Акромегалию диагностируют у 3-4 на 1 млн человек в год. В среднем диагноз ставят в возрасте 40 лет у мужчин и 45 лет у женщин. У больных молодого возраста СТГ-секретирующие опухоли проявляют себя более агрессивно.
Более чем в 95% случаев акромегалия вызвана СТГ-секретирующими опухолями гипофиза. В редких случаях она возникает при эктопической секреции соматолиберина, в основном карциноидами и опухолями панкреатических островков. Смертность у больных акромегалией в 3,5 раза выше среднего уровня, и наиболее частая причина смерти — сердечно-сосудистые заболевания. По своему происхождению соматотропные аденомы моноклональны. Установлено, что причиной акромегалии является gsp-мутация в субъединице Gspla в клетках, секретирующих СТГ, приводящая к продолжительной секреции гормона роста.
Клинические признаки акромегалии:
• Огрубение черт лица.
• Выступающая нижняя челюсть и фронтальный синус.
• Увеличение кистей и стоп.
• Гипергидроз.
• Макроглоссия.
• Признаки гипопитуитаризма.
• Сахарный диабет (10-25%).
• Папилломы (показан скрининг на полипы толстой кишки).
• Артериальная гипертензия (25-30%).
• Кардиомиопатия (50-80%).
• Запястный туннельный синдром.
• Ночное апноэ (5%)
Поскольку секреция гормона роста носит пульсирующий характер, однократное определение его количества считают неинформативным. Для постановки диагноза обычно нужны многократные исследования.
Инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1) сохраняется в плазме крови в 1,5 раза дольше, чем гормон роста, и служит превосходным первичным маркером для скрининг-теста при подозрении на акромегалию. Повышение его количества почти всегда подтверждает данный диагноз. У пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом и недостаточным питанием возможны ложнонизкие цифры сывороточного ИФР-1.
«Золотым стандартом» для постановки диагноза считают тест на толерантность к глюкозе при ее приеме внутрь (при использовании хемилюминесцентного анализа). У здоровых людей концентрация гормона роста становится ниже 1 мкг/л через 2 ч после приема 100 г раствора декстрозы (глюкозы).
СТГ-секретирующие опухоли иногда также синтезируют пролактин, поэтому женщины могут обращаться с симптомами гиперпролактинемии и лишь слабыми признаками акромегалии. Такое совмещение секреций разных гормонов может быть обнаружено через несколько лет. Сначала у пациентки присутствует высокая концентрация пролактина, а несколькими годами позже начинается избыточный синтез гормона роста.
Особое внимание следует уделять выявлению сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку они становятся главной причиной смерти у таких больных. Эти пациенты входят в группу повышенного риска разрастания полипов толстой кишки с возможной малигнизацией, что также влияет на продолжительность жизни. В свете этого больные должны проходить колоноскопию каждые 3-5 лет, пока не будут получены какие-то более точные данные. В настоящее время неясно, нужно ли проводить также более тщательный скрининг для выявления рака других локализаций, включая молочные железы, легкие и предстательную железу.
Главные задачи лечения акромегалии состоят в облегчении симптомов, уменьшении размера опухоли, нормализации уровней ИФР-1 и гормона роста и предотвращении роста опухоли. Медикаментозное лечение акромегалии приобрело особую значимость с тех пор, как стали очевидными недостатки лучевой терапии и хирургического вмешательства.
Наиболее эффективные препараты — аналоги соматостатина. Применение октреотида существенно изменило лечение акромегалии, снижая и нормализуя ИФР-1 у 90 и 65% пациентов соответственно. Октреотид обычно вводят п/к 3 раза в день. FDA рекомендует пролонгированную форму (сандостатин Лар*) в виде внутримышечной инъекции 1 раз в месяц.
Длительные наблюдения за пациентами, принимающими аналоги соматостатина, показали, что со временем не происходит привыкания и потери чувствительности к препаратам (тахифилаксии). Уменьшение размера опухоли отмечают у 50% больных, хотя в большинстве случаев она сокращается менее чем на 50%. Самые частые побочные эффекты связаны с нарушениями в желудочно-кишечном тракте — диареей, болями в животе и тошнотой. Наиболее серьезное побочное действие — холелитиаз, возникающий у 25% больных.
Ведение этих больных такое же, что и при холелитиазе в целом; необходимости в УЗ-наблюдении нет. Сообщений об использовании аналогов соматостатина во время беременности пока еще очень мало.
Нормализация количества ИФР-1 у больных, принимающих агонисты дофамина, происходит лишь в 10-15% случаев и, наиболее вероятно, при гипофизарных опухолях, секретирующих как гормон роста, так и пролактин. Хирургическая операция рекомендована при микроаденомах и опухолях, ограниченных турецким седлом, с положительным исходом до 90%. Однако у больных акромегалией с макроаденомами операция дает эффект менее 50%. Но даже в этом случае в результате уменьшения объема опухоли обычно наступает улучшение в плане клинических проявлений и снижение количества ИФР-1.
Лучевая терапия почти всегда способствует сокращению размера опухоли и снижению содержания гормона роста, но зачастую не нормализует количество ИФР-1. Ввиду низкой эффективности, высокого риска гипопитуитаризма и недостатка сведений об отдаленном воздействии на нейропсихические функции лучевую терапию следует применять только при устойчивости к другим видам лечения. Лучевая хирургия (гамма-нож) представляется высшим достижением в данной области, но широкие изучения эффективности и отдаленной безопасности пока еще очень мало.
Самым важным из последних открытий в лечении акромегалии стал новый антагонист СТГ-рецепторов. Это рекомбинантная модифицированная молекула гормона роста, соединенная с полиэтиленгликолем, предотвращающая димеризацию СТГ-рецептора. В клинической практике содержание ИФР-1 сыворотки крови нормализуется более чем у 90% больных, хотя концентрация гормона роста, извлеченного из гипофиза, остается повышенной на треть. Этот препарат (пегвизомант) в настоящее время рекомендован в виде подкожных инъекций объемом приблизительно 1 мл.
источник
Акромегалия. Гипофизарный гигантизм. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение.
Акромегалия – заболевание нейроэндокринной системы, обусловленное повышенной секрецией гормона роста (СТГ), клинически проявляющееся патологическим диспропорциональным ростом костей скелета, мягких тканей и внутренних органов.
Акромегалия в большинстве случаев развивается у лиц с закончившимся физиологическим ростом и закрытыми эпифизарными ростовыми зонами, когда рост костей в длину уже невозможен. Заболевание проявляется патологическим диспропорциональным ростом костей скелета, хрящей и мягких тканей, нарушением различных видов обмена веществ.
Акромегалия и гигантизм — заболевания одной природы, возрастные варианты одного и того же процесса. Гигантизм – ювенильный вариант акромегалии, гиперсекреция СТГ возникает в молодом возрасте, до закрытия эпифизарных зон роста и происходит пропорциональный рост всего скелета и других органов и тканей — развивается гигантизм. Клиническеи гигантизм проявляется пропорциональным ростом костей скелета выше 190 см. При длительном наличии гиперсекреции СТГ без адекватной терапии у пациентов с гигантизмом могут возникать признаки акромегалии. Очень редко гиперсекреция СТГ в детском возрасте при открытых зонах роста сопровождается не гигантизмом, а акромегалией.
Акромегалия – достаточно редкое заболевание, распространенность составляет 40-70 случаев на 1 млн. населения, а заболеваемость – 3-4 случая на 1 млн. Встречается практически одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Наиболее частый возраст манифестации акромегалии- 35-45 лет.
Этиология и патогенез. Акромегалия — синдром, причиной которого может быть поражение ЦНС на различных уровнях и исключительно редко – не церебральные факторы.
1. Соматотропинома — первичная опухоль гипофиза с автономной гиперсекрецией СТГ, является причиной акромегалии в 95% случаев. Соматотропинома – гормонально активная опухоль, состоящая из эозинофильных (ацидофильных) клеток и избыточно секретирующая СТГ. Патогенез аденом гипофиза окончательно не выяснен. Раньше считали, что первым этапом формирования аденомы является стадия гиперплазии. Сейчас установлено, что аденомы гипофиза, в том числе соматотропиномы, являются моноклональными и образуются вследствие экспансии одной мутантной линии клеток. Генетические причины возникновения соматотропином — активирование доминантных онкогенов или инактивирование рецессивных опухолевых супрессивных генов. В 50% случаев соматотропином имеется делеция 11-й хромосомы или мутация Gsp-гена.
2. Эктопированные гормонально активные опухоли различной локализации (АПУД-омы), секретирующие СТГ, являются причиной акромегалии или гигантизма в 1% случаев. Внегипофизарные опухоли, осуществляющие эктопированную секрецию гормона роста, могут иметь разнообразную локализацию — рак молочной железы, рак яичника, легких, поджелудочной железы, кишечника.
Акромегалия может быть следствием эктопической секрецией соматолиберина (СТГ-РФ) различными опухолями (карциноидные опухоли, мелкоклеточный бронхогенный рак, опухоли поджелудочной железы, опухоли надпочечника и ворот почки и др.) или повышенным образованием соматолиберина гипоталамусом (опухоли гамартрома, ганглиоцитома). Избыточная секреция соматолиберина приводит к гиперплазии соматотрофов гипофиза, гиперсекреции СТГ и, возможно, вызывает пролиферацию генетически мутантного клона соматотрофов.
3. Первичная патология гипоталамуса или вышележащих отделов ЦНС со вторичной гиперплазией клеток гипофиза. Описаны случаи развития болезни после травмы, беременности, в климактерический период, особенно большое значение имеют инфекционные процессы в гипоталамической области.
4. Повышение чувствительности периферических тканей к СТГ или соматомединам — клиника акромегалии у 3% больных развивается на фоне нормального содержания СТГ. Основной метаболический эффект гормона роста — усиление синтеза белка. Поэтому при его гиперсекреции наблюдается усиление анаболических процессов в виде интенсивного роста костей скелета, увеличения объема мышц и внутренних органов (спланхномегалия).
Клинические проявления.
Изменение внешности.
У больных акромегалией возможна «дистанционная диагностика» по специфическим изменениям внешности.
Facies acromegalica – типичное изменение внешности делается больных похожими друг на друга.
Отмечается рост костей черепа, особенно лицевого – увеличивается выпуклость надбровных дуг, скуловых костей и подбородка, нижняя челюсть выдается вперед, удлиняется и расширяется нос.
Лицо приобретает суровый вид, черты лица становятся мужеподобными, грубыми.
Нарушается прикус (прогнатизм), расширяются межзубные промежутки (диастема). Разрастание хрящевых тканей лица вызывает увеличение размеров губ, ушей, носа.
Макроглоссия (увеличение языка) с отпечатками зубов на боковых поверхностях.
Мутация голоса – голос становится низким и сиплым вследствие пролиферации хрящей гортани и голосовых связок.
Увеличиваются в размерах кисти и стопы — больные вынуждены часто менять обувь, перчатки. Кисти широкие, пальцы утолщены и кажутся укороченными. Увеличивается ширина и длина стопы.
Деформации скелета различной степени возникают в далеко зашедших случаях заболевания: кифосколиоз, ограничение подвижности ребер, ригидность грудной клетки, грудная клетка часто имеет бочкообразную форму.
Акромегалическая артропатия обусловлена разрастанием хрящевой ткани, проявляется болями в суставах и их утолщением, деформацией.
Изменение кожи
Кожа утолщается, уплотняется, появляются глубокие складки (особенно на затылке) вследствие активной пролиферации компонентов соединительной ткани. Кожа на кистях и стопах значительно утолщена, особенно на ладонной поверхности.
Кожа влажная и жирная, с выраженными порами вследствие гипертрофии потовых и сальных желез (жирная себорея).
Гипертрихозобусловлен гипертрофией волосяных фолликулов.
Гиперпигментация кожных покровов, наиболее выраженная в области кожных складок и в местах повышенного трения при акромегалии наблюдается нечасто, как правило, при сопутствующей относительной надпочечниковой недостаточности.
Истинная гипертрофия мышечных волокон наблюдается только в начале заболевания, сопровождается непродолжительным повышением физической силы и работоспособности.
Псевдогипертрофия мышц формируется в последующем: увеличение объема мышц происходит за счет разрастания соединительнотканных прослоек, мышечная сила снижается.
Проксимальная миопатия развивается по мере развития дистрофических и фиброзных изменений в мышцах, появляется мышечной слабостью, грубыми нарушениями электрической активности миофибрилл (по данным электромиографии) и прогрессирующими морфологическими нарушениями (по данным биопсии).
Периферическая нейропатия
Акропарестезииразличной выраженности наблюдаются у 30-40% больных, обусловлены сдавлением нервных стволов утолщенными фиброзными влагалищами, отечными мягкими тканями.
Периферические полинейропатии обусловлены утолщением периневральных структур. Больных беспокоят онемение, слабость в отдельных группах мышц, возможно ограничение и болезненность движений.
Карпальный синдром — потеря чувствительности и онемение пальцев рук вследствие сдавления срединного нерва в карпальном канале.
5. Поражение центральной нервной системы.
При значительных размерах опухоли (3-5 см в диаметре) наблюдается повышение внутричерепного давления. Выходя за пределы турецкого седла и располагаясь супраселлярно, опухоль оказывает давление на расположенные рядом мозговые структуры. Симптомы нарушения функции черепных нервов и сдавливаемых опухолью отделов промежуточного мозга появляются по мере роста опухоли при выходе ее за пределы турецкого седла.
Головная боль, вначале эпизодическая, постепенно усиливается и может переходить в интенсивную, постоянную. Изредка головные боли очень сильные, упорные, доводящие до исступления. Головная боль локализуется обычно в лобно-височных областях, в области надбровных дуг, переносицы и глазных яблок. Боли связаны с давлением опухоли гипофиза на диафрагму турецкого седла, с натяжением твердой мозговой оболочки в местах прикрепления ее к костям черепа или с повышением внутричерепного давления.
Головная боль может сочетаться с головокружением, шумом в ушах, нарушением сна, диплопией.
Астенический синдром довольно типичен — жалобы на раздражительность, общую слабость, разбитость, снижение трудоспособности,
Очаговые неврологические симптомы обусловлены сдавливанием опухолью окружающих тканей головного мозга.
1. Нарушения зрения (снижение остроты зрения, застойные явлений на глазном дне, битемпоральная гемианопсия на красный, а затем и на белый цвет) появляются при сдавливании перекреста зрительных нервов. При офтальмоскопии выявляют венозный застой, отек и атрофию зрительного нерва, возможно развитие полной слепоты.
2. Нарушение сна (повышенная сонливость), потливость, плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, эпизоды гипертермии, симптомы несахарного диабета (полиурия, жажада), появляются в случае роста опухоли в направлении гипоталамуса.
3. Эпилепсия, гемипарез, гомонимная гемианопсия наблюдаются в случае опухолевой инвазии в височную область.
4. Птоз, диплопия, офтальмоплегия, невралгии, снижение слухаформируются при развитии опухоли в сторону кавернозных синусов и ядер III, IV, V, VI пары черепномозговых нервов.
6. Висцеромегалия (спланхномегалия).
Акромегалия сопровождается гипертрофией внутренних органов. Легкие, печень, желудок, почки по размерам и массе в 2-4 раза превышают норму. Отмечается также увеличение околоушных и подчелюстных желез.
Поражение миокарда
Кардиомегалия— одно из проявлений висцеромегалии. Более чем у 15% больных имеет место выраженное увеличение размеров и массы сердца до 1-1,3 кг. У 65-80% больных выявляется умеренная гипертрофия левого желудочка. ”Акромегалическая кардиомиопатия” наблюдается достаточно редко, в поздних стадиях заболевания, характеризуется тяжелой сердечной недостаточностью. Длительное некомпенсированное течение акромегалии закономерно приводит к развитию выраженной сердечной недостаточности. Акромегалия характеризуется почти двукратным увеличением смертности вследствие сердечно-легочной недостаточности.
Механизмы поражения миокарда при акромегалии разнообразны.
1. Миокардиодистрофия и кардиосклероз формируются вследствие преимущественного разрастания соединительной ткани и неадекватной гипертрофии миофибрилл.
2. Дисфункция клапанного аппарата обусловлена несоответствием клапанных структур увеличенным размерам камер сердца.
3. Блокады сердца вызваны фиброзом межпредсердной и межжелудочковой перегородки.
4. Артериальная гипертония наблюдается у 25-35% больных и сопровождается повышением нагрузки на миокард. Повышение АД обусловлено сужением периферических сосудов вследствие пролиферации и гипертрофии гладкомышечной и соединительнотканной оболочки мелких сосудов с повышением общего периферического сопротивления. Возможен вторичный гиперальдостеронизм.
5. Прогрессирующий атеросклероз вызван атерогенными нарушениями липидного обмена.
Поражение органов дыхания.
Снижение вентиляционной функции легких обусловлено кифосколиозом, ограничением подвижности ребер, ригидностью грудной клетки, снижением мышечной силы дыхательных мышц. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму.
Гипертрофия хрящей бронхов вызывает формирование синдрома бронхиальной обструкции. Легко присоединяются хронические бронхиты, эмфизема легких. При акромегалии быстро формируется дыхательная и легочно-сердечная недостаточность.
Синдром остановки дыхания (апноэ) во время сна, обусловленный западением увеличенного языка, наблюдается редко.
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; Нарушение авторского права страницы
источник
Проводит: Донецкий национальный медицинский университет
Рекомендован по специальностям: Семейная медицина/Терапия, Эндокринология
Дата проведения: с 01.01.2019 по 31.12.2019
Акромегалия — нейроэндокринное заболевание, вы-званное хронической избыточной секрецией гормона роста (соматотропина, СТГ) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, периферических эндокринных желез, обмена веществ.
Гигантизм — нейроэндокринное заболевание, вы-званное хронической избыточной секрецией СТГ у лиц с незаконченным физиологическим ростом (детей и подростков), характеризующееся пропорциональным ростом костей скелета в длину, приводящее к значительному увеличению линейного роста субъекта. Если такие больные не подвергаются своевременному лечению, то после завершения пубертатного периода у них развиваются все типичные симптомы акромегалии.
Чаще всего заболевание акромегалией отмечается между 20 и 40 годами, но наблюдается ее развитие как в возрасте старше 50 лет, так и в возрасте между 10 и 15 годами. На 1 миллион населения приходится от 50 до 70 случаев заболеваний акромегалией. Ежегодно фиксируется 3–4 повторных случая. Однако точную цифру распространенности данного заболевания трудно указать в связи с тем, что время от появления первых признаков акромегалии до установления точного диагноза колеблется от 5 до 15 лет. Не выявлено четкой взаимосвязи частоты возникновения акромегалии с полом, хотя многие авторы указывают на большую предрасположенность женщин к данному заболеванию. При анализе анамнестических данных более половины больных отмечают появление признаков заболевания на фоне полного здоровья, около 18 % больных связывают начало заболевания с предшествующей черепно-мозговой травмой, около 5 % женщин — с повторными абортами и родами, у 20 % больных акромегалией в анамнезе хронические синуиты и отиты с частыми обострениями. Акромегалия характеризуется прогрессирующей инвалидизацией и сокращением продолжительности жизни. Смертность среди больных акромегалией превышает в десять раз таковую в контрольной популяции. Приблизительно 50 % нелеченных больных умирают в возрасте до 50 лет. Основными причинами повышенной смертности и сокращения продолжительности жизни являются осложнения, развивающиеся при данном заболевании: сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет и его осложнения, заболевания органов дыхания, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта и некоторые другие. В свою очередь, своевременная диагностика и адекватное лечение данного заболевания позволяет сократить частоту смертности в 2–5 раз.
Наиболее распространена классификация по этиологическому принципу (см. «Этиология и патогенез»). Кроме того, по степени активности выделяют:
— активную стадию (фазу) заболевания;
По характеру течения выделяют:
В настоящее время предполагается существование следующих основных этиопатогенетических механизмов хронической избыточной продукции гормона роста.
В 95 % случаев это первичная избыточная секреция гормона роста аденомой гипофиза. Гистоморфологический анализ таких аденом показал, что они могут представлять собой плотно- или редкогранулированную соматотропную аденому, смешанную аденому из соматотрофных и лактотрофных клеток, маммосоматотропиному, плюригормональную аденому, а также карциному из соматотрофных клеток.
В настоящее время считается, что развитие аденом гипофиза является многоступенчатым процессом, в котором первичные генетические изменения вызывают нерегулируемую моноклональную экспансию мутированных клеток. Гипоталамические гормоны и локальные ростовые факторы играют роль промоторов дальнейшего роста. Конечный фенотип опухоли гипофиза является результатом взаимодействия активизирующих и тормозящих генетических мутаций с локальными гипоталамическими эндокринными и паракринными ростовыми факторами.
К активизирующим клеточным мутациям относится активация клеточных протоонкогенов. Протоонкоген — нормальный клеточный ген, вовлеченный в контроль клеточной пролиферации и дифференцировки, который в случае мутации активизируется, что может приводить к опухолевой трансформации. Мутант-ные аллели протоонкогенов являются доминантными и способны трансформировать клетки, несмотря на одновременную экспрессию нормальной аллели. Так, в 40 % СТГ-продуцирующих аденом гипофиза была обнаружена мутация альфа-субъединицы G-белка — самая частая мутация при данном типе аденом. При этом данная мутация очень редко встречается при других типах опухолей гипофиза: НАГ — 22 мм
Значительные изменения при акромегалии претерпевает структура мягких тканей стопы, что проявляется утолщением соединительно-тканных перегородок и расширением жировых прослоек. В связи с этим важным дополнительным диагностическим рентгенографическим показателем является величина толщины мягких тканей стопы (ТМТС), высоко коррелирующая с уровнем гормона роста. Методика определения данного показателя следующая. Производится боковой снимок стопы. Пучок рентгеновских лучей центрируется на среднюю точку линии, соединяющей медиальную лодыжку с нижней поверхностью стопы. Далее к линии, соединяющей передний и задний отростки пяточной кости, проводится параллельная ей линия касательно к нижнему краю пяточной кости. От точки пересечения этой линии с нижним краем пяточной кости проводится перпендикулярная линия до подошвенной поверхности стопы. Эта линия и является размером ТМТС. Норма у мужчин до 21 мм, у женщин — до 20 мм. В отличие от здоровых лиц данный показатель при акромегалии не зависит от массы тела и возраста. Отсутствует также зависимость и от длительности заболевания акромегалией.
Однако рентгенографическое исследование не позволяет определить размер, характер распространения аденомы гипофиза, степень вовлечения в патологический процесс латеро- и супраселлярных структур, что необходимо знать при определении последующей лечебной тактики. В связи с этим всем больным необходимо проведение компьютерной томографии (КТ) либо магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и области турецкого седла. Как показывает опыт, КТ должна проводиться с обязательным контрастированием. При этом оптимальным методом визуализации аденомы гипофиза, особенно в сочетании с кистозным компонентом, «пустым» турецким седлом, а также в случае микроаденомы, является, безусловно, МРТ. Возможность проведения исследования в трех взаимно перпендикулярных проекциях (сагиттальной, аксиальной и фронтальной) позволяет получить дополнительную информацию об анатомо-топографических особенностях и изменениях селлярной области, более точно определить степень вовлечения в процесс латероселлярных структур. Отсутствие лучевой нагрузки и возможность применения данного метода многократно особенно ценно для динамического наблюдения за опухолями гипофиза на фоне проводимого лечения. Дополнительное использование количественных МРТ-параметров позволяет проводить четкую дифференциацию между пролиферативными процессами в гипофизе и кистозными изменениями, надежно доказать «пустое» турецкое седло.
В настоящее время в мировой практике нашли применение различные диагностические маркеры акромегалии.
Диагностические маркеры акромегалии:
— каждые 10 мин в течение 24 ч.
Тест с тиролиберином и соматолиберином
СТГ в крови из нижних кавернозных синусов
СТГ в процессе проведения ОГТТ
Основным в лабораторной диагностике является изучение секреции гормона роста (соматотропного гормона, СТГ). Традиционно диагностика акромегалии основывается на выявлении хронически повышенных уровней данного гормона. У большинства больных акромегалией базальные уровни гормона роста колеблются от 5 до 40 нг/мл, в очень небольшом проценте случаев достигая 100–300 нг/мл. При этом от 30 до 53 % больных имеют лишь умеренное или незначительное повышение уровня СТГ. Более того, почти у 17 % больных базальные уровни гормона роста находятся в пределах нормальных значений. Изучение характера секреции СТГ при акромегалии показало, что она отличается выраженной пульсацией: у одного и того же больного можно зафиксировать быстрый подъем в сыворотке крови уровня гормона роста от 5–10 до 50–80 нг/мл в течение 20–40 минут. С другой стороны, многократные измерения показали, что у здоровых лиц также отмечаются подобные пульсации, в частности базальные уровни СТГ колеблются от 0,2 до 20–40 нг/мл (5–10 импульсов в день). Более того, нередко можно видеть пациентов с клиническими признаками активной акромегалии, у которых в случайно взятой пробе крови уровень СТГ будет меньше 1,5 нг/мл. Существует ряд состояний и заболеваний, при которых может быть ложное повышение уровня СТГ натощак. К ним относятся: боль, стресс, инсулинозависимый сахарный диабет, хронические заболевания почек, недоедание, длительное голодание и др.
Причины повышения СТГ, не обусловленные акромегалией:
— хронические заболевания почек;
— плохое питание, недоедание;
С учетом вышеизложенного однократно полученное значение СТГ не является информативным из-за частого совпадения между здоровыми лицами и больными акромегалией. Иначе говоря, однократное определение базального уровня гормона роста не может как подтвердить, так и исключить диагноз акромегалии, особенно в случаях так называемой «мягкой» акромегалии, когда имеются минимальные клинические проявления заболевания.
Оптимальным является частое (каждые 10–20 минут в течение 24 часов) определение уровня СТГ в крови, что позволяет четко дифференцировать здоровых лиц от больных акромегалией. В норме в 75 % проб содержание гормона роста определяется на уровне нижней границы чувствительности метода, в 25 % проб допускаются высокие значения уровня СТГ (секреторные пики в полночь, ранние утренние часы). В активной стадии акромегалии уровень СТГ в сыворотке крови постоянно повышен в течение 24 часов. Интегрированные суточные уровни гормона роста у каждого больного превышают нормальные значения в 2–100 раз, иногда и более. К сожалению, проведение данного исследования практически очень трудно выполнимо.
В повседневной практике максимальное распространение получило применение орального глюкозо-толерантного теста (ОГТТ), так как прием глюкозы (75 г) вызывает снижение уровня СТГ вплоть до минимально определяемых у 94 % здоровых лиц, но не у больных акромегалией. При проведении теста забор крови проводится натощак, а также каждые 30 минут в течение 2–3 часов после приема глюкозы. При активной стадии акромегалии тест считается положительным, если отсутствует снижение концентрации гормона роста меньше 1 нг/мл. Такая реакция отмечается у большинства больных. Более того, до 30 % лиц с данным заболеванием имеют парадоксальный подъем уровня СТГ в ответ на гипергликемию. Проблема возникает, когда тест проводится у больных с минимально выраженными клиническими признаками акромегалии, базальным уровнем СТГ от 1 до 3 нг/мл. Благодаря техническому прогрессу созданы новые «суперчувствительные» методики, в частности иммунолюминометрический и флюорометрический методы с чувствительностью до 0,005 нг/мл, реально определяющие базальный уровень гормона роста у нормальных лиц. Предварительные результаты у здоровых лиц показали, что у молодых женщин в течение ОГТТ уровень СТГ составляет ниже 0,2 нг/мл, у молодых мужчин — ниже 0,1 нг/мл. Дальнейшее расширение исследований с включением больных с акромегалией в конечном результате позволит использовать ОГТТ для диагностики «мягкой» акромегалии.
В настоящее время показано, что применение ранее широко используемого теста с тиреолиберином (в/в 500 мкг) не несет дополнительной информации в диагностике акромегалии. Более того, тиреолиберин может стимулировать выброс СТГ у многих лиц, не страдающих акромегалией: при декомпенсированном сахарном диабете, голодании, заболеваниях почек и печени, депрессии, психозах, у многих здоровых молодых женщин. Тест рекомендовано применять в послеоперационном периоде при наличии сомнений в радикальности хирургического вмешательства. Получение результатов теста, сходных с дооперационными, может указывать на наличие остаточной аденоматозной ткани.
Тест с соматолиберином (в/в 100 мкг) также не является ценным как в диагностике СТГ-продуцирующих аденом, так и в диагностике эктопической продукции соматолиберина.
Относительно недавно было предложено использовать в качестве нового «интегратора» секреции СТГ значение содержания в крови ИРФ-1-связывающего белка-3, выработка которого индуцируется одновременно гормоном роста и ИРФ-1. Однако в ряде исследований указывается на частичное совпадение результатов между впервые выявленными больными акромегалией и здоровыми лицами. Считается, что обнаружение повышенных уровней ИРФ-1-связывающего белка-3 подтверждает наличие у пациента гиперпродукции СТГ, однако получение нормальных уровней данного белка не исключает диагноза акромегалии. Определение уровня данного белка рекомендуется проводить в пограничных случаях, когда имеется сочетание положительного ОГТТ в отношении подавления СТГ с минимально повышенным уровнем ИРФ-1.
Единственным показанием к определению в сыворотке крови уровня соматолиберина является подозрение на его эктопическую продукцию, которое основывается на отсутствии МРТ-признаков аденомы гипофиза и выявлении объемного образования в грудной либо брюшной полости у пациента с клинической картиной акромегалии. При данном заболевании уровни соматолиберина превышают 300 пг/мл, тогда как во всех остальных случаях, включая и гипоталамическую гиперпродукцию соматолиберина, его уровень составляет менее 50 пг/мл. В литературе представлено 50 случаев акромегалии, обусловленной эктопической продукцией соматолиберина.
Предлагается также использование определения содержания гормона роста в ночной либо суточной моче. Проведенные исследования указывают на хорошую корреляцию между данным показателем и содержанием СТГ и ИРФ-1 в крови. Требуется дополнительная информация в отношении надежности данного маркера. Скорее всего, он станет полезным в качестве скринингового теста либо мониторирования активности заболевания.
Определение содержания СТГ в крови, оттекающей из нижних кавернозных синусов, показано в случаях, когда необходимо уточнение локализации микроаденомы ввиду отсутствия ее четких МРТ-признаков, либо в случае подозрения на гиперплазию гипофиза. Как правило, сочетают с внутривенным введением соматолиберина.
По мнению многих авторов, наилучшим диагностическим маркером, подтверждающим хроническую гиперпродукцию СТГ, является уровень ИРФ-1 в плазме крови. Такое утверждение основывается на ряде факторов.
Преимущества ИРФ-1 как диагностического маркера в сравнении с СТГ:
— ИРФ-1 в конечном итоге ответствен за большинство клинических проявлений акромегалии.
— Уровень ИРФ-1 отражает средний уровень СТГ за предшествующий день ИРФ-1, в отличие от СТГ не подвержен колебаниям в течение короткого периода времени благодаря длительному периоду полужизни.
— Даже незначительно повышенный уровень СТГ сопровождается высоким уровнем ИРФ-1.
Таким образом, в отличие от уровня СТГ однократное определение уровня ИРФ-1 может реально быть использовано для дифференциальной диагностики лиц с нормальной и патологической секрецией СТГ. Для правильной интерпретации получаемых результатов уровня ИРФ-1 необходимо помнить ряд положений:
— связь между гормоном роста и ИРФ-1 носит взаимно логарифмический характер. В частности, при уровне СТГ более 20 нг/мл кривая содержания ИРФ-1 представлена в виде «плато». Возможно, этот уровень СТГ максимально эффективен в отношении способности печени синтезировать ИРФ-1. В определенной мере это позволяет объяснить сходную активность заболевания со значительно различающимися уровнями СТГ;
— уровень ИРФ-1 зависит от пола и возраста, а также от характера питания. Ложное снижение уровня ИРФ-1 (вплоть до нормального значения, соответствующего данному полу и возрасту) возможно при недостаточности питания любого происхождения, голодании, тяжелых заболеваниях печени.
В настоящее время международным консенсусом разработаны четкие критерии исключения акромегалии.
Критерии исключения акромегалии:
— Случайный уровень СТГ чем 75% вопросов.
источник
Акромегалия и гигантизм – нейроэндокринные синдромы, возникающие вследствие избыточной продукции или повышенной биологической активности гормона роста.
Эти два заболевания следует рассматривать как возрастные вариации одного и того же патологического процесса, конкретные клинические проявления которого определяются степенью завершенности остеогенеза.
У детей и подростков с незакончившимся ростом хроническая гиперпродукция гормона роста проявляется гигантизмом, характеризующимся чрезмерным, превышающим физиологические границы, сравнительно пропорциональным эпифизарным и периостальным ростом костей, увеличением мягких тканей и органов.
У взрослых, поскольку после окостенения эпифизарных хрящей дальнейший рост невозможен, развивается акромегалия. При данной патологии отмечается ускоренный рост тела, но не в длину, а в ширину за счет мягких тканей, что проявляется диспропорциональным периостальным ростом костей скелета, увеличением массы внутренних органов и характерным нарушением обмена веществ.
Исходя из классической схемы гипоталамо-гипофизарной регуляции соматотропной функции можно выделить ряд возможных механизмов, способствующих ее гиперфункции и характерным клиническим проявлениям:
1) исходное нарушение регуляции на уровне гипоталамуса или вышележащих отделов центральной нервной системы, реализующееся в избыточном образовании соматолиберина или недостаточной секреции соматостатина;
2) первичное возникновение опухолевого процесса в гипофизе с нарушением гипоталамического контроля и автономной гиперсекрецией гормона роста или его активных форм;
3) увеличение образования и активности соматомединов, непосредственно влияющих на рост костно-суставного аппарата. Наиболее частой причиной развития акромегалии и гигантизма является автономная продукция гормона роста аденомой гипофиза.
В большинстве случаев при акромегалии выявляется макроаденома. По своему происхождению соматотропиномы (опухоли из соматотрофов аденогипофиза) являются моноклональными опухолями, развивающимися в результате соматической мутации соматотрофов.
При акромегалии аденомы гипофиза, секретирующие гормон роста, выявляются в 99 % случаев. Иммуногистохимически, помимо чистых соматотропных аденом (около 45 %), выделяют смешанные пролактосомотропиномы (около 30 %). Остальные 25 % аденом, кроме того, продуцируют другие аденогипофизарные гормоны (ТТГ, ЛГ, ФСГ).
Эктопированная продукция гормона роста с развитием акромегалии встречается редко при раке легкого, молочной железы, опухолях поджелудочной железы и яичников.
В большинстве случаев акромегалия развивается в возрасте от 30 до 50 лет, чаще встречается у женщин, поскольку как сама беременность, так и ее нефизиологическое прерывание являются факторами, активирующими соматотропную функцию. Подавляющее большинство случаев гигантизма и акромегалии спорадично. Акромегалия встречается с частотой 3–4 случая на 1 млн населения.
Клинически акромегалия проявляется увеличением кистей, стоп, изменением внешности, нарушениями углеводного обмена, менструального цикла и другими симптомами.
Синдром внутричерепной гипертензии: повышение внутричерепного давления или компрессия диафрагмы турецкого седла растущей опухолью обусловливает развитие головных болей при акромегалии. В последнем случае головные боли носят наиболее упорный характер, доводя больного до исступления.
Синдромы, связанные с действием избытка гормона роста на органы и ткани, проявляются прогрессирующим патологическим увеличением линейного роста и размеров тела, кистей, стоп, носа, нижней челюсти, из-за чего больные вынуждены часто менять обувь, перчатки. Изменение внешности, проявляющееся огрубением черт лица, связано с увеличением надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти. Отмечается гипертрофия мягких тканей лица (носа, губ, ушей).
Увеличение нижней челюсти ведет к изменению прикуса за счет расхождения межзубных промежутков. Язык увеличен (макроглоссия), на нем видны отпечатки зубов.
Увеличение количества и повышение функциональной активности потовых желез ведут к значительной потливости. Активация и гипертрофия сальных желез, утолщение кожи приводят к ее характерному виду (она становится плотной, утолщенной, с глубокими складками, более выраженными на волосистой части головы). В области кожных складок и местах повышенного трения отмечается гиперпигментация. Нередко выявляется гипертрихоз.
Влияние гормона роста на мышцы и внутренние органы на начальных этапах заболевания малозаметно, а порой, особенно у спортсменов и лиц физического труда, воспринимается позитивно, поскольку увеличиваются работоспособность и физическая активность, но по мере прогрессирования заболевания мышечные волокна дегенерируют (из-за пролиферации соединительной ткани и относительного отставания роста кровеносных сосудов от увеличения массы), обусловливая нарастающую слабость, прогрессирующее снижение работоспособности.
Из-за нарушения кровоснабжения и склерозирования гипертрофированных внутренних органов развивается легочная и сердечная недостаточность, являющаяся причиной гибели больных.
Синдром апноэ во сне развивается у 80 % больных с акромегалией. Это связано с разрастанием мягких тканей верхних дыхательных путей и поражением дыхательных центров. Некомпенсированная длительная гиперпродукция гормона роста приводит к развитию концентрической гипертрофии миокарда, которая сменяется гипертрофической миокардиодистрофией, а в запущенных случаях заболевания она переходит в дилатационную, что ведет к прогрессирующей сердечной недостаточности.
Синдром репродуктивных расстройств, связанный с сопутствующей гиперпродукцией пролактина либо с пролактоподобными эффектами гормона роста, проявляется нарушением менструального цикла вплоть до аменореи, а также часто галактореей у женщин, импотенцией у мужчин.
Синдром эндокринных расстройств, связанный с влиянием гормона роста на различные виды обмена, а также с изменением деятельности других желез внутренней секреции, проявляется нарушением толерантности к глюкозе и явным сахарным диабетом, изменением фосфорно-кальциевого обмена, нарушением жирового обмена, выявляется увеличение щитовидной железы. По мере прогрессирования роста опухоли развивается клиническая картина гипоталамо-гипофизарной недостаточности, включающая формирование вторичного гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма.
Синдром нарушения функции черепных нервов: хиазмальный синдром (битемпоральная гемианопсия, сужение полей зрения); изменения на глазном дне включают отек и атрофию диска зрительного нерва; компрессия гипоталамуса и нарушение ликвородинамики ведут к появлению сонливости, иногда к полиурии, могут быть подъемы температуры, эпилептиформный синдром, аносмия, птоз, двоение, снижение чувствительности кожи лица, снижение слуха.
В основе лабораторной диагностики акромегалии лежит исследование уровня гормона роста. У многих больных он резко повышен, и в этом случае при развернутой клинической картине диагноз можно считать установленным. Однако у ряда больных уровень гормона роста лишь слегка повышен или соответствует нормальному (0,5–5,0 нг/мл). В связи с этим был предложен ряд функциональных проб. Глюкозотолерантный тест подразумевает исследование плазменного уровня гормона роста исходно, а также в пробах крови каждые 30 мин на протяжении 2,5 – 3-х ч после введения 75 г глюкозы. В норме при нагрузке глюкозой уровень гормона роста снижается. В активной фазе акромегалии уровень гормона роста не уменьшается ниже 2-х нг/мл или выявляется парадоксальное повышение уровня гормона роста. В 60 % случаев при акромегалии через 30–60 мин после введения тиролиберина (500 мкг внутривенно) определяется патологическое увеличение уровня гормона роста (на 50 – 100 % от исходного и более). В норме какая-либо реакция на тиролиберин отсутствует.
При клинически манифестной и гормонально подтвержденной акромегалии топическая диагностика аденомы гипофиза затруднений, как правило, не представляет. При макроаденоме выявляются характерные изменения на краниограмме; методом выбора визуализации аденомы является МРТ-исследование.
Целью лечения акромегалии являются ликвидация автономной гиперпродукции гормона роста, нормализация уровня ИРФ-1 в крови и отсутствие повышения плазменного уровня гормона роста в глюкозотолерантном тесте (75 г глюкозы) выше 1 нг/мл. Указанные критерии соответствуют ремиссии заболевания. Эта цель достигается удалением опухоли гипофиза или редукцией опухолевой массы.
Методом выбора при лечении больных с акромегалией является транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. При микроаденомах в 85 % случаев уровень гормона роста после операции возвращается к норме. В случае небольших инкапсулированных аденом оперативное лечение, как правило, приводит к стойкой ремиссии заболевания. При макроаденомах полное излечение после первой операции достигается в 30 % случаев. Наихудший прогноз имеют опухоли с экстраселлярным ростом. С помощью протонотерапии на область гипофиза у большинства пациентов удается достичь снижения уровня гормона роста через 1 год после проведения курса лечения. Тем не менее через 10 лет после протонотерапии у 70 % больных спонтанный уровень гормона роста в среднем не превышает 10 нг/мл.
Для медикаментозной терапии, которая может рассматриваться лишь как временная или паллиативная, в настоящее время используются дофаминомиметики и аналоги соматостатина.
При лечении дофаминомиметиками (бромокриптием, парлоделем) у 54 % пациентов наблюдается снижение уровня гормона роста ниже 10 нг/мл, и лишь у 20 % – ниже 5 нг/мл. Уменьшение размеров опухоли отмечается не более чем у 20 % пациентов. Значительно более эффективно лечение длительно действующими аналогами соматостатина (октреотидом, сандостатином). У 90 % пациентов при этом определяется снижение уровня ГР, у 53 % больных уровень ГР снижается ниже 5 нг/мл. Имеются данные, свидетельствующие о большем проценте радикально проведенных аденомэктомий в случае, если операции предшествовало лечение октреотидом.
источник
Акромегалия и гигантизм — нейроэндокринные заболевания, обусловленные длительной избыточной секрецией СТГ. Акромегалию и гигантизм следует рассматривать как варианты одного и того же патологического процесса, развивающегося в различные возрастные периоды.
До 95—98% случаев причиной акромегалии служит спорадически развивающаяся аденома гипофиза. Наиболее часто (
60%) встречается соматотропинома — опухоль, автономно секретирующая СТГ. Примерно у половины из них клетки имеют интенсивно окрашенные гранулы, такие аденомы обычно развиваются в среднем возрасте и прогрессируют медленно. Аденомы, имеющие клетки со слабо окрашенными гранулами, манифестируют раньше и ярче. Встречаются также соматомаммотропиномы (из клеток, одновременно продуцирующих СТГ и пролактин, чаще других вызывают гигантизм), смешанноклеточные аденомы (из сомато- и лактотрофов), полигормональные аденомы (продуцируют также пролактин, АКТГ, гонадотропины, ТТГ или их а-субъединицу). Крайне редко встречается СТГ-продуцирующая карцинома (рак) аденогипофиза с метастазами. Описаны также аденомы из эктопированной ткани передней доли гипофиза (в клиновидной пазухе и носоглотке).
Около 1 % случаев акромегалии связаны с эктопической продукцией СТГ-РГ опухолями из нейроэндокринных клеток АПУД-системы. Еще реже причиной заболевания является повышение секреции соматолиберина опухолями гипоталамуса. В этих случаях, как правило, развивается гиперплазия передней доли гипофиза, но возможно и формирование вторичных автономно функционирующих аденом.
Мутации, вызывающие гиперпродукцию СТГ или СТГ-РГ, могут быть не только спорадическими, но и врожденными (семейная акромегалия, полиэндокринопатии).
Акромегалия классифицируется по этиологическому признаку (см. выше) и по степени активности (активная стадия и ремиссия), а также по всем классификационным критериям аденомы гипофиза (при ее наличии).
Избыточная секреция СТГ индуцирует повышение образования ростовых факторов — соматомединов в печени, преимущественно ИФР-1, и их локальную продукцию в различных тканях. При акромегалии под воздействием факторов роста увеличивается синтез белков, мукополисахаридов, коллагена, что приводит к росту и утолщению хрящей, мягких тканей, а также увеличению размеров паренхиматозных органов (легких, сердца, ПЖ, печени, селезенки, почек) — спланхномегалии. При длительном течении пролиферативных процессов развивается и нарастает функциональная недостаточность органов вследствие выраженных склеротических изменений, которым способствует отставание роста кровеносных сосудов относительно увеличения массы органа и ткани.
Стимулирующее анаболическое действие соматотропина и ростовых факторов значительно повышает риск развития новообразований различной локализации (чаще толстого кишечника).
СТГ обладает липолитическим эффектом, и его избыточное образование является фактором формирования инсулинорезистентности (контринсулярное действие), гиперинсулинемии и различной степени нарушений углеводного обмена. Помимо всего прочего изменяется и жировой обмен в виде повышения уровня холестерина, ТГ и атерогенных липопротеидов.
Состояние минерального обмена характеризуется тенденцией к задержке натрия и хлора и усилением выведения с мочой кальция. Задержка натрия и воды, гиперплазия мышечной оболочки сосудов создают предпосылки к развитию артериальной гипертензии. При этом достаточно рано развиваются кардиомегалия и гипертрофия миокарда с последующим формированием кардиосклероза.
Наиболее частыми жалобами больных акромегалией являются головная боль, головокружение, мышечная слабость, расстройства зрения, боли в суставах и позвоночнике, боли и онемение в конечностях, потливость, сальность кожи, повышенное количество невусов и папиллом, нарушения сна.
Жалобы на типичное для акромегалии изменение внешнего вида появляются поздно и нередко могут вообще отсутствовать, чаще на них обращают внимание окружающие или медицинские работники. При целенаправленном расспросе почти всегда можно выявить увеличение размеров обуви, перчаток, головного убора за последние годы, предшествующие осмотру.
При гигантизме основной жалобой долгое время может быть только большой и быстрый рост, мышечная сила изначально повышена, пациенты могут достигать больших успехов в спорте. Другие симптомы присоединяются позже.
При осмотре следует заострить внимание на характерное (грубое) изменение черт лица: массивная нижняя челюсть, увеличение угла между восходящим и горизонтальным ее отделами, широко расставленные зубы (диастема). Выявить подобные изменения проще на основании фотографий пациента на протяжении нескольких лет жизни, предшествующих данному осмотру. Может быть нарушен прикус из-за выступания нижней челюсти вперед (прогнатизм). Кости носа, скуловые кости и надбровные дуги могут сильно выступать вперед. Разрастаются затылочные бугры, увеличиваются окружность головы, ушные раковины и язык. Часто отвисает крупная нижняя губа.
Голос у больных грубый из-за увеличения гортани, удлинения и утолщения голосовых связок, а речь невнятна вследствие увеличения языка. По этой же причине часто развиваются храп и синдром обструктивного апноэ во сне.
Сальность и потливость кожи усилены. Возможны гипертрихоз, гиперпигментация, развитие невусов и папиллом. Подкожная жировая клетчатка утолщена за счет развития соединительной ткани.
В начальный период заболевания скелетная мускулатура усиленно развита, мышечная сила может быть повышена, больные отмечают существенную прибавку в весе. И все же при прогрессировании заболевания мышечная сила снижается.
Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, имеет бочкообразную форму. Ключицы, грудина, ребра утолщены. Выявляются изменения со стороны позвоночника. Кисти и стопы больших размеров, широкие. На стопах выступают пяточные бугры.
У всех больных акромегалией увеличены размеры сердца, у многих повышено АД. Признаки сердечной недостаточности появляются позднее и связаны с дистрофическими изменениями и снижением сократительной способности миокарда.
Живот, как правило, увеличен из-за спланхномегалии (печень, селезенка, кишечник).
Со стороны эндокринной системы часто наблюдается диффузный или узловой зоб, симптомы СД. Возможна галакторея. Эти симптомы могут быть обусловлены лактотропным действием избытка СТГ, гиперпродукцией пролактина аденомой гипофиза или синдромом изолированного гипофиза. Рост макроаденомы гипофиза может приводить к гипопитуитаризму и несахарному диабету.
Неврологические и зрительные расстройства в полной мере соответствуют таковым при всех видах аденом гипофиза (см. соответствующий раздел). Характерной именно для акромегалии является периферическая невропатия вследствие сдавления нервных стволов в костно-сухо-жильных каналах («туннельный синдром»).
В большинстве случаев акромегалия развивается постепенно и диагностируется поздно и в большинстве случаев при наличии типичной развернутой клинической картины. Кровоизлияние в опухоль либо ее некроз могут привести как к самоизлечению, так и к развитию гипопитуитаризма.
В случаях, когда акромегалия вызвана эктопической продукцией СТГ или СТГ-РГ, на первый план в клинической картине способны выходить симптомы основного заболевания (рак ПЖ, легких, карциноид, феохромоцитома).
Акромегалия и гигантизм могут быть заподозрены на основании жалоб, анамнеза и характерного внешнего вида больных. Дальнейшая диагностика строится на подтверждении гиперпродукции СТГ, выявлении ее причины, поиска осложнений заболевания и сопутствующих эндокринных нарушений.
Основой диагностики акромегалии является подтверждение гиперсекреции СТГ. Часто у пациентов с развернутой клинической картиной заболевания имеет место повышение базального уровня СТГ сыворотки крови. В сомнительных случаях проводят оральный глюкозотолерантный тест (ОПТ) с определением уровня СТГ исходно. У здоровых людей секреция гормона роста в ходе теста снижается до 1 нг/мл (2,5 мЕД/л) и менее, тогда как у пациентов с акромегалией уровень СТГ остается выше 2 нг/мл или даже возрастает относительно базального. Еще более информативно повышение уровня ИФР-1 относительно возрастной нормы, которое имеется у всех больных, не имеющих мальабсорбции, кахексии и печеночной недостаточности.
Поиск источника гиперсекреции СТГ первоначально направлен на выявление аденомы гипофиза, которое проводится по общим принципам (МРТ).
В случаях, когда гиперсоматотропинемия подтверждена, а при МРТ изменений гипоталамо-гипофизарной области не выявлено либо они сомнительны, необходимо продолжать поиск эктопического источника секреции СТГ или соматолиберина (определение уровня СТГ-РГ, хромогранина А, КТ или МРТ живота с особо тщательной оценкой ПЖ, сцинтиграфия с меченым октреотидом, позитронно-эмиссионная томография).
Пациенты с акромегалией также должны быть обследованы на предмет выявления наиболее распространенных осложнений заболевания. Как до, так и после лечения в динамике необходимо исследование секреции других гормонов аденогипофиза, при наличии полиурии — исключение несахарного диабета.
Акромегалию следует дифференцировать с синдромом Мари—Бамберга, болезнью Педжета, тяжелыми формами гипотиреоза.
Гипофизарный гигантизм необходимо дифференцировать с наследственно обусловленным высоким ростом, генетическими формами высокорослости (церебральный гигантизм, синдром Марфана, синдром Пайла), гипогонадизмом.
Целями лечебных мероприятий являются:
- достижение ремиссии заболевания с максимально возможной регрессией симптомов и осложнений;
- нормализация нарушенных видов обмена веществ;
- профилактика рецидивов заболевания. От своевременности и адекватности лечения зависит качество жизни больных.
Хирургическое лечение является основным методом лечения акромегалии. Часто проводят селективную аденомэктомию эндоназальным транссфеноидальным доступом. Предпочтительно использование эндоскопической техники, что позволяет радикально удалить опухоль при минимальной травматизации окружающих тканей. При больших размерах опухоли и признаках инвазивного характера ее роста используют различные способы транскраниального доступа.
Безусловно, эффективность хирургического лечения зависит от размеров аденомы гипофиза, варьируя при микроаденомах в пределах 60—90%. При макроаденомах результаты закономерно скромнее — 30—60%, что связано с невозможностью полного удаления опухоли у части больных.
Послеоперационные осложнения (ликворея, гипопитуитаризм, менингит, несахарный диабет) развиваются в 2—10% случаев.
Медикаментозное лечение назначается при необходимости понизить секрецию СТГ и выработку ИФР в следующих ситуациях:
- нерадикально проведенная операция;
- неоперабельная аденома;
- наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений, при которых оперативное лечение противопоказано;
- отказ больного от нейрохирургической операции;
- в комплексе с лучевой терапией;
- необходимость предоперационной подготовки.
При этом используют три класса лекарственных средств:
- аналоги соматостатина;
- антагонисты рецепторов гормона роста;
- центральные агонисты дофамина.
К аналогам соматостатина относятся октреотидиланреотид, а также их пролонгированные формы. Указанные препараты являются синтетическими аналогами и обладают сходными с соматостатином фармакологическими эффектами при более выраженной продолжительности действия и супрессивном эффекте на секрецию СТГ. Пролонгация эффекта достигается путем заключения молекул лекарства в биополимерные микросферы. При длительном лечении аналогами соматостатина уровень СТГ снижается у 70—80% больных, а размеры аденом уменьшаются в 10—30% случаев. Лечение, как правило, переносится хорошо, лишь у части больных отмечаются диарея, метеоризм, боли в животе, тошнота, может развиться желчнокаменная болезнь. В большинстве случаев побочные эффекты уменьшаются через 3-6 мес лечения и не требуют отмены препарата.
Антагонист рецепторов гормона роста пегвисомантр используется в клинической практике сравнительно недавно. При длительном применении препарата можно достичь ремиссии у 90% больных. Из побочных эффектов в ходе лечения возможны тошнота и повышение уровня печеночных трансаминаз. Остается неясным вопрос о влиянии пегвисоманта на рост аденомы гипофиза.
Агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, каберголин, хинаголид) применяются для лечения акромегалии с конца 70-х годов XX столетия. Их изолированное назначение сопровождалось частичным снижением уровня СТГ у 30% больных с акромегалией. В настоящее время препараты данной группы могут быть использованы только для усиления эффекта более современных средств, а также при смешанном строении аденом гипофиза с повышением секреции пролактина.
Лучевая терапия используется редко и только в случаях невозможности проведения оперативного лечения, отказа больного от нейрохирургического вмешательства или развития рецидива. Также лучевую терапию назначают дополнительно к хирургическому методу в случае неполного удаления опухоли, особенно с неблагоприятными гистологическими признаками. При проведении гамма-терапии эффект развивается постепенно в течение 1—1,5 лет, после протонного пучка — через 6 мес. С учетом отсроченности лечебного эффекта после облучения всем больным назначается длительная медикаментозная терапия.
Достижение стойкой нормализации уровня СТГ (контролируется по ОГТТ) и ИФР-1 — единственная возможность улучшить качество и продлить жизнь больных. МРТ при наличии полной ремиссии и уверенности в полном удалении аденомы производится 1 раз в 1 —2 года. Другие исследования и осмотры смежных специалистов проводятся по общим принципам.
Прогноз зависит от своевременности диагностики. Трудоспособность больных в активной стадии акромегалии снижена в различной степени и может частично или полностью восстановиться при правильном лечении. Степень ее восстановления и дальнейшая длительность жизни могут ограничиваться уже развившимися осложнениями.
источник
Акромегалия и гигантизм относятся к нейроэндокринным заболеваниям, в основе которых лежит патологическое повышение ростовой активности.
Гигантизм (греч. gigantos — великан, гигант; син.: макросомия) — заболевание, возникающее у детей и подростков с незакончившимся физиологическим ростом, характеризующееся превышающим физиологические границы сравнительно пропорциональным эпифизарным и периостальным увеличением костей, мягких тканей и органов.
Патологическим считается рост выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин. После окостенения эпифизарных хрящей гигантизм, как правило, переходит в акромегалию. Ведущим признаком акромегалии (греч. akros — крайний, самый отдаленный, и megas, megalu — большой) также является ускоренный рост тела, но не в длину, а в ширину, что проявляется в диспропорциональном периостальном увеличении костей скелета и внутренних органов, которое сочетается с характерным нарушением обмена веществ. Заболевание, как правило, развивается у взрослых.
Впервые это заболевание было описано P. Marie в 1886 г., а спустя год О. Minkowski (1887) доказал, что в основе болезни P. Marie лежит повышение гормональной активности опухоли гипофиза, которая, как установил С. Benda (1903), представляет собой «конгломерат сильно размножившихся эозинофильных клеток передней доли придатка». В отечественной литературе первое сообщение об акромегалии сделал в 1889 г. Б. М. Шапошников.
Подавляющее большинство случаев заболевания спорадично, однако описаны случаи семейной акромегалии.
Еще в конце XIX века была выдвинута теория гипофизарного синдрома. В последующем преимущественно отечественными исследователями на большом клиническом материале была показана несостоятельность локалистических концепций об исключительной роли гипофиза в патогенезе болезни. Было доказано, что существенную роль в ее развитии играют первичные патологические изменения в межуточном и других отделах мозга.
Характерным признаком акромегалии является повышенная секреция гормона роста. Однако не всегда прослеживается прямая зависимость между его содержанием в крови и клиническими признаками активности заболевания. Примерно в 5-8 % случаев, при небольшом или даже нормальном уровне СТГ в сыворотке крови, у больных наблюдается выраженная акромегалия, что объясняется либо относительным увеличением содержания особой формы гормона роста, обладающей большой биологической активностью, либо изолированным повышением уровня ИРФ.
Частичная, или парциальная акромегалия, проявляющаяся увеличением отдельных частей скелета или органов, как правило, не связана с избытком секреции гормона роста и представляет собой врожденную локальную гиперчувствительность тканей.
В литературе описан широкий спектр патологических и физиологических состояний, имеющих прямое или косвенное отношение к развитию акромегалии. Сюда относятся психоэмоциональные нагрузки, частые беременности, роды, аборты, климактерический и посткастрационный синдромы, внегипофизарные опухоли головного мозга, травмы черепа с сотрясением мозга, влияние специфических и неспецифических инфекционных процессов на ЦНС.
Таким образом, причинами возникновения акромегалии как синдрома могут быть первичная патология гипоталамуса или вышележащих отделов ЦНС, приводящая к стимуляции соматотропной функции и гиперплазии клеток гипофиза; первичное развитие опухолевого процесса в гипофизе с автономной гиперсекрецией СТГ или его активных форм; увеличение в крови содержания или активности ИРФ, непосредственно влияющего на рост костно-суставного аппарата; повышение чувствительности к действию СТГ или ИРФ периферических тканей; опухоли, секретирующие СТГ или СТГ-рилизинг-фактор и эктопированные в другие органы и ткани организма — легкие, желудок, кишечник, яичники.
источник