Стандарты медицинской помощи акромегалия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Акромегалия – нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста (СТГ) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, периферических эндокринных желез, различных видов метаболизма) [1].

Гигантизм – нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста, возникающее у детей и подростков с незаконченным физиологическим ростом, характеризующееся пропорциональным ростом костей скелета в длину, приводящее к значительному увеличению роста субъекта [1].

Название протокола: Диагностика и лечение акромегалии и гигантизма
Код протокола:

Код МКБ-10: Е-22

Сокращения, используемые в протоколе:
СТГ – соматотропный гормон
ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста
МРТ – магнитно-резонансная томография
КТ – компьютерная томография
ОГТТ – оральный глюкозотолерантный тест

Дата разработки протокола: апрель 2013.

Категория пациентов: больные акромегалией и гигантизмом

Пользователи протокола: врачи-эндокринологи поликлиник и стационаров, нейрохирурги, врачи ПМСП, невропатологи, окулисты, врачи других специальностей, выявившие акромегалию впервые.

Классификация

По этиологическому принципу
Спорадическая опухоль гипофиза (соматотропинома)

Эктопическая секреция гормона роста:
— эндокраниальная (опухоль глоточного кольца и сфеноидального синуса)
— экстракраниальная (опухоли поджелудочной железы, легких и средостения)

Эктопическая секреция соматолиберина:
— эндокраниальная (гамартромы, ганглиоцитомы)
— экстракраниальная (карциноид поджелудочной железы, бронхов, ЖКТ)

Синдромы генетических нарушений:
— синдром Мак-Кьюна-Олбрайта
— синдром МЭН-1 (синдром Вермера)
— комплекс Карни
— изолированная семейная низкорослость

Классификация соматотропином по морфофункциональным характеристикам
Моногормональная опухоль гипофиза (соматотропинома):
— плотногранулированная
— редкогранулированная

Плюригормональная опухоль гипофиза:
— продуцирующая СТГ и пролактин (соматопролактинома)
— продуцирующая СТГ и другие гормоны аденогипофиза (смешанные опухоли гипофиза) (1)

По размеру
— микроаденомы (менее 10 мм.) и макроаденомы (более 10 мм.).

По характеру роста
— эндоселлярная,
— экстраселлярная с пара- или супраселлярным ростом (без зрительных нарушений или со зрительными нарушениями),
— инфраселлярная,
— гигантская.

В клинике акромегалии различают: активную стадию и стадию ремиссии, прогрессирующее и торпидное течение [1,2,3].

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия
Амбулаторно:
— Определение базального уровня СТГ в сыворотке крови 2-3 раза
— Определение в крови уровня пролактина.
— Определение в крови уровня ИРФ-1 (соматомедина-С)
— Компьютерная, либо магнитно-резонансная томография области турецкого седла с контрастированием.
— Оценка состояния глазного дна, области перекреста зрительных нервов, периметрия Голдмана.

В стационаре:
— ОГТТ с 75 г глюкозы с определением СТГ на 0, 30, 60, 90, 120 мин (проводится только у пациентов, не страдающих сахарным диабетом!).
— МРТ или КТ органов грудной клетки и брюшной полости для выявления эктопированной опухоли (при наличии показаний)

Дополнительные диагностические мероприятия
Амбулаторно:
— Определение в крови уровня ТТГ, св. Т₄
— Гликемия натощак
— Коагулограмма
— Время свертывания крови
— Кровь на ВИЧ
— Кровь на гепатит «В», «С»
— Кровь на RW
— Липидный спектр крови (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП)
— Креатинин крови
— АЛТ, АСТ крови
— УЗИ органов брюшной полости и малого таза
— Рентгенография органов грудной клетки
— Определение величины толщины мягких тканей стопы в области пяточной кости. Норма у мужчин до 21 мм, у женщин до 20 мм.
— ЭКГ

В стационаре
— Определение в крови уровня АКТГ, кортизола, ФСГ, ЛГ
— ОГТТ
— ЭХО-кардиография
— Колоноскопия (при наличии показаний)

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— укрупнение черт лица, кистей и стоп,
— длительные головные боли,
— ночные апноэ.
Анамнез, как правило, длительный. От момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза акромегалии проходит от 5 до 15 лет) [1,2].

Физикальное обследование:
Основные клинические проявления [1,2,3]:
— Изменение внешности (укрупнение носа, губ, языка, утолщение кожи, увеличение надбровных дуг), увеличение верхней и нижней челюсти, прогнатия, расширение межзубных промежутков – диастема, увеличение конечностей.
— Увеличение внутренних органов – спланхномегалия
— Себорея, гипергидроз, акне
— Признаки объем ного образования хиазмально-селлярной области: головная боль, нарушения полей зрения, парезы черепно-мозговых нервов, гиперпитуитаризм, гиперпролактинемия
— Парестезии, артралгии, корешковые и туннельные синдромы
— Артериальная гипертензия, кардиомегалия
— Нарушение менструального цикла, галакторея, снихение либидо, потенции
— Нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет
— Гиперхолестеринемия, гипрертриглицеридемия
— Склонность к новообразованиям (полипы ЖКТ, узловой зоб, миома матки)

Лабораторные методы исследования [1,2,3]:
— Повышение базального уровня СТГ в сыворотке крови в 2-3 и более раз
— Через 2 часа на фоне ОГТТ с 75 г глюкозы уровень СТГ >1 нг/мл (проводится только у пациентов, не страдающих сахарным диабетом!)
— Повышение уровня ИРФ-1 (соматомедина-С) в крови
— Повышение уровня пролактина в сыворотке крови при соматомамматропиномах

Инструментальные методы исследования:
— Наличие аденомы гипофиза при проведении компьютерной, либо магнитно-резонансной томографии с контрастированием.
— Наличие эктопированной опухоли, секретирующей СТГ или соматолиберин
— Увеличение толщины мягких тканей стопы в области пяточной кости. Норма у мужчин до 21 мм, у женщин до 20 мм.
— Изменения на глазном дне и гемианопсия, выявляемые при оценке состояния глазного дна, области перекреста зрительных нервов, периметрии Голдмана.

Показания для консультации специалистов:
— Окулист – оценка состояния глазного дна, полей зрения, зрительных нервов
— Консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении
— Консультация онколога для исключения новообразований прямой кишки

Дифференциальный диагноз акромегалии [1,2]

источник

Акромегалию диагностируют у 3-4 на 1 млн человек в год. В среднем диагноз ставят в возрасте 40 лет у мужчин и 45 лет у женщин. У больных молодого возраста СТГ-секретирующие опухоли проявляют себя более агрессивно.

Более чем в 95% случаев акромегалия вызвана СТГ-секретирующими опухолями гипофиза. В редких случаях она возникает при эктопической секреции соматолиберина, в основном карциноидами и опухолями панкреатических островков. Смертность у больных акромегалией в 3,5 раза выше среднего уровня, и наиболее частая причина смерти — сердечно-сосудистые заболевания. По своему происхождению соматотропные аденомы моноклональны. Установлено, что причиной акромегалии является gsp-мутация в субъединице Gspla в клетках, секретирующих СТГ, приводящая к продолжительной секреции гормона роста.

Клинические признаки акромегалии:
• Огрубение черт лица.
• Выступающая нижняя челюсть и фронтальный синус.
• Увеличение кистей и стоп.
• Гипергидроз.
• Макроглоссия.

• Признаки гипопитуитаризма.
• Сахарный диабет (10-25%).
• Папилломы (показан скрининг на полипы толстой кишки).
• Артериальная гипертензия (25-30%).

• Кардиомиопатия (50-80%).
• Запястный туннельный синдром.
• Ночное апноэ (5%)

Поскольку секреция гормона роста носит пульсирующий характер, однократное определение его количества считают неинформативным. Для постановки диагноза обычно нужны многократные исследования.

Инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1) сохраняется в плазме крови в 1,5 раза дольше, чем гормон роста, и служит превосходным первичным маркером для скрининг-теста при подозрении на акромегалию. Повышение его количества почти всегда подтверждает данный диагноз. У пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом и недостаточным питанием возможны ложнонизкие цифры сывороточного ИФР-1.

«Золотым стандартом» для постановки диагноза считают тест на толерантность к глюкозе при ее приеме внутрь (при использовании хемилюминесцентного анализа). У здоровых людей концентрация гормона роста становится ниже 1 мкг/л через 2 ч после приема 100 г раствора декстрозы (глюкозы).

СТГ-секретирующие опухоли иногда также синтезируют пролактин, поэтому женщины могут обращаться с симптомами гиперпролактинемии и лишь слабыми признаками акромегалии. Такое совмещение секреций разных гормонов может быть обнаружено через несколько лет. Сначала у пациентки присутствует высокая концентрация пролактина, а несколькими годами позже начинается избыточный синтез гормона роста.

Особое внимание следует уделять выявлению сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку они становятся главной причиной смерти у таких больных. Эти пациенты входят в группу повышенного риска разрастания полипов толстой кишки с возможной малигнизацией, что также влияет на продолжительность жизни. В свете этого больные должны проходить колоноскопию каждые 3-5 лет, пока не будут получены какие-то более точные данные. В настоящее время неясно, нужно ли проводить также более тщательный скрининг для выявления рака других локализаций, включая молочные железы, легкие и предстательную железу.

Главные задачи лечения акромегалии состоят в облегчении симптомов, уменьшении размера опухоли, нормализации уровней ИФР-1 и гормона роста и предотвращении роста опухоли. Медикаментозное лечение акромегалии приобрело особую значимость с тех пор, как стали очевидными недостатки лучевой терапии и хирургического вмешательства.

Наиболее эффективные препараты — аналоги соматостатина. Применение октреотида существенно изменило лечение акромегалии, снижая и нормализуя ИФР-1 у 90 и 65% пациентов соответственно. Октреотид обычно вводят п/к 3 раза в день. FDA рекомендует пролонгированную форму (сандостатин Лар*) в виде внутримышечной инъекции 1 раз в месяц.

Длительные наблюдения за пациентами, принимающими аналоги соматостатина, показали, что со временем не происходит привыкания и потери чувствительности к препаратам (тахифилаксии). Уменьшение размера опухоли отмечают у 50% больных, хотя в большинстве случаев она сокращается менее чем на 50%. Самые частые побочные эффекты связаны с нарушениями в желудочно-кишечном тракте — диареей, болями в животе и тошнотой. Наиболее серьезное побочное действие — холелитиаз, возникающий у 25% больных.

Ведение этих больных такое же, что и при холелитиазе в целом; необходимости в УЗ-наблюдении нет. Сообщений об использовании аналогов соматостатина во время беременности пока еще очень мало.

Нормализация количества ИФР-1 у больных, принимающих агонисты дофамина, происходит лишь в 10-15% случаев и, наиболее вероятно, при гипофизарных опухолях, секретирующих как гормон роста, так и пролактин. Хирургическая операция рекомендована при микроаденомах и опухолях, ограниченных турецким седлом, с положительным исходом до 90%. Однако у больных акромегалией с макроаденомами операция дает эффект менее 50%. Но даже в этом случае в результате уменьшения объема опухоли обычно наступает улучшение в плане клинических проявлений и снижение количества ИФР-1.

Лучевая терапия почти всегда способствует сокращению размера опухоли и снижению содержания гормона роста, но зачастую не нормализует количество ИФР-1. Ввиду низкой эффективности, высокого риска гипопитуитаризма и недостатка сведений об отдаленном воздействии на нейропсихические функции лучевую терапию следует применять только при устойчивости к другим видам лечения. Лучевая хирургия (гамма-нож) представляется высшим достижением в данной области, но широкие изучения эффективности и отдаленной безопасности пока еще очень мало.

Самым важным из последних открытий в лечении акромегалии стал новый антагонист СТГ-рецепторов. Это рекомбинантная модифицированная молекула гормона роста, соединенная с полиэтиленгликолем, предотвращающая димеризацию СТГ-рецептора. В клинической практике содержание ИФР-1 сыворотки крови нормализуется более чем у 90% больных, хотя концентрация гормона роста, извлеченного из гипофиза, остается повышенной на треть. Этот препарат (пегвизомант) в настоящее время рекомендован в виде подкожных инъекций объемом приблизительно 1 мл.

источник

О. В. Рыкова, руководитель клинического направления лабораторной диагностики медицинской лаборатории «Синэво»

Обзор руководства Американской ассоциации клинических эндокринологов по диагностике и лечению акромегалии («Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly», American Association of clinical endocrinologists — AACE, 2011). Учитывая, что репродуктивные нарушения могут быть первыми клиническими проявлениями данного эндокринного заболевания, специалистам, ведущим таких пациентов, необходимо владеть информацией о современных алгоритмах скрининга и диагностики, включая лабораторное тестирование.

Традиционно считается, что акромегалия является редким эндокринным заболеванием. О диагностике специалисты задумываются при появлении костных проявлений (в первую очередь изменений со стороны костей лицевого черепа и конечностей). При этом обследование пациентов, как правило, начинается с определения уровня соматотропного гормона (СТГ). Достаточно ли этого? Нужно ли помнить о данной патологии гинекологу?

В настоящее время одним из основных руководств по диагностике и лечению акромегалии во всем мире являются рекомендации AACE за 2011 г. В данном документе указывается, что распространенность акромегалии составляет от 40 до 125 случаев, а заболеваемость — от 3 до 4 новых случаев на миллион населения. Отмечается, что целый ряд исследований, проведенных в последние годы, показывают более высокую распространенность. Например, в одном из исследований, в котором определение уровня сывороточного инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) проводилось на первичном этапе обследования пациентов с подозрением на акромегалию, отмечается, что распространенность данной патологии составила 1034 случая на миллион населения. Это свидетельствует о существующей на сегодня в мире проблеме гиподиагностики данного заболевания. Учитывая многообразие клинической картины, авторы указывают на необходимость широкого информирования о ранних проявлениях акромегалии врачей различных специальностей, а не только эндокринологов. Более того, также существует необходимость в проведении скрининговых лабораторных исследований с высокой диагностической чувствительностью для своевременного выявления ранних стадий заболевания у таких пациентов и направления их для дальнейшего наблюдения и лечения в специализированные эндокринологические центры. Серьезной проблемой является поздняя постановка диагноза: в среднем проходит 7–10 лет после появления первых симптомов, что приводит к ухудшению эффективности лечения акромегалии и коморбидных состояний, а также к снижению качества жизни. Кроме того, смертность больных акромегалией в 2–4 раза выше, чем в общей популяции: при отсутствии лечения около половины больных умирают в возрасте до 50 лет, из них около 50 % от сердечно-сосудистых событий. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют сократить смертность в 2–5 раз. Средний возраст постановки диагноза — 40 лет, мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто. Какая же полная клиническая картина акромегалии и у каких специалистов пациенты наблюдаются в течение этих 7–10 лет?

Клинические проявления акромегалии являются результатом влияния длительной гиперсекреции СТГ и, как следствие, повышение уровней ростовых факторов (прежде всего ИФР-1), развивающегося гипопитуитаризма и воздействия опухолевой массы на окружающие ткани.

