Нарушения аденогипофиза акромегалия

Дисфункция аденогипофиза заключается в снижении (гипопитуитаризм) или повышении (гиперпитуитаризм) продукции тропинов и, соответственно, в усилении или ослаблении деятельности регулируемых ими периферийных эндокринных желез.

22.4.1.Гипопитуитаризм бывает частичным (угнетена продукция нескольких тропинов) или тотальным (пангипопитуитаризм).

Парциальный гипопитуитаризмпроявляется в виде гипофизарного нанизма и гипогонадотропного гипогонадизма.

Гипофизарный нанизм (гипофизарная карликовость) – первичная форма задержки роста, связанная с гипопродукцией соматотропина (СТГ). Рост, как правило, тормозится уже на 2 – 4 году жизни и окончательно не превышает 90 – 120см. Если нет сопутствующего дефицита других тропинов, то задержка роста и прибавка в весе носят пропорциональный характер и практически не сказываются на общем состоянии организма. В настоящее время истинный гипофизарный нанизм лечится рекомбинантным СТГ.

Гипогонадотропный гипогонадизм(адипозо-генитальная дистрофия) возникает при гипопродукции гонадотропинов и является вторичным заболеванием. Патология чаще встречается у мальчиков и обычно проявляется в 10-13-летнем возрасте в виде недостаточности развития половой сферы — гипогенитализма, ожирения по женскому типу и увеличения молочных желез – гинекомастии. Вторичные половые признаки ослаблены: гипоплазия мошонки и полового члена, часто неопущение яичек в мошонку — крипторхизм. У девочек, помимо избыточной массы тела и недоразвития вторичных половых признаков, не формируются овариальный и маточный циклы.

Принципы терапии базируются на заместительной гормональной терапии: у мальчиков – хориогонином и тестостероном, у девочек – синестролом и прогестероном. В диете ограничивают углеводы и жиры. При патологически повышенном аппетите — булимии назначают препараты, подавляющие чувство голода – анорексигенны.

Тотальный пангипопитуитаризм характеризуется дефицитом гипофизарных гормонов, развиваясь, как правило, в определенной последовательности: СТГ – ГТГ – АКТГ – ТТГ.

Дефицит СТГ у детей вызывает снижение темпов роста, а у взрослых симптомов его недостаточности может вообще не быть (иногда гипогликемия натощак, атрофия мышц, а из-за нехватки гипофизарного эритропоэтина – гипопластическая анемия).

Дефицит ГТГ характеризуется недостаточной стимуляцией секреции половых гормонов и проявляется вторичнымгипогонадизмом: выпадением волос на лобке и под мышками, понижением полового влечения — либидо, импотенцией и бесплодием, а у женщин еще и отсутствием менструации – амеореей.

Дефицит АКТГхарактеризуется недостаточной стимуляцией секреции гормонов надпочечников – катехоламинов, глюко- и минералокортикоидов. Он проявляется снижением стрессустойчивости, повышенной утомляемостью, снижением аппетита и похудением. Гипонатриемия субъективно ощущается вкусовой тягой к «солененькому».

Дефицит ТТГ характеризуется недостаточной стимуляцией секреции гормонов щитовидной железы – трийодтиронина и тироксина, вызывая вторичный гипотиреоз и ожирение.

Дефицит других тропинов не столь постоянен, но, тем не менее, дополняет картину расстройств. Так, уменьшение продукции МСГ вызывает депигментацию кожи, дефицит АДГ — развитие несахарного диабета, а недостаток опиоидных пептидов – депрессии. Тяжесть пангипопитуитаризма варьирует от минимальной с характерной гипогликемией натощак и пониженной стрессустойчивостью, до тяжелой общей гипоталамо-гипофизарной недостаточности, с исходом в кому. При остром тяжелом течении гипопитуитарная кома сочетает признаки гипотиреоидной и гипокортикоидной ком, проявляясь в виде ступора, адинамии, судорог, гипогликемии, гипонатриемии и гипотермии.

Клинически выраженные формы пангипопитуитаризма, связанные с определенной этиологией рассматриваются как самостоятельные болезни (синдромы), например, синдромы Симмондса и Шихена.

Болезнь Симмондса — тотальное выпадение функции передней доли гипофиза, наблюдаемое при гибели 95% его гормонпродуцирующих клеток. Этиологическими факторами синдрома являются опухоли, тромбоз и эмболия кавернозного синуса, кровоизлияния в гипофиз при черепно-мозговых травмах и эклампсии беременных, инфекционные поражения этого отдела мозга (сифилис и др.). В патогенезе и клинической картине доминируют явления вторичного гипокортицизма, дефицита СТГ и ТТГ в виде анорексии, обезвоживания, обессоливания, гипотермии, анемии и исхудания. Характерна картина прогерии – преждевременного старения. Прогноз неблагоприятен при прогрессирующей опухолевой деструкции гипофиза и более благоприятен (в плане выздоровления) при его инфекционно-токсических поражениях.

Синдром Шихена – хронический послеродовой пангипопитуитаризм. В этиологии синдрома лежит острое нарушение кровоснабжения аденогипофиза, вызванное массивной кровопотерей, ДВС, коллапсом и шоком в ходе патологических родов. Циркуляторное расстройство не вызывает острого тотального некроза железы, однако каким то образом провоцирует ее аутоиммунное поражение. Развивается аутоиммунный гипофизит, довершающий деструкцию гипофиза в подостром и даже хроническом режимах. В патогенезе и клинической картине доминируют явления дефицита пролактина и гонадотропинов. Имеются явные признаки гипотиреоза и менее выраженные гипокортицизма.

22.4.2.Гиперпитуитаризм чаще бывает парциальным. Он возникает в результате аденомы (гиперплазии) гормонпродуцирующих клеток гипофиза: пролактиномы, соматотропиномы и адренокортикотропиномы.

Пролактинома сопровождаются гиперпродукцией пролактина, вызывающего персистирующую лакторрею – аменорею у женщин и бесплодие у мужчин.

Соматотропинома сопровождается гиперпродукцией СТГ и возникновением макросомий в виде гигантизма и акромегалии.

Гигантизм развивается в период полового созревания. Для него характерен не соответствующий возрасту пропорционально усиленный рост скелета, нарушения высшей нервной деятельности, внутренних органов и эндокринных желёз. С нейропсихической точки зрения гиганты недоразвиты, у них отмечаются проявления ребячливости, спутанности сознания, меланхолии, идеи преследования и, в большинстве случаев, посредственные умственные способности. Со стороны внутренних органов наибольшие функциональные отклонения наблюдаются в сердечнососудистой системе в виде брадикардии, гипотонии и вазомоторных расстройств (синюшность и похолодание конечностей). Эндокринные нарушения чаще всего проявляются в виде гипогенитализма, редко — гипофизарного диабета и ожирения.

Акромегалия чаще развивается в возрасте 20-40 лет, когда нормальное формирование скелета и внутренних органов окончено. Она характеризуется непропорциональным увеличением костей черепа и конечностей, носа, губ, языка, ушных раковин, а также внутренних органов. Гиперпродукция СТГ повышает митотическую активность клеток организма и синтез инсулина, обеспечивающего анаболические реакции во вновь образующихся клетках. У 20-30% акромегаликов такая стимуляция, в конце концов, приводит к истощению инсулярного аппарата поджелудочной железы и развитию так называемого гипофизарного диабета. Другие эндокринные нарушения чаще всего проявляются в виде расстройств щитовидной и половых желёз. У женщин отмечается исчезновение менструаций, бесплодие и маскулинизация — огрубление голоса и оволосение по мужскому типу. У мужчин вслед за преходящим периодом повышенной половой активности наблюдается снижение потенции и либидо, атрофия семенников и полового члена. Заболевания щитовидной железы (в виде гипер- или гипотиреоза) встречаются чаще у женщин. Высшая нервная деятельность у больных акромегалией часто нарушена — снижены умственные способности, отмечаются психическая заторможенность или маниакальные состояния. Характерны головная боль, парезы и параличи глазодвигательного нерва. Периферические поражения нервов обусловлены сдавливанием их разрастающейся костной тканью.

Лечение акромегалии и гигантизма направлено на ликвидацию опухолевого гипофизарного симптомокомплекса (рентгенотерапия), эндокринного периферического синдрома (половые гормоны, противодиабетические средства и др.) и нарушений деятельности внутренних органов по показаниям (кардиотонические, гипертензивные препараты и др.).

Адренокортикотропинома характеризуется гиперпродукцией АКТГ, вызывающего повышенную стимуляцию коры надпочечников и увеличение продукции ею стероидных гормонов (см. раздел 22.5.1).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Разновидности типовых форм расстройств аденогипофиза дифференцируют с учётом следующих критериев:

♦ уровня продукции или эффектов гормонов: гипофункция (гипопитуитаризм) и гиперфункция (гиперпитуитаризм);

♦ «масштаба» поражения аденогипофиза: парциальные и тотальные;

♦ времени возникновения в онтогенезе: ранние и поздние;

♦ происхождения: первичные (гипофизарные), вторичные (гипоталамические);

♦ проявлений: болезни, синдромы, патологические состояния.

Гипопитуитаризм — недостаточность содержания или эффектов одного либо более гормонов аденогипофиза.

Причины гипопитуитаризма: деструкция, ишемия, кровоизлияния, воспаление, пороки развития, генетические дефекты клеток аденогипофиза.

• Парциальный гипопитуитаризм. «Чистых» парциальных форм аденогипофизарной недостаточности не встречается. Как правило, у каждого пациента лишь доминируют признаки недостаточности одного из гормонов аденогипофиза.

♦ Гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм, микросомия, наносомия). Развивается при дефиците СТГ или соматолиберина.

♦ Гипофизарный гипогонадизм (гипофизарный евнухоидизм) развивается при дефектах ФСГ, лютропина и их рецепторов.

♦ Гипофизарное (нейроэндокринное) ожирение (см. раздел «Ожирение», глава 10 «Нарушения липидного обмена»).

♦ Нарушения половой дифференцировки.

• Пангипопитуитаризм. Понятие «тотальный гипопитуитаризм» применяют при повреждении 75-90% паренхимы аденогипофиза. Примеры этой патологии: послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шеана) и гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса).

Механизмы развития и проявления гипопитуитаризма весьма вариабельны, зависят от масштаба и степени поражения гипофиза, основной патологии и многих других факторов. Выделяют три основных группы признаков: полигормональной недостаточности, нейросоматических расстройств и психических нарушений.

• Признаки полигормональной недостаточности. Являются результатом дефицита отдельных аденогипофизарных гормонов.

♦ СТГ: прогрессирующая потеря массы тела, изменения кожи и её производных (сухость, морщинистость кожи, ломкость волос и ногтей), дистрофические и дегенеративные изменения костной ткани (декальцификация, остеопороз).

♦ ТТГ: развитие гипотиреоза (что проявляется снижением интеллекта и физической активности, дистрофическими изменениями в органах).

♦ Гонадотропинов: признаки евнухоидизма и инфантилизма.

♦ АКТГ: развитие гипокортицизма, проявляющегося дефицитом глюко- и минералокортикоидов, а также половых гормонов.

♦ Обусловленные поражением ядер гипоталамуса: гипотермия (редко — субфебрилитет), вегетативные расстройства (преходящие гипогликемия, полиурия, гипотензивные реакции, коллапсы, тетанические судороги и др.).

♦ Вызванные повышением внутричерепного давления (при внутричерепном росте новообразования или кровоизлиянии): ограничение полей зрения, снижение остроты зрения, головные боли.

• Психические нарушения. Чаще всего они характеризуются апатией, депрессией, снижением эмоционального уровня оценки событий, галлюцинациями, параноидным психозом.

Гиперпитуитаризм — избыток содержания или эффектов одного либо более гормонов аденогипофиза.

Причины . В большинстве случаев гиперпитуитаризм является результатом аденомы передней доли гипофиза (реже злокачественных опухолей, патологии гипоталамуса, сопровождающейся гиперпродукцией либеринов или гипопродукцией статинов).

Гиперпитуитаризм характеризуется, как правило, парциальной патологией.

• Гипофизарный гигантизм (макросомия) — чрезмерное увеличение роста, размеров тела и внутренних органов. По времени возникновения в онтогенезе является ранней формой эндокринопатии.

♦ Инициальные звенья патогенеза: центрогенные (приводят к гиперпродукции соматолиберина либо СТГ или снижению выработки соматостатина), первично-железистые (обусловлены патологией ацидофильных клеток аденогипофиза), постжелезистые (наиболее часто обусловлены повышением чувствительности рецепторов к СТГ).

♦ Проявления и их механизмы: увеличение роста (обычно, выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин), несоответствие величины и массы внутренних органов размерам тела (чаще органы также увеличены — спланхномегалия), непропорциональное развитие мышц (степень развития мышц обычно отстаёт от размера тела), гипергликемия, гипогенитализм, психические расстройства (эмоциональная неустойчивость, раздражительность, нарушение сна, снижение умственной работоспособности).

• Акромегалия — диспропорциональное увеличение размера отдельных частей тела (чаще кистей рук, стоп, внутренних органов), сочетающееся с существенными нарушениями жизнедеятельности орга-

низма. По времени возникновения в онтогенезе — поздняя форма эндокринопатии (после завершения окостенения эпифизарных хрящей).

♦ Инициальные звенья патогенеза: те же, что и при гипофизарном гигантизме (см. выше).

♦ Проявления и их механизмы: расстройства обмена веществ (стойкая гипергликемия и, нередко, СД; повышение в крови уровня холестерина, лецитина, ВЖК, кетоновых тел, ЛП), половые расстройства (снижение полового влечения; импотенция у мужчин; дисменорея и галакторея у женщин).

• Синдром гипофизарного преждевременного полового развития.

Характеризуется появлением отдельных или всех вторичных половых признаков, в некоторых случаях — наступлением половой зрелости (у девочек до 8-, у мальчиков до 9-летнего возраста). Развивается вследствие преждевременной секреции гонадолиберинов или гиперсекреции гонадотропинов.

Заболевания нейрогипофиза приводят к нарушениям водного баланса (см. главу 11 «Нарушения водного обмена») в результате АДГ-эндокринопатий (недостаточность или избыточность эффектов АДГ). К ним относятся центральные формы несахарного диабета (недостаточность эффектов АДГ) и синдром неадекватной секреции АДГ (избыточность эффектов АДГ).

Центральные формы несахарного диабета (несахарного мочеизнурения) развиваются в результате недостаточности эффектов АДГ.

• Патогенез. Инициальные звенья патогенеза:

♦ гипоталамо-гипофизарное: нарушение синтеза АДГ, торможение транспорта АДГ к нейрогипофизу, расстройства накопления и выделения АДГ в кровь;

♦ постжелезистое: гипосенситизация рецепторов АДГ в почках, повышение инактивации АДГ в тканях.

• Основные проявления несахарного диабета и их механизмы.

♦ Полиурия. Суточный диурез составляет обычно 3-15 л, иногда до 20-30 л. При этом моча имеет очень низкую осмоляльность.

♦ Гиперосмоляльность плазмы крови (более 290 мОсм/кг) внутриклеточной и других биологических жидкостей.

♦ Гипернатриемия. Является следствием активации выработки, высвобождения и эффектов альдостерона.

♦ Полидипсия. Обусловлена патологической жаждой.

источник

Акромегалия — патологическое увеличение отдельных частей тела, связанное с повышенной выработкой соматотропного гормона (гормона роста) передней долей гипофиза в результате ее опухолевого поражения. Возникает у взрослых людей и проявляется укрупнением черт лица (носа, ушей, губ, нижней челюсти), увеличением стоп и кистей рук, постоянными головными болями и болями в суставах, нарушением половой и репродуктивной функций у мужчин и женщин. Повышенный уровень гормона роста в крови вызывает раннюю смертность от онкологических, легочных, сердечно-сосудистых заболеваний.

Акромегалия — патологическое увеличение отдельных частей тела, связанное с повышенной выработкой соматотропного гормона (гормона роста) передней долей гипофиза в результате ее опухолевого поражения. Возникает у взрослых людей и проявляется укрупнением черт лица (носа, ушей, губ, нижней челюсти), увеличением стоп и кистей рук, постоянными головными болями и болями в суставах, нарушением половой и репродуктивной функций у мужчин и женщин. Повышенный уровень гормона роста в крови вызывает раннюю смертность от онкологических, легочных, сердечно-сосудистых заболеваний.

Акромегалия начинает развиваться после прекращения роста организма. Постепенно, на протяжении длительного периода, нарастает симптоматика, и происходят изменения внешности. В среднем акромегалия диагностируется спустя 7 лет от действительного начала болезни. Заболевание одинаково встречается среди женщин и мужчин, преимущественно в возрасте 40-60 лет. Акромегалия является редкой эндокринной патологией и наблюдается у 40 человек на 1 млн. населения.

Секреция соматотропного гормона (соматотропина, СТГ) осуществляется гипофизом. В детском возрасте соматотропный гормон управляет процессами формирования костно-мышечного скелета и линейного роста, а у взрослых осуществляет контроль за углеводным, жировым, водно-солевым обменом веществ. Секреция гормона роста регулируется гипоталамусом, вырабатывающим специальные нейросекреты: соматолиберин (стимулирует выработку СТГ) и соматостатин (тормозит выработку СТГ).

В норме содержание соматотропина в крови колеблется в течение суток, достигая своего максимума в предутренние часы. У пациентов с акромегалией наблюдается не только повышение концентрации СТГ в крови, но и нарушение нормального ритма его секреции. Клетки передней доли гипофиза в силу различных причин не подчиняются регулирующему влиянию гипоталамуса и начинают активно размножаться. Разрастание клеток гипофиза приводит к возникновению доброкачественной железистой опухоли — аденомы гипофиза, усиленно продуцирующей соматотропин. Размеры аденомы могут достигать нескольких сантиметров и превышать размер самой железы, сдавливая и разрушая нормальные клетки гипофиза.

У 45%пациентов с акромегалией опухоли гипофиза вырабатывают только соматотропин, еще у 30% дополнительно продуцируют пролактин, у остальных 25%, кроме того, секретируют лютеинизирующий, фолликулостимулирующий, тиреотропный гормоны, А-субъединицу. В 99 % именно аденома гипофиза служит причиной акромегалии. Факторами, вызывающими развитие аденомы гипофиза, служат черепно-мозговые травмы, опухоли гипоталамуса, хроническое воспаление пазух носа (синусит). Определенная роль в развитии акромегалии отводится наследственности, так как заболевание чаще наблюдается у родственников.

В детском и подростковом возрасте на фоне продолжающегося роста хроническая гиперсекреция СТГ вызывает гигантизм, характеризующийся чрезмерным, но относительно пропорциональным увеличением костей, органов и мягких тканей. С завершением физиологического роста и окостенения скелета развиваются нарушения по типу акромегалии — диспропорциональное утолщение костей, увеличение внутренних органов и характерные нарушения обмена веществ. При акромегалии происходит гипертрофия паренхимы и стромы внутренних органов: сердца, легких, поджелудочной железы, печени, селезенки, кишечника. Разрастание соединительной ткани ведет к склеротическим изменениям этих органов, повышается угроза развития доброкачественных и злокачественных опухолей, в т. ч. эндокринных.

Акромегалия характеризуется длительным, многолетним течением. В зависимости от выраженности симптоматики в развитии акромегалии различают несколько этапов:

• Стадию преакромегалии – появляются начальные, слабо выраженные признаки заболевания. На этой стадии акромегалия диагностируется редко, исключительно по показателям уровня соматотропного гормона в крови и данным КТ головного мозга.
• Гипертрофическую стадию – наблюдается ярко выраженная симптоматика акромегалии.
• Опухолевую стадию – на первый план выходят симптомы сдавления расположенных рядом отделов головного мозга (повышение внутричерепного давления, нервные и глазные нарушения).
• Стадию кахексии – истощение как исход акромегалии.

Проявления акромегалии могут быть обусловлены избытком соматотропина или воздействием аденомы гипофиза на зрительные нервы и близлежащие структуры головного мозга.

Избыток гормона роста вызывает характерные изменения внешности пациентов с акромегалией: увеличение нижней челюсти, скуловых костей, надбровных дуг, гипертрофию губ, носа, ушей, приводящих к огрубению черт лица. С увеличением нижней челюсти происходит расхождение межзубных промежутков и изменение прикуса. Отмечается увеличение языка (макроглоссия), на котором отпечатываются следы зубов. За счет гипертрофии языка, гортани и голосовых связок меняется голос — становится низким и хрипловатым. Изменения во внешности при акромегалии происходят постепенно, незаметно для самого пациента. Наблюдается утолщение пальцев, увеличение в размерах черепа, стоп и кистей настолько, что пациент вынужден приобретать головные уборы, обувь и перчатки на несколько размеров больше, чем ранее.

При акромегалии происходит деформация скелета: искривляется позвоночник, увеличивается грудная клетка в переднезаднем размере, приобретая бочкообразную форму, расширяются межреберные промежутки. Развивающаяся гипертрофия соединительной и хрящевой тканей вызывает деформацию и ограничение подвижности суставов, артралгии.

При акромегалии отмечается избыточная потливость и салоотделение, обусловленные увеличением количества и повышенной активностью потовых и сальных желез. Кожа у пациентов с акромегалией уплотняется, утолщается, собирается в глубокие складки, особенно в волосистой части головы.

При акромегалии происходит увеличение в размерах мышц и внутренних органов (сердца, печени, почек) с постепенной нарастающей дистрофией мышечных волокон. Пациентов начинает беспокоить слабость, утомляемость, прогрессирующее снижение работоспособности. Развивается гипертрофия миокарда, которая сменяется затем миокардиодистрофией и нарастающей сердечной недостаточностью. У трети пациентов с акромегалией наблюдается артериальная гипертензия, почти у 90% — развивается синдром сонных апноэ, связанный с гипертрофией мягких тканей верхних дыхательных путей и нарушением работы дыхательного центра.

При акромегалии страдает половая функция. У большинства женщин при избытке пролактина и дефиците гонадотропинов развиваются нарушения менструального цикла и бесплодие, появляется галакторея — выделение из сосков молока, не вызванное беременностью и родами. У 30% мужчин происходит снижение половой потенции. Гипосекреция антидиуретического гормона при акромегалии проявляется развитием несахарного диабета.

По мере увеличения опухоли гипофиза и сдавления нервов и тканей возникает повышение внутричерепного давления, светобоязнь, двоение в глазах, боли в области скул и лба, головокружение, рвота, снижение слуха и обоняния, онемение конечностей. У пациентов, страдающих акромегалией, повышается риск развития опухолей щитовидной железы, органов желудочно-кишечного тракта, матки.

Течение акромегалии сопровождается развитием осложнений со стороны практически всех органов. Наиболее часто у пациентов с акромегалией встречается гипертрофия сердца, миокардиодистрофия, артериальная гипертония, сердечная недостаточность. Более чем у трети пациентов развивается сахарный диабет, наблюдаются дистрофия печени и эмфизема легких.

Гиперпродукция факторов роста при акромегалии приводит к развитию опухолей различных органов, как доброкачественных, так и злокачественных. Акромегалии часто сопутствуют диффузный или узловой зоб, фиброзно-кистозная мастопатия, аденоматозная гиперплазия надпочечников, поликистоз яичников, миома матки, полипоз кишечника. Развивающаяся гипофизарная недостаточность (пангипопитуитаризм) обусловлена сдавлением и разрушением опухолью гипофиза.

В поздних стадиях (через 5-6 лет от начала заболевания) акромегалию можно заподозрить на основании увеличения частей тела и других внешних признаков, заметных при осмотре. В таких случаях пациент направляется на консультацию эндокринолога и сдачу анализов для проведения лабораторной диагностики.

Главными лабораторными критериями диагностики акромегалии являются определение содержания в крови:

• соматотропного гормона утром и после теста с глюкозой;
• ИРФ I — инсулиноподобного ростового фактора.

Повышение уровня соматотропина определяется практически у всех пациентов с акромегалией. Оральная проба с нагрузкой глюкозы при акромегалии подразумевает определение исходного значения СТГ, а затем после приема глюкозы — через полчаса, час, 1,5 и 2 часа. В норме после приема глюкозы уровень соматотропного гормона снижается, а при активной фазе акромегалии, напротив, отмечается его повышение. Проведение глюкозотолерантного теста особо информативно в случаях умеренного повышения уровня СТГ, либо его нормальных значениях. Также тест с нагрузкой глюкозы используется при оценке эффективности лечения акромегалии.

Соматотропный гормон действует на организм через инсулиноподобные ростовые факторы (ИРФ). Концентрация в плазме крови ИРФ I отражает суммарное выделение СТГ за сутки. Повышение ИРФ I в крови взрослого человека прямо указывает на развитие акромегалии.

При офтальмологическом обследовании у пациентов с акромегалией отмечается сужение зрительных полей, т. к. анатомически зрительные пути расположены в головном мозге рядом с гипофизом. При рентгенографии черепа выявляется увеличение в размерах турецкого седла, где располагается гипофиз. Для визуализации опухоли гипофиза проводится компьютерная диагностика и МРТ головного мозга. Кроме того, пациенты с акромегалией обследуются на предмет выявления различных осложнений: полипоза кишечника, сахарного диабета, многоузлового зоба и т. д.

При акромегалии основной целью лечения является достижение ремиссии заболевания путем ликвидации гиперсекреции соматотропина и нормализации концентрации ИРФ I. Для лечения акромегалии современная эндокринология применяет медикаментозный, хирургический, лучевой и комбинированный методы.

Для нормализации в крови уровня соматотропина назначают прием аналогов соматостатина — нейросекрета гипоталамуса, подавляющего секрецию гормона роста (октреотида, ланреотида). При акромегалии показано назначение половых гормонов, агонистов дофамина (бромокриптина, каберголина). В последующем обычно проводится одноразовая гамма- или лучевая терапия на область гипофиза.

При акромегалии наиболее эффективным является хирургическое удаление опухоли в основании черепа через клиновидную кость. При небольших размерах аденом после операции у 85% пациентов отмечается нормализация уровня соматотропина и стойкая ремиссия заболевания. При значительных размерах опухоли процент излеченности в результате первой операции достигает 30%. Показатель смертности при хирургическом лечении акромегалии составляет от 0,2 до 5%.

Отсутствие лечения акромегалии приводит к инвалидизации пациентов активного и трудоспособного возраста, повышает риск преждевременной смертности. При акромегалии сокращается продолжительность жизни: 90% пациентов не доживают до 60 лет. Смерть обычно наступает в результате сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты оперативного лечения акромегалии лучше при небольших размерах аденом. При крупных опухолях гипофиза резко возрастает частота их рецидивов.

Для профилактики акромегалии следует избегать травм головы, санировать хронические очаги инфекции носоглотки. Раннее выявление акромегалии и нормализация уровня гормона роста позволят избежать осложнений и вызвать стойкую ремиссию заболевания.

источник

Опухолевая стадия заболевания гипофиза проявляется характерным компрессионным синдромом. Разрастание опухоли кверху и сзади приводит к развитию несахарного диабета, гипофизарно-надпочечниковой недостаточности и нарколепсии. Во время рентгенографии отмечаются увеличение турецкого седла и изменение его конфигурации.

Развивается характерная картина интракраниальной гипертонии. Рентгенологически выявляется разрушение турецкого седла. Наблюдается частичная или полная слепота и другие признаки. Смерть наступает от внутриопухолевого или внутричерепного кровоизлияния.

При выраженном гипопитуитарном синдроме с характерными для него компрессионными явлениями и вторичной плюригландулярной недостаточностью определить диагноз нетрудно. Исследуются острота зрения и нарушения поля зрения, что является отличительными признаками. Большое значение имеет картина разрушения турецкого седла, которая проявляется во время рентгенографии и исследования функционального состояния щитовидной железы (определение уровня ТТГ, Т3 и Т4). Уровень 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов в моче низкий. Эти показатели нормализуются после введения АКТГ. Когда диагноз определить трудно, проводят каротидную артериографию, цистернографию и кислородную энцефалографию.

Для уточнения степени секреции и определения эффективности введения АДГ проводят следующие функциональные пробы: проба на жажду (проба с сухоедением), тест с нагрузкой NaCl, питресиновый тест, тест с салуретическими препаратами.

Дифференциальную диагностику проводят с менингеомой, глиомой хиазмы (перекрестка зрительных нервов), опухолями третьего желудочка.

Надо начинать своевременно, до наступления необратимых гормонально-метаболических нарушений и расстройств зрения. Применяются такие методы: гамма-терапия при гипофизарных аденомах, которые развиваются медленно и без нарушений зрения; оперативное удаление аденомы гипофиза. Это радикальный метод лечения. Гипофизэктомию при интраселлярном размещении опухоли осуществляют экстракраниальным трансназосфеноидальным доступом по Шлофферу-Хуже или орорино-септальным субмукозным способом Кушинга, а также интракраниальным. Исключение гипофиза из функциональных связей можно достичь после мисхотомии, что дает временный эффект.

Методом стереотаксической радиоизотопной терапии пользуются при высоком операционном риске.

После операции на гипофизе может развиться постгипофизэктомический синдром, который проявляется различной степенью передне-гипофизарной недостаточности. Это является следствием нарушения гландотропной секреции гипофиза. Определить диагноз гипопитуитаризма после вмешательства на гипофизе нетрудно. При этом синдроме проводят заместительную гормональную терапию с коррекцией функции надпочечников и щитовидной железы и задней доли гипофиза.

Акромегалия обусловлена ​​избыточной секрецией СТГ (соматотропного гормона) в период после завершения роста организма. Заболевание редкое, развивается в возрасте 40-50 лет как у мужчин, так и у женщин. Полное описание акромегалии сделал Мари (1886) и дал ей это название.

Акромегалию вызывает ацидофильная аденома гипофиза, редко — хромофоб или смешанная опухоль. Иногда обнаруживается гиперплазия ацидофильных клеток аденогипофиза. Верга (1864) впервые обнаружил гипофизарную опухоль у больного акромегалией. Вследствие гиперпродукции СТГ развивается повышенный остеогенез надкостницы, что приводит к утолщению кортикального слоя длинных трубчатых костей и их искривлению. В меньшей степени развивается гипертрофия внутренних органов и мягких тканей.

Клиническая картина характеризуется проявлениями некоторых морфологических, эндокринных и метаболических расстройств.

Морфологические изменения. Больной имеет характерный вид: он сгорбленный, кисти и стопы ног увеличены, походка неуклюжая и тяжелая; лоб плоский, скулы выпуклые, нижняя челюсть сильно торчит вперед (прогнатия). Губы, уши и нос утолщены и расширены, язык увеличен, изборожден, имеет скротальный вид (макроглоссия). Голос грубый, сиплый, что обусловлено утолщением голосовых связок и артрозными изменениями в перстневых суставах. Грудная клетка деформирована, бочковата; наблюдается выразительный кифоз. Тела позвонков расширенные и утолщенные, с диффузным остеопорозом. Конечности удлинены, деформированы, дистальные части гипертрофированы. Кисти и стопы увеличены — руки выглядят как теннисная ракетка, стопы напоминают медвежьи лапы. Больные жалуются на боли в суставах, движения ограничены и болезненны. Кожа уплотненная, сухая, с большими складками, покрыта густыми волосами. Мышцы имеют гипертрофический вид, однако больные жалуются на слабость и легко утомляются. Внутренние органы увеличены (висцеромегалия), но без функциональных расстройств. Артериальное давление повышено, рано развиваются атеросклеротические изменения в сосудах.

Эти больные часто страдают заболеваниями сердца, эндокринно-метаболическими расстройствами. Акромегалия в основном сопровождается гипопитуитарными признаками вследствие компрессии передней доли гипофиза растущей ацидофильной аденомой. Всегда обнаруживаются половые расстройства. У женщин нарушается менструальный цикл, они теряют либидо. Возникают галакторея и атрофия молочных желез. У мужчин увеличиваются размеры половых органов, теряется либидо и нарушается эрекция, а также появляется галакторея. Меняется тиреоидная функция. Развивается нодозный или смешанный ток. Нарушается функция коры надпочечников. Вследствие этого у женщин развивается гирсутизм или вирилизм. У большинства больных выявляются расстройства регуляции углеводного обмена. Акромегалический диабет протекает толчкообразно, что соответствует скачкообразному развитию основного заболевания. Акромегалический сахарный диабет легко поддается лечению, но иногда он инсулинорезистентный. Вследствие гиперпродукции СТГ выявляется повышение фосфатемии — более 45 мг/л. Гиперфосфатемия является диагностическим тестом для определения тяжести заболевания.

Терапия и прогноз при акромегалии зависят преимущественно от наличия опухолевого синдрома. Он проявляется довольно поздно вследствие малых размеров и медленной эволюции ацидофильных аденом. Об интраселлярном давлении свидетельствует битемпоральная, супраназальная и ретроорбитальная головная боль. Большое диагностическое значение имеют офтальмологические симптомы. Опухолевые признаки становятся более четкими и выразительными при увеличении компрессии. Это односторонняя гемианопсия, битемпоральная гемианопсия. На глазном дне образуется отек, стаз, а затем возникает атрофия зрительных нервов, что является признаком выхода аденомы за пределы турецкого седла. Зрительные нарушения приводят к полной слепоте.

зависит от развития болезни и выраженности опухолевого синдрома. Применяют следующие методы.

Гамма-терапия позволяет замедлить течение заболевания и облегчить локальные явления компрессии. Результаты лечения неустойчивы. При каждом ухудшении требуются повторные курсы гамма-терапии.

Гипофизэктомия абсолютно показана при наличии опухолевых признаков с поражением зрительных путей или при тяжелом течении акромегалии.

Стереотаксический метод предпочитают при интерселярной локализации аденомы.

источник

Акромегалия — тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хро­нической гиперпродукцией ГР (соматотропин, СТГ). Название происходит от греческих слов асгоп — конечность и те%а1е — большой и отражает глав­ный отличительный признак данного заболевания.

Акромегалия возникает в возрасте от 30 до 50 лет, в среднем около 42 лет. Заболеваемость составляет 50—70 случаев на 1 млн населения. Ежегодно фиксируется 3—4 рецидива. Однако точную распространенность данного заболевания установить трудно, поскольку между появлением первых признаков акромегалии до установления диагноза проходит от 5 до 15 лет. Частота акромегалии не зависит от пола, хотя имеются указания на большую ее частоту среди женщин. Более 50 % больных отме­чают появление первых признаков заболевания на фоне полного здоровья, около 18 % — связывают начало заболевания с предшествующей черепно-моз­говой травмой; примерно 6 % — с повторными абортами и родами. У 20 % больных в анамнезе отмечаются хронические синуситы и отиты с обостре­ниями.

Акромегалия характеризуется прогрессирующей инвалидизацией и со­кращением продолжительности жизни. Смертность среди этих больных в 10 раз выше, чем в общей популяции. Приблизительно 50 % нелеченых больных умирают в возрасте до 50 лет. Основными причинами повышенной смертности и сокращения продолжительности жизни являются осложнения данного заболевания (сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, бо­лезни органов дыхания, злокачественные новообразования ЖКТ и др.). Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют сократить смертность в 2—5 раз. Если заболевание возникает в детском или подрост­ковом возрасте (до обызвествления эпифизов), усиливается пропорциональ­ный рост костей скелета в длину, что приводит к значительному увеличению роста больного (гигантизм). В отсутствие своевременного лечения у таких больных после завершения пубертатного периода развиваются типичные симптомы акромегалии.

Этиология и патогенез. Механизмы развития и лечение гигантизма и акромегалии идентичны. В 95 % случаев хроническая избыточная продукция ГР обусловлена аденомой гипофиза. Такие аденомы могут представлять собой плотно- или редкогранулированную соматотрофную опухоль, сме­шанную аденому из соматотрофных и лактотрофных клеток (маммосомато- тропина), плюригормональную аденому, а также карциному из соматотроф­ных клеток.

Рис. 2.6. Динамика признаков акромегалии у больной Г.

А — 1952 г. (17 лет); Б — 1960 г. (25 лет); В — 1965 г. (30 лет); Г — 1980 г. (45 лет).

В 40—50 % аденом, полученных от больных акромегалией и исследо­ванных ш уйго, была обнаружена генная мутация в а-субъединице С-белка (так называемый Сзр-онкоген). В норме О-белок, стимулируемый сомато- либерином, воздействует на аденилатциклазную систему, играющую цент­ральную роль в функционировании клеток аденогипофиза. Активация аде- нилатциклазы приводит к образованию цАМФ, что необходимо для нор­мальной трансдукции соматотрофов. Под влиянием Сзр-онкогена проис­ходит постоянная структурная активация аденилатциклазы и аккумуляция цАМФ в соматотрофах, что способствует пролиферации клеток и повыше­нию секреции СТТ, которая выходит из-под контроля обычных регулятор­ных механизмов. Так как такой механизм образования соматотропином обнаруживается не более чем в 50 % опухолей, можно сделать вывод о существовании иного, пока еще не известного молекулярного механизма, ответственного за образование опухоли гипофиза.

Очень редко (2 %) гиперпродукция ГР связана с наличием СТГ-секре- тирующей опухоли внегипофизарной локализации (в глотке, поджелудочной железе, легких, яичниках, средостении). Механизм ее возникновения может быть аналогичен СТГ-продуцирующей аденоме гипофиза.

Менее чем в 3 % случаев акромегалия возникает вследствие повышен­ной секреции соматолиберина, приводящей к гиперплазии соматотрофов с последующим формированием аденомы гипофиза. Гиперсекреция сомато­либерина может обусловливаться опухолями гипоталамуса (гамартома, ган- глионеврома) и эктопированными соматолиберинпродуцирующими опухо­лями. К последним относятся карциноид, расположенный в бронхах, желу­дочно-кишечном тракте, поджелудочной железе; опухоли островков Лан- герганса поджелудочной железы, а также мелкоклеточный рак легкого.

Допускается и возможность безопухолевой гиперсекреции соматолибе­рина вследствие воспалительных процессов в ЦНС (арахноидит и др.).

Продуцируемый в избытке ГР индуцирует повышенную секрецию рос­товых факторов (соматомединов), в основном ИРФ-1 (соматомедин С), который вырабатывается в печени, а также их локальную продукцию в различных тканях, включая кости и хрящи. Под воздействием этих факторов в мягких тканях происходит отложение мукополисахаридов, включая глю- козаминогликаны, гиалуроновую кислоту и хондроитина сульфат; усилива­ются продукция коллагена, пролиферация хрящей, что приводит к росту и утолщению мягких тканей, хрящей и костей и обусловливает появление главных клинических симптомов заболевания.

Клиническая картина. Как следует из названия заболевания, его основ­ным и наиболее ярким признаком является изменение внешности (рис. 2.6, А, Б, В, Г). Больные отмечают укрупнение носа, губ, языка, утолщение кожи, надбровных дут. Возникают диастема (расширение межзубных про­межутков), прогнатизм (выстояние нижней части лица), особенно нижней челюсти, что приводит к нарушению прикуса. Увеличиваются размеры ко­нечностей: кистей, пальцев, стоп, в основном в ширину, что вынуждает больных менять перчатки, кольца, обувь. В укрупненных конечностях часто отмечаются парестезии, онемение пальцев. У 35—43 % больных развивается синдром карпального канала как следствие сдавления срединного нерва. Важными симптомами являются головная боль (часто постоянная, изнуряю­щая), выраженная потливость, себорея. У многих больных резко снижаются трудоспособность, толерантность к физическим нагрузкам. Последнее свя­зано с развивающейся почти в 50 % случаев проксимальной миопатией, подтверждаемой результатами электромиографии. Приблизительно 62—75 % больных беспокоят боли в суставах или позвоночнике по типу радикуляр- нрых, что связано с развитием артропатии, вплоть до остеоартритов, а также деформации скелета по типу патологического кифоза. Утолщение голосовых связок и расширение синусов обусловливают появление низкого грубого голоса. У женщин нередко бывают гирсутизм, лакторея, у 32—87 % из них возникают нарушения менструального цикла, чаще по типу олиго- и аме­нореи. У 27—46 % мужчин отмечается снижение либидо и потенции. Часть больных жалуются на расстройство зрения, проявляющееся как снижением остроты, так и ограничением полей, вплоть до полной слепоты.

Одним из серьезных осложнений при акромегалии являются функци­ональные нарушения сердечно-сосудистой системы. Так, у 18—41 % боль­ных регистрируется артериальная гипертензия (в 3—4 раза чаще, чем в популяции). Одна из причин гипертензии — повышение периферического сопротивления кровотоку, обусловленное усиленной пролиферацией клеток интимы и мышечной оболочки артериол (периферическая ангиопатия), а также задержка натрия и воды в организме. Повышению АД способствует также гиперволемия с увеличением минутного объема крови. Характерны увеличение размеров сердца и развитие сердечной недостаточности. Масса миокарда прямо пропорциональна длительности заболевания и может до­стигать 1300 г. Причинами гипертрофии миокарда являются нарушения белкового обмена, а также артериальная гипертензия. Со временем в гипер­трофированном миокарде развиваются дистрофические изменения, приво­дящие к так называемой акромегалической кардиомиопатии, что подтверж­дается изменениями на ЭКГ, а также результатами аутопсии.

Серьезную проблему представляет поражение легочной системы. Вслед­ствие разрастания челюстей и мягких тканей языка и надгортанника у 60 % больных (в основном у мужчин) развиваются обструктивные ночные апноэ. Прогрессирующий кифосколиоз приводит к рестриктивным легочным забо­леваниям. В итоге смертность от нарушения дыхания у больных с акроме^ галией превышает в 3 раза таковую в общей популяции.

У больных акромегалией частота новообразований более чем в 2 раза выше, чем в общей популяции. Результаты биопсии свидетельствуют о преобладании кишечных полипов, а также рака толстой кишки. Имеются указания и на большую частоту рака молочной железы и менингиом. Ме­ханизм возникновения новообразований при акромегалии до сих пор не­ясен. Однако предварительные результаты исследований свидетельствуют о несомненной роли ИРФ-1 и специфического протоонкогена, индуцируемого избыточной продукцией ГР. Хроническая избыточная секреция последнего приводит к выраженным метаболическим сдвигам — развитию нарушений углеводного, липидного и минерального обмена. Частота нарушений угле­водного обмена достигает 54 %, на долю сахарного диабета при этом при­ходится до 25 %. Главной отличительной особенностью диабета при акро­мегалии является резистентность к обычным методам лечения (в частности, к инсулинотерапии). Степень повышения уровня ГР, длительность заболе­вания, наследственная предрасположенность, особенности НЬА-фенотипа не влияют на частоту и степень нарушений углеводного обмена. Последние не связаны также с истощением секреторной способности р-клеток, гипер­продукцией глюкагона или нарушением функционирования рецепторов ин­сулина. Предполагается, что в основе нарушения углеводного обмена при акромегалии лежат изменения в центральной регуляции секреции инсулина и глюкагона в сочетании с нарушением транспорта глюкозы на пострецеп- торном уровне, а также с нарушением образования метаболически активных форм инсулина.

У всех больных акромегалией обнаруживаются сдвиги в липидном обмене, коррелирующие со степенью нарушения углеводного обмена, в частности отмечаются сдвиг липопротеидного спектра плазмы в сторону а-липопротеидов, более высокое содержание в крови холестерина, неэсте- рифицированных жирных кислот (НЭЖК), кетоновых тел и особенно три­глицеридов. Гипертриглицеридемию объясняют снижением активности пе­ченочной триглицерид- и липопротеинлипазы.

Изменения минерального обмена характеризуются нарушением фос­форно-кальциевого метаболизма, в частности повышается реабсорбция фос­фора в почечных канальцах, что приводит к гиперфосфатемии приблизи­тельно у 48 % больных. Усиление в почках активности 1-а-гидроксилазы вызывает повышение в крови уровня 1,25-гидроксивитамина Б и кальция, что в свою очередь способствует камнеобразованию в почках, которое от­мечается у 6—12,5 % больных.

Повышенная секреция ГР аденомой гипофиза часто приводит к нару­шению функции других отделов аденогипофиза, в частности гонадотрофов, тирео- и кортикотрофов, что сказывается на функциональном состоянии периферических эндокринных желез — щитовидной, надпочечников, гонад. Так, при исследовании состояния щитовидной железы в 30—70 % случаев выявляется ее увеличение с узлами или без них. Структурные нарушения в щитовидной железе объясняются прямым действием ИРФ-1. При гистоло­гическом анализе преобладают признаки коллоидного пролиферирующего зоба. Наблюдаются также аутоиммунный тиреоидит, папиллярная цисто- аденома, токсический зоб. В большинстве случаев структурные изменения в железе развиваются на фоне эутиреоза. Гипотиреоз проявляется либо в случае массивного узлообразования, особенно на фоне аутоиммунного ти- реоидита (первичный гипотиреоз), либо при сдавлении опухолью гипофиза тиреотрофов, что приводит к снижению секреции ТТГ (вторичный гипоти­реоз). Возможно и сочетание этих процессов. Тиреотоксикоз при акроме­галии наблюдается редко (2—10% больных). Описаны единичные случаи вторичного тиреотоксикоза, являющегося следствием гиперпродукции ТТГ смешанной аденомой гипофиза.

Функция надпочечников при акромегалии, как правило, не нарушается, однако до 20 % больных могут иметь вторичную надпочечниковую недоста­точность вследствие сдавления опухолевой массой кортикотрофов и сниже­ния секреции АКТГ (чаще при экстраселлярных соматотропиномах). У жен­щин с акромегалией обычно нарушается менструальный цикл. При этом в 2 /з случаев выявляется лакторея. Последняя иногда встречается при акро­мегалии и у мужчин. Основной причиной нарушений менструального цикла, лактореи, а также снижения либидо и потенции у мужчин является гипер­пролактинемия (40 % случаев). При этом у части женщин с гиперпролакти- немией лакторея может отсутствовать, что объясняется низкими уровнями эстрогенов, необходимых для начала лактации. У 84 % мужчин с наруше­нием половой функции наблюдается гиперпролактинемия; уровень ПРЛ при этом существенно превышает таковой у больных с сохраненным либидо и потенцией. Гиперпролактинемия сопровождается отчетливым снижением уровня гонадотропинов и тестостерона. В отсутствие лечения постепенно развивается клиническая картина вторичного гипогонадизма. Одной из при­чин гиперпролактинемии является наличие смешанной аденомы гипофиза, состоящей из соматотрофных и лактотрофных клеток, секретирующих ГР и ПРЛ. Гиперпролактинемия может возникать и в результате сдавления ножки гипофиза опухолью и/или вовлечения в процесс гипоталамуса, что чаще всего наблюдается при больших аденомах гипофиза с супраселлярным рос­том и нарушением центральной дофаминергической регуляции секреции ПРЛ.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При наличии характерных жалоб и внешних изменений диагноз, как правило, не вызывает сомнений. Однако нельзя ограничиваться результатами клинического обследования, поскольку лишь полное лабораторное и инструментальное обследование позволяет определить оптимальный метод лечения в каждом конкретном случае.

Практически в 100 % случаев возникновение акромегалии связано с развитием аденомы гипофиза, поэтому необходимо проведение рентгеногра­фического исследования, в частности рентгенографии черепа в боковой проекции. Как правило, при этом выявляется увеличение размеров турецкого седла. В норме сагиттальный размер турецкого седла равен 12—15 мм, вертикальный — 8—9 мм. Помимо увеличения размеров турецкого седла, достоверным рентгенографическим признаком аденомы гипофиза является также двухконтурность стенок седла, обусловленная асимметричным ростом опухоли.

Косвенные рентгенологические признаки опухоли гипофиза: локаль­ный или тотальный остеопороз спинки или стенок турецкого седла без изменения структуры костей черепа, локальное истончение стенки турецко­го седла, истончение передних и задних клиновидных отростков, неровность участка внутреннего контура костной стенки турецкого седла. Для больных акромегалией характерны также утолщение костей черепа, гиперостоз внут­ренней пластинки лобной кости (эндокраниоз), выраженная пневматизация костей лицевого черепа и пирамид височных костей, гипертрофический остеопороз костей черепа, позвоночника, кистей и стоп.

Значительные изменения претерпевает и структура мягких тканей сто­пы, что проявляется утолщением соединительнотканных перегородок и рас­ширением жировых прослоек. В связи с этим важным дополнительным рентгенографическим показателем служит толщина мягких тканей стопы (ТМТС), высококоррелирующая с уровнем ГР в сыворотке. Данный пока­затель определяют следующим образом. При боковом снимке стопы пучок рентгеновских лучей центрируется на среднюю точку линии, соединяющей медиальную лодыжку с нижней поверхностью стопы. Для выяснения истин­ной толщины мягких тканей пациент должен в течение 10—15 мин нахо­диться в горизонтальном положении (во избежание сдавления мягких тканей массой тела). К линии, соединяющей передний и задний отростки пяточ­ной кости, проводится параллельная линия, касающаяся нижнего края пяточной кости. От точки пересечения этой линии с нижним краем пяточ­ной кости опускают перпендикуляр до подошвенной поверхности стопы. Длина последнего и отражает ТМТС (норма у мужчин до 21 мм, у женщин до 20 мм).

Наименьшее значение толщины мягких тканей стопы при акромега­лии — 22 мм. В отличие от здоровых лиц у больных акромегалией данный показатель не зависит от массы тела, возраста, длительности заболевания.

В отсутствие четких рентгенографических признаков аденомы гипофи­за, а также с целью уточнения ее размеров, характера распространения, взаимоотношения с пара- и супраселлярными структурами проводят КТ области турецкого седла. Для лучшей визуализации аденомы целесообразно КТ-исследование с контрастированием. На томограмме можно видеть и другие характерные для акромегалии изменения, в частности значительное утолщение мягких тканей головы и двустороннее утолщение экстраокуляр- ных мышц, которые приобретают веретенообразную форму. У части больных отмечается утолщение зрительных нервов. Выявление данных изменений при КТ-исследовании служит дополнительным признаком избыточной сек­реции СТГ на ранних стадиях заболевания.

В некоторых случаях даже КТ с применением контрастного вещества не дает четкой информации о наличии аденомы или характере ее распро­странения, и оптимальным методом диагностики является МРТ. Возмож­ность проведения исследования в трех взаимно перпендикулярных проек­циях (сагиттальной, аксиальной и фронтальной) позволяет получить допол­
нительную информацию об анатомо­топографических особенностях и из­менениях селлярной области, более точно определить степень вовлечения в процесс параселлярных структур.

Основным в лабораторной диа­гностике акромегалии является изу­чение секреции ГР натощак. Для правильной интерпретации получен­ных результатов желательно прово­дить забор крови 2—3 раза в течение 2—3 дней с перерывом в 1—2 дня и оценивать среднее значение проб.

У здоровых лиц в возрасте от 20 до 50 лет уровень ГР натощак колеблет­ся от 0 до 10 нг/мл. У больных акро­мегалией уровни ГР натощак, как правило, повышены. Однако у 30—

53 % больных имеется умеренное или незначительное повышение этого показателя. Более того, почти у 17 % больных уровни ГР находятся в пределах нормальных значений. При ряде состояний и заболеваний (стресс, ИЗД, хронические заболевания почек, длительное голодание) может отме­чаться “ложное” повышение уровня ГР натощак. Поэтому необходимо ис­следовать суточный ритм секреции ГР, а также проводить функциональные тесты.

При исследовании суточного ритма пробы крови берут каждые 30 или 60 мин в течение 24 ч с помощью введения катетера внутривенно. В норме в 75 % проб содержание ГР находится на нижней границе чувствительности метода, а в 25 % проб (полночь, ранние утренние часы) допускаются высо­кие значения уровня ГР. Среднесуточная секреция ГР в норме составляет 4,9 нг/мл. В активной стадии акромегалии уровень ГР в сыворотке посто­янно повышен. Интегрированные суточные уровни ГР у больных превыша­ют нормальные значения в 2—100 раз, а иногда и более. При невозможности исследования суточного ритма необходимо проводить функциональные тесты — со стимуляцией и подавлением секреции ГР. Пробы со стимуля­цией включают инсулиновую гипогликемию, пробу с тиролиберином и соматолиберином.

Инсулин вводят внутривенно в дозе 0,15—0,2 ЕД/кг массы тела. Ре­зультаты пробы считаются достоверными, если гликемия падает ниже У ммоль/л. Забор крови проводится за 15 мин до введения инсулина, сразу перед введением (0 мин), а также через 15, 30, 60, 90, 120 мин после него. В активной стадии акромегалии у 50 % больных отмечается гиперергическая реакция ГР. Ввиду неспецифичности этой пробы возможны ложноотрица­тельные результаты.

Проба с тиролиберином (рис. 2.7) осуществляется следующим образом. Утром натощак больному, находящемуся в горизонтальном положении, внутривенно вводят 500 мкг тиролиберина. Забор крови проводится в те же временные интервалы, что и при проведении пробы с инсулином. При акромегалии, особенно в ее активной стадии, отмечается прирост уровня ГР на 50—100 % и более от исходного. Максимальный прирост, как правило, наблюдается на 30—60-й минуте теста. В норме реакция на тиролиберин
отсутствует. Ложноположительные результаты возможны при наличии заболеваний почек, ментальной деп­рессии, нервной анорексии, тяже­лых заболеваниях печени, ложноот­рицательные могут быть получены при автономности аденомы или в тех случаях, когда секреция ГР регули­руется не дофаминергическими, а иными механизмами.

При проведении пробы с сомато- либерином последний вводят внут­ривенно в дозе 100 мкг утром нато­щак. Кровь берут в те же временные интервалы, что и при других пробарс. При акромегалии наблюдается ги- перергический ответ ГР на сомато- либерин.

Пробы с подавлением секреции ГР включают оральный глюкозото­лерантный тест (ОПТ) и пробу с парлоделом. При проведении пробы с нагрузкой глюкозой кровь берут натощак, а также каждые 30 мин в течение 2,5—3 ч после приема глю­козы. В норме гипергликемия со­провождается значительным сниже­нием уровня ГР (рис. 2.8, А). В ак­тивной фазе акромегалии тест счи­тается положительным, если этот уровень не падает ниже 2 нг/мл в течение 2,5—3 ч. Такая реакция СТГ отмечается у большинства больных (до 70 %) (рис. 2.8, Б). Более того, часто (до 25—30 % случаев) наблюдается “парадоксальный” выброс гормона в ответ на нагрузку глюкозой.

Тест с парлоделом (бромкриптином) проводится следующим образом. Утром натощак берут кровь за 30 мин до приема и перед приемом препарата. После приема 2,5 мг (1 таблетка) парлодела повторные заборы крови осу­ществляются через 2 и 4 ч. В течение всего теста больной остается голодным. Тест считается положительным, если через 4 ч отмечается снижение уровня ГР на 50 % и более по сравнению с базальным. В норме прием парлодела вызывает противоположный эффект. Тест одновременно позволяет опреде­лить возможность последующей длительной терапии парлоделом.

В повседневной практике наиболее часто используют ОПТ как наибо­лее доступный, легко переносимый, обладающий большой информативнос­тью. Единственное противопоказание для его проведения — наличие у боль­ного сахарного диабета.

До недавнего времени считалось, что повышенное содержание в крови ИРФ-1, имеющего длительный период полужизни, является более точным критерием акромегалии, чем повышенный уровень ГР. Однако содержание ИРФ-1 зависит от уровня его специфических белков-носителей, на который
влияет не только концентрация ГР, но и другие факторы, в частности половые стероиды, характер питания и т.д. Кроме того, уровень в сыворотке ИРФ-1, который определяется в основном интенсивностью его синтеза в печени, не обязательно отражает локальную продукцию ИРФ-1 в таких тканях, как кости и хрящи. Поэтому содержание ИРФ-1 не является иде­альным маркером нарушения секреции ГР. Этот показатель можно исполь­зовать только в совокупности с другими.

Определенное диагностическое значение имеет исследование концент­рации в крови специфических ИРФ-1-связывающих белков. Так, уровень ИРФ-связывающего белка-1 в активной стадии акромегалии снижен, тогда как содержание ИРФ-связывающего белка-3, наоборот, повышается.

Для диагностики и мониторинга течения акромегалии предлагается определять ночную экскрецию ГР с мочой. Мочу собирают 2 дня подряд, включая первую утреннюю порцию. Определяют ее средний объем и с помощью специальных коммерческих наборов исследуют концентрацию в ней ГР. Исследование экскреции ГР с одновременным определением уровня ИРФ-1 в крови является эффективным способом диагностики и монито­ринга за больными акромегалией, особенно в условиях поликлиники.

Дифференциальный диагноз акромегалии должен проводиться с такими заболеваниями, как синдром множественной эндокринной неоплазии I типа (МЭН-1), гипотиреоз, пахидермопериостоз, болезнь Педжета, синдром Мак Кьюна—Олбрайта, акромегалоидизм.

Для синдрома МЭН-1, помимо клинической картины акромегалии, обязательно наличие гормонально-активных опухолей околощитовидных желез, островков поджелудочной железы, а иногда и легких. Выявление семейных случаев акромегалии также указывает на наличие синдрома МЭН-1. При гипотиреозе возможны сходные с акромегалией изменения черт лица, кожи, голоса. Диагноз исключается при выявлении снижения функции щитовидной железы в сочетании с нормальными уровнями ГР. Редкое семейное заболевание, известное как пахидермопериостоз, может быть оши­бочно принято за акромегалию, так как характеризуется грубыми чертами лица, утолщением кожи и гипертрофической остеоартропатией. Нормаль­ные уровни ГР, как базальные, так и на фоне функциональных тестов, а также отсутствие признаков аденомы гипофиза позволяют исключить диа­гноз акромегалии. При болезни Педжета происходят утолщение прокси­мальных отделов длинных трубчатых костей, их дугообразное искривление, увеличение черепа вследствие утолщения костей свода и основания, однако отсутствуют характерные для акромегалии изменения мягких тканей, облас­ти турецкого седла., определяется нормальное содержание ГР в крови. Ф отдельных лиц с внешними сходными признаками акромегалии уровень ГР остается нормальным (акромегалоидизм). Для редкого синдрома Мак Кьюна—Олбрайта, помимо клинической картины акромегалии, характерна специфическая триада: полиостотическая фиброзная дисплазия, преждевре­менное половое созревание, специфические пигментные пятна бледно-ко­фейного цвета.

При гигантизме дифференциальная диагностика проводится с консти­туционально-наследственным высоким ростом, гипогонадизмом, некоторы­ми генетическими формами высокоросл ости, такими как церебральный гигантизм (синдром Сотоса), синдромами Марфана и Пайла.

Для конституционально-наследственной высокорослости характерны высокий рост родителей, высокая скорость роста с момента рождения,

4 — 205У отсутствие типичных клинико-лабораторных и инструментальных наруше­ний, свойственных акромегалии. При гипогонадизме высокий рост сочета­ется со снижением функции половых желез, недоразвитием половых органов и вторичных половых признаков. Синдром Сотоса — крайне редкое заболе­вание с аутосомно-доминантным типом наследования. Его отличительные признаки: нарушение координации, умственная отсталость. Признаки забо­левания возникают уже с рождения; характерны выпуклый лоб, высокое “готическое” небо. При синдроме Марфана, помимо высокого роста, на­блюдаются “паучьи” пальцы, долихоцефалия, деформации грудной клетки. Часты врожденные пороки сердца, аневризмы аорты, специфические оф­тальмологические изменения. Синдром Пайла (метафизная семейная дис­плазия) отличает вальгусная девиация коленных суставов, ограничение раз­гибания локтевых суставов, склонность к переломам.

Лечение. В настоящее время существуют хирургические, лучевые и медикаментозные способы лечения акромегалии. Выбор их определяется состоянием зрения, размером и характером роста аденомы, уровнем ГР, возрастом больного, наличием сопутствующей тяжелой соматической пато­логии. Иногда врач вынужден прибегать к тому или иному виду лечения, учитывая желание больного.

Наличие нарушений зрения различной степени тяжести указывает на сдавление опухолью гипофиза зрительных нервов и является абсолютным показанием для экстренной хирургической операции (транскраниальной аденомэктомии) независимо от уровней ГР, возраста больного и сопутству­ющих заболеваний. Важными условиями дальнейшей успешной реабилита­ции таких больных является строгий контроль за функциональным состоя­нием гипофиза и своевременная коррекция симптомов гипопитуитаризма. Степень восстановления зрения, особенно полей, зависит от длительности предшествующей компрессии зрительных нервов и степени атрофии дисков. При невозможности радикального удаления аденомы в качестве дополни­тельного метода используют гамма-облучение оставшегося участка аденомы в комбинации с длительной лекарственной терапией. При наличии проти­вопоказаний к гамма-терапии (близость зрительных нервов, пожилой воз­раст больного, высокая артериальная гипертензия) дополнительно проводят только медикаментозную терапию. Назначение гамма-терапии обязательно при неблагоприятной гистологической картине удаленной аденомы (солид­ные аденомы с полиморфизмом ядер, злокачественные аденомы).

При аденоме гипофиза с экстраселлярным ростом (супра-, пара-, ин- фраселлярным) без нарушения зрения независимо от уровня ГР предпочте­ние также отдается хирургическому лечению (аденомэктомии). При невоз­можности проведения последней (распространение аденомы в кавернозные синусы, отсутствие специальной нейрохирургической техники, опытного нейрохирурга, наличие тяжелых сопутствующих соматических нарушений) или при отказе больного от операции проводится дистанционная гамма-те­рапия. Ввиду отсроченности эффекта данного вида лечения (снижение сек­реции ГР отмечается через 2 года — 10 лет) сразу после облучения назначают медикаментозную терапию на длительный срок.

При макроаденомах интраселлярной локализации оптимальным мето­дом лечения является трансназальная (транссфеноидальная) аденомэктомия. При отказе больного от операции возможно проведение гамма-терапии с последующей длительной медикаментозной терапией. При наличии микро­аденомы гипофиза, что встречается достаточно редко, оптимальным мето­

дом также является трансназальная аденомэктомия, позволяющая достичь ремиссии в 70 % случаев (по сравнению с 30—50 % — при удалении макро­аденомы).

Стабильное (торпидное) течение акромегалии на фоне аденомы гипо­физа, не выходящей за пределы турецкого седла, относительно невысокий уровень ГР (до 20 нг/мл), а также отказ больного от операции позволяют проводить протонотерапию на область гипофиза. Поскольку, как и в случае гамма-терапии, эффект отсрочен во времени (через 3—6 лет у 39 % больных отмечается нормализация уровня ГР, у 46 % — клиническое улучшение со снижением уровня ГР), после облучения назначают медикаментозную тера­пию на длительный срок.

Эффективность лечения оценивают на основании смягчения или ис­чезновения клинических признаков заболевания, снижения или нормализа­ции уровней ГР и ИРФ-1 натощак, нормализации результатов функциональ­ных проб. Гормональный контроль при оперативном лечении проводят в раннем послеоперационном периоде, а также через 3—6—12 мес; после облучения — не ранее чем через 6 мес. Рентгенографический, КТ- и МРТ- контроль осуществляется через 8—12 мес.

Практически во всех случаях предпочтение отдается хирургическому лечению, поскольку уже в раннем послеоперационном периоде у 85 % больных отмечается снижение, а у 78 % —нормализация базального уровня ГР и результатов ОПТ. Послеоперационные осложнения минимальны и, как правило, возникают после транскраниальной аденомэктомии. Они про­являются обратимым птозом, кратковременным, хорошо поддающимся за­местительной терапии несахарным диабетом. Клиническая картина гипопи- туитаризма с развитием вторичного гипотиреоза, надпочечниковой недоста­точности, гипогонадизма развивается после удаления лишь огромных экс- траселлярных аденом и обычно отмечается до операции. В послеопераци­онном периоде все больные нуждаются в дополнительном обследовании для исключения гипопитуитаризма и при необходимости в адекватной и свое­временной его коррекции.

Лучевые методы лечения занимают по своей значимости второе место. Главные их недостатки — отсроченность эффекта во времени и высокий риск развития гипофизарной недостаточности. При отсутствии признаков нарушения других функций гипофиза до лечения гипотиреоз после облуче­ния возникает у 10 %, гипокортицизм — у 6—38 %, гипогонадизм — у 30 %. Через 10 лет после облучения у 50 % больных отмечается пангипопитуита- ризм. Основным осложнением лучевой терапии является постлучевая энце­фалопатия, наиболее выраженная после гамма-терапии.

Возможность локального облучения гипофиза в случае протонотерапии значительно снижает лучевую нагрузку на мозг, сводит к минимуму риск летальности и сроки пребывания в стационаре. Возможные осложнения протонотерапии: темпоральная эпилепсия, дисфункция глазодвигательных нервов, снижение остроты зрения, развитие синдрома “пустого” турецкого седла. Все больные, получившие лучевую терапию, нуждаются в наблюдении невропатолога и медикаментозной коррекции постлучевых осложнений. После лучевой терапии часто развивается гиперпролактинемия, причем в случае гамма-терапии ее частота в 2 раза выше, чем после протонотерапии (соответственно у 23 и 52 % больных). Назначение небольших доз агонистов ДА обычно приводит к нормализации содержания ПРЛ.

В редких случаях, когда аденомэктомия и облучение противопоказаны (пожилой возраст с тяжелой сопутствующей патологией), а также при мед­ленном (торпидном) течении заболевания на фоне относительно невысокого уровня ГР или отказе больного от лучевого или оперативного лечения применяют лекарственную терапию. Лечение должно быть длительным, нередко пожизненным.

В настоящее время существуют два класса медикаментозных средств, используемых в терапии акромегалии: агонисты ДА и аналоги СС. К первым относятся бромокриптин (парлодел) и его аналоги (тергурид, каберголин, перголид, СУ-205-502); ко вторым — октреотид (сандостатин, СМ8-201-995). Наиболее широкое применение из препаратов первого класса нашел парло­дел. Как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими методами лечения его назначают по определенной схеме. В первый день дают на ночь 0,5 таблетки (1,25 мг). В последующие 4—5 дней дозу постепенно увеличи­вают до 4 таблеток (10 мг/день), а к концу недели — до 8 таблеток (20 мг): по 2 таблетки 4 раза в день с интервалом в 6—8 ч, во время еды. При плохой переносимости препарата дозу можно уменьшить до 10 мг/сут. Эффектив­ность препарата оценивают не ранее чем через 1 мес непрерывного лечения. Доза парлодела на протяжении всего периода терапии может меняться. На ее величину влияет ряд факторов: наличие относительных противопоказа­ний, переносимость препарата, степень эффективности предшествующего лечения и срок его отмены. Терапия парлоделом позволяет достичь клини­ческого улучшения в 50—70 %, а нормализации уровня ГР — в 20—30 % случаев.

Норпролак (СУ-205-502) в отличие от парлодела представляет собой производное не спорыньи, а трициклических бензогуанолинов. Этот пре­парат специфически стимулирует Бг-дофаминовые рецепторы и обладает значительно большим сродством к ним, чем парлодел. Последнее свойство дает возможность использовать СУ-205-502 в тех случаях, когда в аденомах частично утеряны дофаминергические механизмы регуляции. Однако при полной нечувствительности к парлоделу неэффективен и норпролак.

СУ-205-502 способен нормализовать уровни ГР и ИРФ-1 и улучшать клиническую картину у больных акромегалией, резистентных к другим видам лечения. Этот препарат может считаться эффективным альтернатив­ным средством терапии акромегалии. Суточная доза СУ-205-502 — от 0,3 до 0,6 мг 2 раза в день (утром и вечером).

К сожалению, почти у 30 % больных, несмотря на комбинированную терапию, ремиссия не наступает. Осложнения операции и/или облучения часто не позволяют использовать эти виды лечения повторно. Особые труд­ности возникают при этом в тех случаях, когда парлодел и его аналоги абсолютно противопоказаны (язвенная болезнь желудка, двенадцатиперст­ной кишки) или неэффективны. В такой ситуации используют сандостатин (СМ8-201-995, октреотид), представляющий собой длительно действующий аналог соматостатина. В отличие от нативного тетрадекапептида молекула сандостатина имеет 8 аминокислот, при этом в ней Ь-триптофан заменен на О-триптофан. По своей СТГ-ингибирующей активности сандостатин превышает нативный гормон в 70 раз.

Сандостатин используется при неэффективности основных методов лечения (хирургического и лучевого как отдельно взятых, так и в комбина­ции), при наличии противопоказаний или отказе больного от оперативного и лучевого лечения, как дополнительное средство при хирургическом лече­нии и облучении и, наконец, как средство предоперационной подготовки.

Предварительное лечение этим препаратом приводит к уменьшению разме­ров аденомы у 45 % больных. Эффект наступает уже через 14 дней от начала лечения. Аденома не только уменьшается в размерах, но и размягчается; улучшается и общее состояние больного, что позволяет использовать при операции более щадящий доступ (трансназальный вместо транскраниально­го) и сократить число послеоперационных осложнений.

Терапия сандостатином способствует значительному уменьшению чис­ла осложнений акромегалии, в частности положительно влияет на сердеч­но-сосудистую систему, газообмен. В итоге уменьшается гипертрофия мио­карда, возрастают ударный и минутный объем сердца, уменьшаются гипо­ксия и частота апноэ.

Оптимальная доза сандостатина — 100 мкг 3 раза в день внутримышеч­но. Ампулы необходимо подогревать. Инъекции проводят медленно в ин­тервалах между приемами пищи. При длительном лечении не отмечено ни привыкания, ни вторичной резистентности. Введение сандостатина можно сочетать с приемом парлодела, что в ряде случаев дает более выраженный эффект и позволяет отменить одну из инъекций сандостатина. Редкие по­бочные эффекты — боли в животе, диарея. У ряда больных в процессе лечения могут появляться бессимптомные конкременты в желчном пузыре.

В последние годы создана пролонгированная форма октреотида со сроком действия до 60 дней, что позволяет значительно сократить число инъекций. Разработан и препарат для интраназального введения. Его вводят по 0,25—1 мг 2 раза в день. Побочные эффекты весьма редки и проявляются в виде чиханья, зуда в носу и значительно реже в виде атрофического ринита.

Симптоматическая терапия акромегалии определяется в каждом кон­кретном случае и зависит от характера и степени вовлечения в патологичес­кий процесс того или иного органа или системы (коррекция функциональ­ных изменений сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппа­рата, метаболических нарушений, лечение постлучевой энцефалопатии).

Прогноз заболевания зависит от своевременности его выявления и ус­пешности лечения. Профилактики акромегалии не существует.

источник