Федеральные клинические рекомендации по акромегалии

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Акромегалия – нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста (СТГ) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, периферических эндокринных желез, различных видов метаболизма) [1].

Гигантизм – нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста, возникающее у детей и подростков с незаконченным физиологическим ростом, характеризующееся пропорциональным ростом костей скелета в длину, приводящее к значительному увеличению роста субъекта [1].

Название протокола: Диагностика и лечение акромегалии и гигантизма
Код протокола:

Код МКБ-10: Е-22

Сокращения, используемые в протоколе:
СТГ – соматотропный гормон
ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста
МРТ – магнитно-резонансная томография
КТ – компьютерная томография
ОГТТ – оральный глюкозотолерантный тест

Дата разработки протокола: апрель 2013.

Категория пациентов: больные акромегалией и гигантизмом

Пользователи протокола: врачи-эндокринологи поликлиник и стационаров, нейрохирурги, врачи ПМСП, невропатологи, окулисты, врачи других специальностей, выявившие акромегалию впервые.

Классификация

По этиологическому принципу
Спорадическая опухоль гипофиза (соматотропинома)

Эктопическая секреция гормона роста:
— эндокраниальная (опухоль глоточного кольца и сфеноидального синуса)
— экстракраниальная (опухоли поджелудочной железы, легких и средостения)

Эктопическая секреция соматолиберина:
— эндокраниальная (гамартромы, ганглиоцитомы)
— экстракраниальная (карциноид поджелудочной железы, бронхов, ЖКТ)

Синдромы генетических нарушений:
— синдром Мак-Кьюна-Олбрайта
— синдром МЭН-1 (синдром Вермера)
— комплекс Карни
— изолированная семейная низкорослость

Классификация соматотропином по морфофункциональным характеристикам
Моногормональная опухоль гипофиза (соматотропинома):
— плотногранулированная
— редкогранулированная

Плюригормональная опухоль гипофиза:
— продуцирующая СТГ и пролактин (соматопролактинома)
— продуцирующая СТГ и другие гормоны аденогипофиза (смешанные опухоли гипофиза) (1)

По размеру
— микроаденомы (менее 10 мм.) и макроаденомы (более 10 мм.).

По характеру роста
— эндоселлярная,
— экстраселлярная с пара- или супраселлярным ростом (без зрительных нарушений или со зрительными нарушениями),
— инфраселлярная,
— гигантская.

В клинике акромегалии различают: активную стадию и стадию ремиссии, прогрессирующее и торпидное течение [1,2,3].

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия
Амбулаторно:
— Определение базального уровня СТГ в сыворотке крови 2-3 раза
— Определение в крови уровня пролактина.
— Определение в крови уровня ИРФ-1 (соматомедина-С)
— Компьютерная, либо магнитно-резонансная томография области турецкого седла с контрастированием.
— Оценка состояния глазного дна, области перекреста зрительных нервов, периметрия Голдмана.

В стационаре:
— ОГТТ с 75 г глюкозы с определением СТГ на 0, 30, 60, 90, 120 мин (проводится только у пациентов, не страдающих сахарным диабетом!).
— МРТ или КТ органов грудной клетки и брюшной полости для выявления эктопированной опухоли (при наличии показаний)

Дополнительные диагностические мероприятия
Амбулаторно:
— Определение в крови уровня ТТГ, св. Т₄
— Гликемия натощак
— Коагулограмма
— Время свертывания крови
— Кровь на ВИЧ
— Кровь на гепатит «В», «С»
— Кровь на RW
— Липидный спектр крови (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП)
— Креатинин крови
— АЛТ, АСТ крови
— УЗИ органов брюшной полости и малого таза
— Рентгенография органов грудной клетки
— Определение величины толщины мягких тканей стопы в области пяточной кости. Норма у мужчин до 21 мм, у женщин до 20 мм.
— ЭКГ

В стационаре
— Определение в крови уровня АКТГ, кортизола, ФСГ, ЛГ
— ОГТТ
— ЭХО-кардиография
— Колоноскопия (при наличии показаний)

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— укрупнение черт лица, кистей и стоп,
— длительные головные боли,
— ночные апноэ.
Анамнез, как правило, длительный. От момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза акромегалии проходит от 5 до 15 лет) [1,2].

Физикальное обследование:
Основные клинические проявления [1,2,3]:
— Изменение внешности (укрупнение носа, губ, языка, утолщение кожи, увеличение надбровных дуг), увеличение верхней и нижней челюсти, прогнатия, расширение межзубных промежутков – диастема, увеличение конечностей.
— Увеличение внутренних органов – спланхномегалия
— Себорея, гипергидроз, акне
— Признаки объем ного образования хиазмально-селлярной области: головная боль, нарушения полей зрения, парезы черепно-мозговых нервов, гиперпитуитаризм, гиперпролактинемия
— Парестезии, артралгии, корешковые и туннельные синдромы
— Артериальная гипертензия, кардиомегалия
— Нарушение менструального цикла, галакторея, снихение либидо, потенции
— Нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет
— Гиперхолестеринемия, гипрертриглицеридемия
— Склонность к новообразованиям (полипы ЖКТ, узловой зоб, миома матки)

Лабораторные методы исследования [1,2,3]:
— Повышение базального уровня СТГ в сыворотке крови в 2-3 и более раз
— Через 2 часа на фоне ОГТТ с 75 г глюкозы уровень СТГ >1 нг/мл (проводится только у пациентов, не страдающих сахарным диабетом!)
— Повышение уровня ИРФ-1 (соматомедина-С) в крови
— Повышение уровня пролактина в сыворотке крови при соматомамматропиномах

Инструментальные методы исследования:
— Наличие аденомы гипофиза при проведении компьютерной, либо магнитно-резонансной томографии с контрастированием.
— Наличие эктопированной опухоли, секретирующей СТГ или соматолиберин
— Увеличение толщины мягких тканей стопы в области пяточной кости. Норма у мужчин до 21 мм, у женщин до 20 мм.
— Изменения на глазном дне и гемианопсия, выявляемые при оценке состояния глазного дна, области перекреста зрительных нервов, периметрии Голдмана.

Показания для консультации специалистов:
— Окулист – оценка состояния глазного дна, полей зрения, зрительных нервов
— Консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении
— Консультация онколога для исключения новообразований прямой кишки

Дифференциальный диагноз акромегалии [1,2]

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Акромегалия – редкое нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической гиперпродукцией соматотропного гормона, чаще всего аденомой гипофиза, у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной систем, периферических эндокринных желез, различных видов метаболизма.
Клиническое течение акромегалии характеризуется довольно быстрым формированием системных и органных нарушений, существенно снижающих качество жизни пациентов и приводящих к ранней инвалидизации и преждевременной смерти. Акромегалия характеризуется поздней выявляемостью. Период от момента появления первых признаков заболевания до установления диагноза в среднем составляет от 5 до 10 лет, поэтому на момент диагностирования у больного уже имеются множественные, подчас необратимые осложнения, негативно влияющие на выживаемость.
Диагностика акромегалии оказывается запоздалой, несмотря на наличие классических внешних проявлений болезни. Но при их отсутствии даже высказанное эндокринологом подозрение на акромегалию не всегда приводит к установлению диагноза акромегалии, если, например, больной обследуется по поводу удаления аденомы гипофиза и нейрохирург рассматривает ее как гормонально неактивную. Это может привести к недостаточной подготовке больного к удалению макроаденомы, т. к. не проводится предоперационное лечение аналогами соматостатина, существенно уменьшающими размеры опухоли.

