МЕТОДЫ ВСКРЫТИЯ ФЛЕГМОН И АБСЦЕССОВ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И НА ШЕЕ
Хирургическое вмешательство при абсцессах и флегмонах, исходящих от зубов верхней челюсти (при субпериостальных абсцессах, абсцессах клыковой ямки, абсцессах и флегмонах подглазничной области, челюстного бугра), ограничивается в большинстве случаев внутри-ротовым разрезом по переходной складке до кости в пределах 3—4—5 зубов. Если гной при достаточно широком разрезе до кости не обнаруживается, следует тупым путем проникнуть выше — к дну клыковой (собачьей) ямки или в пространство между пучками квадратной мышцы. Если такое вмешательство при прогрессировании процесса оказывается недостаточным, приходится применять экстраоральный разрез. При этом, руководствуясь пальпацией, вскрывают гнойники обычно горизонтальным кожным разрезом на лице в месте наибольшего скопления гноя, конечно, с учетом расположения сосудов и нервов в этой области, g последующим дренированием раны (рис. 20).
Флегмоны скуловой области вскрываются чаще всего горизонтальным кожным разрезом у нижнего края скуловой кости или дуги в месте наиболее выраженной флюктуации.
Что же касается вопроса о вскрытии абсцессов и флегмон щечной области, то внутриротовые разрезы при этом достигают своей цели (эвакуации гноя) лишь тогда, когда гнойный очаг расположен между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей. В противном случае приходится оперировать через кожные покровы в месте флюктуации или в области наиболее выраженного участка болезненного инфильтрата, однако помня, что при всяких операциях на лице следует учесть анатомические особенности этой области. При расположении флегмоны в нижнем отделе щечной области вскрытие ее можно делать через разрез в подчелюстной области.
При оперативных вмешательствах по поводу флегмон височной области всегда следует ориентироваться по данным топографической анатомии этой области и определить, где локализуется процесс — поверхностно (между кожей и апоневрозом) или между апоневрозом и мышцей, или же между мышцей и костью. При разлитых флегмонах в процесс вовлекаются все участки этой области. Во многих случаях при флегмонах высочной области хорошие результаты дает разрез позади края processus frontosp-henoidalis в области переднего края височной мышцы, под которой расположен верхний конец жирового комка Биша. В некоторых случаях эффективен разрез по linea temporalis на границе прикрепления височной мышцы и ее апоневроза. Бывают случаи, когда приходится в этой области делать несколько разрезов (рис. 21).
При тех или иных линиях разреза всегда следует щадить ветви височной артерии. При глубоких же гнойниках лучше вскрывать очаг вертикально или же разрезом, соответствующим веерообразному ходу волокон височной мышцы, а затем тупым путем проникать до чешуи этой кости с дальнейшим дренированием раны.
Периорбитальные и орбитальные флегмоны удобнее вскрывать слегка дугообразным разрезом длиной до 2—2,5 см в области нижненаружного края глазницы или же в том месте, где больше всего выражен инфильтрат. Отступя книзу от края на 1—1,5 см, чтобы операционный рубец впоследствии не вывернул веки и не ограничивал смыкания их, рассекают кожу, подкожную основу, фасцию; тупым путем проникают в орбитальную клетчатку за нижнебоковую поверхность глазного яблока, после чего рану промывают и дренируют.
При ретробульбарных флегмонах, если другие методы операции безуспешны, приходится создать условия хорошего оттока гноя через перфорационное отверстие в области дна глазницы. Для этой цели вскрывают верхнечелюстную полость и через нее удаляют участок тонкой костной пластинки в области заднего края дна глазницы, рассекают надкостницу, после чего гной вытекает из глазницы в верх нечелюстную полость. Последнюю тампонируют йодоформной марлей.
Надо сказать, что этот метод имеет недостатки. Дело в том, что у некоторых больных, оперированных по такому методу, в последующем оставались свищи, требовавшие пластических операций. Нам кажется, что удобнее и лучше в таких случаях создавать во время операции соустье с носовой полостью в нижнем носовом ходе и выводить тампон через нос.
Оперативные вмешательства при флегмонах подвисочной и крылонёбной ямок сводятся к тому, что производятся разрезы до кости по переходной складке в области двух последних моляров верхней челюсти, а у детей — в области первого большого коренного зуба, ориентируясь на скуло-альвеолярный гребень. Затем тупо проникают глубоко вдоль челюстного бугра, направляясь кзади, кверху и внутрь к подвисочной ямке. Во многих случаях при этом создаются условия для оттока гноя В противном случае приходится оперировать экстраорально; так, при ограниченной локализации флегмоны в подвисочной области разрез делают вдоль нижнего края скуловой дуги, а при распространении его из подвисочной и крылонёбной ямок в соседние области — крыловидно-челюстную, щечную, массетериальную — необходимо производить вскрытие такой разлитой флегмоны через подчелюстной и поза-дичелюстной разрезы, не забыв при этом использовать и подскуловой разрез.
Оперативные вмешательства по поводу флегмон поднижнечелюстного треугольника производятся значительно чаще, чем по поводу других околочелюстных флегмон. Кожный разрез при этих флегмонах производят параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступя от последнего книзу на 1,5—2 см. Такой разрез удобен, так как, сливаясь топографически с шейной складкой, он после заживления раны оставляет еле заметный, нежный рубец. Кроме того, при таком разрезе сравнительно редко повреждается маргинальная веточка лицевого нерва. Он имеет также преимущество и в том отношении, что по мере надобности его можно продлить в ту или иную сторону, хорошо обследовать рану и, если флегмона распространяется на дно полости рта, то путем пересечения в глубине раны по шву челюстно-подъязычной мышцы можно создать доступ к дну полости рта. Длина разреза при вскрытии флегмон поднижнечелюстного треугольника в среднем 4— 7 см После послойного рассечения кожи, подкожной основы, под кожной мышцы и фасции следует тупо пальцем (лучше работать в перчатках) или специальным инструментом (рис. 22) тщательно ревизовать рану спереди и сзади области подчелюстной слюнной железы.
Следует отметить, что при тяжелых флегмонах в результате наличия инфильтрата, захватывающего значительный участок тканей, резко изменяется конфигурация этой области. При этом нижний край нижней челюсти пальпировать не удается, кожа спаяна с подлежащими тканями, а ткани в глубине раны (клетчатка, фасция, мышцы, сосуды и нервы) спаиваются в сплошную массу и их трудно различить.
При больших инфильтратах ориентиром для выбора направления разреза обычно является линия, соединяющая точку на границе средней и верхней трети длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с верхним краем щитовидного хряща.
Какова должна быть длина разреза при таких больших флегмонах? Об этом справедливо писали в свое время некоторые авторы, имея в виду, конечно, разрезы инфицированных очагов вообще: «Разрез должен быть таким большим, сколько необходимо, и таким малым, насколько возможно». При вскрытии флегмон поднижнечелюстного треугольника никогда не следует забывать о возможности ранения сосудов — наружной челюстной артерии и передней лицевой вены, находящихся на пути этого разреза, если воспалительный инфильтрат помешал прощупать нижний край нижней челюсти (в области места перегиба лицевой артерии) и не удалось правильно наметить линию разреза. Остановить возникшее кровотечение при их ранении в инфильтрированных тканях не всегда легко.
Если при флегмонах подчелюстного треугольника процесс распространяется в сторону подподбородочной области, разрез, произведенный для вскрытия флегмоны поднижнечелюстного треугольника, удлиняют кпереди, захватывая и соответствующую половину подподбородочной области, либо делают типичный здесь разрез в качестве контрапертуры.
При флегмонах же, заполняющих только подподбородочную область, разрез удобно произвести вертикальный, по средней линии этой области; при этом рассекается кожа, подкожная основа, поверхностная фасция. Тупо ревизуется клетчатка в пределах между передними брюшками двубрюшных мышц. После этого рана дренируется. При таком разрезе обычно нет большого кровотечения, так как в этой области нет крупных сосудов.
При вскрытии абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области и области жевательной мышцы производят дугообразный разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, начиная позади края ветви на 1,5—2 см выше угла и, опускаясь вниз вокруг угла, продолжают его параллельно нижнему краю и ниже его. Длина разреза .5—6 см. Послойно рассекая кожу, подкожную основу и фасцию, отсекают затем жевательную мышцу в месте ее прикрепления и, придерживаясь наружной поверхности ветви, отслаивают мышцу от кости тупым путем до обнаружения гнойника. Иногда приходится прибегать к вертикальному расслоению мышечных волокон через этот разрез до обнаружения гнойника. Как и другие авторы, мы не можем согласиться с рекомендацией В. Ф. Войно-Ясенецкого вскрывать такие флегмоны наружным разрезом с «полной поперечной перерезкой этой мышцы на уровне угла рта». Такой разрез может приводить к стойким рубцовым изменениям в жевательной мышце и контрактуре нижней челюсти, кроме того, он неприемлем по косметическим соображениям.
Подобным разрезом, как при вскрытии флегмон жевательной области, мы пользуемся и при вскрытии флегмон крылочелюстного пространства, с той только разницей, что после рассечения мягких тканей позади угла нижней челюсти мы направляемся к месту прикрепления внутренней крыловидной мышцы.
Если в этой области нет еще расплавления тканей, мышечные волокна следует расслоить, а затем тупо (можно просто пальцем) проникнуть в крылочелюстное пространство, произведя попутно ревизию и в соседней, прилегающей к разрезу, позадичелюстной ямке. Этим разрезом можно пользоваться и для проникновения в верхний отдел крыловидно-челюстного пространства. При этом введенный в рану палец ощупывает внутреннюю пластинку ветви нижней челюсти и обычно легко проникает вверх, направляясь к fossa pterygoidea. В верхний отдел крыловидно-челюстного пространства можно также проникнуть через разрез на щеке в промежутке между бугром верхней челюсти и венечным отростком нижней челюсти, несколько смещая жировой комок.
Внутриротовой путь вскрытия флегмон крылочелюстного пространства (при котором разрез делают по plica pterigomandibularis, и после рассечения слизистой оболочки и подслизистого слоя тупо продвигаются между ветвью нижней челюсти и срединной крыловидной мышцей до вскрытия крылочелюстного пространства) не всегда приводит к цели, не всегда обеспечивает надежный отток экссудата.