Именно нарушения в репродуктивной сфере являются первыми клиническими проявлениями этого серьезного эндокринного заболевания. В рекомендациях AACE (2011) на этом делается особый акцент, поскольку нарушения в репродуктивной сфере определяют необходимость исключения репродуктологами диагноза акромегалии у данной категории пациентов. Репродуктивные расстройства обусловлены гипогонадотропными нарушениями и наличием гиперпролактинемии, а инсулинорезистентность, сопутствующая гиперсекреции СТГ, усугубляет возникающие проявления: у 70 % женщин детородного возраста нарушается менструальный цикл, возникает аменорея, бесплодие, у 45 % развиваются гиперпролактинемия, гирсутный синдром, упорные проявления себореи. У 50 % мужчин наблюдается дефицит тестостерона, приводящий к нарушению потенции и вторичному бесплодию. Клинические проявления лактореи (связана с гиперпролактинемией или пролактиноподобным действием самого СТГ) могут наблюдаться как при гиперпролактинемии, так и при ее отсутствии, что необходимо учитывать при оценке уровня пролактина у данных пациентов.

У пациентов рано появляются усталость и слабость, которые зачастую расцениваются как результат возрастных изменений либо связываются с другими причинами.

Наблюдается в 60 % случаев, сопровождается неприятным запахом и является достаточно характерным клиническим проявлением акромегалии, требующим особого внимания.

Часто возникающая, преимущественно локализуется в лобно-височной зоне, в области надбровных дуг, переносицы и глазных яблок. Обычно ярко выраженная, она имеет разную интенсивность и отмечается у половины пациентов с акромегалией. Как правило, связана с эффектом воздействия опухолевой массы на окружающие ткани.

При акромегалии наблюдаются дефекты полей зрения, снижение остроты зрения, атрофия зрительного нерва, также могут развиваться офтальмоплегии, птоз, иногда односторонний экзофтальм.

В первую очередь развиваются артериальная гипертензия (в 40 % случаев), различные кардиомиопатии, которые наблюдаются практически у каждого второго пациента (кардиомегалия и бивентрикулярная гипертрофия миокарда), различные нарушения сердечного ритма, ИБС.

Расстройства углеводного обмена: от нарушения толерантности к глюкозе (в 46 % случаев) до сахарного диабета 2-го типа (56 % пациентов с акромегалией), который характеризуется инсулинозависимостью;
увеличение объема щитовидной железы как одно из проявлений висцеромегалии;
узлы щитовидной железы с нарушением функции и без таковой: узлы были выявлены у 73 % пациентов с помощью УЗИ в одном исследовании и у 87 % — при пальпации в другом;
центральный гипотиреоз с соответствующими симптомами, которые могут маскировать клинические проявления акромегалии;
вторичный гиперпаратиреоз с клиническими симптомами нефролитиаза: развивается в 10–12 % случаев, характеризуется упорным, рецидивирующим течением, приводящим к необходимости повторных удалений камней.

Характерными проявлениями являются: синдром карпального канала (результат отека срединного нерва в области запястья, описывается у 64 % пациентов и является одной из частых причин инвалидности и дискомфорта) и проксимальные миопатии. В результате воздействия опухолевой массы развиваются клинические проявления внутричерепной гипертензии и парез черепно-мозговых нервов. У части пациентов отмечаются снижение рефлексов, а также болевой и тактильной чувствительности.

Приблизительно 75 % пациентов жалуются на боли в суставах различной интенсивности и на развивающиеся деформации суставов.

Являются наиболее известными, однако проявляются они достаточно поздно, и, как указывается в руководстве, лишь в небольшом количестве случаев заболевание манифестирует этими признаками. Классические изменения черт лица, увеличение размера кистей и стоп, изменения со стороны челюстей с расширением промежутков между зубами и формированием неправильного прикуса. Отмечается макроглоссия, меняется тембр голоса.

Изменения могут быть в сторону как ее повышения, так и понижения с соответствующими клиническими проявлениями: частые патологические переломы (58 % пациентов), боль в костях, что обусловлено изменением уровня половых гормонов.

Отмечено, что у пациентов с акромегалией часто выявляются полипы толстого кишечника. Учитывая, что данная клиническая проблема достаточно актуальна, специалистам, занимающимся данной патологией, необходимо знать о том, что она может быть одним из проявлений акромегалии.

Присутствует примерно у 70 % пациентов с акромегалией и практически у всех, кто страдает от храпа (≥90 % случаев), является одной из причин сердечно-сосудистых событий.

У пациентов отмечаются нарушения самооценки, межличностных отношений, социальная изоляция, тревога.

Залогом своевременной диагностики акромегалии является формирование контингента пациентов, нуждающихся в обследовании. При этом широта клинических проявлений делает достаточно обширным перечень врачебных специальностей, представители которых могут сталкиваться с данной патологией. Важно вовремя заподозрить заболевание и после предварительной диагностики направить пациента для уточнения диагноза и лечения к эндокринологу. Существуют доступные и достаточно чувствительные лабораторные тесты, позволяющие на раннем этапе выявить наличие данного заболевания и с помощью биохимического анализа крови поставить диагноз акромегалии. Основными маркерами, рекомендованными в руководстве для первичного обследования и постановки диагноза, являются:

определение уровня ИФР-1;
определение уровня СТГ;
пероральный тест с нагрузкой глюкозой (75 г), при проведении которого наблюдается подавление секреции СТГ.

Традиционно обследование пациентов с подозрением на акромегалию начинают с определения уровня СТГ. Однако на сегодняшний день первым и наиболее чувствительным тестом признано определение уровня ИФР-1. Уровень сывороточного ИФР-1 служит интегрированным маркером состояния секреции СТГ за прошедшие сутки, что очень важно для выявления гиперсекреции. Кроме того, ИФР не имеет выраженных циркадных изменений в уровне по сравнению с ритмом СТГ. Поэтому достаточно определения уровня ИФР-1 в одном образце в любое время дня, что весьма удобно и для пациента, и для врача. При обследовании пациентов необходимо придерживаться правила тестирования в одной лаборатории для возможности оценки не только уровня, но и динамики изменений; референтные пределы ИФР-1 должны быть распределены с учетом возраста и пола пациентов.?В общем уровни СТГ и ИФР-1 тесно коррелируют друг с другом у пациентов с акромегалией: линейная зависимость между показателями СТГ и ИФР-1 при СТГ 40 нг/мл уровень ИФР-1 выходит на плато. Различные значения СТГ и ИФР-1 могут наблюдаться в 30 % случаев, а это практически каждый третий пациент. Согласно руководству, наиболее распространенным расхождением является повышенный уровень ИФР-1 и нормальный уровень СТГ, и это, как полагают, наиболее часто наблюдается на ранних стадиях заболевания. Именно поэтому в исследовании, которое базировалось на первоначальном определении уровня ИФР-1, распространенность данной патологии наиболее высокая.

При направлении пациента на обследование или уже на этапе интерпретации полученных результатов теста на ИФР-1 необходимо учитывать влияющие на его уровень факторы (увеличение наблюдается при беременности, тиреотоксикозе). К ложноотрицательным значениям приводят системные заболевания, катаболические состояния, печеночная или почечная недостаточности, недостаточное питание и сахарный диабет. Поэтому у пациентов с плохо контролируемым диабетом нормальные уровни ИФР-1 должны оцениваться с большой осторожностью, есть необходимость повторной оценки после улучшения гликемического профиля. Это касается и женщин, принимающих эстрогенсодержащие препараты, поэтому при получении нормальных уровней ИФР-1 и наличии сведений о приеме данных препаратов необходимо повторное тестирование в условиях их отмены.

