Виды оперативных вмешательств при абсцессе легкого

47. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРОМ АБСЦЕССЕ ЛЕГКОГО, ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. ОСЛОЖНЕНИЯ.

Оперативное лечение (пневмотомия) показано при остром гангренозном абсцессе с секвестрацией легочной ткани, при плохо дренирующемся абсцессе, спустя 2—3 недели после безуспешной консервативной терапии, при множественных абсцессах. При хроническом абсцессе производится лобэктомия.

При ост­ром абсцессе предпочтение отдается консервативному лечению. Если оно оказывается безуспешным или болезнь осложнилась эмпиемой плевральной полости, а состояние пациента не позволяет произвести более радикальное вмешательство, то выполняют одномоментную (при наличии сращений ме­жду висцеральным и париетальным листками плевры) или двухмоментную (при отсутствии сращений) пневмотомию по Мональди. В последние годы эти операции производят все реже, так как дренировать абсцесс можно, пунктируя его через грудную стенку, а также введя в полость абсцесса дре­наж с помощью троакара.

Консервативное лечение бесперспективно при абсцессах диаметром более 6 см, при очень толстой, неспособной к сморщиванию (уменьше­нию) капсуле абсцесса, при общей интоксикации организма, не поддаю­щейся полноценной комплексной терапии. В этих случаях можно реко­мендовать операцию — резекцию доли или сегмента легкого уже в остром периоде.

48. ХРОНИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

К хроническим абсцессам относят легочные абсцессы, при которых па­тологический процесс не завершается в течение 2 мес, что при современном комплексном лечении встречается сравнительно редко.

Этиология и патогенез. Причины перехода острого абсцесса в хрониче­ский можно разделить на две группы.

1. Обусловленные особенностями течения патологического процесса:

а) диаметр полости в легком более 6 см;

б) наличие секвестров в полости;

в) плохие условия для дренирования (узкий, извитой дренирующий бронх);

г) локализация абсцесса в нижней доле;

д) вялая реакция организма на воспалительный процесс.

2. Обусловленные ошибками в лечении больного:

а) поздно начатая и неадекватная антибактериальная терапия;

б) недостаточное дренирование абсцесса;

в) недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств.

Хроническое течение характерно для абсцессов с медленным формиро­ванием гнойника, особенно у старых и пожилых людей, у больных сахар­ным диабетом.

Патологоанатомическая картина. Хронический абсцесс является про­должением острого гнойно-деструктивного процесса. Периодически воз­никающие обострения приводят к вовлечению в воспалительный процесс новых участков легкого, разрастанию соединительной ткани вокруг абс­цесса и по ходу бронхов, тромбозу сосудов. Возникают условия для разви­тия новых абсцессов, распространенного бронхита. Таким образом, цепь патологоанатомических изменений при хронических абсцессах (одиноч­ном или множественных) исключает возможность полного выздоровления больного.

Клиническая картина и диагностика. Выделяют две основные формы (или типа) течения хронических абсцессов.

При первом типе острая стадия завершается клиническим выздоровле­нием или значительным улучшением. Больного выписывают из стационара с нормальной температурой тела. Изменения в легком трактуются как огра­ниченный пневмосклероз, иногда с «сухой» полостью. После выписки со­стояние больного остается некоторое время удовлетворительным и он не­редко приступает к работе. Однако через некоторое время вновь повышает­ся температура тела, усиливается кашель. Через 7—12 дней происходит опо­рожнение гнойника, температура тела нормализуется. В последующем обо­стрения становятся более длительными и частыми. Развиваются явления гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофи­ческие изменения во внутренних органах.

При втором типе острый период болезни без выраженной ремиссии пе­реходит в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической тем­пературой тела. Больные выделяют в сутки до 500 мл (а иногда и более) гнойной мокроты, которая при стоянии разделяется на три слоя. Быстро развиваются и нарастают тяжелая интоксикация, истощение, дистрофия па­ренхиматозных органов. Чаще такой тип течения наблюдается при множе­ственных абсцессах легкого. Больные при этом имеют характерный вид: они бледные, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки цианотичны. Вна­чале отмечается одутловатость лица, затем отеки появляются на стопах и пояснице, что связано с белковым голоданием и нарушением функции почек. Быстро нарастает декомпенсация легочного сердца, от которой боль­ные умирают.

При хроническом абсцессе возможно развитие тех же осложнений, что и в остром периоде.

Диагностика хронического абсцесса основывается на данных анамнеза, а также результатах рентгенологического исследования, которое позволяет выявить инфильтрацию легочной ткани, окружающей полость абсцесса, на­личие в ней содержимого.

Дифференциальная диагностика. Хронические абсцессы следует диффе­ренцировать от полостной формы периферического рака легкого, туберку­леза и актиномикоза.

При туберкулезе легкого кроме полости (каверны) выявляют различной давности плотные туберкулезные очаги; в мокроте, которая обычно не име­ет запаха, нередко обнаруживают микобактерии туберкулеза. При актино-микозе легких в мокроте находят мицелий и друзы актиномицетов. При ра­ке легкого с нагноением и распадом в центре опухоли дифференциальная диагностика затруднена.

Лечение. Консервативное лечение хронических абсцессов легких малоэффективно. Применение антибиотиков, улучшение условий дренирования способствуют стиханию воспалительного процесса, однако остающиеся морфологические изменения мешают полному излечению. Поэтому при отсутствии противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболевания­ми или преклонным возрастом больных, ставящими под сомнение возмож­ность успешного оперативного лечения, показано хирургическое лечение.

Абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кро­вотечения, быстро нарастающая интоксикация.

При хронических абсцессах эффективна только радикальная операция — удаление доли или всего легкого. Пневмотомия не оправдана, так как плотная капсула хронического абсцесса и воспалительная ин­фильтрация легочной ткани вокруг него будут препятствовать ликвидации полости.

Подготовка к операции должна проводиться по той же схеме, что и при острых абсцессах легких. Перед операцией необходимо добиться стихания воспалительных явлений, уменьшения количества мокроты, скорригировать нарушения белкового обмена, гидроионные расстройства, улучшить сердечную деятельность, повысить функциональные возможности системы дыхания.

49. ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ. ПРИЧИНЫ ПЕРЕХОДА ОСТРОЙ ЭМПИЕМЫ В ХРОНИЧЕСКУЮ.
Хронической эмпиемой плевры называется гнойное воспале­ние плевральных листков, существующее более 2 мес.

Этиология и патогенез. Хроническая эмпиема является исходом острой. Причиной этого могут быть особенности патологического процесса и ошиб­ки, допущенные при лечении больного острой эмпиемой плевры.

К первой группе причин относят наличие большого бронхоплеврального свища, препятствующего расправлению легкого и обусловливающего посто­янное инфицирование плевры; распространенную деструкцию легочной ткани с образованием больших легочных секвестров; многополостные эм­пиемы; снижение реактивности организма больного.

Ко второй группе причин относится недостаточно полное удаление экс­судата и воздуха из плевральной полости при проведении лечебных пункций и дренирования; нерациональная антибактериальная терапия; недостаточно активное проведение мероприятий, направленных на расправление легкого и лечение процесса, обусловившего развитие эмпиемы плевры; ранние ши­рокие торакотомии, после которых не создаются условия для герметизации плевральной полости.

Длительный воспалительный процесс в плевре способствует образова­нию толстых неподатливых рубцовых спаек, которые удерживают легкое в спавшемся состоянии и сохраняют гнойную полость. Это приводит к посте­пенному истощению больного вследствие потерь белка с гнойным отделяе­мым и амилоидозу органов и тканей.

50. ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ОТКРЫТЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
Клиническая картина и диагностика. При хронической эмпиеме темпера­тура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. Если наруша­ется отток гноя, она становится гектической, больного беспокоит кашель с гнойной мокротой.

При осмотре выявляют деформацию грудной клетки на стороне эмпие­мы вследствие сужения межреберных промежутков. У детей развивается сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону.

Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем.

Дыхательные шумы над полостью эмпиемы не выслушиваются.

Для уточнения размеров эмпиематозной полости производят плеврографию в положении лежа на спине и на больном боку; если возможно, вы­полняют компьютерную томографию. При подозрении на бронхоплевральный свищ показана бронхография.

Лечение. При хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесо­образно попытаться провести повторную видеоторакоскопическую опера­цию для санации плевральной полости и выяснения причин задержки за­живления. После этого необходимо наладить хорошее дренирование плев­ральной полости с более активной аспирацией и промыванием полости ан­тисептическими средствами. Одновременно проводят дыхательную гимна­стику, направленную на расправление легкого.

При неэффективности этих мероприятий для ликвидации гнойной по­лости производят плеврэктомию или ограниченную торакомиопластику (резекцию 3—5 ребер над полостью) и тампонаду санированной остаточной полости мышечным лоскутом на ножке («живая пломба»), который несколь­кими швами фиксируется к плевре. При этом ликвидируется бронхоплевральный свищ. Эта операция дает сравнительно хорошие функциональные и косметические результаты. В последние десятилетия обширная торако­пластика с удалением 8—10 ребер не применяется.

При больших размерах гнойной полости выполняют плеврэктомию (де­кортикацию) легкого. Операция заключается в иссечении всех спаек, по­крывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его восстанавливается.

При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса (хронический абсцесс, бронхоэктазы) показана плеврэктомия с одновременной резекцией пораженной части легкого.

51. ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Это наиболее тяжелая форма обширной гнойной деструкции легкого. Всасывание продуктов гнилостного распада легкого и бактериальных ток­синов стимулирует продукцию медиаторов воспаления и в первую очередь провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF, IL-8) и активных радика­лов (NO, 0₂ и др.), которые способствуют расширению зоны деструкции. В связи с этим реакция организма на воспаление принимает системный характер, котоконтроль иммунной системы над происходящими процессами ослабевает или утра­чивается. Это приводит к резкой интоксикации организма больного, дисфункции жизненно важ­ных органов и угрозе развития сепсиса, полиор­ганной недостаточности или септического шока. Клиническая картина и диагностика. При ган­грене легкого рано начинает отделяться большое количество зловонной, пенистой, трехслойной мокроты, имеющей гнойно-кровянистый харак­тер, свидетельствующий об анаэробном или смешанном виде инфекции. У больных появля­ется часто повторяющийся мучительный ка­шель. В гнойный процесс, как правило, вовлекается плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса.

При исследовании больного отмечают выраженную дыхательную недос­таточность — одышку, бледность кожных покровов, цианоз. При перкуссии определяют значительную зону укорочения перкуторного звука над пора­женным легким, сменяющуюся коробочным звуком над полостью деструк­ции, содержащей воздух и жидкость. При аускультации выслушивают мно­жество влажных хрипов различного калибра.

Рентгенологически в начале болезни в пределах одной доли или всего легкого выявляется обширное затемнение, которое увеличивается с каждым днем. При появлении сообщения полости деструкции с бронхом на фоне инфильтрации легочной ткани появляются полости деструкции различной величины и степени заполнения воздухом и гноем. Осложнения в виде кровохарканья, кровотечения, пиопневмоторакса или эмпиемы плев­ры являются частыми спутниками, сопровождающими гангрену легкого. При рентгенологическом исследовании легких и компьютерной томогра­фии в наиболее крупных полостях выявляются секвестры разной величины.

Лабораторные показатели свидетельствуют о наличии тяжелого синдрома системного ответа на воспаление: наблюдаются тахикардия, тахипноэ, рез­кое повышение температуры тела, выраженные дисфункции легких, сердеч­но-сосудистой системы, печени и почек. Лейкоцитоз достигает 20—30 • 10 9 /л, возникают выраженная гипопротеинемия, анемия, нарушение водно-элек­тролитного и кислотно-основного состояния. СОЭ возрастает до 60—70 мм/ч. При посеве крови часто выявляется бактериемия. Фактически речь идет о тяжелом сепсисе.

Зона некроза, даже при тяжелом процессе, может отграничиться от здо­ровой ткани, тогда клиническая картина становится похожей на таковую при абсцессе, нередко переходя в хроническую форму. Если отграничения не происходит, гангрена прогрессирует, то необходимо провести срочное хирургическое вмешательсво. Это единственный способ попытаться спасти жизнь больного. До появления антибиотиков и современных методов ин­тенсивной терапии больные гангреной легкого обычно погибали в первые дни заболевания.

Хирургическое лечение показано при гангрене легкого (пневмон- или лобэктомия).

Операционный доступ: переднелатеральная торакотомия с рассечением хряща 3 ребра для обнажения верхней доли лег­кого, 5 и 6 ребер — для обнажения ниж­ней доли. После установления ранорасширителя разъединяют межплевральные швар­ты, пересекая их между двумя лигатурами.

В случае возникновения затруднений при разъединении междолевых шварт операцию целесообразно начинать с обнажения основных сосудов корня легкого, под которые протягивают провизорные лигатуры. Этот прием снижает риск возникновения кро­вотечения и воздушной эмболии.
Пульмонэктомия

Выполняют переднелатеральную или заднелатеральную торакотомию. Освобождают легкое от межплевральных сращений (пневмолиз). Рассекают средо­стенную плевру, оголяют компоненты корня легкого. Изолированно обрабатывают легочные сосуды и бронхи, начиная с легочной артерии. (При злокачественном по­ражении сначала обрабатывают легочные вены для предотвращения распростране­ния таких кпеток.) Легочный сосуд выделяют после надреза соединительнотканного футляра. При этом следует придерживаться золотого правила Овергольта: обнаже­ние сосуда начинается с доступной поверх­ности, затем выделяют латеральные поверх­ности и наконец — глубокую область сосуда.

Чтобы перевязать сосуд, под нею пододви­гают зажим Федорова, протягивают и завя­зывают центральную лигатуру. На 2 см ниже накладывают вторую лигатуру (периферическую), между центральной и периферической накладывают третью (прошивную) лигатуру, между которыми пересекают легочные сосуды. Перевязывают бронхиальную артерию, потом выделяют бронхи. На сегмент бронха, который не­обходимо выделить, накладывают зажим Федорова так, чтобы длина его культи составляла не более 5—7 мм. При пересечении бронха следят за тем, чтобы длина обеих его губ была одинаковой. Культю бронха закрывают с помощью бронхосшивающего аппарата. Если он отсутствует, на культю накладывается ряд матрацных сквозных швов по методу Ринхоффа. Проверяют герметичность бронхи­альной культи теплым изотоническим раствором натрия хлорида, который налива­ют в плевральную полость. Отсутствие пузырьков во время раздувания бронхиаль­ной культи с помощью наркозного аппарата свидетельствует о ее герметичности. В конце пульмонэктомии плевральную полость дренируют через дополнительный прокол грудной стенки в восьмом или девятом межреберье на уровне средней подмышечной линии. Рану грудной стенки послойно зашивают.

52. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ФОРМАМ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СТАДИЯМ РАЗВИТИЯ ПРОЦЕССА. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ.
Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктазами называют необратимые цилиндрические или мешковид­ные расширения просвета сегментарных и субсегментарных бронхов. Они возникают в результате деструкции бронхиальной стенки, которая является следствием перенесенной в раннем детском возрасте пневмонии, или после гнойной инфекции. Бронхоэктазы в 50% случаев бывают двусторонними, ло­кализуются в нижних долях легких или язычковом сегменте левого легкого.

Они могут быть первичными, т. е. самостоятельным патологическим процессом (в этом случае говорят о бронхоэктатической болезни), или вто­ричными — при туберкулезе, опухолях, хронических абсцессах легких.

Бронхоэктазы могут быть врожденными и приобретенными. Врожден­ные бронхоэктазы встречаются редко. Они обусловлены эмбриональными пороками развития бронхов, например при кистозной гипоплазии легкого, сотовом легком. Обычно в таких случаях они сочетаются с другими порока­ми развития, например с синдромом Картагенера (сочетание бронхоэктазов с пансинуситом и situs viscerum inversus), пороками развития позвонков и ребер, расширением пищевода и др.

Приобретенные бронхоэктазы развиваются у детей в первые 3 года жиз­ни в 50% случаев на фоне пневмонии, осложняющей течение детских ост­рых болезней — кори, коклюша и др. Развитию бронхоэктазов способству­ют также хронический бронхит, хроническая пневмония, фиброзно-кавер-нозный туберкулез, бронхиальная астма, муковисцидоз.

Этиология и патогенез. Развитию бронхоэктазов способствуют следую­щие факторы:

1) изменения эластических свойств стенки бронха врожденного или при­обретенного характера;

2) закупорка просвета бронха опухолью, гнойной пробкой, инородным телом или вследствие отека слизистой оболочки;

3) повышение внутрибронхиального давления (например, при длительно непрекращающемся кашле).

В зависимости от преобладания того или иного фактора возникают брон-хоэктазы, сочетающиеся с ателектазом части легкого или без него.

При значительной, но неполной закупорке бронха инородным телом или длительном нарушении проходимости его вследствие отека слизистой обо­лочки развиваются воспалительные изменения в стенке бронха. На этом фоне возникает ателектаз доли или сегмента. При достаточной его продол­жительности часть легкого сморщивается, нарастает отрицательное внутриплевральное давление, что наряду с повышением внутрибронхиального дав­ления может способствовать расширению концевых отделов бронхов. Та­ким образом развиваются бронхоэктазы, сочетающиеся с ателектазом лег­кого (ателектатические бронхоэктазы). Застой слизи в расширенных брон­хах и развитие инфекции в свою очередь вызывают воспаление слизистой оболочки бронха и перибронхиальной ткани. При этом происходит превра­щение ворсинчатого эпителия бронхов в многослойный плоский, разруше­ние эластических и мышечных элементов стенки бронхов. Вследствие этого функциональные нарушения бронхов переходят в бронхоэктатическую бо­лезнь — необратимые анатомические изменения, нарастающие при каждом обострении заболевания.

Патологоанатомическая картина. Различают бронхоэктазы цилиндриче­ские и мешотчатые; сочетающиеся с ателектазом (ателектатические) и без него.

При ателектатических бронхоэктазах пораженная доля (или сегмент) зна­чительно уменьшена в размерах, имеет более светлую розовую окраску по сравнению с другими отделами легкого. Она лишена угольного пигмента, что свидетельствует об отсутствии ее вентиляции. На разрезе видны резко расши­ренные приближенные друг к другу бронхи. При отсутствии ателектаза цвет и размеры пораженной доли не изменены. На разрезе видны нормально рас­положенные бронхи с цилиндрически или мешковидно расширенными кон­цевыми отделами.

При микроскопическом исследовании обнаруживаются утолщенные стенки бронхов, инфильтрированные полиморфно-ядерными клетками, с очагами разрастания фиброзной ткани и участками, лишенными эластиче­ской ткани. Стенки мешковидно расширенных бронхов покрыты плоским эпителием. Местами эпителий отсутствует. Его замешает грануляционная ткань, а кое-где имеются папилломатозные выросты эпителия.

Различают три стадии развития бронхоэктазов.

Стадия I: изменения ограничиваются расширением мелких бронхов диа­метром 0,5—1,5 см, стенки бронхов не изменены, нагноения в них нет. По­лости расширенных бронхов заполнены слизью.

Стадия II: присоединяются воспалительные изменения в стенках брон­хов. Расширенные бронхи содержат гной. Целостность эпителия нарушает­ся, цилиндрический эпителий местами заменяется многослойным плоским. Когда он слущивается, то в слизистой оболочке образуются изъязвления. В подслизистом слое развивается рубцовая соединительная ткань.

Стадия III: отмечается переход нагноительного процесса из бронхов на окружающую легочную ткань с развитием пневмосклероза. Бронхи значи­тельно расширены, в их утолщенных стенках имеются признаки некроза и воспаления с мощным развитием перибронхиальной соединительной ткани. Полости расширенных бронхов заполнены гноем, слизистая обо­лочка местами изъязвлена и покрыта грануляционной тканью. Мышечные волокна и хрящевой остов разрушены и замещены соединительной тка­нью.

В этой стадии формируются хроническая легочно-сердечная недостаточ­ность, значительные дистрофические изменения миокарда и паренхиматоз­ных органов, обусловленные хронической гнойной интоксикацией. Бронхо-эктатическая болезнь может развиваться на фоне туберкулезного бронхаде-нита, вызывающего стенозы в бронхах, с последующим присоединением гнойной инфекции, деструкции стенок бронхов и их дилатации.

Клиническая картина и диагностика. Для бронхоэктатической болезни ха­рактерно многолетнее течение с периодическими обострениями. В некото­рых случаях больных многие годы беспокоит только кашель с постепенно увеличивающимся количеством мокроты. Однако чаще периоды относи­тельного благополучия сменяются периодами обострений, во время кото­рых повышается температура тела, выделяется значительное количество мокроты (от 5 до 200—500 мл и более). Мокрота слизисто-гнойная или гнойная, при стоянии в сосуде разделяется на 3 слоя (нижний — гной, сред­ний — серозная жидкость, верхний — слизь). Нередко в мокроте видны прожилки крови. Примерно у 10% больных бывают легочные кровотече­ния. Источниками кровохарканья и кровотечений являются аневризматиче-ски расширенные мелкие сосуды в подвергающейся гнойной деструкции слизистой оболочке бронхов.

Частыми симптомами обострения патологического процесса являются боль в груди, одышка. Классический признак бронхоэктатической болезни — пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол. Нередко этим изменениям сопутствуют ломящие боли в конечностях (синдром ги­пертрофической остеоартропатии, описанный Пьером Мари и Бамберге-ром).
При осмотре часть грудной клетки на стороне поражения легкого отстает при дыхании, особенно у больных с ателектатическими бронхоэктазами. При перкуссии в этой области определяется укорочение легочного звука или тупость. При аускультации прослушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, обычно по утрам, до того как больной откашляется. После откашливания большого количества мокроты нередко выслушивают­ся лишь сухие свистящие хрипы.

В период ремиссии данные исследования крови и мочи могут не отли­чаться от нормальных. В период обострений появляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. Тяже­лые формы заболевания сопрово­ждаются гипопротеинемией, гипоальбуминемией. В моче появляют­ся белок, цилиндры.

Рентгенологическое исследова­ние и компьютерная томография значительно дополняют данные клинического и лабораторного ис­следования. Изменения резче вы­ражены при ателектатических бронхоэктазах. Пораженный отдел легкого выявляется на рентгено­грамме в виде треугольной тени с вершиной у корня легкого. Размер доли значительно меньше соответ­ствующего отдела(доли,сегмента) здорового легкого. При ателектазе нескольких сегментов появляются также смещение тени средостения в сторону ателектаза, подъем ку­пола диафрагмы на стороне пора­жения. Иногда на рентгенограм­мах и особенно на компьютерных гемограммах видны кольцевидные тени (просветы расширенных бронхов), тяжистый легочный ри­сунок, обусловленный периброн-хитом. Бронхография дает возможность точно охарактеризовать особенности патологического процесса и его распространенность. Бронхоэктазы выявля­ются в виде множественных цилиндрических или мешотчатых расширений бронхов с четкими контурами. В области расположения бронхоэктазов мел­кие разветвления бронхов и альвеолы контрастным веществом не заполня­ются. При ателектатической форме расширенные бронхи сближены между собой, в то время как при отсутствии ателектаза они занимают свое обычное положение.

Клиническая и рентгенологическая симптоматика бронхоэктатической болезни меняется в зависимости от стадии ее развития. Выделяют три ста­дии развития заболевания, соответствующие приведенным выше стадиям морфологических изменений в легких.

Стадия I — начальная. Отмечаются непостоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, редкие обострения заболевания с клинической карти­ной бронхопневмонии. При бронхографии выявляют цилиндрические бронхоэктазы в пределах одного легочного сегмента.

Стадия II — стадия нагноения бронхоэктазов. Она может быть подраз­делена на два периода. В первом периоде заболевание клинически прояв­ляется гнойным бронхитом с обострениями в виде бронхопневмоний. Во втором периоде заболевание сопровождается постоянным кашлем с выде­лением гнойной мокроты от 100 до 200 мл/сут. Иногда наблюдается кро­вохарканье или кровотечение. Обострение болезни в виде бронхопневмо­нии наблюдается 2—3 раза в год. Появляются гнойная интоксикация, дыхательная и сердечная недостаточность. При рентгенологическом иссле­довании выявляют распространенное поражение (1—2 доли), участки фиброза легочной ткани. В периоды обострения появляются фокусы пневмонии.

Стадия III — стадия деструкции. Она также может быть подразделена на два периода: IIIа — характеризуется тяжелым течением заболевания. У боль­ных наблюдается выраженная интоксикация. Количество выделяемой гнойной мокроты увеличивается до 500—600 мл/сут; возникают частые кровохарканья, легочные кровотечения. Развиваются частично обратимые нарушения функции печени и почек. Рентгенологически выявляют множе­ство мешотчатых бронхоэктазов, распространенный пневмосклероз, смеще­ние средостения в сторону пораженного легкого.

В стадии IIIб к перечисленным симптомам Ша стадии присоединяются тяжелые расстройства сердечной деятельности, дыхательная недостаточ­ность, необратимые дистрофические изменения печени и почек.

У больных бронхоэктатической болезнью во II стадии развития трудо­способность резко снижена, в III стадии больные нетрудоспособны. Они часто тягостны для окружающих вследствие неприятного запаха выдыхае­мого ими воздуха и выделения большого количества мокроты.

Наиболее частыми осложнениями бронхоэктатической болезни являют­ся повторные кровотечения, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс, абсцессы и гангрена легких, абсцессы головного мозга, менингит.

Дифференциальная диагностика. Бронхоэктатическую болезнь следует дифференцировать от абсцесса (абсцессов) легкого, центральной карцино­мы и туберкулеза легких, при которых бронхоэктазы могут быть следствием закупорки бронха. От указанных заболеваний бронхоэктатическую болезнь отличают значительно большая длительность заболевания с характерными обострениями, большое количество мокроты, отсутствие в ней микобактерий туберкулеза, более частая нижнедолевая локализация процесса, относи­тельно удовлетворительное состояние больных при распространенном по­ражении легких.

Лечение. Консервативное лечение показано больным в I и некоторым больным во II стадии заболевания, а также больным, которым хирургиче­ское лечение противопоказано. Его проводят по изложенным выше прин­ципам лечения острых гнойных заболеваний легких.

Хирургическое лечение показано больным во II—III стадии заболевания, преимущественно при локализованных формах, когда поражение распро­страняется на сравнительно ограниченную часть легкого, удаление которой не отразится на качестве жизни больного. Одним из важных условий для проведения операции является отсутствие противопоказаний, обусловлен­ных сопутствующими заболеваниями. При IIIб стадии радикальная опера­ция невыполнима из-за распространенности процесса и необратимых нару­шений функции внутренних органов.

Операция заключается в удалении пораженной части легкого. Выполня­ют сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию. При ограниченных дву­сторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их вы­полняют одномоментно или последовательно сначала на одной, затем на другой стороне начиная с легкого, в котором изменения наиболее выраже­ны. При определении объема операции необходимо помнить о частом соче­тании поражения бронхоэктазами нижней доли с поражением язычкового сегмента (слева) и средней доли (справа).

источник

Операции при гнойных заболеваниях легких

Дренирование абсцесса легкого

Проточно-промывное дренирование острых абсцессов легкого осуществ-ляют двумя дренажами, вводимыми с помощью торакоцентеза. Используют троакар, который вводят через небольшой разрез кожи грудной стенки в соответствующем межреберье по кратчайшему пути. Точку для пункции намечают под рентгеновским экраном в верхнем и нижнем полюсах абсцесса. Троакар проводят через разрез кожи, продвигают через фасции, мышцы, листки плевры, проникновение в полость абсцесса определяют по преодоле-нию некоторого сопротивления.

После удаления стилета по трубке троакара начинает выделяться гной. Через канюлю троакара в полость гнойника вводят дренажную трубку, тубус и канюлю удаляют. На разрез кожи накладывают шов и нитью фиксируют дренажную трубку.

Нижний полюс дренируют трубкой 6—7 мм и подсоединяют к вакуумной системе (отсос ОП-1, водоструйный отсос). Через верхний полюс вводят трубку диаметром 2—3 мм. Она служит для введения в полость абсцесса растворов антисептиков, антибиотиков, протеолитических ферментов. Для борьбы с анаэробной флорой полость абсцесса периодически продувают воздухом или кислородом. Периодически полость заполняют глицерином для стимуляции репаративной регенерации.

Показаниями к торакоабсцессоскопии служат острые абсцессы легких с полостью размером более 5 см в диаметре, прорыв абсцесса в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса, необходимость определения ха-рактера деструкции легочной ткани.

Под рентгенологическим контролем при многоосевом просвечивании грудной клетки определяют точку для пункции грудной стенки. Под местной инфильтрационной анестезией или внутривенным наркозом надсекают кожу скальпелем (длина разреза 1 см) и через этот разрез осуществляют прокол грудной стенки троакаром. Последний проводят через грудную стенку и ткань легкого. Стилет троакара удаляют, через канюлю вводят эластичный нако-нечник аспиратора и удаляют содержимое абсцесса. Затем вводят тубус торакоскопа через канюлю троакара. При гнойных абсцессах содержимое абсцесса имеет белый, желтый, зеленый цвет, густую консистенцию. Внут-ренняя поверхность полости гладкая, правильной формы, покрытая фибри-

ном. При наличии дренирующего бронха определяют его просвет. Для гангренозного абсцесса характерно жидкое отделяемое с обрывками некро- тизированных тканей, гнилостный запах содержимого. Полость же гнойника неправильной формы с очагами некроза стенки, фибринозными и грязно-зе-леноватыми некротическими накоплениями. Секвестрированная легочная ткань серого цвета свободно лежит в полости абсцесса или частично связана с одной из его стенок.

При необходимости введения в полость абсцесса инструмента (шипцы для измельчения секвестров или дренаж для промывания полости абсцесса) под визуальным контролем через торакоскоп проводят дополнительную пункцию абсцесса троакаром меньшего диаметра. Затем через его канюлю вводят инструмент или дренаж и выполняют манипуляции в полости абсцесса. Заканчивают абсцессоскопию введением в полость гнойника дренажной труб-ки через канюлю троакара, используемую для введения торакоскопа, или двумя дренажами (второй дренаж проводят через дополнительный прокол).

Такой метод санации абсцесса легкого альтернативен пневмотомии, но менее травматичен.

При абсцессе легкого, секвестрации легочной ткани, когда бронхолегоч- ная санация, транспариетальная пункция его неэффективны, а радикальная операция (лоб-, пульмонэктомия) невозможна из-за тяжелого состояния больного, единственным методом, дающим надежду на спасение жизни больного, является вскрытие и дренирование абсцесса. Эту операцию назы-вают пневмотомией. При гангрене легкого и секвестрации легочной ткани с образованием гангренозного абсцесса операцию выполняют в неотложном порядке.

Положение больного на операционном столе определяется локализацией абсцесса. Учитывая наиболее частую локализацию в заднебоковых отделах легкого, больного укладывают на живот или здоровый бок.

Перед операцией под рентгеновским экраном намечают точку наиболее близкого расположения абсцесса к грудной стенке. При абсцессах верхней доли разрез производят в подмышечной области, так как лопатка сзади и массив мышц спереди не позволяют осуществить хороший операционный доступ.

Разрез проводят вдоль ребра, расположенного ближе всего к абсцессу. Длина разреза 9—10 см. Поднадкостнично резецируют участок одного или двух ребер длиной 5—6 см. Рассекают надкостницу в области ложа ребра и обнажают париетальную плевру. Если последняя утолщена, через нее не просвечивает легочная ткань, что указывает на облитерацию плевральной щели, производят пункцию абсцесса толстой иглой. При появлении гноя или ощущения «провала» иглы по игле проходят скальпелем в полость абсцесса, отсосом аспирируют гной и образовавшееся отверстие расширяют инстру-ментом (корнцангом, зажимом Бильрота) или пальцем, аспирируют густой гной, удаляют секвестры, тканевый детрит. Доступ к абсцессу должен быть выбран так, чтобы проникновение в полость абсцесса осуществлялось крат-чайшим путем, через наиболее тонкий слой легочной ткани. Полость гнойника дренируют трубкой, которую фиксируют к коже одним—двумя швами. Края раны сближают швами до дренажа. После операции осуществляют аспира- ционное дренирование полости гнойника.

Иногда приходится выполнять операцию в 2 этапа, что является вынуж-

денной мерой в ситуации, когда после резекции ребра и рассечения надкост-ницы выявляется тонкий, прозрачный листок париетальной плевры и через него просвечивает подвижная поверхность легкого. В этом случае выполнение пневмотомии рискованно из-за опасности инфицирования плевральной по-лости при вскрытии абсцесса. В таком случае не рассекают плевру, к ней подводят марлевый тампон, рану зашивают. Через 8—10 дней, когда насту-пает облитерация плевральной щели за счет срастания париетального и вис-церального листков плевры, производят второй этап операции — вскрытие и дренирование абсцесса. Края разреза легкого подшивают отдельными швами к париетальной плевре или апоневрозу. При больших абсцессах истонченный участок легочной ткани, составляющий стенку абсцесса, иссе-кают и края легкого также подшивают к плевре или апоневрозу, образовав-шуюся полость заполняют тампонами с мазью на водорастворимой основе (левосин, левомизоль) и края кожной раны суживают с угла разреза.

Широкая пневмотомия. Операцию выполняют при множественных абс-цессах как вынужденную, когда радикальная операция резекции легкого невозможна из-за тяжести состояния больного. Цель операции — вскрыть и дренировать все абсцессы, удалить имеющиеся секвестры легочной ткани. Для этого легкое обнажают на всем участке поражения, что достигается удалением 4—5 ребер, каждое из которых резецируют на протяжении 8—10 см. После резекции ребер иссекают межреберные мышцы и обнажают париетальную плевру. При облитерации плевральной щели плевру рассекают, обнажают легкое, пунктируют и вскрывают по игле абсцесс. Гной аспири- руют. Полость абсцесса вскрывают широко с иссечением истонченной легоч-ной ткани. Гнойники, расположенные в глубине, вскрывают тупым путем и все соединяют в одну большую полость. Края образовавшейся полости под-шивают к плевре, апоневрозу, выполняют подобие марсупиализации и за-полняют тампоном с мазью на водорастворимой основе. Операция приводит к образованию стойких множественных бронхиальных свищей (решетчатое легкое), что требует потом резекции легкого или специального пластического закрытия свищей. Не являясь радикальной, операция позволяет вывести больных из состояния тяжелой интоксикации, улучшает их состояние.

4.11.2. Особенности радикальных операций при гнойных заболеваниях легких

Операции при гнойно-воспалительных заболеваниях легких отличаются трудностью мобилизации легкого и элементов его корня, значительной кровопотерей. Это обусловлено выраженным спаечным процессом в плев-ральной полости, наличием мощных шварт, разделение которых чревато кровотечением. При выполнении операции имеется риск вскрытия абсцесса легкого и инфицирования плевральной полости и раны грудной стенки.

Переднебоковой доступ обеспечивает широкое вскрытие грудной клетки, хороший обзор, открывает переднюю поверхность корня легкого. Удобен для левосторонней пульмонэктомии, верхней лобэктомии и правосторонней пуль- монэктомии и верхней лобэктомии, удаления средней доли.

Использование переднебокового доступа обеспечивает хороший подход к легочным сосудам. Выделение и перевязка легочной артерии создает более безопасные условия для перевязки легочных вен.

Больной находится на спине, бок немного приподнят, рука согнута в локте и фиксирована над головой больного. Разрез кожи начинают у грудины, ведут по ходу IV ребра и заканчивают на уровне средней

подмышечной линии. Межреберные мышцы рассекают, не доходя 1,5—2 см до грудины. При таком доступе удобны проведение наркоза, аспирация содержимого бронхов во время операции, но затруднено герметичное закры-тие раны грудной стенки.

Боковой доступ применим для выполнения всех видов операций на легком.

Он сочетает в себе преимущества переднего и заднего доступов.

Операцию проводят в положении больного на здоровом боку. Руку на стороне операции отводят кверху и фиксируют. Разрез кожи начинают от задней подмышечной линии или от угла лопатки и проводят вдоль V ребра на 2—3 см ниже соска у мужчин или под молочной железой у женщин и про-должают до средней ключичной линии. Широчайшую и большую грудную мышцы частично надсекают на расстоянии 3—4 см, зубчатую мышцу рас-слаивают по ходу волокон. Межреберные мышцы вместе с плеврой рассе-кают, а затем тупо разделяют вдоль ребер. Вскрывают плевральную полость по пятому межреберью.

При хронических гнойно-воспалительных заболеваниях хирургический доступ дополняют, как правило, резекцией одного из ребер или пересечением двух соседних, что создает более благоприятные условия для мобилизации легкого и подхода к корню легкого или доли. Резекция ребра также позволяет добиться лучшей герметичности грудной стенки при зашивании операционной раны. Вскрытие соответствующего межреберья определяется характером предполагаемой резекции: при верхней лобэктомии вскрытие грудной полости производят через четвертое межреберье, при пульмонэктомии или нижней лобэктомии — через четвертое или пятое межреберье.

При заднебоковом доступе разрез кожи производят от уровня остистого отростка IV грудного позвонка и по околопозвоночной линии ведут книзу, окаймляют угол лопатки и продолжают по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Рассекают все мышцы по ходу кожного разреза до ребер. На протяжении всего разреза резецируют поднадкостнично ребро, пересекая его как можно ближе к позвоночнику. Вскрытие плевральной полости производят через ложе удаленного ребра, рассекая надкостницу, внутригрудную фасцию и париетальную плевру.

После рассечения париетальной плевры пальцем осторожно разделяют спайки вдоль разреза, чтобы можно было свободно пересечь хрящи соседних ребер и межреберные мышцы. Пересечение хряща ребра необходимо произ-вести в случае сращений легкого с перикардом и диафрагмой. Хрящи пересе-кают на расстоянии 2—3 см от края грудины. Разделив сращения вдоль краев разреза грудной стенки и по передней и боковой поверхности легкого, вставляют ранорасширитель, осторожно разводят его бранши, чтобы не разорвать сращения и ткань легкого. Подобное осложнение может привести к вскрытию абсцесса и инфицированию плевральной полости и раны грудной стенки. Под бранши расширителя подкладывают марлевые салфетки, чтобы уменьшить вероятность инфицирования раны. Постепенно разводят расши-ритель раны, дополнительно рассекают острым скальпелем или электроно-жом сращения. Разрывать плотные спайки, т. е. разделять сращения тупым путем, опасно из-за разрыва легкого. Рассечение спаек ножницами, электро-ножом следует производить ближе к легкому, отступая от грудной стенки, перикарда, средостения, диафрагмы. При таком разделении спаек кровотече-ние бывает меньше. Для лучшего разделения спаек их можно инфильтри-ровать 0,25—0,5% раствором новокаина (гидравлическая препаровка по Вишневскому). После того как полностью освобождены от сращений передняя и боковая поверхности легкого, рану максимально расширяют. Далее не-обходимо произвести полный пневмолиз — освобождение легкого от сра-

щений, прежде чем приступить к выделению и обработке элементов корня легкого. Наиболее массивные нашвартования определяются чаще в задних и нижних отделах плевральной полости. Разделение этих спаек из переднего доступа затруднено, поэтому возникает необходимость пересечения одного или двух ребер в нижнем углу раны. Массивные рубцовые сращения бывает трудно разделить и в этих условиях. В таких случаях во избежание повреж-дения легкого и вскрытия абсцесса, целесообразно отделять легкое вместе с париетальной плеврой и внутригрудной фасцией. Особую осторожность следует соблюдать при выделении верхушки легкого из-за риска повреждения подключичных сосудов.

При разделении спаек, если возникает кровотечение, то его останавли-вают электрокоагуляцией, обшиванием кровоточащих участков кисетным, Z-образным или матрацным швом. С целью гемостаза используют гемоста- тическую губку.

Разделение спаек позволяет освободить корень легкого таким образом, чтобы его можно было обойти со всех сторон. Из-за выраженных рубцовых изменений или воспалительного инфильтрата в области корня легкого выде-ление сосудов сопряжено с риском повреждения их и развитием кровотечения. Мобилизованный корень легкого за счет выделения его из спаек облегчает манипуляции по остановке возникшего кровотечения.

К внутриперикардиально й перевязке сосудов корня легкого при гнойно-воспалительных заболеваниях прибегают редко. При наличии грубых сращений или воспалительного инфильтрата в области корня легкого выде-ление и перевязка сосудов сопряжены с большим риском повреждения сосудов и возникновением кровотечения. Особые трудности встречает выделение задней стенки сосудов, которое выполняют вслепую, на ощупь с помощью диссектора, зажима Федорова (при наличии сращений, рубцов возможно повреждение сосуда). При возникновении кровотечения следует сжать корень легкого пальцами, обойдя его, прижать кровоточащий сосуд тупфером и по-стараться наложить кровоостанавливающий зажим типа Бильрота и при-ступить к внутриперикардиальному выделению и перевязке сосудов. Про-должать остановку кровотечения из сосудов корня легкого в таких условиях — сложная задача, сопряженная со значительной кровопотерей. При наличии указанных изменений в корне легкого следует сразу приступать к внутри-перикардиальной перевязке сосудов. При выделении сосудов корня легкого П. А. Куприянов рекомендовал пользоваться плотным марлевым шариком, зажатым в зажиме Микулича. Таким шариком отслаивают перикард с перед-ней поверхности легочной артерии, что позволяет наложить лигатуру на сосуд. Если при таком выделении будет вскрыт перикард, это отверстие можно расширить ножницами и перевязать сосуд внутриперикардиально.

Перикардиотомию выполняют линейным разрезом параллельно диафраг- мальному нерву, отступя от него кзади на 1 —1,5 см. Если диафрагмальный нерв создает трудности при расширении разреза, то его можно пересечь. Вскрытые листки перикарда разводят в стороны и обнажают задний листок перикарда, который покрывает сосуды. Под задний листок перикарда слева вводят раствор новокаина, надсекают, отслаивают его от легочной артерии и тупым путем, используя зажим Федорова, обходят заднюю поверхность артерии и конец зажима выводят над стволом артерии. Концы зажима более целесообразно проводить снизу вверх, вводить зажим между верхней веной и артерией и выводить у верхнего края артерии, выпячивая задний листок перикарда. Над концом зажима надсекают перикард, выводят зажим, захва-тывают лигатуру и обратным движением проводят лигатуру и перевязывают артерию.

Рис. 4.22. Внутриперикардиальная перевязка сосудов правого легкого.

1 — отведенные листки перикарда; 2 — диафрагмальный нерв.

После инъекции новокаина под верхний край верхней вены подводят зажим Федорова, обходят заднюю поверхность ее и выпячивают кончиком зажима перикард (задний листок его), надсекают. Обратным ходом зажима проводят лигатуру и вену перевязывают. Аналогичным образом поступают с нижней веной (рис. 4.22). Однако в полости перикарда верхняя и нижняя вены могут иметь общий ствол, перевязкой которого лигируют обе легочные вены. О подобном анатомическом варианте сосудов следует помнить, а чтобы в этом убедиться, следует осмотреть внимательно положение их. Отведение сердца кнутри может выявить складку, которая обозначает дополнительную вену, которую нужно перевязать.

Технические приемы внутриперикардиальной перевязки сосудов правого легкого аналогичны таковым при лигировании сосудов слева. Неудобства для выделения сосудов справа создают нижняя и верхняя полые вены. Для облегчения доступа к сосудам верхнюю полую вену отводят медиально и кпереди. В ситуации, когда внутриперикардиальная перевязка сосудов правого легкого затруднена из-за наложенного зажима на сосуд при крово-течении, возникшем во время выделения сосудов корня легкого, сосуды вы-деляют и перевязывают кнутри от верхней полой вены. Для этого верхнюю полую вену отводят осторожно кнаружи и обнажают артерию, которая здесь

хорошо доступна для перевязки, так как на 3 /

своей окружности расположена

в полости перикарда. Дистально от наложенной лигатуры накладывают вторую лигатуру с прошиванием сосуда. После перевязки сосудов внутри полости перикарда следует попытаться выделить сосуды вне перикарда и выделенные хотя на коротком расстоянии сосуды перевязывают допол-нительной лигатурой и, наложив кровоостанавливающие зажимы дистальнее лигатур, пересекают.

При пульмонэктомии , лобэктоми и и процессе мобилизаци и

Рис. 4.23. Пересечение сосудов ворот легкого. Рис. 4.24. Обкалывание сосуда.

1—легочная артерия; 2—культя бронха; 3 — верх- 1—культя перевязанного сосуда; 2 — кисетный шов няя легочная вена; 4 — нижняя легочная вена; на паренхиму легкого вокруг периферического кон-

5—линия отсечения легкого; 6—легкое. ца пересеченного сосуда.

легког о следует соблюдат ь осторожност ь вблизи абсцесса, стремясь не вскрыть его и не инфицировать плевральную полость. Для пересечения сращений легкое смещают в противоположную сторону или выводят в рану, как бы натягивая сращения. Для выделения сосудов корня легкого последнее отводят кнаружи от корня или выводят из раны, фиксируя легкое окончатым зажимом, бранши которого покрыты марлевой салфеткой, чтобы не повре-дить легкое. При выделении сосудов корня легкого заднюю стенку их выделяют пальцем. Если отделение задней стенки сосуда пальцем затруднено, можно воспользоваться зажимом Федорова, но затем следует пальцем осво-бодить заднюю стенку на расстоянии 1,5—2,0 см, чтобы можно было пере-вязать сосуд проксимально. Дистальнее от наложенной лигатуры сосуд перевязывают лигатурой с прошиванием сосуда, третью лигатуру наклады-вают максимально у ворот легкого, даже захватывая в лигатуру легочную ткань, если сосуды выделены на небольшом расстоянии (рис. 4.23; 4.24). На проксимальном конце сосуда оставляют две лигатуры (одна из них с проши-ванием сосуда). Бронх прошивают аппаратом УКЛ-40, УО или ручным способом (рис. 4.25; 4.26; 4.27).

Отделение доли производят после пережимания или пересечения и про-шивания сосудов. Удаляют долю после раздувания с помощью наркозного аппарата остающейся доли. Это позволяет четко определить границу долей — спавшуюся удаляют и раздувают остающуюся. Надсекают плевру в области междолевой щели и тугим тупфером или салфеткой расслаивают междолевую щель, отделяют удаляемую долю.

Ушивание раны грудной стенки при доступе через ложе удаленного ребра выполняют следующим образом. Вначале отдельные кетгутовые швы накла-

Рис. 4.25. Прошивание бронха аппаратом УКЛ.

а — на проксимальный конец бронха наложены бранши аппарата; б — — бронх пересечен после прошивания скрепками и наложения зажима на его дистальный конец.

Рис. 4.26. Ушивание культи бронха ручным Рис. 4.27. Этапы ушивания культи бронха. швом. Подготовка бронха к отсечению, на куль- ,_ к у л ь т я п р о ш и т а отдельными швами; II —швы тю наложены швы, суживающие его просвет. затянуты; III культя бронха плевризирована.

дывают на надкостницу и пристеночную плевру, затем накладывают швы на зубчатую и ромбовидную мышцы, ряд швов накладывают на фасцию.

При доступе, выполненном через межреберный промежуток, наклады-вают кетгутовые швы на межреберные мышцы и плевру и не завязывают их. Затем реберным ретрактором сближают ребра. Накладывают отдельные швы из толстого кетгута, обходя ребра, и завязывают. После этого завязывают швы, наложенные на межреберные мышцы. Мышцы, фасцию, кожу ушивают послойно.

Удаление левого легкого или его части

Удаление левого легкого. Топография сосудов корня левого легкого представлена на рис. 4.28; 4.29. Выделение сосудов начинают с легочной артерии. Отслаивают плотным тупфером медиастинальную плевру кнутри, окружающие ткани сдвигают с передней и верхней поверхности артерии, затем пальцем или инструментом освобождают заднюю стенку на протяжении 1,5-2 см. Верхнюю легочную вену смещают книзу, открывая нижний край артерии, который освобождают пальцем или кончиком зажима Бильрота или Федорова. После освобождения артерии под нее подводят зажим Федорова и разводят его бранши, освобождают заднюю стенку сосуда. Под сосуд подводят палец, заканчивают выделение сосуда и перевязывают его как можно ближе к центру. Затем лигатурой перевязывают сосуд максимально близко к легочной ткани. Между ними прошивают сосуд лигатурой и завязывают ее. Сосуд пересекают ближе к периферически наложенной лигатуре. Пальцем или зажимом Федорова изолируют верхнюю легочную вену и перевязывают, так

Рис. 4.28. Корень левого легкого при переднебоковом доступе.

1—верхняя легочная вена; 2 — левая легочная артерия; 3 — нижняя легочная вена; 4—диафрагмалъный нерв.

Рис. 4.29. Корень левого легкого при заднебоковом доступе.

1 — тело позвонка; 2 — аорта; 3 — бронх; 4 — нижняя легочная вена; 5 — перикард; 6 — диафрагма; 7 — нижняя доля легкого; 8 — верхняя доля легкого; 9—ветви легочной артерии, идущие к верхней и нижней долям; 10 — левая общая сонная артерия; 11—блуждающий нерв; 12 — безымянная артерия.

же как и артерию, 3 лигатурами и пересекают ближе к периферической лигатуре. Перевязку сосудов можно начинать и с легочной верхней вены.

Далее разделяют легочную связку, для чего отводят легкое кнаружи. На связку накладывают зажимы и пересекают. После пересечения связки нижнюю вену выделяют, как и другие сосуды, и перевязывают (рис. 4.30).

Тупфером смещают клетчатку с бронха, перевязывают мелкие сосуды, стараясь выделить бронх ближе к бифуркации. На бронх накладывают сшивающий аппарат и прошивают. На периферический конец бронха накла-дывают зажим Федорова (чтобы предупредить инфицирование полости пле-вры) и по краю сшивающего аппарата бронх пересекают скальпелем, смазы-

Рис. 4.30. Удаление левого легкого.

а — верхняя легочная вена пересечена, под артерию подведен зажим; б — верхняя легочная вена и левая легочная артерия лигированы и пересечены, под нижнюю легочную вену подведена лигатура, в глубине виден главный бронх.

вают настойкой йода и легкое удаляют. Культя бронха может быть ушита отдельными швами, накладываемыми в поперечном направлении синтети-ческой нитью (00-000) на атравматичной игле. Накладывают обычно 4-6 швов. Если при дыхательных движениях культя бронха герметична, наклады-вают швы на медиастинальную плевру, закрывая культи бронха и сосудов.

Удаление верхней доли. При перевязке сосудов следует учитывать раз-личные варианты деления артерий верхней доли, число которых колеблется от 3 до 7 (рис. 4.30; 4.31). Выделение сосудов следует начинать с верхней легочной вены, которую перевязывают и пересекают. Вена прикрывает артерию, более доступна для перевязки, что облегчает доступ к артериям верхней доли. Выделение вены следует начинать сверху. Выделив ствол левой легочной артерии, осторожно сдвигают клетчатку, лимфатические узлы в дистальном направлении к воротам легкого, обнажают место деления артерии на ветви. Выделяют и перевязывают первую верхнедолевую ветвь (артерии верхнего и заднего сегментов верхней доли). На уровне отхождения верхнедолевой артерии от передней поверхности артерии отходит переднесегментарная ар-терия, которую выделяют и перевязывают. Продолжая осторожное разделе-ние междолевой щели, обнажают в дистальном направлении место отхожде-ния второй переднесегментарной артерии, а ниже ее также по передней поверхности отходит язычковая ветвь легочной артерии, которая иногда отходит двумя стволами. Ее также выделяют, лигируют и пересекают. Для удобства выделения язычковой ветви долю смещают кнутри и кверху. Таким образом выделяют и перевязывают сосуды верхней доли (рис. 4.32, а).

Верхнедолевой бронх выделяют из сращений осторожно, так как к задней стенке его прилежит легочная артерия. Бронх прошивают ближе к месту его отхождения, оставляя 1-2 хрящевых кольца, долю удаляют (см. рис. 4.32,6). Удаление нижней доли. Перевязку артерий нижней доли производят в меж-долевой щели. После разделения долей надсекают висцеральную плевру на дне щели, расслаивают ткани, обнажают артериальные стволы, идущие

Рис. 4.32. Удаление верхней доли левого легкого.

а—перевязана и пересечена верхнедолевая вена, а также часть верхнедолевых артерий, видно место деления левого верхнедолевого бронха; б — доля удалена, сосуды лигированы, культя бронха ушита отдельными швами.

к сегментам нижней доли. Проксимальнее и сзади расположена верхушечная артерия, которую выделяют и перевязывают. Дистальную часть артерии представляет базальная артерия, которую перевязывают и пересекают. Ци-тировать артериальный ствол выше места отхождения верхушечной артерии рискованно из-за опасности случайной перевязки язычковой ветви легочной артерии (рис. 4.33, а).

После перевязки артерий рассекают между зажимами легочную связ-

Рис. 4.33. Удаление нижней доли левого легкого.

а— общая базальная артерия перевязана (лигатура подведена под ее дистальный конец), под артерию верхушечного сегмента подведена лигатура; б — раздельная обработка бронхов нижней доли легкого.

ку, выделяют нижнюю легочную вену, которую, перевязывают и пересе-кают.

Нижнедолевой бронх прошивают аппаратом УО или УКЛ, на дистальный конец его накладывают зажим типа зажима Федорова и пересекают, долю удаляют. Иногда выполняют раздельную обработку бронхов нижней доли (см. рис. 4.33, б). Культю бронха плевризируют за счет медиастинальной плевры, легочной связки. Мобилизация и освобождение ворот нижней доли можно начинать с рассечения легочной связки и разделения междолевой щели, что обеспечивает доступ ко всему корню, это важно при случайно возникшем кровотечении.

Удаление правого легкого или его части

Удаление правого легкого. Анатомические взаимоотношения сосудов корня легкого представлены на рис. 4.34; 4.35; 4.36. Разделение сращений при переднебоковом доступе начинают с верхней поверхности корня. Для этого книзу от непарной вены обходят фасциальную связку, покрывающую ле-гочную артерию, которая проходит от перикарда к наружной поверхности артерии, охватывают ее снаружи и проникают к главному бронху. Связку поднимают зажимом Федорова и пересекают посередине между перикардом и легочной артерией. Верхнюю полую вену отодвигают кнутри и выделяют легочную артерию. Маленьким тупфером и пальцем освобождают заднюю стенку артерии и затем обходят зажимом Федорова, лигируют и пересекают, как и при перевязке артерий слева.

При выделении верхней легочной вены следует учитывать положение заднесегментарной вены верхней доли, которая впадает в основной ствол

Рис. 4.34. Корень правого легкого при персднебоковом доступе.

1—верхнедолевая артерия; 2 — верхняя легочная вена; 3 — диафрагмалъный нерв; 4—перикард; 5 — нижняя легочная вена.

верхней вены по ее задней поверхности и почти недоступна осмотру. Поэтому выделение вены следует проводить осторожно. Желательно накладывать лигатуру на верхнюю вену ближе к перикарду — выше заднесегментарной вены или перевязывать последнюю отдельной лигатурой. Выделение нижней ле-гочной вены выполняется так же, как и слева (рис. 4.37).

Удаление верхней доли. Выделение сосудов верхней доли начинают с вы-деления артерий. Кровоснабжение доли осуществляется двумя артериями- первая из них идет к верхнему и переднему сегменту, вторая-к заднему сегменту. В месте деления основного ствола следует выделить и перевязать сосуды изолированно. Для выявления места деления иногда приходится отодвигать верхнюю полую вену кнутри. Вначале перевязывают первую верхнедолевую артерию, затем вену верхней доли. За правой верхней легочной веной кзади от нее расположена заднесегментарная артерия (рис. 4.38, а),

Рис. 4.35. Корень правого легкого при заднебоковом доступе.

1—диафрагма; 2 — перикард; 3 — пищевод; 4—непарная вена; 5 — тело позвонка; 6 — блуждающий нерв; 7 — трахея; 8 — верхняя полая вена; 9 бронхи верхней и нижней долей; 10—верхняя и нижняя доли легкого; 11—нижняя легочная вена.

которая становится доступной для выделения и лигирования после перевязки и пересечения долевой вены. После перевязки сосудов верхнедолевой бронх доступен для выделения и прошивания сшивающим аппаратом или для наложения отдельных ручных швов на его культю. Чтобы не сузить средне- и нижнедолевой бронхи, прошивают бронх верхней доли на расстоянии от места его отхождения. После пересечения сосудов и бронха разделяют имеющиеся сращения и долю удаляют (см. рис. 4.38, б). Культю бронха

Рис. 4.36. Взаимоотношения сосудов и бронхов пра-вого легкого после разделения междолевой щели и пересечения верхней легочной вены (вид спереди).

1 — верхняя доля легкого; 2 — трахея; 3 — — верхняя полая вена; 4— легочная артерия; 5—верхнедолевая артерия (от нисходящей ветви правой легочной артерии); 6 — средняя доля лег кого; 7 — междолевая артерия; 8 — нижняя доля легкого; 9— пересеченная верхняя легочная вена.

Рис. 4.37. Удаление правого легкого. Легоч-ная артерия и верхняя легочная вена пересе-чены, под нижнюю легочную вену подведена лигатура. В глубине определяется правый главный бронх.

Рис. 4.38. Удаление верхней доли правого легкого.

а —правая верхнедолевая ветвь легочной артерии (1) и верхнедолевая вена (2) перевязаны и пересечены, подведена лигатура под заднесегментарную артерию верхней доли; б — доля легкого удалена, сосуды лигирова- ны и пересечены, культя бронха ушита.

Рис. 4.39. Удаление средней доли правого легкого.

а — культи перевязанной и пересеченной среднедолевой вены (1), лигатура подведена под среднедолевой бронх (2); б — культя пересеченного и ушигого средпедолевого бронха (1), под среднедолевую артерию (2) подведена лигатура.

плевризируют за счет близлежащего листка корня легкого или медиастиналь- ной плевры.

Удаление средней доли. Рассекают плевру над поверхностью правой верх-ней легочной вены, ближе к перикарду. В этом месте верхняя легочная вена делится на вену верхней доли и среднедолевую вену. Очень редко среднедоле- вая вена впадает в предсердие самостоятельным стволом, также крайне редко вена впадает в нижнюю легочную вену. Вену выделяют и перевязывают (рис. 4.39). Сразу же кзади от среднедолевой вены расположен среднедолевой бронх, который осторожно выделяют из-за близкого расположения нижней легочной вены и правой легочной артерии и нижнедолевого бронха. Между ними может быть выраженный спаечный процесс. Выделив бронх путем осторожной препаровки, его прошивают и пересекают. Кзади и выше от бронха расположены две (реже одна) среднедолевые артерии, которые выде-ляют, перевязывают и пересекают. Долю удаляют, культю бронха плевризи-руют за счет прилежащих тканей верхней и нижней долей.

Удаление нижней доли. Более удобен боковой доступ. Выделение сосудов производят из главной щели после разделения нижней и верхней долей. В глубине щели определяют отхождение среднедолевой артерии и книзу от нее выделяют артериальный ствол. От этого ствола отходит базальная артерия и отдельно верхушечная сегментарная артерия (рис. 4.40, а). Иногда средне- долевая и верхушечная артерии отходят на одном уровне, что необходимо иметь в виду при выделении и перевязке сосудов. Выделяют базальную и верхушечную артерии, перевязывают их отдельно. На 1-1,5 см выше верхушечной отходит заднесегментарная артерия верхней доли, что следует учитывать при лигировании сосудов. Часто верхушечная сегментарная и ба­

| зальная артерии отходят ниже среднедолевой артерии, тогда производят

перевязку артерии ниже среднедолевой артерии. После пересечения артерии рассекают легочную связку, выделяют ствол нижней легочной вены, который перевязывают по общим правилам: на остающийся конец накладывают две

Рис. 4.40. Удаление нижней доли правого легкого.

а—под базальную и среднедолевую артерии подведены лигатуры; б — раздельная обработка общего базаль- ного и верхушечного бронхов нижней доли.

лигатуры (дистальную с прошиванием). Третью лигатуру (на уходящую часть вены), как правило, накладывать трудно из-за того, что ствол вены короткий. На уходящую вену накладывают кровоостанавливающий зажим. Если верху-шечный сегментарный бронх отходит на уровне среднедолевого бронха, что встречается довольно часто, верхушечный и базальный бронхи пересекают и прошивают раздельно (см. рис. 4.40, б). Культую доли плевризируют, иногда за счет средней доли.

Верхняя билобэктомия. В условиях спаечного процесса выделение вначале верхней ветви верхнедолевой артерии, как это выполняется при верхней лобэктомии, затруднено. Выделение сосудов в таком случае целесообразно начать с верхней легочной вены, которая прикрывает артерию в этой зоне. После перевязки верхней вены выделяют и перевязывают верхний ствол верхнедолевой артерии, затем дистальнее выделяют и перевязывают задне- сегментарную артерию верхней доли и 2 среднедолевые артерии. Отдельно прошивают верхне- и среднедолевой бронхи у места их отхождения. Далее осторожно разделяют сращения между средней и нижней долей.

Нижняя билобэктомия. Операционный доступ предпочтительнее боковой. Разделяют междолевую щель и на дне ее обнажают ветви легочной артерии: базальную, верхушечную сегментарную и среднедолевую. Перевязать арте-рию можно единой лигатурой ниже заднесегментарной артерии верхней доли. Если же заднесегментарная артерия отходит на уровне или на близком расстоянии от среднедолевых артерий, то базальную, верхушечную и средне- долевые артерии перевязывают отдельно. Затем спереди выделяют вену средней доли и нижнюю легочную вену, которые перевязывают. Окончательно разделяют верхнюю и среднюю доли и, оттянув среднюю и нижнюю доли, выделяют промежуточный бронх, который прошивают, и обе доли удаляют.

4.11.3. Операции при решетчатом легком

В случаях, когда выполнение резекции легкого при множественных брон-хиальных свищах не представляется возможным, а изменения в легком выражены незначительно, возможно выполнить операцию Абражанова — Нис-

Рис. 4.41. Операция Абражанова — Ниссена — Лециуса.

а — I этап: пунктиром обозначена линия разреза кожи вокруг решетчатой поверхности легкого; б — II этап: вид решетчатого легкого после иссечения Рубцовых тканей, резекция концов ребер; в — III этап: выкраивание кожно- мышечно-фасциального лоскута из большой грудной мышцы, кожи и фасции; г — IV этап: кожно-мышечно-фасциальный лоскут перемещен, уложен на поверхность решетчатого легкого, фиксирован швами, под лоскут подведен дренаж для аспирационного дренирования.

сена — Лециуса. Операцию начинают с укрывания решетчатой поверхности легкого несколькими слоями марли, которую подшивают к краям дефекта грудной стенки отдельными швами. Это предупреждает инфицирование опе-рационной раны, а также затекание в бронхи слизи и крови через множествен-ные свищи.

Разрезом, окаймляющим дефект грудной стенки, с удлинением его кверху и книзу (рис. 4.41, а) рассекают кожу-I этап операции. Кожные лоскуты отслаивают в сторону от раны. Отступя от края раны на несколько санти-метров, резецируют ребра и иссекают рубцово-измененные мягкие ткани грудной стенки-II этап операции (см. рис. 4.41,6). При резекции ребер возникают технические трудности из-за деформации ребер и рубцового пере-рождения мягких тканей. Для резекции ребер следует использовать пилу Джильи. Следующий, III этап операции — выкраивание кожно-фасциального мышечного лоскута на ножке из большой грудной мышцы (см. рис. 4.41, в) или широкой мышцы спины. Размеры лоскута и возможность его перемеще-ния должны быть такими, чтобы им можно было полностью укрыть всю поверхность решетчатого легкого без оставления полостей и без значительно-го натяжения тканей при наложении кожных швов. Следующий, IV этап операции — перемещение лоскута, укладывание его на решетчатую поверхность и фиксация отдельными кожными швами по всему периметру раны (см. рис. 4.41, г). Под кожно-мышечный лоскут подводят дренажную трубку с множественными боковыми отверстиями, конец ее выводят через отдельный прокол кожи и подсоединяют к вакуумной системе. Кожный лоскут прижи-мают марлевым пелотом. Для этого поверх кожного лоскута укладывают плотный валик из марли, который вдавливают в виде пелота и придавливают швами, которые перекидывают через валик с прошиванием кожи.

4.11.4. Оперативное лечение наружных бронхиальных свищей

Операцию предпринимают в условиях улучшения состояния больного, улучшения функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Мышечная пластика свищей мышцей на ножке предложена А. А. Абражано- вым (1900). Непосредственно пластическому закрытию свища мышцей должно предшествовать создание условий для пластики: иссечение утолщений плевры или мобилизация легкого, устранение грубых рубцов, иногда и резекция ребер. Это создает условия для циркулярного сокращения бронха и перибронхиаль- ной ткани. При возможности целесообразно мобилизовать бронх, несущий свищ, и ушить его синтетической нитью на атравматичной игле (000-0000), сверху укрыть его мышечным лоскутом. Если ушить бронх не представляется возможным, то его тампонируют мышцей на ножке, как закрывают горлышко бутылки пробкой (рис. 4.42).

При наличии грубых Рубцовых изменений вокруг свища кожно-мышечный лоскут выкраивают в пределах здоровых тканей. Лоскут мышцы выкраивают из ближайшей мышцы вместе с кожей. При свищах на передней грудной стенке используют большую грудную мышцу, выкраивая лоскут с основанием, обращенным к клювовидному отростку, чтобы сохранить питающие мышцу сосуды. В случае, когда свищ располагается на боковой поверхности грудной клетки, используют для пластики переднюю зубчатую мышцу. Для пластики свищей, расположенных на задней поверхности грудной клетки, используют широчайшую мышцу спины. Лоскут можно выкраивать в любом направле-нии, но лучше, чтобы его основание было обращено к плечу с учетом

Рис. 4.42. Тампонирование наружного Рис. 4.43. Тампонирование наружного бронхиального свища мышечным лос- бронхиального свища лоскутом из кутом, выкроенным из большой груд- большой грудной мышцы с последую- ной мышцы. щим перемещением выкроенного кож-

расположения питающих сосудов. Отсепаровывают кожный мышечно-фас- циальный лоскут и примеривают его для закрытия свища. Следующий этап-подготовка свища к закрытию. Она может быть различной. При диаметре свища до 0,5 см мобилизуют легкое вместе со свищом. Для этого иссекают рубцовые ткани, иногда приходится резецировать ребра, которые бывают деформированы, сращены друг с другом. После этого выделенный свищ зашивают отдельными швами синтетической нитью (000) на атравма- тичной игле, предварительно обработав просвет свища антисептиками, 70% этиловым спиртом. Поверх этих швов накладывают второй этаж отдельных швов, захватывая в швы плевру, шварты. После этого перемещают лоскут и отдельными швами его фиксируют по краям ушитого свища. Сам лоскут фиксируют кожными швами по всему периметру. Под лоскут подводят дренажную трубку, которую выводят через отдельный прокол кожи и под-ключают к аспирирующей системе.

Другой вариант мышечной пластики используют при диаметре свища более 0,5 см. Иногда приходится расширить наружное отверстие свища продольным рассечением его стенок. После того как кожно-мышечный лоскут отсепаруют и примерят, выделяют наружный конец свища и на края его накладывают 4 лигатуры, захватывая слизистую оболочку. Из выкроенного кожно-мышечного лоскута дополнительно выкраивают мышечный лоскут, соответствующий диаметру свища, и освобождают, конец его вводят в про-свет свища на глубину 1,5-2 см (без натяжения) и отдельными швами введенный в свищ лоскут (во избежание его выскальзывания) фиксируют к окружающим свищ тканям (рис. 4.43). Затем весь кожно-мышечный лоскут укладывают на рану грудной стенки, накладывают кожные швы, под основной лоскут подводят дренажную трубку, которую выводят через отдельный прокол кожи грудной стенки.

Пластика бронхиального свища мышцей на ножке может быть выполнена при торакопластике (например, лестничной, жалюзной). После поднадкост- ничной резекции ребер и рассечения надкостницы по ходу резецированных ребер выкраивают один лоскут (рис. 4.44), который пересекают и свободным концом тампонируют бронхиальный свищ на глубину 1,5-2 см, края лоскута, введенного в свищевой ход, подшивают отдельными швами к окружающим свищ тканям, чтобы предупредить выскальзывание лоскута из бронха.

источник