Меню Рубрики

Дисфункция коры надпочечников адреногенитальные синдромы

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) обусловлена гиперфункцией коры надпочечников — высокой секрецией андрогенов и недостаточной секрецией глюкокортикоидов.

Этиология и патогенез. ВДКН — генетическое заболевание, связанное с недостаточностью ферментных систем, обеспечивающих синтез глюкокортикоидов и (или) минералокортикоидов. Недостаток глюкокортикоидов приводит к повышенному выделению АКТГ, который стимулирует кору надпочечников, секретирующую при этом заболевании в основном андрогены. В зависимости от типа генетического дефекта ферментной системы выделяют несколько форм ВДКН; наиболее часто встречаются:

1) вирильная форма, симптомы которой зависят от действия андрогенов, без заметных проявлений недостаточности глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Возникает обычно при умеренном дефиците фермента 21-гидроксилазы;

2) сольтеряющая форма (синдром Дебре-Фибигера), связанная с более глубоким дефицитом фермента 21-гидроксилазы, сопровождающимся нарушением образования не только глюкокортикоидов, но и минералокортикоидов;

3) гипертоническая форма, возникающая при дефиците фермента 11 β-гидроксилазы.

Клиническая картинавирильной формы ВДКН складывается из врожденной вирилизации наружных гениталий у девочек (пенисообразный клитор, урогенитальный синус, мошонкообразные большие половые губы) и преждевременного физического развития у больных обоего пола. Степень вирилизации варьирует в широких пределах.

Несмотря на маскулинизацию наружных половых органов у лиц женского пола андрогены надпочечников на дифференцировку внутренних половых органов не влияют, так как их маскулинизация возможна только в присутствии яичек, выделяющих особую «антимюллерову» субстанцию. Поэтому развитие матки и яичников происходит нормально. При рождении у всех девочек отмечается неправильное строение наружных половых органов. Резкие степени вирилизации, определяемые возникновением заболевания на ранних стадиях внутриутробного развития, приводят к рождению девочек с наружными половыми органами, по строению близкими к мужским; в таких случаях ребенку ошибочно присваивают мужской гражданский пол, с учетом которого он в дальнейшем и воспитывается. Вследствие анаболического действия андрогенов в первые годы жизни больные быстро растут, обгоняя сверстников, но затем происходит раннее (иногда к 12-14 годам) закрытие эпифизарных зон роста костей, и больные остаются низкорослыми, непропорционально сложенными (ТИ выше 2,00), с широким плечевым поясом, узким тазом и хорошо развитой мускулатурой. У этих больных рано появляется оволосение как вторичный половой признак.

У девочек молочные железы не развиваются, матка резко отстает в размерах от возрастной нормы, менструации не наступают. В то же время усиливается вирилизация наружных половых органов, голос становится низким, половое оволосение происходит по мужскому типу.

Больные мужского пола развиваются по изосексуальному типу. У них в детском возрасте отмечается гипертрофия полового члена, но яички у некоторых больных бывают гипоплазированы и по величине отстают от возрастной нормы. В пубертатном и постпубертатном возрасте в яичках у некоторых больных возникают опухолевидные образования. При гистологическом исследовании этих опухолей в одних случаях выявляются лейдигомы, в других — образование эктопированной ткани коры надпочечников. Однако дифференциальный диагноз между эктопированными клетками коры надпочечников и опухолями, состоящими из клеток Лейдига, затруднителен. Некоторые мужчины при этом заболевании страдают бесплодием. При исследовании эякулята у них обнаруживается азооспермия.

Сольтеряющая форма ВДКН чаще всего наблюдается у детей. Кроме признаков, характерных для неосложненной вирильной формы, у таких больных наблюдаются симптомы недостаточности коры надпочечинков, нарушение электролитного обмена (гипонатриемия и гиперкалиемия), плохой аппетит, отсутствие нарастания массы тела, рвота, дегидратация, артериальная гипотензия. С возрастом при правильном лечении эти явления проходят. Без лечения больные погибают в раннем детстве.

Гипертоническая форма ВДКН (возникающая на фоне преждевременного полового и физического развития), отличается стойким повышением артериального давления, наличием объективных признаков, характерных для гипертонической болезни (расширение границ сердца, изменение сосудов глазного дна, содержание белка в моче и др.).

Диагностика. При рождении ребеака с интерсексуальным строением наружных половых органов и невозможности пальпаторного определения яичек во избежание ошибок в диагностике пола при ВДКН у девочек обязательно исследование полового хроматина и уровня 17-КС и 17-ОКС в моче. При ВДКН экскреция 17-КС с мочой может превышать норму в 5-10 раз, а иногда и больше; уровень 17-оксипрогестерона в крови также повышен.

Наиболее эффективна для дифференциации ВДКН от андрогенпродуцирующих опухолей проба с дексаметазоном: взрослым дают внутрь по 2 мг дексаметазона через каждые 6 ч после еды в течение 48 ч (32 таблетки по 0,5 мг). Перед пробой и в последний день пробы определяют содержание 17-КС в суточной моче. У больных с ВДКН экскреция 17-КС с мочой на фоне пробы резко уменьшается; проба считается положительной, если экскреция 17-КС снижается более чем на 50%. При опухолях (андростерома, арренобластома) уровень 17-КС обычно не снижается или уменьшается незначительно.

Рентгенография кистей выявляет значительное опережение так называемого костного возраста относительно паспортного. При рентгеноскопии грудной клетки почти у всех больных обнаруживают преждевременное обызвествление реберных хрящей и наклонность к уплотнению структуры костной ткани, а в ряде случаев — отложение кальция в сухожилиях мышц, ушных раковинах. Ретропневмоперитонеум и инфузионная урография позволяют установить степень гиперплазии надпочечников или наличие опухоли. У длительно нелеченных больных можно обнаружить аденоматоз надпочечников, который иногда трудно отличить от опухоли (в этом случае прибегают к пробе с дексаметазоном). Проведение пневмопельвиографии у больных с генетическим женским полом помогает выявить наличие матки, определить размеры и форму придатков, что важно для диагностики пола и дифференциальной диагностики ВДКН от вирилизирующей опухоли яичников. С этой же целью могут применяться ультразвуковое исследование органов малого таза и компьютерная томография.

ВДКН у лиц женского пола следует дифференцировать от андрогенпродуцирующих опухолей (андростерома, арренобластома) и истинного гермафродитизма, при которых не бывает преждевременного полового и физического развития. Кроме того, при андрогенпродуцирующих опухолях проба с дексаметазоном не приводит к значительному снижению экскреции 17-КС с мочой, а при гермафродитизме экскреция 17-КС с мочой обычно в пределах нормы, иногда снижена. Супраренорентгенография, сканирование и компьютерная томография надпочечников, а также пневмопельвио-рентгенография и ультразвуковое исследование органов малого таза помогают выявить опухоль и позволяют судить о состоянии надпочечников и внутренних половых органов.

У лиц мужского пола ВДКН следует дифференцировать от опухолей яичек, при которых в анемнезе нет преждевременного полового и физического развития. Важным диагностическим показателем является проба с дексаметазоном.

ВДКН следует также дифференцировать от чрезвычайно редкого заболевания — идиопатической врожденной вирилизации наружных половых органов, являющейся обособленной клинической формой ложного гермафродитизма. Клиническая картина этого заболевания сходна с ВДКН, однако при данной патологии менархе наступает в срок, менструации регулярные, молочные железы развиты, экскреция 17-КС с мочой в пределах возрастной нормы, костный возраст не опережает паспортный.

Лечение. Основная задача лечения — устранение дефицита глюкокортикоидов и гиперпродукции кортикостероидов, обладающих вирилизирующим анаболическим действием.

При ВДКН рекомендуется заместительная терапия глюкокортикоидами. Она восстанавливает обратную связь системы гипофиз — кора надпочечников и таким образом тормозит усиленную секрецию АКТГ гипофизом, что в свою очередь ведет к угнетению секреции андрогенов корой надпочечников. В результате уменьшается образование промежуточных продуктов биосинтеза — 17-OKC и протестерона, а следовательно, биосинтез и секреция андрогенов. При длитильном применении глюкокортикоидов (преднизолон и др. уменьшается вирилизация организма. В результате снятия «андрогенного тормоза» с органов-мишеней у девочек и женщин наступает феминизация, под влиянием собственных овариальных гормонов развиваются молочные железы, восстанавливается менструальный цикл. Дополнительного введения половых гормонов обычно не требуется. У мальчиков происходит истинное половое развитие, появляется сперматогенез, иногда исчезают опухолевидные образования в яичках.

Для быстрого подавления адренокортикотропной активности и андрогенной гиперфункции коры надпочечников лечение больных рекомендуется начинать с больших доз дексаметазона, применяемых для проведения дифференциально-диагностических проб: дают по 4 таблетки (2 мг) препарата через каждые 6 ч в течение 48 ч с последующим снижением до 0,5-1 мг (1-2 таблетки). Затем больных обычно переводят на лечение преднизолоном. Если ВДКН не вызывает сомнений, то преднизолон назначают по 10 мг в сутки в течение 7-10 дней, затем еще раз определяют экскрецию 17-КС с мочой. В зависимости от полученных результатов дозу преднизолона увеличивают или уменьшают. В некоторых случаях необходима комбинация различных стероидных препаратов. Например, при появлении у больного признаков недостаточности коры надпочечников необходимо применение глюкокортикоидов, приближающихся по действию к природному гормону кортизолу Больному вводят дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА), а в пищу добавляют поваренную соль по вкусу, обычно 6-10 г в день. Такое же лечение назначается и при сольтеряющей форме заболевания.

Сравнительный анализ различных препаратов, применяемых для лечения ВДКН, показывает, что наиболее приемлемы дексаметазон и преднизолон. К тому же преднизолон обладает некоторым натрийзадерживающим эффектом, положительно сказывающимся при лечении больных с относительной минералокортикоидной недостаточностью. В некоторых случаях необходима комбинация препаратов. Так, если преднизолон в дозе 15 мг не снижает экскрецию 17-КС до нормальных показателей, то следует назначать другой препарат, более энергично подавляющий секрецию АКТГ, например дексаметазон по 0,25-0,5-1 мг в сутки, чаще в сочетании с 5-10 мг преднизолона. Дозировка препарата определяется следующими показателями: состоянием больного, его артериальным давлением, экскрецией 17-КС и 17-OKC с мочой.

Учитывая трудности подбора оптимальной дозы препарата, целесообразно лечение начинать в условиях стационара под контролем экскреции 17-КС и 17-ОКС с мочой. В дальнейшем лечение продолжают амбулаторно под постоянным диспансерным наблюдением.

Лечение больных ВДКН проводится непрерывно и пожизненно. Средние лечебные дозы преднизолона обычно 5-15 мг в сутки. При возникновений у больного интеркуррентных заболеваний дозу препарата увеличивают в зависимости от течения болезни, обычно на 5-10 мг. Осложнения и побочные действия при лечении глюкокортикоидами крайне редки, наблюдаются лишь в случаях превышения физиологических доз препарата и могут проявиться симптомокомплексом болезни Иценко-Кушинга (нарастание массы тела, появление ярких стрий на теле, артериальная гипертензия и др.). Избыточные дозы глюкокортикоидов могут привести также к остеопорозу, снижению иммунитета, образованию язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При снижении доз препарата эти явления исчезают, однако дозы следует уменьшать постепенно, под контролем экскреции 17-КС с мочой. Отменять или прерывать лечение ни в коем случае нельзя.

Иногда больных с ВДКН лечат неправильно, назначая им большие дозы глюкокортикоидов, применяя прерывистое лечение, отменяя глюкокортикоиды при интеркуррентных заболеваниях (вместо повышения доз). Следует помнить, что лечение таких больных заместительное и пожизненное. Отмена препарата даже на короткое время вызывает рецидив заболевания, что проявляется возрастанием экскреции 17-КС с мочой. Кроме того, при длительном перерыве в лечении и у нелеченых больных возможно развитие аденоматоза или опухоли коры надпочечников, мелкокистозной дегенерации яичников у девочек и женщин, опухолевидных образований яичек у лиц мужского пола. В некоторых случаях при отсутствии лечения у больных в результате длительной гиперстимуляции АКТГ постепенно наступает истощение коры надпочечников с проявлением хронической недостаточности коры надпочечников.

При лечении гипертонической формы заболевания наряду с глюкокортикоидами применяют гипотензивные средства. Лечение таких больных только гипотензивными средствами неэффективно. При этой форме особенно опасно прерывистое лечение глюкокортикоидами, так как оно способствует осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы и почек, которые в свою очередь ведут к стойкой артериальной гипертензии.

В отличие от вирильной (неосложненной) формы заболевания при лечении больных с гипертонической формой ВДКН следует ориентироваться не только на данные экскреции 17-КС с мочой, которые иногда могут быть не очень высокими даже при значительном повышении артериального давления. Адекватность терапии определяется не только по клиническим данным, но и по результатам фракционного исследования экскреции 17-ОКС с мочой, особенно дезоксикортизола. В отличие от других форм результат лечения больных с гипертонической формой ВДКН зависит от своевременного начала лечения и выраженности артериальной гипертензии к началу лечения.

При сольтеряющей форме, в связи с тем что у больного бывают часто рвота и понос, лечение следует начинать с парентерального введения глюкокортикоидных препаратов. Таким больным в пищу добавляют 6-10 г соли в день. При выраженных нарушениях солевого обмена наряду с глюкокортикоидами назначают ДОКСА. В первые месяцы лечения этот препарат вводят по 5 мг в сутки (1 мл 0,5% масляного раствора внутримышечно). Исчезновение диспепсических явлений, нарастание массы тела, устранение дегидратации, нормализация электролитного баланса являются показателями положительного действия препаратов. В последующем можно перевести больного на лечение таблетками ДОКСА по 5 мг ежедневно или через день (под язык до полного всасывания).

Хирургическая коррекция наружных гениталий диктуется не только косметической необходимостью. Гетеросексуальное строение наружных половых органов иногда приводит к патологическому формированию личности и может стать причиной суицида. Кроме того, неправильное строение наружных гениталий препятствует нормальной половой жизни.

Прогноз. Лечение глюкокортикоидными препаратами в постпубертатном возрасте вызывает быструю феминизацию организма больных с женским генетическим и гонадным полом, развитие молочных желез, матки, влагалища, появление менструаций. Поэтому операцию пластической реконструкции наружных половых органов следует проводить не ранее чем через 1 год после начала медикаментозного лечения. Под влиянием лечения глюкокортикоидами значительно расширяется вход во влагалище, уменьшается напряжение клитора, что технически облегчает операцию. При необходимости смены пола прогрессирующая феминизация лучше всего убеждает больного в правильности доводов врача относительно перемены пола. Даже резкая степень вирилизации наружных половых органов — с пенисообразным клитором и наличием пениальной уретры — при условии компенсирующей терапии глюкокортикоидами никогда не вызывает необходимости образования искусственного влагалища, так как в процессе лечения оно развивается до обычных размеров.

Читайте также:  Подростковый возраст адреногенитальный синдром

Лечебная тактика при беременности. Правильное лечение, начатое даже в зрелом возрасте, делает возможным достижение нормального полового развития, наступление беременности и родов. При наблюдении за больными в период беременности необходимо учитывать, что они страдают глюкокортикоидной недостаточностью коры надпочечников. Наряду с этим даже небольшое повышение уровня андрогенов при недостаточной дозировке преднизолона препятствует нормальному течению беременности и нередко приводит к самопроизвольному ее прерыванию. При высоком уровне андрогенов в организме беременной вследствие недостаточной дозы преднизолона возможна внутриутробная вирилизация наружных гениталий плода женского пола. В связи с указанными особенностями лечение больных с ВДКН во время беременности должно проводиться под строгим контролем экскреции 17-КС, которая должна оставаться в пределах нормы. В последний месяц беременности или при угрожающем выкидыше больную следует поместить в родильный дом под постоянное наблюдение специалистов. При раннем окостенении скелета, как правило, формируется узкий газ, что обычно требует родоразрешения путем кесарева сечения.

Выбор пола у больных с ВДКН. Поскольку лечение глюкокортнкоидами быстро приводит к феминизации, развитию молочных желез, появлению менструаций и восстановлению детородной функции, при ВДКН у лиц с генетическим и гонадным женским полом единственно целесообразным является выбор женского гражданского пола.

Вопрос о перемене пола в случае его ошибочного определения следует решать в возможно более раннем возрасте больного, после всестороннего обследования в специализированном стационаре с участием сексопатолога, психиатра, уролога и гинеколога Кроме эндокринно-соматических факторов, необходимо учитывать возраст больного, прочность его психосексуальных и психосоциальных установок, особенности структуры личности При перемене пола необходимы настойчивая и целеустремленная психологическая под готовка и последующая адаптация.

Больные, сохранившие ошибочно присвоенный им мужской пол, обречены на бесплодие, часто полную невозможность половой жизни в связи с пороком развития «полового члена», постоянным применением андрогенов на фоне глюкокортикоидной терапии В ряде случаев приходится прибегать к удалению внутренних половых органов (матки с придатками), что нередко приводит к развитию тяжелого посткастрационного синдрома. Сохранение мужского пола больным с генетическим и гонадным женским полом следует считать врачебной ошибкой или следствием недостаточно серьезной психологической подготовки больного.

Диспансеризация больных с ВДКН. Для под держания полученного при всех формах ВДКН лечебного эффекта необходимо пожизненное применение глюкокортикоидов, что требует постоянного диспансерного наблюдения Диспансеризация больных проводится эндокринологом. Он обследует больных и организует осмотры гинекологом и урологом не реже 2 раз в год. Исследование экскреции 17-КС с мочой должно проводится не реже 2 раз в год.

источник

Врожденная дисфункция коры надпочечников – это большое разнообразие наследственных заболеваний, которые возникают как следствие дефектов белковых транзитных соединений. В этой статье мы поговорим о том, что представляют собой такие заболевания, а также о методах их диагностики и лечения.

Надпочечники выделяют особую разновидность гормонов, принимающих активное участие в процессах развития и роста всего организма. Другими словами, врожденная дисфункция коры надпочечников именуется как адреногенитальный синдром или же гиперплазия коры надпочечников.

Так вот, появление патологий надпочечников данной группы обычно связано с уменьшением выработки кортизола. А это, в свою очередь, является причиной повышенной секреции адренокортикотропного гормона. Таким образом, у пациентов наблюдается развитие значительных утолщений надпочечной коры.

Врожденная дисфункция коры надпочечников – это заболевание, передающееся по наследству. При этом данная патология наблюдается с одинаковой частотой как у особей женского пола, так и у мужского. Существует несколько клинических разновидностей каждого недуга, и практически каждый из них является несовместимым с жизнью. Именно поэтому малыши с данным заболеванием очень часто умирают при рождении.

Как показывает медицинская статистика, врожденная дисфункция коры надпочечников чаще всего возникает в результате обнаружения дефектов двадцать первой гидроксилазы. Также распространенность данного недуга зависит и от расовой принадлежности. Например, если взять представителей белой расы, то данный недуг будет замечен у одного младенца из 14 тысяч. В то время как у эскимосов больным окажется каждый двухсот восьмидесятый младенец.

К счастью, на сегодняшний день проблема борьбы с данными недугами вполне решаема, однако только в самых развитых странах мира. При обнаружении данной патологии еще в младенчестве медработники проводят специальные исследования, которые помогают выявить врожденное заболевание как можно раньше. Таким образом, существует возможность начать правильно подобранное гормональное лечение еще до появления первых симптомов недостаточности надпочечников.

Чаще всего врожденная дисфункция коры надпочечников возникает в том случае, если данное заболевание было обнаружено как минимум у одного из родителей, или же, если родители являются прямыми носителями гена, отвечающего за транзит белков, которые нужны для выработки гормонов коры надпочечников. Если же такой ген был обнаружен у обоих родителей, то существует вероятность в двадцать пять процентов, что у малыша будет обнаружена данная патология.

Очень важно понять, как же именно проходит механизм развития дисфункции коры надпочечников. Стоит учесть, что в результате неправильного переноса белков, будет снижаться количество в надпочечниках альдостерона и кортизола. А это является причиной увеличения выработки адренокортикотропного гормона гипофизом. Данный гормон отвечает за регуляцию правильной работы самих надпочечников.

Если адренокортикотропные гормоны вырабатываются в чрезмерно большом количестве, то это приводит к такому явлению, как гиперплазия. Также будет замечено повышенное выделение мужских гормонов. Большая концентрация андрогенов приводит к деформациям половых органов, а также к чрезмерному росту волос на лице и по всему телу.

В медицинской практике встречаются три формы данного заболевания:

  1. Неосложненная, или вирильная форма. Такая форма обычно возникает при небольшом дефиците белка двадцать первой гидроксилазы.
  2. Сольтеряющая форма врожденной дисфункции коры надпочечников характеризуется более глубоким дефицитом данного фермента.
  3. Гипертоническая разновидность возникает в результате значительной нехватки фермента 11б-гидролактазы.

Первая форма обычно сопровождается наличием таких симптомов, как пенисообразный клитор, большие мошонкообразные половые губы или урогенитальный синус у девочек. У особей как мужского, так и женского пола замечается очень быстрое развитие не только физического плана, но и полового. При этом у мальчиков наблюдается изосексуальный тип развития, а у девочек – гетеросексуальный.

Сольтеряющая форма врожденной дисфункции коры надпочечников обычно наблюдается у деток. Кроме перечисленных выше симптомов, добавляются также и первые серьезные нарушения самой коры надпочечников. При этом значительно ухудшается аппетит, электролитный обмен, и масса тела не увеличивается. К тому же очень часто развивается гипотония и наступает дегидратация организма. Если признаки не удалось распознать еще на первых стадиях заболевания, то существует огромный риск смерти при наличии явлений коллапса. Если же с самого начала было подобрано правильное лечение, то с возрастом такие явления можно полностью исключить.

Врожденная дисфункция коры надпочечников у женщин приводит к изменению в строении наружных половых органов. При этом выделяемое огромное количество мужских гормонов андрогенов никак не влияет на дифференциацию внутренних женских половых органов. Обычно протекание развития яичников и матки проходит абсолютно нормально. Наружные половые органы имеют неправильную форму уже при рождении девочки. В медицинской практике было очень много случаев, когда при рождении девочки ей присваивали мужской род.

Благодаря отрицательному воздействию андрогенов больные начинают расти очень быстро уже с самого рождения. Очень рано у них появляются вторичные половые признаки. Кроме этого, все больные имеют низкий рост и довольно непропорциональное телосложение. Таз остается очень узким, а плечи — чрезмерно широкими. При этом у особей женского пола не начинают расти молочные железы, и не появляются менструации. В это же время внешние половые органы видоизменяются, волосяной покров появляется на всем теле, а голос становится все ниже.

Пациенты мужского пола развиваются в соответствии с изосексуальным типом. Уже в младенческом возрасте можно заметить гипертрофию полового органа, а яички же обычно имеют маленький размер. В подростковом периоде у пациентов довольно часто возникают опухолевидные образования на яичках. Очень часто мужчины при наличии данной патологии страдают бесплодием.

Гипертоническая форма данного заболевания характеризуется также всеми перечисленными выше симптомами, но также сопровождается и повышенным артериальным давлением. При проведении специальных обследований врачи замечают такие показатели: наличие белка в моче, границы сердца расширены, а сосуды глазного дна изменены.

Неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников считается самой простой и легкой формой протекания данной болезни. В этом случае 21-гидроксилаза вырабатывается в объеме, немного меньшем от нормального. В этом случае обычно половые органы как у мужчин, так и у женщин развиваются правильно, а первые признаки недуга могут быть заметны только после подросткового периода. Чаще всего неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников замечается у женщин, которых беспокоят такие проблемы:

  • постоянные нарушения в цикле менструаций;
  • средняя или тяжелая форма акне;
  • не получается забеременеть;
  • некоторые участки на теле приобретают волосяной покров мужского типа.

Чаще всего отклонения незначительные, поэтому никакого влияния на функцию деторождения не оказывают. Женщины обнаруживают при попытках забеременеть наличие заболевания «врожденная дисфункция коры надпочечников». Неклассическая форма, лечение которой проводится только у женщин, у представителей мужского пола обычно не вызывает серьезных волнений. Поэтому лечение проводить нецелесообразно.

Очень важно еще в детстве определить наличие такого заболевания, как врожденная дисфункция коры надпочечников. Диагностика позволяет определить форму заболевания, и помогает разобраться с дальнейшим лечением.

Всем малышам, рожденным с заметными нарушениями в строении внешних половых органов, врачи проводят специальную диагностику, которая позволяет определить половой хроматин, а также определить кариотип. Чаще всего при врожденной форме данной патологии у маленьких пациентов наблюдается в крови чрезмерно большое количество мужского гормона. Чтобы определить его уровень нужно провести скрининг-тест. Обычно такое тестирование показывает, что концентрация данного гормона в крови превышена в несколько раз.

Как известно, врожденная дисфункция коры надпочечников у детей сопровождается очень быстрым ростом костной ткани. Для того чтобы изучить ее строение и структуру, доктора используют метод инструментальной диагностики. В этом случае делается рентген, и уже по снимкам можно определить костный возраст пациента. Если присутствуют патологии, то обычно состояние всех суставов и костей по возрасту значительно опережают возраст самого пациента.

Если при рождении у девочек были замечены признаки гермафродитизма, то врачи проводят УЗИ женских половых органов. В этом случае их строение обычно ничем не отличается от нормы.

Также в первый год жизни малышей доктора проводят дифференциальную диагностику. Она позволяет определить, ложным или истинным является гермафродитизм. В этом случае диагностическим методом является кариотипирование. Ну и, конечно же, обязательно определяется уровень мужского гормона андрогена.

Кроме перечисленных выше методов, также проводится анализ анамнестических данных. Основным и самым важным критерием можно назвать уровень 17-гидроксипрогестерона.

Врожденная дисфункция коры надпочечников у детей может быть выявлена уже на четвертый-пятый день после рождения с помощью проведения такой процедуры, как неонатальный скрининг. Данный анализ подразумевает проверку 17-гидроксипрогестерона в крови, взятой из пятки. Проведение такого анализа поможет узнать о наличии патологии уже в первые дни жизни. Это поможет начать лечение своевременно.

Врожденная дисфункция коры надпочечников, симптомы которой описаны выше, вследствие врожденного характера должна лечиться с помощью постоянной заместительной терапии таким препаратом, как «Преднизолон», а также всевозможными его аналогами. Постоянное поступление в организм глюкокортикоидов оказывает на него самое положительное влияние. С одной стороны, данные вещества способны ликвидировать надпочечную недостаточность врожденного происхождения. С другой же стороны, препараты, содержащие гормоны, способны подавлять чрезмерную секрецию адренокортикотропного гормона. Кроме этого, начинает регулироваться механизм обратной связи, а значит, максимально снижается уровень гидрогенерации.

Если заболевание носит сольтеряющую форму, то есть характеризуется также дефицитом минералокортикоидов, то к лечению добавляются также соляные растворы и ацетат дезоксикортикостерона. Кроме этого, всем девочкам также необходимо хирургическое вмешательство, с помощью которого можно удалить гипертрофированный клитор.

Врожденная дисфункция коры надпочечников, лечение которой может действительно справиться с данной патологией, нужно начинать еще в детском возрасте. Делать это нужно сразу же после того, как заболевание было выявлено.

Читайте также:  Адреногенитальный синдром частота встречаемости

Чаще всего с целью заместительной терапии врачи советуют использовать именно препарат «Преднизолон». Он обладает всеми нужными свойствами для лечения данного недуга, а при правильно подобранной дозировке не будет оказывать на человеческий организм отрицательного влияния.

Сам процесс лечения нужно начинать с проведения диагностической пробы. В этом случае врачи назначают данный препарат в течение недели по 15-20 мг в день или же по два — четыре миллиграмма «Дексаметазона», который стоит принимать в течение двух-трех дней. Если же данное тестирование показало хорошие результаты, значит, можно начинать постоянное лечение «Преднизолоном». Чаще всего суточная дозировка составляет около 10-15 мг в сутки. Однако каждый случай абсолютно индивидуальный, поэтому в статье указаны только общие рекомендации. Это зависит от возраста ребенка, а также от уровня содержания гормонов в крови и от степени вирилизации.

С течением времени доза постепенно уменьшается. Делается это на 2-2,5 мг в неделю. Окончательную же дозировку можно определить только через один-два месяца после начала лечения. По словам специалистов, суточную дозировку для детей возрастом до одного года нужно подбирать только индивидуально, ориентируясь при этом на клинические данные больше, чем на гормональные показатели. На самом деле подобрать оптимальную дозу малышу достаточно сложно. Нужно проводить постоянное тестирование, для того чтобы исключить риск передозировки. Минимальная суточная норма составляет всего лишь 2,5 мг, а то время как максимальная – 15 мг.

Учтите, что принимать данные препарат нужно постоянно. Лучше всего это делать утром и днем, после приема пищи. Если у вас возникала необходимость сменить препарат, то обязательно нужно учитывать его физиологическую активность.

В некоторых случаях для лечения данного заболевания применяется препарат «Кортизон». Однако он способен оказывать более слабое и кратковременное действие на подавление выработки адренокортикотропных гормонов. Этот препарат слабее «Преднизолона» более чем в пять раз, поэтому требует достаточно большой дозировки. Младенцам такие препараты чаще всего вводятся внутримышечно утром.

Одним из самых эффективных глюкокортикоидов считается «Дексаметазон». Он способен подавлять выработку адренокортикотропных гормонов в десять раз эффективнее, чем это делает «Преднизолон». Но стоит учитывать, что он практически не оказывает влияния на солевой обмен, и очень часто способствует передозировке. Суточная норма данного вещества обычно составляет 0,25-0,5 мг.

Все перечисленные выше препараты будут оказывать на организм отрицательное влияние только в случае подбора неправильной дозировки. Это говорит о том, что прием средства в большем количестве, чем этого требует организм, будет оказывать на него губительное воздействие. При чрезмерном употреблении любого из этих препаратов у пациента будут наблюдаться гиперемия и округление лица, повышение аппетита, а иногда и приостановка роста и развития. Однако все эффекты от передозировки очень быстро исчезнут, если ее немного уменьшить, или же перейти на более слабый медикамент.

Обычно врожденная дисфункция коры надпочечников наследуется по типу аутосомно-рецессивному. При этом совершенно не важно, какую форму имеет данное заболевание.

Одним из этапов проведения правильного лечения у девочек является пластическая операция. Чаще всего проводится хирургическое вмешательство по формированию правильной формы малых половых губ, резекции клитора и вскрытии урогенитального синуса. Проведение такой операции является обязательным, так как она способствует восстановлению всех правильных физиологических функций организма девочки, а также имеет и социально-психологическое значение. Таким образом малыш не чувствует свою неполноценность, поэтому его можно отдать в детский садик или спортивную секцию. Однако учтите, что проводить операцию нужно как минимум через один год после момента начала лечения гормональными препаратами.

Очень важно изучить все аспекты такого заболевания, как врожденная дисфункция коры надпочечников. МКБ 10 – это международная классификация болезней, в которой данный недуг имеет код Е.25.0

Если пациентка имеет постпубертатную форму данного заболевания, то существует большая вероятность неразвития плода, выкидышей, невынашивания и проведения медицинских абортов. Очень часто беременные женщины жалуются на плохой жизненный тонус и абсолютную потерю аппетита. Не исключены и нарушения электролитного баланса. Обычно с двадцать восьмой недели беременности состояние пациентки значительно улучшается. Обязательно учтите, что даже при вынашивании малыша нельзя допускать прекращения приема гормональных препаратов. Делать это придется пожизненно.

Сами роды и период после них – это очень большой стресс для всего организма, и для коры надпочечников включительно. Поэтому при заболевании «врожденная дисфункция коры надпочечников», анализ на состояние здоровья нужно будет сдавать постоянно. Женщина должна контролировать показатели гормонов.

Вирильная форма врожденной дисфункции коры надпочечников, а также любая другая форма может дать хорошие прогнозы только при условии начала своевременного и правильного лечения. Конечно, очень важно установить абсолютно правильный диагноз.

Часто при своевременном начале лечения можно предотвратить нарушения в строении внешних половых женских органов. Очень важно подобрать правильную дозировку. Если это сделать неправильно, то остановится рост организма, а у женщин произойдет маскулинизация фигуры.

Врожденная дисфункция коры надпочечников неклассическая не является столь опасной формой заболевания, однако при игнорировании процесса лечения женщина рискует остаться бездетной.

Однако при правильном лечении, даже женщины, страдающие сольтеряющей формой заболевания, имеют все шансы забеременеть. Главное — не запускать себя, постоянно принимать назначенные доктором препараты, и вести хороший образ жизни. И тогда вам не будут страшны любые заболевания. Будьте здоровы.

источник

Адреногенитальный синдром или Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН): Причины, Патогенез, Классификация, Симптомы, Диагностика, Лечение, Профилактика, Осложнения

Одним из наиболее серьезных врождённых заболеваний, является адреногенитальный синдром, который является следствием врождённой дисфункции коры надпочечников (ВДКН). Это тяжёлое патологическое состояние условно подразделяется на несколько клинических форм, для которых характерны отдельные изменения в организме человека, а также клинические проявления и последствия.

Для данного патологического состояния характерен аутосомно-рецессивный вариант наследования. Адреногенитальный синдром с одинаковой частотой встречается как у пациентов мужского, так и женского пола. Многие заболевания, из группы ВДКН, можно без труда диагностировать ещё с момента появления ребенка на свет. Адреногенитальный синдром относится к тем заболеваниям, которые нуждаются в своевременной диагностике и вовремя начатом лечении, без которого человек подвергается высокому риску появления тяжёлых осложнений.

Одной из наиболее вероятных причин формирования врожденной дисфункции коры надпочечников, является генетический сбой, результатом которого становится нехватка специфического фермента, принимающего участие в выработке стероидных гормонов, которые образуются в надпочечниках. Как правило, речь идёт о генной недостаточности, местом локализации которой является область короткого плеча 6 хромосомы.

Менее распространенной причиной возникновения данного состояния, является дефицит фермента 3 — бета –ол — дегидрогеназы или 11 – бета — гидроксилазы.

Если говорить о том, что это ВДКН, то можно сказать, что данное состояние связано напрямую с уменьшением уровня кортизола в сыворотке крови под воздействием вышеупомянутых ферментов. На фоне снижения сывороточного кортизола наблюдается увеличение секреции адреногенитальных гормонов, провоцирующих гиперпластические изменения в коре надпочечников. Результатом этого процесса, является повышенная выработка андрогенов. На фоне сложных биохимических процессов, формирующихся при адреногенитальном синдроме, наблюдается каскад последовательных реакций:

  1. Недостаточная выработка кортизола.
  2. Компенсаторное увеличение показателей адренокортикотропного гормона.
  3. Снижение уровня альдостерона в организме.
  4. Увеличение концентрации таких биологически активных веществ, как андрогены, 17-гидроксипрогестерон и прогестерон.

Для удобства постановки диагноза, в медицинской практике адреногенитальный синдром условно классифицируется на несколько основных форм, среди которых выделяют:

  1. Сольтеряющая форма. Данная разновидность заболевания является наиболее распространенной. Чаще всего, сольтеряющий адреногенитальный синдром диагностируется в периоде новорожденности, а также у детей в возрасте до 1 года. Для данного состояния характерно нарушение гормонального баланса и функциональная недостаточность коры надпочечников. В момент обследования таких детей, выявляется снижение альдостерона до минимальных показателей. Гормон альдостерон обеспечивает баланс воды и электролитов в организме человека, поэтому его нехватка приводит к функциональным расстройствам сердечно-сосудистой системы, а также к нестабильности показателей артериального давления.
  2. Вирильная форма. Данное состояние относится к классическим вариантам течения адреногенитального синдрома. В данной ситуации не наблюдается недостаточность надпочечников. Изменения затрагивают только область наружных половых органов. Клинические проявления вирильный формы адреногенитального синдрома дают о себе знать с самого момента рождения. Какие-либо другие изменения в органах и системах при этом отсутствуют.
  3. Постпубертатная форма. Данная форма адреногенитального синдрома относится к неклассической форме ВДКН, и, как правило, диагностируется чаще у женщин с повышенной сексуальной активностью. К наиболее вероятным причинам возникновения данного состояния, относят не только генные мутации, но и опухоли корковой части надпочечников. Постпубертатная форма адреногенитального синдрома является одной из потенциальных причин развития бесплодия.

Клиническая картина адреногенитального синдрома, включает перечень общих и частных проявлений, характерных для данного состояния у пациентов женского и мужского пола. В качестве общих проявлений данного патологического состояния, выделяют:

  1. Ещё в детском возрасте, пациенты, независимо от пола, отличается высоким ростом и повышенной массой тела. Кроме того, наблюдается постепенное изменение внешних данных. Достигая взрослого возраста, такие пациенты имеют астеническое телосложение и низкий рост.
  2. У пациента мужского пола возникает аномалия, при которой наблюдаются большие размеры полового члена и малые размеры яичек. У пациентов женского пола, данное состояние сопровождается увеличением клитора, а также оволосением по мужскому типу.
  3. Быстрый рост в детском возрасте, приводит к деформирующим изменениям в структурах опорно-двигательного аппарата.
  4. Такие пациенты отличаются психоэмоциональной нестабильностью.
  5. На поверхности кожных покровов отмечаются участки избыточной пигментации.

У пациентов мужского пола, данное патологическое состояние может сопровождаться рядом таких симптомов:

  1. Наблюдается избыточный рост волос в ушных раковинах.
  2. Происходит значительное увеличение размеров полового члена.
  3. Наблюдается избыточная пигментация перианальной области и мошонки.
  4. Возникают эпизоды эрекции в детском возрасте.
  5. На кожных покровах лицевой части формируется угревая сыпь.

Постпубертатная форма данного патологического состояния, сопровождается перечнем таких клинических проявлений:

  1. Позднее наступление менструаций.
  2. Малый размер молочных желез, которые представляют собой небольшие кожные складки с недоразвитыми сосками.
  3. Мужской тип телосложения, характеризующийся узким тазом и сравнительно широкими плечами.
  4. Расширение кожных пор в области лица, а также чрезмерная продукция секрета сальных желез.
  5. Избыточный рост волос по мужскому типу.
  6. Нерегулярный, скудный менструальный цикл, а также склонность к олигоменореи.

Вирильная форма адреногенитального синдрома сопровождается набором таких клинических признаков:

  1. Чрезмерный рост волос в подмышечных впадинах и на мошонке.
  2. У женщин форма и размер половых губ напоминает мошонку.
  3. Значительное увеличение размеров клитора, а также экстензия уретры.

В периоде новорожденности, внешний вид половых органов затрудняет определение пола ребёнка, так как наружные половые органы новорожденных девочек имеют мужские признаки.

При развитии сольтеряющей формы данного патологического состояния, клиническая картина включает такой симптомокомплекс:

  1. Новорожденный ребёнок очень медленно набирает массу тела.
  2. С момента появления ребенка на свет, у него отсутствует аппетит, наблюдается интенсивная многократная рвота, происходит напряжение мышц передней брюшной стенки, а также эпизоды срыгивания после каждого кормления.
  3. Развивается обезвоживание организма, при котором наблюдается стремительная потеря натрия и увеличение показателей калия в системном кровотоке.

В течение нескольких суток с момента рождения, дети с сольтеряющей формой адреногенитального синдрома перестают употреблять пищу, становятся вялыми, у них развивается коллаптоидное состояние, чреватое кардиогенным шоком или летальным исходом. При своевременном диагностировании адреногенитального синдрома и оказании необходимой помощи, имеются все шансы для нормализации общего состояния ребенка.

На первичном этапе диагностики врожденного адреногенитального синдрома, большое значение имеет анализ жалоб, которые предъявляет пациент. Далее, медицинский специалист выполняет общий осмотр пациента, оценивает состояние опорно-двигательного аппарата, кожных покровов и слизистых оболочек. Особое внимание уделяется росту и телосложению пациента. Также, оценивается степень и характер оволосения. Лабораторная диагностика врождённой формы адреногенитального синдрома, включает такие варианты обследования:

  1. Общеклиническое исследование крови, а также биохимический анализ крови, включающий оценку уровня электролитов. Особое внимание уделяется таким элементам, как натрий, хлориды и калий.
  2. Лабораторная оценка уровня тестостерона, эстрогенов, а также гормонов, вырабатываемых корковой частью надпочечников. Информативным методом диагностики, является лабораторная оценка уровня 17-гидроксипрогестерона. Если исследование выполняется женщине, то забор крови для исследования ведётся только в фолликулярную фазу менструального цикла. Результат исследования можно считать отрицательным в том случае, если показатели 17-гидроксипрогестерона составляют менее 200 нг/дл. Если концентрация данного вещества превышает цифру 500 нг/дл, то клинический диагноз подтверждается. Встречаются также ситуации, при которых уровень 17-гидроксипрогестерона составляет более 200 и менее 500 нг/дл. В данном случае, пациентам назначают дополнительный тест с адренокортикотропным гормоном. Если результаты теста составляют более 1000 нг/дл, то диагноз врождённого адреногенитального синдрома подтверждается.
  3. Общеклиническое исследование мочи.
Читайте также:  Пластическая операция при адреногенитальном синдроме

Наиболее информативным методом инструментальной диагностики при подозрении на адреногенитальный синдром, является методика ультразвукового исследования. При подозрении на данный синдром у женщины, ей выполняется ультразвуковое исследование матки и ее придатков. У пациентов мужского пола, является обязательным исследование мошонки. Независимо от пола, пациентам назначается ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства, что позволяет оценить состояние почек и надпочечников.

При недостаточной информативности ультразвуковой методики, пациентам назначается магнитно-резонансная томография головного мозга, которая позволяет выявить очаговые опухолевидные изменения, а также гипертрофические изменения в гипофизе.

Наряду с общими диагностическими мероприятиями, пациентам с подозрением на врождённую форму адреногенитального синдрома, рекомендована дифференциальная диагностика, которая помогает исключить другие патологии со схожей клинической картиной. К таким патологиям относят:

  1. Функциональная недостаточность надпочечников. Характерным отличием является то, что проявления надпочечниковой недостаточности дают о себе знать только после воздействия провоцирующего фактора.
  2. Гермафродитизм. Очень часто, внешние проявления гермафродитизма протекают в сочетании с патологическими изменениями во внутренних половых органах.
  3. Пилоростеноз. Данное состояние имеет много общего с сольтеряющей формой врождённого адреногенитального синдрома.
  4. Опухоль надпочечников, продуцирующая андрогены. Как правило, данное состояние очень редко диагностируется в периоде новорожденности и в детском возрасте. Клинические проявления опухоли дают о себе знать во взрослом возрасте.

Основой комплексного лечения врожденной формы адреногенитального синдрома, является медикаментозная терапия. Препаратами выбора для лечения этого заболевания, являются такие глюкокортикостероиды, как Дексаметазон и Преднизолон. По сравнению с Преднизолоном, Дексаметазон отличается меньшим числом побочных реакций, поэтому данный препарат чаще используется в терапии адреногенитального синдрома у детей. Расчёт дозировки глюкокортикостероидного препарата ведётся с учётом показателей 17-гидроксипрогестерона.

Как правило, суточную дозировку препарата разделяют на несколько приемов, при этом основной объем препарата рекомендуют употреблять в вечернее время, что связано с ускорением синтеза гормонов. Если у пациента развилась сольтеряющая форма адреногенитального синдрома, то в дополнение к глюкокортикостероидам, ему назначается препарат Флудрокортизон. Для нормализации функционального состояния яичников у женщин, пациенткам назначается терапия комбинированными оральными контрацептивами, которые угнетают влияние андрогенов. Если данное состояние было диагностировано у женщины в период вынашивания ребенка, то с целью профилактики выкидыша назначается препарат Дюфастон, создающий благоприятные условия для вынашивания плода. Сохранить беременность на фоне адреногенитального синдрома помогает препарат Утрожестан, который назначается беременным женщинам до 32 недели гестации.

В медицинской практике отсутствуют какие-либо методы оперативного лечения адреногенитального синдрома. Оперативные методики могут использоваться только для коррекции внешнего вида наружных половых органов.

В современной медицинской практике не существует отдельных мер по профилактике врождённой формы адреногенитального синдрома. Для того чтобы предупредить внутриутробное формирование данного синдрома, еще на этапе планирования ребёнка, будущим родителям необходимо получить консультацию специалиста генетика, который позволит оценить возможные риски. Если в семье ранее отмечались случаи возникновения адреногенитального синдрома, то беременной женщине необходимо выполнить кариотипирование плода.

Вероятные осложнения данного патологического состояния, напрямую зависят от его формы. Если у ребёнка развилась сольтеряющая форма адреногенитального синдрома, то данное состояние несёт угрозу не только здоровью, но и жизни ребёнка. У пациентов с подобным диагнозом существенно увеличивается риск возникновения бесплодия.

Если речь идет об адреногенитальном синдроме у беременной женщины, то у неё существует повышенный риск самопроизвольного прерывания гестации. Сохранить беременность помогает только своевременная диагностика и комплексное лечение. Кроме того, пациенты с подобным диагнозом нередко имеют психоэмоциональные расстройства, включая депрессивные состояния. У таких пациентов нередко возникают суицидальные наклонности.

источник

ВДКН (врожденная дисфункция коры надпочечников) — это не одно заболевание, а целая группа наследственных болезней. Заболевание, связанное с нарушением синтеза гормонов коры надпочечников, называется ВДКН. Здравствуйте, уважаемый читатель. Вы находитесь на блоге «Гормоны в норме!». Меня зовут Диляра Лебедева, я являюсь автором этого блога. Прочитайте обо мне на странице «Об авторе», чтобы познакомиться со мной поближе.

ВДКН наследуется по аутосомно-рецессивному типу, т. е. болезнь проявляется с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек. Адреногенитальный синдром, гиперплазия коры надпочечников — все это синонимы ВДКН.

В синтезе гормонов коры надпочечников (кортикостероидов), к которым относят кортизол, альдостерон и андрогены, участвуют многочисленные ферменты. Генетический дефект какого-либо из них приводит к той или иной форме этого заболевания. Поэтому различных форм врожденной гиперплазии очень много, большинство из них не совместимы с жизнью. Поэтому новорожденные с такими формами умирают вскоре после рождения.

В 90 % случаев врожденная гиперплазия коры надпочечников вызвана дефектом фермента 21-гидроксилазы (Р450с21). Остальные формы относятся к редко встречающимся.

В этой статье речь пойдет именно об этой форме врожденной дисфункции коры надпочечников. Об остальных формах вы можете прочитать в статье «Редкие формы врожденной гиперплазии надпочечников».

У людей разных национальностей распространенность этой формы врожденной дисфункции коры надпочечников сильно меняется. У представителей белой расы дефицит 21-гидроксилазы встречается примерно 1:14 000 новорожденных. Значительно выше этот показатель у евреев Ашкенази — до 19 % новорожденных. Среди эскимосов Аляски —1 на 282 новорожденных.

Вследствие генетического нарушения фермента происходит снижение синтеза только кортизола и альдостерона, что вызывает надпочечниковую недостаточность. Снижение гормонов коры надпочечников приводит к повышению АКТГ (гормона гипофиза, который регулирует работу надпочечников). АКТГ, в свою очередь, вызывает гиперплазию надпочечников и усиление синтеза андрогенов.

Так как 21-гидроксилаза не участвует в синтезе андрогенов, то блока на синтез этих гормонов нет, и синтез их усиливается под действием АКТГ. В результате увеличения уровня андрогенов развивается гиперандрогения, которая вызывает изменения половых органов, а также рост волос в нежелательных местах. Поэтому раньше и называли это заболевание адреногенитальным синдромом. Рекомендую вам прочитать статью «Всегда ли гирсутизм у женщин является патологией?», с помощью которой можно оценить степень гирсутизма и выяснить ориентировочную природу повышенного оволосения.

Выраженность симптомов может быть разная. Это зависит от степени дефекта фермента 21-гидроксилазы. В зависимости от выраженности дефекта выделяют 3 варианта ВДКН.

  1. Сольтеряющая форма.
  2. Простая вирильная форма.
  3. Неклассичекая форма (постпубертатная).

О каждой форме подробнее дальше.

При полной блокаде работы фермента 21-гидроксилазы развивается сольтеряющая форма ВДКН. При этой форме нарушается синтез как глюкокортикоидов, так и минералокортикоидов, основными представителями которых являются кортизол и альдостерон соответственно.

При снижении уровня альдостерона происходит потеря натрия и воды, поэтому эта форма так и названа. Она составляет около 75 % от всех случаев врожденной гиперплазии, связанной с дефектом 21-гидроксилазы. Таким образом, сольтеряющая форма является самой частой формой этого заболевания.

В клинике сольтеряющей формы ВДКН выделяют 2 синдрома:

  1. Надпочечниковую недостаточность
  2. Избыток андрогенов

Развитие врожденной дисфункции коры надпочечников начинается еще во внутриутробном развитии. Проявления этого заболевания заметны уже при рождении ребенка.

У девочек проявляется следующим образом:

У новорожденной девочки уже обнаруживается так называемый женский гермафродитизм, так как избыток андрогенов имеется при развитии у плода.

Женский гермафродитизм — это когда по генотипу женский пол, а половые органы сформированы по мужскому типу.

У девочки с ВДКН гермафродитизм может проявляться по разному: от простого увеличения клитора до сращения половых губ с образованием псевдомошонки и пенисообразным клитором с отверстием уретры. Строение внутренних половых органов (влагалища, матки и яичников) при дисфункции надпочечников всегда нормальное.

У мальчиков проявляется следующим образом:

У мальчиков наблюдается увеличение размеров пениса и гиперпигментация мошонки (мошонка темного цвета).

Если не начать лечение, то происходит быстрое прогрессирование заболевания. Быстро закрываются зоны роста костей, и пациенты остаются низкорослыми. У девочек под действием избытка андрогенов не появятся менструации.

Надпочечниковая недостаточность развивается из-за снижения синтеза кортизола и альдостерона. Симптомы недостаточности начинают проявляться уже на 2-3 неделе жизни ребенка.

У новорожденного надпочечниковая недостаточность проявляется вялым сосанием, рвотой, обезвоживанием, уменьшением подвижности как важный симптом — нарастанием гиперпигментации (потемнения кожи). Подробнее о проявлениях надпочечниковой недостаточности вы можете прочитать в статье «Надпочечниковая недостаточность».

При умеренной сохраненной активности фермента 21-гидроксилазы надпочечниковая недостаточность не развивается. Но остается такой же выраженный избыток андрогенов, который вызывает изменения наружных половых органов, как и при сольтеряющей форме.

Когда генетический дефект фермента незначительный, то снижение кортизола и альдостерона умеренное. Потому и АКТГ повышен незначительно, что, в свою очередь, не сильно увеличивает синтез андрогенов.

Поэтому при неклассической форме ВДКН надпочечниковая недостаточность не развивается, а также нарушений в строении наружных половых органов при рождении не обнаруживается.

Патология обнаруживается тогда, когда женщина начинает обследоваться по поводу бесплодия и нарушения менструального цикла — в 50 % случаев, по поводу гирсутизма (повышенного оволосения) — в 82 % случаев, по поводу акне (прыщей) — в 25 % случаев.

Но иногда какие-либо клинические проявления или снижение репродуктивной функции и вовсе могут отсутствовать, т. е. генетический дефект есть, но он настолько не выражен, что не вызывает каких-либо значимых нарушений здоровья.

В результате блокады синтеза кортизола и альдостерона увеличивается синтез не только андрогенов, но и их предшественников, т. к. повышенный уровень АКТГ (гормона гипофиза, влияющего на работу надпочечников) все равно оказывает усиленную стимуляцию коры надпочечников.

Основным маркером ВДКН, вызванной дефектом 21-гидроксилазы является предшественник кортизола — 17-гидроксипрогестерон (17-ОНРg). Норма 17-ОНРg в крови — до 6 нмоль/л.

Если уровень 17-ОНРg более 30 нмоль/л, то это подтверждает наличие дефицита фермента 21-гидроксилазы. У пациентов с классическими формами ВДКН уровень 17-ОНРg больше 45 нмоль/л.

Если уровень 17-ОНРg имеет пограничное значение (6-30 нмоль/л), то рекомендуется проведение 24-часовой пробы с Синактеном (АКТГ).

Проводится проба следующим образом. После определения базального уровня 17-ОНРg вводится 1 мг синактена-депо в мышцу, затем повтор 17-ОНРg через 24 часа. Если уровень 17-ОНРg не превышает 30 нмоль/л, то этот диагноз может быть исключен.

Но в последнее время имеются некоторые проблемы с проведением пробы из-за отсутствия препарата, поэтому всем пациентам с сомнительными результатами проводят генетическое исследование на наличие мутаций в гене CYP21.

Кроме повышения 17-ОНРg, для этой формы ВДКН характерно повышение андрогенов: дегидроэпиандростендиона-сульфат (ДЭА-С) и андростендиона.

А для сольтеряющей формы характерно повышение активности ренина плазмы, которое отражает дефицит альдостерона. Кроме того, при классических формах будет повышен уровень АКТГ.

Если это врожденное заболевание, то как же его обнаружить у новорожденных? Для этого в нашей стране, а также в развитых странах проводят неонатальный скрининг. Он заключается во взятии проб крови из пятки новорожденного на 4-5 сутки и определении основного маркера этой патологии, т. е. 17-ОНРg, как в случае с выявлением врожденного гипотиреоза, фенилкетонурии и других врожденных заболеваний.

Прежде всего, хочется сказать, что лечение данной патологии заключается в пожизненном приеме препаратов, т. к. дефект ферментов генетический и нет возможности на это повлиять.

При сольтеряющей форме и простой вирильной форме с целью лечения надпочечниковой недостаточности детям назначается гидрокортизон в таблетках в суточной дозе 15-20 мг на квадратный метр поверхности тела или же преднизолон — 5 мг на квадратный метр поверхности тела. Дозы разбиваются таким образом, чтобы был прием 1/3 утром, а 2/3 на ночь для максимального подавления АКТГ.

Также при сольтеряющей форме добавляют флудрокортизон (минералокортикоид) в дозе 50-200 мг/сут.

Когда у женщины по генотипу диагноз поставлен поздно и половые органы уже развиты по мужскому типу, то может понадобиться хирургическое вмешательство для пластики наружных половых органов.

Удаление нежелательных волос производится различными методами эпиляции.

Неклассическая форма лечится, когда имеются выраженные клинические проявления в виде косметических дефектов (повышенного оволосения или акне), а также при снижении репродуктивной функции.

При этой форме назначается 0,25-0,5 мг дексаметазона или 2,5-5 мг преднизолона на ночь для подавления продукции АКТГ гипофизом. Также акне и гирсутизм хорошо поддаются лечению у женщин с помощью антиандрогенов, таких как ципротерон, который входит в состав оральных контрацептивов, например, Диане-35.

У мужчин неклассическая форма дефицита 21-гидроксилазы в лечении не нуждается.

Прогноз в полной мере зависит от своевременности постановки диагноза, которая предотвращает выраженные нарушения в строении наружных половых органов у девочек. Также имеет значение адекватность проводимой терапии, т. е. если доза препаратов недостаточна или имеются признаки передозировки, то в большинстве своем пациенты остаются низкорослыми, а у женщин имеется маскулинизация фигуры.

Все это приводит к нарушению психосоциальной адаптации. Но при адекватном лечении даже у женщин с сольтеряющей формой возможны нормальное наступление и вынашивание беременности.

С теплотой и заботой, эндокринолог Диляра Лебедева

источник