Алкогольная зависимость история болезни психиатрии

История болезни
Синдром зависимости от алкоголя II степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия)

2. Клинический диагноз: Синдром зависимости от алкоголя II степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия). Психотическое преимущественно галлюцинаторное расстройство в связи с употреблением алкоголя.

Анамнез объективный и субъективный. Личный анамнез

Родился 14.05.1968 года в Новогрудском районе вторым по счету ребенком, в срок. Развивался правильно. Воспитывался в полной семье со стабильным достатком, имеет брата (старшего), отношения в семье нормальные. О течении беременности у матери пациент не знает. В школу пошел вовремя, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Боязливость, снохождения, ночные страхи, энурез, капризность, заикания отрицает. Разведён, жена и дети живут отдельно в другом городе.

Закончил 9 классов СШ и поступил в военное училище. Отношения с сокурсниками оценивает как хорошие и дружеские. По словам больного — учился «как все».

Служил в армии. В 1990 г. часть была расформирована и карьеру военного закончил в звании старшего лейтенанта.

После службы в армии работал разнорабочим. Пробовал работать с другом в частном бизнесе, однако рассказывает о неудаче в этом деле. Затем часто менял место работы и так на протяжении многих лет был без постоянной работы. Отношения с начальниками складывались удовлетворительно. В коллектив входит хорошо. В 1999 году имел 2-ух летнее тюремное заключение по статье хранения наркотических средств.

Больной пассивен, отмечает чувство одиночества. На фоне частых запоев возникали конфликты в семье, в результате жена подала на развод. Переживательно относился к жизненным неприятностям. Тяжело засыпает, но просыпается хорошо, страдает бессонницей.

Половое развитие и его особенности

Половое развитие гармонично, начал половую жизнь в 16 лет. Разведен, от брака 2-е детей.

Влияние внешних вредностей: болен гепатитом С предположительно с 1998 года. Травм головы не было.

Алкоголизм: злоупотребляет алкоголем около 20 лет. Сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя. Курит полпачки в день. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия).

Психические травмы: нет постоянного места работы, имел в 1999 году 2-ухлетнее тюремное заключение, развод с женой.

На учете у нарколога с алкогольной зависимостью состоит с 1990г., с опиоидной зависимостью с 1998г. По словам больного, к алкоголю пристрастился будучи в армии, а после расформирования «хотел не думать о неизвестном будущем». В 1997 году старый друг уговорил попробовать «опиум». Пытался прекратить приём наркотика самостоятельно, но безуспешно. Окончательно перестал употреблять в тюрьме. С 2000г. не принимает. У больного сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя (утрата количественного и качественного контроля, рост толерантности к алкоголю, синдром отмены, амнестические формы опьянения). Толерантность до 1л. водки; сформировано физиологическое состояние абстиненции.

Пьянство носит запойный характер. Последний раз был запой в течении пяти дней, на фоне отмены стал раздражителен, нарушился сон, аппетит, усилился тремор тела, потливость, ночью начал видеть друга по несостоявшемуся бизнесу, который хотел его убить, испытал, тревогу, страх, слышал голоса угрожающего характера.

По настоянию сожительницы обратился в поликлинику, где участковым наркологом был направлен в стационар, после купирования симптомов отмены переведен в наркологическое отделение. Последний раз лечение проводилось 4 года назад. По словам больного, после лечения тяги к алкоголю нет несколько месяцев. Решение выпить снова приходит «само собой» без каких-либо на то причин. Подобные срывы и запои происходят регулярно. Состоит в обществе анонимных алкоголиков.

Общий осмотр: рост 178 см, вес 80 кг, телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Температура 36,6С. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Кожные покровы умеренной влажности, эластичны. На конечностях расположены высыпания бурого цвета. Рост волос нормальный, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, поверхность гладкая, ногтевая пластинка бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Отёков нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц снижен. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система: форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульс частотой 80 уд/мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

Перкуссия сердца: границы сердца соответствуют норме.

При аускультации на верхушке сердца первый тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном сохранено. На основании сердца второй тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном не изменено, акцент второго тона на аорте и легочной артерии отсутствует. Патологических шумов нет. Артериальное давление на момент осмотра = 130/80 мм. рт. ст.

Органы дыхания: дыхание через нос, ритмичное, не затруднено. Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Частота дыхания 16/мин, средней глубины. Грудная клетка правильной формы, эластичная. При пальпации безболезненна.

Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Голосовое дрожание в норме.

Границы лёгких не изменены

Органы брюшной полости: живот обычной формы, симметричный, безболезненный. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Печень выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, край ровный,

безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Аппетит хороший. Стул и мочеиспускание в норме.

Эндокринная система: Щитовидная железа нормальной величины, плотноэластической консистенции, безболезненная.

Черепно-мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная.

Движение языка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярные пробы в норме.

Двигательные функции: движения головы, конечностей и туловища в полном объёме. Мышечная сила снижена, координация движений не нарушена, синергии отсутствуют, пальценосовая и пяточно-коленная пробы без особенностей. Неустойчив в позе Ромберга. Гиперкинезы и судорожные припадки отсутствуют. Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы: живые, равномерные. Менингиальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимостьмышц и нервных стволов в пределах нормы.

Чувствительность: поверхностная и глубокая без патологии

Вегетативные расстройства: не выявлено.

У больного имеется тремор рук

На момент курации сознание ясное, тяжело вступает в беседу, ориентирован в собственной личности, в месте и во времени. Ситуацию, речь и происходящие события понимает. Окружающие предметы узнаёт. Держится спокойно, заторможен в ответах на вопросы. В отношении алкоголя настроен агрессивно.

Восприятие без патологии (агнозии, синестезии, иллюзии, парэйдолии, галлюцинации отсутствуют). Психосенсорных и оптико-вестибулярных расстройств, явлений дереализации и деперсонализации не выявлено.

Память плохая: прошлый опыт частично сохранен, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий резко снижены. Амнезии, «вытеснение», диффузные расстройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены.

Патологической продукции мышления (бредоподобные идеи, сверхценные идеи, навязчивые идеи и переживания, бредовые идеи) не выявлено.

ИНТЕЛЛЕКТ: соответствует возрасту и полученному образованию.

Деятельность и поведение: На контакт идёт, но ответы заторможены. Нарушение инстинктов (пищевого, полового, оборонительного, ориентировочного) не выявлено.

Нарушение мимики, пантомимики, речи и движения: выражение лица без особенностей; жесты естественные; речь невыразительная, медленная; произвольные движения естественные, медленные; позы естественные. Пассивная подчиняемость, эхопраксия, стереотипия, активный ипассивный негативизм, амбивалентность, явления апраксии не выявлены.

Эмоциональные реакции и их особенности: отмечается лабильность (вовремя спокойного разговора больной чувствует сонливость).

Настроение: приподнятое (пациент рад, что находится в стационаре), неустойчивое (пациент указывает на периодическую тоску, чувство одиночества).

Самооценка и критика к себе адекватная: понимает почему здесь находится, то, что злоупотребляет алкоголем и надо лечиться. Свою будущую жизнь считает вполне определённой, переживает за родственников.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

источник

а) субъективный анамнез (со слов больного);

б) объективный анамнез (со слов родственников, знакомых, по данным архивных историй болезни и др. документам)

Наследственность. Сведения о психически больных родственниках, диагноз или особенности их поведения, вероятные причины отклонения, пребывания в психиатрической больнице. Случаи самоубийств среди родственников.
Алкоголизм у родственников, длительность, наличие алкогольных психозов.
Роды (нормальные, патологические, преждевременные и т. д.).

Психическое и физическое развитие в раннем детстве, страдал энурезом, снохождениями. Какими детскими болезнями переболел?