Ретромандибулярное и парафарингеальное пространства должны быть предметом особого внимания хирурга. Техника вскрытия флегмон этих областей такова: дугообразным разрезом в кожной складке по заднему краю ветви нижней челюсти с загибом вокруг угла ее (рис. 26) рассекается кожа, подкожная основа, околоушно-жевательная фасция и обнажается задняя головка двубрюшной мышцы и прикрепление шилоподъязычной мышцы.
Находящийся здесь апонев-ротический листок, соединяющий обе эти мышцы, разъединяется тупо и осторожно введенным в рану пальцем, чтобы не повредить околоушную слюнную железу; проникают, придерживаясь срединной крыловидной мышцы, к клетчатке парафарингеального пространства. При этом больной обычно ощущает введенный палец в области глотки. Рану, как обычно, дренируют. В. Ф. Войно-Ясенецкий описывает вскрытие парафарингеальных флегмон следующим образом: «Вблизи угла челюсти делаем слегка дугообразный разрез кожи с таким расчетом, чтобы он занял весь промежуток от угла до места перегиба наружной челюстной артерии через край челюсти, быстро рассекаем поверхностную фасцию шеи и, таким образом, вскрываем фасциальное ложе поднижнечелюстной слюнной железы в его задней части, т. е. там, где позади края челюстно-подъязычной мышцы имеется сообщение между ложем поднижнечелюстной слюнной железы и нижней частью парафарингеального пространства (дном полости рта). Поэтому пути без всякой помехи вводим палец далеко вверх, в парафарингеальное пространство, опорожняем скопившийся там гной и вводим дренажную трубку».
Следует признать, что это действительно простой путь доступа к парафарингеальному пространству. При таком доступе можно не повредить сосудов, так как они находятся глубоко в ране, где мы манипулируем тупо пальцем.
Для вскрытия флегмон дна полости рта показаны как внутриротовые, так и внеротовые разрезы. Внутриротовые разрезы производят лишь в тех случаях, когда гной локализуется непосредственно под слизистой оболочкой подъязычного пространства. Во всех других случаях такую флегмону следует вскрывать экстраорально, через подподбородочную область, чтобы обеспечить хороший отток гноя. Как и при флегмонах подподбородочной области или же если флегмона подподбородочной области сочетается с флегмоной дна полости рта, производят послойно вертикальный разрез мягких тканей по средней линии подбородочной области от нижнего края нижней челюсти до области подъязычной кости. При подподбородочных флегмонах доступ к гнойному очагу на этом заканчивается. При этом после раздвигания тупым путем передних брюшек двубрюшных мышц в обе стороны рану промывают и дренируют. При флегмонах же дна полости рта, после раздвигания двубрюшных мышц, рассекают в центре раны по шву челюстно-подъязычную мышцу и тупо проникают в область между подбородочно-подъязычными мышцами, идущими к корню языка, создавая условия для оттока экссудата. При разлитых межмышечных флегмонах дна полости рта в сочетании с флегмонами смежных областей показан так называемый воротникообразный разрез, то есть разрез от одного до другого угла нижней челюсти.
При необходимости экстренно оперировать больного, страдающего геморрагическим диатезом, мы предпочитаем производить три горизонтальных разреза: по одному в каждой подчелюстной области и в области подподбородка.
Такие разрезы необходимы, чтобы широко раскрывать инфицированный очаг.
Мы хотели бы еще остановиться на некоторых оперативных вмешательствах в области языка. Так, например, при абсцессах языка после того как определено место его локализации, следует сделать в месте наибольшего выпячивания пробный прокол шприцем с толстой иглой, а еще лучше — узким обоюдоострым скальпелем. Обычно в этом месте в толще языка находят гнойник. Его вскрывают сравнительно широким разрезом. Надо отметить, что в некоторых случаях при этом можно повредить язычную артерию, проходящую сбоку языка между подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами Такое кровотечение обычно останавливают тампонадой.
При флегмонах корня языка операция производится экстраорально по следующей методике: срединный разрез от подбородка до области подъязычной кости либо горизонтальный вдоль края челюсти (рис. 29); тупо отводятся в обе стороны передние брюшки двубрюшных мышц.
По центру рассекается челюстно-подъязычная мышца, после чего разрез углубляется в сторону языка и по направлению к его корню вводится тупой инструмент для раздвигания тканей языка. Операция заканчивается дренированием раны.
Заканчивая очерк о хирургическом лечении флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области, нам хотелось бы отметить, что большой интерес вызывает предложение некоторых авторов лечить флегмоны и абсцессы путем отсасывания гнойного экссудата из очага и введения затем в него антибиотиков. Так, В. А. Катилене сообщает, что у 72,3 % больных, лечившихся по этому методу, удалось обойтись без оперативного вмешательства. Надо отметить, что этот метод особенно был бы полезен в хирургии лица, где так важен косметический фактор.
Интересен также метод, предложенный В. А. Лавровым, при котором флегмона вскрывается небольшим разрезом, после чего тут же производится отсасывание гноя из раны вакуум-насосом. Автор указывает, что при этом методе резко уменьшается экссудация, улучшается движение тканевой жидкости из глубины раны к ее поверхности, чем создаются неблагоприятные условия для развития и жизнедеятельности в ране патогенной микрофлоры Оба эти метода, возможно, перспективны, однако требуют дальнейшего изучения. В частности, следует учесть, что после публикации вышеупомянутых работ произошли существенные изменения как в характере одонтогенной инфекции, так и в особенностях реактивности современных пациентов.
Поэтому дальнейшая разработка заманчивых «безразрезных» и «бесперевязочных» методов лечения флегмон и абсцессов, как и методов с нанесением разрезов небольших размеров, должна базироваться на применении еще более совершенных устройств для эвакуации гноя из околочелюстных тканей. Возможно, что создание двух небольших контрапертур и обеспечение через них действенного круглосуточного промывания (диализа) гнойных полостей на фоне мощной (интенсивной) общей дезинтоксикационной и антимикробной терапии — один из путей дальнейшего совершенствования хирургического лечения околочелюстных флегмон. Более подробно о дренировании ран будет сказано ниже.
источник
Хирургическое лечение поверхностных абсцессов и флегмон проводят обычно под местной анестезией. Кожные разрезы для вскрытия флегмон подкожных клетчаточных пространств шеи проводят над гнойником по ходу шейных складок и крупных сосудов и продолжают до его нижней границы. После рассечения кожи ткани тупо разъединяют зажимом, вскрывают гнойник. Его полость обследуют пальцем для разделения фасциальных перегородок и обнаружения возможных затеков гноя в соседние области, в последнем случае проводят дополнительные разрезы. Рану промывают антисептическими растворами, дренируют резиновыми трубками или резиновомарлевыми тампонами.
Операцию вскрытия глубокой флегмоны шеи производят под общим обезболиванием. При нарушении дыхания накладывают трахеостому для осуществления наркоза и предупреждения асфиксии в послеоперационном периоде.
Положение больного: на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную стороне операции.
Техника операции (рис 13.15). При выполнении операции необходимо послойно разделять ткани, широко разводить края раны крючками и обеспечивать тщательный гемостаз. Это имеет значение для предупреждения случайного повреждения крупных сосудов и нервов, детального осмотра клетчаточных пространств с целью выявления дополнительных затеков гноя.
Рис. Разрезы для вскрытия и дренирования поверхностных гнойников шеи (из: Островерхов Г.Е., 1964)
Хирургическое вмешательство при гнойно-воспалительных процессах одонтогенной природы начинается вскрытием флегмоны дна полости рта, окологлоточного пространства через разрезы в поднижнечелюстных треугольниках, подподбородочной области или через воротникообразный разрез.
Затем кожный разрез проводят вдоль внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, начиная выше угла нижней челюсти и продолжая до яремной вырезки грудины. Длина разреза может быть меньшей, если гнойник не распространяется в нижний отдел шеи.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и поверхностную мышцу. В верхнем углу раны обнаруживают наружную яремную вену, ее нужно сместить латерально или пересечь между двумя лигатурами. Рассекают наружный листок фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, отсепаровывают ее внутренний край, оттягивают ее тупым крючком кнаружи (рис 13.16).
Осторожно надсекают глубокий листок грудиноключично-сосцевидной мышцы, отслаивают от подлежащих тканей желобоватым зондом и по нему рассекают. Для ориентировки в топографических взаимоотношениях в ране целесообразно на ее дне пальцем нащупать пульсацию общей сонной артерии и определить положение сосудистого пучка шеи. Фасцию и клетчатку над ним расслаивают кровоостанавливающим зажимом, пучок обнажают.
При распространении затека по ходу пучка в этот момент выделяется гной. Далее клетчатку с гнойно-некротическими изменениями тупым путем широко расслаивают до здоровых тканей, пальцем обследуют гнойную полость для обнаружения возможных затеков, которые широко раскрывают. Визуально и путем пальпации обследуют внутреннюю яремную и лицевую вены. Если в них обнаруживают тромбы, то сосуды перевязывают выше и ниже границ участков тромбирования и иссекают.
При необходимости вскрытия гнойников в пре- и позадивисцеральных пространствах в нижней половине раны обнаруживают и пересекают лопаточно-подъязычную мышцу, которая проходит в направлении сзади кпереди и снизу вверх. Пересечение мышцы облегчает доступ к трахее и пищеводу. Предварительно нащупывают общую сонную артерию и трахею, затем расслаивают клетчатку между ними, сосудисто-нервный пучок отводят тупым крючком кнаружи.
Впереди трахеи ниже щитовидной железы с помощью зажима или пальцем вскрывают гнойник в претрахеальном клетчаточном пространстве. Продолжая оттягивать сосудистый пучок кнаружи, ассистент смещает трахею тупым крючком в медиальном направлении. Между пучком и пищеводом расслаивают ткани в направлении к шейным позвонкам до предпозвоночной фасции и вскрывают гнойник в боковом отделе околопищеводного клетчаточного пространства. Вблизи пищевода располагается общая сонная артерия: справа на 1-1,5 см, слева на 0,5 см от его стенок. Позади общей сонной артерии и внутренней яремной вены проходят нижние щитовидная артерия и вены, которые на уровне VI шейного позвонка делают дугу и направляются к нижнему полюсу щитовидной железы. Для предупреждения ранения этих сосудов ткани в окружности пищевода разъединяют только тупым способом. Оттянув пищевод в медиальном направлении, между ним и предпозвоночной фасцией зажимом вскрывают гнойник в клетчатке позадивисцерального пространства.
Рис. Схема разреза для вскрытия глубокой флегмоны шеи, рассечения наружного листка фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы
При гнойном затеке в надключичной области и надгрудинном межапоневротическом пространстве наряду с вертикальным делают второй широкий горизонтальный разрез тканей выше ключицы. Горизонтальные разрезы в поднижнечелюстном треугольнике и над ключицей в сочетании с вертикальным образуют рану Z-образной формы. При гнилостно-некротической флегмоне кожно-жировые лоскуты по углам раны отсепаровывают, отворачивают и фиксируют швом к коже шеи. Широкое обнажение воспаленных тканей создает условия для их аэрации, ультрафиолетового облучения, промывания антисептическими растворами. Операция заканчивается промыванием гнойных полостей и их дренированием. Трубчатые дренажи подводить к сосудистому пучку опасно из-за возможности возникновения пролежня стенки сосуда и аррозивного кровотечения.
При распространенных флегмонах оперативные вмешательства выполняют на обеих сторонах шеи.
источник
Флегмона подчелюстной области
Разрез ведётся параллеьно краю нижней челюсти, отступя от него на 2см.
Вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости.
Вскрывают разрезами вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
В случаях, когда гной выходит за пределы сосудистой щели, в область наружного шейного треугольника, делают разрез над ключицей, параллельно ей, от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы.
Флегмона превисцерального пространства
Вскрывают поперечным разрезом через покровы, вторую и третью фасции, передние мышцы шеи, париетальный листок 4-ой фасции. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи, обязательно производят трахеостомию.
Флегмона ретровисцерального пространства
Вскрывают разрезом по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща, а заглоточный абсцесс вскрывают через рот скальпелем.
Перевязка a.lingualis
Показания: ранения языка, удаление злокачественных опухолей его (рис. 7).
Положение больногопри операции: на спине, под плечи подкладывают валик, голову запрокидывают кзади и сильно отклоняют в противоположную сторону, т.к. при этом лучше всего выявляется треугольник Пирогова.
Разрез проводят в поперечном направлении по середине расстояния между краем нижней челюсти и большим рожком подъязычной кости на 1 см кпереди от переднего края m.sternocleidomastoideus, длиной 4 см (рис. 8). Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и m.platysma, затем по желобоватому зонду – листок второй фасции, образующий наружную часть капсулы gl.submandibularis, Последнюю высвобождают из капсулы и оттягивают крючком кверху. Внутреннюю часть капсулы разъединяют тупым путем и выявляют пироговский треугольник, который нередко приходится создавать искусственно оттягиванием сухожилия m.digastricus книзу, m.hypoglossus – кверху. В пределах треугольника тупо разъединяют волокна m.hyoglossus (т.к. мышца тонка, то при недостаточной осторожности можно проникнуть глубже и вскрыть глотку). Артерию изолируют и проводят иглу Дешана сверху вниз (во избежание повреждения подъязычного нерва).
Рис. 7. Лицевая артерия в поднижнечелюстном треугольнике.
1 – шилоподъязычная мышца, 2 – шилоглоточная мышца, 3 – шилоязычная мышца, 4 – язычный нерв, 5 – лицевая артерия, 6 – челюстно-подъязычная мышца, 7 – проток поднижнечелюстной железы, 8 – подбородочно-подъязычная мышца, 9 – челюстно-подъязычная мышца, 10 – двубрюшная мышца, 11 – тело подъязычной кости, 12 – большой рог подъязычной кости, 13 – общая сонная артерия и нисходящая ветвь подъязычного нерва, 14 – лицевая артерия, 15 – внутренняя сонная артерия, 16 – затылочная артерия, 17 – дуга подъязычного нерва. (Из: Корнинг Н.Г. Руководство по топографической анатомии для студентов и врачей. — Берлин, 1923.)
Вместо операции перевязки язычной артерии в пироговском треугольнике в последнее время пользуются более простой по технике методикой – перевязкой a.lingualis y места отхождения ее от наружной сонной артерии. Оперативный доступ в таких случаях аналогичен доступу к наружной сонной артерии.
Рис. 8. Проекционная линия обнажения язычной артерии.
(Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М., 1987.)
Перевязка a.carotis communis
Показания. Ранения сосуда и его ветвей (чаще огнестрельные), артериальные и артериовенозные аневризмы. Разрушение стенки сосуда может произойти также, помимо травмы, вследствие гнойного расплавления ее при флегмонах шеи или в результате прорастания злокачественного новообразования, окружающего сосуд. Временная лигатура a.carotis communis, производимая широкой тесьмой или пружинящим зажимом, может понадобиться для уменьшения кровотечения при некоторых операциях на черепе, лице или глотке (например, при резекции верхней челюсти).
Положение больного:на спине, под плечи подложен валик, голова откинута кзади и повернута в противоположную сторону.
Обнажение артерии удобнее всего производить выше ее перекреста с m.оmоhyoideus, т.е. в trigonum caroticum. Разрез (можно под местным обезболиванием) длиной 6 см ведут по переднему краю m.sternocleidomastoideus с таким расчетом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край m.sternocleidomastoideus.
С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, сомкнутые куперовские ножницы) выделяют мышцу из ее влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится видна m.omohyoideus, образующая угол с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии, и по ней следует рассечь влагалище сосуда так, чтобы не повредить внутреннюю яремную вену, которая на живом человеке просвечивает в виде синеватой полосы. До вскрытия влагалища нередко можно видеть в глубине раны ramus superoir ansae cervicalis, которая располагается поверх влагалища и косо пересекает артерию. Эту нервную ветвь следует перед рассечением влагалища сместить кнутри. Блуждающий нерв лежит латерально и несколько кзади от сонной артерии. Последнюю тщательно изолируют и перевязывают лигатурой, которую подводят со стороны вены. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами n.vagus. С целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и предотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1,0-1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю – еще на 1,5 см ниже. Кроме того, П.А. Герцен рекомендует для улучшения мозгового кровообращения после перевязки a.carotis communis перевязывать одновременно и внутреннюю яремную вену (способ Оппеля).
Коллатеральное кровообращениепосле перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов, существующих между:
1) системами правой и левой наружных сонных артерий (через аа.faciales, temporales superficiales, occipitales, thyreoideae superiores);
2) системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг;
3) системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между a.cervicalis profunda и a.occipitalis, a.vertebralis и a.occipitalis, a.thyreoidea superior и a.thyreoidea inferior);
4) ветвями подключичной и внутренней сонной артерии на основании мозга (виллизиев круг; ветвями a.ophthalmica (из a.carotis interna) и a.carotis externa на стороне операции.
Осложнения, наблюдаемые после перевязки общей сонной артерии, сводятся к выпадению функции тех или иных отделов мозга, зависящему от размягчения ответствующих участков в нем и дающему высокий процент смертности. Расстройства мозгового кровообращеня зависят главным образом от недостаточно быстрого развития коллатералей в системе виллизиева круга. Поэтому перевязка a. carotis communis, произведенная спустя длительное время после ранения, при уже сформировавшейся аневризме, как правило, заканчивается благоприятно. Рекомендуется все же перед операцией придавливать общую сонную артерию в течение нескольких дней (тренировка коллатералей).
Перевязка a. carotis externa (рис. 9)
Показания.Ранения сосуда и его ветвей, аневризмы, обширные оперативные вмешательства на лице (например, резекция верхней челюсти, удаление опухолей околоушной железы).
Положение больноготакое же, как при перевязке общей сонной артерии.
Разрез проводят по переднему краю m.sternocleidomastoideus, от уровня нижней челюсти книзу на 6-7 см. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию с m.platysma, после чего в верхнем углу раны обычно обнажается наружная яремная вена, которую следует щадить. Разъединив затем по желобоватому зонду вторую фасцию, обнажают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отводят его кнаружи. Теперь остается рассечь (с осторожностью во избежание повреждения вен) заднюю стенку влагалища этой мышцы, чтобы выявить рыхлую клетчатку с расположенными в ней лимфатическими узлами и венами, образующими сплетение и покрывающими артерию (v.facialis, v.lingualis нередко v.thyreoidea superior и др.).
Рис. 9. Обнажение наружной сонной артерии.
а: 1 – проекционная линия артерии; 6 – лигирование и пересечение лицевой вены; в – внутренняя яремная вена отведена кнаружи: 1 – общая сонная артерия, 2 – наружная сонная артерия, 3 – внутренняя сонная артерия, 4 – внутренняя яремная вена, 5 – блуждающий нерв. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. – Горький, 1982.)
Разъединив тупым крючком клетчатку и удалив часть ее вместе с лимфатическими узлами, обнажают конечный отдел лицевой вены и подъязычный нерв. Наружную сонную артерию отыскивают в глубине раны, в углу между лицевой веной и подъязычным нервом. Если отысканию артерии препятствуют вены, впадающие в лицевую, и их не удается сместить, то эти вены пересекают между двумя лигатурами (лицевую вену следует по возможности щадить). Отодвинув вены (внутреннюю яремную, лицевую) и n.superior ansae cervicalis, тщательно изолируют наружную сонную артерию (чтобы отличить наружную сонную артерию от внутренней, обращают внимание на отходящие от наружной сонной артерии ветви). Лигатурную иглу проводят снаружи внутрь.
Коллатеральное кровообращениепосле перевязки a.carotis externa развивается за счет анастомозов между:
1) ветвями правой и левой наружных сонных артерий;
2) системами a.subclavia и a.carotis externa на стороне перевязки;
3) ветвями a.ophthalmica и аа.temporalis superficialis и facialis.
Осложнения при перевязке наружной сонной артерии, приводящие к смерти, наблюдаются редко и происходят от тромбоза a.carotis interna. Это возникает в тех случаях, когда наружную сонную артерию перевязывают близко к месту ее отхождения от общей сонной. Во избежание подобного осложнения артерию следует перевязывать в промежутке между отходящими от нее a.thyreoidea superior и a.lingualis.
Теоретические вопросы к занятию:
1. Границы шеи, деление на области и треугольники.
2. Наружные ориентиры, проекции (основной сосудисто-нервный пучок шеи, кожные ветви шейного сплетения).
3. Фасции и клетчаточные пространства шеи.
4. Содержимое треугольников шеи
5. Обнажение и перевязка наружной и общей сонных артерий: показания, анатомическое обоснование, техника.
Практическая часть занятия:
1. Определение основных ориентиров и границ изучаемых областей.
2. Определение границ треугольников шеи.
3. Определение проекции основного сосудисто-нервного пучка шеи.
4. Пальцевое прижатие общей сонной артерии.
5. Послойное препарирование переднего отдела шеи.
Вопросы для самоконтроля знаний
1. Назовите треугольники шеи.
2. Что является границой между передним и задним отделами шеи.
3. Назовите классификацию фасций шеи по В.Н.Шевкуненко.
4. Что представляет собой «белая линия» шеи.
5. Какие элементы входят в состав основного сосудисто-нервного пучка шеи.
6. Назовите ветви наружной сонной артерии на шее.
7. Перечислите клетчаточные пространства шеи и их содержимое.
8. Какие оперативные доступы применяются при обнажении наружной и общей сонных артерий.
Дата добавления: 2016-04-14 ; просмотров: 1389 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
источник
Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием гнойных лимфаденитов, развивающихся в результате заноса инфекции при тонзиллитах, воспалении надкостницы челюстей, полости рта, слизистой среднего уха, полости носа и его придаточных полостей.
Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и глубокие. Помимо осложнений общего характера, глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения. Это может вызвать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяжёлому кровотечению, что нередко приводит к смертельному исходу.
Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи – своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. Для раскрытия пораженных пространств лица и шеи поднижнечелюстной доступ дополняют рассечением переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, -послойно разделяя ткани — подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу, собственную фасцию шеи. Отодвинув кзади грудиноключично-сосцевидную мышцу, раскрывают ткани в окружности сосудисто-нервного пучка шеи на всем протяжении в зависимости от протяженности гнойного процесса. После рассечения кожных покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды. Лечение флегмон шеи зависит от их локализации.
Классификация абсцессов и флегмон шеи
2. Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства (замк.)
3. Флегмона Бецольда (ложа гр.-ключ.-сосцевидной мышцы) (замкнутое)
4. Флегмона Дюпюитрена (основного сосудисто-нервного пучка шеи).
5. Флегмона наружного треугольника шеи (между 2 и 5 фасциями)
6. Флегмона превисцерального пространства (между листками 4 фасц).
7. Флегмона окологлоточного пространства.
8. Флегмона ретровисцерального пространства ( 4 и 5 фасциями).
9. Флегмона заглоточного пространства.
10. Подтрапецевидная флегмона.
11. Предпозвоночная флегмона.
8.Дренирование абсцессов и флегмон шеи:
Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно ее нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, r. marginalis mandibularis n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной. При гнойном поражении самой железы ее удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами (см. рис. 6.25).
Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудистонервного пучка. Флегмоны vagina carotica часто являются следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка. Цель операции — предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх — в полость черепа, вниз — в переднее средостение и в предвисцеральное пространство шеи. Доступ чащевсего осуществляют через фасциальный футляр грудино-ключичнососцевидной мышцы.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы. Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба.
Вскрытие позадипищеводной флегмоны производят на левой стороне шеи больного. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасции шеи (2-ю фасцию по Шевкуненко) и входят в пространство между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сосудисто-нервным пучком снаружи и гортанью с трахеей и щитовидной железой внутри. В глубине раны располагается пищевод с левым возвратным гортанным нервом. Пальцем или тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, клетчаточное пространство дренируют.
Дата добавления: 2017-01-14 ; Просмотров: 1342 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
Поверхностные гнойники переднего отдела шеи вскрывают поперечными разрезами, которые производят через центр флюктуации.
При глубоких абсцессах и флегмонах шеи производят широкое вскрытие и создают условия для оттока гноя.
В заднем отделе шеи чаще развиваются карбункулы, при которых гнойно-некротический процесс распространяется на подкожную клетчатку, а иногда захватывает фасцию и мышцы. При тяжелых формах карбункулов, распространяющихся до фасции и мышц, необходима операция, обеспечивающая широкое вскрытие и иссечение некротизированных тканей.
Крестообразным разрезом через толщу карбункула проникают до здоровых тканей, лоскуты отсепаровывают в стороны до здоровых тканей. Кровоточащие сосуды перевязывают, некротические ткани отсекают ножницами, рану рыхло тампонируют, чем достигается окончательная остановка кровотечения.
Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны.Нагноения в клетчатке, расположенной в ретрофарингеальном пространстве позади глотки и пищевода, могут быть острыми и хроническими. Острые флегмоны ретрофарингеального пространства развиваются из лимфатических узлов, собирающих лимфу от носоглотки, среднего уха. Инфильтрат ограничен спереди висцеральной фасцией, покрывающей заднюю стенку глотки и пищевода, сзади — предпозвоночной фасцией, составляющей переднюю границу костно-фиброзного предпозвоночного пространства. Верхняя граница ретрофарингеального пространства образована наружным основанием черепа, а нижняя — фасциальными пластинками, связывающими фасции пищевода с предпозвоночной на уровне II-III грудных позвонков. По сторонам ретрофарингеальное пространство отграничено от глоточных пространств фасциальными пластинками, связывающими стенки глотки и пищевода с предпозвоночной фасцией вдоль внутренних краев сонных артерий. В большинстве случаев ретрофарингеальное пространство разделено на правую и левую половины сагиттальными фасциальными пластинками, идущими от шва глотки и срединной линии задней стенки пищевода к предпозвоночной фасции шеи.
Вскрытие ретрофарингеального абсцесса через полость рта чаще производят у детей младшего возраста.
Положение больного — на руках у помощника, который наклоняет туловище ребенка вперед и прочно фиксируя его голову. Обезболивание местное, поверхностное раствором дикаина.
Роторасширителем, заведенным за последние моляры, широко раскрывают рот. Левым указательным пальцем отдавливают книзу корень языка; выбухающую заднюю стенку глотки смазывают раствором дикаина. Скальпелем, обернутым липким пластырем (только 1 см режущей части у конца скальпеля остается свободным), проводят продольный разрез задней стенки глотки; при этом быстрым наклоном головы больного кпереди надо предупредить затекание гноя в гортань.
Частыми полосканиями раствором антибиотиков предупреждается преждевременное закрытие раны и распространение ретрофарингеальной флегмоны.
Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны со стороны шеи.Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6-8 см книзу от угла нижней челюсти. Футляр этой мышцы вскрывают по же-лобоватому зонду, и она вместе с сосудисто-нервным пучком отодвигается кпереди. В клетчатку ретрофарингеального пространства проникают тупым инструментом. Вскрыв гнойник, оставляют в ране дренажную трубку, обернутую марлевым тампоном.
Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова откинута вправо. Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудинo-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до щитовидного хряща. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр мышцы и отодвигают ее вместе с общей сонной артерией и внутренней яремной веной кнаружи, а щитовидную железу — кнутри. Тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, к задней стенке пищевода подводят резиновую трубку, окутанную марлевым тампоном, или полоску перчаточной резины.
При флегмоне (абсцессе) Бецольда воспалительный процесс локализован в ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрез проводят по заднему краю в верхней трети этой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию, покрывающую грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Проникают тупым путём под мышцу. Вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дренируют полость гнойника.
Вскрытие флегмоны фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка.Показания и цель операции: предупредить распространение нагноения по влагалищу сосудов вверх — в полость черепа и вниз — в переднее средостение. Распространение этих флегмон чаще всего происходит путем развития гнойного тромбофлебита внутренней яремной вены.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего (апертура) и заднего (контрапертура) краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После осторожного (по желобоватому зонду) вскрытия задней стенки футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к сосудам. При распознавании тромбоза внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке, окружающей сосуды, оставляют рыхлый марлевый тампон или полоску перчаточной резины.
Флегмону влагалища сосудисто-нервного пучка вскрывают широко. С этой целью применяют комбинированные разрезы де Кервена в нижнем отделе шеи и разрез Кютнера при локализации флегмоны в верхнем отделе влагалища.
Техника операции по де Кервену. Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка до ключицы, а затем в горизонтальном направлении выше и параллельно ключице до переднего края трапециевидной мышцы. После вскрытия по желобоватому зонду передней и задней стенок фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее пересекают на 2—3 см выше ключицы. Между двумя лигатурами пересекают наружную яремную вену и кожно-мышечный лоскут отделяют от сосудов и отворачивают кнаружи.
Внутреннюю яремную вену перевязывают выше и ниже тромба двумя лигатурами и пересекают между ними.
Техника операции по Кютнеру. Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы с поверхностной фасцией производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем в поперечном направлении книзу и кзади от сосцевидного отростка. Вскрыв футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекают ее на 1—1,5 см ниже сосцевидного отростка.
Кожно-мышечный лоскут осторожно отделяют от сосудов и оттягивают книзу и кнаружи. Добавочный нерв при этом не повреждается, так как он подходит к грудино-ключично-сосцевидной мышце в ее верхней части.
Под кожно-мышечным лоскутом, после вмешательства на внутреннейяремной вене, оставляют марлевый тампон.
Широкую флегмону Дюпюитрена (вследствие распространения флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство) вскрывают двумя параллельными разрезами по боковым сторонам трахеи. Удаляют гной, промывают полость и дренируют её с двух сторон.
Вскрытие флегмоны превисцерального пространства шеи.Превисцеральное пространство находится кпереди от органов шеи и ограничено: спереди — третьей фасцией шеи, образующей футляр грудино-подъязычных, грудино-щитовидных и лопаточно-подъязычных мышц; с боков — фасциальными влагалищами сосудисто-нервных пучков, образованными париетальным листком четвертой фасции шеи; снизу — сращением третьей фасции с влагалищем крупных сосудов, лежащих впереди трахеи. Источниками флегмон превисцерального пространства могут быть ранения гортани, трахеи, лимфадениты, гнойное воспаление щитовидной железы (тиреоидит).
Показания и цель операции — предупредить распространение гнойного инфильтрата в переднее средостение.
Обезболивание — наркоз или местная анестезия.
Поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки, m. platysma, и поверхностной фасции ведут между правой и левой грудино-ключично-сосцевидными мышцами, причем в толще второй фасции выделяют и рассекают между двумя лигатурами срединные и передние яремные вены. Рассечение второй и третьей фасций шеи и длинных мышц, лежащих впереди трахеи, производят на 4-5 см выше яремной вырезки, чтобы не инфицировать spatium interaponeuroticum suprasternale. В широко открытом гнойном инфильтрате превисцерального пространства оставляют дренажные резиновые трубки, обернутые марлевыми тампонами.
При флегмоне в области латерального треугольника шеи разрез кожи проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи и проникают в клетчаточное пространство латерального треугольника. Вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затёков. Следует ориентироваться в проекции наружной яремной вены, проходящей по заднему краю нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы. Основная локализация затёков при запущенном процессе — подтрапециевидное клетчаточное пространство. Для дренирования этого гнойного затёка проводят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник