Лечение абсцессов и флегмон
Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах является основным. Необходимо безотлагательно широко вскрыть гнойный очаг и дать хороший отток его содержимому. При рассечении тканей следует руководствоваться анатомическими особенностями той области, где производится вмешательство, и косметическими соображениями. При необходимости вскрыть гнойный очаг через кожу надо учитывать ход ветвей лицевого нерва. Целесообразно проводить разрез по ходу естественных кожных складок под краем нижней челюсти. Следует иметь отчетливое представление о расположении каждого слоя тканей, подлежащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко расположенных гнойных очагов.
Оперативное вмешательство в ряде случаев целесообразно проводить под местным обезболиванием после соответствующей медикаментозной подготовки (премедикация). В последние годы, особенно при операциях по поводу околочелюстных флегмон, широко применяют общее обезболивание.
Для предупреждения слипания краев рану дренируют резиновыми, пластмассовыми трубками различного диаметра или полосками перчаточной резины. Это обеспечивает отток экссудата. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (12%) раствором сульфата магния, а также растворов слабых антисептиков (0,4% раствор этакридина лактата, 1—2% раствор хлорамина и др.). Можно рекомендовать введение во вскрытую гнойную полость марлевых выпускников, обильно пропитанных 2% взвесью тетракциклина гидрохлорида в растительном масле или 10% эмульсией синтомицина, тетрациклиновых конусов, а также промывание или введение в рану стафилококкового или стрептококкового бактериофага или их сочетания, стафилококковой плазмы, ферментов.
В случаях гнилостно-некротического флегмонозного процесса хорошие результаты дает повторное орошение всех участков раны 3% раствором перманганата калия, а затем раствором перекиси водорода. После этого накладывают влажную повязку с гипертоническим раствором сульфата магния.
Классическую схему оперативного вскрытия гнойного очага, создания достаточного оттока из раны, местного применения дезинфицирующих растворов и мазей дополняет метод активного дрейирования.
Активное дренирование гнойной раны проводится с учетом фаз воспаления, что позволяет регулировать течение раневого процесса. Диализ гнойных ран основан на фазном, дозированном медикаментозном воздействии на раневой процесс.
В I фазе — фазе воспаления — проводится механическая физико-химическая и химико-биологическая антисептика (48 ч после вскрытия гнойника). В I фазе используют 10% раствор хлорида натрия, 4—8% раствор бикарбоната натрия, антисептики, антибиотики, поверхностно-активные вещества — детергенты. Орошение проводят капельно, по 50 капель в час; суточная доза 200—400 мл.
Во II фазе — фазе пролиферации и регенерации — проводится химико-биологическая и биохимическая санация раны (следующие 48 ч). Применяют изотонические растворы с анестетиками, ферменты, антисептики, антибиотики. Диализ проводят каждые 2 ч, по 40—50 капель; суточная доза 30—50 мл.
В III фазе — фазе реорганизации и формирования рубца — лечебные мероприятия направлены на стимуляцию репаративной регенерации в ране. С этой целью применяют раствор Рингера, включающий АТФ, кокарбоксилазу, витамины С и группы В, протеолитические ферменты и аминокислоты. Диализ гнойной раны проводится при помощи специального катетера, проведенного через основание гнойной раны. К свободному концу катетера подключают систему для разового переливания, которую заполняют соответствующими медикаментами в зависимости от фазы воспаления.
Удаление зуба, сопряженное в некоторых случаях (при флегмоне) со значительными трудностями, легко выполнить спустя несколько дней после вскрытия околочелюстного гнойного очага. При значительных изменениях в околоверхушечных тканях удаляемого зуба, устанавливаемых на рентгенограмме, вскрытие и выскабливание костных очагов показаны после предварительного отслаивания мягких тканей и трепанации стенки альвеолярного отростка.
Построение обшей патогенетической терапии при флегмонах и абсцессах должно предусматривать: 1) воздействие на возбудителя; 2) повышение иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм.
Основными антимикробными средствами являются сульфаниламиды, антибиотики, препараты нитрофуранового ряда. Условием их назначения служат чувствительность к ним микробов и индивидуальная переносимость препарата. Рациональное применение этих препаратов основано на достаточных дозе и длительности курса, создании оптимальной концентрации в крови и очаге поражения.
Назначение внутрь сульфаниламидных препаратов (стрептоцид, норсульфазол, сульфадимезин, этазол, препараты пролонгированного действия — сульфапиридазин, сульфадиметоксин) показано при флегмонах (чаще в сочетании с антибиотиками) и у отдельных больных — при абсцессах. Сульфаниламиды назначают по 1 г каждые 3—4 ч, препараты пролонгированного действия — 1—2 г однократно и далее до 1 г в сутки однократно. При вялом, медленном течении абсцессов и флегмон это лечение не показано; рекомендуются стимулирующие мероприятия.
При тяжелом клиническом течении флегмоны внутримышечно вводят антибиотики. Как указано выше, штаммы микробов, резистентные к применяемому антибиотику, в ряде случаев оказываются чувствительными к сульфаниламидам. Нередко встречается нечувствительность определенных микроорганизмов к одному или нескольким антибиотикам. В связи с этим после получения гноя при вскрытии воспалительного очага исследуют чувствительность микрофлоры к антибиотикам и назначают соответствующий препарат. Такое исследование проводят каждые 3—4 дня. Целесообразно сочетать внутримышечное введение одного антибиотика с приемом внутрь другого.
Положительные результаты дает новокаиновая блокада с антибиотиками, фурацилином, ферментами.
При гнилостных флегмонах челюстно-лицевой области, протекающих по типу анаэробного воспалительного процесса, следует вводить внутримышечно или под кожу смесь сывороток против основных четырех анаэробных микробов; дозировка указана в инструкциях, прилагаемых к сывороткам. Во избежание анафилактического шока сыворотки надо вводить в три приема. Сначала вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной в несколько раз изотоническим раствором хлорида натрия. При отсутствии реакции через 30 мин вводят 0,7 мл разведенной сыворотки, а через 30 мин после второго введения (при отсутствии реакции) — остальную дозу неразведенной сыворотки. Следует иметь в виду возможность возникновения сывороточной болезни через 8—14 дней после введения сыворотки.
Для воздействия на течение воспалительного процесса в целях снижения экссудации и уменьшения боли назначают анальгин, амидопирин (по 0,25—0,5 г через каждые 3—4 ч), фенацетин (по 0,25 г), ацетилсалициловую кислоту (по 0,25—0,5 г), а также различные сочетания этих медикаментов. По некоторым данным, ацетилсалициловая кислота и амидопирин усиливают действие антибиотиков.
Хлорид кальция, вводимый внутрь (по 1 столовой ложке 10% раствора 4—6 раз в день) или внутривенно (по 5—10 мл 10% раствора), уменьшает проницаемость сосудов и явления экссудации при воспалительных процессах, оказывает десенсибилизирующее действие. Кроме того, по мнению отдельных авторов, соли кальция удлиняют действие сульфаниламидных препаратов.
Благоприятное влияние гексаметилентетрамина, вводимого внутривенно (5—10 мл 40% раствора ежедневно или через день), на течение околочелюстных флегмонозных воспалительных процессов связано, по-видимому, с антимикробным и нейтрализующим токсины действием формальдегида, образующегося при распаде гексаметилентетрамина в воспаленных тканях; активная реакция последних, как известно, сдвинута в кислую сторону. Кроме того, гексаметилентетрамин увеличивает терапевтический эффект антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.
Для стимуляции защитных сил организма, что имеет большое значение при лечении больных одонтогенными флегмонами, применяют аутогемотерапию, переливание малых доз совместимой крови.
Положительные результаты в общем комплексе лечения больных флегмонами дает применение антигистаминных препаратов — димедрола, супрастина, диазолина или пипольфена по 0,025—0,05 г 2—3 раза в день. При особо тяжелом течении флегмон, сопровождающемся гиперергической реакцией организма, при повышенной чувствительности к стафилококку эффективны гормоны надпочечника — преднизон, преднизолон. Введение гормонов надпочечника необходимо сочетать с применением антибиотиков.
Для выведения из организма продуктов распада и токсинов необходимо достаточное поступление в организм жидкости. При болезненном или затрудненном глотании показано введение жидкости до 1 — 1,5 л через прямую кишку в виде капельных клизм (60—80 капель в минуту). Вводят 0,85% раствор хлорида натрия, 5—5,5% раствор глюкозы, 8—8,5% раствор тростникового сахара, 2,5% раствор хлорида кальция.
Общая интоксикация при флегмонозных процессах челюстно-лицевой области обычно выражена, поэтому важно не упускать из поля зрения состояние нервной и сердечно-сосудистой систем, пищеварительного тракта и выделительной системы. Кофеин, камфора, адонизид, настойка ландыша положительно влияют на сердечную деятельность и косвенным образом повышают жизнедеятельность организма.
Десенсибилизирующие, противовоспалительные, симпоматические средства, их дозы, методы введения и длительность курса лечения зависят от тяжести клинического состояния и местных симптомов заболевания.
Особые трудности представляет лечение больных с прогрессирующими флегмонами, особенно в случаях таких осложнений, как медиастинит, тромбоз сосудов и синусов мозга, сепсис, септикопиемия. Определенного внимания требуют больные флегмонами с рядом общих заболеваний (диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, геморрагические диатезы, тяжелые аллергические заболевания или реакции). Таким больным с момента поступления в клинику необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на регуляцию функций дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем. Комплексность лечения вместе с реанимационными мероприятиями позволяет добиться выздоровления у больных в тяжелом состоянии, подчас безнадежных.
Больные с прогрессирующими флегмонами с повышенной реакцией к стафилококку и больные, страдающие аллергическими заболеваниями, нуждаются в особой бдительности при назначении лекарственных препаратов, особенно сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков. Число перекрестных аллергических реакций у таких больных увеличивается во много раз. Им назначают антигистаминные препараты, кровезаменители, витамины.
Больные должны получать полноценное питание. В связи с часто затрудненным открыванием рта и глотанием пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать достаточное количество витаминов, потребность в которых, особенно в витаминах С и группы В, значительно возрастает при лихорадочных заболеваниях и лечении антибиотиками. В комплексе лечения применяют и физические меттоды. Важную роль в обратном развитии процесса, профилактике рецидивов и осложнений одонтогенных гнойных заболеваний играют методы активной и пассивной иммунотерапии, особенно при выделении патогенных стафилококков. При соответствующих показаниях рекомендуется применять стафилококковый анатоксин, стафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, продигиозан.
Антигенные стимуляторы позволяют повышать иммуногенез, усиливают специфическую и неспецифическую реактивность организма и таким образом влиять на обратное развитие воспалительного процесса и способствовать выздоровлению. Коррекция иммуногенеза возможна только при учете функциональных резервов организма. Лишь компенсированные состояния организма позволяют назначать антигенные стимуляторы, особенно стафилококковый анатоксин и продигиозан. При прогрессирующих флегмонах, сопровождающихся гиперергической реакцией организма и особо повышенной чувствительностью к стафилококку, или при флегмонах, отличающихся медленным и вялым течением, сопровождающихся гипоергической (до анергической) реакцией организма, а также у лиц с рядом тяжелых общих заболеваний антигенные стимуляторы не показаны.
При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкультуру, которая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функций и таким образом ликвидации процесса.
источник
Общее медикаментозное лечение включает в себя комплексную противовоспалительную терапию:
1) Антибактериальная терапия.
Предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия, не вызывающих перекрестной устойчивости микроорганизмов, обладающих тропизмом к тканям ЧЛО (макролиды, цефалоспорины, β-лактамы, далацин-С (далматим), препараты нитрофуранового ряда, метранидазолы и др.).Антибиотики вначале назначают эмпирически (с учетом тяжести воспалительного процесса и обобщенных статистических данных чувствительности причинной микрофлоры по отделению гнойной челюстно-лицевой хирургии клиники) и с учетом аллергологического анамнеза пациента.В последующем проводят коррекцию антибактериальной терапии с учетом результата микробиологического исследования экссудата из очага воспаления у пациента и индивидуальной чувствительности выделенного микроорганизма, с его контролем не реже 1 раза в 7-8 дней (см. табл. 5,6).
Таблица 5. Чувствительность к антибиотикам грам-положительных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления. (по данным Бондаровец А..А., Тесевич Л.И., 2008 г.)
Антибиотик | Чувствительность, в % |
Гентамицин | 63,6 % |
Цефазолин | 91,8 % |
Амикацин | 88,2 % |
Цефотаксим | 25,0 % |
Имипенем | 97,8 % |
Доксициклин | 51,7 % |
Оксациллин | 77,3 % |
Ципрофлоксацин | 70,9 % |
Амоксиклав | 76,9 % |
Рифампицин | 89,9 % |
Таблица 6. Чувствительность к антибиотикам грам-отрицательных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления. (по данным Бондаровец А.А., Тесевич Л.И., 2008 г.)
Антибиотик | Чувствительность, в % |
Гентамицин | 75,0 % |
Цефазолин | 75,0 % |
Амикацин | 100 % |
Цефотаксим | 0 % |
Имипенем | 100 % |
Доксициклин | 33,3 % |
Ципрофлоксацин | 50,0 % |
2). Дезинтоксикационная терапия.
Рекомендуют обильное питье. В стационарных условиях внутривенно вводят низкомолекулярные соединения искусственных кровезаменителей. В тяжелых случаях используются методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмоферез), гипербарическая оксигенация
3). Антигистаминные препараты.и десенсибилизирующая терапия.
4). Иммунокоррегирующая терапия (по показаниям на основе иммунограммы).
5). Симптоматическая и общеукрепляющая терапия (обезболивающие средства, противовоспалительные нестероидные препараты, препараты для лечения сопутствующих общесоматических заболеваний, витамины).
6. Физиотерапевтическое лечение назначают только после проведения хирургической обработки гнойного очага и создания хороших условий для оттока гноя, отсутствии нарастания воспалительных явлений.
7. Лечебную физкультуру назначают после стихания острых воспалительных явлений в ране.
После выписки из стационара лечение больного продолжают в поликлинических условиях у хирурга- стоматолога до восстановления трудоспособности.
Необходимо отметить, что несмотря на то, что ежегодно в мире разрабатываются и производятся новые антибактериальные препараты, в лечении гнойно-воспалительных процессов (в том числе и абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи) ведущим, по-прежнему, остается хирургический метод, причем активный своевременный, а не выжидательная тактика, т.к. только опережая распространение гнойно-воспалительного процесса возможно предотвратить тяжелые осложнения гнойной инфекции лица и шеи(медиастинит; абсцесс легкого; тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки; менингоэнцефалит; абсцесс головного мозга; сепсис; газовая анаэробная инфекция).
При необходимости челюстно-лицевые хирурги привлекают к лечению пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи врачей других специальностей: ЛОР-врачей, нейрохирургов, офтальмологов, терапевтов, торакальных хирургов.
А некоторые тяжелые осложнения одонтогенной инфекции необходимо лечить при тесном сотрудничестве и врачей других специальностей. Например одонтогенный медиастинит (гнойное воспаление клетчаточного пространства шейного или грудного отдела средостения) – одно из тяжелейших осложнений одонтогенной инфекции. Некоторые клинические симптомы медиастинита могут появляться уже на 3-4 сутки при флегмоне дна полости рта (см. рис 14).
Рис. 14. Одонтогенный медиастинит шейного отдела средостения.
Лечение одонтогенного шейного медиастинита проводят совместно с врачем – торокальным хирургом в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации. Лечебные мероприятия начинают с трахеотомии (для обеспечения дыхания пациента и дачи наркоза). При наличии одонтогенного грудного медиастенита – лечение в торакальном хирургическом отделении. Но прогноз не всегда благоприятный, летальный исход может достигать до 50% случаев при несвоевременном и не в полном объеме начатом лечении (из-за позднего обращения пациента к врачу).
Поэтому,профилактика одонтогенных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи, а также их осложнений, заключается в своевременной санации полости рта: своевременном лечении кариеса и его осложнений, а также ликвидации очагов хронической и острой одонтогенной инфекции в организме (качественном эндодонтическом лечении зубов или, по показаниям, удалении зубов при невозможности или неэффективности их лечения), строгого соблюдения рекомендуемых врачом-стоматологом правил гигиены полости рта, асептики и антисептики во время проведения и после выполнения всех диагностических и лечебных манипуляций в полости рта. При возникновении симптомов гнойного воспаления в области лица или шеи – необходимо обращаться к врачу хирургу-стоматологу или челюстно-лицевому хирургу – в возможно более ранние сроки от момента болезни.
Дата добавления: 2017-01-28 ; просмотров: 691 | Нарушение авторских прав
источник
Принцип «Ubi pus, ibi evacuo» при лечении больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи реализуется, как правило, следующим образом: вскрытием гнойно-воспалительного очага путем послойного рассечения и расслоения тканей над ним; дренирования операционной раны с целью создания условий для эвакуации гнойного экссудата, содержащего возбудителей заболевания, продукты их жизнедеятельности и распада тканей, которые могут выступать в роли факторов повреждения.
Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов либо внутриротовым доступом. При выборе оперативного доступа предпочтение следует отдавать тому методу, при использовании которого: путь к гнойному очагу (толщина слоя рассекаемых и расслаиваемых тканей) является наиболее коротким; при рассечении тканей на пути к гнойному очагу опасность повреждения органов и важных в функциональном отношении структур (сосудов, нервов) наименее вероятна; послеоперационный рубец на коже лица, шеи отсутствует или он малозаметен; обеспечиваются лучшие условия для оттока гнойного экссудата. При операции вскрытия абсцесса (флегмоны) кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости (m. temporalis, m. pterygoideus medialis, m. masseter) или с помощью кровоостанавливающего зажима расслаивают и раздвигают мышечные волокна (m. temporalis, m. mylohyoideus, m. buccalis). Исключение составляет подкожная мышца шеи (m. platysma) и нередко челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного потока слюнных желез, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.
После вскрытия абсцесса, флегмоны струёй физиологического раствора, раствора антисептика, вводимого в рану под давлением с помощью шприца, эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж. В клинической практике у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи чаще всего применяют следующие методы дренирования гнойной раны:
- с помощью марлевых турунд, ленточных дренажей из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки, поверх которых накладывается стерильная ватномарлевая повязка, пропитанная гипертоническим раствором, обеспечивающим осмотическое дренирование раны;
- с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул, ваты, плетеных изделий из углеродного волокна (М.М. Соловьев, Т.К. Супиев, А.С. Галяпин, 1985);
- путем промывного-дренирования операционной раны (диализ раны) через трубчатый дренаж из эластичной пластмассы с оттоком инсталлируемой жидкости в емкость-приемник самотеком или путем вакуумного отсасывания (М.М. Соловьев, Ж.Б. Инкарбеков, 1974; Е.Ш. Магарилл и др., 1974; А.З. Шалумов, Т.Х. Робустова, 1979; И.И. Ермолаев и др., 1980) (рис. 7);
- прерывистой или постоянной аспирацией экссудатов из раны с помощью электроотсоса или других устройств, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе ранадренаж (В.А.Ольшевский, 1981) (рис. 8).
Вакуумное дренирование, требующее создания надежного герметизма в системе «рана-дренаж», послужило основанием для проведения клинических исследований возможности применения разреза или прокола при лечении больных с абсцессами головы и шеи. Не исключая возможность использования такого подхода к лечению больных с абсцессами головы и шеи, мы все же считаем, что для широкого применения в практическом здравоохранении следует рекомендовать классические методы дренирования гнойно-воспалительного очага с рассечением над ним тканей на всем протяжении воспалительного инфильтрата.
При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма больного продуктами аутолиза некротизировавшихся тканей, удаления субстрата, на котором развивается патогенная микрофлора, а также создания условий для быстрейшего заживления операционной раны и ликвидации остаточных явлений инфекционно-воспалительного процесса производят некрэктомию — иссечение нежизнеспособных тканей. Критерием их нежизнеспособности служат: изменение цвета от серого до черного; отсутствие кровоточивости при рассечении тканей. С той же целью (для ускорения очищения раны от некротических тканей) целесообразно местное применение протеолитических ферментов в растворе или иммобилизованных на коллагене, полисахаридах (в сочетании с антибиотиками, антисептиками), а также воздействие на рану ультразвуком, электромагнитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического гелий-неонового лазера. Дренирование гнойной раны путем диализа, вакуумного отсасывания экссудата, применение повязок с гипертоническим раствором натрия хлорида, местное использование протеолитических ферментов показаны в первой стадии раневого процесса — в стадии гидратации и очищения раны от нежизнеспособных тканей. Появление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступлении второй стадии раневого процесса — стадии дегидратации. На этом этапе раневого процесса целесообразно использовать повязки (тампоны) с различными мазями, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, оказывающими положительное влияние на течение сепаративного процесса. Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть сближены путем наложения так называемого вторичного шва. Физиотерапия ускоряет ликвидацию остаточных явлений воспаления, снижает вероятность рецидива инфекционно-воспалительного процесса и возникновения такого осложнения, как актиномикоз
источник
Абсцессом, или гнойником, называют ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Абсцесс — особая форма гнойной хирургической инфекции, способная развиться в различных тканях и органах.
Этиопатогенез
Причина возникновения абсцессов — проникновение в ткани гноеродных микробов через ссадины, уколы, раны, а также при осложнении воспалительных заболеваний (острого аппендицита, перитонита, пневмонии и др.). Микроорганизмы могут попадать в ткани и при лечебных манипуляциях (инъекциях), выполняемых без должного соблюдения правил асептики. Абсцессы могут возникать при сепсисе вследствие гематогенного метастазирования (метастатические абсцессы).
Особенность абсцесса как ограниченного гнойного процесса: наличие пиогенной оболочки — внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно-некротический процесс и выделяет экссудат. Способность окружающих тканей создавать такую оболочку — проявление нормальной неспецифической защитной реакции организма, направленной на изолирование гнойного процесса.
Абсцессы могут образовываться в подкожной клетчатке, полостях тела (например, межпетельный абсцесс брюшной полости, поддиафрагмальный абсцесс и др.), органах (абсцесс мозга, печени, лёгкого). Они могут достигать значительных размеров.
Клиническая картина
Местные симптомы зависят от локализации абсцесса. Характерны болевой синдром и нарушение функций вовлечённых в воспалительный процесс органов и структур.
При поверхностном расположении над областью гнойника, отмечают явную припухлость и гиперемию кожи. Только при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют.
Важный признак — симптом флюктуации. Этот симптом отсутствует, когда стенка абсцесса очень толста, а полость небольшая и находится в глубине.
Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации абсцесса.
При обширных абсцессах наблюдают выраженную общую реакцию: повышение температуры тела, общую слабость, потерю аппетита, бессонницу, изменение состава крови. Характерны колебания утренней и вечерней температуры тела с амплитудой до 1,5-3,0 градуса.
Лечение
Местное лечение
Диагноз абсцесса — показание для операции. Цель операции — вскрытие, опорожнение и дренирование его полости.
Пункцию абсцесса с аспирацией гноя и последующим введением в полость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов можно выполнять лишь по строгим показаниям, при определённых локализациях процесса, под контролем УЗИ.
При вскрытии абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учётом анатомо-топографических особенностей органа. Иногда абсцесс вскрывают по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани.
Во время операции по возможности подходят к нижнему полюсу гнойника, чтобы создать хорошие условия для дренирования. Если полость абсцесса обширна, её обследуют пальцем, разделяя перемычки и удаляя секвестры тканей. Полость абсцесса дренируют одним или несколькими резиновыми или полиэтиленовыми трубками и вводят в неё марлевые тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков. При больших размерах абсцесса для адекватного дренирования делают дополнительные разрезы-контрапертуры.