Образование. Какие и когда учебные заведения окончил. Учеба давалась легко, в ученье не отставал, но учился с трудом, ленился, дублировал классы. Каким предметом отдавал предпочтение. Взаимоотношения со сверстниками, круг интересов, увлечений. Причины прекращения учебы.
Трудовой анамнез. Кем и в какие годы работал от начала трудовой деятельности с указанием причин увольнения. Материальная обеспеченность, квартира, зарплата.
Семейное положение. Начало половой жизни, ее характер. С какого времени женат (замужем). Разведен (причина развода – злоупотребление алкоголем, импотенция, снижение потенции, ревность, особенности характера супругов, др. причины). Дети, их возраст, здоровье. Отношение в семье к больному и его отношение к членам семьи: уважительное, пренебрежительное, т. д. Наличие авторитетных для больного лиц в семье.
Перенесенные в течение жизни психическое заболевания, интоксикации, черепно-мозговые травмы, психотравмы и др. вредности. Их влияние на здоровье, самочувствие и трудоспособность
Особенности личности: социальные свойства: честный, принципиальный, обязательный, коллективист — индивидуалист, аккуратист, дерзкий, независимый и т. д.

а) направленность: интересы, увлечения, «смысл жизни».

б) темперамент и эмоциональные свойства, уравновешенность, робость, живость реакций и т. д.

в) преобладающее настроение: печальное, оптимистичное, беспокойное. Немотивированные колебания настроения.

г) Волевые свойства: активный, трудолюбивый, собранный, настойчивый.

д) Вредные привычки неалкогольные (курение, число пачек в день, давность, планы); Употребление др. токсикоманических и наркотических средств — размеры, длительность, когда).

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Начало употребления алкоголя, когда стал злоупотреблять в связи с какими обстоятельствами и общая динамика злоупотребления.
Виды излюбленных напитков, их схема. Толерантность и ее динамика (опьяняющая доза, суточная доза).
Рвота при передозировках.
Амнезия периода опьянения: полные провалы памяти на период опьянения, ослабление памяти на этот период, фрагментарные провалы памяти периода опьянения (палимпсесты).
Лечение по поводу алкоголизма или алкогольных психозов в анамнезе. Причина поступления или лечения, краткое описание состояния (если психоз, то его симптоматика и длительность, проводимая терапия). Какое противоалкогольное лечение проводилось. Вид проводимой терапии, его длительность, продолжительность ремиссии после лечения. Оценка причины рецидива.
Абстинентный синдром (похмельный). Возникает после запойных состояний или однократного употребления спиртного (доза). Длительность абстиненции. Чем она проявляется — протекает с преобладанием вегетативных расстройств, психических нарушений, смешанная, проявляется судорожными припадками. Методы самолечения.
Время появления и характер патологического влечения к алкоголю (ситуационный с возможность подавления: навязчивый, постоянный, неподавляемый, насильственный, постоянный, спонтанный).
Запои: длительность, причина (получение зарплаты, домашние неприятности, неприятности на работе, эндогенные заболевания). Настроение – тоскливо-злобное, подавленное, апатия, идеи самообвинения), возникновение внезапного непреодолимому влечения к спиртному, появление сновидений на алкогольную тематику.
Периоды воздержания: с чем связано прекращения запоя (отсутствие денег, влечения, мерами социального или медицинского воздействия, страх семейного конфликта, соматическое неблагополучие, др. причины. Тип пьянства: запойный, непрерывный.
Характер опьянения: с преобладанием веселья, эйфории, благодушия, апатии, сонливости, развязности, цинизма, хвастливости, утратой чувств такта и стыда, замкнутости, обидчивости, тоски, дисфорических расстройств, агрессивных тенденций, суицидальных тенденций. Обострение или появление идей ревности.
Изменение личности: 1) Социальная дезориентировка (в работе, семье, кругу друзей). 2) Условия потребления алкоголя: в компании, в одиночку, на работе, с незнакомыми людьми и т. д. 3) Употребление суррогатов. Продажа вещей.
Оценка больным причины пьянства: окружение, внушаемость, влияние компании, невозможность подавить привычку самостоятельно, реактивные моменты, постоянное нервное или физическое напряжение, неприятности на работе, дома, одиночество, физические дефекты, гормональные нарушения, постоянные боли вследствие соматического заболевания, для повышения аппетита, потенции, вследствие расстройств, настроения, сна, разочарования в жизни, ложные традиции, для творческого подъема, характер работы, чувство напряженности в обществе, какие др. причины.
Лица, способствующие и препятствующие пьянству. Причины настоящего поступления в стационар, характер обострения (запойное состояние, появление психических расстройств и др.). Кем был доставлен, добровольно или с принуждением стационировался.

СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

При отсутствии соматических нарушений излагается кратко. Отмечается телосложение, питание, соответствие возрасту, внешнему виду. Особенности кожных покровов, наличие повреждений, их следы. При наличии соматических нарушений дается их подробное описание.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ.

Обратить особое внимание на вегетативную нервную систему, отметить черепно-мозговую иннервацию, пробы на координацию, рефлексы сухожильные, брюшные, периостальные, устойчивость в позе Ромберга, патологические рефлексы, тремор. Обратить внимание на болезненность по ходу нервных стволов и явлений периферического полиневрита. Обнаруженная неврологическая патология описывается подробно.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС (на день осмотра)

Ориентировка в месте, времени, собственной личности. Общая манера поведения в беседе: беседует охотно, старается выполнять инструкции, ищет помощи и сочувствия, безразличен, замкнут, подозрителен, недоброжелателен, фамильярен и т.д.

Особенности восприятия, наличие расстройств (иллюзии, галлюцинации), психосенсорные расстройства.

Память: на события давно прошедшие, недавние и текущие; на события общественно-значимые и личные. Простейшие тесты на запоминание.

Интеллект: запас сведений, соответствие имеющихся знаний образованию и жизненному опыту, умение пользоваться полученными знаниями, словарный запас.

Мышление: уровень мыслительных операций (мышление конкретное, абстрактное), логичность в последовательность мышления. Ускорение или замедление ассоциаций. Простые психологические нагрузки возрастающей сложности на интеллектуальные способности: толкование пословиц и поговорок, запоминание слов, имен и т.д.

Эмоционально-волевая сфера: Способность сосредоточиться на выполнении задания, отвлекаемость, прикованность, истощаемость внимания, утомляемость. Преобладающее настроение (ровное, спокойное, радостное, тревожное, повышенное, тоскливое, печальное). Преобладающие аффекты (радость, печаль, гнев, страх), их выразительность и адекватность. Сохранность эмоционального отношения к своему состоянию, положение к отношению к близким родственникам, к гражданским и семейным обязанностям.

Двигательная сфера и поведение в отделении: Замедленность или ускоренность движений, их выразительность. В отделении активен, шумлив, общителен, участвует в жизни отделения, малоактивен, вял, безразличен, стремление к целесообразной деятельности. Характер новых знакомств.

Сознание болезни и установка на будущее: Кого считает алкоголиком и как к ним относится. Считает себя больным или нет. В чем видит свою болезнь, её причины. Самооценка памяти, внимания, сообразительности, способностей, настроения. Считает целесообразным свое пребывание в больнице или нет. В чем смысл лечения, планы на будущее.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Классификация выявленных расстройств, стадии заболевания и ведущий синдром, соматический диагноз. Анализ причин, следствий, условий в динамике развития заболевания.

Формулировка диагноза: основного, сопутствующего и осложнений. Ориентировочные планы (стратегия) и сроки лечения. Конкретные назначения по обследованию (анализы, рентгенологическое обследование, ЭКГ и др.), лечение.

источник

Начало заболевания, его этиология, этапы развития. Стадии психических изменений больной. Данные лабораторных исследований. Органическое расстройство личности и поведения интоксикационного генеза с психоорганическим синдромом, амнестический вариант.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Росздрава

Кафедра психиатрии и наркологии

Диагноз: Алкоголизм, 3-я стадия

Курировал студент группы Л-605 Козлов Д.С.

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Багаев В.И.

Преподаватель: д.м.н., профессор Злоказова М.В.

Семейное положение: замужем

Образование среднее специальное

Занятие: инвалид 1 гр. по соматическому заболеванию. Последнее место работы-магазин. Продавец.

Доставлена 13 августа бригадой СМП.

Цель госпитализации — лечение

Предъявляет жалобы на головные боли, головокружение.

Органическое расстройство личности и поведения интоксикационного генеза с психоорганическим синдромом, амнестический вариант.

АНАМНЕЗ: Наследственность отягощена — алкоголизм у матери

Родилась младшей из 4х детей. В раннем возрасте мать лишена родительских прав из-за алкоголизма, отец умер, опекуном назначена бабушка. Росла и развивалась соответственно возрасту, училась удовлетворительно.

Окончила 11 классов школы, училище по специальности «швея».

Работала тех.служащей, продавцом.

Употребляет алкоголь с 18 лет, злоупотребляет с 23 лет.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Злоупотребляет алкоголем, в связи с чем состоит на учёте в КОНД и КОКПБ. До 2011г. пила запоями до 30 дней. Имеет место абстинентный синдром. В январе 2011 г. после алкогольного делирия была пролечена в КОНД с диагнозом «алкоголизм 3 стадия. Хронический алкогольный гепатит. Токсическая энцефалопатия 2-3 степени. Выраженный атактический синдром. Алкогольная полирадикулонейропатия с нарушением функции тазовых органов. Хронический панкреатит, ремиссия». В апреле 2011г. переведена в КОКПБ для наблюдения и ухода. На фоне проводимого лечения состояние пациентки значительно улучшилось. Выписана в марте 2012г. в удовлетворительном состоянии.

Пребывала на стационарном лечении в КОКПБ с ноября по декабрь 2012г. и с 8 июня по 7 августа 2013г.

Настоящая госпитализация 13 августа 2013г. Доставлена бригадой СМП. Психическое состояние на момент поступления: сознание не помрачено. Ориентируется в личности и в пространстве. Во времени не ориентирована. В беседе напряжена, испытывает немотивированный страх. Продуктивная симптоматика: слуховые галлюцинации — «голоса» угрожающего характера. Нарушение сна по типу бессонницы.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

1. Физическое состояние. Рост 170 см, вес 99 кг. Кожа и слизистые нормальной окраски, влажности и эластичности. Подкожный жировой слой развит. Лимфатические узлы без патологии. Щитовидная железа не увеличена. Дыхание жёсткое без хрипов. Пульс ритмичный, 80/мин.

2. Неврологический статус. Черепно-мозговые нервы без патологии. Двигательные функции сохранены. Чувствительность не нарушена. Менингеальные симптомы отсутствуют. Рефлексы не нарушены, патологических рефлексов нет.

Больная выглядит опрятно, контактна. Сознание не нарушено. Ориентирована в личности и в пространстве, не ориентирована во времени (не ориентируется в числах). Не может точно назвать свой возраст, дату рождения помнит.

1. Исключение: из ряда слов дом-сарай-здание-изба исключила слово здание, объяснив тем, что «здание» — общее понятие для остальных перечисленных слов.

2. Обобщение: для ряда слов хризантемы-одуванчики-розы-лилии дала общеродовое понятие — цветы.

3. Сравнение понятий: яблоко-груша — «общее то, что это фрукты, различие в форме и вкусе».

4. Понимание метафор: «лес рубят — щепки летят» — «значит, что любое действие имеет свои нежелательные последствия». «Белая ворона» — «отличающийся от других». «Большая гора родила мышь» — затрудняется ответить.

Ответы даёт с задержкой. Характерна конкретность мышления, паралогичность.

Исследование интеллекта: знает исторические даты — начало ВОВ — 22 июня 1941. Знания в области литературы знает русских классиков — Тургенев, Толстой, Достоевский, утверждает, что читала «Войну и мир», сомневается относя Пушкина к классикам русской литературы, любимая книга — «Парфюмер», автора не помнит. Выполняет математические действия — сложение, вычитание, умножение. Знает столицы европейских стран. Бытовые знания на достаточном уровне. Интеллект снижен незначительно.

Исследование памяти. Отмечается нарушение долгосрочной и кратковременной памяти. Не следит за датой, не помнит, что вышла замуж, сколько раз лежала в больнице. Из предложенных десяти слов, после первого прочтения назвала 4 слова, второго — 6 слов, третьего — 7 слов. Отсроченного — 0.

Патология волевой деятельности. Влечения и инстинкты не снижены. Речевая и двигательная заторможенность или возбуждение отсутствует. Внимание не нарушено.

Эмоции. Настроение бодрое, спокойное. Критика к своему состоянию отсутствует. Присутствует страх смерти.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. ОАК(14.08.2013) — Hb — 137; RBC — 4,62; WBC — 12.3; Lymph — 26.

СОЭ — 7. ИФА — 4+. Протромбин крови — 95,2%. Мазок на BL “-“.

2. БХ крови: Билирубин — 9,72 мкмоль/л. Глюкоза — 6,17 ммоль/л.

Незначительный лейкоцитоз и повышение уровня глюкозы.

3. ОАМ: цвет — соломенный, мутная, среда — нейтральная, плотность — 1008.

Белок, глюкоза, бактерии и кровь не обнаружены.

4.ФЛГ — легкие и сердце в норме.

5. Обследования специалистами — дерматолог, невролог — без патологий.

6. ЭЭГ(27.05.2011) — Умеренные диффузные изменения БЭА головного мозга. Дисфункции диэнцефальных структур.

7. Краниограмма: Костной патологии и достоверных Rh признаков внутричерепной гипертензии не выявлено.

8. Осмотри окулиста(2011г.) — атрофия зрительных нервов.

9. Rh грудной клетки(2011г.) — склероз аорты.

30.09.13 Состояние удовлетворительное. Жалобы на чувство страха. Настроение ровное, контактна. Обманов восприятия нет. Нарушение краткосрочной и долгосрочной памяти.

1.10.13 Состояние удовлетворительное. Жалобы на чувство страха. Настроение ровное, контактна. Обманов восприятия нет. Нарушение краткосрочной и долгосрочной памяти.

1.Органической деменции: гипомнезия, фиксационная амнезия, снижение долгосрочной памяти, нарушение мышления: снижение интеллекта, вербальные слуховые галлюцинации угрожающего характера, немотивированный страх.

Алкоголизм, 3 стадия. Органическое расстройство личности и поведения интоксикационного генеза с психоорганическим синдромом, амнестический вариант.

С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОНМК. В качестве последствий ОНМК может наблюдаться очаговая симптоматика с параличами и парезами, а также нарушения. Учитывая анамнез пациентки, нарушение функции тазовых органов объясняется токсической полирадикулопатией.

С ДЕПРЕССИЕЙ. Симптомы псевдодеменции при депрессии схожи с симптомами органической деменции. Депрессия исключается, так как кроме ментального компонента нет никаких её проявлений, но есть анамнез с алкоголизмом.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ВИД НАДЗОРА

S. По 1 таблетке 1 раз в день в течении 3 месяцев.

Антипсихотическое. Обладает также седативным, противорвотным, противоикотным, каталептическим, гипотензивным, гипотермическим и слабым м-холиноблокирующим действием. Показано для лечения продуктивной симптоматики — вербальных галлюцинаций.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Миксидол — оказывает анксиолитическое действие, обладает ноотропным действием, предупреждает и уменьшает нарушения обучения и памяти, обладает антиоксидантными и антигипоксическими свойствами, повышает концентрацию внимания и работоспособность. Ослабляет токсическое действие алкоголя. Показан как ноотропное средство для лечения амнезии.

S. 2 мл внутримышечно 1 раз в день 5 дней.

Вид надзора — наблюдение, так как больная не представляет угрозы для себя и окружающих.

Для выздоровления — неблагоприятный.

Социальный прогноз — неблагоприятный.

СОЦИАЛЬНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

При улучшении состояния, возможно трудоустройство

Запрещение приёма алкоголя.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

алкоголизм заболевание амнестический

ФИО, 36 лет. Поступила 13 августа 2013г. на СПМ в КОКПБ с вербальными галлюцинациями, немотивированным страхом. Также больная жаловалась на нарушение сна и тревожность.

Злоупотребляет алкоголем в течение 10 лет. Отмечались запои по месяцу, с промежутками до 6 месяцев. В апреле 2011г была доставлена в стационар КОКПБ им. В.М. Бехтерева на СПМ в связи с появлением обманов восприятия и неадекватным поведением.

Находилась на стационарном лечении в КОНД с 27.01 по 21.04.2011г., была переведена в палату с медицинским уходом, в связи с тем, что больная не могла себя обслуживать с диагнозом: алкоголизм 3 стадия. Хронический алкогольный гепатит. Токсическая энцефалопатия 2-3 степени. Выраженный атактический синдром. Алкогольная полирадикулонейропатия с нарушением функции тазовых органов. Хронический панкреатит, ремиссия. Признала дееспособной.

