Меню Рубрики

Разрезы при абсцесс ягодичной области

Гнойные процессы ягодичной области составляют каждый 2-й случай наружных флегмон и абсцессов таза. Различают поверхностные (эпифасциальные) и глубокие (субфасциальные) флегмоны. Наиболее часто встречаются постинъекционные флегмоны. Фурункулы, карбункулы, гидрадениты, нагноившиеся атеромы, дермоидные кисты и раны ягодичной области наряду с гнойными натечниками, распространяющимися в ягодичную область из забрюшинного пространства, пояснично-крестцового отдела позвоночника, тазобедренного сустава и крестцово-подвздошного сустава, встречаются реже.

К поверхностным гнойникам ягодичной области относятся абсцессы и флегмоны подкожной жировой клетчатки, диагностика которых не представляет больших затруднений в отличие от глубоких гнойников и флегмон метастатического или натечного происхождения.

Отмечается болезненность в месте глубоких гнойников ягодичной области при сравнительно незначительной местной воспалительной реакции. В отличие от поверхностных гнойников при глубоких быстро изменяется конфигурация ягодицы с увеличением ее объема и нарушением функции тазобедренного сустава.

Гнойные процессы ягодичной области необходимо дифференцировать с гнойными кокситами, натечными гнойниками поясничной области и забрюшинного пространства, внутритазовыми гнойниками. Натечные гнойники ягодичной области выходят из полости таза через седалищное отверстие в межфасциальные и межмышечные пространства этой области, где они долго могут оставаться нераспознанными. Эти гнойники и флегмоны надо дифференцировать с нагноившейся гематомой, аневризмой сосудов ягодичных областей, опухолями в состоянии распада и нагноения, с кистами, грыжами и другими патологическими образованиями.

К последним можно отнести гнойные затеки при остеомиелите таза, позвоночника, нижних ребер, периартикулярные абсцессы при гнойном и смешанном туберкулезном поражении тазобедренного и крестцово-подвздошного суставов (Ф.К. Борнгаупт, В.Ф. Войно-Ясенецкий, СЕ. Соколов, А.П. Надеин).

Дермоидные кисты в ягодичной области также подвергаются нагноению. При этом больные отмечают болезненную припухлость в ягодичной области. Вскоре появляются покраснение кожи, болезненные ощущения усиливаются при ходьбе, сидении, вследствие трения одежды при движениях. Общее самочувствие больного не нарушается, температура тела субфебрильная (Канделис Б.Л., 1980).

При хронических гнойниках ягодичной области (натечные абсцессы) местные воспалительные явления выражены незначительно. Может наблюдаться симптом Дюшенна — опущение плеча на больной стороне при стоянии, стремление при ходьбе медленно передвигаться с приведенным бедром, не сгибая его в тазобедренном суставе. Указанный симптом вызывают натечные гнойники ягодичной области, гнойники, вышедшие из подбрюшинного пространства таза. Такое проникновение гноя в подбрюшинное пространство возможно и из ягодичной области.

Пальцевое исследование через прямую кишку, рентгенологические и другие инструментальные (ректороманоскопия, КТ, сканирование скелета, УЗИ) методы исследования позволяют установить правильный диагноз.

Оперативное лечение поверхностно расположенных гнойников ягодичной области обычно не вызывает затруднений.

Применяемый для вскрытия глубоких гнойников ягодичной области разрез Бараца по ходу волокон большой ягодичной мышцы в средней ее трети не может обеспечить широкого дренирования глубоких слоев клетчатки ягодичной области. По данным А.Ю. Созон-Ярошевича, при хирургических доступах к глубоким слоям тканей длина операционной раны должна значительно превышать ее глубину. Доступ Бараца даже при широком разведении краев раны не позволяет полностью раскрыть глубокие межмышечные гнойники ягодичной области, ограничивая свободу действия при перевязке ягодичных сосудов при их ранениях.

Кроме того, после удаления тампонов и дренажей края раны быстро сближаются, препятствуя опорожнению гнойника. В связи с этим, по мнению А.П. Надеина (1960), наиболее удобны при операциях по поводу глубоких гнойников ягодичной области разрезы Гаген-Торна и Шпренгеля.

источник

Протекает без особых проблем и эксцессов, само вскрытие происходит минимум на пятый или максимум на седьмой день с момента появления первых симптомов воспаления. Если же само вскрытие не произошло, требуется применить европейский метод лечения, то есть оформить хирургическое вскрытие нагноения с последующей чисткой раны от гноя, стержня и некротических тканей.

Очищения нарыва от гнойных масс – стадия не последняя, лечение на этом не заканчивается. В связи с тем, что после выхода гноя остается открытая полость (рана), очень важно не допустить проникновения в нее инфекции. Если не соблюсти все правила лечения фурункула , то можно спровоцировать дальнейшее развитие недуга или появление осложнений в виде повторного нагноения, возникновения карбункула и так далее.

Если гнойник прорвал, и пациент в это время находится в домашних условиях, необходимо провести манипуляции по полноценной очистке нарыва от гнойных масс. Гной, вытекающий из раны, нужно аккуратно удалять чистой марлевой салфеткой или кусочком стерильного бинта.

В процессе удаления гноя можно слегка надавливать на область вокруг раны, это поможет гнойным массам быстрее выходить. Только не переусердствуйте, никакого агрессивного давления, все нужно делать крайне аккуратно.

Когда гнойные массы покинут рану, чаще всего вместе с ними выходит и стержень. Если этого не произошло, и стержень остался в ране, ему нужно помочь выйти. Для этого применяется любая вытягивающая мазь. Смочите тампон средством и приложите его к открытой ране. Прогрессия начнется не сразу, возможно пройдет несколько часов, прежде чем стержень начнет выходить, рану в это время не стоит открывать. Наложите повязку и оставьте ее на ране (до 10 часов). Важно знать, что в это время могут проявиться болезненные и даже покалывания.

Когда стержень покинет полость нагноения с ним вместе выйдут и остатки гноя. Кроме того, в это время может начаться обильное кровотечение из раны, пугаться этого не стоит, это нормальное явление. Открытую рану нужно тщательно обработать перекисью водорода, заливайте жидкость в полость несколько раз, так вы предотвратите повторное возникновение . Промыв рану, наложите на нее примочку с ихтиолом, эта мазь окончательно обеззаразит область расположение гнойника и ускорит процесс заживления раны.

В период заживления вскрывшегося фурункула важно строго следить за гигиеной тела. По возможности рану нужно обрабатывать обеззараживающими и очищающими препаратами. Узнать список целебных медикаментов можно у своего лечащего врача. Часто медики назначают: Абисил, Алоэ сок, Биопин, Глево, Диоксизол, Оксикорт, Елафоран, Левомицетин и Вулнузан.

В период образования абсцесса применяют местное лечение теплом. Когда наметилась флюктуация, абсцесс можно вскрыть.

Предварительные приготовления. Волосы в области абсцесса сбривают. Хирург подготовляет руки и надевает резиновые стерилизованные или обработанные антисептическими растворами перчатки, чтобы не инфицировать рук гноем. Для местной анестезии применяют хлор-этил (замораживание) или местную анестезию 0,25-0,5% раствором новокаина, В некоторых случаях при глубоких абсцессах может потребоваться наркоз. После операции область абсцесса смазывают йодом.

Техника разреза. Разрез должен быть достаточно широким и идти параллельно складкам кожи, мышцам, сосудам и нервам. Для вскрытия абсцесса употребляют скальпель и ножницы.

Поверхностные абсцессы . Делают послойно разрез кожи, подкожной клетчатки и т. д. и постепенно достигают абсцесса. Если стенка абсцесса тонка, прокалывают ее концом скальпеля почти перпендикулярно, затем отверстие увеличивают (лучше ножницами), чтобы не оставлять невскрытыми карманы. Необходимо оберегать от ранения глубокую стенку абсцесса и не инфицировать здоровые ткани. В полость абсцесса вводят дренаж или выпускник. После вскрытия абсцесса температура обычно падает, общее состояние больного улучшается. Повязку из-за ее промокания меняют вначале ежедневно, а затем — по мере надобности (через день — два). Когда количество отделяемого станет незначительным, дренаж или тампон удаляют. Повышение температуры в период заживления может указывать на задержку гноя. Вялые или очень разросшиеся грануляции смазывают йодом или ляписом.

Осложнения . При вскрытии абсцессов могут быть ранены сосуды. Кровотечение останавливают давящей повязкой, а при ранении более крупных сосудов — перевязкой сосуда. Большого значения ранение мелких ветвей нервов не имеет. Венозное кровотечение при вскрытии абсцессов тоже значения не имеет и останавливается при наложении повязки.

Глубокие абсцессы . Вскрытие глубоких абсцессов производят послойна во избежание ранения важных для жизни органов, сосудов и нервов.

Вскрытие делают так: разрезают кожу, раздвигая зондом ткани; доходят до абсцесса и вскрывают его зондом или же послойно отсепаровывают скальпелем ткани, отодвигая нервы и сосуды, и затем вскрывают абсцесс. Дальше поступают так же, как при поверхностных абсцессах. Вскрытие абсцесса грозит опасностью в следующих областях: 1) шея сзади под затылком; 2) дно орбиты; 3) корень языка; 4) подчелюстная область; 5) боковые части шеи; 6) область щитовидной железы и трахеи; 7) надключичная ямка; 8) глубокая подмышечная область; 9) локтевой сгиб; 10) ладонь; 11) околобрюшинные пространства; 12) подвздошные ямки и тазовая полость; 13) передняя верхняя часть бедра; 14) подколенная впадина; 15) подошва.

При абсцессах в подмышечной области надо иметь в виду сосудисто-нервный пучок, почему разрез делают, отводя руку больного, вдоль наружного края большой грудной мышцы.

Абсцессы в паховой области вскрывают, делая разрез параллельно пупартовой связке или перпендикулярно к ней и параллельно сосудам (бедренной артерии и вене). Вскрытие глубоких абсцессов делает врач.

Образование в коже, слизистых оболочках и мягких тканях полости, наполненной гноем, чревато тяжелыми осложнениями, вплоть до заражения крови и сепсиса. Для их предупреждения хирурги проводят вскрытие абсцесса. Это относительно простая и быстрая процедура, позволяющая удалить гной и предотвратить его распространение на здоровые участки.

Рассматриваемое мероприятие выполняется под местной анестезией, обычно используется 0,25-0,5% раствор Дикаина, Новокаина или другого аналогичного препарата, либо замораживание с помощью хлор-этила.

Техника процедуры зависит от глубины расположения полости с гноем. Так, вскрытие или абсцесса на десне проводится в месте наибольшего выпячивания его стенки. Разрез делается внутрь на расстояние 1-1,5 см, чтобы случайно не повредить нервные пучки и скопления кровеносных сосудов. После выпускания основной массы гноя доктор аккуратно расширяет ранку, разрушая перегородки в абсцессе и проникая во все его отдельные камеры. Это позволяет полностью удалить содержимое патологической полости и предотвратить рецидивы. Аналогично вскрываются любые другие поверхностные абсцессы.

При глубоком скоплении гноя применяется послойная техника с использованием зонда. Такой подход исключает травмирование жизненно важных сосудов, органов и нервных пучков.

После вскрытия абсцесса накладывают повязку с , содержащими антибиотики и ускоряющими заживление раны, например, Левомеколем, Мафенидом, Левосилом. Также устанавливается дренаж, позволяющий полностью удалить возможные остатки гноя в полости.

Антисептическая обработка противомикробными и гипертоническими растворами проводится ежедневно. В это же время проводится смена дренажных приспособлений и повязки.

Как правило, описанная процедура не вызывает никаких осложнений и значительно улучшает самочувствие. В редких случаях возможно повышение температуры тела, что свидетельствует о неполном очищении гнойной полости. При появлении данного симптома, а также боли, покраснения или припухлости кожи вокруг абсцесса, необходимо немедленно обратиться к врачу. Доктор выполнит повторное удаление гноя и антисептическую обработку раны, назначит антибиотики и противовоспалительные препараты.

Абсцесс представляет собой инфекционно-воспалительный процесс, проявляющийся образованием в тканях полости, заполненной гноем. От всех других локальных хирургических инфекций его отличает наличие капсулы, выстилающей полость гнойника изнутри. Эта оболочка, или мембрана, является защитной реакцией организма, изолирующей воспалительный процесс и не позволяющей ему распространяться на окружающие ткани.

Абсцессы могут формироваться практически в любом месте, куда способны проникнуть патогенные микроорганизмы: в коже, подкожной клетчатке, мышцах, а также печени, легких, мозге и других органах. Однако чаще всего воспалительный процесс развивается в мягких тканях.

Основным механизмами, приводящими к развитию абсцесса, являются следующие:

  • ссадины, уколы и другие повреждения, приводящие к нарушению целостности кожных покровов;
  • воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки (фурункул , карбункул, гидраденит и др.);
  • воздействие на ткани агрессивных химических соединений (концентрированные растворы кислот и щелочей, скипидар), вызывающих омертвение ее участков;
  • лечебные инъекции с нарушением правил асептики;
  • метастатические процессы, при которых возбудитель заносится током крови из первичного гнойного очага.

Наличие абсцесса предполагает проведение хирургического вмешательства – вскрытия гнойного очага с эвакуацией содержимого и последующим дренированием полости. Вмешательство, осуществляемое различными методиками, призвано обеспечить эффективный отток гнойного отделяемого, что способствует очищению раны.

Оставьте свой номер телефона.
Вам перезвонит администратор клиники.

Различают острые гнойники, проявляющиеся бурной воспалительной реакцией, и хронические, протекающие со стертой клинической картиной.

Для острых абсцессов характерно наличие местных и общих симптомов. Над областью гнойного очага, за исключением глубоких процессов, отмечается припухлость и покраснение кожи, а также боль, усиливающаяся при надавливании в области поражения.

При поверхностных важным признаком сформировавшегося гнойника является наличие симптома флюктуации (ощущение колебания при надавливании), свидетельствующего о наличии жидкости в полости очага воспаления.

Общие симптомы — лихорадка, головная боль, слабость — являются результатом интоксикации, и могут быть выражены в различной степени. Степень выраженности клинических проявлений определяется локализацией гнойника, его размерами, стадией процесса, состоянием иммунной защиты и другими факторами.

Абсцессы внутренних органов проявляются болью в месте образования, изменением общего состояния, нарушением функций пораженного органа. Причинами таких гнойных очагов могут быть локальные инфекционные процессы в этих органах или занос возбудителей из общего кровотока.

Для профилактики абсцессов необходимо своевременное удаление кожных образований. Например, можно с успехом провести в нашей клинике.

Диагностика поверхностного гнойника основывается на наличии типичных симптомов и не представляет особых трудностей. Подтвердить диагноз глубокого поражения помогают ультразвуковое исследование и пункция полости толстой иглой. Высокая квалификация специалистов нашей клиники и наличие современного оборудования позволяют выявлять нарывы любой локализации.

При проведении оперативного лечения применяют, как правило, кратковременный наркоз. Это позволяет полноценно обследовать гнойную полость, провести адекватную эвакуацию содержимого и исключить наличие гнойных затеков. После вскрытия абсцесса проводится лечение гнойной раны по общим принципам. Кроме перевязок, назначают антибактериальное лечение, обезболивающие средства, препараты общеукрепляющего действия.

УСЛУГА ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

Ничем не отличаются от таковых при других гнойно-воспалительных заболеваниях. Они делятся на местные и общие. К местным осложнениям мягких тканей относятся развитие флегмоны, лимфангита, гнойного лимфаденита.

Несмотря на то, что полость абсцесса отграничена от окружающих тканей капсулой, препятствующей распространению гнойного воспаления, при отсутствии лечения и прогрессировании воспалительного процесса количество экссудата в полости гнойника постепенно увеличивается. Это приводит к разрушению защитной мембраны и проникновению инфекции в окружающие ткани. В этом случае развивается флегмона — острое разлитое гнойное воспаление мягких тканей. Распространение возбудителя из очага поражения по лимфатическим путям ведет к возникновению лимфангита , проявляющегося покраснением и отеком кожи по ходу лимфатических сосудов. Попадание инфекции в регионарные лимфатические узлы грозит развитием гнойного лимфаденита (абсцесса лимфоузлов).

К общим осложнениям относят прогрессирующий тромбофлебит (воспаление вен с образование в них тромбов), сепсис и метастатические воспаления внутренних органов. Эти осложнения крайне редки, но могут привести к серьезным последствиям, вплоть до летального исхода.

Абсцессы внутренних органов опасны разрывом капсулы гнойника с последующим гнойным расплавлением органа или инфицированием соседних образований (эмпиема плевры, гнойный перитонит и др.). Профилактические мероприятия должны быть направлены на обработку повреждений кожи, своевременное лечение кожных инфекций, поддержание иммунной защиты на должном уровне.

Можно ли поверхностный абсцесс вылечить без операции? Он может самостоятельно рассосаться?

Ответ : Иногда на фоне применения антибиотиков удается добиться стихания воспалительных явлений и обратного развития процесса. Без применения антибиотиков риск осложнений значительно выше вероятности спонтанного выздоровления.

Incision and Drainage of a Skin Abscess (Skin Abscess, Incision and Drainage)

Абсцесс кожи — воспаленная и инфицированная полость в коже, наполненная гноем. Его часто называют нарыв или фурункул . Разрез (вскрытие) и дренаж представляет собой процедуру, выполняемую для удаления гноя из абсцесса.

Дренаж абсцесса является предпочтительным методом лечения фурункулов. Процедура часто используется, если абсцесс большой, растущий, инфицированный, причиняет сильную боль, или не прорывает самостоятельно.

Нельзя выдавливать или прокалывать абсцесс самостоятельно. Это может привести к распространению инфекции и усугубить ее.

Возможные осложнения могут включать:

  • Боль;
  • Кровотечение;
  • Формирование шрама в месте операции.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений:

  • Курение;
  • Диабет или другие заболевания, которые ослабляют иммунную систему.
  • Сначала врач осмотрит абсцесс;
  • Если абсцесс большой и глубокий, может быть сделано УЗИ или использована другая техника медицинской визуализации. Также могут быть проведены анализы крови, чтобы узнать, насколько серьезна инфекция;
  • Обратитесь к врачу по поводу принимаемых лекарств. За неделю до операции вас могут попросить прекратить принимать некоторые лекарства:
    • Аспирин или другие противовоспалительные препараты;
    • Разжижающие кровь, такие как клопидогрель (Плавикс) или варфарин;
  • Врач может убедиться, что пациенту сделана прививка против столбняка .
Читайте также:  Абсцесс бартолиновой железы хирургическое лечение

Применяется местная анестезия, которая обезболивает оперируемую область тела, во время операции пациент находится в сознании. Может быть предоставлена в виде инъекций.

Чаще всего эта процедура может быть проведена в кабинете врача. Большие, глубокие абсцессы, абсцессы в очень чувствительных областях (например, абсцесс ануса), могут потребовать лечения в больнице.

Область проведения процедуры протирается специальной жидкостью для очистки, затем вводится анестезия. На нарыве будет сделан небольшой разрез. Для отвода гноя из абсцесса может быть использован шприц или катетер, также гной может быть выдавлен. Чтобы впитать жидкость, используется марлевый тампон. Место проведения процедуры очищается водным раствором антисептика.

Для изучения в разреза могут быть использованы специальные приборы. С помощью ватного тампона могут быть отобраны образцы бактерий.

Иногда, доктор заполняет полость чистой марлей, чтобы удостовериться, что абсцесс не формируется снова. Если это произойдет, нужно вернуться в больницу через день или два, чтобы удалить или заменить наполнитель. Для закрытия раны накладывается повязка.

Приблизительно 30-40 минут.

Нет, процедура не должна причинить боль. Вы можете почувствовать небольшой укол и жжение при введении местного анестетика.

Когда вы вернетесь домой, выполняйте следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

  • Принимайте все лекарства по назначению. Если вы принимаете антибиотики, пройдите весь курс лечения;
  • Меняйте повязку 1-3 раза в день, как указано врачом;
  • Очищайте место разреза теплой водой и мягким антибактериальным мылом;
    • Используйте для мытья мягкую ткань, после чего аккуратно протирайте насухо область разреза;
  • Нужно спросить доктора, когда можно безопасно принимать душ, купаться, или подвергать место операции воздействию воды;
  • Возможно, придется ограничить движение пораженного участка на время заживания;
  • Посетите врача для осмотра после процедуры.

Кожа должна полностью зажить примерно за 14 дней.

После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

  • Обострение боли;
  • Покраснение;
  • Опухание;
  • Кровотечение;
  • Лихорадка и озноб;
  • Сыпь или крапивница.

источник

Топография ягодичной области. Хирургическая анатомия сосудисто-нервных пучков и клетчаточных пространств. Пути распространения гематом и гнойных процессов. Разрезы при флегмонах ягодичной области.

Ограничена гребнем подвздошной кости, ягодичной складкой, линией, соединяющей переднюю ость подвздошной кости с большим вертелом, крестцом и копчиком. Ориентиры: передняя и задние верхние седалищные ости, подвздошный гребень, крестец, копчик, седалищный бугор, большой вертел бедренной кости.

Послойная анатомия: кожа толстая, плотная, с большим количеством сальных и полтовых желез, жировые отложения хорошо выражены, имеется подкожная вертелная сумка, верний нерв ягодицы, нижний нерв ягодицы, средние нервы ягодицы, ветви верхних и нижних ягодичных артерий и вен. Затем поверхностная фасция. Ягодичная фасция образует футляр большой ягодичноймышцы. Затем большая ягодичная мышца и напрягатель широкой фасции, слой жировой клетчатки сообщается со средним этажом малого таза,- седалищнопрямокишечной ямкой, задним фасциальным ложем бедра (над большим вертелом располагается сумка большой ягодичной мышцы). Затем средняя ягодичная мышца, грушевидная, верхняя близнецовая, сухожилие внутренней запирательной мышцы, нижняя близнецовая и квадратная мышца, малая ягодичная и наружная запирательная, подвздошная и седалищная.

Кровоснабжение: из ветвей внутренней и наружной подвздошной артерий, из внутренней подвздошной, верхняя и нижняя ягодичные артерии, запирательная, бедренная артерии.

Иннервация: верхний и нижний ягодичный нервы, седалищный нерв, задний кожный нерв.

Пути распространения гематом и гнойных процессов: в седлищнопрямокишечную ямку, средний этаж малого таза и с задним фасциальным ложем бедра.

— по латеральному краю большой ягодичной мышцы и напрягателю широкой фасции бедра.

Мышечная и сосудистая лакуна образована паховой складкой ,тазовой костью, разделена подвздошно-гребенчатой связкой. Ч/з мышечную лакуну проходят подвздошно-поясничная мышца ,бедренный нерв и лат. Кожный нерв бедра

ч/з сосудистую лакуну проходят: бедренная артерия ,вена ,вена лежит медиальнее.

Бедренное кольцо находится медиальнее сосудистой лакуны и имеет теже стенки ,но латеральная образована бедренной веной служит воротами в обр. бедренной границы через него может проходить запирательная ветвь нижней надчревной артерии спереди и медиально огибать бедренное кольцо и образовывать корону смерти.

Бедренный канал стенки: широкая фасция бедра ,гребенчатая фасция ,бедренная вена ,сверху ограничен бедренном кольцом снизу прикрыт решетчатой фасцией

Бедренная грыжа –выпячивание париетального листка брюшины. Операция- закрытие грыжевых ворот со стороны бедра или пахового канала –более надежен Способ БАСИНИ: вертикальный разрез на 2 см выше пах связки и на 7-8 см вдоль бедренной вены. далее подшивают пах связку к надкостнице кости и подшивают серповидного края к гребенчатой связке

тазобедренный сустав обр-ван вертлужной впадиной тазовой кости и голвкой бедренной кости.Связки: латеральная связка вертлужной впадины ,связка голвки бедра ,подвздошоно- бедренной , лобково бедренная , седалищно –бедренная .Капсула захватывает головку и всю шейку бедра.

Движение в суставе : сгибание –разгибание отведение –приведение ротация внутрь и наружу.

Пункция сустава: в точках где проецируется выпячивание ,завороты и сумки сустава наименее прикрытые тканями. Пунктируют спереди или сбоку ,вкол перпендикулярно поверхности. По ЛУбоцкому : середина перпендикуляра к линии проведенной от верхней передней ости сочленению спереди. Сбоку вкол перпендикулярно продольной оси бедра.

Артротомия –По Лангенбеку от верхней задней ости к заднему краю большого вертела и ниже его на 4-5 см

По Смит –Петерсену –зейфарту – по передней трети гребня до передней верхней ости ,затем вниз на переднюю поверхность бедра до уровня основания большого вертела Показания: при гнойном гоните

30 Слои : кожа (более толстая на лат поверхности ,тонкая и нежная на медильной поверхности жировая клетчатка развита ,состоит из двух слоев ,содержит большую подкожную вену ,поверхностные артериальные сосуды , передние кожные ветви бедренного нерва,кожная ветвь запирательного нерва ,лат кожный нерв бедра, бедренная ветвь бедренного полового нерва ,широкая фасция бедра,четырехглавая, гребенчатыя портняжная приводящие мыщцы бедренная кость

Сосудисто-нервный пучок –проецируется по линии от середины паховой связки до медиального надмыщелка . в нем медиально вена ,латерально артерия и латеральнее бедренный нерв (вспомогательное слово ВАН)

При перевязки бедренной артерии окольный кровоток через анастамозы м/у нижней ягодичной и латеральной огибающей бедро ,внутренней и наружной половой ,запирательной и медиальной огибающей бедро артерии

31. Хирургическая анатомия коленного сустава. Пункция, артротомия, резекция коленного сустава: показания, техника.

Образован: нижний эпифиз бедренной кости с обоими мыщелками, верхний эпифиз большеберцовой кости с его мыщелками, надколенник. Суставная щель определяется пальпаторно – на верхнем крае мыщелков большеберцовой кости. Суставные поверхности покрыты хрящом, между поверхностями – миниски (наружный в форме – О, внутренний – в форме С). Надколенник имеет удерживающий связочный аппарат – соственная связка надколенника lig. Patellae.

Фасциально-апоневротический аппарат коленного сустава:

— удерживающие связки надколенника из боковых отделов сухожилия 4-хглавой мышцы;

— собственная фасция области колена.

Связочный аппарат коленного сустава:

— lig. Collaterale tibiale et fibulare;

— lig. Cruciatum anterius et posterius (крестообразные связки);

Суставная капсула: фиброзная и синовиальная оболочки. Полость сустава: синовиальная оболочка имеет ряд выпячиваний – заворотов: 5 – в переднем отделе, 4 – в заднем.

Завороты: передний верхний (срединный, медиальный, латеральный), передний нижний (медиальный и латеральный), задние верхние и нижние (медиальные и латеральные). Значение заворотов – места скопления патологических жидкостей. Задние завороты сообщаются с синовиальными сумками (bursa m. Poplitei, bursa m. Semimembranosi).

Пункция: можно в 4 точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального, верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника.

Наиболее часто при пункции коленного сустава используется верхнелатеральный доступ (рис. 4.51): точка вкола располагается при этом на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от основания надколенника (здесь проецируется верхнелатеральный заворот коленного сустава, в котором отсутствует хрящевая ткань, а капсула сустава не прикрыта мышцами, т.е. прокол производится только через кожу, подкожную жировую клетчатку и капсулу сустава).

Операция вскрытия полости сустава для удаления из сустава гноя, инородных тел, вправления застарелых вывихов или производства резекции сустава или его пластики. Сустав обнажают передним дугообразным разрезом с отсечением бугристости большеберцовой кости (вместе с собственной связкой надколенника), боковых связок (с частью костной ткани мыщелков бедра) и пересечением крестообразных связок.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

источник

Возможные анатомические пути распространения гнойных процессов в ягодичной области и оперативные доступы

Гнойные и гнойно-некротические процессы в тканях ягодичной обла­сти могут распространяться по межмышечным и внутрифасциальным соединительнотканным пространствам в различных направлениях: по плоско­сти пространства как в ягодичной области, так и за ее пределами— вобласть бедра (наиболее часто); в глубину ягодичной области—до крестцово-седалищной связки, а отсюда в околобрюшинную и тазовую (околоректаль­ную) клетчатку.

Продвижение гноя по плоскостям соединительнотканных пространств возможно:

1. При ранении поверхностного ягодичного мускула и развитии флег­
моны в его внутрифасциальном пространстве; гной при этом может опу­
скаться в пределах границ мускула до уровня третьего вертела и собирать­
ся здесь в карман.

2. При расслоении внутрифасциального пространства полусухожиль-
ного мускула; гной опускается по нему в область бедра.

3. При поражении поверхностного ягодичного пространства, находя­
щегося под ягодичной фасцией и заключенными в ней поверхностными
мускулами. Спереди оно начинается в виде узкой щели на уровне поперечной
линии, проходящей посредине между моклоком и тазобедренным суставом,
будучи ограничено изнутри средним ягодичным мускулом. Назад указан­
ное пространство расширяется; дно его образовано здесь крестцово-седа-
лищной связкой и седалищной костью. На уровне малой седалищной
вырезки поверхностное ягодичное пространство переходит внизу в заднебед-
ренноепространство (см. стр. 383), где имеется большое скопление жировой

клетчатки, окружающей проходящий через малую седалищную вырезку седалищный нерв. Гной в этом пространстве может проникать под по­верхностным ягодичным мускулом до уровня третьего вертела или через малую седалищную вырезку еще ниже, в область бедра.

4. То же может иметь место и при поражении глубокого ягодичного пространства, которое находится между средним ягодичным и грушевид­ным мускулами, с одной стороны, и крестцово-седалищной связкой—с дру­гой. В виде узкой щели оно продолжается вниз между глубоким и средним ягодичными мускулами, достигает среднего вертела и содержит седалищ­ный нерв, а также переднюю ягодичную артерию, окруженные рыхлой соединительной тканью. На уровне малой седалищной вырезки глубокое ягодичное пространство переходит в заднебедренное пространство, а че­рез отверстия крестцово-седалищной связки—в та­зовую клетчатку. Гной­ные карманы в этом про­странстве образуются над средним и большим вер­телами или же опускаются в область бедра—в задне­бедренное пространство.

Рис.287. Рациональные разрезы в ягодичной ибедренной областях (объяснения в тексте).

Затекание гноя в глу­бину возможно не только при глубоких ранениях, но и при поражении по­верхностного ягодичного пространства. Так как лежащие под ним средний и глубокий ягодичные му­скулы не имеют хорошо

развитых собственных фасциальных оболочек, гной (при пониженной реак­тивности организма) может расслаивать волокна этих мышц и проникать в глубокое ягодичное пространство к крестцово-седалищной связке. В зад­нем отделе ягодичной области поверхностное и глубокое ягодичные про­странства соединяются друг с другом. Здесь условия для просачивания гноя в глубину еще более благоприятны. В дальнейшем гной из глубокого ягодичного пространства может попасть в тазовую клетчатку и к прямой кишке (см. ниже).

Оперативные доступы в ягодичной области отличаются тем, что при межмышечных флегмонах и затеках гноя’приходится рассекать на весьма значительную глубину мышечные слои, учитывая положение и направ­ление крупных сосудов и нервов этой области (рис. 287).

Для вскрытия межмышечных карманов и обеспечения стока гноя в ягодичной области разрезам через ягодичные мускулы придают вертикаль­ное направление. Этим обеспечивается большее зияние ран и более удобный доступ к глубоколежащим очагам поражения. Если необходимо широко вскрыть глубокое ягодичное пространство и обнажить крестцово-седа-лищную связку, разрезы должны быть косыми и проходить вдоль про­екционных линий сосудов и нервов (рис. 286). При неглубоких ранениях и таких же гнойных карманах также целесообразны косые разрезы сверху вниз и назад, вдоль волокон ягодичных мускулов.

Так как при операциях в области крупа трудно избежать кровотече­ния из сосудов, залегающих в толще мышц, разрезы поверхностных слоев рекомендуют делать широкими (до 15—20 см) и постепенно уменьшать их величину по мере углубления в ткани. Такие разрезы позволяют широко

раскрыть рану и тщательно иссечь рубцовую капсулу (без этого нельзя рас­считывать на успех лечения), а также быстрее остановить кровотечение, накладывая на поврежденные сосуды лигатуры или зажимая их пинцетами, которые оставляют в ране на 48—72 часа. Широкую рану закрывают час­тичным или сближающим швом с целью уменьшения ее зияния и ускоре­ния заживления.

Доступы к тазовой клетчатке описаны на стр. 371.

2 ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ПРОМЕЖНОСТИ Анатомотопографичеспие данные

Область промежности ограничена: сверху—корнем хвоста; снизу— основанием мошонки (у самцов) или молочной железы (у самок); с боков— краями крестцово-седалищных связок, а ниже—заднебедренными муску­лами. Основание ее в верхнем отделе образовано диафрагмой таза, а вен-тралыю от седалищной дуги—дном мышечного жолоба между полупере­пончатыми и (ниже) стройными мускулами.

В области промежности различают верхний—анальный и нижний— мочеполовой отделы. У самцов в мочеполовом отделе находится половой член и уретра, у самок—наружные половые органы.

Слои.У самцов в области промежности имеются следующие слои: 1. Кожа—тонкая и подвижная, богата сальными и потовыми железами. Шерстный покров на ней отсутствует или представлен очень тонкими икороткими волосками. В окружности заднего прохода кожа срастается с его сфинктером, а внутри переходит в слизистую оболочку прямой кишки. По срединной линии тянется продольный шов промежности—raphe peri-nei, продолжающийся в шов мошонки.

2. Подкожная клетчатка—имеется лишь в нижнем отделе области;
вокруг ануса она отсутствует.

3. Фасция промежности—f. perinei,— которая по боковым границам
соединяется с ягодичной и бедренной фасциями.

4. Далее следует мышечный слой, состав которого различен в верхнем
инижнем отделах области промежности. Так, в анальном отделе располо­
жены: сфинктер ануса в виде кольцевого мускула, состоящего из наружной
и внутренней части; подниматель ануса и хвостовой мускул. В нижнем
отделе вдоль срединной линии проходит ретрактор полового члена, или
хвостово-удовый мускул,—m. retractor penis. Он начинается двумя ножками
в глубине, под наружным сфинктером, от 2—3-го хвостовых позвонков и,
охватывая с обеих сторон анус, продолжается вниз к половому члену в
виде узкой ленты. На уровне седалищной дуги по бокам от предыдущего
мускула косо расположены седалищно-пещеристые мускулы, охватываю­
щие ножки пещеристых тел полового члена.

5. Половой член, залегающий глубже в нижней части области промеж­
ности, и заключенный в нем мочеполовой канал—urethra.

У самок состав слоев области промежности характеризуется некоторыми особенностями, а именно: на уровне диафрагмы таза (между корнем хвоста и седалищной дугой) последовательно расположены: кожа, тонкий слой подкожной клетчатки, фасция промежности, а затем мышцы ануса и пред­дверия влагалища. Ниже седалищной дуги под кожей имеются: хорошо выраженный слой рыхлой клетчатки, промежностная фасция и окружен­ные жировой клетчаткой поверхностные паховые (надвыменные) лимфа­тические узлы.

Мочеполовой канал. Тазовая часть уретры у самцов лежит подпрямой кишкой, будучи соединена с ней рыхлой клетчаткой. Снаружи

она окружена хорошо развитым пластом мочеполового мускула—т. иге-thralis.

Наседалищной дуге просвет уретры несколько сужен, а ее пещери­стое тело формирует утолщение—луковицу мочеполового канала (не­больших размеров у лошади и свиньи). У самого выхода из таза уретра помещается между ножками полового члена и седалищно-пещеристыми мус­кулами, а затем переходит на его заднюю (и далее нижнюю) поверхность в специальный жолоб.

Стенка уретры в половочленной части по­строена из слизистой оболочки, тонкого слоя гладких мышечных волокон, сильно развитого пещеристого слоя, белочной оболочки и тесно соединенного с ней луковично-пещеристого мускула—m. bulbocavernosus—из гладких, по­перечно расположенных мышечных волокон. На срединной линии он образует фиброзный шов.

Рис. 288. Схема области про­межности лошади: п—подкожная ветвь промешност-яого нерва; пф—подфасциальная (лежит глубже); зп—анус; м—мо­шонка. Точками показаны: a, aj — места блокады промежностных нервов; б—место блокады срам­ных нервов (пунктиром обозначен контур седалищной вырезки и бугров).
Читайте также:  История болезни абсцесс легкого с пневмонией

Уретра у самок очень короткая и состоит лишь из тазовой части. Длина ее у кобыл (от шейки мочевого пузыря до выходного отвер­стия) 6—8 см, диаметр до 3 см, у коров—длина около 12 см. Открывается уретра на нижней стенке преддверия влагалища, на границе между, последним и влагалищем. У жвачных на нижней стенке преддверия перед входным отверстием уретры находится слепое мешко­видное выпячивание (дивертикул) — diverticu-lumsuburethrale, довольно обширное укоров (до 11 см длины) и относительно малое у мел­ких жвачных. У кошек маленькие диверти­кулы имеются с каждой стороны вблизи от­верстия уретры.

Кровоснабжение.В области промежпостл разветвляются промежностная артерия (ветвь, внутренней срамной), проникающая сюда не­посредственно ниже и сбоку ануса, ветви за-пирательной артерии и бульбоуретральная артерия (у самок артерия клитора). Иннервацияпромежности осуществляется парным срамным нервом— п. pudendus. После отдачи в тазу соединительных ветвей к кожному каудаль-ному нерву бедра имышечных ветвей к поднимателю заднего прохода и хвостовому он в дальнейшем ответвляет средний геморроидальный нерв к прямой кишке и промежностный—к коже ануса и промежности.

Промежностный нерв у самцов (рис. 288) попадает вэту область на уровне верхней границы ануса, в перианалыюй ямке. Опускаясь вниз по промежности, он сразу же делится на две ветви: 1) поверхностную (подкож­ную), которая, в свою очередь, на уровне седалищной дуги распадается на два ствола, идущие вдоль границы между бедром и промежностью; ко­нечные их разветвления достигают мошонки; 2) глубокую (подфасциальную) ветвь, следующую в том же направлении одной или двумя ветвями, но бли­же к срединной линии, рядом с поднимателем полового члена.

У самок промежностный нерв разветвляется в коже ануса, срамных губ и клиторе; ниже седалищной дуги он рассыпается в коже промежности,. а также в надвыменных лимфатических узлах и задней поверхности вымени..

Обезболивание области промежности

Показания:операции на выпавшей прямой кишке, анусе, влагалище, наружных половых губах, уретре и коже.

Блокада промежностных нервов лошади. Уко­лы делают с обоих сторон выше седалищной вырезки на ширину пальца ина таком же расстоянии от ануса (рис. 288). Сначала проникают под кожу, куда инъицируют 5 мл раствора новокаина, затем углубляют иглу ещ& на 0,5 см и снова вводят такое же количество анестетика. Поверхностной инъекцией блокируют подкожную ветвь промежностного нерва, глубокой— подфасциальную. Во время впрыскива­ния иглу поворачивают вправо и влево в целях расширения поля пропитыва­ния (И. И. Магда).

Рис. 289. Промежностная уретро­томия : 1—кожа и фасция промежности; 2—ре­трактор полового члена; 3—луковнчно-пещеристый мускул; 4—пещеристое тело уретры; S—слизистая оболочка уретры; к—катетер.

Блокада срамных нервов свиней. При этом способе блокируются также задние кожные нервы бедра, каудаль-ные геморроидальные и ветви хвостовых нер­вов тазового сплетения. Точка укола лежит на срединной линии, между анусом и корнем хвоста. Иглу продвигают вправо к малой седа­лищной вырезке (легко прощупываемой впереди седалищного бугра) до соприкосновения с ко­стью, где оставляют 5—10 мл 2% раствора новокаина. Глубина укола измеряется у круп­ных свиней 6—8 см, у подсвинков—2—4 см. Во время извлечения иглы инъицируют такое же количество раствора. Инъекции повторяют и в направлении к левой седалищной вырезке. Поело этого иглу продвигают с обеих сторон под кожей к седалищному бугру, создавая по подкожному инфильтрационному валику пу­тем инъекции по 4—5 мл раствора. Всего рас­ходуют раствора 20—30 мл у подсвинков и 50—60 у крупных свиней. Анестезия области промежности наступает через 4—8 минут и длится до 105 минут.

Парасакральная анестезия у собак. После прокола кожи на срединной линии между корнем хвоста и анусом иглу смещают в сторону под углом 6—7° и продвигают по вентральной поверхности крестца до заднего края первого крест­цового позвонка на глубину 2—3 см у мелких собак и 6—7 см у крупных. Извлекая иглу обратно, инъицируют 20,0—30,0 мл 0,5% раствора новокаина. Так же поступают и на противоположной стороне. Последние 3—5 мл раствора оставляют под кожей у точки укола. Общее количество раствора не должно превышать 3 мл на 1 кг веса животного. Блокада вентральных ветвей крестцовых нервов наступает через 5—10 минут и длится до 1 часа.

Дата добавления: 2016-10-30 ; просмотров: 1116 | Нарушение авторских прав

источник


Разрезы при флегмонах ягодичной области

При поверхностных флегмонах ягодичной области гной располагается в подкожной клетчатке, а при глубоких флегмо­нах — в клетчатке между большой ягодичной мышцей и муску­латурой среднего слоя (средняя ягодичная мышца, грушевид­ная, внутренняя запирательная, близнечные мышцы и квад­ратная мышца бедра). В этом глубоком слое, помимо мышц, находятся ягодичные сосуды и нервы.

Рис. 57. Разрезы при флегмонах бедра и ягодич­ной области.

1—флегмона переднего фасциального пространства; ^ 2—флег­мона внутреннего фасциального пространства; 3 — флегмона ягодичной области; 4 — флегмона заднего фасциального про­странства.

Положение больного на столе — на животе или на здоровом боку.

Техника операции (рис. 57). Флегмоны ягодичной об­ласти вскрывают разрезом, который проводится от задневерхней ости подвздошной кости до большого вертела бедра в верти­кальном направлении, т. е. по наружному краю ягодичной об­ласти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, плотную ягодич­ную фасцию, пересекают пучки большой ягодичной мышцы и

тупо проникают в глубже лежащие слои, где и находится скоп­ление гноя, которое обязательно дренируется.

При более тяжелых и распространенных флегмонах ягодич­ной области дополнительно проводят еще два разреза. Один из них проводится параллельно наружному краю крестца, отступя от него несколько кнаружи. Другой дополнительный разрез, длиной около 15 см, проводят по средней линии бедра тотчас же ниже ягодичной складки. Рассекают кожу, подкожную клет­чатку, широкую фасцию бедра, тупо проникают в рыхлую клет­чатку, окружающую седалищный нерв, и по ней снизу проходят под большую ягодичную мышцу, где чаще всего и располагает­ся гнойный очаг. При необходимости обеспечить более лучший отток гноя отслаивают всю большую ягодичную мышцу, поль­зуясь двумя описанными разрезами, и раскрывают гнойные кар­маны.

При множественных и обширных затеках требуется широкое раскрытие всех глубоких слоев ягодичной области, что дости­гается разрезом Радзиевского. С помощью большого полулун­ного разреза, обращенного выпуклостью кнаружи, вся большая ягодичная мышца отсекается в своей наружной части, ее тупо отделяют от глубже лежащих слоев и образовавшийся лоскут откидывают в сторону. Таким образом, снабжаются все глубо­кие слои ягодичной области и создаются хорошие условия для оттока гноя.

^ Разрезы при флегмонах бедра

При разнообразных глубоких или межмышечных флегмонах бедра гной может располагаться в одном из трех костно-фасциальных пространств бедра, а именно: в переднем, в заднем или во внутреннем. Эти фасциальные пространства бедра обра­зованы тремя межмышечными перегородками (наружной, вну­тренней и задней), идущими от глубокой фасции бедра к бед­ренной кости.

Положение больного на столе зависит от локализа­ции флегмоны. При флегмонах на передней и внутренней по­верхности бедра больной лежит на спине, причем в последнем случае бедро ротируется кнаружи. При флегмоне задней по­верхности бедра целесообразнее положение на животе или на боку.

Техника операции (см. рис. 57). ^ Флегмона передней поверхности бедра вскрывается отдельными продольными раз­резами в 12—15 см. Разрезы проводятся на передне-наружной поверхности верхней, средней или нижней трети бедра, в зави­симости от локализации флегмоны. При этом необходимо по­мнить о проекции и топографии бедренных сосудов. Поэтому разрезы на бедре не следует проводить вблизи портняжной

мышцы. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхност­ная фасция и весьма плотная собственная, т. е. широкая фасция бедра. После рассечения последней тупым путем проникают че­рез межмышечные промежутки, а при необходимости — через мышцы до кости, вокруг которой нередко и находится скопле­ние гноя, которое дренируется.

Флегмона задней поверхности бедра вскрывается длинными продольными разрезами, идущими по средней линии задней по­верхности бедра (см. рис. 57). Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и плотная собственная (широкая) фасция бедра, и затем тупым путем проникают в межмышеч­ную щель между двуглавой мышцей бедра и полусухожильной и полуперепончатой мышцами и доходят до гнойного скопле­ния, которое дренируют.

Флегмону внутренней поверхности бедра вскрывают про­дольным передне-внутренним разрезом, начинающимся от вну­тренней трети пупартовой связки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции бедра и подвздошно-гребешковую фасцию. Тупым путем расслаивают при­водящие мышцы (чаще всего надо проникнуть в промежуток между приводящими мышцами или между гребешковой и длин­ной приводящей мышцами) и доходят до скопления гноя, кото­рое дренируют.

Разрезы при флегмонах голени

Глубокие или межмышечные флегмоны голени располагают­ся обычно в одном из трех костно-фасциальных пространств голени, а именно: в переднем, заднем или наружном.

Положение больного на столе зависит от локализа­ции флегмоны. При флегмонах передней и наружной поверх­ности голени — положение на спине, а при флегмоне задней по­верхности — положение на животе или на боку.

Обезболивание — общее или местное.

Техника операции (рис. 58). Флегмона передней по­верхности голени вскрывается продольными разрезами, длиною в 10—15 см, проводимыми на 1—2 см кнаружи от гребешка большеберцовой кости. Разрезы проводят в верхней, средней или нижней трети голени, в зависимости от локализации флег­моны. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и очень плотную собственную фасции голени и, тупо проходя в межмышечные щели, расслаивают мышцы и доходят до скопления гноя, которое дренируют.

Флегмону задней поверхности вскрывают продольными раз­резами, идущими по внутреннему и наружному краю икронож­ной мышцы и ахиллова сухожилия. Рассекают кожу, подкож­ную клетчатку, поверхностную фасцию и поверхностный листок

Рис. 58. Разрезы при флегмонах голени и стопы.

1—флегмона наружного фасциального простран­ства; ^ 2 — флегмона переднего фасциального пространства; 3 —флегмона тыла стопы; 4 — флег­мона заднего фасциального пространства.

Флегмону наружной по­верхности вскрывают про­дольными разрезами, иду­щими по наружной поверх­ности голени по длине ма­лоберцовой кости (см. рис. 58). Рассекают кожу, под­кожную клетчатку, поверх­ностную и собственную фасции и тупо проникают через мало­берцовые мышцы к скоплению гноя.

^ Разрезы при флегмонах стопы

Флегмоны стопы локализуются на тыльной или подошвен­ной поверхностях стопы.

Положение больного на столе — на спине.

Обезболивание — общее или местное.

Техника операции. Для вскрытия тыльной флегмоны стопы на ее тыле проводится 2—3 продольных разреза парал­лельно ходу сухожилий разгибателей. Рассекают кожу, подкож­ную клетчатку, поверхностную и глубокую тыльные фасции.

^ Флегмону подошвенной поверхности стопы наиболее рацио­нально вскрывать двумя типичными разрезами, предложенными Делормом для обнажения подошвенных сосудов и нервов

(рис. 59). Разрезы (наружный и внутренний) проходят по бокам самой толстой части подошвенного апоневроза.

Разрезы проводятся по проекционным линиям, которые на­мечаются следующим образом. На пятке, на три пальца от ее заднего края, проводят поперечную линию. Середина этой ли­нии соединяется с третьим межпальцевым промежутком, это бу­дет наружный разрез. Если же медиальную половину попереч­ной пяточной линии разделить пополам и эту среднюю точку соединить с первым межпальцевым промежутком, то это будет линия внутреннего разреза. При обоих разрезах рассекают плотную и толстую кожу, хорошо выраженную подкожную клетчатку, плотный подошвенный апоневроз. Последний оттягивают кнутри и тупым путем проникают вплоть до сво­да стопы и межкостных мышц, где и находится скопление гноя, которое дренируют.

Предупреждение ошибок и опасностей

  1. Недопустимо запаздывание с оперативным вмешательством. Консервативное лечение больных должно применяться лишь в самых начальных стадиях воспалительного процесса. Отсутствие отчетливого положительного эффек­та указывает на необходимость оперативного вмешательства.
  2. Несоблюдение правил асептики и «хирур­гической чистоты». Следует особо подчеркнуть,
    что больной с гнойным заболеванием требует
    такого же строгого соблюдения асептики, как
    с негнойными заболеваниями.
  3. Отсутствие или недостаточное обезболива­ние при вскрытии гнойников следует считать
    грубой ошибкой.
  1. Недостаточные разрезы, которые не могут обеспечить мак­симального оттока гноя из полости раны. Разрезы необходимо
    производить с учетом топографии сосудов, нервов и др. Дренажи
    следует располагать так, чтобы они не давили на сосуды и нервы.
  2. Отсутствие или недостаточная иммобилизация больной
    части тела после оперативного вмешательства.

^ АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ Общая часть

Показания к ампутациям: 1) отрывы конечностей; 2) открытые повреждения конечностей с раздроблением костей, разрывом магистральных сосудов и основных нервов, обширным

размозжением мышц; 3) тяжелая инфекция, угрожающая жизни (газовая); 4) гангрены различного происхождения (об­литерирующий эндартериит, тромбозы, эмболии, диабет, отмо­рожения, электротравма, ожоги и пр.); 5) злокачественные опу­холи; 6) трофические язвы, длительно существующие, не под­дающиеся лечению; 7) туберкулезные поражения суставов, преимущественно у стариков; 8) хронический остеомиелит, угрожающий амилоидозом внутренних органов; 9) непоправи­мые деформации конечности (посттравматические, паралитиче­ские и пр.); 10) поврежденные недоразвития конечностей, пре­пятствующие протезированию.

Обезболивание. В настоящее время часто применяется внутрикостная анестезия; для полного обезболивания конечно­сти требуется 150—200 см 3 0,5%-ного раствора новокаина. Не­редко можно применять и местную инфильтрационную анестезию (анестезия поперечного сечения), особенно на верхних конечно­стях. Чаще применяется общее обезболивание — эфирный, эфирно-кислородный, закисью азота, внутривенный или комби­нированный наркоз. Если нет противопоказаний, можно приме­нять и спинномозговую анестезию.

Техника операции. Рассечение мягких тканей произ­водить целесообразнее лоскутным и только при особых показа­ниях круговым способом. В состав лоскута входит кожа, под­кожная клетчатка, собственно фасция (фасциопластические ампутации); если в лоскут включается и полоса надкостницы, способ называется периостопластическим; опилы костей могут покрываться пластинкой кости, тогда ампутация именуется костно-пластической. Эти способы могут применяться и в соче­тании.

Лоскуты кожи выкраиваются, как правило, на передней по­верхности нижней конечности, передне-медиальной или передне-латеральной. Допустимы и задние или заднебоковые лоскуты. В каждом случае, в зависимости от состояния покровов конеч­ности, выкраивается лоскут с той или иной поверхности.

При круговом способе рассечение мягких тканей произво­дится перпендикулярно к длиннику конечности. Различают од­номоментный круговой способ, при котором пересечение тканей производится в одной плоскости, кость перепиливается несколь­ко проксимальнее.

Двухмоментный круговой способ состоит в пересечении вна­чале кожи, подкожной клетчатки и фасции, затем по краю со­кратившейся кожи пересекаются мышцы до кости, в заключе­ние перепиливается кость.

Трехмоментный конусно-круговой способ Н. И. Пирогова состоит из циркулярного разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции до мышц, пересечения мышц до кости по краю

сократившейся кожи; затем производят повторный разрез мышц по краю оттянутой в проксимальном направлении кожи. В заключение перепиливается кость по краю перерезанных мышц. Таким образом чаще всего производится ампутация диафиза бедра.

В Ленинградском научно-исследовательском институте про­тезирования употребляется комбинированный метод ампута­ций— лоскутно-гильотинный: выкраивается кожно-фасциальный лоскут, а мышцы пересекаются в одной плоскости. Этот способ целесообразен в любой обстановке, прост и рационален при повреждениях и заболеваниях конечностей.

Прежнего правила — располагать рубец обязательно по зад­ней поверхности культи голени и бедра или по тыльной стопы, плеча и предплечья — в настоящее время придерживаться нет до­статочных оснований. Если заживление происходило первичным натяжением, то линейный подвижный рубец, на какой бы по­верхности он ни располагался, отрицательного влияния на функ­цию культи в протезе не имеет. Для верхней конечности рабо­чей поверхностью культи считалась ладонная, поэтому требова­лось, чтобы рубец находился на тыльной поверхности культи, и очень часто для получения такого расположения рубца при­ходилось жертвовать частью сегмента конечности. Наблюдения показывают, что центральный, ладонный или тыльный рубец, полученные в результате первичного натяжения операционной раны, в одинаковой степени приемлемы. В целях обеспечения наилучшей подвижности рубца в кожный лоскут должна вклю­чаться собственно фасция или апоневроз.

Гильотинный способ ампутации остается целесообразным при тяжелых случаях осложнения инфекцией, в частности при газовой, после чего рана оставляется открытой. После ликвида­ции инфекции главной задачей является закрытие раны посред­ством наложения вторичных швов. При недостатке кожи при­меняется ее вытяжение или свободная пластика кожи для соз­дания в кратчайший срок асептических условий для возможных реконструктивных операций.

Сшивание антагонистов или покрытие конца костной культи мышцами в настоящее время большинством хирургов не произ­водится. Мышечная прокладка не может служить мягкой опо­рой концам костей культи; мышцы, сшитые над опилом костей, вскоре атрофируются и рубцово перерождаются. Поэтому сши­вание антагонистов только усложняет операцию, не принося какой-либо существенной пользы.

При обработке нервов не рекомендуется вытягивать их, так как при этом происходит травматизация осевых цилиндров, вы­зывающая кровоизлияния в нерве, что может обусловить воз­никновение невритов. Различные сложные способы обработки

Читайте также:  Абсцесс у грудничка на голове лечение

нервов не предотвращают развития невром и не препятствуют прорастанию нервов в рубцы. При ампутации необходимо уко­ротить не только крупные, но и кожные нервы для того, чтобы они не были вовлечены в рубцы, не спаялись с концами пере­резанных мышц и не располагались под кожей в местах посад­ки протеза. Ущемление рубцами невром, основных и кожных нервов или их регенератов является причиной жестоких болей в культе.

В настоящее время принято перерезать нервы острым скаль­пелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном на­правлении. Перевязка нерва шелковой лигатурой не только не предохраняет от развития невромы, но может вызывать посто­янные местные и фантомные боли различной интенсивности.

Целесообразнее применять следующую методику обработки кости: после кругового рассечения надкостницы в месте пред­полагаемого распила кости распатором надкостница слегка сдвигается дистальнее, чтобы при перепиливании кости не трав­мировать ее. Прежний способ (Бунге) сдвигать надкостницу на сантиметр, на полсантиметра дистальнее оказался нерациональ­ным, так как при любом способе обработки могут возникнуть остеофиты, особенно на бедренной кости при заживлении раны вторичным натяжением. Неосторожное обращение с надкостни­цей часто влечет за собой при воспалительном процессе в ране усиленный рост остеофитов. Нередко наблюдается некроз конца кости, освобожденной от надкостницы на большом протяжении. Острые края кости должны тщательно сглаживаться рашпилем.

Костный мозг не вычерпывается. Это может вызвать допол­нительное кровотечение из костномозгового канала, вследствие ранения артерий, питающих кость; кроме того, костный мозг не оказывает существенного влияния на возникновение остеофитов.

Большинство ампутаций производится под резиновым элас­тическим (эсмарховским) бинтом. Плотные резиновые трубки и другие грубые виды жгутов применяться не должны. Необхо­дим тщательный гемостаз. Перед перевязкой сосуды предвари­тельно освобождаются от мягких тканей. Лигирование крупных сосудов вместе с мышцами может повлечь прорезывание лига­тур и повторные кровотечения. Сосуды, как правило, перевязы­ваются кетгутом, что является профилактикой лигатурных сви­щей. Только в условиях фронтовой обстановки, где раненый подлежит быстрой транспортировке, крупные сосуды целесо­образнее перевязывать шелком. В стационарных же условиях даже бедренные артерии и другие крупные сосуды необходимо перевязывать кетгутом, лучше — двойной лигатурой. После пе­ревязки крупных сосудов эластический бинт удаляется. Через 2—3 мин после снятия эластического бинта может возникнуть значительное кровотечение из мелких артериальных ветвей, ко­торые необходимо тщательно лигировать.

Мышечные артерии, как правило, перевязываются вместе с мышцами. Тщательный гемостаз является профилактикой гема­томы, которая может служить причиной различных осложнений.

Для профилактики гематом в углы раны непосредственно к костному опилу на 48 часов вводится стеклянный или рези­новый дренаж. Даже после тщательного гемостаза в повязку изливается значительное количество крови и лимфы, которая неминуемо остается под кожей, если не дренировать рану.

После ампутации голени для профилактики сгибательных контрактур коленного сустава на операционном столе наклады­вается задний или заднебоковой гипсовый лонгет при полном разгибании колена от конца культи до верхней трети бедра. Гипсовый лонгет удаляется через двое суток после снятия швов.

Фиксировать тазобедренный сустав гипсовой повязкой или лонгетом после ампутации бедра нет необходимости. Больной после ампутации бедра должен находиться в кровати с дере­вянным щитом под матрацем. Перед или после ампутации боль­ному следует рассказать о вредных последствиях сгибания культи в тазобедренном суставе для предстоящего протезиро­вания; обычно этого бывает достаточно, чтобы ампутированный сам выполнял установленный режим положения в постели (не подкладывать подушек под культю, резко не отводить ее и т. п.).

При первой возможности, чем раньше, тем лучше, следует начать активную гимнастику для профилактики и устранения сгибательных контрактур. Для верхних конечностей наиболее целесообразным является положение культи при разгибании локтя на 150—160° и отведение плеча до 40°, эта позиция наи­более выгодная для профилактики контрактур.

Послеоперационное ведение больных, стра­дающих облитерирующим эндартериитом, требует особого вни­мания. Положение ампутированного на спине’ даже в течение нескольких часов может вызвать пролежни в области дрена­жей, от придавливания культи к жесткой постели, а также не­крозы кожи в области крестца и пятки другой конечности. По­этому ампутированным уже через 3—4 часа после операции следует осторожно при помощи персонала менять положение тела. Под крестец подкладывается резиновый круг, под пятку— ватные кольца.

При хорошем самочувствии и отсутствии противопоказаний на 3—4-й день ампутированному можно разрешить сидеть в по­стели. После ампутации пожилым и старикам нужно придать возвышенное положение грудного отдела во избежание разви­тия гипостатической пневмонии.

Первая перевязка наглухо зашитой раны производится через двое суток (извлечение дренажа), последующие — по мере не­обходимости. Частые перевязки без особой необходимости вредны.

Окончательная организация глубоких и поверхностных руб­цов даже при благоприятном заживлении происходит в течение нескольких месяцев. Все мышцы, которые до ампутации обес­печивали нормальные движения удаленного сустава, постепен­но будут атрофироваться. Процесс этот продолжается в тече­ние нескольких месяцев, что отдаляет протезирование. Поэтому для скорейшей атрофии нефункционирующих мышц и избыточ­но развитого подкожно-жирового слоя применяется бинтование

Рис. 60. Деревянные стойки для гипсовых про­тезов:

а —бедра; б —голени; в—после костнопластической ампутации по Пирогову.

культи эластическими трикотажными или бязевыми бинтами. Если культя имеет избыток мягких тканей, бинтовать следует от периферии к центру; при недостатке кожи и мягких тканей на конце культи с целью профилактики конусной культи бинто­вание производится от центра к периферии.

Наиболее быстро атрофия и формирование культи дости­гается применением временных (лечебных) гипсовых протезов, которые чаще всего делаются съемными и назначаются через 5—7 дней после полного заживления раны.

Гипсовый протез изготавливается следующим образом. Культя смазывается вазелином. Под ее конец подкладывается ком ваты. На культю голени или бедра накладывается несколь­ко туров (2—3) гипсового бинта. Создается гипсовая гильза. Костные выступы голени — посадочные места, мыщелки больше-берцовой кости и ее бугристость, а также головка малоберцовой кости тщательно моделируются. На бедре посадочным местом служит седалищный бугор и большой вертел. Когда гипсовая

гильза слегка затвердевает, под нее устанавливается дере­вянная стойка с прикрепленными к ней металлическими полос­ками. Эти полоски прикладываются на поверхности гипсовой гильзы, находящейся на культе, и деревянная стойка пригипсовывается к гипсовой гильзе, наложенной вначале. После высы­хания протеза ампутированный передвигается в нем вначале с костылями, затем с тростью, а потом свободно. Гипсовый про­тез, изготовленный на голень, разрезается по передней поверх­ности, для ходьбы он прибинтовывается обычным или бязевым бинтом. Гипсовый протез бедра крепится к поясу и плечевым тяжом. В зависимости от уровня ампутации изготовляются раз­новидности гипсовых протезов; если протез от исчезновения отека и атрофии подкожно-жирового слоя и нефункционирую­щих мышц делается широким, его заменяют новым и пользуют­ся им до получения постоянного протеза (рис. 60).

Ампутации и вычленения верхней конечности

При решении вопроса об уровнях и способах усечений необ­ходимо прежде всего соблюдать принцип максимальной эконо­мии каждого сантиметра конечности. При повреждении пальцев только явно нежизнеспособные отделы их подлежат удалению. Следует иметь в виду, что через некоторое время после повре­ждения нередко ткани, кажущиеся нежизнеспособными, начи­нают хорошо снабжаться артериальной кровью и могут быть сохранены. Поэтому спешить с ампутацией пальцев и кисти не следует. Даже оставшиеся деформированными пальцы могут принести больше пользы, чем самый лучший протез.

Метод сберегательного лечения должен распространяться не только на кисть, но и на другие сегменты верхней конечности. Даже из беспалой кисти и культи предплечья посредством ре­конструктивных операций могут быть созданы органы охвата. При полной нежизнеспособности тканей конечности (размозже­ние, отморожение и т. д.), как правило, не рекомендуется сразу закрывать ампутационный дефект, нужно выкроить значитель­ной длины кожный лоскут и резко укоротить кости, усечение следует производить в пределах видимо здоровых тканей и, как правило, предоставить рану заживлению вторичным натя­жением. С большей осторожностью следует решать вопрос об уровне ампутации предплечья после повреждения, так как точ­но установить границу здоровых и поврежденных тканей по внешнему виду часто не представляется возможным.

После вычленения в локтевом суставе получаются культи высокой функциональности. При длинной культе плеча однору­кие не нуждаются в особых рабочих приспособлениях, так как культей они могут поддерживать предметы, передвигать их, прижимать к телу и т. д., т. е. производить почти те же дей-

ствия, которые можно выполнять протезом, за исключением ак­тивного охвата. Кроме того, в настоящее время возможно изго­товление активного протеза после вычленения локтя с хорошим охватом и вполне косметическим видом. Поэтому там, где воз­можно, вместо ампутации плеча в средней или нижней трети целесообразнее производить вычленение в локтевом суставе.

Ампутации плеча в верхней трети в значительной мере усу­губляют инвалидность, протезирование при этом связано с чрез­вычайно большими трудностями, протезы громоздки, функцио­нальность их низка. Если нет противопоказаний, то вместо высокой ампутации плеча следует производить удаление конеч­ности дистальнее на границе здоровых и нежизнеспособных тканей и предоставлять рану вторичному натяжению, соблюдая правила обработки кости и нервов.

Центральные и передние рубцы на культях плеча и пред­плечья не являются в подавляющем большинстве случаев пре­пятствием к протезированию.

У детей, учитывая рост кости, необходимо по возможности оставлять в конце культи избыток кожи.

Вычленения плеча там, где возможно, необходимо избегать, так как после этого осанка человека изменяется, плечевой пояс получает асимметрическое положение, протезирование при этом чрезвычайно сложно.

Выбор способа ампутации пальцев зависит от локализации повреждения или поражения и сохранности кожи пальцев. Же­лательно, чтобы рубец после ампутации или вычленения пальца не располагался по ладонной его поверхности, но это правило не является обязательным. Если расположение рубца по тыль­ной поверхности связано с резким укорочением пальца, то ру­бец можно расположить и на вершине и по боковым поверх­ностям культи. Для закрытия дефекта, образовавшегося после ампутации пальца, можно пользоваться способом Клаппа или свободной пластикой кожи (рис. 61).

Важны не столько форма и местоположение рубца, сколько его безболезненность. Боли возникают преимущественно вслед­ствие вовлечения в рубец тыльных и ладонных нервов пальцев (п. п. digitales volares и dorsales). Эти нервы необходимо тща­тельно выделять и укорачивать.

После ампутации или вычленения фаланг кисть и особенно поврежденные пальцы фиксируются шинкой в функционально выгодном, слегка согнутом положении. Сшивание антагонистов сухожилий при ампутации пальцев не имеет большого практи­ческого смысла.

Особенно бережно следует относиться к большому пальцу, первой и второй пястным костям, учитывая роль большого паль­ца в функции схвата и возможность в будущем пластических операций (фалангизация первой пястной кости и пр.). После

вычленения пальцев при недостатке кожи не следует стремиться обязательно зашить рану ценою укорочения пястных костей. В этом случае целесообразнее рану предоставить вторичному натяжению с последующей пластикой перфорированным лоску­том кожи или другим способом. Стремление компенсировать недостаток кожи отсепаровкой ее и стягиванием швов большей частью кончается краевым некрозом кожи.

Если невозможно сохранить пястные кости, производится вычленение в пястно-запястном суставе, сохранение которого дает возможность снабдить ампутированного активным про­тезом.

Рис. 61. Схемы способов ампутации паль­цев кисти.

Целесообразно также сохранять второй ряд костей запястья и закрывать рану ладонным, тыльным или боковыми лоскутами кожи. Эта культя может быть использована при вспомогатель­ных работах лучше, чем культя предплечья; протезирование при этом осуществляется специальной косметической кистью.

Вычленение в лучезапястном суставе должно сочетаться с резекцией шиловидных отростков лучевой и локтевой костей и образовать ровную поверхность костей культи. Лучше покры­вать опилы костей ладонным лоскутом, но с успехом можно пользоваться тыльным и боковыми. Суставный хрящ удалять нет необходимости. Длинная культя предплечья значительно об­легчает самообслуживание ампутированного, хотя протезирова­ние, особенно активными протезами, затруднено.

Ампутацию предплечья в средней и на границе средней и нижней трети не обязательно производить лоскутным способом. Чаще в целях экономии длины рычага целесообразнее

применять двойной лоскут или круговой способ — с манжеткой. Сре­динный, локтевой и ветви лучевого нерва укорачиваются на 4—5 см, чтобы невромы не располагались под кожей у конца культи, а регенераты не проросли рубцы. Сухожилия и мышцы над опилом кости не сшиваются. Мышцы должны пересекаться в одной плоскости на 3—4 см дистальнее опила костей, в про­тивном случае после ретракции мышц кости будут выступать над кожей и культя окажется конусной. Кости отпиливаются на одном уровне.

Нередко приходится наблюдать культи в верхней трети пред­плечья после ампутации по поводу травм, зажившие первичным

Рис. 62. Техника ампутации плеча с двумя кожно-фасциальными лоскутами.

натяжением. Это свидетельствует о том, что усечение было про­изведено значительно проксимальнее повреждения. Короткая культя предплечья менее выгодна в функциональном отноше­нии, так как протезирование при этом сопряжено с большими трудностями. Поэтому целесообразнее, если нет специальных противопоказаний, произвести ампутацию дистальнее на гра­нице поврежденных и здоровых тканей и оставить рану откры­той. В дальнейшем накладываются отсроченные швы или про­изводится пластика кожи для закрытия дефекта. Такая так­тика выгоднее, так как при этом сохраняется более длинная культя и не осложняется протезирование.

После вычленения в локтевом суставе получается мощная, длинная культя плеча, значительно облегчающая самообслужи­вание и помогающая ампутированному при работе. Протезиро­вание при этом вполне возможно даже активными протезами.

Ампутация плеча обычно производится по конусно-круго­вому, трехмоментному способу Пирогова или, что предпочти­тельнее, манжеткой кожи или двумя кожно-фасциальными лос­кутами, образованными с любой стороны плеча (рис. 62). Начи­ная со средней трети плеча, должна соблюдаться максимально возможная экономия длины кости. Не следует забывать, что

чем короче культя, тем сложнее протезирование, тем труднее инвалиду компенсировать функцию утраченной конечности, осо­бенно после двусторонних ампутаций.

Вычленения в плечевом суставе по возможности следует из­бегать, заменяя его высокой ампутацией плеча. Протезирование, особенно после двусторонних вычленений плеча, чрезвычайно сложно и не приносит существенной пользы.

Рис. 63. Техника вычленения в плечевом суставе.

Вычленение плеча производится после предварительной пе­ревязки вены и подкрыльцовой артерии выше ответвления окру­жающих артерий. Дельтовидную мышцу и подкрыльцовый нерв при возможности необходимо сохранять. Разрез кожи начинает­ся несколько кнутри, ниже клювовидного отростка и ведется вниз и кнаружи до нижнего края большой грудной мышцы, по­сле рассечения которой обнажают клювовидно-плечевую мышцу и короткую головку двуглавой мышцы. Обнажают и перевязы­вают сосуды, пересекают нервы, кроме подкрыльцового. Затем циркулярно разрезаются все мягкие ткани плеча на уровне нижнего края первого разреза. Перед вскрытием сустава пере­резают сухожилия лопаточных мышц у бугорков плечевой ко­сти. Рассекают капсулу сустава и остатки мягких тканей, после чего удаляют конечность (рис. 63); погружные швы кетгутом,

шелковые на кожу, дренаж раны. Если зашивать рану нельзя, ее рыхло тампонируют марлей.

Удаление плечевого пояса вместе с плечевой костью (ampu-tatio interscapulothoracica) производится очень редко в связи со злокачественной опухолью или тяжелой травмой. Эту опера­цию принято производить посредством ракетного разреза с об­разованием двух лоскутов переднего (нижнего) и заднего (верхнего). Вначале разрез идет вдоль ключицы, затем по краю дельтовидной мышцы до передней стенки подмышечной впа­дины. Ключицу после отслаивания надкостницы перепиливают, несколько отступя внутрь от ее середины, оттягивают наруж­ный конец ключицы наружу, отслаивают подключичную мышцу, перевязывают подмышечную или подключичную артерию и вену, а также более мелкие сосуды, рассекают плечевое сплете­ние. Перерезав большую и малую грудные мышцы, оттягивают плечо и лопатку кнаружи. Продолжают разрез через подмы­шечную впадину на заднюю поверхность плеча, пересекают ши­рочайшую мышцу спины и заканчивают разрез на середине ключицы сзади, под острым углом. После перерезки мышц верх­нюю конечность вместе с лопаткой удаляют.

Часто приходится производить на культях предплечья и осо­бенно плеча резекцию нервов вместе с невромами, которые рас­положены под кожей или впаяны в рубцовую ткань. Подобные невромы при пользовании протезом вызывают резкую болезнен­ность. Невромы и регенераты удаляют с частью ствола нерва с таким расчетом, чтобы нерв после перерезки не находился под кожей. Борьба с фантомными болями посредством иссече­ния невром редко приводит к положительным результатам.

источник