Общее лечение
Применяют антибиотики (с учётом чувствительности микрофлоры),
дезинтоксикационную терапию (инфузионную терапию, переливание кровезаменителей, плазмы, а иногда и экстракорпоральные методы детоксикации) и
иммунокоррекцию (по показаниям).
Флегмона
Флегмоной называют острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.).
В отличие от абсцесса при флегмоне процесс не отграничивается, а распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам.
Этиопатогенез
Возбудителями флегмоны обычно бывают грамположительные и грамотрицательные кокки, но её могут вызывать и другие микроорганизмы, проникающие в клетчатку через случайные повреждения кожи, слизистые оболочки или гематогенным путём.
Воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, переходя из одного фасциального футляра в другой через отверстия для сосудисто-нервных пучков.
По характеру экссудата различают:
гнойную,
гнойно-геморрагическую и
гнилостную формы флегмоны.
По локализации флегмоны делят
-на поверхностные (поражение подкожной клетчатки до собственной фасции) и
-глубокие (поражение глубоких клетчаточных пространств).
Глубокие флегмоны обычно носят специальные названия. Так, воспаление околопочечной клетчатки называют паранефритом, околокишечной — параколитом, околопрямокишечной — парапроктитом, клетчатки средостения — медиастинитом.
Постинъекционные флегмоны.
Причиной развития постинъекционных флегмон становится нарушение правил асептики при введении лекарственных средств.
Клиническая картина
Характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости,
разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функций поражённой части тела, высокой температурой тела (до 40 ?С) и другими признаками интоксикации.
Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, со временем размягчающийся в центре. Появляется симптом флюктуации, или размягчения.
Клиническое течение редко бывает благоприятным. Чаще встречают её злокачественные формы, когда процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки, и сопровождается тяжёлой интоксикацией. Температура обычно имеет постоянный характер. Отмечают высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При глубоких флегмонах наблюдают характерные симптомы, связанные с поражением близлежащих внутренних органов.
Лечение
Проводят в условиях стационара.
1. Лишь в начальной стадии развития флегмоны (стадия инфильтрации) допустимо консервативное лечение: постельный режим, покой, внутримышечные инъекции антибиотиков, обильное питьё, молочно-растительная диета, сердечные средства.
Местно применяют сухое тепло, УВЧ-терапию.
2. При отграничении процесса и формировании гнойников (отграниченная флегмона) консервативное лечение сменяют их вскрытием и дренированием.
Под общим обезболиванием вскрывают флегмону с рассечением кожи и подкожной клетчатки на всю длину воспалительного инфильтрата, эвакуируют гной, забирают экссудат для бактериологического исследования, ревизуют гнойную полость, иссекают некротические ткани, при необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры.
При завершении операции раны обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, рыхло тампонируют марлей, смоченной растворами антисептиков, применяют протеолитические ферменты.
После операции обычно быстро снижается температура тела, улучшается общее состояние, быстро стихают местные симптомы воспаления, что позволяет наложить ранний вторичный шов. В послеоперационном периоде проводят перевязки и лечение, как и при всех гнойных ранах, обязательно используя компоненты общего лечения гнойной хирургической инфекции. При флегмонах конечностей обязательна иммобилизация с помощью гипсовых лонгет.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
источник
Частота развития абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области головы обусловлена высокой распространенностью хронической очаговой одонтогенной и тонзиллогенной инфекции, а также инфекционно-воспалительных поражений кожи и слизистой оболочки полости рта. На основании данных о локализации инфекционно-воспалительного процесса в различных анатомических отделах, зонах, областях, а также пространствах головы и шеи строится их систематизация.
Из описания топографо-анатомического строения областей лица, околочелюстных и прилегающих к ним областей шеи можно видеть всю сложность их анатомии. Здесь находятся многие клетчаточные пространства, многочисленные лимфатические узлы и сосуды, рассеянные по всем областях» лица, обильная сеть артерий и вен с богатой иннервацией этих областей.
Для облегчения распознавания и лечения разнообразных по локализации лимфаденитов, флегмон и абсцессов лица следует иметь представление о классификации воспалительных процессов в основу которой могут быть положены, как топографо-анатомические, так и клинические признаки заболевания (Жаков М.Н., 1969).
А. Флегмоны и абсцессы боковой поверхности головы и шеи.
I. Флегмоны и абсцессы височной области.
И. Флегмоны и абсцессы боковой поверхностной лица:
— щечной области;
— поджевательной области;
— околоушно-жевательной области.
III. Флегмоны и абсцессы надполъязычной области:
— подчелюстной области;
— подподбородочной области.
Б. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица, полости рта, зева и глотки.
I. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица:
— крыловидно-челюстного пространства;
— межкрыловидного пространства;
— височно-крыловидного пространства.
II. Флегмоны и абсцессы полости рта, зева, глотки:
— подъязычной области;
— языка;
— околоминдаликовой клетчатки;
— окологлоточного пространства;
— дна полости рта.
В. Разлитые флегмоны, захватывающие два или более клетчаточных пространств.
I. Флегмоны дна полости рта.
II. Флегмоны подчелюстные и клетчатки сосудистого ложа шеи.
III. Флегмоны межкрыловидной, височной и подвисочной областей. Флегмоны орбиты.
IV. Флегмоны дна полости рта и окологлоточных пространств.
V. Флегмоны при большом числе вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств.
С патоморфологичсских позиций в основе деления гнойных воспалительных процессов на абсцессы и флегмоны лежит признак отграниченности гнойного очага от окружающих тканевых структур вначале грануляционным валом инфильтрационной ткани, а позднее — соединительнотканной капсулой. Однако на ранней стадии острого гнойного воспаления, когда механизмы отграничения гнойного очага еще не включились в полной мере, клиницисты основывают дифференциальную диагностику абсцессов и флегмон на признаке распространенности воспалительного процесса (по протяженности, площади, объему). Так, при остром гнойном воспалении небольшого по объему клетчаточного пространства (например, области собачьей ямки) или поражения лишь части клетчатки анатомической области (например, поднижнечелюстной области) ставят диагноз абсцесс. Когда же выявляются клинические признаки поражения всей клетчатки анатомической области или распространения воспалительного процесса на соседние анатомические области и пространства, ставят диагноз флегмона.
Таким образом, можно говорить, что абсцесс — ограниченное скопление гноя в различных тканях и органах с образованием полости (напр. абсцесс ягодичной области, абсцесс головного мозга), а флегмона — острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, не склонное к ограничению. На лице чаще всего возникают одонтогенные флегмоны, которые первоначально локализуются в поджевательном клетчаточном пространстве, в клетчатке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта.
От своевременности поступления больного в стационар, от локализации флегмоны, выбора правильных способов лечения и операции, от реактивности организма зависит судьба больного: или последует гладкое течение болезни и выздоровление, или возникнут осложнения, иногда очень тяжелые, надолго затягивающие выздоровление.
При абсцессах, флегмонах лица и шеи могут возникнуть следующие осложнения:
1. Тромбофлебит вен крыловидного сплетения и вен орбиты.
2. Тромбоз пещеристой пазухи черепа, менингит, энцефалит.
3. Сепсис, септикопиемия, медистенит.
Данная классификация осложнений при абсцессах и флегмонах лица и шеи основывается на топографо-анатомическом принципе локализации процесса.
В данную классификацию были включены элементы функционального порядка, например, нарушения функций органов начального отдела пищеварительной системы, которые возникают при различной локализации абсцессов, флегмон лица и шеи. Так, например, нарушение жевания возникает вследствие воспалительной контрактуры жевательной мускулатуры (обычно временного характера), а нарушение глотания — вследствие болезненности или затруднения прохождения пищи по воспаленным тканям зева и глотки.
Такая классификация, в которой учитываются нарушения функций жевания и глотания, может оказать помощь в постановке правильного топического диагноза и выборе правильного лечения (Жаков М.Н., 1969).
I. Абсцессы и флегмоны лица, не сопровождающиеся тризмом жевательных мышц и болезненным глотанием.
II. Абсцессы и флегмоны лица, сопровождающиеся болезненным и затрудненным глотанием.
III. Абсцессы и флегмоны лица, сопровождающиеся тризмом жевательных мышц временного характера.
IV. Абсцессы и флегмоны лица, сочетающиеся с временным тризмом жевательных мышц и болезненным, затрудненным глотанием.
Указанные симптомы следует устанавливать при первичном осмотре больного. С течением болезни симптомы функциональных нарушений могут изменяться, и эти изменения становятся показателем улучшения или ухудшения болезни.
Разумеется, полного соответствия вида абсцесса, флегмоны и характера нарушения функции, как это представлено выше, быть не может, так как степень функциональных нарушений подвержена значительным колебаниям, а, кроме того, она меняется по мере течения болезни. Однако правильный анализ причин нарушения функций облегчает распознавание локализации флегмоны, и способствует установлению точного диагноза, а, следовательно, и правильного лечения.
Эффективность оперативного вмешательства у больных с абсцессами и флегмонами лица во многом зависит от точности топической диагностики гнойного очага. При абсцессе и флегмоне анатомических областей, имеющих послойную структуру, топическая диагностика заключается в уточнении слоя, в котором локализуется очаг гнойного воспаления. При этом принципиально важным является решение вопроса, уровня локализации у больного воспалительного процесса: поверхностное или глубокое.
Варианты локализации абсцессов (флегмой) височной области:
I — в подкожной клетчатке; II — в межапоневротическом (межфасциальпом) пространстве; III — в подфасциальном клетчаточном пространстве; IV в подмышечном клетчаточном пространстве.
Воспалительные процессы клетчаточных пространств лица и шеи проявляются субъективными и объективными симптомами.
Субъективными симптомами являются боль (dolor) и нарушение функции (functio lacsa), а объективными — опухоль (tumor), краснота (rubor), повышение местной температуры (calor).
В зависимости от локализации процесса в различных областях лица эти главные симптомы бывают выражены не всегда в одинаковой степени.
Наиболее характерные симптомы при абсцессе и флегмоне лица различной локализации.
Ограничение открывания рта:1 — височная область (подмышечное пространство); 2 — подвисочная ямка; 3 — жевательная область (поджевательное пространство); 4 — межкрыловидное и крыловидно-челюстное пространства.
Нарушение глотания из-за боли:5 — окологлоточное пространство; 6 — мягкое небо; 7 — подъязычная область; 8 — область подчелюстного треугольника;
9 — тело и корень языка.
Припухлость, гиперемия кожи: 10 -лобная область; 11 — височная область (подкожная клетчатка); 12 — область век; 13 — скуловая область; 14 — подглазничная область; 15 — верхняя губа; 16 — щечная область; 17 — нижняя губа; 18 — подбородочная область.
Боли являются спутником воспаления любой локализации. Они чаще бывают самопроизвольными, усиливающимися при ощупывании воспаленного места, глотательных движениях или при попытке раскрыть рот, отвести челюсть. Иногда же болезненность появляется только при исследовании и давлении на воспаленный участок тканей. Часто возникает иррадиация болей по ветвям тройничного нерва и симпатических сплетений. В связи с болезненностью и нарастанием воспаления появляются симптомы нарушения функций жевания, глотания, речи, а иногда и дыхания.
При некоторых локализациях процесса существенно нарушается глотание, а, следовательно, и питание больного. При других локализациях возникают более или менее значительные ограничения движений челюсти. Сочетание этих симптомов часто может явиться дифференциально-диагностическим признаком при некоторых локализациях флегмон, облегчающим их топическую диагностику.
Воспалительная гиперемия, появляющаяся на коже или слизистой оболочке, не всегда возникает в начале заболевания, чаще это признак более поздних стадий воспаления, начинающегося нагноения. Раньше и чаще она появляется при поверхностных локализациях флегмон в подчелюстном треугольнике, в подподбородочной области, на щеке.
При глубоких флегмонах (крыловидно-челюстном, парафарингеальном пространстве) в начальных стадиях воспалительная гиперемия на коже не появляется, а если и появляется, то в далеко зашедших стадиях болезни. При этих локализациях флегмон следует искать на слизистой оболочке полости рта или зева.
При наружном осмотре лица опухоль также не определяется при всех локализациях флегмон. Так, при глубоких флегмонах боковой области лица опухоль и даже отек на наружных поверхностях лица могут долго не появляться. Этот признак скорее можно заметить при осмотре полости рта, зева, а иногда только путем исследования пальнем, сравнивая данные пальпации со здоровой стороной.
Образование гнойника, скопление экссудата в замкнутой полости проявляются еще одним симптомом — флюктуацией жидкости. Следует отличать ложную флюктуацию, которая возникает при отеке тканей, от истинной, появляющейся при скоплении гнойного экссудата в замкнутой полости. Симптом истинной флюктуации определяют таким образом: указательный палец одной руки ставят неподвижно на край инфильтрата, пальцем другой руки производят толчкообразное давление на противоположной стороне инфильтрата. При наличии жидкости и тканях неподвижный палец ощущает толчки, передающиеся через жил кость; но это ощущение может быть ложным. То же следует повторить н другом направлении, перпендикулярном первому. Ощущение толчков и при новом положении пальцев будет указывать на присутствие жидкости (гноя) в замкнутой полости. Симптом истинной флюктуации свидетельствует о необходимости разреза. При глубоких локализациях флег-мон отсутствие симптома флюктуации не является противопоказанием к разрезу.
При возникновении флегмоны в крыловидно-челюстном пространстве или в подвисочной ямке иногда появляется парестезия или анестезия кожи в области разветвления подбородочного нерва вследствие сдав ления нижнечелюстного нерва инфильтратом (симптом Венсана), который наиболее часто проявляется при переломах тела челюсти, вследствие повреждения нерва, при остеомиелитах (если воспалительный экссудат захватывает стенки челюстного канала).
Затруднение глотания — частый симптом при флегмонах языка, подъязычной области, дна полости рта, крыловидно-челюстного и парафарингеального пространства — может возникать из-за болезненности при попытках совершить глотательное движение, однако пища при некотором усилии может продвинуться через зев и глотку в пищевод. В других случаях вследствие отека или инфильтрата тканей зева и глотки возникает механическое препятствие прохождению пищи и даже жидкости в пищевод. Иногда жидкая пища может попадать в носоглотку и вытекать при глотании через нос. Это объясняется распространением отека и инфильтрата на мягкое небо, которое перестает исполнять роль клапана, разделяющего носоглотку и ротоглотку в момент продвижения пищи. Это явление следует отличать от пареза или паралича мышц мягкого неба, возникающего как осложнение дифтерии зева или других заболеваний нервной системы.
Контрактура жевательных мышц, ограничивающих подвижность нижней челюсти, возникает при вовлечении в воспалительный процесс жевательной, височной или медиальной крыловидной мышцы. В других случаях сведение возникает вследствие рефлекторного сокращения мыши в ответ на болевые ощущения, хотя сами мышцы еше не воспалены.
В редких случаях при распространенных флегмонах дна полости рта или языка больные жалуются на затруднение дыхания или ощущение недостатка воздуха. Такое состояние, вызванное механическими препятствиями поступлению воздуха в легкие и угрожающее асфиксией, наблюдается часто и обусловлено дислокацией и стенотической асфиксией. Оно возможно при тяжелейших флегмонах с обширным отеком и инфильтратом стенок зева, осложненных отеком слизистой надгортанника или гортани.
Таким образом, учитывая различную локализацию воспалительных процессов, можно использовать данную классификацию флегмон лица и шеи по топографо-анатомическому принципу с классификацией по признаку функциональных нарушений.
Для поверхностных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области наиболее характерны:
1 — припухлость тканей;
2 — покраснение кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления;
3 — местное повышение температуры тканей.
В то же время, для глубоких абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области наиболее характерны:
1 — боль;
2 — нарушение функции жевания, глотания и дыхания.
При флегмоне часто наблюдается поражение двух, трех и более анатомических областей, клетчаточных пространств, что делает клиническую картину заболевания более многообразной, а топическую диагностику — более сложной.
Основной принцип лечения воспалительных заболеваний лицевого отдела головы строится на основании общности биологических законов заживления ран — единства патогенеза раневого процесса (Н.Н. Бажанов, Д.И. Щербатюк, 1992).
Многовековая хирургическая практика выработала общее правило лечения любого гнойного процесса — вскрытие очага воспаления и его дренирование (Л.Е. Лундина, 1981; В.Г. Иващенко, В.А. Шевчук, 1990).
Полноценное дренирование уменьшает боль, способствует оттоку раневого отделяемого, улучшает местную микроциркуляцию, что, естественно благоприятно сказывается на процессах местного метаболизма, переходу раневого процесса в фазу регенерации, снижению интоксикации и внутритканевого давления, ограничению зоны некроза и созданию неблагоприятных условий для развития микрофлоры (Ю.И. Вернадский, 1983: А.Г. Шаргородский и др., 1985; Д.И. Щербатюк, 1986; Ш.Ю. Абдуллаев, 1988).
Таким образом, принцип «Ubi pus, ibi evacuo» при лечении больных с абсцессами и флегмонами лица реализуется:
I. Вскрытием гнойного очага путем послойного рассечения и расслоения тканей над ним.
II. Дренированием операционной раны с целью создания условий для эвакуации гнойного экссудата.
Инцизионно-дренажный способ лечения флегмон и абсцессов мягких тканей достаточно широко распространен до настоящего времени. Он предусматривает вскрытие гнойного очага и открытое ведение раны в послеоперационном периоде. Инцизионно-дренажный способ является классическим, в целом он определяет тактику в лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей и гнойных ран.
Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов, либо внутриротовым доступом со стороны слизистой оболочки.
При выборе оперативного доступа необходимо соблюдать следующие требования:
1. Кратчайший путь к гнойному очагу.
2. Наименьшая вероятность повреждения органов и образований при рассечении тканей на пути к гнойному очагу.
3. Полноценное дренирование гнойного очага.
4. Получение оптимального косметического эффекта со стороны послеоперационной раны.
При операции вскрытия абсцесса (флегмоны) кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости височной, медиальной крыловидной и жевательной мышц (m. temporalis, т. pterygoideus mcdialis, т. masseter) или с помощью кровоостанавливающего зажима раздвигают мышечные волокна височной, челюстно-подъязычной и щечной мышц (m. temporalis, т. mylohyoideus, т. buccalis). Исключение составляет подкожная мышца шеи (m. platysma) и нередко челюстно-подъязычная мышца, волокна которых пересекают в поперечном направлении. что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного потока слюнных желез, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.
После вскрытия абсцесса и флегмоны струей раствора антисептика (натрия гипохлорита), вводимого в рану под давлением с помощью шприца, эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж.
В клинической практике у больных с абсцессами и флегмонами лица чаще всего применяют дренирования гнойной раны:
— с помощью ленточных дренажей из перчаточной резины;
— с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул. ваты, плетеных изделий из углеродного волокна;
— путем диализа раны;
— прерывистой или постоянной аспирацией экссудатов из раны с помощью электроотсоса, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе рана — дренаж.
При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма производят некрэктомию — иссечение нежизнеспособных тканей. Для ускорения очищения раны от некротических тканей целесообразно местное применение левомиколя, натрия гипохлорита, а также воздействие на рану ультразвуком, магнитным полем, низкоэнергетического гелий неонового лазера.
Дренирование гнойной раны путем диализа, вакуумного отсасывания экссудата, применение натрия гипохлорита и др. показаны в первой стадии раневого процесса — в стадии гидратации и очищения раны. Появление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступлении второй стадии раневого процесса — стадии дегидратации. На этом этапе раневого процесса целесообразно использовать повязки (тампоны) с различными мазями, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, оказывающими положительное влияние на течение репаративного процесса. Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть сближены путем наложения так называемого вторичного шва.
Физиотерапия помогает ускорить ликвидацию остаточных явлений воспаления. снизить вероятность рецидива инфекционно-воспалительного процесса и возникновения такого осложнения, как актиномикоз.
Часто хирургам для сокращения сроков лечения послеоперационных ран больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевых областей целесообразнее производить вторичную хирургическую обработку. Вторичная хирургическая обработка раны, в фазе воспаления, предусматривает в первую очередь ликвидацию всех нежизнеспособных тканей, устранение карманов, инородных тел, гематом. Она заканчивается вторичным ситуационным швом, создающим по возможности положение, при котором стенки раневого канала соприкасаются на всех уровнях. В более поздние сроки, в фазе регенерации, когда раневая поверхность очищена и выполнена грануляциями с образованием защитного грануляционного вала в околораневой зоне, вторичная хирургическая обработка может заключаться лишь в наложении вторичного ситуационного шва. Наконец, в третьей фазе раневого процесса при вторичной хирургической обработке раны иссекают рубцовую ткань и накладывают вторичный ситуационный шов, сближающий стенки и края раневого канала до соприкосновения. Таким образом, вторичная хирургическая обработка раны заканчивается наложением вторичного ситуационного шва. В дальнейшем при отсутствии осложнений и нового воспалительного процесса швы делают герметичными.
Исходя из данных анатомии ветвей лицевого нерва, разрезы на лице рекомендуется проводить, выбирая «нейтральные» пространства между ними.
Схема типичных разрезов на лице.
Различают два способа вскрытия флегмон челюстно-лицевой области: внеротовои и внутриротовой.
Вперотовой способ используется в тех случаях, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полноценного дренирования клетча-точного пространства или невозможна из-за сопутствующего тризма жевательной мускулатуры.
Внутриротовой способ используется редко.
Правила проведения типичных разрезов на лице.
1. Вначале рассекают кожу или слизистую оболочку, а затем фасциальные образования над гнойным очагом.
2. Отсекают мышцы от места прикрепления, за исключением подкожной мышцы шеи и челюстно-подъязычной мышцы, волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает получение эффекта зияния раны и создает хорошие условия для оттока гнойного содержимого.
3. Тупое продвижение к гнойному очагу (пальцевое или инструментальное).
При составлении статьи были использованы материалы книги: Сергиенко В.И. и др. «Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи», 2005г.
источник
Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах является основным. Необходимо провести первичную хирургическую обработку гнойного очага. Лечение больных с абсцессами, как правило, проводят амбулаторно. .
При локализации абсцесса в жевательной мышце, крыловидно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке, височной области у лиц с сопутствующими заболеваниями, старшей возрастной группы лечение проводят в условиях стационара. Больных с флегмонами также лечат в стационаре.
При хирургическом лечении следует учитывать стадию клинического развития воспалительного процесса, протяженность патологических изменений и их характер, индивидуальные особенности организма, а также особенности микробной флоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам.
В стадии отека и серозной инфильтрации хирургическое лечение должно быть направлено на ограничение зоны воспалительных изменений
тканей. Оно заключается во вскрытии воспалительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании оттока из них, проведении блокад анестетика: 1—2 % 1,8—3,6—5,4 мл на 40—60—80 мл изотонического раствора хлорида натрия в окружности пораженных тканей. Целесообразно в состав блокад добавлять антибиотики, в том числе линкомицин, ферменты и другие средства. Одновременно создают отток экссудата от зуба консервативными методами или по показаниям удаляют зуб.
В стадии некроза и гнойного расплавления тканей проводят первичную хирургическую обработку гнойной раны: вскрытие гнойных очагов, не-кротомию, создают широкий отток для экссудата; осуществляют лекарственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов используют различные методы дренирования, разные способы местного диализа, прерывистое или постоянное отсасывание экссудата, промывание, орошение, повязки, озонотерапию и др.
Особое внимание требуется при хирургическом лечении распространенных флегмон, особенно гнилостно-некротических, когда первичная обработка гнойных очагов дополняется активной, нередко неоднократной некротомией.
Выбор метода обезболивания зависит от характера воспалительного процесса (абсцесс, флегмона, распространенная флегмона), функционального состояния организма и условий проведения операции. Оперативное вмешательство при абсцессах, флегмоне в пределах одной анатомической области проводят под местным обезболиванием после соответствующей медикаментозной подготовки. Околочелюстные флегмоны в 2—3 областях и более вскрывают чаще под наркозом или под комбинированной общей анестезией с использованием седуксена, кетамина, сомбревина. Обязательна кратковременная предоперационная подготовка, направленная на дезинтоксикацию.
При общем обезболивании большое значение имеет локализация гнойного очага. Воспалительный процесс в области дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а также вовлечение в воспалительный процесс жевательных мышц ограничивают применение наркоза.
У пациентов с сопутствующими заболеваниями целесообразно провести коррекцию функции органов, систем организма и использовать сочетание местной анестезии с общей (закисью азота или пентраном). Общие анестетики применяют в субнаркотических концентрациях.
Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особенностями той области, где производится вмешательство, и эстетическими правилами: разрезы на лице через кожу делают соответственно ходу ветвей лицевого нерва; целесообразно проводить разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Необходимо
знать расположение каждого слоя тканей, подлежащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко расположенных гнойных очагов.
Для достаточного оттока экссудата и предупреждения слипания краев рану дренируют резиновыми, полихлорвиниловыми трубками различного диаметра с перфорационными отверстиями и заостренными концами или полосками перчаточной резины. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (10 %) раствором хлорида натрия, а также растворов слабых антисептиков (0,4 % раствор этакридина лактата, 1—2 % растворы хлорамина, хлорфилипта, 0,1 % раствор фурагина, хлоргекседина, корсодила, элюдрина и др.). Можно рекомендовать введение таких антисептиков и антибактериальных препаратов, как 0,1—1 % раствор диоксидина, 2 % спиртовой раствор грамицидина С, нитацида в виде мази, гипо-золя-н в составе аэрозоля, неомицина в комплексном препарате «Лизосорб»; вводят марлевые выпускники, обильно пропитанные 2 % взвесью тетрациклина гидрохлорида в растительном масле или 10 % эмульсией синтомицина, мазью «Лево-миколь», во вскрытую гнойную полость. Также производят промывания раны стафилококковым или стрептококковым бактериофагом либо их сочетанием, стафилококковой плазмой, ферментами, особенно протеолитическими препаратами пролонгированного действия, сорбентами, в том числе дренирующим сорбентом «Регенкур».
При гнилостно-некротическом процессе хорошие результаты дает повторное орошение всех участков раны 3 % раствором перманганата калия, а затем раствором перекиси водорода. После этого накладывают влажную повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. Однако действие этих препаратов кратковременное; более эффективны растворы хлоргекседина, грамицидина С.
Классическую схему оперативного лечения — первичной обработки гнойной раны — дополняют методами активного дренирования, местного диализа, отсасывания экссудата. При диализе используют растворы хлорида натрия, 4—8 % раствор бикарбоната натрия, антисептики, антибиотики, детергенты, ферменты, раствор Рингера—Локка, ко-карбоксилазу, витамины С и группы В, аминокислоты. Эффективны проведение вакуум-гидроок-сигенации, аэрозольное, ультразвуковое, лазерное воздействия, низкочастотный вибромассаж.
Активный местный диализ (непрерывный или фракционный) гнойной раны проводят с учетом фаз воспаления и при соответственном лекарственном воздействии на раневой процесс, что позволяет регулировать его течение.
В I фазе — воспаления — проводятся механическую, физико-химическую и химико-биологическую антисептику; во II фазе — пролиферации и регенерации — химико-биологическую и биохи-
мическую санацию раны; в III фазе — реорганизации и формирования рубца — лечебные мероприятия направлены на стимуляцию репаратив-ной регенерации в ране.
Программу комплексной терапии рекомендуется составлять в зависимости от типа воспалительной реакции, распространенности гнойного процесса, состояния защитных реакций организма.
Удаление зуба, сопряженное в некоторых случаях (при флегмоне) с трудностями, легко выполнить спустя несколько дней после вскрытия околочелюстного гнойного очага. При значительных изменениях в околоверхушечных тканях удаляемого зуба, устанавливаемых по рентгенограмме, вскрытие и выскабливание околоверхушечных очагов показаны после предварительного отслаивания мягких тканей и трепанации стенки альвеолярного отростка.
При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов нужно предусматривать: 1) борьбу с инфекцией; 2) повышение иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм; 3) коррекцию функций органов и систем.
Построение схем лечения абсцессов и флегмон должно основываться на функциональном состоянии организма и на характере воспалительной реакции — нормергической, гиперергической, ги-пергической, местных особенностях и локализации воспалительного очага или очагов. Особое внимание уделяется коррекции противоинфекци-онных защитных реакций у пациентов с первичными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями и состояниями.
При абсцессах с нормергической воспалительной реакцией применяют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства. У отдельных больных с абсцессами щечной области, челюстно-язычного желобка индивидуально решают вопрос о применении только сульфаниламидов и комплекса противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов.
Лечение абсцессов с гипергической воспалительной реакцией начинают со стимулирующей, общеукрепляющей, активной иммунотерапии.
Общие принципы лечения флегмон такие же, как при остром диффузном остеомиелите челюсти (см. Одонтогенный остеомиелит челюсти).
При нормергическом течении околочелюстных флегмон в пределах одного-двух клетчаточ-ных пространств требуются антибактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая и симптоматическая терапия, индивидуальное закрепление эффекта лечения иммунными препаратами.
При гипергическом течении флегмон в пределах одного-двух клетчаточных пространств лечение начинают с общеукрепляющей, десенсибилизирующей терапии, назначения индивидуально подобранных иммунокорректоров и на завершающем этапе проводят антибиотикотерапию (с учетом выделенных микробных возбудителей и их чувствительности).
При распространенных флегмонах, характеризующихся гиперергической воспалительной реакций, комплексная терапия строится в зависимости от длительности заболевания, стадии прогрессирующего гнойного процесса — реактивной, токсической или терминальной. В зависимости от этого проводят предоперационную подготовку.
В реактивной фазе в ходе предоперационной подготовки предусматривается коррекция избыточных защитных реакций и гиповолемии. С этой целью применяют наркотические (1—2 % раствор проме-дола или омнопона — 1—3 мл) и ненаркотические средства (25—50 % раствор анальгина, баралгина — 1—3 мл), анальгетики, гипосенсибилизирующие, нейролептические и транквилизирующие препараты (1 % раствор димедрола — 1—2 мл), дроперидол (0,25 % раствор — 1—2 мл), глюкокортикоидные гормоны (суспензия гидрокортизона — 25—75 мг). Препараты вводят внутримышечно. Для внутривенного введения используют плазмозаменители солевых и глюкозированных растворов (из расчета 15— 25 мл на 1 кг массы тела).
В токсической фазе предоперационная подготовка заключается в увеличении объема циркулирующей крови и снижении интоксикации. С этой целью вводят 400—500 мл одного из плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), 100— 200 мл альбумина или протеина, 500—1000 мл 10 % раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина, 500—1000 мл раствора электролитов (25— 35 мл/кг). Дополнительно применяют гипосенсибилизирующие средства, анальгетики, нейролептические средства (внутримышечно).
Одновременно с указанными препаратами вводят 0,06 % раствор коргликона — 1 мл, кокарбок-силазу — 10—20 мг внутривенно, АТФ — 1—2 мл и 20 % раствор камфоры — 2—3 мл внутримышечно. При капельном введении 400—500 мл поли-глюкина, гемодеза осуществляется дезинтоксика-ционное и реологическое действие. Вводят 10— 20 % раствор глюкозы (1000—1500 мл) с инсулином и раствор электролитов (800—1000 мл).
В состав инфузионной среды включают 5— 10 мл витамина С, 5—10 мл панангина, 25—75 мг гидрокортизона, 10—15 ЕД гепарина.
При поступлении больного (до получения анти-биотикограммы) назначают антибиотики широкого спектра действия или их сочетания с учетом синергизма действия препаратов (полусинтетические пенициллины, производные метронидазола, линкомицин, тетрациклин).
После проведения антибиотикограммы препараты назначают с учетом чувствительности к ним микробных возбудителей, синергизма, антагонизма химиопрепаратов (полусинтетические пени-циллины — ампициллин, карбенициллин, окса-циллин, стрептомицин, макролиды, эритромицин, олеандомицин, сульфаниламиды, фурановые препараты). Для профилактики побочного действия антибиотиков целесообразно назначение противогрибковых препаратов — нистатина, леворина.
Исследование микробной флоры проводят каждые 3—4 дня. Курс лечения антибактериальными препаратами не менее 6—8 дней.
При лечении распространенных флегмон согласно антибиотикограмме проводят смену антибиотика, используя азлоциллин, левомицетин, гентамицин, неомицин, клиндамицин, линкоми-цин или препараты резерва — фосфомицин, це-фалоспорины, рифампицин, ристомицин, флори-мицин, ванкомицин, бруломицин. Препараты вводят внутримышечно, внутривенно или внутри-артериально. Применяют также препарат метро-нидазола — 0,5 % раствор метрагила. В зависимости от дальнейшего течения гнойного воспалительного заболевания и эффекта антибактериальной терапии проводят ее коррекцию, учитывая: а) динамику общей и местной симптоматики процесса; б) данные повторных микробиологических исследований, в том числе изменения резистентности и лекарственной устойчивости микробных возбудителей; в) появление новых видов возбудителя или «больничной инфекции».
При тяжелом течении инфекционно-воспалите-льного заболевания вводят внутриартериально антибиотики — ежедневно или через день, всего 6—8—10 введений (катетеризация поверхностной височной или лицевой артерии, а также общей сонной артерии). Перед инъекцией антибиотика фракционно вводят 10—15 мл 0,25 % раствора ли-докаина, 25 000 ЕД трасилола или контрикала, 12,5-25 мг гидрокортизона, 5000—10 000 ЕД гепарина.
Одновременно, как указывалось, назначают общеукрепляющую, ферментную терапию, биологически активные препараты.
При лечении гнилостно-некротической флегмоны, сопровождающейся выделением анаэробных микробов, введение препаратов метронидазо-ла дополняют внутримышечными или подкожными инъекциями смеси сывороток против основных анаэробов (сыворотка вводится в 3 приема по инструкции). Для выведения из организма продуктов распада токсинов необходим строгий контроль за достаточным поступлением в организм жидкости. При болезненном или затрудненном глотании показано введение жидкости до 1 — 1,5 л через прямую кишку в виде капельных клизм
(60—80 капель в минуту). Вводят 0,85 % раствор хлорида натрия, 5—5,5 % раствор глюкозы, 8— 8,5 % раствор тростникового сахара, 2,5 % раствор хлорида кальция.
При распространенных флегмонах у больных с сенсибилизацией к стафилококку, у лиц с аллергическими заболеваниями следует следить за побочными реакциями при назначении лекарственных препаратов: сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков и др. Число перекрестных аллергических реакций у таких больных увеличивается во много раз. Им назначают антигистаминные препараты, кровезаменители, витамины.
Применение антигенных стимуляторов позволяет повышать иммуногенез и неспецифическую реактивность организма. Коррекция иммуногенеза возможна только при учете функциональных резервов организма и данных действия иммунных препаратов на иммунокомпетентные клетки и фагоцитоз. При компенсированных состояниях систем жизнеобеспечения организма и повышении реакций иммунитета выбирают иммунный препарат — стафилококковый анатоксин, левамизол, Т-активин и др. Лицам с распространенными флегмонами, для которых характерна гиперерги-ческая реакция организма, при особо повышенной сенсибилизации к микробным возбудителям, или с флегмонами, сопровождающимися гиперги-ческой (до анергической) реакцией организма, особенно при некоторых тяжелых общих заболеваниях, антигенные стимуляторы не показаны. Для коррекции иммунитета при особо тяжелом течении флегмон эффективны гормоны надпочечника — преднизон, преднизолон. Введение этих гормонов необходимо сочетать с применением антибиотиков. При гиперергическом течении гнойного процесса назначают общеукрепляющие и стимулирующие препараты, корректоры и стимуляторы фагоцитоза (дибазол, метилурацил, пен-токсил, милайф, лимонник, комплексы витаминов, пищевые добавки).
Программа комплексной терапии перед операцией и после нее обеспечивает активную профилактику срыва процессов компенсации в реактивной и токсической фазе распространенных флегмон и устранение симптомов декомпенсации в терминальной фазе. В таких случаях лечение должно осуществляться в отделениях реанимации при совместных консультациях и наблюдении хирургом-стоматологом, невропатологом, офтальмологом, оториноларингологом и общим хирургом.
Особые трудности представляет лечение больных с распространенными флегмонами в терминальной фазе, в том числе осложненными меди-астинитом, тромбофлебитом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом.
Следует уделять особое внимание пациентам с общими заболеваниями (диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, геморрагические диатезы, тяжелые аллергические заболевания или реакции). Этим больным с момента поступления в клинику необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на регуляцию функции дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем.
Эффективно применение по показаниям гемо-сорбции, плазмафереза, лимфосорбции, подключение донорской селезенки. Комплексность лечения и проведение реанимационных мероприятий позволяют добиться выздоровления у тяжелобольных, подчас безнадежных. В комплексном лечении используют физические методы. В начальных стадиях развития воспалительных явлений назначают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового, инфракрасного лазера.
После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, применяют УФО, УВЧ, ультразвук, флюктуоризацию, электрофорез антибиотиков, ферментов, излучение гелий-неонового, инфракрасного лазера. Физические методы воздействия в послеоперационном периоде сочетают с общим кварцевым облучением и гипербаротерапией от 5 до 10 сеансов.
При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкультуру, которая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функций и, таким образом, ликвидации процесса.
Больные должны получать полноценное питание. При затрудненном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать достаточное количество витаминов, особенно С и группы В.
Достаточное хирургическое вмешательство, хороший отток экссудата из инфекционно-воспали-тельных очагов, целенаправленное местное лекарственное воздействие создают условия для очищения раны или ран. В случае прекращения гноетечения и очищения раны от некротических тканей на 3—5-е сутки при абсцессах или на 5—6-е сутки при флегмонах одной-двух областей лица накладывают первично-отсроченные швы; в сроки от 7—8-го до 10—14-го дня — вторичные швы при распространенных флегмонах лица и шеи. В более поздние сроки вторичные швы накладывают у пациентов с сопутствующими заболеваниями, у старшей возрастной группы — при развитии осложнений околочелюстных флегмон (прогрес-сирование инфекции, восходящее или нисходящее распространение ее, вторичный кортикальный остеомиелит).
Первично-отсроченные или вторичные швы накладывают под местной инфильтрационной анестезией, у отдельных больных с премедикацией. После обычной обработки тканей, удаления избыточных грануляций сближают края раны швами с большими промежутками (0,6—1 см). При наложении первично-отсроченных швов оставляют в ране диализационные отсасывающие трубки или вводят дренажи из перчаточной резины. В зависимости от регресса воспалительных явлений дренажи удаляют на 2—3-й день, диализ и отсасывание экссудата прекращают на 3—4-й день, швы снимают на 7—8-й день. В послеоперационном периоде продолжают по показаниям общеукрепляющее, стимулирующее лечение, иммуномодулирую-щую терапию, применяют физические методы и ЛФК.
Прогноз. При своевременном и правильном лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи прогноз в основном благоприятный. Развитие осложнений — медиастинита, внутричерепных гнойных процессов, сепсиса — ведет к длительной нетрудоспособности, инвалидности и нередко — к летальному исходу.
Профилактика околочелюстных абсцессов и флегмон основывается на санации очагов инфекции в полости рта и повышении реактивности организма и его противоинфекционных защитных реакций.
источник