Противопоказания к дренированию абсцесса легких

Течение и исход нагноительного процесса в легком зависят от общих и местных защитных реакций организма и вирулентности инфекции. Терапевтические мероприятия должны иметь двоякую направленность: повышение реактивности макроорганизма и подавление жизнедеятельности микробов в очаге воспаления. В комплекс лечебных мероприятий обязательно входит назначение больших доз антибиотиков и сульфаниламидов, антнгнетаминиых средств, внутривенное введение кристаллоидных (1% раствор хлорида кальция, 5% раствор глюкозы) и дезинтоксикационных растворов (гемодез, лолндез). Выделение гноя всегда сопровождается большими потерями белка, для возмещения которого используют белковые гидролизаты и аминокислотные среды, а также вливание плазмы и крови.

Возможна также катетеризация бронхиальных артерий из просвета аорты (по методу Сельдингера). Однако оба эти метода сложны, небезопасны и могут применяться только в специализированных учреждениях.

Все названные методы терапии могут оказаться безуспешными, если сформировавшийся абсцесс не будет опорожнен от гноя, поэтому в лечении таких больных важнейшую роль играет восстановление бронхиальной проходимости.

Отек слизистой оболочки бронхов можно уменьшить путем местного применения антибиотиков и бронхолитиков в виде аэрозолей. Исключительно эффективным методом является подведение антибиотиков непосредственно в полость абсцесса, для чего под рентгенологическим контролем вводят резиновый или сердечный катетер в дренирующий бронх или прямо в полость абсцесса. Данную манипуляцию можно проводить под местной анестезией ежедневно, благодаря чему удастся быстро санировать гнойник в легком. При большой н плохо дренирующейся полости, а также при наличии в пей секвестров целесообразно прибегнуть к промыванию полости антисептиками. Последнее предпочтительнее выполнять посредством бронхоскопии.

В ряде случаев, особенно при периферическом расположении абсцесса, восстановить проходимость бронха не удается. Это диктует необходимость прямой пункции гнойника через грудную клетку. Данное вмешательство следует проводить под рентгенологическим контролем, с соблюдением всех мер профилактики воздушной эмболии. Если же и пункция легкого не достигает желательного результата, возникают показания к дренированию абсцесса хирургическим путем.

Введение дренажной трубки в полость абсцесса можно осуществить двумя путями. Первый из них — торакоцентез, который применяют при расположении гнойника непосредственно возле грудной стенки. Второй способ заключается в проколе грудной стенки и капсулы абсцесса троакаром, через который вводят дренажную трубку. В обоих случаях предварительно осуществляют пункцию абсцесса тонкой иглой, которая служит ориентиром для дальнейших манипуляций. Установленный в полость абсцесса резиновый или полиэтиленовый дренаж подшивают к коже и подключают к постоянному вакуумному аппарату. Периодически производят промывание абсцесса и вливают в его полость растворы антибиотиков. Прекращение гнойной секреции служит основанием к удалению дренажа.

Течение нагноительного процесса в легком подвержено влиянию многих факторов, в силу чего лечебные мероприятия не могут быть стандартными. В каждом конкретном случае первоначальный план лечения может изменяться в соответствии с фазой течения болезни, состоянием больного или присоединяющимися осложнениями. Правильное сочетание упомянутых выше методов лечения в большинстве случаев позволяет добиться положительного результата. Лишь у 15—18% больных острый процесс в легком излечить не удается н заболевание приобретает хроническое течение. В таких случаях следует ставить вопрос о хирургическом вмешательстве.

При сформированном хроническом абсцессе пневмотомию производят лишь при стойкой блокаде дренирующего бронха во время тяжелого рецидива воспаления. В этом случае операция относится к разряду паллиативных.

Пневмотомию выполняют как под местной анестезией, так и под наркозом. Если абсцесс расположен далеко от грудной стенки, весьма велика опасность кровотечения нз паренхимы легкого с последующей асфиксией. В таких случаях целесообразно использовать наркоз с эндобронхиальной интубацией. Перед пневмотомией необходимо тщательно локализовать полость абсцесса. Разрез кожи производят в проекции максимально близкого прилегания гнойника к грудной клетке. Резецируют 1—2 ребра на протяжении 5—10 см. Как правило, плевральная полость в зоне расположения абсцесса облитерирована, что облегчает вскрытие его капсулы. При отсутствии сращений края капсулы абсцесса подшивают к грудной стенке, однако такой прием ие исключает полностью опасности возникновения эмпиемы плевры. Редкими осложнениями пневмотомии являются флегмона грудной стенки, аррознонное кровотечение, образование бронхоторакальных свищей.

Сравнительно редко острый процесс, несмотря на использование всех методов консервативной терапии и попытки дренирования, не регрессирует и приобретает хроническое течение. Частые рецидивы нагноения инвалидизируют больных и могут привести к тяжелым осложнениям — появлению новых очагов абсцедирования, эмпиемы плевры, легочного кровотечения, амилоидоза внутренних органов и др. Добиться излечения в таких случаях удается только путем радикальной резекции пораженной части или всего легкого. Современная оперативная техника позволяет выполнить резекцию сегмента, доли, двух долей легкого. Однако при хронических абсцессах экономные операции (клиновидная резекция, сегментэктомия) применяют очень редко из-за опасности вспышки воспаления в прилежащих к области резекции участках легкого.
При возникновении бронхоторакального свища после пневмотомии и тяжелом состоянии пациента можно прибегнуть к мышечной пластике.

Радикальные операции при хронических абсцессах легкого относят к категории наиболее сложных и опасных. Сопутствующие абсцессу изменении в плевральной полости (нагноение, облитерация) увеличивают риск хирургического вмешательства. Непосредственная летальность после удаления легкого по поводу хронического абсцесса составляет 15— 20%, после резекции доли — 7—10%. Хорошие отдаленные результаты удается получить у 75—80% оперированных больных.

Исход лечения как острых, так и хронических абсцессов легкого зависит от ранней диагностики и своевременного комплексного лечения. Однако ни консервативный, ни хирургический метод лечения не может считаться использованным полностью без последующего диспансерного наблюдения и строго продуманной системы реабилитации.

источник

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ.

Острые абсцессы (простой, гангренозный) и гангрена легких относятся к группе гнойно-деструктивных поражений и первоначально проявляются возникновением некроза легочной паренхимы. В последующем, в зависимости от резистентности организма больного, вида микробной флоры и соотношения альтеративно-пролиферативных процессов, происходит или секвестрация и ограничение некротических участков, или прогрессирующее гнойно-гнилостное расплавление окружающих тканей и развивается та или иная форма острого нагноения легких.

Патологический процесс в легких при этом характеризуется динамизмом и одна форма течения заболевания может переходить в другую.

Под острым абсцессом легких понимают гнойное или гнилостное расплавление некротических участков легочной ткани, чаще всего в пределах одного сегмента с формированием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Гнойная полость в легком при этом чаще всего ограничена от непораженных участков пиогенной капсулой.

Гангрена легкого – это гнойно-гнилостный распад некротизированной доли или всего легкого, не отделенный от окружающей ткани ограничительной капсулой и имеющий склонность к прогрессированию, что обычно обуславливает крайне тяжелое общее состояние больного.

Гангренозный абсцесс – гнойно-гнилостный распад участка некроза легочной ткани (доли, сегмента), характеризующийся склонностью к секвестрации и ограничению от непораженных участков, что является свидетельством более благоприятного, чем гангрена, течения заболевания. Гангренозный абсцесс поэтому иногда называют ограниченной гангреной.

Острые легочные нагноения чаще возникают и зрелом возрасте , преимущественно у мужчин, которые болеют в 3-4 раза чаще, чем женщины, что объясняется злоупотреблением алкоголем, курением, большей подверженностью к переохлаждениям, а также профессиональным вредностям.

В 60% поражается правое легкое, в 34% — левое и в 6% поражение оказывается двусторонним. Большая частота поражения правого легкого обусловлена особенностями его строения: широкий правый главный бронх является как бы продолжением трахеи, что способствует попаданию в правое легкого инфицированного материала.

Острые абсцессы и гангрена легких чаще всего вызываются стафилококком, грамотрицательной микробной флорой и неклостридиальными формами анаэробной инфекции. Среди штаммов стафилококка при острых нагноениях легких наиболее часто обнаруживают гемолитический и золотистый стафилококк, а из грамотрицательной флоры — Klebsiella , E.Coli , Proteus , Pseudomonas aerugenosa . Из анаэробных микроорганизмов нередко обнаруживаются Bacteroids melaningenicus , Bac . Fragilis , Fusobacterium nu с leatum . Обнаружение и идентификация анаэробной флоры представляет значительные трудности, требуют специального оборудования и высокой квалификации бактериолога. Материал для исследования должен быть взят в безвоздушной среде. Лучшим субстратом для этой цели является гной из очагов нагноения.

В зависимости от путей проникновения микробной флоры в паренхиму легкого и причины, с которой связывают начало воспалительного процесса, абсцессы и гангрены легких делят на бронхогенные (аспирационные, постпневмонические и обтурационные ), гематогенно-эмболические и травматические. Однако во всех случаях возникновение заболевания определяется сочетанием и взаимодействием трех факторов:

1. Острым инфекционным воспалительным процессом в легочной паренхиме;

2. Нарушениями кровоснабжения и некрозом легочной ткани;

3. Нарушениями проходимости бронхов в зоне воспаления и некроза.

У большинства (75- 80%) больных гнойный абсцесс бывает одиночным и чаще локализуется в верхушечном, заднем и латеральном сегментах правого легкого. Однако абсцессы боль­ ших размеров могут распространяться на несколько сег ментов одной или разных долей. Симптоматика зависит от фазы заболевания.

Первая фаза охватывает период до прорыва абсцесса в просвет бронхиального дерева. Вначале она характеризуется признаками, которые наблюдаются при пневмонии. Боль­ных беспокоят кашель, боль в грудной клетке, повышение температуры тела, ознобы. Во время физикального исследо­ вания выявляют ограничение дыхательных экскурсий, уко­ рочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы. Отмечаются выраженные изменения со стороны крови: высокая СОЭ , резкий сдвиг лейкоцитар­ ной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов.

Вторая фаза течения острого абсцесса легкого начина­ ется после вскрытия гнойной полости в бронхи. Это про­ исходит обычно через 2-3 недели после начала заболевания. Клинически она характеризуется двумя вариантами. Пер­вый вариант наблюдается у больных, когда гнойник опо­ рожняется через крупный бронх. После отхождения гноя состояние пациентов быстро улучшается, снижается темпе­ ратура тела, уменьшаются признаки интоксикации, посте­ пенно нормализуются показатели крови. При аускультации определяются крупнопузырчатые хрипы, иногда дыхание с амфорическим оттенком. Второй вариант течения вскрыв­ шегося абсцесса менее благоприятный, так как гнойник плохо дренируется вследствие недостаточного опорожне­ ния его через мелкие бронхи. Гнойно-воспалительный про­ цесс в очаге поражения не имеет тенденции к затиханию. В результате заброса гноя в бронхиальное дерево развива­ются гнойные бронхиты. Периоды некоторого улучшения состояния больных сменяются обострениями заболевания. Прогрессирующее развитие соединительной ткани в стенке полости ведет к формированию хронического абсцесса.

Острый гангренозный абсцесс развивается в результате гангрены легкого на ограниченном участке. Однако процесс имеет тенденцию к прогрессированию, поэтому интакт ными остаются чаще всего лишь базальные сегменты ниж­ них долей. Обычно с самого начала состояние больных очень тяжелое. Они жалуются на боль в грудной клетке, одышку, кашель, который сопровождается выделением зловонной мокроты. При аускультации определяются влаж­ ные хрипы и дыхание с амфорическим оттенком. Вследст­ вие всасывания продуктов распада тканей и бактериальных токсинов отмечаются признаки резко выраженной интоксикации. Температура тела достигает 40°С. СОЭ увеличи­ вается до 70 мм/ч, выявляется резкий сдвиг формулы крови влево с выраженной зернистостью нейтрофилов. Быстро нарастают сдвиги в водно-солевом и электролитном балан­сах, прогрессирует диспротеинемия . Через 10- 12 дней пос­ ле начала заболевания наступает расплавление некроти­чески измененных тканей и происходит их отторжение. Это сопровождается увеличением количества отделяемой мокроты, которая имеет гнилостный запах, бурый цвет и кашицеобразную консистенцию. Нередко отмечается кро­ вохарканье, а иногда и легочное кровотечение.

Особенностью гангренозных абсцессов является от­сутствие улучшения после их опорожнения от гнойно- некротических масс. Состояние больных продолжает ухуд­ шаться, что обусловлено прогрессированием интоксика­ ции, так как из-за отсутствия демаркационного вала пато­ логический процесс распространяется на соседние участки легкого. Кроме того, существование исходного очага по­ ражения поддерживается наличием в полости абсцесса не кротических секвестеров легочной ткани. При отсутствии своевременного и правильного лечения развиваются опас­ ные для жизни больного осложнения: легочные кровоте­ чения, гнилостный пиопневмоторакс , флегмона грудной стенки, сепсис. У ряда больных ограниченная гангрена лег­ ких протекает не по типу полостных образований, а харак­теризуется быстрым развитием тяжело протекающей гни­ лостной эмпиемы плевры.

· прорыв гнойника в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса

· напряженный клапанный пневмоторакс

Диагностика основывается на данных клини­ ческой картины заболевания, а также результатах рентгено­ логических методов исследования. При осмотре обращает на себя внимание серый оттенок кожных покровов.

Наиболее типичными признаками являются:

• отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании;

• участок притупления перкуторного звука, над которым дыхание вначале резко ослаблено, а при прорыве абсцесса становится жестким, с множеством разнокалиберных хрипов. При расположении полости близко к поверхности легкого может определяться тимпанит, амфорическое дыхание.

Лучевые методы исследования являются основными методами диагностики абсцесса легкого и гангрены легкого.

Рентгенография легких в 2 проекциях позволяет выявить очаг гнойной деструкции и определить его распространенность. В начальной стадии определяется массивное затемнение легочной ткани.

Абсцесс легкого после прорыва выглядит как округлое полостное образование с толстой стенкой и горизонтальным уровнем жидкости, окруженное зоной перифокальной инфильтрации, более выраженной в нижних отделах. В ранних стадиях полость может принимать овальную форму во время дыхания (максимальный диаметр – вертикальный на вдохе, горизонтальный на выдохе).

При гангрене легкого воспалительная инфильтрация и затемнение легочной ткани не имеют четких границ и захватывают больше одной доли, нередко все легкое. Иногда появляются разнокалиберные просветления на месте очагов распада, в наиболее крупных из них могут быть хорошо видны участки омертвевшей ткани – легочные секвестры. Характерно быстрое присоединение рентгенологических признаков плеврального выпота, а затем и пиопневмоторакса . Дополнительную информацию о количестве и локализации абсцессов, наличии секвестров, а также о появлении сопутствующего плеврального выпота, плохо заметного на обычных рентгенограммах, можно получить при компьютерной томографии легких.

Бронхоскопия позволяет определить дренирующий бронх, выраженность «дренажного» бронхита, наличие инородного тела в бронхе, а также исключить заболевание бронхов, которые могли привести к нагноительному процессу.

Исследование функции внешнего дыхания в острой фазе нередко затруднительно. При стихании острых явлений исследование функции внешнего дыхания помогает осуществить динамический контроль эффективности лечения.

Абсцесс легкого необходимо дифференцировать с распадающейся периферической раковой опухолью. «Раковая» полость обычно имеет толстые стенки с неровными выбухающими внутренними контурами. Верифицировать диагноз в таких случаях позволяет трансторакальная пункционная биопсия.

Туберкулезная каверна и абсцесс легкого рентгенологически имеют много общих признаков. Нередко острого возникший туберкулезный процесс клинически очень напоминает картину абсцесса или гангрены легкого. Дифференциальная диагностика при этом базируется на данных анамнеза, динамического рентгенологического исследования, при котором в случае специфического поражения на 2-3-й неделе выявляются признаки диссеминации. Диагноз туберкулеза становится несомненным при обнаружении в мокроте или промывных водах бронхов микобактерий туберкулеза. Возможны сочетанные поражения туберкулезом и неспецифическим нагноением.

Нагноившиеся кисты легкого (чаще врожденные) проявляются типичными клинико-рентгенологическими симптомами острого абсцесса легких. Характерным рентгенологическим признаков нагноившейся кисты служит обнаружение тонкостенной, четко очерченной полости с незначительно выраженной перифокальной инфильтрацией легочной ткани после прорыва содержимого кисты в бронх. Однако окончательный диагноз не всегда удается поставить даже после квалифицированного гистологического исследования.

Эхинококковая киста в стадии первичного нагноения практически неотличима от абсцесса. Лишь после прорыва кисты в бронх с мокротой могут отходить элементы хитиновой оболочки. Для уточнения диагноза весьма важен анамнез заболевания.

Острый абсцесс легкого следует дифференцировать с междолевой ограниченной эмпиемой плевры, особенно в случаях ее прорыва в бронх. Основным методов дифференциальной диагностики является тщательное рентгенологическое исследование.

Основными принципами лечения больных гнойными заболеваниями легких являются антибактери­альная терапия, дренирование гнойника и повышение со­ противляемости организма. Все это используется комплексно и своевременно. Первостепенное значение придается борь­ бе с инфекцией, в то время как в более поздние сроки на первый план выступают адекватное дренирование и сани­ рование гнойных полостей с удалением некротических масс. Антибиотики применяются с учетом чувствительности мик­ рофлоры, высеянной из очага поражения (мокроты). При отсутствии таких данных назначаются антибиотики ши­ рокого спектра действия, к которым относятся аминогли козиды , цефалоспорины и др. Их целесообразно сочетать с сульфаниламидами. Поскольку в патологическом очаге возможно наличие анаэробной неклостридиальной инфек­ ции, широко используется метронидазол ( трихопол ). Важ­ но создать высокую концентрацию антибактериальных сре дств в з оне абсцесса. С этой целью применяют различ­ ные пути введения антибиотиков. Обычно предпочтение отдается длительной внутривенной инфузии через кате­тер. Непосредственно к очагу поражения антибиотики подводятся путем применения аэрозолей, во время брон­ хоскопии, через микротрахеостому , а также посредством трансторакальной пункции гнойника.

Дренирование абсцесса осуществляется трансбронхи ально или трансторакально . Первый путь применяется при центральном расположении гнойников. Катетер проводится через бронх трансназально . При периферически располо­ женных абсцессах дренирование осуществляется через грудную клетку. Это могут быть повторные пункции с отса­ сыванием гнойного содержимого и последующим введе­ нием антисептических растворов с антибактериальными препаратами. Более современной является пункция абсцесса специальными гибкими иглами с мандренами , вмонтиро­ванными в катетер. После вхождения иглы в гнойную по­ лость она извлекается, катетер фиксируется к коже грудной стенки, а его дистальный конец остается в полости абс­цесса. Однако большие абсцессы (диаметром более 5 см ) целесообразно дренировать трубками с большим просве­ том, которые проводятся путем пункции грудной клетки или делается торакоцентез . Для этих целей лучше исполь­ зовать двухпросветный катетер или проводить в полость абсцесса два дренажа, один из которых применяется в качестве ирригационного, другой – аспирационного.

В целях повышения сопротивляемости организма назна­ чается рациональное питание с достаточным количеством белков и витаминов. Энергетическая ценность его должна составлять 3500—4000 ккал. Важную роль играет паренте ральное питание. Внутривенно переливают альбумин, про­ теин, аминокислоты. Наряду с белковыми препаратами необходимо вводить в достаточных количествах жировые эмульсии.

Назначают также метилурацил , пентоксил , препараты калия , анаболические стероиды ( неробол , ретаболил ). Боль­ шое значение имеет иммунокоррегирующая терапия (ста­ филококковый анатоксин, антистафилококковая плазма, гаммаглобулин , тактивин , левамизол ).

Кроме того, проводят мероприятия, направленные на нормализацию сердечно-сосудистой системы, в том числе ее микроциркуляторного русла.

Комплексное лечение при острых абсцессах легких с применением так называемого закона трех катетеров (вве­ дение соответствующих средств внутривенно, в трахео-бронхиальное дерево и адекватное дренирование гнойни­ ка) позволяет получить следующие результаты: выздоров­ ление наблюдается у 70% больных, переход острого про­ цесса в хронический – у 20%, летальный исход – у 5%, показания к хирургическому вмешательству возникают у 5% (Ю. М. Панцырев).

Большие хирургические вмешательства по поводу ост­рых абсцессов выполняются редко поскольку они производятся в крайне неблагопри­ ятных условиях, на фоне резко выраженной интоксикации.

Показания к хирургическому лечению:

— угроза асфиксии при большом количестве мокроты;

• отсутствие эффекта от лечения в течение 6—8 недель;

• переход процесса в хронический.

Наиболее часто при абсцессе легкого выполняют лобэктомию или пульмонэктомию . У резко ослабленных больных при наличии секвестров легоч­ ной ткани вынужденным оперативным вмешательством может быть пневмотомия. Однако после нее часто образу­ ются остаточные полости, бронхоплевральные свищи, хро­ нические эмпиемы, которые требуют в свою очередь по­ вторных операций.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) – воспаление вис­ церальной и париетальной плевры с накоплением гноя в плевральной полости. В большинстве случаев она является осложнением воспалительных процессов в легких (пнев­ мония, абсцессы), а также следствием травм и оператив­ных вмешательств на органах грудной клетки.