Ключевые слова: акромегалия, гипофиз, диагноз, инсулиноподобный фактор роста 1, соматотропный гормон, диагностика, симптомы.

Для цитирования: Покрамович Ю.Г., Древаль А.В. Особенности клинической картины акромегалии: описание клинического случая // РМЖ. 2017. №1. С. 57-60

Clinical manifestations of acromegaly: case report
Pokramovich Yu.G., Dreval’ A.V.

M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow

Acromegaly is a rare neuroendocrine disorder resulted from the overproduction of somatotropic hormone (usually caused by pituitary adenoma) which occurs in individuals after the growth has stopped. It is characterized by pathological disproportional growth of bones, cartilages, soft tissues, and visceral organs and dysfunctions of cardiovascular and respiratory systems and peripheral endocrine glands as well as metabolic disorders. Clinically, acromegaly is characterized by rapid development of systemic and organ abnormalities which significantly reduce the quality of life and result in early disability and death. Acromegaly remains clinically under-recognized. Time from symptom onset to the diagnosis is, on average, five to ten years. As a consequence, the patient has multiple and sometimes irreversible complications which negatively impact survival. Even in typical signs, the diagnosis of acromegaly may be late. However, clinical suspicion of this condition does not always lead to the diagnosis, e.g., when the patient is referred to the surgery for pituitary adenoma which may be considered as hormonally inactive tumor. The lack of somatostatin analogues which significantly reduce tumor size may result in inadequate preoperative management.

Key words: acromegaly, pituitary gland, diagnosis, IGF-1, somatotropin, diagnostics, symptoms.

For citation: Pokramovich Yu.G., Dreval’ A.V. Clinical manifestations of acromegaly: case report // RMJ. 2017. № 1. P. 57–60.

Представлено описание клинического случая акромегалии

Акромегалия – редкое нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ), чаще всего аденомой гипофиза, у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной систем, периферических эндокринных желез, различных видов метаболизма [1–5].
Клиническое течение акромегалии характеризуется довольно быстрым формированием системных и органных нарушений, существенно снижающих качество жизни пациентов и приводящих к ранней инвалидизации и преждевременной смерти. Акромегалия характеризуется поздней выявляемостью [1–3]. Период от момента появления первых признаков заболевания до установления диагноза в среднем составляет от 5 до 10 лет, поэтому на момент диагностирования у больного уже имеются множественные, подчас необратимые осложнения, негативно влияющие на выживаемость [6–10]. Серьезные проблемы у таких больных также связаны непосредственно с аденомой гипофиза. При несвоевременной диагностике и отсутствии адекватной терапии агрессивно распространяющаяся опухолевая масса вызывает компрессию зрительного тракта, приводя к потере периферического зрения. Также она может приводить к парезу черепных нервов (при распространении в кавернозные синусы), гидроцефалии (при компрессии III желудочка мозга) и гипофизарной недостаточности (пангипопитуитаризму) вследствие сдавления клеток, вырабатывающих другие тропные гормоны (лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиреотропный гормон (ТТГ)).
Диагностика акромегалии на первый взгляд не очень сложна, поскольку заболевание имеет характерные признаки, но вследствие их медленного развития заболевание в течение многих лет остается нераспознанным и диагноз таким больным устанавливается уже при наличии у них множества необратимых осложнений.
Увеличение размера кистей и стоп и головные боли чаще всего выявляются при акромегалии, но не относятся к самым ранним изменениям. С учетом системного поражения (рис. 1) больные обычно вначале обращаются не к эндокринологу, а к врачам других специальностей.

По зарубежным данным, чаще всего диагноз акромегалии устанавливают [6–9]:
– врачи общей практики – 44%;
– эндокринологи – 13%;
– врачи отделения неотложной помощи – 10%;
– другие специалисты (невропатологи, стоматологи, офтальмологи, акушеры) – 27%;
– сам больной – 7%.

Только для зарегистрированных пользователей

источник

Акромегалия — болезнь, которая характеризуется хронической избыточной продукцией соматотропного гормона (СТГ) или инсулиноподобного фактора роста (insulin-like growth factor 1, IGF-1) у лиц с законченным физиологическим ростом. Проявляется такими симптомами, как:

патологический диспропорциональный периостальный рост костей;
увеличение размеров внутренних органов и мягких тканей;
сочетанные соматические нарушения.

Моноклональная опухоль (соматотропинома).
Смешанная аденома – помимо СТГ может продуцироваться пролактин, ТТГ, АКТГ, ЛГ, ФСГ.
Эктопическая опухоль из клеток APUD-системы, продуцирующая СТГ или соматолиберин:
- опухоли с эндокраниальным расположением (в глоточном или сфеноидальном синусе);
- опухоли с экстракраниальным расположением (в легких, средостении, гонадах, кишечнике).

Ятрогенные факторы. Генетически обусловленные эндокринопатии:

синдром МЭН-1 (множественная эндокринная неоплазия) — первичный гиперпаратиреоз, островковоклеточные опухоли, опухоли аденогипофиза. Карциноидные опухоли пищеварительного тракта, множественные лицевые ангиофибромы, колла- геномы, подкожный и висцеральный липоматоз, меланомы, лейомиомы пищевода, легких, прямой кишки, матки;
синдром Мак-Кьюна — Олбрайта — костно-фиброзная дисплазия, локальная дермопатия (появление на коже пятен цвета кофе с молоком), опухоль гипофиза;
комплекс Карни — смешанные (СТГ-пролактинсе- кретирующие) опухоли, миксома сердца, пятнистая кожная пигментация, узелковая дисплазия надпочечников, шванномы и т.д.;
изолированная семейная акромегалия — регистрируется при выявлении в семье 2 и более случаев акромегалии (гигантизма) при отсутствии признаков МЭН 1 или комплекса Карни. Отличается ранним дебютом заболевания, более частым развитием, у мужчин и быстрым ростом аденом.

Пептидный гормон, выделяемый клетками аденогипофиза. Основная функция — стимуляция роста и развития организма. Обладает анаболическим эффектом, усиливая синтез белка; участвует в регуляции углеводного обмена, являясь антагонистом инсулина, и пр. Большая часть эффектов СТГ опосредована участием инсулиноподобных факторов роста, главным образом IGF-1, синтезирующегося в печени и в меньшей степени в органах-мишенях. Стимулирующим действием на продукцию СТГ обладает гипоталамический рилизинг-фактор соматолиберин, подавляет продукцию СТГ гормон гипоталамуса соматостатин.

Диффузное или узловое увеличение щитовидной железы, связанное с избытком СТГ и повышением почечного клиренса йода. Может развиться вторичный гипотиреоз;
Вторичный гипогонадизм вследствие недостатка продукции гонадотропинов или сопутствующей гиперпролактинемии: женщины — нарушение менструального цикла по типу олиго- и аменореи, галакторея, бесплодие; мужчины — гинекомастия, снижение либидо, эректильная дисфункция;
Развитие инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии, прямое липолитическое действие СТГ, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет;
Патология фосфорно-кальциевого обмена — гиперкальциурия (нефролитиаз), повышение уровня неорганического фосфора в сыворотке крови.

Потеря кальция с мочой компенсируется ускорением его всасывания через ЖКТ благодаря повышению продукции ПТГ. Акромегалия может сочетаться с гиперпаратиреозом и паратиреоидными аденомами.

Непропорциональное увеличение кистей и стоп (пастообразные кисти и стопы), утолщение пальцев (сигарообразные пальцы);
Боли и уменьшение подвижности в суставах из-за развития вторичной остеоартропатии (разрастание костной ткани, деформация суставов);
Деформация позвоночника по типу кифосколиоза с образованием остеофитов, развитием радикулярных болей;
Остеопороз и остеопения;
Мышечная слабость. Первичная гипертрофия мышечной ткани постепенно сменяется проксимальной миопатией, больных беспокоит мышечная слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Спланхномегалия (увеличение массы всех внутренних органов). При прогрессии заболевания происходит замещение функционально активной ткани соединительной с развитием полиор- ганных склеротических изменений и органной недостаточности;
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы:
- ангиопатии, связанные со склеротическими изменениями;
- кардиосклероз;
- акромегалическая кардиомиопатия — концентрическая гипертрофия сменяется дилатационной кардиомиодистрофией с развитием прогрессирующей сердечной недостаточности;
- нарушения ритма и проводимости, клапанные нарушения вследствие гипертрофии желудочков;
- артериальная гипертензия, обусловленная задержкой натрия и воды, снижением продукции предсердного натрийуретического пептида, инсули- норезистентностью, повышенным тонусом сосудов;
Изменения со стороны дыхательной системы:
- макроглоссия. Нередко развитие обструктивных ночных апноэ, как следствие, хроническая гипоксия. Утолщение голосовых связок и появление характерного низкого грубого голоса;
- пневмосклероз;
- эмфизема легких;
- развитие легочно-сердечной недостаточности;
Изменения со стороны прочих органов — цирроз печени, фиброз поджелудочной железы и пр.

Потеря болевой и тактильной чувствительности пальцев конечностей, появление парестезий вследствие компрессии срединного нерва в деформированном карпальном канале, а также сегментарной демиелинизации периферических нервов;
Головная боль;
Сужение полей зрения, отек и атрофия дисков зрительного нерва;
Аносмия;
Диэнцефальная эпилепсия;
Гидроцефалия;
Гипопитуитаризм;
Гипоталамические расстройства — лихорадка, нарушения пищевого поведения, изменения режима сна/бодрствования;
Несахарный диабет;
Поражение III-VI пары черепно-мозговых нервов с развитием птоза, диплопии, дисфункции зрачков, офтальмоплегии, лицевой аналгезии, болезненности по ходу тройничного нерва, снижения слуха.

Характерное изменение черт лица за счет укрупнения надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти, гипертрофии мягких тканей (нос, губы,уши);
Уплотнение и утолщение кожи, гиперпигментация, чаще в области кожных складок. Часто — гипертрихоз, гирсутизм, жирная себорея, acne vulgaris, acanthosis nigricans (черный акантоз, вид папиллярно-пигментной дистрофии кожи), повышенная влажность (гиперпродукция сальных и потовых желез);
Пролиферативное и антиапоптотическое действие СТГ и IGF-1 приводит к повышению риска развития доброкачественных и злокачественных новообразований. Так, распространенность рака щитовидной железы, рака молочной железы и колоректального рака значительно выше аналогичных показателей в общей популяции.

Повышение базальной концентрации СТГ более 0,4 нг/мл.;
Минимальная концентрация СТГ на фоне проведения орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) более 1 нг/мл (более 2,7 мЕД/л). Концентрация СТГ исследуется до и после приема внутрь 75-100 г глюкозы;
Содержание IGF в крови выше возрастных рефе- ренсных значений. Это достоверный интегральный критерий, указывающий на гиперсекрецию СТГ и степень активности заболевания.

Примечание: Определение уровня СТГ проводится утром, натощак, путем трехкратного забора крови с помощью катетера с интервалом 20 мин. и с последующим перемешиванием. Однократное определение базальной продукции СТГ не представляет большой диагностической ценности, т.к. велик риск получения ложноположительных результатов вследствие особенностей суточного ритма секреции СТГ, а также влияния таких факторов, как стресс, физическая нагрузка, метаболические особенности, прием некоторых препаратов.

Офтальмологическое исследование с осмотром глазного дна и исследованием полей зрения для выявления хиазмального синдрома и патологии дисков зрительного нерва;
Исследования, позволяющие выявить сопутствующие патологические состояния (ЭхоКГ-для исключения кардиомиопатии; ФГДС — для исключения опухолей желудка; колоноскопия-для исключения колоректального рака и т.д..

Искажение результата вследствие приема лекарственных препаратов

акромегалия, гипофизарный гигантизм;

эктопическая продукция СТГ и/или соматолиберина (опухоли желудка, опухоли легких);

источник

Акромегалияэто тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией гормона роста (соматотропина, СТГ).

Акромегалия характеризуется прогрессирующей инвалидизацией и сокращением продолжительности жизни. Приблизительно 50% нелеченных больных умирают в возрасте до 50 лет. Основными причинами повышенной смертности и сокращения продолжительности жизни являются осложнения, развивающиеся при данном заболевании: сердечнососудистая патология, диабет и его осложнения, заболевания органов дыхания, злокачественные новообразования желудочнокишечного тракта и некоторые другие.

Если заболевание возникает в детстве или подростковом возрасте, когда ещё отсутствует обызвествление эпифизов, происходит избыточный пропорциональный рост костей скелета в длину, что приводит к значительному увеличению линейного роста субъекта. Такой клинический синдром получил название гигантизма.

В 95% случаев это первичная избыточная секреция гормона роста аденомой гипофиза. Гистоморфологический анализ таких аденом показал, что они могут представлять собой плотноили редкогранулированную соматотропную аденому, смешанную аденому из соматотрофных и лактотрофных клеток, маммосоматопропиному, плюрогогормональную аденому, так же карценому из соматотрофных клеток. Недавние исследования с использованием инактивированной Ххромосомы показали, что вероятнее всего такие аденомы являются моноклональными, что в свою очередь указывает на то, что опухоль возникаетdenovoвнутри аденогипофиза.

Очень редко (менее 2%) гиперфункция гормона роста может быть вызвана СТГсекретирующей опухолью внегипофизарной локализации. Последняя может быть обнаружена в глотке, поджелудочной железе, легких, яичниках, средостении.

Менее чем в 3% случаев акромегалия возникает вследствие повышенной секреции соматолиберина, приводящей к гиперплазии соматотрофов с последующим формированием поликлональной аденомы гипофиза.

Наконец, предполагается существование безопухолевой гиперсекреции гипоталамусом соматолиберина вследствие воспалительных процессов в ЦНС (арахноидит и др.) как возможной причины, развития акромегалии.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ АКРОМЕГАЛИИ

4 заболевания височнонижечелюстного сустава

III Эндокринная система и метаболические нарушения

1 нарушения менструального цикла

2 снижение либидо и потенции

3 лакторея с/без гиперпролактинемии

4 узлы щитовидной железы с/без нарушения функции

6 нарушение толерантности к глюкозе и диабет

7 гиперкальцеурия с уролитиазом

IV Центрльная и периферическая нервная система

2 парез черепномозговых нервов

3 синдром карпального канала

1 артериальная гипертензия

2 кардиомиопатия (гипертрофия левого желудочка, нарушение сердечного ритма:AVбелок, блокада ветвей и др.)

4 нарушение мозгового кровообращения

VI Система органов дыхания

1 ночной апноэ (обструктивные и центральные)

2 рестриктивные заболевания

VII Онкологические заболевания

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ввиду того, что практически в 100% случаев возникновение акромегалии связано с развитием аденомы гипофиза, необходима её точная визуализация, для чего, показано проведения Rграфического исследования, в частности,Rграфии черепа в боковой проекции. Как правило, при акромегалии выявляется увеличение размеров турецкого седла. Помимо увеличения размеров турецкого седла явным рентгенографическим признаком аденомы гипофиза является появление его двухконтурности, обусловленной ассиметричьностью роста опухоли.

Косвенными рентгенографическими признаками опухоли гипофиза являются следующие: локальный или тотальный остеопороз спинки или стенок турецкого седла без изменений структуры костей черепа, локальное истончение стенки турецкого седла, истончение передних и задних клиновидных отростков, неровность участка внутреннего контура костной стенки турецкого седла.

Характерными рентгенографическими признаками для больных акромегалией являются также: утолщение костей черепа, эндокраниоз, выраженная пневматизация костей лицевого черепа, позвоночника, кистей и стоп.

Оптимальным методом диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ).

Дополнительное использование количественных МРТпараметров позволяет проводить чёткую дифференциацию между пролиферативными процессами в гипофизе и кистозными изменениями, надежно доказать «пустое» турецкое седло.

Основным в лабораторной диагностикеакромегалии является изучение секреции гормона роста натощак. Как правило у больных акромегалиейуровни СТГ натощак повышены.При получении сомнительных результатов клинико-инструментального обследования и пограничных с нормой цифр содержания гормона натощак, обязательным является исследованиесуточного ритма секреции гормона роста, либо проведения ряда функциональных тестовпроб на стимуляцию и подавление секреции гормона роста. Пробы на стимуляцию секреции гормона ростаэтоинсулиновая гипогликемия, пробас тиролиберином и сомотолиберином.

Проба с тиролиберином. Утром натощак больному ставят катетер и берут кровь для определения уровня СТГ и пролактина с интервалом в 15 мин. Затем внутривенно медленно вводят 200 мкг тиролиберина. Повторные пробы крови для оценки уровня этих гормонов проводят на 15, 30, 60, 90-й и 120-й минутах. В норме введение тиролиберина способствует достоверному повышению уровня пролактина и не сопровождается увеличением секреции гормона роста. При активной фазе акромегалии в 40—50% случаев наблюдается парадоксальное повышение секреции обоих гормонов, на 50—100% превышающее базальный уровень. Парадоксальные результаты проб с парлоделом и тиролиберином наряду с исходным сочетанным повышением содержания СТГ и пролактина в крови указывают на наличие смешанной аденомы гипофиза (соматопролактиномы).

Пробы на подавление гормона роста этооральный глюкозотолерантный тест, а также проба с парлоделом.

Проба с парлоделом. В 8—9 ч утра натощак дважды (за 30 мин и непосредственно перед приемом препарата) берут кровь для определения уровня СТГ. Больной принимает 1 таблетку (2,5 мг) парлодела (бромокриптин), после чего через 2 и 4 ч проводят повторные анализы крови. На протяжении всего теста больной не принимает пищу. В норме прием парлодела (стимулятор дофаминергических рецепторов) способствует повышению уровня гормона роста. При акромегалии нередко наблюдается парадоксальный эффект — снижение уровня СТГ > 50% от базального уровня (тест положительный). Проведение этого теста позволяет также оценить эффективность парлодела для последующего медикаментозного контроля соматотропной функции. Дифференциальный диагноз акромегалии должен проводиться с такими заболеваниями как синдром множественной эндокринной неоплазииIтипа (МЕНIсиндром), гипотиреоз, пахидермопериостоз, болезнь Педжета, синдромMcCuneAlbright, а также акромегалоидизм.

Целью лечения акромегалииявляется: устранение клинических симптомов заболевания, нормализация секреции СТГ и ИРФ1,удаление источника избыточной продукцииСТГ, которым чаще всего является опухоль гипофиза

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АКРОМЕГАЛИИ

Хирургический (транскраниальная и трансфеноидальная аденомэктомия)

Лучевой (дистанционная гамматерапия и протонотерапия)

Медикаментозный(аналоги соматостатина, агонисты допамина)

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

— размер и характер роста аденомы

— наличие тяжелых сопутствующих соматических нарушений

Для медикаментозной терапии акромегалии в настоящее время используются три класса перспективных препаратов: агонисты дофамина, длительно действующие аналоги соматостатина и антагонисты рецепторов гормона роста. Среди стимуляторов дофаминергических рецепторов наибольшую известность получил полусинтетический алкалоид спорыньи — бромокриптин (парлодел), вызывающий парадоксальное снижение уровня гормона роста примерно у 40—50% больных. Относительная эффективность и продолжительность действия парлодела способствовали его широкому применению в клинической практике для контроля соматотропной секреции. Эффективная терапевтическая доза препарата составляла 10—20 мг/сут [6]. Клинически улучшение проявлялось уменьшением головной боли, отечности мягких тканей — смягчались черты лица, уменьшались размеры кистей, стоп, а также выраженность арталгий, потливости, снижалось АД. Исчезала галакторея, нормализовался менструальный цикл с восстановлением фертильности у женщин, повышались либидо и потенция у мужчин. Однако препарат был эффективен только у 40—50% больных. Причем снижение уровня гормона роста не всегда сопровождалось нормализацией уровня ИРФ1. Кроме того, отмечалось значительное число пациентов, не чувствительных к парлоделу. В настоящее время на смену парлоделу пришли селективные и пролонгированные Д₂-агонисты дофамина — квинаголид (норпролак) и каберголин (достинекс). Благодаря селективному действию и отсутствию стимуляции Д₁-дофаминовых рецепторов они отличаются более значительным клиническим эффектом и менее выраженными побочными свойствами. Квинаголид в суточной дозе 0,3 мг способен нормализовать уровни СТГ и ИРФ1 примерно у 40—50% больных. Каберголин отличается более продолжительным действием (до 72 ч) и еще меньшим количеством побочных эффектов. Агонисты дофамина назначают при смешанной аденоме гипофиза (соматопролактинома) с умеренной функциональной активностью. Подтверждением ее наличия является сочетанное повышение в крови уровней СТГ и пролактина, а также парадоксальные результаты фармакологических проб с парлоделом и тиролиберином. В последнее время широкое распространение в терапевтической практике получили синтетические аналоги соматостатина. Нативный соматостатин представляет собой циклический пептид, состоящий из 14 аминокислот с одной дисульфидной связью. Соматостатин подавляет базальную и стимулированную секрецию гормона роста, в меньшей степени — ТТГ, ингибирует секрецию глюкагона, инсулина, гастрина, секретина, холецистокинина, ВИП. Кроме того, он воздействует на ЦНС, почки, надпочечники, щитовидную железу. Многочисленные эффекты соматостатина опосредуются через специфические рецепторы, расположенные в головном мозге, передней доле гипофиза, эндокринной и экзокринной частях поджелудочной железы, в серозной оболочке желудочно-кишечного тракта, легких, в тканях иммунной системы. Октреотид (сандостатин, Новартис Фарма, Швейцария) — первый клинически апробированный аналог соматостатина, подавляет секрецию гормона роста в 45 раз сильнее нативного соматостатина. Препарат имеет высокое сродство ко 2-му подтипу рецепторов, среднее к 3-му и 5-му подтипам и вовсе не связывается с 1-м и 4-м подтипами соматостатиновых рецепторов. Продолжительность его действия — 8 ч, поэтому препарат вводится 3 раза в сутки подкожно. Обычно разовая доза сандостатина равняется 100—200 мкг на одну инъекцию. Сандостатин ЛАР — субстанция октреотида (10—30 мг), смешанного с полимерным матриксом (DL-лактит-ко-гликолид+стерильный маннитол) с образованием микросфер. После внутримышечного введения происходит постепенное высвобождение активного вещества из микросфер с последующей деградацией полимерной основы. Благодаря этому достигается пролонгация терапевтического действия одной инъекции до 28—32 дней. На сегодняшний день сандостатин ЛАР является наиболее широко используемым в мире препаратом для лечения больных акромегалией. Другая длительно действующая форма синтетического аналога соматостатина — ланреотид (соматулин), также заключенная в специальные биополимерные микросферы, позволяет эффективно контролировать уровень гормона роста у больных акромегалией в течение 2 нед. Существуют и другие более пролонгированные формы ланреотида, в частности ланреотид-аутогель, который способен контролировать секрецию гормона роста в течение 4 нед. Побочное действие аналогов соматостатина сводится к незначительной брадикардии, преходящим болям в животе, тошноте, метеоризму, стеаторее. Оно наиболее выражено после 1-й инъекции и нивелируется при продолжении лечения. У 10—20% пациентов длительное использование соматостатина может приводить к холестазу, расширению желчного протока и развитию желчекаменной болезни, что диктует необходимость проведения контрольных обследований. Поскольку препарат ингибирует секрецию инсулина, то возможно некоторое ухудшение показателей углеводного обмена. В единичных случаях наблюдалось развитие алопеции с ремиссией после прекращения лечения. Таким образом, синтетические аналоги соматостатина эффективны в качестве первичного метода лечения, особенно при противопоказаниях к операции или отказе от нее, а также у больных пожилого возраста. Доказано, что аналоги соматостатина можно успешно применять для предоперационной подготовки, поскольку более чем у 70% больных после длительного лечения этими препаратами наблюдается не только нормализация уровней СТГ и ИРФ1, но и уменьшение опухоли. Последнее обстоятельство весьма существенно, поскольку при макроаденоме после лечения аналогами соматостатина можно провести операцию не транскраниальным, а более щадящим трансназальным доступом и уменьшить тем самым число возможных послеоперационных осложнений. Кроме того, эти препараты назначают больным, перенесшим лучевую терапию, на период, необходимый для наступления положительного эффекта облучения. Убедительно доказано, что применение аналогов соматостатина достоверно увеличивает продолжительность и улучшает качество жизни пациентов с акромегалией независимо от степени тяжести заболевания. Кроме того, есть надежда, что будет создан аналог соматостатина, соединяющийся одновременно со 2-м и 5-м подтипами рецепторов, что позволит полностью блокировать рост аденомы. В настоящее время в мире принята следующая схема лечения акромегалии сандостатином ЛАР: • для оценки эффективности и индивидуальной переносимости препарата первоначально в течение 2 нед назначают октреотид (сандостатин) подкожно по 50—200 мкг 3 раза в день; • при положительном эффекте и отсутствии выраженных побочных реакций сандостатин ЛАР вводят в дозе 20 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней в течение 3 мес; • дальнейшая тактика зависит от выраженности клинической и биохимической ремиссии. Если отмечается положительный клинический эффект наряду со значительным ( 1 нг/мл, дозу препарата оставляют прежней. Если уровень СТГ сохраняется > 5 нг/мл и отсутствует клинический эффект, то дозу препарата увеличивают до 30 мг. В дальнейшем проводят регулярный контроль клинических и биохимических показателей, включая определение уровней СТГ и ИРФ1, для оперативной коррекции дозы и возможной смены тактики лечения. Перспективным направлением лечения акромегалии является использование препаратов, вызывающих конкурентное ингибирование рецепторов периферических тканей к гормону роста. Рецептор гормона роста состоит из двух субъединиц, одновременная активизация которых под влиянием гормона роста способствует димеризации функционирующего рецептора, обеспечивая индукцию синтеза и секреции ИРФ1.

Прогноз зависит от своевременности выявления и успешности лечения акромегалии

Профилактики данного заболевания не существует.

Трудовая экспертиза. При доброкачественном течении акромегалии, своевременном диагнозе и адекватной терапии в первые годы трудоспособность существенно не нарушается. Ограничение трудоспособности относится к освобождению от работ, связанных с физическим перенапряжением, стойкая утрата трудоспособности и инвалидизация больного наступает с присоединением глазных поражений, выраженных костно-суставных или сердечно-сосудистых изменений. К той же категории инвалидовI–IIгруппы относятся больные после гипофизэктомии.

источник

О. В. Рыкова, руководитель клинического направления лабораторной диагностики медицинской лаборатории «Синэво»

Обзор руководства Американской ассоциации клинических эндокринологов по диагностике и лечению акромегалии («Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly», American Association of clinical endocrinologists — AACE, 2011). Учитывая, что репродуктивные нарушения могут быть первыми клиническими проявлениями данного эндокринного заболевания, специалистам, ведущим таких пациентов, необходимо владеть информацией о современных алгоритмах скрининга и диагностики, включая лабораторное тестирование.

Традиционно считается, что акромегалия является редким эндокринным заболеванием. О диагностике специалисты задумываются при появлении костных проявлений (в первую очередь изменений со стороны костей лицевого черепа и конечностей). При этом обследование пациентов, как правило, начинается с определения уровня соматотропного гормона (СТГ). Достаточно ли этого? Нужно ли помнить о данной патологии гинекологу?

В настоящее время одним из основных руководств по диагностике и лечению акромегалии во всем мире являются рекомендации AACE за 2011 г. В данном документе указывается, что распространенность акромегалии составляет от 40 до 125 случаев, а заболеваемость — от 3 до 4 новых случаев на миллион населения. Отмечается, что целый ряд исследований, проведенных в последние годы, показывают более высокую распространенность. Например, в одном из исследований, в котором определение уровня сывороточного инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) проводилось на первичном этапе обследования пациентов с подозрением на акромегалию, отмечается, что распространенность данной патологии составила 1034 случая на миллион населения. Это свидетельствует о существующей на сегодня в мире проблеме гиподиагностики данного заболевания. Учитывая многообразие клинической картины, авторы указывают на необходимость широкого информирования о ранних проявлениях акромегалии врачей различных специальностей, а не только эндокринологов. Более того, также существует необходимость в проведении скрининговых лабораторных исследований с высокой диагностической чувствительностью для своевременного выявления ранних стадий заболевания у таких пациентов и направления их для дальнейшего наблюдения и лечения в специализированные эндокринологические центры. Серьезной проблемой является поздняя постановка диагноза: в среднем проходит 7–10 лет после появления первых симптомов, что приводит к ухудшению эффективности лечения акромегалии и коморбидных состояний, а также к снижению качества жизни. Кроме того, смертность больных акромегалией в 2–4 раза выше, чем в общей популяции: при отсутствии лечения около половины больных умирают в возрасте до 50 лет, из них около 50 % от сердечно-сосудистых событий. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют сократить смертность в 2–5 раз. Средний возраст постановки диагноза — 40 лет, мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто. Какая же полная клиническая картина акромегалии и у каких специалистов пациенты наблюдаются в течение этих 7–10 лет?

Клинические проявления акромегалии являются результатом влияния длительной гиперсекреции СТГ и, как следствие, повышение уровней ростовых факторов (прежде всего ИФР-1), развивающегося гипопитуитаризма и воздействия опухолевой массы на окружающие ткани.

Именно нарушения в репродуктивной сфере являются первыми клиническими проявлениями этого серьезного эндокринного заболевания. В рекомендациях AACE (2011) на этом делается особый акцент, поскольку нарушения в репродуктивной сфере определяют необходимость исключения репродуктологами диагноза акромегалии у данной категории пациентов. Репродуктивные расстройства обусловлены гипогонадотропными нарушениями и наличием гиперпролактинемии, а инсулинорезистентность, сопутствующая гиперсекреции СТГ, усугубляет возникающие проявления: у 70 % женщин детородного возраста нарушается менструальный цикл, возникает аменорея, бесплодие, у 45 % развиваются гиперпролактинемия, гирсутный синдром, упорные проявления себореи. У 50 % мужчин наблюдается дефицит тестостерона, приводящий к нарушению потенции и вторичному бесплодию. Клинические проявления лактореи (связана с гиперпролактинемией или пролактиноподобным действием самого СТГ) могут наблюдаться как при гиперпролактинемии, так и при ее отсутствии, что необходимо учитывать при оценке уровня пролактина у данных пациентов.

У пациентов рано появляются усталость и слабость, которые зачастую расцениваются как результат возрастных изменений либо связываются с другими причинами.

Наблюдается в 60 % случаев, сопровождается неприятным запахом и является достаточно характерным клиническим проявлением акромегалии, требующим особого внимания.

Часто возникающая, преимущественно локализуется в лобно-височной зоне, в области надбровных дуг, переносицы и глазных яблок. Обычно ярко выраженная, она имеет разную интенсивность и отмечается у половины пациентов с акромегалией. Как правило, связана с эффектом воздействия опухолевой массы на окружающие ткани.

При акромегалии наблюдаются дефекты полей зрения, снижение остроты зрения, атрофия зрительного нерва, также могут развиваться офтальмоплегии, птоз, иногда односторонний экзофтальм.

В первую очередь развиваются артериальная гипертензия (в 40 % случаев), различные кардиомиопатии, которые наблюдаются практически у каждого второго пациента (кардиомегалия и бивентрикулярная гипертрофия миокарда), различные нарушения сердечного ритма, ИБС.

Расстройства углеводного обмена: от нарушения толерантности к глюкозе (в 46 % случаев) до сахарного диабета 2-го типа (56 % пациентов с акромегалией), который характеризуется инсулинозависимостью;
увеличение объема щитовидной железы как одно из проявлений висцеромегалии;
узлы щитовидной железы с нарушением функции и без таковой: узлы были выявлены у 73 % пациентов с помощью УЗИ в одном исследовании и у 87 % — при пальпации в другом;
центральный гипотиреоз с соответствующими симптомами, которые могут маскировать клинические проявления акромегалии;
вторичный гиперпаратиреоз с клиническими симптомами нефролитиаза: развивается в 10–12 % случаев, характеризуется упорным, рецидивирующим течением, приводящим к необходимости повторных удалений камней.

Характерными проявлениями являются: синдром карпального канала (результат отека срединного нерва в области запястья, описывается у 64 % пациентов и является одной из частых причин инвалидности и дискомфорта) и проксимальные миопатии. В результате воздействия опухолевой массы развиваются клинические проявления внутричерепной гипертензии и парез черепно-мозговых нервов. У части пациентов отмечаются снижение рефлексов, а также болевой и тактильной чувствительности.

Приблизительно 75 % пациентов жалуются на боли в суставах различной интенсивности и на развивающиеся деформации суставов.

Являются наиболее известными, однако проявляются они достаточно поздно, и, как указывается в руководстве, лишь в небольшом количестве случаев заболевание манифестирует этими признаками. Классические изменения черт лица, увеличение размера кистей и стоп, изменения со стороны челюстей с расширением промежутков между зубами и формированием неправильного прикуса. Отмечается макроглоссия, меняется тембр голоса.

Изменения могут быть в сторону как ее повышения, так и понижения с соответствующими клиническими проявлениями: частые патологические переломы (58 % пациентов), боль в костях, что обусловлено изменением уровня половых гормонов.

Отмечено, что у пациентов с акромегалией часто выявляются полипы толстого кишечника. Учитывая, что данная клиническая проблема достаточно актуальна, специалистам, занимающимся данной патологией, необходимо знать о том, что она может быть одним из проявлений акромегалии.

Присутствует примерно у 70 % пациентов с акромегалией и практически у всех, кто страдает от храпа (≥90 % случаев), является одной из причин сердечно-сосудистых событий.

У пациентов отмечаются нарушения самооценки, межличностных отношений, социальная изоляция, тревога.

Залогом своевременной диагностики акромегалии является формирование контингента пациентов, нуждающихся в обследовании. При этом широта клинических проявлений делает достаточно обширным перечень врачебных специальностей, представители которых могут сталкиваться с данной патологией. Важно вовремя заподозрить заболевание и после предварительной диагностики направить пациента для уточнения диагноза и лечения к эндокринологу. Существуют доступные и достаточно чувствительные лабораторные тесты, позволяющие на раннем этапе выявить наличие данного заболевания и с помощью биохимического анализа крови поставить диагноз акромегалии. Основными маркерами, рекомендованными в руководстве для первичного обследования и постановки диагноза, являются:

определение уровня ИФР-1;
определение уровня СТГ;
пероральный тест с нагрузкой глюкозой (75 г), при проведении которого наблюдается подавление секреции СТГ.

Традиционно обследование пациентов с подозрением на акромегалию начинают с определения уровня СТГ. Однако на сегодняшний день первым и наиболее чувствительным тестом признано определение уровня ИФР-1. Уровень сывороточного ИФР-1 служит интегрированным маркером состояния секреции СТГ за прошедшие сутки, что очень важно для выявления гиперсекреции. Кроме того, ИФР не имеет выраженных циркадных изменений в уровне по сравнению с ритмом СТГ. Поэтому достаточно определения уровня ИФР-1 в одном образце в любое время дня, что весьма удобно и для пациента, и для врача. При обследовании пациентов необходимо придерживаться правила тестирования в одной лаборатории для возможности оценки не только уровня, но и динамики изменений; референтные пределы ИФР-1 должны быть распределены с учетом возраста и пола пациентов.?В общем уровни СТГ и ИФР-1 тесно коррелируют друг с другом у пациентов с акромегалией: линейная зависимость между показателями СТГ и ИФР-1 при СТГ 40 нг/мл уровень ИФР-1 выходит на плато. Различные значения СТГ и ИФР-1 могут наблюдаться в 30 % случаев, а это практически каждый третий пациент. Согласно руководству, наиболее распространенным расхождением является повышенный уровень ИФР-1 и нормальный уровень СТГ, и это, как полагают, наиболее часто наблюдается на ранних стадиях заболевания. Именно поэтому в исследовании, которое базировалось на первоначальном определении уровня ИФР-1, распространенность данной патологии наиболее высокая.

При направлении пациента на обследование или уже на этапе интерпретации полученных результатов теста на ИФР-1 необходимо учитывать влияющие на его уровень факторы (увеличение наблюдается при беременности, тиреотоксикозе). К ложноотрицательным значениям приводят системные заболевания, катаболические состояния, печеночная или почечная недостаточности, недостаточное питание и сахарный диабет. Поэтому у пациентов с плохо контролируемым диабетом нормальные уровни ИФР-1 должны оцениваться с большой осторожностью, есть необходимость повторной оценки после улучшения гликемического профиля. Это касается и женщин, принимающих эстрогенсодержащие препараты, поэтому при получении нормальных уровней ИФР-1 и наличии сведений о приеме данных препаратов необходимо повторное тестирование в условиях их отмены.

Определение уровня СТГ является традиционным в практической медицине и широко применяемым. Известно, что секреция СТГ подвержена значительным колебаниям в течение дня и зависит от многих факторов. К увеличению секреции (ложноположительные результаты) приводят любые физические нагрузки, стресс, сон, болевой синдром, прием пищи, хронические заболевания (хронические заболевания печени, сахарный диабет, анорексия), поэтому интерпретировать повышенные результаты СТГ необходимо с учетом возможного влияния этих факторов. С другой стороны, короткий период полураспада (20 мин) приводит к быстрому удалению СТГ из кровеносного русла, снижению его уровня и получению нормальных показателей при наличии патологии. В руководстве рекомендуется определять СТГ в течение 3 ч каждые 30 мин. При получении по крайней мере одного результата 0,4 нг/мл и неспособность подавить секрецию СТГ Литература

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Название протокола: Диагностика и лечение акромегалии и гигантизма
Код протокола:

Код МКБ-10: Е-22

Дата разработки протокола: апрель 2013.

Категория пациентов: больные акромегалией и гигантизмом

Классификация

По этиологическому принципу
Спорадическая опухоль гипофиза (соматотропинома)

По размеру
— микроаденомы (менее 10 мм.) и макроаденомы (более 10 мм.).

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Диагностические критерии

Читайте также: Когда лечат акромегалию

Дифференциальный диагноз акромегалии [1,2]

Авторы: Покрамович Ю.Г. (ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва), Древаль А.В. (ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва)

Акромегалия – редкое нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической гиперпродукцией соматотропного гормона, чаще всего аденомой гипофиза, у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной систем, периферических эндокринных желез, различных видов метаболизма. Клиническое течение акромегалии характеризуется довольно быстрым формированием системных и органных нарушений, существенно снижающих качество жизни пациентов и приводящих к ранней инвалидизации и преждевременной смерти. Акромегалия характеризуется поздней выявляемостью. Период от момента появления первых признаков заболевания до установления диагноза в среднем составляет от 5 до 10 лет, поэтому на момент диагностирования у больного уже имеются множественные, подчас необратимые осложнения, негативно влияющие на выживаемость. Диагностика акромегалии оказывается запоздалой, несмотря на наличие классических внешних проявлений болезни. Но при их отсутствии даже высказанное эндокринологом подозрение на акромегалию не всегда приводит к установлению диагноза акромегалии, если, например, больной обследуется по поводу удаления аденомы гипофиза и нейрохирург рассматривает ее как гормонально неактивную. Это может привести к недостаточной подготовке больного к удалению макроаденомы, т. к. не проводится предоперационное лечение аналогами соматостатина, существенно уменьшающими размеры опухоли.

Ключевые слова: акромегалия, гипофиз, диагноз, инсулиноподобный фактор роста 1, соматотропный гормон, диагностика, симптомы.

Для цитирования: Покрамович Ю.Г., Древаль А.В. Особенности клинической картины акромегалии: описание клинического случая // РМЖ. 2017. №1. С. 57-60

Clinical manifestations of acromegaly: case report Pokramovich Yu.G., Dreval’ A.V. M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow Acromegaly is a rare neuroendocrine disorder resulted from the overproduction of somatotropic hormone (usually caused by pituitary adenoma) which occurs in individuals after the growth has stopped. It is characterized by pathological disproportional growth of bones, cartilages, soft tissues, and visceral organs and dysfunctions of cardiovascular and respiratory systems and peripheral endocrine glands as well as metabolic disorders. Clinically, acromegaly is characterized by rapid development of systemic and organ abnormalities which significantly reduce the quality of life and result in early disability and death. Acromegaly remains clinically under-recognized. Time from symptom onset to the diagnosis is, on average, five to ten years. As a consequence, the patient has multiple and sometimes irreversible complications which negatively impact survival. Even in typical signs, the diagnosis of acromegaly may be late. However, clinical suspicion of this condition does not always lead to the diagnosis, e.g., when the patient is referred to the surgery for pituitary adenoma which may be considered as hormonally inactive tumor. The lack of somatostatin analogues which significantly reduce tumor size may result in inadequate preoperative management.

Key words: acromegaly, pituitary gland, diagnosis, IGF-1, somatotropin, diagnostics, symptoms.

For citation: Pokramovich Yu.G., Dreval’ A.V. Clinical manifestations of acromegaly: case report // RMJ. 2017. № 1. P. 57–60.

Представлено описание клинического случая акромегалии

Обзор посвящен внекостным эффектам витамина D

В статье представлен клинический случай синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го .

Актуальность. Акромегалия является грозным заболеванием, так как смертность при нем (при отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечения) превышает общепопуляционный уровень (в 10 раз) и прямо коррелирует с продолжительностью периода патологического повышения уровней соматотропного гормона (СТГ, син.: гормон роста) и инсулино-подобного ростового фактора 1-го типа (ИРФ-1) в крови. Отмечено, что чем выше уровень гормона роста и чем больше длительность заболевания, тем меньше продолжительность жизни больных. Тем не менее, большинство случаев акромегалии остается не диагностированными. Среди причин этого можно назвать замедленное течение (период от появления первых признаков заболевания до его диагностики составляет 6 — 10 лет), неспецифичность симптомов или их схожесть с проявлениями других заболеваний (см. далее), а также отсутствие настороженности специалистов в отношении акромегалии. Главными причинами смертности при акромегалии являются сердечно-сосудистые и респираторные заболевания, а также злокачественные новообразования (рак кишечника и молочных желез).

Дефиниция. Акромегалия (АМ) — это нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией СТГ у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, периферических эндокринных желез и обмена веществ.

Обратите внимание : у лиц с незаконченным физиологическим ростом (т.е. у детей и подростков) хроническая избыточная секреция СТГ приводит первично не к АМ, а к гигантизму, т.е. к нейроэндокринному заболеванию, которое характеризуется пропорциональным избыточным ростом костей скелета в длину и, соответственно, увеличением линейного роста субъекта; и только лишь после завершения пубертатного периода, и при отсутствии своевременного лечения развиваются все типичные симптомы АК.

СТГ стимулирует синтез ИРФ-1 в печени, повышение содержания которого в ответ на гиперсекрецию СТГ определяет в первую очередь клинические проявления гиперпродукции СТГ у взрослых (АМ), хотя СТГ сам по себе тоже стимулирует рост тканей. С другой стороны, ИРФ-1 может синтезироваться автономно опухолевыми клетками, что будет проявляться теми же симптомами, что и гиперсекреция СТГ гипофизом. Симптомы избыточной секреции СТГ/ИРФ-1 включают: отечность мягких тканей и конечностей, увеличение размера кольца и/или обуви, повышенную потливость, огрубение черт лица, прогнатизм, увеличение языка, боли в суставах, ночное апноэ, нарушения углеводного обмена (нарушенная толерантность или сахарный диабет), артериальную гипертонию, кардиомиопатию, гипертриглицеридемию, гиперфосфатемию, гиперкальциурию, повышенную выявляемость полипов и аденокарциномы толстого кишечника.

Эпидемиология. Последние эпидемиологические исследования показали, что распространенность АМ при активном скрининге составляет от 125 до 295 случаев на 1 млн населения (тем не менее, большинство случаев АМ остается не диагностированными, так как количество больных, зарегистрированных в специализированных регистрах, составляет примерно 22 — 35 случаев на 1 млн населения). Чаще всего заболевание АМ отмечается между 20 и 40 годами, но наблюдается ее развитие как в возрасте старше 50 лет, так и в возрасте между 10 и 15 годами.

Этиология. АМ и гигантизм могут быть вызваны: [ 1 ] опухолью гипофиза (95 %): аденомой гипофиза (соматотрофной, маммосоматотропиномой, ацидофильной стебельно-клеточной, плюригормональной); аденокарциномой; [ 2 ] эктопической секрецией гормона роста (менее 2 %): эндокраниальной (опухоль глоточного и сфеноидального синуса), экстракраниальной (опухоль поджелудочной железы, легких, средостения); [ 3 ] эктопической секрецией соматолиберина (менее 3 %): эндокраниальной (гамартома или ганглиоцитома гипоталамуса), экстракраниальной (карциноид поджелудочной железы, бронхов, ЖКТ, опухоль островков Лангерганса, а также мелкоклеточный рак легкого); [ 4 ] в рамках наследственных синдромов: синдром Мак-Кьюна — Олбрайта, синдром МЭН-1 (множественной эндокринной неоплазии), семейная акромегалия, синдром Карни.

Клиника. Клиническая картина у больных с АМ складывается из симптоматики, обусловленной избыточной секрецией СТГ/ИРФ-1 и симптомов объемного образования в хиазмально-селлярной области. Поскольку клиническая картина АМ крайне многообразна, что обусловлено вовлечением в патологический процесс многих органов и систем при данном заболевании, то в данном сообщении я перечислю лишь основные клинические проявления со стороны нервной системы, а о поражении других органов и систем Вы можете прочитать в разделе «Дополнительная литература» и или в представленной ниже таблице:

Характерным симптомом является головная боль, нередко постоянная, изнуряющая, частота которой составляет 60 — 86 %. Оказываемое опухолью давление на окружающие ткани (в первую очередь на диафрагму турецкого седла) не является единственной причиной головных болей. Генез последних до сих пор полностью не изучен. Значительное распространение опухоли гипофиза латерально в кавернозные синусы (латероселлярный рост опухоли) может привести к нарушению функции (парезу) III, IV, V и VI пар черепно- мозговых нервов, части которых проходят в кавернозных синусах (встречается не более чем у 5% пациентов с аденомами гипофиза). Клинически это может проявиться офтальмоплегией, птозом, дисфункцией зрачков, болями по ходу тройничного нерва, снижением рефлексов. При значительном супраселлярном распространении опухоли возможна обструкция III желудочка, приводящая к повышению внутричерепного давления и появлению отека соска зрительного нерва (окклюзионная симптоматика при механической окклюзии отверстия Монро). Крайне редко опухоль имеет ретроселлярный рост, сопровождающийся стволовыми нарушениями и альтернирующими синдромами. При аденоме гипофеза, являющейся причиной АМ, возможны диэнцефальные нарушения: ожирение по адипозогенитальному типу, кахексия, нарушение ритма «сон – бодрствование», снижение уровня произвольной активности, вегетососудистые реакции, нарушение психики, памяти, ориентировки, вплоть до развития корсаковского синдрома (перечисленные нарушения возникают при значительном супраселлярном росте аденомы гипофиза, сопровождающимся компрессией диэнцельно-гипоталамических структур). Нейроофтальмологическая симптоматика возникает при механической компрессии хиазмы и зрительных нервов супраселлярной частью аденомы гипофиза и представлена хиазмальным синдромом, который включает в себя [1] битемпоральный тип нарушения полей зрения, [2] снижение остроты зрения и [3] атрофию на глазном дне. Нейроофтальмологическая симптоматика выявляется в среднем у 55% пациентов с аденомами гипофиза. Возникают изменения и в периферических нервах, в частности сегментарная демиелинизация нервных волокон малого диаметра, что подтверждается результатами биопсии. Этот процесс, скорее всего, обусловливает появление таких клинических симптомов, как парестезии, а также снижение периферических рефлексов, поверхностных тактильных и болевых ощущений. Также поражение периферической нервной системы обусловлено сдавлением нервных стволов гиперплазированными и отечными мягкими тканями и костными образованиями. Отек срединного нерва является причиной формирования синдрома карпального (запястного) канала, который проявляется парестезиями кистей рук (по результатам МРТ было показано, что этот отек регрессирует при снижении уровня СТГ).

Диагностика. Первоначальный диагноз АМ обычно основан на клинической симптома, хотя вследствие медленного развития «полиморфных» физикальных изменений заболевание в течение многих лет может оставаться нераспознанным. Во избежание подобных ситуаций Американская ассоциация клинических эндокринологов рекомендует проводить лабораторное исследование для исключения АМ при выявлении 2 -х симптомов из 12 -ти основных клинических проявлений:

■ сахарный диабет/нарушения углеводного обмена;
■ боли в суставах;
■ артериальная гипертензия;
■ гипертрофия левого желудочка, аритмии, систолическая/диастолическая дисфункция;
■ слабость, утомляемость;
■ головные боли;
■ карпальный туннельный синдром;
■ апноэ сна (храп с нарушением дыхания);
■ избыточная потливость;
■ нарушения зрения;
■ полипы кишечника;
■ прогрессирующие проблемы с прикусом.

Если на основе клинической симптоматики возникает подозрение на АМ, целесообразно на первом этапе провести исследование уровня ИРФ-I. При повышенном содержании ИРФ-I в диагностике АМ используется тест с нагрузкой глюкозой (забор крови для определения концентрации СТГ исходно и через 30, 60, 90 и 120 минут после приема 75 г глюкозы) [оральный глюкозотолерантный тест — золотой стандарт в диагностике АМ]. В ходе теста у здорового человека отмечается подавление секреции СТГ ниже 1 нг/ мл. При АМ, даже при исходно «нормальном» содержании СТГ (т.е. находящемся в пределах референсных значений для здоровых лиц) после нагрузки глюкозой такого подавления секреции СТГ отмечаться не будет, а у 15 — 20% больных даже фиксируется парадоксальное повышение секреции СТГ. Патологическая реакция СТГ на нагрузку глюкозой подтверждает диагноз АМ. После лабораторного подтверждения хронической гиперсекреции СТГ проводится МРТ головного мозга с прицельным исследованием области турецкого седла, при котором примерно у 25% больных АМ выявляются микроаденомы (менее 10 мм) гипофиза, и у 75% больных — макроаденомы (более 10 мм).

Дополнительная литература:

статья «Акромегалия: по-прежнему малоузнаваемое заболевание» И.А. Иловайская, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (журнал «Доктор. Ру» № 7, 2013) [читать];

статья «Акромегалия: как на поликлиническом приеме узнать редкое заболевание?» И.А. Иловайская, к.м.н., старший научный сотрудник отделения терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (журнал «Поликлиника» №3, 2015) [читать];

симпозиум «Акромегалия: патогенез, клиника, диагностика, методы лечения» проводит Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького (www.mif-ua.com) [читать];

федеральные клинические рекомендации «Акромегалия: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения» Москва, 2013 [читать];

статья «Современные подходы к диагностике и лечению акромегалии» М.Л. Кирилюк, д.м.н., профессор, зав. отделом нейро-эндокринологии и общей эндокринологии Украинского НПЦ эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев (health-ua.com) [читать];

статья «Проявления, диагностика и лечение акромегалии. Подавление роста соматотропиномы аналогами сомато-статина» А.В. Древаль, ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»; Ю.Г. Покрамович, ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» (РМЖ «Медицинское обозрение» №1 от 26.02.2016 стр. 13-18) [читать]

источник