Врожденный адреногенитального синдром

Врождённый адреногенитальный синдром — генетическое заболевание, обусловленное недостаточностью ферментных систем коры надпочечников со снижением синтеза глюкокортикоидов и минералокортикоидов при одновременно повышенной продукции андрогенов.

Повышенная продукция надпочечниковых половых стероидов известна в разных формах и сопровождает различные болезни и синдромы. Наиболее характерными общими проявлениями надпочечникового гиперандрогенизма служат гирсутизм, олигоменорея, угри и вирилизация.

Надпочечниковый гиперандрогенизм может иметь разную этиологию. Традиционное собирательное название для нарушений продукции половых гормонов надпочечниками — адреногенитальный синдром. Эта сборная группа включает как приобретённые, так и врождённые формы патологий.

Приобретённые нарушения половых функций и признаков по причине повышенной продукции адренокортикальных половых гормонов связаны с различными опухолями, вырабатывающими половые стероиды, а врождённые — с наследственными дефектами ферментов стероидогенеза. Приобретённые адреногенитальные синдромы у подростков встречаются довольно редко. Опухоли, вырабатывающие половые стероиды, как правило, развиваются у взрослых.

Фактически врождённый адреногенитальный синдром представляет собой группу наследственных заболеваний. Врождённая форма адренокортикального гиперандрогенизма связана с несколькими разными аутосомно-рецессивными наследственными дефектами ферментов стероидогенеза, при которых возникший метаболический блок благоприятствует синтезу андростероидов в ущерб продукции кортизола, а иногда — и минералокортикоидов. Эти наследственные заболевания входят в собирательную группу, известную как «врождённая гиперплазия коры надпочечников».

Под действием рецессивных генов поражается один из ферментов биосинтеза кортикостероидов, начиная с эмбрионального периода. Патогенез обусловлен нарушением продукции одного или нескольких кортикостероидов, в результате происходит задержка их синтеза на стадии половых стероидов, почему почти все формы таких энзимопатий дают разную степень нарушений полового развития.

Существует целое семейство генных мутаций, блокирующих те или иные этапы стероидогенеза и вызывающих варианты данного синдрома. К ним относятся: дефекты 21-гидроксилазы, 11-в-гидроксилазы, 3-в-олдегидрогеназы, 17-гидроксилазы, 17-редуктазы, а-редуктазы, 20,22-десмолазы и 17,20-десмолазы.

Клиническую картину врожденного адреногенитального синдрома определяют как вид энзиматического дефекта, так и степень выраженности продукции кортизола, минералокортикоидов и тестостерона. При недостаточности 21-гидроксилазы подростки обычно низкорослы, непропорционально сложены, с широкими плечами и выраженной мускулатурой. Развитие у девушек идёт по гетеросексуальному типу, а у юношей — по изосексуальному. В итоге у обоих полов прогрессирует вирилизация. У девушек нет месячных. Матка, яичники и молочные железы не развиваются, имеется гипертрофия клитора, рост волос — по мужскому типу, голос низкий. У юношей, несмотря на явную маскулинизацию, при большом пенисе развивается гипоплазия яичек и азоспермия.

Маскулинизация девочек с рождения является поводом ошибочного присвоения им мужского пола. У мальчиков может развиться опухоль яичек — лейдигома, в дальнейшем они могут стать бесплодными. Выраженный дефицит минералокортикоидов (75% случаев врождённого адреногенитального синдрома вследствие дефицита 21-гидроксилазы) приводит к потере соли и к развитию недостаточности коры надпочечников, нередко даже с летальным исходом.

При преобладании вирильной формы синдрома частичная продукция минералокортикоидов более или менее компенсирует потерю натрия и хлоридов, но выраженный дефицит алъдостерона при преимущественно сольтеряющей форме всегда приводит к гипонатриемии.

У обоих полов обнаруживаются раннее закрытие зонроста костей, в крови высокий уровень тестостерона и 17-оксипрогестерона, гиперэкскреция 17-КС с мочой.

Лечение адреногенитального синдрома проводится непрерывно и пожизненно. При сольтеряющей форме в диете ограничивают или полностью исключают продукты, богатые калием (виноград, изюм, курага), добавляют поваренную соль. Лечение начинают с дексаметазона (2 мг каждые 6 часов в течение 2 суток с последующим снижением дозы до 0,5-1 мг в сутки), после чего переходят на постоянный прием преднизолона (10 мг в сутки) под контролем уровня 17-оксипрогестерона в крови и 17-КС — в моче. Нарушения минерального обмена компенсируют добавкой поваренной соли. Адекватность терапии оценивается по темпам физического развития и динамики костного возраста, по состоянию гениталий, по наличию кушингоидных симптомов, по уровню продукции 17-гидроксипрогестерона в крови и экскреции 17-КС в моче.

В последние годы при сольтеряющей форме синдрома наряду с глюкокортикоидами используют флюдрокортизон (кортинефф, флоринеф). При добавке минералокортикоидов течение даже вирильной формы явно улучшается. При выраженной маскулинизации у девушек целесообразно прибегать к косметическим операциям во избежание психотравм. При опухолях надпочечников необходимо хирургическое лечение. Профилактика. Профилактика врожденного адреногенитального синдрома как генетического заболевания пока проблематична. В замкнутых популяциях (эскимосы) и изолятах можно рекомендовать экзогамные браки.

Подростки с врожденным адреногенитальным синдромом нуждаются в пожизненном наблюдении эндокринологом с непрерывной терапией глюкокортикоидами, а также минералокортикоидами. У девушек с врожденным адреногенитальным синдромом нельзя менять пол на мужской без попытки их лечения глюкокортикоидами, которое дает удивительный эффект. Безусловное стремление к сохранению у них мужского пола — признак невежества врача. В решении вопроса о смене пола должны участвовать психиатр, эндокринолог, психолог, сексопатолог, гинеколог и уролог.

При плохом контроле лечения тяжёлые осложнения могут стать причиной инвалидизации. При ранней адекватной терапии трудоспособность сохраняется. После операции по поводу маскулинизирующей опухоли одного надпочечника глюкокортикоиды вскоре отменяют, так как второй надпочечник сам начинает функционировать

источник

Адреногенитальный синдром (АГС) является тяжелым эндокринным заболеванием. Он носит аутосомно-рецессивный тип наследования. Может встречаться одинаково, как у мужчин, так и у женщин. Выявить большинство форм можно уже с момента рождения. Данное состояние требует обязательного лечения, так как может за короткий срок вызвать развитие осложнений.

В качестве основной причины, приводящей к развитию адреногенитального синдрома, является генетическое нарушение, приводящее к недостатку фермента, участвующего в синтезировании гормонов стероидный группы, осуществляемой в надпочечниках.

Чаще всего это недостаточность гена, располагающегося в области короткого плеча, относящегося к шестой хромосоме. Реже причиной выступает недостаток такого фермента, как 3-бета-ол-дегидрогеназы и 11-бета-Гидроксилаза.

Патогенез заболевания сложный, связан он с тем, что вышеперечисленные ферменты понижают кортизол в сыворотке крови.

Из-за того, что уровень кортизола снижается, повышается секреция адреногенитальных гормонов, способствующих гиперплазии зоны в коре надпочечников, отвечающей за синтезирование андрогена.

В результате нарушения сложных биохимических процессов происходит:

кортизоловая недостаточность.
компенсаторно увеличивается адренокортикотропный гормон.
снижается уровень альдостерона.
наблюдается увеличение таких веществ, как прогестерон, 17-гидроксипрогестерон и андрогены.

Среди основных форм заболевания следует выделить:

Адреногенитальный синдром в сольтеряющей форме. Является самой распространённой формой, которую диагностируют в детском возрасте от момента рождения до одного года. Характеризуется заболевание нарушением в гормональном балансе и недостаточности функциональной активности в коре надпочечников. При диагностике определяется альдостерон в низких для своей нормы значениях. За счёт него поддерживается водно-солевой баланс. Поэтому, при недостаточности альдостерона нарушается работа сердечно-сосудистой системы и проявляется нестабильность в артериальном давлении. В почечной лоханке появляется значительной отложение солей.
Адреногенитальный синдром в вирильной форме. Является одним из классических вариантов патологического процесса. Надпочечниковая недостаточность в подобном случае не развивается. Изменяются лишь наружные половые органы. Проявляется он сразу с момента рождения. Со стороны внутренних органов нарушений репродуктивной системы не наблюдается.
Адреногенитальный синдром в постпубертатной форме. Подобное течение заболевания нетипичное, встречаться может у сексуально активных женщин. В качестве причины можно определить не только наличие мутации, но и опухоли в надпочечниковой коре. Наиболее частым проявлением является развитие бесплодия. Иногда выявляться он может и при привычном невынашивании.

Симптомов адреногенитального синдрома достаточно много, зависеть они могут от преимущественной формы.

Среди них следует выделить основные проявления, типичные для всех форм:

дети раннего возраста характеризуются высоким ростом и большой массой тела. Постепенно идёт изменение внешнего вида. К подростковому периоду наблюдается остановка в росте, масса тела подвергается нормализации. Во взрослом возрасте, люди, страдающие адреногенитальным синдромом, имеют низкий рост и худощавое телосложение;
гиперандрогения характеризуется большими размерами полового члена и небольшими яичками у лиц мужского пола. У девочек адреногенитальный синдром проявляется пенисообразным клитором, оволосением имеющим преимущественно мужской тип (см. фото выше). Кроме того, девочки имеют признаки гиперсексуальности и грубого голоса;
на фоне быстрого роста наблюдается выраженная деформация опорно—двигательной системы;
люди характеризуются нестабильностью в психическом состоянии;
в области кожных покровов имеются участки гиперпигментации;
периодически появляется судорожный синдром.

При простой форме адреногенитальный синдром у мальчиков проявляется:

увеличенным в несколько раз половым членом;
мошонка приобретает выраженную гиперпигментацию, так же как и анальная область;
отмечается выраженный гипертрихоз;
уже в детском возрасте возникает эрекция;
голос у мальчика грубый, имеет низкий тембр;
на кожных покровах появляются вульгарные угри;
идёт выраженная преждевременная маскулинизация и ускоренное формирование костной ткани.;
рост может быть достаточно низким.

Постпубертатный врожденный адреногенитальный синдром проявляется:

поздним наступлением менструации;
менструальный цикл характеризуется выраженной нестабильностью, с нарушенной периодичностью и длительностью.имеется склонность к олигоменорее;
отмечается избыточное оволосение, преимущественно по мужскому типу;
кожа становится более жирной, расширяются поры в области лица;
телосложение мужеподобное, характеризуется развитием широких плеч и узким тазом;
молочные железы имеют небольшой размер, чаще это лишь кожная складка с недоразвитым соском.

Характеризуется тем, что строение наружных половых органов имеет интерсексуальные признаки.

клитор имеет большие размеры, в области головки имеется экстензия уретры;
размер и форма половых губ напоминает мошонку;
в области мошонки и подмышечных впадин определяется избыточное оволосение;
адреногенитальный синдром у новорожденных не всегда позволяет идентифицировать половую принадлежность. Девочки имеют большую внешнюю схожесть с мальчиками. В области молочных желёз в пубертатном периоде не отмечается роста.

характеризуется у ребёнка наблюдается медленный прирост массы.
сразу после рождения появляется сильная рвота, носящая повторный характер, аппетит отсутствует, в области живота появляются сильные боли с напряжением передней брюшной стенки, после каждого кормления срыгивание;
достаточно быстро развивается обезвоживание, при котором снижается натрий, а калий повышается;
ребёнок в течение нескольких суток становится вялым, перестаёт нормально сосать, сознание переходит в коллаптоидное вплоть до того, что развивается кардиогенный шок и возможный летальный исход при несвоевременно оказанной помощи.

Диагностика начинается с жалоб и анамнестических данных. Это могут быть изменения состояния ребёнка после рождения, нарушения репродуктивной функции, развитие привычного невынашивания.

Проводится обязательный внешний осмотр с оценкой состояния всех систем. Значительное внимание следует уделить фигуре, росту, и его соответствию возрастным параметрам, продлится осмотр характера оволосения и органов репродуктивной системы.

Обязательно требуется проведение лабораторных и инструментальных методов.

общий анализ крови и биохимическое исследование с определением электролитов. Среди них обязательно определить уровень таких электролитов, как хлориды, натрий, калий и т.д;
обязательной является оценка гормонального профиля. Требуется определить уровень гормонов коры надпочечников, эстрогенов и тестостерона, как свободного, так и связанного:
- большое значение играет определение уровня 17-гидроксипрогестерона. Для женщин измерение проводится только в период фолликулярной фазы. Исключить диагноз можно только в том случае, если его показатель будет ниже 200 нг/дл;
- при превышении значения больше 500 нг/ дл диагноз полностью подтверждают и не всегда требуются дополнительные методы;
- если значение больше 200, но при этом меньше 500 необходимо в целях постановки диагноза провести тест с АКТГ. При проведении теста АКТГ и получении значения выше 1000 нг/ дл выставляют диагноз адреногенитального синдрома;
- требуется оценить состояние мочи;
из инструментальных методов большой популярностью пользуется ультразвуковое исследование органов.
- для девочек обязательно проводить УЗИ матки и придатков на момент оценки функции и наличии органической патологии;
- для мальчиков требуется оценить состояние органов мошонки при ультразвуковом исследовании;
- для лиц каждого пола требуется проводить УЗИ органов забрюшинного пространства с целью определить размер, структуру, наличие опухолевых образований в области надпочечников.
в том случае, если при УЗИ не удаётся выявить патологических состояний в надпочечниках следует выполнить рентгенограмму черепа или магнитно-резонансную томографию головного мозга на предмет выявления очаговых опухолевых образований или гиперплазии участков гипофиза;
дополнительным методом является электрокардиография для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Обязательным моментом в диагностике адреногенитального синдрома требуется исключать другие патологии.

Среди самых наиболее похожих патологий выделяют:

гермафродитизм. Часто внешние нарушения дифференцировали могут сочетаться в патологией внутренних половых органов;
надпочечниковая недостаточность. В данном случае требуется оценить дополнительные симптомы и диагностические методы, поскольку они часто схожи. Но надпочечниковая недостаточность проявляется после провоцирующего фактора на фоне предшествующего здоровья;
андрогенпродуцирующая опухоль в надпочечниках. Развивается подобное состояние спустя некоторое время, в детском возрасте это редко встречающаяся патология;
пилоростеноз. Это патология, которая имеет характерные симптомы с сольтеряющей формой.

Основу терапии составляют медикаментозные средства, проявляющие заместительные свойства. К ним относят средства из группы глюкокортикостероидов, такие как Преднизолон или Дексаметазон.

Преднизолон или Дексаметазон

Последний обладает меньшим количеством побочных эффектов, поэтому его используют преимущественно для лиц детского возраста. Расчёт дозировки осуществляется в индивидуальном порядке, в зависимости от уровня гормона. Суточную дозу следует делить на несколько приемов, приветствуется двукратный приём с употреблением основной части вещества в вечернее время. Это связано с тем, что в ночное время идёт усиленная выработка гормонов.

Если у пациента выявлена сольтеряющая форма, дополнительно применяется и Флудрокортизон.

С целью нормализации функции яичников применяются комбинированные оральные контрацептивы, которые способны оказывать антиандрогенное действие.

Особое внимание уделяется беременным женщинам. Для предотвращения выкидыша требуется назначение Дюфастона, способствующего созданию благоприятного гормонального фона. В настоящее время предпочтение отдаётся Утрожестану, данная лекарственная форма прогестерона может применяться до 32 недели беременности, что даёт возможность пролонгировать беременность до полного развития плода.

Оперативное лечение в данном случае не применяется. Возможно лишь использование пластических реконструктивных операций, направленных на исправление косметического дефекта в области половых органов.

Народные средства при лечении адреногенитального синдрома не применяются. Это связано с тем, что ни одно растительное средство не способно в полной мере восполнить дефицит гормона.

Мер специфической профилактики для предотвращения адреногенитального синдрома не существует. Это связано с причиной его возникновения.

Для того, чтобы предупредить рождение ребёнка с данным заболеванием следует на этапе зачатия проконсультироваться с генетиком и определить степень риска в возникновении синдрома. Это особенно важно если будущие родители или близкие родственники имеют подобную патологию.

При развивающейся беременности, родителям, в семье которых встречаются случаи данной патологии следует провести кариотипирование плода, с целью проверки генотипа на наличие дефектов и соблюдать все рекомендации по ведению беременности.

Течение заболевания во многом зависит от формы процесса.Адреногенитальный синдром у детей в сольтеряющей форме может представлять угрозу для жизни. В данном случае, важно, как можно раньше диагностировать патологию и проводить адекватную терапию.

У людей, страдающих адреногенитальным синдромом, повышается риск развития бесплодия, как у мужчин, так и у женщин.

В случае развития беременности существует высокий риск невынашивания. Для сохранения жизнеспособности плода требуется проводить сохраняющую терапию с первых дней после оплодотворения.

Пациенты с адреногенитальным синдромом часто страдают от депрессивных состояний и других психологических расстройств. Среди данной группы людей повышена частота суицидальных попыток.

При своевременной диагностике формы адреногенитального синдрома прогноз будет относительно благоприятным. Во многом более легкое течение патологии связано с формой заболевания. Тяжелее протекает лишь сольтеряющая форма, которая требует срочного медицинского вмешательства с назначением лекарственных средств.
Именно поэтому важно своевременно поставить диагноз при появлении у ребёнка ухудшения самочувствия или наличия признаков, свойственных для данного синдрома.

источник

Адреногенитальный синдром подразделяется на врожденную форму, которая считается классической, и неклассические легкие формы, к которым относятся постпубертатная и пубертатная. Они классифицируются в зависимости от гиперандрогении и уровня дефицита С21-гидроксилазы. При данном заболевании в надпочечниках вырабатывается излишнее количество андрогенов, при этом гормон гонадотропин выделяется в недостаточном количестве. В следствие в яичниках происходит значительное нарушение последующего роста фолликулов, а также их созревания.

Главной причиной адреногенитального синдрома считается врожденный дефицит такого элемента, как С21-гидроксилаза – особого фермента, задействованного в синтезе андрогенов, вырабатываемых в коре надпочечников. Данный фермент образуется в достаточном количестве под влиянием гена, который находится в коротком плече аутосомы – пары 6-й хромосомы. Как правило, наследование данного заболевания отличается аутосомно-рециссивным характером. При наличии в организме только одного патологически измененного гена болезнь может не развиться, и лишь когда патологические гены находятся в различных парах хромосом, может развиваться адреногенитальный синдром.

При врожденной форме адреногенитального синдрома еще в период внутриутробного развития при формировании гормональной функции надпочечников вырабатывается излишнее количество андрогенов. Избыток андрогенов приводит к возникновению половой дифференцировки, относящейся к плоду женского пола. К 9-11 неделе внутриутробного развития плод уже имеет половое строение и органы, характерные для женского организма, хотя наружные половые органы на данном этапе еще только начинают формироваться. При этом женский фенотип формируется из начального типа.

На женский плод и его наружные половые органы оказывает влияние чрезмерная выработка тестостерона, в итоге происходит значительное увеличение полового бугорка, который затем принимает форму пенисообразного клитора, лабиосакральные складки сливаются и по форме напоминают мошонку. Урогенитальный синус открывается под деформированным клитором, не распределяясь изначально на влагалище и уретру. Поэтому при рождении ребенка зачастую неправильно определяют его половую принадлежность. Так как гонады яичники приобретают женскую форму, врожденный адреногенитальный синдром нередко называют ложным женским гермафродитизмом, в период внутриутробного развития гиперпродукция андрогенов приводит к гиперплазии надпочечников.

Дети, страдающие таким заболеванием, нуждаются в постоянном контроле со стороны детских эндокринологов. Современные медицинские методики предусматривают своевременное хирургическое лечение адреногенитального синдрома, чтобы операционным путем произвести коррекцию пола и в дальнейшем ребенок развивался по женскому типу. Сейчас к гинекологам-эндокринологам нередко обращаются пациентки, у которых адреногенитальный синдром характеризуется поздней формой.

При пубертатной врожденной форме дефицит С21-гидроксилазы проявляется в период внутриутробного развития еще во время пубертатного периода, когда только проявляется гормональная функция коры надпочечников. Однако нарушения особенно заметны непосредственно перед наступлением у девочки первой менструации. И если обычно в популяции первая менструация протекает в 12-13 лет, то у девочек с врожденным адреногенитальным синдромом, характеризующимся пубертатной формой, первая менструация наступает значительно позже, лишь в 15-16 лет.

Менструальный цикл при данном заболевании достаточно неустойчив, менструации протекают нерегулярно, у девочек возникает тенденция к олигоменорее. Промежуток между менструациями значительный, как правило, он составляет 30-45 дней.

Гирсутизм довольно ярко выражен, довольно часто он проявляется в росте стержневых волос, расположенных по белой линии живота, в росте волос над верхней губой по мужскому принципу, на бедрах и вокруг сосков. На теле появляется большое количество сальных желез, нередко наблюдается нагноение волосяных фолликулов, кожа на лице становится жирной, поры увеличиваются и расширяются. Девушки, страдающие пубертатной формой адреногенитального синдрома, отличаются довольно высоким ростом и мужским телосложением, широкими плечами и узким тазом, наблюдается гипопластичность молочных желез. Как правило, главными жалобами таких пациенток при обращении к медикам становится возникновение угревой сыпи либо жалобы на нерегулярный менструальный цикл.

При данной постпубертатной форме заболевания симптомы адреногенитального синдрома у девушек заметны лишь после полового созревания. Довольно часто симптомы становятся ярко выраженными после медицинского аборта, во время неразвивающейся беременности либо после самопроизвольного выкидыша. Выражается в нарушении менструального цикла, промежутки между менструациями значительно увеличиваются, менструальные выделения становятся скудными, нередко возникают задержки.

В данном случае гиперандрогения характеризуется относительно мягкими признаками проявления, гирсутизм почти не выражен и проявляется лишь в незначительном оволосении на белой линии на животе, немного волос может быть на голенях, около сосков, либо над верхней губой. Молочные железы у девушки развиваются таким же образом, как у ее сверстниц, телосложение формируется по женскому типу, метаболических нарушений не проявляется.

Адреногенитальный синдром можно выявить при помощи современных гормональных исследований, а также при визуальном осмотре. При этом учитываются фенотипические и анамнестические данные, такие как оволосение в нехарактерных для женщин местах, телосложение по мужскому принципу, развитие молочных желез, состояние и общий вид кожи, расширенные поры и наличие угревой сыпи. Адреногенитальный синдром характеризуется существенным нарушением синтеза стероидов на 17-ОНП, поэтому о наличии данного заболевания свидетельствует повышение уровня гормонов в крови и выявление двух гормонов — ДЭА-С и ДЭА, которые считаются предшественниками тестостерона.

Необходимо определить и показатель 17-КС во время проведения диагностики, выявляемый путем анализа мочи на наличие в ней метаболитов андрогенов. Во время анализа крови для диагностики адреногенитального синдрома определяется уровень гормонов ДЭА-С и 17-ОНП. При комплексном осмотре для полноценной диагностики необходимо рассмотреть симптомы гиперандрогении и другие нарушения в работе эндокринной системы. При этом показатель 17-КС в моче и уровень гормонов ДЭА-С, Т, 17-ОНП, и ДЭА необходимо выявлять дважды – сначала до пробы с дексаметазоном и другими глюкокортикоидами, а затем после ее осуществления. Если уровень гормонов при анализе снижается до 70-75%, это свидетельствует о выработке андрогенов исключительно в коре надпочечников.

Точная диагностика адреногенитального синдрома включает УЗИ яичников, во время которого выявляется ановуляция, ее можно определить, если присутствуют фолликулы различного уровня зрелости, которые не превышают преовуляторных размеров. Как правило, в таких случаях яичники увеличены, но, в отличие от синдрома поликистозных яичников, при адреногенитальном синдроме в них не наблюдается ни увеличения объема стромы, ни наличия мелких фолликул прямо под капсулой яичника. В диагностике нередко применяется измерение базальной температуры, при этом о заболевании свидетельствует характерная продолжительность фаз – длинная первая фаза менструального цикла и непродолжительная по времени вторая фаза.

Во время лечения адреногенитального синдрома применяют глюкокортикоидные препараты, которые могут подкорректировать гормональную функцию в надпочечниках. Довольно часто врачи используют такой препарат, как дексаметазон, дневная доза которого не должна превышать 0,5-0,25 мг. Во время лечения необходим регулярный контроль уровень андрогенов в крови пациентки и метаболитов, находящихся в моче. Если после этого менструальный цикл нормализуется, можно считать терапию успешной и эффективной. После медикаментозного лечения должны появиться овуляторные циклы, наличие которых можно выявить путем измерения базальной температуры. Если при этом было выявлено изменение фаз менструального цикла и их нормализация, то в середине менструального цикла у женщины может наступить беременность.

Но даже во время беременности необходимо продолжать терапевтическое лечение глюкокортикоидами вплоть до 13-й недели, чтобы избежать самопроизвольного выкидыша. К этому сроку уже правильно формируется плацента, которая обеспечит выработку достаточного количества гормонов, необходимых для правильного формирования плода. Пациенткам, страдающим адреногенитальным синдромом, необходимо тщательное наблюдение врачами на всех этапах беременности, особенно важно полноценное лечение на первых этапах формирования плода. Базальную температуру необходимо мерить ежедневно вплоть до 9-й недели беременности, каждые две недели необходима ультразвуковая диагностика, чтобы выявить тонус миометрия и исследовать состояние отслоек плодного яйца.

Если у пациентки ранее случались самопроизвольные выкидыши нужно принимать эстрогенсодержащие препараты, чтобы значительно улучшить кровоснабжение эмбриона во время внутриутробного развития. Как подготовка к беременности женщинам назначают препарат микрофоллин, ежедневная доза которого составляет 0,25-0,5 мг, либо прогинова в количестве 1-2 мг. Состояние женщины необходимо тщательно контролировать, особенно следует уделять внимание жалобам на возникновение болей внизу живота, а также наличию кровянистых выделений из мочеполовых путей.

Сейчас при адреногенитальном синдроме в лечении не вынашивания беременности еще во время I-II триместра применяют препарат дюфастон, который является аналогом природного прогестерона. Данный препарат не характеризуется андрогенным эффектом, что выгодно отличает его от средств норстероидного ряда, использование которых может привести к маскулинизации плода, особенно женского пола. Данный препарат используется и для лечения истмико-цервикальной недостаточности, которая нередко является сопутствующим заболеванием при адреногенитальном синдроме.

Если беременность, несмотря на проведенную терапию, не наступает, овуляции не происходит, а продолжительность фаз менструального цикла остается прежней, помимо терапии глюкокортикоидами, нужно стимулировать наступление овуляции. Для этого используется кломифен, назначаемый в дозе 50-100 мг на определенных этапах менструального цикла. Когда женщина обращается к врачу лишь с жалобами на избыточное оволосение по мужскому принципу, нерегулярные менструации, либо на гнойничковые высыпания на лице и теле, но в беременности не заинтересована, терапия проводится уже другими препаратами.

Как правило, такие средства содержат антиандрогены и эстрогены, наиболее часто среди них используется Диане-35. При наличии гирсутизма в едином комплексе с ним назначается ципротерон ацетат, доза которого составляет 25-50 мг в день. Курс лечения данным препаратом рассчитан на 12-14 дней. Полноценное медикаментозное лечение занимает от трех месяцев до полугода, только тогда терапия становится эффективной. Но причина патологии остается не устраненной, поэтому после прекращения лечения симптомы адреногенитального синдрома начинают проявляться вновь.

Использование глюкокортикоидов, позволяющих нормализовать функцию яичников, не приводит к существенному уменьшению гирсутизма. Чтобы избавиться от данной проблемы, необходимо принимать оральные контрацептивы с прогестинами, такими как гестоден, дезогестрел, норгестимат. Среди негормональных препаратов можно выделить верошпирон, который нужно принимать в течение полугода по 100 мг ежедневно, в этом случае у большинства пациенток наблюдается существенное уменьшение гирсутизма.

На постпубертатной форме данного заболевания пациенткам, не желающим забеременеть, гормональные препараты, как правило, не назначаются, особенно если задержки не носят длительного характера, а угревые высыпания на коже совсем незначительны. Если женщине необходимо назначить гормональные контрацептивы, следует отдать предпочтение таким препаратам, как Мерсилон, гестоден, дезогестрел, норгестимат, но принятие таких лекарств более года подряд не рекомендуется.

источник

Эта патологическая форма также известна под названием врожденной гиперплазии коры надпочечников, или врожденной дисфункции коры надпочечников (в противоположность приобретенному адреногенитальному синдрому, который обычно связан с наличием опухоли коры надпочечников). В прежние годы врожденная гиперплазия коры надпочечников трактовалась как псевдогермафродитизм (вирильный синдром) у девочек и macrogenitosomia praecox (ложное раннее половое созревание) у мальчиков.

Этиология заболевания окончательно не установлена. Наследственный фактор подтверждается заболеванием нескольких детей у одной матери; при этом, по-видимому, рождение ребенка с врожденной дисфункцией коры надпочечников зависит от состояния матери. Наследственный фактор при данной патологии устанавливается приблизительно в 24% случаев.

Многочисленные исследования нарушения синтеза стероидных гормонов в коре надпочечников у детей при врожденном адреногенитальном синдроме, которые проводились начиная с 1950 г., позволили выдвинуть общую концепцию патогенеза этого синдрома. В результате нарушения ряда ферментативных систем, обеспечивающих правильный синтез надпочечниковых гормонов, при адреногенитальном синдроме резко снижается выработка кортизола (гидрокортизола); вследствие снижения в крови уровня кортизола компенсаторно усиливается продукция гипофизом АКТГ. И действительно, у таких больных иногда в крови находят повышенный уровень АКТГ. Постоянная стимуляция надпочечников кортикотропином, с одной стороны, ведет к гиперплазии сетчатой зоны коры, а с другой — к гиперпродукции мужских половых гормонов (андрогенов), избыток которых в крови обусловливает вирилизацию организма.

Ряд исследований, проведенных в эти же годы, позволил установить, что различные клинические варианты адреногенитального синдрома определяются блоками ферментных систем на отдельных этапах синтеза кортикостероидов.

Первый из блоков на пути синтеза кортикостероидных гормонов был определен на этапе перехода холестерина в прегненолон. Такое поражение встречается исключительно редко. Нарушается образование всех видов гормонов и в результате наступает тотальная адренокортикальная недостаточность, несовместимая с жизнью. Младенец погибает или в утробе матери, или сразу же после рождения. Вследствие выпадения нормального воздействия андрогенов на урогенитальное развитие плода система мюллерова протока женского типа сохраняется недифференцированной даже при мужском генотипе. Поэтому родившийся ребенок с таким ферментативным нарушением имеет наружные половые органы женского типа, а в действительности является мужским псевдогермафродитом. Очень характерной особенностью такого варианта адреногенитального синдрома является липоидная гиперплазия коры надпочечников, яичников или яичек.

Наиболее обычным типом перинатального адреногенитального синдрома является состояние, вызываемое блокадой оксидации. При дефиците фермента 21-гидроксидазы нарушается нормальное образование 11-дезоксикортизола и кортизола из 17альфа-гидроксипрогестерона и 11-дезоксикортикостерона из прогестерона (с дефицитом образования также и альдостерона). Приблизительно в 2/3 случаев этот блок является частичным, и тогда достаточно образоваться альдостерону, чтобы свести до минимума потерю натрия, а образующийся в небольших количествах кортизол предупреждает серьезные симптомы надпочечниковой недостаточности. Вместе с тем свободно синтезирующиеся андрогены, постоянно стимулируемые избытком АКТГ, вызывают маскулинизацию детского организма со значительным увеличением полового члена у мальчиков и развитием ложного гермафродитизма у девочек.

Под влиянием гиперпродукции АКТГ усиленно образуются и производные прогестерона, из которых наиболее характерным является увеличение содержания прегнантриола, который выделяется в мочу за сутки в количестве более чем 2 мг (высший предел нормы). Примерно у 1/3 больных с адреногенитальным синдромом образование кортизола и альдостерона очень низкое, и тогда развертывается картина тяжелого, сольтеряющего типа адреногенитального синдрома.

Наконец, блокирование фермента, обеспечивающего 11-гидроксилирование, нарушает синтез кортизола и альдостерона. Но так как при этом образуется в избытке 11-дезоксикортикостерон (предшественник альдостерона), сам обладающий выраженной минералокортикоидной активностью, электролитное равновесие организма не нарушается и развивается гипертензия. Следовательно, при данном варианте врожденной гиперплазии коры надпочечников явления маскулинизации сочетаются с гипертензивным синдромом. Доказано, что при гипертензивной форме адреногенитального синдрома кора надпочечников секретирует также большое количество соединения «S-Рейхштейна» или 11-дезоксикортизола, которое выделяется в мочу как субстанция «тетрогидро-S». Прегнантриола в моче обычно мало.

Таким образом, при избыточной продукции андрогенных гормонов вследствие нарушения биосинтеза кортизола в суточной моче повышается содержание андрогенов, которые выделяются как 17-кетостероиды. Не выяснен еще окончательно вопрос, какое именно андрогенное соединение или группа соединений с андрогенной активностью играет роль при врожденной гиперплазии коры надпочечников.

Врожденный адреногенитальный синдром у девочки 11 месяцев. а — внешний вид ребенка, б — гипертрофия клитора

Клинические формы врожденной дисфункции коры надпочечников. Врожденная гиперплазия надпочечников может развиваться у детей обоего пола, но у девочек она встречается несколько чаще. Вместе с тем синдром потери соли чаще наблюдают у мальчиков. Наибольшее распространение получило предложенное Уилкинсом клиническое деление адреногенитального синдрома на вирильную (простую), сольтеряющую и гипертензивную формы; первую (вирильную) форму называют еще компенсаторной. Эти формы имеют четкую клиническую симптоматику и у детей проявляются в постнатальном и препубертатном периодах. Следует указать, что вирилизация организма в той или иной степени имеется при сольтеряющем синдроме и при наличии гипертензии.

Чаще всего встречается вирильная форма заболевания. Симптомы заболевания у девочек обычно проявляются уже при рождении, реже в первые годы постнатального периода. У мальчиков рост полового члена и оволосение развиваются на 2-3-м году жизни, что затрудняет раннюю диагностику заболевания.

Как указывалось выше, у девочек простой вирильный тип адреногенитального синдрома выражается в картине ложного гермафродитизма. Уже с рождения находят увеличенный клитор, который, постепенно увеличиваясь, начинает принимать вид мужского полового члена. Мочевыводящее отверстие открывается, однако у основания пенисообразного клитора. Может быть урогенитальный синус. Большие срамные губы имеют вид расщепленной мошонки. Изменения наружных половых губ иногда так выражены, что трудно определить пол ребенка. Если к этому добавить, что у девочки уже в возрасте 3-6 лет появляется избыточное оволосение на лобке, ногах, спине, ускоряется физическое развитие, повышается мышечная сила и усиленно подчеркивается мужская архитектоника, то не удивительно, что нередко ребенка принимают за мальчика с двусторонним крипторхизмом. Такая трансформация женского организма в мужской может быть только при отсутствии правильного лечения. Что же касается нарушения половых органов, то, согласно рекомендациям Уилкинса, следует выделять три степени этих изменений: I степень — заболевание развилось во второй половине внутриутробного периода, имеется только гипертрофированный клитор, II степень — конец первой половины беременности, помимо увеличенного клитора имеется урогенитальный синус, III степень — нарушение функции надпочечников произошло в первые месяцы внутриутробной жизни плода, наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Значит, чем раньше во внутриутробном периоде происходит гиперсекреция андрогенов, тем больше будут изменены половые органы. Чаще всего приходится иметь дело с III степенью изменения наружных половых органов.

Естественно, что у таких девочек в дальнейшем не происходит полового созревания, не появляются молочные железы и отсутствуют менструации.

У мальчиков, как отмечалось, адреногенитальный синдром начинает проявляться только с 2-3 лет. С этого времени происходит усиленное физическое и ложное половое созревание ребенка. Быстрый рост, усиленное развитие мускулатуры, увеличение полового члена, чрезмерное оволосение, появление волос на лобке делают такого ребенка похожим на взрослого мужчину. У рано развившихся мальчиков могут появиться эрекции, иногда возникает половое чувство, но при наличии детской психики. Естественно, что у таких детей яички находятся в инфантильном состоянии и в дальнейшем не развиваются.

Как у девочек, так и у мальчиков ускоренный рост со временем прекращается в связи с ранним закрытием эпифизарных зон роста. В итоге такие дети, несмотря на высокий темп роста в первые годы жизни, остаются в дальнейшем низкорослыми.

Несколько реже врожденный адреногенитальный синдром может сочетаться со значительным нарушением электролитного равновесия. Согласно классификации Уилкинса, это будет адреногенитальный синдром с потерей соли.

Наряду с симптомокомплексом вирилизма, указывающим на гиперпродукцию кортикостероидов с андрогенной активностью, у таких детей снижаются глюкокортикоидная и минералокортикоидная функции коры надпочечников. Происхождение нарушений электролитного баланса при адреногенитальном синдроме не вполне выяснено. Высказывают предположение о недостаточности (или отсутствии) гормона, задерживающего в организме соль, — альдостерона. Так, в 1959 г. Близзард и Уилкинс нашли, что при простой вирильной форме заболевания секреция альдостерона происходит нормально; при сольтеряющей форме адреногенитального синдрома уровень альдостерона в крови был понижен. Вместе с тем Прадер и Веласко в 1956 году отметили возможность секреции корой надпочечников гормонов, повышающих выделение натрия из организма. Эти гормоны, по-видимому, отличаются от альдостерона.

Макрогенитосомия у мальчика 3 лет с врожденным адреногенитальным синдромом.

В недавно опубликованной работе Кенни и Мигеона указывается, что при данном типе адреногенитального синдрома продукция корой надпочечников кортизола также понижается.

Таким образом, сольтеряющий тип адреногенитального синдрома представляет собой типичный пример врожденной дисфункции коры надпочечников: с одной стороны, усиленное выделение в кровь андрогенов, с другой — дефицит продукции кортизола и минералокортикоидов.

Симптомы сольтеряющего синдрома обычно развиваются у детей в первые недели или в первый год жизни. Чаще эта форма встречается у мальчиков. Течение заболевания тяжелое и связано с усиленным выделением из организма натрия и хлоридов и одновременной гиперкалиемией. У больных развивается повторная рвота, наступает эксикоз, снижается вес. Ребенок сначала раздражительный, но может быстро впасть в состояние прострации: черты лица заостряются, кожа серовато-темная, наступает коллапс и, если не начато энергичное лечение, больной погибает. Такое состояние иногда развивается остро по типу аддисонического криза. Кроме того, смерть может наступить внезапно и без предшествующего коллапса. Видимо, в таких случаях она является результатом гиперкалиемии. Даже получая соответствующую терапию (кортизон, соль), ребенок с сольтеряющей формой адреногенитального синдрома не гарантирован от острого развития криза. Это возможно, например, при присоединении интеркуррентной инфекции. Введение кортизона дополнительно к ранее назначенной дозе и солевого раствора быстро выравнивает состояние больного.

В таких случаях педиатры нередко предполагают стеноз привратника или острую токсическую диспепсию. Парентеральное введение этим детям солевого раствора временно улучшает состояние больного, но без систематического назначения кортизона вновь наступает рецидив заболевания. Правильное распознавание характера болезни облегчается в тех случаях, когда у девочек одновременно имеется картина псевдогермафродитизма. У мальчиков диагноз затруднен тем обстоятельством, что у них вирилизация наступает позже, а на несколько гипертрофированный половой член у новорожденного не обращают должного внимания.

Диагноз решает повышенное для данного возраста содержание в моче 17-кетостероидов. Помогает в диагностике высокий уровень в плазме крови калия и пониженный натрия. Электрокардиограмма часто имеет типичный для гиперкалиемии вид.

Довольно редко встречается третий вид адреногенитального синдрома — гипертоническая его форма. Она обусловлена нарушением 11-С-гидроксилирования на последнем этапе синтеза кортизола с избыточным выделением в кровь дезоксикортикостерона, способным повышать артериальное давление. У этих больных, помимо гипертензии, имеются все симптомы вирильного синдрома. Терапия кортизоном способствует у больных снижению артериального давления.

Таким образом, адреногенитальный синдром у детей является врожденной дисфункцией коры надпочечников. Для всех форм характерен дефицит образования гидрокортизона (кортизола). При сольтеряющей форме, кроме того, нарушен синтез минералокортикоидов, а при гипертоническом типе усиленно образуется предшественник альдостерона — дезоксикортикостерон.

Несмотря на то что при врожденной дисфункции коры надпочечников нарушен синтез кортизола, расстройства углеводного обмена встречаются редко. Все же возможна гипогликемия с повторными гипогликемическими кризами (без нарушения регуляции электролитов).

Частичный гипокортицизм может выражаться в нередко наблюдаемой у таких больных пигментации кожи. Кроме того, у ряда детей даже с компенсированной формой адреногенитального синдрома под влиянием стресса относительная надпочечниковая недостаточность может проявиться в слабости, гипотонии, мышечных болях. Если у больных нарушение регуляции электролитов имелось хотя бы в скрытой форме, под влиянием стресса возникает типичный сольтеряющий криз.

Уже указывалось на то, что при врожденной гиперплазии коры надпочечников адреногенитальный синдром может выявиться только в постнатальном или препубертатном периоде. Вопрос этот изучен еще недостаточно. В таких случаях всегда следует проводить дифференциальную диагностику с приобретенным адреногенитальным синдромом, вызываемым андрогеноактивной опухолью надпочечника или яичника.

Диагноз врожденной дисфункции коры надпочечников нетруден, когда уже при рождении у ребенка обнаруживают аномальное развитие наружных половых органов, гирсутизм, ускоренное физическое развитие. Имеет значение правильно собранный анамнез: быстрое развитие вирилизации указывает скорее на наличие опухоли коры надпочечников, постепенное — более характерно для врожденного адреногенитального синдрома. В этом отношении большую помощь могут оказать данные супраренорентгенографии с введением кислорода через околопочечную клетчатку. Этим способом можно исследовать надпочечники сразу с двух сторон.

Из лабораторных методов исследования наибольшее распространение получило определение в суточной моче содержания нейтральных 17-кетостероидов. При врожденной гиперплазии и при опухолях коры надпочечников, как правило, количество их значительно повышено, причем в прямом соответствии со степенью вирилизации. В 10-12 лет в суточной моче может содержаться до 30-80 мг 17-кетостероидов, что значительно превышает возрастную норму (до 10 мг в сутки).

Как правило, при адреногенитальном синдроме значительно повышена адренокортикотропная активность плазмы.

Уровень в моче суммарных 17-оксикортикостероидов при врожденном адреногенитальном синдроме и при опухолях коры надпочечников бывает различным. При опухолях показатели чаще бывают повышенными (но не всегда), при врожденной дисфункции коры надпочечников — нормальные или пониженные.

Частичное нарушение синтеза кортизола при адреногенитальном синдроме приводит к выделению с мочой, его продуктов метаболизма — тетрагидропроизводных. Однако чаще отмечается более грубое нарушение синтеза кортизола, что ведет к выделению метаболитов промежуточных продуктов синтеза кортизола — прогестерона и 17-оксипрогеетерона. Это происходит при нарушении 21-гидроксилации, а потому в диагностике врожденного адреногенитального синдрома имеет значение определение именно продуктов прогестерона и 17-оксипрогестерона. Такими продуктами являются прегнандиол (метаболит прогестерона) и прегнантриол и прегнантриолон (метаболиты 17-оксипрогестерона).

Все эти метаболиты появляются в моче в значительном количестве уже в ранних стадиях заболевания, причем наличие их указывает на блокаду 21-гидроксилирования. Установлено, что прегнандиол, прегнантриол и прегнантриолон могут накапливаться в моче и при вирилизирующих аденомах надпочечников, что следует учитывать при дифференциальной диагностике вирильного синдрома.

Как видно из изложенного выше, иногда трудно провести дифференциальный. диагноз между опухолью коры надпочечников и их гиперплазией. Особенно это затруднительно при позднем развитии вирилизации. Очень облегчает задачу супраренорентгенография. Но опухоль может возникнуть и очень рано и, кроме того, она иногда бывает столь малых размеров, что не выявляется на рентгенограммах. В настоящее время важное значение придают кортизоновой пробе. Если больному с адреногенитальным синдромом вводить по 50-100 мг кортизона в день в течение 5 дней (или в соответствующей дозе преднизон, преднизолон или дексаметазон), то выделение за сутки с мочой 17-кетостероидов значительно и стойко снизится. При наличии вирилизирующей опухоли коры надпочечников экскреция в мочу 17-кетостероидов не падает. Это указывает на то, что продукция андрогенов в коре надпочечников не зависит от повышенной секреции в кровь АКТГ. Назначением кортизона больным с врожденным адреногенитальным синдромом можно добиться также уменьшения выделения с мочой и прегнантриола.

Врожденный адреногенитальный синдром следует дифференцировать со всеми видами преждевременного полового развития: церебрально-гипофизарным, овариального или тестикулярного генеза. Преждевременное половое созревание конституционального типа или зависящее от поражения межуточно-гипофизарной области будет всегда истинным, изосексуального типа. Повышение содержания в моче 17-кетостероидов умеренное и никогда не превышает подросткового уровня. В моче обнаруживают повышенное содержание гонадотропинов. Яички у мальчиков увеличиваются до размеров взрослых, в то время как при адреногенитальном синдроме они недоразвиты. В сомнительных случаях большое значение имеет биопсия яичек. При адреногенитальном синдроме находят незрелые канальцы и отсутствие клеток Лейдига, а при других типах раннего полового развития — большое количество клеток Лейдига и сперматогенез. Преждевременное половое созревание у мальчиков изредка связано с наличием интерстициально-клеточной опухоли яичка. В этих случаях имеется одностороннее увеличение размеров яичка; при пальпации оно плотное и бугристое; второе яичко может быть гипоплазировано. Биопсия с последующей гистологией тестикулярной ткани решает диагноз.

У девочек преждевременное половое развитие исключительно редко может быть вызвано гранулезоклеточной опухолью яичника. Однако эта опухоль является эстрогеноактивной и преждевременное половое развитие происходит по женскому типу (при адреногенитальном синдроме — по мужскому). Арренобластома — опухоль яичника — с андрогенной активностью у девочек практически не встречается.

В настоящее время твердо установлено, что наиболее рациональной терапией врожденной дисфункции (гиперплазии) коры надпочечника является назначение больному кортикостероидных препаратов (кортизон и его производные). Это в полном смысле является заместительной терапией, поскольку в основе врожденного адреногенитального синдрома лежит дефицит продукции кортизола (гидрокортизона) и минералокортикоидов. При этом лечение и зависимости от формы заболевания проводится дифференцированно.

При простой (вирильной) форме синдрома кортизон (преднизон или преднизолон) заметно снижает выделение с мочой 17-кетостероидов и биологически активных андрогенов. При этом процесс подавления может неограниченно, долго поддерживаться относительно малыми дозами препарата, не оказывающими отрицательного действия на обмен.

Лечение начинают с относительно больших доз кортизона или его производных (так называемая шоковая терапия), которые могут подавлять андрогенную функцию надпочечников. Степень подавления функции надпочечников определяют по суточной экскреции 17-кетостероидов и прегнантриола. Этим способом можно снизить уровень экскреции 17-кетостероидов у детей раннего возраста до 1,1 мг в сутки, у детей старшего» возраста — до 3-4 мг в сутки. Продолжительность «шоковых доз» кортикостероидов — от 10 до 30 дней. Предпочтительно внутримышечно вводить кортизон-ацетат по 10-25 мг в сутки детям грудного возраста, 25-50 мг детям 1-8 лет и 50-100 мг в сутки подросткам.

Можно назначить кортизон (и его производные в соответствующих дозах) и внутрь.

После достижения определенного эффекта переходят на длительную поддерживающую терапию, причем нужная дозировка кортикостероида устанавливается по уровню экскреции в мочу 17-кетостероидов. Кортизон назначают и внутримышечно (например 2-3 раза в неделю половину «шоковой дозы») или внутрь (дробно равными дозами в количестве, примерно вдвое превышающем суточное количество препарата, вводимого внутримышечно). Преднизон или преднизолон имеет преимущество перед кортизоном, поскольку они более активно угнетают продукцию АКТГ передней долей гипофиза и, кроме того, мало задерживают соль в организме. Для поддерживающей терапии доза этих препаратов в 10-20 мг в сутки угнетает выделение с мочой 17-кетостероидов продолжительное время.

При сольтеряющем синдроме, который чаще возникает у детей с врожденной гиперплазией коры надпочечников в возрасте до 4-5 лет, требуется срочное введение поваренной соли, кортизона и дезоксикортикостерона (ДОК), причем дозы назначают в соответствии с остротой заболевания. При острой потере соли (протекающей по типу аддисонического криза) внутривенно вводят из расчета 5 мг (кг) в сутки гидрокортизон и 0,5-1 мг (кг) в сутки ДОК- Внутривенно (капельным способом) вводят раствор (5%) глюкозы около 1000 мл с добавлением 20% раствора поваренной соли на 1 кг веса тела. Скорость введения — 100 мл жидкости за час. При постепенном развитии синдрома можно рекомендовать 5 мг кортизона на 1 кг веса. При необходимости добавляют ДОК по 2 мг в сутки с постепенным увеличением дозы препарата. Хороший эффект оказывают подкожные подсадки кристаллов (по 100-125 мг) ДОК, который очень медленно всасывается в кровь и поддерживает электролитное равновесие организма. При гипертензивных формах заболевания не следует давать больному ДОК и другие гормоны, усиливающие задержки натрия и воды. Достигается хороший эффект от применения кортизона или преднизолона. Нужно указать, что, если больные заболевают, или подвергаются хирургическому вмешательству, дозы гормонов рекомендуется увеличить, что особенно важно при сольтеряющих формах адреногенитального синдрома.

Приводим 2 случая врожденной дисфункции коры надпочечников: у девочки 6 лет с картиной ложного гермафродитизма и у мальчика 5 лет с macrogenitosomia praecos.

Валя P., 6 лет, врожденный адреногенитальный синдром.
а — вид спереди; б — вид сбоку; в — резко гипертрофированный пенисообразный клитор

Валя P., 6 лет, поступила в детское отделение Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН 26/XII 1964 г. У ребенка неправильное строение половых органов, преждевременное оволосение в области лобка. Девочка родилась дома от второй нормально протекавшей беременности. При. рождении вес нормальный, клитор несколько увеличен. Девочка начала ходить с 18 месяцев; с 3 лет отмечен быстрый рост.

При поступлении рост 131 см, вес 25 кг 700 г. На коже имеются аспае vulgaris. На лобке — выраженное оволосение по мужскому типу. Изменений в строении скелета нет. Сердце — без особенностей, пульс 92 удара в минуту, хорошего наполнения, тоны сердца ясные. Артериальное давление 110/65 мм. Изменений внутренних органов не обнаружено. Клитор пенисообразный, длиной 3 см, эригированный. Уретра открывается в урогенитальный синус у корня клитора. Имеются labioruni scrotulae, в толще которых тестикулы не определяются. Ректально прощупана матка размером с чечевицу. Опухолей в малом тазу не определяется.

Данные рентгенологического исследования: форма и величина турецкого седла не изменены, костный возраст соответствует 12 годам.

После пробы с кортизоном, вводимым внутримышечно в течение 7 дней, суточное количество 17-кетостероидов снизилось до 5,5 мг, дегидроэпиандростерона — до 0,4 мг, 17-оксикортикостероидов — до 26,6 мг.

Больной был назначен преднизолон но 5 мг 2 раза в день и еще раз исследован гормональный профиль. Суточное количество 17-кетостероилов составляло 2,4 мг, 17-оксикортикостероидов — 3-2 мг, прегнандиола-1,7 мг, прегнантриола — 2,2 мг, дегидроэпиандростерона — 0,7 мг.

Девочка выписана 15 февраля 1965 г. Предписано постоянно принимать преднизолон по 5 мг 2 раза в день под контролем общего состояния, веса, артериального давления, содержания 17-кетостероидов в моче

Диагноз: врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром), простая вирильная форма.

Второй случай:
Вова Р., 5 с половиной лет, поступил 16/ХII 1964 г в детское отделение Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН с жалобами на ускоренное физическое и половое развитие. Мальчик родился крупным — вес 4550 г. До 4 лет ребенок развивался нормально, но в росте опережал своих сверстников, В возрасте 5 лет мать обратила внимание на увеличение половых органов; вскоре после этого появилось оволосение на лобке, значительно ускорился рост. За последний год вырос на 15 см.

При поступлении рост 129,5 см, что соответствует росту 9-летнего мальчика, вес 26 кг 850 г. Правильного телосложения. Артериальное давление 105/55 мм. Половой член большой, имеется нерезкое оволосение на лобке. Половые железы в мошонке. Левое яичко размером с грецкий орех, правое — с вишню. Дифференцировка костей кисти соответствует 12 годам.

Выделение с мочой за сутки 17-кетостероидов достигало 26,1 мг, 17-оксикортикостероидов — 2,4 мг, дегидроэпиандростерона — 1 мг.

Мальчику была проведена кортизоновая проба, которая показала снижение содержания 17-кетостероидов в моче до 9,2 мг за сутки.

На основании исследований был поставлен диагноз врожденной дисфункции коры надпочечников и назначено лечение преднизолоном. При лечении преднизолоном выделение 17-кетостероидов снизилось до 7 мг в сутки. Мальчик выписан с рекомендацией принимать преднизолон по 5 мг 1 раз в день под контролем веса, роста, артериального давления и гормонального профиля. Повторная консультация через 4 месяца.

Вниманию родителей! На нашем сайте открыт форум об адреногенитальном синдроме. Перейти на форум

источник