в состоянии простого алкогольного опьянения, учитывают все особенности клинической картины опьянения, для чего существенны следственные данные, а также анамнестические и клинические данные, полученные при судебно-психиатрической экспертизе, которые могут или подтвердить диагноз этого состояния, или его исключить, что особенно важно в случаях дорожно-транспортных правонарушений.
В соответствии со ст. 23 УК РФ «лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванного употреблением алкоголя, подлежит уголовной ответственности». Такое определение уголовной ответственности исключает простое алкогольное опьянение из тех состояний, которые относятся к психическим расстройствам, предусматривающим невменяемость.
При проведении судебно-психиатрической экспертизы лиц в состоянии опьянения должны учитываться данные тщательного опроса свидетелей о поведении испытуемого во все периоды (до, во время и после) правонарушения.
Больной алкоголизмом признается невменяемым при одновременном наличии двух критериев: медицинского (биологического) и юридического (психологического). Первый критерий предполагает наличие у лица болезненного состояния психики. В ст. 21 УК РФ названы четыре вида такого состояния:
1) хроническое психическое расстройство;
2) временное психическое расстройство;
3) слабоумие;
4) иное болезненное состояние психики.
Для установления медицинского критерия достаточно одного из упомянутых видов психического расстройства.
Юридический (психологический) критерий невменяемости означает, что вследствие болезненного состояния психики

субъект «не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими» (ст. 21 УК РФ).
Состояние невменяемости закон связывает с фактом совершения общественно опасного деяния. Никто не может быть признан «невменяемым вообще» вне связи с конкретным деянием. Во-первых, течение хронических психических расстройств допускает возможность улучшения состояния (ремиссии). Во-вторых, при некоторых видах психических расстройств лицо может сознавать фактическую сторону и общественно опасный характер одних своих действий (например, причинение вреда здоровью, убийство) и не осознавать общественной опасности других действий, затрагивающих более сложные общественные отношения (нарушение правил, обеспечивающих безопасную работу транспорта, и пр.). При некоторых психических заболеваниях лицо в определенных пределах может критически относиться к своим действиям, но не в состоянии руководить ими. Поэтому психологическим критерием невменяемости служат как неспособность лица осознавать значение своих действий (интеллектуальный критерий), так и невозможность руководить ими (волевой критерий).

Из положений ст. 22 УК РФ следует:

закон не признает промежуточного состояния между вменяемостью и невменяемостью;
признанное вменяемым лицо, которое во время совершения преступления не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности;
наличие у виновного психических аномалий, не исключающих вменяемости (психопатия, неврастения и пр.), учитывается судом при назначении наказания;
психическое расстройство, не исключающее вменяемости, может служить основанием для применения принудительных мер медицинского характера (ст. 97—104 УК РФ).

Для патологического опьянения с синдромом параноидным (бредовым) или галлюцинаторно-бредовым характерно воз-икновение бреда, стереотипного двигательного и речевого возбуждения на фоне сумеречного помрачения сознания.
Отличием патологического опьянения является неспособность ица в этом состоянии к контакту с окружающими, к совмест-

308 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

ным действиям. Поступки его не вытекают из окружающей обстановки, но в то же время представляют нередко внешне упорядоченные действия.
При судебно-психиатрической экспертизе важно получить данные о событиях, которые испытуемый помнит, и сопоставить, в какой степени они совпадают с действительностью. При задержании лиц в патологическом опьянении после правонарушения они в отличие от лиц в простом алкогольном опьянении не проявляют агрессии, возбуждения, а пассивно подчиняются задержавшим его лицам. Экспертиза лиц, совершивших правонарушение в состоянии опьянения, самая частая и в то же время самая сложная, так как от решения вопроса, в каком состоянии опьянения совершено правонарушение, зависит определение судом вменяемости.
Как отмечалось, согласно ст. 21 УК РФ, лицо, совершившее общественно опасное деяние в период патологического опьянения (острого психоза), признается невменяемым и не подлежит уголовной ответственности.
При признании лица невменяемым суд выносит определение о прекращении уголовного дела и одновременно назначает принудительную меру медицинского характера: амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра или принудительное лечение в психиатрическом стационаре.
Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра как мера принудительного медицинского характера назначается, если лицо по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в психиатрический стационар. Психическое состояние лица должно быть изложено в заключении судебно-психиатрической экспертизы и оценено судом.
Основанием назначения типа принудительного лечения являются данные о степени социальной опасности больного: по-вторность правонарушений, длительность течения алкоголизма, тенденция к рецедивирующему или хроническому течению психоза, наличие в клинической картине последнего стойкого бреда ревности, преследования, отравления, неэффективность противоалкогольного лечения в прошлом, выраженность изменений личности.
Для всех больных алкоголизмом, признанных невменяемыми, является целесообразной рекомендация стационарного типа принудительного лечения.

309 Глава 23. Токсикомания

Основанием для отмены принудительного лечения являлось исчезновение социальной опасности больного и достижение планируемого терапевтического эффекта, т. е. полное купирование продуктивной психопатологической симптоматики, смягчение интеллектуально-мнестического и эмоционально-волевого дефекта, дезактуализация патологического влечения к алкоголю, выработка установки на трезвость, реальная возможность ре-адаптации к окружающей среде.

источник