Артериальная гипертензия при акромегалии

Неконтролируемое употребление медикаментов может стать причиной болезни.

Основными причинами возникновения недуга можно назвать диффузный токсический зоб (или заболевание Грейвса), а также неумеренное потребление медикаментов, содержащих тиреоидные гормоны. Признаки: эндокринная артериальная гипертензия, дрожание конечностей, нарушение сердечного ритма, хроническая усталость или высокая активность, снижение веса даже без потери аппетита, расстройство кишечника.

Эндокринное заболевание (еще названия — синдром Бернета или фиброзная остеодистрофия), связанное с избытком парагормона. Возникает при опухолях или гиперплазии околощитовидных желез и выражается в нарушении фосфорно-кальциевого обмена. Симптомы: общая слабость, обезвоживание, дисфункция почек, эндокринная артериальная гипертензия, снижение аппетита, боли в животе, нарушения психики.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Болезнь встречается редко. Причина возникновения — нейроэндокринные опухоли карциноиды. Новообразования производят выброс в кровь большого количества гормонов: гистамин, серотонин, простагландин. Признаки: боли в животе, увеличение печени, тошнота или рвота, синюшность или покраснение кожи, расстройство кишечника, кашель, одышка, эндокринная артериальная гипертензия.

Самолечение может только усложнить болезнь.

Если у человека имеется хотя бы одно из вышеперечисленных заболеваний, ему необходимо обратиться к врачу-эндокринологу, хирургу или кардиологу. Специалист назначит обследования и лечение. Заниматься самолечением категорически нельзя. Следует помнить, что контроль над основным заболеванием значительно снижает проявление повышенного давления. К врачу следует обратиться, когда появились такие проблемы со здоровьем:

• болезни щитовидной и паращитовидных желез;
• стойкая артериальная гипертензия;
• сахарный и несахарный диабет;
• ожирение;
• нарушения функции гипофиза;
• нарушение кальциевого обмена.

Диагностика эндокринной артериальной гипертензии достаточно трудна. Ведь сначала нужно установить первичную причину возникновения недуга. Для этого необходимо пройти клинические исследования: анализ мочи на концентрацию гормонов адреналина и норадреналина, обследование эхографией надпочечников, анализ крови на гормоны (ТТГ, АКТГ) и наличие калия и натрия, электрокардиограмма, компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томография. В случае затруднения постановки диагноза первичного заболевания могут назначить анализ мочи на отношение метанефрина к креатинину, анализ крови на содержание в плазме катехоламинов, тест подавления клонедином или альдостерона.

Лечение заключается в устранении или смягчения симптомов основного заболевания. Все препараты нужно принимать только по назначению врача. Акромегалия лечится хирургическим путем, применяется лучевая терапия, из медикаментов назначают «Бромокриптин», «Октреотид», «Перголид», Пегвисомант». При болезни Иценко-Кушинга назначается этиотропная терапия, которая включает в себя операцию по удалению надпочечников или гипофиза, химиотерапию. Из лекарств применяют «Кетоконазол», «Метирапон». Первичный гиперальдостеронизм эффективно лечится «Спиронолактоном». Феохромоцитома удаляется хирургически. Из препаратов назначают «Теразозин», «Доксазозин». При карциноидном синдроме применяются медикаменты из группы альфа-аденоблокаторов. Сами карциноиды удаляют нечасто, в основном метастазы в печени. Если карциноиды поражают сердце, оперативное вмешательство обязательно.

Гипертензия – повышение значений артериального давления выше 140/90 мм. рт. ст. Если причина этого патологического состояния неизвестна (ее не удается выявить), то это эссенциальная гипертония. Но если повышение показателей давления возникает из-за какого-либо заболевания, то ее называют симптоматической или вторичной. Эндокринные симптоматические гипертензии широко распространены в структуре заболеваемости. Выявить их порой бывает сложно, что приводит к длительному и неправильному лечению больного. Причиной этих гипертензий является повышенная выработка гормонов.

В зависимости от уровня артериального давления, стойкости его повышения и изменений со стороны сердца и глазного дна выделяют 4 степени тяжести гипертонии:

1. Транзиторная. На этой стадии не выявляется устойчивое повышение уровня давления, и отсутствуют изменения со стороны сосудов глаз и сердца.
2. Лабильная. В этом случае обнаруживается увеличение значений артериального давления, самостоятельно они не уменьшаются. Наблюдается изменение в левом желудочке (несущественное его увеличение) и сужение сосудов глазного яблока.
3. Стабильная. Стойкость повышенного давления, увеличение левого желудочка, изменение сосудов глаз.
4. Злокачественная. Развивается быстро, высокие цифры артериального давления (сильно повышается диастолическое давление), изменения со стороны сердца (гипертрофия миокарда), мозга, сосудов и глазного дна.

Для эффективного лечения вторичной эндокринной гипертонии необходимо знать признаки ее отличия от первичной гипертензии. Это очень важно, так как стандартное лечение, которое проводится при гипертонической болезни, в данном случае не эффективно.

1. Гипертония возникла внезапно, давление высокое и устойчивое.
2. Гипертензия довольно быстро развивается.
3. Возраст тоже имеет большое значение. Эндокринные артериальные гипертензии возникают у молодых (до 20 лет) и пожилых (после 60 лет) людей.
4. Уровень давления не снижается при приеме гипотензивных препаратов, а максимальные их дозы не дают удовлетворительного результата (давление снижается незначительно и на короткое время).
5. Диастолическое давление довольно высокое.
6. Симптоматические гипертензии приводят к развитию панической атаки.

Эндокринная система помогает поддерживать и регулировать равновесие внутренней среды организма человека. Это осуществляется за счет гормонов, которые вырабатываются железами внутренней секреции. В регуляции уровня артериального давления принимают участия следующие железы внутренней секреции: щитовидная железа, надпочечники и гипофиз.

Есть две основные причины, которые способствуют повышению давления при заболеваниях эндокринной природы:

• происходит задержка воды и соль в организме;
• повышение уровня гормонов, что приводит к усиленной работе симпатической нервной системы.

Активация симпатического отдела нервной системы способствует изменениям в сердечно-сосудистой системе (сужение просвета сосудов, учащенное сердцебиение, сокращение сердца с большей силой). Все эти изменения способствуют развитию вторичной гипертензии.

Акромегалия чаще всего возникает из-за опухоли гипофиза. Она возникает у людей среднего возраста (от 30 до 50 лет). При этом заболевании увеличивается уровень гормона роста. Он оказывает большое влияние на уровень натрия в организме, что приводит к его повышению. При повышении уровня содержания натрия в крови происходит задержка жидкости, что, в свою очередь, способствует увеличению объема крови циркулирующей в организме человека. Все эти нарушения приводят к стойкому течению гипертонии.

У человека с данным заболеванием можно наблюдать внешние характерные изменения:

• увеличение надбровных дуг;
• пальцы рук становятся толстыми;
• заметно увеличивается размер стопы;
• губы, язык и нос большого размера.

Все эти изменения происходят под действием гормона роста. Они развиваются довольно медленно, поэтому отличия можно заметить лишь при сравнении фотографий разных годов.

Этот диагноз ставится на основании осмотра, наличия гипертензии, лабораторных данных. У человека в обязательном порядке берется кровь для определения уровня гормона роста после глюкозной нагрузки. Определить опухоль гипофиза поможет компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Акромегалия лечится с помощью хирургического вмешательства. Проводится операция, направленная на удаление опухоли гипофиза через носовые ходы. Она дает положительный результат и приводит к постепенному снижению уровня гормона роста (он снижается в течение 2 лет). Если же проведение операции невозможно, то назначается лучевая терапия. Медикаментозное лечение является вспомогательным и проводится в период до операции и после нее.