Находилась на повторном лечении в КОКПБ в ноябре 2012г. и июне 2013г., по поводу ухудшения психического состояния в виде нарушения сна, тревоги, слуховые обманы восприятия угрожающего характера. Оба раза была доставлена СМП.

Последнее обострение — 13 августа 2013г. Больная вызвала бригаду СМП и была доставлена КОКПБ. Предъявляла жалобы на тревогу, немотивированный страх, нарушение сна и обманы восприятия угрожающего характера.

Из лабораторных и инструментальных исследований: дисфункция диэнцефальных структур по на данным ЭЭГ. Атрофия зрительных нервов и атеросклероз аорты.

Был поставлен диагноз: Органическое расстройство личности и поведения токсического генеза. Психоорганный синдром, амнестический вариант.

План лечения — Микседол 0,125. Трифтазин 0,005. Витамины группы Б(мильгамма). Соц-трудовая реабилитация. Запрещение алкоголя, соблюдение терапии и наблюдение у психиатра.

Причины и патогенез алкоголизма. Начало заболевания, его этиология, этапы развития. Стадии психических изменений больного, эффекты воздействия на центральную нервную систему. Заболевания, которые могут возникнуть в результате алкогольной зависимости.

презентация [556,8 K], добавлен 25.03.2012

История заболевания и текущее состяние пациента: внешний осмотр, данные лабораторных и функциональных исследований, невролгическое и психическое состояние. Клинический диагноз, дифференциальная диагностика, дневник наблюдений, лечение и рекомендации.

история болезни [22,8 K], добавлен 22.03.2009

Жалобы больной при поступлении в стационар. Характер сыпи, локализация высыпаний. Осмотр органов и систем, данные лабораторных исследований. Этиология и патогенез основного заболевания — плоского лишая. Факторы риска развития болезни. Методы лечения.

история болезни [27,7 K], добавлен 25.11.2011

Алкоголизм — заболевание, вызываемое систематическим употреблением спиртных напитков: причины их употребления, стадии и формы опьянения и алкоголизма, физиологическое влияние, психические и соматические расстройства. Особенности алкоголизации молодёжи.

реферат [502,0 K], добавлен 28.11.2010

Анкетные данные пациента. Описание жалоб при поступлении. Изучение анамнеза жизни и настоящего заболевания, лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование предварительного диагноза — пищевой токсикоинфекции. Особенности лечения заболевания.

история болезни [55,0 K], добавлен 28.02.2015

Жалобы больной при поступлении в стационар, осмотр органов и систем. Данные рентгенологических и лабораторных исследований. Постановка диагноза: хронический калькулезный холецистит, фаза обострения. Этиология и патогенез желчно-каменной болезни.

история болезни [39,9 K], добавлен 09.09.2012

Анамнез жизни и заболевания, механизм развития заболевания. Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Диагностика гипертонической болезни. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Назначение курса лечения.

история болезни [19,2 K], добавлен 31.10.2013

Метод лечения психических расстройств, который применяет беседу для изменения поведения пациента. Выявление характерных проблем, возникших у пациента в жизни. Достижение изменений поведения. Идея о бессознательном как ведущей детерминанте поведения.

презентация [1,0 M], добавлен 13.11.2012

Сахарный диабет второго типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Перенесенные заболевания. Работа с химическими реагентами. Данные лабораторных и инструментальных исследований и консультации врачей.

история болезни [38,4 K], добавлен 06.06.2013

Этиология инфекционного мононуклеоза. Вирус Эпштейн-Барра. Эпидемиология заболевания, его патогенез. Клинические проявления, симптоматика. Данные лабораторных исследований. Диагностика инфекционного мононуклеоза, его осложнения. Лечение заболевания.

презентация [1,0 M], добавлен 23.10.2015

источник

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС Больная выглядит опрятно, контактна. Сознание не нарушено. Ориентирована в личности и в пространстве, не ориентирована во времени (не ориентируется в числах). Не может точно назвать свой возраст, дату рождения помнит. Ответы даёт с задержкой. Характерна конкретность мышления, паралогичность. Исследование интеллекта: знает исторические даты — начало ВОВ — 22 июня 1941. Знания. Читать ещё >

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Росздрава Кафедра психиатрии и наркологии Диагноз: Алкоголизм, 3-я стадия Курировал студент группы Л-605 Козлов Д.С.

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Багаев В.И.

Преподаватель: д.м.н., профессор Злоказова М.В.

Семейное положение: замужем Образование среднее специальное

Занятие: инвалид 1 гр. по соматическому заболеванию. Последнее место работы-магазин. Продавец.

Доставлена 13 августа бригадой СМП.

Цель госпитализации — лечение Предъявляет жалобы на головные боли, головокружение.

АНАМНЕЗ: Наследственность отягощена — алкоголизм у матери Родилась младшей из 4х детей. В раннем возрасте мать лишена родительских прав из-за алкоголизма, отец умер, опекуном назначена бабушка. Росла и развивалась соответственно возрасту, училась удовлетворительно.

Окончила 11 классов школы, училище по специальности «швея».

Работала тех. служащей, продавцом.

Употребляет алкоголь с 18 лет, злоупотребляет с 23 лет.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Злоупотребляет алкоголем, в связи с чем состоит на учёте в КОНД и КОКПБ. До 2011 г. пила запоями до 30 дней. Имеет место абстинентный синдром. В январе 2011 г. после алкогольного делирия была пролечена в КОНД с диагнозом «алкоголизм 3 стадия. Хронический алкогольный гепатит. Токсическая энцефалопатия 2−3 степени. Выраженный атактический синдром. Алкогольная полирадикулонейропатия с нарушением функции тазовых органов. Хронический панкреатит, ремиссия». В апреле 2011 г. переведена в КОКПБ для наблюдения и ухода. На фоне проводимого лечения состояние пациентки значительно улучшилось. Выписана в марте 2012 г. в удовлетворительном состоянии.

Пребывала на стационарном лечении в КОКПБ с ноября по декабрь 2012 г. и с 8 июня по 7 августа 2013 г.

Настоящая госпитализация 13 августа 2013 г. Доставлена бригадой СМП. Психическое состояние на момент поступления: сознание не помрачено. Ориентируется в личности и в пространстве. Во времени не ориентирована. В беседе напряжена, испытывает немотивированный страх. Продуктивная симптоматика: слуховые галлюцинации — «голоса» угрожающего характера. Нарушение сна по типу бессонницы.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

2. Обобщение: для ряда слов хризантемы-одуванчики-розы-лилии дала общеродовое понятие — цветы.

3. Сравнение понятий: яблоко-груша — «общее то, что это фрукты, различие в форме и вкусе».

Ответы даёт с задержкой. Характерна конкретность мышления, паралогичность.

Эмоции. Настроение бодрое, спокойное. Критика к своему состоянию отсутствует. Присутствует страх смерти.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. ОАК (14.08.2013) — Hb — 137; RBC — 4,62; WBC — 12.3; Lymph — 26.

СОЭ — 7. ИФА — 4+. Протромбин крови — 95,2%. Мазок на BL «-».

2. БХ крови: Билирубин — 9,72 мкмоль/л. Глюкоза — 6,17 ммоль/л.

Незначительный лейкоцитоз и повышение уровня глюкозы.

3. ОАМ: цвет — соломенный, мутная, среда — нейтральная, плотность — 1008.

Белок, глюкоза, бактерии и кровь не обнаружены.

4.ФЛГ — легкие и сердце в норме [https://referat.bookap.info, 23].

5. Обследования специалистами — дерматолог, невролог — без патологий.

6. ЭЭГ (27.05.2011) — Умеренные диффузные изменения БЭА головного мозга. Дисфункции диэнцефальных структур.

7. Краниограмма: Костной патологии и достоверных Rh признаков внутричерепной гипертензии не выявлено.

8. Осмотри окулиста (2011г.) — атрофия зрительных нервов.

