Проба с инсулином. Гипогликемия, вызванная введением инсулина, является мощным стимулятором секреции СТГ. Инсулин больному акромегалией вводят внутривенно болюсно (одномоментно) из расчета 0,2-0,3 ед/кг массы тела. Кровь для определения СТГ берут за 30 мин до введения инсулина, через и 15, 30, 60, 90, 120 мин после введения. Так, при проведении нами пробы с инсулином у больных акромегалией, несмотря на значительное снижение уровня глюкозы в крови (с 104,5±4,1 до 47,7±12,0 мг%), содержание гормона роста в сыворотке крови к 60-й минуте после введения инсулина повысилось лишь незначительно (с 59,9±20,0 нг/мл до 77,82±26,17 нг/мл) и оставалось повышенным к 120-й минуте исследования (86,0±3,96 нг/мл).
Проба с тиролиберином. У практически здоровых лиц введение 200 или 500 мкг тиролиберина практически не изменяет содержание СТГ через 15, 30, 60, 120 мин после внутривенного одномоментного введения. У больных акромегалией, как показали еще в 1980 г. Н. А. Юдаев и др., максимум увеличения концентрации СТГ наблюдается через 30 мин., причем это повышение на 200% превосходит его базальный уровень (т.е. за 30 мин до введения тиролиберина). По данным других авторов и нашим наблюдениям это повышение уровня гормона роста после введения тиролиберина может достигать 800-900% от исходного, который, как указано выше, у больных акромегалией повышен в несколько раз по сравнению с нормой. Ложноположительные результаты имеют место у больных с тяжелой патологией печени, почек, нервной анорексией.
Проба с соматолиберином. После взятия крови для определения базального уровня гормона роста вводят внутривенно одномоментно 100 мкг соматолиберина и последующие пробы крови для определения СТГ берут в те же временные интервалы, что и при проведении пробы с инсулином или тиролиберином. Для акромегалии характерна гиперергическая реакция секреции гормона роста на введение соматолиберина.
Помимо перечисленных тестов, направленных на стимуляцию, проводят пробу на ингибирование секреции СТГ: нагрузка с глюкозой и проба с агонистами дофамина.
Глюкозотолерантный тест. Он проводится натощак после нахождения больного в покое не менеее 30 мин., после чего берут пробу крови для определения исходного (базального) уровня СТГ и глюкозы. После этого больной принимает охлажденный раствор, содержащий 75 г глюкозы, и через 30, 60, 90 и 120 мин берут образцы крови для определения тех же показателей (глюкоза и СТГ). В норме на 60-й минуте после пробы крови содержание гормона роста в сыворотке крови снижается ниже 2 нг/мл (93 пмоль/л). При акромегалии этого не происходит, а даже имеет место парадоксальное повышение уровня СТГ в крови. Можно проводить и внутривенный глюкозотолерантный тест. Так, у обследованных нами больных акромегалией высокое содержание гормона роста в сыворотке крови до нагрузки глюкозой (35,45±8,98 нг/мл) не только не снижиалось под влиянием гипергликемии, а, наоборот, даже незначительно повышалось (36,3±12,2 нг/мл) на 20-й и на 60-й минуте (38,0±10,0 нг/мл) с незначительным повышением вплоть до 180-й минуты после внутривенного введения глюкозы. В норме ингибированная высоким уровнем глюкозы секреция СТГ (ниже 2нг/мл) начинает незначительно увеличиваться, достигая базального уровня лишь к 150-180-й минуте от начала проведения глюкозо-толерантного теста. Одновременно в случае необходимости можно определять и содержание инсулина в сыворотке крови. У 33 обследованных больных без клинических признаков нарушения углеводного обмена базальный уровень инсулина в сыворотке крови составил 25,55±2,34 мкЕД/мл (при норме – 12,17±1,05 мкЕД/мл).
Проба с агонистами дофамина (l-дофа, парлодел и др.). Прием l-дофа и других агонистов дофамина в норме оказывает стимулирующее влияние на секрецию СТГ, в то время как у больных акромегалией наблюдается парадоксальное снижение его уровня в сыворотке крови. Проба проводится следующим способом: утром натощак у больного дважды берут кровь (за 30 мин и непосредственно перед приемом препарата) для последующего определения содержания СТГ. Агонисты дофамина назначают внутрь (l-дофа 500 мг, парлодел или бромокриптин – 2,5 мг). Повторные пробы крови берут через 2 и 4 ч. В течение всего теста больной не принимает пищи и должен находиться в горизонтальном положении (в постели). Это условие диктуется тем обстоятельством, что при попытке встать (принять вертикальное положение) у больного может иметь место ортостатическая гипотония, иногда сопровождающаяся коллапсом, потерей сознания и резким снижением артериального давления. При акромегалии прием агонистов дофамина вызывает значительное снижение уровня гормона роста в сыворотке крови, тогда как при других состояниях, сопровождающихся базальным повышением содержания гормона роста в сыворотке крови, наблюдается, как и в норме, повышение концентрации СТГ через 2 и 4 ч после приема указанных препаратов.
Выше уже отмечалось, что для акромегалии характерно повышение содержания ИФР 1 в сыворотке крови, которое в норме составляет 0,4-2,0 ед/л. При эктопированной секреции СТГ или соматолиберина клиническая картина заболевания идентична той, которая имеет место при аденомах гипофиза, секретирующих гормон роста. При этом отсутствует увеличение размеров турецкого седла как на обзорных (боковых) рентгенограммах, так и при проведении компьютерной или ЯРМ-томографии.
Дифференциальная диагностика затруднена в случаях так называемого акромегалоидизма. Внешность “акромегалоидных” больных очень сходна с внешностью большинства больных акромегалией. Отличительные черты: отсутствует утолшение кожи и увеличение турецкого седла, уровень СТГ в сыворотке крови в норме и отмечается стимуляция его секреции в ответ на введение инсулина и аргинина, функция других эндокринных желез (половые железы, поджелудочная железа, надпочечники) не нарушена. Наконец, сравнение фотографий, сделанных в разном возрасте, показывает, что эти акромегалоидные черты отмечались у больного на протяжении многих лет.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с болезнью Педжета, при которой отсутствуют характерные для акромегалии изменения черепа и мягких тканей, отмечаются утолщение и деформация проксимального отдела трубчатых костей, а также с гипертрофической остеоартропатией (пахидермопериостоз), которая протекает с явлениями периостальной пролиферации костей, утолщением кожи и некоторым увеличением носа, ушей, кистей, стоп, и, наконец, с лепрой, для которой характерны изменения лица (львиноподобное лицо). Иногда приходится дифференцировать заболевание от нетипично протекающей микседемы, синдрома Марфана и парциальной акромегалии.
Аденома гипофиза при акромегалии может быть проявлением множественного эндокринного аденоматоза (МЭА I типа), для которого характерно наличие аденомы околощитовидных желез, протекающей с клиникой гиперпаратироза, как правило, его семейные формы – аденомы островков поджелудочной железы с клиникой инсулиномы, ВИПомы или гастриномы и аденомы гипофиза с клиникой пролактиномы, синдрома Иценко-Кушинга или акромегалии. При наличии синдрома МЭА I типа имеет место клиническая картина нарушения функции одной из вовлеченных в процесс эндокринных желез, но при обследовании выявляются и нарушения функции других перечисленных желез при нечетковыраженной клинической картине. Гиперпаратироз проявляется гиперкальциемией, мочекаменной болезнью (см. соответствующие разделы).
Что касается гигантизма, то дифференциальную диагностику необходимо проводить с евнухоидизмом, при котором высокий рост сочетается с недоразвитием половых органов и вторичных половых признаков. Выражена диспропорциональность телосложения за счет непомерно длинных конечностей. Мышечная сила развита слабо, а трубчатые кости тонкие.
Для конституционально-наследственного высокого роста характерно наличие высокого роста у родителей при отсутствии у них рентгенологически обнаруживаемых и обменных нарушений, наблюдаемых при акромегалии и гигантизме.
