Меню Рубрики

Для верификации диагноза актиномикоза необходима

+Б.устья бронхов неподвижны

В.передаточная пульсация сохранена

+Г.передаточная пульсация отсутствует

408.Синдром «мертвого устья» является

А.косвенным признаком бронхоэктатической болезни

Б.прямым признаком центрального рака легкого

В.косвенным анатомическим признаком центрального рака легкого

+Г.косвенным функциональным признаком центрального рака легкого

Д.косвенным признаком периферического рака легкого

Микроскопическая картина рака легкого включает все перечисленные формы, кроме

А.плоскоклеточного с ороговением

Б.плоскоклеточного без ороговения

К грибковым заболеваниям легких относится

Для верификации диагноза актиномикоза необходима

В.бронхиальный смыв на атипические клетки

+Г.бронхиальный смыв для посева на питательные среды

Д.трансбронхиальная биопсия легких

К наследственным заболеваниям относится

К клиническим формам муковисцидоза относятся все перечисленные, кроме

Эндоскопическая картина муковисцидоза характеризуется всем перечисленным, кроме

А.яркой гиперемии слизистой

Б.выраженного отека слизистой

В.сужения устьев сегментарных бронхов

Г.густого слизисто-гнойного секрета

+Д.выраженного сосудистого рисунка

Наиболее эффективным лечением муковисцидоза является

Пневмокониозы — это

Г.ни одно из перечисленных

Самым тяжелым по клиническому течению из всех пневмокониозов является

При гистологическом исследовании легких при силикозе обнаруживаются

Течение силикоза усугубляет присоединение

Д.ничего из перечисленного

Асбестоз относится

К пневмокониозам, обусловленным вдыханием органической пыли, относятся все перечисленные, кроме

Клиническая картина пневмокониозов характеризуется всем перечисленным, кроме

Б.»сковывания» грудной клетки

К редким осложнениям пневмокониозов относится

А.кровохарканье и легочное кровотечение

Кашель при пневмокониозах характеризуется

Б.выделением большого количества гнойного секрета без запаха

В.выделением большого количества гнойного секрета с запахом

+Г.выделением незначительного количества вязкого секрета

В диагностике пневмокониозов решающее значение принадлежит

+А.рентгенографическому исследованию органов грудной клетки

В мокроте больных пневмокониозом обнаруживают все перечисленное, кроме

В.слущенных эпителиальных клеток

При рентгенологическом исследовании определяются все перечисленные типы затенения, кроме

При пневмокониозе во время бронхоскопии обнаруживается

В.I степень интенсивности воспаления

Г.II степень интенсивности воспаления

Д.III степень интенсивности воспаления

Наиболее частой формой туберкулеза бронхов является

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

источник

Предположить характер новообразования в организме можно благодаря клиническим и рентгенологическим симптомам, а вот определить его гистогенетическую принадлежность можно только благодаря морфологической верификации диагноза. Основной задачей такой диагностики является перепроверка онкологического диагноза для его подтверждения и подбора эффективного курса химиотерапии.

Услышав впервые от доктора о необходимости проведения морфологической диагностики, многие не имеют представления, что это и для чего проводится.

Верификация является важным исследованием, без которого невозможно принять решение о дальнейших действиях. Морфологическая верификация — это медицинская процедура, которая помогает подтвердить или опровергнуть онкологический диагноз. Чтобы провести исследование, необходимо получить материал. Его выбор в основном зависит от локализации образования. После проведения исследования специалист в зависимости от результата определяет дальнейшую тактику лечения, которая может быть консервативной или хирургической. Только после морфологического подтверждения может планироваться адекватное лечение. Показанием для проведения верификации являются объемные образования или диффузные изменения органа или его структур. Для проведения морфологического исследования забор ткани осуществляется следующим образом:

  • при поверхностных изъявленных опухолях берется соскоб и мазки-отпечатки;
  • при неглубоко размещенных узловых образованиях проводится пункция;
  • при невозможности взятия пункции проводится биопсия с забором участка ткани;
  • после неудачных попыток верификации всеми перечисленными выше методами проводится открытая биопсия.

Морфологическая верификация диагноза практически ничем не отличается от цитологической пункции. Чтобы взять материал на исследование, сначала человеку проводят анестезию мягких тканей и кожного покрова, после этого выполняется незначительный разрез кожи, через который внедряется специальный инструмент в мягкие ткани и непосредственно в ткань опухоли. Все последующие действия напрямую зависят от используемого прибора.

Стандартным вариантом гистологической верификации диагноза является забор тончайших срезов биопсийных тканей для последующего микроскопического исследования. Благодаря им получается полезная информация о составе опухоли.

Морфологическая верификация опухоли проводится следующими способами:

  • гистохимией;
  • иммуногистохимией;
  • иммунофлюоресценцией;
  • иммуноферментным анализом.

Независимо от того, какая методика для проведения исследования будет выбрана, целью верификации является не только определение разновидности опухоли, но и оценка клеточных модификаций. По результатам исследования появляется возможность безошибочно принять решение и выбрать тактику лечения.

С помощью гистохимической методики можно получить ценную информацию о функциональной активности образования, его типе и гистогенезе. Данный метод позволяет точно поставить диагноз и решить вопрос его дифференциальности.

В расположении гистохимии находятся многочисленные реакции, которые оказывают содействие выявлению разных классов веществ.

ИГХ является методом визуализации, который помогает определить локализацию веществ в препаратах тканевых срезов. В основе данного метода лежит принцип характерного взаимодействия антигенов с антителами, полученными особенным методом.

Метод исследования основан на чувствительности флюоресцентной микроскопии и специфичности иммунологической реакции. В процессе его проведения опухолевая ткань метится специальным красителем, который помогает доктору точно определить диагноз. Особенностью этого метода является простота и необходимость использования минимального количества изучаемого материала.

Метод диагностики обладает высокой восприимчивостью и позволяет устанавливать минимальные количества вещества. В современных методах диагностики именно с помощью этого способа определяется локализация антигена. Для проведения анализа используются специальные ферменты для обнаружения рака.

Независимо от выбранной методики целью любого морфологического исследования считается точное определение типа опухоли и оценки изменений на клеточном уровне. Можно сказать простыми словами, что морфологическая верификация — это определение разновидности опухоли и ее запущенности для правильного выбора тактики лечения.

Для морфологической верификации диагноза необходимо получить материал. Сделать это можно следующими способами:

  1. Трепан-биопсия – считается одной из самых результативных процедур, несмотря на то что имеет определенные недостатки. Для взятия материала используются специальные иглы с внутренними режущими механизмами. С их помощью получается столбик ткани из опухоли. Этот метод позволяет провести морфологическую верификацию молочных желез, предстательной железы, легкого, печени, позвоночника и лимфатических узлов.
  2. Инцизионная биопсия – самый популярный метод, который выполняется с помощью скальпеля, которым берется материал из центра подозрительных участков, по периферии опухоли. При этом обязательно нужно делать это вне зон отека, некроза и кровоизлияния грануляционной ткани.
  3. Эксцизионная биопсия – суть такого метода заключается в полном радикальном удалении опухоли. Этот способ применим только если новообразование имеет небольшие размеры. В таком случае этот способ наиболее предпочтителен, так как имеет как диагностическое, так и терапевтическое значение.

Выбор способа морфологической верификации определяет лечащий врач в зависимости от особенностей сложившейся ситуации.

Что это такое морфологическая верификация диагноза, и в какой последовательности происходят изменения в процессе развития рака, знают не многие. К сожалению, в основном люди начинают интересоваться подобной информацией, только когда сталкиваются с проблемой.