Определение уровня СТГ является традиционным в практической медицине и широко применяемым. Известно, что секреция СТГ подвержена значительным колебаниям в течение дня и зависит от многих факторов. К увеличению секреции (ложноположительные результаты) приводят любые физические нагрузки, стресс, сон, болевой синдром, прием пищи, хронические заболевания (хронические заболевания печени, сахарный диабет, анорексия), поэтому интерпретировать повышенные результаты СТГ необходимо с учетом возможного влияния этих факторов. С другой стороны, короткий период полураспада (20 мин) приводит к быстрому удалению СТГ из кровеносного русла, снижению его уровня и получению нормальных показателей при наличии патологии. В руководстве рекомендуется определять СТГ в течение 3 ч каждые 30 мин. При получении по крайней мере одного результата 0,4 нг/мл и неспособность подавить секрецию СТГ Литература

источник

Акромегалия — болезнь, которая характеризуется хронической избыточной продукцией соматотропного гормона (СТГ) или инсулиноподобного фактора роста (insulin-like growth factor 1, IGF-1) у лиц с законченным физиологическим ростом. Проявляется такими симптомами, как:

патологический диспропорциональный периостальный рост костей;
увеличение размеров внутренних органов и мягких тканей;
сочетанные соматические нарушения.

Моноклональная опухоль (соматотропинома).
Смешанная аденома – помимо СТГ может продуцироваться пролактин, ТТГ, АКТГ, ЛГ, ФСГ.
Эктопическая опухоль из клеток APUD-системы, продуцирующая СТГ или соматолиберин:
- опухоли с эндокраниальным расположением (в глоточном или сфеноидальном синусе);
- опухоли с экстракраниальным расположением (в легких, средостении, гонадах, кишечнике).

Ятрогенные факторы. Генетически обусловленные эндокринопатии:

синдром МЭН-1 (множественная эндокринная неоплазия) — первичный гиперпаратиреоз, островковоклеточные опухоли, опухоли аденогипофиза. Карциноидные опухоли пищеварительного тракта, множественные лицевые ангиофибромы, колла- геномы, подкожный и висцеральный липоматоз, меланомы, лейомиомы пищевода, легких, прямой кишки, матки;
синдром Мак-Кьюна — Олбрайта — костно-фиброзная дисплазия, локальная дермопатия (появление на коже пятен цвета кофе с молоком), опухоль гипофиза;
комплекс Карни — смешанные (СТГ-пролактинсе- кретирующие) опухоли, миксома сердца, пятнистая кожная пигментация, узелковая дисплазия надпочечников, шванномы и т.д.;
изолированная семейная акромегалия — регистрируется при выявлении в семье 2 и более случаев акромегалии (гигантизма) при отсутствии признаков МЭН 1 или комплекса Карни. Отличается ранним дебютом заболевания, более частым развитием, у мужчин и быстрым ростом аденом.

Пептидный гормон, выделяемый клетками аденогипофиза. Основная функция — стимуляция роста и развития организма. Обладает анаболическим эффектом, усиливая синтез белка; участвует в регуляции углеводного обмена, являясь антагонистом инсулина, и пр. Большая часть эффектов СТГ опосредована участием инсулиноподобных факторов роста, главным образом IGF-1, синтезирующегося в печени и в меньшей степени в органах-мишенях. Стимулирующим действием на продукцию СТГ обладает гипоталамический рилизинг-фактор соматолиберин, подавляет продукцию СТГ гормон гипоталамуса соматостатин.

Диффузное или узловое увеличение щитовидной железы, связанное с избытком СТГ и повышением почечного клиренса йода. Может развиться вторичный гипотиреоз;
Вторичный гипогонадизм вследствие недостатка продукции гонадотропинов или сопутствующей гиперпролактинемии: женщины — нарушение менструального цикла по типу олиго- и аменореи, галакторея, бесплодие; мужчины — гинекомастия, снижение либидо, эректильная дисфункция;
Развитие инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии, прямое липолитическое действие СТГ, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет;
Патология фосфорно-кальциевого обмена — гиперкальциурия (нефролитиаз), повышение уровня неорганического фосфора в сыворотке крови.

Потеря кальция с мочой компенсируется ускорением его всасывания через ЖКТ благодаря повышению продукции ПТГ. Акромегалия может сочетаться с гиперпаратиреозом и паратиреоидными аденомами.

Непропорциональное увеличение кистей и стоп (пастообразные кисти и стопы), утолщение пальцев (сигарообразные пальцы);
Боли и уменьшение подвижности в суставах из-за развития вторичной остеоартропатии (разрастание костной ткани, деформация суставов);
Деформация позвоночника по типу кифосколиоза с образованием остеофитов, развитием радикулярных болей;
Остеопороз и остеопения;
Мышечная слабость. Первичная гипертрофия мышечной ткани постепенно сменяется проксимальной миопатией, больных беспокоит мышечная слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Спланхномегалия (увеличение массы всех внутренних органов). При прогрессии заболевания происходит замещение функционально активной ткани соединительной с развитием полиор- ганных склеротических изменений и органной недостаточности;
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы:
- ангиопатии, связанные со склеротическими изменениями;
- кардиосклероз;
- акромегалическая кардиомиопатия — концентрическая гипертрофия сменяется дилатационной кардиомиодистрофией с развитием прогрессирующей сердечной недостаточности;
- нарушения ритма и проводимости, клапанные нарушения вследствие гипертрофии желудочков;
- артериальная гипертензия, обусловленная задержкой натрия и воды, снижением продукции предсердного натрийуретического пептида, инсули- норезистентностью, повышенным тонусом сосудов;
Изменения со стороны дыхательной системы:
- макроглоссия. Нередко развитие обструктивных ночных апноэ, как следствие, хроническая гипоксия. Утолщение голосовых связок и появление характерного низкого грубого голоса;
- пневмосклероз;
- эмфизема легких;
- развитие легочно-сердечной недостаточности;
Изменения со стороны прочих органов — цирроз печени, фиброз поджелудочной железы и пр.

Потеря болевой и тактильной чувствительности пальцев конечностей, появление парестезий вследствие компрессии срединного нерва в деформированном карпальном канале, а также сегментарной демиелинизации периферических нервов;
Головная боль;
Сужение полей зрения, отек и атрофия дисков зрительного нерва;
Аносмия;
Диэнцефальная эпилепсия;
Гидроцефалия;
Гипопитуитаризм;
Гипоталамические расстройства — лихорадка, нарушения пищевого поведения, изменения режима сна/бодрствования;
Несахарный диабет;
Поражение III-VI пары черепно-мозговых нервов с развитием птоза, диплопии, дисфункции зрачков, офтальмоплегии, лицевой аналгезии, болезненности по ходу тройничного нерва, снижения слуха.

Характерное изменение черт лица за счет укрупнения надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти, гипертрофии мягких тканей (нос, губы,уши);
Уплотнение и утолщение кожи, гиперпигментация, чаще в области кожных складок. Часто — гипертрихоз, гирсутизм, жирная себорея, acne vulgaris, acanthosis nigricans (черный акантоз, вид папиллярно-пигментной дистрофии кожи), повышенная влажность (гиперпродукция сальных и потовых желез);
Пролиферативное и антиапоптотическое действие СТГ и IGF-1 приводит к повышению риска развития доброкачественных и злокачественных новообразований. Так, распространенность рака щитовидной железы, рака молочной железы и колоректального рака значительно выше аналогичных показателей в общей популяции.

Повышение базальной концентрации СТГ более 0,4 нг/мл.;
Минимальная концентрация СТГ на фоне проведения орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) более 1 нг/мл (более 2,7 мЕД/л). Концентрация СТГ исследуется до и после приема внутрь 75-100 г глюкозы;
Содержание IGF в крови выше возрастных рефе- ренсных значений. Это достоверный интегральный критерий, указывающий на гиперсекрецию СТГ и степень активности заболевания.

Примечание: Определение уровня СТГ проводится утром, натощак, путем трехкратного забора крови с помощью катетера с интервалом 20 мин. и с последующим перемешиванием. Однократное определение базальной продукции СТГ не представляет большой диагностической ценности, т.к. велик риск получения ложноположительных результатов вследствие особенностей суточного ритма секреции СТГ, а также влияния таких факторов, как стресс, физическая нагрузка, метаболические особенности, прием некоторых препаратов.

Офтальмологическое исследование с осмотром глазного дна и исследованием полей зрения для выявления хиазмального синдрома и патологии дисков зрительного нерва;
Исследования, позволяющие выявить сопутствующие патологические состояния (ЭхоКГ-для исключения кардиомиопатии; ФГДС — для исключения опухолей желудка; колоноскопия-для исключения колоректального рака и т.д..

Искажение результата вследствие приема лекарственных препаратов

акромегалия, гипофизарный гигантизм;

эктопическая продукция СТГ и/или соматолиберина (опухоли желудка, опухоли легких);

источник

Акромегалия — тяжелое нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста у людей, чей физиологический рост уже закончился. Характеризуется патологическим диспропорциональным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов и многими другими нарушениями

Р азнообразие клинических симптомов и развивающихся осложнений акромегалии обусловлено непосредственным анаболическим эффектом гормона роста и инсулиноподобного фактора роста 1 ( ) на хрящевую, костную, мышечную ткань. В развитии симптомов большое значение имеет воздействие гормона роста (соматотропина, СТГ) и на различные обменные процессы. В частности, эти биологически активные эндогенные вещества стимулируют липолиз, оказывают противоположные действию инсулина эффекты (замедление периферической утилизации глюкозы, активизация ее печеночной продукции и др.).

Многообразные осложнения акромегалиии приводят к тому, что частота смертности больных этим заболеванием в 4-5 раз превышает таковую в общей популяции . Только максимально раннее выявление заболевания, обеспечение стабильного гормонального контроля благодаря применению современных методов лечения гарантируют таким больным оптимальное качество жизни.

Диагноз акромегалии подтверждается по результатам лабораторного определения уровня СТГ в крови. Однако при их интерпретации следует помнить, что существует ряд состояний и заболеваний (инсулинозависимый СД, хронические заболевания почек, недоедание или длительное голодание), при которых может отмечаться ложное повышение этого показателя.

В настоящее время золотым стандартом в лабораторной диагностике акромегалии является оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ). Показано, что прием глюкозы (75 г) вызывает снижение уровня СТГ вплоть до минимально определяемого у 94% здоровых лиц, но не у больных акромегалией. При проведении теста забор крови проводится натощак, а также каждые 30 мин в течение 2-3 ч после приема глюкозы [8] . При активной стадии заболевания тест считается положительным, если отсутствует снижение гормона роста ниже 1 нг/мл (2, 7 мЕд/л). Такая реакция отмечается у большинства больных, у 40% лиц с данным заболеванием отмечается парадоксальный подъем уровня СТГ в ответ на гипергликемию.

При оценке результатов ОГТТ рекомендуют учитывать такие параметры, как пол, возраст, ИМТ, соотношение талия/бедро. Базальный и минимальный уровни СТГ значительно выше у женщин, чем у мужчин. Выявлена отрицательная корреляция возраста, ИМТ и соотношения талия/бедро с базальным и минимальным уровнями СТГ. Кроме того, на результаты ОГТТ оказывают влияние половые стероиды, поэтому для правильной интерпретации данных тест у женщин предпочтительно проводить в ранней фолликулиновой фазе менструального цикла.

По мнению многих авторов [10, 11, 12, 13], наилучшим диагностическим маркером, подтверждающим хроническую гиперпродукцию СТГ, является уровень в плазме крови. Он не подвержен колебаниям в течение короткого периода времени, и даже незначительно повышенная продукция СТГ сопровождается высоким уровнем . В то же время величина этого показателя зависит от пола и возраста, а также от характера питания. Изменение уровня (вплоть до нормального значения, соответствующего данному полу и возрасту) возникает при недостаточности питания любого происхождения, голодании, тяжелых заболеваниях печени. Кроме того, установлено, что применение оральных (но не трансдермальных) эстрогенсодержащих препаратов снижает уровень , поэтому рекомендовано с осторожностью интерпретировать результаты лабораторных тестов у женщин, получающих заместительную гормональную терапию.

Главной причиной акромегалии (более 95%) является возникновение опухоли (соматотропиномы) гипофиза. Основной метод инструментальной диагностики этого новообразования — МРТ. Отсутствие лучевой нагрузки и возможность применения данного метода многократно особенно ценны для динамического наблюдения за опухолями гипофиза на фоне проводимого лечения.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами, главное из них — быстрота наступления эффекта. В случае успешной (радикальная) операции уже в раннем послеоперационном периоде отмечается нормализация ответа СТГ на введение глюкозы, а в период от нескольких недель до 2-3 месяцев — нормализация уровня .

Удаление соматотропиномы гипофиза позволяет ликвидировать так называемые , развившиеся у пациента вследствие давления опухолевой массы: зрительные, различные неврологические нарушения, головные боли, нередко являющиеся ведущей жалобой.

Решающие факторы успеха оперативного вмешательства — это размер и характер распространения опухоли. К сожалению, у большинства пациентов эти факторы неблагоприятные вследствие позднего выявления заболевания.

Улучшить результаты хирургического лечения и препятствовать возникновению рецидива может лучевая терапия.

Применяется для контроля опухолевой массы. Для этих целей используются дистанционная и различные виды стереотаксической радиохирургии (узкофокусированные методы).

Традиционная дистанционная приводит к достижению ремиссии заболевания у 30-50% больных в сроки 5-10 лет и у 75% — через 15 лет после облучения [19]. Этот вид лучевой терапии обладает значительными недостатками. К ним относится возможность поражения окружающих тканей мозга и зрительных нервов, а также развитие гипопитуитаризма (снижение продукции гормонов гипофиза), которое требует проведения заместительной гормональной терапии.

Помимо указанных осложнений возникает поражение сосудов головного мозга, что в 2-4 раза увеличивает риск инсульта. Есть предположения, что лучевая терапия может приводить к нейропсихологическим изменениям, нарушению когнитивных функций ЦНС: снижению памяти, депрессии

В настоящее время для минимизации воздействия на окружающие здоровые ткани и уменьшения побочных эффектов предпочтение отдается узкофокусированным методикам лучевого воздействия. Однако, несмотря на лучший профиль безопасности, они не повышают эффективность лечения по сравнению с традиционной дистанционной .

Лучевая терапия как первичный метод лечения применяется только при невозможности хирургического лечения либо при категорическом отказе от него больного, как дополнительный метод — при агрессивных опухолях гипофиза с инвазией в окружающие структуры. Она также показана пациентам, резистентным к терапии аналогами соматостатина, либо при наличии серьезных противопоказаний к их применению.

В настоящее время препараты первой линии в лечении акромегалии — длительно действующие аналоги соматостатина. Толчком к их созданию явилось открытие в 1972 г. гипоталамического фактора, подавляющего секрецию гормона роста и названного позднее соматостатином [23]. В 1979 г. был осуществлен синтез его аналога октреотида, вошедшего в клиническую практику с 1984 г. Неудобство применения этого препарата связано с необходимостью часто выполнять инъекции. В 1993 г. был создан качественно новый препарат ланреотид, годом позже — пролонгированная форма октреотида Сандостатин ЛАР. Терапия ланреотидоми Сандостатином ЛАР в 47-81% случаев приводит к полному исчезновению основных клинических симптомов заболевания. По мере накопления результатов клинических исследований было показано, что длительная терапия аналогами соматостатина эффективна не только в качестве дополнительного лечения к неудачному хирургическому вмешательству и (или) лучевой терапии, но является высокоэффективным методом первичной терапии акромегалии.