Кроме того, необходимо проводить дифференциальную диагностику с так называемым церебральным гигантизмом, который может наследоваться аутосомно-рецессивно. Некоторые клинические признаки этого заболевания имеются при рождении: долихоцефалия, высокое небо, прогнатизм, мышечная гипотония, различные аномалии скелета. Содержание СТГ в сыворотке крови не отличается от нормы. Встречается и другой тип “церебрального гигантизма”, для которого характерны макрокрания, большие кисти и стопы, признаки дисфункции мозга, умственная отсталось. Секреция СТГ также не изменена. Значительно реже встречается синдром Беквича-Видемана, который, кроме гигантизма, характеризуется экзофтальмом, макроглоссией, висцеромегалией. Иногда заболевание сопровождается гипогликемиями вследствие гиперинсулинизма. Секреция СТГ не нарушена. Не исключено, что развитие “церебральных форм гигантизма” связано с нарушением суточного ритма СТГ, а возможно, и участием в патологическом процессе еще не идентифицированных пептидов, обладающих эффектами ИФР 1 и соматотропина.
Лечение. Лечебные мероприятия при акромегалии направлены на устранение повышенной секреции СТГ гипофизом, уменьшение проявления клинических симптомов акромегалии и устранение таких симтомов заболевания, как головная боль, нарушение полей зрения и др. Это достигается с помощью оперативного удаления аденомы гипофиза, облучения межуточно-гипофизарной области, имплантации в гипофиз радиоактивного иттрия, золота или ирридия, криогенного разрушения гипофиза и медикаментозной терапии (агонисты дофамина или аналоги соматостатина).
Хирургическое лечение акромегалии проводится при наличии следующих показателей: нарушения со стороны зрения и неврологические расстройства, сильные головные боли и дальнейшее прогрессирование заболевания, не купируемое иными лечебными мероприятиями. В последние годы благодаря широкому внедрению метода трансфеноидальной микрохирургии аденом гипофиза показания к оперативному лечению при акромегалии расширены. Этот метод позволил визуализировать опухоль гипофиза, избегать возможного повреждения перекреста зрительных нервов и производить полную резекцию аденомы. Поэтому транскраниальные методы удаления аденомы гипофиза, сопровождающиеся значительной летальностью, в настоящее время практически не применяются. Они проводятся лишь в случаях обширного супраселлярного распространения опухоли гипофиза. По данным различных авторов, успешное удаление аденомы со снижением базального уровня СТГ ниже 5 нг/мл наблюдается у 80-90% оперированных больных. Различные осложнения (преходящий несахарный диабет, ринорея, синусит, менингит, парез черепных нервов) встречаются менее чем у 5% оперированных. Недостаточность гонадотропной, тиротропной и адренокортикотропной функций гипофиза различной степени встречается у 3-60% оперированных больных.
Наиболее распространенным методом консервативного лечения акромегалии является облучение гипофиза, которое в большинстве случаев дает хорошие результаты. Ионизирующая радиация для лечения акромегалии применялась в течение десятков лет до разработки методов микрохирургии. Эозинофильные опухоли гипофиза более чувствительны к рентгенотерапии по сравнению с хромофобными опухолями и краниофарингиомой. Для этих целей применяют традиционную рентгенотерапию и телегамматерапию, которая имеет преимущества по сравнению с рентгенотерапией. Общая доза курсового облучения на гипофиз составляет 4500-5000 рад (45-50Gy, Грей), которое проводится 5 раз в неделю с четырех полей в течение 4-5 недель (дробно-интенсивная методика облучения). Во время облучения могут появиться признаки отека мозга. В этих случаях необходимо несколько снизить разовую дозу облучения и назначить дегидратационную терапию. Эффективность терапии достигает 75%. К сожалению, после рентгенотерапии базальная секреция СТГ не возвращается до нормы, а остается умеренно повышенной при отсутствии клиических признаков прогрессирования заболевания. В последние годы для облучения гипофиза используются тяжелые a-частицы или облучение высокоэнергетическим протоновым пучком, которые высвобождают энергию в области аденомы гипофиза и почти не оказывают повреждающего влияния на другие ткани (кожа, кости черепа, мозговая ткань). С помощью протонового пучка доза облучения на опухоль гипофиза может составлять до 80-120 Грей при однократном облучении. Эффективность терапии при этом значительно увеличивается и более 80% больных через 5 лет после облучения имеют базальный уровень СТГ ниже 10 нг/мл. Гипопитуитаризм у таких больных встречается реже по сравнению с больными, для лечения которых применялась традиционная рентгенотерапия.
Разработка стереотаксических методов позволила осуществлять имплантацию радиоактивного золота, иттрия или ирридия в гипофиз с использованием трансэтмоидального, трансназального доступа. Чаще для этих целей применяется радиоактивный иттрий. Количество введенного иттрия зависит от размера опухоли, что определяется с помощью серии рентгенотомограмм. Форма и размер гранул радиоактивного иттрия соответствуют индивидуальным особенностям размеров аденомы и при этом учитывается, что зона некроза вокруг гранулы иттрия составляет до 1 см. Как правило, при этом разрушаются не только эозинофильные, но и другие клетки гипофиза, приводя к недостаточности секреции других гормонов передней доли гипофиза. Данный метод не нашел широкого распространения в связи с частыми осложнениями (менингиты, гипофизарные абсцессы, постоянное истечение ликвора, повреждения зрительного нерва).
Криогипофизэктомия осуществляется жидким азотом, который имеет температуру-1800C, что позволяет полностью разрушать гипофиз. Побочные явления (несахарный диабет, нарушения зрения) носят преходящий характер.
Для лечения гигантизма, который сопровождается гиперсекрецией СТГ и наличием аденомы гипофиза, также применяются перечисленные выше методы.
Медикаментозная терапия. В начальных стадиях заболевания и при торпидном его течении применяют препараты, которые являются антагонистами по отношению к действию СТГ на периферии (эстрогены), или препараты, которые незначительно угнетают секрецию СТГ (прогестерон, медроксипрогестерон-ацетат, хлорпромазин). Более выраженное ингибирующее действие на высвобождение СТГ аденомой гипофиза оказывают агонисты дофамина (l-дофа) и в большей степени бромокриптин (парлодел). Парлодел назначают в суточной дозе 10-25 мг. Учитывая, что в первые дни приема препарата могут быть побочные явления в виде тошноты, гипотонии и др., парлодел рекомендуют принимать начиная с небольших доз (первый день – 1,25 мг-1/2 таблетки, в последующие 4 дня дозу препарата увеличивают до 10 мг в день и к концу недели больной принимает 20-25 мг в день: по 2 таблетки 4 раза в день с интервалом в 6 ч во время еды). Эффективность терапии оценивают не ранее чем через месяц непрерывного лечения. В некоторых случаях доза парлодела может быть увеличена до 30 и даже 40-60 мг в сутки. У 70-90% больных имеется клиническое улучшение симптомов заболевания, а снижение гормона роста в сыворотке крови отмечается у 50-70% леченых больных. Однако снижение уровня СТГ в крови ниже 5 нг/мл встречается редко, причем в случае отмены парлодела часто вновь отмечается повышение содержания гормона роста в крови. Поэтому парлодел в основном используется как симптоматическая терапия после хирургического вмешательства или после применения одного из видов лучевого лечения. Помимо парлодела, для лечения акромегалии применяются и другие агонисты дофамина (метизергид, лерготрил, перголид, лизурид и каберголин).
источник
Диагностика акромегалии в основном не доставляет трудностей, поскольку симптомы акромегалии очень специфичны. Но бывают случаи, когда просто необходима диагностика акромегалии. При подозрении на заболевание акромегалией необходимо найти неоспоримые доказательства в пользу этого заболевания.
Порой это сделать нелегко, т. к. имеется масса заболеваний, протекающих под маской акромегалии, а также некоторые состояния человека могут сопровождаться симптомами акромегалии, но при этом заболевания у него нет. В предыдущей статье «Акромегалия, гигантизм и соматотропный гормон» я рассказывала о причинах и симптомах повышенного уровня соматотропина, очень рекомендую вам ее прочитать.
В этом непростом деле нам помогут лабораторные пробы для подтверждения факта повышения соматотропного гормона, а также инструментальные методы диагностики акромегалии, которые покажут, где искать причину этого заболевания.