Онкология в процессе развития проходит определенные стадии, и в результате проведения морфологической верификации доктор может наблюдать разные нюансы развития. При верификации могут обнаруживаться следующие изменения в тканях:

  • диффузная и очаговая гиперплазия – процесс не опасный и обратимый;
  • метаплазия – доброкачественное новообразование;
  • дисплазия – предраковое образование;
  • рак in situ – преинвазивное раковое поражение;
  • микроинвазия;
  • прогрессирующий рак с метастазированием.

Промежутки времени между перечисленными этапами индивидуальны и в каждом отдельном случае могут варьироваться от нескольких месяцев до десятилетий.

Главной задачей морфологической диагностики является установление тканевой принадлежности опухоли. При этом выявляется не только ее наличие и разновидность, но и скрупулезно оценивается степень атипии клетки и нарушение тканевых структур. Чаще всего проводится морфологическая верификация щитовидной железы, молочной, предстательной, печени, почек и позвоночника. Метод проведения исследования в каждом отдельном случае определяется персонально.

источник

!Умеренной гиперемией слизистой

!Очень большим количеством гнойного секрета

!Расширением устьев слизистых желез

?Третья степень интенсивности воспаления характеризуется:

!Умеренной гиперемией слизистой

!Гнойным секретом в умеренном количестве

!+Гнойным секретом в большом количестве

?Для эндоскопической картины гипертрофического бронхита характерно:

!Слизистая бронхов гиперемирована

!+Слизистая бронхов бледная

!Сосудистый рисунок усилен

!Хрящевые кольца подчеркнуты

?Для эндоскопической картины атрофического бронхита характерно:

!+Сосудистый рисунок усилен

!Сосудистый рисунок обеднен

!Рисунок хрящевых колец стерт

!Устья слизистых желез точечные

?Для эндоскопической картины хронического деформирующего бронхита

!+Устья и шпоры бронхов III-IV порядков деформированы, сужены

!Хрящевые кольца не изменены

!Сосудистый рисунок усилен

!Устья бронхов III-IV порядков деформированы, расширены

?Для диффузного бронхита характерно:

!+Распространение на все видимые бронхи

!Верхнедолевые бронхи интактны

!Нижнедолевые бронхи интактны

только на одну половину бронхиального дерева

?Для частично диффузного бронхита характерно:

!Распространение на все видимые бронхи

!+Верхнедолевые бронхи интактны

!Нижнедолевые бронхи интактны

!Поражены только верхнедолевые бронхи

!Выпячивание мембранозной части в просвет трахеи и бронхов

!+Выпячивание мембранозной части в просвет трахеи и бронхов

!Выпячивание хрящевой части в просвет трахеи и бронхов

!Выпячивание хрящевой части в просвет трахеи и бронхов

!Спадение боковых стенок трахеи и бронхов

?Дистония наиболее часто отмечается:

!+При диффузном двустороннем бронхите II-III степени воспаления

!При строго ограниченном бронхите II степени воспаления

!При инородном теле бронха

?Для бронхоскопической картины при острой пневмонии характерно:

!Слизистая оболочка ярко гиперемирована

!+Слизистая оболочка умеренно гиперемирована

!Устья сегментарных бронхов деформированы

!Устья бронхов резко сужены

?Для бронхоскопической картины при хронической пневмонии характерно:

!Слизистая оболочка ярко гиперемирована

!Устья сегментарных бронхов не деформированы

!+Устья сегментарных бронхов деформированы за счет рубцов

!Контактная кровоточивость слизистой повышена

?Для диагностики бронхоэктазов эффективна:

!Рентгеноскопия органов грудной клетки

!Рентгенография органов грудной клетки

?При бронхоскопии определяются следующие изменения,

характерные для бронхоэктазов:

!Мешотчатые или цилиндрические бронхоэктазы

!Деформация главных бронхов

!Деформация долевых бронхов

!Секрет в устье бронха смещается воздухом

!+Опалесцирующие пузырьки воздуха

в окружности заполненного гноем устья

!Секрет в устье бронха, не смещаемый воздухом

!+На дистальное расширение бронха

!На дистальное сужение бронха

!+При бронхоэктатической болезни

!При доброкачественной опухоли бронха

?Наиболее частая локализация бронхоэктазов:

?При эндоскопическом исследовании

в случае бронхоэктазов в стадии ремиссии выявляется:

!астично диффузный бронхит II степени воспаления

!+Частично диффузный бронхит I степени воспаления

!Диффузный бронхит II степени воспаления

!Диффузный бронхит III степени воспаления

?Эндоскопическая картина при бронхоэктазах в стадии обострения

!Диффузным бронхитом I степени воспаления

!+Частично диффузным бронхитом II-III степени воспаления

!Частично диффузным бронхитом I степени воспаления

!Частично диффузным бронхитом II степени воспаления

!Строго ограниченным бронхитом I степени воспаления

?Бронхоскопическая картина при недренирующемся абсцессе

!Диффузным односторонним бронхитом I степени воспаления

!Диффузным односторонним бронхитом II степени воспаления

!Строго ограниченным бронхитом I степени воспаления

!Строго ограниченным бронхитом II степени воспаления

?Бронхоскопическая картина при остром дренирующемся абсцессе

!Диффузным односторонним бронхитом I степени воспаления

!Диффузным односторонним бронхитом II степени воспаления

!Диффузным односторонним бронхитом III степени воспаления

!+Зоной «пламенной гиперемии» в области устья дренирующего бронха

!Устье дренирующего бронха хорошо дифференцируется

?Бронхоскопическая картина при хроническом дренирующемся абсцессе

!Диффузным двусторонним бронхитом I степени воспаления

!Диффузным двусторонним бронхитом II степени воспаления

!Диффузным двусторонним бронхитом III степени воспаления

!Зоной «пламенной гиперемии» в области устья дренирующего бронха

!+Строго ограниченным бронхитом II-III степени воспаления

?Наиболее частая локализация абсцесса легкого:

?Излюбленная локализация кист легких:

!+Все доли поражаются одинаково

?Полипы воспалительной этиологии наиболее часто встречаются:

!При доброкачественной опухоли бронха

?Излюбленная локализация полипов в трахеобронхиальном дереве:

?Эндоскопическая картина полипа бронха выявляет:

?Излюбленной локализацией грануляций в трахеобронхиальном дереве

?Эндоскопическая картина грануляций характеризуется:

?Первое клиническое проявление аденомы бронха:

!Кашель с гнойной мокротой

?Отличительная особенность аденомы бронха при бронхоскопии:

!Инфильтрация слизистой вокруг опухоли

!Мягкая консистенция опухоли

!+Выраженная контактная кровоточивость

?Отличительная особенность гемангиомы:

!Выраженная контактная кровоточивость

!+Выраженная спонтанная кровоточивость

?Отличительная особенность хондромы:

!Выраженная контактная кровоточивость

?К раннему раку легких относится:

?Эндоскопическая картина при острой эмпиеме плевры характеризуется:

!Диффузным односторонним бронхитом I степени воспаления

!Диффузным односторонним бронхитом II степени воспаления

!Частично диффузным односторонним бронхитом I степени воспаления

!Частично диффузным односторонним бронхитом II степени воспаления

!+Строго ограниченным односторонним бронхитом II степени воспаления

?Эндоскопическая кортина при хронической эмпиеме плевры

!Диффузным односторонним бронхитом I степени воспаления

!Диффузным односторонним бронхитом II степени воспаления

!+Диффузным односторонним бронхитом III степени воспаления

!Частично диффузным бронхитом I степени воспаления

!Частично диффузным бронхитом II степени воспаления

?Эндоскопическая картина при наличии бронхо-плеврального свища

!+Диффузным бронхитом на стороне поражения

и частично диффузным на противоположной стороне

Читайте также:  Анализ крови при актиномикозе

!Частично диффузным двусторонним бронхитом

!Частично диффузным бронхитом на стороне поражения

и строго ограниченным на противоположной стороне

!Диффузным односторонним бронхитом

!Строго ограниченным двусторонним бронхитом

?Эндоскопическая картина экзофитной раковой опухоли

включает все перечисленное, кроме:

!+Гладкой поверхности поражения на узкой ножке

?При эндоскопической картине эндофитной раковой опухоли (инфильтрат)

выявляется все перечисленное, кроме:

!Стертости рисунка бронхиальных колец

?К косвенным анатомическим признакам рака легкого при бронхоскопии

!Расширение устьев бронхов

?К косвенным функциональным признакам рака легкого при бронхоскопии

!Передаточная пульсация сохранена

!+Передаточная пульсация отсутствует

?Синдром «мертвого устья» является:

!Косвенным признаком бронхоэктатической болезни

!Прямым признаком центрального рака легкого

!Косвенным анатомическим признаком центрального рака легкого

!+Косвенным функциональным признаком центрального рака легкого

!Косвенным признаком периферического рака легкого

?Микроскопическая картина рака легкого

включает все перечисленные формы, кроме:

!Плоскоклеточного с ороговением

!Плоскоклеточного без ороговения

?К грибковым заболеваниям легких относится:

?Наличие опухоли деревянистой плотности на грудной клетке характерно:

?Для актиномикоза характерно

распространение процесса по бронхиальному дереву:

!Диффузный двусторонний процесс

!Диффузный односторонний процесс

!Частично диффузный процесс

!+Строго ограниченный односторонний процесс

!Строго ограниченный двусторонний процесс

?По рентгенологической картине актиномикоз напоминает:

?При актиномикозе наиболее часто поражаются:

?Для актиномикоза характерен секрет:

!Густой, гнойный, без запаха

?Для верификации диагноза актиномикоза необходима:

!Бронхиальный смыв на атипические клетки

!+Бронхиальный смыв для посева на питательные среды

!Трансбронхиальная биопсия легких

?К наследственным заболеваниям относится:

?К клиническим проявлениям муковисцидоза

относятся все перечисленные, кроме:

!Затрудненного отхождения мокроты

?К клиническим формам муковисцидоза

относятся все перечисленные, кроме:

?Для муковисцидоза характерно распространение по бронхиальному дереву:

!Строго ограниченное, одностороннее

!Строго ограниченное, двустороннее

?Эндоскопическая картина муковисцидоза

характеризуется всем перечисленным, кроме:

!Яркой гиперемии слизистой

!Выраженного отека слизистой

!Сужения устьев сегментарных бронхов

!Густого слизисто-гнойного секрета

!+Выраженного сосудистого рисунка

?Для муковисцидоза характерен секрет:

!+Слизисто-гнойный, густой, натянутый в виде струн

?Наиболее эффективным лечением муковисцидоза является:

?По этиологическому признаку выделяют:

?Самым тяжелым по клиническому течению из всех пневмокониозов

?При гистологическом исследовании легких при силикозе обнаруживаются:

?Течение силикоза усугубляет присоединение:

?К пневмокониозам, обусловленным вдыханием органической пыли,

относятся все перечисленные, кроме:

?Термин «пневмокониоз» предложен:

?Клиническая картина пневмокониозов

характеризуется всем перечисленным, кроме:

!»Сковывания» грудной клетки

?К частым осложнениям пневмокониозов относится:

!+Кровохарканье и легочное кровотечение

?К редким осложнениям пневмокониозов относится:

!Кровохарканье и легочное кровотечение

?Кашель при пневмокониозах характеризуется:

!Выделением большого количества гнойного секрета без запаха

!Выделением большого количества гнойного секрета с запахом

!+Выделением незначительного количества вязкого секрета

?К диагностике пневмокониозов решающее значение принадлежит:

!+Рентгенографическому исследованию органов грудной клетки

?В мокроте больных пневмокониозом обнаруживают все перечисленное,

!Слущенных эпителиальных клеток

?В зависимости от выраженности процесса выделяют:

?При рентгенологическом исследовании

определяются все перечисленные типы затенения, кроме:

?Для I стадии узелкового пневмокониоза характерны размеры узелков:

?Для II стадии узелкового пневмокониоза характерны размеры узелков:

?При пневмокониозе преимущественно поражаются:

?Эндоскопическая картина пневмокониозов характеризуется:

!Восходящим двусторонним диффузным бронхитом

!Восходящим двусторонним частично диффузным бронхитом

!+Нисходящим двусторонним диффузным бронхитом, трахеитом

!Строго ограниченным двусторонним бронхитом

!Строго ограниченным односторонним бронхитом

?При пневмокониозе во время бронхоскопии обнаруживается:

!I степень интенсивности воспаления

!II степень интенсивности воспаления

!III степень интенсивности воспаления

?Участки пылевой пигментации определяются:

!На стенках главных бронхов

!+На всех уровнях бронхиального дерева

!В устьях сегментарных бронхов

!На стенках долевых бронхов

?При туберкулезе бронхов эндоскопические изменения

включают все перечисленное, кроме:

!Инфильтративного поражения слизистой оболочки бронхов

!Инфильтративно-язвенного поражения слизистой оболочки бронхов

?Наиболее частой формой туберкулеза бронхов является:

?Инфильтративный туберкулез бронха

характеризуется всем перечисленным, кроме:

!Инфильтрата круглой или овальной формы

?Излюбленная локализация инфильтратов при туберкулезе:

!+Устья главных и долевых бронхов

!Устья субсегментарных бронхов

!Излюбленной локализации нет

?Инфильтративно-язвенный туберкулез бронхов

характеризуется всем перечисленным, кроме:

!Края язвы неровные, подрытые

!Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, тусклая

!+Слизистая оболочка вокруг язвы мелкозернистая, блестящая

?Инфильтративно-язвенный туберкулез бронхов дифференцируем:

!С бронхоэктатической болезнью

!Со строго ограниченным бронхитом

III степени интенсивности воспаления

!С деформирующим бронхитом со стенозом бронхов

!С перибронхиальной формой центрального рака легкого

!+С эндобронхиальной формой центрального рака легкого

?Исходом инфильтративно-язвенного туберкулеза бронхов является:

?Бронхо-фистулезный туберкулез характеризуется:

?Рубцовые стенозы бронха характеризуются:

!+Белесоватыми, тусклыми рубцами, лишенными сосудов

!Блестящими рубцами без сосудов

!Блестящими рубцами с выраженным сосудистым рисунком

!Белесоватыми тусклыми рубцами с выраженными сосудами

?Болезнь Бенье — Бека — Шаумана — это:

?При болезни Бека поражается все перечисленное, кроме:

?Наиболее характерным эндоскопическим признаком саркоидоза является:

!+Расширение сосудов слизистой оболочки

и набухание медиальных стенок главных бронхов

!Утолщение складок слизистой бронхов

!Смазанность сосудистого рисунка слизистой оболочки

!Смазанность рисунка бронхиальных колец

?Наиболее эффективным способом биопсии при саркоидозе является:

!Исследование бронхиального секрета

?Синдром Зиверта — Картагенера — это:

!Бронхоэктазы и пансинусит

!Пансинусит и полное обратное расположение внутренних органов

и обратное расположение внутренних органов

и обратное расположение внутренних органов

!Поликистоз, пансинусит и обратное расположение внутренних органов

?Патологической сущностью саркоидоза является:

!Гранулема, подвергающаяся казеозному распаду

!+Гранулема, не подвергающаяся казеозному распаду

?Патологической сущностью синдрома Зиверта — Картагенера является:

!+Врожденная неподвижность ресничек слизистой бронхов

!Врожденная повышенная подвижность ресничек слизистой бронхов

!Гранулема, не подвергающаяся казеозному распаду

!Гранулема, подвергающаяся казеозному распаду

?Остеохондропластическая трахеобронхопатия — это:

!+Обызвествление и окостенение слизистой трахеи и бронхов

!Синдром Зиверта — Картагенера

?Для саркомы легкого характерно все перечисленное, кроме:

!Периферической формы опухоли

!Сходства с раковым поражением

следует дифференцировать со всем перечисленным, кроме:

!Трахеобронхита III степени интенсивности воспаления

?Эндоскопическими признаками цирроза печени являются:

!Цвет печени с диффузным глинистым оттенком

!Консистенция печени тестоватая

!Капсула печени неравномерно утолщена, белесовато-сероватого цвета

!+В тканях печени выраженный венозный стаз

!На капсуле печени мелкие, белесоватого цвета,

просовидной формы высыпания

?К эндоскопическим признакам макронодулярной формы цирроза печени

относятся все перечисленные, за исключением:

!Печень равномерно увеличена в размерах

!+Признаки портальной гипертензии резко выражены

!Поверхность печени крупнобугристая

!Цвет печени с серым оттенком

!Консистенция печени плотная

?К эндоскопическим признакам макронодулярной формы цирроза печени

относятся все перечисленные, кроме:

!+Желчный пузырь увеличен, напряжен

!Рубцовые втяжения фиброзно-измененного интерстиция глубокие

!Размеры регенератов печеночной ткани превышают 4 мм в диаметре

!В пределах регенерирующих тканей вторичные фиброзные изменения

характерны все перечисленные признаки, за исключением:

!Интерстициальная ткань печени не прослеживается

!Расширенные внутрипеченочные желчные протоки деформированы,

неравномерно округлой формы

!+Окраска деформированных печеночных долек пятнистая

!Ткани печеночно-двенадцатиперстной связки не изменены

!По нижнему краю печеночно-двенадцатиперстной связки

белесовато-серого цвета плотные лимфатические узлы

?К эндоскопическим признакам механической желтухи,

обусловленной нарушением проходимости внутрипеченочных

желчных протоков, относятся все перечисленные, кроме:

!Желчный пузырь увеличен в размерах, напряжен

!+Правая доля печени увеличена в размерах, нижний край ее закруглен,

!+На поверхности печени видны

расширенные поверхностные внутрипеченочные протоки

!Ткани печеночно-двенадцатиперстной связки гиперемированы,

по нижнему краю связки прослеживаются бледно-красного цвета

?К эндоскопическим признакам механической желтухи,

обусловленной нарушением проходимости супрадуоденальной

!Печень равномерно увеличена в размерах, цвет ее серовато-зеленый

!+Желчный пузырь небольших размеров, не напряжен

!Поверхностные внутрипеченочные желчные протоки расширены

!+Дистальный отдел желудка смещен кпереди

?Наиболее характерными для холестатическиго гепатита

эндоскопическими признаками являются все перечисленные, кроме:

!+Цвет печени серовато-зеленоватый

!+Поверхностные желчные протоки печени расширены, деформированы,

холедох расширен в виде зеленоватого тяжа

!Окраска видимых печеночных долек мозаична

!Прослеживаются отдельные деформированные сосуды

?Эндоскопическим признаком механической желтухи

при сегментарной обтурации желчных протоков является:

!Печень увеличена в размерах

!Цвет печени диффузно серый с зеленоватым оттенком

!Желчный пузырь увеличен в размерах, напряжен

!По нижнему краю печеночно-двенадцатиперстной связки

виден напряженный общий желчный проток

!+Окраска печени пятнистая за счет отдельных участков,

имеющих серовато-зеленый цвет

?Характерным эндоскопическим признаком механической желтухи является:

источник

Разнообразные микроорганизмы, заселяя практически любую природную среду, незримо сопутствуют человеку на протяжении всей его жизни. Обитая в почве, воде, воздухе, на растениях, на стенах жилых и производственных помещений, микроорганизмы постоянно контакт

Разнообразные микроорганизмы, заселяя практически любую природную среду, незримо сопутствуют человеку на протяжении всей его жизни. Обитая в почве, воде, воздухе, на растениях, на стенах жилых и производственных помещений, микроорганизмы постоянно контактируют с человеком. И, как следствие, некоторые из них приспособились к жизни на коже, слизистых и внутренних полостях человека (желудочно-кишечном тракте, верхних отделах дыхательных путей, урогенитальных путей и т. п.), образуя в местах обитания сложные ассоциации со специфическими взаимоотношениями. Организм человека в норме содержит сотни видов микроорганизмов: бактерии, простейшие, вирусы, грибы. Условно-патогенные микроорганизмы составляют нормальную микрофлору человека, не причиняя ему вреда. Термин «нормальная микрофлора» объединяет микроорганизмы, более или менее часто выделяемые из организма здорового человека. Провести четкую границу между сапрофитами и патогенными микробами, входящими в состав нормальной микрофлоры, часто невозможно. Все микробы, обитающие в организме человека, одновременно пребывают в этих двух состояниях. Любой из них может быть причиной инфекционных процессов. Безобидные «помощники» (лактобактерии, бифидобактерии) при высокой степени колонизации способны вызывать заболевания. И наоборот, патогенные бактерии (пневмококки, менингококки, клостридии) колонизируя поверхности органов человека, не вызывают инфекции, чему способствуют конкуренция сформировавшейся ранее микрофлоры и защитные свойства макроорганизма.

Одним их таких «двойных» агентов нормобиоты человека являются актиномицеты.

Они широко распространены в окружающей среде: в почве, воде, в том числе в водопроводной и ключевой, в горячих минеральных источниках, на растениях, на каменистых породах и даже в пустынях. В организме человека актиномицеты сапрофитируют на коже, в ротовой полости, зубном налете, лакунах миндалин, верхних дыхательных путях, бронхах, на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, влагалища, анальных складок и т. д.

Термин актиномицеты (устаревшее название лучистые грибки) распространяется в настоящее время на широкий круг грамположительных аэробных и микроаэрофильных бактерий, обладающих способностью к формированию ветвящегося мицелия с характерным спороношением, атакже палочек неправильной формы и кокковидных элементов, которые образуются в результате фрагментации мицелия.

К актиномицетам относятся бактерии родов Actinomyces, Actinomadura, Bifidobacterium, Nocardia, Micromonospora, Rhodococcus, Streptomyces, Tsukamurella и др.

Переходу актиномицетов из сапрофитического в паразитическое состояние способствуют снижение иммунозащитных сил организма, наличие тяжелых инфекционных или соматических заболеваний (хронической пневмонии, гнойного гидраденита, диабета и т. д.), воспалительные заболевания слизистых оболочек полости рта, респираторного и желудочно-кишечного тракта, оперативные вмешательства, длительное применение внутриматочных контрацептивов, переохлаждение, травмы и др.

В таких случаях развивается актиномикоз — хроническое гнойное неконтагиозное заболевание, обусловленное формированием характерных синюшно-красных, а затем багровых инфильтратов плотной консистенции с множественными очагами флюктуации и свищами с гнойным отделяемым в мягких и костных тканях практически любых локализаций. Длительность инкубационного периода может колебаться от 2–3 недель до нескольких лет (от времени инфицирования до развития манифестных форм актиномикоза).

Ведущим в развитии актиномикоза является эндогенный способ, при котором возбудитель проникает в ткани из мест его сапрофитического обитания, чаще всего через пищеварительный тракт и полость рта (кариозные зубы, десневые карманы, крипты миндалин). Наиболее благоприятные условия для внедрения актиномицетов создаются в толстой кишке, вследствие застоя пищевых масс и большей вероятности травматизации стенки. При экзогенном способе возбудители проникают в организм из окружающей среды аэрогенно или при травматических повреждениях кожи и слизистых оболочек.

