В далеко зашедшей стадии заболевания, когда больной приобретает очень характерный облик, диагностика заболевания не представляет трудностей, в особенности если сам больной указывает на увеличение размеров конечностей, головы и т. п. В начале заболевания, когда обезображивание больных еще не зашло далеко, и больные обращаются с жалобами на головные боли, нарушение менструального цикла или боли в руках и др., для установления правильного диагноза необходимо тщательное и целенаправленное обследование. При длительном медленном развитии заболевания больные часто не замечают постепенного изменения черт лица и утверждают, что они «всегда были такими». В этих случаях большую помощь может оказать просмотр фотографий больных за ряд лет, иногда позволяющий уточнить время начала болезни.
В диагностике заболевания, помимо типичных субъективных и объективных признаков болезни, приведенных выше, первостепенное значение имеет рентгенологическое исследование, дающее представление о костных изменениях. Наиболее показательным является увеличение размеров турецкого седла и деструкция его стенок, позволяющая не только установить наличие опухоли и ее размеры, но и выявляющая данные о направлении роста опухоли. Отсутствие изменений турецкого седла не исключает наличие небольшой аденомы гипофиза и акромегалии. Увеличение турецкого седла при акромегалии по сборной статистике выявляется у 80-93% больных, среди 145 больных, — у 137, а по другим данным только у 68% больных.
Большое диагностическое значение имеют также другие рентгенологические признаки акромегалии, в частности изменения позвоночника.
Так же, как и в диагностике гормонально неактивных опухолей гипофиза, при диагностике акромегалии очень большое значение имеет офтальмологическое исследование, в особенности динамическое наблюдение за изменением полей зрения. Выявилось битемпоральную гемианопсию у половины больных акромегалией.
Биохимические и гормональные исследования играют малую роль в диагностике акромегалии. Известное значение в диагностике акромегалии в активной фазе имеет определение гормона роста в крови и некоторые биохимические показатели.
В ранней стадии акромегалии, когда у больных нарушается функция половых желез (аменорея у женщин), появляются головные боли, а постепенно происходящие изменения внешности не замечаются ни самими больными, ни их окружающими, может возникнуть необходимость в дифференциальном диагнозе акромегалии и гормонально неактивной хромофобной аденомы гипофиза. Сравнение фотографий больных за ряд лет и наличие характерных для акромегалии изменений скелета, выявляемых рентгенологически, позволяют установить правильный диагноз.
Отличить акромегалию от болезни Педжета, нередко обезображивающей больных, позволяет отсутствие при последнем заболевании изменений мягких тканей, наличие при нем изменений только в отдельных костях с характерной перестройкой костной структуры.
В отдельных случаях может возникнуть необходимость дифференциального диагноза акромегалии и так называемого пахидермо-периостоза. Это редкое заболевание встречается у молодых мужчин и проявляется резким утолщением пальцев, увеличением конечностей и утолщением кожи, в особенности на лице, гипертрофией сальных и потовых желез. При пахидермо-периостозе отсутствуют изменения в костях черепа.
Если установление диагноза акромегалии обычно не представляет значительных трудностей, то решение вопроса об активности процесса иногда сложно. В связи с тем, что заболеванию часто свойственно длительное многолетнее течение, на протяжении сравнительно небольшого отрезка времени не всегда удается установить, происходит ли прогрессирующий рост конечностей и других частей тела, а также прогрессирует ли рост опухоли. В этом отношении особенно большое значение имеет систематическое наблюдение за изменением полей зрения.
Показателем активности акромегалии является появление головных болей у тех больных, у которых они ранее отсутствовали или прекратились после проведенного лечения, а также утяжеление метаболических нарушений, в частности развитие сахарного диабета или его утяжеление.
На активную фазу акромегалии указывает также повышение содержания неорганического фосфора в сыворотке крови вследствие деминерализации костей .
В последние годы предложена методика, позволяющая с помощью катетеризации art. brachialis и вен предплечья выявить изменение тканевого метаболизма. В активной фазе акромегалии наблюдается больший захват кислорода тканями, уменьшение артерио-венозной разницы в содержании свободных жирных кислот, уменьшение реакции на внутриартериалное введение инсулина.
Новые перспективы в диагностике акромегалии открывают разработанные в последние годы высокочувствительные иммунологические методы определения гормона роста в крови) Установлено, что у больных акромегалией в активной фазе содержание соматотропного гормона в крови значительно повышено, тогда как в период ремиссии оно может быть нормальным. После эффективной рентгенотерапии уровень соматотропного гормона в крови снижается.
Акромегалия чаще имеет медленное постепенно прогрессирующее течение. При этом заболевание может протекать длительно — до 50 лет. Ряд авторов указывают на то, что при акромегалии могут наступать спонтанные ремиссии. Рост эозинофильной аденомы при этом иногда продолжается, но отсутствуют признаки роста тела.
Реже встречаются формы акромегалии, прогрессирующие сравнительно быстро, и приводящие к гибели больных в течение 3-5 лет от начала заболевания. Такие формы чаще обусловлены наличием «атипичных» аденом или очень редких злокачественных опухолей адено-гипофиза.
В поздних стадиях заболевания, когда в связи со сдавлением опухолью аденогипофиза понижается продукция АКТГ и развивается гипокортицизм, больные делаются особенно чувствительными к интеркуррентным заболеваниям, в частности к инфекциям, которые могут явиться причиной смерти.
В некоторых случаях смерть наступает в связи с сердечной недостаточностью, развивающейся из-за дистрофических изменений в гипертрофированном миокарде.
Смерть больных может наступить в связи с некрозом опухоли или сдавлением ею жизненно важных центров головного мозга.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
При диагностировании акромегалии следует учитывать стадию заболевания, фазу его активности, а также форму и особенности течения патологического процесса. Целесообразно использовать данные рентгенологического исследования и методы функциональной диагностики.
При рентгенографии костей скелета отмечаются явления периостального гиперостоза с признаками остеопороза. Кости кистей и стоп утолщены, структура их обычно сохранена. Ногтевые фаланги пальцев пагодообразно утолщены, ногти имеют шероховатую, неровную поверхность. Из других костных изменений при акромегалии постоянным является разрастание «шпор» на пяточных костях, несколько реже на локтях.
Рентгенография черепа выявляет истинный прогнатизм, расхождение зубов, увеличение затылочного бугра и утолщение свода черепа. Часто выявляется внутренний гиперостоз лобной кости. Отмечается кальцификация твердой мозговой оболочки. Придаточные полости носа, особенно лобные и клиновидные пазухи, сильно пневматизированы, что наблюдается также в решетчатых и височных костях. Отмечается пролиферация воздушных ячеек сосцевидных отростков. В 70-90 % случаев увеличиваются размеры турецкого седла. Величина опухоли гипофиза при акромегалии зависит не столько от продолжительности заболевания, сколько от характера и активности патологического процесса, а также возраста, в котором началось заболевание. Отмечается прямая корреляция между размерами турецкого седла и уровнем соматотропного гормона в крови и обратная — с возрастом пациентов. Вследствие роста опухоли отмечается разрушение стенок турецкого седла. Отсутствие рентгенологических и офтальмологических признаков опухоли гипофиза еще не исключает ее наличия при акромегалии и требует применения специальных томографических методов исследования.
Грудная клетка деформирована, имеет бочкообразную форму с расширенными межреберными промежутками. Развивается кифосколиоз. Для позвоночника характерным является исчезновение «талии» в вентральных отделах грудных позвонков, наблюдаются множественные контуры с напластованием вновь образованной кости на старую, клювовидные выступы и паравертебральные артрозы. Суставы нередко деформированы с ограничением их функции. Явления деформирующего артроза наиболее выражены в крупных суставах.
Толщина мягких тканей на подошвенной поверхности стоп у больных превышает 22 мм и прямо коррелирует с уровнями СТГ и ИРФ-1. Этот тест может быть использован в целях определения активности акромегалии и динамической оценки адекватности проводимой терапии.
Лабораторные методы исследования при акромегалии выявляют следующие изменения соматотропной функции: нарушение физиологической секреции соматотропного гормона, проявляющееся парадоксальным повышением содержания гормона роста в ответ на нагрузку глюкозой, внутривенное введение тиреолиберина, люлиберина, не отмечается повышения уровня соматотропного гормона во время сна; выявляется парадоксальное снижение уровня соматотропного гормона при проведении теста с инсулиновой гипогликемией, введении аргинина, L-дофа, дофамина, бромокриптина (парлодела), а также во время физической нагрузки.
К наиболее распространенным тестам, позволяющим оценивать состояние гипоталамо-гипофизарной системы при акромегалии и сохранность механизмов обратной связи, относятся оральный глюкозо-толерантный и тест с инсулиновой гипогликемией. Если в норме прием 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела приводит к значительному снижению уровня соматотропного гормона в крови, то при акромегалии отмечается или отсутствие реакции/снижения соматотропного гормона ниже 2 нг/мл в течение 2-3 ч, или парадоксальное повышение уровня гормона роста.