Основным показателем наличия акромегалии или гигантизма является повышение уровня соматотропного гормона. Этот гормон чрезвычайно нестоек и имеет короткий период жизни, также он вырабатывается не постоянно, а циклически. Учитывая эти свойства, у забора крови на соматотропный гормон имеются свои особенности. Вот они.
По однократному определению этого показателя невозможно подтвердить или опровергнуть диагноз акромегалии. Потому его нужно определять несколько раз, а результат усреднять. Имеется несколько способов забора крови на соматотропный гормон.
Первый способ заключается в следующем: через предварительно поставленный катетер производят забор нескольких порций крови с интервалом в 20 минут. Забирать кровь нужно 3 раза. Дальше сыворотку этих порций крови перемешивают и определяют уровень соматотропного гормона в крови. Получается средний показатель.
При втором способе предлагают производить забор крови до 5 раз в течение 12 часов, определять в них уровень соматотропного гормона, результаты усреднять.
Диагноз акромегалии может быть подтвержден при уровне СТГ более 10 нг/мл. Если в одной из проб отмечался уровень СТГ меньше 0,4 нг/мл (или средний показатель не менее 2,5 нг/мл), то заболевание исключается вовсе.
Также обязательным является определение ИФР-1 натощак. Этот показатель коррелирует с уровнем соматотропного гормона в течение предыдущих суток, т. е. отображает уровень СТГ в течение суток. Этот показатель не колеблется в течение суток, как СТГ, и повышается при акромегалии, даже если СТГ повышен незначительно. Но необходимо учитывать, что на ИФР-1 могут воздействовать некоторые факторы.
- голодание
- нарушение функции печени
- избыток эстрогенов
- гипотиреоз
- травмы и операции
- повышение инсулина в крови
- прием тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов, андрогенов
Норма ИФР-1 зависит от возраста:
- 19-24 года — 48-450 нг/мл
- 25-29 лет — 62-280 нг/мл
- 30-39 лет — 40-280 нг/мл
- 40-49 лет — 40-256 нг/мл
- 50-59 лет — 66-310 нг/мл
- старше 60 лет — 118-314 нг/мл
В сомнительных случаях на помощь приходит использование теста с нагрузкой глюкозой (тот самый тест, который проводят для диагностики сахарного диабета).
Перед проведением теста определяется базальный уровень СТГ. Затем пациент выпивает растворенные в воде 75 г порошка глюкозы. Через 30, 60, 90, 120 минут производится забор крови на СТГ. У здорового человека уровень СТГ становится ниже 1 нг/мл.
При акромегалии такого подавления секреции СТГ не происходит, а у 15-20 % пациентов, наоборот, отмечается парадоксальное повышение уровня соматотропного гормона.
После доказательства факта повышения СТГ необходимо узнать источник избыточного синтеза и секреции этого гормона. Для этого используют инструментальные методы диагностики акромегалии.
На обзорной рентгенографии черепа в боковой проекции при наличии акромегалии можно увидеть:
- увеличенные размеры турецкого седла
- наличие остеопороза
- двухконтурность стенок
- повышенную пневмотизацию пазух и др.
Отсутствие рентгенологических признаков не исключает заболевание, а требует дальнейшего обследования.
МРТ или КТ являются, пожалуй, самыми информативными методами визуализации опухоли гипофиза. Обследование проводят с контрастирующими веществами (омнискан, магневист).
Контраст имеет способность накапливаться в здоровых и измененных тканях. На этом основан метод исследования.
Этот метод позволят не только доказать сам факт наличия опухоли, но и позволяет оценить степень ее распространенности на окружающие ткани.
Рентгенография стоп является вспомогательным методом при диагностике акромегалии. У здоровых людей толщина мягких тканей стопы в области пятки — у женщин менее 20 мм, а у мужчин менее 21 мм.
При акромегалии толщина мягких тканей в области пятки более 22 мм. Причем этот показатель не зависит ни от возраста, ни от массы тела, ни от продолжительности заболевания.
Обязательным является осмотр окулистом глазного дна пациента с акромегалией. Это позволяет выявить симптомы сдавления зрительных нервов аденомой гипофиза.
Также исследуются поля зрения на предмет их выпадения.
Важно произвести Эхо-КГ сердца, т. к. при акромегалии часто развивается кардиомиопатия.
Также необходима колоноскопия, т. к. при акромегалии высок риск развития полипоза кишечника и колоректального рака.
О методах лечения акромегалии вы можете прочитать в статье «Соременное лечение акромегалии и гигантизма».
С теплотой и заботой, эндокринолог Диляра Лебедева
источник
Акромегалия — заболевание, характеризующееся повышением продукции соматотропного гормона и диспропорциональным ростом скелета, мягких тканей и внутренних органов. Причиной болезни обычно является эозинофильная аденома гипофиза.
Соматотропный гормон (соматотропин) вырабатывается ацидофильными клетками аденогипофиза. Соматотропин является полипептидом, состоит из 191 аминокислотного остатка, молекулярная масса — около 22 ООО Д.
Соматотропину присущи следующие биологические эффекты:
• усиливает синтез белка в костях, хрящах, мышцах, печени, других внутренних органах (анаболический эффект);
• стимулирует синтез эпифизарного хряща и обусловливает рост костей в длину;
• оказывает двухфазное влияние на жировой обмен: в течение 30-40 минут стимулирует липогенез, однако в дальнейшем начинает преобладать липолитический эффект, повышается уровень свободных жирных кислот в крови;
• оказывает кратковременное (в течение 30-40 минут) инсулиноподобное действие на углеводный обмен — повышается утилизация глюкозы жировыми клетками, уровень глюкозы в крови снижается. При хроническом избытке соматотропина использование глюкозы жировыми клетками и мышцами снижается, стимулируется глюконеогенез в печени, что приводит к гипергликемии;
• стимулирует а-клетки островков Лангерганса и увеличивает секрецию глюкагона.
Соматотропин взаимодействует в тканях с соответствующими рецепторами, расположенными на мембране клеток-мишеней. Тканевое анаболическое действие соматотропина, его ростовой эффект реализуются через соматомедины (инсулиноподобные
факторы роста), которые синтезируются в печени и, возможно, в почках. Соматотропин стимулирует образование и высвобождение соматомединов, которые далее обеспечивают анаболический и ростовой эффекты.
Регуляция секреции соматотропина аденогипофизом осуществляется гипоталамусом, в котором синтезируются гормоны сомато- либерин (стимулирует продукцию соматотропина) и соматостатин (ингибирует продукцию соматотропина) (рис. 17). ‘
| Нейротрансмиттеры
факторы
| Г ипоталамус |
| Н с |
| Г ипофиз |
| Печень |
| Кости, ткани |
Рис. 17. Регуляция секреции соматотропина; + стимуляция;
— торможение секреции (Лисс В. Л. 1/соавт., 1996).
Существуют 4 основных патогенетических механизма хронической избыточной продукции соматотропина, что приводит к развитию клиники акромегалии (Н. Н. Молитвословова, 1995):
1. Первичная избыточная секреция соматотропина эозинофильной аденомой (95% всех случаев акромегалии).
2. Избыточная секреция соматотропина опухолями внегипо- физарной локализации (поджелудочная железа, легкие, яичники, средостение).
3. Гиперсекреция соматолиберина эктопированными опухолями (карциноид, аденома поджелудочной железы, бронхогенный рак).
4. Гиперсекреция соматолиберина различными опухолями гипоталамуса (гамартома, ганглионевринома).
1. Головная боль, ухудшение памяти, боли в мышцах, половая слабость (у мужчин), расстройства менструального цикла (у женщин), снижение зрения.
2. Изменение внешнего вида больных: увеличение надбровных дуг, скуловых костей, ушных раковин, носа, губ, языка, кистей и стоп (преимущественно, в ширину; в результате больным приходится менять размеры перчаток, обуви, колец), пяточных костей; нижняя челюсть выступает вперед, увеличиваются промежутки между зубами; кожа утолщена, с грубыми складками на лице, иногда гиперпигментирована; грудная клетка увеличена в объеме, межреберные промежутки расширены.
