Акромегалия гигантизм презентации

Подготовила: студентка лечебного факультета 5 курса 26 группы Савина Ольга Игоревна Руководитель: к.м.н. асс. кафедры эндокринологии Моргунова Татьяна Борисовна

Нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией ГР у лиц с незаконченным физиологическим ростом (детей и подростков), характеризующееся пропорциональным ростом костей скелета в длину, приводящее к значительному увеличению линейного роста субъекта

Нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией ГР у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, увеличением внутренних органов и массы мягких тканей, нарушением обмена веществ

Распространенность В среднем 53,2 случая/ млн жителей Заболеваемость Ежегодно 3-4 новых случая на 1 млн жителей Средний возраст манифестации 40-50 лет Одинаково часто встречается у мужчин и у женщин Латентный период 6-10 лет Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013

1. Аденомы гипофиза с автономной гиперсекрецией СТГ (95%): Моноклональные Смешанные 2. Эктопические опухоли, состоящие из клеток APUD- системы и имеющие эндокраниальное или экстракраниальное расположение – продуцируют либо СТГ, либо соматолиберин ( 6

Общие симптомы : Слабость Повышенная утомляемость Поражение кожи и мягких тканей : Укрупнение черт лица Укрупнение кистей и стоп Повышенная потливость Себорея и акне Гирсутизм Полипы кожи Поражение опорно-двигательного аппарата : Диастема (расхождение межзубных промежутков) и прогнатизм (изменение прикуса) Артропатия (боли в спине и периферических суставах) Поражение ЖКТ : Макроглоссия Гепатомегалия Полипы (20-50%) и рак толстого кишечника

Поражение центральной и периферической нервной системы : Головная боль Хиазмальный синдром (битемпоральная гемианопсия, сужение полей зрения, отек и атрофия дисков зрительных нервов) Поражение глазодвигательных нервов (птоз, диплопия, офтальмоплегия) Поражение тройничного нерва (снижение чувствительности кожи лица) Поражение возвратного гортанного нерва (осиплость голоса) Карпальный туннельный синдром (парестезии и снижение чувствительности пальцев рук) Аносмия, эпилептиформный синдром, лихорадка, нарушения пищевого поведения и сна (редко) Метаболические нарушения : Дислипидемия ( гипертриглицеридемия ) Нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет (до 50%) Гиперкальциурия и уролитиаз

Поражение сердечно-сосудистой системы: Артериальная гипертония (30%) Гипертрофическая кардиомиопатия Поражение системы органов дыхания : обструктивное апноэ во сне (90%) Поражение репродуктивной системы : у женщин – нарушения менструального цикла, галакторея, бесплодие, фибромиома матки, поликистоз яичников у мужчин – эректильная дисфункция Поражение других органов : Узловой/диффузный зоб Нодулярная гиперплазия надпочечников Фиброзно-кистозная мастопатия Эндокринные заболевания / Г.А. Мельниченко, А.Ю. Токмакова, Д.Е. Колода, Н.В. Лаврищева. Справочник для пратикующих врачей – М.: Литтерра, 2009

Клинические симптомы, характерные для акромегалии! Лабораторные методы диагностики: Базальный уровень ГР в крови Уровень ГР в крови на фоне ОГТТ Уровень ИФР-1 в крови Критерии диагноза: Базальный уровень ГР > 0,4 нг /мл Минимальный уровень ГР на фоне ОГТТ > 1 нг /мл (2,7 мЕд /л) Уровень ИФР-1 выше возрастной нормы

Инструментальные методы диагностики: МРТ головного мозга и области турецкого седла (при отсутствии МРТ – КТ с контрастированием ) Офтальмологическое обследование (осмотр глазного дна и периметрия) При подозрении на эктопическую продукцию ГР или соматолиберина (т.е. при отсутствии МРТ-признаков аденомы гипофиза) проводят: МРТ/КТ грудной и брюшной полости Определение уровня соматолиберина в сыворотке крови (в норме менее 50 пг /мл; при эктопической продукции — > 300 пг /мл)

Гипотиреоз Сходные изменения черт лица, кожи, голоса Снижение уровня св.Т4 и повышение уровня ТТГ в сыворотке крови Пахидермопериостоз Сходные изменения черт лица, кожи Гипертрофическая остеоартропатия Акромегалоидизм Сходные изменения черт лица, кожи Болезнь Педжета Утолщение проксимальных отделов длинных трубчатых костей Дугообразное искривление длинных трубчатых костей Увеличение черепа за счет утолщения костей свода и основания

Хирургическое – аденомэктомия ( транссфеноидальная, транскраниальная ) Медикаментозное : Аналоги соматостатина Антагонисты рецепторов гормона роста Агонисты дофаминовых рецепторов Лучевая терапия : Гамма-терапия Протонотерапия

Гамма-терапия – облучение области гипофиза в течение 30-45 дней в суммарной дозе 45-50 Грей (4500-5000 рад): Как первичный метод лечения: При невозможности проведения аденомэктомии ввиду отсутствия специализированной нейрохирургической службы При отказе от оперативного лечения Как дополнительный метод В случае неполного хирургического удаления аденомы, особенно в сочетании с неблагоприятной гистологической картиной Протонотерапия – одномоментный сеанс облучения области гипофиза потоком тяжелых протонных частиц в дозе 50-70 Грей (5000-7000 рад) Как первичный метод лечения: При отказе от оперативного лечения лиц до 55 лет с аденомой гипофиза до 1,5 см в диаметре и относительно невысокой активностью (ГР не более 20 нг /мл и ИФР-1 не более 600-700 нг /мл)

При отсутствии своевременного и адекватного лечения прогрессирование заболевания приводит к стойкой инвалидизации и значительному сокращению продолжительности жизни. Смертность среди больных с акромегалией в 2-4 раза выше, чем в общей популяции. Основными причинами смерти являются: поражения сердечно-сосудистой системы (60%), респираторные осложнения (25%), онкологические заболевания (15%). Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013

источник

Презентация была опубликована год назад пользователемРоза Казымова

1 Тема: Гигантизм и акромегалия. Выполнила: Казымова Р.А. 205 АГ.

2 План: 1.Этиология, патогенез. 2.Клиника, диагностика. 3.Лечение.

3 Акромегалия и гигантизм — тяжелые, хронические нейроэндокринные заболевания, возникающие вследствие избыточной продукции гормона роста (ГР) аденомой гипофиза (соматотропин о мой). Эти два заболевания являются возрастными вариациями одного и того же патологического процесса, конкретные клинические проявления которого определяются степенью завершенности остеогенеза.

4 Этиология 1. Первая – непосредственно связана с патологией гипофиза, который вырабатывает соматотропин в больших количествах. Это может быть опухоль гипофиза, или его разрастание и увеличение в объеме под стимулирующим влиянием гипоталамуса, соответственно увеличивается и функциональная активность. 2. Вторая категория причин связана с заболеваниями, которые напрямую не связаны с гипофизом, но ввиду близкого расположения сдавливают ткань гипофиза и, тем самым нарушают его функции. Таким образом, происходит усиление синтеза гормона роста. К ним относятся опухоли, расположенные по соседству в головном мозге, или метастазы (распространение) опухолей из различных внутренних органов. Чаще это бывает при раке легких, поджелудочной железы, молочных желез, яичников.

5 Патогенез Изменения в органах при акромегалии сводятся к их истинной гипертрофии и гиперплазии (спланхномегалии), что связано с преимущественным разрастанием мезенхимальных тканей. Разрастается паренхима и строма всех внутренних органов: легких, сердца, печени, поджелудочной железы, кишечника, селезенки. С прогрессированием заболевания в связи с пролиферацией соединительной ткани во всех органах происходят склеротические изменения, сопровождающиеся прогрессирующим развитием их недостаточности. Параллельно отмечается повышение риска возникновения доброкачественных и злокачественных новообразований во всех тканях и органах, включая эндокринные. У детей и подростков с продолжающимся ростом хроническая гиперпродукция гормона роста проявляется гигантизмом, характеризующимся чрезмерным, превышающим физиологические границы сравнительно пропорциональным эпифизарным и периостальным ростом костей, увеличением мягких тканей и органов. У взрослых, поскольку после окостенения эпифизарных хрящей дальнейший рост невозможен, развивается акромегалия (от akros — крайний, megas — большой). При этой патологии также отмечается ускоренный рост тела, но не в длину, а в ширину за счет мягких тканей, что проявляется диспропорциональным периостальным ростом костей скелета, увеличением массы внутренних органов и характерным нарушением обмена веществ.

6 Проявления гипофизарного гигантизма 1. увеличение роста, превышающее норму (увеличение размера костей под действием СТГ); 2. несоответствие величины и массы внутренних органов размерам тела (функциональной недостаточности отдельных органов); 3. Непропорциональное развитие мышц (дегенеративные изменения миофибрилл,разрастание соединительной ткани) 4. гипергликемия (прямое гипергликемизирующее действие СТГ)

7 5. гипогенитализм (недостаточность синтеза или эффектов гонадотропинов); 6. психические расстройства (поражение нейронов коры и подкорковых центров, определяющих эмоциональное состояние)

8 Проявления акромегалии 1. Увеличение размеров кистей и стоп (за счет периостального роста костей, стимулируемого СТГ); 2. огрубение черт лица (увеличение нижней челюсти, носа, надбровных дуг, скул; формирование толстых кожных складок 3. увеличение размеров внутренних органов (постепенно развиваются признаки полиорганной недостаточности); 4. утолщение кожи, уплотнение мягких тканей (в связи с разрастанием их соединительно тканных элементов); 5. увеличение языка (макроглоссия) с отпечатками зубов на нем; 6. расстройства обмена веществ (углеводного, жирового)

10 Динамика внешности пациента с акромегалией: а г.; б г.; в г.

11 Диагностика 1. Повышение базального уровня ГР выявляют у большинства пациентов с развернутой клинической картиной акромегалии. 2. Оральный глюкозотолерантный тест подразумевает исследование уровня ГР исходно, а также в пробах крови через 30, 60, 90 и 120 минут после приема внутрь 75 г глюкозы. В норме при нагрузке глюкозой уровень ГР снижается. В активной фазе акромегалии уровень ГР не уменьшается ниже 2 нг/мл или выявляется парадоксальное повышение уровня ГР. Глюкозотолерантный тест показан в ситуации, когда у пациента с клиническими проявлениями акромегалии определяется лишь умеренное повышение базального уровня ГР, либо он в норме. Кроме того, тест используется для оценки эффективности лечения.

12 Весьма информативным исследованием является определение уровня ИРФ-1 (соматомедина С, инсулиноподобный фактор роста ). У взрослых единственной причиной повышения уровня ИРФ-1 является акромегалия, а выявление нормального уровня ИРФ-1 практически исключает этот диагноз. 4. МРТ гипофиза для визуализации аденомы. 5. Обследование на предмет возможных осложнений (полипоз кишечника, сахарный диабет, многоузловой зоб и др.).

13 Лечение Аналоги соматостатина (октреотид, октреотид длительного действия, ланреотид) позволяют нормализовать уровни ГР и ИФР-1 у % пациентов. Размеры аденомы гипофиза уменьшаются реже, только в % случаев и обычно не намного. Блокаторы рецепторов ГР (пегвисомант) уменьшают синтез ИФР-1, конкурируя с эндогенным ГР за связывание с его рецептором. По предварительным данным при терапии пегвисомантом уровень ИРФ-1 снижается у 90 % пациентов. В силу отсутствия данных об отдаленных результатах лечения пока используется при неэффективности других методов.

14 Лучевая терапия низко эффективна и может использоваться как вспомогательный метод лечения. Более перспективным методом является направленное облучение остаточной опухоли γ- частицами (гамма-нож). Методом выбора при лечении больных с акромегалией является транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза.

источник

Акромегалия Акромегалия (от греч. ἄκρος — конечность и греч. μέγας — большой) — заболевание, связанное с нарушением функции передней доли гипофиза (аденогипофиз); сопровождается увеличением (расширением и утолщением) кистей, стоп, черепа, особенно его лицевой части.

Причины возникновения и механизмы развития Повышение синтеза соматотропного гормона гипофизом может произойти вследствие травмы или воспаления в данной зоне головного мозга. Кроме того, акромегалия может возникнуть из-за развития опухоли гипофиза (эозинофильная гранулёма). Под действием данного гормона изменяется также эндокринная система. У больных акромегалией, в частности, характерно наличие сахарного диабета из-за истощения островкового аппарата поджелудочной железы — клеток, вырабатывающих инсулин; бесплодия и т.д.

Клиническое течение Заболевают одинаково часто и мужчины и женщины в возрасте 20-40 лет. Вначале пациенты жалуются на слабость, боли в суставах, онемение конечностей, нарушение сна, повышенную потливость, усиленный рост волос на теле. У женщин наступает расстройство менструальной функции. У мужчин снижается потенция и половое влечение. Постепенно появляются характерные внешние признаки акромегалии: увеличение надбровных дуг, скуловых костей, подбородка, носа, губ, ушей. Кожа образует складки на лице. Голос становится грубым вследствие утолщения голосовых связок. При данном заболевании отмечается рост костей и стоп ширину. Грудная клетка увеличивается, позвоночник деформируется. После непродолжительного роста физической силы, обусловленной повышения мышечной массы наступает мышечная слабость и адинамия.

Диагностика Заподозрить акромегалию по внешнему виду больного может любой доктор. Однако, для подтверждения диагноза необходимы дополнительные исследования: На рентгенограммах скелета выявляют характерные изменения костей и суставов. Обследование эндокринной системы демонстрирует наличие сахарного диабета, нарушения функции щитовидной железы и половых желёз, артериальную гипертонию. Для обнаружения опухоли гипофиза применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию головного мозга. Главный критерий для диагностики данного заболевания — повышение уровня соматотропного гормона и других гормонов, вырабатываемых гипофизом в крови пациентов.

Лечение Существуют следующие методы лечения: хирургический, медикаментозный, лучевой, комбинированный (т.е. сочетание нескольких указанных методов).

Хирургический метод лечения Хирургический метод лечения заключается в удалении опухоли гипофиза в специализированном нейрохирургическом отделении. Этот метод является наиболее распространенным и эффективным методом лечения при данном заболевании

Медикаментозный метод лечения Медикаментозный метод лечения состоит в том, что больной получает лекарственные препараты, которые тормозят выработку гормона роста и ИРФ I. Существует в настоящее время две основные группы медикаментозные препаратов для лечения акромегалии.

1 группа аналоги соматостатина, которые являются современными и самыми эффективными на сегодняшний день медикаментозными средствами лечения акромегалии(Сандостатин, Соматулин, Сандостатин ЛАР) После однократной инъекции пролонгированых аналогов соматостатина лечебный эффект продолжается в течение длительного времени (Соматулин — в течение 10-14 дней, Сандостатин ЛАР — в течение 28 -30 дней).

2группа агонисты дофамина. Основные препараты этой группы — Парлодел (Бромкриптин), Абергин, Достинекс, Норпролак. Доза препарата определяется в день в зависимости от степени активности заболевания и чувствительсноти к препарату

Гамма-терапия Гамма-терапия используется как самостоятельный метод лечения при отказе больного от оперативного и/или медикаментозного лечения, либо как дополнительное лечение после хирургического вмешательства при невозможности полного удаления опухоли гипофиза и отсутсвии ремиссии заболевания

источник

Акромегалия – это патологический процесс или по-другому заболевание, характеризующееся непропорциональным ростом костей, хрящевой, и других тканей организма. Заболевание встречается у взрослых людей и обусловлено повышенной выработкой гормона роста – соматотропина. Встречается как у мужчин, так и у женщин.

Гигантизм – это тот же патологический процесс, при котором повышена концентрация гормона роста в крови, но появляется гораздо раньше в детском возрасте. Встречается преимущественно в юношеском возрасте, когда активизируются все эндокринные системы и происходит усиленное развитие организма и дифференцировка полов.
Отличие гигантизма от акромегалии заключается в том, что при гигантизме пропорционально быстро растут органы, ткани и в особенности кости скелета. Это обусловлено тем, что в подростковый период в костях еще есть хрящевая ткань, за счет которой кость растет равномерно в длину и широту. О гигантизме принято говорить тогда, когда рост человека превышает 2 – 2.05 метра.

Причины гигантизма и акромегалии

Главной причиной, приводящей к развитию данной патологии, является неумеренно большое количество гормона гипофиза соматотропина в крови. Соматотропин отвечает за рост костей, хрящевой и соединительной ткани в организме. Под влияние соматотропина внутренние органы становятся больше, увеличивается обмен веществ.
Причины, приводящие к гигантизму, делятся на две категории:

1. Первая – непосредственно связана с патологией гипофиза, который вырабатывает соматотропин в больших количествах. Это может быть опухоль гипофиза, или его разрастание и увеличение в объеме под стимулирующим влиянием гипоталамуса, соответственно увеличивается и функциональная активность.

2. Вторая категория причин связана с заболеваниями, которые напрямую не связаны с гипофизом, но ввиду близкого расположения сдавливают ткань гипофиза и, тем самым нарушают его функции. Таким образом, происходит усиление синтеза гормона роста. К ним относятся опухоли, расположенные по соседству в головном мозге, или метастазы (распространение) опухолей из различных внутренних органов. Чаще это бывает при раке легких, поджелудочной железы, молочных желез, яичников.

Кроме всего прочего существуют ситуации, которые способствуют развитию данной болезни. Если человек часто болеет инфекционными заболеваниями, простуживается несколько раз в год, или если в прошлом были травмы головы, то вероятность заболеть акромегалией намного возрастают.
Очень часто встречаются случаи, при которых нарушается выработка не только соматотропина но и других гормонов, которые также синтезируются в гипофизе или в гипоталамусе. Тогда к соответствующим симптомам акромегалии добавляются другие признаки нарушений в работе тех или иных эндокринных желез.

Определение, этиология и патогенез гипофизарного нанизма.

Гипофизарный нанизм – эндокринное заболевание, в основе которого лежит нарушение синтеза гормона роста (соматотропина) в передней доле гипофиза, что приводит к задержке роста скелета, внутренних органов и физическому недоразвитию. Гипофизарный нанизм характеризуется аномальной низкорослостью: рост мужчин ниже 130 см, рост женщин ниже 120 см; отмечается отставание в развитии костно-мышечной системы, гипогонадизм, уменьшение размеров внутренних органов, гипотензия, брадикардия и др.

Причины, приводящие к развитию гипофизарного нанизма

Факторы, приводящие к развитию данного заболевания, разделяются на несколько категорий.

К первой категории относятся генетические факторы. Если в семье или у ближайших родственников были случаи рождения детей, у которых впоследствии развивалось карликовость, то примерно в 50% случаев есть риск появления данного заболевания у будущего поколения.

Вторая категория причин относится к недоразвитию центральных органов эндокринной системы – гипоталамуса или гипофиза. Сюда же включают:

Опухоли, растущие в центральной нервной системе (хромофобная аденома гипофиза, глиома, на уровне зрительного перекреста, краниофарингиома).
Травматические повреждения головного мозга, которые ведут к нарушению кровообращения и функции гипоталамуса или гипофиза.
Различные бактериальные и вирусные инфекции, проникающие в центральную нервную систему (тяжелая пневмония, сепсис).
Аутоиммунные заболевания с развитием воспаления гипофиза, ведущие к снижению синтеза соматотропного гормона.
Радиотерапия и хирургические вмешательства на уровне гипоталамуса или гипофиза.

Третьей категорией причин, приводящих к развитию гипофизарного нанизма, является снижение чувствительности тканей воспринимать влияние на них соматотропина. При этом уровень соматотропина в крови может быть совершенно нормальным.
Существует корелляционная связь между соматотропином и выработкой соматомединов.

Соматомедины– биологически активные вещества, синтезируются в печени, под влиянием соматотропина и помогают им в активации процессов роста в организме. Получается так, что при недостатке соматомединов функциональная активность соматотропинов снижается, пусть даже гипофиз синтезирует их достаточное количество.

У большинства больных гипофизарным нанизмом изменения не ограничиваются только патологией секреции соматотропного гормона и чувствительности к нему, но распространяются на другие тропные гормоны гипофиза, что вызывает различные сочетания эндокринных и обменных нарушений.

При изолированной недостаточности соматотропного гормона морфологические изменения в гипофизе изучены мало. В исследованных случаях патологические нарушения найдены редко (краниофарингиома или гиперостоз костей черепа). При этом типе нанизма может наблюдаться врожденное недоразвитие пептидэргических клеток или дефект системы нейротрансмиттеров в гипоталамусе. В таких случаях возможно сочетание нанизма с дисплазией или гипоплазией зрительных нервов. К СТГ-недостаточности ведут интраселлярные кисты, опухоли гипофиза и гипоталамуса, вызывающие сдавление гипофизарной ткани, в частности соматотрофов.

При карликовости отмечается истончение костей, главным образом за счет кортикального слоя, задержка дифференцировки и окостенения скелета. Внутренние органы гипопластичны, иногда атрофичны, мышцы развиты слабо.

Определение, этиология и патогенез болезни Аддисона.

Болезнь Аддисона (бронзовая болезнь, хроническая недостаточность коры надпочечников) — хроническая недостаточность коры надпочечников, возникающая при их двустороннем поражении, приводящем к уменьшению (или полному прекращению) секреции ГК и минералокортикоидов. Болезнь Аддисона возникает при поражении более 90% ткани надпочечников. В 80% случаев причина заболевания — аутоиммунный процесс, за ним по частоте следует туберкулёз. Как синдром хроническая недостаточность коры надпочечников присутствует при множестве наследуемых заболеваний. Статистические данные. В США составляет приблизительно 4–6:100 000. При идиопатической аутоиммунной болезни Аддисона женщины страдают чаще мужчин.

Причины Аддисоновой болезни

При болезни Аддисона нарушается регуляция выработки гормонов корой надпочечников. Несмотря на высокую концентрацию адренокортикотропного гормона, кора надпочечников не функционирует в полной мере. Происходит постепенное снижение в крови всех гормонов коры надпочечников и в основном глюкокортикоидов.

1. Последние исследования показывают, что первичным, в происхождении данной патологии является аутоиммунное поражение надпочечников. Термин аутоиммунное поражение произошел от того, что специфические защитные клетки (антитела) поражают собственные ткани организма, в данном случае они направлены на кору надпочечников. Появление антител до сих пор остается неизвестным, но в развитии заболевания определенную роль играет генетическая предрасположенность. Отмечено, что заболевание передается по наследству от родителей детям.

2. Другим фактором, влияющим на развитие данной патологии, является поражение надпочечников туберкулезным процессом. Отличительной особенностью является полное разрушение надпочечников, в том числе и его мозгового слоя. Туберкулезный процесс в надпочечниках встречается намного реже, и обычно поражает не только надпочечники, но и другие органы и системы, в особенности дыхательную систему.

3. Третья группа факторов встречается редко, но для того, чтобы выявить причину заболевания и затем правильно назначить лечение, необходимо знать о них. В эту группу входят:

Недостаточность коры надпочечников, вызванная хирургическим вмешательством (удаление надпочечников).
Неправильная лекарственная терапия. Когда длительно принимают лекарственные вещества, блокирующие синтез гормонов коры надпочечников (ципрогептадин, аминоглютетимид).
Раковые опухоли, самих надпочечников, либо переносящиеся с током крови из других органов (метастазы).

Этиология и патогенез. 80% случаев — аутоиммунное поражение коры надпочечников, 10% — туберкулёз надпочечников. Другие, более редкие причины: • Ятрогенные причины (двусторонняя адреналэктомия, последствия длительной терапии ГК) • Грибковые заболевания (гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиоидомикоз) • Саркоидоз • Кровоизлияния в надпочечники • Опухоли • Амилоидоз • Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) — за счёт ЦМВ и других инфекционных поражений надпочечников • Сифилис • Адренолейкодистрофия. Сопровождается повышением уровня АКТГ, вместе с a — меланоцитостимулирующим гормоном обусловливающим гиперпигментацию кожных покровов и слизистых оболочек — отличительный признак болезни Аддисона, в связи с чем её также называют бронзовой.

Вторичная недостаточность коры надпочечников обусловлена недостаточностью гипофиза (дефицит АКТГ); в отличие от первичной, никогда не сопровождается гиперпигментацией.

Генетические аспекты. Проявления болезни Аддисона наблюдают при ряде наследуемых состояний • Адренолейкодистрофия • Врождённая болезнь Аддисона (103230, Â): гиперпигментация кожи, гипернатриурия, гипокалиурия • Гипоадренокортицизм семейный (*240200, r): рвота, пигментация кожи, судорожные припадки, сосудистый коллапс, гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия • Гипоплазия коры надпочечников семейная (*300200, Xp21.3–p21.2, дефекты гена DAX1, r) • Дефекты ГК — рецепторов (*138040, 5q31, ген GRL, Â; также *202200 [дефект гена MC2R, 18p11.2, r]): нет ответа на АКТГ, артериальная гипертензия; тяжёлая артериальная гипертензия и гипокалиемический алкалоз у гомозигот • Недостаточность глицерол киназы (307030) • Синдром Оллгрова (синдром 3А [от: Adrenal insufficiency, Achalasia, Alacrimia], *231550, r): болезнь Аддисона, ахалазия, алакримия; в надпочечниках отсутствует сетчатая зона • Аутоиммунный полигландулярный синдром.

Факторы риска • Недостаточность надпочечников аутоиммунной природы у родственников (первой или второй степени родства) • Лечение ГК в течение длительного времени, а также тяжёлые инфекции, травмы или хирургические вмешательства.

источник

Лекция № 19. Акромегалия и гигантизм

Акромегалия и гигантизм – нейроэндокринные синдромы, возникающие вследствие избыточной продукции или повышенной биологической активности гормона роста.

Эти два заболевания следует рассматривать как возрастные вариации одного и того же патологического процесса, конкретные клинические проявления которого определяются степенью завершенности остеогенеза.

У детей и подростков с незакончившимся ростом хроническая гиперпродукция гормона роста проявляется гигантизмом, характеризующимся чрезмерным, превышающим физиологические границы, сравнительно пропорциональным эпифизарным и периостальным ростом костей, увеличением мягких тканей и органов.

У взрослых, поскольку после окостенения эпифизарных хрящей дальнейший рост невозможен, развивается акромегалия. При данной патологии отмечается ускоренный рост тела, но не в длину, а в ширину за счет мягких тканей, что проявляется диспропорциональным периостальным ростом костей скелета, увеличением массы внутренних органов и характерным нарушением обмена веществ.

Исходя из классической схемы гипоталамо-гипофизарной регуляции соматотропной функции можно выделить ряд возможных механизмов, способствующих ее гиперфункции и характерным клиническим проявлениям:

1) исходное нарушение регуляции на уровне гипоталамуса или вышележащих отделов центральной нервной системы, реализующееся в избыточном образовании соматолиберина или недостаточной секреции соматостатина;

2) первичное возникновение опухолевого процесса в гипофизе с нарушением гипоталамического контроля и автономной гиперсекрецией гормона роста или его активных форм;

3) увеличение образования и активности соматомединов, непосредственно влияющих на рост костно-суставного аппарата. Наиболее частой причиной развития акромегалии и гигантизма является автономная продукция гормона роста аденомой гипофиза.

В большинстве случаев при акромегалии выявляется макроаденома. По своему происхождению соматотропиномы (опухоли из соматотрофов аденогипофиза) являются моноклональными опухолями, развивающимися в результате соматической мутации соматотрофов.

При акромегалии аденомы гипофиза, секретирующие гормон роста, выявляются в 99 % случаев. Иммуногистохимически, помимо чистых соматотропных аденом (около 45 %), выделяют смешанные пролактосомотропиномы (около 30 %). Остальные 25 % аденом, кроме того, продуцируют другие аденогипофизарные гормоны (ТТГ, ЛГ, ФСГ).

Эктопированная продукция гормона роста с развитием акромегалии встречается редко при раке легкого, молочной железы, опухолях поджелудочной железы и яичников.

Изменения в органах при акромегалии сводятся к их истинной гипертрофии и гиперплазии (спланхномегалии), что связано с преимущественным разрастанием мезенхимальных тканей. Увеличены паренхима и строма всех внутренних органов (легких, сердца, печени, поджелудочной железы, кишечника, селезенки). С прогрессированием заболевания в связи с пролиферацией соединительной ткани во всех органах происходят склеротические изменения, сопровождающиеся прогрессирующим развитием их недостаточности. Параллельно отмечается повышение риска возникновения доброкачественных и злокачественных новообразований во всех тканях и органах, включая и эндокринные.

В большинстве случаев акромегалия развивается в возрасте от 30 до 50 лет, чаще встречается у женщин, поскольку как сама беременность, так и ее нефизиологическое прерывание являются факторами, активирующими соматотропную функцию. Подавляющее большинство случаев гигантизма и акромегалии спорадично. Акромегалия встречается с частотой 3–4 случая на 1 млн населения.

Клинически акромегалия проявляется увеличением кистей, стоп, изменением внешности, нарушениями углеводного обмена, менструального цикла и другими симптомами.

Синдром внутричерепной гипертензии: повышение внутричерепного давления или компрессия диафрагмы турецкого седла растущей опухолью обусловливает развитие головных болей при акромегалии. В последнем случае головные боли носят наиболее упорный характер, доводя больного до исступления.

Синдромы, связанные с действием избытка гормона роста на органы и ткани, проявляются прогрессирующим патологическим увеличением линейного роста и размеров тела, кистей, стоп, носа, нижней челюсти, из-за чего больные вынуждены часто менять обувь, перчатки. Изменение внешности, проявляющееся огрубением черт лица, связано с увеличением надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти. Отмечается гипертрофия мягких тканей лица (носа, губ, ушей).

Увеличение нижней челюсти ведет к изменению прикуса за счет расхождения межзубных промежутков. Язык увеличен (макроглоссия), на нем видны отпечатки зубов.

Увеличение количества и повышение функциональной активности потовых желез ведут к значительной потливости. Активация и гипертрофия сальных желез, утолщение кожи приводят к ее характерному виду (она становится плотной, утолщенной, с глубокими складками, более выраженными на волосистой части головы). В области кожных складок и местах повышенного трения отмечается гиперпигментация. Нередко выявляется гипертрихоз.

Влияние гормона роста на мышцы и внутренние органы на начальных этапах заболевания малозаметно, а порой, особенно у спортсменов и лиц физического труда, воспринимается позитивно, поскольку увеличиваются работоспособность и физическая активность, но по мере прогрессирования заболевания мышечные волокна дегенерируют (из-за пролиферации соединительной ткани и относительного отставания роста кровеносных сосудов от увеличения массы), обусловливая нарастающую слабость, прогрессирующее снижение работоспособности.

Из-за нарушения кровоснабжения и склерозирования гипертрофированных внутренних органов развивается легочная и сердечная недостаточность, являющаяся причиной гибели больных.

Синдром апноэ во сне развивается у 80 % больных с акромегалией. Это связано с разрастанием мягких тканей верхних дыхательных путей и поражением дыхательных центров. Некомпенсированная длительная гиперпродукция гормона роста приводит к развитию концентрической гипертрофии миокарда, которая сменяется гипертрофической миокардиодистрофией, а в запущенных случаях заболевания она переходит в дилатационную, что ведет к прогрессирующей сердечной недостаточности.

Синдром репродуктивных расстройств, связанный с сопутствующей гиперпродукцией пролактина либо с пролактоподобными эффектами гормона роста, проявляется нарушением менструального цикла вплоть до аменореи, а также часто галактореей у женщин, импотенцией у мужчин.

Синдром эндокринных расстройств, связанный с влиянием гормона роста на различные виды обмена, а также с изменением деятельности других желез внутренней секреции, проявляется нарушением толерантности к глюкозе и явным сахарным диабетом, изменением фосфорно-кальциевого обмена, нарушением жирового обмена, выявляется увеличение щитовидной железы. По мере прогрессирования роста опухоли развивается клиническая картина гипоталамо-гипофизарной недостаточности, включающая формирование вторичного гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма.

Синдром нарушения функции черепных нервов: хиазмальный синдром (битемпоральная гемианопсия, сужение полей зрения); изменения на глазном дне включают отек и атрофию диска зрительного нерва; компрессия гипоталамуса и нарушение ликвородинамики ведут к появлению сонливости, иногда к полиурии, могут быть подъемы температуры, эпилептиформный синдром, аносмия, птоз, двоение, снижение чувствительности кожи лица, снижение слуха.

В основе лабораторной диагностики акромегалии лежит исследование уровня гормона роста. У многих больных он резко повышен, и в этом случае при развернутой клинической картине диагноз можно считать установленным. Однако у ряда больных уровень гормона роста лишь слегка повышен или соответствует нормальному (0,5–5,0 нг/мл). В связи с этим был предложен ряд функциональных проб. Глюкозотолерантный тест подразумевает исследование плазменного уровня гормона роста исходно, а также в пробах крови каждые 30 мин на протяжении 2,5 – 3-х ч после введения 75 г глюкозы. В норме при нагрузке глюкозой уровень гормона роста снижается. В активной фазе акромегалии уровень гормона роста не уменьшается ниже 2-х нг/мл или выявляется парадоксальное повышение уровня гормона роста. В 60 % случаев при акромегалии через 30–60 мин после введения тиролиберина (500 мкг внутривенно) определяется патологическое увеличение уровня гормона роста (на 50 – 100 % от исходного и более). В норме какая-либо реакция на тиролиберин отсутствует.

При клинически манифестной и гормонально подтвержденной акромегалии топическая диагностика аденомы гипофиза затруднений, как правило, не представляет. При макроаденоме выявляются характерные изменения на краниограмме; методом выбора визуализации аденомы является МРТ-исследование.

Целью лечения акромегалии являются ликвидация автономной гиперпродукции гормона роста, нормализация уровня ИРФ-1 в крови и отсутствие повышения плазменного уровня гормона роста в глюкозотолерантном тесте (75 г глюкозы) выше 1 нг/мл. Указанные критерии соответствуют ремиссии заболевания. Эта цель достигается удалением опухоли гипофиза или редукцией опухолевой массы.

Методом выбора при лечении больных с акромегалией является транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. При микроаденомах в 85 % случаев уровень гормона роста после операции возвращается к норме. В случае небольших инкапсулированных аденом оперативное лечение, как правило, приводит к стойкой ремиссии заболевания. При макроаденомах полное излечение после первой операции достигается в 30 % случаев. Наихудший прогноз имеют опухоли с экстраселлярным ростом. С помощью протонотерапии на область гипофиза у большинства пациентов удается достичь снижения уровня гормона роста через 1 год после проведения курса лечения. Тем не менее через 10 лет после протонотерапии у 70 % больных спонтанный уровень гормона роста в среднем не превышает 10 нг/мл.

Для медикаментозной терапии, которая может рассматриваться лишь как временная или паллиативная, в настоящее время используются дофаминомиметики и аналоги соматостатина.

При лечении дофаминомиметиками (бромокриптием, парлоделем) у 54 % пациентов наблюдается снижение уровня гормона роста ниже 10 нг/мл, и лишь у 20 % – ниже 5 нг/мл. Уменьшение размеров опухоли отмечается не более чем у 20 % пациентов. Значительно более эффективно лечение длительно действующими аналогами соматостатина (октреотидом, сандостатином). У 90 % пациентов при этом определяется снижение уровня ГР, у 53 % больных уровень ГР снижается ниже 5 нг/мл. Имеются данные, свидетельствующие о большем проценте радикально проведенных аденомэктомий в случае, если операции предшествовало лечение октреотидом.

источник

Акромегалия и гигантизм относятся к нейроэндокринным заболеваниям, в основе которых лежит патологическое повышение ростовой активности.

Гигантизм (греч. gigantos — великан, гигант; син.: макросомия) — заболевание, возникающее у детей и подростков с незакончившимся физиологическим ростом, характеризующееся превышающим физиологические границы сравнительно пропорциональным эпифизарным и периостальным увеличением костей, мягких тканей и органов.

Патологическим считается рост выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин. После окостенения эпифизарных хрящей гигантизм, как правило, переходит в акромегалию. Ведущим признаком акромегалии (греч. akros — крайний, самый отдаленный, и megas, megalu — большой) также является ускоренный рост тела, но не в длину, а в ширину, что проявляется в диспропорциональном периостальном увеличении костей скелета и внутренних органов, которое сочетается с характерным нарушением обмена веществ. Заболевание, как правило, развивается у взрослых.

Впервые это заболевание было описано P. Marie в 1886 г., а спустя год О. Minkowski (1887) доказал, что в основе болезни P. Marie лежит повышение гормональной активности опухоли гипофиза, которая, как установил С. Benda (1903), представляет собой «конгломерат сильно размножившихся эозинофильных клеток передней доли придатка». В отечественной литературе первое сообщение об акромегалии сделал в 1889 г. Б. М. Шапошников.

Подавляющее большинство случаев заболевания спорадично, однако описаны случаи семейной акромегалии.

Еще в конце XIX века была выдвинута теория гипофизарного синдрома. В последующем преимущественно отечественными исследователями на большом клиническом материале была показана несостоятельность локалистических концепций об исключительной роли гипофиза в патогенезе болезни. Было доказано, что существенную роль в ее развитии играют первичные патологические изменения в межуточном и других отделах мозга.

Характерным признаком акромегалии является повышенная секреция гормона роста. Однако не всегда прослеживается прямая зависимость между его содержанием в крови и клиническими признаками активности заболевания. Примерно в 5-8 % случаев, при небольшом или даже нормальном уровне СТГ в сыворотке крови, у больных наблюдается выраженная акромегалия, что объясняется либо относительным увеличением содержания особой формы гормона роста, обладающей большой биологической активностью, либо изолированным повышением уровня ИРФ.

Частичная, или парциальная акромегалия, проявляющаяся увеличением отдельных частей скелета или органов, как правило, не связана с избытком секреции гормона роста и представляет собой врожденную локальную гиперчувствительность тканей.

В литературе описан широкий спектр патологических и физиологических состояний, имеющих прямое или косвенное отношение к развитию акромегалии. Сюда относятся психоэмоциональные нагрузки, частые беременности, роды, аборты, климактерический и посткастрационный синдромы, внегипофизарные опухоли головного мозга, травмы черепа с сотрясением мозга, влияние специфических и неспецифических инфекционных процессов на ЦНС.

Таким образом, причинами возникновения акромегалии как синдрома могут быть первичная патология гипоталамуса или вышележащих отделов ЦНС, приводящая к стимуляции соматотропной функции и гиперплазии клеток гипофиза; первичное развитие опухолевого процесса в гипофизе с автономной гиперсекрецией СТГ или его активных форм; увеличение в крови содержания или активности ИРФ, непосредственно влияющего на рост костно-суставного аппарата; повышение чувствительности к действию СТГ или ИРФ периферических тканей; опухоли, секретирующие СТГ или СТГ-рилизинг-фактор и эктопированные в другие органы и ткани организма — легкие, желудок, кишечник, яичники.

источник

Акромегалия и гигантизм — заболевания, вызванные избыточной секрецией гормона роста (гиперсоматотропизм) или его повышенной активностью.

У лиц с закончившимся физиологическим ростом гиперсоматотропизм приводит к акромегалии — патологическому диспропорциональному периостальному росту костей, мягких тканей и внутренних органов и нарушению различных видов метаболизма.

У детей и подростков в результате избыточной секреции соматотропина развивается гигантизм — увеличение роста выше нормальных физиологических значений.

Наиболее частая причина заболевания — эозинофильная макроаденома (реже микроаденома) гипофиза с повышением секреции соматотропного гормона. В большинстве случаев соматотропиномы — моноклональные опухоли соматотрофов, продуцирующие соматотропный гормон (СТГ). Реже соматотропиномы могут являться источником продукции Gsp-белка, активирующего рецепторы соматолиберина. Аденомы гипофиза, сопровождающиеся гиперсоматоропизмом, могут быть источником продукции пролактина, ТТГ, ЛГ, ФСГ и α-субьединицы.

Соматотропинома может быть составной частью синдрома множественных неоплазий типа I (МЭН-1). Реже гиперсоматотропизм может быть следствием нарушения гипоталамической или другой центральной регуляции секреции гипоталамических нейрогормонов и избыточной продукции соматолиберина или дефицита соматостатина, что также реализуется гиперсоматотропизмом.

Наиболее редкими причинами акромегалии или гигантизма могут быть нарушения активности периферических соматомединов, оказывающих прямое влияние на рост периферических тканей и внутренних органов, или эктопическая продукции СТГ карциномами легкого, молочной железы, поджелудочной железы и яичников.

Соматотропный гормон относится к крупномолекулярным гормонам белковой природы. Действие СТГ опосредованно соматомединами печени и реализуется на уровне клеток костного хряща, мышц и внутренних органов. СТГ — анаболический гормон. На обмен белка действует путем активации транспорта аминокислот в клетки, включения аминокислот в белки митохондрий, микросом и ядер, содействуя гипертрофии органов и тканей, преимущественно мезенхимальных. При этом СТГ снижает способность тканей использовать глюкозу, переключая действие инсулина с углеводного обмена на белковый.

Действие СТГ на углеводный обмен заключается в активации распада гликогена, повышении активности инсулиназы печени, разрушающей инсулин, угнетении фермента гексокиназы. По сумме воздействия перечисленных факторов относится к диабетогенным гормонам. Действие на жировой обмен характеризуется активацией липолиза и торможением липогенеза. Избыток СТГ предрасполагает к гиперкальциемии и гиперфосфатемии.

С прогрессированием заболевания на фоне пролиферации происходят склеротические изменения и органах и тканях, что постепенно приводит к развитию органной недостаточности. Кроме того, длительная избыточная секреция СТГ ассоциирована с повышением риска развития неопластических процессов различной локализации.

Клиническая картина имеет принципиальные различия, в зависимости от возраста манифестации заболевания.

Для гигантизма характерен быстрый рост, опережающий физиологические нормативы. Анаболический эффект СТГ может создавать эффект увеличения силы, физической активности, работоспособности, но по мере прогрессирования заболевания развивается дегенерация мышечных волокон, нарушается кровоснабжение тканей и анаболический эффект СТГ нивелируется, что приводит к нарастанию слабости.

Симптоматика акромегалии включает различные патологические синдромы, обусловленные:

непосредственным избытком СТГ;
внутричерепной гипертензией и компрессией черепно-мозговых нервов и области гипоталамуса;
эндокринными расстройствами.

Симптомы избыточной секреции СТГ включают увеличение размеров частей тела — кистей рук, стоп, носа, нижней челюсти, скуловых костей, надбровных дуг. Увеличение нижней челюсти сопровождается изменением прикуса (прогнатизм) и увеличением межзубных промежутков (диастем). Одновременно отмечается гипертрофия мягких тканей, в первую очередь лица; носа, губ, надбровных дуг, ушей, языка, кожи. Гипертрофия потовых и сальных желез на фоне утолщения кожи приводит к уплотнению кожи, появлению глубоких складок, особенно на лице. Перечисленные особенности сопровождаются существенными изменениями внешности, характеризующимися огрубением черт лица.

Утолщение голосовых связок и сдавление возвратного нерва приводят к изменению голоса (осиплость). Появляется синдром апноэ во сне. Начальная гипертрофия мышц сменяется миопатией, а гипертрофия хрящевой ткани приводит к развитию артропатий и артралгий.

Увеличение внутренних органов (спланхомегалия) не проявляется на начальных этапах заболевания, однако по мере прогрессирования патологического процесса склеротические процессы и нарушение кровоснабжения органов приводят к формированию органной недостаточности. Развивается артериальная гипертензия, которая на фоне миокардиодистрофии (концентрическая гипертрофия миокарда сменяется дилатационной) увеличивает риск развития сердечной недостаточности.

Симптомы внутричерепной гипертензии характеризуются упорными головными болями, плохо поддающимися лечению. Симптоматика компрессии черепно-мозговых нервов включает сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия вследствие компрессии хиазмы), нарушения зрения за счет отека и атрофии диска зрительного нерва, диплопию, нарушения обоняния, снижение слуха, птоз. Вовлечение в патологический процесс области гипоталамуса проявляется сонливостью, нарушениями терморегуляции, парестезиями.

Симптомы эндокринных нарушений характеризуются:

развитием нарушений толерантности к глюкозе вплоть до манифестного сахарного диабета с характерной симптоматикой;
гипертрофическими процессами в щитовидной железе с формированием многоузлового зоба;
дисфункцией половых желез (нарушение менструального цикла у женщин или потенции у мужчин);
гиперпластические процессы могут сопровождаться фиброзно-кистозной мастопатией, фибромиомой матки, поликистозом яичников у женщин или доброкачественной гиперплазией предстательной железы у мужчин;
нарушение фосфорно-кальциевого обмена сопровождается развитием остеопении (гиперкальцийурия и гиперфосфатемия);
изменения жирового обмена характеризуются развитием стойкой дислипидемии.

При прогрессивном росте аденомы гипофиза возможно развитие симптомов гипопитуитаризма — вторичного гипотиреоза, гипогонадизма и гипокортицизма. Как правило, соматотропные аденомы гипофиза — доброкачественные образования. Злокачественный рост клинически проявляется быстрым нарастанием симптоматики. В редких случаях возможна спонтанная ремиссия заболевания, которую объясняют кровоизлиянием и опухоль гипофиза.

Ранних специфических признаков заболевания практически нет. В стадии развернутой клинической симптоматики диагностика не представляет трудностей. Доказательным подтверждением диагноза служат:

1. Лабораторные показатели:

повышение содержания соматомедина С (ИФР-1) > 1,5 ЕД/л (норма — 0,3-1,4 ЕД/л);
увеличение содержания СТГ в крови > 5 нг/мл (норма 0,5-5,0 нг/мл) при неоднократных заборах крови в течение суток;
в сомнительных случаях проводятся функциональные пробы:
- глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы: в норме уровень СТГ на фоне теста снижается, а при гиперсоматотропизме уровень СТГ не изменяется или возрастает;
- тест с тиролиберином (500 мкг внутривенно): в норме уровень СТГ не изменяется, а при гиперсоматотропизме уровень СТГ возрастает на 50% и более.

2. Увеличение размеров турецкого седла при его визуализации. Оптимальная методика визуализации — магнитно-резонансная томография, возможно использование компьютерной томографии, рентгенографии области турецкого седла.

3. Дополнительные критерии диагностики в поздних стадиях болезни:

гиперкальциемия (> 3,0 ммоль/л);
гиперфосфатемия (> 1,6 ммоль/л);
сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия), застойные соски зрительных нервов;
нарушение теста толерантности к глюкозе или гипергликемия.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

Гиперпаратиреоз
- Общие признаки: увеличение и утолщение костей черепа.
- Отличия: гиперкальциемия, кистозные изменения костной ткани, спонтанные переломы, нефрокальциноз, полидипсия при гиперпаратиреозе.
Болезнь Педжета (деформирующий остеоартроз)
- Общие признаки: увеличение лобных и теменных костей.
- Отличия: при болезни Педжета нет висцеромегалии, нет разрастания мягких тканей, не увеличены размеры турецкого седла.
Гипотиреоз
- Общие признаки: укрупнение черт лица, огрубение голоса.
- Отличия: брадикардия, артериальная гипотензия, сухость кожных покровов, гипотермия при гипотиреозе.
В подростковом возрасте — дифференциальная диагностика с наследственно-конституциональным высоким ростом
- Общие признаки: высокорослость, интенсивный темп роста.
- Отличия: от гиперсоматотропного гигантизма — высокий рост родителей, нормальное содержание СТГ и физиологический ритм его секреции.

Лечение направлено на устранение избыточной секреции соматотропина. Методами выбора служат хирургическое лечение, лучевая терапия и медикаментозное лечение.

В качестве медикаментозной патогенетической терапии применяются аналоги соматостатина и агонисты дофамина. К аналогам соматостатина относятся: савдостатин лар (10-30 мг внутримышечно 1 раз в 30 дней), соматулин (30 мг внутримышечно 1 раз в 15 дней), октреотид (100 мкг подкожно 3 раза в день).

Агонисты дофамина также применяются в качестве медикаментозной терапии (бромкриптин, абергин, 10 мг 2 — 4 раза в день, каберголин, 0,5 мг I раз в день или 3 раза в неделю).

Симптоматическая терапия заключается в использовании гипотензивных и сахароснижающих средств, препаратов, регулирующих фосфорно-кальциевый обмен. В случаях необходимости проводится также коррекция функции щитовидной и половых желез.

При сужении полей зрения показано хирургическое лечение. В настоящее время применяется транссфеноидальный подход, использование которого существенно расширило показания для хирургического вмешательства и сделало этот метод методом первого выбора при определении тактики лечения гиперсоматотропином. В стадии развернутой клинической симптоматики проводятся одноразовая лучевая терапия потоком протонных частиц в дозе 50-70 Гр или курс дистанционной γ-терапии в течение 30 и более дней с 2-недельным перерывом в суммарной дозе 40 — 50 Гр (по 1,5 — 2,0 Гр за сеанс).

Прогноз при своевременной диагностике и рациональной терапии для жизни и трудоспособности благоприятный.

источник

Гипофизарный гигантизм – заболевание вследствие избыточной секреции СТГ аденогипофизом, сопровождающееся резким усилением роста, не соответствующим возрасту и выходящим за пределы нормы. Встречается у детей и подростков с незавершенным физиологическим ростом и характеризуется пропорциональным ростом костей скелета.

Акромегалия – заболевание вследствие избыточной секреции СТГ аденогипофизом, характеризующееся прогрессирующим увеличением размеров кистей, стоп, нижней челюсти, носа, грудной клетки, внутренних органов, развивающееся после завершения окостенения эпифизарных хрящей.

По М.А.Жуковскому, распространенность гигантизма при росте 190 см составляет 2-3 на 1000 населения, свыше 200 см – 1 на 1000 населения. Распространенность акромегалии, по современным данным составляет 4-7 на 100.000 населения.

Почти в 99% случаев генез обеих заболеваний связан с избыточной секреций СТГ эозинофильной аденомой передней доли гипофиза (соматотропиномой). Это всегда макроаденома размером 13 мм и более, что сопровождается выявляемым рентгенологически увеличением турецкого седла. Около 1% случаев обусловлено избыточной секрецией СТГ в результате повышенного образования соматолиберина – рилизинг-фактора гипоталамуса при его опухоли (гамартроме, ганглиоцитоме) или в результате эктопической секреции соматолиберина различными опухолями вне гипоталамуса (опухоли бронхов, поджелудочной железы, ворот почек). Указываются также на единичные случаи инфекционного поражения гипоталамуса (энцефалиты) с последующей повышенной продукцией соматолиберина. Патогенез определяется как влиянием СТГ на рост органов и тканей, так и механическими последствиями увеличения самой опухоли (сдавление зрительной хиазмы, пангипопитуитризм).

Гипофизарный гигантизм чаще проявляется в пубертатном периоде в виде быстрого, но равномерного роста ребенка. Со временем у гипофизарных гигантов развиваются и проявления акромегалии: увеличиваются надбровные и скуловые дуги, утолщаются все кости черепа (в том числе – кости носа), увеличиваются ушные раковины, губы, язык, черты лица становятся крупными, увеличиваются пяточные кости, фаланги пальцев рук и ног (новая обувь и перчатки через 1-2 месяца становятся тесными). В дальнейшем раздается в ширину весь скелет, утолщаются ребра, увеличиваются межреберные промежутки, внутренние органы (легкие, печень, желудок, почки, сердце с гипертрофией левого желудочка).

Присоединение акромегалии вначале сопровождается упорной головной болью (вплоть до появления рвоты). Гипофизарные гиганты отличаются от обычных людей мышечной слабостью и повышенной утомляемостью.

По мере прогрессирования заболевания присоединяются нарушения функций других желез внутренней секреции: снижается инкреторная функция поджелудочной железы с развитием картины сахарного диабета, появляются признаки гипертиреоза (сменяются гипотиреозом), снижается деятельность половых желез.

С ростом опухоли и выходом ее за пределы турецкого седла появляются симптомы нарушения функций черепных нервов и отделов промежуточного мозга – сдавления хиазмы (перекреста) зрительных нервов приводит к снижению остроты зрения, к развитию застойных явлений на глазном дне (выпадают поля зрения сначала на красный, а затем – на белый цвет, развивается битемпоральная гемианопсия).

Со временем аденома подвергается кистозному перерождению (если больной не умер от сдавления опухолью жизненно важных центров промежуточного мозга) и развивается картина гипопитуитризма – слабость, сухость кожи, гипотермия, снижение основного обмена, артериальная гипотония; снижается общая резистентность организма и больные умирают от присоединившейся инфекции (продолжительность жизни лиц с гипофизарным гигантизмом без лечения составляет 21 год).

В диагностике, помимо характерного внешнего вида, используются данные рентгенографии черепа в боковой проекции, компьютерной или магнитно-резонансной томографии, определяющие признаки опухоли гипофиза. Со стороны клинико-лабораторных данных определяются гиперфосфатемия, гиперкальциурия (СТГ увеличивает реабсорбцию фосфора и уменьшает реабсорбцию кальция в почечных канальцах), повышение уровня СТГ в крови до 20,51 ± 2,06 нг/мл (при норме 3,82 ± 0,24 нг/мл). Функциональные пробы, усиливающие (с инсулином, тиролиберином, соматолиберином) или ингибирующими выделение СТГ (с глюкозой, дофамином) на уровне его в крови не отражаются.

Лабораторная диагностика основывается также на определении уровня ГР в крови натощак, а также при проведении глюкозо-толерантного теста: определение концентрации ГР в крови через два часа после приема раствора глюкозы. В норме содержание ГР снижается, при акромегалии – остается высоким или даже повышается.

Важным показателем является также уровень инсулиноподбного фактора роста (ИФР-1, соматомедин С), уровень которого напрямую зависит от уровня ГР. Этот гормон вырабатывается в печени и является посредником в действии ГР.

Магнитно-резонансная и компьютерная томография позволяет определить размеры опухоли гипофиза.

Дифференциальная диагностика гипофизарного гигантизма проводится со следующими состояниями:

Конституционально-наследственный высокий рост. Характерно наличие высокого роста у родителей при отсутствии у них обменных и рентгенологических нарушений (как при аденоме гипофиза). Встречается преимущественно у мальчиков. Дети практически здоровы.

Евнухоидизм, сочетающий высокий рост с гипогонадизмом. Развивается в период полового созревания, а до этого дети ничем не отличаются от здоровых сверстников. Примерами евнухоидизма служат синдром Клайнфельтера (высокий рост, стройное астеническое телосложение) и анорхизм (высокий рост, верхний сегмент тела укорочен по сравнению с нижним, руки длинные и достигают середины бедер).

Арахнодактилия (синдром Марфана) – наследственная аутосомно-доминантная распространенная мезодермальная дисплазия. Больные высокие, худые, с длинными и тонкими конечностями, размах рук превышает длину тела, особенно удлинены дистальные отделы конечностей («паучьи пальцы»), часто деформация грудной клетки, общая мышечная гипотония. Мезодерамльные дефекты приводят к множественным дефектам развития – имеются разболтанность суставов, вывих хрусталика, деформация ушных раковин, сколиоз, вывихи тазобедренных суставов, ВПС. Психическое развитие не изменено.

Акромегалию дифференцируют с внешне схожим акромегалоидизмом. Отличительные черты: отсутствуют утолщение ушей и увеличение турецкого седла, уровень СТГ крови нормальный (повышается в ответ на введение стимуляторов), функция других эндокринных желез не нарушена, сравнение фотографий в разном возрасте выявляет сохранение акромегалоидных черт в течение ряда лет.

Лечение направлено на устранение повышенной секреции СТГ гипофизом, уменьшение клинических проявлений акромегалии и устранение симптомов сдавления (головной боли, нарушений полей зрения).

Медикаментозная терапия применяется в начальных стадиях заболевания или при подготовке к хирургическому вмешательству.

В лечении акромегалии используются две группы препаратов:

1) Аналоги соматостатина – наиболее эффективные и широко применяемые препараты. Они связываются со специфическими структурами на поверхности клеток опухоли (соматостатиновыми рецепторами) и снижают высвобождение ГР.

2) Агонисты дофамина также угнетают секрецию ГР из клеток опухоли, но воздействуют при этом на дофаминовые рецепторы.

Аналоги соматостатина применяют в виде инъекций: ланреотид (торговое название – Соматулин, производится французской компанией Ипсен) и октреотид (торговое название – Сандостатин, производится швейцарской компанией Новартис).

Обычно Соматулин вводится глубоко внутримышечно 1 раз в 2 недели, при необходимости назначается и более часто – 1 раз в 10 дней. С 2007 года разработана новая форма препарата, которая вводится 1 раз в 28-56 дней.

Октреотид вводится 3-4 раза в день подкожно, форма Сандостатин ЛАР может вводиться 1 раз в месяц.

Все препараты аналогов соматостатина должны храниться в холодильнике, а перед использованием – согреваться до комнатной температуры естественным путем (нельзя подогревать специально!).

Препараты способствуют снижению ГР до приемлемого уровня – менее 2,5 мкг/л более чем у половины больных.

После первого введения может наблюдаться боль в животе или понос, но через несколько дней эти явления проходят. Вероятность побочных явлений снижается, если препарат вводится спустя 2-2,5 часа после еды.

При длительном лечении нужно регулярно проверять состояние желчного пузыря (УЗИ печени) с учетом возможного холелитиаза (редкое осложнение).

Агонисты дофамина принимаются в виде таблеток: бромкриптин (Парлодел, Абергин) и каберголин (Достинекс). Эти препараты менее эффективны, чем аналоги соматостатина. Тем не менее, их достаточно широко используют в лечении акромегалии.

Бромкриптин принимается 3-4 раза в день, каберголин достаточно принимать только 2 раза в неделю. В начале лечения у некоторых больных может наблюдаться тошнота, запоры, головокружение при вставании из положения лежа. Со временем эти явления проходят.

При выявлении недостаточности других гормонов гипофиза назначается соответствующая заместительная гормональная терапия.

При успешном лечении кисти рук и стопы уменьшаются в размерах, черты лица постепенно становятся прежними. Уменьшаются потливость, головные боли, улучшается зрение, диабет становится «мягче» или исчезает совсем. Медленнее всего уходят костные изменения, достаточно часто полностью они не исчезают.

Лечение проводится под наблюдением эндокринолога и контролем уровня ГР и ИФР-1 крови для оценки эффективности препарата.

Отдаленные осложнения акромегалии включают повышенный риск остеоартрита, рака толстой кишки и сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом возрасте. Своевременное и эффективное лечение может предотвратить эти осложнения.

Рентгенологическое облучение межуточно-гипофизарной области (с общей курсовой дозой 4500-5000 рад) проводится 5 раз в неделю с 4 полей в течение 4-5 недель.

Хирургическое лечение показано при нарушениях зрения и неврологических расстройствах, сильных головных болях, прогрессировании заболевания при отсутствии эффекта от других видов лечения. В современных условиях удаление аденомы проводится методом трансфеноидальной микрохирургии: этот метод позволяет визуализировать опухоль гипофиза, избежать возможного повреждения хиазмы и провести полную резекцию аденомы. Обычно операция проводится через маленький разрез перед верхними зубами за верхней губой, либо через нос (транссфеноидальная аденомэктомия).

Операция позволяет снизить уровни ГР и ИФР-1 до нормы, если это не удается – дополнительно проводится лучевая и/или медикаментозная терапия.

Успешная терапия приводит к стабилизации заболевания, и больные в течение многих лет сохраняют трудоспособность. При частичном гигантизме (акромегалии) после закрытия зон роста возможная корригирующая ортопедическая операция.

Диспансерное наблюдение при гигантизме и акромегалии проводится 1 раз в полгода, обзорный снимок черепа и рентгенография кисти с лучезапястным суставом – 1 раз в год. Обязательны осмотры окулиста и невропатолога. Критерием эффективности наблюдения является полное закрытие зон роста при соответствующем возрасту половом развитии. Диспансерное наблюдение прекращается после прекращения роста. При развитии акромегалии диспансерное наблюдение постоянное (в связи с опасностью аденомы).

источник