АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ характеризуется гиперфункцией коры надпочечников и повышенным содержанием андрогенов в организме, что вызывает явления вирилизации. Различают врожденный и постпубертатный синдромы. Врожденный синдром- наследственное заболевание, обусловленное дефектом ферментной системы 21-гидроксилазы или опухолью коры надпочечника.
Симптомы, течение. При врожденной форме синдрома воздействие андрогенов начинается в период внутриутробного развития, при рождении оно проявляется возникновением урогенитального синуса и гипертрофией клитора. Период полового созревания у таких детей начинается рано (в 6-7 лет) и протекает по гетеросексуальному типу (мужские вторичные половые признаки, отсутствие молочных желез и менструальной функции). Постпубертатная форма характеризуется гирсутизмом, олигоменореей или аменореей, нередко бесплодием, атрофией молочных желез, уменьшением размеров матки и яичников, умеренной гипертрофией клитора, т. е. признаками вирильного синдрома. Лечение препаратами глюкокортикоидных гормонов (кортизон, преднизолон, дексаметазон). Дозировка зависит от возраста и выраженности синдрома. Введение этих препаратов нормализует синтез гормонов корой надпочечников и функцию системы гипаталамус — гипофиз — яичники (появление вторичных половых признаков по женскому типу, восстановление менструального цикла). При врожденном адреногенитальном синдроме производят ампутацию клитора и формирование искусственного входа во влагалище.
АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ — патологическое состояние, обусловленное врожденной вирилизирующей дисфункцией коры надпочечников, сопровождающейся, как правило, недостатком в организме глюко-кортикоидов и избытком андрогенов.
Больные с адреногенитальным синдромом при рождении обычно отличаются большой массой и длиной тела, однако уже в 11 — 12 лет костные зоны роста у таких детей закрываются, и больные остаются низкорослыми с утрированно мужским типом фигуры: плечи значительно шире таза, туловище крупное, конечности короткие. Рано, иногда уже в период с 3 до 7 лет, у девочек обнаруживаются признаки вирилизации: понижается голос, на лице и теле появляются волосы, растущие по мужскому типу; у мальчиков с адреногенитальным синдромом в этом возрасте отмечают так называемое ложное раннее половое созревание. Иногда у больных бывают периоды резкого повышения температуры тела, что объясняют выбросом в кровь избыточного количества одного из надпочечниковых андрогенов — этиохоланолона.
Наиболее часто развивается вирильная форма адреногенитального синдрома (до 90% больных), при которой надпочечники вырабатывают избыточное количество андрогенов, а продукция глюкокортикоидов и мине-ралокортикоидов соответствует нижней границе нормы. При тяжелом варианте вирильной формы синдрома у плода с женским генетическим полом под влиянием надпочечниковых андрогенов неправильно формируются наружные половые органы, приобретающие сходство с мужскими. Ошибка при определении пола таких детей влечет за собой тяжелые медицинские и социальные последствия. В случае легкого течения вирильной формы синдрома девочка рождается с правильно сформированными наружными половыми органами, а признаки вирилизации появляются в пубертатном периоде.
При сольтеряющей форме адреногенитального синдрома избыток вырабатываемых надпочечниками андрогенов сочетается со значительно сниженным образованием глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Клинически сольтеряющая форма синдрома проявляется признаками вирилизации, а также симптомами надпочечниковой недостаточности — тошнотой, рвотой, поносами, снижением АД. При отсутствии правильного лечения такие дети погибают в первые месяцы жизни, при этом симптомы надпочечниковой недостаточности часто ошибочно расцениваются как проявления диспепсии или пилороспазм.
При гипертонической форме адреногенитального синдрома надпочечники в избытке синтезируют и андрогены, и минералокортикоиды. Эта форма синдрома характеризуется сочетанием симптомов вирилизации с рано появляющейся стойкой артериальной гипертензией, приводящей при отсутствии правильного лечения к нарушению мозгового кровообращения и почечной недостаточности.
Все формы адреногенитального синдрома могут развиваться и у ребенка с мужским генетическим полом. Диагноз в этом случае очень сложен. Клинически заболевание характеризуется симптомами ложного преждевременного полового созревания: половой член увеличивается в размерах, рано появляется оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, но яички остаются маленькими. Рост больных остается низким. В зависимости от формы синдрома Клиническая картина дополняется либо симптомами надпочечниковой недостаточности, либо артериальной гипертензией, либо периодическим повышением температуры тела.
Диагноз устанавливают на основании результатов клинического обследования и рентгенологического исследования, определения полового хроматина, обнаружения повышенного выделения с мочой 17-кетостероидов. Все новорожденные с неправильным строением наружных половых органов должны быть показаны эндокринологу; если наружные половые органы напоминают мужские, но яички не определяются, на 5 —8-е сутки после рождения у ребенка должны быть исследованы половой хроматин и, при возможности, экскреция с мочой 17-кетостероидов. Соблюдение этих требований обеспечит раннее начало лечения больных с адреногенитальным синдромом, что сделает возможным гармоничное физическое и половое развитие ребенка.
Лечение всех форм синдрома состоит в заместительной терапии глюкокортикоидами, при сольтеряющей форме дополнительно назначают минералокортикоиды и хлорид натрия, при гипертонической форме хлорид натрия в рационе ограничивают. В ряде случаев производят пластические операции на наружных половых органах.
При вирильной форме синдрома на фоне заместительной гормональной терапии происходит феминизация ребенка с генетическим женским полом, поэтому, если при рождении пол был определен неверно, восстанавливают истинный пол; если же из-за позднего обращения к врачу восстановление истинного пола уже невозможно, после кастрации и хирургической коррекции дополнительно назначают мужские половые гормоны — андрогены.
Прогноз сольтеряющей формы адреногенитального синдрома без лечения неблагоприятный, гипертонической формы — весьма серьезный. При правильном лечении, которое должно проводиться под контролем эндокринолога, больные с адреногенитальным синдромом сохраняют трудоспособность.
источник
8 дней в роддоме – жуткий анализ крови и желтушка
Вечер после родов мы провели замечательно – поели, легли спать. Палата действительно была классная. Яшенька лежал между мной и мужем, такой сладкий. Я почти не спала, любовалась малышом. Гордая была до ужаса.
На утро ему сделали плановые прививки – от гепатита и туберкулёза. Во время укола Яша сильно вздрогнул и начал кричать так, как дети обычно не кричат. Потом Яша спал. Много спал. В обед пришла детский врач и забрала Яшу на анализ крови. Сказали, что через пару часов вернут. Муж поехал по делам, я решила поспать, но не тут-то было. Через 20 минут в палату влетела врач с расширенными глазами и сказала, что наш сын в реанимации! Что?! Я в шоке, ничего не понимаю. Она говорит, что взяли анализ на билирубин (желтушка новорожденных), а у малыша сахар 0,6. При 1,0 люди в кому впадают, а тут 0,6!
Звоню мужу. Пытаюсь не паниковать. Идём вместе в реанимацию на втором этаже. Боже мой, что с моим ребёнком?! Трубочки в голове, датчики кругом. Сердцебиение, температура, дыхание… Медсестра говорит, что вкололи ему дозу глюкозы напрямую, а сейчас глюкозу капают. Что с ним, она не знает и первый раз видит такой низкий сахар.
Ночью поднялась температура. Стали капать антибиотики. Диагноза нет. Сахар теперь зашкаливает – докапались глюкозы. Началась желтушка. Кормят смесью, я жду молоко.
На второй день пришло молоко, стали приносить ребёнка на кормления. Спасибо больше. Ест хорошо, сахар в норме, температуры нет. Антибиотики покапают пару дней ещё. Диагноз – неизвестен. Желтушка из-за конфликта по группе крови. Сын весь день под лампой, только на кормлениях с нами. Я не могу сидеть две недели. Устала очень. Хочу домой к старшему сыну. Соскучилась.
Всего мы были в роддоме 8 дней. Сын загорел, как испанец и из Яши превратился в Диего. У нас было совместное пребывание с мужем, иначе я бы свихнулась и издохла одновременно. Наконец, нас выписали. Счастье длилось 6 дней.
28 дней в детской больнице – Адреногенитальный синдром и жизнь дальше
Через шесть дней мы пошли к педиатру, где выяснилось, что Яша не набрал НИ грамма! Как было 3000 г, так и осталось. А ещё Яшу стало рвать – фонтаном, после каждого кормления. Педиатр сказала, что я его перекармливаю.
Вечер 1 ноября. Яшу рвёт, и он всё время спит. У меня почти истерика, я понимаю, что всё плохо, надо что-то делать. Наконец, собираемся и к 23:00 едем сами на такси в детскую больницу.
Нас закатывают в инфекционное отделение с подозрением на ротовирус. Берут анализы крови. Ночью слышу топот в коридоре, голоса, бегут люди. Куда думаю, бегут? Оказывается к нам. Открывается дверь влетает врач и медсёстры. Накидываются на спящего Яшу. Куча вопросов, падал ли он, была ли травма головы и т.п. Говорю, что нет. С трудом выясняю, что у него уровень натрия 87, норма 130! Господи, что опять происходит. Врач говорит, что не понимает в сознании он или нет. Увозят сына в реанимацию. Остаюсь одна в палате. Жду утра.
Утром пытаюсь хоть что-то узнать, но меня отшивают, говорят, что сына осматривают и это займёт время. Муж увозит меня домой, к обеду мы опять в больнице. Наконец, нас пускают к сыну. Он в реанимации для особо тяжёлых.
Бедный мой, опять весь в датчиках, на нас почти не реагирует. Ему только две недели и столько бед уже свалилось на него. Приходит врач. Диагноза опять нет. Натрий низкий, не поднимается даже после капельниц – 120-125, не выше. Будут искать причину. ЗАПРЕЩАЮТ КОРМИТЬ! На подозрении лактазная недостаточность. Я почти плачу – сколько не кормить то? Говорят до четверга, то есть три-четыре дня! Что делать? Как сохранить ГВ?
Едем домой, в реанимации посещение с 12:00 до 19:00. Заезжаем в магаз за молокоотсосом. Пытаюсь сцедиться. Получается плохо.
Каждый день в больнице. Температура в пределах нормы, натрий низкий. Ест самую дорогую смесь в мире – Neocate (50 евро за банку). Чистая синтетика.
В четверг говорят, что анализы не готовы. Кормить по-прежнему нельзя. Молоко уходит. Сцеживаюсь в туалете, так как другого места просто нет. Диагноза нет. Приезжает генетик, говорит, что взяли анализы на генетику, но это займёт время – сколько никто не знает. Есть два диагноза – не переносимость лактазы или почечная недостаточность.
Проходит ещё две недели. Молока почти нет, диагноза нет. Заочно лечат от недостаточности коры надпочечников. Лечат гормонами. Наконец, переводят в реанимацию полегче, где уже я могу находиться круглые сутки. Ухаживаю за малышом сама, только он в реанимации и я к нему хожу – семь раз в сутки кормлю из бутылочки Neocate , даю лекарства, меняю подгузы. Рядом мамочки с недоношенными детками, кто родился по 600 г!
Чего я только не насмотрелась в этой реанимации. Каких только ужасов (сепсис, непроходимость кишечника, остановка дыхания и т.п.), что поняла, что я САМАЯ СЧАСТЛИВАЯ, что мне очень повезло, что у меня ребёнок родился доношенный без всех этих проблем. И все мамы как на подбор со вторыми детками и с хорошими семьями. Такая несправедливость…
Месяц мы отметили тем, что нас перевели в обычное отделение и, хотя диагноза ещё не было, мне разрешили кормить грудью! Итого, 18 дней без ГВ. Путь назад был долгим, СВ мы закончили только в конце декабря, то есть через 1,5 м. Сейчас полное ГВ. Я просто не парилась, кормила сколько могла, а как молоко кончалось, то давала смесь. Кормила каждые три часа.
Затем Яша стал набирать вес. Ура! И 29 ноября нас выписали домой.
Официальный диагноз – Адреногенитальный синдром был поставлен только 18 января, то есть когда Яше уже было 3 месяца. Он на пожизненной гормональной терапии. На учёте эндокринолога. Таких детей как он рождается 1 на 5000. В Эстонии таких детей крайне мало, у нас рождаемость 12 000 в год. Два года ни одного ребёнка не было.
Офф. В декабре на вертолёте привезли ребёнка при смерти в возрасте Яши (2 недели). Врачи спасли ему жизнь только потому, что у них недавно был Яша, и они сразу заподозрили то же самое, а иначе… Но там дошло-таки до клинической смерти. Мы, слава Богу, раньше забили тревогу и так далеко болезнь не запустили.
В январе 2012 в той же больнице откачали новорожденного мальчика работников посольства России. Все в недоумении, откуда такой урожай.
В общем, всё. Яша – замечательный мальчик, и я верю, что у него будет счастливая жизнь, он её заслужил. Родим ли мы третьего? Пока не знаю, сначала генетику проверим.
источник
Внучке 5 месяцев. Из областной больницы пришло письмо, что малышке поставили диагноз «адреногенитальный синдром». Исследования делали в роддоме. В письме, правда, есть примечание: «Анализ может быть ошибочным»… Ирина, вопрос задан по эл. почте.
Анжелика Солнцева, доцент 1-й кафедры детских болезней БГМУ, главный внештатный детский эндокринолог Минздрава:
— Адреногенитальный синдром еще называют врожденной гиперплазией коры надпочечников (ВГКН). Это группа наследственных заболеваний с различными клиническими, метаболическими и гормональными проявлениями; в основе — дефекты ферментов или транспортных белков, участвующих в биосинтезе гормонов надпочечников.
Наиболее распространенная форма ВГКН — дефицит фермента 21-гидроксилазы (90–95% случаев).
У детей выделяют 2 формы заболевания: сольтеряющую и простую вирильную.
При первой, обусловленной полной потерей активности фермента 21-гидроксилазы, имеет место глюко- и минералокортикоидная недостаточность, она проявляется неотложным состоянием — сольтеряющим кризом. Начальные признаки заболевания обычно отмечаются на 1–2-й неделе жизни. Ребенок вяло сосет, часто срыгивает, страдает рвотой, диареей, обезвоживанием, теряет вес. Если не проводить адекватную заместительную гормонотерапию, новорожденный гибнет.
Простая вирильная форма протекает без синдрома потери соли и дает о себе знать только признаками андрогенизации. Повышается уровень андрогенов — мужских половых гормонов. У девочек неправильно формируются наружные половые органы: увеличивается клитор, происходит сращение мошоночного шва, отсутствует вход во влагалище. Такие изменения оцениваются по шкале Prader, которая включает 5 степеней вирилизации (развитие вторичных половых признаков, свойственных мужчине). При 5-й, последней, наружные половые органы девочки выглядят как мужские — возможны ошибки в определении пола ребенка.
Если повышенный уровень андрогенов сохраняется, у девочки рано появляется половое оволосение — на лобке и под мышками, ускоряется темп физического развития, преждевременно созревают костные ткани, закрываются зоны роста и формируется выраженная низкорослость.
Для определения дефицита 21-гидроксилазы лабораторно имеется надежный маркер — уровень 17-гидроксипрогестерона в крови. Большая концентрация этого биохимического показателя у новорожденных позволяет диагностировать ВГКН еще до обнаружения клинических признаков заболевания.
Концентрации 17-гидроксипрогестерона могут быть повышенными, даже когда дефицита данного фермента нет. Это связано с особенностями надпочечникового стероидогенеза, незрелостью оси «гипоталамус — гипофиз — надпочечники». Бывает такое у недоношенных; детей с родовыми травмами или тяжелыми соматическими заболеваниями; на фоне внутривенной инфузии; у новорожденных с высокими показателями билирубина крови; у появившихся на свет с низкой массой тела при нормальных сроках гестации.
Ложноотрицательные результаты могут также определяться, если мать во время беременности принимала дексаметазон для профилактики (терапии) заболеваний легких плода или так лечили новорожденного (при недостатке сурфактанта). В подобных случаях рекомендуется проверить гормональный показатель повторно — через 5–7 дней. Если уровень 17-гидроксипрогестерона в динамике окажется сниженным, значит, ВГКН у девочки нет. При повышении уровня необходима консультация эндокринолога. Требуется дообследовать малышку, а потом решить вопрос о проведении заместительной гормонотерапии.
источник
1 Результаты неонатального скрининга на адреногенитальный синдром в Чувашской Республике Краснов М.В., Саваскина Е.Н., Краснов В.М., Абрукова А.В., Зольникова Т.В., Самойлова А.В. ФГОУ «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова» Медико- генетическая консультация ГУЗ «Президентский перинатальный центр» МЗ СР ЧР Адреногенитальный синдром (АГС)- (врожденная гиперплазия коры надпочечников) группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, имеющих гетерогенную клиническую картину, в основе которых лежат различные ферментативные дефекты биосинтеза кортизола, альдостерона, андрогенов. Частота заболевания в среднем 1: : новорожденных. Частота дефицита 21-гидроксилазы в мире чрезвычайно вариабельна и по данным различных зарубежных авторов в классическом варианте, установленном в ходе неонатального скрининга, составляет от 1: 280 (Аляска) до 1: (Швейцария) новорожденных детей. Самой распространенной формой АГС является 21-гидроксилазная недостаточность (до 90 % от всех форм АГС). 21-гидроксилаза Р450-зависимый фермент, участвующий в процессе биосинтеза кортизола и альдостерона, трансформируя 17-альфагидроксипрогестерон (17ОНП) в 11-дезоксикортизол и прогестерон в дезоксикортикостерон. Дефицит фермента приводит к гипокортизолемии, что вызывает повышение секреции АКТГ и, как следствие, гиперплазию коры надпочечников. Надпочечники активно синтезируют стероиды, предшествующие ферментативному блоку прогестерон и 17-ОНП, а также андрогены, биосинтез которых не зависит от 21- гидрокилазы. Минералокортикоидная недостаточность различной степени выявляется у 65-75% детей с дефицитом 21-гидроксилазы. Снижение уровня дезоксикортикостерона и альдостерона приводит к уменьшению реабсорбции натрия в почках, падению его концентрации в сыворотке крови и возрастанию почечной реабсорбции калия. В результате развивается гипонатриемия, гиперкалиемия, ацидоз, обезвоживание. В ответ на снижение выработки минералкортикоидов увеличивается рениновая активность плазмы, повышается уровень ангиотензина II. Дефект фермента обусловлен многочисленными мутациями гена CYP21, кодирующего этот фермент. Ген расположен на коротком плече 6 хромосомы. Различают классическую и неклассическую формы АГС, связанную с недостаточностью фермента 21-гидроксилаза. При классической форме 21-гидроксилярной недостаточности повышенное количество андрогенов надпочечникового происхождения приводит к активной вирилизации наружных гениталий еще внутриутробно, что наиболее драматично у девочек. К моменту рождения наружные гениталии девочки имеют бисексуальное строение: гипертрофия клитора, сращение скротолабиального (мошоночного) шва. В некоторых случаях внутриутробная андрогенизация настолько выражена, что наружные половые органы соответствуют мужскому типу и девочку ошибочно регистрируют и воспитывают как мальчика. Варианты различной степени вирилизации наружных гениталий у девочек при рождении ранжируются на 5 степеней (Prader А.М.): 1 степень — небольшая гипертрофия клитора с нормальным входом во влагалище; 2 степень вирилизация клитора: формируется головка, кавернозные тела, малые половые губы недоразвиты, вход во влагалище сужен, воронкообразной формы; 3 степень клитор по строению напоминает половой член, имеющий единое мочеполовое отверстие урогенитальный синус, открывающийся у корня клитора; 4 степень пенисообразный клитор и узкий урогентиальный синус, открывающийся на нижней поверхности клитора, большие половые губы сращены наподобие мошонки; 5 степень наружные гениталии полностью соответствуют половым органам мальчика, уретра открывается на конце головки клитора, это крайняя степень вирилизации. У мальчиков при рождении наружные гениталии соответствуют полу, при этом отмечается небольшое увеличение полового члена, в некоторых случаях может обращать на себя внимание пигментация мошонки.
2 Приблизительно у 75% больных с классической формой недостаточности 21-гидроксилазы имеется дефицит альдостерона, соответственно этому выделяют сольтеряющую (при дефиците альдостерона) и простую вирильную форму, когда альдостерон образуется в достаточном для поддержания нормального натриевого гомеостаза количестве. Дефицит альдостерона приводит к потере натрия через почки, кишечник и потовые железы. Через 3-4 дня после рождения у детей с сольтеряющей формой нарастает гиперкалиемия, затем развивается гипонатриемия и гипернатриурия. Потеря соли приводит к выраженной дегидратации, которая усугубляется выраженным диспепсическим синдромом (частыми и массивными рвотами). При отсутствии лечения может наступить смерть ребенка в результате коллапса и кардиогенного шока. При неклассической форме недостаточности 21-гидроксилазы (когда снижение активности фермента 21-гидроксилазы колеблется в очень широких пределах и может составлять % от нормальных значений), дети не имеют симптомов постнатальной вирилизации. При рождении наружные половые органы девочки сформированы по женскому типу, в очень редких случаях возможно небольшое увеличение клитора. У детей обоего пола наиболее частым симптомом неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы является раннее адренархе (ранее появление лобкового и аксилярного оволосения), небольшое увеличение скорости роста и костного созревания. У девочек пубертатного возраста и у взрослых женщин могут быть проявления гирсутизма, нарушения менструального цикла, формирование поликистозных яичников, что приводит к бесплодию. Однако у 50 % женщин с неклассической формой недостаточности 21-гидроксилазы репродуктивная функция не нарушена. В основе скрининг теста лежит определение в сухом пятне крови на фильтровальной бумаге высоко специфичного и чувствительного маркера гормональной диагностики высокого уровня 17оксипрогестерона. Метод предложен в 1977 году, к 1991 году программу неонатального скрининга на 17ОН прогестерон внедрили 29 стран мира. Диагностика адреногенитального синдрома Диагностика АГС, связанного с 21-гидроксилазной недостаточностью, включает: анализ клинических проявлений; исследование электролитных показателей; гормональные исследования; молекулярно-генетический анализ. У девочек с сольтеряющей формой вирилизация наружных половых органов больше, чем при простой вирильной форме. Сольтеряющий криз у новорожденных развивается не раньше 5-15 суток жизни после рождения. Диагноз у девочек с этим ферментативным дефектом устанавливается на 9-13 день, у мальчиков позже, на день. Простая вирильная форма недостаточности 21-гидроксилазы диагностируется у девочек на основании осмотра наружных гениталий, следовательно, диагностика возможна сразу же после рождения. У мальчиков простая вирильная форма заболевания проявляется позже, в возрасте 3-5 лет, может быть заподозрена на основании симптомов преждевременного полового развития, опережения линейного роста и темпов костного роста. Вместе с тем, клинический подход к диагностике дефицита 21-гидроксилазы приводит к достаточно большому количеству ошибок. Так, до 30 % девочек с тяжелыми проявлениями вирилизации регистрируются в мужском поле и до 35 % мальчиков с сольтеряющей формой заболевания погибают в первые недели жизни, т.к. заболевание остается нераспознанным. Этапы неонатального скрининга на адреногенитальный синдром. 1-й этап родильный дом. Капиллярная кровь берется из пятки у доношенного ребенка на 4-5 сутки, у недоношенного на 7-е -11 сутки на фильтровальную бумагу (тест-бланк) и тест — бланки отсылаются в МГК ГУЗ «ППЦ» 2-й этап в МГК ГУЗ «ППЦ» на основании определения содержания уровня 17-ОНП производится выборка положительных результатов и повторно из того же пятна тестируются сомнительные. Информация обо всех положительных результатах направляется в поликлинику по месту жительства ребенка или в стационар, где он находится. При интерпретации показателей 17-ОНП учитываются следующие положения:
3 уровень 17-ОНП для доношенных детей (срок гестации более 37 недель, масса тела более 2000 гр.) в норме составляет до 30 нмоль\л. (схему 2). при уровне 17-ОНП нмоль\л результат расценивается как сомнительный (ложноположительный), требуется повторное определение 17-ОНП в контрольном пятне. при уровне 17-ОНП более 90 нмоль\л результат положительный, информация передается по месту нахождения ребенка. Для недоношенных детей (срок гестации недель, масса тела менее 2000 гр.) нормативный показатель 17-ОНП составляет до 60 нмоль\л. (схему 3.): в случаях, когда у недоношенного ребенка уровни в 17-ОНП в пределах нмоль\л — результат является сомнительным (ложноположительный), требуется определение 17-ОНП в контрольном пятне. При получении аналогичных результатов ретеста информация направляется по месту нахождении ребенка (стационар, детская поликлиника) для повторного взятия и скринингтестирования образца крови. у недоношенных детей при уровне 17-ОНП более 100 нмоль\л результат является положительным, информация предается по месту нахождения ребенка. у детей с глубокой недоношенностью (срок гестации недели) результат следует считать положительным при уровне 17-ОНП выше 150 нмоль\л. В этом случае следует направить информацию в стационар или в детскую поликлинику, где находится ребенок, и провести повторное взятие и скринингтестирование образца крови. Ложноположительные результаты могут определяться у новорожденных детей с тяжелым общим соматическим состоянием, на фоне внутривенных трансфузий, при высокой гипербилирубинемии (выше 30 мг\дл). Ложноотрицательные результаты в ряде случаем имеют место у детей, матери которых (и\или сам ребенок) получали дексаметазон, например, с целью профилактики и лечения недостаточности сурфактанта, легочной патологии новорожденных. Для исключения неверной интерпретации результатов эти сведения должны быть указаны в сопроводительном листе, приложенном к тест-бланкам. 3-й этап поликлиника или стационар по месту жительства. В случае получения положительного результата теста на 17- ОНП ребенок приглашается для обследования к эндокринологу (в поликлинике) или консультируется специалистами (в стационаре). Оптимально обследование ребенка должно начинаться не позднее 14-го дня его жизни ( для доношенного) с исследованием К, Na, 17- ОНП в сыворотке крови. В том случае, если 17-ОНП, в сыворотке крови пациента соответствует норме, а содержание электролитов не изменено, диагноз АГС может быть снят, проводится дальнейший дифференциальный диагноз. При наличии клинических симптомов заболевания, особенно при сольтеряющем кризе у детей обоего пола, лечение назначается немедленно, до получения результатов анализов. При отсутствии клинических симптомов до получения результатов дополнительного обследования лечение не назначают. При повышенном уровне 17-ОНП следует назначать лечение глюкокортикоидами. Если одновременно выявляется повышение содержания калия при снижении уровня натрия, то дополнительно назначают минералкортикоиды. Учитывая значительное количество ложноположительных результатов (особенно у недоношенных), при отсутствии клинических симптомов АГС прежде, чем начать лечение, следует дважды с интервалом в 1-2 недели определить содержание 17-ОНП в сыворотке крови. В сомнительных случаях нужно направить ребенка в специализированные лечебно-профилактические учреждения для исследования полного профиля стероидов в крови, моче, тестирования с препаратами адренокортикотропного гормона (АКТГ), желательно короткого действия. Всем детям с подтвержденным диагнозом АГС необходимо молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций в гене CYP21 в специализированных федеральных центрах г. Москва или г. С.- Петербург. В рамках реализуемого в 2006 году Приоритетного национального проекта «Здоровье» предусмотрено расширение неонатального скрининга, за счет дополнительного обследования на три наследственных заболевания: адреногенитальный синдром, галактоземию, муковисцидоз. С 1 июня 2006 года в Чувашской республике начато
4 массовое обследование новорожденных на неонатальный синдром. Поставка реактивов для производства анализов производилась Федеральным неонатальным центром г. Москва. Массовое обследование новорожденных позволит обеспечить раннее выявление, своевременное лечение, профилактику инвалидности и развитие тяжелых клинических проявлений данных заболеваний, таких как умственная отсталость, слепота, карликовость, а так же снизить летальность и увеличить среднюю продолжительность жизни больных.
6 Нами проведен анализ результатов неонатального скрининга в Чувашской Республикена адреногенитальный синдром в соответствии с приоритетным национальным проектом «Здоровье» от момента выявления положительного теста при первичном исследовании до постановки клинического диагноза.. На первом этапе основная задача массового биохимического скрининга — это выявление группы новорожденных с повышенными результатами в рамках медико-генетической консультации. На следующем клиническом этапе проводится обследование ребенка с целью верификации диагноза. Учитывая проблемы интерпретации гормонального анализа высокий процент ложноположительных результатов (высокий уровень 17ОНпрогестерона у недоношенных детей, детей от патологических родов и соматически больных детей), в МГК была проведена подготовительная организационная работа в рамках рабочей группы по неонатальному скринингу. По результатам обследования коллегиально, с проведением ДНК- диагностики, с участием детского эндокринолога уточняется диагноз. Ребенок с подтвержденным диагнозом или требующий динамического наблюдения поступает под наблюдение детского эндокринолога в консультативную поликлинику ГУЗ «ДРКБ» или по месту жительства. Изучены истории болезни новорожденных детей с повышенным уровнем 17ОН прогестерона, карты амбулаторных больных (форма 25/у) пациентов, состоявших ранее на диспансерном учете и наблюдающихся в настоящее время в консультативной поликлинике ГУЗ «ДРКБ» по поводу адреногенитального синдрома. Таблица 1 Результаты скрининга новорожденных на АГС в Чувашской Республике за период с гг. Наследственное заболевание обмена веществ Обследовано новорожденных Выявлено больных Частота заболевания в Чувашской Республике Частота заболевания в РФ (Новиков П.В., 2008) адреногенитальный синдром : : Таблица 2 Результаты скрининга новорожденных на АГС в Чувашской Республике за период с г. по г. Заболевание Обследовано новорожденных Кол-во первичных отклонений в анализах Кол-во повторно обследованных детей Кол-во повторных отклонений в анализах Кол-во выявленных больных АГС (78,2%) 470 (1,83%) 367 (78 %) 23 (6,2 %) 2 Результаты и их обсуждение. До начала скрининга на АГС в республике с 1986 года данный диагноз был установлен по обращаемости клинически у 14 детей, из них мальчики составили 6 человек (42,9 %), девочки 8 человек (57,1 %). Структура по форме заболевания была представлена
7 следующим образом: вирильная форма — 6 детей (42,9 %), сольтеряющая форма 8 детей (57,1 %). В периоде новорожденности диагноз установлен у 8 детей, частота встречаемости до начала скрининга составила от 1: до 1: (0-1 ребенок в год). Средний возраст постановки диагноза сольтеряющей формы составил у девочек 7,2 дня (от 1 до 10 дней), у мальчиков — 18 дней (от 13 до 25 дней). Возраст постановки диагноза вирильной формы составил у девочек 3,3 года лет (от 18 дней до 9 лет), у мальчиков — 1,6 года (от 3,5 месяцев до 4 лет)( возьмите пожалуйста данные у эндокринолога) С июня 2006 года по сентябрь 2009 года обследовано новорожденных адреногенитальный синдром 43187, процент охвата составил более 78,2 %. На конец сентября 2009 года с момента начала скрининга выявлено 2 случая АГС, частота встречаемости составила к данному моменту 1: новорожденных. У 470 новорожденных детей, имевших повышенный уровень 17-ОН прогестерона, забор образцов крови осуществлен в среднем на 5-6 сутки (от 4 до 14 дней) жизни; в лабораторию бланки поступили на день жизни ребенка (от 5 до 24 дней). Сообщение о позитивных результатах в поликлинику по месту жительства поступило на день жизни детей (от 7 до 35 дней), ретест в новом пятне крови проведен на 30 (от 14 до 40 дня) сутки жизни детей. В результате проведения ретеста у 346 детей установлен нормальный уровень 17ОН прогестерона. Остальные 21 детей вызваны на дообследование в ГУЗ ДРКБ, где команда специалистов в составе эндокринолога, генетика и неонатолога осуществляла диагностический алгоритм обследования детей с повышенным уровнем 17ОН прогестерона. Из указанных 23 ребенка доношенные дети составили 12 человек (52,17%); недоношенные дети 11 (47,82%). Адреногенитальный синдром установлен у 2 детей (9,5 %), из них доношенные дети составили 2 человека (100%). Соответственно ложноположительные результаты имели место в 90,47 % случаев (19 человек). Среди 21 ребенка с ложноположительными результатами 15 детей имели женский пол без какихлибо признаков вирилизации наружных половых органов. Уровень повышения 17ОН прогестерона у детей с ложноположительными диагностическими результатами при рождении варьировал от 65 до 2855 нмоль/л, при последующем динамическом наблюдении и обследовании диагноз АГС не подтвердился. Структура АГС по форме заболевания представлена сольтеряющуй формой 2 ребенка (100 %). Клинические примеры адрено-генитального синдрома на территории Чувашии. 1. Больная З., 2004 г.р. При рождении обращало внимание двойственное строение наружных половых органов: увеличенный клитор с головкой и крайней плотью, напоминающий мужской половой член, большие половые губы увеличены, мошонкообразные, общее отверстие уретры и влагалища урогенитальный синус открывающийся у корня клитора (по типу мошоночной гипоспадии). Также гиперпигментация наружных половых органов, складок ануса, сосков; общая смуглость кожи. Яички в области больших половых губ не пальпировались. На 2-е сутки появились частые обильные срыгивания, не всегда связанные с кормлением. Ребенок осмотрен генетиком и эндокринологом, назначено обследование: кариотип для уточнения генетического пола, кровь на калий, натрий, гормоны (кортизол, тестостерон). Скрининг новорожденных на АГС в то время не проводился. По результатам обследования установлен женский генетический пол кариотип 46,ХХ. Выявлены электролитные нарушения: гиперкалиемия и гипонатриемия; повышенное содержание тестостерона. Выставлен диагноз: Адрено-генитальный синдром, сольтеряющая форма. Назначена заместительная гормонотерапия. С семьей проведена беседа об адреногенитальном синдроме, предложена ДНКдиагностика для установления причинного дефекта. По результатам ДНК-диагностики у больной обнаружена мутация (делеция 3 экзона в гене CYP21OHB в гомозиготном состоянии), приведшая к развитию данного состояния, т.о. диагноз был подтвержден на молекулярно-генетическом уровне. В 2007 году в этой семье была проведена пренатальная ДНК-диагностика в связи с наступлением последующей беременности (в недель беременности). Результат:
8 прогноз для плода благоприятный, беременность пролонгирована, ребенок осмотрен после рождения, здоров. 2. Больной Т., 2009 г.р. При проведении неонатального скрининга было выявлен положительный результат скрининга на АГС 17-ОНП -100,3 нмоль/л, при норме до 30 нмоль/л. Повторное обследование было сделано в стационаре, выявлено повышение 17-ОНП. Доношенный ребенок от 2 родов, старший сибс здоров. В возрасте до 1 месяца поступает в детскую больницу с симптомами: отсутствие прибавки в массе, обильные срыгивания. При поступлении состояние тяжелое: угнетен, бледно-серый колорит кожных покровов, сниженный тургор, гиперпигментация наружных половых органов, сосков, гипертрихоз лба, спины, плеч. Наружные половые органы по мужскому типу. При обследовании: гиперкалиемия, гипонатриемия, значительное увеличение размеров и нарушение структуры надпочечников по УЗИ. В крови повышение уровня сывороточного 17-ОНП, тестостерона. Для полного обследования было проведена ДНК-диагностика, выявлена мутация делеция в 3 экзоне CYP21OHB в гомозиготном состоянии. На данный момент ребенок развивается соответственно возрасту. Выводы. Проведение скрининга на АГС позволило своевременно установить диагноз и начать лечение у пациентов как с вирильной, так и с сольтеряющей формой патологии до развития острой надпочечниковой недостаточности. Наличие медико-генетической консультации определяет командный подход к уточняющей диагностике АГС и ложно положительных результатов; позволяет оперативно решать диагностические и лечебные вопросы. Дальнейшая оптимизация скрининга позволит улучшить качество жизни детей с АГС
источник
Адреногенитальный синдром — наследственное заболевание надпочечников, при котором вследствие функциональной несостоятельности ферментов нарушается стероидогенез. Проявляется вирилизацией гениталий, маскулиноподобным телосложением, недоразвитием груди, гирсутизмом, акне, аменореей или олигоменореей, бесплодием. В ходе диагностики определяют уровни 17-гидроксипрогестерона, 17-кетостероидов, андростендиона, АКТГ, проводят УЗИ яичников. Пациенткам назначают заместительную гормонотерапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами, эстрогены в комбинации с андрогенами или прогестинами нового поколения. При необходимости выполняют пластику половых органов.
Адреногенитальный синдром, или врожденная дисфункция (гиперплазия) коры надпочечников, — наиболее частое из наследуемых заболеваний. Распространенность патологии отличается у представителей разных национальностей. Классические варианты АГС у лиц европеоидной расы встречаются с частотой 1:14 000 младенцев, в то время как у эскимосов Аляски этот показатель составляет 1:282. Существенно выше заболеваемость у евреев. Так, неклассическую форму адреногенитального расстройства выявляют у 19% лиц еврейской национальности группы ашкенази. Патология передается по аутосомно-рецессивному типу. Вероятность рождения ребенка с таким синдромом при носительстве патологического гена у обоих родителей достигает 25%, в браке носителя и больного — 75%. Если один из родителей имеет полноценные ДНК, клинические проявления синдрома у детей не развиваются. При наличии АДС у отца и матери ребенок также будет болен.
У больных с наследуемой гиперплазией надпочечников генетический дефект проявляется несостоятельностью ферментных систем, участвующих в секреции стероидных гормонов. В 90-95% случаев патология возникает при повреждении гена, который отвечает за синтез 21-гидроксилазы — фермента, влияющего на образование кортизола. В остальных клинических случаях вследствие дефекта ДНК нарушается производство других ферментов, обеспечивающих стероидогенез, — StAR/20,22-десмолазы, 3-β-гидрокси-стероиддегидрогеназы, 17-α-гидроксилазы/17,20-лиазы, 11-β-гидроксилазы, P450-оксидоредуктазы и синтетазы альдостерона.
У пациентов с признаками вирилизирующего синдрома вместо активного гена CYP21-B в коротком плече 6-й аутосомы расположен функционально несостоятельный псевдоген CYP21-A. Структура этих участков ДНК-цепи во многом гомологична, что повышает вероятность конверсии генов в мейозе с перемещением участка нормального гена на псевдоген или делецию CYP21-B. По-видимому, именно этими механизмами объясняется существование скрытых форм болезни, дебютирующих в пубертате или постпубертатном периоде. В таких случаях клинические признаки патологии становятся заметными после нагрузок, истощающих кору надпочечников: тяжелых болезней, травм, отравлений, радиационных воздействий, длительного периода интенсивной работы, психологически напряженных ситуаций и т. д.
В основе механизма развития наиболее распространенного варианта адреногенитального синдрома с дефектом CYP21-B-гена лежит принцип обратной связи. Ее начальным звеном становится дефицит стероидов — кортизола и альдостерона. Несостоятельность процессов гидроксилирования сопровождается неполным переходом 17-гидроксипрогестерона и прогестерона в 11-дезоксикортизол и дезоксикортикостерон. В результате снижается секреция кортизола, а для компенсации этого процесса в гипофизе усиливается синтез АКТГ — гормона, вызывающего компенсаторную гиперплазию коры надпочечников для стимуляции выработки кортикостероидов.
Параллельно возрастает синтез андрогенов и появляются видимые признаки их влияния на чувствительные ткани и органы. При умеренном снижении активности фермента минералокортикоидная недостаточность не развивается, поскольку потребность организма в альдостероне почти в 200 раз ниже по сравнению с кортизолом. Только глубокий дефект гена вызывает тяжелую клиническую симптоматику, которая проявляется с раннего возраста. Патогенез развития заболевания при нарушении структуры других участков ДНК аналогичен, однако пусковым моментом являются нарушения в других звеньях стероидогенеза.
Систематизация различных форм вирилизирующей гиперплазии надпочечников основана на особенностях клинической картины заболевания, выраженности генетического дефекта и времени проявления первых патологических признаков. Тяжесть расстройства напрямую связана со степенью повреждения ДНК. Специалисты в сфере эндокринологии различают следующие виды адреногенитального синдрома:
- Сольтеряющий. Самый тяжелый вариант патологии, проявляющийся в первый год жизни ребенка грубыми нарушениями строения наружных половых органов у девочек и их увеличением у мальчиков. Активность 21-гидроксилазы составляет не более 1%. Значительное нарушение стероидогенеза приводит к выраженным соматическим нарушениям — рвоте, поносу, судорогам, чрезмерной пигментации кожи. Без лечения такие дети умирают в раннем возрасте.
- Простой вирильный. Течение заболевания менее тяжелое, чем при сольтеряющем варианте. Преобладают проявления неправильного развития гениталий у младенцев женского пола, увеличение их размеров у мальчиков. Признаки надпочечниковой недостаточности отсутствуют. Уровень активности 21-гидроксилазы снижен до 1-5%. С возрастом у пациентов нарастают признаки вирилизации вследствие стимулирующего действия андрогенов.
- Неклассический (постпубертатный). Наиболее благоприятная форма АГС, явные признаки которой возникают в период полового созревания и в репродуктивном возрасте. Наружные половые органы имеют нормальное строение, может быть увеличен клитор у женщин и половой член у мужчин. Функциональность 21-гидроксилазы снижена до 20-30%. Заболевание выявляется случайно при обследовании в связи с бесплодием или нарушениями менструальной функции.
Сольтеряющий и простой вирильный виды адреногенитальных расстройств относят к категории антенатальной патологии, формирующейся внутриутробно и проявляющейся с момента рождения. При дефекте строения других генов наблюдаются более редкие варианты заболевания: гипертензивные — классический (врожденный) и неклассический (поздний), гипертермический, липидный, с ведущими проявлениями гирсутизма.
При антенатальных формах заболевания (простой вирильной и сольтеряющей) основным клиническим симптомом является видимая вирилизация гениталий. У новорожденных девочек обнаруживаются признаки женского псевдогермафродитизма. Клитор большой по размерам или имеет пенисообразную форму, преддверие влагалища углублено, сформирован урогенитальный синус, большие и малые половые губы увеличены, промежность высокая. Внутренние половые органы развиты нормально. У младенцев-мальчиков увеличен половой член и гиперпигментирована мошонка. Кроме того, при сольтеряющем адреногенитальном расстройстве выражена симптоматика надпочечниковой недостаточности с тяжелыми, зачастую несовместимыми с жизнью соматическими нарушениями (понос, рвота, судороги, обезвоживание и др.), которые проявляются с 2-3-недельного возраста.
У девочек с простым вирильным АГС по мере взросления признаки вирилизации усиливаются, формируется диспластическое телосложение. Из-за ускорения процессов окостенения пациентки отличаются невысоким ростом, широкими плечами, узким тазом, короткими конечностями. Трубчатые кости массивные. Половое созревание начинается рано (до 7 лет) и протекает с развитием вторичных мужских половых признаков. Отмечается увеличение клитора, снижение тембра голоса, нарастание мышечной силы, формирование типичной для мужчин формы перстневидного хряща щитовидной железы. Грудь не растет, менархе отсутствует.
Менее специфичны клинические симптомы при неклассических формах вирилизирующего синдрома, возникшие в пубертате и после стрессовых нагрузок (выкидыша на ранних сроках беременности, медицинского аборта, операции и др.). Обычно пациентки вспоминают, что у них еще в младшем школьном возрасте появилось небольшое оволосение в подмышечных впадинах и на лобке. В последующем развились признаки гирсутизма с ростом стержневых волос над верхней губой, по белой линии живота, в области грудины, в сосково-ареолярной зоне. Женщины с АГС предъявляют жалобы на стойкую угревую сыпь, пористость и повышенную жирность кожи.
Менархе наступает поздно — к 15-16 годам. Менструальный цикл неустойчив, интервалы между менструациями достигают 35-45 дней и более. Кровянистые выделения во время месячных скудные. Молочные железы небольшие. Клитор несколько увеличен. Такие девушки и женщины могут иметь высокий рост, узкий таз, широкие плечи. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства и гинекологии, чем позже развиваются адреногенитальные расстройства, тем менее заметны внешние признаки, характерные для мужчин, и тем чаще ведущим симптомом становится нарушение месячного цикла. При более редких генетических дефектах пациентки могут жаловаться на повышение артериального давления или, наоборот, гипотонию с низкой работоспособностью и частыми головными болями, гиперпигментацию кожи с минимальными симптомами вирилизации.
Основным осложнением адреногенитального синдрома, по поводу которого пациентки обращаются к акушерам-гинекологам, является стойкое бесплодие. Чем раньше проявилось заболевание, тем меньше вероятность забеременеть. При значительной ферментной недостаточности и клинических проявлениях простого вирилизирующего синдрома беременность вообще не наступает. У забеременевших пациенток с пубертатными и постпубертатными формами заболевания возникают самопроизвольные выкидыши на раннем сроке. В родах возможна функциональная истмико-цервикальная недостаточность. Такие женщины более склонны к возникновению психоэмоциональных расстройств — склонности к депрессии, суицидальному поведению, проявлениям агрессии.
Постановка диагноза при антенатальных типах АГС с характерными изменениями половых органов не представляет сложности и проводится сразу после родов. В сомнительных случаях применяют кариотипирование для подтверждения женского кариотипа (46ХХ). Большее значение диагностический поиск приобретает при позднем клиническом дебюте или скрытом течении с минимальными внешними проявлениями вирилизации. В подобных ситуациях для выявления адреногенитального синдрома используют следующие лабораторные и инструментальные методы:
- Уровень 17-ОН-прогестерона. Высокая концентрация 17-гидроксипрогестерона, который является предшественником кортизола — ключевой признак недостаточности 21-гидроксилазы. Его содержание увеличено в 3-9 раз (от 15 нмоль/л и выше).
- Стероидный профиль (17-КС). Повышение уровня 17-кетостероидов в моче у женщин в 6-8 раз свидетельствует о высоком содержании андрогенов, производимых корой надпочечников. При выполнении преднизолоновой пробы концентрация 17-КС уменьшается на 50-75%.
- Содержание андростендиона в сыворотке крови. Повышенные показатели этого высокоспецифичного метода лабораторной диагностики подтверждают усиленную секрецию предшественников мужских половых гормонов.
- Уровень АКТГ в крови. Для классических форм заболевания характерна компенсаторная гиперсекреция адренокортикотропного гормона передней долей гипофиза. Поэтому при синдроме вирилизирующей дисфункции показатель повышен.
- УЗИ яичников. В корковом веществе определяются фолликулы на разных стадиях созревания, не достигающие преовуляторных размеров. Яичники могут быть несколько увеличены, однако разрастания стромы не наблюдается.
- Измерение базальной температуры. Температурная кривая типична для ановуляторного цикла: первая фаза растянута, вторая укорочена, что обусловлено недостаточностью желтого тела, которое не образуется из-за отсутствия овуляции.
Для сольтеряющего варианта АГС также характерна повышенная концентрация ренина в плазме крови. Дифференциальная диагностика адреногенитальных расстройств, возникших в пубертатном и детородном возрасте, проводится с синдромом поликистозных яичников, овариальными андробластомами, андростеромами надпочечников, вирильным синдромом гипоталамического происхождения и конституциональным гирсутизмом. В сложных случаях к диагностике привлекают эндокринологов, урологов, врачей-генетиков.
Основным способом коррекции вирильной дисфункции надпочечников является заместительная гормональная терапия, восполняющая дефицит глюкокортикоидов. Если у женщины со скрытым АГС нет репродуктивных планов, кожные проявления гиперандрогении незначительны и месячные ритмичны, гормоны не применяют. В остальных случаях выбор схемы лечения зависит от формы эндокринной патологии, ведущей симптоматики и степени ее выраженности. Зачастую назначение глюкокортикоидных препаратов дополняют другими медикаментозными и хирургическими методами, подобранными в соответствии с конкретной терапевтической целью:
- Лечение бесплодия. При наличии планов по деторождению женщина под контролем андрогенов крови принимает глюкокортикоиды до полного восстановления овуляторного месячного цикла и наступления беременности. В резистентных случаях дополнительно назначают стимуляторы овуляции. Во избежание выкидыша гормонотерапию продолжают до 13-й недели гестационного срока. В I триместре также рекомендованы эстрогены, во II-III — аналоги прогестерона, не обладающие андрогенным эффектом.
- Коррекция нерегулярных месячных и вирилизации. Если пациентка не планирует беременность, но жалуется на расстройство менструального цикла, гирсутизм, угри, предпочтительны средства с эстрогенным и антиандрогенным эффектом, оральные контрацептивы, содержащие гестагены последнего поколения. Терапевтический эффект достигается за 3-6 месяцев, однако по окончании лечения при отсутствии заместительной гормонотерапии признаки гиперандрогении восстанавливаются.
- Лечение врожденных форм АГС. Девочкам с признаками ложного гермафродитизма проводят адекватную гормонотерапию и выполняют хирургическую коррекцию формы половых органов — клитеротомию, интроитопластику (вскрытие урогенитального синуса). При сольтеряющих адреногенитальных расстройствах кроме глюкокортикоидов под контролем рениновой активности назначают минералокортикоиды с увеличением терапевтических доз при возникновении интеркуррентных заболеваний.
Определенные сложности в ведении пациентки возникают в тех случаях, когда заболевание не диагностировано в акушерском стационаре, и девочка с выраженной вирилизацией гениталий регистрируется и воспитывается как мальчик. При решении о восстановлении женской половой идентичности хирургическую пластику и гормонотерапию дополняют психотерапевтической поддержкой. Решение о сохранении гражданского мужского пола и удалении матки с придатками принимается в исключительных случаях по настоянию больных, однако такой подход считается ошибочным.
Прогноз при своевременном обнаружении адреногенитального синдрома и адекватно подобранной терапии благоприятный. Даже у пациенток со значительной вирилизацией гениталий после пластической операции возможна нормальная половая жизнь и естественные роды. Заместительная гормонотерапия при любой форме АГС способствует быстрой феминизации — развитию грудных желез, появлению месячных, нормализации овариального цикла, восстановлению генеративной функции. Профилактика заболевания осуществляется на этапе планирования беременности.
Если в роду наблюдались случаи подобной патологии, показана консультация генетика. Проведение пробы с АКТГ обоим супругам позволяет диагностировать гетерозиготное носительство или скрытые формы адреногенитального расстройства. При беременности синдром может быть обнаружен по результатам генетического анализа клеток хорионических ворсин или содержимого околоплодных вод, полученных методом амниоцентеза. Неонатальный скрининг, проводимый на 5-е сутки после родов, направлен на выявление повышенной концентрации 17-гидропрогестерона для быстрого выбора терапевтической тактики.
источник
Адреногенитальный синдром (сокр. АГС) — это наследственное заболевание, оно вызывается у детей нарушением в определенном гене. Такие гены называют мутантными. При АГС наблюдается нарушение функций надпочечников. Это железы, которые вырабатывают гормоны, они располагаются рядом с почками. Надпочечниками вырабатываются различные гормоны, необходимые для нормального функционирования и развития организма. В числе гормонов, развитие и синтез которых может быть нарушен можно отметить следующие: кортизол, необходим для противостояния организма стрессам и проникновение инфекций; альдостерон – гормон для поддержания кровяного давления и функции почек; андроген — гормон, которые необходим для нормального роста половых органов.
У людей с АГС как правило наблюдается недостаточность ферментов, которые называются 21-гидроксилаза. В итоге нарушается трансформация холестерола в альдостерон и кортизол, которые контролируются этим ферментом. Вместе с этим происходит скопление предшественников альдостерона и кортизола, которые превращаются (в норме) в половые гормоны мужчины — андрогены. При АГС накапливается много предшественников альдостерона и кортизола, в результате образуется большое количество этих гормонов, что является главной причиной возникновения АГС.
- Вокруг сосков и на конечностях высокий рост волос;
- Ранняя ломка голоса, то есть ребенок говорит низким голосом;
- Ускорение роста;
- Ребенок после интенсивного роста все-таки остается низкорослыми;
- Обострение процессов, связанных с половым созреванием.
Существует несколько видов адреногенитального синдрома, но почти в 90 % случаев синдром обусловлен недостаточностью ферментов 21-гидроксилазы. Клинически различают три основные формы недостатка 21-гидроксилазы. Две формы называют классическими. Первая известна как вирилизирующая, которая обусловлена высоким уровнем андрогенов, что приводит к избыточной маскулинизации, то есть к чрезмерному росту половых признаков. Это в большей степени заметно у девочек по высокому развитию половых органов после рождения. Вместе с этим развитие половых органов (яичников и матки у таких девочек нормально происходит). Вторая форма — соль-теряющая. Данная разновидность связана с недостаточной работой синтеза альдостерона — гормона, который необходим для возвращения соли в кровоток через почки. При третьей форме недостатка 21-гидроксилазы, признаки избыточной проявляются у мальчиков и девочек после рождения.
Адреногенитальный синдром у мальчиков и девочек может наследоваться по аутосомно-рецессивному виду, то есть в одном поколении накапливаются больные в семье. Это наследование обусловлено появлением фрагмента родословной семьи, в котором новорожденный ребенок родился с адреногенитальным синдромом. На линии родословной мужчины и женщин можно отметить лишь одну хромосому из 23 пар, которая имеется у человека. Данная хромосома содержит мутантный или нормальный ген адреногениталынго синдрома.
У ребенка в таких хромосомах имеется мутантный ген. У каждого из родителей мутантные гены могут содержаться лишь в одной хромосоме, а другие хромосомы нормальные и поэтому они здоровы. Эти люди являются носителями мутантных генов. У матери от бабки мутантный ген имеется лишь в одной хромосоме, как и у отца со стороны деда. Они, как и родители заболевшего ребенка, не больны, однако передали хромосомы, имеющие мутантный ген, детям. У вторых бабки и деда обе хромосомы имеют только нормальный ген. Поэтому при рецессивном наследовании заболевает лишь тот член семьи, который от родителей получил обе хромосомы с мутантным геном. Все остальные члены семейства здоровы, в том числе и те, кто имеет мутантный ген.
Существует 3 клинические формы:
- простая вирилизация;
- с потерей солей (наиболее тяжёлая форма, начинается в возрасте 2 — 7 недель жизни);
- гипертензией.
Наиболее опасной для жизни и частой является форма соль-теряющая АГС. Если лечение не будет во время назначено, ребенок может погибнуть. При других формах заболевания дети растут быстро и у них очень рано проявляются вторичные признаки полового созревания, в частности, появление волос на лобке.
Явления, при которых блокируется синтез альдостерона:
- Недостаточность 21-гидроксилазы;
- Недостаточность гидроксистероид-дегидрогеназы.
- Увеличено выведение кетостероидов.
При первой форме – наблюдается увеличение прегнандиола.
Чтобы избежать появления таких тяжелых заболеваний как андреногенитальный синдром, надо чтобы ребенок был тестирован на данный синдром сразу после рождения. Для такой процедуры существуют программы для проведения скрининга ребенка. Скрининг начинается таким образом: у новорожденного на 4 день жизни непосредственно перед выпиской из род. дома берут из пяток капли крови, которая наносится на специальную бумагу. Кровь высушивают, и бланк, на котором написана фамилия ребенка и ряд других данных, необходимых для его идентификации, перенаправляется в лабораторию региональной консультации. В лаборатории проводят исследование, которое выявляет новорожденных, у которых имеет место подозрение на АГС. В данном случае лаборатория отправляет на повторные анализы ребенка.
Обычно в это время педиатр сообщает родителям о том, что первый тест на синдром у их ребенка ненормальный. У них есть повод для беспокойства. Второе тестирование крови у младенца будет решающим. В некоторых случаях при повторном исследовании показатель 21-гидроксилдазы нормальный. Это значит, что результат первого анализа был неверный, то есть ложноположительным. Причины таких исследований могут быть обусловлены ошибками лаборатории. Данный результат, свидетельствующий о том, что у новорожденного нет АГС, сразу сообщают родителям.
Успешное лечение форм адреногенитального синдрома у детей стало возможным за счет распознавания биохимической сущности болезни — остановке биосинтеза кортизола. Повышенная секреция АКТГ вызывает образование андрогенов, поэтому целью лечебных исследований является подавление данной секреции. Применяя механизмы обратной связи, возможно снижение АКТГ – секреции. Этого добиваются путем введения кортизона или преднизолона. Дозы преднизолона необходимо титровать, то есть применять такое количество, которое требуется для понижения почечной экскреции кетостероидов до нормального уровня. Как правило, этого добиваются при суточных дозах преднизолона в пределах 5-15 мг. В случаях с вирилизированными девочками может потребоваться пластика влагалища или частичное удаление клитора. Результаты, — естественно, при поддерживающей терапии преднизолоном, — эффективны; во множестве случаев становится возможной даже беременность.
источник
Очень часто приходят ложноположительные анализа, практически всегда.Я участковая медсестра. Успокойтесь все будет хорошо
я сдавала у меня повышен, а этот синдром не подтвердился анализы хорошие по генетике, у вас намного повышен?
А вы где наблюдаетесь в Екатеринбурге? У меня тоже повышены андрогены, но таких анализов не назначают и метипред тоже. Только стимулировали
Тоже сдавала его и тоже не подтвердился. Пропила ок белару и на 2ой цикл забеременнила. Вам улачи, все обязательно получиться
А как у тебя написано в заключении? И где сдавала не в инвитро?
Ань, в жизни много чего бывает. главное- ты уже сама про эту болезнь все знаешь. нужно просто хорошего врача и следить за гормонами. и все будет в норме. не понимаю, почему ты боишься не стать бабушкой- я так поняла, это относится к девочке. а у тебя- мальчики
Ну как я поняла опасность гибель ребенка в первую неделю жизни… а у тебя уже больше))так что волноваться не чем уже… предупрежден-значит вооружен)
Андрогения – это повышенные мужские гормоны в организме 17-ОН, атдростендион, ДГА-сульфат, тестостерон. Вырабатываются за счет коры надпочечников и за счет работы яичников. Если атдросендион, ДГА-сульфат, тестостерон можно снизить дексаметазоном или метипредом (эти гормоны вырабатываются как раз надпочечниками), то 17-ОН снизить не удастся, т.к. в этом случае нужно будет блокировать функцию яичников. Соответственно блокированные яичники не смогут вырабатывать яйцеклетки. Повышение андрогенов неблагоприятно влияет на ЖТ, как-бы «сжирает» его, что приводит к печальным последствиям в случае наступившей Б. Прием метипреда/дексаметазона осуществляется при планировании Б под контролем уровня гормонов, также его прием продолжается во время всей Б.
В роддоме брали анализы на врождённые и наслед-ые заболевания у малыша. Вчера прислали письмо домой, что небольшие отклонения в анализе на АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (АГС), очень волнуюсь, что это может быть. подскажите может у кого то было такое?
Здравствуйте! Мой сынишка родился в 2013 году, АГС вирильная форма, кортеф принимаем пожизненно, сейчас все хорошо… Было конечно очень страшно, каждый год к эндокринологу ездим на обследование… Сейчас второго ждем, боюсь, буду делать амниоцентез..
А внешне у детки все нормально… пигментация половых губ, беспричинная рвота?
я даже о таком синдроме не слышала. это проблемы с гормонами?
Ну понижен он у вас сейчас наверно на фоне приёма препарата. У меня вот от Метипреда темтостерон меньше 0.69! Вот я уже и запаниковала, что этот метипред мне весь организм уже остановит… Вдруг общий анализ крови стал не очень, все показатели завышены ( хотя Хорошо себя чуачтвую, не болею), чувствую это мне Метипред так вредит
Я сдала мутацию в гене cyp21 ( 10 генов) смотрят в лаборптории Лагос (при инстит. Эндокринолог) на каширке. делают полный скрининг по этому гену, цена 5900
Да, разные лаборатории разные измерения в разных единицах. Эндокринологи говорят, что норма в нг/мл- 4, а в нмоль/л -6
Снимут, не переживайте! Очень часто ложные результаты анализов бывают. Особенно если чуть раньше срока родились.
Как ваша девочка .
Подскажите мне пожалуйста, мне после скрининга позвонили и сказали пересдать, потом ещё раз, но я звонила в лабораторию, там говорят ничего критичного, я сейчас жду результат последней пересдачи, я очень волнуюсь, начиталась ужаса, во сне боюсь.у меня сын, с ним все хорошо, я чувствую что мой ребёнок в порядке, почему могут быть завышены норма, у нас там чего то 35.подскажите если не сложно .
Я делала амниоцентез и сидела в очереди забрать результат на кариотип.Со мной рядом сидела женщина, ждала приема генетика. Они из села, девочка 13 лет. Делали узи и случайно увидели что нет матки и придатков, и влагалища. Грудь не растёт.
Говорила, что будут делать пластику, формировать влагалище.
Я сейчас даже не вспомню. После перенесённого ещё не совсем понимала что происходит. Врачи что то объясняли, но в голове каша. Завтра спрошу какой был тогда результат
А на каком основание сдаётся этот анализ? это генетик назначает?? Я просто только кариотипирование после 2 зб по генетике сдавала и сейчас сдам тромбофилию.
Я вас читаю давно )мне кажется, вам нужно расслабится, вы столько всего знаете, по моему больше врача уже обычного )все обязательно у вас получится ??
Гетерозетоты это поломанка на 50%. Все зависит от врача
А вы где лечитесь? Я если честно не совсем понимаю смысл этого анализа. Ну выявят, что это генетически и что дальше… генетику же вам уже не исправят)) и у меня и у мой сестры спкя, повышены андрогены. Значит 100% генетика. Только она родила, а я нет ещё
Я сдавала, да сумма не маленькая. Уже даже не помню для чего сдавали ? Ну, зато когда отрицательный пришел спокойней, что минус одна бяка точно ?
Кто вам посоветовал? Врач. Я сдавала андоростедион, дгаэс, дигидростадион, 17 он. И все. А что в ваш анализ входит ?
Спасибо за информативную статью! Но не могли бы вы мне ещё рассказать о симптомах генетического бесплодия? Просто я нашла тут некую информацию по данному поводу http://geneticheskie-sindromy-besplodie.ru/ , но как-то не совсем она мн понятна))
Может быть кто-нибудь расскажет подробнее?
я сделала только тнфа и ген инсулина… поняла, что да склонность к диабету и инсулинорезистинтность, т.к. оба с крайней мутацией.вообще стала думать, что может и не надо никому моих генов…
К пункту про нарушение целостности маточных труб. У меня недавно был спор с одной мамочкой-врачом. Она утверждала, что спайки не вредят зачатию. Смешно даже. Столько бесплодных идут на лапару, рассекают спайки, и беременеют.
Если есть инфекции, то будет воспаление. Оно опасно тем, что организм наращивает спайки, защищаясь от распространения воспаления. Это особенно опасно для женщин при воспалениях малого таза. Как пример, вот такое видео. Я его ей показывала, она все равно как баран уперлась))) 
Всем привет, я тоже не могла забеременеть больше года, а сейчас стала счастливой мамой) Я думаю, что мой опыт поможет многим женщинам. Тем, кто не может долго забеременеть, это однозначно стоит дочитать до конца >>> goo.gl/tdW5aa
Ой, только по показаниям хорошего врача. Я за — в острых состояниях. А так они жутко угнетают иммунную систему в организме, разрушающе воздействуют на надпочечники не при передозировке, а при длительном применении высоких доз — это разные вещи. У детей замедляют рост. Негативно действуют на сердце.
Контролируемые клинические исследования безопасности применения препарата при беременности не проводились.
В экспериментальных исследованиях установлено, что ГКС вызывали увеличение частоты возникновения расщепления неба, выкидышей, плацентарной недостаточности и задержки развития плода.
В клинической практике тератогенный эффект не подтвержден, однако существуют данные, указывающие на увеличение риска плацентарной недостаточности, гипотрофии при рождении и гибели плода у женщин, получавших при беременности ГКС.
Назначение ГКС при беременности и женщинам детородного возраста допустимо только в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Женщины детородного возраста должны быть проинформированы о потенциальном риске терапии ГК для плода.
Преднизолон выделяется с грудным молоком и может вызвать у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, нежелательные эффекты (задержка роста или угнетение выработки эндогенных гормонов коры надпочечников). При необходимости применения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.
источник