Адреногенитальный синдром вирилизация

За первичные и вторичные половые признаки отвечают гормоны, часть которых вырабатывается в надпочечниках. Существует врожденное заболевание, характеризующееся дисфункцией этих желез внутренней секреции и чрезмерным выделением андрогенов. Избыток мужских половых гормонов в организме приводит к существенным изменениям строения тела.

Рассматриваемая патология возникает вследствие врожденной генетической мутации, передающейся по наследству. Она диагностируется редко, частота встречаемости адреногенитального синдрома составляет 1 случай на 5000-6500. Изменение генетического кода провоцирует увеличение размеров и ухудшение работы коры надпочечников. Снижается выработка особых ферментов, которые участвуют в продуцировании кортизола и альдостерона. Их дефицит приводит к увеличению концентрации мужских половых гормонов.

В зависимости от степени разрастания надпочечниковой коры и выраженности симптомов описываемая болезнь существует в нескольких вариациях. Формы адреногенитального синдрома:

сольтеряющая;
вирильная (простая);
постпубертатная (неклассическая, атипичная).

Самый распространенный вид патологии, который диагностируется у новорожденных или детей первого года жизни. При сольтеряющей форме адреногенитального синдрома характерно нарушение гормонального баланса и недостаточность функции коры надпочечников. Данный тип заболевания сопровождается слишком низкой концентрацией альдостерона. Он необходим для поддержания водно-солевого баланса в организме. Указанный адреногенитальный синдром провоцирует нарушение сердечной деятельности и скачки артериального давления. Это происходит на фоне скопления солей в почках.

Простой или классический вариант течения патологии не сопровождается явлениями надпочечниковой недостаточности. Описываемый адреногенитальный синдром (АГС вирильной формы) приводит только к изменениям наружных половых органов. Этот вид болезни тоже диагностируется в раннем возрасте или сразу после родов. Внутри репродуктивная система остается нормальной.

Рассматриваемый тип заболевания еще называют атипичным, приобретенным и неклассическим. Такой адреногенитальный синдром встречается только у женщин, которые ведут активную половую жизнь. Причиной развития патологии может стать как врожденная мутация генов, так и опухоль коры надпочечников. Данная болезнь часто сопровождается бесплодием, поэтому без адекватной терапии адреногенитальный синдром и беременность – несовместимые понятия. Даже при успешном зачатии высок риск невынашивания, плод гибнет еще на ранних сроках (7-10 недель).

Клиническая картина описываемой генетической аномалии соответствует возрасту и форме заболевания. Адреногенитальный синдром у новорожденных иногда определить не удается, из-за чего пол младенца могут идентифицировать неправильно. Специфические признаки патологии становятся заметны с 2-4 лет, в некоторых случаях она проявляется позже, в подростковом периоде или зрелости.

При сольтеряющей форме болезни наблюдаются симптомы нарушения водно-солевого баланса:

диарея;
сильная рвота;
пониженное артериальное давление;
судороги;
тахикардия;
потеря веса.

Простой адреногенитальный синдром у детей мужского пола имеет следующие признаки:

Новорожденным мальчикам редко ставится указанный диагноз, потому что клиническая картина в раннем возрасте выражена слабо. Позднее (с 2-х лет) адреногенитальный синдром более заметен:

рост волос на теле, включая половые органы;
низкий, грубоватый голос;
гормональные прыщи (вульгарные угри);
маскулинизация;
ускорение формирования костей;
низкорослость.

Определить рассматриваемую болезнь у младенцев женского пола проще, она сопровождается такими симптомами:

гипертрофированный клитор, внешне очень похожий на пенис;
большие половые губы, выглядят, как мошонка;
вагина и уретра объединены в урогенитальный синус.

На фоне представленных признаков новорожденных девочек иногда принимают за мальчиков и воспитывают в соответствии с неправильно установленным полом. Из-за этого в школьном или подростковом возрасте у таких детей часто появляются психологические проблемы. Внутри репродуктивная система девочки полностью соответствует женскому генотипу, поэтому и ощущает она себя женщиной. У ребенка начинаются внутренние противоречия и сложности с адаптацией в обществе.

После 2-х лет врожденный адреногенитальный синдром характеризуется следующими признаками:

преждевременный рост волос на лобке и подмышками;
короткие ноги и руки;
мускулистость;
появление волос на лице (к 8-ми годам);
мужское телосложение (широкие плечи, узкий таз);
отсутствие роста молочных желез;
низкий рост и массивное туловище;
грубый голос;
угревая болезнь;
позднее начало менструаций (не раньше 15-16 лет);
нестабильный цикл, частые задержки месячных;
аменорея или олигоменорея;
бесплодие;
скачки артериального давления;
избыточная пигментация эпидермиса.

Выявить гиперплазию и дисфункцию коры надпочечников помогают инструментальные и лабораторные исследования. Чтобы диагностировать адреногенитальный врожденный синдром у младенцев, выполняется тщательный осмотр половых органов и компьютерная томография (либо УЗИ). Аппаратное обследование позволяет обнаружить яичники и матку у девочек с мужскими половыми органами.

Для подтверждения предполагаемого диагноза осуществляется лабораторный анализ на адреногенитальный синдром. Он включает исследование мочи и крови на содержание гормонов:

17-ОН-прогестерона;
альдостерона;
кортизола;
17-кетостероидов.

биохимия;
клинический анализ крови;
общее исследование мочи.

Избавиться от рассмотренной генетической патологии нельзя, но ее клинические проявления можно устранить. Адреногенитальный синдром – клинические рекомендации:

Пожизненный прием гормональных препаратов. Для нормализации работы коры надпочечников и контроля эндокринного баланса придется постоянно пить глюкокортикоиды. Предпочтительный вариант – Дексаметазон. Дозировка рассчитывается индивидуально и составляет от 0,05 до 0,25 мг в день. При сольтеряющей форме болезни важно принимать минералкортикоиды, чтобы поддерживать водно-солевой баланс.
Коррекция внешнего вида. Пациенткам с описываемым диагнозом рекомендуется пластика влагалища, клиторэктомия и другие хирургические вмешательства, обеспечивающие придание половым органам правильной формы и соответствующего размера.
Регулярные консультации с психологом (по требованию). Некоторым больным необходима помощь в социальной адаптации и принятии себя как полноценного человека.
Стимуляция овуляции. Женщинам, желающим забеременеть, требуется пройти курс специальных медикаментов, обеспечивающих корректировку менструального цикла и подавление выработки андрогенов. Глюкокортикоиды принимаются весь период вынашивания.

источник

Врожденная гиперплазия надпочечников (адреногенитальный синдром) — группа аутосомно-рецессивных патологий, включающих дефицит фермента, ответственного за синтез кортизола и/или альдостерона. Недостаточная выработка гидроксилазы в результате мутаций или делеций CYP21A — наиболее распространенная форма врожденного адреногенитального синдрома, которая встречается в 90% случаев.

В то же время организм синтезирует больше андрогенов. Это приводит к тому, что типичные мужские признаки появляются рано (или ненадлежащим образом).

Врожденную гиперплазию надпочечников диагностируют как у мальчиков, так и у девочек. Примерно 1 из 10 000 детей рождается с данной патологией.

Поскольку все формы врожденной гиперплазии надпочечников наследуются по аутосомно-рецессивному типу, оба пола имеют шанс встретиться с патологией с одинаковой частотой. Так как накопленные гормоны-предшественники или связанные с ними нарушения синтеза тестостерона влияют на сексуальную дифференциацию, фенотипические последствия мутаций или делеций конкретного гена различаются между полами.

Основные формы гиперплазии надпочечников:

• сольтеряющая;
• простая вирильная;
• неклассическая (синоним: постпубертатная).

Проявления зависят от характера повреждений гена и выраженности ферментной недостаточности, при этом определить пол новорожденного не всегда возможно без генетического тестирования.

Симптомы будут различаться в зависимости от типа врожденной гиперплазии надпочечников и времени появления при диагностике расстройства.

• Дети с неклассической (постпубертатной, благоприятной) формой могут не иметь признаков врожденной гиперплазии надпочечников, а диагноз устанавливают только в подростковом возрасте.

• У девочек с более тяжелыми формами (сольтеряющая и простая вирильная) часто встречаются аномальные половые органы уже при рождении (женский псевдогермафродитизм), что позволяет заподозрить патологию до появления симптомов. Аномалии развития гениталий включают полное или частичное слияние , половых губ, клиторомегалию (увеличение клитора), формирование урогенитального синуса, углубленное преддверие влагалища.

• Новорожденные мужского пола визуально могут не иметь каких-либо отклонений, даже при тяжелой форме расстройства.

У детей с выраженным дефицитом 21-гидроксилазы при сольтеряющей форме симптомы развиваются в течение 2 или 3 недель после рождения, для данного варианта врожденного адреногенитального синдрома и у мальчиков, и у девочек характерны:

• отказ от питания, рвота, диарея;
• неспособность к росту и развитию;
• дегидратация;
• гипотония (низкое кровяное давление);
• нарушения электролитного баланса: аномальные уровни натрия (гипонатриемия) и калия (гиперкалиемия) в крови, судороги;
• избыточная пигментация кожи;
• аномальный сердечный ритм.

Если патология не диагностирована своевременно и не начата гормональная терапия, может развиться надпочечниковый кризис, угрожающий жизни.

Часто состояние мальчиков ошибочно принимают за последствия пилорического стеноза и гастроэнтерита, что приводит к смерти из-за отсутствия приема глюкокортикоидов.

У девочек с постпубертатной (более мягкой формой, по сравнению с сольтеряющей и простой вирильной) сохранены нормальные женские половые органы (влагалище, яичники, матка и фаллопиевы трубы).

По мере взросления появляются:

• нарушения менструального цикла по типу олигоменореи, поздний приход менархе (первой менструации);
• недоразвитие молочных желез;
• раннее появление оволосения лобковых, подмышечных зон;
• чрезмерный рост волос на теле и на лице;
угревая сыпь и гиперсекреция сальных желез;
• увеличение клитора.

При простом вирильном адреногенитальном синдроме менструации, несмотря на все признаки раннего (до 7 лет) полового созревания отсутствуют, недоразвитие молочных желез, диспропорции тела, низкий рост. Выраженная вирилизация: увеличение клитора, формирование кадыка, грубый голос и пр.

У мальчиков с наступлением полового созревания симптомы включают:

• низкий тембр голоса;
• большой половой член при яичках нормального размера;
• выраженные вторичные половые признаки;
• усиление гиперпигментации мошонки;
• хорошее развитие мускулатуры.

При биопсии яичка у мужчин обнаруживают незрелые канальцы и отсутствие клеток Лейдига, что может проявляться бесплодием.

В детском возрасте девочки и мальчики выше сверстников, но рост взрослых с адреногенитальным синдромом значительно ниже, чем у здоровых людей. Исключение — постпубертатная форма, при которой признаки надпочечниковой недостаточности проявляются позднее. Изменения пропорций тела включают узкий таз, широкие плечи, укороченные конечности, развитую мускулатуру.

При сольтеряюшем и простом вирильном типе врожденной гиперплазии надпочечников у девочек диагноз может быть заподозрен без проведения клинико-лабораторного обследования после рождения, но в ряде случаев для определения пола необходимо выполнить генетический анализ — кариотипирование.

Программы скрининга новорожденных для выявления дефицита 21-гидроксилазы могут спасти жизнь новорожденному мальчику, диагноз которого вызывает сложности до развития надпочечникового криза при сольтеряющем варианте адреногенитального синдрома.
Ценность обследования возрастает при позднем появлении симптомов заболевания или при латентном течении с мягкими признаками вирилизации.

Лабораторные анализы для подтверждения врожденной гиперплазии надпочечников подразумевают исследование следующих показателей:

• 17-ОН прогестерон (предшественник кортизола): повышение в 3-9 раз свидетельствует о дефиците 21-гидроксилазе (в норме до 15 нмоль/мл).
• Стероидный профиль: при гиперфункции коры надпочечников уровень 17-кетостероидов в моче у женщин выше в 6-8 раз. Проведение преднизолоновой пробы приводит к его снижению на 50-75%.
• Андростендион: результат выше нормы говорит о переизбытке предшественников мужских половых гормонов в крови.
• АКТГ крови: аденокортикотропный гормон выше нормы, что обусловлено компенсаторной гиперсекрецией.

Уровень ренина в крови повышен при сольтеряющем варианте адреногенитального синдрома.

Компьютерную томографию выполняют взрослым с целью исключения 2-х стороннего кровоизлияния в надпочечники с типичной клинической картиной без каких-либо изменений в строении гениталий или других проявлений гиперплазии.

Ультразвуковое исследование у девочек с аномалиями строения половых органов проводят для оценки внутренней репродуктивной системы. Существует ряд патологий, при которых также присутствуют неоднозначные гениталии и еще пороки развития почек (синдром Дениса-Драша, смешанный гонадальный дисгенезис).

Урогенитография часто помогает увидеть внутренние репродуктивные органы, что помогает в постановке диагноза урогенитального синдрома.

Рентген запястья руки может показать раннее закрытие зон роста у детей с ранним оволосением, клиторомегалией и ускоренным ростом.

Для подтверждения менструального цикла с отсутствием овуляции рекомендовано составить график измерения базальной температуры.

Дифференциальную диагностику у девушек-подростков и женщин проводят с опухолями яичников, СПКЯ, новообразованиями надпочечников, вирильным синдромом гипоталамическоого генеза и конституциональным гирсутизмом.

За новорожденными с аномалиями развития половых органов тщательно наблюдают: значительное уменьшение массы тела и пороки развития позволяют заподозрить адреногенитальный синдром. Нарушения электролитного баланса развиваются от нескольких дней до 3-х недель, потому что во время беременности плацента поддерживает их нормальный состав. При умеренной сольтеряющей форме гиперплазии надпочечников симптомы могут проявиться, если ребенок чем-то заболеет.

Пациентам с дегидратацией, гипонатриемией и гиперкалиемией при возможной сольтеряющей форме адреногенитального синдрома назначают внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, что позволяет контролировать артериальное давление при гипотонии.
При гипогликемии вводят раствор глюкозы.

После получения результатов анализов на гормоны (кортизол, альдостерон, и 17 гидроксипрогестерон), электролиты и сахар, в зависимости от предполагаемой формы надпочечниковой недостаточности, назначают глюкокортикоидов.

После стабилизации состояния используются комбинация следующих препаратов:

• глюкокортикоиды (для подавления производства АКТГ);
• минералкортикоиды (для снижения концентрации ангиотензина II;
• ингибитора ароматазы (для замедления созревания скелета);
• флутамида (блокатор андрогенов для уменьшения симптомов вирилизации).

При преждевременном половом созревании использование агонистов гонадотропин-релизинг-гормона длительного действия может частично улучшить рост пациента.

Клинические рекомендации по эндокринологии акцентируют внимание на следующие аспекты.

Пренатальное лечение адреногенитального синдрома следует рассматривать как экспериментальное. При назначении глюкокортикоидов дозу необходимо титровать, чтобы избежать синдрома Кушинга.

Применение препаратов для задержки полового созревания и стимуляции роста. Консультация психиатра для взрослых пациенток, нуждающихся в коррекции гениталий.

Девочкам с выраженными аномалиями развития половых органов оперативное вмешательство выполняют в возрасте 1-3 месяцев.

С родителями проводят беседу о возможных побочных эффектах гормонального лечения. При заболевании или стрессе может потребоваться большая дозировка препарата. Гормонотерапию нельзя прерывать резко, осложнением может развиться острая надпочечниковая недостаточность.

Существует несколько доступных лекарств, которые являются удовлетворительными заменителями природного гормона, кортизола. Это гидрокортизон, кортизон, преднизолон и дексаметазон. Они отличаются силой и продолжительностью действия.Если необходим солесодержащий гормон, используются флудрокортизоны.

Дексаметазон обычно не применяют у детей, поскольку его высокая активность и очень длительное действие (24-48 часов) препятствуют росту. Однако у взрослого человека дексаметазон обеспечивает отличный 24-часовой контроль, с дополнительным преимуществом, что его нужно принимать только один раз в день. Каких-либо ограничений по питанию при гиперплазии надпочечников нет, при условии, что вес человека в норме. При сольтеряющей форме дополнительно употребляют соль. Продукты при адреногенитальном синдроме должны содержать достаточное количество витаминов и минералов и соответствуют основным принципам здорового питания: нежирное мясо, яйца, орехи, молоко и его производные, рыба, крупы, овощи и фрукты, зелень.

Анализы крови сдают каждые три месяца, что позволяет контролировать гормональную терапию.

Дополнительный прием кортизона не нужен при незначительных порезах и царапинах, даже если предполагается проведение местной анестезии. Но если травма более тяжелая (например, перелом руки или ноги), необходимо увеличить дозу препарата.

Другие случаи использования включают:

• когда ребенок чувствует себя больным, особенно если он или она имеет высокую температуру;
• когда вашему ребенку требуется общая анестезия по любой причине. Важно, чтобы инъекцию кортизона сделали заранее. Несоблюдение этого условия может привести к смерти;
• когда у ребенка есть рвота или диарея. Учитывая то, что в ЖКТ препарат не усваивается в данной ситуации, используют инъекционные формы. Не стоит отказываться от предложенной госпитализации.

Проконсультируйтесь с врачом о том, какое количество гормона давать ребенку в сомнительных ситуациях.

При проведении постоянной гормональной терапии прогноз для жизни благоприятный, но ее продолжительность может быть несколько меньше, чем у здоровых людей.

Осложнения адреногенитального синдрома включают высокое артериальное давление, низкий уровень сахара в крови, гипонатриемию.

Если препараты применяются в неадекватных дозировках, могут развиться осложнения гормонотерапии:

• недостаток глюкокортикоидов приводит к симптомам надпочечниковой недостаточности, которые включают астению, анорексию, боли в животе, тошноту, прогрессирование вирилизации, остановку роста;
• переизбыток глюкокортикоидов провоцирует появление лишнего веса (кушингоидное ожирение), гипертонию, гипергликемию и пр.

Женщины с гиперплазией надпочечников могут иметь своих детей, при условии контроля гормонального фона. Если забывать принимать препараты, может развиться менструальная дисфункция или наступить аменорея. У многих девушек с врожденной гиперплазией надпочечников была выполнена операция, которая привела к образованию рубцовой ткани в о влагалище, поэтому родоразрешение у таких пациенток происходит путем кесарева сечения. Во время родов потребуется дополнительное введение гормонов.

По данным исследований, у одного из 50 человек присутствует рецессивный дефект гена, но заболевание развивается только у 1 из 10 000.

Люди с адреногенитальным синдромом получили дефектный ген от каждого из родителей.
Если у пары уже есть один или несколько детей с данной патологией, вероятность рождения больного ребенка 25%.

Если человек с врожденной гиперплазией надпочечников вступает в брак со здоровым партнером, вероятность рождения ребенка с патологией низкая — примерно один случай из 100.
Если и у матери, и у отца есть заболевание — все дети в 100% случаев унаследуют данную патологию.

Если в семье есть случаи рождения ребенка с гиперплазией надпочечников, или один из родителей болен (является носителем), показано медико-генетическое консультирование.
Для некоторых форм болезни доступна пренатальная диагностика, которая проводится в первые 12 недель беременности с помощью исследования ворсинок хориона.

Во втором триместре определяют уровень гормонов (17-гидроксипрогестерона) в амниотической жидкости.

Для выявления наиболее распространенной формы врожденной гиперплазии надпочечников проводят скрининговые исследования новорожденных (анализ пяточной крови).

источник

Адреногенитальный синдром возникает вследствие мутации гена, отвечающего за продукцию фермента, который необходим для образования гормонов коры надпочечников. В результате этого нарушения наблюдается снижение синтеза альдостерона и кортизола, и напротив, повышение продукции андрогенов. В свою очередь недостаточность кортизола и альдостерона и избыток андрогенов способствуют развитию характерной клинической картины данной болезни.

Адреногенитальный синдром передается по аутосомно-рецессивному типу. Проявляется данная патология в гомозиготном состоянии. Распространенность болезни в среднем составляет 1:5000 человек, гетерозиготное носительство – 1:40.

Большинство случаев адреногенитального синдрома обуславливается дефицитом фермента 21-гидроксилазы, который может быть частичным (простая вирилизация) либо полным (потеря организмом соли). Все остальные случаи данной патологии в основном связаны с недостаточностью фермента 11-бета-гидроксилазы. Описаны лишь единичные случаи дефицита других ферментов при этом заболевании.

Выделяют следующие формы данной патологии:

Частота встречаемости гипертонической формы в 10 меньше, чем двух первых.

Сольтеряющая форма может быть выявлена уже в первый год жизни ребенка. В результате недостаточной функции коры надпочечников у детей возникает рвота и диарея, также возможны судороги и избыточная пигментация кожи. У девочек отмечается псевдогермафродитизм (ложный гермафродитизм), то есть наружные половые органы у таких детей построены по мужскому типу, но внутренние половые органы при этом женские. У мальчиков наблюдается увеличение размеров пениса, повышенная пигментация мошонки.

Вирильная форма характеризуется наличием изменений половых органов, как в случае сольтеряющей формы, однако явления надпочечниковой недостаточности отсутствуют. У мальчиков с рождения наблюдается увеличение пениса, морщинистость кожи мошонки, выражена пигментация кожи мошонки, шва пениса, ареолы сосков и передней линии живота.

У новорожденного женского пола при этой форме патологии присутствуют признаки псевдогермафродитизма. Так, отмечаются мошонкообразные большие половые губы и гипертрофия клитора, который по строению напоминает пенис.

Клиника гипертонической формы, помимо наличия в раннем возрасте симптомов андрогенизации, включает повышение артериального давления.

В постнатальном периоде адреногенитальный синдром у детей сопровождается избыточным образованием андрогенов. При этой патологии у детей мускулатура развита, они быстрее растут. Так, сначала они обгоняют в росте ровесников, однако в дальнейшем (после 10 лет), вследствие преждевременного закрытия зон роста, они остаются низкорослыми. Характерно преждевременное оволосение на лице, лобке, подмышках. У некоторых мальчиков может значительно увеличивается пенис и появляться эрекции. У девочек отмечается телосложение маскулинного типа. Вследствие того, что повышенная секреция андрогенов надпочечниками тормозит выделение гонадотропинов, в пубертатном периоде у них не наступают менструации и не развиваются молочные железы. У мальчиков этой же причиной обусловлено угнетение развития яичек, в результате чего они остаются маленькими.

Симптомы данного заболевания у девочек включают нарушения строения наружных половых органов (ложный гермафродитизм), избыточную пигментацию кожи. Также характерно стойкое повышение кровяного давления. В подростковом возрасте у девочки появляется мужеподобное строение тела, рост волос по мужскому типу, голос становится низким и грубым. У женщин при адреногенитальном синдроме молочные железы остаются недоразвитыми, менструации либо мажущие, скудные и редкие (гипоменорея), либо вовсе отсутствуют (аменорея). Помимо того, данное заболевание является одной из причин женского бесплодия.

Адреногенитальный синдром у мальчиков имеет следующие проявления:

избыточная пигментация кожи;

преждевременное половое созревание (раннее появление оволосения, рост пениса и т. д.).

Также может отмечаться стойкое повышение кровяного давления.

Вследствие адреногенитального синдрома у мужчин возможно бесплодие.

Тяжелейшим осложнением сольтеряющей формы адреногенитального синдрома является острая надпочечниковая недостаточность. Данное кризовое состояние проявляется похолоданием конечностей и их синюшностью, бледностью кожных покровов, тошнотой, гипотермией, рвотой и жидким стулом, профузным потом. У маленьких детей быстро нарастают проявления эксикоза (обезвоживания): кожа становится сухой и теряет упругость, черты лица заостряются, западает большой родничок, снижается кровяное давление, учащается сердцебиение.

Такое состояние является жизнеугрожающим, поэтому требует оказания неотложной помощи квалифицированными специалистами.

Диагностика этой патологии важна с первой недели жизни малыша. На сегодняшний день разработаны методы неонатального и пренатального скрининга, благодаря которым болезнь может быть рано выявлена.

При подозрении на адреногенитальный синдром, педиатр проводит тщательный осмотр ребенка, анализ клинической картины, результатов лабораторных тестов и прочих исследований, исключает другие возможные патологии.

Детям проводится анализ крови с целью определения концентрации гормонов. Для адреногенитального синдрома характерно снижение уровня альдостерона и кортизола, повышение уровня андрогенов.

Кроме того, требуется консультация таких специалистов, как детский эндокринолог, гинеколог (для девочек). Детский гинеколог проводит осмотр наружных половых органов, выполняет УЗИ органов малого таза с целью определения состояния внутренних половых органов.

Данная патология имеет серьезные последствия. Так, при развитии криза при сольтеряющей форме адреногенитальный синдром у новорожденных, детей и взрослых без проведения адекватной терапии способен приводить к летальному исходу.

При данном заболевании у людей часто возникает множество психологических проблем, связанных с физическими недостатками. К примеру, мужчины нередко не достигают среднего роста и остаются низкорослыми, что может привести к формированию комплексов. У женщин могут возникать психологические расстройства в связи с наличием существенных патологий развития наружных половых органов, недоразвитостью молочных желез, гирсутизмом. В случаях псевдогермафродитизма у женщин может развиться депрессия, склонность к суициду.

Кроме того, у мужчин и у женщин данное заболевание вызывает бесплодие.

Первоочередным мероприятием является проведение заместительной гормонотерапии. Пациенту пожизненно применяются препараты, восполняющие недостаток глюкокортикостероидных гормонов в организме.

Помимо того, девочкам при адреногенитальном синдроме зачастую требуется хирургическое лечение – пластика наружных половых органов.

Кроме того, важное место в лечении адреногенитального синдрома занимает психотерапия, в особенности при необходимости смены пола ребенку (подростку).

В целом, все, кому ставили данный диагноз, должны находиться на диспансерном учете у эндокринолога. В зависимости от конкретного клинического случая, врач подбирает дозировку заместительной гормонотерапии и корректирует ее по мере необходимости.

Весомой эндокринной причиной невынашивания беременности выступает адреногенитальный синдром у женщин.

Без проведения адекватного лечения беременность при данной патологии наступает крайне редко. Наоборот, если терапия начата своевременно (в частности, еще в младшем детском возрасте), фертильность восстанавливается в большинстве случаев.

Женщина с данной патологией должна постоянно получать заместительную терапию. Во время родов лечение обычно корректируется (увеличивается доза глюкокортикоидов).

В целом, при адреногенитальном синдроме крайне важными являются ранняя диагностика данного заболевания и своевременное проведение терапии. Только при правильном лечении возможно нормальное формирование физического (в частности, полового) развития ребенка.

источник

Адреногенитальный синдром (АГС) – это серьезное нарушение, угрожающее как вашему спокойствию, здоровью и жизни, так и состоянию ваших детей. Ему подвержены и новорожденные, и подростки, и люди зрелого возраста обоих полов. Поэтому важно выяснить, каковы симптомы, формы, способы лечения и профилактики данного заболевания. В этой статье мы рассмотрим все перечисленные аспекты и дадим рекомендации касательно предотвращения риска возникновения АГС у младенцев.

Адреногенитальный синдром (АГС) – это серьезное нарушение, угрожающее как вашему спокойствию, здоровью и жизни

Адреногенитальным синдромом – это унаследованное расстройство работы надпочечной коры. Оно тянет за собой косметические, физические и психологические проблемы.

Патология имеет врожденный (наследственный) характер, сопровождается расстройством процессов синтеза гормонов в надпочечной коре. При этом происходит выработка чрезмерного количества андрогена – мужского полового гормона. Вследствие подобного процесса наблюдается вирилизация (появление или обострение мужских черт как у мужчин, так и у женщин).

Патология обусловлена наследственными мутациями генов, которые приводят к расстройству надпочечной ферментной системы. Чего следует ожидать родителям:

В случае если заболевание имеется лишь у отца или матери ребенка, указанное нарушение не будет унаследовано младенцем.
Когда два родителя имеют указанную мутацию, вероятность ее появления у новорожденного – до 25 процентов.
Если один из родителей страдает от гормонального отклонения, а другой оказывается носителем генной мутации, риск обнаружения патологии у будущего ребенка увеличивается до 75 процентов.

Патогенез (процессы, происходящие во время заболевания) адреногенитального синдрома заключается в чрезмерной выработке гормона андрогена по причине дефицита определенного фермента. При этом аномально снижается процесс продуцирования иных гормонов (кортизола, побуждающего синтез белка, и альдостерона, ответственного за обмен минералов в организме). Степень заболевания определяется интенсивностью секреции (выработки) избыточных веществ.

Есть несколько форм врожденного АГС, имеющих разную симптоматику:

Вирильная. Сбои в организме происходят уже на внутриутробной стадии. Вследствие избыточной секреции гормона при адреногенитальном синдроме наблюдаются черты ложного гермафродитизма (маскулинизация) у новорожденных девочек, у мальчиков – слишком большой половой член. Дети с вирильной формой АГС часто имеют чрезмерно пигментированную кожу внешнего полового органа, сосков, ануса. В возрасте от 2 до 4 лет у них выражаются свойства досрочного полового созревания (акне, низкий тембр голоса, оволосение), часто такие дети имеют низкий рост.
Сольтеряющая. Вызвана недостатком альдостерона, выражается в виде фонтанирующей рвоты, не имеющей отношения к приему пищи, затяжного снижения показателя артериального давления, диареи у ребенка, судорог. Для сольтеряющей формы адреногенитального синдрома свойственен водно-солевой дисбаланс, серьезные сбои в работе сердечно-сосудистой системы. Эта форма встречается наиболее часто и является очень опасной, поскольку угрожает жизни больного.
Гипертоническая. Редко встречается, отличается затяжным повышением показателя артериального давления. Со временем происходят осложнения гипертонического АГС (мозговое кровоизлияние, нарушения сердечно-сосудистой системы, понижение зрения, почечная недостаточность).

Иногда указанный гормональный порок может быть не врожденным, а приобретенным (постпубертатная форма). В таком случае он развивается вследствие альдостеромы – опухоли, возникшей в коре надпочечников.

Гипертоническая форма адреногенитального синдрома

Выше мы перечислили симптомы, характерные для разных форм наследственного АГС. Следует упорядочить сказанное, а также пополнить список указанных признаков.

Для простого типа вирильной формы патологии характерны общие признаки:

у младенца – рвота, вялое сосание, нарушение метаболизма, обезвоживание, большой вес и рост сразу после родов;
«мужское» телосложение (короткие конечности, широкие плечи, крупное туловище);
постоянно высокое артериальное давление;
возможно бесплодие.

У детей женского пола адреногенитальный синдром имеет следующие проявления:

раннее половое созревание (в возрасте 6-7 лет) при отсутствии груди;
оволосение (тела, лица, промежности, живота, голеней, груди и спины);
понижение тембра голоса;
недоразвитие половых органов;
наступление менструаций не ранее 14-16 лет, их нерегулярность (задержки);
большое количество угрей, пористый и жирный кожный покров лица, спины;
низкий рост, фигура «мужского» типа.

Симптомы адреногенитального синдрома

У мальчиков адреногенитальный синдром сопровождается такими симптомами:

слишком большой размер полового члена в детстве;
чрезмерная пигментация мошонки и других участков кожи;
часто – низкий рост.

Для постпубертатной или неклассической (приобретенной) формы АГС свойственны признаки:

оволосение;
задержки в менструальном цикле;
часто – бесплодие или самопроизвольное прерывание беременности;
атрофированность молочных желез;
убавление размера яичников, матки, небольшое увеличение клитора (наиболее часто встречается у женщин в репродуктивном возрасте).

Чтобы узнать больше о самых распространенных признаках АГС, вы можете просмотреть фото, иллюстрирующие симптомы вирилизации.

АГС диагностируется путем обследования больного у ряда врачей, в числе которых:

генетик;
акушер-гинеколог или уролог-андролог;

Нужно пройти обследование у врача эндокринолога

Врач проводит сбор анамнеза касательно заболевания, анализирует жалобы пациента. Он проводит осмотр потенциального больного для обнаружения первичных физических отклонений от нормы, свидетельствующих об АГС.

Далее следует сдать некоторые анализы:

На определение уровня натрия, калия, хлоридов в крови.
Гормональные. Следует проверить соотношение половых гормонов, также работу щитовидной железы.
Клинический.
Биохимический.
Общий (мочи).

Предусмотрен и комплекс исследований, целью которого является опровержение болезней, имеющих признаки, сходные с АГС. К числу таких исследований относятся:

УЗИ (ультразвуковое исследование) половых органов;
УЗИ малого таза;

магнитно-резонансная томография надпочечников и головного мозга;
ЭКГ (электрокардиограмма);
рентгенография.

Особенности борьбы с указанным пороком следующие:

Врачи рекомендуют лечение от АГС при помощи гормональных препаратов, которые обеспечивают сбалансированный синтез гормонов надпочечной корой (гидрокортизон в таблетках – для детей). Лечебный курс длится на протяжении всей жизни.
Больные пребывают под пожизненным наблюдением у гинеколога, эндокринолога.
Иногда (в случае поздней диагностики) девочкам необходимо операционное вмешательство (коррекция гениталий).
При заболевании сольтеряющим АГС следует увеличить количество употребляемой соли и других микроэлементов. Обязательна диета.
Низкий рост, косметические изъяны могут вызвать потребность в психологической помощи пациенту.
В случае постпубертатной формы дефекта терапия нужна лишь при возникновении косметических или репродуктивных проблем.

Степень излечения зависит от того, своевременно ли поставлен диагноз. Вовремя поставленный диагноз может предотвратить генитальные изменения у девочек. При правильном лечебном подходе к классическим формам болезни у женщин возможно обеспечение функции деторождения и нормального протекания процесса беременности.

В качестве профилактических мер врачи советуют прибегать к:

медико-генетическим консультациям (особенно при планировании зачатия ребенка);
избеганию влияния отрицательных факторов на беременную женщину.

Адреногенитальный синдром – серьезное заболевание, грозящее тяжелыми последствиями как для женщин, так и для мужчин. Знание особенностей указанного заболевания поможет вам избежать его осложнений: бесплодия, чрезмерных косметических проблем и, в некоторых случаях, летального исхода.

Если вы планируете рождение детей, следует внимательно следить за показателями собственного здоровья. Обязательно нужно проконсультироваться с врачом.

источник

Адреногенитальный синдром (АГС) — наследственная ферментопатия с врожденной гиперплазией коркового вещества надпочечников. В основе патологии лежит генетически обусловленное нарушение процесса стероидогенеза. АГС характеризуется гиперсекрецией андрогенов надпочечниками, подавлением продукции гонадотропных гормонов и глюкокортикоидов, нарушением фолликулогенеза.

В официальной медицине АГС получил название синдром Апера-Гаме. Он отличается гормональным дисбалансом в организме: избыточным содержанием в крови андрогенов и недостаточным количеством кортизола и альдостерона . Последствия заболевания являются максимально опасными для новорожденных детей. В их организме становится много андрогенов и мало эстрогенов — мужских и женских половых гормонов.

Первые клинические признаки заболевания появляются у детей сразу после рождения. В отдельных, крайне редких случаях, АГС выявляют у лиц в возрасте 20-30 лет. Распространенность синдрома существенно различается в этнических группах: она максимальна среди евреев, эскимосов и представителей европейской расы.

Надпочечники – парные эндокринные железы, расположенные над верхней частью почек человека. Этот орган обеспечивает слаженную работу всех систем организма и регулирует обмен веществ. Надпочечники вместе с гипоталамо-гипофизарной системой обеспечивают гормональную регуляцию жизненно важных функций организма.

Надпочечники располагаются в забрюшинном пространстве и состоят из наружного коркового и внутреннего мозгового слоя. Клетки коркового вещества секретируют глюкокортикостероидные и половые гормоны. Кортикостероидные гормоны регулируют обмен веществ и энергии, обеспечивают иммунную защиту организма, тонизируют сосудистую стенку, помогают адаптироваться к стрессу. В мозговом веществе вырабатываются катехоламины — биологически активные вещества.

Кортизол – гормон из группы глюкокортикостероидов, секретируемый наружным слоем надпочечников. Кортизол обеспечивает регуляцию углеводного обмена и кровяного давления, защищает организм от влияния стрессовых ситуаций, оказывает незначительное противовоспалительное действие и повышает уровень иммунной защиты.

Альдостерон – основной минералокортикоид, вырабатываемый железистыми клетками коры надпочечников и регулирующий водно-солевой обмен в организме. Он выводит лишнюю воду и натрий из тканей во внутриклеточное пространство, предотвращает образование отеков. Воздействуя на клетки почек, альдостерон способен увеличить объем циркулирующей крови и повысить артериальное давление.

Существует 3 клинические формы АГС, которые основаны на различной степени недостаточности 21-гидроксилазы:

Полное отсутствие 21-гидроксилазы в крови приводит к развитию сольтеряющей формы. Она является довольно распространенной и жизнеугрожающей. В организме новорожденного нарушается водно-солевой баланс и реабсорбция в почечных канальцах, происходит избыточное мочевыделение. На фоне скопления солей в почках нарушается работа сердца, возникают скачки артериального давления. Уже на второй день жизни ребенок становится вялым, сонливым, адинамичным. Больные часто мочатся, срыгивают, рвут, практически не едят. Младенцы погибают от дегидратационных и метаболических нарушений. У девочек наблюдаются явления псевдогермафродитизма.
Частичным дефицитом 21-гидроксилазы обусловлена типичная вирильная форма синдрома. При этом на фоне нормального содержания альдостерона и кортизола в крови повышается уровень андрогенов. Данная патология не сопровождается явлениями надпочечниковой недостаточности, а проявляется лишь половой дисфункцией. У девочек клиническая картина заболевания намного ярче, чем у мальчиков. Первая симптоматика появляется сразу после родов. Увеличение клитора колеблется от его незначительной гипертрофии до полного формирования мужского полового члена. При этом яичники, матка и маточные трубы развиваются нормально. Несвоевременное выявление патологии и отсутствие лечения приводит к прогрессированию болезни. У мальчиков с АГС клиническая картина менее выражена. Их половые органы при рождении сформированы правильно. Синдром преждевременного полового созревания проявляется клинически в 3-4 года. По мере взросления мальчика прогрессирует нарушение репродуктивной функции: развивается олиго- или азооспермия.
Атипичная поздняя или постпубертатная форма является приобретенной. Она развивается только у женщин, ведущих активную половую жизнь и имеет скудную клиническую картину вплоть до полного отсутствия симптомов. Причиной патологии обычно становится опухоль надпочечников. У больных ускорен рост, увеличен клитор, появляется угревая сыпь, гирсутизм, дисменоррея, поликистоз яичников, бесплодие. При данной форме синдрома высок риск невынашивания плода и его ранней гибели. Атипичная форма сложно диагностируется, что связано с неясностью симптоматики и отсутствием выраженной дисфункции надпочечников.

АГС встречается у лиц, имеющих врожденный дефицит фермента С21-гидроксилазы. Чтобы его количество в организме поддерживалось на оптимальном уровне, необходим полноценный ген, локализованный в аутосомах 6-й хромосомы. Мутация этого гена приводит к развитию патологии – увеличению размеров и ухудшению функционирования коркового слоя надпочечников.

Передача синдрома по наследству осуществляется аутосомно-рецессивным путем — сразу от обоих родителей. У носителя одного мутантного гена синдром клинически не проявляется. Манифестация заболевания возможна лишь при наличии дефектных генов в обоих аутосомах 6-й пары.

Закономерности наследственной передачи адреногенитального синдрома:

Дети, рожденные от здоровых родителей, являющихся носителями мутантного гена, могут унаследовать гиперплазию надпочечников.
Дети, рожденные здоровой матерью от больного отца, являются здоровыми носителями заболевания.
Дети, рожденные здоровой матерью от отца-носителя мутации, в 50% случаев будут болеть АГС, а в 50% останутся здоровыми носителями пораженного гена.
Дети, рожденные от больных родителей, в 100% случаев унаследуют это заболевание.

В крайне редких случаях адреногенитальный синдром наследуется спорадически. Внезапное возникновение патологии обусловлено негативным воздействием на процесс формирования женских или мужских половых клеток. В крайне редких случаях рождаются больные дети у абсолютно здоровых родителей. Причиной подобных аномалий могут стать новообразования надпочечников и гиперпластические процессы в железах.

Патогенетические звенья АГС:

дефект гена, кодирующего фермент 21-гидроксилаза,
недостаток этого фермента в крови,
нарушение биосинтеза кортизола и альдостерона,
активация системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники,
гиперпродукция АКТГ,
активная стимуляция коры надпочечников,
увеличение коркового слоя за счет разрастания клеточных элементов,
накопление предшественника кортизола в крови,
гиперсекреция надпочечниковых андрогенов,
женский псевдогермафродитизм,
синдром преждевременного полового созревания у мальчиков.

Факторы риска, активизирующие механизм патологии:

прием сильнодействующих препаратов,
повышенный уровень ионизирующего излучения,
длительный прием гормональных контрацептивов,
травмы,
интеркуррентные заболевания,
стрессы,
оперативные вмешательства.

Причины АГС носят исключительно наследственный характер, не смотря на воздействие провоцирующих факторов.

Больные дети в раннем возрасте имеют высокий рост и большую массу тела. По мере развития детского организма их внешний вид меняется. Уже к 12 годам рост останавливается, а масса тела нормализуется. Взрослые люди отличаются низкорослостью и худощавым телосложением.
Признаки гиперандрогении: большой половой член и небольшие яички у мальчиков, пенисообразный клитор и оволосение по мужскому типу у девочек, наличие у девочек прочих мужских признаков, гиперсексуальность, грубый голос.
Быстрый рост с деформацией костной ткани.
Нестабильное психическое состояние.
Стойкая артериальная гипертензия у детей и диспепсия – неспецифические признаки, присутствующие при многих заболеваниях.
Гиперпигментация кожных покровов ребенка.
Периодические судороги.

Сольтеряющая форма отличается тяжелым течением и встречается редко. Заболевание проявляется:

вялым сосанием,
снижением АД,
диареей,
сильной рвотой,
судорогами,
тахикардией,
нарушением микроциркуляции,
потерей веса,
обезвоживанием,
метаболическим ацидозом,
нарастающей адинамией,
дегидратацией,
остановкой сердца вследствие гиперкалиемии.

Сольтеряющая форма характеризуется гиперкалиемией, гипонатриемией, гипохлоремией.

Простая форма АГС у мальчиков в возрасте 2 лет проявляется:

увеличением полового члена,
гиперпигментацией мошонки,
потемнением кожи вокруг ануса,
гипертрихозом,
появлением эрекции,
низким, грубым голосом,
появлением вульгарных угрей,
маскулинизацией,
ускоренным формированием костей,
низким ростом.

Постпубертатная форма проявляется у девушек-подростков:

поздним менархе,
неустойчивым менструальным циклом с нарушением периодичности и длительности,
олигоменореей,
ростом волос в атипичных местах,
жирной кожей на лице,
увеличенными и расширенными порами,
мужеподобным телосложением,
микромастией.

Спровоцировать развитие данной формы АГС могут аборты, выкидыши, неразвивающаяся беременность.
У девочек классическая вирильная форма АГС проявляется интерсексуальным строением наружных гениталий: большим клитором и экстензией отверстия уретры на его головку. Большие половые губы напоминают мошонку, в подмышечных впадинах и на лобке рано начинают расти волосы, скелетные мышцы быстро развиваются. Ярко выраженный АГС не всегда позволяет определить пол новорожденного. Больные девочки внешне очень похожи на мальчиков. У них не растут молочные железы, менструации отсутствуют или становятся нерегулярными.

Дети с АГС находятся на диспансерном учете у детских эндокринологов. С помощью современных терапевтических методик специалисты проводят медикаментозное и хирургическое лечение синдрома, что позволяет в дальнейшем правильно развиваться детскому организму.

АГС – не является смертельно опасным недугом, хотя некоторые его симптомы психологически угнетают больных, что нередко заканчивается депрессией или нервным срывом. Своевременное выявление патологии у новорожденных позволяет больным детям со временем адаптироваться в обществе. При обнаружении заболевания у детей школьного возраста ситуация часто выходит из-под контроля.

Диагностика АГС основывается на анамнестических и фенотипических данных, а также результатах гормонального исследования. Во время общего осмотра оценивают фигуру больных, рост, состояние половых органов, степень оволосения.

Лабораторная диагностика:

Гемограмма и биохимия крови.
Исследование хромосомного набора — кариотипа.
Изучение гормонального статуса с помощью иммуноферментного анализа, который показывает содержание кортикостероидов и АКТГ в сыворотке крови.
Радиоиммунологический анализ определяет количественное содержание в крови и моче кортизола.
В сомнительных случаях поставить правильный диагноз позволяет молекулярно-генетический анализ.

Инструментальная диагностика:

Рентгенография лучезапястных суставов позволяет установить, что костный возраст больных опережает паспортный.
На УЗИ у девочек обнаруживают матку и яичники. УЗИ яичников имеет важное диагностическое значение. У больных обнаруживают мультифолликулярные яичники.
Томографическое исследование надпочечников позволяет исключить опухолевый процесс и определиться с имеющейся патологией. При АГС парная железа заметно увеличена в размере, при этом форма ее полностью сохранена.
Радионуклеидное сканирование и ангиография являются вспомогательными методами диагностики.
Аспирационная пункция и гистологическое исследование пунктата с изучением клеточного состава выполняются в особо тяжелых и запущенных случаях.

Неонатальный скрининг проводится на 4 сутки после рождения ребенка. Из пяточки новорожденного берут каплю крови и наносят на тест-полоску. От полученного результата зависит дальнейшая тактика ведения больного ребенка.

АГС требует пожизненного гормонального лечения. Взрослым женщинам заместительная терапия необходима для феминизации, мужчинам она проводится с целью устранения стерильности, а детям для того, чтобы преодолеть психологические трудности, связанные с ранним развитием вторичных половых признаков.

Медикаментозная терапия болезни заключается в применении следующих гормональных препаратов:

Для коррекции гормональной функции надпочечников больным назначают глюкокортикоидные препараты – «Дексаметазон», «Преднизолон», «Гидрокортизон».
При невынашивании беременности назначают «Дюфастон».
Эстроген-андрогенные препараты показаны женщинам, не планирующим в будущем беременность – «Диане-35», «Марвелон».
Для нормализации функции яичников необходимо принимать оральные контрацептивы с прогестинами.
Из негормональных препаратов уменьшает гирсутизм «Верошпирон».

Предотвратить кризы надпочечниковой недостаточности можно путем увеличения дозы кортикостероидов в 3-5 раз. Лечение считается эффективным, если у женщин нормализовался менструальный цикл, появилась овуляция, наступила беременность.

Хирургическое лечение АГС проводят девочкам в возрасте 4-6 лет. Оно заключается в коррекции наружных половых органов – пластике влагалища, клиторэктомии. Психотерапия показана тем больным, которые не в состоянии самостоятельно адаптироваться в обществе и не воспринимают себя как полноценного человека.

Если в семейном анамнезе имеется гиперплазия надпочечников, всем супружеским парам необходима консультация врача-генетика. Пренатальная диагностика заключается в динамическом наблюдении за беременной женщиной из группы риска на протяжении 2-3 месяцев.

Профилактика АГС включает:

регулярные осмотры у эндокринолога,
скрининг новорожденных,
тщательное планирование беременности,
обследование будущих родителей на различные инфекции,
исключение воздействия угрожающих факторов,
посещение генетика.

Своевременная диагностика и качественная заместительная терапия делают прогноз заболевания относительно благоприятным. Раннее гормональное лечение стимулирует правильное развитие половых органов и позволяет сохранить репродуктивную функцию у женщин и мужчин.

Если гиперандрогения сохраняется или не поддается коррекции кортикостероидными препаратами, пациенты остаются небольшого роста и имеют характерные косметические дефекты. Это нарушает психосоциальную адаптацию и может привести к нервному срыву. Адекватное лечение дает возможность женщинам с классическими формами АГС забеременеть, выносить и родить здорового ребенка.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Врождённая дисфункция коры надпочечников (синоним: адреногенитальный синдром у детей) включает группу наследственных ферментопатий. В основе каждой из ферментопатий — генетически детерминированный дефект фермента, участвующего в стероидогенезе.

Описаны дефекты пяти ферментов, участвующих в синтезе глюко- и минералокортикоидов, при этом формируется тот или иной вариант адреногенитального синдрома у детей. Все формы врождённой дисфункции коры надпочечников наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Е25 Адреногенитальные расстройства.
Е25.0 Врождённые адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов.
Е25.8 Другие адреногенитальные нарушения.
Е25.9 Адреногенитальное нарушение неуточнённое.

В 90% случаев наблюдают дефект 21-гидроксилазы, который может быть обусловлен различными мутациями гена CYP21, кодирующего данный фермент. Описаны десятки мутаций CYP21, приводящих к дефекту Р450с21. Встречается также точечная мутация с частичной активностью 21-гидроксилазы. При частичном дефиците этого фермента развивается простая (вирильная) форма заболевания. 21-Гидроксилаза участвует в синтезе кортизола и альдостерона и не участвует в синтезе половых стероидов. Нарушение синтеза кортизола стимулирует продукцию АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников. При этом накапливается 17-ОН-прогестерон — предшественник кортизола. Избыток 17-ОН-прогестерона превращается в андрогены. Надпочечниковые андрогены приводят к вирилизации наружных половых органов у плода женского пола — рождается девочка с ложным женским гермафродитизмом. У мальчиков гиперандрогенемия определяет преждевременное появление вторичных половых признаков (синдром преждевременного полового развития).

При значительном дефиците 21-гидроксилазы гиперплазированная кора надпочечников не синтезирует кортизол и альдостерон в необходимых количествах. при этом на фоне гиперандрогенемии развивается синдром потери солей или надпочечниковая недостаточность — сольтеряющая форма заболевания.

Неклассическая форма 21-гидроксилазной недостаточности проявляется в пре- и пубертатном возрасте в виде адренархе, умеренного гирсутизма и нарушения менструального цикла у девочек. Умеренная или лёгкая вирилизация при этом является результатом точечной мутации V281L и P30L.

При классической вирильной форме адреногенитального синдрома у детей наружные половые органы девочки сформированы по гетеросексуальному типу — гипертрофирован клитор, большие половые губы напоминают мошонку, вагина и уретра представлены урогенитальным синусом. У новорождённых мальчиков явных нарушений выявить не удаётся. С 2-4 лет у детей обоего пола появляются другие симптомы адреногенитального синдрома у детей, то есть андрогенизации: формируется подмышечное и лобковое оволосение, развивается скелетная мускулатура, грубеет голос, маскулинизируется фигура, появляются юношеские угри на лице и туловище. У девочек не растут молочные железы, не появляются менструации. При этом ускоряется дифференцировка скелета, и зоны роста закрываются преждевременно, это обусловливает низкорослость.

При сольтеряющей форме 21-гидроксилазной недостаточности, помимо вышеописанных симптомов, у детей с первых дней жизни отмечают признаки надпочечниковой недостаточности. Появляются вначале срыгивания, затем рвоты, возможен жидкий стул. Ребёнок быстро теряет массу тела, развиваются симптомы дегидратации, нарушения микроциркуляции, снижается артериальное давление, начинается тахикардия, возможна остановка сердца вследствие гиперкалиемии.

Неклассическая форма адреногенитального синдрома у детей характеризуется ранним появлением вторичного оволосения, ускорением роста и дифференцировки скелета. У девочек пубертатного возраста возможны умеренные признаки гирсутизма, нарушения менструального цикла, формирование вторичного поликистоза яичников.

Недостаточность 11-гидроксилазы в отличие от 21-гидроксилазной недостаточности, помимо симптомов вирилизации и андрогенизации, сопровождается ранним и стойким повышением артериального давления. обусловленным накоплением в крови предшественника альдостерона — дезоксикортикостерона.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Всем детям с неправильным строением наружных половых органов, в том числе мальчикам с двусторонним брюшным крипторхизмом, показано определение полового хроматина и исследование кариотипа.
С первых дней жизни в сыворотке крови больного обнаруживают повышенное содержание 17-ОН-прогестерона. Возможно проведение скрининг-теста у новорождённых на 2-5-й день жизни — 17-ОН-прогестерон повышен в несколько раз.
При синдроме потери солей характерны гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.
Повышается экскреция с мочой 17-кетостероидов (метаболиты андрогенов).

Костный возраст по рентгенограмме лучезапястных суставов опережает паспортный.
При УЗИ у девочек обнаруживают матку и яичники.

У детей первого года жизни дифференциальную диагностику адреногенитального синдрома у детей проводят с различными формами ложного мужского гермафродитизма и истинным гермафродитизмом. Опорным моментом в диагностике служат кариотипирование (кариотип 46ХХ при бисексуальном строении наружных половых органов) и определение 17-ОН-прогестерона в сыворотке крови. Сольтеряющую форму врождённой дисфункции коры надпочечников следует дифференцировать с пилоростенозом, сложности возникают при дифференциальном диагнозе адреногенитального синдрома у детей и пилоростеноза у мальчиков — в этом случае имеют значение гиперкалиемия и высокий уровень 17-ОН-прогестерона при врождённой дисфункции коры надпочечников.

У детей старшего возраста при симптомах гиперандрогенемии следует помнить об андрогенпродуцирующих опухолях надпочечников или гонад.

[12], [13], [14]

источник