9. Rh грудной клетки (2011г.) — склероз аорты.

ДИАГНОЗ Алкоголизм, 3 стадия. Органическое расстройство личности и поведения интоксикационного генеза с психоорганическим синдромом, амнестический вариант.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОНМК. В качестве последствий ОНМК может наблюдаться очаговая симптоматика с параличами и парезами, а также нарушения. Учитывая анамнез пациентки, нарушение функции тазовых органов объясняется токсической полирадикулопатией.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ВИД НАДЗОРА

S. По 1 таблетке 1 раз в день в течении 3 месяцев.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

S. 2 мл внутримышечно 1 раз в день 5 дней.

Вид надзора — наблюдение, так как больная не представляет угрозы для себя и окружающих.

ПРОГНОЗ Для выздоровления — неблагоприятный.

Для жизни сомнительный Социальный прогноз — неблагоприятный.

СОЦИАЛЬНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ При улучшении состояния, возможно трудоустройство Запрещение приёма алкоголя.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

алкоголизм заболевание амнестический ЭПИКРИЗ

ФИО, 36 лет. Поступила 13 августа 2013 г. на СПМ в КОКПБ с вербальными галлюцинациями, немотивированным страхом. Также больная жаловалась на нарушение сна и тревожность.

Злоупотребляет алкоголем в течение 10 лет. Отмечались запои по месяцу, с промежутками до 6 месяцев. В апреле 2011 г была доставлена в стационар КОКПБ им. на СПМ в связи с появлением обманов восприятия и неадекватным поведением.

Находилась на стационарном лечении в КОНД с 27.01 , была переведена в палату с медицинским уходом, в связи с тем, что больная не могла себя обслуживать с диагнозом: алкоголизм 3 стадия. Хронический алкогольный гепатит. Токсическая энцефалопатия 2−3 степени. Выраженный атактический синдром. Алкогольная полирадикулонейропатия с нарушением функции тазовых органов. Хронический панкреатит, ремиссия. Признала дееспособной.

Находилась на повторном лечении в КОКПБ в ноябре 2012 г. и июне 2013 г., по поводу ухудшения психического состояния в виде нарушения сна, тревоги, слуховые обманы восприятия угрожающего характера. Оба раза была доставлена СМП.

Последнее обострение — 13 августа 2013 г. Больная вызвала бригаду СМП и была доставлена КОКПБ. Предъявляла жалобы на тревогу, немотивированный страх, нарушение сна и обманы восприятия угрожающего характера.

План лечения — Микседол 0,125. Трифтазин 0,005. Витамины группы Б (мильгамма). Соц-трудовая реабилитация. Запрещение алкоголя, соблюдение терапии и наблюдение у психиатра.

источник

KSMU.org.ru – Сайт студентов КубГМУ

Дата поступления в клинику: 5.01.2010

При опросе жалоб не предъявляет. Причиной госпитализации явилось изменение поведения в течение последних 2-х недель. Проявляла агрессивность в отношении родственников, высказывала идеи отравления. Накануне госпитализации избила мать.

Семья неполная, родители разведены. Совместно с больной проживают мать, брат с женой и сестра с грудным ребенком. Мать работает продавцом, культурный уровень средний, возраст к моменту рождения дочери 34 года. Взаимоотношения в семье натянутые, часто возникают конфликты по поводу бытовых и финансовых проблем. Не замужем, детей нет. Беременности – 1, аборт – 1.

Со слов: наследственность отягощена психическим заболеванием брата (каким именно сказать затрудняется). Со слов: алкоголизмом, наркоманией в семье никто не страдает, суицидальных попыток не было. Хронические соматические заболевания у родственников отрицает.

Является 2 дочерью из 3 детей. Беременность 3-я по счету. Предыдущие беременности протекали нормально. Токсикоза, инфекционных или вирусных заболеваний, механических или психических травм, приема химически активных веществ в течение беременности не наблюдалось. Больная родилась в срок, роды затяжные (причина – слабость родовых сил). Применялись лекарственные стимуляторы. Асфиксия у ребенка умеренной степени. Вес при рождении 3300 г, рост 50 см.

В раннем детстве в физическом и психическом развитии не отставала о сверстников (сидение, стояние, ходьба, первые слова согласно возрастным нормам). Находилась на грудном вскармливании до 1,5 лет, аппетит у ребенка был хороший, диспепсические явления отсутствовали. Хорошо усвоила навыки опрятности, приема пищи. Игровая активность снижена.

В дошкольном возрасте организованных детских коллективов не посещала. Отличалась капризностью, неусидчивостью, отбирала игрушки у брата и сестры. Характер воспитания: отсутствие общей линии. Страхи, заикание, сноговорение, энурез в этом возрасте не наблюдались. Часто болела простудными заболеваниями.

В школу пошла с 7 лет, училась удовлетворительно. Особенно интересовалась литературой. Характер: обидчивая, неусидчивая, скрытная, необщительная, незлопамятная, неконфликтная. Увлекалась шитьем. Отношение со сверстниками: подруг не было, держалась отдельно, от участия в общественной работе уклонялась. В старших классах отношения с учителями напряженные. Закончила 9 классов средней школы и 2 класса в вечерней школе, работала рабочей, в настоящее время – горничной. Жилищно-бытовые условия неудовлетворительные: семья в составе 6 человек (в том числе 1 ребенок) проживают в частном доме (2 комнаты) с неудовлетворительным состоянием водоснабжения и канализации, у семьи имеются финансовые трудности.

Туберкулез, малярию, тиф, ревматизм, менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, полиомиелиты, травмы мозга отрицает. В 1998 году лечилась по поводу сифилиса (выздоровление подтверждено серологически). Хронические очаги инфекции отсутствуют, припадков, обмороков не было. Психотравмы отсутствовали. Вредные привычки и хронические интоксикации отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Дисфункции кишечника за последние 3 недели отрицает.

Из заявления родственников известно, что психическое состояние начало изменяться с зимы 2008 года, когда стала хватать ножи, нападала с ними на родственников, включала газовую плиту, разговаривала сама с собой, смеялась, открывала водопроводный кран и выгоняла оттуда чертей, по всем углам в квартире сыпала соль. Летом 2009 года стала высказывать предположения, что родственники хотят ее убить, отравить, говорила, что для нее не составит труда кого-нибудь убить. Больная стала уходить из дома, бродяжничала. 21 июня 2009 года все в доме обсыпала солью, набросилась на ребенка, сорвала цепочку с груди, кричала, что «ее хотят убить», что «убили сестру», которая в данный момент находилась рядом. Была направлена на стационарное лечение в СКПБ № 1. Находилась на лечении с 22.06.09 по 28.09.09 гг. после выписки лекарства не принимала, районного психиатра не посещала. Конфликты с родственниками прекратились, отклонения в поведении не наблюдались. В течение последних 2-х недель изменилось поведение: появилась агрессивность, злоба в отношении родственников, стала говорить, что «они в сигареты вкладывают наркотики, продают их людям, меня тоже преследуют, хотят отравить». Больная перестала спать ночами, 5.01.10 избила мать. Была консультирована районным психиатром, направлена на лечение в СКПБ №1, на госпитализацию согласна.

Контакту формально доступна, напряжена, тревожна. Отношение к беседе безразличное, на заданные вопросы отвечает сдержанно, тихим голосом, преимущественно не по существу. Речь по типу монолога. Неправильное состояние дома отрицает. Поза напряженная, руки сцеплены, иногда беспорядочно перебирает пальцами, выражение лица тревожное, брови сдвинуты, уголки глаз опущены. В глаза прямо не смотрит, взгляд бегающий. Больная иногда беспричинно улыбается, потом внезапно на глаза наворачиваются слезы. Жесты судные, запас слов ограничен, культура речи не высокая, темп низкий, дефекты речи отсутствуют.

Ориентирована в личности, во времени, в месте правильно. Свое болезненное состояние отрицает. Сознание ясное.

Восприятие не нарушено, негативистично окрашенное. Гипер-, гипопатии, психосенсорные расстройства, иллюзии, галлюцинации отсутствуют.

