Пальцы при акромегалии

При диагностировании акромегалии следует учитывать стадию заболевания, фазу его активности, а также форму и особенности течения патологического процесса. Целесообразно использовать данные рентгенологического исследования и методы функциональной диагностики.

При рентгенографии костей скелета отмечаются явления периостального гиперостоза с признаками остеопороза. Кости кистей и стоп утолщены, структура их обычно сохранена. Ногтевые фаланги пальцев пагодообразно утолщены, ногти имеют шероховатую, неровную поверхность. Из других костных изменений при акромегалии постоянным является разрастание «шпор» на пяточных костях, несколько реже на локтях.

Рентгенография черепа выявляет истинный прогнатизм, расхождение зубов, увеличение затылочного бугра и утолщение свода черепа. Часто выявляется внутренний гиперостоз лобной кости. Отмечается кальцификация твердой мозговой оболочки. Придаточные полости носа, особенно лобные и клиновидные пазухи, сильно пневматизированы, что наблюдается также в решетчатых и височных костях. Отмечается пролиферация воздушных ячеек сосцевидных отростков. В 70-90 % случаев увеличиваются размеры турецкого седла. Величина опухоли гипофиза при акромегалии зависит не столько от продолжительности заболевания, сколько от характера и активности патологического процесса, а также возраста, в котором началось заболевание. Отмечается прямая корреляция между размерами турецкого седла и уровнем соматотропного гормона в крови и обратная — с возрастом пациентов. Вследствие роста опухоли отмечается разрушение стенок турецкого седла. Отсутствие рентгенологических и офтальмологических признаков опухоли гипофиза еще не исключает ее наличия при акромегалии и требует применения специальных томографических методов исследования.

Грудная клетка деформирована, имеет бочкообразную форму с расширенными межреберными промежутками. Развивается кифосколиоз. Для позвоночника характерным является исчезновение «талии» в вентральных отделах грудных позвонков, наблюдаются множественные контуры с напластованием вновь образованной кости на старую, клювовидные выступы и паравертебральные артрозы. Суставы нередко деформированы с ограничением их функции. Явления деформирующего артроза наиболее выражены в крупных суставах.

Толщина мягких тканей на подошвенной поверхности стоп у больных превышает 22 мм и прямо коррелирует с уровнями СТГ и ИРФ-1. Этот тест может быть использован в целях определения активности акромегалии и динамической оценки адекватности проводимой терапии.

Лабораторные методы исследования при акромегалии выявляют следующие изменения соматотропной функции: нарушение физиологической секреции соматотропного гормона, проявляющееся парадоксальным повышением содержания гормона роста в ответ на нагрузку глюкозой, внутривенное введение тиреолиберина, люлиберина, не отмечается повышения уровня соматотропного гормона во время сна; выявляется парадоксальное снижение уровня соматотропного гормона при проведении теста с инсулиновой гипогликемией, введении аргинина, L-дофа, дофамина, бромокриптина (парлодела), а также во время физической нагрузки.

К наиболее распространенным тестам, позволяющим оценивать состояние гипоталамо-гипофизарной системы при акромегалии и сохранность механизмов обратной связи, относятся оральный глюкозо-толерантный и тест с инсулиновой гипогликемией. Если в норме прием 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела приводит к значительному снижению уровня соматотропного гормона в крови, то при акромегалии отмечается или отсутствие реакции/снижения соматотропного гормона ниже 2 нг/мл в течение 2-3 ч, или парадоксальное повышение уровня гормона роста.

Введение инсулина в дозе 0,25 ЕД на 1 кг массы тела в норме, приводя к гипогликемии, способствует увеличению содержания гормона роста в сыворотке крови с максимумом на 30-60 мин. При акромегалии в зависимости от величины исходного уровня соматотропного гормона выявляются гипореактивная, ареактивная и парадоксальная реакции. Последняя проявляется снижением уровня соматотропного гормона в сыворотке крови.

Наиболее характерные изменения, позволяющие использовать их с диагностической целью, проявляются на гипофизарном уровне. Формирование аденомы гипофиза способствует образованию менее дифференцированных соматотрофов с измененным рецепторным аппаратом. В результате этого опухолевые клетки приобретают способность реагировать повышением соматотропной секреции в ответ на воздействие неспецифических для данного вида клеток стимулов. Так, гипоталамические рилизинг-факторы (люлиберин, тиреолиберин), не влияя в норме на продукцию соматотропного гормона, при акромегалии активизируют соматотропную секрецию примерно у 20-60 % больных.

Для установления этого феномена тиреолиберин вводится в/в в дозе 200 мкг с последующим забором крови через каждые 15 мин в течение 90-120 мин. Наличие измененной чувствительности к тиролиберину, определяемое при повышении уровня соматотропного гормона на 100 % и более от исходного, является признаком, указывающим на нарушение рецепторной активности соматотрофов и патогномоничным для опухоли гипофиза. Однако при окончательном установлении диагноза следует учесть, что сходное неспецифическое повышение уровня СТГ в ответ на введение тиролиберина может наблюдаться и при некоторых патологических состояниях (депрессивный синдром, нервная анорексия, первичный гипотиреоз, почечная недостаточность). При диагностике опухолевого процесса в гипофизе определенную ценность может иметь дополнительное исследование секреции пролактина и ТТГ в ответ на введение тиролиберина. Блокированная или отсроченная реакция этих гормонов косвенно может указывать на опухоль гипофиза.

В клинической практике получила распространение функциональная проба с L-дофа, стимулятором дофаминергических рецепторов. Прием препарата в дозе 0,5 г перорально при активной фазе акромегалии приводит не к повышению, как это отмечается в норме, а к парадоксальной активности гипоталамо-гипофизарной системы. Нормализация этой реакции в процессе лечения является критерием рациональности проводимой терапии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

источник

При акромегалии соматотропный гормон образуется вне зависимости от потребности организма и контроля гипоталамуса. Причина такого состояния – разрастание передней части гипофиза с образованием доброкачественной опухоли (аденомы). Ее величина может превысить размер самого органа, что сопровождается сдавлением и разрушением его неповрежденных клеток.

У 99% пациентов причиной болезни является гипофизарная аденома передней доли. В некоторых случаях разрастанию подвержены его эмбриональные остатки или клетки аномальной локализации (глотка, карман Ратке, клиновидный синус).

Синдром акромегалии может возникнуть, если избытка гормона роста появляется при патологии, находящейся вне гипофиза. Это может быть:

поражение гипоталамуса и выработка им повышенного количества соматолиберина;
новообразования вне головного мозга, способные к синтезу гормона роста или соматолиберина, расположенные в кишечнике, бронхах, поджелудочной железе;
множественная эндокринная неоплазия.

Особенность этой болезни – это развитие первых симптомов через длительный период времени после появления аденомы гипофиза. В среднем скрытый период равен 7-8 годам. Чаще всего первые симптомы: головные боли, низкая работоспособность, периодические боли в костях и суставах. В этот период выявление аденомы является случайной находкой при обследовании.

Уже в ранней стадии можно обнаружить возрастание гормона роста и наличие опухоли гипофиза при томографии. Затем возникает симптоматика с внешними и внутренними нарушениями. По мере роста опухоли она начинает сдавливать соседние структуры мозга. На последней стадии у пациентов отмечается прогрессирующее истощение – кахексия.

В норме обеспечивает удлинение конечностей у детей, пропорциональное увеличение тела, у взрослых вызывает разрастание тканей сердца, органов пищеварения, селезенки, легких. Гормон провоцирует возникновение и стремительный рост опухолей. Основные жалобы пациентов:

слабость, сонливость, низкая работоспособность;
головная боль;
непереносимость жары;
потливость;
нарастание массы тела;
суставные боли;
покалывание в конечностях;
изменение лица – увеличенный нос, уши, губы;
рост кистей, стоп;
лицо влажное, лоснящееся;
нарушение половых функций;
боль в пояснице, частое и болезненное мочеиспускание;
жажда, повышенное выделение мочи;
избыточный рост волос на теле;
ухудшение зрения;
отечность голеней.

Черты лица у больных становятся грубыми, а из-за крупных надбровных дуг выражение – гневным. Кожа утолщается, на затылке образуются грубые складки, увеличивается язык, а между зарубами возникают промежутки, деформируется прикус. Кисти расширяются, а пальцы утолщаются и выглядят короткими по отношению к ладони. Тяжелые формы болезни вызывают существенные деформации костей скелета.

Вначале у больных увеличивается мышечная сила и возрастает физическая активность. Затем мышцы постепенно разрушаются, а пациенты испытывают сильную слабость. Подобные изменения охватывают и миокард, что заканчивается тяжелой застойной сердечной недостаточности, ведущей к гибели пациентов. Из-за роста опухоли повышается внутричерепное давление, разрушается структура костей турецкого седла и самого гипофиза.

У пациентов обнаруживают множественные последствия избыточного синтеза соматотропного гормона:

ночное апноэ сна, связано с разрастанием тканей неба, поражением центра дыхания;
сахарный диабет;
диффузный зоб или образование узлов;
разрастание коркового слоя надпочечников или формирование аденомы;
мастопатия, фибромиома, поликистоз яичников;
полипы кишечника;
новообразования различной локализации.

Диагностика заболевания: осмотр больного, анализ крови на соматотропин, тест с глюкозой, осмотр окулиста, рентгенография черепа, КТ и МРТ.

Наиболее радикальный метод лечения – удаление аденомы. Если ее размеры незначительные, то успех операции приближается к 90%. Если опухоль крупная, распространяется за пределы турецкого седла, то шансы на успех равны применено 30%, хирургическое лечение дополняется лучевым. Хорошо себя зарекомендовал гамма-нож.

Для лечения используют аналоги гипофизарного соматостатина – Октра, Сандостатин ЛАР, Соматулин, Сигнифор. При невозможности операции и нечувствительности к соматостатина начали назначать блокатор рецепторов гормона роста. Препарат Сомаверт снижает уровень инсулиноподобного ростового фактора у 90% пациентов. Но для широкого применения медикаменты пока недостаточно данных об отдаленных последствиях терапии.

Читайте подробнее в нашей статье об акромегалии, ее симптомах и лечении.

Гипофиз синтезирует гормон роста – соматотропин. Он обеспечивает рост тела у детей, а у взрослых контролирует усвоение углеводов, жиров, баланс соли и жидкости. Его образование регулирует гипоталамус: соматолиберин ускоряет переход в кровь, повышает уровень, а соматостатин останавливает продукцию и выделение.

Примерно у половины пациентов имеется только соматотропинома, то есть новообразование с избыточной продукцией соматотропина, а у трети она сочетается с пролактиномой или с другими опухолями, вырабатывающими гормоны гипофиза. Аденома возникает обычно при наследственной предрасположенности. Толчком к ее развитию бывают травмы черепа, опухолевые процессы головного мозга и клеток нейроэндокринной системы, очаги хронической инфекции в носоглотке.

А здесь подробнее об аденоме гипофиза.

У 99% пациентов причиной болезни является гипофизарная аденома передней доли. В некоторых случаях разрастанию подвержены его эмбриональные остатки или клетки аномальной локализации (глотка, карман Ратке, клиновидный синус).

Синдром акромегалии может возникнуть, если избытка гормона роста появляется при патологии, находящейся вне гипофиза. Это может быть:

поражение гипоталамуса и выработка им повышенного количества соматолиберина;
новообразования вне головного мозга, способные к синтезу гормона роста или соматолиберина, расположенные в кишечнике, бронхах, поджелудочной железе;
множественная эндокринная неоплазия – опухоли из клеток желез внутренней секреции различных локализаций.

Усиленное образование гормона роста (акромегалия)

Все эти заболевания сопровождаются единой симптоматикой, несмотря на различные причины развития. Конечным результатом в любом случае является усиленное образование гормона роста и поступление его в кровь.

Особенность этой болезни – это развитие первых симптомов через длительный период времени после появления аденомы гипофиза. В среднем скрытый период равен 7-8 годам.

Появление первых признаков на начальной стадии обычно не настораживает пациентов, так как они достаточно неспецифичные. Чаще всего – это головные боли, низкая работоспособность, периодические боли в костях и суставах. В этот период выявление аденомы является случайной находкой при обследовании.

Уже в ранней стадии можно обнаружить возрастание гормона роста и наличие опухоли гипофиза при томографии. Затем возникает типичная симптоматика патологии с внешними и внутренними нарушениями.

Гормон роста в норме обеспечивает удлинение конечностей у детей, пропорциональное увеличение тела. У взрослых к моменту развития акромегалии зоны роста уже закрыты, поэтому соматотропин вызывает разрастание тканей сердца, органов пищеварения, селезенки, легких. В основном рост осуществляется за счет соединительнотканных волокон, что ухудшает функционирование органов. Также этот гормон провоцирует возникновение и стремительный рост опухолей.

Основные жалобы пациентов:

слабость, сонливость, низкая работоспособность;
головная боль в лобной и окологлазничной области, ощущение давления на глаза;
непереносимость жары;
потливость;
нарастание массы тела;
суставные боли;
покалывание в конечностях;
изменение лица – увеличенный нос, уши, губы;
рост кистей, стоп;
лицо влажное, лоснящееся;
нарушение половых функций – сбой менструального цикла, низкая потенция и половое влечение;
боль в пояснице, частое и болезненное мочеиспускание;
жажда, повышенное выделение мочи;
избыточный рост волос на теле;
ухудшение зрения;
отечность голеней.

Черты лица у больных становятся грубыми, а из-за крупных надбровных дуг выражение – гневным. Кожа утолщается, на затылке образуются грубые складки, увеличивается язык, а между зарубами возникают промежутки, деформируется прикус.

Кисти расширяются, а пальцы утолщаются и выглядят короткими по отношению к ладони. Пациенты вынуждены покупать обувь на несколько размеров больше. Нередко нервные волокна сдавливаются растущими костями, что проявляется в онемении пальцев, развитии синдрома запястного канала. Тяжелые формы болезни вызывают существенные деформации костей скелета.

Вначале у больных увеличивается мышечная сила и возрастает физическая активность. Поэтому для спортсменов и лиц, занятых физическим трудом, перемены воспринимаются как позитивные. Затем мышцы постепенно разрушаются, а пациенты испытывают сильную слабость. Подобные изменения охватывают и миокард.

Гипертрофия (увеличение объема) сменяется дистрофией – ослаблением с последующим расширением полостей сердца. Такое состояние приводит к тяжелой застойной сердечной недостаточности, ведущей к гибели пациентов.

Из-за роста опухоли повышается внутричерепное давление, разрушается структура костей турецкого седла и самого гипофиза. У пациентов обнаруживают множественные последствия избыточного синтеза соматотропного гормона:

ночное апноэ сна (остановка дыхания), связано с разрастанием тканей неба, поражением центра дыхания;
сахарный диабет;
диффузный зоб (увеличенная щитовидная железа) или образование в ней узлов;
разрастание коркового слоя надпочечников или формирование аденомы;
мастопатия, фибромиома, поликистоз яичников;
полипы кишечника;
новообразования различной локализации.

Апноэ при акромегалии

Если гормон роста выделяется в повышенных количествах, то он стимулирует у детей ускоренный рост тела. Одновременно увеличиваются размеры органов, мягкие ткани. Такая патология называется гигантизмом. У больных редко изменяются черты лица, форма тела (исключение – рост одной анатомической зоны или половины тела).

Изменения самочувствия связаны с обменными нарушениями (диабетом, гипотиреозом или тиреотоксикозом). Нередко рост тела удается остановить, но дисфункции половых желез, щитовидной, поджелудочной и надпочечников приводят к бесплодию, низкой работоспособности. Встречаются и отклонения в умственном развитии.

Гигантизм и акромегалия у ребенка

Как правило внешние изменения достаточно типичны. Поэтому на стадии развернутых клинических проявлений подозрение об акромегалии возникает при первичном осмотре больного. Для того, чтобы подтвердить диагноз и выбрать метод лечения, назначается обследование:

анализ крови на соматотропин (повышен);
тест с глюкозой (повышается содержание сахара в крови вместо снижения);
определение инсулиноподобного фактора роста (повышен), он отражает суточное количество гормона роста;
осмотр окулиста – сужение полей зрения, снижение остроты;
рентгенография черепа – деформация турецкого седла;
КТ и МРТ – опухоль, при нечеткой картине дополняют ангиографией.

Как правило, обнаруживают нарушения концентрации половых гормонов, проявления сахарного диабета, поливы в просвете кишечника, увеличенную щитовидную железу, артериальную гипертензию, камни в почках, ишемическую болезнь сердца, кардиомиопатию.

Смотрите на видео о диагностике акромегалии:

Для того, чтобы стабилизировать состояние пациентов необходимо:

устранить самостоятельную продукцию опухолью соматотропина;
снизить содержание инсулиноподобного фактора роста;
добиться нормализации показателей теста на толерантность к глюкозе.

При достижении этих целей наступает лабораторная ремиссия болезни. Приведенные критерии используются для определения эффективности терапии, отсутствия прогрессирования акромегалии, снижения риска осложнений. Полной нормализации строения тела добиться невозможно.

Операция по удалению аденомы гипофиза

Наиболее радикальный метод – удаление аденомы. Если ее размеры незначительные, то успех операции приближается к 90%. У пациентов наступает длительная стабилизация состояния. Если опухоль крупная, распространяется за пределы турецкого седла, то шансы на успех равны применено 30%. В таких случаях хирургическое лечение дополняется лучевым. Хорошо себя зарекомендовал гамма-нож. Он позволяет прицельно облучить оставшуюся ткань, снизить риск рецидива.

Только у половины пациентов аденома оказывается чувствительной к медикаментозной терапии. Для лечения используют аналоги гипофизарного соматостатина – Октра, Сандостатин ЛАР, Соматулин, Сигнифор. С их помощью удается снизить повышенные лабораторные показатели, но размеры практически не меняются, поэтому консервативный метод подходит только для микроаденом (мелких опухолей).

При невозможности операции и нечувствительности к соматостатина начали назначать блокатор рецепторов гормона роста. Препарат Сомаверт снижает уровень инсулиноподобного ростового фактора у 90% пациентов. Но для широкого применения медикаменты пока недостаточно данных об отдаленных последствиях терапии.

Акромегалия относится к редким, но тяжелым патологиям. Показатели смертности в этой группе пациентов в 3 раза выше, чем в целом среди населения. Чаще всего причиной летального исхода становится декомпенсация сердечной недостаточности. Если удалось нормализовать уровень гормона роста в крови, то прогноз становится более оптимистичным. Хороших результатов добиваются при удалении мелкой опухоли, а аденомы крупного размера склонны к рецидивам.

Таня Ангус из Лас-Вегаса, страдающая страшной болезнью — акромегалия. На фото Татьяна до развития заболевания и после.

При наследственной предрасположенности к патологии гипофиза необходимо, начиная с 25 лет раз в 1-2 года проходить профилактические осмотры. Пациентам из группы риска рекомендуются исследования крови на гипофизарные гормоны даже при отсутствии симптоматики.

К общим мерам относится предупреждение черепно-мозговых травм, своевременное лечение заболеваний ЛОР-органов. При обнаружении аденомы требуется помощь эндокринолога и нейрохирурга, самостоятельное лечение приводит к тяжелым осложнениям.

А здесь подробнее о болезни и синдроме Иценко-Кушинга.

Акромегалия возникает при избыточном образовании гормона роста. Ее причина у большинства пациентов – это аденома передней доли гипофиза. Болезнь проявляется во взрослом возрасте, когда зоны роста костей закрыты. Под действием соматотропина деформируется лицо, конечности, разрастается фиброзная ткань во внутренних органах. Мышечная атрофия приводит к слабости, а поражение миокарда сопровождается сердечной недостаточностью.

У пациентов обнаруживают обменные нарушения, при росте опухоли падает зрение, появляются неврологические отклонения. Для подтверждения диагноза исследуют содержание соматотропина в крови, проводят томографию черепа. Лечение оперативное, в некоторых случаях аденома реагирует на медикаменты.

Многие путают болезнь и синдром Иценко-Кушинга, а ведь причины у них отличные, лечение также. Симптомы проявляются внешне, перебоями в работе всех органов. Диагностика комплексная, прогноз не всегда благоприятный, даже у детей.

Довольно опасный синдром Нельсона обнаружить не так просто на начальном этапе роста опухоли. Симптомы также зависят от размера, но главный признак вначале — изменение цвета кожи на коричнево-фиолетовый. При нехватке какого гормона образуется?

Провоцировать нарушение работы гипофиза могут многие факторы. Признаки не всегда явные, а симптомы больше схожи на проблемы со стороны эндокринологии у мужчин и женщин. Лечение комплексное. Какие нарушения связаны с работой гипофиза?

Встречается гигантизм, причины которого — нарушение выработки гормона роста, у взрослых и детей. Симптомы — жажда, умственное отставание, высокий рост, нарушения формирования вторичных половых признаков. Лечение зависит от степени прогрессирования заболевания.

Точных причин, почему может появиться аденома гипофиза, не выявлено. Симптомы опухоли головного мозга отличаются у женщин и мужчин в зависимости от того гормона, который лидирует. Прогноз при небольших благоприятный.

источник

Акромегалия представляет собой заболевание, сопровождающееся избыточным увеличением размеров кистей, стоп и всех «оконечностей» организма под влиянием повышенной секреции гормона роста, или соматотропного гормона (СТГ), передней долей гипофиза. Эпидемио

Эпидемиологические исследования показывают, что заболеваемость акромегалией составляет 3,3–4,5 случая в год на 1 млн человек, тогда как ее распространенность колеблется в более широких пределах, приближаясь к 44–69 случаям на 1 млн человек.

Развитие заболевания примерно в 99% всех случаев обусловлено избыточной секрецией СТГ макроаденомой гипофиза, а также эктопией гипофиза (остатки кармана Ратке, задняя глотка, основная кость, сфеноидальный синус). Помимо этого, повышенная секреция СТГ может быть следствием секреции соматолиберина (гипоталамическая секреция соматолиберина при различных поражениях гипоталамуса), эктопированной секреции соматолиберина (аденома поджелудочной железы, бронхогенный рак, карциноид), эктопированной секреции гормона роста (рак легкого и др.) и выступать в качестве одного из компонентов синдрома множественной эндокринной неоплазии типа 1 (МЭН-1).

Заболевание чаще развивается в зрелом возрасте (30–50 лет), незначительный перевес при этом наблюдается у лиц женского пола; очень редко акромегалия наблюдается у детей. Клинические признаки болезни развиваются медленно: как правило, с момента появления первых симптомов и до установления диагноза проходит от 4 до 10 лет. Как показано в многочисленных публикациях, в последнее время период от появления первых клинических симптомов и признаков заболевания до установления диагноза несколько сократился.

Жалобы больных акромегалией разнообразны: общая слабость, разбитость, снижение трудоспособности, потливость, головная боль, различная по своему характеру и интенсивности. Изредка головные боли очень сильные, упорные, доводящие больного до исступления. Они локализуются обычно в лобно-височных областях, в области надбровных дуг, переносицы и глазных яблок и связаны с давлением опухоли гипофиза на диафрагму турецкого седла, иногда с натяжением твердой мозговой оболочки в местах прикрепления ее к костям черепа или с повышением внутричерепного давления. Помимо перечисленных выше жалоб, имеют место повышенная сонливость, плохая переносимость повышенной температуры окружающей среды, умеренное повышение массы тела.

В некоторых случаях единственной жалобой больных является изменение внешнего облика (увеличение носа, ушных раковин, кистей, стоп). Иногда мотивом для обращения к врачу являются нарушение половой функции, мочекаменная болезнь или появление признаков сахарного диабета. Частота встречаемости субъективных признаков акромегалии при обращении к врачу следующая:

увеличение кистей и стоп — 100%,
изменение внешности — 100%,
головная боль — 80%,
парестезии — 71% ,
боли в суставах и спине — 69%,
потливость — 62%,
нарушения менструального цикла — 58%,
общая слабость и снижение трудоспособности — 54%,
увеличение веса — 48%,
снижение либидо и потенции — 42%,
нарушение зрения — 36%,
сонливость днем — 34%,
гипертрихоз — 29%,
сердцебиение и одышка — 25%.

При осмотре больного обращают на себя внимание огрубение черт лица, увеличение кистей и стоп, кифосколиоз, изменения волос, кожи. В результате увеличения надбровных дуг, скуловых костей и подбородка лицо больного приобретает суровый вид. Мягкие ткани лица гипертрофируются, что приводит к увеличению носа, ушей, губ. Кожа утолщается, появляются глубокие складки (особенно на затылке); как правило, поверхность кожи жирная (жирная себорея). Увеличиваются язык и межзубные промежутки (диастема), развивается прогнатизм, нарушающий прикус. Отмечается рост костей черепа, особенно лицевого отдела. Кисти широкие, пальцы утолщены и кажутся укороченными. Кожа на кистях также утолщена, особенно на ладонной поверхности. Стопы увеличиваются в ширину, а из-за роста пяточной кости — в длину, в связи с чем увеличивается размер обуви. Кожа конечностей утолщена, жирная и влажная, часто с обильным гипертрихозом. Часто возникают парестезии и чувство онемения пальцев. Cравнительно часто развивается туннельный синдром карпального канала как результат сдавления срединного нерва в области запястья. Увеличение объема мягких тканей и изменения надкостницы приводят к сужению ложа срединного нерва. В далеко зашедших случаях возникают различной степени тяжести деформации скелета. Степень распространенности признаков акромегалии, выявляемых при обследовании, следующая: увеличенные кисти и стопы — 100%, укрупнение черт лица — 100% (диастема — 72%, прогнатизм — 19%), отечность мягких тканей — 100%, наличие аденомы гипофиза — 100%, увеличение щитовидной железы — 65% (зоб — 41%), проксимальная миопатия — 55%, туннельный синдром карпального канала — 41%, гиперпролактинемия — 40%, сужение полей зрения — 40%, повышенная влажность и «жирность» кожи — 39%, сниженная гонадотропная секреция — 37%, повышение АД — 31%, нарушенная толерантность к глюкозе — 30% (клинический диабет — 29%), снижение функции коры надпочечников — 24%, деформация скелета и суставов — 21%, снижение уровня тироксина в крови — 14%, почечнокаменная болезнь — 12%, ИБС — 9%, галакторея — 8%.

Лечебные мероприятия при акромегалии направлены на устранение повышенной секреции СТГ гипофизом, уменьшение проявления клинических симптомов и устранение таких симптомов заболевания, как головная боль, нарушение полей зрения и др. Это достигается с помощью оперативного удаления аденомы гипофиза, облучения межуточно-гипофизарной области, имплантации в гипофиз радиоактивного иттрия, золота или иридия, криогенного разрушения гипофиза и медикаментозной терапии (агонисты дофамина и аналоги соматостатина).

Хирургическое лечение акромегалии проводится в тех случаях, когда для операции имеются следующие показания: нарушения со стороны зрения и неврологические расстройства, сильные головные боли и дальнейшее прогрессирование заболевания, не купируемое иными лечебными мероприятиями. В последние годы благодаря широкому внедрению метода транссфеноидальной микрохирургии аденом гипофиза круг показаний к оперативному лечению при акромегалии расширился. Этот метод позволил визуализировать опухоль гипофиза, избегать возможного повреждения перекреста зрительных нервов и производить полную резекцию аденомы. Поэтому транскраниальные методы удаления аденомы гипофиза, сопровождающиеся значительной летальностью, в настоящее время практически не применяются. Они задействуются лишь в случаях обширного супраселлярного распространения опухоли гипофиза. По данным различных авторов, успешное удаление аденомы со снижением базального уровня СТГ ниже 5 нг/мл наблюдается у 80–90% оперированных больных. Различные осложнения: преходящий несахарный диабет, ринорея, синусит, менингит, парез черепных нервов и др. — встречаются менее чем у 5% оперированных, а по данным P. Nomikos и соавторов (2005) — менее чем у 2%, тогда как летальность составляет 0,1%. Недостаточность гонадотропной, тиреотропной и адренокортикотропной функций гипофиза различной степени встречается у 3–60% оперированных больных. С учетом вышеперечисленных положительных эффектов хирургического лечения акромегалии этот вид терапии по праву может считаться методом выбора (P. Nomikos и соавт., 2005), так как он характеризуется высокой эффективностью, возможностью быстрого снижения содержания гормона роста в крови, низкой летальностью и малым числом рецидивов.

Наиболее распространенным методом консервативного лечения акромегалии является облучение гипофиза, которое в большинстве случаев дает хорошие результаты. Ионизирующая радиация для лечения акромегалии применялась в течение десятков лет до того, как были разработаны методы микрохирургии. Эозинофильные опухоли гипофиза более чувствительны к рентгенотерапии по сравнению с хромофобными опухолями и краниофарингиомой. Для этих целей применяют традиционную рентгенотерапию и телегамматерапию, которая имеет преимущества по сравнению с рентгенотерапией. Общая доза облучения гипофиза на курс составляет 4500–5000 рад (45–50 грей), которое проводится 5 раз в неделю с четырех полей в течение 4–5 нед (дробно-интенсивная методика облучения). Во время облучения могут появиться признаки отека мозга.

В этих случаях необходимо несколько снизить разовую дозу облучения и назначить дегидратационную терапию. Эффективность терапии достигает 75%. К сожалению, после рентгенотерапии базальная секреция СТГ не возвращается до нормы, а остается умеренно повышенной при отсутствии клинических признаков прогрессирования заболевания.

В последние годы для облучения гипофиза используется облучение тяжелыми a-частицами или высокоэнергетическим протоновым пучком, которые высвобождают энергию в области аденомы гипофиза и почти не оказывают повреждающего влияния на другие ткани (кожа, кости черепа, мозговая ткань). С помощью протонового пучка доза облучения на опухоль гипофиза может составлять до 80–120 грей при однократном облучении. Эффективность терапии при этом значительно возрастает, и более 80% больных через 5 лет после облучения имеют базальный уровень СТГ ниже 10 нг/мл. Гипопитуитаризм у таких больных встречается реже по сравнению с пациентами, для лечения которых применялась традиционная рентгенотерапия.

Разработка стереотаксических методов позволила осуществлять имплантацию радиоактивного золота, иттрия или иридия в гипофиз c использованием трансэтмоидального, трансназального доступа. Чаще для этих целей применяется радиоактивный иттрий. Количество введенного иттрия зависит от размера опухоли, что определяется с помощью серии рентгенотомограмм. Форма и размер гранул радиоактивного иттрия соответствуют индивидуальным особенностям величины аденомы, при этом учитывается, что зона некроза вокруг гранулы иттрия составляет до 1 см. Как правило, в этом случае разрушаются не только эозинофильные, но и другие клетки гипофиза, приводя к недостаточности секреции других гормонов передней доли гипофиза. Данный метод не нашел широкого распространения в связи с частыми осложнениями (менингиты, гипофизарные абсцессы, постоянное истечение ликвора, повреждения зрительного нерва).

Криогипофизэктомия осуществляется жидким азотом, который имеет температуру 180°C, что позволяет полностью разрушать гипофиз. Побочные явления вмешательства (несахарный диабет, нарушения зрения) носят преходящий характер.

Для лечения гигантизма, который сопровождается гиперсекрецией СТГ и наличием аденомы гипофиза, также применяются перечисленные выше методы.

В медикаментозной терапии в начальных стадиях заболевания и при торпидном его течении применяют препараты, которые являются антагонистами по отношению к действию СТГ на периферии (эстрогены), или лекарственные средства, которые незначительно угнетают секрецию СТГ (прогестерон, медроксипрогестеронацетат, хлорпромазин). К настоящему времени перечисленные препараты практически не применяются. Более выраженное ингибирующее действие на высвобождение СТГ аденомой гипофиза оказывают агонисты дофамина (L-ДОФА) и в большей степени бромокриптин (парлодел и отечественный препарат абергин). Парлодел назначается в суточной дозе 10–25 мг. Учитывая тот факт, что в первые дни приема препарата могут возникать побочные явления в виде тошноты, гипотонии и др., парлодел рекомендуют принимать, начиная с небольших доз: первый день — 1,25 мг (половина таблетки), в последующие 4 дня дозу препарата увеличивают до 10 мг в день и к концу недели больной принимает 20–25 мг в день (по 2 таблетки) 4 раза в день с интервалом в 6 ч, во время еды. Эффективность терапии оценивают не ранее чем через месяц непрерывного лечения. В некоторых случаях доза парлодела может быть увеличена до 30 и даже 40–60 мг в сутки. У 70–90% больных имеется клиническое улучшение симптомов заболевания, а снижение гормона роста в сыворотке крови отмечается у 50–70% прошедших курс лечения пациентов. Однако уровень СТГ в крови редко опускается ниже 5 нг/мл, причем в случае отмены приема парлодела нередко вновь отмечается повышение содержания гормона роста в крови. Поэтому парлодел чаще используется при симптоматической терапии после хирургического вмешательства или после применения одного из видов лучевого лечения. В связи с тем что абергин состоит из двух изомеров: 2-бром-α-эргокриптина и 2-бром-β-эргокриптина мезилата, а для последнего характерно более медленное всасывание из кишечника, — происходит более длительное поддержание терапевтической концентрации препарата в органах и тканях с сохранением длительного ингибирующего эффекта на секрецию СТГ. Таблетка абергина содержит 4 мг активного вещества, а суточная доза составляет 8–20 мг. Помимо парлодела, для лечения акромегалии применяются и другие агонисты дофамина (метизергид, лерготрил, перголид, лизурид и каберголин).

Агонистом дофамина является также норпролак (хинаголид), не относящийся к производным спорыньи. Он обладает большим сродством к D₂-дофаминовым рецепторам и оказывает хороший эффект в случае резистентности к препаратам — производным спорыньи. Препарат назначается от 0,15 до 0,3 мг 2 раза в день во время еды.

Более эффективными и патогенетическими средствами, применяемыми для лечения акромегалии, являются соматостатин и его аналоги. Ген соматостатина локализуется на 3q28 хромосоме, который экспрессируется во многих тканях (мозг, гипоталамус, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), поджелудочная железа). В тканях организма соматостатин существует в виде белка, состоящего из 14 или 28 аминокислотных остатков. Соматостатин обладает эндокринным, аутокринным или паракринным механизмом действия, в зависимости от места его синтеза. Биологическое действие соматостатина опосредуется через специфический G-белок, который отличается во всех известных пяти типах рецепторов к соматостатину, локализующихся в ЖКТ и ЦНС. Основным эндокринным эффектом соматостатина является угнетение секреции пептидных гормонов в гипофизе и ЖКТ (гормон роста, тиреотропный гормон (ТТГ), инсулин и глюкагон). Влияние соматостатина на ингибирование секреции СТГ осуществляется через рецепторы к соматостатину 2-го и 5-го типов. Инфузия соматостатина быстро нормализует секрецию СТГ у больных акромегалией. Однако в связи с непродолжительностью действия (период полураспада составляет около 3 мин), после окончания инфузии соматостатина уже через несколько часов секреция гормона роста восстанавливается до уровня, наблюдаемого до лечебной процедуры. Поэтому соматостатин не используется для лечения акромегалии.

Получение аналогов соматостатина, и в частности октреотида (сандостатин), у которого период полураспада в сыворотке крови составляет около 90 мин, изменило отношение к возможности медикаментозного лечения акромегалии. Длительность ингибирующего действия на высвобождение СТГ составляет как у здоровых, так и у больных акромегалией более 8 ч. При подкожном введении сандостатина он ингибирует высвобождение гормона роста более чем в 20 раз сильнее, чем это наблюдается при использовании соматостатина. И второе преимущество сaндостатина заключается в том, что он более чем в 22 раза сильнее угнетает секрецию СТГ, чем инсулина. У соматостатина влияние на ингибирование секреции инсулина выражено значительно сильнее. Таким образом, у сандостатина более выражена селективность влияния на секрецию гормона роста. Результаты международного многоцентрового исследования (A. G. Harris и соавт., 1988), в ходе которого были проанализированы данные лечения 178 больных, показали, что у 88% больных имелись клинические признаки уменьшения различных проявлений акромегалии. Так, снижение парестезии отмечалось у 87% больных, уменьшение интенсивности головной боли — у 84%, мышечной слабости — у 72%, проявлений туннельных симптомов — у 71% пациентов, потливости — у 67%, сонливости — у 65%, уменьшение отечности мягких тканей — у 61%, нейропатии — у 61%, артралгии (остеоартритов) — у 58%, окружности пальца кисти (по кольцу) — у 55%, уменьшение кистей и стоп — у 51% больных, улучшение черт лица — у 45%, ослабление гипертрихоза (гирсутизма) — у 23% пациентов. У некоторых больных при лечении соматостатином в течение 6 мес размеры языка уменьшились вдвое. Размер опухоли гипофиза сократился на 20–80% у 1/3 обследованных больных, что было подтверждено исследованиями с применением магнитно-резонансной томографии. Снижение уровня СТГ и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) в сыворотке крови более чем на 50% отмечалось у всех леченых больных, а почти у половины содержание гормона роста было ниже 5 нг/мл.

Читайте также: Протоколы по акромегалии

Наш опыт применения сандостатина для лечения больных акромегалией полностью согласуется с представленными данными. Сандостатин назначают по 100 мкг подкожно 3 раза в день. Следует отметить, что у некоторых больных эффективная доза препарата (нормализующая секрецию СТГ) составляет 100 мкг в сутки, тогда как у других необходимо увеличивать ее до 1000 и даже 1500 мкг в сутки (G. Sassolas и соавт., 1989), что связано с гетерогенностью и количеством рецепторов к соматостатину на мембранах клеток аденомы гипофиза. Показано также, что у ряда пациентов более выраженное угнетение секреции СТГ наступает при комбинированной терапии сандостатином и парлоделом. Лечение сандостатином может сопровождаться различной степени выраженности побочными явлениями в виде снижения аппетита, тошноты, рвоты, болей в животе, повышенного газообразования в кишечнике, частого стула, диареи, стеатореи; реже наблюдаются растяжение живота, сильная боль в эпигастральной области. Выраженность перечисленных побочных явлений со стороны ЖКТ снижается, если до и после инъекции сандостатина в течение нескольких часов исключить прием пищи. Несмотря на то, что введение сандостатина ухудшает постпрандиальную толерантность к глюкозе, персистирующая гипергликемия при длительном применении сандостатина встречается редко. Сандостатин угнетает сократимость желчного пузыря, и в 10–15% случаев у пациентов выявляется желчнокаменная болезнь, которая, как правило, протекает бессимптомно. Для снижения риска образования камней в желчном пузыре, а также развития других побочных явлений рекомендуется осуществлять инъекции сандостатина через 2–3 ч после приема пищи. В отличие от сандостатина, назначаемого 3 раза в сутки подкожно, сандостатин длительного действия (сандостатин ЛАР) — при внутримышечном его применении (20–30 мг) оказывает терапевтический эффект в течение 30 дней. С учетом влияния сандостатина на уменьшение размеров аденомы его применение целесообразно перед проведением хирургического лечения. Препарат показан в случаях рецидива или при неэффективности проведенного лучевого лечения акромегалии. При акромегалии, вызванной эктопированной секрецией СТГ или соматолиберина, необходимо выявление первичной опухоли, ставшей причиной развития заболевания, и ее хирургическое удаление, что приводит к ремиссии заболевания.

За последнее время появились работы, посвященные клиническому применению ланреотида и вапреотида (нового аналога соматостатина) с целью лечения акромегалии (I. Heron и соавт., 1993). Ланреотид (соматулин) (по 30 мг каждые 2 нед), как и сандостатин, вызывает снижение на 60% содержания инсулина в сыворотке крови (T. Wolthers и соавт., 1994). Одновременно отмечается дозозависимое увеличение уровня белка-1, связывающего ИФР. Длительность биологического влияния этого нового аналога соматостатина позволила авторам сделать заключение о перспективах применения этого препарата, а также сандостатина при различных заболеваниях, включая акромегалию. Эффективность проводимого лечения акромегалии, наступление и длительность стабилизации заболевания оценивались с помощью пробы с тиролиберином или при проведении глюкозотолерантного теста. Восстановление и нормализация реакции высвобождения гормона роста на эти вещества свидетельствуют о сохраняющейся ремиссии болезни. Разработан длительно действующий препарат соматулин (ланреотид), ингибирующее действие которого наблюдается около 30 дней. Описаны два случая успешного применения длительно действующего препарата ланреотида с целью терапии акромегалии. Развитие заболевания у обоих пациентов было обусловлено бронхогенными карциноидами, которые секретировали соматолиберин (J. Krassowski и соавт., 1997; M. R. Drange и S. Melmed, 1998).

Соматостатин и его аналоги (сандостатин ЛАР, октреотид и ланреотид) проявляют биологическое воздействие на секрецию гормона роста через взаимодействие с высокочувствительными специфическими рецепторами. В настоящее время различают пять подтипов таких рецепторов, локализованных на мембранах соматотрофов. Терапевтическая эффективность аналогов соматостатина при акромегалии неодинакова, что связано с морфологической структурой соматотропина и наличием тех или других подтипов рецепторов к соматостатину.

В этой связи большой научный и клинический интерес представляет исследование P. Jaquet и соавторов (2000), в ходе которого изучалась способность различных аналогов соматостатина ингибировать секрецию СТГ и пролактина в соматотропиномах in vitro. С этой целью была изучена экспрессия пяти подтипов рецепторов к соматостатину в культуре 15 аденом гипофиза больных акромегалией. Установлено, что в аденомах гипофиза больных акромегалией, секретирующих СТГ, отмечается преимущественная экспрессия рецепторов к соматостатину 2-го и 5-го типов, а в аденомах смешанного типа, секретирующих как СТГ, так и пролактин, экспрессируются рецепторы к соматостатину 1, 2 и 5-го типов. Рецепторы 2-го типа преимущественно участвуют в угнетении секреции СТГ, тогда как рецепторы 5-го типа опосредуют ингибирование секреции пролактина. Препараты соматостатина-14, соматостатина-28, октреотида, новых аналогов соматостатина BIM 23197 и BIM 23268 обладают различной селективностью к рецепторам соматостатина 2-го и 5-го типов, чем и объясняется различная эффективность изученных препаратов соматостатина и его аналогов на секрецию СТГ и пролактина. Аналоги соматостатина BIM 23197 и BIM 23268 вызывают более выраженное угнетение секреции пролактина по сравнению с октреотидом. Нативные препараты соматостатина более эффективны и «аккуратны», чем октреотид или ланреотид, когда речь идет о контроле гиперсекреции аденом при акромегалии. Полученные данные показывают, что терапевтическая эффективность различных агонистов соматостатина зависит от наличия в аденоме гипофиза рецепторов к соматостатину, и в частности рецепторов 2-го и 5-го типов.

Проводимая в настоящее время медикаментозная терапия акромегалии аналогами соматостатина или агонистами дофамина направлена на блокаду секреции СТГ гипофизарной аденомой. Несмотря на различные механизмы действия указанных препаратов, в некоторых случаях медикаментозная терапия остается неэффективной. Более того, у отдельных пациентов после применения ионизирующей радиации или гипофизэктомии секреция гормона роста остается повышенной даже в условиях применения различных лекарственных препаратов, относящихся к аналогам соматостатина и агонистам дофамина. Недавние сообщения вселяют оптимизм в отношении возможности добиться стабилизации заболевания в таких необычных резистентных случаях, когда хирургические и медикаментозные методы лечения оказываются неэффективными.

Большая надежда возлагается на новые аналоги соматостатина, и в частности новый «химерический» соматостатин/дофамин-рецепторный лиганд BIM 23A387, который in vitro является более выраженным ингибитором секреции СТГ по сравнению с комбинированным применением агонистов дофамина и аналогов соматостатина (A. Saveanu и соавт., 2002). Еще больший интерес в отношении терапевтического применения представляет соединение SOM 230, являющееся аналогом соматостатина и обладающее высокой аффинностью к рецепторам соматостатина 1, 2, 3 и 5-го типов (C. Bruns и соавт., 2002).

Новым этапом в лечении акромегалии следует считать разработку препаратов, действующих на уровне рецепторов. Биологическое воздействие гормона роста зависит от нескольких этапов, начинающихся после взаимодействия гормона со своим рецептором. Комплексирование СТГ с рецептором вызывает функциональную димеризацию двух идентичных поверхностей рецептора, что способствует трансдукции биологического сигнала и генерации ИФР-1. В 1997 г. был разработан аналог гормона роста, названный пегвисомантом. Он представляет собой конъюгацию полиэтиленгликолевых фрагментов 4 и 5 kDa с аминокислотным остатком лизином.

P. J. Trainer и соавторы (2000) cообщили об успешном применении с целью лечения акромегалии пегвисоманта — препарата, который является антагонистом рецепторов СТГ. Пегвисомант применяется подкожно в виде интраабдоминальных инъекций 1 раз в суточной дозе 10, 15 или 20 мг. V. S. Herman-Bonert и соавторы (2000) успешно использовали пегвисомант для лечения шести больных акромегалией, резистентных к терапии октреотидом. При этом трое больных получали плацебо или пегвисомант в дозе 30 или 80 мг в неделю в течение 6 нед, а еще три пациента получали плацебо и пегвисомант в дозе 10–20 мг/день в течение 12 нед. Содержание ИФР-1 в сыворотке крови нормализовалось у всех шести больных, резистентных к аналогу соматостатина. Механизм действия пегвисоманта обусловлен его комплексированием с печеночными рецепторами к СТГ и ингибированием образования ИФР-1. Пегвисомант открывает новые горизонты медикаментозного лечения заболеваний, обусловленных гиперсекрецией гормона роста.

Пегвисомант, являющийся антагонистом рецепторов гормона роста, блокирует биологическое действие СТГ, что проявляется снижением и нормализацией содержания ИФР-1 в сыворотке крови больных акромегалией в 97% случаев, тогда как уровень гормона роста в сыворотке крови больных остается неизменным (V. S. Herman-Bonert и соавт., 2000; P. J. Trainer и соавт., 2000). Блокада рецепторов СТГ сопровождается не только нормализацией ИФР-1, но и изменением содержания липопротеинов, кортизола, лептина, биохимических маркеров костной ткани, что является свидетельством эффективности пегвисоманта в отношении нормализации биохимических показателей, которые исходно были нарушены у больных акромегалией под влиянием избыточной секреции СТГ (C. Parkinson и соавт., 2003).

Успешная терапия заболевания, как правило, приводит к стабилизации процесса, и больные в течение многих лет сохраняют трудоспособность. В некоторых случаях ремиссия болезни наступает спонтанно вследствие кровоизлияния в гипофиз с последующим развитием синдрома «пустого турецкого седла» — состояния, при котором ткань гипофиза лишь частично заполняет объем турецкого седла, тогда как остальное пространство гипофизарной ямки занято спинномозговой жидкостью. Указанный синдром может развиться не только после кровоизлияния в гипофиз, но и после нейрохирургических вмешательств, oблучения ионизирующей радиацией аденом гипофиза или длительного лечения агонистами дофамина (парлодел, лизурид и др.).

Лечение акромегалии аналогами соматостатина, агонистами дофамина, помимо снижения секреции СТГ, сопровождается уменьшением размеров опухоли, тогда как терапия пегвисомантом оставляет интактной секрецию СТГ и размеры соматостатиномы. При прогрессирующем росте опухоли гипофиза наблюдаются симптомы сдавления зрительных нервов, сужение полей зрения вплоть до полной слепоты. Такие пациенты должны быть направлены к нейрохирургу для оперативного лечения. Причиной смерти больных акромегалией являются сердечно-сосудистые заболевания и болезни легких.

Перспективным направлением является генная терапия опухолей гипофиза, в частности макроаденом (соматостатиномы, пролактиномы, кортикотропиномы), когда применение всех перечисленных выше методов лечения не приводит к желаемому результату. Внушают оптимизм полученные за последние годы данные. Использование аденовирусных векторов для доставки тимидинкиназы вируса простого герпеса (HSV-TK), вслед за назначением ганцикловира (GCV), применяется для генной терапии некоторых злокачественных опухолей (W. F. Anderson, 1998). Эффективность генной терапии обусловлена тем, что введение вирусных промотеров обеспечивает экспрессию «гена-самоубийцы». Экспериментальные и клинические исследования показывают, что использование этой методики дает определенные положительные результаты в безнадежных случаях, в частности при опухолях поджелудочной железы с метастазами в печень (A. Block и соавт., 1997). К сожалению, при этом инфицируются не только клетки опухоли, но и здоровые клетки организма, что на данном этапе сдерживает широкое применение указанных способов терапии. Задача состоит в том, чтобы определить те условия, при которых экспрессия «гена-самоубийцы» ограничивалась бы только клетками опухолевой ткани, что возможно при использовании клеточно-специфических промотеров. В опухолях гипофиза имеются клеточно-специфические промотеры, к которым относятся рецепторы к гипофизотропным гормонам и ряд факторов транскрипции, вовлеченных в развитие гипофиза. E. J. Lee и соавторы (1999) доказали, что аденовирусный вектор, содержащий промотеры гипофизарных гормонов (СТГ-продуцирующие опухолевые клетки и опухолевые клетки, продуцирующие a-субъединицу), обладает высокой цитотоксичностью для 95% клеток, продуцирующих гормон роста и a-субъединицу, и минимальной клеточной токсичностью для негипофизарных клеток (клетки рака молочной железы). Эти исследования показывают, что аденовирусные векторы, содержащие специфические гипофизарные промотеры, могут послужить основой для разработок эффективной специфической терапии различных аденом гипофиза.

Nomikos P., Buchfelder M., Fahlbusch R. The outcome of sorgery in 668 patients with acromegaly using current criteria of biochemical ‘cure’//Eur J Endocrinol. 2005; 152: 379-387.
Saveanu A., Lavaque E., Grunz G. et al. Demonstration of enhanced potency of a chimeric somatostatin-dopamin molecule, BIM 23A387, in suppressing growth hormone and prolactin secretion from human pituitary somatoroph adenoma cells//J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: 5545-5552.
Bruns C., Lewis I., Briner U. et al. SOM230: a novel somatostatin peptidomimetic with broad somatotropin release inhibiting factor (SRIF) receptor binding and unique antisecretory profile//Eur J Endocrinol. 2002; 146: 707-716.
Krassowski J., Zgliczynski S., von Werder K. еt al. Acromegaly caused by the ectopic GHRH secretion by the bronchial carcinoid//Endocrinol Pol. 1997; 48; 4: 143.
Drange M. R., Melmed S. Long-acting lanreotide induces clinical and biochemical remission of acromegaly caused by disseminated growth hormone-releasing hormone-secreting carcinoid//J Clin Endocrinol Metab. 1998; 83: 3104-3109.
Jaquet P., Saveanu A., Gunz G. еt al. Human somatostatin receptor subtypes in acromegaly: distinct patterns of messendger ribonucleic acid expression and hormone suppression identify different tumor phenoypes//J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 781-792.
Trainer P. J., Drake W. M., Katznelson L. et al. Treatment of acromegaly with the growth hormone receptor antagonist pegvisomant//N Engl J Med. 2000; 342: 1171-1177.
Herman-Bonert V. S., Zib K., Scarlett J. A., Melmed S. Growth hormone receptor antagonist therapy in acromegalic patients resistant to somatostatin analogs//J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 2958-2961.
Parkinson C., Kassem M., Heickendorff L. et al. Pegvisomat-induced serum insulin-like growth factor-1 normalization in patients with acromegaly returns elevated markers of bone turnover to normal//J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 5650-5665.
Block A., Chen S. H., Kosai K. et al. Adenoviral-mediated herpes simplex virus thymidine kinase gene transfer: regression of hepatic metastasis of pancreatic tumors//Pancreas. 1997; 15: 25-34.
Lee E. J., Anderson L. M., Thimmapaya B., Jameson J. L. Targeted expression of toxic genes directed by pituitary hormone promoters: a potential strategy for adenovirus-mediated gene therapy of pituitary tumors//J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84: 786-794.

Е. М. Клебанова, кандидат медицинских наук
М. И. Балаболкин, доктор медицинских наук, профессор
В. М. Креминская, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

источник

Акромегалия – это заболевание, которое характеризуется главным образом значительным увеличением размеров дистальных частей тела, особенно рук, ног и лица (носовых и скуловых костей, нижней челюсти), в меньшей степени черепа. Кроме того наблюдаются кифотическое искривление позвоночника, утолщение ключиц, ребер, коленных чашек и тазовых костей, между тем как длинные трубчатые кости остаются совершенно неизменёнными; далее, исхудание мускулатуры при резком увеличении объема языка, головные боли, боли в спине и руках, общая разбитость и слабость.

Акромегалия вызывается гиперпродукцией гормона роста, зачастую из-за СТГ-секретирующих аденом гипофиза, которые происходят из соматотропных клеток.

Наиболее резкое явление, которое бросается в глаза, представляет прогрессирующее увеличение и утолщение периферических частей тела.

Фото деформации пальцев рук

Кисти в общем увеличены (похожи на медвежьи лапы), мягки и тестоваты наощупь. Нормальные межфаланговые складки и борозды на ладонной поверхности кожи очень резко выражены; запястья и пальцы равномерно утолщены, основные фаланги обыкновенно толще концевых. Пальцы имеют вид слегка сплющенного цилиндра. Вследствие такого утолщения пальцев мелкая ручная работа довольно затруднительна. Ногти, никогда не принимающие участия в увеличении пальцев, не представляют большей частью никаких изменений. Увеличение кисти не идет дальше кистевого сустава, но иногда наблюдается и утолщение предплечья. В подобных случаях преобладает утолщение эпифизов, между тем как диафизы мало утолщены.

Читайте также: Как лечить акромегалию

На нижних конечностях происходят аналогичные изменения. И здесь преимущественно удлиняется и утолщается плюсна; пальцы тоже могут увеличиться во всех размерах.

Деформация ступней

Ступни при акромегалии имеют обыкновенно еще более неуклюжий вид, чем кисти. Увеличение доходит только до лодыжек.

Утолщение периферических частей конечностей зависит главным образом от утолщения мягких частей, в меньшей степени скелета. Объем костей увеличивается преимущественно в ширину, хотя в отдельных случаях наблюдается и удлинение их (вследствие участия диафиза). На пястных костях преимущественно утолщены и вздуты эпифизы, между тем как диафизы, наоборот, тонки. На фалангах утолщение костной ткани выражено менее ясно и может даже отсутствовать; межфаланговые суставы очень широки. Если процесс переходит на предплечье, то и здесь оказываются более или менее утолщенными опять-таки эпифизы (и притом лишь дистальные) лучевой и локтевой кости, диафизы же совершенно не изменены в объеме.

Выдающийся симптом акромегалии — это чрезмерное развитие нижней челюсти, особенно ее горизонтальных ветвей. Последние удлинены и сильно утолщены. Подбородок резко выступает вперед. Нижняя челюсть выдается, вследствие своего удлинения, на несколько сантиметров вперед сравнительно с верхней. Нижняя губа соответственно увеличена, оттопырена (часто на несколько сантиметров). Ротовая щель увеличена. Язык достигает громадных размеров, иногда таких, что постоянно торчит изо рта. Нередко бывают утолщены и части нёба. Зубы, которые обыкновенно сильно испорчены, часто выдаются в виде лопат.

Фото увеличения языка при акромегалии

Другие части лица тоже участвуют в большей или меньшей степени в гипертрофии тканей. Скуловые кости и скуловые отростки лобной кости утолщаются и расширяются, нередко настолько, что резко выступают над общим уровнем лица. Края глазницы выдаются в виде сильных утолщений над глазными яблоками, которые вследствие этого кажутся как-бы ввалившимися, что придает взгляду несколько мрачный вид. Иногда наблюдается также пучеглазие на одном или обоих глазах. Нос тоже бывает обыкновенно увеличен (хоботообразно удлинен) и особенно сильно утолщен на конце.

Все лицо имеет весьма неуклюжий вид. Гипертрофированная, одутловатая кожа собирается в складки и часто висит под глазами в виде мешков. Веки тоже утолщаются. Ушные раковины, особенно на месте завитков, представляются толстыми и громадными. Черепные покровы также бывают утолщены.

Исследование рентгеновскими лучами показывает, что увеличение частей лица зависит главным образом от ненормального роста подлежащих частей.

При акромегалии в патологическом процессе принимают участие и кости туловища. Грудная клетка представляется очень глубокой и широкой (бочкообразной); мечевидный отросток сильно расширен, утолщен и загнут кнутри. На верхней части груди определяется часто притупление, в форме треугольника. Ключицы на обоих своих концах расширены и утолщены, между тем как средняя часть их остается обыкновенно в общем нормальной. На них, а равно и на грудине, можно прощупать через кожу неровности кости. Ребра тоже утолщены, особенно на границе с хрящами так, что может получиться картина как-бы рахитических четок. На тазу костные выступы и гребешки подвздошных костей тоже утолщены, кроме того на подвздошных костях прощупываются костные разращения. На позвоночнике отростки позвонков утолщены и удлинены; высота позвонков увеличивается благодаря этому по направлению спереди назад, следствием чего является кифотическое искривление (в нижней грудной и в верхней поясничной части). Вместе с тем может существовать и лордоз. Вследствие кифоза голова кажется сидящей непосредственно на плечах. Иногда, однако, несмотря на долго существующую резко выраженную акромегалию, искривления позвоночника может не быть. Суставы часто бывают опухшими и болезненными.

Мускулатура при акромегалии большей частью дрябла, атрофирована или иногда ложно гипертрофирована. Грубая сила в начале заболевания может быть несколько увеличена, но зачастую она всё же понижена, хотя и не в резкой степени, за исключением позднейших стадий болезни. Подвижность мышц ограничена и замедлена; больные жалуются на легкую утомляемость, даже после незначительного напряжения. Настоящих параличей не наступает. Электрическая реакция соответствует указанным явлениям. При микроскопическом исследовании мышц находят различного рода перерождения их с разращением и склерозом интерстициальной соединительной ткани.

Кожа на многих местах тела, особенно на оконечных частях, более или менее утолщена, и притом преимущественно вследствие утолщения нижнего слоя собственно кожи и подкожной клетчатки. Большей частью кожа дрябла, мягка наощупь и легко собирается в большие складки; редко она плотна и суха. Особенно резко выражена гиперплазия кожи на лице, ручных кистях и ступнях. На ладонях образуются иногда толстые возвышения и при наступании на ноги тестоватая кожа как-бы выпячивается из под подошвы. Иногда кожа представляет ненормальную пигментацию; нередко на ней существуют мелкие опухоли, такие как келоиды, фибромы, бородавки.

На слизистых оболочках наблюдаются подобные же изменения, как на коже, т. е. они утолщены и сосуды их расширены.

Со стороны ЦНС наблюдаются различные мозговые явления. Сюда прежде всего относятся головные боли, в высокой степени мучительные для больного. Они наступают приступами и обыкновенно усиливаются по ночам. Часто эти приступы носят характер мигрени, сопровождаясь рвотой и глазными симптомами, далее наблюдается ослабление умственных способностей и памяти, головокружение и особенно сонливость, которая в позднейших стадиях болезни составляет почти постоянное явление. Настроение больных подавленное, тоскливое, сумрачное, что объясняется осознанием тяжести болезни, очень сильными временами головными болями, обезображиванием тела, ослаблением мышечной силы и особенно зрения.

Не менее чем головные боли, тягостны для больных акромегалией чувствительные расстройства в периферических нервах, которые выражаются то в чувстве покалывания или онемения, особенно в руках и ногах (акропарестезии), то в виде настоящих болей. Боли сосредоточиваются преимущественно в конечностях, и притом то в костях, то в мышцах, но наблюдаются также в туловище и даже во внутренних органах. Характер их ревматоидный или невралгический. Ревматоидные боли существуют преимущественно в начальной стадии, т. е. до или во время увеличения объема периферических частей конечностей, между тем как невралгические боли бывают преимущественно при вполне выраженной болезни или в кахектической ее стадии, хотя могут наблюдаться и в другие периоды болезни. Невралгические боли ощущаются в лице или в области нервов конечностей; иногда они принимают характер стреляющих болей, как при спинной сухотке. Холод, сырость, усталость и т. п. могут вызывать или усиливать боли.

Объективно чувствительность не изменена, кроме тех случаев, в которых одновременно с акромегалией существует сирингомиелия. Сухожильные рефлексы (коленные) то нормальны, то повышены, то значительно понижены или же временно отсутствуют.

В отношении органов чувств заслуживают внимания расстройства со стороны зрительного аппарата. Сюда относятся прежде всего изменения, зависящие от прогрессивного увеличения мягких частей и окружающих глаз костей, такие как утолщение век (хряща и кожи), слезной железы, пигментации и бородавчатые разращения на веках, ненормальное выстояние глазничных краев, увеличение глазного яблока и пучеглазие; далее наблюдаются явления, которые объясняются поражением периферических глазных нервов, такие как надглазничные невралгии и боли в самом глазу, увеличенное слезоотделение, в особенности же расстройства подвижности глазного яблока (слабость, паралич, особенно в области глазодвигательного нерва, нистагм и т. п.); наконец, расстройства со стороны зрительного органа, которые находятся в зависимости от увеличения мозгового придатка. Этого рода расстройства наиболее важны, так как их наличие имеет значение для диагноза в неясно выраженных случаях болезни. Увеличение мозгового придатка отражается на зрительных путях, причем, смотря по месту давления (зрительный канатик, перекрест зрительных нервов, зрительный нерв) и степени его, расстройства зрения бывают различны, начиная от едва заметного ослабления зрения и кончая полной слепотой. Последняя может наступить иногда и внезапно. При офтальмоскопическом исследовании находят либо простую атрофию зрительного соска, либо застойный сосок, иногда с последующей атрофией. Так как наиболее сильному давлению подвержена область перекреста, то чаще всего находят височную гемианопсию или ограничение височной части поля зрения. Наблюдали также выпадение обеих верхних половин поля зрения, одноименную гемианопсию и концентрическое сужение поля зрения. Реакция зрачков на свет нередко ослаблена или совсем отсутствует.

Со стороны органов кровообращения при акромегалии наблюдаются часто симптомы недостаточности сердца, сердцебиение, неправильность сердечной деятельности, одышка и сердечная слабость. При физическом исследовании часто находят расширение сердца и сердечные шумы.

Со стороны дыхательных органов заслуживают внимания необыкновенно низкий и хриплый или грубый голос, зависящий, вероятно, от увеличения гортани и утолщения слизистой оболочки ее, а также нередко покрывающий трахею большой зоб.

Что касается изменений крови, то в одних случаях определяется лейкоцитоз, уменьшение или увеличение числа красных телец и уменьшение количества гемоглобина, в других же не наблюдается ничего ненормального. Таким образом в этом отношении не существует, по-видимому, ничего характерного для акромегалии.

Со стороны пищеварительного тракта не наблюдается ничего особенного, за исключением упорных запоров.

Со стороны половых органов наблюдаются иногда довольно характерные изменения. Именно, в то время как наружные половые части (половой член, клитор и половые губы) нередко принимают участие в гипертрофии, внутренние половые части (матка, яички), наоборот, атрофируются. С этим связано с одной стороны, ослабление полового чувства и половой способности, с другой – прекращение у женщин менструаций, которое наблюдается в большинстве случаев в начальной стадии акромегалии.

В моче наблюдается нередко присутствие белка.

Трофические изменения при акромегалии развиваются обыкновенно симметрично, но болезненный процесс может ограничиваться и одной половиной тела.

Течение акромегалии хроническое. Заболевание начинается субъективными расстройствами неопределенного характера, такими как тянущие боли и парестезии в руках, ногах и пояснице, тяжесть в голове, большая слабость, общее недомогание, апатия – словом, неясными явлениями, которые не обращают на себя особенного внимания больного и врача. Более важное значение имеет внезапная остановка менструации, которая совпадает с появлением нервных симптомов или предшествует им. Иногда уже с самого начала отмечается ослабление зрения. Описанные явления остаются продолжительное время (месяцы, даже годы) стационарными, временно улучшаясь и ухудшаясь. Затем начинает обнаруживаться опухание костей рук и позднее также ступней. Больные вскоре замечают, что кольца, перчатки, наперстки и обувь становятся тесными и малыми. В редких случаях конечности опухают лишь временно, иногда при усиливающихся болях, а затем через несколько часов они опять принимают свою нормальную форму.

Иногда болезнь начинается внезапно, резко выраженными мозговыми явлениями (сильная головная боль, рвота, головокружение, паралич глазодвигательного нерва или даже слепота). Обыкновенно же она развивается и прогрессирует постепенно. Больные замечают, что нижняя челюсть у них начинает постепенно выдаваться, нос становится больше, язык увеличивается в объеме, руки и ноги утолщаются, зрение ослабевает и т. п. После душевных волнений и травмы может наблюдаться временное ухудшение; с другой стороны, возможны временные улучшения и даже продолжительная остановка болезни.

Продолжительность акромегалии может быть иногда довольно значительна; выразить ее в общих цифрах едва ли возможно, так как наблюдались, с одной стороны, случаи, которые уже через несколько лет кончались смертью, с другой – случаи, которые тянулись десятки лет. Смерть наступает от паралича сердца, бронхита или бронхопневмонии, комы, отека мозга или от осложнения какой-либо другой болезнью.

Относительно изменений скелета необходимо прибавить к вышесказанному еще следующее. Кости представляются неровными, порозными, их мышечные и связочные прикрепления утолщены, сосудистые бороздки и отверстия для прохождения сосудов расширены; часто их поверхность покрыта более или менее сильными костными разращениями, которые образуются преимущественно на основании черепа, телах позвонков, костях таза и грудной клетки, реже на костях конечностей. Эти экзостозы представляются то в виде плоских наслоений, то в виде шиповатых, сталактитообразных наростов. Таким образом имеется дело с усиленным процессом роста и одновременно идущим рассасыванием костной ткани, т. е. с так называемым разрежающим оститом. Гипертрофия костей при акромегалии выражается в увеличении их толщины, редко длины. Регрессивный процесс проявляется в развитии порозности и в уменьшении объема или резком истончении костей. Новообразование костной ткани происходит как со стороны надкостницы, так и со стороны костного мозга; и в области хряща происходит также новообразование.

Череп часто бывает увеличен. Швы на черепном своде часто сглажены, поверхность, особенно на основании черепа, а также на лице сильно покрыта экзостозами, воздухоносные полости (лобная и гайморова полость) расширены, турецкое седло большей частью увеличено в размерах, дно его иногда сильно углублено и нередко узурировано, чешуя затылочной кости очень сильно выдается.

Что касается внутренних органов, то в некоторых случаях характерно равномерное увеличение их массы. В этом увеличении могут принимать участие желудок, кишечник, печень, поджелудочная железа (без выделения сахара), сердце, почки, селезенка, лимфатические и щитовидная железы. Кровеносные сосуды тоже большей частью расширены и стенки их утолщены. Резкий контраст с этим увеличением объема внутренностей представляет атрофия внутренних половых органов.

Нервная система представляет некоторые достойные внимания изменения. Периферические нервы, спинномозговые узлы и особенно симпатический нерв участвует в общей гипертрофии; гипертрофия их зависит от разрастания соединительной ткани. В спинном мозгу иногда наблюдаются перерождения столбов. Довольно часто определяется утолщение мозговых оболочек и в особенности хрящевые или костные отложения (в виде плотных пластинок) в наружной и твердой оболочке.

Наибольший интерес представляют изменения мозгового придатка (гипофиза). Почти во всех исследованных на вскрытии случаях определяются опухолевидные увеличения гипофиза. Величина и характер опухоли весьма различны. Бывают опухоли, при которых величина мозгового придатка едва превосходит нормальные размеры его, но бывают и опухоли величиной с мандарин. Консистенция опухоли то плотная, то очень мягкая и дряблая, смотря по ее гистологическому характеру. Опухоли могут прорастать в толщу турецкого седла, в мозг и даже в ротовую полость. Главным образом в мозговом придатке развиваются два вида опухолей – аденома и саркома.

Диагноз акромегалии в развитых случаях болезни не представляет затруднений. Сильно развитый нос, толстые губы, выступающие скуловые кости, выдающаяся нижняя челюсть, а равно громадные неуклюжие руки и ноги – все это должно обратить на себя внимание и побудить к основательному исследованию, чтобы установить наличие других болезненных явлений, таких как кифоз, ослабление зрения, головные и другие боли.

Труднее распознать болезнь вначале, когда еще нет деформаций. Внезапная остановка месячных, в связи с сильными головными болями, парестезиями в концевых частях конечностей и прогрессирующей слабостью зрения могут заставить высказать соответственное предположение.

В начальной стадии акромегалию можно спутать с болезнями половых органов, опухолью мозга, микседемой, прогрессивной мышечной атрофией, акропарестезией, ревматизмом, Базедовой болезнью и особенно с другими заболеваниями костной системы. В этом отношении диагноз подчас очень затруднителен. В первую очередь из костных заболеваний надо назвать гигантизм. Общий гигантизм начинается уже в самом раннем детстве и захватывает одновременно и в одинаковой степени все части тела; он не ограничивается одной системой органов, например, скелетом, или одной частью костей, например, эпифизами, но распространяется симметрично на все части тела.

С акромегалией можно спутать и некоторые другие заболевания костей или суставов, такие как болезнь Педжета, диффузный гиперостоз, деформирующий артрит и т. п. Вопрос по поводу диагноза помогает решить проведение МРТ головного мозга, рентгенографии стопы, определение базального уровня СТГ в сыворотке в разные дни, а также проба с глюкозой, которая является самой надежной подтверждающей пробой.

Лечение акромегалии осуществляют в три основных метода:

— хирургический (удаление опухоли гипофиза);

— медикаментозный (октреотид, октреотид длительного действия, ланреотид).

Часто требуется осуществление комбинированной терапии, так как примерно у половины больных акромегалией выбранный какой-либо один метод лечения не приводит к удовлетворительному результату.

источник