Меню Рубрики

Врожденная дисфункция коры надпочечников адреногенитальный синдром

Врожденная дисфункция коры надпочечников – это большое разнообразие наследственных заболеваний, которые возникают как следствие дефектов белковых транзитных соединений. В этой статье мы поговорим о том, что представляют собой такие заболевания, а также о методах их диагностики и лечения.

Надпочечники выделяют особую разновидность гормонов, принимающих активное участие в процессах развития и роста всего организма. Другими словами, врожденная дисфункция коры надпочечников именуется как адреногенитальный синдром или же гиперплазия коры надпочечников.

Так вот, появление патологий надпочечников данной группы обычно связано с уменьшением выработки кортизола. А это, в свою очередь, является причиной повышенной секреции адренокортикотропного гормона. Таким образом, у пациентов наблюдается развитие значительных утолщений надпочечной коры.

Врожденная дисфункция коры надпочечников – это заболевание, передающееся по наследству. При этом данная патология наблюдается с одинаковой частотой как у особей женского пола, так и у мужского. Существует несколько клинических разновидностей каждого недуга, и практически каждый из них является несовместимым с жизнью. Именно поэтому малыши с данным заболеванием очень часто умирают при рождении.

Как показывает медицинская статистика, врожденная дисфункция коры надпочечников чаще всего возникает в результате обнаружения дефектов двадцать первой гидроксилазы. Также распространенность данного недуга зависит и от расовой принадлежности. Например, если взять представителей белой расы, то данный недуг будет замечен у одного младенца из 14 тысяч. В то время как у эскимосов больным окажется каждый двухсот восьмидесятый младенец.

К счастью, на сегодняшний день проблема борьбы с данными недугами вполне решаема, однако только в самых развитых странах мира. При обнаружении данной патологии еще в младенчестве медработники проводят специальные исследования, которые помогают выявить врожденное заболевание как можно раньше. Таким образом, существует возможность начать правильно подобранное гормональное лечение еще до появления первых симптомов недостаточности надпочечников.

Чаще всего врожденная дисфункция коры надпочечников возникает в том случае, если данное заболевание было обнаружено как минимум у одного из родителей, или же, если родители являются прямыми носителями гена, отвечающего за транзит белков, которые нужны для выработки гормонов коры надпочечников. Если же такой ген был обнаружен у обоих родителей, то существует вероятность в двадцать пять процентов, что у малыша будет обнаружена данная патология.

Очень важно понять, как же именно проходит механизм развития дисфункции коры надпочечников. Стоит учесть, что в результате неправильного переноса белков, будет снижаться количество в надпочечниках альдостерона и кортизола. А это является причиной увеличения выработки адренокортикотропного гормона гипофизом. Данный гормон отвечает за регуляцию правильной работы самих надпочечников.

Если адренокортикотропные гормоны вырабатываются в чрезмерно большом количестве, то это приводит к такому явлению, как гиперплазия. Также будет замечено повышенное выделение мужских гормонов. Большая концентрация андрогенов приводит к деформациям половых органов, а также к чрезмерному росту волос на лице и по всему телу.

В медицинской практике встречаются три формы данного заболевания:

  1. Неосложненная, или вирильная форма. Такая форма обычно возникает при небольшом дефиците белка двадцать первой гидроксилазы.
  2. Сольтеряющая форма врожденной дисфункции коры надпочечников характеризуется более глубоким дефицитом данного фермента.
  3. Гипертоническая разновидность возникает в результате значительной нехватки фермента 11б-гидролактазы.

Первая форма обычно сопровождается наличием таких симптомов, как пенисообразный клитор, большие мошонкообразные половые губы или урогенитальный синус у девочек. У особей как мужского, так и женского пола замечается очень быстрое развитие не только физического плана, но и полового. При этом у мальчиков наблюдается изосексуальный тип развития, а у девочек – гетеросексуальный.

Сольтеряющая форма врожденной дисфункции коры надпочечников обычно наблюдается у деток. Кроме перечисленных выше симптомов, добавляются также и первые серьезные нарушения самой коры надпочечников. При этом значительно ухудшается аппетит, электролитный обмен, и масса тела не увеличивается. К тому же очень часто развивается гипотония и наступает дегидратация организма. Если признаки не удалось распознать еще на первых стадиях заболевания, то существует огромный риск смерти при наличии явлений коллапса. Если же с самого начала было подобрано правильное лечение, то с возрастом такие явления можно полностью исключить.

Врожденная дисфункция коры надпочечников у женщин приводит к изменению в строении наружных половых органов. При этом выделяемое огромное количество мужских гормонов андрогенов никак не влияет на дифференциацию внутренних женских половых органов. Обычно протекание развития яичников и матки проходит абсолютно нормально. Наружные половые органы имеют неправильную форму уже при рождении девочки. В медицинской практике было очень много случаев, когда при рождении девочки ей присваивали мужской род.

Благодаря отрицательному воздействию андрогенов больные начинают расти очень быстро уже с самого рождения. Очень рано у них появляются вторичные половые признаки. Кроме этого, все больные имеют низкий рост и довольно непропорциональное телосложение. Таз остается очень узким, а плечи — чрезмерно широкими. При этом у особей женского пола не начинают расти молочные железы, и не появляются менструации. В это же время внешние половые органы видоизменяются, волосяной покров появляется на всем теле, а голос становится все ниже.

Пациенты мужского пола развиваются в соответствии с изосексуальным типом. Уже в младенческом возрасте можно заметить гипертрофию полового органа, а яички же обычно имеют маленький размер. В подростковом периоде у пациентов довольно часто возникают опухолевидные образования на яичках. Очень часто мужчины при наличии данной патологии страдают бесплодием.

Гипертоническая форма данного заболевания характеризуется также всеми перечисленными выше симптомами, но также сопровождается и повышенным артериальным давлением. При проведении специальных обследований врачи замечают такие показатели: наличие белка в моче, границы сердца расширены, а сосуды глазного дна изменены.

Неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников считается самой простой и легкой формой протекания данной болезни. В этом случае 21-гидроксилаза вырабатывается в объеме, немного меньшем от нормального. В этом случае обычно половые органы как у мужчин, так и у женщин развиваются правильно, а первые признаки недуга могут быть заметны только после подросткового периода. Чаще всего неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников замечается у женщин, которых беспокоят такие проблемы:

  • постоянные нарушения в цикле менструаций;
  • средняя или тяжелая форма акне;
  • не получается забеременеть;
  • некоторые участки на теле приобретают волосяной покров мужского типа.

Чаще всего отклонения незначительные, поэтому никакого влияния на функцию деторождения не оказывают. Женщины обнаруживают при попытках забеременеть наличие заболевания «врожденная дисфункция коры надпочечников». Неклассическая форма, лечение которой проводится только у женщин, у представителей мужского пола обычно не вызывает серьезных волнений. Поэтому лечение проводить нецелесообразно.

Очень важно еще в детстве определить наличие такого заболевания, как врожденная дисфункция коры надпочечников. Диагностика позволяет определить форму заболевания, и помогает разобраться с дальнейшим лечением.

Всем малышам, рожденным с заметными нарушениями в строении внешних половых органов, врачи проводят специальную диагностику, которая позволяет определить половой хроматин, а также определить кариотип. Чаще всего при врожденной форме данной патологии у маленьких пациентов наблюдается в крови чрезмерно большое количество мужского гормона. Чтобы определить его уровень нужно провести скрининг-тест. Обычно такое тестирование показывает, что концентрация данного гормона в крови превышена в несколько раз.

Как известно, врожденная дисфункция коры надпочечников у детей сопровождается очень быстрым ростом костной ткани. Для того чтобы изучить ее строение и структуру, доктора используют метод инструментальной диагностики. В этом случае делается рентген, и уже по снимкам можно определить костный возраст пациента. Если присутствуют патологии, то обычно состояние всех суставов и костей по возрасту значительно опережают возраст самого пациента.

Если при рождении у девочек были замечены признаки гермафродитизма, то врачи проводят УЗИ женских половых органов. В этом случае их строение обычно ничем не отличается от нормы.

Также в первый год жизни малышей доктора проводят дифференциальную диагностику. Она позволяет определить, ложным или истинным является гермафродитизм. В этом случае диагностическим методом является кариотипирование. Ну и, конечно же, обязательно определяется уровень мужского гормона андрогена.

Кроме перечисленных выше методов, также проводится анализ анамнестических данных. Основным и самым важным критерием можно назвать уровень 17-гидроксипрогестерона.

Врожденная дисфункция коры надпочечников у детей может быть выявлена уже на четвертый-пятый день после рождения с помощью проведения такой процедуры, как неонатальный скрининг. Данный анализ подразумевает проверку 17-гидроксипрогестерона в крови, взятой из пятки. Проведение такого анализа поможет узнать о наличии патологии уже в первые дни жизни. Это поможет начать лечение своевременно.

Врожденная дисфункция коры надпочечников, симптомы которой описаны выше, вследствие врожденного характера должна лечиться с помощью постоянной заместительной терапии таким препаратом, как «Преднизолон», а также всевозможными его аналогами. Постоянное поступление в организм глюкокортикоидов оказывает на него самое положительное влияние. С одной стороны, данные вещества способны ликвидировать надпочечную недостаточность врожденного происхождения. С другой же стороны, препараты, содержащие гормоны, способны подавлять чрезмерную секрецию адренокортикотропного гормона. Кроме этого, начинает регулироваться механизм обратной связи, а значит, максимально снижается уровень гидрогенерации.

Если заболевание носит сольтеряющую форму, то есть характеризуется также дефицитом минералокортикоидов, то к лечению добавляются также соляные растворы и ацетат дезоксикортикостерона. Кроме этого, всем девочкам также необходимо хирургическое вмешательство, с помощью которого можно удалить гипертрофированный клитор.

Врожденная дисфункция коры надпочечников, лечение которой может действительно справиться с данной патологией, нужно начинать еще в детском возрасте. Делать это нужно сразу же после того, как заболевание было выявлено.

Чаще всего с целью заместительной терапии врачи советуют использовать именно препарат «Преднизолон». Он обладает всеми нужными свойствами для лечения данного недуга, а при правильно подобранной дозировке не будет оказывать на человеческий организм отрицательного влияния.

Сам процесс лечения нужно начинать с проведения диагностической пробы. В этом случае врачи назначают данный препарат в течение недели по 15-20 мг в день или же по два — четыре миллиграмма «Дексаметазона», который стоит принимать в течение двух-трех дней. Если же данное тестирование показало хорошие результаты, значит, можно начинать постоянное лечение «Преднизолоном». Чаще всего суточная дозировка составляет около 10-15 мг в сутки. Однако каждый случай абсолютно индивидуальный, поэтому в статье указаны только общие рекомендации. Это зависит от возраста ребенка, а также от уровня содержания гормонов в крови и от степени вирилизации.

С течением времени доза постепенно уменьшается. Делается это на 2-2,5 мг в неделю. Окончательную же дозировку можно определить только через один-два месяца после начала лечения. По словам специалистов, суточную дозировку для детей возрастом до одного года нужно подбирать только индивидуально, ориентируясь при этом на клинические данные больше, чем на гормональные показатели. На самом деле подобрать оптимальную дозу малышу достаточно сложно. Нужно проводить постоянное тестирование, для того чтобы исключить риск передозировки. Минимальная суточная норма составляет всего лишь 2,5 мг, а то время как максимальная – 15 мг.

Учтите, что принимать данные препарат нужно постоянно. Лучше всего это делать утром и днем, после приема пищи. Если у вас возникала необходимость сменить препарат, то обязательно нужно учитывать его физиологическую активность.

В некоторых случаях для лечения данного заболевания применяется препарат «Кортизон». Однако он способен оказывать более слабое и кратковременное действие на подавление выработки адренокортикотропных гормонов. Этот препарат слабее «Преднизолона» более чем в пять раз, поэтому требует достаточно большой дозировки. Младенцам такие препараты чаще всего вводятся внутримышечно утром.

Одним из самых эффективных глюкокортикоидов считается «Дексаметазон». Он способен подавлять выработку адренокортикотропных гормонов в десять раз эффективнее, чем это делает «Преднизолон». Но стоит учитывать, что он практически не оказывает влияния на солевой обмен, и очень часто способствует передозировке. Суточная норма данного вещества обычно составляет 0,25-0,5 мг.

Все перечисленные выше препараты будут оказывать на организм отрицательное влияние только в случае подбора неправильной дозировки. Это говорит о том, что прием средства в большем количестве, чем этого требует организм, будет оказывать на него губительное воздействие. При чрезмерном употреблении любого из этих препаратов у пациента будут наблюдаться гиперемия и округление лица, повышение аппетита, а иногда и приостановка роста и развития. Однако все эффекты от передозировки очень быстро исчезнут, если ее немного уменьшить, или же перейти на более слабый медикамент.

Обычно врожденная дисфункция коры надпочечников наследуется по типу аутосомно-рецессивному. При этом совершенно не важно, какую форму имеет данное заболевание.

Одним из этапов проведения правильного лечения у девочек является пластическая операция. Чаще всего проводится хирургическое вмешательство по формированию правильной формы малых половых губ, резекции клитора и вскрытии урогенитального синуса. Проведение такой операции является обязательным, так как она способствует восстановлению всех правильных физиологических функций организма девочки, а также имеет и социально-психологическое значение. Таким образом малыш не чувствует свою неполноценность, поэтому его можно отдать в детский садик или спортивную секцию. Однако учтите, что проводить операцию нужно как минимум через один год после момента начала лечения гормональными препаратами.

Очень важно изучить все аспекты такого заболевания, как врожденная дисфункция коры надпочечников. МКБ 10 – это международная классификация болезней, в которой данный недуг имеет код Е.25.0

Если пациентка имеет постпубертатную форму данного заболевания, то существует большая вероятность неразвития плода, выкидышей, невынашивания и проведения медицинских абортов. Очень часто беременные женщины жалуются на плохой жизненный тонус и абсолютную потерю аппетита. Не исключены и нарушения электролитного баланса. Обычно с двадцать восьмой недели беременности состояние пациентки значительно улучшается. Обязательно учтите, что даже при вынашивании малыша нельзя допускать прекращения приема гормональных препаратов. Делать это придется пожизненно.

Сами роды и период после них – это очень большой стресс для всего организма, и для коры надпочечников включительно. Поэтому при заболевании «врожденная дисфункция коры надпочечников», анализ на состояние здоровья нужно будет сдавать постоянно. Женщина должна контролировать показатели гормонов.

Читайте также:  Адреногенитальный синдром фото половых органов

Вирильная форма врожденной дисфункции коры надпочечников, а также любая другая форма может дать хорошие прогнозы только при условии начала своевременного и правильного лечения. Конечно, очень важно установить абсолютно правильный диагноз.

Часто при своевременном начале лечения можно предотвратить нарушения в строении внешних половых женских органов. Очень важно подобрать правильную дозировку. Если это сделать неправильно, то остановится рост организма, а у женщин произойдет маскулинизация фигуры.

Врожденная дисфункция коры надпочечников неклассическая не является столь опасной формой заболевания, однако при игнорировании процесса лечения женщина рискует остаться бездетной.

Однако при правильном лечении, даже женщины, страдающие сольтеряющей формой заболевания, имеют все шансы забеременеть. Главное — не запускать себя, постоянно принимать назначенные доктором препараты, и вести хороший образ жизни. И тогда вам не будут страшны любые заболевания. Будьте здоровы.

источник

Адреногенитальный синдром или Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН): Причины, Патогенез, Классификация, Симптомы, Диагностика, Лечение, Профилактика, Осложнения

Одним из наиболее серьезных врождённых заболеваний, является адреногенитальный синдром, который является следствием врождённой дисфункции коры надпочечников (ВДКН). Это тяжёлое патологическое состояние условно подразделяется на несколько клинических форм, для которых характерны отдельные изменения в организме человека, а также клинические проявления и последствия.

Для данного патологического состояния характерен аутосомно-рецессивный вариант наследования. Адреногенитальный синдром с одинаковой частотой встречается как у пациентов мужского, так и женского пола. Многие заболевания, из группы ВДКН, можно без труда диагностировать ещё с момента появления ребенка на свет. Адреногенитальный синдром относится к тем заболеваниям, которые нуждаются в своевременной диагностике и вовремя начатом лечении, без которого человек подвергается высокому риску появления тяжёлых осложнений.

Одной из наиболее вероятных причин формирования врожденной дисфункции коры надпочечников, является генетический сбой, результатом которого становится нехватка специфического фермента, принимающего участие в выработке стероидных гормонов, которые образуются в надпочечниках. Как правило, речь идёт о генной недостаточности, местом локализации которой является область короткого плеча 6 хромосомы.

Менее распространенной причиной возникновения данного состояния, является дефицит фермента 3 — бета –ол — дегидрогеназы или 11 – бета — гидроксилазы.

Если говорить о том, что это ВДКН, то можно сказать, что данное состояние связано напрямую с уменьшением уровня кортизола в сыворотке крови под воздействием вышеупомянутых ферментов. На фоне снижения сывороточного кортизола наблюдается увеличение секреции адреногенитальных гормонов, провоцирующих гиперпластические изменения в коре надпочечников. Результатом этого процесса, является повышенная выработка андрогенов. На фоне сложных биохимических процессов, формирующихся при адреногенитальном синдроме, наблюдается каскад последовательных реакций:

  1. Недостаточная выработка кортизола.
  2. Компенсаторное увеличение показателей адренокортикотропного гормона.
  3. Снижение уровня альдостерона в организме.
  4. Увеличение концентрации таких биологически активных веществ, как андрогены, 17-гидроксипрогестерон и прогестерон.

Для удобства постановки диагноза, в медицинской практике адреногенитальный синдром условно классифицируется на несколько основных форм, среди которых выделяют:

  1. Сольтеряющая форма. Данная разновидность заболевания является наиболее распространенной. Чаще всего, сольтеряющий адреногенитальный синдром диагностируется в периоде новорожденности, а также у детей в возрасте до 1 года. Для данного состояния характерно нарушение гормонального баланса и функциональная недостаточность коры надпочечников. В момент обследования таких детей, выявляется снижение альдостерона до минимальных показателей. Гормон альдостерон обеспечивает баланс воды и электролитов в организме человека, поэтому его нехватка приводит к функциональным расстройствам сердечно-сосудистой системы, а также к нестабильности показателей артериального давления.
  2. Вирильная форма. Данное состояние относится к классическим вариантам течения адреногенитального синдрома. В данной ситуации не наблюдается недостаточность надпочечников. Изменения затрагивают только область наружных половых органов. Клинические проявления вирильный формы адреногенитального синдрома дают о себе знать с самого момента рождения. Какие-либо другие изменения в органах и системах при этом отсутствуют.
  3. Постпубертатная форма. Данная форма адреногенитального синдрома относится к неклассической форме ВДКН, и, как правило, диагностируется чаще у женщин с повышенной сексуальной активностью. К наиболее вероятным причинам возникновения данного состояния, относят не только генные мутации, но и опухоли корковой части надпочечников. Постпубертатная форма адреногенитального синдрома является одной из потенциальных причин развития бесплодия.

Клиническая картина адреногенитального синдрома, включает перечень общих и частных проявлений, характерных для данного состояния у пациентов женского и мужского пола. В качестве общих проявлений данного патологического состояния, выделяют:

  1. Ещё в детском возрасте, пациенты, независимо от пола, отличается высоким ростом и повышенной массой тела. Кроме того, наблюдается постепенное изменение внешних данных. Достигая взрослого возраста, такие пациенты имеют астеническое телосложение и низкий рост.
  2. У пациента мужского пола возникает аномалия, при которой наблюдаются большие размеры полового члена и малые размеры яичек. У пациентов женского пола, данное состояние сопровождается увеличением клитора, а также оволосением по мужскому типу.
  3. Быстрый рост в детском возрасте, приводит к деформирующим изменениям в структурах опорно-двигательного аппарата.
  4. Такие пациенты отличаются психоэмоциональной нестабильностью.
  5. На поверхности кожных покровов отмечаются участки избыточной пигментации.

У пациентов мужского пола, данное патологическое состояние может сопровождаться рядом таких симптомов:

  1. Наблюдается избыточный рост волос в ушных раковинах.
  2. Происходит значительное увеличение размеров полового члена.
  3. Наблюдается избыточная пигментация перианальной области и мошонки.
  4. Возникают эпизоды эрекции в детском возрасте.
  5. На кожных покровах лицевой части формируется угревая сыпь.

Постпубертатная форма данного патологического состояния, сопровождается перечнем таких клинических проявлений:

  1. Позднее наступление менструаций.
  2. Малый размер молочных желез, которые представляют собой небольшие кожные складки с недоразвитыми сосками.
  3. Мужской тип телосложения, характеризующийся узким тазом и сравнительно широкими плечами.
  4. Расширение кожных пор в области лица, а также чрезмерная продукция секрета сальных желез.
  5. Избыточный рост волос по мужскому типу.
  6. Нерегулярный, скудный менструальный цикл, а также склонность к олигоменореи.

Вирильная форма адреногенитального синдрома сопровождается набором таких клинических признаков:

  1. Чрезмерный рост волос в подмышечных впадинах и на мошонке.
  2. У женщин форма и размер половых губ напоминает мошонку.
  3. Значительное увеличение размеров клитора, а также экстензия уретры.

В периоде новорожденности, внешний вид половых органов затрудняет определение пола ребёнка, так как наружные половые органы новорожденных девочек имеют мужские признаки.

При развитии сольтеряющей формы данного патологического состояния, клиническая картина включает такой симптомокомплекс:

  1. Новорожденный ребёнок очень медленно набирает массу тела.
  2. С момента появления ребенка на свет, у него отсутствует аппетит, наблюдается интенсивная многократная рвота, происходит напряжение мышц передней брюшной стенки, а также эпизоды срыгивания после каждого кормления.
  3. Развивается обезвоживание организма, при котором наблюдается стремительная потеря натрия и увеличение показателей калия в системном кровотоке.

В течение нескольких суток с момента рождения, дети с сольтеряющей формой адреногенитального синдрома перестают употреблять пищу, становятся вялыми, у них развивается коллаптоидное состояние, чреватое кардиогенным шоком или летальным исходом. При своевременном диагностировании адреногенитального синдрома и оказании необходимой помощи, имеются все шансы для нормализации общего состояния ребенка.

На первичном этапе диагностики врожденного адреногенитального синдрома, большое значение имеет анализ жалоб, которые предъявляет пациент. Далее, медицинский специалист выполняет общий осмотр пациента, оценивает состояние опорно-двигательного аппарата, кожных покровов и слизистых оболочек. Особое внимание уделяется росту и телосложению пациента. Также, оценивается степень и характер оволосения. Лабораторная диагностика врождённой формы адреногенитального синдрома, включает такие варианты обследования:

  1. Общеклиническое исследование крови, а также биохимический анализ крови, включающий оценку уровня электролитов. Особое внимание уделяется таким элементам, как натрий, хлориды и калий.
  2. Лабораторная оценка уровня тестостерона, эстрогенов, а также гормонов, вырабатываемых корковой частью надпочечников. Информативным методом диагностики, является лабораторная оценка уровня 17-гидроксипрогестерона. Если исследование выполняется женщине, то забор крови для исследования ведётся только в фолликулярную фазу менструального цикла. Результат исследования можно считать отрицательным в том случае, если показатели 17-гидроксипрогестерона составляют менее 200 нг/дл. Если концентрация данного вещества превышает цифру 500 нг/дл, то клинический диагноз подтверждается. Встречаются также ситуации, при которых уровень 17-гидроксипрогестерона составляет более 200 и менее 500 нг/дл. В данном случае, пациентам назначают дополнительный тест с адренокортикотропным гормоном. Если результаты теста составляют более 1000 нг/дл, то диагноз врождённого адреногенитального синдрома подтверждается.
  3. Общеклиническое исследование мочи.

Наиболее информативным методом инструментальной диагностики при подозрении на адреногенитальный синдром, является методика ультразвукового исследования. При подозрении на данный синдром у женщины, ей выполняется ультразвуковое исследование матки и ее придатков. У пациентов мужского пола, является обязательным исследование мошонки. Независимо от пола, пациентам назначается ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства, что позволяет оценить состояние почек и надпочечников.

При недостаточной информативности ультразвуковой методики, пациентам назначается магнитно-резонансная томография головного мозга, которая позволяет выявить очаговые опухолевидные изменения, а также гипертрофические изменения в гипофизе.

Наряду с общими диагностическими мероприятиями, пациентам с подозрением на врождённую форму адреногенитального синдрома, рекомендована дифференциальная диагностика, которая помогает исключить другие патологии со схожей клинической картиной. К таким патологиям относят:

  1. Функциональная недостаточность надпочечников. Характерным отличием является то, что проявления надпочечниковой недостаточности дают о себе знать только после воздействия провоцирующего фактора.
  2. Гермафродитизм. Очень часто, внешние проявления гермафродитизма протекают в сочетании с патологическими изменениями во внутренних половых органах.
  3. Пилоростеноз. Данное состояние имеет много общего с сольтеряющей формой врождённого адреногенитального синдрома.
  4. Опухоль надпочечников, продуцирующая андрогены. Как правило, данное состояние очень редко диагностируется в периоде новорожденности и в детском возрасте. Клинические проявления опухоли дают о себе знать во взрослом возрасте.

Основой комплексного лечения врожденной формы адреногенитального синдрома, является медикаментозная терапия. Препаратами выбора для лечения этого заболевания, являются такие глюкокортикостероиды, как Дексаметазон и Преднизолон. По сравнению с Преднизолоном, Дексаметазон отличается меньшим числом побочных реакций, поэтому данный препарат чаще используется в терапии адреногенитального синдрома у детей. Расчёт дозировки глюкокортикостероидного препарата ведётся с учётом показателей 17-гидроксипрогестерона.

Как правило, суточную дозировку препарата разделяют на несколько приемов, при этом основной объем препарата рекомендуют употреблять в вечернее время, что связано с ускорением синтеза гормонов. Если у пациента развилась сольтеряющая форма адреногенитального синдрома, то в дополнение к глюкокортикостероидам, ему назначается препарат Флудрокортизон. Для нормализации функционального состояния яичников у женщин, пациенткам назначается терапия комбинированными оральными контрацептивами, которые угнетают влияние андрогенов. Если данное состояние было диагностировано у женщины в период вынашивания ребенка, то с целью профилактики выкидыша назначается препарат Дюфастон, создающий благоприятные условия для вынашивания плода. Сохранить беременность на фоне адреногенитального синдрома помогает препарат Утрожестан, который назначается беременным женщинам до 32 недели гестации.

В медицинской практике отсутствуют какие-либо методы оперативного лечения адреногенитального синдрома. Оперативные методики могут использоваться только для коррекции внешнего вида наружных половых органов.

В современной медицинской практике не существует отдельных мер по профилактике врождённой формы адреногенитального синдрома. Для того чтобы предупредить внутриутробное формирование данного синдрома, еще на этапе планирования ребёнка, будущим родителям необходимо получить консультацию специалиста генетика, который позволит оценить возможные риски. Если в семье ранее отмечались случаи возникновения адреногенитального синдрома, то беременной женщине необходимо выполнить кариотипирование плода.

Вероятные осложнения данного патологического состояния, напрямую зависят от его формы. Если у ребёнка развилась сольтеряющая форма адреногенитального синдрома, то данное состояние несёт угрозу не только здоровью, но и жизни ребёнка. У пациентов с подобным диагнозом существенно увеличивается риск возникновения бесплодия.

Если речь идет об адреногенитальном синдроме у беременной женщины, то у неё существует повышенный риск самопроизвольного прерывания гестации. Сохранить беременность помогает только своевременная диагностика и комплексное лечение. Кроме того, пациенты с подобным диагнозом нередко имеют психоэмоциональные расстройства, включая депрессивные состояния. У таких пациентов нередко возникают суицидальные наклонности.

источник

ВДКН (врожденная дисфункция коры надпочечников) — это не одно заболевание, а целая группа наследственных болезней. Заболевание, связанное с нарушением синтеза гормонов коры надпочечников, называется ВДКН. Здравствуйте, уважаемый читатель. Вы находитесь на блоге «Гормоны в норме!». Меня зовут Диляра Лебедева, я являюсь автором этого блога. Прочитайте обо мне на странице «Об авторе», чтобы познакомиться со мной поближе.

ВДКН наследуется по аутосомно-рецессивному типу, т. е. болезнь проявляется с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек. Адреногенитальный синдром, гиперплазия коры надпочечников — все это синонимы ВДКН.

В синтезе гормонов коры надпочечников (кортикостероидов), к которым относят кортизол, альдостерон и андрогены, участвуют многочисленные ферменты. Генетический дефект какого-либо из них приводит к той или иной форме этого заболевания. Поэтому различных форм врожденной гиперплазии очень много, большинство из них не совместимы с жизнью. Поэтому новорожденные с такими формами умирают вскоре после рождения.

В 90 % случаев врожденная гиперплазия коры надпочечников вызвана дефектом фермента 21-гидроксилазы (Р450с21). Остальные формы относятся к редко встречающимся.

В этой статье речь пойдет именно об этой форме врожденной дисфункции коры надпочечников. Об остальных формах вы можете прочитать в статье «Редкие формы врожденной гиперплазии надпочечников».

У людей разных национальностей распространенность этой формы врожденной дисфункции коры надпочечников сильно меняется. У представителей белой расы дефицит 21-гидроксилазы встречается примерно 1:14 000 новорожденных. Значительно выше этот показатель у евреев Ашкенази — до 19 % новорожденных. Среди эскимосов Аляски —1 на 282 новорожденных.

Вследствие генетического нарушения фермента происходит снижение синтеза только кортизола и альдостерона, что вызывает надпочечниковую недостаточность. Снижение гормонов коры надпочечников приводит к повышению АКТГ (гормона гипофиза, который регулирует работу надпочечников). АКТГ, в свою очередь, вызывает гиперплазию надпочечников и усиление синтеза андрогенов.

Так как 21-гидроксилаза не участвует в синтезе андрогенов, то блока на синтез этих гормонов нет, и синтез их усиливается под действием АКТГ. В результате увеличения уровня андрогенов развивается гиперандрогения, которая вызывает изменения половых органов, а также рост волос в нежелательных местах. Поэтому раньше и называли это заболевание адреногенитальным синдромом. Рекомендую вам прочитать статью «Всегда ли гирсутизм у женщин является патологией?», с помощью которой можно оценить степень гирсутизма и выяснить ориентировочную природу повышенного оволосения.

Выраженность симптомов может быть разная. Это зависит от степени дефекта фермента 21-гидроксилазы. В зависимости от выраженности дефекта выделяют 3 варианта ВДКН.

  1. Сольтеряющая форма.
  2. Простая вирильная форма.
  3. Неклассичекая форма (постпубертатная).
Читайте также:  Адреногенитальный синдром код мкб

О каждой форме подробнее дальше.

При полной блокаде работы фермента 21-гидроксилазы развивается сольтеряющая форма ВДКН. При этой форме нарушается синтез как глюкокортикоидов, так и минералокортикоидов, основными представителями которых являются кортизол и альдостерон соответственно.

При снижении уровня альдостерона происходит потеря натрия и воды, поэтому эта форма так и названа. Она составляет около 75 % от всех случаев врожденной гиперплазии, связанной с дефектом 21-гидроксилазы. Таким образом, сольтеряющая форма является самой частой формой этого заболевания.

В клинике сольтеряющей формы ВДКН выделяют 2 синдрома:

  1. Надпочечниковую недостаточность
  2. Избыток андрогенов

Развитие врожденной дисфункции коры надпочечников начинается еще во внутриутробном развитии. Проявления этого заболевания заметны уже при рождении ребенка.

У девочек проявляется следующим образом:

У новорожденной девочки уже обнаруживается так называемый женский гермафродитизм, так как избыток андрогенов имеется при развитии у плода.

Женский гермафродитизм — это когда по генотипу женский пол, а половые органы сформированы по мужскому типу.

У девочки с ВДКН гермафродитизм может проявляться по разному: от простого увеличения клитора до сращения половых губ с образованием псевдомошонки и пенисообразным клитором с отверстием уретры. Строение внутренних половых органов (влагалища, матки и яичников) при дисфункции надпочечников всегда нормальное.

У мальчиков проявляется следующим образом:

У мальчиков наблюдается увеличение размеров пениса и гиперпигментация мошонки (мошонка темного цвета).

Если не начать лечение, то происходит быстрое прогрессирование заболевания. Быстро закрываются зоны роста костей, и пациенты остаются низкорослыми. У девочек под действием избытка андрогенов не появятся менструации.

Надпочечниковая недостаточность развивается из-за снижения синтеза кортизола и альдостерона. Симптомы недостаточности начинают проявляться уже на 2-3 неделе жизни ребенка.

У новорожденного надпочечниковая недостаточность проявляется вялым сосанием, рвотой, обезвоживанием, уменьшением подвижности как важный симптом — нарастанием гиперпигментации (потемнения кожи). Подробнее о проявлениях надпочечниковой недостаточности вы можете прочитать в статье «Надпочечниковая недостаточность».

При умеренной сохраненной активности фермента 21-гидроксилазы надпочечниковая недостаточность не развивается. Но остается такой же выраженный избыток андрогенов, который вызывает изменения наружных половых органов, как и при сольтеряющей форме.

Когда генетический дефект фермента незначительный, то снижение кортизола и альдостерона умеренное. Потому и АКТГ повышен незначительно, что, в свою очередь, не сильно увеличивает синтез андрогенов.

Поэтому при неклассической форме ВДКН надпочечниковая недостаточность не развивается, а также нарушений в строении наружных половых органов при рождении не обнаруживается.

Патология обнаруживается тогда, когда женщина начинает обследоваться по поводу бесплодия и нарушения менструального цикла — в 50 % случаев, по поводу гирсутизма (повышенного оволосения) — в 82 % случаев, по поводу акне (прыщей) — в 25 % случаев.

Но иногда какие-либо клинические проявления или снижение репродуктивной функции и вовсе могут отсутствовать, т. е. генетический дефект есть, но он настолько не выражен, что не вызывает каких-либо значимых нарушений здоровья.

В результате блокады синтеза кортизола и альдостерона увеличивается синтез не только андрогенов, но и их предшественников, т. к. повышенный уровень АКТГ (гормона гипофиза, влияющего на работу надпочечников) все равно оказывает усиленную стимуляцию коры надпочечников.

Основным маркером ВДКН, вызванной дефектом 21-гидроксилазы является предшественник кортизола — 17-гидроксипрогестерон (17-ОНРg). Норма 17-ОНРg в крови — до 6 нмоль/л.

Если уровень 17-ОНРg более 30 нмоль/л, то это подтверждает наличие дефицита фермента 21-гидроксилазы. У пациентов с классическими формами ВДКН уровень 17-ОНРg больше 45 нмоль/л.

Если уровень 17-ОНРg имеет пограничное значение (6-30 нмоль/л), то рекомендуется проведение 24-часовой пробы с Синактеном (АКТГ).

Проводится проба следующим образом. После определения базального уровня 17-ОНРg вводится 1 мг синактена-депо в мышцу, затем повтор 17-ОНРg через 24 часа. Если уровень 17-ОНРg не превышает 30 нмоль/л, то этот диагноз может быть исключен.

Но в последнее время имеются некоторые проблемы с проведением пробы из-за отсутствия препарата, поэтому всем пациентам с сомнительными результатами проводят генетическое исследование на наличие мутаций в гене CYP21.

Кроме повышения 17-ОНРg, для этой формы ВДКН характерно повышение андрогенов: дегидроэпиандростендиона-сульфат (ДЭА-С) и андростендиона.

А для сольтеряющей формы характерно повышение активности ренина плазмы, которое отражает дефицит альдостерона. Кроме того, при классических формах будет повышен уровень АКТГ.

Если это врожденное заболевание, то как же его обнаружить у новорожденных? Для этого в нашей стране, а также в развитых странах проводят неонатальный скрининг. Он заключается во взятии проб крови из пятки новорожденного на 4-5 сутки и определении основного маркера этой патологии, т. е. 17-ОНРg, как в случае с выявлением врожденного гипотиреоза, фенилкетонурии и других врожденных заболеваний.

Прежде всего, хочется сказать, что лечение данной патологии заключается в пожизненном приеме препаратов, т. к. дефект ферментов генетический и нет возможности на это повлиять.

При сольтеряющей форме и простой вирильной форме с целью лечения надпочечниковой недостаточности детям назначается гидрокортизон в таблетках в суточной дозе 15-20 мг на квадратный метр поверхности тела или же преднизолон — 5 мг на квадратный метр поверхности тела. Дозы разбиваются таким образом, чтобы был прием 1/3 утром, а 2/3 на ночь для максимального подавления АКТГ.

Также при сольтеряющей форме добавляют флудрокортизон (минералокортикоид) в дозе 50-200 мг/сут.

Когда у женщины по генотипу диагноз поставлен поздно и половые органы уже развиты по мужскому типу, то может понадобиться хирургическое вмешательство для пластики наружных половых органов.

Удаление нежелательных волос производится различными методами эпиляции.

Неклассическая форма лечится, когда имеются выраженные клинические проявления в виде косметических дефектов (повышенного оволосения или акне), а также при снижении репродуктивной функции.

При этой форме назначается 0,25-0,5 мг дексаметазона или 2,5-5 мг преднизолона на ночь для подавления продукции АКТГ гипофизом. Также акне и гирсутизм хорошо поддаются лечению у женщин с помощью антиандрогенов, таких как ципротерон, который входит в состав оральных контрацептивов, например, Диане-35.

У мужчин неклассическая форма дефицита 21-гидроксилазы в лечении не нуждается.

Прогноз в полной мере зависит от своевременности постановки диагноза, которая предотвращает выраженные нарушения в строении наружных половых органов у девочек. Также имеет значение адекватность проводимой терапии, т. е. если доза препаратов недостаточна или имеются признаки передозировки, то в большинстве своем пациенты остаются низкорослыми, а у женщин имеется маскулинизация фигуры.

Все это приводит к нарушению психосоциальной адаптации. Но при адекватном лечении даже у женщин с сольтеряющей формой возможны нормальное наступление и вынашивание беременности.

С теплотой и заботой, эндокринолог Диляра Лебедева

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром, врожденная надпочечниковая гиперплазия) – группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола [1,2].

МКБ-10
Код Название
E25.0 Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АРП активность ренина плазмы
ВДКН врожденная дисфункция коры надпочечников
ДГЭА дегидроэпиандростерон
ППР преждевременное половое развитие
17-ОН П 17-оксипрогестерон

Пользователи протокола: эндокринологи, педиатры, врачи общей практики, инфекционисты.

Категория пациентов: дети и взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

· простая вирильная форма (BW 51);
· сольтеряющая вирилизирующая форма (BW 47);
· отсроченная вирильная (некласическая, поздняя) форма (BW 14);
· гипертоническая форма.

Причины врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН):
· мутации гена, кодирующего белок StAR (липоидная гиперплазия коры надпочечников);
· дефицит 20,22-десмолазы (11б-гидроксилазы);
· дефицит 17б-гидроксилазы/17,20-лиазы;
· дефицит 3в-гидроксистероиддегидрогеназы;
· дефицит 21-гидроксилазы; дефицит 11в-гидроксилазы;
· дефицит оксидоредуктазы.

NB! Появление того или иного дефекта ферментов, отвечающих за биосинтез стероидных гормонов, связано с мутациями, обусловленными патологией HLA-системы (BW 51, BW 47, BW 14).

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы и анамнез
Возможные жалобы:
· неправильное строение наружных гениталий;
· ускоренное физическое и раннее половое развитие по мужскому типу;
· грубый голос;
· ранее появление acnae vulgaris;
· высокая потребность в соли;
· повторные рвота и понос;
· бесплодие.
В анамнезе:
· случаи подобного заболевания у родственников;
· рождение в семье крупных детей;
· повторные рвота и понос с госпитализацией в инфекционные стационары;
· случаи смерти детей в семье в первые месяцы жизни на фоне частой рвоты и срыгиваний;
· необычно тяжелое течение любых заболеваний.

Физикальное обследование
Существует четкая связь фенотипических проявлений дефицита ферментов, ответственных за биосинтез стероидов в коре надпочечников, с типом мутации.
При неглубоком дефекте 21-гидроксилазы, повреждающем лишь биосинтез глюкокортикоидов, (простая вирильная форма) при рождении:
· большой вес;
· у девочек – синдром ложного женского гермафродитизма;
· у мальчиков – макрогенитосомия (большие размеры полового члена и мошонки) при наличии уменьшенных в размерах тестис.

В последующем у детей обоего пола:
· ускорение темпов физического развития;
· ускорение темпов окостенения;
· преждевременное половое развитие (ППР):
— у девочек – по гетеросексуальному;
— у мальчиков – по изосексуальному типу.
· гиперпигментация кожных покровов, особенно в области наружных гениталий;
· в пубертатном периоде: гипогонадизм, иногда – истинное (гонадотропинзависимое) ППР.
· Во взрослом состоянии в нелеченных случаях отмечается низкорослость, у мужчин — гипоплазия яичек, бесплодие; у женщин – признаки гиперандрогении (гипертрихоз разной степени выраженности, грубый голос, нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, бесплодие, чрезмерно развитая мускулатура).

При глубоком дефекте 21-гидроксилазы, повреждающем, наряду с биосинтезем глюкокортикоидов, образование минералокортикоидов (сольтеряющая вирильная форма), происходит снижение выработки не только кортизола, но и альдостерона.
Клинически у детей определяется «синдром потери соли» (рвота, понос, признаки обезвоживания, снижение ОЦК и АД), обусловленный снижением реабсорбции натрия, повышенная потребность в поваренной соли.
Кроме того:
· у девочек – синдром ложного женского гермафродитизма;
· у мальчиков – макрогенитосомия при наличии уменьшенных в размерах тестис;
· преждевременное половое развитие (ППР):
— у девочек – по гетеросексуальному
— у мальчиков – по изосексуальному типу.

Неклассическая форма ВДКН
Характерны: ускорение роста у детей раннего возраста, ранний пубертат с появлением у девочек вирилизации наружных половых органов разной степени выраженности, обильных юношеских угрей. Во взрослом состоянии: низкий рост, у женщин признаки гирсутизма, в т.ч. фронтальное облысение, нерегулярные менструации, бесплодие; у мужчин гипоплазия яичек.

При дефекте 11β-гидроксилазы, приводящем к повышенному образованию 11-дезоксикортикостерона и вследствие этого — избыточному синтезу альдостерона, формируется гипертоническая форма ВДКН.
Помимо артериальной гипертонии, у детей отмечаются симптомы гипокалиемии – мышечная слабость, полиурия, полидипсия.

Лабораторные исследования:

Генетическое обследование для выявления типа мутации (смотрите таблица – 1)
Таблица 1. Соответствие генетического дефекта клинической картине дефицита 21-гидроксилазы

Мутация Клиническая форма
Del/large conversion СТ
I2splice СТ/ПВ
R356W СТ/ПВ
Q318W СТ
I172N ПВ
V281L НК
P30L НК/ПВ

СТ – сольтеряющая форма, ПВ – простая вирильная форма, НК – неклассическая форма.

Кариотипирование:
· обнаружение кариотипа 46,ХХ указывает на генетический женский пол и исключает у ребенка наличие тестис.

Биохимический анализ крови:
· гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, повышение активности ренина плазмы (АРП) – при сольтеряющей форме;
· гипернатриемия, гипокалиемия, повышение активности АРП – при гипертонической форме.

Гормональный профиль*
· для ранней диагностики ВДКН – неонатальный скрининг в родильном доме путем определения 17 – ОН прогестерона в сухих пятнах крови новорожденного
· у детей и взрослых с ранее недиагностированным заболеванием – определение в крови уровней кортизола, АКТГ, 17 – ОН прогестерона, дигидроэпиандростерона (ДГЭА). При простой вирильной и сольтеряющей вирильной формах наблюдается: сниженный или нормальный уровень кортизола, повышенный уровень АКТГ, 17 – ОН прогестерона, ДГЭА.
* Пренатальная диагностика ВДКН не получила широкого клинического применения. Тем не менее доказано, что назначение дексаметазона беременной женщине при положительном результате теста на ВДКН приводит к уменьшению или даже предотвращению вирилизации наружных половых органов у плода.

Инструментальные исследования
· УЗИ органов малого таза: при кариотипе 46,ХХ обнаруживаются яичники и матка;
· КТ надпочечников: двухсторонняя гиперплазия коры;
· рентгенография левой кисти: опережение темпов окостенения при простой вирильной и сольтеряющей вирильной формах;
· вагинография для уточнения наличия влагалища и его строения.

Показания для консультации специалистов:
· консультация гинеколога – для оценки степени вирилизации наружных гениталий;
· консультация уролога (детский) – для решения вопроса о целесообразности коррекции наружных гениталий в соответствии с избранным паспортным полом.
· генетическое консультирование родителей пробанда, сибсов для идентифицирования CYP21А2.

NB! При гермафродитном строении наружных гениталий – консилиум в составе: генетик, психолог, гинеколог, уролог, эндокринолог для решения вопроса о выборе наиболее целесообразного паспортного пола.

Диагностический алгоритм ВДКН в периоде новорожденности:

Схема – 1

Схема – 2. Диагностический алгоритм ВДКН у детей допубертатного возраста и взрослых

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Истинное (гонадотропинзависимое) ППР Признаки ППР Обследование согласно алгоритма 2 Отсутствие лабораторных и инструментальных данных в пользу гонадотропинзависимого ППР
Лейдигома Признаки ППР Осмотр наружных гениталий. УЗИ тестис Исключение одностороннего увеличения яичка
Андростерома Признаки ППР (у девочек по гетеро-, у мальчиков по изосексуальному типу) Визуализация надпочечников (УЗИ, КТ) Отсутствие одностороннего увеличения надпочечника или образования в нем
Читайте также:  Неонатальный скрининг адреногенитального синдрома

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Гидрокортизон (Hydrocortisone)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстроза (Dextrose)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Преднизолон (Prednisolone)
Флудрокортизон (Fludrocortisone)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Целью терапии при ВДКН является подбор минимальной эффективной дозы глюкокортикоидов. Ведение пациентов с дефицитом 21-гидроксилазы требует постоянного поддержания равновесия между избытком глюкокортикоидов, приводящим к развитию медикаментозного синдрома Кушинга с подавлением роста, избытком веса, повышением АД, и их недостатком с развитием гиперандрогении, ускорения роста и костного возраста. Основой терапии при всех формах ВДКН является назначение глюкокортикоидов, которые позволяют восполнить дефицит кортизола и тем самым подавить избыточную секрецию АКТГ. В результате снижается продукция надпочечниками тех стероидов, которые в избытке синтезируются при данном ферментативном блоке. Существуют различные медикаментозные препараты, обладающие глюкокортикоидной активностью: гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон.
Вне зависимости от строения наружных половых органов при дефиците 21-гидроксилазы целесообразно воспитание детей с кариотипом 46,ХХ соответственно женскому полу.

Немедикаментозное лечение:
Режим – 2
Стол № 15
При сольтеряющей форме – дополнительный прием 1-2 гр. поваренной соли.

Медикаментозное лечение:
Для детей с открытыми зонами роста, особенно младшего возраста, наиболее оптимальными препаратами следует считать таблетированные аналоги гидрокортизона. Первоначальная суточная доза гидрокортизона, необходимая для подавления избыточной секреции АКТГ у детей первого года жизни, может достигать 20 мг/м 2 .
У детей старше года суточная доза гидрокортизона в среднем должна составлять 10—15 мг/м 2 . Препарат дается три раза в сутки в равных дозах (в 7.00, 15.00 и 22.00).
Всем детям с сольтеряющей формой ВДКН показано дополнительное назначение флудрокортизона в дозе 0,05—0,2 мг/сут в 1-2 приема, а также дополнительное введение в пищевой рацион 1-2 гр. поваренной соли.
У детей грудного возраста потребность в минералокортикоидах выше и может достигать 0,3 мг/сут (дозу можно разделить на 3 приема).
У детей без клинических проявлений сольтеряющего синдрома может отмечаться субклинический дефицит минералокортикоидов, критерием которого является повышенный уровень ренина. В таких случаях тоже показано назначение флудрокортизона.
У детей с закрытыми или близкими к закрытию зонами роста модно применять преднизолон или дексаметазон.
При выраженной низкорослости, сопровождающейся опережением костного возраста для улучшения прогноза роста необходимо использовать генно-инженерные препараты человеческого гормона.
При неклассической форме ВДКН используются малые дозы глюкокортикоидов (например, 5-10 мг преднизолона в сутки на 2 приема).

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Глюкокортикостероиды гидрокортизон 8-10 мг/м 2 /сут 3-кратный прием А
преднизолон внутрь 2 – 4 мг/м 2 /сутки в 2 приема (1/3 дозы в 6ч и 2/3 – в 23ч) А
дексаметазон внутрь 0,25 – 0,35 мг/м 2 1 раз в сутки вечером А
Минералокортикоиды флудрокортизон Флудрокортизон 0,05 – 0,15 мг/сутки в 2 приема (6, 17 часов).
• У детей 1-го года жизни доза может достигать 0,3 мг/с в 3 приема (в 6ч – 1/2 сут. дозы, в 14 и 22ч – по ¼ сут. дозы)

В сочетании с поваренной солью (до 2 грамм в сутки)

А

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Симптоматическая терапия по показаниям.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
Протокол наблюдения за детьми первого года жизни
Кратность наблюдения 1 раз в 1-3 месяца:
· контроль уровня электролитов – ежемесячно (для подбора дозы флудрокортизона);
· уровень 17 ОН П каждые 3 месяца (для подбора дозы гидрокортизона);
· динамика веса и уровень АД на каждом приеме.

NB! Следует отметить, что недостаточное подавление гиперандрогении на первом году жизни не приводит к существенной прогрессии костного возраста, тогда как передозировка глюкокортикоидов в этот период оказывает негативное влияние на конечный рост пациентов;

NB! Для АРП у детей младше 1 года не существует нормативов, поэтому данный показатель использовать для оценки адекватной заместительной терапии минералокортикоидами нецелесообразно.

Протокол наблюдения за детьми допубертатного возраста
Кратность наблюдения 1 раз в 6 месяцев:
· скорость роста, динамика веса, АД;
· оценка стадии полового развития по Таннеру;
· определение костного возраста;
· определение уровней 17ОН П, тестостерона, АРП; УЗИ надпочечников и яичек (при длительной декомпенсации).

NB! Для этой возрастной категории среди критериев адекватности терапии на первый план выходят кривая роста и динамика прогрессии костного возраста. Снижение скорости роста свидетельствует о передозировке глюкокортикоидов. Увеличение скорости роста по сравнению с возрастными нормами и опережение паспортного возраста костным более чем на год за 1 год говорят о недостаточной дозе глюкокортикоидов. Целевым уровнем 17ОН П является верхняя граница нормы или несколько выше.

Протокол наблюдения за подростками
Кратность наблюдения 1 раз в 3-6 месяцев:
· скорость роста, костный возраст (определяется 1 раз в 6 месяцев), динамика веса, полового развития, АД;
· уровни 17ОН П;
· АРП;
· у девочек – УЗИ органов малого таза и уровень тестостерона;
· у мальчиков – УЗИ яичек.

NB! У детей до начала пубертата и девочек – подростков информативным может быть определение уровня тестостерона, который отражает длительность существующей гиперандрогении. Небольшое повышение уровня 17ОН П при нормальных уровнях тестостерона не требует повышения дозы гидрокортизона.

У взрослых
Мониторинг фертильности и метаболических рисков (вес, АД, липидный профиль, денситометрия); у мужчин – УЗИ или МРТ яичек каждые 3-5 лет.

Индикаторы эффективности лечения:
· адекватные антропометрические показатели, своевременное наступление пубертата, отсутствие кризовых состояний.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Феминизирующая пластика проводится на первом году жизни в специализированных стационарах, имеющих опыт проведения таких операций и специализированную команду хирургов, анестезиологов и эндокринологов. Для девочек с низкой степенью вирилизации (до 3 степени по классификации Прадер при низкой подсфинктерной форме урогенитального синуса) рекомендуется проведение одноэтапной пластики, включающей клиторопластику с сохранением сосудисто-нервного пучка и интроитопластику.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы) – нет.

Немедикаментозное лечение: при сольтеряющей вирильной форме дополнительный прием 1-2 гр. поваренной соли в день.

Медикаментозное лечение при острой надпочечниковой недостаточности:
· до госпитализации: гидрокортизон 25—50 мг в/м (родители);
· в приемном покое – гидрокортизон (суспензия), 100 мг/м2 – в/в струйно однократно.

В отделении эндокринологии (соматическом, терапевтическом), в ОРИТ:
· гидрокортизон 100-200 мг/м2 /сут. инфузоматом или в/в капельно – 1-2 сут;
· NaCl, 0,9% + глюкоза, 5-10% в/в кап 450-500 мл/м2 — 1 час, затем 2-3 л/м2 /сут;
· контроль уровней калия, натрия, глюкозы;
· контроль АД, ЧСС каждые 2 ч;
· при нормализации уровней калия, натрия — переход на в/м введение гидрокортизона с постепенным снижением дозы и переходом на пероральные препараты;
· флудрокортизон назначают при дозе гидрокортизона

Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Глюкокортикостероиды гидрокортизон 8-10 мг/м 2 /сут 3-кратный прием А
преднизолон внутрь 2 – 4 мг/м 2 /сутки в 2 приема (1/3 дозы в 6ч и 2/3 – в 23ч) В
дексаметазон внутрь 0,25 – 0,35 мг/м 2 1 раз в сутки вечером А
Минералокортикоиды флудрокортизон Флудрокортизон 0,05 – 0,15 мг/сутки в 2 приема (6, 17 часов)
• У детей 1-го года жизни доза может достигать 0,3 мг/с в 3 приема (в 6ч – 1/2 сут. дозы, в 14 и 22ч – по ¼ сут. дозы)

В сочетании с поваренной солью (до 2 грамм в сутки)

А

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): лечение сопутствующих заболеваний, вызвавших криз надпочечниковой недостаточности.

Хирургическое вмешательство
Название оперативных вмешательств: клиторотомия, пластика влагалища.
Показания:
· хирургическая коррекция наружных гениталий у девочек с ВДКН должна производиться только при очевидно двойственных наружных половых органах (при II и выше степенях вирилизации по Prader A.M.);
· с целью правильной психологической и социальной адаптации девочки клиторопластику (клиторотомию, но не клиторэктомию) с частичным или полным рассечением урогенитального синуса следует проводить в раннем возрасте (до 2–2,5 лет);
· проведение второго этапа феминизирующей операции (пластика влагалища) целесообразно не ранее 15–17 лет, поскольку предшествующее лечение глюкокортикоидными препаратами само по себе способствует феминизации организма: развитию молочных желез, матки, влагалища, появлению менструаций. Соблюдение указанных сроков важно еще и потому, что в случае необходимости бужирования в послеоперационном периоде (необходимого для предотвращения стеноза) необходима мотивация пациентки.

Дальнейшее ведение
Кратность наблюдения 1 раз в 1-3 мес:
· контроль уровня электролитов – ежемесячно;
· уровень 17ОНР каждые 3 месяца;
· динамика веса и уровень АД на каждом приеме.
NB! Критерием адекватности заместительной терапии у грудных детей, в первую очередь, является кривая набора веса. Удовлетворительный набор веса, отсутствие срыгиваний свидетельствуют об эффективном лечении.
· контроль электролитов крови – для подбора дозы флудрокортизона;
· уровень 17ОНР определяют для подбора дозы гидрокортизона.

NB! Недостаточное подавление гиперандрогении на первом году жизни не приводит к существенной прогрессии костного возраста, тогда как передозировка глюкокортикоидов в этот период оказывает негативное влияние на конечный рост пациентов.
NB! Для АРП у детей младше 1 года не существует нормативов, поэтому данный показатель использовать для оценки адекватной заместительной терапии минералокортикоидами не целесообразно.

Протокол наблюдения за детьми допубертатного возраста.
Кратность наблюдения 1 раз в 6 месяцев:
· скорость роста, динамика веса, АД;
· оценка стадии полового развития по Таннеру;
· определение костного возраста;
· определение уровней 17ОН П, тестостерона, АРП; УЗИ надпочечников и яичек (при длительной декомпенсации).
NB! Для этой возрастной категории среди критериев адекватности терапии на первый план выходят кривая роста и динамика прогрессии костного возраста. Снижение скорости роста свидетельствует о передозировке глюкокортикоидов. Увеличение скорости роста по сравнению с возрастными нормами и опережение паспортного возраста костным более чем на год за 1 год говорят о недостаточной дозе глюкокортикоидов. Целевым уровнем 17ОНР является верхняя граница нормы или несколько выше.

Протокол наблюдения за подростками.
Кратность наблюдения 1 раз в 3 – 6 месяцев:
· скорость роста
· определение костного возраста (1 раз в 6 месяцев);
· динамика веса, полового развития, АД, уровни 17ОН П, тестостерона (для девочек), АРП;
· УЗИ органов малого таза;
· УЗИ надпочечников и яичек (при длительной декомпенсации).
NB! У детей до начала пубертата и девочек-подростков информативным может быть определение уровня тестостерона, который отражает длительность существующей гиперандрогении. Небольшое повышение уровня 17ОНР при нормальных уровнях тестостерона не требует повышения дозы гидрокортизона.

Индикаторы эффективности лечения:
· адекватные антропометрические показатели;
· своевременное наступление пубертата;
· отсутствие кризовых состояний.

Показания для плановой госпитализации:
· необходимость в пластике наружных гениталий.

Показания для экстренной госпитализации:
· острая надпочечниковая недостаточность.

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Z. Hochberg. Practical algorithms in pediatric endocrinology — Haifa, 2017. 2) Караева М.А. Федеральные клинические рекомендации – протоколы по ведению пациентов с врожденной дисфункцией коры надпочечников, 2014. 3) Федеральные клинические рекомендации по ведению детей с эндокринными заболеваниями, под общей редакцией Дедова И.И., и Петерковой В.А., М, 2015. 4) Казахстанский Клинический протокол диагностики и лечения врожденной дисфункции коры надпочечников, 2014. 5) Детская эндокринология. Атлас (под ред. И.И. Дедова, В.А. Петерковой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 -240 стр.). 6) Базарбекова Р.Б. Руководство по эндокринологии детского и подросткового возраста – Алматы, 2014 -252 стр. 7) Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, Ghizzoni L, Hensle TW, Merke DP, Meyer-Bahlburg HF, Miller WL, Montori VM, Oberfield SE, Ritzen M, White PC; Endocrine Society. Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. Available online. 2010. Accessed 6-19-17. 8) Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA. Consensus statement on management of intersex disorders. International Consensus Conference on Intersex organized by the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Paediatric Endocrinology. Available online. 2006. Accessed 6-19-17. 9) CARES Foundation. http://www.caresfoundation.org/what-is-cah/ Accessed March 5, 2015. 10) Hormone Foundation. http://www.hormone.org/ Accessed March 5, 2015. 11) Donohoue PA, Parker KL, Migeon CJ. Congenital adrenal hyperplasia. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, Vogelstein B, eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease (OMMBID). Chap 159. New York, NY: McGraw-Hill. Available at www.ommbid.com Accessed March 5, 2015. 12) Nimkarn S, New MI. 21-Hydroxylase-Deficient Congenital Adrenal Hyperplasia. 2002 Feb 26 [Updated 2013 Aug 29]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2015. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1171/ Accessed March 5, 2015. 13) Wilson, TA. Congenital Adrenal Hyperplasia.Medscape. Updated: Apr 3, 2014. www.emedicine.com/ped/topic48.htm Accessed March 5, 2015.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
2) Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

источник