3. Гипертрофия сердца, преимущественно левого желудочка, и других внутренних органов без существенных расстройств их функции, артериальная гипертензия.
4. Нервно-мышечные нарушения: полинейропатии (акропарес- тезии, боли в руках и ногах, снижение чувствительности и рефлексов), миопатии (боли и слабость в мышцах), изменения со стороны центральной нервной системы (головная боль, тошнота, рвота, эпилептоидные приступы).
5. У половины больных имеется диффузный или узловой зоб в связи с увеличением продукции тиреотропина наряду с сомато- тропином.
6. Возможно развитие сахарного диабета, так как соматотропин обладает контринсулярным эффектом.
7. При выраженном росте опухли и (давлении сНШта орИсит — снижение остроты и ограничение полей зрения.
Данные лабораторных исследований
1. ОАК: при прогрессирующей форме заболевания возможны анемия, лейкопения, эозинофилия.
2. О АМ без существенных изменений, возможна глюкозурия при развитии сахарного диабета.
3. БАК: возможны повышение содержания в крови общего белка, неэстерифицированных жирных кислот, гипергликемия или нарушение толерантности к глюкозе, гиперфосфатемия, гипокальциемия (наряду с повышенной экскрецией кальция с мочой).
4. Определение содержания в крови соматотропина необходимо производить в течение 3 дней и оценивать среднюю величину. У здоровых лиц в возрасте от 30 до 50 лет содержание соматотропина в крови не превышает 10 нг/мл. При акромегалии уровень соматотропина резко повышен.
При сомнительных результатах определения соматотропина необходимо исследовать суточный ритм его секреции и провести функциональные тесты.
При определении суточного ритма секреции соматотропина взятие крови производят каждые 60 мин в течение 24 ч с помощью внутривенного катетера.
Функциональные тесты на подавление секреции соматотропина
1. Пероральный глюкозотолерантный тест. У больного берут кровь натощак и каждые 30 мин в течение 3 ч после приема внутрь 75 г глюкозы. Определяют содержание в крови соматотропина и глюкозы. В норме гипергликемия значительно снижает уровень соматотропина. В активной фазе акромегалии уровень соматотропина в течение 2.5-3 ч не снижается до величины ниже 2 нг/мл; возможно отсутствие снижения уровня соматотропина или даже парадоксальное его повышение.
2. Тест с парлоделом. В 8 ч утра натощак дважды берут кровь из вены (за 30 минут и непосредственно перед приемом парлоде- ла). Затем дают внутрь одну таблетку (2.5 мг) парлодела и повторно берут кровь из вены через 2 и 4 ч. Во всех образцах крови определяют содержание соматотропина. В норме парло- дел повышает содержание соматотропина. При акромегалии тест считается положительным, если через 4 ч уровень соматотропина снижается на 50% и более от исходного. Такой результат теста позволяет в дальнейшем рекомендовать лечение данного больного акромегалией парлоделом.
Функциональные тесты со стимуляцией секреции соматотропина
1. Проба с инсулином. Инсулин вводят внутривенно в дозе
0. 15-0.2 ЕД/кг. Кровь берут из вены за 30 минут и непосредственно перед введением инсулина, а также через 15, 30, 60, 90, 120 минут после введения. В крови определяют содержание соматотропина и глюкозы. Проба признается достоверной, если гликемия падает ниже 2 ммоль/л. В норме гипогликемия вызывает увеличение содержания соматотропина с максимумом на 30-60 минутах. При акромегалии наблюдаются парадоксальная (снижение уровня соматотропина), ареактивная (уровень соматотропина остается без изменений) или гипорсакгивная реакция (уровень соматотропина увеличивается незначительно).
2. Проба с тиреолиберином. Утром натощак в положении лежа вводят внутривенно 500 мкг тиреолиберина. Взятие крови для определения содержания соматотропина производят за 30 минут до введения тиреолиберина, непосредственно перед введением и через 15, 30, 60, 120 минут после него. При акромегалии уровень соматотропина в течение этого времени повышается на 50-100% и более. Это обусловлено способностью опухолевых клеток реагировать повышением секреции соматотропина в ответ на воздействие неспецифического стимулятора (в данном случае — тиреолиберина). В норме после введения тиреолиберина уровень соматотропина в крови не повышается.
3. Проба с соматолиберином. Вводят 100 мкг соматолиберина внутривенно. Кровь для определения соматотропина берут в те же сроки, что при пробе с тиреолиберином. При акромегалии содержание соматотропина резко возрастает.
Данные инструментальных исследований
1. Рентгенография черепа и области турецкого седла. Отмечается увеличение размеров турецкого седла, расширение входа и углубление даа, деструкция задней стенки, двухконтурность седла (обусловлена асимметричным ростом опухоли). Косвенными признаками аденомы гипофиза являются: локальный или тотальный остеопороз спинки или стенок турецкого седла, локальное истончение стенки седла, передних и задних клиновидных отростков, неровность участка внутреннего контура костной стенки турецкого седла. Характерны также утолщение и остеопороз костей черепа, гиперостоз внутренней пластинки лобной кости.
2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография области турецкого седла применяются при отсутствии четких рентгеновских признаков аденомы гипофиза. Эти методы имеют значительно большие диагностические возможности и хорошо выявляют микро- и макроаденому гипофиза.
3. Офтальмологическое исследование: снижение остроты зрения, ограничение полей зрения, застойные явления в области сосков зрительных нервов.
Различают 4 стадии заболевания (В. С. Пронин, 1996):
1. Преакромегалия — характеризуется наиболее ранними признаками, трудно диагностируемыми. Необходимо неоднократно исследовать уровень соматотропина в крови и производить компьютерную томографию головного мозга.
2. Гипертрофическая стадия — характеризуется типичными для акромегалии гипертрофией и гиперплазией тканей и органов.
3. Опухолевая стадия — в клинике заболевания доминируют признаки влияния опухоли на окружающие ткани (повышение внутричерепного давления, глазные и неврологические нарушения).
4. Кахектическая стадия — исход заболевания.
По степени активности различают активную и неактивную
(стабильную) стадии болезни.
Признаками активной стадии являются:
• ухудшение остроты зрения; уменьшение полей зрения;
• прогрессирующее увеличение конечностей;
• нарушения углеводного обмена;
• повышение содержания в крови соматотропина, НЭЖК, неорганического фосфата, снижение уровня соматостатина, увеличение экскреции кальция с мочой;
• прогрессирующее увеличение размеров турецкого седла на рентгенограммах черепа или компьютерных томограммах.
2. Экскреция с мочой кальция, фосфатов.
3. БАК: определение содержания общего белка, белковых фракций, холестерина, триглицеридов, липопротеинов, кальция, фосфора, глюкозы.
4. Определение содержания в крови соматотропина и суточного ритма его секреции, пробы со стимуляцией и подавлением секреции соматотропина, определение уровня Тз, Т4, тиреотропина, кортикотропина, пролактина, кортизола, эстрадиола, тестостерона, гонадотропинов.
5. УЗИ щитовидной железы, яичников, матки.
6. Рентгенография черепа и области турецкого седла, компьютерная и магнитно-резонансная томография черепа.
7. Нейроофтальмологическое исследование: исследование остроты и полей зрения, офтальмоскопия.
8. Сравнительное изучение фотографий больного за последние
9. Исследование легких, печени, почек, желудочно-кишечного тракта для исключения внегипофизарных опухолей, продуцирующих соматотропин.
Пример формулировки клинического диагноза
1. Акромегалия (аденома гипофиза), гипертрофическая стадия, активная фаза, миокардиодистрофия, Н1, аменорея.
2. Акромегалия (аденома гипофиза), гипертрофическая стадия, неактивная фаза.
источник
Для выявления активной фазы акромегалии используют функциональные тесты: инсулиновый, аргининовый, с тиролиберином, L-ДОПА.
При проведении инсулинового (0,1-0,15 ЕД/кг внутривенно) или аргининового (0,5 г/кг внутривенно в течение 30 мин) теста уровень СТГ определяют радиоиммунологическим методом натощак за 15 мин, непосредственно перед внутривенным введением инсулина или аргинина, а затем через 30-60, 90 и 120 мин после введения препарата.
У здоровых людей в ответ на инсулиновую гипогликемию максимальное повышение содержания СТГ в крови отмечается через 30 мин с постепенным его снижением через 90 мин. У больных акромегалией после внутривенного введения инсулина в ответ на гипогликемию содержание СТГ в крови не повышается или парадоксально снижается. Парадоксальное снижение концентрации СТГ в крови происходит при акромегалии и после внутривенного введения аргинина.
Пробы крови после нагрузки тиролиберином (200-500 мкг в изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно) берут в те же сроки, что и при проведении инсулинового и аргининового тестов.
У здоровых людей нагрузка тиролиберином не вызывает повышения секреции СТГ. У больных акромегалией и гигантизмом после нагрузки тиролиберином происходит выраженное повышение концентрации СТГ в крови.
Некоторые авторы на основании пробы с тиролиберином выделяют две формы акромегалии — гипоталамонезависимую («гипофизарная») и гипоталамозависимую («гипоталамическая», «центральная»).
У здоровых людей через 1 ч после введения L-ДОПА содержание гормона роста в сыворотке крови резко увеличивается и постепенно снижается до исходного к 3 ч. У больных акромегалией в неактивной фазе реакция на введение L-ДОПА нормальная, однако абсолютные значения СТГ (по сравнению со здоровыми людьми) снижены. В активной фазе акромегалии чаще наблюдается парадоксальная реакция: снижение содержания СТГ в крови после введения L-ДОПА.
Для выявления активной фазы акромегалии в некоторых случаях используют определение содержания СТГ в сыворотке крови после нагрузки глюкозой. Проба основана на изменении секреции СТГ гипофизом в зависимости от содержания сахара в крови: при гипогликемии секреция СТГ гипофизом резко увеличивается, а при гипергликемии уменьшается. У здоровых людей к 3-му часу после нагрузки глюкозой содержание СТГ в сыворотке крови снижается. У больных акромегалией в активной фазе после нагрузки глюкозой происходит парадоксальное повышение уровня гормона роста в сыворотке крови, а в неактивной фазе уровень гормона роста в сыворотке крови не изменяется. Однако этот тест не всегда может служить достоверным диагностическим подспорьем. У больных акромегалией в активной фазе в сочетании с сахарным диабетом проба с глюкозой неинформативна.
Для дифференциальной диагностики акромегалии используют также определение содержания СТГ в крови во время сна. У здоровых людей в период сна содержание СТГ в сыворотке крови повышается, а у больных акромегалией остается монотонно высоким в течение суток.
Лучевая диагностика. Турецкое седло увеличено, с расширенным входом и углубленным дном. Нередко отмечается деструкция его клиновидных отростков и задней стенки. При синдроме «пустого» турецкого седла гипофиз лишь частично заполняет область турецкого седла, а остальное его пространство заполнено цереброспинальной (спинномозговой) жидкостью. При рентгенологическом исследовании выявляют локализацию изменений ниже диафрагмы турецкого седла, «замкнутую» форму турецкого седла, симметричное расположение его дна во фронтальной проекции, увеличение турецкого седла преимущественно в вертикальном направлении, двухконтурное дно на сагиттальном снимке, отсутствие признаков истончения и эрозий его кортикального слоя. Синдром «пустого» турецкого седла может развиться также после лучевой терапии аденом гипофиза, их оперативного лечения, а также при длительном лечении дофаминовыми агонистами (бромкриптин и др.). При акромегалии размеры черепа увеличены, утолщены кости свода и их наружные выступы, отмечается повышенная пневматизация придаточных полостей носа.
источник
001. Этиологическими факторами акромегалии являются все перечисленные, кроме:
б) соматомаммотропной опухоли гипофиза
д) туберкулезного менингита
002. Провоцирующими факторами развития акромегалии и гигантизма могут быть:
б) беременность,психические травмы
в) острые и хронические инфекции
г) воспалительный процесс в гипоталамической области
003. Гиперпродукция стг при закрытых зонах роста приводит к:
а) диспропорциональному увеличению и утолщению конечностей и костей черепа
в) увеличению размеров внутренних органов и мышечной ткани
004. В активной фазе акромегалии в крови повышен уровень:
005. В диагностике акромегалии применяется проба:
006. Для выявления активной фазы акромегалии используют тесты:
007. При акромегалии и гигантизме определяют:
а) базофильную аденому передней доли гипофиза
б) эозинофильную аденому или диффузную гиперплазию эозинофильных клеток передней доли гипофиза
г) поражение задней доли гипофиза
д) поражение ретикулярной формации
008. Проба с глюкозой при активной стадии акромегалии приводит через 30 мин по срав-нению с базальным уровнем соматотропного гормона:
а) к умеренному повышению его уровня
б) к чрезмерному повышению его уровня
в) к отсутствию изменений в уровне СТГ
г) к выраженному снижению его уровня
д) к незначительному снижению его уровня
009. Проба с инсулином в активной стадии акромегалии приводит через 30 мин по сравнению с базальным уровнем соматотропного гормона:
а) к умеренному повышению его уровня
б) к чрезмерному повышению его уровня
в) к умеренному снижению его уровня
г) к значительному снижению его уровня
д) к отсутствию изменений уровня СТГ
010. Рентгендиагностические признаки акромегалии:
а) турецкое седло не изменено
б) турецкое седло увеличено, с расширенным входом и углубленным дном
в) ювенильное турецкое седло
011. Клиническая картина акромегалии характеризуется следующими проявлениями, кро-ме:
а) изменение внешнего вида (увеличение костей лицевого скелета, прогнатизм, диастема)
б) утолщение кожи с грубыми складками, влажность, сальность, усиление пигментации, гипертрихоз
в) внутреннние органы увеличиваются, грудная клетка увеличивается до бочкообразной
г) возможно развитие кифоза и сколиоза позвоночника
д) кожа тонкая, влажная, возможен гипертрихоз
012. Начальными симптомами активной акромегалии являются:
в) увеличение размера обуви
013. Для акромегалии характерно все синдромы, кроме:
б) нефропатический синдром
г) синдром гиперпролактинемии
д) синдром диспластического ожирения
014. Патологические изменения при акромегалии характеризуются всем перечисленным, кроме:
а) наличия аденомы гипофиза
б) диффузной гиперплазии клеток передней доли гипофиза
в) утолщения костей скелета, суставных хрящей, капсулы и связок
г) гипертрофии и гиперплазии эндокринных желез
д) отсутствия гипертрофии внутренних органов
015. Дифференциальную диагностику акромегалии следует проводить со всеми перечис-ленными заболеваниями, кроме:
а) синдрома пахидермопериостоза
д) бронхогенного рака легкого с эктопической продукцией соматотропного гормона
016. Какие методы используются в лечении акромегалии?
а) протонотерапия гипофиза
017. Лечение активной стадии акромегалии при наличии аденомы гипофиза заключается в назначении всего перечисленного, кроме:
а) только симптоматической терапии
б) лучевой терапии на гипоталамо-гипофизарную область (при отказе от операции)
в) оперативного вмешательства
018. Лучевая терапия при акромегалии показана во всех перечисленных слу-чаях, кроме:
а) активной стадии акромегалии
б) незначительного увеличения базального уровня СТГ
в) роста соматотропиномы при отказе больного от оперативного вмешательства
г) отсутствия эффекта от медикаментозной терапии
д) наличия аденомы гипофиза
019. Диспансерное наблюдение за больными акромегалией с наличием опухоли гипофиза включает все перечисленное, кроме:
а) динамики изменения клинической симптоматики
источник
Акромегалия — тяжелая эндокринопатия, обусловленная хронической гиперсекрецией соматотропного гормона (СТГ) и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИРФ-1). Распространенность ее — около 60 случаев на 1 млн населения, выявляемость — 3,3 новых случаев в год
Акромегалия — тяжелая эндокринопатия, обусловленная хронической гиперсекрецией соматотропного гормона (СТГ) и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИРФ-1). Распространенность ее — около 60 случаев на 1 млн населения, выявляемость — 3,3 новых случаев в год, частота встречаемости одинакова и у мужчин и у женщин. Средний возраст, в котором устанавливается диагноз, — 40–50 лет. Как правило, от появления первых симптомов заболевания до установления диагноза проходит приблизительно 8 лет. В конце ХIХ и в первой половине ХХ в. 30% больных при первичной диагностике имели дефекты полей зрения, в настоящее время — только около 10%, т. е. срок установления диагноза с момента появления первых симптомов значительно сократился.
Главными причинами смертности при акромегалии являются сердечно-сосудистые и респираторные заболевания, а также злокачественные новообразования (рак кишечника и молочных желез). Летальность у больных с акромегалией коррелирует как с концентрацией СТГ, так и ИРФ-1. Необходимо отметить, что редукция уровней СТГ сочетается со снижением смертности. Среди больных с концентрацией СТГ после лечения 2 SD от суммы среднего роста родителей.
Клиническая картина у больных с акромегалией складывается из симптоматики, обусловленной избыточной секрецией СТГ/ИРФ-1 и симптомов объемного образования в хиазмально-селлярной области (табл. 2).
Симптомы избыточной секреции СТГ/ИРФ-1 включают: отечность мягких тканей и конечностей, увеличение размера кольца и/или обуви, повышенную потливость, огрубение черт лица, прогнатизм, увеличение языка, боли в суставах, ночное апноэ, нарушения углеводного обмена (нарушенная толерантность или сахарный диабет), артериальную гипертонию, кардиомиопатию, гипертриглицеридемию, гиперфосфатемию, гиперкальциурию, повышенную выявляемость полипов и аденокарциномы толстого кишечника.
Признаки и симптомы наличия объемного процесса в гипоталамо-гипофизарной области развиваются, как правило, при наличии макроаденомы гипофиза с экстраселлярным ростом. Супраселлярный рост опухоли приводит к компрессии хиазмы зрительных нервов, что проявляется ограничением полей зрения (битемпоральной верхней квадрантопсией, а позже гемианопсией). Длительная компрессия может приводить к необратимым зрительным нарушениям. Распространение опухоли в третий желудочек мозга вызывает повышение внутричерепного давления и отек зрительного нерва, гидроцефалию.
Распространение опухоли гипофиза на соседние структуры приводит к развитию гипопитуитаризма (вторичной надпочечниковой недостаточности, гипотиреозу, гипогонадизму), компрессия ножки гипофиза и задней доли гипофиза — к несахарному диабету; изъязвление дна турецкого седла — к распространению опухоли в сфеноидальный синус и ликворе (истечению спинно-мозговой жидкости), латеральный (параселлярный) рост — к распространению опухоли в кавернозные синусы и параличу III, IV, VI пар черепно-мозговых нервов.
Головная боль часто сопутствует опухоли гипофиза, но этиология ее все еще неясна. Одним из возможных механизмов ее возникновения является натяжение твердой мозговой оболочки (диафрагмы турецкого седла) экспансивнорастущей опухолью.
Супраселлярный рост СТГ-секретирующей опухоли может приводить к нарушению доставки дофамина к гипофизу и тем самым к ослаблению дофаминергического ПРЛ-ингибирующего контроля, что сопровождается умеренной гиперпролактинемией и клиникой гиперпролактинемического гипогонадизма. Некоторые больные, если заболевание диагностировано в ранней стадии, могут иметь слабоуловимые изменения внешности.
При физикальном осмотре могут выявляться типичные акромегалоидные проявления: укрупнение черт лица; прогнатизм (выступание верхней челюсти), диастема (увеличение межзубных промежутков), приводящие к нарушению прикуса; большой мясистый нос; лопатовидные верхние конечности; фронтальный гиперостоз. Характерное понижение тембра голоса со звуковым резонансом встречается вследствие гипертрофии гортани и увеличения околоносовых синусов.
Генерализованная висцеромегалия проявляется увеличением языка, костей, слюнных желез, щитовидной железы, сердца, печени и селезенки. В случаях отсутствия лечения или его неэффективности прогрессивные изменения периферических тканей приводят к серьезным изменениям внешности и уродствам скелета, особенно если избыток секреции СТГ начинается до закрытия эпифизарных зон роста.
У 60–80% больных имеется себорея и гипергидроз, у 60–70% — артропатия и деструктивный остеоартрит (изменения суставов носят необратимый характер). Иногда выявляется остеопения или гипертрофический остеопороз, связанные как с гипогонадизмом, так и с повышенной экскрецией кальция с мочой, вызванной гипервитаминозом Д. У 35–50% наблюдается карпальный синдром, проявления которого исчезают при эффективном лечении.
Нередко наблюдаются парестезии и снижение периферических рефлексов, поверхностных тактильных и болевых ощущений, что объясняется сегментарной демиелинизацией нервных волокон малого диаметра. У 50% больных регистрируется проксимальная миопатия (выраженное снижение толерантности к физической нагрузке).
Часто развиваются рестриктивные заболевания легких, которым способствует кифосколиоз. У 60% больных отмечается остановка дыхания во сне (ночное апноэ). У 2/3 больных это связано с обструкцией верхних дыхательных путей (следствие разрастания челюстей и мягких тканей языка и надгортанника), у 1/3 — с центральными нарушениями. Смертность от нарушения дыхания у больных с акромегалией превышает таковую в 3 раза по сравнению с контрольной популяцией.
Сердечно-сосудистые заболевания (гипертрофия левого желудочка, артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца) являются наиболее значимыми клиническими последствиями акромегалии. Установлено, что возраст больного и длительность заболевания являются главными факторами, предопределяющими развитие сердечно-сосудистых осложнений. Однако недавно проведенные исследования показали, что структурные изменения в сердце наблюдаются даже при краткосрочной экспозиции высоких концентраций СТГ, а гипертрофия миокарда выявлена по меньшей мере у 20% пациентов младше 30 лет с нормальным уровнем артериального давления. Как минимум у 1/3 пациентов развивается артериальная гипертония, которая может усугублять течение гипертрофии миокарда и сопровождаться нарушением сердечного ритма.
Хроническая избыточная продукция СТГ приводит к нарушению метаболизма — прежде всего углеводного, липидного и минерального обменов. Нарушение углеводного обмена выявляется у 55% больных, в том числе инсулинорезистентный сахарный диабет имеют около 25% больных.
Взаимосвязь между акромегалией и риском развития злокачественных заболеваний остается противоречивой. В ходе длительного наблюдения за пациентами с акромегалией выявлено увеличение заболеваемости раком пищевода, желудка и толстого кишечника, а также повышение вторичной смертности от злокачественных заболеваний в 3 раза по сравнению с популяцией в целом.
Диагноз акромегалии основывается на наличии клинической симптоматики, биохимических параметров, данных МРТ головного мозга, рентгенографии стопы (определения толщины мягких тканей).
Лабораторная диагностика. Основные биохимические параметры для диагностики акромегалии включают определение СТГ и ИРФ-1 натощак или в любое время в течение дня. Оба исследования должны иметь высокую чувствительность (для СТГ — не менее 0,5 мкг/л).
СТГ. Однократное определение уровня СТГ часто не обладает диагностической ценностью, ввиду эпизодической секреции СТГ, короткого периода его полужизни и перекрестных концентраций СТГ у больных акромегалией и здоровых людей. Если уровень СТГ в течение дня в любое время менее чем 0,4 мкг/л и уровень ИРФ-1 в пределах нормы для возраста и пола пациента, то диагноз акромегалии у пациента исключается. Уровень СТГ 1 см). В случаях, когда размеры образования не превышают нескольких миллиметров, точность диагностики существенно повышается благодаря применению парамагнитных контрастных средств, что позволяет обнаруживать микроаденомы гипофиза, не визуализируемые с помощью других интраскопических методов.
В случаях отсутствия патологии гипофиза, по данным МРТ, а также при наличии клинических и биохимических признаков акромегалии, требуются визуализирующие исследования для исключения эктопических опухолей, секретирующих СТГ или ГР-РГ (опухоли бронхов, поджелудочной железы, надпочечников и яичников). С этой целью проводятся КТ (SOMATOM, HiSpeed NX/I, Pronto SE, Shimadzu) грудной клетки и органов средостения, забрюшинного пространства и органов малого таза.