Больная склонна к конкретному мышлению. Мышление паралогичное, с соскальзыванием, по темпу замедленное, аффективно окрашено, непоследовательно, разноплановое, со снижением критичности и операциональной стороны. Больная высказывает бредовые идеи отношения в адрес родственников, негативистична к ним, требует, чтобы они «сдали кровь на ДНК, они мне не родные, подсовывают сигареты с ядом, хотят сделать наркоманкой».

Сфера чувств: фон настроения устойчиво снижен, эмоционально уплощена, эмоциональный резонанcи энергетический потенциал снижены. Переживания аффективно окрашены, присутствует параноидный элемент. Имеется склонность к немотивированным агрессивным реакциям. Больная социально адаптирована, самоконтроль снижен, критика отсутствует.

Больная самоуверенна, упряма. Навязчивые действия, негативизм, каталепсия, стереотипия, эхолалия, эхопраксия, импульсивные действия отсутствуют. Речевого и двигательного возбуждения нет. Волевые реакции не ослаблена.

Внимание неустойчивое, со снижением продуктивной концентрации, привлекаемо с трудом, темы переключения замедлены, беседа сосредоточена на проблемах взаимоотношения с родственниками.

Сфера памяти: умеренное снижение мнестических процессов: быстроты и точности запоминания, точности воспроизведения. Амнезия, амнестическая афазия, симптомы «уже виденного» и «никогда не виденного», парамнезии не наблюдаются.

Интеллект снижен, запас знаний и способность ими оперировать ограничен. Сметливость, находчивость, комбинаторные способности снижены. Круг представлений о явлениях природы, культурной, политической жизни, морально-правовой деятельности сужен. Воображение бедно.

Больная в отделении дисциплинирована, режим соблюдает, к лечению относится хорошо. С окружающими необщительна, не конфликтует. Творческих способностей не проявляет.

Симптоматики со стороны черепно-мозговых нервов не наблюдается. Двигательная сфера в норме, параличи, парезы, контрактуры, гиперкинезы, расстройства координации движений отсутствуют. Гиперестезий, анестезий, нарушений глубокой чувствительности нет. Сухожильные, периостальные, кожные сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют. В позе Ромберга устойчива, при выполнении координационных проб изменений не выявляется. Речь и подчерк не изменены. Патология со стороны вегетативной нервной системы (дермографизм, потливость, аллергия) отсутствует.

Внешний вид: больная тревожна, напряжена, вздрагивает, взгляд на собеседнике не останавливает. Телосложение астеническое. Кожа и слизистые чистые, обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 20 в минуту. Мелодия сердца не изменена, ЧСС 76 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Результаты лабораторных и параклинических исследований

источник

Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом ИПО

Зав. кафедрой: д. м. н., проф. Юлдашев В.Л.

Преподаватель: к. м. н., доц. Алехин В.Е.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:Органическое заболевание головного мозга смешанного генеза (ПЭП, ЧМТ, токсикодисметаболический) с изменением личности по смешанному типу (неустойчив, истерический, ананкастное).

Куратор – студент 5-го курса

510А группы лечебного факультета

1.6. Безработный, инвалидности нет

1.7. РБ, Мечетлинский район, с. Большеустьикинское

1.8. Дата поступления: 13.02.2015

Жалобы на бессонницу, неустойчивое настроение, головную боль, неприятное ощущение в голове.

3. АНАМНЕЗ СО СЛОВ БОЛЬНОГО И ОБЪЕКТИВНЫЙ

Родной братишка лечился в психиатрической больнице с диагнозом: «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации», отец болен алкоголизмом. Сифилисом, туберкулезом никто не болеет.

3.2. Анамнез жизни больного (со слов самого больного — субъективный).

Родился от второй беременности, протекавшей на фоне отягощенного акушерского анамнеза (предыдущая беременность была прервана, выкидыш), гестоза I половины срока, угроза прерывания, мать лежала на сохранении. Родился в асфиксии, производились реанимационные мероприятия. Масса тела при рождении 3000 гр. Раннее развитие проходило своевременно, фразовая речь с 2 лет. Рос на фоне психостимулирующих ситуаций (избивал отец), скандалов в семье. В школу пошел с 7 лет, учился слабо, часто дрался, был задиристым. Окончил 11 классов, затем ПУ по специальности «мастер общестроительных работ». По специальности не работал. Из характеристики ПУ: «интереса к учебе не проявлял, часто пропускал занятия без уважительной причины, с одногруппниками общий язык не находил, был ведомый член коллектива, вспыльчивый, неуравновешанный». Поступал в автотранспортный колледж, но учебу оставил, объясняя это тем, что: «на занятия не ходил, гулял с друзьями, употреблял спиртное». После последней выписки из стационара устраивался на работу разнорабочим. Из характеристики с места работы: «С поставленными задачами не справлялся, к своим обязанностям относился халатно, тем самым показал свою полную нетрудоспособность, был уволен до окончания испытательного срока». В настоящее время проживает с младшим братом, мать живет и работает в г.Уфа, регулярно снабжает детей деньгами и продуктами. Со слов матери: «раздражительный, агрессивный, дома ничем не занимается, все время проводит за компьютером или друзьями». Из перенесенных заболеваний: детские инфекции (коревая краснуха, ветряная оспа), ОРВИ, бронхит, частые ЧМТ (избивал отец, в школе в драке ударился головой об стену, лежал в больнице) без явлений коммоций. Операция в 1999 г., по поводу аппендэктомии под общим наркозом. С 1995 г. Состоит на учете у врача-невролога по поводу логоневроза, в это же время была оформлена инвалидность по поводу логоневроза, с 2001-2002г. Инвалидность снята. Аллергии, инфекционные заболевания (ВИЧ, сифилис, туберкулез, гепатит), снхождения, сноговорения, энурез, судорожные приступы – отрицаются. Курит в течение 9 лет. Спиртное употребляет «в компании друзей». Отмечались периоды употребления алкоголя более недели без явлений абстиненции. Отмечает употребление наркотических средств: «спайс», «лига».

Особенности темперамента и характера: неспособен преодолевать препятствия, развивать интенсивную деятельность, неработоспособен и неактивен в работе. Утомляется при чрезмерной физической и умственной нагрузке. Эмоциональные реакции нормальные, обычный темп эмоционального реагирования. К новым условиям приспосабливается плохо. Общителен с окружающими, имеет много друзей. Засыпает и просыпается быстро.

В РКПБ №1 МЗ РБ поступает многократно. Со слов пациента сопроводительной и архивной документации известно, что наследственность нервно-психическими заболеваниями отягощена алкоголизмом отца, младший лечился в психиатрической больнице с диагнозом: «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации». В поле зрения психиатров находится с 2002 г. По поводу поведенческих нарушений, логоневроза. Амбулаторно обследовался в РПБ№1 в 2003 году, был выставлен диагноз «F07.88 Органическое расстройство личности и поведения обусловленное наличием смешанных заболеваний», назначенного лечения не принимал. С 2006-2007 г. Появились навязчивые мысли и «образы», страх заболеть тяжелыми расстройством. Появились «ритуалы», стали отмечаться перепады настроения, высказывал идеи порчи, не доходящие до бреда, периодически «видел устрашающие картинки перед глазами», отображающие суть страхов. В связи с этим в 2010 г., проходил стационарное лечение В РПБ№1, был консультирован доцентом кафедры психиатрии БГМУ Урицким Б.Л., выставлен диагноз «F06.818 Органическое заболевание головного мозга сочетанного генеза с обсессивно-компульсивными, эмоционально-волевыми нарушениями». В последующем госпитализировался в 2012г., дважды в 2014г., последняя выписка 09.09.2014г. Дома непостоянно принимал азалептин, амитриптилин. В течение последнего полугода нарушился сон, вновь появились головные боли, тревога, быстрая утомляемость, высказывает массу ипохондрических жалоб: «чувствую часть мозга, ощущаю, что в голове темнота, неясность и это мешает мне формулировать мысли, думаю, что у меня развивается слабоумие». Отмечает наличие навязчивых мыслей, страхов. Направлен в РКПБ №1 с целью уточнения диагноза и решения вопроса для предоставления на МСЭ. Госпитализирован в добровольном порядке.

5. ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Состояние больного удовлетворительно, температура тела – 36,6 С.

Положение больного в постели активное. Выражение лица не представляет каких-либо болезненных процессов.

Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 172 см, масса тела – 65 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается.

Кожный покров розовой окраски, чистый, умеренно влажный и эластичный, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Кожные фолликулы не изменены, патологических элементов нет.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Развитие подкожно-жирового слоя пониженное (толщина кожной складки на уровне пупка – 1 см.), распределен равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируется.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформация не отмечается.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.

Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформации, симметричная. Тип дыхания – брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 18 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка безболезненна.

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 2 см, низкий, умеренной силы. Сердечный толчок отсутствует.

Тоны на верхушке сердца звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 64 в 1 минуту. Шумы не выслушиваются.

Пульс 64 удара в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках.

При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.

Артериальное давление: на обоих руках – 120/65 мм.рт.ст.

Исследование вен – без особенностей.

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета, кариозных зубов нет.

Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо.

Живот не увеличен, симметричен. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Брюмберга) отрицательный. При аускультации живота выслушивается перистальтические кишечные шумы.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Печень пальпируется на 1 см выше края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, ровный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре области селезенки выпячивания и деформации не наблюдаются.

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

Нарушения в росте и телосложении нет, отдельные части тела пропорциональны. Потоотделение не усилено. Щитовидная железа не увеличена.

5.2. Неврологический статус:

Глазные щели нормальной ширины. Зрачки равномерно расширены, реагируют на свет, аккомодация и конвергенция не изменены. Симптом Арджиль-Робертсона отрицательный. Менингеальных знаков, вазомоторных и вегетативных расстройств нет. Больной устойчив в позе Ромберга. Глоточные, брюшные и сухожильные рефлексы сохранены, не изменены. Тактильная, болевая, температурная чувствительности сохранены, гипер-, гипо-, анестезии нет.

Патологических рефлексов нет. Расстройства почерка, чтения не наблюдаются, но есть расстройство счета.

Данные клинических анализов:

Hb – 138 г/л, Er – 4,3*1012 /л, СОЭ – 12 мм/ч, L – 7,4*109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 56%, эозинофилы – 4%, базофилы – 1%, моноциты – 6%, лимфоциты – 31%.

Данные результатов ОАК в пределах нормы.

относительная плотность – 1020, соломенно-желтого цвета, прозрачная реакция мочи – кислая, белок отрицательный, лейкоциты – 1-2, эпителий плоский – 1-2 в поле зрения.

Данные результатов ОАМ в пределах нормы.

3. Биохимическое исследование крови:

Общ. билирубин – 9,5 мкмоль/л;

С-реактивный белок – отрицательный;

Данные результатов БХ крови в пределах нормы.

4. КРОВЬ НА ВИЧ: отрицательный результат.

5. КРОВЬ НА HbsAg: отрицательный результат.

6. Заключение РЭГ: нормотонический тип РЭГ.

7. Заключение ЭЭГ: негрубые изменения биопотенциалов головного мозга, с преобладанием патологической активности в виде острых волн, медленных волн, единичные эпилептиформных компонентов, в височно-теменной областях больше справа.

Сознание не нарушено. Ориентирован в месте, времени, собственной личности полностью, правильно. Больной правильно называет место своего нахождения, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторном посещении. Критика к состоянию и поведению присутствует. Продуктивному контакту доступен. Внешне напряжен, тревожен. Во время беседы на вопросы отвечает в полном объеме, по существу, полностью раскрывает анамнестические данные, порой дает противоречивые ответы, охотно делится своими переживаниями. Предъявляет массу ипохондрических жалоб на бессонницу, частые головные боли, путаницу и обрывы мыслей в голове, боль в глазах, чувство «темноты в голове». Вычурно описывает головные боли, утверждает, что это мешает формулировать мысли и провоцирует развитие слабоумия. Сообщает, что у него бывают навязчивые опасения, навязчивые представления: «раньше представлял, боялся, что если не выполню определенные действия, то стану инвалидом колясочником, представлял себе такую картину». Имеет установку на инвалидность, утверждает, что работать не сможет: «я не могу долго работать на одном месте. Я устаю, мне все надоедает, а устраиваться каждый месяц на другую работу невозможно».

Обманов восприятия не обнаруживает. Суицидальные мысли отрицает. Нарушения схемы тела, деперсонализации, дереализации, оптиковестибулярных расстройств нет.

Внимание привлекаемое, истощаемое. На таблицу по Шульте потратил 1 мин 40 сек. Начала быстро, затем внимание истощилось. При просьбе произвести счет по Крепелину (от 100 отнять 7) не смог выполнить, что свидетельствует о неустойчивости и слабости внимания.

Память на прошлое не нарушено, плохо фиксирует текущие события. Из предложенных 10 слов на память (дом, стол, дождь, кот, бег, газон, свет, удар, река, камень) запомнил 5, через пять минут воспроизвел 4 слова, еще через пять минут только три, что свидетельствует о нарушении памяти. Псевдореминисценций и конфабуляций больной не демонстрирует. Симптомы «уже виденного», «никогда не виденного» не наблюдались.

Мышление в замедленном темпе, последовательное. Пословицы трактует следующим образом: «один в поле не воин» — один в поле не справится, нужны помощники; «рука руку моет» — человек помогает человеку. Различие между самолетом и птицей видит в том, что у самолета есть мотор, а у птицы нет. Обстоятельности, резонерства не наблюдается.

Интеллект соответствует полученному образованию и уровню жизни.

Настроение неустойчивое, склонен к реакциям раздражительности, с обидой реагирует на критику. Усиление или ослабления влечений не выявлено. Ступора, мутизма, негативизма не выявлено. Больной в разговоре открыт. Режим соблюдает, контакта с другими больными избегает. Склонности к побегу не выказывает, от пищи не отказывается. На лечение в условиях стационара согласен. Критика к болезни сохранена. Расстройств со стороны двигательно-волевой сферы не наблюдается. Поведение больного в отделении хорошее, режим соблюдает, общителен. К лечению, к трудовым процессам относится нормально. Ночной сон крепкий. Время проводит за чтением книг. Планы на будущее: «выздороветь, стать полноценным человеком, добиться в жизни материального благополучия, завести семью, детей».

6. Дневник наблюдений (с указанием ухода, надзора и лечения, сна, поведения).

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, tо тела – 36,6о С.

Жалобы на навязчивые состояния сохранены. Критика к болезни остается. Настроение повышенное. Поведение больного в отделении хорошее, режим соблюдает, общителен. К лечению, к трудовым процессам относится нормально. Ночной сон крепкий. Время проводит за чтением книг. Больной в поведении упорядочен, выражение лица спокойное, речь в достаточном темпе. Опрятен, контакту доступен: проявляет интерес, вежлив. Сознание не помрачено. Ориентирован в собственной личности, времени, месте, окружающих и обстановке. Пульс одинаково прощупывается на обеих руках, синхронный, ритмичный, умеренно напряженный частота – 70 ударов в минуту, АД – 120/80 мм. рт. ст.

В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Частота дыхания – 18 в минуту.

Живот мягкий, безболезненный. Стул диурез со слов больного не нарушен.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, tо тела – 36,6о С.

Жалобы на навязчивые состояния сохранены. Критика к болезни остается. Настроение повышенное. Поведение больного в отделении хорошее, режим соблюдает, общителен. К лечению, к трудовым процессам относится нормально. Ночной сон крепкий. Время проводит за чтением книг. Больной в поведении упорядочен, выражение лица спокойное, речь в достаточном темпе. Опрятен, контакту доступен: проявляет интерес, вежлив. Сознание не помрачено. Ориентирован в собственной личности, времени, месте, окружающих и обстановке. Пульс одинаково прощупывается на обеих руках, синхронный, ритмичный, умеренно напряженный частота – 75 ударов в минуту, АД – 120/80 мм. рт. ст.

В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Частота дыхания –19 в минуту.

Живот мягкий, безболезненный. Стул диурез со слов больного не нарушен.

7. Клинический диагноз и его обоснование.

На основании: 1.Жалоб на бессонницу, неустойчивое настроение, головную боль, неприятное ощущение в голове.

2. Анамнеза жизни: отягощенный акушерский анамнез (гестоза I половины срока, угроза прерывания, мать лежала на сохранении. Родился в асфиксии, производились реанимационные мероприятия). Рос на фоне психостимулирующих ситуаций (избивал отец), скандалов в семье. В школу пошел с 7 лет, учился слабо, часто дрался, был задиристым. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции(коревая краснуха, ветряная оспа), ОРВИ, бронхит, частые ЧМТ (избивал отец, в школе в драке ударился головой об стену, лежал в больнице) без явлений коммоций. Курит в течение 9 лет. Спиртное употребляет «в компании друзей». Отмечались периоды употребления алкоголя более недели без явлений абстиненции. Отмечает употребление наркотических средств: «спайс», «лига».

3.Анамнеза заболевания: В РКПБ №1 МЗ РБ поступает многократно. Со слов пациента сопроводительной и архивной документации известно, что наследственность нервно-психическими заболеваниями отягощена алкоголизмом отца, младший лечился в психиатрической больнице с диагнозом: «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации». В поле зрения психиатров находится с 2002 г. По поводу поведенческих нарушений, логоневроза. Амбулаторно обследовался в РПБ№1 в 2003 году, был выставлен диагноз «F07.88 Органическое расстройство личности и поведения, обусловленное наличием смешанных заболеваний», назначенного лечения не принимал. С 2006-2007 г. Появились навязчивые мысли и «образы», страх заболеть тяжелыми расстройством. Появились «ритуалы», стали отмечаться перепады настроения, высказывал идеи порчи, не доходящие до бреда, периодически «видел устрашающие картинки перед глазами», отображающие суть страхов. В связи с этим в 2010 г., проходил стационарное лечение В РПБ№1, был консультирован доцентом кафедры психиатрии БГМУ Урицким Б.Л., выставлен диагноз «F06.818 Органическое заболевание головного мозга сочетанного генеза с обсессивно-компульсивными, эмоционально-волевыми нарушениями». В последующем госпитализировался в 2012г., дважды в 2014г., последняя выписка 09.09.2014г. Дома непостоянно принимал азалептин, амитриптилин. В течение последнего полугода нарушился сон, вновь появились головные боли, тревога, быстрая утомляемость, высказывает массу ипохондрических жалоб: «чувствую часть мозга, ощущаю, что в голове темнота, неясность и это мешает мне формулировать мысли, думаю, что у меня развивается слабоумие». Отмечает наличие навязчивых мыслей, страхов. Направлен в РКПБ №1 с целью уточнения диагноза и решения вопроса для предоставления на МСЭ. Госпитализирован в добровольном порядке.

4. На основании данных, полученных в процессе изучения психического статуса пациента, анализа бесед и наблюдений:

У больного имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройств мышления по темпу (замедление). Нарушение памяти представлены у пациента фиксационной амнезией (плохо фиксирует текущие события). Отмечены также расстройства внимания в виде повышенной отвлекаемости, быстрой истощаемости, сужения объема, уменьшения глубины. Настроение неустойчивое, склонен к реакциям раздражительности(с обидой реагирует на критику).

5.Данных инструментальных методов исследования:

Заключение ЭЭГ: негрубые изменения биопотенциалов головного мозга, с преобладанием патологической активности в виде острых волн, медленных волн, единичные эпилептиформных компонентов, в височно-теменной областях больше справа.

Органическое заболевание головного мозга смешанного генеза (ПЭП, ЧМТ, токсикодисметаболический) с изменением личности по смешанному типу (неустойчив, истерический, ананкастное).

8. Дифференциальный диагноз

Данное заболевание следует от дифференцировать от других нозологий, характеризующиеся обсессивно-компульсивными расстройствами и действиями, в частности, с шизофренией, с психогенными заболеваниями.

Шизофрения – прогредиентное психическое заболевание, возникающее на основе наследственного предрасположения, которое имеет непрерывное или приступообразное течение и приводит к своеобразным изменениям личности в виде дезинтеграции психики, аутизма, эмоционального обеднения и снижения активности. Основные признаки шизофрении (разорванность мышления и речи, аутизм, апатия, абулия, гипомимия, нарушение психомоторики, замкнутость, странности в поведении, неряшливость, наличие бреда, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, психические автоматизмы, галлюцинаторно-параноидные синдромы, кататонические и гебефренные расстройства и др.) – полностью отсутствуют у больного. Также обсессивно-компульсивным расстройствам шизофренической природы нередко свойственны необычность, нелепость, обрастание страхов причудливыми, сложными ритуалами; что также нехарактерно для данного больного.

Для невроза навязчивых состояний стадийность в возникновении расстройств: 1-я стадия – возникновение страха при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией. 2-я ст – фобии возникают при ожидании встречи с травмирующей ситуацией. 3-я ст – возникновение страха при одном только представлении о возможности этой ситуации. Характерно расширение ситуаций, вызывающих страх. Фобии мономорфны. Данные за признаки невроза навязчивых состояний также отсутствуют у больного (фобии отсутствуют, не было непосредственных контактов с травмирующими ситуациями).

9. Социально-профилактические и лечебные мероприятия.

1.Нейролептик (снотворное и седативное действие; купирование беспокойства, психомоторного возбуждения и агрессивности),

S.: по 2 таб на ночь, с седативной целью.

S.: по 1 таб днем, с антипсихотической целью.

2.Нормотимик(купирование симптомов тревожности и депрессии, а также уменьшения раздражительности и агрессивности)

Rp: Tab Carbamasepini 0.2 mg

S.: по 1 таб 3 р в сутки ,с нормотимической целью.

3. Витаминотерапия (с метаболической целью)

Rp. Thiamini bromidi 0,0026

Rp. Sol. Pyridoxini hydrochloridi1%-1 ml

S.По 1 мл внутримышечно 2 раза в сутки.

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 ml

DS: по 1мл в/м 2 раза в день

ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ – сомнительный, так как возможны стойкие изменения личности с дальнейшим прогрессированием.

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА – вменяем.

ГОДНОСТЬ К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ – не годен.

Больной Г.В.А. находится в РКПБ№1 с 13.02.2015 с клиническим диагнозом: Органическое заболевание головного мозга смешанного генеза (ПЭП, ЧМТ, токсикодисметаболический) с изменением личности по смешанному типу (неустойчив, истерический, ананкастное).

Поступил с жалобами на бессонницу, неустойчивое настроение, головную боль, неприятное ощущение в голове.

При объективном исследовании: соматический статус в норме, в психическом статусе: у больного имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройств мышления по темпу (замедление). Нарушение памяти представлены у пациента фиксационной амнезией (плохо фиксирует текущие события). Отмечены также расстройства внимания в виде повышенной отвлекаемости, быстрой истощаемости, сужения объема, уменьшения глубины. Настроение неустойчивое, склонен к реакциям раздражительности (с обидой реагирует на критику).

Данные лабораторных анализов крови и мочи в пределах нормы, заключение ЭЭГ: негрубые изменения биопотенциалов головного мозга, с преобладанием патологической активности в виде острых волн, медленных волн, единичные эпилептиформных компонентов, в височно-теменной областях больше справа.

В отделении получает лечение в виде: режим больного – «Б», диета ОВД. Медикаментозная терапия: нейролептики (с целью седатации), нормотимики (с целью купирование симптомов тревожности и депрессии, а также уменьшения раздражительность и агрессивность), витаминотерапия (с метаболической целью), трудотерапия, психотерапия.

1.Лекционный материал по психиатрии

2.Учебник по психиатрии. М.В. Коркина и др., М.: «Медпресс», 2004 г.

3, Учебник по клинической психиатрии, Дмитриева Т. Б., М.: «ГЕОТАР-МЕД», 1998 г.

4. Ингерлейб М. Б. Рецептурный справочник врача. Ростов – на – Дону.

5. Кукес В. Т. Клиническая фармакология. М.: Медицина. 1999 г.

6. Малая медицинская энциклопедия. Т. 12. М.: 1990 г.

7. Машковский М. Ю. Лекарственные средства. М.: Новая волна. 2001 г.

8. Психиатрия и наркология — Иванец Н.Н. 2006 г.

источник

Алкогольная зависимость история болезни психиатрии

История болезниСиндром зависимости от алкоголя II степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия)

История болезни
Синдром зависимости от алкоголя II степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия)