Гнойные процессы ягодичной области составляют каждый 2-й случай наружных флегмон и абсцессов таза. Различают поверхностные (эпифасциальные) и глубокие (субфасциальные) флегмоны. Наиболее часто встречаются постинъекционные флегмоны. Фурункулы, карбункулы, гидрадениты, нагноившиеся атеромы, дермоидные кисты и раны ягодичной области наряду с гнойными натечниками, распространяющимися в ягодичную область из забрюшинного пространства, пояснично-крестцового отдела позвоночника, тазобедренного сустава и крестцово-подвздошного сустава, встречаются реже.
К поверхностным гнойникам ягодичной области относятся абсцессы и флегмоны подкожной жировой клетчатки, диагностика которых не представляет больших затруднений в отличие от глубоких гнойников и флегмон метастатического или натечного происхождения.
Отмечается болезненность в месте глубоких гнойников ягодичной области при сравнительно незначительной местной воспалительной реакции. В отличие от поверхностных гнойников при глубоких быстро изменяется конфигурация ягодицы с увеличением ее объема и нарушением функции тазобедренного сустава.
Гнойные процессы ягодичной области необходимо дифференцировать с гнойными кокситами, натечными гнойниками поясничной области и забрюшинного пространства, внутритазовыми гнойниками. Натечные гнойники ягодичной области выходят из полости таза через седалищное отверстие в межфасциальные и межмышечные пространства этой области, где они долго могут оставаться нераспознанными. Эти гнойники и флегмоны надо дифференцировать с нагноившейся гематомой, аневризмой сосудов ягодичных областей, опухолями в состоянии распада и нагноения, с кистами, грыжами и другими патологическими образованиями.
К последним можно отнести гнойные затеки при остеомиелите таза, позвоночника, нижних ребер, периартикулярные абсцессы при гнойном и смешанном туберкулезном поражении тазобедренного и крестцово-подвздошного суставов (Ф.К. Борнгаупт, В.Ф. Войно-Ясенецкий, СЕ. Соколов, А.П. Надеин).
Дермоидные кисты в ягодичной области также подвергаются нагноению. При этом больные отмечают болезненную припухлость в ягодичной области. Вскоре появляются покраснение кожи, болезненные ощущения усиливаются при ходьбе, сидении, вследствие трения одежды при движениях. Общее самочувствие больного не нарушается, температура тела субфебрильная (Канделис Б.Л., 1980).
При хронических гнойниках ягодичной области (натечные абсцессы) местные воспалительные явления выражены незначительно. Может наблюдаться симптом Дюшенна — опущение плеча на больной стороне при стоянии, стремление при ходьбе медленно передвигаться с приведенным бедром, не сгибая его в тазобедренном суставе. Указанный симптом вызывают натечные гнойники ягодичной области, гнойники, вышедшие из подбрюшинного пространства таза. Такое проникновение гноя в подбрюшинное пространство возможно и из ягодичной области.
Пальцевое исследование через прямую кишку, рентгенологические и другие инструментальные (ректороманоскопия, КТ, сканирование скелета, УЗИ) методы исследования позволяют установить правильный диагноз.
Оперативное лечение поверхностно расположенных гнойников ягодичной области обычно не вызывает затруднений.
Применяемый для вскрытия глубоких гнойников ягодичной области разрез Бараца по ходу волокон большой ягодичной мышцы в средней ее трети не может обеспечить широкого дренирования глубоких слоев клетчатки ягодичной области. По данным А.Ю. Созон-Ярошевича, при хирургических доступах к глубоким слоям тканей длина операционной раны должна значительно превышать ее глубину. Доступ Бараца даже при широком разведении краев раны не позволяет полностью раскрыть глубокие межмышечные гнойники ягодичной области, ограничивая свободу действия при перевязке ягодичных сосудов при их ранениях.
Кроме того, после удаления тампонов и дренажей края раны быстро сближаются, препятствуя опорожнению гнойника. В связи с этим, по мнению А.П. Надеина (1960), наиболее удобны при операциях по поводу глубоких гнойников ягодичной области разрезы Гаген-Торна и Шпренгеля.
источник
Протекает без особых проблем и эксцессов, само вскрытие происходит минимум на пятый или максимум на седьмой день с момента появления первых симптомов воспаления. Если же само вскрытие не произошло, требуется применить европейский метод лечения, то есть оформить хирургическое вскрытие нагноения с последующей чисткой раны от гноя, стержня и некротических тканей.
Очищения нарыва от гнойных масс – стадия не последняя, лечение на этом не заканчивается. В связи с тем, что после выхода гноя остается открытая полость (рана), очень важно не допустить проникновения в нее инфекции. Если не соблюсти все правила лечения фурункула , то можно спровоцировать дальнейшее развитие недуга или появление осложнений в виде повторного нагноения, возникновения карбункула и так далее.
Если гнойник прорвал, и пациент в это время находится в домашних условиях, необходимо провести манипуляции по полноценной очистке нарыва от гнойных масс. Гной, вытекающий из раны, нужно аккуратно удалять чистой марлевой салфеткой или кусочком стерильного бинта.
В процессе удаления гноя можно слегка надавливать на область вокруг раны, это поможет гнойным массам быстрее выходить. Только не переусердствуйте, никакого агрессивного давления, все нужно делать крайне аккуратно.
Когда гнойные массы покинут рану, чаще всего вместе с ними выходит и стержень. Если этого не произошло, и стержень остался в ране, ему нужно помочь выйти. Для этого применяется любая вытягивающая мазь. Смочите тампон средством и приложите его к открытой ране. Прогрессия начнется не сразу, возможно пройдет несколько часов, прежде чем стержень начнет выходить, рану в это время не стоит открывать. Наложите повязку и оставьте ее на ране (до 10 часов). Важно знать, что в это время могут проявиться болезненные и даже покалывания.
Когда стержень покинет полость нагноения с ним вместе выйдут и остатки гноя. Кроме того, в это время может начаться обильное кровотечение из раны, пугаться этого не стоит, это нормальное явление. Открытую рану нужно тщательно обработать перекисью водорода, заливайте жидкость в полость несколько раз, так вы предотвратите повторное возникновение . Промыв рану, наложите на нее примочку с ихтиолом, эта мазь окончательно обеззаразит область расположение гнойника и ускорит процесс заживления раны.
В период заживления вскрывшегося фурункула важно строго следить за гигиеной тела. По возможности рану нужно обрабатывать обеззараживающими и очищающими препаратами. Узнать список целебных медикаментов можно у своего лечащего врача. Часто медики назначают: Абисил, Алоэ сок, Биопин, Глево, Диоксизол, Оксикорт, Елафоран, Левомицетин и Вулнузан.
В период образования абсцесса применяют местное лечение теплом. Когда наметилась флюктуация, абсцесс можно вскрыть.
Предварительные приготовления. Волосы в области абсцесса сбривают. Хирург подготовляет руки и надевает резиновые стерилизованные или обработанные антисептическими растворами перчатки, чтобы не инфицировать рук гноем. Для местной анестезии применяют хлор-этил (замораживание) или местную анестезию 0,25-0,5% раствором новокаина, В некоторых случаях при глубоких абсцессах может потребоваться наркоз. После операции область абсцесса смазывают йодом.
Техника разреза. Разрез должен быть достаточно широким и идти параллельно складкам кожи, мышцам, сосудам и нервам. Для вскрытия абсцесса употребляют скальпель и ножницы.
Поверхностные абсцессы . Делают послойно разрез кожи, подкожной клетчатки и т. д. и постепенно достигают абсцесса. Если стенка абсцесса тонка, прокалывают ее концом скальпеля почти перпендикулярно, затем отверстие увеличивают (лучше ножницами), чтобы не оставлять невскрытыми карманы. Необходимо оберегать от ранения глубокую стенку абсцесса и не инфицировать здоровые ткани. В полость абсцесса вводят дренаж или выпускник. После вскрытия абсцесса температура обычно падает, общее состояние больного улучшается. Повязку из-за ее промокания меняют вначале ежедневно, а затем — по мере надобности (через день — два). Когда количество отделяемого станет незначительным, дренаж или тампон удаляют. Повышение температуры в период заживления может указывать на задержку гноя. Вялые или очень разросшиеся грануляции смазывают йодом или ляписом.
Осложнения . При вскрытии абсцессов могут быть ранены сосуды. Кровотечение останавливают давящей повязкой, а при ранении более крупных сосудов — перевязкой сосуда. Большого значения ранение мелких ветвей нервов не имеет. Венозное кровотечение при вскрытии абсцессов тоже значения не имеет и останавливается при наложении повязки.
Глубокие абсцессы . Вскрытие глубоких абсцессов производят послойна во избежание ранения важных для жизни органов, сосудов и нервов.
Вскрытие делают так: разрезают кожу, раздвигая зондом ткани; доходят до абсцесса и вскрывают его зондом или же послойно отсепаровывают скальпелем ткани, отодвигая нервы и сосуды, и затем вскрывают абсцесс. Дальше поступают так же, как при поверхностных абсцессах. Вскрытие абсцесса грозит опасностью в следующих областях: 1) шея сзади под затылком; 2) дно орбиты; 3) корень языка; 4) подчелюстная область; 5) боковые части шеи; 6) область щитовидной железы и трахеи; 7) надключичная ямка; 8) глубокая подмышечная область; 9) локтевой сгиб; 10) ладонь; 11) околобрюшинные пространства; 12) подвздошные ямки и тазовая полость; 13) передняя верхняя часть бедра; 14) подколенная впадина; 15) подошва.
При абсцессах в подмышечной области надо иметь в виду сосудисто-нервный пучок, почему разрез делают, отводя руку больного, вдоль наружного края большой грудной мышцы.
Абсцессы в паховой области вскрывают, делая разрез параллельно пупартовой связке или перпендикулярно к ней и параллельно сосудам (бедренной артерии и вене). Вскрытие глубоких абсцессов делает врач.
Образование в коже, слизистых оболочках и мягких тканях полости, наполненной гноем, чревато тяжелыми осложнениями, вплоть до заражения крови и сепсиса. Для их предупреждения хирурги проводят вскрытие абсцесса. Это относительно простая и быстрая процедура, позволяющая удалить гной и предотвратить его распространение на здоровые участки.
Рассматриваемое мероприятие выполняется под местной анестезией, обычно используется 0,25-0,5% раствор Дикаина, Новокаина или другого аналогичного препарата, либо замораживание с помощью хлор-этила.
Техника процедуры зависит от глубины расположения полости с гноем. Так, вскрытие или абсцесса на десне проводится в месте наибольшего выпячивания его стенки. Разрез делается внутрь на расстояние 1-1,5 см, чтобы случайно не повредить нервные пучки и скопления кровеносных сосудов. После выпускания основной массы гноя доктор аккуратно расширяет ранку, разрушая перегородки в абсцессе и проникая во все его отдельные камеры. Это позволяет полностью удалить содержимое патологической полости и предотвратить рецидивы. Аналогично вскрываются любые другие поверхностные абсцессы.
При глубоком скоплении гноя применяется послойная техника с использованием зонда. Такой подход исключает травмирование жизненно важных сосудов, органов и нервных пучков.
После вскрытия абсцесса накладывают повязку с , содержащими антибиотики и ускоряющими заживление раны, например, Левомеколем, Мафенидом, Левосилом. Также устанавливается дренаж, позволяющий полностью удалить возможные остатки гноя в полости.
Антисептическая обработка противомикробными и гипертоническими растворами проводится ежедневно. В это же время проводится смена дренажных приспособлений и повязки.
Как правило, описанная процедура не вызывает никаких осложнений и значительно улучшает самочувствие. В редких случаях возможно повышение температуры тела, что свидетельствует о неполном очищении гнойной полости. При появлении данного симптома, а также боли, покраснения или припухлости кожи вокруг абсцесса, необходимо немедленно обратиться к врачу. Доктор выполнит повторное удаление гноя и антисептическую обработку раны, назначит антибиотики и противовоспалительные препараты.
Абсцесс представляет собой инфекционно-воспалительный процесс, проявляющийся образованием в тканях полости, заполненной гноем. От всех других локальных хирургических инфекций его отличает наличие капсулы, выстилающей полость гнойника изнутри. Эта оболочка, или мембрана, является защитной реакцией организма, изолирующей воспалительный процесс и не позволяющей ему распространяться на окружающие ткани.
Абсцессы могут формироваться практически в любом месте, куда способны проникнуть патогенные микроорганизмы: в коже, подкожной клетчатке, мышцах, а также печени, легких, мозге и других органах. Однако чаще всего воспалительный процесс развивается в мягких тканях.
Основным механизмами, приводящими к развитию абсцесса, являются следующие:
- ссадины, уколы и другие повреждения, приводящие к нарушению целостности кожных покровов;
- воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки (фурункул , карбункул, гидраденит и др.);
- воздействие на ткани агрессивных химических соединений (концентрированные растворы кислот и щелочей, скипидар), вызывающих омертвение ее участков;
- лечебные инъекции с нарушением правил асептики;
- метастатические процессы, при которых возбудитель заносится током крови из первичного гнойного очага.
Наличие абсцесса предполагает проведение хирургического вмешательства – вскрытия гнойного очага с эвакуацией содержимого и последующим дренированием полости. Вмешательство, осуществляемое различными методиками, призвано обеспечить эффективный отток гнойного отделяемого, что способствует очищению раны.
Оставьте свой номер телефона.
Вам перезвонит администратор клиники.
Различают острые гнойники, проявляющиеся бурной воспалительной реакцией, и хронические, протекающие со стертой клинической картиной.
Для острых абсцессов характерно наличие местных и общих симптомов. Над областью гнойного очага, за исключением глубоких процессов, отмечается припухлость и покраснение кожи, а также боль, усиливающаяся при надавливании в области поражения.
При поверхностных важным признаком сформировавшегося гнойника является наличие симптома флюктуации (ощущение колебания при надавливании), свидетельствующего о наличии жидкости в полости очага воспаления.
Общие симптомы — лихорадка, головная боль, слабость — являются результатом интоксикации, и могут быть выражены в различной степени. Степень выраженности клинических проявлений определяется локализацией гнойника, его размерами, стадией процесса, состоянием иммунной защиты и другими факторами.
Абсцессы внутренних органов проявляются болью в месте образования, изменением общего состояния, нарушением функций пораженного органа. Причинами таких гнойных очагов могут быть локальные инфекционные процессы в этих органах или занос возбудителей из общего кровотока.
Для профилактики абсцессов необходимо своевременное удаление кожных образований. Например, можно с успехом провести в нашей клинике.
Диагностика поверхностного гнойника основывается на наличии типичных симптомов и не представляет особых трудностей. Подтвердить диагноз глубокого поражения помогают ультразвуковое исследование и пункция полости толстой иглой. Высокая квалификация специалистов нашей клиники и наличие современного оборудования позволяют выявлять нарывы любой локализации.
При проведении оперативного лечения применяют, как правило, кратковременный наркоз. Это позволяет полноценно обследовать гнойную полость, провести адекватную эвакуацию содержимого и исключить наличие гнойных затеков. После вскрытия абсцесса проводится лечение гнойной раны по общим принципам. Кроме перевязок, назначают антибактериальное лечение, обезболивающие средства, препараты общеукрепляющего действия.
УСЛУГА ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
Ничем не отличаются от таковых при других гнойно-воспалительных заболеваниях. Они делятся на местные и общие. К местным осложнениям мягких тканей относятся развитие флегмоны, лимфангита, гнойного лимфаденита.
Несмотря на то, что полость абсцесса отграничена от окружающих тканей капсулой, препятствующей распространению гнойного воспаления, при отсутствии лечения и прогрессировании воспалительного процесса количество экссудата в полости гнойника постепенно увеличивается. Это приводит к разрушению защитной мембраны и проникновению инфекции в окружающие ткани. В этом случае развивается флегмона — острое разлитое гнойное воспаление мягких тканей. Распространение возбудителя из очага поражения по лимфатическим путям ведет к возникновению лимфангита , проявляющегося покраснением и отеком кожи по ходу лимфатических сосудов. Попадание инфекции в регионарные лимфатические узлы грозит развитием гнойного лимфаденита (абсцесса лимфоузлов).
К общим осложнениям относят прогрессирующий тромбофлебит (воспаление вен с образование в них тромбов), сепсис и метастатические воспаления внутренних органов. Эти осложнения крайне редки, но могут привести к серьезным последствиям, вплоть до летального исхода.
Абсцессы внутренних органов опасны разрывом капсулы гнойника с последующим гнойным расплавлением органа или инфицированием соседних образований (эмпиема плевры, гнойный перитонит и др.). Профилактические мероприятия должны быть направлены на обработку повреждений кожи, своевременное лечение кожных инфекций, поддержание иммунной защиты на должном уровне.
Можно ли поверхностный абсцесс вылечить без операции? Он может самостоятельно рассосаться?
Ответ : Иногда на фоне применения антибиотиков удается добиться стихания воспалительных явлений и обратного развития процесса. Без применения антибиотиков риск осложнений значительно выше вероятности спонтанного выздоровления.
Incision and Drainage of a Skin Abscess (Skin Abscess, Incision and Drainage)
Абсцесс кожи — воспаленная и инфицированная полость в коже, наполненная гноем. Его часто называют нарыв или фурункул . Разрез (вскрытие) и дренаж представляет собой процедуру, выполняемую для удаления гноя из абсцесса.
Дренаж абсцесса является предпочтительным методом лечения фурункулов. Процедура часто используется, если абсцесс большой, растущий, инфицированный, причиняет сильную боль, или не прорывает самостоятельно.
Нельзя выдавливать или прокалывать абсцесс самостоятельно. Это может привести к распространению инфекции и усугубить ее.
Возможные осложнения могут включать:
- Боль;
- Кровотечение;
- Формирование шрама в месте операции.
Факторы, которые могут увеличить риск осложнений:
- Курение;
- Диабет или другие заболевания, которые ослабляют иммунную систему.
- Сначала врач осмотрит абсцесс;
- Если абсцесс большой и глубокий, может быть сделано УЗИ или использована другая техника медицинской визуализации. Также могут быть проведены анализы крови, чтобы узнать, насколько серьезна инфекция;
- Обратитесь к врачу по поводу принимаемых лекарств. За неделю до операции вас могут попросить прекратить принимать некоторые лекарства:
- Аспирин или другие противовоспалительные препараты;
- Разжижающие кровь, такие как клопидогрель (Плавикс) или варфарин;
- Врач может убедиться, что пациенту сделана прививка против столбняка .
Применяется местная анестезия, которая обезболивает оперируемую область тела, во время операции пациент находится в сознании. Может быть предоставлена в виде инъекций.
Чаще всего эта процедура может быть проведена в кабинете врача. Большие, глубокие абсцессы, абсцессы в очень чувствительных областях (например, абсцесс ануса), могут потребовать лечения в больнице.
Область проведения процедуры протирается специальной жидкостью для очистки, затем вводится анестезия. На нарыве будет сделан небольшой разрез. Для отвода гноя из абсцесса может быть использован шприц или катетер, также гной может быть выдавлен. Чтобы впитать жидкость, используется марлевый тампон. Место проведения процедуры очищается водным раствором антисептика.
Для изучения в разреза могут быть использованы специальные приборы. С помощью ватного тампона могут быть отобраны образцы бактерий.
Иногда, доктор заполняет полость чистой марлей, чтобы удостовериться, что абсцесс не формируется снова. Если это произойдет, нужно вернуться в больницу через день или два, чтобы удалить или заменить наполнитель. Для закрытия раны накладывается повязка.
Приблизительно 30-40 минут.
Нет, процедура не должна причинить боль. Вы можете почувствовать небольшой укол и жжение при введении местного анестетика.
Когда вы вернетесь домой, выполняйте следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:
- Принимайте все лекарства по назначению. Если вы принимаете антибиотики, пройдите весь курс лечения;
- Меняйте повязку 1-3 раза в день, как указано врачом;
- Очищайте место разреза теплой водой и мягким антибактериальным мылом;
- Используйте для мытья мягкую ткань, после чего аккуратно протирайте насухо область разреза;
- Нужно спросить доктора, когда можно безопасно принимать душ, купаться, или подвергать место операции воздействию воды;
- Возможно, придется ограничить движение пораженного участка на время заживания;
- Посетите врача для осмотра после процедуры.
Кожа должна полностью зажить примерно за 14 дней.
После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:
- Обострение боли;
- Покраснение;
- Опухание;
- Кровотечение;
- Лихорадка и озноб;
- Сыпь или крапивница.
источник
Топография ягодичной области. Хирургическая анатомия сосудисто-нервных пучков и клетчаточных пространств. Пути распространения гематом и гнойных процессов. Разрезы при флегмонах ягодичной области.
Ограничена гребнем подвздошной кости, ягодичной складкой, линией, соединяющей переднюю ость подвздошной кости с большим вертелом, крестцом и копчиком. Ориентиры: передняя и задние верхние седалищные ости, подвздошный гребень, крестец, копчик, седалищный бугор, большой вертел бедренной кости.
Послойная анатомия: кожа толстая, плотная, с большим количеством сальных и полтовых желез, жировые отложения хорошо выражены, имеется подкожная вертелная сумка, верний нерв ягодицы, нижний нерв ягодицы, средние нервы ягодицы, ветви верхних и нижних ягодичных артерий и вен. Затем поверхностная фасция. Ягодичная фасция образует футляр большой ягодичноймышцы. Затем большая ягодичная мышца и напрягатель широкой фасции, слой жировой клетчатки сообщается со средним этажом малого таза,- седалищнопрямокишечной ямкой, задним фасциальным ложем бедра (над большим вертелом располагается сумка большой ягодичной мышцы). Затем средняя ягодичная мышца, грушевидная, верхняя близнецовая, сухожилие внутренней запирательной мышцы, нижняя близнецовая и квадратная мышца, малая ягодичная и наружная запирательная, подвздошная и седалищная.
Кровоснабжение: из ветвей внутренней и наружной подвздошной артерий, из внутренней подвздошной, верхняя и нижняя ягодичные артерии, запирательная, бедренная артерии.
Иннервация: верхний и нижний ягодичный нервы, седалищный нерв, задний кожный нерв.
Пути распространения гематом и гнойных процессов: в седлищнопрямокишечную ямку, средний этаж малого таза и с задним фасциальным ложем бедра.
— по латеральному краю большой ягодичной мышцы и напрягателю широкой фасции бедра.
Мышечная и сосудистая лакуна образована паховой складкой ,тазовой костью, разделена подвздошно-гребенчатой связкой. Ч/з мышечную лакуну проходят подвздошно-поясничная мышца ,бедренный нерв и лат. Кожный нерв бедра
ч/з сосудистую лакуну проходят: бедренная артерия ,вена ,вена лежит медиальнее.
Бедренное кольцо находится медиальнее сосудистой лакуны и имеет теже стенки ,но латеральная образована бедренной веной служит воротами в обр. бедренной границы через него может проходить запирательная ветвь нижней надчревной артерии спереди и медиально огибать бедренное кольцо и образовывать корону смерти.
Бедренный канал стенки: широкая фасция бедра ,гребенчатая фасция ,бедренная вена ,сверху ограничен бедренном кольцом снизу прикрыт решетчатой фасцией
Бедренная грыжа –выпячивание париетального листка брюшины. Операция- закрытие грыжевых ворот со стороны бедра или пахового канала –более надежен Способ БАСИНИ: вертикальный разрез на 2 см выше пах связки и на 7-8 см вдоль бедренной вены. далее подшивают пах связку к надкостнице кости и подшивают серповидного края к гребенчатой связке
тазобедренный сустав обр-ван вертлужной впадиной тазовой кости и голвкой бедренной кости.Связки: латеральная связка вертлужной впадины ,связка голвки бедра ,подвздошоно- бедренной , лобково бедренная , седалищно –бедренная .Капсула захватывает головку и всю шейку бедра.
Движение в суставе : сгибание –разгибание отведение –приведение ротация внутрь и наружу.
Пункция сустава: в точках где проецируется выпячивание ,завороты и сумки сустава наименее прикрытые тканями. Пунктируют спереди или сбоку ,вкол перпендикулярно поверхности. По ЛУбоцкому : середина перпендикуляра к линии проведенной от верхней передней ости сочленению спереди. Сбоку вкол перпендикулярно продольной оси бедра.
Артротомия –По Лангенбеку от верхней задней ости к заднему краю большого вертела и ниже его на 4-5 см
По Смит –Петерсену –зейфарту – по передней трети гребня до передней верхней ости ,затем вниз на переднюю поверхность бедра до уровня основания большого вертела Показания: при гнойном гоните
30 Слои : кожа (более толстая на лат поверхности ,тонкая и нежная на медильной поверхности жировая клетчатка развита ,состоит из двух слоев ,содержит большую подкожную вену ,поверхностные артериальные сосуды , передние кожные ветви бедренного нерва,кожная ветвь запирательного нерва ,лат кожный нерв бедра, бедренная ветвь бедренного полового нерва ,широкая фасция бедра,четырехглавая, гребенчатыя портняжная приводящие мыщцы бедренная кость
Сосудисто-нервный пучок –проецируется по линии от середины паховой связки до медиального надмыщелка . в нем медиально вена ,латерально артерия и латеральнее бедренный нерв (вспомогательное слово ВАН)
При перевязки бедренной артерии окольный кровоток через анастамозы м/у нижней ягодичной и латеральной огибающей бедро ,внутренней и наружной половой ,запирательной и медиальной огибающей бедро артерии
31. Хирургическая анатомия коленного сустава. Пункция, артротомия, резекция коленного сустава: показания, техника.
Образован: нижний эпифиз бедренной кости с обоими мыщелками, верхний эпифиз большеберцовой кости с его мыщелками, надколенник. Суставная щель определяется пальпаторно – на верхнем крае мыщелков большеберцовой кости. Суставные поверхности покрыты хрящом, между поверхностями – миниски (наружный в форме – О, внутренний – в форме С). Надколенник имеет удерживающий связочный аппарат – соственная связка надколенника lig. Patellae.
Фасциально-апоневротический аппарат коленного сустава:
— удерживающие связки надколенника из боковых отделов сухожилия 4-хглавой мышцы;
— собственная фасция области колена.
Связочный аппарат коленного сустава:
— lig. Collaterale tibiale et fibulare;
— lig. Cruciatum anterius et posterius (крестообразные связки);
Суставная капсула: фиброзная и синовиальная оболочки. Полость сустава: синовиальная оболочка имеет ряд выпячиваний – заворотов: 5 – в переднем отделе, 4 – в заднем.
Завороты: передний верхний (срединный, медиальный, латеральный), передний нижний (медиальный и латеральный), задние верхние и нижние (медиальные и латеральные). Значение заворотов – места скопления патологических жидкостей. Задние завороты сообщаются с синовиальными сумками (bursa m. Poplitei, bursa m. Semimembranosi).
Пункция: можно в 4 точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального, верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника.
Наиболее часто при пункции коленного сустава используется верхнелатеральный доступ (рис. 4.51): точка вкола располагается при этом на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от основания надколенника (здесь проецируется верхнелатеральный заворот коленного сустава, в котором отсутствует хрящевая ткань, а капсула сустава не прикрыта мышцами, т.е. прокол производится только через кожу, подкожную жировую клетчатку и капсулу сустава).
Операция вскрытия полости сустава для удаления из сустава гноя, инородных тел, вправления застарелых вывихов или производства резекции сустава или его пластики. Сустав обнажают передним дугообразным разрезом с отсечением бугристости большеберцовой кости (вместе с собственной связкой надколенника), боковых связок (с частью костной ткани мыщелков бедра) и пересечением крестообразных связок.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
источник
Возможные анатомические пути распространения гнойных процессов в ягодичной области и оперативные доступы
Гнойные и гнойно-некротические процессы в тканях ягодичной области могут распространяться по межмышечным и внутрифасциальным соединительнотканным пространствам в различных направлениях: по плоскости пространства как в ягодичной области, так и за ее пределами— вобласть бедра (наиболее часто); в глубину ягодичной области—до крестцово-седалищной связки, а отсюда в околобрюшинную и тазовую (околоректальную) клетчатку.
Продвижение гноя по плоскостям соединительнотканных пространств возможно:
1. При ранении поверхностного ягодичного мускула и развитии флег
моны в его внутрифасциальном пространстве; гной при этом может опу
скаться в пределах границ мускула до уровня третьего вертела и собирать
ся здесь в карман.
2. При расслоении внутрифасциального пространства полусухожиль-
ного мускула; гной опускается по нему в область бедра.
3. При поражении поверхностного ягодичного пространства, находя
щегося под ягодичной фасцией и заключенными в ней поверхностными
мускулами. Спереди оно начинается в виде узкой щели на уровне поперечной
линии, проходящей посредине между моклоком и тазобедренным суставом,
будучи ограничено изнутри средним ягодичным мускулом. Назад указан
ное пространство расширяется; дно его образовано здесь крестцово-седа-
лищной связкой и седалищной костью. На уровне малой седалищной
вырезки поверхностное ягодичное пространство переходит внизу в заднебед-
ренноепространство (см. стр. 383), где имеется большое скопление жировой
клетчатки, окружающей проходящий через малую седалищную вырезку седалищный нерв. Гной в этом пространстве может проникать под поверхностным ягодичным мускулом до уровня третьего вертела или через малую седалищную вырезку еще ниже, в область бедра.
4. То же может иметь место и при поражении глубокого ягодичного пространства, которое находится между средним ягодичным и грушевидным мускулами, с одной стороны, и крестцово-седалищной связкой—с другой. В виде узкой щели оно продолжается вниз между глубоким и средним ягодичными мускулами, достигает среднего вертела и содержит седалищный нерв, а также переднюю ягодичную артерию, окруженные рыхлой соединительной тканью. На уровне малой седалищной вырезки глубокое ягодичное пространство переходит в заднебедренное пространство, а через отверстия крестцово-седалищной связки—в тазовую клетчатку. Гнойные карманы в этом пространстве образуются над средним и большим вертелами или же опускаются в область бедра—в заднебедренное пространство.
Рис.287. Рациональные разрезы в ягодичной ибедренной областях (объяснения в тексте). |
Затекание гноя в глубину возможно не только при глубоких ранениях, но и при поражении поверхностного ягодичного пространства. Так как лежащие под ним средний и глубокий ягодичные мускулы не имеют хорошо
развитых собственных фасциальных оболочек, гной (при пониженной реактивности организма) может расслаивать волокна этих мышц и проникать в глубокое ягодичное пространство к крестцово-седалищной связке. В заднем отделе ягодичной области поверхностное и глубокое ягодичные пространства соединяются друг с другом. Здесь условия для просачивания гноя в глубину еще более благоприятны. В дальнейшем гной из глубокого ягодичного пространства может попасть в тазовую клетчатку и к прямой кишке (см. ниже).
Оперативные доступы в ягодичной области отличаются тем, что при межмышечных флегмонах и затеках гноя’приходится рассекать на весьма значительную глубину мышечные слои, учитывая положение и направление крупных сосудов и нервов этой области (рис. 287).
Для вскрытия межмышечных карманов и обеспечения стока гноя в ягодичной области разрезам через ягодичные мускулы придают вертикальное направление. Этим обеспечивается большее зияние ран и более удобный доступ к глубоколежащим очагам поражения. Если необходимо широко вскрыть глубокое ягодичное пространство и обнажить крестцово-седа-лищную связку, разрезы должны быть косыми и проходить вдоль проекционных линий сосудов и нервов (рис. 286). При неглубоких ранениях и таких же гнойных карманах также целесообразны косые разрезы сверху вниз и назад, вдоль волокон ягодичных мускулов.
Так как при операциях в области крупа трудно избежать кровотечения из сосудов, залегающих в толще мышц, разрезы поверхностных слоев рекомендуют делать широкими (до 15—20 см) и постепенно уменьшать их величину по мере углубления в ткани. Такие разрезы позволяют широко
раскрыть рану и тщательно иссечь рубцовую капсулу (без этого нельзя рассчитывать на успех лечения), а также быстрее остановить кровотечение, накладывая на поврежденные сосуды лигатуры или зажимая их пинцетами, которые оставляют в ране на 48—72 часа. Широкую рану закрывают частичным или сближающим швом с целью уменьшения ее зияния и ускорения заживления.
Доступы к тазовой клетчатке описаны на стр. 371.
2 ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ПРОМЕЖНОСТИ Анатомотопографичеспие данные
Область промежности ограничена: сверху—корнем хвоста; снизу— основанием мошонки (у самцов) или молочной железы (у самок); с боков— краями крестцово-седалищных связок, а ниже—заднебедренными мускулами. Основание ее в верхнем отделе образовано диафрагмой таза, а вен-тралыю от седалищной дуги—дном мышечного жолоба между полуперепончатыми и (ниже) стройными мускулами.
В области промежности различают верхний—анальный и нижний— мочеполовой отделы. У самцов в мочеполовом отделе находится половой член и уретра, у самок—наружные половые органы.
Слои.У самцов в области промежности имеются следующие слои: 1. Кожа—тонкая и подвижная, богата сальными и потовыми железами. Шерстный покров на ней отсутствует или представлен очень тонкими икороткими волосками. В окружности заднего прохода кожа срастается с его сфинктером, а внутри переходит в слизистую оболочку прямой кишки. По срединной линии тянется продольный шов промежности—raphe peri-nei, продолжающийся в шов мошонки.
2. Подкожная клетчатка—имеется лишь в нижнем отделе области;
вокруг ануса она отсутствует.
3. Фасция промежности—f. perinei,— которая по боковым границам
соединяется с ягодичной и бедренной фасциями.
4. Далее следует мышечный слой, состав которого различен в верхнем
инижнем отделах области промежности. Так, в анальном отделе располо
жены: сфинктер ануса в виде кольцевого мускула, состоящего из наружной
и внутренней части; подниматель ануса и хвостовой мускул. В нижнем
отделе вдоль срединной линии проходит ретрактор полового члена, или
хвостово-удовый мускул,—m. retractor penis. Он начинается двумя ножками
в глубине, под наружным сфинктером, от 2—3-го хвостовых позвонков и,
охватывая с обеих сторон анус, продолжается вниз к половому члену в
виде узкой ленты. На уровне седалищной дуги по бокам от предыдущего
мускула косо расположены седалищно-пещеристые мускулы, охватываю
щие ножки пещеристых тел полового члена.
5. Половой член, залегающий глубже в нижней части области промеж
ности, и заключенный в нем мочеполовой канал—urethra.
У самок состав слоев области промежности характеризуется некоторыми особенностями, а именно: на уровне диафрагмы таза (между корнем хвоста и седалищной дугой) последовательно расположены: кожа, тонкий слой подкожной клетчатки, фасция промежности, а затем мышцы ануса и преддверия влагалища. Ниже седалищной дуги под кожей имеются: хорошо выраженный слой рыхлой клетчатки, промежностная фасция и окруженные жировой клетчаткой поверхностные паховые (надвыменные) лимфатические узлы.
Мочеполовой канал. Тазовая часть уретры у самцов лежит подпрямой кишкой, будучи соединена с ней рыхлой клетчаткой. Снаружи
она окружена хорошо развитым пластом мочеполового мускула—т. иге-thralis.
Наседалищной дуге просвет уретры несколько сужен, а ее пещеристое тело формирует утолщение—луковицу мочеполового канала (небольших размеров у лошади и свиньи). У самого выхода из таза уретра помещается между ножками полового члена и седалищно-пещеристыми мускулами, а затем переходит на его заднюю (и далее нижнюю) поверхность в специальный жолоб.
Стенка уретры в половочленной части построена из слизистой оболочки, тонкого слоя гладких мышечных волокон, сильно развитого пещеристого слоя, белочной оболочки и тесно соединенного с ней луковично-пещеристого мускула—m. bulbocavernosus—из гладких, поперечно расположенных мышечных волокон. На срединной линии он образует фиброзный шов.
Рис. 288. Схема области промежности лошади: п—подкожная ветвь промешност-яого нерва; пф—подфасциальная (лежит глубже); зп—анус; м—мошонка. Точками показаны: a, aj — места блокады промежностных нервов; б—место блокады срамных нервов (пунктиром обозначен контур седалищной вырезки и бугров). |
Уретра у самок очень короткая и состоит лишь из тазовой части. Длина ее у кобыл (от шейки мочевого пузыря до выходного отверстия) 6—8 см, диаметр до 3 см, у коров—длина около 12 см. Открывается уретра на нижней стенке преддверия влагалища, на границе между, последним и влагалищем. У жвачных на нижней стенке преддверия перед входным отверстием уретры находится слепое мешковидное выпячивание (дивертикул) — diverticu-lumsuburethrale, довольно обширное укоров (до 11 см длины) и относительно малое у мелких жвачных. У кошек маленькие дивертикулы имеются с каждой стороны вблизи отверстия уретры.
Кровоснабжение.В области промежпостл разветвляются промежностная артерия (ветвь, внутренней срамной), проникающая сюда непосредственно ниже и сбоку ануса, ветви за-пирательной артерии и бульбоуретральная артерия (у самок артерия клитора). Иннервацияпромежности осуществляется парным срамным нервом— п. pudendus. После отдачи в тазу соединительных ветвей к кожному каудаль-ному нерву бедра имышечных ветвей к поднимателю заднего прохода и хвостовому он в дальнейшем ответвляет средний геморроидальный нерв к прямой кишке и промежностный—к коже ануса и промежности.
Промежностный нерв у самцов (рис. 288) попадает вэту область на уровне верхней границы ануса, в перианалыюй ямке. Опускаясь вниз по промежности, он сразу же делится на две ветви: 1) поверхностную (подкожную), которая, в свою очередь, на уровне седалищной дуги распадается на два ствола, идущие вдоль границы между бедром и промежностью; конечные их разветвления достигают мошонки; 2) глубокую (подфасциальную) ветвь, следующую в том же направлении одной или двумя ветвями, но ближе к срединной линии, рядом с поднимателем полового члена.
У самок промежностный нерв разветвляется в коже ануса, срамных губ и клиторе; ниже седалищной дуги он рассыпается в коже промежности,. а также в надвыменных лимфатических узлах и задней поверхности вымени..
Обезболивание области промежности
Показания:операции на выпавшей прямой кишке, анусе, влагалище, наружных половых губах, уретре и коже.
Блокада промежностных нервов лошади. Уколы делают с обоих сторон выше седалищной вырезки на ширину пальца ина таком же расстоянии от ануса (рис. 288). Сначала проникают под кожу, куда инъицируют 5 мл раствора новокаина, затем углубляют иглу ещ& на 0,5 см и снова вводят такое же количество анестетика. Поверхностной инъекцией блокируют подкожную ветвь промежностного нерва, глубокой— подфасциальную. Во время впрыскивания иглу поворачивают вправо и влево в целях расширения поля пропитывания (И. И. Магда).
Рис. 289. Промежностная уретротомия : 1—кожа и фасция промежности; 2—ретрактор полового члена; 3—луковнчно-пещеристый мускул; 4—пещеристое тело уретры; S—слизистая оболочка уретры; к—катетер. |
Блокада срамных нервов свиней. При этом способе блокируются также задние кожные нервы бедра, каудаль-ные геморроидальные и ветви хвостовых нервов тазового сплетения. Точка укола лежит на срединной линии, между анусом и корнем хвоста. Иглу продвигают вправо к малой седалищной вырезке (легко прощупываемой впереди седалищного бугра) до соприкосновения с костью, где оставляют 5—10 мл 2% раствора новокаина. Глубина укола измеряется у крупных свиней 6—8 см, у подсвинков—2—4 см. Во время извлечения иглы инъицируют такое же количество раствора. Инъекции повторяют и в направлении к левой седалищной вырезке. Поело этого иглу продвигают с обеих сторон под кожей к седалищному бугру, создавая по подкожному инфильтрационному валику путем инъекции по 4—5 мл раствора. Всего расходуют раствора 20—30 мл у подсвинков и 50—60 у крупных свиней. Анестезия области промежности наступает через 4—8 минут и длится до 105 минут.
Парасакральная анестезия у собак. После прокола кожи на срединной линии между корнем хвоста и анусом иглу смещают в сторону под углом 6—7° и продвигают по вентральной поверхности крестца до заднего края первого крестцового позвонка на глубину 2—3 см у мелких собак и 6—7 см у крупных. Извлекая иглу обратно, инъицируют 20,0—30,0 мл 0,5% раствора новокаина. Так же поступают и на противоположной стороне. Последние 3—5 мл раствора оставляют под кожей у точки укола. Общее количество раствора не должно превышать 3 мл на 1 кг веса животного. Блокада вентральных ветвей крестцовых нервов наступает через 5—10 минут и длится до 1 часа.
Дата добавления: 2016-10-30 ; просмотров: 1116 | Нарушение авторских прав
источник
Разрезы при флегмонах ягодичной области |
При поверхностных флегмонах ягодичной области гной располагается в подкожной клетчатке, а при глубоких флегмонах — в клетчатке между большой ягодичной мышцей и мускулатурой среднего слоя (средняя ягодичная мышца, грушевидная, внутренняя запирательная, близнечные мышцы и квадратная мышца бедра). В этом глубоком слое, помимо мышц, находятся ягодичные сосуды и нервы.
Рис. 57. Разрезы при флегмонах бедра и ягодичной области.
1—флегмона переднего фасциального пространства; ^ 2—флегмона внутреннего фасциального пространства; 3 — флегмона ягодичной области; 4 — флегмона заднего фасциального пространства.
Положение больного на столе — на животе или на здоровом боку.
Техника операции (рис. 57). Флегмоны ягодичной области вскрывают разрезом, который проводится от задневерхней ости подвздошной кости до большого вертела бедра в вертикальном направлении, т. е. по наружному краю ягодичной области. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, плотную ягодичную фасцию, пересекают пучки большой ягодичной мышцы и
тупо проникают в глубже лежащие слои, где и находится скопление гноя, которое обязательно дренируется.
При более тяжелых и распространенных флегмонах ягодичной области дополнительно проводят еще два разреза. Один из них проводится параллельно наружному краю крестца, отступя от него несколько кнаружи. Другой дополнительный разрез, длиной около 15 см, проводят по средней линии бедра тотчас же ниже ягодичной складки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра, тупо проникают в рыхлую клетчатку, окружающую седалищный нерв, и по ней снизу проходят под большую ягодичную мышцу, где чаще всего и располагается гнойный очаг. При необходимости обеспечить более лучший отток гноя отслаивают всю большую ягодичную мышцу, пользуясь двумя описанными разрезами, и раскрывают гнойные карманы.
При множественных и обширных затеках требуется широкое раскрытие всех глубоких слоев ягодичной области, что достигается разрезом Радзиевского. С помощью большого полулунного разреза, обращенного выпуклостью кнаружи, вся большая ягодичная мышца отсекается в своей наружной части, ее тупо отделяют от глубже лежащих слоев и образовавшийся лоскут откидывают в сторону. Таким образом, снабжаются все глубокие слои ягодичной области и создаются хорошие условия для оттока гноя.
^ Разрезы при флегмонах бедра
При разнообразных глубоких или межмышечных флегмонах бедра гной может располагаться в одном из трех костно-фасциальных пространств бедра, а именно: в переднем, в заднем или во внутреннем. Эти фасциальные пространства бедра образованы тремя межмышечными перегородками (наружной, внутренней и задней), идущими от глубокой фасции бедра к бедренной кости.
Положение больного на столе зависит от локализации флегмоны. При флегмонах на передней и внутренней поверхности бедра больной лежит на спине, причем в последнем случае бедро ротируется кнаружи. При флегмоне задней поверхности бедра целесообразнее положение на животе или на боку.
Техника операции (см. рис. 57). ^ Флегмона передней поверхности бедра вскрывается отдельными продольными разрезами в 12—15 см. Разрезы проводятся на передне-наружной поверхности верхней, средней или нижней трети бедра, в зависимости от локализации флегмоны. При этом необходимо помнить о проекции и топографии бедренных сосудов. Поэтому разрезы на бедре не следует проводить вблизи портняжной
мышцы. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и весьма плотная собственная, т. е. широкая фасция бедра. После рассечения последней тупым путем проникают через межмышечные промежутки, а при необходимости — через мышцы до кости, вокруг которой нередко и находится скопление гноя, которое дренируется.
Флегмона задней поверхности бедра вскрывается длинными продольными разрезами, идущими по средней линии задней поверхности бедра (см. рис. 57). Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и плотная собственная (широкая) фасция бедра, и затем тупым путем проникают в межмышечную щель между двуглавой мышцей бедра и полусухожильной и полуперепончатой мышцами и доходят до гнойного скопления, которое дренируют.
Флегмону внутренней поверхности бедра вскрывают продольным передне-внутренним разрезом, начинающимся от внутренней трети пупартовой связки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции бедра и подвздошно-гребешковую фасцию. Тупым путем расслаивают приводящие мышцы (чаще всего надо проникнуть в промежуток между приводящими мышцами или между гребешковой и длинной приводящей мышцами) и доходят до скопления гноя, которое дренируют.
Разрезы при флегмонах голени
Глубокие или межмышечные флегмоны голени располагаются обычно в одном из трех костно-фасциальных пространств голени, а именно: в переднем, заднем или наружном.
Положение больного на столе зависит от локализации флегмоны. При флегмонах передней и наружной поверхности голени — положение на спине, а при флегмоне задней поверхности — положение на животе или на боку.
Обезболивание — общее или местное.
Техника операции (рис. 58). Флегмона передней поверхности голени вскрывается продольными разрезами, длиною в 10—15 см, проводимыми на 1—2 см кнаружи от гребешка большеберцовой кости. Разрезы проводят в верхней, средней или нижней трети голени, в зависимости от локализации флегмоны. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и очень плотную собственную фасции голени и, тупо проходя в межмышечные щели, расслаивают мышцы и доходят до скопления гноя, которое дренируют.
Флегмону задней поверхности вскрывают продольными разрезами, идущими по внутреннему и наружному краю икроножной мышцы и ахиллова сухожилия. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и поверхностный листок
Рис. 58. Разрезы при флегмонах голени и стопы.
1—флегмона наружного фасциального пространства; ^ 2 — флегмона переднего фасциального пространства; 3 —флегмона тыла стопы; 4 — флегмона заднего фасциального пространства.
Флегмону наружной поверхности вскрывают продольными разрезами, идущими по наружной поверхности голени по длине малоберцовой кости (см. рис. 58). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции и тупо проникают через малоберцовые мышцы к скоплению гноя.
^ Разрезы при флегмонах стопы
Флегмоны стопы локализуются на тыльной или подошвенной поверхностях стопы.
Положение больного на столе — на спине.
Обезболивание — общее или местное.
Техника операции. Для вскрытия тыльной флегмоны стопы на ее тыле проводится 2—3 продольных разреза параллельно ходу сухожилий разгибателей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую тыльные фасции.
^ Флегмону подошвенной поверхности стопы наиболее рационально вскрывать двумя типичными разрезами, предложенными Делормом для обнажения подошвенных сосудов и нервов
(рис. 59). Разрезы (наружный и внутренний) проходят по бокам самой толстой части подошвенного апоневроза.
Разрезы проводятся по проекционным линиям, которые намечаются следующим образом. На пятке, на три пальца от ее заднего края, проводят поперечную линию. Середина этой линии соединяется с третьим межпальцевым промежутком, это будет наружный разрез. Если же медиальную половину поперечной пяточной линии разделить пополам и эту среднюю точку соединить с первым межпальцевым промежутком, то это будет линия внутреннего разреза. При обоих разрезах рассекают плотную и толстую кожу, хорошо выраженную подкожную клетчатку, плотный подошвенный апоневроз. Последний оттягивают кнутри и тупым путем проникают вплоть до свода стопы и межкостных мышц, где и находится скопление гноя, которое дренируют.
Предупреждение ошибок и опасностей
- Недопустимо запаздывание с оперативным вмешательством. Консервативное лечение больных должно применяться лишь в самых начальных стадиях воспалительного процесса. Отсутствие отчетливого положительного эффекта указывает на необходимость оперативного вмешательства.
- Несоблюдение правил асептики и «хирургической чистоты». Следует особо подчеркнуть,
что больной с гнойным заболеванием требует
такого же строгого соблюдения асептики, как
с негнойными заболеваниями. - Отсутствие или недостаточное обезболивание при вскрытии гнойников следует считать
грубой ошибкой.
- Недостаточные разрезы, которые не могут обеспечить максимального оттока гноя из полости раны. Разрезы необходимо
производить с учетом топографии сосудов, нервов и др. Дренажи
следует располагать так, чтобы они не давили на сосуды и нервы. - Отсутствие или недостаточная иммобилизация больной
части тела после оперативного вмешательства.
^ АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ Общая часть
Показания к ампутациям: 1) отрывы конечностей; 2) открытые повреждения конечностей с раздроблением костей, разрывом магистральных сосудов и основных нервов, обширным
размозжением мышц; 3) тяжелая инфекция, угрожающая жизни (газовая); 4) гангрены различного происхождения (облитерирующий эндартериит, тромбозы, эмболии, диабет, отморожения, электротравма, ожоги и пр.); 5) злокачественные опухоли; 6) трофические язвы, длительно существующие, не поддающиеся лечению; 7) туберкулезные поражения суставов, преимущественно у стариков; 8) хронический остеомиелит, угрожающий амилоидозом внутренних органов; 9) непоправимые деформации конечности (посттравматические, паралитические и пр.); 10) поврежденные недоразвития конечностей, препятствующие протезированию.
Обезболивание. В настоящее время часто применяется внутрикостная анестезия; для полного обезболивания конечности требуется 150—200 см 3 0,5%-ного раствора новокаина. Нередко можно применять и местную инфильтрационную анестезию (анестезия поперечного сечения), особенно на верхних конечностях. Чаще применяется общее обезболивание — эфирный, эфирно-кислородный, закисью азота, внутривенный или комбинированный наркоз. Если нет противопоказаний, можно применять и спинномозговую анестезию.
Техника операции. Рассечение мягких тканей производить целесообразнее лоскутным и только при особых показаниях круговым способом. В состав лоскута входит кожа, подкожная клетчатка, собственно фасция (фасциопластические ампутации); если в лоскут включается и полоса надкостницы, способ называется периостопластическим; опилы костей могут покрываться пластинкой кости, тогда ампутация именуется костно-пластической. Эти способы могут применяться и в сочетании.
Лоскуты кожи выкраиваются, как правило, на передней поверхности нижней конечности, передне-медиальной или передне-латеральной. Допустимы и задние или заднебоковые лоскуты. В каждом случае, в зависимости от состояния покровов конечности, выкраивается лоскут с той или иной поверхности.
При круговом способе рассечение мягких тканей производится перпендикулярно к длиннику конечности. Различают одномоментный круговой способ, при котором пересечение тканей производится в одной плоскости, кость перепиливается несколько проксимальнее.
Двухмоментный круговой способ состоит в пересечении вначале кожи, подкожной клетчатки и фасции, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы до кости, в заключение перепиливается кость.
Трехмоментный конусно-круговой способ Н. И. Пирогова состоит из циркулярного разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции до мышц, пересечения мышц до кости по краю
сократившейся кожи; затем производят повторный разрез мышц по краю оттянутой в проксимальном направлении кожи. В заключение перепиливается кость по краю перерезанных мышц. Таким образом чаще всего производится ампутация диафиза бедра.
В Ленинградском научно-исследовательском институте протезирования употребляется комбинированный метод ампутаций— лоскутно-гильотинный: выкраивается кожно-фасциальный лоскут, а мышцы пересекаются в одной плоскости. Этот способ целесообразен в любой обстановке, прост и рационален при повреждениях и заболеваниях конечностей.
Прежнего правила — располагать рубец обязательно по задней поверхности культи голени и бедра или по тыльной стопы, плеча и предплечья — в настоящее время придерживаться нет достаточных оснований. Если заживление происходило первичным натяжением, то линейный подвижный рубец, на какой бы поверхности он ни располагался, отрицательного влияния на функцию культи в протезе не имеет. Для верхней конечности рабочей поверхностью культи считалась ладонная, поэтому требовалось, чтобы рубец находился на тыльной поверхности культи, и очень часто для получения такого расположения рубца приходилось жертвовать частью сегмента конечности. Наблюдения показывают, что центральный, ладонный или тыльный рубец, полученные в результате первичного натяжения операционной раны, в одинаковой степени приемлемы. В целях обеспечения наилучшей подвижности рубца в кожный лоскут должна включаться собственно фасция или апоневроз.
Гильотинный способ ампутации остается целесообразным при тяжелых случаях осложнения инфекцией, в частности при газовой, после чего рана оставляется открытой. После ликвидации инфекции главной задачей является закрытие раны посредством наложения вторичных швов. При недостатке кожи применяется ее вытяжение или свободная пластика кожи для создания в кратчайший срок асептических условий для возможных реконструктивных операций.
Сшивание антагонистов или покрытие конца костной культи мышцами в настоящее время большинством хирургов не производится. Мышечная прокладка не может служить мягкой опорой концам костей культи; мышцы, сшитые над опилом костей, вскоре атрофируются и рубцово перерождаются. Поэтому сшивание антагонистов только усложняет операцию, не принося какой-либо существенной пользы.
При обработке нервов не рекомендуется вытягивать их, так как при этом происходит травматизация осевых цилиндров, вызывающая кровоизлияния в нерве, что может обусловить возникновение невритов. Различные сложные способы обработки
нервов не предотвращают развития невром и не препятствуют прорастанию нервов в рубцы. При ампутации необходимо укоротить не только крупные, но и кожные нервы для того, чтобы они не были вовлечены в рубцы, не спаялись с концами перерезанных мышц и не располагались под кожей в местах посадки протеза. Ущемление рубцами невром, основных и кожных нервов или их регенератов является причиной жестоких болей в культе.
В настоящее время принято перерезать нервы острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении. Перевязка нерва шелковой лигатурой не только не предохраняет от развития невромы, но может вызывать постоянные местные и фантомные боли различной интенсивности.
Целесообразнее применять следующую методику обработки кости: после кругового рассечения надкостницы в месте предполагаемого распила кости распатором надкостница слегка сдвигается дистальнее, чтобы при перепиливании кости не травмировать ее. Прежний способ (Бунге) сдвигать надкостницу на сантиметр, на полсантиметра дистальнее оказался нерациональным, так как при любом способе обработки могут возникнуть остеофиты, особенно на бедренной кости при заживлении раны вторичным натяжением. Неосторожное обращение с надкостницей часто влечет за собой при воспалительном процессе в ране усиленный рост остеофитов. Нередко наблюдается некроз конца кости, освобожденной от надкостницы на большом протяжении. Острые края кости должны тщательно сглаживаться рашпилем.
Костный мозг не вычерпывается. Это может вызвать дополнительное кровотечение из костномозгового канала, вследствие ранения артерий, питающих кость; кроме того, костный мозг не оказывает существенного влияния на возникновение остеофитов.
Большинство ампутаций производится под резиновым эластическим (эсмарховским) бинтом. Плотные резиновые трубки и другие грубые виды жгутов применяться не должны. Необходим тщательный гемостаз. Перед перевязкой сосуды предварительно освобождаются от мягких тканей. Лигирование крупных сосудов вместе с мышцами может повлечь прорезывание лигатур и повторные кровотечения. Сосуды, как правило, перевязываются кетгутом, что является профилактикой лигатурных свищей. Только в условиях фронтовой обстановки, где раненый подлежит быстрой транспортировке, крупные сосуды целесообразнее перевязывать шелком. В стационарных же условиях даже бедренные артерии и другие крупные сосуды необходимо перевязывать кетгутом, лучше — двойной лигатурой. После перевязки крупных сосудов эластический бинт удаляется. Через 2—3 мин после снятия эластического бинта может возникнуть значительное кровотечение из мелких артериальных ветвей, которые необходимо тщательно лигировать.
Мышечные артерии, как правило, перевязываются вместе с мышцами. Тщательный гемостаз является профилактикой гематомы, которая может служить причиной различных осложнений.
Для профилактики гематом в углы раны непосредственно к костному опилу на 48 часов вводится стеклянный или резиновый дренаж. Даже после тщательного гемостаза в повязку изливается значительное количество крови и лимфы, которая неминуемо остается под кожей, если не дренировать рану.
После ампутации голени для профилактики сгибательных контрактур коленного сустава на операционном столе накладывается задний или заднебоковой гипсовый лонгет при полном разгибании колена от конца культи до верхней трети бедра. Гипсовый лонгет удаляется через двое суток после снятия швов.
Фиксировать тазобедренный сустав гипсовой повязкой или лонгетом после ампутации бедра нет необходимости. Больной после ампутации бедра должен находиться в кровати с деревянным щитом под матрацем. Перед или после ампутации больному следует рассказать о вредных последствиях сгибания культи в тазобедренном суставе для предстоящего протезирования; обычно этого бывает достаточно, чтобы ампутированный сам выполнял установленный режим положения в постели (не подкладывать подушек под культю, резко не отводить ее и т. п.).
При первой возможности, чем раньше, тем лучше, следует начать активную гимнастику для профилактики и устранения сгибательных контрактур. Для верхних конечностей наиболее целесообразным является положение культи при разгибании локтя на 150—160° и отведение плеча до 40°, эта позиция наиболее выгодная для профилактики контрактур.
Послеоперационное ведение больных, страдающих облитерирующим эндартериитом, требует особого внимания. Положение ампутированного на спине’ даже в течение нескольких часов может вызвать пролежни в области дренажей, от придавливания культи к жесткой постели, а также некрозы кожи в области крестца и пятки другой конечности. Поэтому ампутированным уже через 3—4 часа после операции следует осторожно при помощи персонала менять положение тела. Под крестец подкладывается резиновый круг, под пятку— ватные кольца.
При хорошем самочувствии и отсутствии противопоказаний на 3—4-й день ампутированному можно разрешить сидеть в постели. После ампутации пожилым и старикам нужно придать возвышенное положение грудного отдела во избежание развития гипостатической пневмонии.
Первая перевязка наглухо зашитой раны производится через двое суток (извлечение дренажа), последующие — по мере необходимости. Частые перевязки без особой необходимости вредны.
Окончательная организация глубоких и поверхностных рубцов даже при благоприятном заживлении происходит в течение нескольких месяцев. Все мышцы, которые до ампутации обеспечивали нормальные движения удаленного сустава, постепенно будут атрофироваться. Процесс этот продолжается в течение нескольких месяцев, что отдаляет протезирование. Поэтому для скорейшей атрофии нефункционирующих мышц и избыточно развитого подкожно-жирового слоя применяется бинтование
Рис. 60. Деревянные стойки для гипсовых протезов:
а —бедра; б —голени; в—после костнопластической ампутации по Пирогову.
культи эластическими трикотажными или бязевыми бинтами. Если культя имеет избыток мягких тканей, бинтовать следует от периферии к центру; при недостатке кожи и мягких тканей на конце культи с целью профилактики конусной культи бинтование производится от центра к периферии.
Наиболее быстро атрофия и формирование культи достигается применением временных (лечебных) гипсовых протезов, которые чаще всего делаются съемными и назначаются через 5—7 дней после полного заживления раны.
Гипсовый протез изготавливается следующим образом. Культя смазывается вазелином. Под ее конец подкладывается ком ваты. На культю голени или бедра накладывается несколько туров (2—3) гипсового бинта. Создается гипсовая гильза. Костные выступы голени — посадочные места, мыщелки больше-берцовой кости и ее бугристость, а также головка малоберцовой кости тщательно моделируются. На бедре посадочным местом служит седалищный бугор и большой вертел. Когда гипсовая
гильза слегка затвердевает, под нее устанавливается деревянная стойка с прикрепленными к ней металлическими полосками. Эти полоски прикладываются на поверхности гипсовой гильзы, находящейся на культе, и деревянная стойка пригипсовывается к гипсовой гильзе, наложенной вначале. После высыхания протеза ампутированный передвигается в нем вначале с костылями, затем с тростью, а потом свободно. Гипсовый протез, изготовленный на голень, разрезается по передней поверхности, для ходьбы он прибинтовывается обычным или бязевым бинтом. Гипсовый протез бедра крепится к поясу и плечевым тяжом. В зависимости от уровня ампутации изготовляются разновидности гипсовых протезов; если протез от исчезновения отека и атрофии подкожно-жирового слоя и нефункционирующих мышц делается широким, его заменяют новым и пользуются им до получения постоянного протеза (рис. 60).
Ампутации и вычленения верхней конечности
При решении вопроса об уровнях и способах усечений необходимо прежде всего соблюдать принцип максимальной экономии каждого сантиметра конечности. При повреждении пальцев только явно нежизнеспособные отделы их подлежат удалению. Следует иметь в виду, что через некоторое время после повреждения нередко ткани, кажущиеся нежизнеспособными, начинают хорошо снабжаться артериальной кровью и могут быть сохранены. Поэтому спешить с ампутацией пальцев и кисти не следует. Даже оставшиеся деформированными пальцы могут принести больше пользы, чем самый лучший протез.
Метод сберегательного лечения должен распространяться не только на кисть, но и на другие сегменты верхней конечности. Даже из беспалой кисти и культи предплечья посредством реконструктивных операций могут быть созданы органы охвата. При полной нежизнеспособности тканей конечности (размозжение, отморожение и т. д.), как правило, не рекомендуется сразу закрывать ампутационный дефект, нужно выкроить значительной длины кожный лоскут и резко укоротить кости, усечение следует производить в пределах видимо здоровых тканей и, как правило, предоставить рану заживлению вторичным натяжением. С большей осторожностью следует решать вопрос об уровне ампутации предплечья после повреждения, так как точно установить границу здоровых и поврежденных тканей по внешнему виду часто не представляется возможным.
После вычленения в локтевом суставе получаются культи высокой функциональности. При длинной культе плеча однорукие не нуждаются в особых рабочих приспособлениях, так как культей они могут поддерживать предметы, передвигать их, прижимать к телу и т. д., т. е. производить почти те же дей-
ствия, которые можно выполнять протезом, за исключением активного охвата. Кроме того, в настоящее время возможно изготовление активного протеза после вычленения локтя с хорошим охватом и вполне косметическим видом. Поэтому там, где возможно, вместо ампутации плеча в средней или нижней трети целесообразнее производить вычленение в локтевом суставе.
Ампутации плеча в верхней трети в значительной мере усугубляют инвалидность, протезирование при этом связано с чрезвычайно большими трудностями, протезы громоздки, функциональность их низка. Если нет противопоказаний, то вместо высокой ампутации плеча следует производить удаление конечности дистальнее на границе здоровых и нежизнеспособных тканей и предоставлять рану вторичному натяжению, соблюдая правила обработки кости и нервов.
Центральные и передние рубцы на культях плеча и предплечья не являются в подавляющем большинстве случаев препятствием к протезированию.
У детей, учитывая рост кости, необходимо по возможности оставлять в конце культи избыток кожи.
Вычленения плеча там, где возможно, необходимо избегать, так как после этого осанка человека изменяется, плечевой пояс получает асимметрическое положение, протезирование при этом чрезвычайно сложно.
Выбор способа ампутации пальцев зависит от локализации повреждения или поражения и сохранности кожи пальцев. Желательно, чтобы рубец после ампутации или вычленения пальца не располагался по ладонной его поверхности, но это правило не является обязательным. Если расположение рубца по тыльной поверхности связано с резким укорочением пальца, то рубец можно расположить и на вершине и по боковым поверхностям культи. Для закрытия дефекта, образовавшегося после ампутации пальца, можно пользоваться способом Клаппа или свободной пластикой кожи (рис. 61).
Важны не столько форма и местоположение рубца, сколько его безболезненность. Боли возникают преимущественно вследствие вовлечения в рубец тыльных и ладонных нервов пальцев (п. п. digitales volares и dorsales). Эти нервы необходимо тщательно выделять и укорачивать.
После ампутации или вычленения фаланг кисть и особенно поврежденные пальцы фиксируются шинкой в функционально выгодном, слегка согнутом положении. Сшивание антагонистов сухожилий при ампутации пальцев не имеет большого практического смысла.
Особенно бережно следует относиться к большому пальцу, первой и второй пястным костям, учитывая роль большого пальца в функции схвата и возможность в будущем пластических операций (фалангизация первой пястной кости и пр.). После
вычленения пальцев при недостатке кожи не следует стремиться обязательно зашить рану ценою укорочения пястных костей. В этом случае целесообразнее рану предоставить вторичному натяжению с последующей пластикой перфорированным лоскутом кожи или другим способом. Стремление компенсировать недостаток кожи отсепаровкой ее и стягиванием швов большей частью кончается краевым некрозом кожи.
Если невозможно сохранить пястные кости, производится вычленение в пястно-запястном суставе, сохранение которого дает возможность снабдить ампутированного активным протезом.
Рис. 61. Схемы способов ампутации пальцев кисти.
Целесообразно также сохранять второй ряд костей запястья и закрывать рану ладонным, тыльным или боковыми лоскутами кожи. Эта культя может быть использована при вспомогательных работах лучше, чем культя предплечья; протезирование при этом осуществляется специальной косметической кистью.
Вычленение в лучезапястном суставе должно сочетаться с резекцией шиловидных отростков лучевой и локтевой костей и образовать ровную поверхность костей культи. Лучше покрывать опилы костей ладонным лоскутом, но с успехом можно пользоваться тыльным и боковыми. Суставный хрящ удалять нет необходимости. Длинная культя предплечья значительно облегчает самообслуживание ампутированного, хотя протезирование, особенно активными протезами, затруднено.
Ампутацию предплечья в средней и на границе средней и нижней трети не обязательно производить лоскутным способом. Чаще в целях экономии длины рычага целесообразнее
применять двойной лоскут или круговой способ — с манжеткой. Срединный, локтевой и ветви лучевого нерва укорачиваются на 4—5 см, чтобы невромы не располагались под кожей у конца культи, а регенераты не проросли рубцы. Сухожилия и мышцы над опилом кости не сшиваются. Мышцы должны пересекаться в одной плоскости на 3—4 см дистальнее опила костей, в противном случае после ретракции мышц кости будут выступать над кожей и культя окажется конусной. Кости отпиливаются на одном уровне.
Нередко приходится наблюдать культи в верхней трети предплечья после ампутации по поводу травм, зажившие первичным
Рис. 62. Техника ампутации плеча с двумя кожно-фасциальными лоскутами.
натяжением. Это свидетельствует о том, что усечение было произведено значительно проксимальнее повреждения. Короткая культя предплечья менее выгодна в функциональном отношении, так как протезирование при этом сопряжено с большими трудностями. Поэтому целесообразнее, если нет специальных противопоказаний, произвести ампутацию дистальнее на границе поврежденных и здоровых тканей и оставить рану открытой. В дальнейшем накладываются отсроченные швы или производится пластика кожи для закрытия дефекта. Такая тактика выгоднее, так как при этом сохраняется более длинная культя и не осложняется протезирование.
После вычленения в локтевом суставе получается мощная, длинная культя плеча, значительно облегчающая самообслуживание и помогающая ампутированному при работе. Протезирование при этом вполне возможно даже активными протезами.
Ампутация плеча обычно производится по конусно-круговому, трехмоментному способу Пирогова или, что предпочтительнее, манжеткой кожи или двумя кожно-фасциальными лоскутами, образованными с любой стороны плеча (рис. 62). Начиная со средней трети плеча, должна соблюдаться максимально возможная экономия длины кости. Не следует забывать, что
чем короче культя, тем сложнее протезирование, тем труднее инвалиду компенсировать функцию утраченной конечности, особенно после двусторонних ампутаций.
Вычленения в плечевом суставе по возможности следует избегать, заменяя его высокой ампутацией плеча. Протезирование, особенно после двусторонних вычленений плеча, чрезвычайно сложно и не приносит существенной пользы.
Рис. 63. Техника вычленения в плечевом суставе.
Вычленение плеча производится после предварительной перевязки вены и подкрыльцовой артерии выше ответвления окружающих артерий. Дельтовидную мышцу и подкрыльцовый нерв при возможности необходимо сохранять. Разрез кожи начинается несколько кнутри, ниже клювовидного отростка и ведется вниз и кнаружи до нижнего края большой грудной мышцы, после рассечения которой обнажают клювовидно-плечевую мышцу и короткую головку двуглавой мышцы. Обнажают и перевязывают сосуды, пересекают нервы, кроме подкрыльцового. Затем циркулярно разрезаются все мягкие ткани плеча на уровне нижнего края первого разреза. Перед вскрытием сустава перерезают сухожилия лопаточных мышц у бугорков плечевой кости. Рассекают капсулу сустава и остатки мягких тканей, после чего удаляют конечность (рис. 63); погружные швы кетгутом,
шелковые на кожу, дренаж раны. Если зашивать рану нельзя, ее рыхло тампонируют марлей.
Удаление плечевого пояса вместе с плечевой костью (ampu-tatio interscapulothoracica) производится очень редко в связи со злокачественной опухолью или тяжелой травмой. Эту операцию принято производить посредством ракетного разреза с образованием двух лоскутов переднего (нижнего) и заднего (верхнего). Вначале разрез идет вдоль ключицы, затем по краю дельтовидной мышцы до передней стенки подмышечной впадины. Ключицу после отслаивания надкостницы перепиливают, несколько отступя внутрь от ее середины, оттягивают наружный конец ключицы наружу, отслаивают подключичную мышцу, перевязывают подмышечную или подключичную артерию и вену, а также более мелкие сосуды, рассекают плечевое сплетение. Перерезав большую и малую грудные мышцы, оттягивают плечо и лопатку кнаружи. Продолжают разрез через подмышечную впадину на заднюю поверхность плеча, пересекают широчайшую мышцу спины и заканчивают разрез на середине ключицы сзади, под острым углом. После перерезки мышц верхнюю конечность вместе с лопаткой удаляют.
Часто приходится производить на культях предплечья и особенно плеча резекцию нервов вместе с невромами, которые расположены под кожей или впаяны в рубцовую ткань. Подобные невромы при пользовании протезом вызывают резкую болезненность. Невромы и регенераты удаляют с частью ствола нерва с таким расчетом, чтобы нерв после перерезки не находился под кожей. Борьба с фантомными болями посредством иссечения невром редко приводит к положительным результатам.
источник