Ведущим фактором являются проникновение в плевральную полость микро­ организмов, которые при благоприятных условиях получа­ ют быстрое развитие. Среди микробной флоры чаще обна­ руживаются стафилококки, а также грамотрицательные бактерии: кишечная, синегнойная палочки и протей. Часто все они малочувствительны или устойчивы к большинству антибиотиков. При специальном исследовании (анаэроб­ ные условия) в содержимом из плевральной полости выявляют неклостридиальные микроорганизмы — бакте­ роиды и др. В плевральную полость инфекция может проникать по протяжению (при пневмониях, медиа стинитах, гнойно-воспалительных процессах грудной стен­ ки), гематогенным и лимфогенным путями при наличии очагов инфекции в организме. Различают первичные и вторичные эмпиемы. Первые развиваются вследствие пер­ вичного инфицирования плевры при проникающих ране­ ниях грудной клетки и операциях на органах груди. К пер­ вичным эмпиемам относятся также те, которые развива­ются при бактериемии. При вторичных эмпиемах плевра инфицируется за счет распространения гнойного процесса с легкого, грудной стенки, средостения, поддиафрагмаль ного пространства. Реже они являются осложнением како­ го-либо другого гнойно-воспалительного заболевания (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка и др.).

Эмпиемы плевры могут сообщаться с внешней средой. Чаще всего это происходит при прорыве острого гангре­ нозного или гнойного абсцесса легкого в плевральную по­лость, в которую поступает не только гной, но и воздух. В таких случаях говорят о пиопневмотораксе , который может быть клапанным, что приводит к резкому нарушению ды­ хания. Кроме того, эмпиемы плевры подразделяются на острые (продолжительность заболевания до 2 мес.) и хро­нические (более 2 мес ). По характеру экссудата они могут быть гнойные и гнилостные. По распространенности пато­ логического процесса выделяют эмпиемы свободные, среди которых различают тотальные, субтотальные и малые, а также ограниченные (базальные, пристеночные, медиасти нальные, верхушечные, междолевые , многокамерные).

При эмпиеме плевры наступают выраженные измене­ния со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной сис­ тем, печени и почек. Особенно тяжелые нарушения возни­ кают при прорыве гнойника легкого в плевральную полость. Это сопровождается тяжелой клинической картиной вследствие раздражения большого количества рецепторов висцеральной и париетальной плевры. Значительное всасы­ вание токсинов приводит к поражению миокарда, печени, почек. В результате освобождения кининов резко наруша ется микроциркуляторное русло. Увеличивается перифери­ ческое сопротивление и уменьшается объем сердечного выброса. В организме развиваются тяжелые метаболические расстройства, приводящие к ацидозу. При накоплении в плевральной полости большого количества гноя и воздуха смещается средостение, что затрудняет приток крови к сердцу, снижается объем циркулирующей крови. Сдавление легкого приводит к нарушению газообмена, в том числе в связи с раскрытием артериоловенулярных шунтов.

У больных развиваются выраженные нарушения белко­ вого обмена, происходит большая потеря жидкости, а вместе с ней и натрия. В этих условиях почка задерживает натрий, однако с мочой выделяется много калия. Возни­ кающая в организме гипокалиемия нарушает сократитель­ ную способность сердечной мышцы.

При всех формах острой эмпиемы плевры отмечаются боль на стороне пора­ жения, кашель, одышка, повышение температуры тела, признаки гнойной интоксикации. Боль в груди чаще носит постоянный ноющий характер. Она усиливается при глубо­ ком дыхании, кашле, а также перемене положения тела.

Если эмпиема плевры явилась осложнением абсцесса лег­ кого, то во время кашля выделяется большое количество гнойной мокроты, что свидетельствует о формировании плеврального свища. При первичных эмпиемах плевры кашель часто бывает сухим. Выраженность одышки может быть разной. Она особенно заметна у больных с большим количеством жидкости в плевральной полости, а также при ограниченных (базальных) эмпиемах из-за острых бо­лей, возникающих в момент глубокого вдоха. При объек­тивном исследовании отмечаются ограничение дыхатель­ ных движений пораженной стороны грудной клетки, сгла­женность межреберных промежутков, иногда отек мягких тканей над зоной скопления гноя в плевральной полости. Во время перкуссии здесь определяется притупление. Если отсутствуют воздух и спайки в плевральной полости, то верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса-Да муазо . Выше этой линии отмечается тимпанический звук, что объясняется сдавлением легочной ткани (признак Шкоды). При ограниченных эмпиемах перкуторные данные часто имеют небольшую диагностическую ценность. При аускультации везикулярное дыхание ослаблено или может полностью отсутствовать, что свидетельствует о большом количестве жидкости в плевральной полости. В проекции поджатого легкого определяется бронхиальное дыхание с наличием разнокалиберных влажных хрипов, шума трения плевры. У больных с хорошо дренируемой полостью через бронхоплевральный свищ выслушивается амфорическое дыхание.

Степень гнойной интоксикации бывает разная, но она более выражена при гнилостной эмпиеме. Лихорадка часто носит гектический характер с разницей колебания темпе­ ратуры в течение суток до 2- 3 °С , что сопровождается озно­ бами, потливостью, тяжелым общим состоянием больных. В связи с этим развивается дистрофия миокарда, которая характеризуется тахикардией, сердцебиением, неприят­ ными ощущениями в области сердца, гипотонией. Наряду с легочно-сердечной недостаточностью поражаются также органы с богатой ретикулоэндотелиальной тканью. Отме­чается увеличение печени, иногда с иктеричностью склер и желтизной кожных покровов. У многих больных имеются признаки токсической нефропатии (протеинурия, микро гематурия , цилиндрурия , повышенное содержание в моче лейкоцитов). В крови изменяется лейкоцитарная формула, наблюдается лейкоцитоз, развивается лимфопения . По мере прогрессирования гнойного процесса нарастает ане­ мия. Происходит уменьшение белка в плазме преимущест­ венно за счет альбуминов, что способствует расстройству водно-электролитного обмена.

Клиническая картина отдельных форм эмпиемы плевры имеет дополнительные признаки. При верхушечной эм­ пиеме могут выявиться триада Горнера, плексит или пери артрит плечевого сустава, отек тканей в надключичной области. Пристеночные эмпиемы характеризуются более выраженной местной симптоматикой (сглаженность меж­ реберных промежутков, отек мягких тканей, а при пере­ ходе воспалительного процесса на грудную стенку — гипе­ ремия и флюктуация в зоне поражения). При базальной эмпиеме отмечается боль в нижних отделах грудной клетки и в области подреберья. Она усиливается при дыхании и может иррадиировать в плечо, лопатку. Постгравматические эмпиемы плевры часто являются следствием нагноения гемоторакса. Наиболее тяжело протекают те из них, кото­ рые развились на фоне повреждения легкого и осложнились открытым пневмотораксом. В этих случаях гнойный процесс нередко распространяется на грудную стенку с развитием флегмоны, что сопровождается развитием клинической картины по типу раневого сепсиса. Проявления послеопе­ рационных эмпием зависят от характера перенесенной операции и степени загрязнения плевральной полости.

Крайне тяжело протекают анаэробные эмпиемы плевры. Встречаются молниеносные, быстропрогрессирующие и торпидные формы. Они характеризуются резко выраженной интоксикацией. Тахикардия достигает 140—160 ударов в минуту. Даже на ранних стадиях заболевания можно обна­ ружить крепитацию газов в подкожной клетчатке грудной клетки. Полученный при пункции гной имеет грязно-серый цвет, иногда геморрагический оттенок, зловонный запах.

Проявления пиопневмоторакса зависят от его форм. При острой форме прорыв абсцесса легкого в плевральную полость сопровождается острыми болями в грудной клетке, резко выраженной одышкой, бледностью кожных пок­ ровов и слизистых оболочек. АД может снижаться до мини­ мальных цифр, пульс становится нитевидным. Если к тому же развивается напряженный пиопневмоторакс , то быстро прогрессируют расстройства дыхания. Больной принимает вынужденное положение — сидит, оперевшись руками о край кровати. Мягкая форма пиопневмоторакса развивается вследствие вскрытия в полость плевры небольшого абсцес­ са. Так как в этих случаях нет сообщения с крупным брон­ хом и мало гнойного содержимого, то общее состояние больных меньше страдает (нет тяжелой интоксикации, шока, резкого нарушения дыхания). Заболевание протекает по типу ограниченного пиопневмоторакса . Стертая форма пиопневмоторакса возникает при вскрытии небольшого абсцесса (чаще хронического) в ограниченную спайками часть плевральной полости. Это может остаться для боль­ ного незамеченным, а истинный характер заболевания вы­ является при рентгенологическом исследовании.

Основными методами диагностики острой эмпиемы плевры являются рентгенологические: рентгеноскопия ( рентгенография ) в различных проекциях, фистулография , плеврография , бронхография, томогра­ фия. При ограниченных эмпиемах определяются округлые, полушаровидные и треугольной формы тени, что зависит от сращений в плевральной полости и локализации гной­ ной жидкости. Свободные эмпиемы характеризуются треу­ гольной тенью с косой верхней границей (прямая проек­ ция при вертикальном положении больного). При боль­ шом количестве гноя может выявляться смещение средо­ стения в здоровую сторону, а в медиальном отделе подклю­ чичной области — светлый участок легочной ткани на фоне затемнения всей половины грудной клетки.

Чтобы определить вертикальные размеры гнойной по­ лости, необходимо проводить рентгенологическое исследо­ вание в латеропозиции . В этих условиях жидкость переме­ щается вниз и образует горизонтальный уровень (феномен Ленка). Это очень важно для проведения дифференциаль­ной диагностики с пневмонией, плевральными спайками, облитерацией реберно-диафрагмального синуса. Размеры полости могут быть уточнены с помощью плеврографии . При наличии плеврокожных свищей выполняют фистуло графию . Бронхография помогает уточнить состояние легоч­ ной ткани в процессе подготовки больного к операции. Такое же значение имеет и томография. Дополнительным методом исследования является УЗИ.

Диагноз подтверждается путем пункции плевры, кото­ рую проводят в VIII межреберье по задней подмышечной линии. При ограниченных эмпиемах в этих случаях руко­водствуются физикальными и рентгенологическими дан ными. Определяют характер полученной жидкости (цвет, запах, наличие хлопьев), проводят ее бактериологическое и цитологическое исследование. В последние годы среди методов диагностики чаще стали использоваться бронхо и торакоскопия. Первая позволяет уточнить состояние бронхиального дерева, произвести одновременно саниро­ вание его, вторая — дать оценку поверхности гнойной плев­ ральной полости.

Острую эмпиему плевры необходимо дифференцировать с пневмонией. Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картины и результатах рентгенологических методов исследования. Следует учитывать, что возможно развитие пар а- и постпневмонических эмпием плевры. Диагностические затруднения могут вызывать ателектазы легкого различного генеза. Истинная природа заболевания выясняется с помощью бронхоскопии и пункции плев­ ральной полости. При раке легкого иногда отмечается то­тальное затемнение пораженной стороны, что напоминает свободную эмпиему плевры больших размеров. Правиль­ ный диагноз устанавливается после бронхоскопии, пунк­ ции плевральной полости и легочной ткани. Дифферен­ циальную диагностику эмпиемы плевры необходимо про­ водить и с другими патологическими процессами: абсцес­ сами легкого, кистами легкого, опухолями и кистами сре­ достения, опухолями плевры, плевральными швартами, диафрагмальными грыжами.

Лечение. Проводятся общеукрепляющая терапия и лечение, направленные на повышение защитных сил орга­ низма, применяются антибактериальные средства, рацио­ нальное дренирование плевральной полости в целях быст­ рейшего санирования и расправления легкого. Наряду с усиленным энтеральным питанием показано переливание свежеконсервированной крови, плазмы, аминокислотных смесей ( мориамин , полиамин и др.), белковых гидролизатов , а также жировых эмульсий ( интралипид , липофундин и др.). Одновременно назначают анаболические гормоны. С учетом результатов бактериологического исследования проводят антибиотикотерапию , при этом каждые 7 дней целесооб­ разно менять комбинацию антибиотиков. При анаэробной эмпиеме более эффективны антибиотики пенициллинового ряда, левомицин , линкомицитин , клиндомицин . В этих случаях используют также метронидазол , тинидазол .

Большое значение имеет коррекция иммунных процессов с помощью иммуноглобулина, гипериммунной плазмы, анатоксина. При пониженной реактивности организма сти­ мулируют Т-систему введением тактивина , тималина , декариса .

Важнейшим в лечении острой эмпиемы является удале­ ние гноя, что достигается разными путями. Наиболее прос­ тым методом является пункция плевральной полости. При этом после удаления гноя вводят антисептический раствор, который затем аспирируют обратно. Делают это до получе­ ния чистой жидкости. В конце процедуры через иглу вводят антибиотики, иногда в сочетании с 40—50% раствором димексида . В первые дни (5—7) такая манипуляция про­водится ежедневно, в дальнейшем при ее эффективности она повторяется через 1—2 дня. В последние годы с этой целью стали шире использоваться протеолитические фер­менты, которые вводят в конце промывания плевральной полости. Лизис сгустков может сопровождаться временной гипертермией, которая исчезает после повторных промы­ ваний. При пункции плевральной полости могут наблю­даться осложнения в виде повреждения легочной ткани, сосудов, сердца, органов брюшной полости.

Пункционный метод имеет ограниченное применение. При отсутствии эффекта в течение 5—7 дней необходимо прибегать к активному дренированию плевральной полости. Оно обычно используется у больных с тотальными эмпие­ мами, при длительных сроках их существования, а также в случаях деструкции легочной ткани и при наличии брон хоплевральных свищей. Преимуществом указанного спосо­ ба лечения является возможность постоянного удаления гноя из очага поражения, постоянного или фракционно­ го промывания его антисептическими растворами с вве­ дением антибиотиков, создания отрицательного давления в плевральной полости.