С начала 2000 г. в практику лечения акромегалии вошел препарат пегвисомант (Сомаверт, фирма Пфайзер; не зарегистрирован в России), являющийся аналогом эндогенного гормона роста. Один из самых важных его эффектов — способность к коррекции различных метаболических нарушений, которые всегда имеются у больных акромегалией и являются основной причиной их инвалидизации и повышенной смертности. Согласно последним международным консенсусам, данный препарат в качестве монотерапии показан пациентам, не чувствительным к терапии длительно действующими аналогами соматостатина.

Препарат пасиреотид, представляющий собой мультилигандный аналог соматостатина, в виде пролонгированной формы (пасиреотид ЛАР) прошел успешные клинические испытания и в качестве препарата второй линии может быть применен пациентам со сниженной чувствительностью к терапии октеротидом либо ланреотидомпролонгированного действия.

Поиски более эффективного медикаментозного лечения акромегалии продолжаются. В случае неоперабельных опухолей гипофиза, резистентных к терапии аналогами соматостатина, предлагается применение препарата, представляющего собой комбинацию длительно действующего аналога соматостатина и радиоактивного изотопа Y90. Представлены первые результаты in vitro по эффективности β-интерферона. Для того чтобы получить эффективный препарат с выраженной антипролиферативной активностью, произведены первые исследования in vitro по изучению действия эверолимуса, применяемого в онкологической практике.

Изучается возможность применения темозоломида (алкилирующее вещество, вызывающее повреждение ДНК и способствующее тем самым гибели опухолевых клеток) в отношении агрессивных аденом гипофиза, устойчивых к стандартной терапии.

Разработан пероральный октреотид, при котором используется временный усилитель проницаемости с целью улучшения всасывания в кишечнике.

Новые терапевтические подходы в лечении ранних стадий заболевания включают в перспективе применение олигонуклеотида, состоящего из 20 оснований, который связывается с иРНК рецептора гормона роста и ингибирует трансляцию рецепторного белка.

Разрабатывается препарат, представляющий собой химерную молекулу ботулинического токсина и соматолиберина ( гормона роста).

За последние десятилетия благодаря совершенствованию нейрохирургической техники и созданию высокоэффективных ЛС достигнут явный прогресс в лечении акромегалии. Дальнейший прогресс науки приведет к получению еще более эффективных препаратов, доступных к применению у больных, что позволит в конечном итоге добиться полного контроля над заболеванием.

источник

Акромегалия — патологическое увеличение отдельных частей тела, связанное с повышенной выработкой соматотропного гормона (гормона роста) передней долей гипофиза в результате ее опухолевого поражения. Возникает у взрослых людей и проявляется укрупнением черт лица (носа, ушей, губ, нижней челюсти), увеличением стоп и кистей рук, постоянными головными болями и болями в суставах, нарушением половой и репродуктивной функций у мужчин и женщин. Повышенный уровень гормона роста в крови вызывает раннюю смертность от онкологических, легочных, сердечно-сосудистых заболеваний.

Акромегалия начинает развиваться после прекращения роста организма. Постепенно, на протяжении длительного периода, нарастает симптоматика, и происходят изменения внешности. В среднем акромегалия диагностируется спустя 7 лет от действительного начала болезни. Заболевание одинаково встречается среди женщин и мужчин, преимущественно в возрасте 40-60 лет. Акромегалия является редкой эндокринной патологией и наблюдается у 40 человек на 1 млн. населения.

Секреция соматотропного гормона (соматотропина, СТГ) осуществляется гипофизом. В детском возрасте соматотропный гормон управляет процессами формирования костно-мышечного скелета и линейного роста, а у взрослых осуществляет контроль за углеводным, жировым, водно-солевым обменом веществ. Секреция гормона роста регулируется гипоталамусом, вырабатывающим специальные нейросекреты: соматолиберин (стимулирует выработку СТГ) и соматостатин (тормозит выработку СТГ).

В норме содержание соматотропина в крови колеблется в течение суток, достигая своего максимума в предутренние часы. У пациентов с акромегалией наблюдается не только повышение концентрации СТГ в крови, но и нарушение нормального ритма его секреции. Клетки передней доли гипофиза в силу различных причин не подчиняются регулирующему влиянию гипоталамуса и начинают активно размножаться. Разрастание клеток гипофиза приводит к возникновению доброкачественной железистой опухоли — аденомы гипофиза, усиленно продуцирующей соматотропин. Размеры аденомы могут достигать нескольких сантиметров и превышать размер самой железы, сдавливая и разрушая нормальные клетки гипофиза.

У 45%пациентов с акромегалией опухоли гипофиза вырабатывают только соматотропин, еще у 30% дополнительно продуцируют пролактин, у остальных 25%, кроме того, секретируют лютеинизирующий, фолликулостимулирующий, тиреотропный гормоны, А-субъединицу. В 99 % именно аденома гипофиза служит причиной акромегалии. Факторами, вызывающими развитие аденомы гипофиза, служат черепно-мозговые травмы, опухоли гипоталамуса, хроническое воспаление пазух носа (синусит). Определенная роль в развитии акромегалии отводится наследственности, так как заболевание чаще наблюдается у родственников.

В детском и подростковом возрасте на фоне продолжающегося роста хроническая гиперсекреция СТГ вызывает гигантизм, характеризующийся чрезмерным, но относительно пропорциональным увеличением костей, органов и мягких тканей. С завершением физиологического роста и окостенения скелета развиваются нарушения по типу акромегалии — диспропорциональное утолщение костей, увеличение внутренних органов и характерные нарушения обмена веществ. При акромегалии происходит гипертрофия паренхимы и стромы внутренних органов: сердца, легких, поджелудочной железы, печени, селезенки, кишечника. Разрастание соединительной ткани ведет к склеротическим изменениям этих органов, повышается угроза развития доброкачественных и злокачественных опухолей, в т. ч. эндокринных.

Акромегалия характеризуется длительным, многолетним течением. В зависимости от выраженности симптоматики в развитии акромегалии различают несколько этапов:

Стадию преакромегалии – появляются начальные, слабо выраженные признаки заболевания. На этой стадии акромегалия диагностируется редко, исключительно по показателям уровня соматотропного гормона в крови и данным КТ головного мозга.
Гипертрофическую стадию – наблюдается ярко выраженная симптоматика акромегалии.
Опухолевую стадию – на первый план выходят симптомы сдавления расположенных рядом отделов головного мозга (повышение внутричерепного давления, нервные и глазные нарушения).
Стадию кахексии – истощение как исход акромегалии.

Проявления акромегалии могут быть обусловлены избытком соматотропина или воздействием аденомы гипофиза на зрительные нервы и близлежащие структуры головного мозга.

Избыток гормона роста вызывает характерные изменения внешности пациентов с акромегалией: увеличение нижней челюсти, скуловых костей, надбровных дуг, гипертрофию губ, носа, ушей, приводящих к огрубению черт лица. С увеличением нижней челюсти происходит расхождение межзубных промежутков и изменение прикуса. Отмечается увеличение языка (макроглоссия), на котором отпечатываются следы зубов. За счет гипертрофии языка, гортани и голосовых связок меняется голос — становится низким и хрипловатым. Изменения во внешности при акромегалии происходят постепенно, незаметно для самого пациента. Наблюдается утолщение пальцев, увеличение в размерах черепа, стоп и кистей настолько, что пациент вынужден приобретать головные уборы, обувь и перчатки на несколько размеров больше, чем ранее.

При акромегалии происходит деформация скелета: искривляется позвоночник, увеличивается грудная клетка в переднезаднем размере, приобретая бочкообразную форму, расширяются межреберные промежутки. Развивающаяся гипертрофия соединительной и хрящевой тканей вызывает деформацию и ограничение подвижности суставов, артралгии.

При акромегалии отмечается избыточная потливость и салоотделение, обусловленные увеличением количества и повышенной активностью потовых и сальных желез. Кожа у пациентов с акромегалией уплотняется, утолщается, собирается в глубокие складки, особенно в волосистой части головы.

При акромегалии происходит увеличение в размерах мышц и внутренних органов (сердца, печени, почек) с постепенной нарастающей дистрофией мышечных волокон. Пациентов начинает беспокоить слабость, утомляемость, прогрессирующее снижение работоспособности. Развивается гипертрофия миокарда, которая сменяется затем миокардиодистрофией и нарастающей сердечной недостаточностью. У трети пациентов с акромегалией наблюдается артериальная гипертензия, почти у 90% — развивается синдром сонных апноэ, связанный с гипертрофией мягких тканей верхних дыхательных путей и нарушением работы дыхательного центра.

При акромегалии страдает половая функция. У большинства женщин при избытке пролактина и дефиците гонадотропинов развиваются нарушения менструального цикла и бесплодие, появляется галакторея — выделение из сосков молока, не вызванное беременностью и родами. У 30% мужчин происходит снижение половой потенции. Гипосекреция антидиуретического гормона при акромегалии проявляется развитием несахарного диабета.

По мере увеличения опухоли гипофиза и сдавления нервов и тканей возникает повышение внутричерепного давления, светобоязнь, двоение в глазах, боли в области скул и лба, головокружение, рвота, снижение слуха и обоняния, онемение конечностей. У пациентов, страдающих акромегалией, повышается риск развития опухолей щитовидной железы, органов желудочно-кишечного тракта, матки.

Течение акромегалии сопровождается развитием осложнений со стороны практически всех органов. Наиболее часто у пациентов с акромегалией встречается гипертрофия сердца, миокардиодистрофия, артериальная гипертония, сердечная недостаточность. Более чем у трети пациентов развивается сахарный диабет, наблюдаются дистрофия печени и эмфизема легких.

Гиперпродукция факторов роста при акромегалии приводит к развитию опухолей различных органов, как доброкачественных, так и злокачественных. Акромегалии часто сопутствуют диффузный или узловой зоб, фиброзно-кистозная мастопатия, аденоматозная гиперплазия надпочечников, поликистоз яичников, миома матки, полипоз кишечника. Развивающаяся гипофизарная недостаточность (пангипопитуитаризм) обусловлена сдавлением и разрушением опухолью гипофиза.

В поздних стадиях (через 5-6 лет от начала заболевания) акромегалию можно заподозрить на основании увеличения частей тела и других внешних признаков, заметных при осмотре. В таких случаях пациент направляется на консультацию эндокринолога и сдачу анализов для проведения лабораторной диагностики.

Главными лабораторными критериями диагностики акромегалии являются определение содержания в крови:

соматотропного гормона утром и после теста с глюкозой;
ИРФ I — инсулиноподобного ростового фактора.

Повышение уровня соматотропина определяется практически у всех пациентов с акромегалией. Оральная проба с нагрузкой глюкозы при акромегалии подразумевает определение исходного значения СТГ, а затем после приема глюкозы — через полчаса, час, 1,5 и 2 часа. В норме после приема глюкозы уровень соматотропного гормона снижается, а при активной фазе акромегалии, напротив, отмечается его повышение. Проведение глюкозотолерантного теста особо информативно в случаях умеренного повышения уровня СТГ, либо его нормальных значениях. Также тест с нагрузкой глюкозы используется при оценке эффективности лечения акромегалии.

Соматотропный гормон действует на организм через инсулиноподобные ростовые факторы (ИРФ). Концентрация в плазме крови ИРФ I отражает суммарное выделение СТГ за сутки. Повышение ИРФ I в крови взрослого человека прямо указывает на развитие акромегалии.

При офтальмологическом обследовании у пациентов с акромегалией отмечается сужение зрительных полей, т. к. анатомически зрительные пути расположены в головном мозге рядом с гипофизом. При рентгенографии черепа выявляется увеличение в размерах турецкого седла, где располагается гипофиз. Для визуализации опухоли гипофиза проводится компьютерная диагностика и МРТ головного мозга. Кроме того, пациенты с акромегалией обследуются на предмет выявления различных осложнений: полипоза кишечника, сахарного диабета, многоузлового зоба и т. д.

При акромегалии основной целью лечения является достижение ремиссии заболевания путем ликвидации гиперсекреции соматотропина и нормализации концентрации ИРФ I. Для лечения акромегалии современная эндокринология применяет медикаментозный, хирургический, лучевой и комбинированный методы.

Для нормализации в крови уровня соматотропина назначают прием аналогов соматостатина — нейросекрета гипоталамуса, подавляющего секрецию гормона роста (октреотида, ланреотида). При акромегалии показано назначение половых гормонов, агонистов дофамина (бромокриптина, каберголина). В последующем обычно проводится одноразовая гамма- или лучевая терапия на область гипофиза.

При акромегалии наиболее эффективным является хирургическое удаление опухоли в основании черепа через клиновидную кость. При небольших размерах аденом после операции у 85% пациентов отмечается нормализация уровня соматотропина и стойкая ремиссия заболевания. При значительных размерах опухоли процент излеченности в результате первой операции достигает 30%. Показатель смертности при хирургическом лечении акромегалии составляет от 0,2 до 5%.

Отсутствие лечения акромегалии приводит к инвалидизации пациентов активного и трудоспособного возраста, повышает риск преждевременной смертности. При акромегалии сокращается продолжительность жизни: 90% пациентов не доживают до 60 лет. Смерть обычно наступает в результате сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты оперативного лечения акромегалии лучше при небольших размерах аденом. При крупных опухолях гипофиза резко возрастает частота их рецидивов.

Для профилактики акромегалии следует избегать травм головы, санировать хронические очаги инфекции носоглотки. Раннее выявление акромегалии и нормализация уровня гормона роста позволят избежать осложнений и вызвать стойкую ремиссию заболевания.

источник

Обследование пациентов с длительной ремиссией акромегалии с использованием новых критериев ремиссии акромегалии

Нормализация концентрации гормона роста (ГР) и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) является главной целью лечения акромегалии в силу того, что коррелирует со сниженными рисками осложнений и смерти
В то же время существуют факторы, затрудняющие оценку этих показателей:
- широкие «нормальные» границы для ГР и ИФР-1
- различная точность методов исследований
- целевые значения ГР и ИФР-1 остаются темой для обсуждения
Доступность высокоочищенных новейших растворов для калибрования оборудования, соответствующих GH Internationsl Standard (IS) в сочетании с улучшенным IGF-1 IS, вместе с определением ГР после ОГТТ у здоровых лиц позволило выявить более строгие отрезные критерии
Таким образом, в настоящее время критерием ремиссии акромегалии считается нормальное для пола и возраста значение ИФР-1 и ГР при ОГТТ менее 0,4 мкг/л (должно использоваться только при соответствии со 2-м Междунарондым Стандартом ВОЗ (IS) 98/574 и антителами, распознающими изоформы 22 кДа, с результатами, выражающимися в единицах массы (мкг/л))
В предыдущем исследовании, основанном на предыдущих стандартах определения ГР (IS 80/505) с критерием ремиссии ГР менее 1 мкг/л после ОГТТ в сочетании с нормальным для пола и возраста уровнем ИФР-1 не было показано различий в отношении биохимических, клинических, нейрорадиологических рецидивов между пациетами с ГР после ОГТТ ниже и выше расчетного отрезного значения 0,26 мкг/л, которое являлось средним +2SD значением при ОГТТ у здоровых лиц, это позволило предположить отсутствие различий отдаленных последствий (увеличение частоты ремиссий) при снижении отрезного критерия.
Цель данного исследования определить значимость новых критериев ремиссии для частоты отдаленных ремиссий (период отслеживания 3-35 лет)