Еще одна патология, которая развивается из-за опухоли гипофиза – болезнь Иценко – Кушинга. Синдром же возникает при наличии опухолей в надпочечниках. При этих заболеваниях наблюдается повышенная выработка глюкокортикостероидных гормонов (кортизола). У человека наблюдается развитие гипертонии, активация симпатической нервной системы и нарушения психики (психозы). Симптоматическая гипертензия при этом заболевании носит злокачественный характер, а повышение давление стойкое. Симптомы этого заболевания довольно разнообразны:

• образование избыточного количества жировой ткани на туловище, лице и шее;
• патология глаз (катаракта);
• щеки приобретают яркий румянец;
• наличие фолликулов;
• усиление роста волос (жестких и темных) у женщин по мужскому типу;
• растяжки и снижения тургора кожи в области живота;
• слабость мышечной ткани;
• наличие гематом;
• повышенная хрупкость костей;
• развитие сахарного диабета;
• проблемы у женщин с менструальным циклом.

Чтобы поставить этот диагноз необходимо пройти обследование, которое включает в себя анализ крови на гормоны (определение уровня кортизола в крови), МРТ (для обнаружения опухолевых образований гипофиза) а также компьютерная томография и УЗИ (поможет найти опухоль надпочечников).

Лечение направлено на удаление опухолевидных образований в гипофизе и надпочечниках. При болезни Иценко – Кушинга проводится лучевая терапия. Медикаментозное лечение недостаточно эффективно, поэтому оно используется в качестве вспомогательной терапии при лечении синдрома и болезни Иценко – Кушинга. Рентгенография поможет в диагностике аденомы гипофиза. В этом случае делается снимок области турецкого седла.

При нормальной работе надпочечников вырабатываются гормоны адреналин и норадреналин. Феохромоцитома – заболевание, связанное с бесконтрольной выработкой гормонов надпочечников. Этому способствуют опухоли надпочечников. Злокачественные опухоли встречаются в 8–10% случаев заболеваемости.

Особенность гипертонии при феохромоцитоме – это частое возникновение гипертонических кризов, причиной которых является опухоль (она выделяет в кровь вещества, которые способствуют резкому повышению давления). Во время криза у человека возникает страх, панические атаки, тошнота и рвота.

В большинстве случаев не отмечается устойчивое повышение уровня артериального давления. Артериальная гипертензия проявляется следующими симптомами:

• боли в голове;
• бледность кожных покровов;
• учащенное, сильное сердцебиение;
• панические атаки.

Симптомы заболевания многообразны, к ним относятся тошнота, боль в животе и груди, мелкая дрожь в руках (тремор), снижение давление при резкой смене положения тела (в вертикальное положение из положения лежа), снижение веса тела человека.

Феохромацитому можно заподозрить в том случае, если у человека с артериальной гипертонией отсутствует прогресс при лечении как минимум тремя препаратами, снижающими уровень артериального давления.

Диагностика заболевания состоит из анализов крови и мочи (в ней определяется большое количество катехоламинов), биохимического анализа, ультразвукового исследования и компьютерной томографии для обнаружения опухоли.

Необходимо постоянно контролировать уровень давления, так как при этом заболевании наблюдается не только гипертензия, но еще и сильные колебания значений артериального давления.

Единственный способ лечения, который дает положительный результат – операция. Сложности при проведении оперативного лечения составляют резкие скачки артериального давления. После удаления опухоли все симптомы быстро регрессируют, и наступает полное излечение. Однако у 20–25% пациентов после оперативного лечения уровень давления остается повышенным. Причиной этому может служить наличие у пациентов первичной артериальной гипертензии, нефропатии.

В этом случае наблюдается увеличение выработки альдостерона в надпочечниках. Причины гипертензии при данной патологии – задержка воды в организме, вследствие чего происходит увеличение ОЦК (объем циркулирующей крови).

Гипертония постоянного характера, которая практически не поддается коррекции обычными лекарственными средствами, применяемыми при повышении артериального давления. Она появляется у 9% пациентов, страдающих данной патологией.

Это эндокринное заболевание характеризуется слабостью мышечной ткани, судорогами, частым и обильным мочеиспусканием.

Диагноз ставится на основе анализов крови (определяется количественное содержание натрия, калия, альдостерона в крови). С помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии осуществляется исследование надпочечников.

Лечение первичного гиперальдостеронизма проводят препаратом Верошпирон (Спиронолактон). Дозировку лекарственного средства определяет лечащий врач. Если же причиной болезни стало опухолевое образование, то в этом случае проводится хирургическое лечение.

Это заболевание характеризуется избыточной продукцией тиреоидных гормонов. Причины тиреотоксикоза:

• ДТЗ (диффузно токсический зоб);
• токсическая аденома;
• тиреоидит.

Эти гормоны оказывают большое влияние на сердце и сосуды. Что приводит к тахикардии (учащению сердцебиений), сужению просвета сосудов. Все эти изменения приводят к развитию стойкой симптоматической гипертонии. При этом выделяют следующие симптомы:

• раздражительность;
• нарушение сна в виде бессонницы;
• изменение веса (его уменьшение);
• повышенное потоотделение;
• ощущение жара в теле;
• тремор пальцев рук.

Подтвердить диагноз поможет анализ крови на гормоны ТТГ, Т3 свободный и Т4 свободный.

При постановке диагноза назначается медикаментозное лечение. Проводится терапия тиреостатиками. При неэффективности консервативного лечения проводится лечение радиоизотопом или же хирургическое вмешательство.

Причины развития гипертиреоза:

Последствия лечения диффузно токсического зоба.

Неправильный расчет дозировки препаратов с тиреоидными гормонами (передозировка).

Клиника гипертиреоза довольна разнообразна. Человек может жаловаться на сердцебиение, появившуюся одышку, а также на повышенную усталость и слабость. Наблюдается гиперактивность, перепады настроения, повышение аппетита и при этом снижение веса. У женщин отмечается нарушение менструального цикла – олигоменорея (увеличение интервала между менструациями).

Выделяют следующие объективные признаки:

• учащенное сердцебиение;
• повышение артериального давления;
• повышение температуры тела;
• влажность кожных покровов;
• верхнее веко может отставать при взгляде вниз;
• пульсация в области сердца.

У пациентов с гипертиреозом возможно развитие осложнений в виде инфаркта миокарда, стенокардии и фибрилляции предсердий.

Диагноз ставится на основе жалоб, осмотра, аускультации, пальпации и лабораторного исследования крови.

Лечение проводится в двух направлениях – коррекция эндокринных функций и симптоматическое лечение.

Заметное повышение диастолического давления наблюдается в 15–20% случаев заболеваемости гипотиреозом. Для выявления данного заболевания проводят электрокардиографию, на которой определяются специфические изменения, а также определяют уровень гормонов в крови (повышены показатели ТТГ).

Для лечения гипотиреоза назначают Левотироксин. Для коррекции симптоматической артериальной гипертензии применяются тиреоидные гормоны. Если уровень артериального давления при назначенном лечении не снижается, рекомендуется принимать диуретические средства и ингибиторы ангеотензинпревращающего фермента.

У этого заболевания нет специфической симптоматики. Оно проявляется слабостью, усталостью и нарушением работы пищеварительного тракта. Очень часто вторичная гипертензия является единственным проявлением заболевания. Повышение давления происходит из-за увеличения содержания кальция в крови. Уровень паратгормона снижен.

Лечение проводится хирургическое – удаляется паратиреоидная железа. Давление нормализуется, когда происходит нормализация содержание кальция и паратгормона в организме.

При данном патологическом состоянии также отмечается повышение артериального давления. Этот синдром развивается у подростков в период полового созревания. Для него характерно наличие трех основных симптомов:

• ожирение алиментарно-конституционального генеза (характерно для всех членов семьи, развивается при переедании и малоподвижном образе жизни);
• изменения на коже;
• вторичная артериальная гипертензия.

Помимо этого, можно заметить и такие симптомы, как повышенная жирность кожи, акне, слабость и усталость. При этом заболевании отмечается нарушение обменных процессов (электролитный и углеводный). Для него характерны нарушения в системе гипоталамус – гипофиз – надпочечники. Иногда данное состояние претерпевает патологические изменения, вследствие чего развивается болезнь Иценко – Кушинга.

Давление чаще всего не достигает высоких значений (выше 145 мм. рт. ст.). По мере взросления симптомы данного синдрома у многих подростков регрессируют.

источник

Акромегалия проявляется увеличением роста пациентов с непропорциональным развитием верхних и нижних конечностей: непропорциональное развитие кистей, фаланг и стоп. Это заболевание обусловлено повышенной продукцией соматотпропного гормона. В некоторых случаях при акромегалии обнаруживается стойкая тенденция к повышению артериального давления. В настоящее время детально механизмы артериальной гипертензии при акромегалии еще не достаточно изучены, однако на фоне адекватной терапии этого заболевания артериальное давление обычно нормализуется.

Болезнь Иценко-Кушинга вызывается базофильной или хромофобной аденомой гипофиза или же обусловлена функциональным повышением активности гипоталамо-гипофизарной области. В результате избытка секреции адренокортикотропного гормона развивается вторичная гиперплазия надпочечников. Артериальная гипертензия чаще высокая, как правило, стойкая. Возникает ожирение центрального гиперандроидного («бычьего») типа с преимущественными жировыми отложениями в области лица, шеи, туловища и относительно тонкими или «худыми» конечностями. Лицо при этом заболевании плеторичное (матронизм), тонкая (пергаментная) кожа, фиолетовые стрии в местах растяжения кожи, преимущественно на боковых отделах живота и груди, а также отмечается мышечная слабость, уменьшение мышечной массы, боли в костях из-за развития остеопороза. При длительном течении этого заболевания отмечается жажда, полиурия вследствие развития сахарного диабета, а также возможны аритмии, миокардиодистрофия, признаки недостаточности кровообращения и реже — симптоматика нефролитиаза. На болезнь Иценко-Кушинга с первичным поражением гипофиза могут указывать упорные головные боли, нарушение зрения, темная окраска кожи из-за избыточной секреции мелано-стимулирующего гормона гипофиза. Признаком избытка 17-кетостероидов являются гипертрихоз, а также увеличение клитора и аменорея у женщин.

В анализе крови эритроцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения. Кроме того, отмечается гипергликемия натощак или скрытое нарушение толерантности к углеводам, повышение уровня холестерина и b-липопротеидов, гипокалиемия, повышение уровня натрия и хлора в сыворотке крови, иногда гиперкальциурия. Реже отмечаются симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

При болезни Иценко-Кушинга наблюдается увеличение содержания в крови адренокортикотропного гормона, высокий уровень кортизола с нарушением нормального суточного ритма его секреции, а также повышенное выделение 17-оксикетостероидов и 17-кетостероидов в суточной моче. В большинстве случаев отмечается увеличение размеров турецкого седла на рентгенограммах черепа и практически у всех пациентов выявляется аденома при компьютерной томографии или проведения ядерного магнитного резонанса гипофиза. Кроме того, часто наблюдается гиперплазия надпочечников при компьютерной томографии и оксисупраренографии. При болезни Иценко-Кушинга не отмечается уменьшения экскреции 17-оксикетостероидов с мочой в пробе с 2 мг дексаметазона, но наблюдается подавление выведения продуктов метаболизма кортикостероидов при пробе с 8 мг дексаметазона. На рентгенограммах костей наблюдаются признаки остеопороза.

При синдроме Иценко-Кушинга сходная клиническая симптоматика обусловлена аденомой или аденокарциномой коры надпочечников. В отличие от болезни Иценко-Кушинга, при синдроме — снижен уровень адренокортикотропного гормона в сыворотке крови, а также отсутствует подавление суточной экскреции 17-оксикетостероидов с мочой при проведении пробы с дексаметазоном. При компьютерной томографии и оксисупраренографии надпочечников наблюдаются увеличение одного из надпочечников за счет опухоли и уменьшение в размерах другого надпочечника.

2Основные диагностические критерии синдрома и болезни Иценко-Кушинга:

r Наличие ожирение лица, шеи, туловища при относительно тонких конечностях;

r Повышение уровня артериального давления (более 180/100 мм рт.ст.);

r Увеличение содержания в крови адренокортикотропного гормона и кортизола (при болезни Ищенко-Кушинга) или только кортизола (при синдроме Иценко-Кушинга);

r Повышенное выделение 17-оксикетостероидов и 17-кетостероидов в суточной моче и подавление их экскреции дексаметазоном при болезни Иценко-Кушинга, в то время как при синдроме Иценко-Кушинга подавление дексаметазоном выведения 17-оксикетостероидов с мочой отсутствует.

Эктопический адренокортикотропный синдром обусловлен избыточной секрецией адренокортикотропного гормона при раке бронха, поджелудочной, щитовидной железы. Уровень этого гормона в сыворотке крови повышен и при этом утрачен его нормальный суточный ритм секреции. Кроме того, выявляется гиперплазия надпочечников при проведении томографии. Решающее значение имеет обнаружение первичной опухоли.

Феохромоцитома — заболевание, обусловленное опухолью мозгового слоя надпочечников, продуцирующей преимущественно норадреналин.

В половине случаев феохромоцитома проявляется стабильной артериальной гипертензией, причем чаще высокая устойчивая гипертензия наблюдается при этом заболевании у детей, причем у них преимущественно наблюдается повышение диастолического артериального давления.

Различают две формы течения феохромоцитомы: стабильное и кризовое течение заболевания.

При стабильной форме развития феохромоцитомы артериальная гипертензия часто ошибочно трактуется как гипертоническая болезнь. При дифференциальной диагностике с гипертонической болезнью необходимо учитывать то, что феохромоцитома чаще встречается у молодых женщин, артериальная гипертензия обычно сопровождается тахикардией, потливостью, повышенной нервной возбудимостью, цифры артериального давления колеблются в пределах 220/110 мм рт.ст — 280/140 мм рт.ст. и выше. При этой форме возможна субфибрильная температура, похудание, наклонность к запорам, а некоторые больные склонны к обморокам, особенно при быстром вставании с постели. В ряде случаев феохромоцитома сочетается с нейрофиброматозом Реклингаузена.

При кризовом течении феохромоцитомы отмечается внезапное повышение артериального давления в пределах 320/160 мм рт.ст. и выше, сопровождающейся бледностью кожных покровов, тахикардией, потливостью с последующей потерей сознания. Нередко такие кризы заканчиваются летальным исходом.

При феохромоцитоме отмечается более раннее развитие атеросклероза; коронарная недостаточность или признаки миокардиодистрофии как результат токсического влияния катехоламинов на миокард, а также отсутствует при этом заболевании положительный эффект при применении обычных гипотензивных средств (допегита, резерпина, клофелина, ингибиторов АПФ, мочегонных и других гипотензивных средств), но при введении a-адреноблокаторов (фентоламин, а также препаратов, обладающих a-адреноблокирующим действием, например, дроперидола и др.) артериальное давление снижается до коллапса. Очень рано появляются изменения глазного дна. Из лабораторных данных обращают внимание тенденция к гипергликемии и глюкозурии, гиперлипидемии за счет повышения в сыворотке крови свободных жирных кислот, повышенное выведение с мочой ванилинминдальной кислоты.

2Диагностические критерии феохромоцитомы:

· Высокие цифры артериального давления при стабильной и кризовой форме заболевания: при стабильной артериальное давление больше 220/110 мм рт.ст., а при кризовой — повышение давления, причем в момент криза оно может достигать 320/140-160 мм рт.ст. и более;

· При кризовой форме феохромоцитомы пальпация надпочечников провоцирует резкое повышение артериального давления до вышеуказанных цифр (за счет раздражения надпочечников или «выдавливания» из опухоли норадреналина);

· В момент повышения артериального давления у больных феохромоцитомой, особенно при кризе, все гипотензивные средства обычно неэффективны, но при введении a-адреноблокаторов (фентоламин), а также препаратов, обладающих a-адреноблокирующим действием (дроперидол и других средств): при их применении артериальное давление снижается до коллапса, например, с 320/140 мм рт.ст. до 80/40 мм рт.ст. и сохраняется сниженным в течение действия препарата;

· Повышенние экскреции ванилинминдальной кислоты с мочой.

Первичный гиперальдостеронизм. В основе заболевания в большинстве случаев лежит опухоль клубочковой зоны коры надпочечников (альдостерома), иногда — двусторонняя гиперплазия коры, очень редко — карцинома надпочечника. В 2-3 раза чаще встречается у женщин, преимущественно в среднем возрасте. Заболевание обусловлено гиперпродукцией альдостерона клубочковой зоны коры надпочечников.

Артериальная гипертензия объем-натрий-зависимая, чаще умеренная, с большим повышением диастолического давления, обычно стабильная, без кризов. Выраженность головных болей может не соответствовать относительно невысокой артериальной гипертензии, так как в основе развития головных болей лежит преимущественно гипергидратация головного мозга. Злокачественное течение гипертензии при этом заболевании бывает редко.

В связи с гипокалиемией наблюдается периодическая мышечная слабость, приступы миоплегии с захватом отдельных групп мышц, напоминающие вялые параличи. Бывают парестезии, миалгии, судорожные подергивания. Мышечные симптомы усиливаются зимой и весной, когда в пище меньше калия и провоцируются приемом гипотиазида. Улучшение самочувствия и снижение артериального давления наблюдаются при ограничении потребления с пищей поваренной соли, а также при лечении калийсберегающими диуретиками (верошпироном, спиролонактоном и т.д.). В связи с калийпенической формой нефропатии возникают полиурия, полидипсия, никтурия. Отеки развиваются очень редко, но почти всегда наблюдается своеобразная «пастозность» всего тела (при пальпации любых частей тела остается ямка). Развитие миокардиодистрофии сопровождается различными нарушениями сердечного ритма. При выраженной гипокалиемии могут наблюдаться ортостатические гипотензивные реакции. Возможны симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости (Хвостека, Труссо), поскольку гипокалиемический алкалоз способствует усиленному связыванию кальция белками.

2Диагностические критерии синдрома Кона:

· полиурия, полидипсия, никтурия, мышечная слабость и судороги. Отеки развиваются очень редко, но почти всегда наблюдается своеобразная «пастозность» всего тела (при пальпации любых частей тела остается ямка).

· в анализе мочи наблюдается снижение относительной плотности, стойко щелочная реакция, умеренная протеинурия, при исследовании кислотно-щелочного равновесия крови выявляется гипохлоремический алкалоз;

источник

Артериальной гипертензией называется стойкое повышение давления в артериях выше 140/90 мм.рт.ст. Чаще всего (90-95% всех случаев) причины заболевания выявить не удается, тогда гипертензию называют эссенциальной . В ситуации, когда повышенное давление связано с каким-либо патологическим состоянием, ее считают вторичной (симптоматической) . Симптоматические гипертензии подразделяют на четыре основные группы: почечные, гемодинамические, центральные и эндокринные.

В структуре заболеваемости эндокринная артериальная гипертензия занимает 0,1-0,3%. Учитывая широкое распространение гипертензии, почти каждый врач многократно встречается с эндокринной артериальной гипертензией в своей практике. К сожалению, часто патология остается нераспознанной и больные годами получают неэффективное лечение, что провоцирует осложнения со стороны зрения, почек, сердца, сосудов головного мозга. В этой статье мы обсудим основные моменты симптомов, диагностики и лечения артериальной гипертензии, связанной с патологией желез внутренней секреции.

Вторичная артериальная гипертензия диагностируется редко (около 5% случаев в России). Однако, можно предположить, что в ряде случаев вторичных характер повышения давления просто не выявляется. У кого из пациентов можно заподозрить такую ситуацию? Вот основные группы больных, нуждающихся в детальном обследовании:

— те больные, у кого максимальные дозы гипотензивных средств по стандартным схемам не приводят к стойкой нормализации давления;
— молодые больные (до 45 лет) с тяжелой гипертензией (180/100 мм.рт.ст. и выше);
— пациенты с гипертонией, чьи родственники в молодом возрасте перенесли инсульт.

У части этих пациентов гипертония первичная, но удостоверится в этом можно только после детального обследования. В план такой диагностики необходимо включить и посещение эндокринолога. Этот врач оценит клиническую картину и возможно назначит гормональные пробы.

Железы внутренней секреции вырабатывают особые сигнальные соединения – гормоны. Эти вещества активно участвуют в поддержании постоянства внутренней среды организма. Одной из прямых или косвенных функция части гормонов является и поддержание адекватного артериального давления. В первую очередь речь идет о гормонах надпочечников – глюкокортикостероидах (кортизол), минералокортикоидах (альдостерон), катехоламинах (адреналин, норадреналин). Также определенную роль играют тиреоидные гормоны щитовидной железы и гормон роста гипофиза.

Причиной повышения давления при эндокринной патологии может быть, во-первых, задержка натрия и воды в организме. Во-вторых, гипертонию провоцирует активизация гормонами симпатической нервной системы. Высокий тонус этого отдела автономной нервной системы приводит к учащению сердцебиений, увеличению силы сокращения сердечной мышцы, сужению диаметра сосудов. Итак, патология надпочечников, щитовидной железы, гипофиза может быть в основе артериальной гипертензии. Давайте подробнее коснемся каждого заболевания.

Акромегалия – тяжелое хроническое заболевание, которое чаще всего вызывает опухоль гипофиза, продуцирующая гормон роста. Это вещество, помимо всего прочего, влияет на обмен натрия в организме, вызывая повышение его концентрации в крови. В результате задерживается лишняя жидкость и возрастает объем циркулирующей крови. Такие неблагоприятные изменения приводят к стойкому повышению артериального давления. Больные акромегалией имеют весьма характерную внешность. Гормон роста способствует утолщению кожи и мягких тканей, надбровных дуг, утолщению пальцев рук, увеличению размера стоп, также увеличиваются губы, нос, язык. Изменения во внешности происходят постепенно. Их всегда надо подтверждать, сравнивая фотографии разных лет. Если у больного с типичной клинической картиной выявляется еще и артериальная гипертензия, то диагноз акромегалии становится более вероятным.

Для точной диагностики необходимо определить концентрацию гормона роста в крови натощак и после приема 75 грамм глюкозы. Еще один важный анализ – ИРФ-1 венозной крови. Для визуализации опухоли гипофиза лучше всего подойдет магнитно-резонансная или компьютерная томография с введением контрастного вещества.

При подтверждении диагноза акромегалия чаще всего проводится хирургическое лечение. В основном выполняется трансназальное удаление опухоли гипофиза. Лучевая терапия выполняется в том случае, если невозможна операция. Лечение только медикаментами (аналоги соматостатина) используется редко. Эта терапия играет вспомогательную роль в периоды до и после радикальных вмешательств.

Тиреотоксикоз – это состояние, вызванное избыточной концентрацией тиреоидных гормонов в крови. Чаще всего тиреотоксикоз провоцируют диффузный токсический зоб, токсическая аденома, подострый тиреоидит. Тиреоидые гормоны влияют на сердечнососудистую систему. Под их действием ритм сердца резко учащается, возрастает сердечный выброс, сужается просвет сосудов. Все это приводит к развитию стойкой артериальной гипертензии. Такую гипертонию всегда будут сопровождать нервозность, раздражительность, бессонница, снижение массы тела, потливость, «жар» в теле, дрожь в пальцах рук.

Для подтверждения диагноза тиреотоксикоза назначаются гормональные исследования: тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин (Т4 свободный), трийодтиронин (Т3 свободный).

Если диагноз будет подтвержден, то лечение начинают с консервативной терапии тиреостатиками. Далее может быть проведена операция или радиоизотопное лечение.

В мозговом слое надпочечников в норме вырабатываются гормоны «страха и агрессии» – адреналин и норадреналин. Под их воздействием учащается ритм сердца, сила сокращения сердечной мышцы, сужается просвет сосудов. Если в надпочечниках или реже вне их возникает опухоль, вырабатывающая эти гормоны бесконтрольно, то речь идет о заболевании феохромоцитома. Главной особенностью гипертензии при этой эндокринной патологии считается наличие кризов. В 70% случаев стойкого повышения давления нет. Наблюдаются только эпизоды резкого повышения цифр артериального давления. Причиной таких кризов является выброс опухолью катехоламинов в кровь. Криз сопровождается в классическом случае потливостью, учащенным сердцебиением и чувством страха.

Для подтверждения диагноза больному назначают дообследование в виде анализа нонметанефрина и метанефрина в моче или крови. Также проводят визуализацию надпочечников с помощью ультразвука или компьютерной томографии.

Единственным эффективным методом лечения считается операция удаления опухоли.

Болезнь Кушинга вызывает опухоль в гипофизе, а синдром – в надпочечнике. Следствием этих заболеваний становится избыточная секреция глюкокортикостероидов (кортизол). В результате у больного не только активируется симпатический отдел автономной нервной системы и развивается артериальная гипертензия. Типичными являются психические нарушения вплоть до острого психоза, катаракта, ожирение в области живота, туловища, шеи, лица, акне, яркий румянец на щеках, гирсутизм, растяжки на коже живота, слабость мышц, кровоподтеки, переломы костей при минимальной травме, нарушения менструального цикла у женщин, сахарный диабет.

Для уточнения диагноза проводят определение концентрации в крови кортизола утром и в 21 час, далее могут проводится большая и малая пробы с дексаметазоном. Для обнаружения опухоли проводят магнитно-резонансную томографию гипофиза и ультразвуковое исследование или компьютерную томографию надпочечников.

Лечение предпочтительно проводить хирургическое, удаляя новообразование в надпочечнике или гипофизе. Также разработана лучевая терапия болезни Кушинга. Консервативные меры не всегда эффективны. Поэтому лекарства играют вспомогательную роль в лечении болезни и синдрома Кушинга.

Повышенная секреция альдостерона в надпочечниках может быть причиной артериальной гипертензии. Причиной гипертензии в этом случае становится задержка жидкости в организме, увеличение объема циркулирующей крови. Повышенное давление носит постоянный характер. Состояние практически не корректируется обычными гипотензивными средствами по стандартным схемам. Это заболевание сопровождается мышечной слабостью, склонностью к судорогам, учащенным обильным мочеиспусканием.

Для подтверждения диагноза анализируют содержание калия, натрия, ренина, альдостерона в плазме крови. Также необходимо выполнить визуализацию надпочечников.

Лечение первичного альдостеронизма проводят спиронолактоном (верошпирон). Дозы препарата иногда доходят до 400 мг в сутки. Если причиной заболевания стала опухоль – требуется хирургическое вмешательство.

Эндокринные артериальные гипертензии имеют яркую клиническую картину. Кроме повышенного давления всегда есть и другие признаки избытка того или иного гормона. Вопросами диагностики и лечения такой патологии занимаются совместно эндокринолог, кардиолог, хирург. Лечение основного заболевания приводит к полной нормализации цифр артериального давления.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Статья посвящена патологии сердечно-сосудистой системы при акромегалии, особое внимание уделено кардиореспираторным нарушентям при акромегалии

Для цитирования. Ковалева Ю.А., Иловайская И.А., Древаль А.В., Старостина Е.Г. Кардиореспираторные нарушения при акромегалии // РМЖ. 2016. No 1. С. 19–24.

Акромегалия является тяжелым нейроэндокринным заболеванием, которое характеризуется избыточной секрецией соматотропного гормона (СТГ) и инсулиноподобного ростового фактора 1 (ИРФ-1) [1, 2].
Несмотря на то что акромегалия – достаточно редкое заболевание и, по данным скрининговых эпидемиологических исследований, наблюдается в 90–100 случаях на 1 млн населения [3], а также в настоящее время имеется достаточно широкий спектр методов ее лечения, тем не менее смертность при этом заболевании, по данным метаанализа Dekkers, превышает смертность в популяции на 32% [4], а продолжительность жизни при активной акромегалии снижается в среднем на 10 лет [5]. В первую очередь это обусловлено развитием сердечно-сосудистой и респираторной патологии, которая у больных акромегалией является основной причиной смерти: 60 и 25% соответственно [6, 7]. Так, если на момент заболевания акромегалией у больного имеется хроническая сердечная недостаточность со снижением систолической функции, то продолжительность жизни таких больных не превышает 15 лет [8]. Важную роль в развитии сердечной патологии при акромегалии играет избыточная секреция СТГ, в результате которой наступают структурные и функциональные изменения сердечной мышцы, а также провоспалительные и метаболические эффекты [9].
Кардиомиопатия. Среди сердечно-сосудистых структурных нарушений, наиболее часто встречающихся при акромегалии, отмечено развитие гипертрофии миокарда и интерстициального фиброза [9–12]. Концентрическая гипертрофия обоих желудочков сердца с последующим присоединением диастолической дисфункции, приводящая в итоге к сердечной недостаточности в отсутствие других факторов, называется акромегалической кардиомиопатией [6].
Морфологические изменения сердечной мышцы при акромегалической кардиомиопатии в первую очередь выражаются в увеличении массы миокарда левого желудочка [12], одним из механизмов развития которого служит увеличение размера кардиомиоцитов [13, 14]. В ряде исследований доказано, что ИРФ-1 увеличивает размер кардиомиоцитов [15] и активизирует синтез белка [16, 17] in vitro. При этом высказывается предположение, что СТГ напрямую может вызвать изменения в метаболизме кардиомиоцитов и стимулировать рост сердечной мышцы, осуществляя свое действие независимо от ИРФ-1 [18, 19].
Следовательно, СТГ может влиять на сердечно-сосудистую систему как напрямую, так и опосредованно через ИРФ-1, который, в свою очередь, оказывает на сердце эндокринное или аутокринное (паракринное) действие [20].
Важно отметить, что, кроме очевидного стимулирования роста кардиомиоцитов, СТГ и ИРФ–1 также могут моделировать структуру миокарда, предотвращая уменьшение количества кардиомиоцитов путем ингибирования апоптоза. Возможно, антиапоптозный эффект может служить для защиты миокарда в условиях ишемического повреждения [21, 22].
Ассоциированная с акромегалией гипертрофия миокарда является следствием сопутствующего ремоделирования сердца, в процессе которого важную роль играет внеклеточный матрикс. Показано, что ИРФ-1 стимулирует синтез коллагена фибробластами [23], а СТГ увеличивает скорость осаждения коллагена в сердце [24]. Однако нельзя исключить и вклад сопутствующей артериальной гипертензии (АГ), которая характерна для больных акромегалией [25].
Представляет интерес также вопрос, имеется ли у СТГ и ИРФ-1 прямое стимулирующее влияние на сократимость миокарда. Ответ на этот вопрос неоднозначен. Введение животным экзогенного СТГ in vivo приводило к стимуляции синтеза ИРФ-1, а последующее исследование кардиомиоцитов in vitro демонстрировало улучшение сократимости миокарда [26, 27]. В свою очередь, у карликовых крыс с дефицитом СТГ и ИРФ-1 было выявлено снижение сократимости миокарда [28, 29]. Для объяснения влияния СТГ и ИРФ-1 на увеличение сердечной сократимости было предложено по меньшей мере три возможных различных механизма: изменение содержания внутриклеточного Ca2+, повышение чувствительности миофиламентов к Ca2+ и изменение изоформ миозина [30].
Кардиомиопатия выявляется у большинства больных акромегалией. По данным Colao et al., распространенность различных проявлений кардиомиопатии при акромегалии в 3,3–14,2 раза выше, чем в популяции, а относительный риск развития гипертрофии левого желудочка почти в 12 раз выше, чем у лиц соответствующего пола и возраста без акромегалии. Основным фактором, определяющим риск развития кардиомиопатии, является длительность заболевания [31]. У больных с длительностью акромегалии до установления диагноза более 10 лет риск гипертрофии левого желудочка в 10раз выше, чем у больных с меньшей длительностью заболевания, что, вероятно, связано с продолжительностью воздействия высокого уровня СТГ и ИРФ-1 на кардиомиоциты, а также более высоким уровнем артериального давления у пациентов с большей длительностью заболевания. Однако структурные изменения миокарда возможны и до появления каких-либо клинических проявлений кардиальной дисфункции [32], вследствие чего гипертрофия левого желудочка может выявляться даже у молодых пациентов с небольшой длительностью заболевания. Наличие сопутствующих АГ и сахарного диабета (СД), как правило, усугубляет имеющиеся нарушения [33].
Артериальная гипертензия. Помимо стимулирования увеличения размеров сердца и, возможно, сократимости, СТГ и ИРФ-1 играют важную роль, влияя на сосудистый тонус и периферическое сопротивление. АГ встречается у 40–50% больных акромегалией [1, 5, 6, 34]. В развитие АГ вовлечен ряд механизмов действия СТГ и ИРФ-1, включая увеличение объема циркулирующей плазмы, изменения в ренин-ангиотензиновой системе, инсулинорезистентность и увеличение сосудистого сопротивления. Предполагается, что регулирующее влияние на периферическое сосудистое сопротивление оказывает как ИРФ-1, так и СТГ. Однако выявить различие между прямыми эффектами СТГ и эффектами, опосредованными ИРФ-1, достаточно трудно.
Ранняя диагностика АГ и своевременная эффективная гипотензивная терапия являются важными факторами профилактики необратимого поражения сердечно-сосудистой системы и сокращения продолжительности жизни вне зависимости от способа лечения основного заболевания [34]. Как правило, АГ при акромегалии протекает мягко и эффективно корректируется гипотензивными препаратами [35] при условии адекватного снижения уровней СТГ и ИРФ-1. То есть для успешного лечения АГ при акромегалии крайне важно добиваться контроля над основным заболеванием. Выбор гипотензивных препаратов проводится по тем же принципам, что и у больных АГ без акромегалии. Влияние различных методов лечения акромегалии на течение АГ в настоящее время недостаточно ясно [34].
Нарушения ритма и проводимости. Аритмия, выявляемая при проведении холтеровского мониторирования электрокардиограммы (фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия и желудочковая аритмия), по данным Kahaly et al., возникает у больных акромегалией чаще, чем в общей популяции, – у 48 и 12% соответственно (особенно во время физической нагрузки) [36]. Возникновение желудочковых аритмий при этом коррелирует с массой миокарда левого желудочка и длительностью акромегалии. Herrmann et al. обнаружили, что поздний потенциал желудочков при активной акромегалии является ранним маркером кардиальных изменений [37]. Поздний низкоамплитудный потенциал, высокочастотные волны в терминальном отделе комплекса QRS на электрокардиограмме являются сильным предиктором возникновения аритмии у больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Поздний потенциал желудочков определяется у 56% больных с активной акромегалией и лишь у 6% лиц в общей популяции (независимо от возраста, пола, длительности заболевания, индекса массы тела, гипертрофии левого желудочка). У больных акромегалией также значительно чаще выявляется увеличение продолжительности интервала QT, что служит одним из факторов риска развития жизнеугрожающих аритмий.
Клапанные нарушения. Выраженность клапанных нарушений зависит от степени гипертрофии миокарда [38]. Висследовании Colao et al. у пациентов с недавно диагностированной активной акромегалией и у тех больных, у которых после успешного хирургического лечения стадия заболевания не менее года контролировалась, отмечалась очень высокая распространенность морфологических и функциональных изменений митрального и аортального клапанов. Сохранение этих нарушений у больных с контролируемой стадией заболевания, вероятно, связано с сохранением гипертрофии миокарда левого желудочка, т. к. у пациентов без акромегалии также отмечена ассоциация гипертрофии миокарда левого желудочка с высокой частотой клапанных нарушений.
При этом в исследовании Colao et al. в когорте больных с активной акромегалией средний возраст был ниже, чем у пациентов в исследованиях Lindroos et al. [39] и Palmieri et al. [40], в то время как распространенность клапанных нарушений была значительно выше как при активной акромегалии (86%), так и при контролируемой стадии заболевания (73%). Выявлялись фиброз, фибросклероз, утолщение с кальцификацией (и без кальцификации) створок либо кольца митрального или аортального клапана. Кроме того, легкая митральная регургитация была выявлена у 26% больных в активной стадии и 27% больных в контролируемой стадии заболевания, тогда как регургитация аортального клапана от легкой степени до умеренной выявлялась у 31% больных с активной акромегалией и у 18% – с контролируемой. Таким образом, выявляемые клапанные нарушения легкой и умеренной степени редко были клинически значимыми [38]. При этом, учитывая сохранение высокой распространенности дисфункции митрального и аортального клапана у пациентов после достижения целевых значений СТГ и ИРФ-1, крайне актуальной следует признать необходимость тщательного контроля состояния сердца и клапанного аппарата, выполняя эхокардиографию на протяжении всего периода наблюдения за больным акромегалией. Это особенно актуально у пациентов со стойкой АГ, поскольку среди этих лиц отмечается особенно высокая распространенность гипертрофии левого желудочка и дисфункции клапанов.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Вопрос о том, имеют ли больные акромегалией повышенный риск развития ИБС, до настоящего времени остается неясным, и результаты исследований дают на него неоднозначные ответы. Для оценки выраженности атеросклеротических изменений в некоторых исследованиях проводят определение толщины комплекса интима – медиа сонных артерий, в других – анализируют степень кальцификации коронарных артерий посредством электронно-лучевой компьютерной томографии. Для оценки суммарного сердечно-сосудистого риска наиболее часто применяют различные модели калькуляторов, созданные путем интерполяции результатов крупных эпидемиологических исследований. Оценка риска производится на основе анализа обычных факторов риска, таких как пол, возраст, масса миокарда левого желудочка, АГ, курение, СД и липидный статус. Примером такого калькулятора может служить Фремингемская шкала SCORE.
В настоящее время результаты ряда исследований доказывают, что у больных акромегалией, в сравнении с лицами соответствующего пола и возраста без акромегалии, гораздо чаще встречаются сердечно-сосудистые факторы риска: АГ – в 1,4–1,7 раза, аритмии – в 4,9раза, нарушение углеводного обмена – нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) и СД – в 2,6 и 2,1 раза соответственно [31, 41]. Вследствие этого коронарные факторы риска, такие как АГ, инсулинорезистентность, СД и дислипидемия, являются частыми осложнениями акромегалии, обеспечивая тем самым возможную связь между гиперсекрецией СТГ и ИБС [6, 42, 43].
Ряд исследований подтверждают это предположение. Так, в исследовании Berg et al. у больных с неконтролируемой акромегалией и длительным ее течением отмечено увеличение 10-летней вероятности развития ИБС в 1,5 раза в сравнении с общей популяцией, сопоставимой по полу и возрасту [41].
В другом проспективном исследовании кальцификация коронарных артерий у больных акромегалией была выявлена в 53% случаев, при этом 37% пациентов были отнесены к группе высокого сердечно-сосудистого риска, рассчитанного по Фремингемской шкале SCORE. Наряду с этим выявлено увеличение массы миокарда левого желудочка в 53% случаев, гиперхолестеринемия – в 63%, АГ – в 43%, СД либо НТГ – в 27% случаев. Степень кальцификации коронарных артерий коррелировала с индексом массы миокарда левого желудочка (р=0,02, R(2)=0,17) и длительностью акромегалии (р=0,004, R(2)=0,36). Эти результаты позволили сделать вывод о том, что длительность заболевания и, соответственно, воздействие сопутствующих метаболических расстройств оказывают влияние на степень кальцификации коронарных артерий у больных акромегалией, особенно при наличии высокого сердечно-сосудистого риска [44].
По данным поперечного (одномоментного) исследования Cannavo et al., в котором у больных акромегалией также рассчитывался сердечно-сосудистый риск по Фремингемской шкале SCORE и проводился скрининг на выявление кальцификации коронарных артерий с использованием компьютерной томографии, у 41% обследованных выявлен риск развития ИБС [45], причем у половины больных с высоким риском ИБС имелась кальцификация коронарных артерий. Достижение целевых значений СТГ и ИРФ-1 в ходе лечения акромегалии не влияло на выраженность атеросклероза. Также в исследовании были получены косвенные доказательства того, что отложения кальция могут прогрессировать не так быстро при акромегалии, как в общей популяции, что может быть связано с протективным эффектом избытка СТГ [45].
В исследовании Colao et al. у больных акромегалией в активной и контролируемой фазе заболевания наблюдалось значительное увеличение толщины интима – медиа общих сонных артерий, но при этом в них не было зафиксировано увеличения распространенности четко определенных атеросклеротических бляшек в сравнении с контрольной группой [46]. В исследовании Lie et al. при проведении аутопсии только у 11% больных акромегалией имелись морфологические изменения сердечно-сосудистой системы, что оказалось значительно ниже ожидаемого результата [47].
Ряд исследований вообще ставят под сомнение повышение риска ИБС у больных акромегалией или даже предполагают антиатерогенные эффекты избытка СТГ и ИРФ-1 [47, 48]. В одном из исследований показано, что толщина интима – медиа у пациентов с акромегалией была значительно меньше, чем в группе контроля, сопоставимой по возрасту, полу и наличию факторов риска[48]. В другом исследовании риск развития ИБС у больных с впервые диагностированной и нелеченной акромегалией в 84% случаев был низким и оставался стабильным после достижения клинико-лабораторной ремиссии. Выраженность кальцификации коронарных артерий была даже меньше, чем в контрольной группе, сопоставимой по полу, возрасту и основным факторам коронарного риска [49]. Кроме того, Otsuki et al. обнаружили, что пациенты без атеросклеротических изменений сонных артерий имели более высокую плазменную концентрацию ИРФ-1, чем те, у кого были атеросклеротические изменения [48]. Авторы предположили, что повышенный уровень ИРФ-1 препятствует развитию атеросклеротического процесса, по крайней мере у некоторых пациентов с акромегалией. В основе этого предположительно может лежать механизм регулирования местного кровотока через ИРФ-1, который является медиатором продукции оксида азота сосудистым эндотелием [50]. Тем не менее прямых доказательств этой гипотезы пока нет.
Причинами несовпадения результатов, полученных в этих исследованиях, могут быть, во-первых, отсутствие в большинстве из них однородных и крупных когорт больных акромегалией, что затрудняет интерпретацию данных, во-вторых, отсутствие эпидемиологических данных в общей популяции, сопоставимой по полу и возрасту. В более позднем исследовании, где изучались факторы сердечно-сосудистого риска у больных акромегалией, в котором была сформирована достаточно однородная группа больных с активной акромегалией и было проведено сравнение с популяционными эпидемиологическими данными, выявлено увеличение частоты развития АГ в 1,5 раза, СД – в 2,9 раза, повышение уровня триглицеридов, снижение уровней холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП). В результате расчет факторов сердечно-сосудистого риска показал, что общий процент пациентов с акромегалией имел среднюю или высокую степень риска, а 10–летняя вероятность развития ИБС была в 1,5 аза выше, чем в общей популяции, особенно выраженное повышение риска отмечено у женщин. При этом нормализация ИРФ-1 сопровождалась снижением риска [41]. Но и в этом исследовании группа больных акромегалией хоть и была достаточно однородной, но имела ряд особенностей. С одной стороны, это были больные, рефрактерные к получаемой терапии (аналоги соматостатина, хирургическое и лучевое лечение), с другой стороны, заболевание у них протекало длительно, что само по себе коррелирует с более высокой степенью кальцификации коронарных артерий [51]. Следовательно, эта группа больных вряд ли объективно отражала закономерности атеросклеротического процесса, свойственные всем больным с активной акромегалией.
Таким образом, информация о коронарной патологии у больных акромегалией несколько противоречива, и пока окончательно не решен вопрос о том, есть ли у пациентов с акромегалией повышенный риск развития ИБС. У больных акромегалией может иметь место сочетание ишемического и неишемического поражения сердца, при этом интерес вызывает изучение вклада атеросклеротического и неатеросклеротического механизма в развитие кардиальной патологии у таких больных. Следовательно, необходимы дальнейшие, хорошо спланированные проспективные исследования с целью выяснить, увеличивает ли акромегалия риск развития ИБС.
Нарушение дыхания во сне у больных акромегалией. Нарушение дыхания во сне является серьезной проблемой как в общей популяции, так и у больных акромегалией.
Наиболее неблагоприятными последствиями остановок дыхания во сне являются сердечно-сосудистые осложнения и ухудшение качества жизни пациентов[52], что приводит к значительному увеличению смертности. В настоящее время существуют убедительные доказательства связи между АГ [53, 54], нарушениями ритма и проводимости [55], ИБС [56], увеличением сердечно-сосудистой смертности [57] и апноэ сна.
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) служит причиной развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) вследствие ряда патофизиологических механизмов. СОАС является уникальной формой гипоксии, характеризующейся, кроме фрагментации сна, перепадами внутригрудного давления и рецидивирующей гиперкапнией, повторяющимися короткими циклами десатурации с последующим быстрым периодом реоксигенации. Данное состояние называется прерывистой гипоксией и играет ключевую роль в развитии ССЗ. Патогенез данного состояния, вероятно, многофакторный, но основные, наиболее важные механизмы включают гиперактивность симпатической нервной системы, системное воспаление и окислительный стресс, приводящий к дисфункции эндотелия и, возможно, метаболическим нарушениям.
По данным различных авторов, распространенность нарушения дыхания во сне при акромегалии варьирует от 19 до 81%, такой разброс данных связан с особенностями исследования и критериями диагностики [58]. Учитывая, что эти показатели отличаются от распространенности апноэ во сне среди населения в целом (2и 4% для женщин и мужчин соответственно) [59], следует предположить, что акромегалия является фактором риска развития СОАС.
В структуре нарушения дыхания во сне у больных акромегалией наиболее часто встречается СОАС, при этом распространенность центрального апноэ более высокая в сравнении с таковым в общей популяции. Основными причинами возникновения обструктивной формы апноэ являются черепно-лицевая деформация, гипертрофия мягких тканей глотки, слизистых оболочек, макроглоссия, утолщение верхних дыхательных путей и бронхов. В патогенезе центрального апноэ сна, вероятно, основное влияние принадлежит ингибирующему действию на дыхательный центр повышенного уровня СТГ и ИРФ-1 или повышенному уровню соматостатина [60].
В ряде исследований отмечаются высокая частота нарушения дыхания во сне у больных акромегалией в активной фазе заболевания и положительная корреляция с уровнем СТГ и ИРФ-1 [61, 62, 63]. С другой стороны, в исследовании Grunstein et al. с активностью акромегалии коррелировало только центральное апноэ и не было отмечено связи между активностью заболевания и степенью дыхательных нарушений [60]. В разных исследованиях факторами риска развития нарушений дыхания во сне у больных акромегалией названы возраст, мужской пол, повышенный индекс массы тела, длительность заболевания, окружность шеи, размер языка.
Таким образом, корреляция между концентрацией СТГ и ИРФ-1 в крови и тяжестью нарушения дыхания во сне является спорным вопросом, но высокий риск сердечно-сосудистой патологии у больных акромегалией может быть, по крайней мере частично, обусловлен наличием у них высокой частоты развития апноэ сна, которое можно считать независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости.
Лечение акромегалии и кардиореспираторные нарушения. Лечение больных акромегалией включает хирургические, фармакологические методы и лучевую терапию. Хирургический способ лечения заключается в транссфеноидальной аденомэктомии. Из медикаментозных средств наиболее часто используются аналоги соматостатина длительного действия, агонисты дофамина и антагонисты рецепторов гормона роста. В резистентных случаях в качестве дополнительной опции может быть использована лучевая терапия.
Лечение акромегалии, как правило, уменьшает проявления гипертрофии миокарда и сердечной дисфункции, если оно начато на начальном и промежуточном этапах развития сердечной патологии [34]. Метаанализ 18 исследований, изучавших влияние аналогов соматостатина на сердечно-сосудистую систему у больных акромегалией, подтверждает, что данная терапия при достижении строгого контроля уровня СТГ и ИРФ-1 ассоциирована со значительным положительным влиянием на морфологические и функциональные параметры гемодинамики, такие как ЧСС, индекс массы миокарда левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки левого желудочка, а также с увеличением толерантности к физической нагрузке[64]. Степень улучшения зависит от возраста, наличия АГ и длительности заболевания [34].
В обзоре Colao et al. показано, что подавление секреции СТГ и ИРФ-1 вследствие хирургического лечения или применения аналогов соматостатина эффективно снижает гипертрофию левого желудочка с последующим улучшением функции сердца [65]. Назначение аналогов соматостатина как терапии первой линии приводит к более выраженному улучшению сердечно-сосудистых исходов в сравнении с первоначальным применением хирургического лечения. Дополнительный положительный эффект в отношении состояния сердечно-сосудистой системы отмечен при назначении аналогов соматостатина в сочетании с оперативным вмешательством. У пациентов, у которых не был достигнут полный биохимический контроль, также отмечено улучшение сердечной деятельности на фоне лечения аналогами соматостатина. При этом было продемонстрировано, что лечение пегвисомантом приводит к уменьшению гипертрофии левого желудочка и улучшению как диастолической, так и систолической функции.
Данные, касающиеся влияния агониста дофамина каберголина на сердечно-сосудистую систему, противоречивы. В обзоре Colao et al. показано, что лечение акромегалии каберголином приводит к увеличению частоты клапанных нарушений [65], тогда как, по данным Maione et al., назначение каберголина не было ассоциировано с повышенным риском развития регургитации на клапанах сердца [66].
Что касается влияния лечения акромегалии на нарушение дыхания во сне, то в настоящее время результаты, полученные в отношении обратимости СОАС после хирургического или медикаментозного лечения, не однозначны. Некоторые исследования показали значительное улучшение или излечение СОАС после аденом-эктомии [67, 68], в то время как в других исследованиях после хирургического лечения акромегалии сохранялись стойкие нарушения дыхания во сне [69] либо отмечалось незначительное улучшение, несмотря на достижение контролируемой стадии акромегалии [70]. Отсутствие явного улучшения в данном случае может быть объяснено необратимостью краниофасциальной деформации и изменениями в верхних дыхательных путях. Учитывая данные исследований, показавших связь между апноэ сна и гормональной активностью опухоли, можно предположить, что использование аналогов соматостатина длительного действия приводит к снижению частоты развития апноэ сна и связанных с ним осложнений благодаря уменьшению излишней секреторной активности опухоли, а также отека мягких тканей глотки и корня языка. В настоящее время имеются сообщения об уменьшении СОАС во время лечения аналогами соматостатина [71], но при этом достижение контролируемой стадии заболевания не всегда сопровождается нормализацией дыхания во сне [71, 72].
Принимая во внимание изложенное, следует у каждого больного на момент установления диагноза акромегалии проводить тщательную оценку имеющейся симптоматики (например, используя шкалу Epworth), а при необходимости – инструментальное исследование с целью исключения апноэ сна. Несмотря на успешное лечение основного заболевания, у ряда больных не происходит значительного уменьшения проявлений апноэ сна, что делает актуальной диагностику апноэ и после лечения акромегалии [34]. Все усилия должны быть направлены на строгое соблюдение предписанных процедур, в т. ч. проведение СРАР (Continuous Positive Airway Pressure – постоянное положительное давление в дыхательных путях) терапии, включать консультации челюстно-лицевых хирургов, а при необходимости и хирургическое вмешательство. Электрокардиография, эхокардиография, измерение артериального давления, а также тестирование на апноэ сна должны быть включены в план лечения и наблюдения за больными акромегалией как обязательные диагностические исследования [34].

источник