Дренажную трубку проводят путем торакоцентеза или с помощью троакара и налаживают дре­нирование плевральной полости по Бюлау или Редону . Бо­ лее эффективно промывание гнойного очага через двух просветную трубку с использованием вакуумного устройст­ ва. В результате этого происходит не только санирование инфицированной зоны — непрерывная активная аспирация способствует ликвидации остаточной полости благодаря расправлению легкого. В других случаях на месте саниро­ ванной полости развивается фиброторакс . При наличии бронхиального свища указанный метод лечения не всегда приводит к выздоровлению. У таких больных выполняется временная (на 2—3 недели) окклюзия бронхов поролоно­ вой губкой или пломбой из другого материала. Затем во время бронхоскопии пломбу удаляют и санируют бронхи­ альное дерево.

Существуют открытые методы дренирования плевраль­ ной полости ( торакостомия ). Такие операции при острой эмпиеме плевры выполняются в случаях, если пункции и закрытый способ лечения неэффективны. При этом у мно­ гих больных с большими гнойными полостями произво­ дится резекция трех ребер длиной до 10 см и мягких тканей между ними (типа операции Коннорса ). Способ А. В. Виш­ невского заключается в резекции одного ребра и заполне­нии полости масляно-бальзамическими тампонами. В по­ следние годы применение торакостомии при острой эм­пиеме резко ограничено, так как открытое дренирование плевральной полости имеет ряд серьезных недостатков. У больных развиваются коллапс легкого и фиксация его спайками, что требует длительного лечения, а нередко и выполнения повторных операций.

В случае неэффективности закрытого метода лечения при острой эмпиеме плевры проводится широкая торако томия с удалением очага инфекции и тщательным саниро­ ванием плевральной полости. Она особенно показана боль­ ным многокамерной эмпиемой. Одним из важных моментов операции является декортикация легкого, которое после этого быстро расправляется. При этом в ранних сроках не требуется выполнение плеврэктомии в отличие от хрони­ ческой эмпиемы.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Абсцесс легкого – это тяжелое заболевание, характеризующееся формированием гнойной полости в легком, склонное к прогрессированию, развитию осложнений и хронизации [2].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: пульмонологи, терапевты, врачи общей практики, хирурги, врачи скорой медицинской помощи, торакальные хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез
Жалобы:
· повышение температуры тела выше 38˚С, озноб;
· снижение аппетита;
· снижение массы тела;
· боли в грудной клетке (длительные, тупые, ноющие, сопровождаются чувством тяжести и распирания связанные с дыханием).

Анамнез:
· чаще встречается у мужчин, в соотношении с женщинами 10:1. Возраст пациентов составляет преимущественно 20-45 лет.
· не разрешившаяся пневмония (70%);
· аспирация желудочным содержимым при угнетении сознания (медикаментозном, алкогольном опьянении, коматозном состоянии) (17,9%);
· деструктивный процесс в легких (сепсиса при заносе инфицированных эмболов гематогенно в легочную ткань из первичного гнойного очага (8%); травма груди с образованием внутрилёгочных гематом и их инфицированием (1,2%). [2,3,4].

Факторы риска:
· алкоголизм, наркомания, курение;
· хронический бронхит;
· бронхоэктазы;
· бронхиальная астма;
· пневмосклероз;
· сахарный диабет;
· длительный прием гормонов;
· позднее обращение за медицинской помощью.

Физикальное обследование:
1 фаза – Острая инфекционная воспаления и гнойно-некротическая деструкция:
· болезненные непродуктивные кашли;
· возможно кровохарканье в виде прожилок.
2 фаза – После прорыва абсцесса в бронх:
· выделение большого количества (от 100 до 1500 мл в сутки) гнойной мокроты с ихорозным запахом.
NB! В этот период отмечается уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния больного, формирование четко обозначенной полости распада в легком с воздушно-жидкостным уровнем, занимающим 1|3 объёма полости.

При периферической локализации абсцесса в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса:
· боли при пальпации грудной клетки;
· притупление перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения.

Лабораторные исследования:
· ОАК – высокий лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается от 20-40 мм/ч;
· биохимический анализ крови – наблюдается гипопротеинемия, за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена;
· ОАМ – характерна микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериаурия, а также гипо- изостенурия;
· бактериологический анализ мокроты — определение патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При абсцессе лёгкого доминируют кокковые микроорганизмы: Staphylococcus aureus (75%), Streptococcus haemoliticus (10%), Pneumococcus (10%). Реже обнаруживаются грамотрицательные бактерии : Esherichia coli (8%), Pseudomonas aeruginosa (7%), Proteus species(4%), Klebsiella pneumonia (4%). В монокультуре микроорганизмы высеваются в 65%, различные их ассоциации – в 35%. В мокроте могут присутствовать анаэробные бактерии, которые высеваются на специальных средах в анаэробных условиях.

Инструментальные исследования:
· рентгенологическая картина:
— в 1 фазе — наличие массивной инфильтративной тени в легком с вовлечением междолевой плевры (типа перициссурита), либо поражение всей доли (типа лобита);
— во 2 фазе – появление полости распада с уровнем жидкости и перифокальной инфильтрацией. Внутренний край полости неровный, в полости могут содержаться секвестры. Имеется «дорожка» по направлению к корню.

При переходе в хроническую форму абсцесса легких:
· внутренний край полости сглаживается стенка утолщается, в окружающей легочной ткани формируется фиброз, уровень жидкости сохраняется/исчезает только на дне.

Клинико-рентгенологические типы абсцесса легкого [5]:
— первый тип – деструктивно-пневмонический, характеризуется выраженной инфильтрацией легочной ткани, на фоне которой имеются множественные полости распада небольших размеров (22,3%);
— второй тип – перифокально-полостной, он представлен четко обозначенной полостью больших размеров с уровнем жидкости. Нередко полость имеет плевро-легочный характер, перифокальная инфильтрация распространяется на рсстояние 3-6 см от стенки абсцесса, прослеживается «дорожка» к корню (65,4%);
— третий тип – кистоподобный, преобладает деструктивная реакция в легочной паренхиме с нарушением проходимости дренирующего бронха, что способствует формированию тонкостенной полости, содержащей небольшое количество жидкости. Перифокальная инфильтрация не выражена (4,0%);
— четвертый тип – туморозный, особенностью которого является наличие фокусной тени с бугристыми контурами, так называемый блокированный абсцесс, напоминающий тумор (8,3%).
· фибробронхоскопия – до прорыва абсцесса в бронх слизистая бронхиального дерева ярко гиперемирована, отечная («пылающий эндобронхит»). После прорыва гнойника в бронх обнаруживается гнойный секрет в большом количестве, поступающий из бронха пораженной доли («гнойный панбронхит»).

Диагностический алгоритм:

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза.

Медикаментозное лечение: нет.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК для определения общей воспалительной реакции со стороны гемограммы;
· ОАМ для установления интоксикационного нефрита;
· определение группы крови по системе АВ0 с целью возможной гемотрансфузии;
· определение резус фактора крови во время операции, либо при развитии легочного кровотечения;
· кровь на электролиты – для коррекции нарушение электролитного обмена;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки – с целью диагностики легочной деструкции;
· микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева) и определение чувствительности к антибиотикам – для верификации вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА – для исключения инфицированности вирусом;
· микрореакция на сифилис – для исключения заболевания;
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА – для исключения вирусного гепатита;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА – для исключения вирусного гепатита;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО) – для диагностики синдрома диссиминированого внутрисосудистого свертывания крови;
· КТ органов грудной клетки – подтверждение наличия полости деструкции легкого, распространённости процесса, связь с окружающими органами и внешней средой, ограниченность (УД1, А);
· ФБС – определение степени эндобронхита;
· УЗИ органов брюшной полости с целью выявления интоксикационного поражения печени и селезенки
· диагностическая торакоскопия – в случаях коллапса/ателектаза легкого с нарастанием дыхательной недостаточности, а также для дренирования плевральной полости, введения антиабактериальных препаратов, закрытия свища.
· спирография – для оценки функции внешнего дыхания;
· МРТ органов брюшной полости – при наличии свища между плевральной и брюшной полостью/полым органом брюшной полости, а также при подозрении на перитонит;
· микробиологическое исследование экссудата экссудата из плеврального дренажа и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
· УЗИ плевральной полости – с целью диагностики плеврита;
· пункция плевральной полости – с целью эвакуации содержимого, оценки его состава, визуальной характеристики, цитологического и бактериологического исследования.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: Тактика лечение при неосложненном течение абсцесса легкого в зависимости от вида возбудителя должно включать в себя комплексное специфическое медикаментозное лечение. При бактериальных абсцессах применяется назначение антибиотиков, в зависимости от вида возбудителя. При динамическом наблюдение и контрольном обследовании если отсутствует положительная динамика и эффект лечения, то дальнейшая тактика должна быть определена в пользу оперативного лечения.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
• III, I (в случае развитий осложнений легочного кровотечения, пиоторакса режим постельный).
Диета:
• стол № 15.

Медикаментозное лечение [22]:
Начинают с внутривенного лечения цефалоспоринов 2 и 3 поколения. В дальнейшем после получения результатов бактериологического исследования мокроты и определения чувствительности к антибиотикам проводят коррекцию антибактериальной терапии с учетом бактериограммы.

Перечень основных лекарственных средств:
· цефтриаксон;
· цефотаксим;
· цефепим;
· цефазолин;
· гентамицин;
· ципрофлоксацин;
· левофлоксацин;
· меропенем;
· ванкомицин;
· метронидазол;
· клиндамицин.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· флуконазол.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях [23]:

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация пульмонолога – в целях постановки диагноза и определения тактики лечения;
· консультация абдоминального хирурга – при наличии свищевого хода в брюшную полость для решения вопроса о хирургической тактики;
· консультация терапевта, кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.

Профилактические мероприятия:
Специфической профилактики абсцесса легкого нет. Неспецифической профилактикой является своевременное лечение пневмоний и бронхитов, санация очагов хронической инфекции и предупреждение аспирации дыхательных путей. Так же важным аспектом в снижении уровня заболеваемости является борьба с алкоголизмом.

Мониторинг состояния пациента: наблюдение профильными врачами по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: Тактика лечения в каждом случае определяется тяжестью течения заболевания и наличием осложнений. Возможно как консервативное, так и хирургическое лечение. Антибактериальная терапия назначается сразу после поступления больного в стационар. После выявления возбудителя заболевания и определения его чувствительности к противомикробным средствам проводят коррекцию антибиотической терапии. Антибиотики можно вводить и непосредственно в полость абсцесса легкого. Так, если абсцесс расположен на периферии легких и имеет большой размер, прибегают к пункции через переднюю грудную стенку. Дополнительно, проводится стимуляции иммунной системы, и переливание компонентов крови. Также применяют по показаниям антистафилококковый и/или γ-глобулин. Если консервативная терапия малоэффективна и не препятствует развитию осложнений, проводят хирургическое лечение в виде резекции части легкого.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
· на 2-3-е сутки после операции – режим II;
· далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
Диета:
· стол №15.

Медикаментозное лечение [22]: При абсцессе легкого назначают антибактериальную терапию до получения результатов бактериологического исследования эмпирически, не имея результатов чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Назначают антибиотики цефалоспоринового ряда (клиндомицин 600 мг внутри вено каждые 6-8 часов).

Перечень основных лекарственных средств:

Антибактериальная терапия:
• ампицилин;
• роцефин;
• цефтриаксон;
• цефотаксим;
• цефепим;
• цефазолин;
• гентамицин;
• ципрофлоксацин;
• левофлоксацин;
• меропенем;
• ванкомицин;
• метронидазол;
• клиндамицин;

Перечень дополнительных лекарственных средств:

При интоксикационном синдроме:
• раствор натрия хлора;
• натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид];
• 5% глюкоза;
• натрия ацетат + натрия хлорид;
При гипопротеинемии:
• альбумин,
• протеин,
• плазма нативная концентрированная.

Хирургическое вмешательство

Санация трахеобронхиального дерева.

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• диффузно-гнойный эндобронхит.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• легочное кровотечение

Трансторакальная санация абсцесса легкого:

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• трансформация острого абсцесса в хронический

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• поражение гнойно-деструктивным процессом контралатерального легкого, низкие показатели функции внешнего дыхания, сердечная недостаточность, тяжелое декомпенсированное состояние больного

Резекция легкого

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
• легочное кровотечение;
• пиопневмоторакс;
• гангрены легкого.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• низкие резервы дыхания, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, кахексия больного.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация торакального хирурга — при прорыве абсцесса в плевральную полость и развитии пиопневмоторакса для дренирования по Бюлау, а также в случаях трансформации острого абсцесса в хронический, для решения вопроса об оперативном лечении;
· консультация клинического фармаколога — с целью подбора адекватной терапии антибактериальными, патогенетическими и симптоматическими препаратами до, во время и после операции и на протяжении всего лечения;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· тяжелое общее состояние пациента, интоксикация, нарушение электролитного состояния и баланса требующее постоянного мониторинга и ухода;
· в послеоперационном периоде наблюдение врача анестезиолога до полного пробуждения и стабилизации состояния.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого) — у оперированных больных полное расправление легкого, отсутствие жидкости в плевральной полости;
· рубцевание полости распада легкого, подтверждённое компьютерной томографией.

Дальнейшее ведение:
• рентгенологическое обследование легкого 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет, затем 1 раз в год;
• ограничение физических нагрузок в течение 3 месяцев.
Послеоперационное ведение включает мероприятия по предупреждению в зависимости от обширности патологического процесса и объема прогрессирования гнойно-деструктивного процесса в легком, профилактику пост резекционной эмпиемы плевры и бронхиального свища, для чего назначают антибиотики, аэрозольтерапию, общеукрепляющее лечение, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру. Через 1-1,5 месяца после операции пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение в профильных санаториях. Полная после операционная восстановление наступает через 3,5-4 месяцев в зависимости от обширности патологического процесса и объема перенесенной операции.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· хронический абсцесс легких.

Показания для экстренной госпитализации:
· острый гнойный/хронический абсцесс легкого с осложнениями в виде легочного кровотечения, пиопневмоторакса, с признаками интоксикации.

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л. Абсцессы легких, М., 261 с; 2) Колесников И.С., Лыткин М.И. Хирургия легких и плевры, Л., 1988, С. 186-227; 3) Алиев М.А. Справочник хирурга, Алматы, 1997, С. 228-229; 4) Путов Н.В., Левашев Ю.Н., Коханенко В.В. Пиопневмоторакс, Кишинев,1988, 225 с; 5) Островский В.К. Клиническая диагностика и лечение острых деструкций легких: Методические рекомендации: Семипалатинск, 1985, 23 с; 6) Колос А.И. Диагностическая и лечебная тактика при обширных гнойных заболеваниях легких и плевры: Дисс. д.м.н. Алматы, 1999, 218 с; 7) Ержанов О.Н. Разработка патогенетически обоснованных способов лечения эмпиемы плевры: Автореферат дисс. д.м.н., Алматы, 2000, 266 с; 8) Ракишев Г.Б. Диагностика и хирургическое лечение осложнений нагноительных заболеваний легких: Автореферат дисс.докт.мед. наук, Алматы, 1994, 35 с; 9) Lung Abscess Surgery Treatment & Management Author: Shabir Bhimji, MD, PhD; Chief Editor: Jeffrey C Milliken, MD http://emedicine.medscape.com/article/428135-treatment 10) Lung abscess BMJ Best Practice http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/927/treatment/step-by-step.html 11) Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment optionsIvan Kuhajda,1 Konstantinos Zarogoul >

   ВИЧ	–	вирус иммунодефицита человека
   ДН	–	Дыхательная недостаточность
   ИФА	–	иммуноферментный анализ
   КТ	–	компьютерная томография
   МНО	–	международное нормализованное отношение
   МРТ	–	магнитно-резонансная томография
   ОАК	–	общий анализ крови
   ОАМ	–	общий анализ мочи
   СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
   УД	–	Уровень доказательности
   УЗИ	–	ультразвуковое исследование
   ФБС	–	Фибробронхоскопия
   ФЭГДС	–	Фиброэзофагогастродуоденоскопия
   ЭКГ	–	Электрокардиография
   ЭхоКГ	–	Эхокардиография
   Naocl	–	Гипохлорит натрия

   Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
   1) Колос Анатолий Иванович – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник АО «Национальный научный медицинских центр» МЗСР РК.
   2) Медеубеков Улугбек Шалхарович – д.м.н., профессор, заместитель директора ННЦХ им. Сызганова по научно-клинической работе;
   3) Ешмуратов Темур Шерханович – к.м.н., заведующий торакальным отделением 1 городской больницы г. Алматы.
   4) Калиева Мира Маратовна — к.м.н, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова.

   Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

   Список рецензентов:
   1) Тургунов Ермек Мейрамович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 и патологической анатомии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

   Пересмотр протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

   Приложение 1

   Методы диагностического вмешательства

   Санационные мероприятия

   Цель проведения процедуры/вмешательства: санация трахеобронхиального дерева

   Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
   Показания для проведения процедуры/ вмешательства: диффузно-гнойный эндобронхит
   Противопоказания к процедуре/вмешательству: легочное кровотечение

   Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: см. стационарный уровень.

   Методика проведения процедуры/вмешательства:

   Эндотрахиальное, эндобронхиальное включают:
   · постуральный дренаж;
   · отхаркивающие микстуры, отвары трав;
   · ингаляции (0,5% диоксидин, фурациллин 1:5000);
   · эндотрахеальное вливание антибиотиков и антисептиков с помощью гортанного шприца с предварительной анестезией ротоглотки 4% раствором лидокаина;
   · назотрахеальную катетеризацию бронхов проводится во время фибро-бронхоскопии. Под местной анестезией и контролем бронхоскопа через носовой ход проводится катетер. Рабочий конец, которого устанавливается над бифуркацией трахеи. В положении больного на больном боку осуществляют капельное орошение бронхиального дерева лечебными растворами. Курс лечения 7-10 дней;
   Микротрахеостомическая санация проводится путем чрезкожной пункции трахеи с последующим проведением в ее просвет микрокатетера. Последний фиксируется пластырем к коже. Капельно бронхи орошают теплым раствором антисептиков с периодическим откашливанием больным мокроты и промывного раствора. Курс лечения 7-10 дней.
   Санационная (туалетная) бронхоскопия выполняется под местной анестезией, при этом аспирируется гнойная мокрота, бронхи промываются растворами антисептиков, протеолитеческих ферментов. Курс 3-7 сеансов, до купирования гнойного эндобронхита.
   В случаях прорыва абсцесса легкого в плевральную полость выполняется дренирование по Бюлау. Может быть применена методика временной окклюзии бронха с одновременным дренированием плевральной полости.

   Трансторакальная санация абсцесса легкого:
   · чрезкожная пункция полости абсцесса выполняется при периферическом расположении гнойной полости размерами не менее 3 см в диаметре с наличием уровня жидкости. Точка пункции определяется полипозиционным рентгенологическим исследованием. Под местной анестезией новокаином игла проводится трансторакально в полость абсцесса, шприцем аспирируется содержимое, вводятся антисептики, ферменты протеолитического действия (трипсин 20 мг, карипазим 350 ПЕ);
   · микродренирование полости абсцесса трансторракальное с последующим введением в гнойную полость лечебных растворов, процедура также выполняется под местной анестезией.

   Индикаторы эффективности:
   · устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
   · регресс симптомов болезни;
   · нормализация физикальных показателей;
   · достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).

   Метод оперативного вмешательства
   Название оперативного вмешательства — Резекция легкого

   I. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
   Цель проведения процедуры/вмешательства:
   Оперативное вмешательство при остром абсцессе легкого выполняется только по жизненным показаниям, в случаях развития осложнений виде легочного кровотечения, пиопневмоторакса, гангрены легкого.
   Примечание*: В случаях позднего обращения больного за медицинской помощью, либо при исходно обширной деструкции легкого, неадекватном лечении через 2-2,5 месяца острый абсцесс трансформируется в хронический, при этом образуется фиброзная капсула гнойной полости, препятствующая спадению и рубцеванию полости деструкции. Клиническая картина заболевания приобретает волнообразный характер, сохраняется гнойный эндобронхит, интоксикация. Лечение хронического абсцесса хирургическое, для чего больной переводится в торакальное отделение. После снятия острых воспалительных явлений, купирования интоксикации, эндобронхита выполняются резекции легких различного объёма в пределах патологического процесса. Предпочтение отдается анатомическим резекциям (лобэктомии, билобэктомии, пневмонэктомии). Экономные (сегментарные) резекции выполняются редко.

   Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
   Показания для проведения процедуры/ вмешательства: Наличие необратимых патоморфологических изменений в легких при формировании хронического абсцесса легкого
   Противопоказания к процедуре/вмешательству: Низкие резервы дыхания, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, кахексия больного

   Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний): см. стационарный уровень.

   Методика проведения процедуры/вмешательства: Выполняется торакотомия из классических доступов (задне-боковой, боковой, передний), пневмолиз, выделение элементов корня легкого или доли с перевязкой сосудов, усечением бронха, удаление легкого с абсцессом в пределах анатомического образования.

   Индикаторы эффективности
   · устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
   · регресс симптомов болезни;
   · нормализация физикальных показателей;
   · достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).

   источник