Псоас абсцесс симптомы у взрослых

Псоит – воспаление подвздошно-поясничной мышцы. Вовлекаются в патологический процесс воспаления малая и большая подвздошная мышца и поясничные мышцы. В основном заболевание вторичной природы. Возникает в случае, если воспаление переходит с позвоночного столба или из окружающей клетчатки органов (например, с почек, желчного пузыря или поджелудочной железы).

Бактериальная инфекция может проникнуть в подвздошно-поясничную мышцу гематогенным или лимфогенным путем. Гематогенным путем, это значит происходит инфицирование из порезов, гнойных ранок, обожженной кожи, инфицированных ссадин, а также при наличии тромбофлебита, осложненных родов. К воспалению может присоединиться гнойный процесс. Например, с соседних больных органов (гнойного аппендицита, паранефрита).

Предрасполагающими факторами могут быть и различные травмы (открытая или закрытая с присоединением инфекций) подвздошно-поясничной мышцы вследствие образования гематом или кровоизлияний. Так происходит после растяжений, сильного перенапряжения мышечных тканей или разрывов. Такое состояние наиболее характерно для пациентов, болеющих гемофилией, имеющих нарушения свертываемости крови.

Более 38% заболеваний, способствующих развитию псоита, остаются не выясненными. Развитию болезни (переходу воспалительного процесса на мышцу) способствует воспалительный процесс таких органов и частей тела:

область брюшной стенки;
область нижних конечностей;
аппендикс;
остеомиелит костей, таза, нижних грудных или поясничных позвонков;
воспаление мочеполовых органов (например, аднексит, острый простатит);
заболевания кишечника;
рожистое воспаление;
воспаление в желчном пузыре или поджелудочной железе;
заболевания органов грудной полости;
воспалительный процесс в промежности, на ягодицах;
осложнения паранефрита или параколита;
сепсис.

Гнойный процесс клетчатки может возникать из-за распространения лимфогенными путями бактериальной инфекции. Такие процессы называют аденофлегмонами.

Псоит подразделяется на:

гнойный (тяжелое состояние с расплавлением мышцы, возникновением абсцесса);
серозно-гнойный (в мышцах наблюдается серозно-гнойный выпот);
серозный (это начальная стадия заболевания).

В толще мышц при серозно-гнойном псоите возможно развитие мелких абсцессов, что чревато различными осложнениями для здоровья пациента. Если своевременно не заняться комплексным лечением, происходит быстрое распространение воспалительного процесса на окружающую клетчатку. Такое заболевание носит название парапсоит.

Гнойный псоит – состояние очень тяжелое. Абсцессы могут быть настолько сильными и мощными, что гнойного выпота может образовываться до 2 литров. Если течение гнойного псоита осложненное, может появиться затек в подвздошную ямку, иногда гной доходит до самой паховой связки. Образуется обширная флегмона. Но на этом процесс не заканчивается, затек продолжается, гной затекает в забрюшинное пространство, малый таз, поясничную область. Далее – на переднюю часть бедра.

Такое состояние характеризуется сильными болями на стороне поражения. Резкая боль начинает усиливаться при малейшей попытке разогнуть бедро, при пальпации поясницы.

Во время осмотра и глубокой пальпации могут отмечаться следующие симптомы и состояния:

болезненное уплотнение (особенно по ходу подвздошно-поясничной мышцы);
веретенообразной формы плотный инфильтрат (на поздних стадиях заболевания);
увеличение инфильтрата до шаровидной формы (в стадии абсцедирования);
болезненная припухлость передней части бедра;
болезненное состояние;
повышение общей температуры тела;
лихорадка с ознобом;
боли в поясничной области;
обильное потоотделение;
воспалительная контрактура бедра;
тупая боль в подвздошной ямке.

Уже на ранних сроках заболевания появляется боль при попытке разогнуть ногу. На пораженной мышце появляется припухлость, чуть позже такая припухлость твердеет, приобретая веретенообразную или шаровидную форму. При пальпации малого вертела отмечается боль, которая со временем нарастает и усиливается.

Обязательно необходима дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как:

остеомиелит подвздошных костей, поясничных и грудных позвонков;
коксит;
гнойный паранефрит;
осумкованный абсцесс брюшной полости;
туберкулезный спондилит;
натечный абсцесс (при туберкулезе позвоночного столба);
деструктивный аппендицит.

Внимание! При запущенном состоянии, если начнутся затеки, увеличиваются симптомы и диагностирование становится более сложным.

При малейших болях, повышении температуры и других характерных симптомах важно своевременное обращение за медицинской помощью.

Под воздействием патологического процесса строение мышцы может меняться, а при длительно сохраняющемся воспалительном процессе мышцы становятся очень слабыми, теряется мышечный тонус, становиться на ногу почти невозможно.

Устанавливается диагноз на основании клинической картины, выраженных признаков и жалоб пациента, лабораторных и инструментальных исследований.

Назначается:

Общий и биохимический анализ крови (определение уровня СОЭ и лейкоцитов).
Рентгенография таза, позвоночного столба, брюшной полости.
Ультразвуковое исследование.
Измерение общей температуры тела.
Компьютерная томография.

Зачастую в крови таких больных определяется лейкоцитоз. Лейкоциты имеют токсическую зернистость. СОЭ высокое. Происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При дифференциальной диагностике важно учитывать локализацию гнойника.

Всевозрастающее разрушение фасций приводит к гнойному затеку на бедро. Если происходит прорыв длительно существующих гнойников, гной может попасть в плевральную и брюшинную полости, бронхи, кишки. Это состояние грозит обширным гнойным перитонитом, генерализованным сепсисом.

Метод лечения зависит от стадии заболевания, имеющихся осложнений, общего состояния пациента. При своевременном диагностировании псоита возможно консервативное лечение, в которое должны входить антибиотики, антибактериальные препараты широкого спектра действия, сульфаниламиды, витаминные и минеральные комплексы. Применение высоких доз антибиотиков и противовоспалительных препаратов может способствовать обратному развитию воспаления и устранению прогрессирования псоита.

Если произошло образование гнойного содержимого, гнойник необходимо вскрыть. Проводится хирургическое лечение с удалением гнойного содержимого и самого гнойника, аспирационное (с введением резиновых трубок) дренирование с дальнейшим промыванием пораженного участка. Для этих целей применяют протеолитические растворы с ферментами, антисептические растворы.

Если произошел затек на бедро, производят контрапертуры. При затеке в забрюшинное пространство в поясничной области выполняются дополнительные разрезы. Во время проведения хирургического лечения обязательно устанавливается источник инфекции.

При своевременном хирургическом лечении гнойного или серозно-гнойного псоита исход благоприятный и функциональных нарушений не происходит.

Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!

источник

Псоас-абсцесс — это гнойно-воспалительный процесс, протекающий в толще подвздошно-поясничной мышцы.

Подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas) состоит из большой, малой поясничных мышц и подвздошной мышцы, которые соединяют позвоночник и кости таза с бедренной костью, и участвуют в сгибании позвоночника и ног в тазобедренных суставах.

Псоас-абсцесс наиболее часто встречается у лиц моложе 30 лет. По данным ряда авторов самой частой причиной данного заболевания является золотистый стафилококк, реже — синегнойная и кишечная палочка , гемолитический стрептококк.

Псоас-абсцесс возникает в результате распространения инфекции из первичного очага (источника) в мышцу по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Источниками инфекции могут быть:

воспалительный процесс в позвоночнике (спондилодисцит, остеомиелит);
воспалительный процесс в окружающей жировой клетчатке или в близлежащих органах: почках, поджелудочной железе, аппендикулярном отростке (аппендицит);
осложнения после медицинских манипуляций на позвоночнике и мягких тканях;
туберкулез;
травма мышцы с развитием в ней гематомы, которая затем воспаляется.

Скопление гноя может распространяться в окружающую жировую клетчатку, малый таз.

Симптомы псоас-абсцесса:

боль в нижней части живота;
дискомфорт в передней части бедра и паху;
боль внизу спины;
разгибание ноги в тазобедренном суставе сопровождается болевым синдромом;
сгибание в тазобедренном суставе с поворотом кнаружи (так называемый “псоас синдром”);
лихорадка, озноб.
часто клиника бывает стертой, особенно на фоне приема НПВС, и пациенты могут длительно наблюдаются у неврологов

Методы диагностики — компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ).

МСКТ позволяет оценить распространенность патологического процесса и взаимоотношение его с окружающими органами и тканями. Недостатком данного метода является лучевая нагрузка на пациента.

МРТ обладает всеми плюсами, характерными для компьютерной томографии, может быть использована для ранней диагностики псоас-абсцесса, так как позволяет выявить начальные воспалительные изменения в мышце еще до перехода их в гнойный процесс. При МР-диагностике отсутствует лучевая нагрузка. Недостатком данного метода является невозможность длительного сохранения неподвижного состояния пациентом с выраженным болевым синдромом, а также наличие ряда противопоказаний.

УЗИ иногда также позволяет выявить псоас-абсцессы, оценить их приблизительный объем, но при этом является менее точным методом. УЗИ всегда позволяет определить источник и распространенность патологического процесса, взаимоотношение его с окружающими органами и тканями.

Лечение псоас-абсцесса – это хирургическое вскрытие гнойника. После удаления гноя полость промывают антисептическими растворами и устанавливают в нее дренажи. В послеоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.

источник

Абсцессами вообще называются воспалительные процессы с выделением гноя. Их природа, по большей части, инфекционная. Возбудитель инфекции попадает в толщу ткани, защитные силы организма реагируют на него «отрядами» лейкоцитов. В результате борьбы между этими клетками и чужеродными агентами образуется гной. Фактически эта масса — тела мертвых лейкоцитов и погибших в схватке бактерий и вирусов.

Если схема развития абсцесса схожа во многих случаях, то локации развития этого воспалительного процесса могут быть самыми различными. Соответственно, осложнения, причины воспаления, методы его диагностики и лечения тоже будут различаться. Одной из таких разновидностей и является псоас-абсцесс. Его особенности мы разберем далее.

Псоас-абсцесс — это воспалительный гнойный процесс, который происходит в толще подвздошно-поясничной мышцы. Что это? Данная мышца состоит из нескольких составляющих:

Большая поясничная мышца.
Малая поясничная мышца.
Подвздошная мышца.

Ее прямое предназначение в следующем: соединяет позвоночник и тазовые кости с бедренными. Мышца также участвует в сгибании позвоночника и ног в тазобедренном суставе.

Почему псоас-абсцесс? От латинского названия подвздошно-поясничной мышцы — m. iliopsoas. Соответственно, по определенным причинам в ней будет развиваться воспаление, осложняющееся гнойными выделениями.

В Международном классификаторе болезней данный абсцесс обозначен кодом М60.0 — «Инфекционный миозит». Это заболевание мышц (М60-63), болезнь мягких тканей (М60-79), а также патологии соединительных тканей и костно-мышечной системы (М00-М99).

Псоас-абсцесс в МКБ-10 является разновидностью инфекции глубинны слоев мягких тканей. Помимо него, в группе М60.0 выделяется пиомиозит (острая первичная бактериальная инфекция скелетной мускулатуры). Псоас-абсцесс назван в классификаторе абсцессом большой поясничной мышцы. Также он определяется как инфекция мышечных футляров.

При пиомиозите основной возбудитель — золотистый стафилококк. Но может присутствовать и смешанная микрофлора. Что касается абсцесса поясничной мышцы, тут специфического возбудителя нет.

Есть еще одно важное различие между составляющими группу М60.0 по МКБ-10. Псоас-абсцесс по своей природе выступает вторичной инфекцией. По сути, он будет следствием воспалительного процесса (или воспалившихся гематом) в соседних тканях. Пиомиозит же — это первичный воспалительный процесс, который может развиться в поврежденной мышце.

Можно выделить несколько видов воспалительных процессов:

Абсцесс забрюшинного переднего пространства. Это панкреатические и околокишечные абсцессы. Первые — следствие деструктивного панкреатита или панкреонекроза. Вторые развиваются при перфорации 12-перстной, ободочной кишки в результате язвы, опухоли или ранения.
Абсцесс забрюшинного заднего пространства. Это абсцессы околопочечного пространства, что могут развиться при деструктивном аппендиците, пионефрозе, травмах околопочечной клетчатки. Также выделяются поддиафрагмальные абсцессы. Они развиваются при разлитом перитоните, прободении аппендицита, а также открытых и закрытых ранения брюшной полости.
Псоас-абсцесс. Гнойники в данном случае могут достигать больших размеров и вызывать расплавление большой поясничной мышцы.

Как показывает медицинская статистика, чаще всего такое воспаление развивается у пациентов старше 30 лет. Самая распространенная его причина — золотистый стафилококк. В некоторых случаях возбудителями могут оказаться кишечные и синегнойные палочки, гемолитические стрептококки.

Таковы основные причины псоас-абсцесса. Инфекция в данном случае распространяется из первичного очага-источника в подвздошно-поясничную мышцу. Соответственно, возбудители поступают к ней по лимфатическим и кровеносным сосудам.

Почему нередко развивается псоас-абсцесс после операции? Чтобы ответить на вопрос, представим основные источники инфекции в данном случае:

Воспалительные процессы, развивающиеся в позвоночнике. В частности, остеомиелит, спондилодисцит.
Развитие воспаления в окружающей мышцу жировой подкожной клетчатке.
Воспалительные процессы в ближайших к мышце внутренних органах — поджелудочной железе, почках, аппендикулярном отростке (поэтому псоас-абсцесс нередко является последствием аппендицита).
Туберкулез.
Сильная травма самой мышцы, которая привела к образованию в ней гематомы, что в дальнейшем воспалилась.
Проведение медицинских манипуляций на позвоночнике и окружающих его мягких тканях.

Заболевание дополнительно опасно тем, что скопления гноя не статичны. Они могут распространиться и в окружающую жировую клетчатку, и в органы малого таза.

Мы уже упоминали, что поясничная мышца присоединяет к бедру нижний участок позвоночника. Что позволяет ей участвовать в сгибании позвоночника и бедра. Если рассмотреть анатомический атлас, мы увидим, что данная мышца будет прикрепляться сбоку к позвоночнику, к телам позвонкам и ряду поперечных отростков.

Такое ее расположение и объясняет пути распространения воспалительного процесса. Инфекции позвоночника, которые развиваются в телах позвонков или дисковых промежутках, часто распространяются на соседствующие с ними позвонки. Отсюда гной может истекать вдоль пояснично-повздошной мышцы, вовлекая ее в воспалительный процесс.

Другой путь распространения на мышцу инфекции из брюшной полости. Что касается гноя, он может течь по подвздошно-поясничной мышце уже к паху.

Нельзя не отметить, что псоас-абсцесс может быть вторичным заболеванием, которое развивается после болезни Крона, колоректального рака или же дивертикулеза. Также параспинальный процесс, затрагивающий и поясничную мышцу, может быть следствием остеомиелита.

Как мы уже отмечали, одной из распространенных причин псоас-абсцесса можно назвать и туберкулез. В некоторых случаях воспаление подвздошно-поясничной мышцы будет следствием разрыва, вскрытия абсцесса внутренних органов. Например, почек, поджелудочной железы.

Представим основные симптомы псоас-абсцесса:

Боль в нижней половине живота.
Ощущение дискомфорта в области паха, а также передней части бедра.
Боль в нижней части спины.
При разгибании ноги в области тазобедренного сустава чувствуется боль.
Высокая температура тела, озноб, лихорадка.

Человек будет жаловаться на постоянную боль в левой или правой половине нижней части живота. Болевой синдром может ощущаться в них и одновременно. Нередко появляется дискомфорт в передней части бедра. При определенном распространении инфекции он переходит и в область паха. Это ощущается, как напряжение мышцы в зоне бедра. Что касается паха, больной будет отмечать будто бы скопление какого-то вещества.

При ходьбе также может чувствоваться боль, которая отдает уже в область спины. Лихорадка, высокая температура — это общие признаки активного воспалительного процесса в организме.

Состояние опасно тем, что клиническая картина в большинстве случаев является стертой. Особенно на фоне приема пациентом нестероидных противовоспалительных лекарств, которыми человек пытается заглушить боль. Пациент может длительно наблюдаться у невролога, в то время как причина болевого синдрома определена неверно.

Чтобы найти причину болевого синдрома в данном случае, нужно провести не одну диагностическую процедуру. Так, диагностика псоас-абсцесса должна включать в себя следующее:

МСКТ (компьютерная томография). Данная процедура помогает судить о распространенности воспалительного процесса. А также о его взаимоотношениях с близлежащими тканями и внутренними органами. Однако этот метод имеет и недостаток — дополнительная лучевая нагрузка на обследуемого.
МРТ (магнитно-резонансная томография). Для этого метода характерны все плюсы, за которые выделяют компьютерную томографию. Собственным достоинством МРТ является то, что с помощью этой методики возможно определить начальные воспалительные процессы в мышце. То есть, той стадии, которая предшествует гнойной. Еще один важный плюс — при этом виде диагностики отсутствует лучевая нагрузка на пациента. Но недостаток МРТ в том, что при данной процедуре пациент должен сохранять в течение длительного времени неподвижное состояние. Что не так просто людям с острым болевым синдромом. Кроме того, к проведению МРТ существует целый ряд противопоказаний.
УЗИ (ультразвуковое исследование органов брюшной полости). С помощью данной процедуры тоже возможно выявить гнойно-воспалительные процессы, затронувшие подвздошно-поясничную мышцу, а также их объем. Но в сравнении с вышеобозначенными это менее точный метод. Тем не менее звуковое обследование практически всегда позволяет найти источник распространения инфекции, масштабность проистекающего воспалительного процесса, а также оценить, насколько он затронул соседние органы и ткани.

Лечение псоас-абсцессов оперативное. То есть проводится операция по хирургическому вскрытию гнойника. Одно лишь консервативное лечение тут невозможно по той причине, что с его помощью не получится вывести гной, прочистить мышцу и близлежащие к ней ткани и органы от омертвевших клеток.

Полость промывают от гнойной материи, после чего ее обрабатывают специальными препаратами-антисептиками. Устанавливаются специальные дренажи. В случае с псоас-абсцессом реабилитация после операции будет включать в себя прием антибиотиков, выписанных доктором.

Если характеризовать операцию в общем, то это вскрытие и дренирование сформировавшего абсцесса. Его вскрывают двумя способами: лоботомическим или же через брюшную переднюю стенку с правой или левой стороны. Это зависит от локализации воспаления на уровне гребней подвздошных костей. Брюшину отслаивают к средней линии.

Медикаментозное лечение в данном случае продолжает хирургическое. Это специальная антибактериальная терапия, подобранная с учетом типа возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс.

Что касается современного медикаментозного лечения псоас-абсцессов, то больному выписываются лекарства со следующими активными веществами:

Ихтаммол.
Цефепим.
Амикацин.
Тобрамицин.
Пефлоксацин.
Ампициллин.
Ципрофлоксацин.
Имипенем.
Цефпиром.
Ломефлоксацин.
Тикарциллин.

Если говорить о прогнозах, то тут они в целом положительны. При условии, что было назначено полноценное адекватное лечение, а абсцесс был обнаружен на начальной стадии развития, когда воспаление не распространилось на иные важные органы и системы. В этом случае комплекс из хирургической и консервативной терапии ведет к полному выздоровлению пациента.

Псоас-абсцесс — достаточно тяжелое состояние, при котором воспалительный гнойный процесс развивается в большой поясничной мышце. Он не лечится с помощью лекарств — требуется срочное хирургическое вмешательство, а лишь затем поддерживающая антибактериальная терапия.

источник

Показанием к оперативному вмешательству служит неэффективность консервативного лечения: ухудшение самочувствия, значительное повышение температуры тела по вечерам, ознобы, нарастание болезненности, припухлости, усиление контрактуры бедра, появление признаков деструкции инфильтрата по данным УЗИ и КТ.

При показаниях не следует длительно выжидать с операцией, так как это может привести к серьезным осложнениям вплоть до септикопиемии. Операцию необходимо проводить при первых признаках абсцедирования.

В случаях точной топической диагностики при поясничной забрюшинной флегмоне (нагноение собственно забрюшинной клетчатки) используют доступ Симона. Гнойные паранефриты вскрывают, используя заднелатеральный или заднемедиальный доступ.

При флегмонах в области параколона используют переднелатеральный доступ, при распространенных поясничных флегмонах, спускающихся в подвздошную ямку, а также в случаях, когда нет точного топического диагноза поясничной забрюшинной флегмоны, применяют косые поясничные доступы Пирогова, Шевкуненко, Израэля, которые можно считать универсальными при поясничных забрюшинных флегмонах.

Для вскрытия гнойного очага при паранефрите можно использовать заднелатеральный доступ. Больного укладывают на здоровый бок с валиком на уровне поясничной области. Разрез кожи производят от конца XII ребра к гребню подвздошной кости через поясничный треугольник, практически по наружному краю широчайшей мышцы спины.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию, широчайшую мышцу спины отводят к середине, наружную косую мышцу живота — кнаружи, обнажают внутреннюю косую мышцу, которую вместе с поперечной мышцей расслаивают по ходу волокон и разводят крючками. Обнажают внутрибрюшную поперечную фасцию, которую рассекают в поперечном направлении и проникают в забрюшинное клетчаточное пространство. Зажимом фиксируют позадипочечную фасцию, пунктируют паранефральное пространство и вскрывают гнойник.

Отсосом аспирируют гной, расширяют отверстие и тщательно обследуют пальцем паранефральное пространство. Необходимость удаления почки в каждом случае определяют индивидуально, в большинстве случаев из-за тяжести состояния больного нефрэктомию (если она показана) выполняют вторым этапом после купирования гнойного процесса.

Полость гнойника дренируют трубкой (диаметром 1-1,5 см) с боковыми отверстиями. Трубку фиксируют отдельным швом к краям кожного разреза или выводят через отдельный разрез вне раны.

Паранефральный гнойник можно вскрыть с использованием заднемедиального доступа. Больного укладывают на живот. Разрез кожи производят от середины XII ребра книзу и кнутри до места пересечения длиннейшей мышцы с крылом подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию и по ходу волокон расслаивают широчайшую мышцу спины и разводят в стороны мышцы: кнаружи — наружную и внутреннюю косые и кнутри — длиннейшую и нижнюю заднюю зубчатую.

Рассекают апоневроз и расслаивают квадратную мышцу поясницы, обнажают внутрибрюшинную фасцию и рассекают ее в поперечном направлении, проникают в забрюшинное клетчаточное пространство, вскрывают и дренируют паранефральный гнойник.

Для вскрытия гнойника при паранефрите с использованием доступа Симона больного укладывают на живот. Вертикальный разрез кожи производят по наружному краю длинных мышц спины от XII ребра до гребня подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию, расслаивают широчайшую мышцу спины и в глубине разводят наружную и внутреннюю косые мышцы живота и одноименную фасцию. Гнойник вскрывают и дренируют.

Указанные доступы для вскрытия гнойника при паранефрите можно использовать при установленном диагнозе. При забрюшинной флегмоне без точной локализации, показано вскрытие забрюшинного пространства косым поясничным разрезом по Пирогову, Шевкуненко или Израэлю.

Переднелатеральный разрез для вскрытия верифицированного гнойника параколона производят по вертикальной линии от передней верхней ости подвздошной кости до реберной дуги.

Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцы расслаивают и разводят крючками. Мышцы смещают кзади, тем самым смещая разрез фасции к задней поверхности инфильтрата, чтобы избежать опасности вскрытия и инфицирования брюшной полости.

Внутрибрюшинную фасцию берут зажимами, приподнимают и рассекают, вскрывая тем самым забрюшинное пространство и гнойник, расположенный в нем. Гной аспирируют, полость абсцесса промывают раствором антисептика и проводят тщательную ревизию путем осмотра и пальпации. Воспаленный червеобразный отросток удаляют.

При абсцессе в треугольнике Пти операцию выполняют в положении больного на здоровом боку с валиком, подложенным под поясничную область на здоровой стороне. Разрез начинают на 1,5—2 см ниже угла, образованного XII ребром и длинными мышцами спины, и ведут книзу и кпереди параллельно гребню подвздошной кости на 1—1,5 см выше него до передней верхней подвздошной ости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и край широчайшей мышцы спины.

По ходу кожного разреза рассекают наружную косую мышцу живота, затем внутреннюю косую и поперечную, обнажают внутрибрюшную фасцию, которую рассекают вдоль кожного разреза и вскрывают забрюшинное клетчаточное пространство. Удаляют гной, пальцем обследуют полость, разделяют перемычки. Полость промывают раствором перекиси водорода и дренируют широкой трубкой с боковыми отверстиями, которую располагают по длиннику гнойной полости.

Хороший доступ к забрюшинному пространству с адекватными условиями для ревизии органов, расположенных забрюшинно, санации и дренирования обеспечивают разрезы Пирогова или Шевкуненко.

Больного укладывают на здоровый бок с валиком в поясничной области. Разрез Шевкуненко начинают от вершины угла, образованного XII ребром и наружным краем длиннейшей мышцы, и ведут косо по передней поверхности живота на 2-3 см выше крыла подвздошной кости параллельно паховой связке к лобковому бугорку. По ходу разреза рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, широкую мышцу спины, внутреннюю косую и поперечную мышцы, поперечную фасцию живота. Брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой сдвигают тупо кнутри к позвоночнику.

Обнажают переднюю поверхность подвздошно-поясничной мышцы. Гнойник, расположенный по ее передней поверхности, вскрывают и дренируют, ход к позвонкам обследуют пальцем, секвестры удаляют. Затек под паховой связкой на бедре вскрывают дополнительным разрезом по передневнутренней поверхности бедра. Если гнойник расположен в фасциальном футляре подвздошно-поясничной мышцы, то его рассекают, удаляют гной и дренируют.

Образовавшуюся полость гнойника дренируют силиконовой трубкой и сигаретным дренажем. Можно дренировать полость гнойника двумя широкими (1,5 см) трубками, введенным в верхний и нижний углы раны для проточного дренирования в послеоперационном периоде. В таких случаях на кожную рану накладывают швы до выхода дренажной трубки.

Гнойный псоит — гнойное воспаление (абсцесс, флегмона), локализованное в подвздошной ямке, фасциальном футляре подвздошно-поясничной мышцы.

В основе заболевания лежит аденофлегмона — воспаление лимфатических узлов, расположенных в толще подвздошно-поясничной мышцы, под ней, или воспаление жировой клетчатки в тех же местах. Заболевание, как правило, вторичное, обусловлено распространением гнойного процесса при остеомиелите подвздошной кости, поясничных позвонков или лимфогенным распространением инфекции на лимфатические узлы подвздошной ямки при гнойно-воспалительных заболеваниях таза, бедра. При деструктивном аппендиците в случаях забрюшинного расположения отростка воспалительный процесс может распространиться на подвздошно-поясничную мышцу.

Клиническая картина острого псоита складывается из общих и местных признаков, обусловленных локализацией гнойно-воспалительного процесса. Источник гнойной инфекции определяет локализацию абсцесса, флегмоны: при остеомиелите подвздошной кости, воспалении лимфатических узлов, расположенных под подвздошно-поясничной мышцей, гнойно-воспалительный процесс локализуется кзади от мышцы; при остеомиелите поперечных отростков поясничных позвонков, воспалении внутримышечных лимфатических узлов нагноение локализуется непосредственно в мышце; при распространении воспаления с червеобразного отростка — кпереди, т.е. над мышцей.

Заболевание сопровождается болями в подвздошной, паховой областях, на передневнутренней поверхности бедра. Рано появляются приведение бедра к животу, резкое усиление болей в подвздошной области и в области бедра при активных и пассивных попытках выпрямить ногу — разогнуть в тазобедренном суставе (псоас-симптом). Глубокая пальпация подвздошной ямки вызывает резко выраженную болезненность, особенно усиливающуюся при пальпации с поднятой ногой (напряжение подвздошно-поясничной мышцы).

Заболевание сопровождается высокой температурой тела, интоксикацией. Тахикардия, повышенная потливость, головная боль и прочие признаки наслаиваются на клинические проявления основного заболевания: остеомиелита подвздошной кости, поясничных позвонков, деструктивного ретроцекального аппендицита и др.

Диагноз заболевания устанавливают на основании клинической картины и результатов обследования. При рентгенографии таза, позвоночника можно выявить признаки остеомиелита. На обзорном снимке брюшной полости при гнойном псоите определяются смазанность и расплывчатость контуров, нечеткие очертания подвздошно-поясничной мышцы на стороне поражения. Диагностике помогают томографическое исследование, УЗИ, КТ. В крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов.

Диагноз гнойного псоита служит показанием к хирургическому вскрытию гнойника, удалению гноя и дренированию с последующим промыванием гнойной полости растворами протеолитических ферментов и антисептиков.

Гнойник вскрывают из внебрюшинного доступа. Разрез проводят над паховой связкой кнаружи от подвздошных сосудов и вдоль подвздошного гребня. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, апоневроз наружной косой мышцы, брюшину отслаивают кверху, удаляют гной. Обязательно исследуют полость гнойника для установления источника инфекции (острый аппендицит, остеомиелит подвздошной кости, позвоночника). Дальнейший ход операции определяется конкретной ситуацией.

При своевременно выполненной операции прогноз, как правило, благоприятный. При правильном лечении никаких функциональных нарушений подвздошно-поясничной мышцы не остается. Серьезным осложнением гнойного псоита является прорыв абсцесса в брюшную полость с развитием гнойного перитонита, что значительно осложняет прогноз.

источник

Псоас-абсцесс — это гнойно-воспалительный процесс, протекающий в толще подвздошно-поясничной мышцы.

Источниками инфекции могут быть:

воспалительный процесс в позвоночнике (спондилодисцит, остеомиелит);
воспалительный процесс в окружающей жировой клетчатке или в близлежащих органах: почках, поджелудочной железе, аппендикулярном отростке (аппендицит);
осложнения после медицинских манипуляций на позвоночнике и мягких тканях;
туберкулез;
травма мышцы с развитием в ней гематомы, которая затем воспаляется.

Скопление гноя может распространяться в окружающую жировую клетчатку, малый таз.

боль в нижней части живота;
дискомфорт в передней части бедра и паху;
боль внизу спины;
разгибание ноги в тазобедренном суставе сопровождается болевым синдромом;
сгибание в тазобедренном суставе с поворотом кнаружи (так называемый “псоас синдром”);
лихорадка, озноб.
часто клиника бывает стертой, особенно на фоне приема НПВС, и пациенты могут длительно наблюдаются у неврологов

МСКТ позволяет оценить распространенность патологического процесса и взаимоотношение его с окружающими органами и тканями. Недостатком данного метода является лучевая нагрузка на пациента.

МРТ обладает всеми плюсами, характерными для компьютерной томографии, может быть использована для ранней диагностики псоас-абсцесса, так как позволяет выявить начальные воспалительные изменения в мышце еще до перехода их в гнойный процесс. При МР-диагностике отсутствует лучевая нагрузка. Недостатком данного метода является невозможность длительного сохранения неподвижного состояния пациентом с выраженным болевым синдромом, а также наличие ряда противопоказаний.

УЗИ иногда также позволяет выявить псоас-абсцессы, оценить их приблизительный объем, но при этом является менее точным методом. УЗИ всегда позволяет определить источник и распространенность патологического процесса, взаимоотношение его с окружающими органами и тканями.

Лечение псоас-абсцесса – это хирургическое вскрытие гнойника. После удаления гноя полость промывают антисептическими растворами и устанавливают в нее дренажи. В послеоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.

Псоит — это воспаление подвздошно-поясничной мышцы. Возникает чаще всего вторично вследствие перехода воспалительного процесса из окружающей клетчатки (см. Паранефрит) органов — почек, поджелудочной железы, забрюшинно расположенного червеобразного отростка или с позвоночника.

Инфекция может проникать также лимфогенным и гематогенным путем из соседних или отдаленных органов и гнойных очагов. Причиной первичного псоита может явиться травма (ушиб, ранение) с образованием в толще мышцы гематомы, дающей реактивное воспаление. Псоит бывает серозным и гнойным. При последнем происходит расплавление мышцы или образование в ней абсцесса (см.). Гнойные скопления могут давать затеки (см.) в полость таза, под паховую связку, на внутреннюю поверхность бедра.

Для гнойного псоита характерны боли в глубине поясничной области с отдачей по ходу мышцы вниз в соответствующее бедро, озноб, высокая температура, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, воспалительная контрактура бедра на стороне поражения — сгибание его в тазобедренном суставе с поворотом кнаружи (псоас-симптом), появляющиеся очень рано и постепенно прогрессирующие. Попытка разогнуть ногу сопровождается резкой болью. При серозном псоите боли умеренные, температура субфебрильная. Лечение псоита в начальном периоде консервативное — холод на поясничную область, покой, антибиотики. При наличии гнойника — вскрытие и дренирование его полости.

Псоит (psoitis; от греч. psoa — поясничная мышца) — воспаление подвздошно-поясничной мышцы.

Инфекция чаще распространяется лимфогенным путем, чему способствует обильная сеть лимфатических сосудов и лимфатических узлов на передней поверхности этой мышцы и в ее толще, являющаяся коллектором лимфы, которая оттекает от нижней конечности и тазовых органов. При гнойном очаге на нижних конечностях или в тазу инфекция вместе с лимфой достигает до подвздошно-поясничной мышцы, вызывая ее воспаление, чаще экссудативное (серозное) паренхиматозное и реже гнойное.

Гематогенный путь проникновения инфекции наблюдается обычно при остеомиелите костей, послеродовых осложнениях, тромбофлебите, в некоторых случаях при остеомиелите нижних грудных или поясничных позвонков, крестца. В запущенных случаях гнойного аппендицита при ретроцекальном расположении отростка возникновение псоита позволяет поставить правильный диагноз. Изредка псоит возникает на почве гематомы, развившейся в толще мышцы после неудачного резкого прыжка, при гемофилии и т. п.

При псоите, как правило, в воспалительный процесс вовлекается окутывающая поясничную мышцу обильная рыхлая клетчатка. Инфекция, проникая в толщу поясничной мышцы, вызывает обильное пропитывание ее выпотом, часто с образованием множественных мелких гнойничков. В некоторых случаях при высокой вирулентности инфекции в толще мышцы образуется одиночный очаг — так называемый псоас-абсцесс (синоним илеопсоас-абсцесс) — самая тяжелая

форма псоита. Такие абсцессы могут достигнуть значительной величины вплоть до расплавления всей мышцы, но благодаря предлежащей плотной фасции они редко прорываются в брюшную полость, чаще давая затеки книзу в полость таза, под пупартову связку, на внутреннюю поверхность бедра и др.

Клиническая картина и течение. Серозная форма псоита может протекать без выраженных симптомов, отмечается лишь небольшая болезненность при пальпации по ходу поясничной мышцы, незначительное приведение бедра и ротация его кнаружи. Гораздо тяжелее протекает гнойный псоит, особенно при развитии псоас-абсцесса. При этом наблюдается высокая температура с утренними ремиссиями, ознобом, потом, высокий лейкоцитоз, постоянная тупая боль в подвздошной яме, несколько позже — боль при надавливании на область поясничного треугольника. На этом фоне чрезвычайно характерна значительная контрактура бедра — приведение его к животу с ротацией кнаружи (псоас-симптом).

Малейшая попытка разогнуть ногу сопровождается резкой болезненностью по ходу мышцы. Весьма характерно раннее (в первые дни заболевания) появление приведенной симптоматики. Объективно отмечается раннее появление плотноватой припухлости в подвздошной яме соответственно стороне поражения, несколько позже принимающей шаровидную или веретенообразную форму. Одновременно появляется сильная боль при надавливании на область малого вертела. Позже обнаруживается припухлость в этой же зоне. Здесь же в дальнейшем с развитием затека появляется флюктуация.

Очень тяжело протекают псоиты при распространении инфекции на забрюшинную клетчатку — развивается картина обширной забрюшинной флегмоны. Возможны аррозивные кровотечения из подвздошных сосудов.

Дифференцировать псоит следует с кокситом (см.), паранефритом (см.), остеомиелитом подвздошных костей, поперечных отростков и тел поясничных и нижних грудных позвонков, с натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника (см. Натечник), с тяжелым деструктивным аппендицитом (см.). Особенно труден диагноз в запущенных случаях, когда основная симптоматика исходит из уже развившихся затеков.

Лечение антибиотиками может быть успешным (абортивным), если оно начато в самом начале заболевания. При гнойной форме псоита единственным методом лечения является операция. Разрез в 10—12 см ведется на два пальца выше передне-верхней ости подвздошной кости параллельно гребню ее и наружной половине пупартовой связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы, тупо разъединяют волокна внутренней косой и поперечной мышц, не вскрывая брюшины. В этот момент из глубины раны под давлением начинает выделяться гной с кусками омертвевшей мышечной ткани. После пальцевого обследования полости производят тампонаду. При наличии затеков в области поясничного треугольника, на внутренней поверхности бедра соответственно малому вертелу в бедренном треугольнике необходимо широко их раскрыть.

Псоас-абсцесс — это гнойно-воспалительный процесс, протекающий в толще подвздошно-поясничной мышцы.

Источниками инфекции могут быть:

воспалительный процесс в позвоночнике (спондилодисцит, остеомиелит);
воспалительный процесс в окружающей жировой клетчатке или в близлежащих органах: почках, поджелудочной железе, аппендикулярном отростке (аппендицит);
осложнения после медицинских манипуляций на позвоночнике и мягких тканях;
туберкулез;
травма мышцы с развитием в ней гематомы, которая затем воспаляется.

Скопление гноя может распространяться в окружающую жировую клетчатку, малый таз.

боль в нижней части живота;
дискомфорт в передней части бедра и паху;
боль внизу спины;
разгибание ноги в тазобедренном суставе сопровождается болевым синдромом;
сгибание в тазобедренном суставе с поворотом кнаружи (так называемый “псоас синдром”);
лихорадка, озноб.
часто клиника бывает стертой, особенно на фоне приема НПВС, и пациенты могут длительно наблюдаются у неврологов

Update your browser to view this website correctly. Update my browser now

Забрюшинный абсцесс – обособленная полость в ретроперитонеальном пространстве, заполненная гнойным экссудатом. Проявления зависят от локализации и распространённости патологического процесса. Общими признаками являются недомогание, тошнота, лихорадка. Возникают боли на стороне гнойного поражения с иррадиацией в позвоночник, лопатку, тазобедренный сустав. Диагностика основывается на данных осмотра, рентгенографии органов брюшной полости, УЗИ и КТ забрюшинного пространства. Лечение комбинированное: чрескожное или оперативное дренирование абсцесса и антибиотикотерапия.

Забрюшинный (ретроперитонеальный) абсцесс – ограниченное скопление гноя, расположенное между задним листком брюшины и внутрибрюшинной фасцией. Гнойники могут быть одиночными, при этом достигать значительных объемов, или множественными. Диагностика последних вызывает трудности в связи с малыми размерами образований и стёртой клинической картиной. Абсцессы могут образовываться вследствие травм, операций, перфорации полого органа, метастазирования инфекции из соседних структур. После плановых полостных операций гнойники возникают в 0,8% случаев, после экстренных — в 1,5%. Заболевание встречается преимущественно у лицлет.

Патогенная флора, участвующая в формировании гнойного процесса, представлена анаэробными и аэробными бактериями (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, клостридии и др.). Факторы, способствующие образованию гнойника, можно разделить на 2 группы:

Первичные. Открытые ранения брюшной полости с загрязнением и недостаточной хирургической обработкой раны приводят к формированию ограниченной пиогенной полости. Закрытые травмы, сопровождающиеся повреждением забрюшинной части кишечника, могут способствовать развитию гнойного процесса и образованию абсцесса.
Вторичные. Возникают вследствие гематогенного или лимфогенного (в 70% случаев) распространения инфекции из близлежащих органов. Ретроперитонеальный гнойник может возникать вследствие гнойного панкреатита, паранефрита, лимфаденита, абсцессов почек. Образование пиогенной полости может являться осложнением операций на органах забрюшинного пространства (мочеточнике, 12-перстной кишке, толстом кишечнике и др.). В этом случае инфекция развивается при недостаточной санации гнойного очага, нарушении правил асептики и антисептики, нерациональной АБ-терапии и неправильном уходе в послеоперационном периоде.

В зависимости от местоположения гнойного процесса в ретроперитонеальном пространстве в хирургии выделяют:

1. Абсцессы переднего забрюшинного пространства. Расположены между париетальной брюшиной и предпочечной фасцией. К ним относятся:

Панкреатические абсцессы. Образуются в результате деструктивного панкреатита, панкреонекроза.
Околокишечные абсцессы. Формируются при перфорации 12-перстной кишки, восходящей и нисходящей части ободочной кишки в результате язвы, ранения или опухоли. Гнойник образуется при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка и затеке гноя в околоободочную клетчатку (параколон) при перитоните.

2. Абсцессы заднего забрюшинного пространства. Находятся между передней почечной фасцией и поперечной фасцией, выстилающей заднюю часть брюшной полости. Включают:

Абсцессы околопочечного пространства. Располагаются с обеих сторон между передним и задним листками почечной фасции. Образуются при травмах паранефрона (околопочечной клетчатки), прорыве гнойников почек (пионефроз), при деструктивном ретроцекально расположенном аппендиците.
Поддиафрагмальные абсцессы. Формируются непосредственно в клетчатке под диафрагмой. Отрицательное давление под куполом диафрагмы создает присасывающий эффект и способствует скоплению гнойного содержимого под диафрагмой при прободении аппендицита, разлитом перитоните, открытом и закрытом ранении брюшной полости.

Отдельно можно выделить псоас-абсцесс, образующийся при ограниченном гнойном воспалении поясничной мышцы. Формирование пиогенной полости происходит вследствие гематогенной передачи инфекции при остеомиелите позвоночника. Гнойники могут достигать больших размеров и вызывать расплавление мышцы.

Клиническая картина заболевания зависит от размеров и локализации гнойника, длительности воспаления и этиологии патологического процесса. В начале болезни, при небольших размерах абсцесса, симптоматика может отсутствовать. По мере увеличения пиогенного образования нарастают симптомы интоксикации: озноб, лихорадка, недомогание, тошнота. Характер болей обусловлен локализацией воспалительного процесса и носит в основном разлитой характер. Болезненные ощущения чаще возникают в боку на стороне поражения. Боли могут иррадиировать в лопатку, грудной отдел позвоночника, ягодичную и ректальную область, тазобедренный сустав.

Неприятные ощущения возникают сначала во время движения (при ходьбе, попытках сесть, встать, перевернуться на бок), а затем и в покое. При забрюшинных абсцессах переднего отдела иногда пальпируется округлое образование живота. При околопочечных гнойниках боли отдают в спину, позвоночник и усиливаются при попытке согнуть ногу в тазобедренном суставе. Возникает нарушение мочеиспускания (дизурия). Затяжной характер болезни приводит к атрофии мышц поясничной и ягодичной областей. У пациентов возникает сколиоз, контрактура и внутренняя ротация бедра на стороне гнойника.

Длительное течение забрюшинного абсцесса может привести к прорыву гнойника в плевральную и брюшную полость. Это способствует развитию эмпиемы плевры и диффузного гнойного перитонита. Генерализация гнойного процесса с возникновением сепсиса представляет угрозу для жизни пациента. Летальность при ретроперитонеальных абсцессах варьирует от 10 до 30 %.

Диагностика забрюшинного абсцесса вызывает значительные трудности из-за отсутствия четко очерченной локализации боли и специфических признаков болезни. При предположении о наличие ограниченного гнойного образования ретроперитонеальной области проводят следующие обследования:

Осмотр хирурга. Специалист проведет тщательный физикальный осмотр, сбор анамнеза жизни. Большое значение имеет наличие сопутствующей соматической патологии и оперативных вмешательств в прошлом. При подозрении на гнойный процесс в забрюшинной полости врач назначает дополнительное обследование.
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. Выявляет воспалительные процессы в поджелудочной железе, почках, ретроперитонеальной клетчатке, жидкость в брюшной полости. При большом размере абсцесса удается визуализировать его как округлую гипоэхогенную тень.
Обзорная рентгенография брюшной полости. Позволяет обнаружить округлое образование с уровнем жидкости.
КТ забрюшинного пространства. Является наиболее современным и эффективным методом исследования. Позволяет определить местоположение, размеры абсцесса и выявить причину его образования.
Лабораторные исследования. В ОАК определяются признаки бактериальной инфекции (лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). При поражении поджелудочной железы увеличивается уровень ферментов (амилаза, липаза) в биохимическом анализе крови. При заболеваниях мочевыделительной системы отмечается лейкоцитурия, пиурия. Для выявления возбудителя проводят анализ крови или мочи на стерильность.

Для дифференциальной диагностики имеет значение локализация забрюшинного абсцесса. Начальные этапы болезни схожи с течением инфекционных заболеваний различной этиологии (брюшной тиф, грипп, малярия). При гнойнике переднего ретроперитонеального пространства дифференциальную диагностику проводят с панкреонекрозом, острым панкреатитом, язвенной болезнью 12-перстной кишки. Околопочечные абсцессы следует отличать от параненефрита, острого пиелонефрита.

Тактика лечения зависит от размера и местоположения гнойника. При небольших одиночных абсцессах проводят чрескожное дренирование и введение в полость антибактериальных препаратов с помощью катетера. Манипуляцию выполняют под контролем УЗИ или КТ. При неполном опорожнении пиогенной полости возможен рецидив болезни.

При множественных, крупных одиночных абсцессах показано хирургическое вмешательство. Операция заключается во вскрытии, дренировании гнойника, санации очага воспаления и ревизии забрюшинного пространства. Выбор доступа зависит от местоположения абсцесса. Околопочечные абсцессы вскрывают заднелатеральным или заднемедиальным доступом. При показаниях к нефрэктомии удаление почки проводят вторым этапом (после купирования гнойного процесса). При поддиафрагмальных абсцессах используют внебрюшинный или чрезбрюшинный доступ, при околокишечных — переднелатеральный. Вскрытие псоас-абсцесса производят из внебрюшинного доступа (разрез над паховой связкой вдоль гребня подвздошной кости). При остеомиелите подвздошной кости выполняют удаление секвестров.

При забрюшинном абсцессе неуточненной локализации проводят вскрытие ретроперитонеального пространства косым поясничным разрезом по Пирогову, Израэлю, Шевкуненко. Во всех случаях до и после хирургического вмешательства назначают курс антибиотикотерапии с учетом возбудителя инфекции. После операции показана дезинтоксикационная, противовоспалительная и обезболивающая терапия.

Прогноз болезни зависит от запущенности гнойного процесса, общего состояния пациента. При грамотной диагностике и комплексном лечении забрюшинного абсцесса прогноз благоприятный. При порыве гнойника могут возникнуть жизнеугрожающие состояния (сепсис, перитонит). Профилактика заболевания направлена на рациональное лечение и послеоперационное ведение пациентов с острой хирургической патологией. Важную роль играет своевременное обнаружение и дренирование гнойника. Пациентам рекомендовано при первых симптомах болезни обратиться к хирургу.

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

ПСОИТ (psoitis; греч, psoa поясничная мышца + -itis) — воспаление подвздошно-поясничной мышцы. П. бывает, как правило, односторонним. Чаще развивается в детском и юношеском возрасте.

Гноеродная микрофлора может проникать в подвздошно-поясничную мышцу различными путями — лимфогенным, гематогенным и за счет перехода из соседних гнойных очагов.

Наиболее часто возбудители инфекции проникают лимфогенным путем, что объясняется значительным развитием лимф, сосудов вокруг подвздошно-поясничной мышцы, которые широко анастомозируют с лимф, сосудами органов малого таза и нижних конечностей. Поэтому П. нередко возникает при воспалительных процессах в органах малого таза (параметрите, аднексите и др.) и в нижних конечностях (рожистом воспалении, флегмоне, абсцессе и др.). Лимф, узлы, расположенные в рыхлой забрюшинной клетчатке между задней поверхностью подвздошной мышцы и подвздошной костью, связаны с паховыми лимф, узлами; этим объясняется частое развитие П. при гнойном воспалении паховых лимф, узлов. Гематогенный путь проникновения возбудителей инфекции в подвздошно-поясничную мышцу встречается при сепсисе и гнойных процессах любой локализации.

Возникновению лимфогенного и гематогенного П. способствует травма, перенапряжение мышцы, сопровождающиеся кровоизлиянием и образованием гематомы, что особенно характерно для больных, страдающих нарушениями свертывающей системы крови и повышенной кровоточивостью (гемофилия и др.).

Переход воспаления на мышцу из соседних гнойных очагов встречается при остеомиелите тазовых костей и позвоночника, паранефрите, пара-колите, ретроцекальном абсцессе при остром аппендиците и др. Особую форму представляет П., развивающийся при остеомиелите нижних грудных и поясничных позвонков. В этом случае гной разрушает переднюю продольную связку позвоночника и проникает в клетчатку, окружающую подвздошно-поясничную мышцу (перипсоит), образуя вокруг нее гнойные затеки (см. Затеки), а затем проникает и в толщу мышцы. Редко гнойный П. развивается вследствие прорыва абсцесса легкого через диафрагму в забрюшинное пространство с последующим распространением гнойного процесса на пояснично-подвздошную мышцу.

Различают серозный, серозно-гнойный и гнойный псоит. Серозный П. является начальной стадией заболевания и без надлежащего лечения переходит в серозно-гнойный. Чаще всего серозный П. возникает как реактивное воспаление при наличии гнойных процессов вблизи подвздошно-поясничной мышцы. Серозно-гнойный П. отличается наличием серозно-гнойного экссудата и мелких абсцессов в толще мышцы. При прогрессировании процесса воспаление распространяется на окружающую клетчатку, возникает парапсоит.

Наиболее тяжелая форма П.— гнойное воспаление мышцы с ее расплавлением и образованием абсцесса (псоасабсцесс). Иногда возникают огромные абсцессы, ограниченные фасциальным влагалищем мышцы, содержа-, щие несколько литров гнойной жидкости. При осложненном течении гнойный процесс может распространяться по межтканевым пространствам, образуя (гл. образом за счет гнойно-некротического поражения клетчатки) затек прежде всего в подвздошную ямку вплоть до паховой связки, который принимает характер обширной флегмоны (флегмона-затек по Войно-Ясенецкому). Затек может распространяться в забрюшинное пространство (см.), через поясничные треугольники Пти и Лесгафта—Гринфельта (см. Поясничная область) соответственно в малый таз и поясничную область; через мышечную лакуну он может проникать на переднюю поверхность бедра.

Характерны боли на стороне поражения в поясничной и подвздошной области, отдающие в бедро и усиливающиеся при ходьбе, а также сгибательная контрактура бедра (псоас-симптом), к-рая в начальной стадии заболевания выражена слабо, а затем усиливается: у лежащего больного бедро притянуто к животу, конечность согнута в коленном суставе, приведена и несколько ротирована кнаружи; приведение бедра безболезненно, но при попытке разогнуть бедро возникает резкая боль. При пальпации в области поясничных треугольников Пти и Лесгафта—Гринфельта отмечается болезненность. При глубокой пальпации в боковой области живота определяется болезненное уплотнение по ходу подвздошно-поясничной мышцы. В более поздних стадиях можно пальпировать веретенообразной формы плотный инфильтрат без четких границ, располагающийся забрюшинно кнаружи от поясничного отдела позвоночника, а иногда распространяющийся под паховую связку и на бедро, до уровня малого вертела. В стадии абсцедирования инфильтрат увеличивается и приобретает шаровидную форму, отмечается флюктуация (см. Зыбление). При прорыве гноя в забрюшинное пространство за пределы подвздошно-поясничной мышцы возникает припухлость и зыбление в поясничной области. Затек проявляется болезненной припухлостью и флюктуацией на передней поверхности бедра кнаружи от сосудистого пучка.

Из общих симптомов при гнойном П. отмечаются головная боль, слабость, истощающая лихорадка гектического типа с ознобами и обильным потоотделением; в крови — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение РОЭ.

При П. часто наблюдается образование различных затеков. При переходе процесса в забрюшинное пространство псоас-абсцесс может сообщаться с забрюшинными гнойниками небольшими каналами, трудно обнаруживаемыми во время операции. К тяжелым осложнениям относится сепсис (см.).

Диагноз ставят на основании наличия воспалительного инфильтрата, сгибательной контрактуры бедра и общих симптомов острого гнойного процесса.

В поздних стадиях, при развитии абсцесса и гнойных затеков П. приходится дифференцировать с пионефрозом, паранефритом, осумкованными абсцессами брюшной полости, нагноившимся аппендикулярным инфильтратом, остеомиелитом подвздошной кости, воспалением тазобедренного сустава и туберкулезным спондилитом. В отличие от П. паранефритам.), пионефроз (см.) и аппендикулярный инфильтрат (см. Аппендицит) не сопровождаются сгибательной контрактурой бедра и имеют характерную локализацию процесса. При поражении тазобедренного сустава (см. Коксит) отмечается резкая болезненность при любом движении в суставе (тогда как приведение бедра при П. безболезненно), инфильтрат в области подвздошно-поясничной мышцы отсутствует. Дифференциальная диагностика П. и туберкулезного спондилита особенно затруднена при наличии холодных забрюшинных абсцессов (см. Натечник). В отличие от П. туберкулезный спондилит (см.) протекает хронически, с субфебрильной температурой, резкая болезненность отмечается при надавливании в области пораженных позвонков. Решающее значение для дифференциальной диагностики имеет рентгенол. исследование позвоночника, тазобедренного сустава и костей таза.

В начальных стадиях П. применяют антибактериальную терапию (антибиотики, сульфаниламидные препараты) и общеукрепляющее лечение. Раннее применение массивных доз антибиотиков широкого спектра действия обычно предотвращает прогрессирование заболевания и способствует обратному развитию воспалительного процесса.

При образовании псоас-абсцесса показано срочное вскрытие гнойника, к-рое производят под наркозом внебрюшинным косым разрезом, проведенным на 1 см выше и параллельно наружной части паховой связки. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота тупо разделяют волокна внутренней косой и поперечной мышц живота, осторожно отодвигая листок брюшины. Вскрывают гнойную полость, при этом выделяется значительное количество густого гноя. Полость гнойника тщательно обследуют пальцем, выявляя и раскрывая сообщающиеся абсцессы и гнойные затеки. В полость вводят резиновые трубки, применяя при необходимости аспирационное дренирование (см.). При наличии затеков на бедре производят контр апертуры (см.) в области скарповского треугольника (см. Бедренный треугольник) кнутри от портняжной мышцы. При распространении гнойного процесса в забрюшинное пространство проводят дополнительные разрезы в поясничной области.

Библиография: Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии, Л., 1956; Михайлец П. В. К вопросу о лечении воспаления забрюшинной клетчатки, Здравоохр. Белоруссии, № 2, с. 32, 1959; Попкиров Ст. Гнойносептическая хирургия, пер. с болг., София, 1976; Старков А. В. Анатомия фасций и клетчатки малого таза, М., 1912.

Псоас-абсцесс, как правило, является следствием протекающих в непосредственной анатомической близости процессов — остеомиелит позвоночника туберкулезной или какой-либо другой природы, паранефрит и т. д.

Клиническая диагностика псоас-абсцесса не представляет большой проблемы. Больные жалуются на боль в пораженном боку, отмечается вынужденное положение конечности — согнутое в тазобедренном суставе. Активное разгибание бедра — невозможно, пассивное — сопровождается выраженным болевым синдромом.

При рентгенологическом исследовании можно отметить скопление газа в области расположения абсцесса. Появление кальцификатов в полости абсцесса, видимых при рентгенологическом исследованиии, свидетельствует о первично туберкулезной природе процесса.

При дифференциальной диагностике правостороннего псоас-абсцесса важно учесть возможность ретроцекального расположения червеобразного отростка с развитием первичного деструктивного аппендицита, осложнившегося формированием псоас-абсцесса.

Лечение псоас-абсцесса должно быть оперативным — вскрытие из люмботомического доступа (по Федорову, Израэлю) с постановкой двухпросветной трубки и налаживанием проточно-аспирационного дренирования.

Антибактериальная терапия псоас-абсцесса необходима и должна проводиться с учетом выделенной микрофлоры.

Хирургические доступы к забрюшинному пространству:

1 — заднелатеральный; 2 — доступ по Симону; 3 — косой доступ по Израэлю; 4 — переднелатеральный

Разрезы для вскрытия псоас-абсцесса и забрюшинных флегмон:

1 — разрез по Пирогову; 2 — разрез по Шевкуненко

Широкий доступ к забрюшинному пространству:

а — линия разреза; б — перевязка нижних надчревных сосудов; в забрюшинное пространство после смещения брюшинного мешка к средней линии: 1 — мочеточник, 2 — брюшинный мешок, оттянутый кпереди, 3 — нижний полюс почки, 4 — пояснично-подвздошная мышца, 5 — бедренно-половой нерв, 6 — бедренный нерв (под фасцией)

Вскрытие гнойного очага при параколите

Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые позволят выполнять типичные хирургические. На инструментальном столике операционной сестры должны находится «связующие инструменты» — т.е. те, которыми работает только операционная сестра: ножницы, пинцет анатомический малый и д.

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

Для удобства описания особенностей рельефа или локализации патологических процессов условно различают 5 поверхностей коронки зуба.

Видео о санатории Hunguest Helios Hotel Anna, Хевиз, Венгрия

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты — обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.

Абсцесс брюшной полости – ограниченный гнойник в брюшной полости, заключенный в пиогенную капсулу. Особенности клиники зависят от локализации и величины гнойного очага; общими проявлениями абсцесса брюшной полости служат боль и локальное напряжение мышц живота, лихорадка, кишечная непроходимость, тошнота и др. Диагностика абсцесса включает обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ брюшной полости. Лечение абсцесса брюшной полости заключается во вскрытии, дренировании и санации гнойника; массивной антибактериальной терапии.

Пластические свойства брюшины, а также наличие сращений между ее париетальным листком, сальником и органами, способствуют отграничению воспаления и формированию своеобразной пиогенной капсулы, препятствующей распространению гнойного процесса. Поэтому абсцесс брюшной полости еще называют «отграниченным перитонитом».

В большинстве случаев формирование абсцессов брюшной полости связано с вторичным перитонитом, развивающимся вследствие попадания в свободную брюшную полость кишечного содержимого при перфоративном аппендиците; крови, выпота и гноя при дренировании гематом, несостоятельности анастомозов, послеоперационном панкреонекрозе, травмах и т. д.

В 75% случаев абсцессы брюшной полости располагаются внутри- или забрюшинно; в 25% — внутриорганно. Обычно абсцесс брюшной полости формируется спустя несколько недель после развития перитонита. Типичными местами локализации абсцессов брюшной полости служат большой сальник, брыжейка, малый таз, поясничная область, поддиафрагмальное пространство, поверхность или толща тканей паренхиматозных органов.

Причиной абсцесса брюшной полости могут выступать гнойные воспаления женских гениталий – острый сальпингит, аднексит, параметрит, пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс. Встречаются абсцессы брюшной полости, обусловленные панкреатитом: в этом случае их развитие связно с действием ферментов поджелудочной железы на окружающую клетчатку, вызывающим выраженную воспалительную реакцию. В некоторых случаях абсцесс брюшной полости развивается как осложнение острого холецистита или прободения язвы желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона.

Псоас-абсцесс (или абсцесс подвздошно-поясничной мышцы) может являться следствием остеомиелита позвоночника, туберкулезного спондилита, паранефрита. Пиогенная флора абсцессов брюшной полости чаще полимикробная, сочетающая аэробные (кишечную палочку, протей, стафилококки, стрептококки и др.) и анаэробные (клостридии, бактероиды, фузобактерии) микробные ассоциации.

По ведущему этиофактору различают микробные (бактериальные), паразитарные и некротические (абактериальные) абсцессы брюшной полости. В соответствии с патогенетическим механизмом выделяют посттравматические, послеоперационные, перфоративные, метастатические абсцессы брюшной полости.

По расположению относительно брюшины абсцессы брюшной полости делятся на забрюшинные, внутрибрюшинные и сочетанные; по количеству гнойников — одиночные или множественные. По локализации встречаются поддиафрагмальные, межкишечные, аппендикулярные, тазовые (абсцессы дугласова пространства), пристеночные и внутриорганные абсцессы (внутрибрыжеечные, абсцессы поджелудочной железы, печени, селезенки).

В начале заболевания при любом виде абсцесса брюшной полости превалирует общая симптоматика: интоксикация, интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка с гектической температурой, ознобами, тахикардией. Часто при абсцессе брюшной полости отмечается тошнота, нарушение аппетита, рвота; развивается паралитическая кишечная непроходимость, определяется выраженная болезненность в зоне гнойника, напряжение брюшных мышц.

Симптом напряжения мышц живота наиболее выражен при абсцессах брюшной полости, локализующихся в мезогастрии; гнойники поддиафрагмальной локализации, как правило, протекают со стертой местной симптоматикой. При поддиафрагмальных абсцессах может беспокоить боль в подреберье на вдохе с иррадиацией в плечо и лопатку, кашель, одышка.

Симптомы тазовых абсцессов включают абдоминальные боли, учащение мочеиспускания, понос и тенезмы вследствие рефлекторного раздражения мочевого пузыря и кишечника. Для забрюшинных абсцессов характерна локализация боли в нижних отделах спины; при этом интенсивность боли усиливается при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе. Выраженность симптоматики при абсцессе брюшной полости связана с величиной и локализацией гнойника, а также с интенсивностью проводимой противомикробной терапии.

Обычно при первичном осмотре обращает внимание вынужденное положение пациента, которое он принимает для облегчения своего состояния: лежа на боку или спине, полусидя, согнувшись и т. д. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот незначительно вздут. Пальпация живота при абсцессе брюшной полости обнаруживает болезненность в отделах, соответствующих локализации гнойного образования (в подреберье, глубине таза и др.). Наличие поддиафрагмального абсцесса характеризуется асимметрией грудной клетки, выпячиваем межреберий и нижних ребер.

В общем анализе крови при абсцессе брюшной полости обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. Решающая роль в диагностике абсцесса брюшной полости отводится рентгенологическому обследованию. Как правили, обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить дополнительное образование с уровнем жидкости. При контрастном исследовании ЖКТ (рентгенографии пищевода и желудка, ирригоскопии, фистулографии) определяется оттеснение желудка или петель кишечника инфильтратом. При несостоятельности послеоперационных швов контрастное вещество поступает из кишечника в полость абсцесса.

УЗИ брюшной полости наиболее информативно при абсцессе верхних ее отделов. При сложностях дифференциальной диагностики абсцесса брюшной полости показано проведение КТ, диагностической лапароскопии.

Хирургическое лечение абсцесса брюшной полости проводится под прикрытием антибактериальной терапии (аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов, производных имидазола) для подавления аэробной и анаэробной микрофлоры.

Принципы оперативного лечения всех видов абсцессов брюшной полости заключаются во вскрытии и дренировании, проведении адекватной санации. Доступ к абсцессу брюшной полости определяется его локализацией: поддиафрагмальные абсцессы вскрывают внебрюшинно или чрезбрюшинно; абсцессы дугласова пространства – трансректально или трансвагинально; псоас-абсцесса – из люмботомического доступа и т. д. При наличии множественных абсцессов выполняется широкое вскрытие брюшной полости. После операции оставляют дренаж для активной аспирации и промывания.

Небольшие одиночные поддиафрагмальные абсцессы могут быть дренированы чрезкожно под ультразвуковым наведением. Однако при неполной эвакуации гноя велика вероятность рецидива гнойника или его развития в другом месте субдиафрагмального пространства.

При одиночном абсцессе брюшной полости прогноз чаще благоприятный. Осложнениями абсцесса может явиться прорыв гноя в свободную плевральную или брюшную полость, перитонит, сепсис.

Профилактика абсцессов брюшной полости требует своевременного устранения острой хирургической патологии, гастроэнтерологических заболеваний, воспалений со стороны женской половой сферы, адекватного ведения послеоперационного периода после вмешательств на органах брюшной полости.

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Поясничная мышца присоединяет нижнюю часть позвоночника к бедру. Она работает при сгибании позвоночника и сгибании бедра. Мышца прикрепляется сбоку к позвоночнику, к телам позвонков и поперечным отросткам. Инфекции позвоночника, имеющие место в дисковых промежутках или телах позвонков могут часто передаваться на соседние позвонки. Гной может течь вдоль поясничной мышцы. Инфекции в области живота также могут переходить на поясничную мышцу. Гной может вытекать по поясничной мышце к паху.

Псоас-абсцесс может возникать как вторичное заболевание после болезни Крона, дивертикулеза или колоректального рака. Остеомиелит позвоночника может вызвать параспинальный абсцесс, который затрагивает поясничную мышцу. Туберкулез и разрыв абсцесса почки или поджелудочной железы могут приводить к псоас-абсцессу.

Боль встречается в правой или левой нижней части живота или в обоих. Часто дискомфорт ощущается в передней части бедра и паху. Часто бедро на пораженной стороне напряжено. В паху может ощущаться скопление вещества. Происходит лихорадка и озноб. В дополнение к боли при ходьбе, встречается боль внизу спины.

Запись в Кунцевский центр:

Запись в Пресненский центр:

Узнайте подробнее о беспокоящих вас заболеваниях

Информация, размещенная на сайте, не является публичной офертой. Актуальную информацию о ценах, акциях и предложениях уточняйте по телефону.

Наши контакты
Наша команда
О центрах
Цены
Система скидок
Справочник
Диагностика
Лечение
Истории пациентов

Открытая КлиникаВсе клиники сети Медико-реабилитационные центры:

Спасибо за обращение в Открытую клинику! Операторы колл-центра свяжутся с вами в ближайшее время

В широком смысле к абсцессам брюшной полости оперативная гастроэнтерология относит внутрибрюшинные (интраперитонеальные), забрюшинные (ретроперитонеальные) и интраорганные (внутриорганные) абсцессы. Внутрибрюшинные и забрюшинные гнойники, как правило, располагаются в области анатомических каналов, карманов, сумок брюшной полости и клеточных пространствах ретроперитонеальной клетчатки. Внутриорганные абсцессы брюшной полости чаще образуются в паренхиме печени, поджелудочной железы или стенках органов.

Причиной абсцесса брюшной полости могут выступать гнойные воспаления женских гениталий – острый сальпингит, аднексит,параметрит, пиовар, пиосальпинск, тубоовариальный абсцесс. Встречаются абсцессы брюшной полости, обусловленные панкреатитом: в этом случае их развитие связно с действием ферментов поджелудочной железы на окружающую клетчатку, вызывающим выраженную воспалительную реакцию. В некоторых случаях абсцесс брюшной полости развивается как осложнение острого холецистита или прободения язвы желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона.

Псоас-абсцесс (или абсцесс подвздошно-поясничной мышцы) может являться следствием остеомиелита позвоночника,туберкулезного спондилита, паранефрита.

Пиогенная флора абсцессов брюшной полости чаще полимикробная, сочетающая аэробные (кишечную палочку, протей, стафилококки, стрептококки и др.) и анаэробные (клостридии, бактероиды, фузобактерии) микробные ассоциации.

По ведущему этиофактору различают микробные (бактериальные), паразитарные и некротические (абактериальные) абсцессы брюшной полости.

В соответствии с патогенетическим механизмом выделяют посттравматические, послеоперационные, перфоративные, метастатические абсцессы брюшной полости.

По локализации встречаются поддиафрагмальные, межкишечные, аппендикулярные, тазовые (абсцессы дугласова пространства), пристеночные и внутриорганные абсцессы (внутрибрыжеечные, абсцессы поджелудочной железы, печени, селезенки).

При поддиафрагмальных абсцессах может беспокоить боль в подреберье на вдохе с иррадиацией в плечо и лопатку, кашель, одышка. Симптомы тазовых абсцессов включают абдоминальные боли, учащение мочеиспускания, понос и тенезмы вследствие рефлекторного раздражения мочевого пузыря и кишечника. Для забрюшинных абсцессов характерна локализация боли в нижних отделах спины; при этом интенсивность боли усиливается при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе.

Выраженность симптоматики при абсцессе брюшной полости связана с величиной и локализацией гнойника, а также с интенсивностью проводимой противомикробной терапии.

В общем анализе крови при абсцессе брюшной полости обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Решающая роль в диагностике абсцесса брюшной полости отводится рентгенологическому обследованию. Как правили, обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить дополнительное образование с уровнем жидкости. При контрастном исследовании ЖКТ (рентгенографии пищевода и желудка, ирригоскопии, фистулографии) определяется оттеснение желудка или петель кишечника инфильтратом. При несостоятельности послеоперационных швов контрастное вещество поступает из кишечника в полость абсцесса.

Принципы оперативного лечения всех видов абсцессов брюшной полости заключаются во вскрытии гнойника, его адекватном дренировании и санации. Доступ к абсцессу брюшной полости определяется его локализацией: поддиафрагмальные абсцессы вскрывают внебрюшинно или чрезбрюшинно; абсцессы дугласова пространства – трансректально или трансвагинально; псоас-абсцесса – из люмботомического доступа и т. д. При наличии множественных абсцессов выполняется широкое вскрытие брюшной полости. После операции оставляют дренаж для активной аспирации и промывания.

Псоас-абсцесс — одна из форм стафилококкового гнойного миозита .

Вызываемый Staphylococcus aureus гнойный миозит в умеренном климате встречается редко. Исключение составляет псоас-абсцесс. Его причиной бывает гематогенный занос инфекции или ее непосредственное распространение на подвздошно-поясничную мышцу при остеомиелите позвоночника .

Псоас-абсцесс проявляется болью при разгибании ноги в тазобедренном суставе и лихорадкой .

Псоас-абсцесс может возникать вследствие гематогенного распространения инфекции, перехода воспаления с близлежащих органов — из внутрибрюшинных абсцессов, абсцессов малого таза или абсцессов костей, например тел позвонков. Из-за перехода воспаления с поясничной мышцы на кость (или наоборот) псоас-абсцессу нередко сопутствует остеомиелит . В те времена, когда был распространен туберкулезный спондилит , причиной псоас-абсцесса часто была Mycobacterium tuberculosis . В больницах США на сегодняшний день в содержимом псоас-абсцессов чаще всего обнаруживают Staphylococcus aureus (при гематогенном распространении инфекции либо ее проникновении из близлежащего очага остеомиелита) или смешанную кишечную микрофлору, включающую аэробные грамотрицательные палочки (при гнойном воспалении в брюшной полости или гнойном воспалении в малом тазу).

С появлением КТ и МРТ его диагностика значительно облегчилась.

Псоас-абсцесс нередко поддается чрескожному дренированию, в остальных случаях прибегают к хирургическому вмешательству.

До внедрения антибиотиков большинству больных с острыми воспалительными процессами в забрюшинной клетчаточном пространстве проводили оперативное лечение. Рано начатая общая антибиотикотерапия существенно изменила течение воспалительных процессов в забрюшинной клетчатке. Возможны обратное развитие процесса и рассасывание инфильтрата, если лечение начато до абсцедирования. Показанием к оперативному вмешательству служит неэффективность консервативного лечения: ухудшение самочувствия, значительное повышение температуры тела по вечерам, ознобы, нарастание болезненности, припухлости, усиление контрактуры бедра, появление признаков деструкции инфильтрата по данным УЗИ и КТ. При показаниях не следует длительно выжидать с операцией, так как это может привести к серьезным осложнениям вплоть до септикопиемии. Операцию необходимо проводить при первых признаках абсцедирования. В случаях точной топической диагностики при поясничной забрюшинной флегмоне (нагноение собственно забрюшинной клетчатки) используют доступ Симона. Гнойные паранефриты вскрывают, используя заднелатеральный или заднемедиальный доступ. При флегмонах в области параколона используют переднелатеральный доступ, при распространенных поясничных флегмонах, спускающихся в подвздошную ямку, а также в случаях, когда нет точного топического диагноза поясничной забрюшинной флегмоны, применяют косые поясничные доступы Пирогова, Шевкуненко, Израэля, которые можно считать универсальными при поясничных забрюшинных флегмонах. Хирургические доступы к забрюшинному пространству: 1 — заднелатеральный; 2 — доступ по Симону; 3 — косой доступ по Израэлю; 4 — переднелатеральный Для вскрытия гнойного очага при паранефрите можно использовать заднелатеральный доступ. Больного укладывают на здоровый бок с валиком на уровне поясничной области. Разрез кожи производят от конца XII ребра к гребню подвздошной кости через поясничный треугольник, практически по наружному краю широчайшей мышцы спины. Разрезы для вскрытия псоас-абсцесса и забрюшинных флегмон: 1 — разрез по Пирогову; 2 — разрез по Шевкуненко Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию, широчайшую мышцу спины отводят к середине, наружную косую мышцу живота — кнаружи, обнажают внутреннюю косую мышцу, которую вместе с поперечной мышцей расслаивают по ходу волокон и разводят крючками. Обнажают внутрибрюшную поперечную фасцию, которую рассекают в поперечном направлении и проникают в забрюшинное клетчаточное пространство. Зажимом фиксируют позадипочечную фасцию, пунктируют паранефральное пространство и вскрывают гнойник. Широкий доступ к забрюшинному пространству: а — линия разреза; б — перевязка нижних надчревных сосудов; в забрюшинное пространство после смещения брюшинного мешка к средней линии: 1 — мочеточник, 2 — брюшинный мешок, оттянутый кпереди, 3 — нижний полюс почки, 4 — пояснично-подвздошная мышца, 5 — бедренно-половой нерв, 6 — бедренный нерв (под фасцией) Отсосом аспирируют гной, расширяют отверстие и тщательно обследуют пальцем паранефральное пространство. Необходимость удаления почки в каждом случае определяют индивидуально, в большинстве случаев из-за тяжести состояния больного нефрэктомию (если она показана) выполняют вторым этапом после купирования гнойного процесса. Полость гнойника дренируют трубкой (диаметром 1-1,5 см) с боковыми отверстиями. Трубку фиксируют отдельным швом к краям кожного разреза или выводят через отдельный разрез вне раны. Паранефральный гнойник можно вскрыть с использованием заднемедиального доступа. Больного укладывают на живот. Разрез кожи производят от середины XII ребра книзу и кнутри до места пересечения длиннейшей мышцы с крылом подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию и по ходу волокон расслаивают широчайшую мышцу спины и разводят в стороны мышцы: кнаружи — наружную и внутреннюю косые и кнутри — длиннейшую и нижнюю заднюю зубчатую. Рассекают апоневроз и расслаивают квадратную мышцу поясницы, обнажают внутрибрюшинную фасцию и рассекают ее в поперечном направлении, проникают в забрюшинное клетчаточное пространство, вскрывают и дренируют паранефральный гнойник. Для вскрытия гнойника при паранефрите с использованием доступа Симона больного укладывают на живот. Вертикальный разрез кожи производят по наружному краю длинных мышц спины от XII ребра до гребня подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию, расслаивают широчайшую мышцу спины и в глубине разводят наружную и внутреннюю косые мышцы живота и одноименную фасцию. Гнойник вскрывают и дренируют. Указанные доступы для вскрытия гнойника при паранефрите можно использовать при установленном диагнозе. При забрюшинной флегмоне без точной локализации, показано вскрытие забрюшинного пространства косым поясничным разрезом по Пирогову, Шевкуненко или Израэлю. Переднелатеральный разрез для вскрытия верифицированного гнойника параколона производят по вертикальной линии от передней верхней ости подвздошной кости до реберной дуги. Вскрытие гнойного очага при параколите Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцы расслаивают и разводят крючками. Мышцы смещают кзади, тем самым смещая разрез фасции к задней поверхности инфильтрата, чтобы избежать опасности вскрытия и инфицирования брюшной полости.

Если отросток не удается обнаружить, ограничиваются дренированием гнойника. Дренажную трубку выводят через рану или через контрапертуру по задней подмышечной линии таким образом, чтобы дренаж был установлен в нижней точке гнойника у больного, лежащего на спине. При абсцессе в треугольнике Пти операцию выполняют в положении больного на здоровом боку с валиком, подложенным под поясничную область на здоровой стороне. Разрез начинают на 1,5—2 см ниже угла, образованного XII ребром и длинными мышцами спины, и ведут книзу и кпереди параллельно гребню подвздошной кости на 1—1,5 см выше него до передней верхней подвздошной ости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и край широчайшей мышцы спины. По ходу кожного разреза рассекают наружную косую мышцу живота, затем внутреннюю косую и поперечную, обнажают внутрибрюшную фасцию, которую рассекают вдоль кожного разреза и вскрывают забрюшинное клетчаточное пространство. Удаляют гной, пальцем обследуют полость, разделяют перемычки. Полость промывают раствором перекиси водорода и дренируют широкой трубкой с боковыми отверстиями, которую располагают по длиннику гнойной полости. Хороший доступ к забрюшинному пространству с адекватными условиями для ревизии органов, расположенных забрюшинно, санации и дренирования обеспечивают разрезы Пирогова или Шевкуненко. Больного укладывают на здоровый бок с валиком в поясничной области. Разрез Шевкуненко начинают от вершины угла, образованного XII ребром и наружным краем длиннейшей мышцы, и ведут косо по передней поверхности живота на 2-3 см выше крыла подвздошной кости параллельно паховой связке к лобковому бугорку. По ходу разреза рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, широкую мышцу спины, внутреннюю косую и поперечную мышцы, поперечную фасцию живота. Брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой сдвигают тупо кнутри к позвоночнику. Обнажают переднюю поверхность подвздошно-поясничной мышцы. Гнойник, расположенный по ее передней поверхности, вскрывают и дренируют, ход к позвонкам обследуют пальцем, секвестры удаляют. Затек под паховой связкой на бедре вскрывают дополнительным разрезом по передневнутренней поверхности бедра. Если гнойник расположен в фасциальном футляре подвздошно-поясничной мышцы, то его рассекают, удаляют гной и дренируют. Образовавшуюся полость гнойника дренируют силиконовой трубкой и сигаретным дренажем. Можно дренировать полость гнойника двумя широкими (1,5 см) трубками, введенным в верхний и нижний углы раны для проточного дренирования в послеоперационном периоде. В таких случаях на кожную рану накладывают швы до выхода дренажной трубки. Гнойный псоит — гнойное воспаление (абсцесс, флегмона), локализованное в подвздошной ямке, фасциальном футляре подвздошно-поясничной мышцы. В основе заболевания лежит аденофлегмона — воспаление лимфатических узлов, расположенных в толще подвздошно-поясничной мышцы, под ней, или воспаление жировой клетчатки в тех же местах. Заболевание, как правило, вторичное, обусловлено распространением гнойного процесса при остеомиелите подвздошной кости, поясничных позвонков или лимфогенным распространением инфекции на лимфатические узлы подвздошной ямки при гнойно-воспалительных заболеваниях таза, бедра. При деструктивном аппендиците в случаях забрюшинного расположения отростка воспалительный процесс может распространиться на подвздошно-поясничную мышцу. Клиническая картина острого псоита складывается из общих и местных признаков, обусловленных локализацией гнойно-воспалительного процесса. Источник гнойной инфекции определяет локализацию абсцесса, флегмоны: при остеомиелите подвздошной кости, воспалении лимфатических узлов, расположенных под подвздошно-поясничной мышцей, гнойно-воспалительный процесс локализуется кзади от мышцы; при остеомиелите поперечных отростков поясничных позвонков, воспалении внутримышечных лимфатических узлов нагноение локализуется непосредственно в мышце; при распространении воспаления с червеобразного отростка — кпереди, т.е. над мышцей. Заболевание сопровождается болями в подвздошной, паховой областях, на передневнутренней поверхности бедра. Рано появляются приведение бедра к животу, резкое усиление болей в подвздошной области и в области бедра при активных и пассивных попытках выпрямить ногу — разогнуть в тазобедренном суставе (псоас-симптом). Глубокая пальпация подвздошной ямки вызывает резко выраженную болезненность, особенно усиливающуюся при пальпации с поднятой ногой (напряжение подвздошно-поясничной мышцы). Заболевание сопровождается высокой температурой тела, интоксикацией. Тахикардия, повышенная потливость, головная боль и прочие признаки наслаиваются на клинические проявления основного заболевания: остеомиелита подвздошной кости, поясничных позвонков, деструктивного ретроцекального аппендицита и др. Диагноз заболевания устанавливают на основании клинической картины и результатов обследования. При рентгенографии таза, позвоночника можно выявить признаки остеомиелита. На обзорном снимке брюшной полости при гнойном псоите определяются смазанность и расплывчатость контуров, нечеткие очертания подвздошно-поясничной мышцы на стороне поражения. Диагностике помогают томографическое исследование, УЗИ, КТ. В крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов. Диагноз гнойного псоита служит показанием к хирургическому вскрытию гнойника, удалению гноя и дренированию с последующим промыванием гнойной полости растворами протеолитических ферментов и антисептиков. Гнойник вскрывают из внебрюшинного доступа. Разрез проводят над паховой связкой кнаружи от подвздошных сосудов и вдоль подвздошного гребня. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, апоневроз наружной косой мышцы, брюшину отслаивают кверху, удаляют гной. Обязательно исследуют полость гнойника для установления источника инфекции (острый аппендицит, остеомиелит подвздошной кости, позвоночника). Дальнейший ход операции определяется конкретной ситуацией. При своевременно выполненной операции прогноз, как правило, благоприятный. При правильном лечении никаких функциональных нарушений подвздошно-поясничной мышцы не остается. Серьезным осложнением гнойного псоита является прорыв абсцесса в брюшную полость с развитием гнойного перитонита, что значительно осложняет прогноз. В.К. Гостищев

источник