Исследование глазного дна и полей зрения. При наличии макроаденомы гипофиза с супраселлярным распространением необходимо уточнить наличие влияния опухоли на оптико-хиазмальную область, для чего проводятся исследование глазного дна и периметрия (с помощью периметра Гольдмана или используемой в последнее время компьютерно-оценочной периметрии).
Необходимость разработки эффективной терапии акромегалии продиктована в основном двумя клиническими последствиями болезни — развитием сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований. В связи с этим клиницисты должны принять во внимание, что сразу после установления диагноза акромегалии пациентам следует назначать лечение, направленное на нормализацию уровня СТГ и ИРФ-1.
Имеются три основных метода лечения больных с акромегалией: хирургический, лучевая терапия и медикаментозный, а также комбинированный, поскольку практически у 50% больных единственный метод лечения не приводит к адекватному контролю над заболеванием. Целью лечения являются: уменьшение или стабилизация объема опухоли; обратное развитие симптомов и признаков акромегалии до максимально возможного низкого уровня (в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой системы, легких и метаболических нарушений); восстановление биохимических параметров до уровня, позволяющего снизить повышенный уровень смертности; профилактика рецидива. Данные цели должны достигаться без ущерба для других гормонов гипофиза.
В настоящее время биохимическими критериями «контроля» акромегалии являются следующие параметры (принятые Международным консенсусом нейроэндокринологов и нейрохирургов в 2002 г.): нормальный уровень ИРФ-1 в плазме, соответствующий полу и возрасту; снижение уровня СТГ
источник
Задержка роста является широко распространенной проблемой в детской эндокринологии. Данное состояние носит гетерогенный характер, и может быть обусловлено различными этиопатогенетическими факторами. Одна из причин, вызывающая задержку роста- нарушение секреции соматотропного гормона (СТГ). Дефицит СТГ в отсутствии лечения приводит к выраженной задержке физического развития. Своевременная диагностика этой патологии и адекватно проводимая заместительная терапия препаратами гормона роста позволяет больным достичь социально приемлемых показателей физического развития.
В настоящее время хорошо разработаны методы диагностики дефицита СТГ. Исследование базального уровня СТГ малоинформативно, т.к. в течение дня имеют место значительные колебания гормона в крови. Лишь исходно высокий уровень СТГ (>10 нг/мл), позволяет без дополнительного обследования исключить недостаточность его секреции. Низкий базальный уровень гормона не является доказательством его дефицита. В этой связи, с целью исследования секреторной функции соматотрофов в клинической практике используются различные провокационные тесты, направленные на стимуляцию секреции СТГ фармакологическими препаратами. Для достоверной оценки соматотропной функции гипофиза рекомендуется проведение не менее 2 стимуляционных проб. Наиболее распространенными тестами являются пробы с использованием клофелина и инсулина.
Вышеуказанные тесты широко применяются для диагностики соматотропной недостаточности при обследовании детей с задержкой роста на базе детского эндокринологического отделения ЦКБ МПС. Определение уровня СТГ проводится в отделении радиоизотопной диагностики ЦКБ МПС радиоиммунохимическим методом с использованием диагностических наборов фирмы “ИММУНОТЕХ” (Чехия). Все стимуляционные пробы проводятся натощак, в состоянии лежа, в 8-9 часов утра.
Проба с инсулином. Повышение секреции СТГ в ответ на гипогликемию осуществляется через активацию α 2 — адренеэргической системы, что приводит к подавлению соматостатинового тонуса. Тест с инсулином проводится по следующей методике: Раствор инсулина (0,05 МЕ/кг для детей до 4 лет и 0,1 МЕ/кг для детей старше 4 лет) вводится в/в в точке 0. Забор крови осуществляется из введенного в v.cubitalis катетера, проходимость которого поддерживается медленной инфузией изотонического раствора, на -15, 0, 15, 30, 45. 60, 90, 120 мин для определения уровня глюкозы и СТГ. Наибольшее падение уровня глюкозы отмечается на 15-30 минуте. Максимальный уровень СТГ определяется, как правило, на 60 минуте. Гипогликемия является активирующим стимулом секреции АКТГ и кортизола, что позволяет исследовать их уровни во время проведения теста и диагностировать вторичный гипокортицизм. Результаты пробы можно считать достоверными, при снижении уровня глюкозы не менее чем до 2,2 ммоль/л или на 50% по сравнению с исходным уровнем. Наиболее серьезным побочным эффектом данного стимуляционного теста является тяжелая гипогликемия, в связи с этим при проведении пробы необходимо иметь 40% раствор глюкозы и сладкое питье.
Проба с клофелином. Основным механизмом стимулирующего действия клофелина на секрецию СТГ является активация СТГ-рилизинг-гормона. Клофелин вводится per os в дозе 0,15 мг/м 2 поверхности тела в точке 0. Забор крови осуществляется на -15, 0, 130, 60, 90, 120, 150 минуте. Максимальное, повышение концентрации СТГ наблюдается между 90 и 120 минутой. Клофелин приводит к развитию артериальной гипотензии и выраженной сонливости, в связи с чем, мониторинг АД должен осуществляться во время проведения пробы и в течение 3 часов после ее завершения. В случае значительного снижения АД, после проведения пробы вводится стандартный раствор кофеина в возрастной дозировке.
Оценка результатов стимуляционных тестов. Повышение уровня гормона роста >10 нг/мл (в обеих пробах) свидетельствует о нормальном уровне секреции СТГ. Стимулированный уровень СТГ Таким образом, стимуляционные пробы (с клофелином и инсулином) являются достоверным и доступным методом диагностики дефицита СТГ.
источник
001. У женщины 44 лет отмечаются: резкое увеличение размера кистей и стоп, укрупнение черт лица, головные боли, сахарный диабет. ВАШ ДИАГНОЗ.
1) гипоталамический синдром
5) ревматоидный полиартрит
002. ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ФАКТОРОМ АКРОМЕГАЛИИ ЯВЛЯЕТСЯ НАЛИЧИЕ
2) соматомаммотропной опухоли гипофиза
5) туберкулезного менингита
003. Для определения стадии активности акромегалии используется
1) малая дексаметазоновая проба
2) тест с 1-24 АКТГ (синактеном)
3) тест с инсулиновой гипогликемией
4) ОГТТ (оральный глюкозо-толерантный тест)
004. Повышение уровня СТГ в крови наблюдается при
005. Рентгенологические проявления акромегалии
1) уменьшение размеров турецкого седла
2) утолщение мягких тканей стопы
4) изменение лицевого скелета
006. уровЕнь СТГ у больных в активной фазе акромегалии в ответ на нагрузку глюкозой
007. ПРОБА С ГЛЮКОЗОЙ ПРИ АКТИВНОЙ СТАДИИ АКРОМЕГАЛИИ ПРИВОДИТ ЧЕРЕЗ 30 МИН ПО СРАВНЕНИЮ С БАЗАЛЬНЫМ УРОВНЕМ СОМАТОТРОПНОГО ГОРМОНА
1) к умеренному повышению его уровня
2) к чрезмерному повышению его уровня
3) к отсутствию изменений в уровне СТГ
4) к выраженному снижению его уровня
5) к незначительному снижению его уровня
008. ПРОБА С ИНСУЛИНОМ В АКТИВНОЙ СТАДИИ АКРОМЕГАЛИИ ПРИВОДИТ ЧЕРЕЗ 30 МИН ПО СРАВНЕНИЮ С БАЗАЛЬНЫМ УРОВНЕМ СОМАТОТРОПНОГО ГОРМОНА
1) к умеренному повышению его уровня
2) к чрезмерному повышению его уровня
3) к умеренному снижению его уровня
4) к значительному снижению его уровня
5) к отсутствию изменений уровня СТГ
009. Для активной фазы акромегалии характерны следующие проявления
1) повышение СТГ в ответ на нагрузку глюкозой
2) повышение уровня ИФР в крови
3) снижение концентрации свободных жирных кислот
4) нормальный уровень ИФР в крови
010. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЕ АКТИВНОЙ СТАДИИ АКРОМЕГАЛИИ ПРИ НАЛИЧИИ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА НЕПРИЕМЛИМО НАЗНАЧЕНИЕ
1) только симптоматической терапии
2) лучевой терапии на гипоталамо-гипофизарную область (при отказе от операции)
3) оперативного вмешательства
011. ПРИЧИНОЙ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У ПАЦИЕНТОВ С АКРОМЕГАЛИЕЙ МОЖЕТ БЫТЬ
3) сердечная недостаточность
5) снижение артериального давления
012. СЕКРЕЦИЮ СОМАТОТРОПНОГО ГОРМОНА ПОДАВЛЯЕТ
013. НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА — САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ПРИ АКРОМЕГАЛИИ МОЖЕТ КОРРЕГИРОВАТЬСЯ
3) диетой с пониженным содержанием углеводов
4) специфической терапией основного заболевания
014. У ПАЦИЕНТОВ БОЛЬНЫХ АКРОМЕГАЛИЕЙ ПРИ НАРУШЕНИИ ЗРЕНИЯ ПОКАЗАНО СЛЕДУЮЩЕЕ
4) сочетанная лучевая и медикаментозная терапия
5) сочетание хирургической и лучевой терапии
015. Причиной почечной формы несахарного диабета является
1) недостаточная продукция вазопрессина
2) избыточная продукция антидиуретического гормона
3) резистентность клеток дистальных канальцев к действию вазопрессина
4) поражение гипоталамо-гипофизарной области
5) избыточный прием жидкости
016. Причиныцентрального несахарного диабета
1) недостаточная продукция вазопрессина
2) опухоли гипоталамо-гипофизарной области
3) резистентность клеток дистальных канальцев к действию вазопрессина
4) наличие сахарного диабета
5) избыточный прием жидкости
017. ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОЧЕЧНОЙ ФОРМЫ НЕСАХАРНОГО ДИАБЕТА И ДИАБЕТА ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА НЕОБХОДИМО
1) назначение пробного курса лечения препаратами минералокортикоидов
2) пробное назначение адиуретина
4) проведение водной нагрузки
018. НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ ЧАЩЕ ВСЕГО ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
3) гиперосмолярностью мочи
019. ЛАБОРАТОРНЫМИ МАРКЕРАМИ НЕСАХАРНОГО ДИАБЕТА ЯВЛЯЕТСЯ
1) снижение удельного веса мочи
2) повышение удельного веса мочи
020. НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ У МАЛЕНЬКИХ ДЕТЕЙ ПРОЯВЛЯЕТСЯ
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
При диагностировании акромегалии следует учитывать стадию заболевания, фазу его активности, а также форму и особенности течения патологического процесса. Целесообразно использовать данные рентгенологического исследования и методы функциональной диагностики.
При рентгенографии костей скелета отмечаются явления периостального гиперостоза с признаками остеопороза. Кости кистей и стоп утолщены, структура их обычно сохранена. Ногтевые фаланги пальцев пагодообразно утолщены, ногти имеют шероховатую, неровную поверхность. Из других костных изменений при акромегалии постоянным является разрастание «шпор» на пяточных костях, несколько реже на локтях.
Рентгенография черепа выявляет истинный прогнатизм, расхождение зубов, увеличение затылочного бугра и утолщение свода черепа. Часто выявляется внутренний гиперостоз лобной кости. Отмечается кальцификация твердой мозговой оболочки. Придаточные полости носа, особенно лобные и клиновидные пазухи, сильно пневматизированы, что наблюдается также в решетчатых и височных костях. Отмечается пролиферация воздушных ячеек сосцевидных отростков. В 70-90 % случаев увеличиваются размеры турецкого седла. Величина опухоли гипофиза при акромегалии зависит не столько от продолжительности заболевания, сколько от характера и активности патологического процесса, а также возраста, в котором началось заболевание. Отмечается прямая корреляция между размерами турецкого седла и уровнем соматотропного гормона в крови и обратная — с возрастом пациентов. Вследствие роста опухоли отмечается разрушение стенок турецкого седла. Отсутствие рентгенологических и офтальмологических признаков опухоли гипофиза еще не исключает ее наличия при акромегалии и требует применения специальных томографических методов исследования.
Грудная клетка деформирована, имеет бочкообразную форму с расширенными межреберными промежутками. Развивается кифосколиоз. Для позвоночника характерным является исчезновение «талии» в вентральных отделах грудных позвонков, наблюдаются множественные контуры с напластованием вновь образованной кости на старую, клювовидные выступы и паравертебральные артрозы. Суставы нередко деформированы с ограничением их функции. Явления деформирующего артроза наиболее выражены в крупных суставах.
Толщина мягких тканей на подошвенной поверхности стоп у больных превышает 22 мм и прямо коррелирует с уровнями СТГ и ИРФ-1. Этот тест может быть использован в целях определения активности акромегалии и динамической оценки адекватности проводимой терапии.
Лабораторные методы исследования при акромегалии выявляют следующие изменения соматотропной функции: нарушение физиологической секреции соматотропного гормона, проявляющееся парадоксальным повышением содержания гормона роста в ответ на нагрузку глюкозой, внутривенное введение тиреолиберина, люлиберина, не отмечается повышения уровня соматотропного гормона во время сна; выявляется парадоксальное снижение уровня соматотропного гормона при проведении теста с инсулиновой гипогликемией, введении аргинина, L-дофа, дофамина, бромокриптина (парлодела), а также во время физической нагрузки.
К наиболее распространенным тестам, позволяющим оценивать состояние гипоталамо-гипофизарной системы при акромегалии и сохранность механизмов обратной связи, относятся оральный глюкозо-толерантный и тест с инсулиновой гипогликемией. Если в норме прием 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела приводит к значительному снижению уровня соматотропного гормона в крови, то при акромегалии отмечается или отсутствие реакции/снижения соматотропного гормона ниже 2 нг/мл в течение 2-3 ч, или парадоксальное повышение уровня гормона роста.
Введение инсулина в дозе 0,25 ЕД на 1 кг массы тела в норме, приводя к гипогликемии, способствует увеличению содержания гормона роста в сыворотке крови с максимумом на 30-60 мин. При акромегалии в зависимости от величины исходного уровня соматотропного гормона выявляются гипореактивная, ареактивная и парадоксальная реакции. Последняя проявляется снижением уровня соматотропного гормона в сыворотке крови.
Наиболее характерные изменения, позволяющие использовать их с диагностической целью, проявляются на гипофизарном уровне. Формирование аденомы гипофиза способствует образованию менее дифференцированных соматотрофов с измененным рецепторным аппаратом. В результате этого опухолевые клетки приобретают способность реагировать повышением соматотропной секреции в ответ на воздействие неспецифических для данного вида клеток стимулов. Так, гипоталамические рилизинг-факторы (люлиберин, тиреолиберин), не влияя в норме на продукцию соматотропного гормона, при акромегалии активизируют соматотропную секрецию примерно у 20-60 % больных.
Для установления этого феномена тиреолиберин вводится в/в в дозе 200 мкг с последующим забором крови через каждые 15 мин в течение 90-120 мин. Наличие измененной чувствительности к тиролиберину, определяемое при повышении уровня соматотропного гормона на 100 % и более от исходного, является признаком, указывающим на нарушение рецепторной активности соматотрофов и патогномоничным для опухоли гипофиза. Однако при окончательном установлении диагноза следует учесть, что сходное неспецифическое повышение уровня СТГ в ответ на введение тиролиберина может наблюдаться и при некоторых патологических состояниях (депрессивный синдром, нервная анорексия, первичный гипотиреоз, почечная недостаточность). При диагностике опухолевого процесса в гипофизе определенную ценность может иметь дополнительное исследование секреции пролактина и ТТГ в ответ на введение тиролиберина. Блокированная или отсроченная реакция этих гормонов косвенно может указывать на опухоль гипофиза.
В клинической практике получила распространение функциональная проба с L-дофа, стимулятором дофаминергических рецепторов. Прием препарата в дозе 0,5 г перорально при активной фазе акромегалии приводит не к повышению, как это отмечается в норме, а к парадоксальной активности гипоталамо-гипофизарной системы. Нормализация этой реакции в процессе лечения является критерием рациональности проводимой терапии.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
источник