Распространение актиномицетов из первичного очага поражения происходит контактным путем по подкожной клетчатке и соединительнотканным прослойкам органов и тканей. Возможен также и гематогенный путь при прорыве актиномикотической гранулемы в кровеносный сосуд.

Основными возбудителями актиномикоза являются Actinomyces israelii, A. bovis, Streptomyces albus, Micromonospora monospora; нокардиоза («атипичного актиномикоза») и мицетомы — Nocardia asteroides, N. brasiliensis. Список выявляемых патогенных актиномицетов расширяется. В современной литературе все чаще описываются случаи актиномикоза, вызванного редкими видами: Actinomyces viscosus, A. graevenitzii, A. turicensis, A. radingae, A. meyeri, A. gerencseriae, Propionibacterium propionicum и др.

В возникновении и формировании актиномикотического процесса также существенную роль играют сопутствующие аэробные и анаэробные бактерии. Большинство случаев актиномикоза обусловлены полимикробной флорой. Обычно наряду с актиномицетами выделяют Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Fusobacterium spp., Capnocytophaga spp., Bacteroides spp., представителей семейства Enterobacteriaceae и др. Присоединение гноеродных микроорганизмов обостряет течение актиномикоза, изменяет его клиническую картину, способствует распространению процесса.

Клиническая картина актиномикоза разнообразна, встречается во всех странах в практике врачей различных специальностей (стоматологов, хирургов, дерматологов, гинекологов и др.). Основные локализации — челюстно-лицевая (до 80%), торакальная, абдоминальная, параректальная, мицетома (мадурская стопа). Кроме того, актиномикотические поражения проявляются не только в классическом виде с характерной инфильтрацией тканей, абсцессами и свищами, но и в виде доминирующей патогенной флоры неспецифического воспалительного процесса, осложняющего течение основного заболевания.

Читайте также:  Актиномикоз мочевого пузыря

Актиномицеты могут играть активную роль в этиологии хронического тонзиллита. Небные миндалины колонизируются актиномицетами при хроническом тонзиллите и в ассоциации с другими бактериями часто провоцируют воспалительные реакции. Вследствие стоматологических процедур может возникнуть актиномикотическая бактеримия полости рта. В 30% случаев от 80% выявленных бактеримий определяется актиномикотическая природа стоматита, этиологическими агентами которого являются сапрофиты ротовой полости — A. viscosus, A. odontolyticus и A. naeslundi. Присоединяясь к местной патогенной флоре, актиномицеты способствуют развитию длительно незаживающего воспалительного процесса при угревой сыпи, трофических язвах, гиперемиях, мацерациях и мокнутиях на коже. Обладая высокой степенью колонизации кишечника, они являются одним из основных агентов дисбактериоза. Обобщая все вышеизложенное, нужно отметить, что бактерии из обширной группы актиномицетов могут фигурировать как участники любых инфекционных и воспалительных проявлений организма человека от дерматита до эндокардита.

Таким образом, актиномикоз, отличающийся многообразием локализаций и клинических проявлений, нужно своевременно диагностировать и возможно эффективно лечить, зная закономерности патогенетического развития, предрасполагающих факторов инфицирования, характеристик возбудителей и методов лечения.

Однако диагностика и лечение заболеваний, связанных с участием актиномицетов, являются предметами единичных специализированных лабораторий и клиник в мире. Трудности в их дифференциальной диагностике служат препятствием широкой известности этих микроорганизмов в клинической практике.

Диагностика актиномикоза

Достоверным признаком актиномикоза является обнаружение характерных актиномикотических друз в виде маленьких желтоватых зерен, напоминающих крупинки песка, в гное из свищей, в биоптатах пораженных тканей. В нативном (не окрашенном) и гистологических препаратах друзы хорошо видны на фоне гнойного детрита в виде лучистых образований с более плотным гомогенно-зернистым центром из тонкого, густо переплетенного мицелия (фото 1). За способность образовывать радиально расположенные нити мицелия, часто с «колбочками» на концах, актиномицеты и были названы в свое время «лучистыми грибами». Ведущее значение в образовании друз — тканевых колоний актиномицетов — имеет ответная реакция макроорганизма на антигены, секретируемые актиномицетами в окружающую среду. Друзообразование способствует замедлению диссеминации возбудителя в пораженном организме, а также локализации патологического процесса. Для актиномикоза характерны специфические тканевые реакции: гранулематозное продуктивное воспаление, лейкоцитарная инфильтрация, микроабсцессы, «ячеистая» структура тканей, специфическая гранулема, окруженная полинуклеарами, гигантскими и плазматическими клетками, лимфоцитами и гистиоцитами.

В организме больных друзы развиваются не на всех этапах заболевания и свойственны не каждой разновидности «лучистого гриба», поэтому их находят не всегда, и отсутствие друз на начальных этапах диагностики не отрицает актиномикоз. Кроме того, эти образования способны спонтанно лизироваться, обызвествляться, деформироваться, кальцинироваться и подвергаться другим дегенеративным изменениям.

Друзы не образуются при нокардиозе. В тканях Nocardia обнаруживается в виде тонких нитей мицелия 0,5–0,8 мкм и палочковидных форм такой же толщины. Благодаря своей кислотоустойчивости Nocardia хорошо окрашивается по Граму–Вейгерту в синий цвет и по Цилю–Нильсену — в красный: все это позволяет проводить дифференциальную диагностику между актиномикозом и нокардиозом, т. к. это диктуется различием методов лечения при этих болезнях.

Важное значение для верификации актиномикоза любых локализаций имеет микробиологическое исследование, которое включает микроскопию и посев патологического материала на питательные среды. Оптимальная температура для роста 35–37°С.

При микроскопии клинического материала и выросших культур, окрашенных по Граму или метиленовой синькой, актиномицеты выглядят как ветвистые нити длиной 10–50 мкм или представлены полиморфными короткими палочками 0,2–1,0×2–5 мкм, часто с булавовидными концами, одиночные, в парах V- и Y-образной конфигураций и в стопках. Грамположительные, но часто окрашивание не типичное, в виде четок.

Многие аэробные актиномицеты хорошо растут на обычных бактериологических средах — мясо-пептонном, триптиказо-соевом, кровяном и сердечно-мозговом агарах. Для выявления микроаэрофильных видов используют тиогликолевую среду. Культуральные признаки актиномицетов весьма разнообразны. На плотных агаровых средах колонии по размерам напоминают бактериальные — диаметром 0,3–0,5 мм. Поверхность колоний может быть плоской, гладкой, бугристой, складчатой, зернистой или мучнистой. Консистенция тестовидная, крошковатая или кожистая. Многие актиномицеты образуют пигменты, придающие колониям самые различные оттенки: сероватые, синеватые, оранжевые, малиновые, зеленоватые, коричневые, черновато-фиолетовые и др.

Клинические аэробные изоляты, например Nocardia asteroids и Streptomyces somaliensis, на богатой питательной среде дают так называемый атипичный рост — плотные кожистые колонии, обычно не опушенные столь типичным для штаммов воздушным мицелием и без спороношения. Для проявления дифференцировки, образования характерных спор и пигментов требуются специальные среды: с коллоидным хитином, почвенным экстрактом или отварами растительных материалов.

В жидкой питательной среде чистые культуры микроаэрофильных актиномицетов образуют взвешенные в субстрате беловатые «комочки». Среда остается прозрачной. При бактериальных примесях — среда мутная, гомогенная.

Описание клинических случаев «нетипичного» актиномикоза

За период 2007 года под нашим наблюдением находилось 25 больных с различными клиническими формами актиномикоза. Среди обследованных пациентов было 12 женщин и 13 мужчин (в возрасте 15–25 лет — 4 человека, 26–35 лет — 4 человека, 36–45 — 2, 46–55 — 5 человек и 56–66 лет — 10 человек).

Помимо «классического» актиномикоза челюстно-лицевой, подмышечной и паховой областей в свищевой стадии нами были диагностированы актиномикотические осложнения различных патологических процессов. Так, например, актиномицеты обнаруживались в вагинальном отделяемом у больной с неспецифическим кольпитом и вульвовагинитом, что серьезно утяжеляло течение основного заболевания, требовало проведения неоднократного курса противовоспалительной терапии. Актиномицеты в диагностически значимом количестве были выявлены при воспалительных процессах в полости рта (в соскобах с зева, миндалин, языка), при отомикозе, при длительно незаживающих мацерациях и гиперемии кожи в перианальной области, со слизистых оболочек ампулы прямой кишки. Присоединение актиномицетов к гноеродной микробиоте трофических язв значительно утяжеляло течение заболевания, осложняло процесс лечения таких больных, замедляя регрессию очагов поражения. У пациентов с угревой болезнью при вскрытии очагов воспаления в себуме нередко обнаруживались актиномицеты, присутствие которых способствовало развитию затяжного течения заболевания.

Под нашим наблюдением находилась больная К., 43 лет с редким случаем первичного актиномикоза кожи мягких тканей паховых областей, свищевая форма.

Больна в течение 1 года, когда появились изменения в паховой области слева вследствие постоянного натирания кожи неудобным нижним бельем. К врачам не обращалась. Ухудшение в декабре 2007 г., когда появились 2 язвы, свищи с гнойным отделяемым. Консультирована дерматологом, который заподозрил неопластический процесс. Обследована онкологом, паразитологом. Диагноз онкологического или паразитарного заболевания установить не удалось. Направлена к микологу с подозрением на глубокий микоз. При осмотре: очаг поражения расположен в левой паховой области размером около 1,7×5 см, функционируют 2 свища со скудным гнойным и сукровичным отделяемым. Больная обследована в микологической лаборатории института им. Е. И. Марциновского ММА им. И. М. Сеченова на актиномикоз и бактериальную инфекцию. В исследуемом патологическом материале при микроскопии препаратов обнаружены актиномицеты, палочки, кокки, лептотрихии. При посеве гнойного отделяемого из свищей на питательные среды получен рост актиномицетов и кокковой флоры.

Диагноз актиномикоза кожи и мягких тканей верифицирован. Больная проходит наблюдение и лечение у миколога.

Больной Н., 24 лет с диагнозом угревая болезнь, актиномикоз (фото 2).

Жалобы на высыпания на коже туловища с детства. Достоверно можно говорить о давности заболевания 10 лет, когда в 14-летнем возрасте был установлен диагноз угревая болезнь. Больной лечился наружными средствами и антибиотиками различных групп с временным эффектом. Общее состояние в настоящее время осложнилось хроническим гастритом. При осмотре: кожа туловища, лица, спины поражены воспалительными элементами (папуло-пустулезная сыпь, открытые и закрытые комедоны), в некоторых местах сливного характера, инфильтрация кожи и мягких тканей. При микроскопическом исследовании себума из элементов угревой сыпи у больного обнаружены кокки и единичные палочки. В посеве из исследуемого материала в условиях микологической лаборатории (фото 3).

Диагноз: угревая болезнь, актиномикоз лица, туловища, спины кожи и мягких тканей вторичного характера, инфильтративная форма в стадии умеренно выраженного обострения. В настоящее время больному проводится лечение микологом в поликлинике института им. Е. И. Марциновского ММА им. И. М. Сеченова.

Лечение больных актиномикозом проводится комплексное в различных сочетаниях в зависимости от локализации и клинических проявлений — препаратами йода, антибиотиками, иммунокоррегирующими и общеукрепляющими средствами, актинолизатом, проводят местное лечение мазями, физиотерапевтическими процедурами и хирургическим вмешательством.

Йодистые препараты (до 3 г йодистого калия в день), ранее доминирующие в терапии актиномикоза, в настоящее время могут применяться в комбинации с антибиотиками или рентгенотерапией, как дополнительное средство для размягчения и рассасывания инфильтрата.

Ведущее место в лечении актиномикоза занимают антибиотики. Наиболее часто используются антибактериальные препараты из группы тетрациклинов, пенициллинов, карбопенемов, линкозаминов, аминогликозидов, цефалоспоринов, действующими веществами которых являются гентамицин, амикацин, тобрамицин, линкомицин, левофлоксацин, цефаклор, цефалексин. Хорошо себя зарекомендовали препараты «Панклав», «Флемоксин Солютаб», «Юнидокс Солютаб» и др. Необходим длительный курс антимикробной терапии (от 6 месяцев до 1 года) и высокие дозы препаратов. Традиционная терапия актиномикоза включает внутривенное введение пенициллина в дозе 18–24 миллионов ЕД ежедневно в течение 2–6 недель, с последующим пероральным приемом пенициллина, амоксициллина или ампициллина в течение 6–12 месяцев. В более легких случаях, в частности при шейно-челюстно-лицевом актиномикозе, достаточно менее интенсивного лечения короткими курсами антибактериальной терапии. Имеется опыт эффективного краткосрочного лечения актиномикоза имипенемом в течение 6–10 недель и цефтриаксоном ежедневно в течение 3 недель. Антимикробную терапию продолжают некоторое время после исчезновения симптоматики для предотвращения рецидива.

При лечении актиномикоза также необходимо учитывать присоединяющуюся патогенную микрофлору, которая может проявлять повышенную резистентность к антибиотикам, что объясняется длительным предшествующим применением различных химиопрепаратов. С целью воздействия на сопутствующую флору используют метронидазол (Метрогил, Трихопол, Эфлоран) и клиндамицин (Далацин, Климицин). Хороший противовоспалительный эффект показывает применение сульфаниламидных препаратов (ко-тримоксазол, сульфадиметоксин, сульфакарбамид). При присоединении микотической инфекции назначают противогрибковые препараты: флуконазол, итраконазол, тербинафин, кетоконазол и др.

Иммунокоррегирующие средства. Для коррекции иммунодефицита показан Диуцифон внутрь — по 0,1 г 3 раза в день или внутримышечно в виде 5%-го раствора по 5 мл через день в течение 3–4 недель. По нашему мнению, также хорошо зарекомендовал себя иммунокоррегирующий препарат «Циклоферон» — 2 мл внутримышечно через день, 10 дней.

Общеукрепляющая терапия стимулирует реактивность организма и повышает эффективность иммунотерапии. Дезинтоксикационная терапия проводится внутривенными растворами Гемодеза, 5% раствором глюкозы и др. С целью активации регенерации применяется аутогемотерапия — еженедельно, всего на курс 3–4 переливания. Витамины назначают в среднетерапевтических дозах.

Иммунотерапия Актинолизатом способствует накоплению специфических иммунных тел и улучшает результаты лечения, позволяя снизить объем антибактериальных средств и избежать нежелательных побочных воздействий. Актинолизат вводят внутримышечно 2 раза в неделю по 3 мл, на курс 25 инъекций, курсы повторяют 2–3 раза с интервалом в 1 месяц.

В качестве местной терапии показано мазевое лечение с антибактериальными препаратами указанных групп, промывание свищей растворами антисептиков, препаратами фуранового типа, введение 1%, 2%, 5% спиртового раствора йода, которые способствуют очищению актиномикозных очагов и ликвидации воспалительных явлений.