Введение инсулина в дозе 0,25 ЕД на 1 кг массы тела в норме, приводя к гипогликемии, способствует увеличению содержания гормона роста в сыворотке крови с максимумом на 30-60 мин. При акромегалии в зависимости от величины исходного уровня соматотропного гормона выявляются гипореактивная, ареактивная и парадоксальная реакции. Последняя проявляется снижением уровня соматотропного гормона в сыворотке крови.
Наиболее характерные изменения, позволяющие использовать их с диагностической целью, проявляются на гипофизарном уровне. Формирование аденомы гипофиза способствует образованию менее дифференцированных соматотрофов с измененным рецепторным аппаратом. В результате этого опухолевые клетки приобретают способность реагировать повышением соматотропной секреции в ответ на воздействие неспецифических для данного вида клеток стимулов. Так, гипоталамические рилизинг-факторы (люлиберин, тиреолиберин), не влияя в норме на продукцию соматотропного гормона, при акромегалии активизируют соматотропную секрецию примерно у 20-60 % больных.
Для установления этого феномена тиреолиберин вводится в/в в дозе 200 мкг с последующим забором крови через каждые 15 мин в течение 90-120 мин. Наличие измененной чувствительности к тиролиберину, определяемое при повышении уровня соматотропного гормона на 100 % и более от исходного, является признаком, указывающим на нарушение рецепторной активности соматотрофов и патогномоничным для опухоли гипофиза. Однако при окончательном установлении диагноза следует учесть, что сходное неспецифическое повышение уровня СТГ в ответ на введение тиролиберина может наблюдаться и при некоторых патологических состояниях (депрессивный синдром, нервная анорексия, первичный гипотиреоз, почечная недостаточность). При диагностике опухолевого процесса в гипофизе определенную ценность может иметь дополнительное исследование секреции пролактина и ТТГ в ответ на введение тиролиберина. Блокированная или отсроченная реакция этих гормонов косвенно может указывать на опухоль гипофиза.
В клинической практике получила распространение функциональная проба с L-дофа, стимулятором дофаминергических рецепторов. Прием препарата в дозе 0,5 г перорально при активной фазе акромегалии приводит не к повышению, как это отмечается в норме, а к парадоксальной активности гипоталамо-гипофизарной системы. Нормализация этой реакции в процессе лечения является критерием рациональности проводимой терапии.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
источник
Акромегалию следует дифференцировать с пахидермопериостозом, болезнью Педжета и синдромом Бамбергера—Мари (см. ниже).
Лечение акромегалии должно быть комплексным и проводиться с учетом формы, стадии и фазы активности заболевания. В первую очередь оно направлено на снижение уровня гормона роста в сыворотке крови путем подавления, деструкции или удаления активной СТГ-секретирующей опухоли, что достигается с помощью радиологических, хирургических, фармакологических методов лечения и их комбинацией. Правильность выбора метода лечения и его адекватность являются профилактикой развития последующих осложнений. При наличии осложнений, связанных с выпадением тропных функций гипофиза, нарушением функциональной активности различных органов и систем к лечению подключаются средства, корригирующие неврологические, эндокринные и обменные нарушения.
К наиболее распространенным методам лечения заболевания относятся различные виды внешнего облучения (рентгенотерапия, теле-у-терапия межуточногипофизарной области, облучение гипофиза протонным пучком). Реже используется имплантация в гипофиз радиоактивных изотопов — золота (198Аu) и иттрия — с целью разрушения опухолевых клеток, а также криодеструкция опухоли с помощью жидкого азота. Облучение гипофиза вызывает периваскулярный гиалиноз, возникающий через 2 и более месяцев после облучения. Среди перечисленных методов наиболее перспективным является облучение гипофиза протоновым пучком (в дозе от 45 Гр до 150 Гр в зависимости от объема опухоли). Облучение показано при активной фазе акромегалии и отсутствии быстрого развития зрительных и неврологических нарушений, выраженного цефалгического синдрома, а также при неэффективности предшествующего оперативного лечения или противопоказаниях к нему.
Показания к хирургическому лечению в настоящее время значительно расширены. Если опухоль гипофиза небольшая и не выходит за пределы турецкого седла, то методом выбора является селективная трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия, при которой обеспечивается непосредственное воздействие на опухоль гипофиза с минимальной травматизацией окружающих тканей. Осложнения, связанные с операцией (ликворея, менингит, геморрагия), возникают редко (менее 1 % случаев). При значительных размерах опухоли гипофиза и экстраселлярном ее росте аденомэктомия проводится трансфронтальным доступом. Показанием к такой операции является прогрессирующее сужение полей зрения, неврологические нарушения, упорные головные боли, а также подозрение на злокачественную опухоль.
К ранним признакам клинической ремиссии относится исчезновение потливости, уменьшение толщины кожной складки и размеров мягких тканей, снижение отечности, нормализация артериального давления и показателей углеводного обмена. Объективным критерием адекватности проведенного лечения является снижение уровня СТГ в сыворотке крови, потеря изначальной парадоксальной чувствительности СТГ к тиреолиберину, L-дофа, парлоделу. Описанные методы являются единственно адекватными для контроля соматотропной секреции у больных гипофизарной формой акромегалии. Положительный эффект облучения отмечается в 60 % случаев. Снижение уровня гормона роста в крови и ремиссия заболевания обычно отмечаются спустя 1-2 года после облучения. В случае хирургического вмешательства положительный эффект выявляется гораздо раньше. Оптимальным вариантом при этом является комбинация хирургического лечения с последующей лучевой терапией.
Представление о центральном происхождении акромегалии способствовало внедрению в клиническую практику препаратов, избирательно влияющих на определенные моноаминергические системы мозга и корригирующих соматотропную секрецию. Описано положительное влияние при акромегалии а-адреноблокаторов (фентоламин) и антисеротонинергических препаратов (ципрогептадин, метисергид).
Доказано положительное влияние при заболевании стимуляторов дофаминергических рецепторов (L-дофа, апоморфин, бромокриптин и его аналоги — абергин, перголид, норпролак). Наиболее перспективным из препаратов этого ряда является парлодел (2-бром-а-эргокриптин, бромокриптин) — полусинтетический алкалоид спорыньи, который обладает избирательным, продолжительным действием, блокирующим соматотропную секрецию. В норме препарат способствует повышению уровня гормона роста в крови, в то время как при акромегалии, по данным разных авторов, приблизительно в 40-60 % случаев отмечается парадоксальная реакция на введение препарата, выражающаяся в значительном снижении уровня СТГ. Проявление указанного феномена связывают с изменением рецепторной активности аденоматозных клеток, что является характерным для гипоталамической формы акромегалии.
Применение парлодела способствует улучшению клинического состояния, восстановлению нарушенных функций и коррелирует с нормализацией биохимических и гормональных показателей. Под влиянием парлодела, вызывающего обратимую блокаду гиперсекреции СТГ, наблюдается увеличение числа электронно-плотных гранул в цитоплазме опухолевых клеток и нарушение экзоцитоза, что свидетельствует об изменениях в секреции гормона, а не синтетических способностей опухолевых клеток.
До начала лечения следует установить степень чувствительности к препарату путем однократного введения 2,5 мг (1 таблетка) парлодела.
Снижение уровня СТГ в сыворотке крови на 50 % и более от исходного в течение 4 ч после приема препарата является критерием его эффективности при последующем длительном применении. Начальная доза препарата — 2,5 мг с постепенным увеличением. Парлодел вводится через 6 ч (4 раза в день) после еды. Оптимальная терапевтическая доза составляет 20-30 мг препарата в сутки. На эффективность терапии не влияют исходный уровень СТГ, предварительное лечение, а также половые и возрастные различия. При длительном применении может отмечаться синдром «ускользания», т. е. потеря чувствительности к препарату, что требует увеличения дозы или смены метода лечения.
Применение препарата при наличии к нему чувствительности показано в комбинации с рутинными методами лечения. Парлодел рекомендуется применять как средство предоперационной подготовки, а также в период после завершения лучевого лечения до появления клинического эффекта облучения. В качестве монотерапии его можно использовать при неэффективности или противопоказаниях к рутинным методам лечения акромегалии. В этом случае терапию парлоделом следует проводить пожизненно, поскольку даже при многолетнем применении препарата его отмена приводит к повторному повышению уровня СТГ и обострению заболевания.
Перспективным средством, позволяющим контролировать соматотропную секрецию при акромегалии, является соматостатин, но непродолжительность его действия ограничивает широкое клиническое использование препарата. В настоящее время появились аналоги соматостатина с длительностью действия до 9 ч. Внедрение пролонгированных форм соматостатина позволит проводить эффективную физиологическую коррекцию соматотропной функции при формах, связанных с гиперсекрецией гормона роста. В настоящее время используются следующие аналоги соматостатина: октреотид (200-300 мкг/сут), депо-октреотид — сандостатин-LAR (3-30 мг в/м 1 раз в 28 дней), интраназальная форма октреотида (500 мкг/сут).
Симптоматическая терапия при акромегалии связана в первую очередь с коррекцией имеющихся эндокринных и соматических нарушений.
Поскольку сахарный диабет при акромегалии характеризуется выраженной инсулинрезистентностью, то предпочтительным является использование пероральных сахароснижающих препаратов, преимущественно из группы бигуанидов. При наличии вторичной гипофункции щитовидной железы, надпочечников, половых желез проводится компенсаторная заместительная гормональная терапия.
источник
Акромегалия(akros– крайний,megas– большой) проявляется ускоренным ростом тела, диспропорциальным периостальным увеличением костей скелета и внутренних органов, нарушением обмена веществ. Отличается отгигантизматем, что развивается, как правило, у взрослых, характеризуется изменениями размеров тела в ширину, а не в длину.
избыточная секреция гормона роста (соматотропного гормона – СТГ) в результате первичной патологии гипоталамуса, приводящей к стимуляции соматотропной функции, и опухоль гипофиза (ацидофильно-клеточные или хромофобные аденомы) – наиболее частые причины;
увеличение в крови содержания или активности ИРФ (инсулиноподобного ростового фактора), непосредственно влияющего на рост костно-суставного аппарата;
локальная гиперчувствительность тканей к СТГ или ИРФ (при частичной или парциальной акромегалии);
опухоли легких, желудка, кишечника, яичников, секретирующие СТГ или СТГ-рилизинг-фактор.
Головная боль, различной локализации, характера, интенсивности, продолжительности. Иногда боли носят упорный, изматывающий больного характер, сопровождаются слезотечением. Боли связывают с повышением внутричерепного давления, компрессией растущей опухолью гипофиза диафрагмы турецкого седла;
изменение внешности; увеличение размеров кистей, стоп, туловища;
боли в суставах, ограничение и болезненность движений;
нарушение менструаций у женщин, галакторрея, у мужчин – импотенция;
раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности.
Заболевание начинается незаметно. В начале заболевания, в связи с постоянным увеличением мышц, увеличивается физическая сила, работоспособность, но с прогрессированием процесса развивается выраженная общая слабость, слабость проксимальных мышц, вследствие чего пациенты с трудом поднимают руки, садятся или встают со стула. В связи с прогрессирующим увеличением размеров тела больные часто меняют размер перчаток, обуви, головных уборов, белья, одежды.
Иногда удается установить случаи семейной акромегалии.
Классические проявления акромегалии: а) гиперсекреция СТГ, б) экспансия опухоли, в) недостаточность гипофизарных гормонов.
Синдромы, обусловленные гиперпродукцией СТГ
Увеличение скелета: увеличение стоп, кистей, пальцы становятся лопатообразными; огрубение черт лица, увеличение надбровных дуг, скуловых костей, лобных бугров. Костные пазухи, как правило, увеличиваются в размере, что вместе с гипертрофией голосовых связок приводит к появлению низкого голоса. Гипертрофия слизистых оболочек обусловливает иногда закупорку слуховых труб и развитие серозного воспаления среднего уха. Увеличение нижней челюсти приводит к нарушению прикуса (прочнатизм), расширению межзубных промежутков (диастема). Гипертрофия мягких тканей лица – носа, губ приводит к их увеличению, язык иногда не помещается во рту (макроглоссия). Грудная клетка увеличивается, становится бочкообразной, межреберные промежутки расширены. Иногда развивается кифосколиоз позвоночника.
Если гиперсекреция СТГ начинается в детстве до слияния эпифизарных пластинок, то увеличение роста бывает пропорциональным и приводит к гигантизму (рост наиболее известного гипофизарного гиганта Альтона — 3м).
Кожныйсиндром: пигментация кожи, наиболее выраженная в местах складок кожи и трения одежды. Пигментация обусловлена гиперпродукцией АКТГ как самой опухолью гипофиза, так и парааденоматозной гипофизарной тканью.
Кожа утолщается и становится грубой, складки утолщаются; кожа жирная, с расширенными сальными железами, иногда образуются кисты.
Усиливается деятельность потовых желез. У больных с наиболее активной акромегалией повышенная потливость служит чувствительным клиническим признаком активности процесса.
Эти изменения кожи обусловлены полиферацией соединительной ткани с последующим ее фиброзом, накоплением кислых мукополисахаридов, привлекающим воду, что приводит к интерстициальному отеку.
Может развиваться гинерализованный гирсутизм.
Мышечный: увеличение объема мышечной массы вследствие разрастания соединительной ткани между мышечными волокнами. По мере развития процесса мышечные волокна склерозируются, уплотняются и дегенерируют, что приводит к миопатии, прежде всего проксимальных мышц верхних и нижних конечностей. Толщина кожи и мягких тканей подошвенной поверхности стоп увеличена, напоминая подушку.
Суставной: утолщаются кортикальный слой костей, образуются костные наросты и шины в области концевых фаланг; гипертрофируется хрящевая ткань с последующей ее дегенерацией. Суставные симптомы варьируют от легкой артралгии до деформирующего артроза с ограничением подвижности суставов и инвалидизации пациента. Явления деформирующего артроза наиболее выражены в крупных суставах.
Висцеромегалия (спланхномегалия), обычно генерализованная, захватывает слюнные железы, печень, селезенку, почки. Увеличение слюнных желез не дает клинической симптоматики. Значительная гепатоспленомегалия обычно указывает на то, что больной страдает одновременно каким-либо другим заболеванием.
Гипертрофия почек сопровождается повышением секреторной и реабсорбционной функции. Гипертрофия мышцы сердца сопровождается миокардиодистрофией, нарушениями ритма сердца (особенно проводимости), сердечной недостаточностью и отеками. Выраженная сердечная недостаточность связана, главным образом, с гипертонией. Имеют место выраженные морфологические изменения в органах дыхания, с последующим развитием дыхательной недостаточности. В активную фазу акромегалии отмечается синдром апное во сне (остановка дыхания) из-за нарушений проходимости бронхов.
Периферической нейропатии: акропарестезии в результате сдавления нервов костными структурами или гипертрофированными мягкими тканями. Часто встречается карпальный синдром: онемение и потеря тактильной чувствительности пальцев рук вследствие сдавления срединного нерва в карпальном тунеле. Появляется характерная слабость проксимальных мышечных групп, обычно выраженная умеренно, но может приводить к инвалидности.
Синдром нарушений функций эндокринных желез:
1) тиромегалия с аденоматозными (узловыми) изменениями, но гиперфункция щитовидной железы встречается редко, обычно имеет место эутироидное состояние;
2) нарушение гормональной функции поджелудочной железы: у 50-60% больных имеет место нарушение толерантности к глюкозе, у 20% – явный сахарный диабет. Их развитие обусловлено контринсулярным действием СТГ. Нарушения со стороны инсулярного аппарата характеризуются двумя доминирующими влияниями этого гормона: ускорением инсулиновой секреции и резистентностью к гипогликемическому действию инсулина. Явления диабетической ангиоретинопатии наблюдается редко;
3) нарушение функции половых желез: снижение либидо, потенции у мужчин; нарушения менструального цикла вплоть до аменореи; галакторея связаны обычно с гиперсекрецией пролактина опухолью гипофиза;
4) отмечаются нарушения со стороны минерального обмена: СТГ способствует повышению экскреции с мочой фосфора, Na + ,K + , хлоридов. Характерным является нарушение фосфорно-кальциевого обмена: повышение фосфора в крови, увеличение экскреции кальция с мочой. Потеря Са + с мочой компенсируется ускорением его всасывания в ЖКТ благодаря активации паращитовидных желез и секреции паратгормона. Описаны аденомы паращитовидных желез при акромегалии. Результатом усиленной экскреции Са ++ с мочой является развитие почечнокаменной болезни.
Повышение уровня Р ++ в крови и Са ++ в моче является показателем активности акромегалии;
5) синдром роста (экспансии) опухоли гипофиза.
По мере роста опухоли за пределы турецкого седла к клинической картине, обусловленной гиперпродукцией СТГ, присоединяются симптомы нарушения функции черепно-мозговых нервов и межуточного мозга.
Сдавление перекреста зрительных нервов проявляется снижением остроты и сужением полей зрения, битемпоральной гемиапопсией. Гемиапопсия может быть односторонней, причем наиболее ранним признаком является нарушение восприятия красного цвета. На глазном дне выявляется отек, атрофия зрительных нервов.
При росте опухоли в сторону гипоталамуса, появляется сонливость, резкие подъемы температуры, симптомы несахарного диабета – жажда, полиурия.
При росте опухоли в сторону гипоталамуса появляется сонливость, резкие подъемы температуры, симптомы несахарного диабета – жажда, полиурия.
При росте во фронтальном направлении появляются приступы эпилепсии, снижение обоняния (аносмия); при росте в сторону кавернозных синусов поражаются III,IV,V,VIпары черепно-мозговых нервов: развивается птоз, диплопия (двоение в глазах), офтальмоплегия, лицевая аналгезия, снижение слуха.
Кости кистей и стоп утолщены; разрастание шпор на пяточных костях, реже – локтевых; отмечается остеопороз костей, периостальный гиперостоз. Грудная клетка деформирована. Нередко кифосколиоз позвоночника. Для позвонков характерны клювовидные выступы, паравертебральные артрозы, множественные контуры с напластованием новой кости на старую.
R-графия черепавыявляет прогнатизм (неправильный прикус), расхождение зубов, увеличение затылочных бугров, утолщение свода черепа; нередок внутренний гиперостоз лобной кости. Придаточные пазухи носа сильно пневмотизированы.
В 70-90% случаев увеличены размеры турецкого седла.
Компьютерная (КТ), ядерно-магнитно-резонансная (ЯМР)томографиягипофиза выявляет опухоль гипофизарно-гипоталамической области.
исследование крови на концентрацию Р ++ и Са ++ ;
исследование мочи на содержание Са ++ ;
исследование крови на глюкозу, ИРИ (иммунореактивный инсулин), ТТГ (тест телерантности к глюкозе) при подозрении на развитие сахарного диабета;
определение уровня СТГ (соматотропного гормона). Обнаруживают чаще всего его повышение. Верхняя граница нормального содержания СТГ составляет у мужчин 5 нг/мл, у женщин – 10 нг/мл
проведение проб, стимулирующих или тормозящих секрецию СТГ:
а) проба с глюкозой. У здоровых лиц принятая внутрь глюкоза тормозит секрецию СТГ и вызывает его снижение в крови (у мужчин
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Акромегалия – нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста (СТГ) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, периферических эндокринных желез, различных видов метаболизма) [1].
Гигантизм – нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста, возникающее у детей и подростков с незаконченным физиологическим ростом, характеризующееся пропорциональным ростом костей скелета в длину, приводящее к значительному увеличению роста субъекта [1].
Название протокола: Диагностика и лечение акромегалии и гигантизма
Код протокола:
Код МКБ-10: Е-22
Сокращения, используемые в протоколе:
СТГ – соматотропный гормон
ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста
МРТ – магнитно-резонансная томография
КТ – компьютерная томография
ОГТТ – оральный глюкозотолерантный тест
Дата разработки протокола: апрель 2013.
Категория пациентов: больные акромегалией и гигантизмом
Пользователи протокола: врачи-эндокринологи поликлиник и стационаров, нейрохирурги, врачи ПМСП, невропатологи, окулисты, врачи других специальностей, выявившие акромегалию впервые.
Классификация
По этиологическому принципу
Спорадическая опухоль гипофиза (соматотропинома)
Эктопическая секреция гормона роста:
— эндокраниальная (опухоль глоточного кольца и сфеноидального синуса)
— экстракраниальная (опухоли поджелудочной железы, легких и средостения)
Эктопическая секреция соматолиберина:
— эндокраниальная (гамартромы, ганглиоцитомы)
— экстракраниальная (карциноид поджелудочной железы, бронхов, ЖКТ)
Синдромы генетических нарушений:
— синдром Мак-Кьюна-Олбрайта
— синдром МЭН-1 (синдром Вермера)
— комплекс Карни
— изолированная семейная низкорослость
Классификация соматотропином по морфофункциональным характеристикам
Моногормональная опухоль гипофиза (соматотропинома):
— плотногранулированная
— редкогранулированная
Плюригормональная опухоль гипофиза:
— продуцирующая СТГ и пролактин (соматопролактинома)
— продуцирующая СТГ и другие гормоны аденогипофиза (смешанные опухоли гипофиза) (1)
По размеру
— микроаденомы (менее 10 мм.) и макроаденомы (более 10 мм.).
По характеру роста
— эндоселлярная,
— экстраселлярная с пара- или супраселлярным ростом (без зрительных нарушений или со зрительными нарушениями),
— инфраселлярная,
— гигантская.
В клинике акромегалии различают: активную стадию и стадию ремиссии, прогрессирующее и торпидное течение [1,2,3].
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия
Амбулаторно:
— Определение базального уровня СТГ в сыворотке крови 2-3 раза
— Определение в крови уровня пролактина.
— Определение в крови уровня ИРФ-1 (соматомедина-С)
— Компьютерная, либо магнитно-резонансная томография области турецкого седла с контрастированием.
— Оценка состояния глазного дна, области перекреста зрительных нервов, периметрия Голдмана.
В стационаре:
— ОГТТ с 75 г глюкозы с определением СТГ на 0, 30, 60, 90, 120 мин (проводится только у пациентов, не страдающих сахарным диабетом!).
— МРТ или КТ органов грудной клетки и брюшной полости для выявления эктопированной опухоли (при наличии показаний)
Дополнительные диагностические мероприятия
Амбулаторно:
— Определение в крови уровня ТТГ, св. Т4
— Гликемия натощак
— Коагулограмма
— Время свертывания крови
— Кровь на ВИЧ
— Кровь на гепатит «В», «С»
— Кровь на RW
— Липидный спектр крови (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП)
— Креатинин крови
— АЛТ, АСТ крови
— УЗИ органов брюшной полости и малого таза
— Рентгенография органов грудной клетки
— Определение величины толщины мягких тканей стопы в области пяточной кости. Норма у мужчин до 21 мм, у женщин до 20 мм.
— ЭКГ
В стационаре
— Определение в крови уровня АКТГ, кортизола, ФСГ, ЛГ
— ОГТТ
— ЭХО-кардиография
— Колоноскопия (при наличии показаний)
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
— укрупнение черт лица, кистей и стоп,
— длительные головные боли,
— ночные апноэ.
Анамнез, как правило, длительный. От момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза акромегалии проходит от 5 до 15 лет) [1,2].
Физикальное обследование:
Основные клинические проявления [1,2,3]:
— Изменение внешности (укрупнение носа, губ, языка, утолщение кожи, увеличение надбровных дуг), увеличение верхней и нижней челюсти, прогнатия, расширение межзубных промежутков – диастема, увеличение конечностей.
— Увеличение внутренних органов – спланхномегалия
— Себорея, гипергидроз, акне
— Признаки объем ного образования хиазмально-селлярной области: головная боль, нарушения полей зрения, парезы черепно-мозговых нервов, гиперпитуитаризм, гиперпролактинемия
— Парестезии, артралгии, корешковые и туннельные синдромы
— Артериальная гипертензия, кардиомегалия
— Нарушение менструального цикла, галакторея, снихение либидо, потенции
— Нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет
— Гиперхолестеринемия, гипрертриглицеридемия
— Склонность к новообразованиям (полипы ЖКТ, узловой зоб, миома матки)
Лабораторные методы исследования [1,2,3]:
— Повышение базального уровня СТГ в сыворотке крови в 2-3 и более раз
— Через 2 часа на фоне ОГТТ с 75 г глюкозы уровень СТГ >1 нг/мл (проводится только у пациентов, не страдающих сахарным диабетом!)
— Повышение уровня ИРФ-1 (соматомедина-С) в крови
— Повышение уровня пролактина в сыворотке крови при соматомамматропиномах
Инструментальные методы исследования:
— Наличие аденомы гипофиза при проведении компьютерной, либо магнитно-резонансной томографии с контрастированием.
— Наличие эктопированной опухоли, секретирующей СТГ или соматолиберин
— Увеличение толщины мягких тканей стопы в области пяточной кости. Норма у мужчин до 21 мм, у женщин до 20 мм.
— Изменения на глазном дне и гемианопсия, выявляемые при оценке состояния глазного дна, области перекреста зрительных нервов, периметрии Голдмана.
Показания для консультации специалистов:
— Окулист – оценка состояния глазного дна, полей зрения, зрительных нервов
— Консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении
— Консультация онколога для исключения новообразований прямой кишки
Дифференциальный диагноз акромегалии [1,2]
источник
Детальное обследование больного позволяет уточнить диагноз. Необходимо исходить из совокупности всех клинических признаков, данных рентгенографии и исследавания гормона роста. При обследовании больного, страдающего акромегалией, необходимо установить, имеется ли доброкачественная опухоль гипофиза или злокачественная с быстрым ростом. Необходимо иметь в виду быстрое развитие и раннее выявление локального компрессионного синдрома, ведущего к атрофии зрительных нервов и полной слепоте. Дифференциальный диагноз необходимо проводить при стертых формах акромегалии с болезнью Реклингаузена (гиперпаратиреоз), сирингомиелией и артропатиями.
Увеличение и утолщение костей пальцев и суставов могут наблюдаться при указанных заболеваниях.
Деформация позвоночника и трубчатых костей, а также увеличение объема черепа и утолщение костей черепа имеет место при гиперпаратиреозе, возникающем при наличии аденомы околощитовидных желез. Избыточная продукция паратиреоидного гормона вызывает резорбцию костной ткани и остеопгроз.
Значительные изменения в структуре костей и увеличение черепа наблюдаются при болезни Педжета — деформирующем остеоартрозе. Болезнь Педжета характеризуется сравнительно маленькой лицевой частью черепа, утолщением трубчатых костей. Моги у больных становятся кривыми. Турецкое седло обычного размера. Разрушение костей является первичным патологическим процессом при этом заболевании.
При тяжелых формах гипотиреоза нередко наблюдаются сходные с акромегалией изменения. У больных укрупняются черты лица за счет отечности тканей. Утолщение пальцев конечностей, широкие толстые кости конечностей, относительное увеличение объема головы вызывают сомнения в диагностике. Применение тиреоидина устраняет отеки и дает значительный терапевтический эффект при гипотиреозе. При установлении диагноза необходимо помнить о центральных формах гипотиреоза, когда имеется опухоль гипофиза, вызывающая увеличение объема турецкого седла и снижение продукции ТТГ.
При нейрофиброматозе нередко наряду с образованием липом и нейрофибром па теле наблюдается увеличение объема конечностей за счет мягких тканей. Детальное обследование больного необходимо для установления диагноза. Данные рентгенограмм скелета, а также рентгенограмм турецкого седла позволяют уточнить диагноз. Исследование глазного дна, полей зрения содействует решению вопроса об интенсивности роста опухоли. Биохимические и гормональные исследования помогают решению вопросов диагностики.
Особое значение имеет определение гормона роста. Повышенные показатели СТГ говорят о повышенной функциональной активности гипофиза и подтверждают наличие эозинофилыюй аденомы. При гипофизарном гигантизме приходится думать о возможности акромегалоидизации больного. Дифференциальный диагноз необходимо провести с евнухоидиым гигантизмом, синдромом Клайнфельтера и синдромом Марфана.
При евнухоидном гигантизме наблюдается высокий непропорциональный рост и гипогонадизм. У больных относительно короткое туловище, длинные конечности, голова небольшого размера. Вторичные половые признаки отсутствуют. При синдроме Клайнфельтера наблюдается патология хромосом, что обусловлено генетической формацией.
Прогноз и трудоспособность. Смерть больных наступает при интенсивном злокачественном росте опухоли и при наличии метастазов в головной мозг. Иногда больные погибают от нарушения мозгового кровообращения и кровоизлияния в головной мозг. Сопротивляемость организма по отношению к инфекциям снижена и больные подвергаются интеркуррентным инфекциям, что может привести к летальному исходу.
Вопрос о работоспособности решается в каждом случае в зависимости от тяжести заболевания и прогрессирования симптомов. В ряде случаев акромегалия может протекать доброкачественно без признаков гипопитуитаризма, Обычно хроническое течение длится от 8 до 30 лет. Болезнь первые годы может не нарушать физические и интеллектуальные способности, хотя в отдельных случаях наблюдаются психические сдвиги, что влияет на работоспособность больного. При снижении зрения и полной слепоте больные становятся инвалидами I—II группы.
Чаще больные ограничено трудоспособны. Они должны периодически подвергаться врачебному диспансерному наблюдению.
источник
Акромегалия и гигантизм — заболевания, вызванные избыточной секрецией гормона роста (гиперсоматотропизм) или его повышенной активностью.
У лиц с закончившимся физиологическим ростом гиперсоматотропизм приводит к акромегалии — патологическому диспропорциональному периостальному росту костей, мягких тканей и внутренних органов и нарушению различных видов метаболизма.
У детей и подростков в результате избыточной секреции соматотропина развивается гигантизм — увеличение роста выше нормальных физиологических значений.
Наиболее частая причина заболевания — эозинофильная макроаденома (реже микроаденома) гипофиза с повышением секреции соматотропного гормона. В большинстве случаев соматотропиномы — моноклональные опухоли соматотрофов, продуцирующие соматотропный гормон (СТГ). Реже соматотропиномы могут являться источником продукции Gsp-белка, активирующего рецепторы соматолиберина. Аденомы гипофиза, сопровождающиеся гиперсоматоропизмом, могут быть источником продукции пролактина, ТТГ, ЛГ, ФСГ и α-субьединицы.
Соматотропинома может быть составной частью синдрома множественных неоплазий типа I (МЭН-1). Реже гиперсоматотропизм может быть следствием нарушения гипоталамической или другой центральной регуляции секреции гипоталамических нейрогормонов и избыточной продукции соматолиберина или дефицита соматостатина, что также реализуется гиперсоматотропизмом.
Наиболее редкими причинами акромегалии или гигантизма могут быть нарушения активности периферических соматомединов, оказывающих прямое влияние на рост периферических тканей и внутренних органов, или эктопическая продукции СТГ карциномами легкого, молочной железы, поджелудочной железы и яичников.
Соматотропный гормон относится к крупномолекулярным гормонам белковой природы. Действие СТГ опосредованно соматомединами печени и реализуется на уровне клеток костного хряща, мышц и внутренних органов. СТГ — анаболический гормон. На обмен белка действует путем активации транспорта аминокислот в клетки, включения аминокислот в белки митохондрий, микросом и ядер, содействуя гипертрофии органов и тканей, преимущественно мезенхимальных. При этом СТГ снижает способность тканей использовать глюкозу, переключая действие инсулина с углеводного обмена на белковый.
Действие СТГ на углеводный обмен заключается в активации распада гликогена, повышении активности инсулиназы печени, разрушающей инсулин, угнетении фермента гексокиназы. По сумме воздействия перечисленных факторов относится к диабетогенным гормонам. Действие на жировой обмен характеризуется активацией липолиза и торможением липогенеза. Избыток СТГ предрасполагает к гиперкальциемии и гиперфосфатемии.
С прогрессированием заболевания на фоне пролиферации происходят склеротические изменения и органах и тканях, что постепенно приводит к развитию органной недостаточности. Кроме того, длительная избыточная секреция СТГ ассоциирована с повышением риска развития неопластических процессов различной локализации.
Клиническая картина имеет принципиальные различия, в зависимости от возраста манифестации заболевания.
Для гигантизма характерен быстрый рост, опережающий физиологические нормативы. Анаболический эффект СТГ может создавать эффект увеличения силы, физической активности, работоспособности, но по мере прогрессирования заболевания развивается дегенерация мышечных волокон, нарушается кровоснабжение тканей и анаболический эффект СТГ нивелируется, что приводит к нарастанию слабости.
Симптоматика акромегалии включает различные патологические синдромы, обусловленные:
- непосредственным избытком СТГ;
- внутричерепной гипертензией и компрессией черепно-мозговых нервов и области гипоталамуса;
- эндокринными расстройствами.
Симптомы избыточной секреции СТГ включают увеличение размеров частей тела — кистей рук, стоп, носа, нижней челюсти, скуловых костей, надбровных дуг. Увеличение нижней челюсти сопровождается изменением прикуса (прогнатизм) и увеличением межзубных промежутков (диастем). Одновременно отмечается гипертрофия мягких тканей, в первую очередь лица; носа, губ, надбровных дуг, ушей, языка, кожи. Гипертрофия потовых и сальных желез на фоне утолщения кожи приводит к уплотнению кожи, появлению глубоких складок, особенно на лице. Перечисленные особенности сопровождаются существенными изменениями внешности, характеризующимися огрубением черт лица.
Утолщение голосовых связок и сдавление возвратного нерва приводят к изменению голоса (осиплость). Появляется синдром апноэ во сне. Начальная гипертрофия мышц сменяется миопатией, а гипертрофия хрящевой ткани приводит к развитию артропатий и артралгий.
Увеличение внутренних органов (спланхомегалия) не проявляется на начальных этапах заболевания, однако по мере прогрессирования патологического процесса склеротические процессы и нарушение кровоснабжения органов приводят к формированию органной недостаточности. Развивается артериальная гипертензия, которая на фоне миокардиодистрофии (концентрическая гипертрофия миокарда сменяется дилатационной) увеличивает риск развития сердечной недостаточности.
Симптомы внутричерепной гипертензии характеризуются упорными головными болями, плохо поддающимися лечению. Симптоматика компрессии черепно-мозговых нервов включает сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия вследствие компрессии хиазмы), нарушения зрения за счет отека и атрофии диска зрительного нерва, диплопию, нарушения обоняния, снижение слуха, птоз. Вовлечение в патологический процесс области гипоталамуса проявляется сонливостью, нарушениями терморегуляции, парестезиями.
Симптомы эндокринных нарушений характеризуются:
- развитием нарушений толерантности к глюкозе вплоть до манифестного сахарного диабета с характерной симптоматикой;
- гипертрофическими процессами в щитовидной железе с формированием многоузлового зоба;
- дисфункцией половых желез (нарушение менструального цикла у женщин или потенции у мужчин);
- гиперпластические процессы могут сопровождаться фиброзно-кистозной мастопатией, фибромиомой матки, поликистозом яичников у женщин или доброкачественной гиперплазией предстательной железы у мужчин;
- нарушение фосфорно-кальциевого обмена сопровождается развитием остеопении (гиперкальцийурия и гиперфосфатемия);
- изменения жирового обмена характеризуются развитием стойкой дислипидемии.
При прогрессивном росте аденомы гипофиза возможно развитие симптомов гипопитуитаризма — вторичного гипотиреоза, гипогонадизма и гипокортицизма. Как правило, соматотропные аденомы гипофиза — доброкачественные образования. Злокачественный рост клинически проявляется быстрым нарастанием симптоматики. В редких случаях возможна спонтанная ремиссия заболевания, которую объясняют кровоизлиянием и опухоль гипофиза.
Ранних специфических признаков заболевания практически нет. В стадии развернутой клинической симптоматики диагностика не представляет трудностей. Доказательным подтверждением диагноза служат:
1. Лабораторные показатели:
- повышение содержания соматомедина С (ИФР-1) > 1,5 ЕД/л (норма — 0,3-1,4 ЕД/л);
- увеличение содержания СТГ в крови > 5 нг/мл (норма 0,5-5,0 нг/мл) при неоднократных заборах крови в течение суток;
- в сомнительных случаях проводятся функциональные пробы:
- глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы: в норме уровень СТГ на фоне теста снижается, а при гиперсоматотропизме уровень СТГ не изменяется или возрастает;
- тест с тиролиберином (500 мкг внутривенно): в норме уровень СТГ не изменяется, а при гиперсоматотропизме уровень СТГ возрастает на 50% и более.
2. Увеличение размеров турецкого седла при его визуализации. Оптимальная методика визуализации — магнитно-резонансная томография, возможно использование компьютерной томографии, рентгенографии области турецкого седла.
3. Дополнительные критерии диагностики в поздних стадиях болезни:
- гиперкальциемия (> 3,0 ммоль/л);
- гиперфосфатемия (> 1,6 ммоль/л);
- сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия), застойные соски зрительных нервов;
- нарушение теста толерантности к глюкозе или гипергликемия.
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:
- Гиперпаратиреоз
- Общие признаки: увеличение и утолщение костей черепа.
- Отличия: гиперкальциемия, кистозные изменения костной ткани, спонтанные переломы, нефрокальциноз, полидипсия при гиперпаратиреозе.
- Болезнь Педжета (деформирующий остеоартроз)
- Общие признаки: увеличение лобных и теменных костей.
- Отличия: при болезни Педжета нет висцеромегалии, нет разрастания мягких тканей, не увеличены размеры турецкого седла.
- Гипотиреоз
- Общие признаки: укрупнение черт лица, огрубение голоса.
- Отличия: брадикардия, артериальная гипотензия, сухость кожных покровов, гипотермия при гипотиреозе.
- В подростковом возрасте — дифференциальная диагностика с наследственно-конституциональным высоким ростом
- Общие признаки: высокорослость, интенсивный темп роста.
- Отличия: от гиперсоматотропного гигантизма — высокий рост родителей, нормальное содержание СТГ и физиологический ритм его секреции.
Лечение направлено на устранение избыточной секреции соматотропина. Методами выбора служат хирургическое лечение, лучевая терапия и медикаментозное лечение.
В качестве медикаментозной патогенетической терапии применяются аналоги соматостатина и агонисты дофамина. К аналогам соматостатина относятся: савдостатин лар (10-30 мг внутримышечно 1 раз в 30 дней), соматулин (30 мг внутримышечно 1 раз в 15 дней), октреотид (100 мкг подкожно 3 раза в день).
Агонисты дофамина также применяются в качестве медикаментозной терапии (бромкриптин, абергин, 10 мг 2 — 4 раза в день, каберголин, 0,5 мг I раз в день или 3 раза в неделю).
Симптоматическая терапия заключается в использовании гипотензивных и сахароснижающих средств, препаратов, регулирующих фосфорно-кальциевый обмен. В случаях необходимости проводится также коррекция функции щитовидной и половых желез.
При сужении полей зрения показано хирургическое лечение. В настоящее время применяется транссфеноидальный подход, использование которого существенно расширило показания для хирургического вмешательства и сделало этот метод методом первого выбора при определении тактики лечения гиперсоматотропином. В стадии развернутой клинической симптоматики проводятся одноразовая лучевая терапия потоком протонных частиц в дозе 50-70 Гр или курс дистанционной γ-терапии в течение 30 и более дней с 2-недельным перерывом в суммарной дозе 40 — 50 Гр (по 1,5 — 2,0 Гр за сеанс).
Прогноз при своевременной диагностике и рациональной терапии для жизни и трудоспособности благоприятный.
источник
Расстановка ударений: АКРОМЕГАЛИ`Я
АКРОМЕГАЛИЯ (греч. akron — конечность и megas — большой) — нейро-эндокринное заболевание, обусловленное поражением гипофиза и гипоталамуса и проявляющееся увеличением размеров кистей, стоп, лицевого скелета, внутренних органов и нарушением обмена веществ. Описано в 1886 г. французским ученым Мари (P. Marie). По данным Давыдова (L. М. Davidoff), А. встречается довольно редко, чаще у женщин, чем у мужчин, и преимущественно в возрасте 18—35 лет.
Этиология. У большинства больных заболевание связано с эозинофильной аденомой гипофиза и избыточным выделением гормона роста. Однако в нек-рых случаях изменения в гипофизе не обнаруживаются, и увеличение секреции соматотропного гормона передней долей гипофиза связано, по-видимому, с усилением стимуляции аденогипофиза сомато-тропин-рилизинг-гормоном гипоталамуса. Факторы, способствующие развитию А., изучены недостаточно. В отдельных случаях спровоцировать усиление секреции гормона роста может травма головы, патологическая беременность и роды, психические травмы и состояния стресса, острые и хрон. инфекции (грипп, хронический тонзиллит, рецидивирующие ангины, сыпной и брюшной тиф, сифилис, эпидемический энцефалит и др.).
Патологическая анатомия. Опухоль гипофиза, приводящая к А., обычно эозинофильная аденома (иногда диффузная гиперплазия), реже аденокарцинома. Описаны хромофобные и смешанные аденомы (см. Гипофиз, опухоли). Между хромофобными и эозинофильными аденомами имеются нек-рые различия в ультраструктуре. Отмечено, что аденомы со скудной эозинофильной зернистостью обладают наибольшей гормональной активностью.
Разрастаясь за пределы турецкого седла, опухоль может сдавливать перекрест зрительных нервов. Опухоль может локализоваться в теле клиновидной кости.
Изменения, возникающие вследствие гормонального воздействия опухоли, заключаются в разрастании тканей, гл. обр. производных мезенхимы: соединительной, хрящевой, костной, а также паренхимы и стромы внутренних органов (сердца, печени, почек, селезенки, языка). На лице особенно заметно увеличение носа, губ, ушей, надбровий. Отмечается перестройка и рост лобных костей и расширение лобных синусов. Рост нижней челюсти и ее деформация за счет изменения угла между телом и ее ветвями («форма саней») сопровождаются нарушениями прикуса. Увеличение верхней челюсти выражено меньше. Зубы раздвигаются с образованием диастем.
По мнению А. В. Русакова, характер изменений костей черепа не всегда одинаков, он обусловлен генетическими факторами: в них проявляются в утрированном, иногда гротескном виде черты строения черепа, присущие данному индивидууму, напр. в одних случаях долихоцефалия, в других — брахицефалия. Кости черепа могут утолщаться на несколько сантиметров, обусловливая уменьшение вместимости полости черепа и сдавление мозга.
Рост костей скелета происходит за счет их перестройки, а костей, сохраняющих хрящевые отделы, — и за счет возобновления энхондрального остеогенеза. Ребра удлиняются гл. обр. в передних отделах, что обусловливает удлинение передне-заднего размера грудной клетки. Наружные и средние зоны реберных хрящей гипертрофированы, а внутренние подвергаются дистрофическим изменениям. Возобновление энхондрального роста на границе хрящевых и костных отделов ребер влечет за собой образование акромегалических четок (утолщений в местах сочленений ребер с грудиной).
Позвонки при А. растут гл. обр. в ширину. В области хрящевых межпозвоночных дисков возобновляется эндохондральный рост, вследствие чего позвоночник удлиняется быстрее, чем грудина, что приводит к усилению грудного и шейного кифоза.
Межпозвоночные диски гипертрофируются и в то же время подвергаются дистрофическим изменениям, сопровождающимся разрывами хрящевых пластинок с образованием грыж Шморля и деформирующего спондилеза.
Трубчатые кости увеличиваются преимущественно в ширину путем периостального аппозиционного роста. Костномозговой канал расширяется за счет рассасывания кости и эндостальной поверхности. Т. о., особого увеличения массы костей не происходит. Удлинение костей больше заметно в кистях и стопах, что связано с возобновлением энхондрального роста в области хрящей фаланг.
Костные разрастания выражены гл. обр. в местах прикрепления сухожилий, фасций, они усиливают нормальные бугристости, гребешки. Этим А. отличается от сходных с ней гиперостозов при синдроме Мари—Бамбергера (см. Бамбергера—Мари периостов).
Микроскопические изменения костей выражаются в интенсивной перестройке костной ткани. В кортикальном слое резко увеличено количество остеонов, много так наз. обломков остеонов. В губчатых отделах разрежение структуры, но сами костные балки толще обычного. Изменения суставных хрящей выражаются в пролиферативных и дистрофических процессах. Пролиферативные процессы, возйикающие под влиянием усиленного выделения гормона роста, приводят к образованию молодого хряща. Физические свойства межуточного вещества такого незрелого хряща не соответствуют испытываемой им механической нагрузке. Поэтому в нем развиваются дистрофические изменения. Длительное чередование пролиферативных и дистрофических процессов приводит к развитию деформирующего артроза, особенно выраженного в крупных суставах. В краевых зонах суставных концов костей происходит возобновление энхондрального роста кости с образованием краевых костных утолщений. В синовиальной оболочке могут быть ворсинчатые выросты, участки хрящевой и костной тканей.
А. может сопровождаться изменениями других эндокринных желез: зобом, атрофией инсулярного аппарата, гиперплазией шишковидной и зобной желез, коры надпочечников, атрофией гонад. Описаны случаи сочетания А. с паратиреоидной остеодистрофией, с феохромоцитомой надпочечника. В более поздних стадиях болезни развиваются атрофические изменения мышц.
Патогенез. Доказано, что развитие А. связано с нарушением регуляции соматотропной функции гипофиза через продуцируемый гипоталамусом соматотропин-рилизинг-фактор (см. Гипоталамические нейрогормоны), что приводит к избыточному выделению из гипофиза гормона роста (см. Сомапготропный гормон). Повышение соматотропной функции гипофиза, Вызывающее развитие А., может быть при эозинофильной аденоме, адено-карциноме и при других опухолях гипоталамуса и гипофиза, а также при функциональных нарушениях в гипоталамо-гипофизарной системе.
Избыточная секреция соматотропного гормона у взрослых, у к-рых процесс роста костей закончен, обычно вызывает А. В детском и юношеском возрасте при незакрытых эпифизарных зонах роста повышенное выделение соматотропного гормона чаще обусловливает развитие гигантизма.
Рис. 1. Лицо больной акромегалией
Клиническая картина. А. развивается постепенно; иногда отдельные симптомы заболевания появляются в раннем возрасте. Заболевание характеризуется прежде всего непропорциональным ростом и изменением формы лица (рис. 1). Нос становится толстым, надбровные дуги вследствие увеличения пневматических полостей значительно выступают вперед; скулы увеличены, нижняя челюсть выдается вперед, нижняя губа вздувается. Вследствие разрастания нижней челюсти между зубами образуются промежутки — так наз. диастема. Отмечается также рост ушей. Очень характерен симптом макроглоссии — большой язык. Нередко наблюдается рост язычка и голосовых складок — голос становится низким. На черепе резко выступают височные бугры и кости черепной крыши. Голова значительно увеличена как за счет утолщения мягких тканей волосистой части головы, что приводит к образованию грубой складчатости на затылке, так и за счет наслоения костной ткани.
Рис. 2. Кисть и стопа больного акромегалией; справа — кисть и стопа здорового человека
Очень характерны изменения на дистальных частях конечностей. Обычный тип А. — это так наз. «type en large» (Мари), характеризующийся лопатообразным расширением кистей и стоп, широкими пальцами (рис. 2) с выступающей пяточной костью. Разрастаются гл. обр. мягкие ткани рук и стоп. На фалангах нередко наблюдаются экзостозы. Больные вынуждены часто увеличивать размер обуви, перчаток. Реже, преимущественно у больных с незаконченным ростом скелета, наблюдается «type en long», когда руки и стопы вытянуты в длину. Грудина, ключицы, ребра чрезмерно развиты. На грудной клетке нередко наблюдается шейно-спинной кифосколиоз и лордоз в поясничной области. Кожа у большинства больных утолщена, образует складки, обычно сухая, реже отечная. Часто наблюдаются фибромы, бородавки. Волосы на голове и бровях толстые, жесткие, густые. На конечностях и туловище наблюдается гипертрихоз; особенно резко он выражен у женщин на лице. Растительность на теле у женщин распределяется чаще по мужскому типу, что, по-видимому, связано, особенно на ранних этапах болезни, с усилением функциональной активности у этих больных системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников.
Спланхномегалия (см.) у больных А. встречается очень часто (кардиомегалия, гепатомегалия, спленомегалия и др.). Не менее чем в 60—80% случаев отмечается атрофия половых желез, аменорея, понижение полового влечения и половая слабость (в начале заболевания, наоборот, может наблюдаться повышение полового влечения и половых функций). Атрофии наружных половых органов не наблюдается, в начале болезни иногда отмечается даже их увеличение.
У больных А. имеются признаки повышенного внутричерепного давления: головные боли, головокружения, рвота, реже эпилептоидные припадки.
У многих больных А. наблюдаются расстройства зрения, к-рые чаще являются следствием давления опухоли на хиазму и зрительные нервы, в связи с чем для А. характерна битемпоральная гемианопсия (см.), начинающаяся обычно с верхнего внешнего квадранта, часто в виде парацентральной скотомы. При асимметрическом расположении хиазмы наблюдаются односторонние гемианопсии. Если увеличение гипофиза происходит в сторону клиновидной кости, то резких расстройств зрения у больных не отмечается. Для диагностики и наблюдения за течением болезни нужно производить периметрию (см.). Иногда гемианопсии предшествует ахроматопсия, поэтому необходимо производить периметрию и на цвета.
Со стороны нервной системы обнаруживаются боли, особенно в спине, акропарестезии, невралгии, связанные с давлением разрастающихся костей и деформированных позвонков на нервные пути и корешки. Кровяное давление часто повышено, по-видимому, за счет активизации функции коры надпочечников. В более поздних стадиях заболевания в мышцах находят дегенеративно-атрофические изменения, с чем связана повышенная утомляемость.
У больных А. нарушен углеводный обмен. По данным Давыдова, у 12% больных А. отмечается сахарный диабет, а у 25% — нарушения глюкозотолерантности. Стойким симптомом А. следует считать полифагию (см. Булимия), менее частыми — полидипсию (см.), иногда связанную с несахарным диабетом, и полиурию (см.). В периферической крови у больных А., кроме нек-рого лимфоцитоза и эозинофилии, существенных отклонений не имеется. Кроме того, выделяют доброкачественную и стертую форму А. При доброкачественной А. не наблюдается нарушения зрения и функции половых желез. У больных отмечается гл. обр. гипертрихоз, гипергидроз, усиленная деятельность сальных желез, приводящая к появлению угрей на коже, большой язык, плохо умещающийся в полости рта. Очень характерны головные боли, алиментарная гликозурия. При стертой форме A. (forme fruste) патологический процесс протекает очень медленно. При этой форме заболевания для больных характерны большие уши, длинное и крупное лицо. Они страдают головными болями, преимущественно ночью, бессонницей, у них может быть фиброматоз, гипертрихоз и нек-рые другие проявления, характерные для А.
Во время полового созревания иногда наблюдается огрубение черт лица и увеличение выступающих его частей; с возрастом эти признаки постепенно сглаживаются. Преходящей формой является и А. беременных, дающая иногда толчок для развития истинной А. При А. беременных изредка отмечается битемпоральная гемианопсия.
Отдельные авторы полагают, что среди здоровых людей встречаются лица с акромегалоидной конституцией; это люди высокого роста, с крупными костями, большой челюстью, выступающими надбровными дугами, крупными черепом, носом, губами и конечностями. Под влиянием неблагоприятных воздействий эта конституциональная форма может перейти в истинную А. (описаны случаи А. после удаления матки).
Существует частичная (парциальная) А., поражающая только язык, пальцы, стопу и т. п. Эти изменения можно объяснить повышенной чувствительностью отдельных тканей у данных индивидуумов к соматотропному гормону гипофиза.
Нередко А. сочетается с тиреотоксикозом, микседемой, адипозо-генитальной дистрофией и патологией надпочечников. На ранних этапах болезни функция коры надпочечников может быть повышена, а щитовидная железа увеличивается. В поздних стадиях болезни функция этих желез может снижаться.
Психические расстройства. В психопатологическом аспекте различают истинную А. и акроме-галоидную конституцию [Блейлер (М. Bleuler)]. Психические нарушения, наблюдаемые у людей с акромегалоидной конституцией, те же, что и при истинной А., но значительно менее выражены.
А. сама по себе психозов обычно не вызывает. Однако в большинстве случаев у больных развиваются характерные изменения личности (своеобразный вариант эндокринного психического синдрома) или, при особенно неблагоприятном течении заболевания, амнестически-органический синдром. На фоне психических сдвигов, входящих в рамки этих синдромов, могут развиваться симптоматические психозы (см.), обусловленные, как правило, тяжелыми соматическими расстройствами (повышением внутричерепного давления, нарушениями обмена и т. п.).
Психозы могут быть галлюцинаторно-параноидными, депрессивно-ипохондрическими, типа острой экзогенной реакции. Существовавшая ранее точка зрения об особой частоте шизофреноподобных психозов и психозов типа маниакально-депрессивного, а также о связи А. с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом при специальных исследованиях не подтвердилась (Блейлер и др.).
В эндокринном психическом синдроме при А. достаточно ярко выражены все три компонента: снижение психической активности, расстройство настроения и расстройство влечений. Снижение психической активности клинически обычно проявляется апатией, вялостью, аспонтанностью, отсутствием инициативы, реже психомоторной заторможенностью. Описанные изменения сочетаются с благодушно-эйфорическим настроением и чувством пассивной самоудовлетворенности. Легкая эйфория и благодушие могут наблюдаться у больных даже при сильных головных болях и сонливости. В отличие от эйфории при маниакально-депрессивном психозе, у больных А. она не сопровождается двигательной гиперактивностью. Наблюдаются также и депрессивные состояния с тревогой, ворчливостью, напряженностью и плаксивостью. Характерны для А. беспричинные колебания настроения на протяжении короткого времени. Из расстройств влечений встречаются выраженные колебания аппетита (периодическое резкое усиление аппетита, появление жажды), снижение либидо, повышение потребности в сне и иногда приступы сонливости. Могут быть также периоды повышенной двигательной активности, носящей характер импульсивности. В отношениях с окружающими больные могут проявлять повышенную ранимость, нетерпеливость, раздражительность, эгоцентризм.
При наличии эндокринного психического синдрома значительного снижения интеллекта не бывает; замедленность психических процессов и нек-рое снижение круга интересов, как правило, не мешают таким больным продолжать трудовую деятельность. При выраженных гормональных сдвигах (повышение продукции лактотропного гормона и др.) могут наблюдаться своеобразные изменения поведения, так наз. поведение матери (повышенное внимание к детям, забота о них с выполнением разнообразных материнских обязанностей).
Подобные изменения поведения наблюдаются не только у женщин, но и у мужчин.
Если развивается амнестическо-органический синдром, то он проявляется расстройствами памяти, снижением критики и интересов, огрубением личности, бестактностью. Описаны исходы в своеобразный аутизм с угрюмой ворчливостью.
См. также Эндокринные психические синдромы.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз А. не представляет особых затруднений и ставится на основании достаточно выраженного комплекса симптомов. Изменения скелета при А. до такой степени характерны, что уже по одному внешнему виду можно ставить диагноз.
Из специфических лабораторных диагностических исследований имеют значение (особенно в случаях стертой формы А.) исследования содержания соматотропного гормона (СТГ), неорганического фосфора и неэтерифицированных жирных кислот в крови. По данным М. И. Балаболкина (1966), концентрация соматотропного гормона в крови больных А. составляет 37,51 ± 10,72 мкг%, в то время как в норме уровень соматотропного гормона в крови равен 18,37 ± 6,21 мкг% . Содержание неорганического фосфора повышено (выше 4,5 мг%) у подавляющего большинства больных; не менее часто отмечается повышение содержания неэтерифицированных жирных кислот (выше 850 мэкв/л).
А. необходимо дифференцировать с болезнью Педжета, при к-рой поражаются гл. обр. свод черепа и диафизы длинных костей, при А. же — лицо и пальцы (см. Остоз деформирующий); с парциальным гигантизмом, общим гигантизмом (см.), синдромом Мари—Бамбергера.
Рентгенодиагностика акромегалии способствует уточнению диагноза. Рекомендуется произвести обзорные снимки черепа в боковой и лобной проекциях и прицельные рентгенограммы турецкого седла. Боковая томограмма, сделанная через срединную сагиттальную плоскость черепа, способствует получению более точной информации о состоянии турецкого седла.
Еще в ранней фазе заболевания, когда отсутствуют выраженные эндокринные расстройства, возникают изменения турецкого седла в виде выпрямления спинки, истончения ее основания и склерозирования верхней ее части.
Рис. 3. Череп больной акромегалией (рентгенограмма в боковой проекции)
В выраженных случаях А. череп большого размера. Особенно увеличен лицевой скелет (рис. 3). Рентгенологическая картина мозгового черепа приобретает пестроту в связи с перестройкой костного рисунка с преобладанием гиперостоза и утолщением диплоэ. Увеличиваются придаточные пазухи, особенно лобные. Клиновидная пазуха суживается за счет продавленности дна гипофизарной ямки. Деформируется турецкое седло: сагиттальные и вертикальные размеры увеличиваются в несколько раз, дно опускается, спинка отклоняется, истончается у основания, но рисунок верхушки спинки и прилегающей зоны усиливается за счет уплотнения костной структуры. Задние наклоненные отростки загибаются кпереди; в связи с этим на боковом снимке вход в седло кажется суженным. Контур гипофизарной ямки становится разреженным, исчезает изображение каймы компактного слоя. Следует учитывать возможность распространения опухоли вверх или в какую-нибудь сторону. Последнее выявляется по истончению и смещению на лобном снимке переднего наклоненного отростка на стороне поражения.
При направлении роста аденомы в сторону зрительного перекреста отмечаются остеопороз и смещение кверху одного из передних наклоненных отростков. Только при значительном размере аденомы могут оказаться измененными оба передних наклоненных отростка.
Кроме изменений черепа, в выраженных случаях А. на снимках оказываются увеличенными и утолщенными позвонки. Как правило, увеличиваются кости кистей и стоп. Головки фаланг пальцев обычно утолщены, ногтевые отростки расширены, неровные. Длинные трубчатые кости увеличены, массивны. Бугры и шероховатости костей у мест прикреплений мышц выступают больше, чем в норме.
См. также Гипофиз, рентгенодиагностика.
Прогноз зависит от характера процесса в гипофизе. При доброкачественной аденоме течение болезни вялое и может продолжаться десятки лет; если опухоль злокачественная, течение острое, и смерть наступает при явлениях кахексии. При резко выраженной спланхномегалии — прогноз неблагоприятный. Причиной смерти могут быть интеркуррентные инфекции, сопротивляемость к к-рым У больных А. понижена.
Лечение. У больных А., у к-рых рентгенологически выявлена аденома, лечебный эффект может быть достигнут разрушением ее ткани с помощью лучевой терапии (см. Гипофиз, лучевая терапия опухолей). При нарастании нарушений зрения показано хирургическое вмешательство (см. Гипофиз, хирургическое лечение).
Патогенетическое лечение А. имеет своей задачей блокировать соматотропную функцию гипофиза. Это может быть достигнуто при помощи половых гормонов: у мужчин — андрогенов (тестостерона пропионат по 50 мг внутримышечно в течение месяца), у женщин — эстрогенов (эстрадиол по 1—5 мг в суточной дозе и в суммарной дозе 300—500 мг). Возможно также применение медикаментозных средств, направленных на предполагаемую причину заболевания. При применении половых гормонов наряду с клиническим улучшением у больных наблюдается нормализация уровня соматотропного гормона в крови, а также снижение концентрации неэтерифицированных жирных кислот и неорганического фосфора.
Библиогр.: Балаболкин М. И. Содержание гормона роста в сыворотке крови у больных акромегалией, Пробл. эндокринол. и гормонотер., т. 11, № 4, с. 42, 1965, библиогр.; Гинчерман Е. З. Функциональное состояние желез внутренней секреции при акромегалии, в кн.: Церебрально-гипофизарные заболевания, под ред. Е. А. Васюковой, с. 280, М., 1965; Жуковский М. А. Детская эндокринология, с. 282, М., 1971; Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. Е. М. Тареева, т. 7, с. 385, Л., 1965; Хавин И. Б. и Гаврилюк Л. И. Акромегалия и обмен веществ, Кишинев, 1970, библиогр.; Целибеев Б. А. Психические нарушения при эндокринных заболеваниях, с. 12, М., 1966; Bleuler M. Endokrinologische Psychiatric, Stuttgart, 1954; Marie P. Sur deux cas d’acromégalie, hypertrophie singuliere non congénitale des extrémitiés supérieures, inférieures et céphalique, Rev. Méd. (Paris), t. 6, p. 297, 1886; Textbook of endocrinology, ed. by R. H. Williams, Philadelphia — L., 1963.
Патологическая анатомия А. — Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 5, с. 276, М,, 1959; Remagen W. Neue Befunde bei Akromegalie und nachfolgender Arthrose, Virchows Arch. path. Anat., Bd 340, S. 8, 1965, Bibliogr.; Schelin U. Light and electron microscopical studies on pituitary adenomas in acromegaly, Acta path, microbiol. scand., Suppl. 154, p. 89, 1962.
Рентгенодиагностика А. — Копылов М. Б. Основы рентгенодиагностики заболеваний головного мозга, с. 225, М., 1968; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, т. 2, с. 62, М., 1964; Файзуллин М. X. Рентгенодиагностика опухолей головного мозга, с. 56, Казань, 1967; Bеrgеrhоff W. Die Sella turcica im Röntgenbild, Lpz., I960, Bibliogr.; Dietrich H. Neuro-Röntgendiagnostik des Schadels, Jena, 1954.
E. З. Гинчерман; Т. П. Виноградова (пат. ан.), Д- Д- Орловская (психиат.), М. X. Файзуллин (рент.).
- Большая медицинская энциклопедия. Том 1/Главный редактор академик Б. В. Петровский; издательство «Советская энциклопедия»; Москва, 1974.- 576 с.
источник