Акромегалия лекция эндокринология

Акромегалия и гигантизм – нейроэндокринные синдромы, возникающие вследствие избыточной продукции или повышенной биологической активности гормона роста.

Эти два заболевания следует рассматривать как возрастные вариации одного и того же патологического процесса, конкретные клинические проявления которого определяются степенью завершенности остеогенеза.

У детей и подростков с незакончившимся ростом хроническая гиперпродукция гормона роста проявляется гигантизмом, характеризующимся чрезмерным, превышающим физиологические границы, сравнительно пропорциональным эпифизарным и периостальным ростом костей, увеличением мягких тканей и органов.

У взрослых, поскольку после окостенения эпифизарных хрящей дальнейший рост невозможен, развивается акромегалия. При данной патологии отмечается ускоренный рост тела, но не в длину, а в ширину за счет мягких тканей, что проявляется диспропорциональным периостальным ростом костей скелета, увеличением массы внутренних органов и характерным нарушением обмена веществ.

Исходя из классической схемы гипоталамо-гипофизарной регуляции соматотропной функции можно выделить ряд возможных механизмов, способствующих ее гиперфункции и характерным клиническим проявлениям:

1) исходное нарушение регуляции на уровне гипоталамуса или вышележащих отделов центральной нервной системы, реализующееся в избыточном образовании соматолиберина или недостаточной секреции соматостатина;

2) первичное возникновение опухолевого процесса в гипофизе с нарушением гипоталамического контроля и автономной гиперсекрецией гормона роста или его активных форм;

3) увеличение образования и активности соматомединов, непосредственно влияющих на рост костно-суставного аппарата. Наиболее частой причиной развития акромегалии и гигантизма является автономная продукция гормона роста аденомой гипофиза.

В большинстве случаев при акромегалии выявляется макроаденома. По своему происхождению соматотропиномы (опухоли из соматотрофов аденогипофиза) являются моноклональными опухолями, развивающимися в результате соматической мутации соматотрофов.

При акромегалии аденомы гипофиза, секретирующие гормон роста, выявляются в 99 % случаев. Иммуногистохимически, помимо чистых соматотропных аденом (около 45 %), выделяют смешанные пролактосомотропиномы (около 30 %). Остальные 25 % аденом, кроме того, продуцируют другие аденогипофизарные гормоны (ТТГ, ЛГ, ФСГ).

Эктопированная продукция гормона роста с развитием акромегалии встречается редко при раке легкого, молочной железы, опухолях поджелудочной железы и яичников.

В большинстве случаев акромегалия развивается в возрасте от 30 до 50 лет, чаще встречается у женщин, поскольку как сама беременность, так и ее нефизиологическое прерывание являются факторами, активирующими соматотропную функцию. Подавляющее большинство случаев гигантизма и акромегалии спорадично. Акромегалия встречается с частотой 3–4 случая на 1 млн населения.

Клинически акромегалия проявляется увеличением кистей, стоп, изменением внешности, нарушениями углеводного обмена, менструального цикла и другими симптомами.

Синдром внутричерепной гипертензии: повышение внутричерепного давления или компрессия диафрагмы турецкого седла растущей опухолью обусловливает развитие головных болей при акромегалии. В последнем случае головные боли носят наиболее упорный характер, доводя больного до исступления.

Синдромы, связанные с действием избытка гормона роста на органы и ткани, проявляются прогрессирующим патологическим увеличением линейного роста и размеров тела, кистей, стоп, носа, нижней челюсти, из-за чего больные вынуждены часто менять обувь, перчатки. Изменение внешности, проявляющееся огрубением черт лица, связано с увеличением надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти. Отмечается гипертрофия мягких тканей лица (носа, губ, ушей).

Увеличение нижней челюсти ведет к изменению прикуса за счет расхождения межзубных промежутков. Язык увеличен (макроглоссия), на нем видны отпечатки зубов.

Увеличение количества и повышение функциональной активности потовых желез ведут к значительной потливости. Активация и гипертрофия сальных желез, утолщение кожи приводят к ее характерному виду (она становится плотной, утолщенной, с глубокими складками, более выраженными на волосистой части головы). В области кожных складок и местах повышенного трения отмечается гиперпигментация. Нередко выявляется гипертрихоз.

Влияние гормона роста на мышцы и внутренние органы на начальных этапах заболевания малозаметно, а порой, особенно у спортсменов и лиц физического труда, воспринимается позитивно, поскольку увеличиваются работоспособность и физическая активность, но по мере прогрессирования заболевания мышечные волокна дегенерируют (из-за пролиферации соединительной ткани и относительного отставания роста кровеносных сосудов от увеличения массы), обусловливая нарастающую слабость, прогрессирующее снижение работоспособности.

Из-за нарушения кровоснабжения и склерозирования гипертрофированных внутренних органов развивается легочная и сердечная недостаточность, являющаяся причиной гибели больных.

Синдром апноэ во сне развивается у 80 % больных с акромегалией. Это связано с разрастанием мягких тканей верхних дыхательных путей и поражением дыхательных центров. Некомпенсированная длительная гиперпродукция гормона роста приводит к развитию концентрической гипертрофии миокарда, которая сменяется гипертрофической миокардиодистрофией, а в запущенных случаях заболевания она переходит в дилатационную, что ведет к прогрессирующей сердечной недостаточности.

Синдром репродуктивных расстройств, связанный с сопутствующей гиперпродукцией пролактина либо с пролактоподобными эффектами гормона роста, проявляется нарушением менструального цикла вплоть до аменореи, а также часто галактореей у женщин, импотенцией у мужчин.

Синдром эндокринных расстройств, связанный с влиянием гормона роста на различные виды обмена, а также с изменением деятельности других желез внутренней секреции, проявляется нарушением толерантности к глюкозе и явным сахарным диабетом, изменением фосфорно-кальциевого обмена, нарушением жирового обмена, выявляется увеличение щитовидной железы. По мере прогрессирования роста опухоли развивается клиническая картина гипоталамо-гипофизарной недостаточности, включающая формирование вторичного гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма.

Синдром нарушения функции черепных нервов: хиазмальный синдром (битемпоральная гемианопсия, сужение полей зрения); изменения на глазном дне включают отек и атрофию диска зрительного нерва; компрессия гипоталамуса и нарушение ликвородинамики ведут к появлению сонливости, иногда к полиурии, могут быть подъемы температуры, эпилептиформный синдром, аносмия, птоз, двоение, снижение чувствительности кожи лица, снижение слуха.

В основе лабораторной диагностики акромегалии лежит исследование уровня гормона роста. У многих больных он резко повышен, и в этом случае при развернутой клинической картине диагноз можно считать установленным. Однако у ряда больных уровень гормона роста лишь слегка повышен или соответствует нормальному (0,5–5,0 нг/мл). В связи с этим был предложен ряд функциональных проб. Глюкозотолерантный тест подразумевает исследование плазменного уровня гормона роста исходно, а также в пробах крови каждые 30 мин на протяжении 2,5 – 3-х ч после введения 75 г глюкозы. В норме при нагрузке глюкозой уровень гормона роста снижается. В активной фазе акромегалии уровень гормона роста не уменьшается ниже 2-х нг/мл или выявляется парадоксальное повышение уровня гормона роста. В 60 % случаев при акромегалии через 30–60 мин после введения тиролиберина (500 мкг внутривенно) определяется патологическое увеличение уровня гормона роста (на 50 – 100 % от исходного и более). В норме какая-либо реакция на тиролиберин отсутствует.

При клинически манифестной и гормонально подтвержденной акромегалии топическая диагностика аденомы гипофиза затруднений, как правило, не представляет. При макроаденоме выявляются характерные изменения на краниограмме; методом выбора визуализации аденомы является МРТ-исследование.

Целью лечения акромегалии являются ликвидация автономной гиперпродукции гормона роста, нормализация уровня ИРФ-1 в крови и отсутствие повышения плазменного уровня гормона роста в глюкозотолерантном тесте (75 г глюкозы) выше 1 нг/мл. Указанные критерии соответствуют ремиссии заболевания. Эта цель достигается удалением опухоли гипофиза или редукцией опухолевой массы.

Методом выбора при лечении больных с акромегалией является транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. При микроаденомах в 85 % случаев уровень гормона роста после операции возвращается к норме. В случае небольших инкапсулированных аденом оперативное лечение, как правило, приводит к стойкой ремиссии заболевания. При макроаденомах полное излечение после первой операции достигается в 30 % случаев. Наихудший прогноз имеют опухоли с экстраселлярным ростом. С помощью протонотерапии на область гипофиза у большинства пациентов удается достичь снижения уровня гормона роста через 1 год после проведения курса лечения. Тем не менее через 10 лет после протонотерапии у 70 % больных спонтанный уровень гормона роста в среднем не превышает 10 нг/мл.

Для медикаментозной терапии, которая может рассматриваться лишь как временная или паллиативная, в настоящее время используются дофаминомиметики и аналоги соматостатина.

При лечении дофаминомиметиками (бромокриптием, парлоделем) у 54 % пациентов наблюдается снижение уровня гормона роста ниже 10 нг/мл, и лишь у 20 % – ниже 5 нг/мл. Уменьшение размеров опухоли отмечается не более чем у 20 % пациентов. Значительно более эффективно лечение длительно действующими аналогами соматостатина (октреотидом, сандостатином). У 90 % пациентов при этом определяется снижение уровня ГР, у 53 % больных уровень ГР снижается ниже 5 нг/мл. Имеются данные, свидетельствующие о большем проценте радикально проведенных аденомэктомий в случае, если операции предшествовало лечение октреотидом.

источник

Презентация из архива «Лекция 16 — Акромегалия (слайды) (Эндокринология)», который расположен в категории «презентации». Всё это находится в предмете «медицина» из раздела «Книги, пособия, лекции и семинары», которые можно найти в файловом архиве Студент. Не смотря на прямую связь этого архива с Студент, его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе «рефераты, доклады и презентации», в предмете «медицина» в общих файлах.

Гигантизм и
Акромегалия
Доцент
кафедры
эндокринолог
ии ММА имени
И.М.Сеченова
В.С. ПРОНИН

Из Книги рекордов
Гиннеса
Самым высоким мужчиной на
планете был Роберт Вэдлоу
/США/. В возрасте 22 лет его
рост составлял 2 м 72 см, вес
200 кг.
Самой высокой женщиной из
живших на Земле была
китаянка Зенг Зин Ля. В 17 лет
ее рост достиг 2 м 44 см.
Самым маленьким мужчиной
был Кальвин Филлипс /США/
В 19 лет его рост составлял
57 см, вес 6 кг
Самой маленькой женщиной
была Полин Мастерс
/Нидерланды/. В 19 лет ее
рост составлял 60 см, вес 5 кг.

Всемирная история Гигантизма
(1)
Легендарные гиганты
Библейские персонажи
Голиаф –единоборец филистимлян (2,7 м)
Герои греческой мифологии:
Титан, Антей, Циклоп, Геракл
Были сыновьями богов и потому по своим
физическим данным существенно
отличались от обычных людей
Исторические гиганты
17 век – в свите английского короля
Чарльза I состояли Вильям Эванс
(2,29 м) и Энтони Пайн (2,24 м)
18 век – Максимилиан Миллер (2,3 м),
Чарльз Берн (2,3 м), Патрик
О”Брайн (2,46 м)
19 век – в 1880 г состоялось венчание
Анны Свэн (2,41 м), и капитана
Бейтса (2,36 м)
20 век – Роберт Вэдлоу (2,72 м)

История всемирного Гигантизма
(2)
«Первый» больной Акромегалией
Эхнатон (Akhenaten) — египетский фараон, 18-й
династии, супруг царицы Нефертити 1372-1354 до

Всемирная история гигантизма
(3)
• Император Гай Юлий
Верус Максиминус (Gaius
Julius Verus Maximinus) из
Тракии.
• Maximinus «Thrax» правил
в Римской Империи после
свержения императора
Александра путем
вооруженного восстания с
235 до 238 г н.э. пока сам
не стал жертвой
аналогичного заговора.
Император отличался
высоким ростом (2 м 60
см) и изумлявшей
окружающих физической
мощью.

Всемирная история Гигантизма
(4)
• Первое медицинское описание
гигантизма было сделано
голландцем Иоганном Вейером
(Johann Weyer) в 1567 г.
• В своем труде «Medicarum
observationum rararum» он описал
женщину гиганта, которую
показывали на ярмарках за
деньги. Ее родители были
нормального роста. В 14 лет у
нее прекратились менструации и
начался бурный рост тела.
Спустя 25 лет (к моменту
описания) она еле передвигалась
и имела характерные грубые
черты лица.

Всемирная история гигантизма
•
(5)
Корнелиус Маграт (Cornelius Magrath), ирландец, живший в1736-1760 гг. В 15 лет его рост составлял 7
футов и 9 дюймов (236 см). Имел артистическое дарование и разъезжал с концертами по Европе. Умер в
возрасте 23 года.Тело гиганта было завещано анатомическому музею в Дублине.

Всемирная история гигантизма
•
(6)
Испанский гигант Фермин Арруди (Fermin Arrudi) (1870-1913 гг) рост 229 см. Его
женитьба в 1897 г на Карле Дупуис получила широкую огласку в прессе.
Регулярно приглашался в медицинские университеты Европы и Америки как
субъект для демонстрации на тематических лекциях. Умер на 43 г жизни.

Всемирная история Гигантизма
Robert Wadlow
(1918-1940) 2,72 м
Chang Nu Sing
(1841-1893) 2,49 м
(7)
Charles Byrne
(1761-1783) 2,3 м

Регуляция соматотропной
функции
ДЕЙСТВИЕ
РОСТА
ПРЯМОЕ
контринсулярно
е
инсулинорезист
ентность
гиперинсулиниз
м
липолиз
гипергликемия
задержка воды
и Na
ГОРМОНА
ОПОСРЕДОВАННО
Е
Ускорение:
белкового синтеза
транспорта АК
роста мышечной,
хрящевой и
костной массы
синтеза ДНК и
РНК
клеточной
пролиферации

Клинические варианты
патологии
• Синдром
избыточной
продукция гормона
роста клинически
проявляется
гигантизмом или
акромегалией в
зависимости от
того, когда: до или
после завершения
пубертатного
развития, она
произошла

ГИГАНТИЗМ
( gigantos – гигант (греч))
Нейроэндокринное заболевание,
характеризующееся
чрезмерным, превышающим
физиологические границы,
сравнительно пропорциональным эпифизарным и
периостальным ростом костей,
увеличением размеров мягких
тканей и органов, возникающее у
детей и подростков с незаконченным физиологическим
ростом.
• Среднеарифметический рост всех
людей Земли равен для мужчин –
165 см, для женщин – 154 см.
• В России нормальным ростом
считается: у мужчин – 175 +7 см, у
женщин – 162+6 см
• Патологическим считается рост,
превышающий 97 перцентиль
(выше 200 см у мужчин и выше 190
см у женщин).

АКРОМЕГАЛИЯ
(akros – оконечность, megas – большой (греч. ))
Нейроэндокринное заболевание,
проявляющееся диспропорциональным периостальным ростом
костей скелета, увеличением
размеров внутренних органов и
нарушением обмена веществ
Впервые описано в 1864 г Andrea Verga под названием
«prosopectasia» (prosopon – лицо, ectasis – увеличение) увеличение лицевого скелета)
В 1886 г Pierre Marie – ввел термин «акромегалия» и
отдифференцировал эту нозологию от микседемы и
болезни Педжета.
В 1887 г Оскар Минковский установил причинную
связь между опухолью гипофиза и акромегалией.
В 1892 г Massalongo доказал единую природу
акромегалии и гигантизма.
В 1900 г Бенда доказал, что опухоль происходит из
эозинофильных клеток аденогипофиза.
В России это заболевание впервые описал в 1889 г Б.М.
Шапошников

Этиопатогенез
Акромегалии
 СТГ-секретирующая аденома гипофиза
(99%) /в 40% случаев причиной является
мутация а-субъединицы Gs-протеина/
 Гипоталамическая дисфункция
(избыточная продукция соматолиберина или
недостаток секреции соматостатина)
 Эутопическая или эктопическая
повышенная секреция СТГ-РФ (СТГ)
(опухолевыми клетками гипоталамуса (при
ганглиоцитоме) поджелудочной железы,
бронхов, кишечника).
 Повышенная чувствительность тканей к
СТГ или к ИРФ-I

Клиника Акромегалии
•
Изменение внешности, увеличение
размеров
мягких тканей лица, кистей и стоп
• Утолщение кожи, избыточная
потливость
• Головная боль
• Остеоартрит, проксимальная миопатия
• Карпальный туннельный синдром
• Прогнатизм, диастема
• Спланхномегалия, макроглоссия
• Кардиомиопатия, артериальная
гипертензия
• Обструктивное апное во сне
• Аменорея, бесплодие, гирсутизм
• Снижение либидо, эректильная
дисфункция
• Микро- макроаденома гипофиза
• Зрительные нарушения:
битемпоральная
гемианопсия, атрофия зрительного
(2)

Микроадено
ма
(диаметр 20 мм)
Аденомы
гипофиза
• По размерам (макро-,
микро-, гигантские аденомы)
• По распространению (интраэкстраселлярные)
• По агрессивности роста
(инвазивные (с прорастанием
в мозговые оболочки, кости,
кавернозный синус) и
неинвазивные)
• По гистологическому
строению (густо- и
редкогранулированные)
• По спектру гормональной
активности ( моно- и
полигормональные)
• По функциональной активности (активные, неактивные)

Диагностика акромегалии
Биохимические
нарушения
• Повышение уровня СТГ,
нарушение ритмической
секреции, увеличение
суточной экскреции СТГ с
мочой
• Повышение уровня ИРФ I
• Гиперпролактинемия /30%/
• Увеличение концентрации в
крови глюкозы, свободных
жирных кислот, холестерина,
аминокислот, неорганического
фосфора, мукополисахаридов
• Повышение уровня 1,25-
Нарушение ритмической
секреции

Лучевая
диагностика
На краниограмме — увеличение
размеров турецкого седла, симптом
двойных контуров, гиперпневматизация придаточных пазух, утолщение костей свода черепа,
увеличение нижней челюсти.
На R-граммах кистей и стоп признаки периостального
окостенения, пагодообразное
утолщение ногтевых фаланг.
На МР-томограмме -изменение
интенсивности сигнала в
латеральных отделах
аденогипофиза, асимметрия,
пара- и /или/ инфраселлярное
распространение. Замедление
накопления контрастного
вещества.

Функциональная диагностика
(1)
Проба с глюкозной нагрузкой /75 г/

Алгоритм диагностического поиска
Определение СТГ, ИРФ- 1
Сомнительные
норма
Достоверное повышение
результаты
ОГТТ
СТГ 2,5 нг/мл, ОГТТ >1 нг./мл
ИРФ-1 — повышен
Аналоги соматостатина
Агонисты допамина
Антагонисты СТГ рецепторов
Агонисты допамина
Антагонисты СТГ рецепторов
СТГ > 2,5 нг/мл, ОГТТ >1 нг./мл
ИРФ-1 — повышен
Лучевое
лечение

Критерии адекватности лечения
• Снижение уровня СТГ на фоне
ОГТТ выше 1 нг/мл, повышенный
ИРФ-I, клинические проявления
активности заболевания
• Снижение уровня СТГ на фоне
ОГТТ выше 1 нг/мл или
повышение уровня ИРФ-I на фоне
клинической ремиссии
• Снижение уровня СТГ на фоне
ОГТТ 2,5 нг/мл
ИРФ-1
(10%)
СТГ > 2,5 нг/мл
ИРФ-1
(55%)
(90%)
СТГ 90% нормализация ИРФ-1)
СТГ> 2,5 нг/мл
ИРФ-1 —
Лучевое
лечение

Больные,
Больные, не получавшие Сандостатин (п/к)
получавшие
Сандостатин (п/к) Пробный курс: Сандостатин (п/к) 50-200 мг 3 р/сут 2 нед
Оценка эффективности и переносимости
Сандостатин ЛАР 20 мг (в/м 1 раз в 28 дней)
3 месяца
СТГ 5 нг/мл,
нет клинического
эффекта
Снижение дозы
Продолжение лечения
Увеличение дозы
10 мг
в дозе 20
мг
30 мг
Контроль уровня СТГ, ИФР-1, клинических симптомов

источник

Лекция № 19. Акромегалия и гигантизм

источник

Акромегалия и гигантизм — тяжелые, хронические нейроэндокрин-ные заболевания, возникающие вследствие избыточной продукции гормона роста (ГР) аденомой гипофиза (соматотропиномой). Эти два заболевания являются возрастными вариациями одного и того же патологического процесса, конкретные клинические проявления которого определяются степенью завершенности остеогенеза.

При акромегалии аденомы гипофиза, секретирующие ГР, выявляются в 99 % случаев, при этом, как правило, речь идет о макроаденоме. Иммуногистохимически, помимо чистых соматотропных аденом (около 45 %), выделяют смешанные пролактосоматропи-номы (около 30 %). Остальные 25 % аденом, кроме того, продуцируют другие аденогипофизарные гормоны: ТТГ, а-субъединицу, Л Г, ФСГ

В 99 % случаев аденома гипофиза, секретирую-щая ГР

Гипертрофия и гиперплазия внутренних органов, связанная с преимущественным разрастанием мезенхимальных тканей и последующими дистрофическими изменениями. Диспропорциональный периостальный рост костей скелета. Нарушение углеводного обмена

Распространенность 40-60 случаев на млн. населения, частота новых случаев — 3-4 на млн. населения в год. Встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, как правило, в возрасте 40-60 лет

Характерные изменения внешности, потливость, артралгии, спланхномегалия с органной недостаточностью, головные боли, синдром апноэ во сне, гипофизарная недостаточность, хиазмалъный синдром, сахарный диабет, доброкачественные и злокачественные опухоли (полипоз кишечника), многоузловой зоб и др.

По своему происхождению соматотропиномы являются монокло-нальными опухолями, развивающимися в результате соматической мутации соматотрофов. В 40 % соматотропином может быть выявлена мутация Gsp-белка, обеспечивающего димеризацию а- и р-субъеди-ниц G-белков, результатом которой является активация рецепторов соматолиберина (рилизинг-гормон гормона роста, ГР-РГ). Такие опухоли чаще являются микроаденомами. Соматотропинома может быть составной частью синдрома множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (МЭН-1) (см. п. 9.2.1).

Базальный уровень ГР, уровень ГР в оральном глюкозотолерантном тесте, уровень ИРФ-1

Тяжелый гипотиреоз, болезнь Педжета, индивидуальные особенности внешности

Хирургическое (аденомэктомия), аналоги сома-тостатина, блокаторы рецепторов ГР, лучевая терапия

Смертность при акромегалии в 2—4 раза выше, чем среди населения в целом.

Изменения в органах при акромегалии сводятся к их истинной гипертрофии и гиперплазии (спланхномегалии), что связано с преимущественным разрастанием мезенхимальных тканей. Разрастается паренхима истрома всех внутренних органов: легких, сердца, печени, поджелудочной железы, кишечника, селезенки. С прогрессированием заболевания в связи с пролиферацией соединительной ткани во всех органах происходят склеротические изменения, сопровождающиеся прогрессирующим развитием их недостаточности. Параллельно отмечается повышение риска возникновения доброкачественных и злокачественных новообразований во всех тканях и органах, включая эндокринные. У детей и подростков с продолжающимся ростом хроническая гиперпродукция гормона роста проявляется гигантизмом, характеризующимся чрезмерным, превышающим физиологические границы сравнительно пропорциональным эпифизарным и периостальным ростом костей, увеличением мягких тканей и органов. У взрослых, поскольку после окостенения эпифизарных хрящей дальнейший рост невозможен, развивается акромегалия (от akros — крайний, megas — большой). При этой патологии также отмечается ускоренный рост тела, но не в длину, а в ширину за счет мягких тканей, что проявляется диспропорциональным периостальным ростом костей скелета, увеличением массы внутренних органов и характерным нарушением обмена веществ.

Распространенность акромегалии составляет около 40—60 случаев на миллион населения, частота новых случаев — 3—4 на миллион населения в год. Встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, как правило, в возрасте 40—60 лет. Гигантизм является казуистически редкой патологией.

Акромегалия, как правило, характеризуется постепенным началом и торпидным течение с медленным нарастанием симптоматики и изменением внешности. Диагноз акромегалии в среднем устанавливается примерно через 7 лет после реального начала заболевания. Основными симптомами являются:

♦ Изменения внешности весьма характерны и в подавляющем большинстве случаев именно они позволяют заподозрить акромегалию. Характерно огрубение черт лица, связанное с увеличением надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти. Отмечается гипертрофия мягких тканей лица: носа, губ, ушей. Увеличение нижней челюсти ведет к изменению прикуса (прогнатизм) за счет расхождения межзубных промежутков (диастема). Язык увеличен (макроглоссия), на нем часто видны отпечатки зубов. Изменение внешности развивается достаточно медленно, так что пациент сам его не замечает (рис. 2.6). Кроме того, происходит увеличение размеров кистей и стоп (пациенты часто указывают на увеличение размера обуви, порой значительное) (рис. 2.7). При гигантизме, в отличие от акромегалии, происходит увеличение линейного роста.

Выраженная гипертрофия хрящевой ткани суставов обусловливает артралгии. Увеличение количества и повышение функциональной активности потовых желез ведут к значительной потливости (при осмотре можно иногда увидеть ручейки пота, стекающие по телу больного). Активация и гипертрофия сальных желез, утолщение кожи приводят к ее характерному виду (плотная, утолщенная, с глубокими складками, более выраженными на волосистой части головы).

Спланхномегалия с последующим развитием органной недостаточности. Влияние ГР на мышцы и внутренние органы на начальных этапах заболевания малозаметно, а порой, особенно у спортсменов и лиц физического труда воспринимается позитивно, поскольку увеличиваются работоспособность и физическая активность, но по мере прогрес-сирования заболевания мышечные волокна дегенерируют, обусловливая нарастающую слабость, прогрессирующее снижение работоспособности. Некомпенсированная длительная гиперпродукция ГР ведет к развитию концентрической гипертрофии миокарда, которая сменяется гипертрофической миокардиодистрофией, а в запущенных случаях заболевания она переходит в дилатационную, что ведет к прогрессирующей сердечной недостаточности, являющаяся причиной гибели больных. У 30 % пациентов с акромегалией выявляется артериальная гипертензия.

Головные боли, связанные с деструкцией турецкого седла, его диафрагмы и внутричерепной гипертензией.

Синдром апноэ во сне развивается у 90 % больных с акромегалией. Это связано с разрастанием мягких тканей верхних дыхательных путей и поражением дыхательных центров.

♦ Гипофизарная недостаточность связана с разрушением и сдавле-нием гипофиза опухолью. Репродуктивные расстройства (нарушения менструального цикла, эректильная дисфункция), помимо нарушения продукции гонадотропинов, часто связаны с гиперпролактине-мией, которая в свою очередь может быть связана с сопутствующей гиперпродукцией пролактина опухолью (пролактосоматотропино-ма), либо со сдавлением ножки гипофиза.

Хиазмальный синдром (см. п. 2.3).

Симптоматический сахарный диабет (до 50 % пациентов).

♦ Развитие доброкачественных и злокачественных опухолей различной локализации вследствие хронической гиперподукции ростовых факторов (ИРФ-1 и др.). При акромегалии нередко выявляют узловой или диффузный зоб, аденоматозную гиперплазию надпочечников, фиброзно-кистозную мастопатию, миому матки, поликистоз яичников, полипоз кишечника. Полипы кишечника встречаются в 20—50 % случаев, кишечные аденокарциномы — в 7 % всех случаев акромегалии.

Повышение базального уровня ГР выявляют у большинства пациентов с развернутой клинической картиной акромегалии.

Оральный глюкозотолерантный тест подразумевает исследование уровня ГР исходно, а также в пробах крови через 30, 60, 90 и 120 минут после приема внутрь 75 г глюкозы. В норме при нагрузке глюкозой уровень ГР снижается. В активной фазе акромегалии уровень ГР не уменьшается ниже 2 нг/мл или выявляется парадоксальное повышение уровня ГР. Глюкозотолерантный тест показан в ситуации, когда у пациента с клиническими проявлениями акромегалии определяется лишь умеренное повышение базального уровня ГР, либо он в норме. Кроме того, тест используется для оценки эффективности лечения.

Весьма информативным исследованием является определение уровня ИРФ-1 (соматомедина С). У взрослых единственной причиной повышения уровня ИРФ-1 является акромегалия, а выявление нормального уровня ИРФ-1 практически исключает этот диагноз. ИРФ-1 в отличие от ГР имеет более длительный период полужизни в плазме и отражает уровень ГР на протяжении длительного времени.

4. МРТ гипофиза для визуализации аденомы.

5. Обследование на предмет возможных осложнений (полипозкишечника, сахарный диабет, многоузловой зоб и др.).

Гигантизм дифференцируют от других форм высокорослости (конституционально высокий рост, синдром Клайнфелтера, первичный гипогонадизм различной этиологии). Акромегалию дифференцируют от тяжелого гипотиреоза, болезни Педжета, индивидуальных особенностей внешности.

Целью лечения акромегалии являются ликвидация автономной гиперпродукции ГР, нормализация уровня ИРФ-1 в крови и отсутствие повышения плазменного уровня ГР в глюкозотолерантном тесте (75 г глюкозы) выше 1 нг/мл. Указанные критерии соответствуют ремиссии заболевания. Общий алгоритм лечения акромегалии представлен на рис. 2.8.

Методом выбора при лечении больных с акромегалией является транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. При микроаденомах в 85 % случаев уровень ГР после операции возвращается к норме. В случае небольших инкапсулированных аденом оперативное лечение, как правило, приводит к стойкой ремиссии заболевания. При макроаденомах полное излечение после первой операции достигается в 30 % случаев. Наихудший прогноз имеют опухоли с экстраселляр-ным ростом.

Аналоги соматостатина (октреотид, октреотид длительного действия, ланреотид) позволяют нормализовать уровни ГР и ИФР-1 у 50—70 % пациентов. Размеры аденомы гипофиза уменьшаются реже, только в 30-50 % случаев и обычно не намного.

Блокаторы рецепторов ГР (пегвисомант) уменьшают синтез ИФР-1, конкурируя с эндогенным ГР за связывание с его рецептором. По предварительным данным при терапии пегвисомантом уровень ИРФ-1 снижается у 90 % пациентов. В силу отсутствия данных об отдаленных результатах лечения пока используется при неэффективности других методов.

Лучевая терапия низко эффективна и может использоваться как вспомогательный метод лечения. Более перспективным методом является направленное облучение остаточной опухоли 7-частицами (гамма-нож).

Смертность при акромегалии в 2-4 раза выше, чем среди населения в целом, прежде всего из-за сердечно-сосудистых заболеваний. При

нормализации уровня ИФР-1 и устранении гиперсекреции СТГ смертность снижается до среднестатистического показателя.

источник

По большей части больные так поступают в случае отсутствия у них аппетита, повышения температуры тела, появления тошноты, рвоты.

Довольно часто выясняется, что перерыв в приеме таблетированных сахаропонижающих препаратов составлял несколько месяцев или даже лет. Второе место среди причин развития кетоацидоза занимают острые воспалительные заболевания, обострение хронических и инфекционные болезни. Может иметь место сочетание обеих причин.

Также вызывают развитие кетоацидоза ошибки при терапии инсулина, такие как недостаточная его дозировка или введение непригодного препарата. Как причиной, так и следствием кетоацидоза может быть инфаркт миокарда и инсульт.

Развитие кетоацидоза возможно при беременности, когда происходит увеличение потребности в инсулине и появление относительной резистентности тканей к нему. Кетоацидоз возникает при стрессовых состояниях, таких как шок, сепсис, травма, операции.

Главная роль в патогенезе кетоацидоза принадлежит резкому дефициту инсулина. В результате происходит уменьшение поступления глюкозы в клетки, и, как следствие, развивается состояние гипергликемии. При нарушении утилизации глюкозы клетками в тканях развивается энергетический голод.

Это вызывает увеличение выброса в кровоток таких гормонов, как глюкагон, кортизол, адреналин, АКТГ и СТГ. Данные гормоны обладают действием, противоположным инсулину, т. е. они вызывают усиление процессов глюконеогенеза, гликогенолиза, протеолиза и липолиза. В результате стимуляции глюконеогенеза усиливается синтез глюкозы в печени, которая поступает в кровь, усиливая имеющуюся гипергликемию. Гипергликемия приводит к повышению осмолярности плазмы, в результате чего жидкость из клеток переходит в сосудистое русло. В итоге развивается клеточная дегидратация, количество электролитов в клетке резко уменьшается, прежде всего уменьшается количество калия.

При превышении почечного порога проницаемости для глюкозы она поступает в мочу, т. е. развивается глюкозурия. Так как глюкоза является осмотически активным веществом, то вместе с ней в мочу поступают вода и электролиты.

В результате развивается дегидратация организма, тяжелые электролитные расстройства, отмечается сгущение крови, приводящее к тромбообразованию.

В результате тяжелой дегидратации и гиповолемии снижается интенсивность почечного и мозгового кровотоков, что приводит к тканевой гипоксии.

Снижение почечного кровотока вызывает появление олигонурии или анурии, что приводит к быстрому увеличению содержания глюкозы в крови. Гипоксия тканей вызывает активацию анаэробного гликолиза и повышение содержания лактата, который не может быть утилизирован в результате дефицита лактатдеги-дрогеназы на фоне дефицита инсулина. Это приводит к возникновению лактацидоза.

Повышенное содержание контринсулярных гормонов приводит к активации липолиза в жировой ткани. В результате в крови увеличивается содержание свободных жирных кислот, которые в избытке поступают в печень.

Свободные жирные кислоты в данном случае являются основным источником энергии, что вызывает появление большого количества кетоновых тел в крови в результате их окисления.

Количество кетоновых тел в крови быстро нарастает, что связано не только с увеличением их продукции, но и с тем, что снижается их экскреция с мочой. Кетоновые тела диссоциируют с образованием ионов водорода в большом количестве, что приводит к развитию метаболического ацидоза.

Клинически он будет проявляться дыханием Куссмауля, а также развитием абдоминального синдрома. Также при диабетическом кетоацидозе развивается гипокалиемия, что приводит к нарушению функции сердца, нарушениям со стороны ЖКТ, а также к другим нарушениям, приводящим к отеку головного мозга. В первую очередь при метаболических нарушениях страдает центральная нервная система, что проявляется прогрессирующим нарушением сознания.

Развитие кетоацидотической комы является последней стадией кетоацидотического цикла. Ей предшествуют три стадии: кетоз, кетоацидоз, прекома. Каждая стадия по мере приближения к коматозному состоянию характеризуется усугублением метаболических расстройств, что усиливает клинические проявления и приводит к большему угнетению сознания.

Кетоацидотическая кома в большинстве случаев развивается на протяжении нескольких суток. Стадии кетоза характеризуются следующими клиническими симптомами: сухостью слизистых оболочек и кожи прогрессирующего характера, появлением жажды, полиурии, нарастанием слабости, снижением аппетита и массы тела. Больные жалуются на головную боль и повышенную сонливость.

В выдыхаемом воздухе отмечается слабый запах ацетона. Критерием постановки диагноза кетоза служит обнаружение кетонурии. При прогрессировании метаболических нарушений развивается стадия кетоацидоза.

Клинически она проявляется появлением симптомов общей дегидратации в виде сухости слизистых оболочек, языка, кожи, тонус мышц и тургор кожи снижен, отмечается тенденция к артериальной гипотонии, наблюдаются тахикардия, олигурия и признаки сгущения крови, такие как увеличение гематокритного показателя, лейкоцитоз и эритремия.

В большинстве случаев в результате интоксикации организма появляется тошнота и рвота. При прогрессировании кетоацидоза рвота учащается, усугубляя дегидратацию организма. Обычно рвотные массы имеют кровянисто-коричневый оттенок. Ритм дыхания нарушается, появляется дыхание Куссмауля.

Более отчетливо определяется запах ацетона от больного. Происходит паретическое расширение капилляров, что обусловливает появление диабетического румянца.

Довольно часто больных беспокоят боли в животе без четкой локализации, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Эти симптомы появляются в результате раздражения брюшины и солнечного сплетения кетоновыми телами, небольших кровоизлияний в брюшину, а также пареза кишечника.

Стадия прекомы отличается прогрессированием нарушения сознания, симптомов дегидратации и интоксикации. При отсутствии лечения происходит прогрессирование поражения центральной нервной системы, что заканчивается развитием комы.

Кома характеризуется полным отсутствием сознания. Отмечается резкий запах ацетона, дыхание Куссмауля, лицо бледное, отмечается румянец на щеках.

Характерны признаки дегидратации: сухость слизистых, языка, кожи. Тургор тканей снижен, так же как тонус мышц и глазных яблок. Артериальное давление снижено, пульс частый, слабого наполнения. Рефлексы и все виды чувствительности снижены или отсутствуют, что зависит от глубины комы. Отмечается увеличение печени. Выделяют 4 формы кетоацидотической комы.

1. Кардиоваскулярная форма. Ведущим в клинической картине является тяжелый коллапс в сочетании с выраженным снижением давления, как артериального, так и венозного. Часто данная форма комы осложняется тромбозом венечных сосудов, сосудов легких, нижних конечностей и других органов.

2. Желудочно-кишечная форма. Характерны многократная рвота, боли в животе неопределенной локализации, напряжение мышц передней брюшной стенки. При обследовании отмечаются признаки раздражения брюшины, в крови – нейтрофильный лейкоцитоз.

3. Почечная форма. Отмечаются симптомы острой почечной недостаточности (протеинурия, цилиндрурия, гиперазотемия).

4. Энцефалопатическая форма. Характерна для пожилого возраста особенно при наличии атеросклероза сосудов головного мозга. Проявляется общемозговыми симптомами, а также очаговыми симптомами, такими как гемипарез, асимметрия рефлексов и появление пирамидной симптоматики.

Диагностика основывается на исследовании крови с целью определения уровня гликемии и газового состава. Кетоацидоз характеризуется метаболическим ацидозом. При этом РН может быть снижен до 6,8.

При пальпации отмечается сниженный тургор тканей и глазных яблок, кожные покровы и слизистые сухие. При обследовании отмечается сниженное артериальное давление, падение температуры тела, также снижены тонус мышц и сухожильные рефлексы.

источник

Акромегалия — тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией ГР (соматотропин, СТГ). Название происходит от греческих слов асгоп — конечность и те%а1е — большой и отражает главный отличительный признак данного заболевания.

Акромегалия возникает в возрасте от 30 до 50 лет, в среднем около 42 лет. Заболеваемость составляет 50—70 случаев на 1 млн населения. Ежегодно фиксируется 3—4 рецидива. Однако точную распространенность данного заболевания установить трудно, поскольку между появлением первых признаков акромегалии до установления диагноза проходит от 5 до 15 лет. Частота акромегалии не зависит от пола, хотя имеются указания на большую ее частоту среди женщин. Более 50 % больных отмечают появление первых признаков заболевания на фоне полного здоровья, около 18 % — связывают начало заболевания с предшествующей черепно-мозговой травмой; примерно 6 % — с повторными абортами и родами. У 20 % больных в анамнезе отмечаются хронические синуситы и отиты с обострениями.

Акромегалия характеризуется прогрессирующей инвалидизацией и сокращением продолжительности жизни. Смертность среди этих больных в 10 раз выше, чем в общей популяции. Приблизительно 50 % нелеченых больных умирают в возрасте до 50 лет. Основными причинами повышенной смертности и сокращения продолжительности жизни являются осложнения данного заболевания (сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, болезни органов дыхания, злокачественные новообразования ЖКТ и др.). Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют сократить смертность в 2—5 раз. Если заболевание возникает в детском или подростковом возрасте (до обызвествления эпифизов), усиливается пропорциональный рост костей скелета в длину, что приводит к значительному увеличению роста больного (гигантизм). В отсутствие своевременного лечения у таких больных после завершения пубертатного периода развиваются типичные симптомы акромегалии.

Этиология и патогенез. Механизмы развития и лечение гигантизма и акромегалии идентичны. В 95 % случаев хроническая избыточная продукция ГР обусловлена аденомой гипофиза. Такие аденомы могут представлять собой плотно- или редкогранулированную соматотрофную опухоль, смешанную аденому из соматотрофных и лактотрофных клеток (маммосомато- тропина), плюригормональную аденому, а также карциному из соматотрофных клеток.

Рис. 2.6. Динамика признаков акромегалии у больной Г.

А — 1952 г. (17 лет); Б — 1960 г. (25 лет); В — 1965 г. (30 лет); Г — 1980 г. (45 лет).

В 40—50 % аденом, полученных от больных акромегалией и исследованных ш уйго, была обнаружена генная мутация в а-субъединице С-белка (так называемый Сзр-онкоген). В норме О-белок, стимулируемый сомато- либерином, воздействует на аденилатциклазную систему, играющую центральную роль в функционировании клеток аденогипофиза. Активация аде- нилатциклазы приводит к образованию цАМФ, что необходимо для нормальной трансдукции соматотрофов. Под влиянием Сзр-онкогена происходит постоянная структурная активация аденилатциклазы и аккумуляция цАМФ в соматотрофах, что способствует пролиферации клеток и повышению секреции СТТ, которая выходит из-под контроля обычных регуляторных механизмов. Так как такой механизм образования соматотропином обнаруживается не более чем в 50 % опухолей, можно сделать вывод о существовании иного, пока еще не известного молекулярного механизма, ответственного за образование опухоли гипофиза.

Очень редко (2 %) гиперпродукция ГР связана с наличием СТГ-секре- тирующей опухоли внегипофизарной локализации (в глотке, поджелудочной железе, легких, яичниках, средостении). Механизм ее возникновения может быть аналогичен СТГ-продуцирующей аденоме гипофиза.

Менее чем в 3 % случаев акромегалия возникает вследствие повышенной секреции соматолиберина, приводящей к гиперплазии соматотрофов с последующим формированием аденомы гипофиза. Гиперсекреция соматолиберина может обусловливаться опухолями гипоталамуса (гамартома, ган- глионеврома) и эктопированными соматолиберинпродуцирующими опухолями. К последним относятся карциноид, расположенный в бронхах, желудочно-кишечном тракте, поджелудочной железе; опухоли островков Лан- герганса поджелудочной железы, а также мелкоклеточный рак легкого.

Допускается и возможность безопухолевой гиперсекреции соматолиберина вследствие воспалительных процессов в ЦНС (арахноидит и др.).

Продуцируемый в избытке ГР индуцирует повышенную секрецию ростовых факторов (соматомединов), в основном ИРФ-1 (соматомедин С), который вырабатывается в печени, а также их локальную продукцию в различных тканях, включая кости и хрящи. Под воздействием этих факторов в мягких тканях происходит отложение мукополисахаридов, включая глю- козаминогликаны, гиалуроновую кислоту и хондроитина сульфат; усиливаются продукция коллагена, пролиферация хрящей, что приводит к росту и утолщению мягких тканей, хрящей и костей и обусловливает появление главных клинических симптомов заболевания.

Клиническая картина. Как следует из названия заболевания, его основным и наиболее ярким признаком является изменение внешности (рис. 2.6, А, Б, В, Г). Больные отмечают укрупнение носа, губ, языка, утолщение кожи, надбровных дут. Возникают диастема (расширение межзубных промежутков), прогнатизм (выстояние нижней части лица), особенно нижней челюсти, что приводит к нарушению прикуса. Увеличиваются размеры конечностей: кистей, пальцев, стоп, в основном в ширину, что вынуждает больных менять перчатки, кольца, обувь. В укрупненных конечностях часто отмечаются парестезии, онемение пальцев. У 35—43 % больных развивается синдром карпального канала как следствие сдавления срединного нерва. Важными симптомами являются головная боль (часто постоянная, изнуряющая), выраженная потливость, себорея. У многих больных резко снижаются трудоспособность, толерантность к физическим нагрузкам. Последнее связано с развивающейся почти в 50 % случаев проксимальной миопатией, подтверждаемой результатами электромиографии. Приблизительно 62—75 % больных беспокоят боли в суставах или позвоночнике по типу радикуляр- нрых, что связано с развитием артропатии, вплоть до остеоартритов, а также деформации скелета по типу патологического кифоза. Утолщение голосовых связок и расширение синусов обусловливают появление низкого грубого голоса. У женщин нередко бывают гирсутизм, лакторея, у 32—87 % из них возникают нарушения менструального цикла, чаще по типу олиго- и аменореи. У 27—46 % мужчин отмечается снижение либидо и потенции. Часть больных жалуются на расстройство зрения, проявляющееся как снижением остроты, так и ограничением полей, вплоть до полной слепоты.

Одним из серьезных осложнений при акромегалии являются функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы. Так, у 18—41 % больных регистрируется артериальная гипертензия (в 3—4 раза чаще, чем в популяции). Одна из причин гипертензии — повышение периферического сопротивления кровотоку, обусловленное усиленной пролиферацией клеток интимы и мышечной оболочки артериол (периферическая ангиопатия), а также задержка натрия и воды в организме. Повышению АД способствует также гиперволемия с увеличением минутного объема крови. Характерны увеличение размеров сердца и развитие сердечной недостаточности. Масса миокарда прямо пропорциональна длительности заболевания и может достигать 1300 г. Причинами гипертрофии миокарда являются нарушения белкового обмена, а также артериальная гипертензия. Со временем в гипертрофированном миокарде развиваются дистрофические изменения, приводящие к так называемой акромегалической кардиомиопатии, что подтверждается изменениями на ЭКГ, а также результатами аутопсии.

Серьезную проблему представляет поражение легочной системы. Вследствие разрастания челюстей и мягких тканей языка и надгортанника у 60 % больных (в основном у мужчин) развиваются обструктивные ночные апноэ. Прогрессирующий кифосколиоз приводит к рестриктивным легочным заболеваниям. В итоге смертность от нарушения дыхания у больных с акроме^ галией превышает в 3 раза таковую в общей популяции.

У больных акромегалией частота новообразований более чем в 2 раза выше, чем в общей популяции. Результаты биопсии свидетельствуют о преобладании кишечных полипов, а также рака толстой кишки. Имеются указания и на большую частоту рака молочной железы и менингиом. Механизм возникновения новообразований при акромегалии до сих пор неясен. Однако предварительные результаты исследований свидетельствуют о несомненной роли ИРФ-1 и специфического протоонкогена, индуцируемого избыточной продукцией ГР. Хроническая избыточная секреция последнего приводит к выраженным метаболическим сдвигам — развитию нарушений углеводного, липидного и минерального обмена. Частота нарушений углеводного обмена достигает 54 %, на долю сахарного диабета при этом приходится до 25 %. Главной отличительной особенностью диабета при акромегалии является резистентность к обычным методам лечения (в частности, к инсулинотерапии). Степень повышения уровня ГР, длительность заболевания, наследственная предрасположенность, особенности НЬА-фенотипа не влияют на частоту и степень нарушений углеводного обмена. Последние не связаны также с истощением секреторной способности р-клеток, гиперпродукцией глюкагона или нарушением функционирования рецепторов инсулина. Предполагается, что в основе нарушения углеводного обмена при акромегалии лежат изменения в центральной регуляции секреции инсулина и глюкагона в сочетании с нарушением транспорта глюкозы на пострецеп- торном уровне, а также с нарушением образования метаболически активных форм инсулина.

У всех больных акромегалией обнаруживаются сдвиги в липидном обмене, коррелирующие со степенью нарушения углеводного обмена, в частности отмечаются сдвиг липопротеидного спектра плазмы в сторону а-липопротеидов, более высокое содержание в крови холестерина, неэсте- рифицированных жирных кислот (НЭЖК), кетоновых тел и особенно триглицеридов. Гипертриглицеридемию объясняют снижением активности печеночной триглицерид- и липопротеинлипазы.

Изменения минерального обмена характеризуются нарушением фосфорно-кальциевого метаболизма, в частности повышается реабсорбция фосфора в почечных канальцах, что приводит к гиперфосфатемии приблизительно у 48 % больных. Усиление в почках активности 1-а-гидроксилазы вызывает повышение в крови уровня 1,25-гидроксивитамина Б и кальция, что в свою очередь способствует камнеобразованию в почках, которое отмечается у 6—12,5 % больных.

Повышенная секреция ГР аденомой гипофиза часто приводит к нарушению функции других отделов аденогипофиза, в частности гонадотрофов, тирео- и кортикотрофов, что сказывается на функциональном состоянии периферических эндокринных желез — щитовидной, надпочечников, гонад. Так, при исследовании состояния щитовидной железы в 30—70 % случаев выявляется ее увеличение с узлами или без них. Структурные нарушения в щитовидной железе объясняются прямым действием ИРФ-1. При гистологическом анализе преобладают признаки коллоидного пролиферирующего зоба. Наблюдаются также аутоиммунный тиреоидит, папиллярная цисто- аденома, токсический зоб. В большинстве случаев структурные изменения в железе развиваются на фоне эутиреоза. Гипотиреоз проявляется либо в случае массивного узлообразования, особенно на фоне аутоиммунного ти- реоидита (первичный гипотиреоз), либо при сдавлении опухолью гипофиза тиреотрофов, что приводит к снижению секреции ТТГ (вторичный гипотиреоз). Возможно и сочетание этих процессов. Тиреотоксикоз при акромегалии наблюдается редко (2—10% больных). Описаны единичные случаи вторичного тиреотоксикоза, являющегося следствием гиперпродукции ТТГ смешанной аденомой гипофиза.

Функция надпочечников при акромегалии, как правило, не нарушается, однако до 20 % больных могут иметь вторичную надпочечниковую недостаточность вследствие сдавления опухолевой массой кортикотрофов и снижения секреции АКТГ (чаще при экстраселлярных соматотропиномах). У женщин с акромегалией обычно нарушается менструальный цикл. При этом в 2 /з случаев выявляется лакторея. Последняя иногда встречается при акромегалии и у мужчин. Основной причиной нарушений менструального цикла, лактореи, а также снижения либидо и потенции у мужчин является гиперпролактинемия (40 % случаев). При этом у части женщин с гиперпролакти- немией лакторея может отсутствовать, что объясняется низкими уровнями эстрогенов, необходимых для начала лактации. У 84 % мужчин с нарушением половой функции наблюдается гиперпролактинемия; уровень ПРЛ при этом существенно превышает таковой у больных с сохраненным либидо и потенцией. Гиперпролактинемия сопровождается отчетливым снижением уровня гонадотропинов и тестостерона. В отсутствие лечения постепенно развивается клиническая картина вторичного гипогонадизма. Одной из причин гиперпролактинемии является наличие смешанной аденомы гипофиза, состоящей из соматотрофных и лактотрофных клеток, секретирующих ГР и ПРЛ. Гиперпролактинемия может возникать и в результате сдавления ножки гипофиза опухолью и/или вовлечения в процесс гипоталамуса, что чаще всего наблюдается при больших аденомах гипофиза с супраселлярным ростом и нарушением центральной дофаминергической регуляции секреции ПРЛ.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При наличии характерных жалоб и внешних изменений диагноз, как правило, не вызывает сомнений. Однако нельзя ограничиваться результатами клинического обследования, поскольку лишь полное лабораторное и инструментальное обследование позволяет определить оптимальный метод лечения в каждом конкретном случае.

Практически в 100 % случаев возникновение акромегалии связано с развитием аденомы гипофиза, поэтому необходимо проведение рентгенографического исследования, в частности рентгенографии черепа в боковой проекции. Как правило, при этом выявляется увеличение размеров турецкого седла. В норме сагиттальный размер турецкого седла равен 12—15 мм, вертикальный — 8—9 мм. Помимо увеличения размеров турецкого седла, достоверным рентгенографическим признаком аденомы гипофиза является также двухконтурность стенок седла, обусловленная асимметричным ростом опухоли.

Косвенные рентгенологические признаки опухоли гипофиза: локальный или тотальный остеопороз спинки или стенок турецкого седла без изменения структуры костей черепа, локальное истончение стенки турецкого седла, истончение передних и задних клиновидных отростков, неровность участка внутреннего контура костной стенки турецкого седла. Для больных акромегалией характерны также утолщение костей черепа, гиперостоз внутренней пластинки лобной кости (эндокраниоз), выраженная пневматизация костей лицевого черепа и пирамид височных костей, гипертрофический остеопороз костей черепа, позвоночника, кистей и стоп.

Значительные изменения претерпевает и структура мягких тканей стопы, что проявляется утолщением соединительнотканных перегородок и расширением жировых прослоек. В связи с этим важным дополнительным рентгенографическим показателем служит толщина мягких тканей стопы (ТМТС), высококоррелирующая с уровнем ГР в сыворотке. Данный показатель определяют следующим образом. При боковом снимке стопы пучок рентгеновских лучей центрируется на среднюю точку линии, соединяющей медиальную лодыжку с нижней поверхностью стопы. Для выяснения истинной толщины мягких тканей пациент должен в течение 10—15 мин находиться в горизонтальном положении (во избежание сдавления мягких тканей массой тела). К линии, соединяющей передний и задний отростки пяточной кости, проводится параллельная линия, касающаяся нижнего края пяточной кости. От точки пересечения этой линии с нижним краем пяточной кости опускают перпендикуляр до подошвенной поверхности стопы. Длина последнего и отражает ТМТС (норма у мужчин до 21 мм, у женщин до 20 мм).

Наименьшее значение толщины мягких тканей стопы при акромегалии — 22 мм. В отличие от здоровых лиц у больных акромегалией данный показатель не зависит от массы тела, возраста, длительности заболевания.

В отсутствие четких рентгенографических признаков аденомы гипофиза, а также с целью уточнения ее размеров, характера распространения, взаимоотношения с пара- и супраселлярными структурами проводят КТ области турецкого седла. Для лучшей визуализации аденомы целесообразно КТ-исследование с контрастированием. На томограмме можно видеть и другие характерные для акромегалии изменения, в частности значительное утолщение мягких тканей головы и двустороннее утолщение экстраокуляр- ных мышц, которые приобретают веретенообразную форму. У части больных отмечается утолщение зрительных нервов. Выявление данных изменений при КТ-исследовании служит дополнительным признаком избыточной секреции СТГ на ранних стадиях заболевания.

В некоторых случаях даже КТ с применением контрастного вещества не дает четкой информации о наличии аденомы или характере ее распространения, и оптимальным методом диагностики является МРТ. Возможность проведения исследования в трех взаимно перпендикулярных проекциях (сагиттальной, аксиальной и фронтальной) позволяет получить допол
нительную информацию об анатомотопографических особенностях и изменениях селлярной области, более точно определить степень вовлечения в процесс параселлярных структур.

Основным в лабораторной диагностике акромегалии является изучение секреции ГР натощак. Для правильной интерпретации полученных результатов желательно проводить забор крови 2—3 раза в течение 2—3 дней с перерывом в 1—2 дня и оценивать среднее значение проб.

У здоровых лиц в возрасте от 20 до 50 лет уровень ГР натощак колеблется от 0 до 10 нг/мл. У больных акромегалией уровни ГР натощак, как правило, повышены. Однако у 30—

53 % больных имеется умеренное или незначительное повышение этого показателя. Более того, почти у 17 % больных уровни ГР находятся в пределах нормальных значений. При ряде состояний и заболеваний (стресс, ИЗД, хронические заболевания почек, длительное голодание) может отмечаться “ложное” повышение уровня ГР натощак. Поэтому необходимо исследовать суточный ритм секреции ГР, а также проводить функциональные тесты.

При исследовании суточного ритма пробы крови берут каждые 30 или 60 мин в течение 24 ч с помощью введения катетера внутривенно. В норме в 75 % проб содержание ГР находится на нижней границе чувствительности метода, а в 25 % проб (полночь, ранние утренние часы) допускаются высокие значения уровня ГР. Среднесуточная секреция ГР в норме составляет 4,9 нг/мл. В активной стадии акромегалии уровень ГР в сыворотке постоянно повышен. Интегрированные суточные уровни ГР у больных превышают нормальные значения в 2—100 раз, а иногда и более. При невозможности исследования суточного ритма необходимо проводить функциональные тесты — со стимуляцией и подавлением секреции ГР. Пробы со стимуляцией включают инсулиновую гипогликемию, пробу с тиролиберином и соматолиберином.

Инсулин вводят внутривенно в дозе 0,15—0,2 ЕД/кг массы тела. Результаты пробы считаются достоверными, если гликемия падает ниже У ммоль/л. Забор крови проводится за 15 мин до введения инсулина, сразу перед введением (0 мин), а также через 15, 30, 60, 90, 120 мин после него. В активной стадии акромегалии у 50 % больных отмечается гиперергическая реакция ГР. Ввиду неспецифичности этой пробы возможны ложноотрицательные результаты.

Проба с тиролиберином (рис. 2.7) осуществляется следующим образом. Утром натощак больному, находящемуся в горизонтальном положении, внутривенно вводят 500 мкг тиролиберина. Забор крови проводится в те же временные интервалы, что и при проведении пробы с инсулином. При акромегалии, особенно в ее активной стадии, отмечается прирост уровня ГР на 50—100 % и более от исходного. Максимальный прирост, как правило, наблюдается на 30—60-й минуте теста. В норме реакция на тиролиберин
отсутствует. Ложноположительные результаты возможны при наличии заболеваний почек, ментальной депрессии, нервной анорексии, тяжелых заболеваниях печени, ложноотрицательные могут быть получены при автономности аденомы или в тех случаях, когда секреция ГР регулируется не дофаминергическими, а иными механизмами.

При проведении пробы с сомато- либерином последний вводят внутривенно в дозе 100 мкг утром натощак. Кровь берут в те же временные интервалы, что и при других пробарс. При акромегалии наблюдается ги- перергический ответ ГР на сомато- либерин.

Пробы с подавлением секреции ГР включают оральный глюкозотолерантный тест (ОПТ) и пробу с парлоделом. При проведении пробы с нагрузкой глюкозой кровь берут натощак, а также каждые 30 мин в течение 2,5—3 ч после приема глюкозы. В норме гипергликемия сопровождается значительным снижением уровня ГР (рис. 2.8, А). В активной фазе акромегалии тест считается положительным, если этот уровень не падает ниже 2 нг/мл в течение 2,5—3 ч. Такая реакция СТГ отмечается у большинства больных (до 70 %) (рис. 2.8, Б). Более того, часто (до 25—30 % случаев) наблюдается “парадоксальный” выброс гормона в ответ на нагрузку глюкозой.

Тест с парлоделом (бромкриптином) проводится следующим образом. Утром натощак берут кровь за 30 мин до приема и перед приемом препарата. После приема 2,5 мг (1 таблетка) парлодела повторные заборы крови осуществляются через 2 и 4 ч. В течение всего теста больной остается голодным. Тест считается положительным, если через 4 ч отмечается снижение уровня ГР на 50 % и более по сравнению с базальным. В норме прием парлодела вызывает противоположный эффект. Тест одновременно позволяет определить возможность последующей длительной терапии парлоделом.

В повседневной практике наиболее часто используют ОПТ как наиболее доступный, легко переносимый, обладающий большой информативностью. Единственное противопоказание для его проведения — наличие у больного сахарного диабета.

До недавнего времени считалось, что повышенное содержание в крови ИРФ-1, имеющего длительный период полужизни, является более точным критерием акромегалии, чем повышенный уровень ГР. Однако содержание ИРФ-1 зависит от уровня его специфических белков-носителей, на который
влияет не только концентрация ГР, но и другие факторы, в частности половые стероиды, характер питания и т.д. Кроме того, уровень в сыворотке ИРФ-1, который определяется в основном интенсивностью его синтеза в печени, не обязательно отражает локальную продукцию ИРФ-1 в таких тканях, как кости и хрящи. Поэтому содержание ИРФ-1 не является идеальным маркером нарушения секреции ГР. Этот показатель можно использовать только в совокупности с другими.

Определенное диагностическое значение имеет исследование концентрации в крови специфических ИРФ-1-связывающих белков. Так, уровень ИРФ-связывающего белка-1 в активной стадии акромегалии снижен, тогда как содержание ИРФ-связывающего белка-3, наоборот, повышается.

Для диагностики и мониторинга течения акромегалии предлагается определять ночную экскрецию ГР с мочой. Мочу собирают 2 дня подряд, включая первую утреннюю порцию. Определяют ее средний объем и с помощью специальных коммерческих наборов исследуют концентрацию в ней ГР. Исследование экскреции ГР с одновременным определением уровня ИРФ-1 в крови является эффективным способом диагностики и мониторинга за больными акромегалией, особенно в условиях поликлиники.

Дифференциальный диагноз акромегалии должен проводиться с такими заболеваниями, как синдром множественной эндокринной неоплазии I типа (МЭН-1), гипотиреоз, пахидермопериостоз, болезнь Педжета, синдром Мак Кьюна—Олбрайта, акромегалоидизм.

Для синдрома МЭН-1, помимо клинической картины акромегалии, обязательно наличие гормонально-активных опухолей околощитовидных желез, островков поджелудочной железы, а иногда и легких. Выявление семейных случаев акромегалии также указывает на наличие синдрома МЭН-1. При гипотиреозе возможны сходные с акромегалией изменения черт лица, кожи, голоса. Диагноз исключается при выявлении снижения функции щитовидной железы в сочетании с нормальными уровнями ГР. Редкое семейное заболевание, известное как пахидермопериостоз, может быть ошибочно принято за акромегалию, так как характеризуется грубыми чертами лица, утолщением кожи и гипертрофической остеоартропатией. Нормальные уровни ГР, как базальные, так и на фоне функциональных тестов, а также отсутствие признаков аденомы гипофиза позволяют исключить диагноз акромегалии. При болезни Педжета происходят утолщение проксимальных отделов длинных трубчатых костей, их дугообразное искривление, увеличение черепа вследствие утолщения костей свода и основания, однако отсутствуют характерные для акромегалии изменения мягких тканей, области турецкого седла., определяется нормальное содержание ГР в крови. Ф отдельных лиц с внешними сходными признаками акромегалии уровень ГР остается нормальным (акромегалоидизм). Для редкого синдрома Мак Кьюна—Олбрайта, помимо клинической картины акромегалии, характерна специфическая триада: полиостотическая фиброзная дисплазия, преждевременное половое созревание, специфические пигментные пятна бледно-кофейного цвета.

При гигантизме дифференциальная диагностика проводится с конституционально-наследственным высоким ростом, гипогонадизмом, некоторыми генетическими формами высокоросл ости, такими как церебральный гигантизм (синдром Сотоса), синдромами Марфана и Пайла.

Для конституционально-наследственной высокорослости характерны высокий рост родителей, высокая скорость роста с момента рождения,

4 — 205У отсутствие типичных клинико-лабораторных и инструментальных нарушений, свойственных акромегалии. При гипогонадизме высокий рост сочетается со снижением функции половых желез, недоразвитием половых органов и вторичных половых признаков. Синдром Сотоса — крайне редкое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Его отличительные признаки: нарушение координации, умственная отсталость. Признаки заболевания возникают уже с рождения; характерны выпуклый лоб, высокое “готическое” небо. При синдроме Марфана, помимо высокого роста, наблюдаются “паучьи” пальцы, долихоцефалия, деформации грудной клетки. Часты врожденные пороки сердца, аневризмы аорты, специфические офтальмологические изменения. Синдром Пайла (метафизная семейная дисплазия) отличает вальгусная девиация коленных суставов, ограничение разгибания локтевых суставов, склонность к переломам.

Лечение. В настоящее время существуют хирургические, лучевые и медикаментозные способы лечения акромегалии. Выбор их определяется состоянием зрения, размером и характером роста аденомы, уровнем ГР, возрастом больного, наличием сопутствующей тяжелой соматической патологии. Иногда врач вынужден прибегать к тому или иному виду лечения, учитывая желание больного.

Наличие нарушений зрения различной степени тяжести указывает на сдавление опухолью гипофиза зрительных нервов и является абсолютным показанием для экстренной хирургической операции (транскраниальной аденомэктомии) независимо от уровней ГР, возраста больного и сопутствующих заболеваний. Важными условиями дальнейшей успешной реабилитации таких больных является строгий контроль за функциональным состоянием гипофиза и своевременная коррекция симптомов гипопитуитаризма. Степень восстановления зрения, особенно полей, зависит от длительности предшествующей компрессии зрительных нервов и степени атрофии дисков. При невозможности радикального удаления аденомы в качестве дополнительного метода используют гамма-облучение оставшегося участка аденомы в комбинации с длительной лекарственной терапией. При наличии противопоказаний к гамма-терапии (близость зрительных нервов, пожилой возраст больного, высокая артериальная гипертензия) дополнительно проводят только медикаментозную терапию. Назначение гамма-терапии обязательно при неблагоприятной гистологической картине удаленной аденомы (солидные аденомы с полиморфизмом ядер, злокачественные аденомы).

При аденоме гипофиза с экстраселлярным ростом (супра-, пара-, ин- фраселлярным) без нарушения зрения независимо от уровня ГР предпочтение также отдается хирургическому лечению (аденомэктомии). При невозможности проведения последней (распространение аденомы в кавернозные синусы, отсутствие специальной нейрохирургической техники, опытного нейрохирурга, наличие тяжелых сопутствующих соматических нарушений) или при отказе больного от операции проводится дистанционная гамма-терапия. Ввиду отсроченности эффекта данного вида лечения (снижение секреции ГР отмечается через 2 года — 10 лет) сразу после облучения назначают медикаментозную терапию на длительный срок.

При макроаденомах интраселлярной локализации оптимальным методом лечения является трансназальная (транссфеноидальная) аденомэктомия. При отказе больного от операции возможно проведение гамма-терапии с последующей длительной медикаментозной терапией. При наличии микроаденомы гипофиза, что встречается достаточно редко, оптимальным мето

дом также является трансназальная аденомэктомия, позволяющая достичь ремиссии в 70 % случаев (по сравнению с 30—50 % — при удалении макроаденомы).

Стабильное (торпидное) течение акромегалии на фоне аденомы гипофиза, не выходящей за пределы турецкого седла, относительно невысокий уровень ГР (до 20 нг/мл), а также отказ больного от операции позволяют проводить протонотерапию на область гипофиза. Поскольку, как и в случае гамма-терапии, эффект отсрочен во времени (через 3—6 лет у 39 % больных отмечается нормализация уровня ГР, у 46 % — клиническое улучшение со снижением уровня ГР), после облучения назначают медикаментозную терапию на длительный срок.

Эффективность лечения оценивают на основании смягчения или исчезновения клинических признаков заболевания, снижения или нормализации уровней ГР и ИРФ-1 натощак, нормализации результатов функциональных проб. Гормональный контроль при оперативном лечении проводят в раннем послеоперационном периоде, а также через 3—6—12 мес; после облучения — не ранее чем через 6 мес. Рентгенографический, КТ- и МРТ- контроль осуществляется через 8—12 мес.

Практически во всех случаях предпочтение отдается хирургическому лечению, поскольку уже в раннем послеоперационном периоде у 85 % больных отмечается снижение, а у 78 % —нормализация базального уровня ГР и результатов ОПТ. Послеоперационные осложнения минимальны и, как правило, возникают после транскраниальной аденомэктомии. Они проявляются обратимым птозом, кратковременным, хорошо поддающимся заместительной терапии несахарным диабетом. Клиническая картина гипопи- туитаризма с развитием вторичного гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности, гипогонадизма развивается после удаления лишь огромных экс- траселлярных аденом и обычно отмечается до операции. В послеоперационном периоде все больные нуждаются в дополнительном обследовании для исключения гипопитуитаризма и при необходимости в адекватной и своевременной его коррекции.

Лучевые методы лечения занимают по своей значимости второе место. Главные их недостатки — отсроченность эффекта во времени и высокий риск развития гипофизарной недостаточности. При отсутствии признаков нарушения других функций гипофиза до лечения гипотиреоз после облучения возникает у 10 %, гипокортицизм — у 6—38 %, гипогонадизм — у 30 %. Через 10 лет после облучения у 50 % больных отмечается пангипопитуита- ризм. Основным осложнением лучевой терапии является постлучевая энцефалопатия, наиболее выраженная после гамма-терапии.

Возможность локального облучения гипофиза в случае протонотерапии значительно снижает лучевую нагрузку на мозг, сводит к минимуму риск летальности и сроки пребывания в стационаре. Возможные осложнения протонотерапии: темпоральная эпилепсия, дисфункция глазодвигательных нервов, снижение остроты зрения, развитие синдрома “пустого” турецкого седла. Все больные, получившие лучевую терапию, нуждаются в наблюдении невропатолога и медикаментозной коррекции постлучевых осложнений. После лучевой терапии часто развивается гиперпролактинемия, причем в случае гамма-терапии ее частота в 2 раза выше, чем после протонотерапии (соответственно у 23 и 52 % больных). Назначение небольших доз агонистов ДА обычно приводит к нормализации содержания ПРЛ.

В редких случаях, когда аденомэктомия и облучение противопоказаны (пожилой возраст с тяжелой сопутствующей патологией), а также при медленном (торпидном) течении заболевания на фоне относительно невысокого уровня ГР или отказе больного от лучевого или оперативного лечения применяют лекарственную терапию. Лечение должно быть длительным, нередко пожизненным.

В настоящее время существуют два класса медикаментозных средств, используемых в терапии акромегалии: агонисты ДА и аналоги СС. К первым относятся бромокриптин (парлодел) и его аналоги (тергурид, каберголин, перголид, СУ-205-502); ко вторым — октреотид (сандостатин, СМ8-201-995). Наиболее широкое применение из препаратов первого класса нашел парлодел. Как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими методами лечения его назначают по определенной схеме. В первый день дают на ночь 0,5 таблетки (1,25 мг). В последующие 4—5 дней дозу постепенно увеличивают до 4 таблеток (10 мг/день), а к концу недели — до 8 таблеток (20 мг): по 2 таблетки 4 раза в день с интервалом в 6—8 ч, во время еды. При плохой переносимости препарата дозу можно уменьшить до 10 мг/сут. Эффективность препарата оценивают не ранее чем через 1 мес непрерывного лечения. Доза парлодела на протяжении всего периода терапии может меняться. На ее величину влияет ряд факторов: наличие относительных противопоказаний, переносимость препарата, степень эффективности предшествующего лечения и срок его отмены. Терапия парлоделом позволяет достичь клинического улучшения в 50—70 %, а нормализации уровня ГР — в 20—30 % случаев.

Норпролак (СУ-205-502) в отличие от парлодела представляет собой производное не спорыньи, а трициклических бензогуанолинов. Этот препарат специфически стимулирует Бг-дофаминовые рецепторы и обладает значительно большим сродством к ним, чем парлодел. Последнее свойство дает возможность использовать СУ-205-502 в тех случаях, когда в аденомах частично утеряны дофаминергические механизмы регуляции. Однако при полной нечувствительности к парлоделу неэффективен и норпролак.

СУ-205-502 способен нормализовать уровни ГР и ИРФ-1 и улучшать клиническую картину у больных акромегалией, резистентных к другим видам лечения. Этот препарат может считаться эффективным альтернативным средством терапии акромегалии. Суточная доза СУ-205-502 — от 0,3 до 0,6 мг 2 раза в день (утром и вечером).

К сожалению, почти у 30 % больных, несмотря на комбинированную терапию, ремиссия не наступает. Осложнения операции и/или облучения часто не позволяют использовать эти виды лечения повторно. Особые трудности возникают при этом в тех случаях, когда парлодел и его аналоги абсолютно противопоказаны (язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки) или неэффективны. В такой ситуации используют сандостатин (СМ8-201-995, октреотид), представляющий собой длительно действующий аналог соматостатина. В отличие от нативного тетрадекапептида молекула сандостатина имеет 8 аминокислот, при этом в ней Ь-триптофан заменен на О-триптофан. По своей СТГ-ингибирующей активности сандостатин превышает нативный гормон в 70 раз.

Сандостатин используется при неэффективности основных методов лечения (хирургического и лучевого как отдельно взятых, так и в комбинации), при наличии противопоказаний или отказе больного от оперативного и лучевого лечения, как дополнительное средство при хирургическом лечении и облучении и, наконец, как средство предоперационной подготовки.

Предварительное лечение этим препаратом приводит к уменьшению размеров аденомы у 45 % больных. Эффект наступает уже через 14 дней от начала лечения. Аденома не только уменьшается в размерах, но и размягчается; улучшается и общее состояние больного, что позволяет использовать при операции более щадящий доступ (трансназальный вместо транскраниального) и сократить число послеоперационных осложнений.

Терапия сандостатином способствует значительному уменьшению числа осложнений акромегалии, в частности положительно влияет на сердечно-сосудистую систему, газообмен. В итоге уменьшается гипертрофия миокарда, возрастают ударный и минутный объем сердца, уменьшаются гипоксия и частота апноэ.

Оптимальная доза сандостатина — 100 мкг 3 раза в день внутримышечно. Ампулы необходимо подогревать. Инъекции проводят медленно в интервалах между приемами пищи. При длительном лечении не отмечено ни привыкания, ни вторичной резистентности. Введение сандостатина можно сочетать с приемом парлодела, что в ряде случаев дает более выраженный эффект и позволяет отменить одну из инъекций сандостатина. Редкие побочные эффекты — боли в животе, диарея. У ряда больных в процессе лечения могут появляться бессимптомные конкременты в желчном пузыре.

В последние годы создана пролонгированная форма октреотида со сроком действия до 60 дней, что позволяет значительно сократить число инъекций. Разработан и препарат для интраназального введения. Его вводят по 0,25—1 мг 2 раза в день. Побочные эффекты весьма редки и проявляются в виде чиханья, зуда в носу и значительно реже в виде атрофического ринита.

Симптоматическая терапия акромегалии определяется в каждом конкретном случае и зависит от характера и степени вовлечения в патологический процесс того или иного органа или системы (коррекция функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, метаболических нарушений, лечение постлучевой энцефалопатии).

Прогноз заболевания зависит от своевременности его выявления и успешности лечения. Профилактики акромегалии не существует.

источник