С нормальным для пола и возраста значением ИФР-1 и ГР после ОГТТ менее 1 мкг/л (по стандарту IS 80/505), ремиссия была достигнута хирургическим лечением или лучевой терапией
Пациент должен быть минимум 3 года в ремиссии
Должен быть полностью обследован в соответствии с рекомендациями по наблюдению пациентов в ремиссии (клинические данные, анализ крови и МРТ)
Критериям включения соответствовали 40 пациентов (25 женщин и 15 мужчин)
- Возраст 40,4 ±12,3 лет
- ИМТ 27 ±4,3 кг/м2
- ГР 19,9 ±20,4 нг/мл
- Минимальный ГР после ОГТТ 16,0 ±21,9 нг/мл
- ИФР-1 101,0 ±39,5 нмоль/л
Определение ГР и ИФР-1 в соответствии с новыми критериями было проведено через 17,2 ±8,4 лет (диапазон: 3–35 лет)

Микроаденома у 15 пациентов
Макроаденома у 25 пациентов
С экстраселлярным распространением у 20 пациентов
Большинству пациентов (75%) была проведена только хирургическая аденомэктомия с последующим излечением
У 10 пациентов после хирургического лечения была проведена лучевая терапия
У 16 пациентов отмечается гипопитуитаризм, по поводу чего они все получают заместительную терапию
- 10- Гипокортицизм
- 8- Гипогонадизм
- 2- Гипотиреоз
Беременные женщины не включались

Пациенты были обследованы в трех различных точках:
- Фаза 1: в момент достижения ремиссии
- Фаза 2: в момент последнего анализа крови на ГР по стандарту IS80/505 (6,9 ±5,4 лет наблюдения)
- Фаза 3: в момент обследования по новому стандарту IS 98/574 (17,2 ±8,4 лет наблюдения)

Все пациенты были обследованы после ночного голодания
Взятие крови производилось после 1 часа отдыха на кровати при медленном введении физиологического раствора на ГР (среднее между 3 образцами ГР за время введения физраствора) и ИФР-1.
После приема 75 г глюкозы взятие крови на ГР производилось в точках 30, 60, 90 и 120 минут
У всех пациентов подробно изучалась медицинская документация для выявления метаболических и сердечно- сосудистых осложнений акромегалии
- Концентрация глюкозы и инсулина в точках 0 и 120 мин. при ОГТТ
- С расчетом индексов:
  - HOMA-IR = глюкоза натощак (ГН) (ммоль/л) ? инсулин натощак (ИН)/22,5]
  - QUICKI = 1/[log ГН (мг/дл) + log ИН (мЕд/л)]
- Гликированный гемоглобин (HbA1c)
- Систолическое и диастолическое АД, измеренное в соответствии с алгоритмами ВОЗ
- Липидный спектр:
  - Общий холестерин
  - ЛПВП
  - ЛПНП (рассчитаны по формуле ЛПНП= Тг- ЛПВП- ТГ/5)
  - Триглицериды (ТГ)
- Критерием диагностики артериальной гипертензии (АГ) было повышение систолического АД ?140 мм рт. ст. или повышение диастолического АД ?90 мм рт. ст.
- Антропометрические параметры:
  - ИМТ
  - Окружность талии
Оценивалось наличие клинических признаков и осложнений акромегалии
- артралгия
- гипергидроз
- отек мягких тканей
- парастезии
- головная боль
- астения
- диаметр четвертого пальца на левой руке (при помощи специальных измерительных колец)
Проводился тест с соматолиберином (ГРРГ) и аргининомдля выявления пика секреции ГР остаточной ткани (ГРРГ 1–29; GEREF, Serono: 1 мкг на кг в/в в 0 мин.; аргинина гидрохлорид, 0,5 г на кг в/в за 30 мин (от 0 до 30 мин.) максимально 30 г).
- Стоит отметить, что этот тест не был запланирован изначально, поэтому проводился случайным образом из обеих групп 22-м из 40 пациентов (55%)
- Взятие крови на ГР проводилось в точках 0, 15, 30 , 45, 60, 90 и 120 мин.
- В соответствии с критериями диагностики дефицита ГР диагноз выставлялся при пике ГР менее 11,5 мкг/л при ИМТ менее 25 кг/м2
Оценивалось наличие сердечно- сосудистых заболеваний (ССЗ)
- кардиомиопатия
- патология клапанного аппарата сердца
- стенокардия
- острый инфаркт миокарда
- инсульт
Оценивалось наличие злокачественных опухолей
Оценивалось наличие колоректальных заболеваний:
- дивертикул толстой кишки
- долихоколон
- полипы толстой кишки
Учитывался статус курения

Все образцы сыворотки были заморожены при температуре -20°C до анализа
Все анализы проводились на одном и том же оборудовании в одной и той же лаборатории
МРТ области турецкого седла проводилось до и после введения Гадолиниевого контраста у всех пациентов, снимки оценивал один и тот же нейрорадиолог
Цель исследования- выявить остаточную ткань или рецидивирующий рост (при сравнении с ранним послеоперационным МРТ)

Гормон роста

До 1992 года концентрация ГР определялась радиоиммунологическим анализом (РИА) с набором поликлональной чГР лизофазы (Lisophase HGH kit (Sclavo, Milan, Italy))
- Чувствительность метода составляла 0,3 мг/л и интра- и интераналитические коэффициенты вариации были менее 10%
- Использовались первые стандарты калибровки ВОЗ код 66/217 (World Health Organization International Reference Preparation HGH-MCR (code 66/217))
Затем и до октября 2007 года использовался двойной моноклональный иммунофлюорометрический метод определения (AutoDelfia kit, Wallac, Inc. OY, Turku, Finland)
- Чувствительность метода была 0,01 мг/л и интра- и интераналитические коэффициенты вариации были 2% и 1,7% соответственно
После октября 2007 года ГР определялся хемилюминесцентным методом (Immulite 2000, Siemens Medical Solutions Diagnostics, Los Angeles, CA) с пределом точности в 0,01 мг/л
- Все оборудование было откалибровано в соответствии со стандартами ВОЗ 80/505 (World Health Organization International Reference Preparation (code 80/505))
После второго семестра 2010 года стандарты были откалиброваны в соответствии с ВОЗ IS 98/574

Инсулиноподобный фактор роста 1

Концентрация ИФР-1 определялась наборами РИА с 1985 года и до 1996 (Incstar, Stillwater, MN) года анализ подразумевал устранение связывающих белков путем ацидификации и последующей фильтрации в картриджах ODS C18
- Интра- и интераналитические коэффициенты вариации были 15 и 16% соответственно
После 1996 и до 2008 года концентрация ИФР-1 определялись радиоиммунометрическим набором для анализа Mediagnost (T?bingen, Germany)
- Отделение ИФР-1 от связывающих белков было достигнуто ацидификацией в присутствии избытка ИФР-II, перекрестная реакция которого была менее 0,05%
- Интра- и интераналитический коэффициенты вариации были 3,2 и 8,9% соответственно
После 2008 года анализ концентрации ИФР-1 проводился хемилюминесцентным методом (Immulite 2000 IGF-I; Siemens Medical Solutions Diagnostics, Los Angeles, CA)
- Интра- и интераналитический коэффициенты вариации были 2,9 и 7,4% соответственно

Все остальные биохимические и гормональные параметры были измерены при помощи стандартных процедур

Средняя концентрация ГР при исследовании в настоящее время (фаза 3) составила 0,9 ±1,2 мкг/л, что в среднем не отличалось от значений в фазе 1 и 2
Средняя концентрация минимального ГР при ОГТТ была менее 0,22 ±0,20 мкг/л (диапазон 0,01-0,99), что было значительно меньше, чем в фазе 1 (0,39 ±0,38 мкг/л, p интернет- журнал «Актуальная эндокринология»

источник