Физиотерапевтические процедуры. В стадии формирования очага проводят электрофорез кальция хлорида и Димедрола. После вскрытия очагов при остаточных инфильтратах назначают электрофорез йода, Лидазы, флюкторизацию. Ультразвук применяется непосредственно на область очага поражения по общепринятой схеме в течение 12–25 дней (в зависимости от состояния больного и очага поражения) с интервалами в 3–4 месяца.

Хирургическое лечение проводится на фоне консервативной терапии и заключается в радикальном иссечении очагов поражения в пределах видимо здоровых тканей. При невозможности проведения радикальной операции (например, при шейно-челюстно-лицевом актиномикозе) показано вскрытие и дренирование очагов абсцесса.

источник

СПОСОБЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ВЕРИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ

Для морфологического исследования используются различные методы забора материала. Соскобы и мазки-отпечатки с поверхностных изъязвленных опухолей являются очень распространенным способом диагностики в практике обследования больных с опухолями головы и шеи. При поверхностно расположенных узловых образованиях выполняется их пункция. При малых размерах подозрительных в отношении опухолевого роста образований возможно выполнение пункции под контролем УЗИ. Тканевую принадлежность опухоли установить тем легче, чем доброкачественнее опухоль, так как в структуре доброкачественной опухоли сохраняется много черт исходной ткани. Отрицательные результаты цитологического исследования не редкость в практике отделений опухолей головы и шеи. Это бывает связано либо с солидным характером опухолей и трудностями фрагментации клеток (саркомы, невриномы), либо с затруднением трактовки полученного материала, так как в виду множественности закладок жаберных дуг бывает сложно установить тканевую принадлежность опухолевых клеток. В неясных случаях прибегают к проведению иммуногистохимических, электронно-микроскопических исследований, иногда выявляющих дополнительные морфологические признаки, позволяющие сопоставить опухоль с исходной тканью.

Читайте также:  Актиномикоз у коров симптомы

В настоящее время при обнаружении опухоли внутренних органов возможно осуществить морфологическое исследование практи- чески в любой части тела. Во многих случаях доступ осуществляется с помощью эндоскопической техники. Медиастиноскопия — метод визуального инструментального исследования переднего средостения. Можно проникнуть в плевральную полость и выполнить биопсию плевры и легочной ткани (медиастиноплевроскопия) при соче- танном поражении легких и лимфатических узлов средостения. Во время медиастиноскопии возможно удаление паратрахеальных кист, кистоподобных образований и небольших опухолей вилочковой железы. Ретроперитонеоскопия позволяет осуществить забор материала из этой области. В тех случаях, когда непосредственный визуальный доступ невозможен или сопряжен с большим риском (при патологии сосудов), пункция или трепанобиопсия осуществляются под контролем УЗИ или КТ. Таким образом, становятся доступными для обследования опухоли щитовидной железы, средостения, пери-

ферических отделов легких, печени, почек, поджелудочной железы, внеорганные забрюшинные опухоли и др. Если пункцию выполнить невозможно, используют эндоскопические методы исследования: фаринго- и ларингоскопию, эзофагогастродуоденоскопию, торакоскопию, бронхоскопию, колоноскопию и др., в ходе которых под визуальным контролем обычно забирают участок ткани (биоптат или браш-биоптат — соскоб специальной щеточкой, смывы с поверхности образования и т.д.) для морфологического исследования. Эти способы обычно дают достаточно материала для морфологической верификации диагноза. Наиболее информативный материал получают из участков опухоли на границе со здоровой тканью.

Открытая биопсия опухоли выполняется, как правило, после неудачных попыток верифицировать диагноз вышеуказанными методами или из-за необходимости получить больше ткани для выполнения некоторых специфических исследований, например для определения рецепторов гормонов при опухолях молочной железы, иммуногистохимического исследования при гематосаркомах. Биопсия инцизионная предполагает получение участка ткани непо- средственно из патологического очага, выполняется под местной анестезией (из опухоли молочной железы, мягких тканей) или под наркозом (из костных опухолей). Биопсия эксцизионная выполняется как хирургическое вмешательство с удалением опухоли в пределах здоровых тканей. Трепанобиопсия в основном используется для исследования новообразований молочной железы, костей, мягкотканных опухолей. При невозможности верифицировать злокачественность опухоли на диагностическом этапе планируют срочное гистологическое исследование во время операции.

При подозрении на метастазы внутренних локализаций во внутрибрюшных, забрюшинных, внутригрудных лимфоузлах символ «N» первоначально характеризуется градацией «х», что обозначает невозможность оценить их состояние. Хотя на современном этапе развития диагностических методов появилась возможность до операции достаточно подробно охарактеризовать состояние лимфатических узлов. При глубоком расположении очага положение иглы контролируют с помощью УЗИ или рентгенологически.

Гистологическая верификация может быть получена при использовании специальной иглы или трепана, при этом изымается столбик измененной ткани, пригодный для гистологического исследования. Особенно важным в плане адекватной диагностики распространен-

ности опухолей бывает исследование сомнительных по клиническим данным образований в зонах регионарного метастазирования. В большинстве же случаев сопоставление клинических проявлений опухоли с ее симптомами вне основного очага не требует верификации всех обнаруженных метастазов. Производят морфологическое исследование наиболее доступных вторичных опухолей, что само по себе делает ясным представление об истинной распространенности заболевания. Верификация диагноза осуществляется путем чрезкожной пункции метастаза или забора материала при лапароили торакоскопии.

Основная задача морфологической диагностики — установить тканевую принадлежность опухоли (гистогенез), при этом тщательно оценивается степень атипии самой клетки и нарушение тканевых структур. В большинстве случаев диагноз устанавливается по традиционно приготовленным препаратам, изучаемым при световой микроскопии.

Общепринятая классификация злокачественных опухолей Международного противоракового союза — TNM — описывает 3 основных параметрараспространения опухоли:

N — регионарные лимфатические узлы;

Для создания полного представления о распространенности новообразования необходимо получить сведения по каждой из указанных категорий.

Диагноз злокачественного или иного новообразования приобретает абсолютную точность и считается полностью доказанным только после морфологического подтверждения (верификации) с определением гистологического типа опухоли. При получении биопсийного материала в виде отпечатка или соскоба осуществляется цитологическое исследование — изучение клеток, которые могут иметь только отдельные черты злокачественности или полностью идентифицироваться по гистологическому типу опухоли (рис. 6.4 и 6.5). При получении кусочков тканей производится гистологическое исследование — изучение тканевых структур с идентификацией опухоли по ее внутреннему клеточному строению.

34. Способы забора материала для верификации диагноза злокачественного новообразования.(+вопрос 33)

МЕТОДИКА ЗАБОРА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для цитологического исследования используют клеточный материал, взятый из опухоли. Для этого используют отпечатки с поверхности изъязвленной опухоли, пункцию опухолей, жидкостное содержимое опухолей и кистозных полостей. Исследуются любые естественные выделения: моча, мокрота, пунктат и жидкостное содержимое верхнечелюстных или лобных пазух. Жидкости подвергают центрифугированию, осадок исследуется. В ряде случаев цитологическому исследованию подвергается мазок с биоптата или с операционного препарата, когда требуется срочное морфологическое заключение.

Учитывая, что от контакта с водой и слюной клетки опухоли разрушаются, следует избегать контакта исследуемого материала с ними. Для забора материала используют только стерильный сухой инструмент: скальпель, игла, шприц, предметное стекло. Обилие элементов крови в пунктате затрудняет его изучение.

Техника забора материала с язвы состоит в следующем. Поверхность изъязвленных опухолей освобождают от струпов, при обильном кровоснабжении в исследуемой области пережимают приводящие сосуды и производят отпечаток с поверхности опухолевой

язвы. Можно скальпелем царапающими движениями аккуратно снять поверхностные слои с поверхности язвы и распределить их тонким слоем по предметному стеклу. С опухолей, выявляемых при эндоскопическом исследовании, материал для цитологического исследования забирают специальной щеточкой-скарификатором (браш-биоптат). Биопсийный материал при эндоскопии берут специальными цапками, затем с поверхности биопсированного кусочка ткани производится цитологический мазок.

Пункция опухолей, расположенных под неизъязвленной кожей или слизистой оболочкой, может быть произведена в нескольких направлениях (обычно в трех) с учетом того, что самые агрессивные и жизнеспособные клетки располагаются ближе к поверхности опухоли. При обильном кровоснабжении опухоли можно пережать магистральный сосуд к данному региону или «обескровить» данный участок путем прижатия опухоли к подлежащей кости.

Методика аспирационной биопсии при всей своей простоте требует определенного навыка. Аспирационная биопсия — манипуляция хирургическая. От техники забора материала, обработки и окраски препарата зависит результативность изучения цитологического мазка врачом-цитологом и нередко достоверность результатов. У взрослых пункция выполняется, как правило, без дополнительной анестезии. У детей исследование поверхностных образований проводят с обезболиванием, а пункцию опухолей грудной клетки, малого таза, забрюшинного пространства — с применением масочного наркоза и использованием релаксантов.

Аспирационная биопсия позволяет получить цитологический материал более чем в 90% случаев и решить вопрос о наличии опухолевого процесса. Опухоли малого размера пунктируют под контролем УЗИ. Диагностическое значение имеют только положительные результаты пункции, а отрицательные данные часто не исключают наличие опухоли. В таких случаях, решая вопрос о дальнейших шагах для исключения опухоли, руководствуются клиническими данными. Повторять пункционное обследование больше трех раз обычно нецелесообразно. При отсутствии убедительных данных о морфологической природе опухоли планируют биопсию.

Диагностические операции являются частым диагностическим приемом в онкологии. К ним прибегают, когда исчерпаны все другие возможности уточнить диагноз. Она необходима также, когда требуется более подробное, чем при цитологическом исследовании, изу-

чение структуры опухолей, исследование некоторых биохимических свойств ее — рецепторы, иммуногистохимия и др.

Выполнение пункции не дает гарантии повреждения соседних органов или крупных сосудов с последующими осложнениями. В труднодоступных областях (опухоль печени под куполом диафрагмы) исследование крайне затруднено.

«Сторожевой», или сигнальный, лимфатический узел также относительно новое понятие в онкологии. Считается, что лимфатический отток из любого участка тела осуществляется в преимущественном направлении и, следовательно, должен существовать некий «сторожевой» лимфатический узел, через который проходит основной поток лимфы. В этих лимфатических узлах возникают первые метастазы злокачественных опухолей соответствующих органов и тканей. При выявлении метастаза в сторожевом лимфатическом узле более вероятно поражение других лимфатических узлов. Если сторожевой лимфатический узел интактен, то другие лимфоузлы с большой долей вероятности также интактны.

Распознавание локализации одного или нескольких лимфатических узлов, через которые осуществляется преимущественный отток лимфы из определенного органа или участка тела, активно разрабатывается в настоящее время в клинической онкологии. Для большинства локализаций опухолей по клиническим наблюдениям установлены пути преимущественного первичного лимфооттока. Для органов головы и шеи это также достаточно ясно. Например, при локализации рака в передних отделах полости рта и языка первые метастазы развиваются в лимфатических узлах подбородочного и подчелюстных треугольников. Для рака задних отделов полости рта, нёбных миндалин регионарным лимфатическим узлом первого порядка является подчелюстной лимфоузел гомолатеральной сто- роны, рак гортани и гортаноглотки в первую очередь метастазирует в лимфоузел у места впадения лицевой вены во внутреннюю яремную. При раке носоглотки первые метастазы реализуются в верхней группе яремной цепочки лимфатических узлов. Эти данные позволили разработать некоторые варианты фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи в зависимости от локализации первичной опухоли. Выявление микрометастаза в сторожевом лимфатическом узле свидетельствует о реализации метастатического процесса и необходимости активных лечебных мероприятий для эрадикации метастазов.

Потребность проследить конкретный вариант лимфооттока возникла в связи с частым развитием субклинических метастазов при таких видах опухолей, при которых не ясно, где возможно развитие метастазов в первую очередь. Например, при развитии опухоли кожи (меланомы, рака) в средних отделах туловища метастазы равным образом могут появиться как в подмышечных областях, так и в подвздошных. Первоначально такое исследование проводилось при раке молочной железы и меланоме кожи. Для поиска «сторожевых» лимфатических узлов был предложен метод непрямой контрастной лимфоангиографии с радиоактив- ным модифицированным технецием (99mТс). Лимфатические узлы 1-го порядка, накопившие радиофармпрепарат, выявляются при исследовании в гамма-камере, или во время операции мобильным «радиощупом». В настоящее время предпринимаются активные поиски выявления сигнальных лимфатических узлов при разных опухолях. Следует сказать, что обнаружение сигнальных лимфатических узлов для органов головы и шеи имеет объективные трудности в связи с близким расположением первичного очага и лимфоузлов первого порядка. Доказательство отсутствия изменений в них позволит избежать дополнительных этапов специфи- ческого противоопухолевого лечения, как правило, включающего достаточно обширное хирургическое вмешательство.

«Радикальность» — термин, часто употребляемый в онкологии. Под этим термином понимается полнота удаления первичной злокачественной опухоли или зон ее регионарного, т.е. лимфогенного метастазирования. Представление о радикальности в онкологии всегда условно, так как даже с помощью самых новейших методов не всегда есть возможность диагностировать скрыто развивающийся очаг заболевания, или его диссеминацию. Можно говорить только о клинических данных, определяющих радикальность проводимого лечения. Степень радикальности оценивают непосредственно после окончания запланированного консилиумом первичного лечения: операции или курсов полихимиотерапии или лучевой терапии. После операции для внутренних локализаций одновременно уточняют и распространенность опухоли (стадию), и радикальность выполненного хирургического вмешательства. Обнаружение признаков опухоли по краю резекции свидетельствует о не радикальной операции. Часто это исследование выполняется в ходе хирургического вмешательства. Биологическая радикальность оценивается в

процессе наблюдения за больным, через 5-10 лет, при этом оценка стадии заболевания изменяться не может.

Следует различать термины «рецидив опухоли» и «остаточная опухоль». Рецидив — развитие такой же опухоли в том же органе на том же месте после радикальной операции или после полной ремиссии, если проводились консервативные варианты лечения.

Остаточная опухоль — элементы злокачественной опухоли, определяемые макроскопически (в операционной ране) или микроскопически (по краю резекции в операционном препарате). Условные сроки проявления остаточной опухоли или рецидива различны для разных опухолей. В среднем считается, что возникновение роста опухоли в зоне операции до 1 года — результат нерадикальной операции, а после этого срока — истинный рецидив. В отношении химиолучевого лечения о радикальном лечении можно говорить, если достигнута полная ремиссия (исчезновение опухоли и всех ее проявлений) на условный срок не менее чем 4 недели.

Общее состояние больного является определяющим в подборе планируемых диагностических мероприятий. Пациенту в тяжелом состоянии не имеет смысла проводить обследование в полном объеме, так как лечение онкологической патологии всегда достаточно агрессивно и тяжесть состояния, обусловленная распространенностью процесса, не позволит провести лечение с удовлетворяющим результатом. В особо тяжелых случаях консилиум обсуждает вопрос о симптоматической терапии без обследования.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник