Адреногенитальный синдром надпочечниковая гиперандрогения

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение проводится в течение всей беременности, учитывая врожденный дефект патологии. Если прекратить прием дексаметазона, беременность может не прерваться за счет того, что плод возьмет на себя снабжение глюкокортикоидами. В связи с этим может быть внутриутробно гиперфункция коры надпочечников, а в момент стресса (родовой процесс) ребенок может погибнуть. При патологоанатомическом исследовании находят атрофию коры надпочечников. Поэтому, если под влиянием терапии дексаметазоном уровень 17КС снижается больше, чем нам бы хотелось, доза дексаметазона может быть уменьшена до 1/ 4 таблетки через день, но прекращать прием нецелесообразно. Особое внимание следует уделять срокам беременности 13,24 и 28 недель. Эти сроки связаны с вступлением плодовых эндокринных органов в активную продукцию, что может провоцировать повышенную продукцию андрогенов. На 3-4день после родов постепенно снижают дозу дексаметазона и прекращают терапию на 7-8 день после родов.

При адреногенитальном синдроме с нормальным уровнем 17КС или 17ОП, но с повышенным уровнем ДЭАС, терапию дексаметазоном можно проводить только до 16 недель беременности (считая с овуляции). К этому моменту плацента завершает свое развитие, и уже стероидогенез обеспечивает достаточно эстрогенов, так что доля надпочечников в их продукции не столь существенна.

Назначение препаратов прогестероновго ряда при гиперандрогении надпочечникового генеза нецелесообразно, так как у них, как правило, наблюдается гиперпрогестеронемия. Необходим контроль состояния шейки матки, так как возможна истмико-цервикальная недостаточность, которая наблюдается у 2/3 беременных с адреногенитальным синдромом, в том числе при ее стертых проявлениях. В процессе беременности проводится контроль состояния плода и профилактика плацентарной недостаточности с I триместра. При разработке тактики ведения родов следует обратить внимание на особенности строения таза, так как у пациенток с гиперандрогенией строение таза с сужением выхода, что может осложнить течение родов. При крайне отягощенном анамнезе, тазовом предлежании и анатомических особенностях таза целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения. При рождении ребенка необходимо сообщить неонаталогу о дозах и длительности приема дексаметазона, так каку ребенка может быть синдром отмены глюкокортикоидов.

Учитывая, что пациентки с адреногенитальным синдромом могут передать данный ген плоду, необходима пренатальная диагностика, которую мы проводим одновременно с диагностикой у плода болезни Дауна. В 17-18 недель проводится исследование крови матери для определения уровней альфа фетопротеина, хорионического гонадотропина и 17ОП. При повышенном уровне 17ОП необходимо сделать амниоцентез и определить уровень 17ОП в амниотической жидкости. При высоком уровне 17ОП диагностируется адреногенитальный синдром у плода. К сожалению, по современным тестам можно поставить диагноз, но очень трудно определить степень тяжести адреногенитального синдрома, которая может быть от неклассической легко; формы заболевания до сольтеряющей тяжелой формы адреногенитального синдрома. Вопрос о том, сохранять ли беременность или прерывать в связи с адреногенитальным синдромом у плода решают родители

В случае если у матери нет адреногенитального синдрома, но муж носитель гена адреногенитального синдрома и в семье были рождения детей с адреногенитальным синдромом, то в мировой практике принята следующая тактика. Пациентка получаетдексаметазон с момента диагностики беременности (чем раньше, тем лучше) для профилактики вирилизации у плода, в случае если он болен адреногенитальным синдромом.

Тактика ведения беременности у пациенток с яичниковой и смешанной формой гиперандрогении

При наступлении беременности необходим строгий контроль, так как наиболее частым осложнением является угроза прерывания беременности, по нашим данным, у 36 % пациенток. Определение уровня и динамики хорионического гонадотропина, ДЭА-С, 17КС, Е2 и Р необходимо для подбора гормональной терапии.

Терапия дексаметазоном должна быть предложена для уменьшения сочетанного действия андрогенов на развитие эмбриона. Гиперандрогения в гораздо большей степени нарушает развитие эмбриона, чем та доза глюкокорткоидов, которую мы рекомендуем применять — не более 0,5 мг дексаметазона. Учитывая в анамнезе НЛФ и тех, кому проводили стимуляцию овуляции, целесообразно назначать Дюфастон или Утрожестан в обычных дозах. При низких уровнях хорионического гонадотропина можно вводить поддерживающие дозы хорионического гонадотропина. Назначение гормональных препаратов должно быть под контролем уровня 17КС. Назначение Дюфастона или Утрожестана показано при относительной гиперэстрогении, когда отношение Б и Р больше 1,5. Если отношение в нормальныхуровнях, то лечение гестагенами можно не назначать. Гормональную терапию гестагенами мы прекращаем в 16недельбеременности, когда завершается формирование плаценты.

При яичниковой форме гиперандрогении лечение дексаметазоном может быть прекращено после 16 недель, а при смешанной форме продолжено практически до конца беременности — до 35-36 недель. Нередко в конце беременности может развиться токсикоз второй половины беременности (по нашим данным, это осложнение было у 34,2% пациенток этих групп), в связи, с чем лечение дексаметазоном мы считаем непоказанным после 35-36 недель. Однако во всех случаях угрозы преждевременного прерывания беременности лечение глюкокортикоидами должно быть продолжено.

При ведении второго триместра беременности необходим контроль состояния шейки матки из-за возможности истмико-цервикальной недостаточности, которая составила, по нашим данным, 30,8%. В связи с тем, что истмико-цервикальная недостаточность функциональная, необходим не только контроль по данным УЗИ, но и оценка состояния шейки матки при влагалищном исследовании.

С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности, возможной активации вирусно-бактериальной инфекции.

Несмотря на подготовку к беременности, тщательный контроль во время беременности и рациональную терапию, сохранить беременность и благополучно родоразрешить живым ребенком удалось 76,8% женщин с яичниковой гиперандрогенией, у 77,8% при смешанной гиперандрогении и у 92% с надпочечниковой гиперандрогенией.

В результате дифференцированной реабилитационной терапии у пациенток с разными формами гиперандрогении частота вторичного бесплодия снизилась в 4 раза (с 36,4% до 9,3%) самопроизвольного прерывания беременности в 11 раз (с 63,6% до 5,7%). Наиболее оптимальные результаты терапии были достигнуты у женщин с надпочечниковой гиперандрогенией.

По данным многих исследователей, после родов у большинства женщин с гиперандрогенией патологический симптомокомплекс вновь проявляется. В настоящее время не существует методов терапии, позволяющих излечить пациенток. В связи с тем, что гиперандрогения в клинике невынашивания носит менее тяжелый характер, чем в клинике бесплодия, значительный интерес представляли вопросы восстановления менструальной и репродуктивной функций с учетом благополучно и неблагополучно завершенной беременности.

В исследованиях было показано, что состояние менструальной и генеративной функций в отдаленные сроки зависело как от исхода беременности, так и от формы гиперандрогении. У женщин с прервавшейся беременностью в дальнейшем значительно ухудшалась менструальная функция вплоть до аменореи, прогрессировал гирсутизм, отмечалось достоверное увеличение ДЭА, пролактина, кортизола в плазме крови. У большинства из них (67,7%) наступило стойкое вторичное бесплодие, которое по частоте в 8 раз превышало бесплодие после успешных родов.

Успешное завершение беременности способствовало восстановлению у большинства женщин, нарушенного в прошлом менструального цикла, стойкой нормализации уровней андрогенов и благоприятному завершению у 74,5% нормальных повторных родов без корригирующей гормональной терапии. Рецидив спонтанного прерывания беременности был у 15,7% женщин со смешанной формой гиперандрогении.

Благополучное завершение беременности у больных с гиперандрогенией с невынашиванием беременности указывает на функциональный характер нарушений или нерезко выраженную форму патологического процесса. При оценке состояния органов-мишеней, с учетом благополучных родов и неблагоприятных исходов беременности, были получены следующие данные: у каждой 3-й пациентки (31,4%) выявлены гиперпластические процессы в матке и молочных железах. У пациенток со смешанной (35,7%) и яичниковой (48%) гиперандрогенией патологические процессы в гормональнозависимых органах отмечались в 3-4 раза чаще, чем у женщин с надпочечниковой гиперандрогенией (11,9%).

Среди пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией преобладали фиброзно-кистозные мастопатии и заболевания щитовидной железы, у женщин с яичниковой формой — гиперпластические заболевания матки, патология сердечно-сосудистой системы. Эти заболевания в 1,5-4 раза были чаще у женщин, у которых не удалось восстановить репродуктивную функцию. При оценке состояния детей, рожденных женщинами с гиперандрогенией, в зависимости от вида гиперандрогении и длительности лечения глюкокортикоидами в период становления их репродуктивной функции (с момента рождения до 25 лет), было выявлено, что все дети росли и развивались нормально, отставаний в психическом и физическом развитии не отмечено. В структуре заболевания детей до 4-5 лет преобладали слабовыраженный экссудативный диатез, аллергия и простудные заболевания, в старших возрастных группах — заболевания желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, которым наиболее часто было подвержено потомство матерей с яичниковой и смешанной формами гиперандрогении. Однако удельный вес этих заболеваний не превышал частоту в общей популяции. Прослежена тесная связь частоты этих заболеваний с такими факторами как особенности вскармливания, склонность родителей к такой же патологии, возраст матери к моменту рождения ребенка (старше 35 лет) и не выявлено зависимости от наличия или отсутствия, а также длительности, терапии глюкокортикоидами у матери при беременности.

Вместе стем, период становления менструальной и репродуктивной функций у потомства женщин с яичниковой и смешанной формами гиперандрогении не получавших глюкокортикоиды, характеризовались целым рядом осложнений: ранним и поздним менархе (25%), олигоменореей (36,6%), ановуляцией (33,3%), различными эндокринными нарушениями (45,4%), гирсутизмом (27,3%), мелко-кистозными изменениями яичников (18,5%), избыточным уровнем андрогенов (43,7%).

источник

Гиперандрогения надпочечникового генеза – это особое патологическое состояние, при котором гормональный статус женщины кардинально меняется. Андрогены – мужские гормоны. Если оны вырабатываются в большом количестве в организме женщины, внешность и базовые физиологические процессы изменяются.

Гиперандрогения у пациенток проявляется мужскими чертами. Многих ученых до сих пор тревожит вопрос, как избавиться от этих проблем навсегда, что это такое, из-за чего возникает гипертрофия. В сегменте болезней эндокринного генеза, которые рассматриваются специалистами гинекологического профиля, первенство принадлежит патологическим состояниям, вызванным дисфункцией щитовидки и явлениям гиперандрогении.

Надпочечниковая гиперандрогения – патология, приводящая к тотальному гормональному дисбалансу у женщин, аменореи и последующему бесплодию. Тесная связь яичников и надпочечников основана на гормональном взаимодействии и влиянии всех гормональных веществ на работу органов и систем всего тела. В норме фолликулы окружены особыми клеточными структурами. Если андрогенов в женском организме слишком много, нормальный фолликулярный рост невозможен.

Патология может не проявляться некоторое время. Однако со временем заращивание (атрезия) фолликулярных структур к поликистозу яичников. На железе формируется множество кистозных формаций, которые напрямую будут негативно влиять на здоровье женщины. Основные причины возникновения синдрома поликистозных яичников — сильные нагрузки и переизбыток мужских гормонов.

Гиперандрогения яичникового генеза, по мнению ученых, может развиваться в силу следующих неблагоприятных обстоятельств:

Дисфункция гипофиза или гипоталамуса (при этом повышается уровень ЛГ, вызывая тотальный гормональный дисбаланс);
Синдром поликистозных яичников является следствием неправильной работы надпочечников именно в препубертатный период. Железы продуцировали слишком много андрогенов, причины именно этой дисфункции до сих пор не понятны;
Избыточный вес;
Гипертекоз;
Лейдигома;
Врожденная гиперплазия коры надпочечников;
Инсулин-резистентность;
Гиперинсулинемия;
Андрогенсекретирующие опухоли яичников и надпочечников (эти новообразования способны формировать ярку картину клинических признаков, характерных для гиперадрогении);
Гипотиреоз первичного типа.

Стоит отдельно рассмотреть именно гиперплазивные процессы яичников, как один из ключевых факторов, ведущих к развитию гиперандрогении. Стромальная гиперплазия яичников и гипертекоз – двустороннее разрастание стромы яичников. Патологический процесс основан на механизмах пролиферации и лютенизации. Клинически гиперплазивные процессы в сочетании с прогрессирующей гиперадрогенией напоминают синдром Кушинга в «классическом» виде, обширную андробластому яичника или склерополикистоз яичниковых формаций.

Состояние гиперадреногении для организма женщины является тяжелейшим испытанием. «Чисто женскими» причинами развития столь мощного дисбаланса принято считать следующие состояния:

Различные формы адреногенитального синдрома у женщин (мужские половые гормоны трансформируются не в глюкокортикоидные вещества, а в андрогены, накапливаясь в организме все больше с каждым днем);
Наличие опухолей в надпочечниках или яичниках, которые увеличивают число клеточных формаций, секретирующих андрогены (возникает необратимое бесплодие, репродуктивные технологии в подобном случае не применяют, сосредотачивая все усилия на том, чтобы сохранить пациентке жизнь);
Патологии других органов эндокринной системы, косвенно ведущие к развитию гиперандрогении (менструальная и репродуктивная функции, как правило, страдают меньше, чем другие важные физиологические аспекты здоровья женщины).

Зачастую избыточный синтез андрогенов железистыми структурами организма женщины идентифицируется при синдроме Штейна-Левенталя, на фоне гипоталамического синдрома, при гиперлактинемии. Основными жалобами женщин являются резкое ухудшение внешнего вида и самочувствия: не наступление овуляции с подавлением синтеза эстрогенов, появлением гипертрихоза, акне. Женщина выглядит «по-мужски», а репродуктивная система физиологически угнетена.

Надпочечниковая гиперандрогения у большинства женщин проявляется целой плеядой специфических симптомов. Все клинические признаки условно разделяют на две категории: основные и второстепенные.

Чрезмерное оволосение кожных покровов. Рост волосяного покрова, в первую очередь, наблюдается в районе живота (особенно в нижнем сегменте), груди, верхних и нижних конечностей. Самая тяжелая форма – гирсутизм – на щеках женщин начинают расти грубые волосы;
Появление характерных залысин на голове (алопеция адреналового генеза у женщин);
Сильные изменение состояние дермального полотна (формируют угри, акне, прыщи, шелушения, воспалительные реакции). Важный нюанс – любые манипуляции со стороны косметолога не дают никаких результатов, так как причина кроется глубоко внутри;
Мышечная атрофия;
Стремительное развитие остеопороза.

Синдром гиперандрогении могут формировать самые различные патологические процессы: гипертрофия надпочечников, травмы гипоталамуса, дисфункция любой железы в организме, многое другое. В зависимости от того, какие причины лежат в основе заболевания, как сильно они повлияли на пациентку, и будет зависеть течение заболевания и наличие второстепенных симптомов. Женщины могут страдать от таких аномальных явлений и патологических состояний:

Резкий набор веса;
Формирование половых органов по промежуточному типу;
Аномалии менструального цикла;
Бесплодие (реже – невынашивание плода, так как женщине в принципе трудно забеременеть);
Резкие скачки артериального давления;
Себорея;
Барифония (резкое огрубение и понижение тональности голоса).

Женщины склонны к депрессивным состояниям. Они чаще простуживаются, быстрее утомляются.

В самом начале врач должен провести дифференциальную диагностику, исключив другие специфические заболевания. Речь идет о следующих патологиях:

Акромегалия;
Печеночные недуги;
Аномальная дифференциация по половому признаку;
Синдром Кушинга;
Опухолевые образования надпочечников, способные секретировать андрогены.

Диагноз надпочечниковая гиперандрогения может быть поставлен только после всех надлежащих диагностических процедур. В первую очередь, пациентка назначают следующие анализы:

Изучение гормонального фона. Современные методы обследования в лаборатории позволяют точно выяснить количество пролактина, свободного и общего тестостерона, уровня ФСГ в крови. Из-за того, что гормональные вещества в течение суток вырабатываются неравномерно, пробы делают трижды на сутки;
Идентификация кетостероидов в моче;
Маркеры на ХГ.

Неконтролируемая и не купируемая гипертензия – болезнь надпочечного генеза, поэтому анализы и исследования, традиционные для идентификации патологий ГБ также актуальны. Пациентке в обязательном порядке назначают внутривлагалищное УЗИ обследование; диагностика при помощи МРТ или КТ актуальна в том случае, если особенности организма пациентки нужно изучить предельно подробно. Чтобы точно установить тип и особенности течения заболевания, диагностика ультразвукового типа может проводится несколько раз.

Надпочечниковая гиперандрогения лечению поддается с трудом. Связано это с тем, что само по себе заболевание крайне нестабильное в плане выраженной симптоматики, а также формируется на базе других патологических состояний, который по своей тяжести не менее серьезные.

Терапия у женщин всегда проводится по индивидуальному плану. Прежде всего, разрабатывая план лечения, врач должен руководствоваться еще и некоторыми пожеланиями женщины. Важную роль играют следующие аспекты:

Желание в будущем иметь детей;
Отсутствие необходимости сохранять фертильный функционал;
Необходимость обезопасить органы репродуктивной системы от возможных осложнений (например, отягощенный анамнез и опасность заболеть раком).

Гиперандрогения, лечение которой длится годами, еще долго будет беспокоить женщину своими «классическими» симптомами. Восстановить свой «здоровый» облик бывает очень трудно. Важно придерживаться всех лечебных правил, симптомы в таком случае могут и не исчезнуть сразу, но усугубляться проблемы точно не будут.

Женщинам предстоит долгое время принимать препараты, содержащие необходимое количество гормонов, которые и скорректируют гормональный статус пациентки. Во время лечения врачи контролируют кетостероиды, выделяемые с уриной.

Оперативное лечение заболевания осуществляют посредством следующих техник:

Клиновидная резекция яичников;
Демедикуляция желез с надсечкой (иногда без надсечки) фолликулярных кист;
Электрокаутеризация;
Термокаутеризация.

Выбор методики возлагают на плечи лечащего врача, который должен учитывать все особенности организма пациентки и специфику ее недуга. После оперативного вмешательства в любом случае потребуется продолжительная терапия гормонами.

В целом заболевание сложное, довольно специфическое. Пациенткам трудно жить с болезнью, как в физическом, так и в психологическом плане. Более того, долгосрочные схемы лечения гормональными препаратами также могут негативно сказываться на состоянии женщины. Каждый случай индивидуален и требует грамотного подхода, тщательного ознакомления и особо продуманных схем терапевтического воздействия на пациента.

источник

Программа «Женское здоровье» и я, её ведущая, Табеева Гюзяль. Сегодня мы обсуждаем интересную тему, будем говорить о гиперандрогении, или гиперандрогенизме, наиболее часто встречаемых эндрокинопатиях у женщин. Гиперандрогения объединяет в себе множество заболеваний, которые обусловлены этим патологическим процессом.

У меня сегодня в гостях Сазонова Анна Игоревна, кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог национального медицинского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени Кулакова. Анна Игоревна защитила кандидатскую диссертацию и является автором клинических рекомендаций по ведению женщин с врождённой дисфункцией коры надпочечников (ВДКН).

Давайте начнём с того, почему в настоящее время все больше и больше женщин обращаются к гинекологам и эндокринологам с жалобами на гиперандрогению? Вообще, что такое гиперандрогения? Почему её становится больше?

На самом деле, это действительно так, это очень частая патология. Может быть, это связано с тем, что в СМИ, в различных средствах массовой информации часто циркулируют мнения о том, что у женщин должны быть всегда идеальная кожа, всегда толстая коса, всегда абсолютное отсутствие лишних волос на теле. Когда это не совсем соответствует действительности, сразу хочется найти какую-то патологию. Во многом это связано с тем, что при обращении к врачам начинается сдача огромного перечня анализов, в результате которых так или иначе у многих женщин находятся отклонения от норм, которые написаны на бланках результатов. Как следствие, женщинам назначаются терапии, причём, нередко небезопасные терапии, такие как, например, глюкокортикоидные препараты. Препараты преднизолон, дексаметазон и так далее нередко назначаются даже без поводов, поэтому, очень важно понимать, что гиперандрогения как таковая, на самом деле, это даже не диагноз, это совокупность симптомов, которые могут быть при огромном количестве заболеваний.

Эти заболевания могут быть связаны как с избыточной продукцией мужских половых гормонов, так и просто с повышенной чувствительностью к нормальным уровням гормонов. Симптомы очень разнообразны при андрогении: это и выпадение волос, это и гирсутизм, угревая болезнь, это нарушение менструального цикла, психологические нарушения, метаболические нарушения углеводного обмена, холестерина и т.д. Причём, симптомы могут встречаться далеко не только при гиперандрогении как таковой, они могут встречаться при сотнях разных других заболеваний. Поэтому очень важно правильно поставить диагноз, дифференцировать.

Давайте расскажем о том, где у женщины вырабатываются мужские половые гормоны? В каких органах? Чтобы найти с этим связанную патологию, связать гиперандрогению с патологическом состоянием, нужно знать, где они продуцируются.

Андрогенной активностью обладают очень многие гормоны в организме женщины. Традиционно к самым сильным андрогенам относятся тестостерон свободный/несвободный, дигидротестостерон, который образуется внутриклеточно, то есть это активная форма тестостерона, которая происходит в образовании на уровне органов мишени, это ДГАС, который образуется в надпочечниках. Это андростендион, который также образуется в надпочечниках. Почему и ставится часто диагноз гиперандрогении надпочечникового генеза, потому что основной источник гормонов – это надпочечники, хотя, часть из них образуется и в яичниках. Там тоже идёт образование половых стероидов, многие из которых обладают андрогенной активностью.

Женщина приходит с вышеперечисленными жалобами, о которых вы сказали, особенно, жалобы на внешние проявления, в первую очередь. Она приходит к гинекологу или к гинекологу-эндокринологу, либо к эндокринологу, и назначается полный спектр анализов. Наверное, надо с них начать? Чтобы определить место, где патология есть, нужно знать полный спектр, правильно?

Так и есть. Есть клиническая гиперандрогения, которую мы можем внешне, визуально оценить, есть лабораторная по уровню мужских половых гормонов. Единственное, что нужно помнить, что лабораторные методы исследования, которые у нас в настоящее время есть, создавались преимущественно для мужчин, поэтому они хорошо и точно показывают нам результат в мужском спектре на более высоких уровнях, чем в норме встречается у женщин. Когда мы говорим о незначительном превышении от лабораторных референсных значений, это не всегда значит, что, действительно, есть избыток того же тестостерона. Иногда это погрешность лаборатории. Существуют более точные методики, но они очень дорогостоящие и очень мало доступны. Безусловно, мы обращаем внимание на уровень мужских половых гормонов, но, помимо этого, мы обязательно должны посмотреть гормоны, которые нам помогут сказать, откуда взялся этот избыток мужских половых гормонов, какое, собственно, заболевание привело к гиперандрогении.

Соотнести с клинической картиной, чтобы понять, насколько это необходимо лечить. Поскольку тема нашего разговора немножко будет сфокусирована на надпочечниковой гиперандрогении, давайте поговорим о ней. Я, как гинеколог – эндокринолог, часто сталкиваюсь с тем, что пациентка в анамнезе или в настоящее время получает, я думаю, что необоснованное количество препаратов, антиандрогенов, в том числе, как Вы говорили уже правильно, глюкокортикоидов. Только потому, что надпочечниковый андроген несколько выше уровня, поэтому, отсюда идёт довольно-таки интенсивная терапия. Насколько она необходима? Любая гиперандрогения любого генеза может проявляться всеми признаками, которые Вы перечислили?

Мы достаточно неспецифичны, поэтому, при любом заболевании может проявляться, практически, одинаково. Если мы хотим узнать, действительно ли источник андрогенов в надпочечниках, нам нужно понять, есть или нет такое заболевание, как врождённая дисфункция коры надпочечников. По-другому она может называться врождённая гиперплазия коры надпочечников, или адреногенитальный синдром. Это генетическое заболевание. Не бывает такого, что у женщины не было его, и вдруг, с течением жизни оно развилось. Здесь нужно понимать, что симптомы появляются достаточно рано.

Это заболевание связано с тем, что в коре надпочечников образуются кортизолы вместо нужного гормона – те гормоны, которые находятся над генетическим блоком, то есть андрогены. Прежде всего, образуется много гормона 17-гидроксипрогестерона, он лежит непосредственно над блоком, но также повышается компенсаторно и ДГЭА, и андростендион, и тестостерон. При постановке диагноза мы ориентируемся на гормон 17-гидроксипрогестерон. Здесь очень важно знать, что его нужно сдавать в очень раннюю фазу цикла, не позднее пятого дня менструального цикла, потому что дальше он повышается. Сдавать его нужно строго вне беременности, потому что при наступлении беременности он повышается, особенно в первом триместре.

Это вариант нормы, который не требует отслеживания. Встречаешь иногда ситуации, что сдают и наблюдают 17-оксипрогестерон во время беременности. Этого делать нельзя.

Именно так, очень частая проблема. Идёт гипердиагностика состояния именно во время беременности, когда логично активируется вся кора надпочечников. В том числе и предшественники андрогенов, такие, как 17-гидроксипрогестерон. Если анализ сдан правильно, то ещё очень важно понимать, что его уровень, который пишут нам в лаборатории, не всегда соответствует тому уровню, с которого мы начинаем подозревать наличие заболевания. Если нам лаборатория написала, что, например, должно быть до 2,0 наномоль на литр, это отнюдь не значит, что показатель 2,5 будет являться патологичным. На самом деле, в каждом заболевании есть отрезные точки, после которой вероятность заболевания повышается. Для врождённой дисфункции такая точка составляет 6 наномоль на литр, или 2 нанограмма на мл (в российских лабораториях встречаются две единицы измерения). Если мы видим цифры, которые выше того, что нам написала лаборатория, но ниже этих отрезных точек, мы снимаем полностью этот диагноз. Это очень важно понимать, потому что тоже нередко приводит к гипердиагностике.

То есть нам не требуется дальнейшая диагностика, мы этот диагноз уже исключаем. Если 17-оксипрогестерон выше указанных единиц, 6 наномоль на литр, либо 2 нанограмм на мл, тогда мы идём дальше для подтверждения диагноза. Что нам необходимо делать? Складывается впечатление, что, несмотря на то, что эти рекомендации приняты уже давно, очень многие не знают. Давайте расскажем, что нужно делать в этих случаях?

В идеале, как проводится во всём мире, если мы видим, что 17-гидроксипрогестерон выше этих отрезных значений, но не достигает очень высоких цифр, выше 30, то нам для подтверждения нужно провести пробу синактеном. Синактен — это гормон, аналогичный АКТГ, гормону, стимулирующему кору надпочечников. Если у женщины вместо образования нужного гормона кортизола преимущественно поднимается 17-гидроксипрогестерон, это говорит о том, что у неё есть патология. Если же он не повышается, значит, патологии нет, значит, все идёт так, как должно быть. Проблема заключается в том, что синактен в нашей стране не продается и недоступен. Сейчас ведётся активная работа над этим, поэтому ожидается, что ближайшие несколько лет появится этот препарат.

С чем это может быть связано?

С проблемами регистрации этого препарата. Был перерегистрирован его аналог Синактен Депо, который у нас появился одно время, но потом снова исчез. Сейчас ведутся переговоры по поводу того, чтобы его зарегистрировать, начать производство в России, поэтому, в скором времени мы начнём его использовать, но, пока мы ограничены, не можем проводить диагностику так, как делается во всём мире. В настоящее время, если мы видим сомнительные, спорные или слишком высокие показатели 17-гидроксипрогестерона, мы направляем женщину на генетическое исследование на наличие мутации. Называется «Исследование наличия мутации в гене 21-гидроксилаза». Это исследование показывает нам наиболее частые мутации, которые могут происходить в гене и приводить к врождённой дисфункции.

Насколько сложно сдать этот анализ в Москве и в других городах России?

Сейчас все больше и больше лабораторий проводят этот анализ, в общем-то, исследование доступно, практически, в каждом городе. Другое дело, что в некоторых лабораториях точность исследований не высока. Поэтому мы доверяем проверенным лабораториям. Мы можем направить в нужную лабораторию, если есть подозрение, где анализ будет сделан точно и точно нам ответят на вопрос: есть проблема или нет проблемы.

Если 17-оксипрогестерон выше 30, его значение намного выше нормативных значений, которые даются лабораториями, что делать в этом случае? Можно ли ограничиться только этим анализом и не сдавать генетическое обследование?

В принципе, это возможно. Если значения очень высоки, то диагноз не вызывает сомнений. Здесь нужно помнить о том, что мутации бывают разные; бывают тяжелые, классические мутации, которые могут повредить ребёнку. Поэтому, если мы хотим провести генетическое консультирование и узнать, вообще, грозит это заболевание в более тяжелой форме ребёнку или нет, то на этапе планирования беременности мы рекомендуем сделать генетику. Мы сможем понять, как нам действовать – можем ли профилактировать во время беременности, специальную терапию назначать, чтобы предотвратить риск рождения больного ребёнка.

Для предотвращения передачи будущему ребёнку генетической мутации на этапе планирования беременности рекомендуется сделать генетический анализ

Если мы останавливаемся на неклассической форме ВДКН, то, как мы понимаем, изначально она может никак клинически не проявляться.

В детском возрасте она проявляется не всегда. Иногда у детей наблюдается опережение роста, то есть до определённого возраста они могут быть самыми высокими в классе, но затем их рост постепенно замедляется. Этот признак может быть, может не быть. В зависимости от этого принимается решение детскими эндокринологами, нужно ли лечить эту патологию в детском возрасте. У мальчиков в дальнейшем проявлений заболевания никаких нет, а у девочек проявляются все классические симптомы гиперандрогении: чаще всего – дисфункция яичников, избыточный рост волос, выпадение волос, это проблема с вынашиванием беременности. Вынашивание беременности – это самая, так скажем, большая проблема у женщин с врождённой дисфункцией коры надпочечников. Поэтому, при планировании беременности мы прежде всего ориентированы на терапию таких женщин.

Проводится ли скрининг детей на ВДКН?

Проводится. Скрининг введён в нашей стране С 2006 года он проводится во всех роддомах России. Но скрининг проводится на классическую тяжелую форму ВДКН, это вирильная и сольтеряющая формы.

Наиболее распространённая – это неклассическая форма. Если мы обследуем пациентку, возможно, уже с невынашиванием беременности, и видим, что, действительно, есть гиперандрогенизм надпочечникового генеза, мы ставим диагноз неклассическая форма в ВДКН. Что делать в этом случае, если она планирует беременность?

В таком случае выбором будут препараты глюкокортикоидов. Как это объясняется? Если у нас в организме мало производится кортизола, мы можем дать кортизол извне. Тогда стимуляция надпочечников будет ниже, и, соответственно, понизится уровень всех андрогенов, которых много продуцируется в надпочечниках. Собственно, эти препараты у нас есть, это синтетические глюкокортикоиды. Они разные по продолжительности действия и немного разные по механизму действия, но все они направлены на компенсирование нехватки кортизола, которая существует при этом заболевании.

И дексаметазон, в основном. Какие препараты мы можем назначить?

Мы можем назначать любые препараты, на самом деле. Кортеф, метипред, преднизолон, дексаметазон. В принципе, допустим любой из препаратов. Единственное, что нужно помнить, что дексаметазон –единственный препарат глюкокортикоид, который проникает через плаценту. Поэтому, при беременности дексаметазон нежелателен. Проникая через плаценту, он может повысить уровень собственных глюкокортикоидов в крови ребёнка более, чем в 60 раз. Приводит ли это каким-то негативным последствиям? В нашей стране долгое время, целые десятилетия существовала практика назначения по поводу и без повода дексаметазона во время беременности. Сейчас проводятся исследования этих детей и обсуждается, что у них бывает. Но в мире такие исследования уже провели, хоть и в меньших объемах, и было показано, что у таких детей страдают поведенческие реакции, у них хуже обучаемость, у них больший риск метаболических нарушений – ожирения, сахарного диабета, повышение артериального давления и т.д.

Конечно, если мы можем предотвратить патологию у ребёнка, мы на это пойдём. Поэтому, если мы говорим о планирующей женщине, которая в любой момент может забеременеть, то в таком случае мы говорим о трёх препаратах — кортеф, который неудобен тем, что его нужно три раза в день принимать; это преднизолон, который принимается два раза в день; это метипред, который принимается один раз в день. Метипредом, скажем так, легче всего передозировать, но, в то же время он удобен для пациенток, поэтому часто чаша весов склоняется именно в сторону медипреда.

Женщина может беременеть на фоне приема этих препаратов.

Да, наступление беременности, восстановление своего цикла, восстановление овуляции, наступление собственной беременности – это главные критерии оценки качества нашей терапии. Мы не стараемся добиться абсолютно идеальных показателей лабораторных исследований, они могут не прийти в полную норму, но, если овуляция восстановилась – значит, все идёт по плану, значит, все идёт так, как нужно, дозу мы подобрали правильно.

Что является критериями пролонгирования терапии во время беременности? Либо есть уже утверждённые критерии, по которым до какого-то определенного срока беременности мы продолжаем терапию глюкокортикоидами?

Во время беременности врождённая дисфункция может привести к невынашиванию на абсолютно любом сроке, поэтому в данной ситуации пока ещё чётких алгоритмов, чётких рекомендаций нет. Но, по законам логики, если беременность может прерваться в любой момент, то соответственно, лечить нужно до самых родов, а уже после родов решать вопрос об отмене. Хотя с этой точкой зрения, скажем так, не совсем согласны некоторые доктора в стране; они считают, что нужно лечить только на этапе, когда идёт закладка эмбрионов. Как только она завершена, дальше уже большой вероятности невынашивания нет, поэтому можно дальше не лечить.

Я сейчас занимаюсь активным набором беременных пациенток с врождённой дисфункцией. По моему опыту, всё-таки, если мы отменяем до 20 – 25-й недели, частота невынашивания выше. Поэтому всё-таки мы предпочитаем лечить до самых-самых родов. После родов мы можем подумать, потому что симптоматика у некоторых женщин достаточно мягко выражена, принимать ли глюкокортикоиды просто по жизни – это всегда обсуждается индивидуально с каждой конкретной пациенткой. У некоторых мы оставляем хоть на пожизненный приём терапию, у некоторых мы переходим на альтернативные симптоматические методы лечения.

ВДКН может привести к невынашиванию беременности на абсолютно любом сроке

Доза глюкокортикоида во время беременности изменяется?

В среднем, нет. Обычно все идёт на тех же дозах, которые были подобраны на этапе планирования беременности. Если назначаются, например, такие дозы, как четвертушка-половинка таблетки глюкокортикоида в сутки, это очень маленькие дозы, чтобы добиться хорошей компенсации. Обычно для того, чтобы поддержать беременность, чтобы предотвратить невынашивание, дозы требуется побольше – в среднем, одна-полторы таблетки в сутки.

У вас большой опыт применения этих препаратов. Побочные эффекты есть от длительного приема глюкокортикоидов?

В любом случае, глюкокортикоиды — это не конфетки, не безопасный препарат. Главная сложность заключается в том, что, когда мы хотим понизить уровень андрогенов, мы вынуждены назначать больше глюкокортикоидов, чем в норме вырабатывают наши надпочечники. Поэтому мы всегда балансируем между передозировкой и недодозировкой. Это бывает весьма сложно.

Нередко, чтобы снизить до нормального уровня андрогенов, нам приходится давать супрафизиологические, то есть больше физиологических дозы глюкокортикоидов. Они могут приводить к побочным эффектам: это влияние на кости, большая склонность к повреждению костей, разряжению костной плотности, это влияние на желудочно-кишечный тракт, потому что глюкокортикоиды могут приводить к гастриту, к язвенной болезни и т.д., это больше склонность к повышению сахара крови, что очень актуально во время беременности, потому что часто стало появляться такое заболевание, как гестационный сахарный диабет, на фоне глюкокортикоидов мы видим это чаще. Исследования показывают, что у женщин с ВДКН, практически, в 70-80% случаев гестационный сахарный диабет будет, во многом благодаря этой терапии. Но, мы намеренно на это идём, потому что нам нужно сохранить беременность. Именно поэтому после родов мы можем думать, продолжать дальше терапию или нет. Если у нас найдутся более безопасные и более успешные методы для лечения, даже если они не будут лечить собственно причину и механизм заболевания, мы все равно на это идём с точки зрения безопасности.

Большие дозировки глюкокортикоидов имеют ряд побочных эффектов. В частности, разрушается костная ткань

Чтобы не вызвать передозировку, мы должны мониторить уровень 17-оксипрогестерона во время беременности на фоне приема глюкокортикоидов?

На самом деле, сложно ответить на этот вопрос. Чётких рекомендаций нет. Мы пытались, у некоторых женщин мы мониторили эти показатели, у некоторых нет. Надо сказать, что, даже если показатели не в норме, а беременность у женщины протекает гладко, мы не считали это поводом увеличивать дозировки, и дальше протекало все точно так же гладко. Если же у женщины возникает угроза, лично я считаю целесообразным посмотреть уровень андрогенов, посмотреть 17-гидроксипрогестерон, тестостерон, как они поменялись в динамике. Если они вдруг резко возросли, то дозу тоже нарастить.

Бытует мнение, что пол плода влияет на продолжительность терапии. Насколько это так? Насколько необходимо узнавать пол плода, женского либо мужского, чтобы знать, насколько долго мы должны продолжать начатую терапию?

Такое мнение существует. Объясняется оно тем, что материнские андрогены якобы могут попасть в кровь ребёнка, и соответственно, если рождается девочка, то мамины андрогены могут на неё повлиять и вызвать у неё неправильное строение половых органов. На самом деле это не так. Материнские андрогены не проходят через плаценту. Единственный риск рождения ребёнка с патологией, когда девочки рождаются с нарушением строения, только когда сам ребёнок болен врождённой формой дисфункции коры надпочечников. Если в семье уже есть ребёнок с таким заболеванием и семья планирует беременность, то в таких ситуациях, действительно, оправдано назначение дексаметазона – препарата, который нельзя назначать во время беременности, как раньше мы говорили. Но это, скорее, экспериментальная терапия, она не применяется рутинно. Если мы берём обычные стандартные ситуации, когда мы знаем о наличии ВДКН и не знаем пол ребёнка – неважно, какого он будет пола, мамины андрогены на ребёнка никак не повлияют. Поэтому, в интересах вынашивания беременности лечим на протяжении всей беременности, до момента наступления родов.

Материнские андрогены не проходят через плаценту

Такой вопрос: насколько необходимо или насколько нужно воздерживаться от приема глюкокортикоидов во время кормления грудью?

Глюкокортикоиды немножко проходят в молоко, поэтому большие дозы, естественно, не показаны, но допустимы в дозах, которые применяются для лечения врождённой дисфункции коры надпочечников. Обычно в пересчёте на преднизолон не больше 10 мг, из каждых 10 мг преднизолона в молоко проходит, максимум, 28 микрограмм, тысячные доли. Считается, что для ребёнка это абсолютно безопасные дозировки. Поэтому, если женщину необходимо продолжать лечить и после родов, то мы можем с ней говорить о том, что это лечение безопасно.

Но при неклассической форме ВДКН в ряде случаев этого делать не нужно, поскольку при кормлении грудью часто бывает лактационная аменорея.

Да, если женщина снова запланирует беременность. Если же у женщины сохраняются только такие симптомы, как нарушение менструального цикла, или снова появляются признаки гирсутизма, акне и т.д., то в таком случае мы можем симптоматическую терапию назначить, как только это становится возможным с точки зрения лактации. Это решение вопроса симптоматической терапии в виде контрацептивов, антиандрогенов, которые мы можем назначить при любой причине гиперандрогении для достижения чисто косметического эффекта.

Если пациентка не планируют беременность и выявляется неклассическая форма врождённой дисфункции коры надпочечников, то в этом случае мы можем не принимать глюкокортикоиды?

Существуют разные точки зрения по этому вопросу. Есть доктора, в том числе, в нашей стране, в некоторых странах мира, которые считают, что лечить нужно обязательно, потому что, чем больше с течением жизни образуется, тем хуже и хуже протекает врождённый дисфункция. Рано или поздно это приводит к необратимым изменениям, нарушениям цикла и т.д. Если женщина когда-нибудь захочет беременеть, то не факт, что она сможет, придётся применять более тяжелую артиллерию. Но есть точка зрения, что глюкокортикоиды настолько небезопасны, что, скажем, давать их на протяжении всего репродуктивного периода, а это десятки лет, просто небезопасно, контрацептивы в данной ситуации более оправданы. Они дают такой же косметический эффект — чуть меньше растут волосы, чуть меньше выпадают волосы на голове, чуть легче проявление угревой болезни, они регулируют менструальный цикл, но при этом они дают меньше побочных эффектов, чем сами глюкокортикоиды. Какой точки зрения придерживается доктор, в общем-то, это нужно обращаться к конкретным докторам за получением той или иной точки зрения. В мире ведутся обсуждения, что лучше, но пока к единому мнению не пришли.

Назначая оральные контрацептивы, мы добьемся эффекта снижения именно надпочечниковых андрогенов?

В основном мы добьёмся эффекта того, что чувствительность волосяных фолликулов, кожи, сальных желёз будет ниже к имеющемуся уровню андрогенов.

Чувствительность андрогенных рецепторов. Андрогенные рецепторы одинаковы что к яичниковым андрогенам, что к надопочечниковым, поэтому, один из механизмов действия назначенных оральных контрацептивов – именно блок андрогенных рецепторов.

На уровне органов-мишеней. Не на уровне образования избытка андрогенов, а на уровне чувствительности к ним. Симптоматически эффект мы получим, просто достаточно его будет или нет – в каждом случае по-разному. Некоторым женщинам не удается только на контрацептивах или антиандрогенах добиться хоть какого-то успеха, в таком случае назначается длительная, а то и пожизненная терапия глюкокортикоидами, несмотря на то, что женщина, например, дальше беременность не планирует.

В том случае, если клинически никак не проявляется, у пациентки регулярный менструальный ритм, кожные проблемы отсутствуют, можем ничего не делать?

Мы можем ничего не делать. Иногда врождённая дисфункция течёт очень-очень мягко. Есть множество женщин, у которых, например, первая беременность протекала очень хорошо, она даже не подозревала о том, что у неё могут быть проблемы с андрогенами, а, например, на этапе планирования следующей беременности случайно, как случайная находка, находится это заболевание. Безусловно, при ВДКН риск невынашивания высок, до 30%. Поэтому, если мы уже выявили, мы будем лечить эту патологию во время беременности. Если после родов никаких симптомов нет, то, в общем-то, считается, что можно и не лечить пациентку.

Какова вероятность передачи плоду этих мутаций, которые отвечают за развитие врождённой дисфункции коры надпочечников? Насколько часто развивается заболевание от матери у ребёнка, рождённого с неклассической формой ВДКН?

Мутации, которые кодируют врождённые дисфункции коры надпочечников, передаются по аутосомно-рецессивному типу, то есть зависит от того, что у папы. У мамы оба гена повреждены, поэтому, однозначно, один повреждённый ген перейдёт от мамы. Дальше будет зависеть какая генетическая мутация, и будет ли она выявлена, у отца ребёнка. Если отец абсолютно здоров, у него нет ни одного повреждённого гена, значит все дети будут здоровыми, значит у них будет один повреждённый от мамы, один здоровый от папы, и суммарно здоровый ген победит. Если у папы будет носиться мутация, то тут 50/50.

Стоит ли в таких случаях проводить программы экстракорпорального оплодотворения с генетическим отбором эмбрионов?

Сейчас технически это возможно, но проводится достаточно редко. Имеет это смысл только в том случае, если у мамы одна мутации мягкая, одна тяжёлая, и у папы тоже очень тяжелая одна мутация, которую он не чувствует, он о ней не знает, но она есть, и с вероятностью 50% может передаться ребёнку. Тогда возможно применение таких методик, но обычно на это мы редко идём, потому что, всё-таки, это не очень развитая и не очень, скажем так, изученная методика. Генетическое консультирование эмбриона только недавно появилось. Обычно, если мы об этом подозреваем, то это проводится во время наступившей беременности, на 9 – 10-й неделе, где определяются, собственно, гены, которые выявлены у родителей, и пол ребёнка, чтобы определить, нужно дальше что-то делать или можно ничего не делать. Это инвазивная методика, мини-операция, которая, естественно, небезопасна во время беременности, поэтому риски потерять беременность есть. С учётом того, что у мамы и так ВДКН, редко кто на это, на самом деле, идёт.

Если мы говорим о ситуации вне беременности, и оральные контрацептивы являются недостаточно эффективными, что в данном случае Вы рекомендуете? Какие антиандрогены Вы рекомендуете, чтобы помочь женщине выглядеть хорошо?

Есть контрацептивы, которые содержит своем составе антиандрогены, есть антиандрогены отдельно. Это ципротерон (андрокур торговое название), это флутамид. Это препараты, которые снижают собственно выработку андрогенов. Они назначаются либо коротким курсом до получения результата, но в таком случае нужно рекомендовать женщине и косметические методики, чтобы после отмены терапии закрепить результат. Прежде всего, даже на фоне обычных мягких пероральных контрацептивов, мы рекомендуем различные методы – эпиляция, наблюдение у дерматолога, лечение повышенный сальности желёз, у трихолога параллельно лечение выпадения волос, чтобы мы получили максимальный результат.

Часто пациенты спрашивают о таком препарате, как Акнекутан или Роаккутан. Часто ли Вам приходится назначать эти препараты в своей клинической практике?

Мне, как эндокринологу, очень редко приходится. В основном, этим занимаются дерматологи, у них больше опыт накоплен. Конечно, этот препарат очень эффективный, но и во многом достаточно токсичный. Поэтому, прежде чем назначить, безусловно нужно обследовать пациента, насколько безопасно для него будет назначение этого препарата. С точки зрения лечения угревой болезни, безусловно, это один из самых эффективных методов, которые только в настоящее время есть.

Если мы назначаем такие антиандрогены как Флутамид, Андрокур, на котором Вы сейчас останавливались, насколько быстро мы можем планировать беременность после их отмены?

Существуют определённые сроки, которые нужно выдержать после отмены, потому что эти препараты обладают тератогенным эффектом. Как минимум, полгода; в настоящее время считается, что даже больше – до восьми-девяти месяцев нужно выдержать интервал после отмены антиандрогенов прежде, чем приступать к планированию беременности.

За этот срок может симптоматика вернуться?

Может вернуться, но мы обычно с женщинами обсуждаем приоритеты. Если во главе угла стоит беременность – о косметике мы забываем до родов. Если для нас сейчас в приоритете косметика, тогда, соответственно, пока полечим, получим эффект, а потом уже будем планировать, после отмены.

Насколько быстро можно планировать беременность после оральных контрацептивов? Считается, что можно сразу. Именно те оральные контрацептивы, которые содержат в себе ципротерона ацетат. Насколько быстро мы можем?

В настоящее время считается, что должно пройти до 8-ми месяцев.

Несмотря на меньшую дозу составляющей именно в оральных контрацептивах?

Это не совсем доказано. Дозы, действительно, малы, но, всё-таки, считается безопасным выдержать определённый интервал до наступления беременности.

Понятно, все очень понятно и доступно. Мы с Вами много говорили о стёртых формах, неклассической форме врождённой дисфункции коры надпочечников. Затронем более редкую патологию, но классические формы, к ним относятся сольтеряющая и вирилизующая формы. Что Вы можете сказать? Когда они проявляются, в детском возрасте? Может, даже в период новорождённости можем заподозрить ситуацию? Что для этого нужно делать? Что нас наводит на то, что ребёнок болен?

Пропустить патологию, на самом деле, сложно, потому что избыток андрогенов, о котором мы говорили, из-за того, что у человека мало вырабатывается кортизола, он при тяжелых формах намного более выражен. Вся симптоматика складывается из двух составных частей. На первое место выходят симптомы надпочечниковой недостаточности – падение артериального давления, слабость, обезвоживание, низкое давление даже в период новорожденности. До того, как был внедрен скрининг, многие детки даже умирали до момента постановки диагноза. Резкое потемнение кожных покровов, очень вялые детки – всё достаточно ярко проявляется. Если чуть менее выраженные мутации, то на первый план выходят симптомы как раз-таки гиперандрогении, но очень выраженной. Так как андрогенов много ещё во внутриутробном развитии, то у мальчиков особенно это не проявляется, а у девочек выражено в нарушении строения половых органов. Поэтому сразу при рождении можно понять, что что-то идёт не так, нужно проверять на эту патологию. По строению, просто по внешнему виду это можно заподозрить.

Сейчас, к счастью, летальные случаи, как раньше были, когда мальчики погибали, потому что у них не было характерных признаков, уходят в прошлое, потому что внедрили скрининг в роддомах. Всем деткам на вторые-пятые сутки берут из пятки кровь для анализа на шесть врождённых патологий, в том числе на адреногенитальный синдром, что позволяет пораньше поставить диагноз, вовремя назначить терапию. Сейчас уже многие дети дожили до взрослого возраста, сами женщины многие становятся мамами, живут активной, полноценной жизнью. Но все зависит от того, насколько рано мы поставим диагноз, потому что диагноз тяжёлый и требует пожизненной обязательной терапии.

Как быстро мы можем начать, чтобы не потерять ребёнка? Я так понимаю, мы должны начать максимально быстро?

Да. Обычно в первые дни после рождения она стартует.

Дальше уже в зависимости от того, какие фазы?

Дальше уже непростая задача, скажем прямо, потому что у нас нет препаратов, которые полностью бы имитировали работу нормальных надпочечников, поэтому, все равно, мы идём на определённые компромиссы. Всегда у детских эндокринологов сложная задача, потому что здесь очень важно подобрать такую дозу, которая и рост не будет тормозить, и к весу избыточному не будет приводить, в то же время подавит избыток андрогенов, который у ребёнка есть. Это непросто. Многие дети, к сожалению, не дорастают до высокого роста. Во взрослом возрасте, особенно мужчины, от этого страдают, или вообще, человеку очень сложно. Нам, взрослым эндокринологам, немножко проще, потому что нам, самое главное – компенсировать, то есть обеспечить, чтобы не было характерных симптомов надпочечниковой недостаточности. Это довольно просто, потому что во взрослом возрасте эти симптомы меньше. Самое главное, чтобы не было огромнейшего пула андрогенов, который будет мешать жизни и мужчин, и женщин. Поэтому, с терапией немного проще.

Классические формы мы разобрали. Мы не сказали, какие гены ответственны. Есть генетическое исследование?

Генетическое исследование — это то же самое, просто мутации разные. Есть мутации точечные маленькие, которые приводят к выпадению лишь частично функций надпочечников, а есть тяжелые, когда целые участки генов повреждаются, замещаются или вообще выпадают. В таком случае развивается тяжёлая форма. Суть одна и та же. Заболевание одно и тоже. Вопрос в выраженности.

Понятно. Но ведь гиперандрогения может быть связана не только с функциональными изменениями, а с образованиями как в яичниках, так и в надпочечниках?

На самом деле, гиперандрогения может быть связана со множеством заболеваний; это и опухоли в яичниках или в надпочечниках, это заболевания других эндокринных желёз, например, недостаток гормонов щитовидной железы, избыток пролактина. Эти заболевания могут иметь другие проявления. Реже встречаются такие заболевания, как акромегалия — избыток гормона роста; это заболевание, болезнь или синдром Иценко-Кушинга, когда в организме образуется слишком много кортизола. Кроме классических симптомов гиперандрогении при всех этих заболеваниях будут и другие симптомы, такие как изменения по росту, изменения внешние, увеличение веса, появление растяжек на коже и т.д. Это уже дело очного эндокринолога – взглянуть на человека и понять, не должны ли мы подозревать более редкие патологии. Самая-самая редкая патология, который приводит к очень тяжелой степени вирилизации – это вирилизирующие опухоли, то есть опухоли, которые сами образуют избыток мужских половых гормонов.

Как в надпочечниках, так и в яичниках?

Они бывают или в надпочечниках, или в яичниках, но они чётко отличаются началом. Если все остальные заболевания развиваются очень плавно и мы не можем сказать, сколько лет уже у женщины существует гиперандрогения, то при опухолях мы можем чётко сказать, что это случилось два года назад, или год назад. Есть чёткий момент, когда прекратится менструальный цикл, когда резко стали расти волосы, когда резко стали выпадать волосы на голове.

Второе, когда мы смотрим андрогены – мы их смотрим, чтобы оценить. Здесь мы уже увидим истинное максимальное повышение этих гормонов, не вызывающее никаких сомнений. Скажем, в нашей практике была женщина, у которой уровень тестостерона был 170 при норме до 2,5. Уровень половых мужских гормонов превышен в десятки раз, здесь не вызывает никаких сомнений. Дальше задача – найти опухоль и её удалить.

Немножко сложнее диагностика других эндокринных заболеваний, скажем, таких заболеваний, как гипотиреоз – нехватка гормонов щитовидной железы. Она может проявляться очень неспецифически – слабость, утомляемость. Покажите мне женщину, которая на работе не слаба, не утомляется. В общем-то мы можем проверить абсолютно любую, делается это очень просто по уровню ТТГ, тиреотропного гормона. Если он в норме, значит, точно проблем нет, если он не в норме, то, конечно, нужно полечить, особенно, если женщина планирует беременность. Уйдут ли все симптомы гиперандрогении на этом фоне – нужно смотреть на фоне терапии. Но, часто бывает так, что все восстанавливается, цикл восстанавливается, уменьшаются признаки гиперандрогении.

Гиперпролактинемия, когда повышается уровень пролактина – ещё одно эндокринное заболевание, которое может приводить к неспецифичной симптоматике. Чаще всего она проявляется нарушением менструального цикла и выделениями из груди, но эти симптомы бывают иногда слабовыраженными, иногда бывают признаки только гиперандрогении. В таком случае мы тоже проводим диагностику. У нас существует гормон пролактин, который можно посмотреть в крови, мы можем его посмотреть в двух фракциях. Есть активный пролактин, а есть не активный, роль которого пока ещё в организме не ясна, но, во всяком случае, мы должны знать о том, что иногда повышение бывает тоже ложным.

Когда мы видим женщину с гиперандрогенией, алгоритм примерно такой: первое – выяснить, есть ли у неё нарушение менструального цикла. Если у неё вообще нет никаких проблем с вынашиванием беременности, с циклом, с овуляцией, вероятность того, что у неё будет эндокринное заболевание, в общем-то, ничтожна мала. Менструальный цикл – это тончайший механизм, какие бы результаты на лабораторном бланке мы не получили, все равно, наш организм точнее, чем всё, что может нам сказать лаборатория. Если же у женщины есть нарушение менструального цикла, то в первую очередь надо исключить три наиболее частые заболевания: неклассическая ВДКН, гипертиреоз, гиперпролактинемия. Если у нас есть подозрение, обычно внешние, мы таких женщин сразу видим, то мы исследуем уже более редкие патологии.

Анна Игоревна, большое Вам спасибо! Довольно ёмко и всё понятно по полочкам разложили. И мне, как гинекологу–эндокринологу, и слушателям было понятно всё, остальное, конечно же, ни в коем случае нельзя ограничиваться только прослушиванием интернета и различных лекций, нужно в первую очередь обращаться к эндокринологам, не заниматься самолечением. Большое спасибо!

источник

Оставьте комментарий 2,707

Патологическое проявление у человека выраженных характерных признаков, присущих противоположному полу, часто провоцирует надпочечниковая гиперандрогения (адреногенитальный синдром). При развитии данного синдрома в организме наблюдается повышенное содержание андрогенов (стероидных мужских половых гормонов), приводящее к вирилизации.

Вирилизация (маскулинизация) надпочечникового генеза обуславливается чрезмерным продуцированием надпочечниками гормонов андрогенного типа и приводит к внешним и внутренним изменениям, атипичным для пола пациента. Андрогены необходимы в организме взрослой женщины, поскольку отвечают за важные преобразования организма в процессе полового созревания. В частности, они производят синтез эстрогена, а также способствуют укреплению костной ткани, росту мышц, участвуют в регуляции работы печени и почек и формировании репродуктивной системы. Производятся андрогены в основном надпочечниками и в женском организме яичниками, а в мужском, соответственно, яичками. Существенное превышение нормы содержания этих гормонов у женщин способно значительно расстроить репродуктивную систему и даже спровоцировать бесплодие.

Основной причиной накапливания в организме андрогенов является врожденный дефект синтеза ферментов, препятствующий преобразованию стероидов. Чаще всего в роли такого дефекта выступает дефицит С21-гидроксилазы, синтезирующей глюкокортикоиды. Кроме того, гормональный дисбаланс бывает последствием влияния гиперплазии коркового слоя надпочечников или опухолевидных образований (некоторые виды опухолей надпочечников способны продуцировать гормоны). Наиболее часто диагностируется наличие надпочечниковой гиперандрогении врожденного типа. Однако иногда встречаются и случаи развития гиперандрогении вследствие опухолей надпочечников, секретирующих андрогены (болезнь Иценко-Кушинга).

Дефицит С21-гидроксилазы способен некоторое время успешно компенсироваться надпочечниками и переходит в декомпенсированную фазу при стрессовых колебаниях гормонального фона, которые создаются эмоциональными потрясениями и изменениями в репродуктивной системе (начало половых отношений, беременность). Когда дефект синтеза ферментов становится выраженным, преобразование андрогенов в глюкокортикоиды прекращается и происходит избыточное накопление их в организме.

Адреногенитальный синдром у женщин приводит к серьезным изменениям в функционировании яичников и нарушениям в репродуктивной системе. Согласно статистическим исследованиям, каждая пятая женщина в той или иной степени страдает гиперандрогенией с различными проявлениями. Причем возраст в данном случае не имеет значения, заболевание проявляется на любом этапе жизненного цикла, начиная с младенчества.

Воздействие гиперандрогении на функцию яичников вызывает следующие проявления:

угнетение роста и развития фолликулов в ранней фазе фолликулогенеза проявляется аменореей (отсутствием менструаций в течение нескольких циклов);
замедление роста и развития фолликула и яйцеклетки, не способной к овуляции, способно проявиться ановуляцией (отсутствием овуляции) и олигоменореей (увеличением интервала между менструациями);
овуляция с дефектным желтым телом, выражается в недостаточности лютеиновой фазы цикла, даже при регулярных менструациях.

Вернуться к оглавлению

Адреногенитальный синдром имеет первостепенные и второстепенные проявления, в зависимости от фазы развития заболевания и факторов его возникновения. Косвенными признаками наличия надпочечниковой гиперандрогении у женщины бывают частые простудные заболевания, склонность к депрессии, повышенная утомляемость.

Основные симптомы надпочечниковой гиперандрогении:

повышенный рост волосяного покрова (конечности, живот, молочные железы), вплоть до гирсутизма (рост волос на щеках);
облысение с формированием залысин (алопеция);
изъяны кожного покрова (угри, прыщи, шелушение и прочие воспаления);
атрофия мышц, остеопороз.

Второстепенными симптомами адреногенитального синдрома выступают следующие проявления:

артериальная гипертензия, проявляющаяся в форме приступов;
повышенный уровень содержания глюкозы в крови (диабет по второму типу);
быстрый набор избыточного веса, вплоть до ожирения, нуждающегося в терапии;
промежуточный тип формирования женских половых органов;
отсутствие менструации или значительные интервалы между менструациями;
бесплодие или выкидыш (для благополучного протекания беременности необходимо определенное количество женских гормонов в организме, продуцирование которых практически прекращается в случае возникновения гиперандрогении).

Вернуться к оглавлению

Надпочечниковая гиперандрогения является серьезной патологией, способной привести к значительным осложнениям. При гиперандрогении врожденного типа имеют место аномалии развития половых органов. Расстройства репродуктивной системы способны привести к выкидышу, хронической невозможности выносить плод, бесплодию. При гиперандрогении, возникшей вследствие опухолей надпочечников, существует риск развития злокачественных новообразований и метастазирования.

Диагностические меры по выявлению надпочечниковой гиперандрогении включают лабораторные анализы и инструментальные методы обследования. Лабораторные исследования включают анализ крови и мочи на уровень содержания стероидных гормонов и продуктов их распада. В качестве визуализирующих методов обследования для выявления опухолевидных образований применяются сонография (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно резонансная томография (МРТ).

Лечение надпочечниковой гиперандрогении направлено прежде всего на нормализацию гормонального фона и устранение внешних негативных проявлений гормонального дисбаланса. Повышенный уровень андрогенов в организме нейтрализуется с помощью препаратов, способствующих повышению количества гормонов женского типа (например, «Дексаметазон», «Метипрет»).

Гормональная терапия у женщин напрямую зависит от планов пациентки на будущее. Если женщина не планирует зачатия ребенка, то назначаются оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом (например, «Жанин», «Янина»). Для устранения кожных проявлений полезен оральный контрацептив «Диане-35», который назначается в паре с препаратом «Андрокур» для усиления эффекта. Однако результат проявится только через три месяца терапии. В случае планирования беременности назначаются препараты, активирующие выход яйцеклетки. При отсутствии терапевтического эффекта возможно хирургическое вмешательство в виде клиновидной резекции яичников с целью стимуляции выхода яйцеклетки. А также оперативное вмешательство показано при наличии опухолей надпочечников (опухоли должны быть удалены хирургическим путем).

В качестве народных средств регуляции гормонального фона применяются сборы лекарственных трав. Существует масса растений, благотворно влияющих на обменные процессы и способствующих нормализации гормонального баланса (дягиль, клопогон, корень солодки, мята, пион уклоняющийся, прутняк священный и т. д.). Однако использование растительных средств возможно лишь как дополнение врачебной терапии, самостоятельно устранить патологию народными средствами невозможно.

источник