Пальпация грудной клетки при абсцессе

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: последовательность, методику и значение проведения осмотра, пальпации грудной клетки в норме и в патологии и перкуссию грудной клетки в норме и в патологии; уметь: про­вести осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки и оценить полу­ченные данные с целью правильной постановки диагноза; быть ознакомленным: со значимостью осмотра, пальпации и топографической перкуссии грудной клетки в патологии органов дыхания.

Вопросы для теоретической подготовки:

Назвать конституциональные формы грудной клетки и перечислить их особенности (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая). Назвать патологические формы грудной клетки, связан­ные с изменением легких и плевры, и охарактеризовать их (паралитическая, эмфизематозная, асимметричная). Охарактеризовать патологические формы грудной клетки, связанные с изменениями костного скелета (рахитическая, воронкообразная, ладьевидная). Назвать патологические формы грудной клетки, обусловленные изменениями конфигурации позвоночника (лордотическая, кифотическая, сколиотическая, кифосколи-тотическая). Характеристика дыхания (тип дыхания, частота, глубина, ритм). Патологические типы дыхания: Куссмауля, Биота. Пальпация грудной клетки: определение болезненности, резистентности, голосового дрожания. Усиление и ослабление голосового дрожания. Диагностическая ценность. Физические основы перкуссии, основоположники метода. Варианты перкуторного звука и их характе­ристика. Методы и правила перкуссии. Топографическая перкуссия легких (определение высоты стояния верхушек легких, полей Кренига, определение нижних границ легких, экскурсия легких).

В зависимости от конституционального типа у здоровых людей различают нормостеническую, астеническую и гиперстеническую формы грудной клетки.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка по своей форме напоминает усеченный конус с основанием, обращенным вверх (область плечевого пояса). Переднезадний размер её меньше бокового (поперечного), над- и подключичные ямки выражены незначительно, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки выражены не резко, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и расположены на одном уровне, плечи располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Отчетливо виден угол, образованный телом грудины и её рукояткой, эпигастральный угол приближается к 90°. Обе половины грудной клетки симметричны.

Астеническая грудная клетка плоская, узкая, удлинённая. Над- и подключичные ямки хорошо выражены. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отступают от грудной клетки. Эпи­гастральный угол меньше 90°.

У гиперстенической грудной клетки переднезадний размер приближается к боковому, над- и подключичные ямки сглажены. Направление ребер горизонтальное, межреберные промежутки узкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Эпигастральный угол больше 90°.

Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка характеризуется выбуханием грудной стенки особенно в заднебоковых отделах, увеличением межреберных промежутков. Над- и подключичные ямки не выра­жены, лопатки плотно прилежат к спине. Эпигастральный угол тупой. Такая грудная клетка свойственна больным эмфиземой легких.

Паралитическая грудная клетка характеризуется резко выраженными над- и подключичными ямками, асимметричным расположением ключиц и лопаток, атрофией мышц грудной клетки.

Уменьшение объема одной половины грудной клетки происходит вследствие развития плевральных спаек, разрастания соединительной ткани (пневмосклероз) после острых или хронических воспалительных процессов (инфаркт легкого, абсцесс, туберкулез), после оперативного удаления части или целого легкого, в случаях ателектаза (спадение лёгкого или его доли).

Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка характеризуется выраженным увеличением переднезаднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины. Переднебоковые поверх­ности грудной клетки представляются как бы сдавленными с двух сторон и вследствие этого соединяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте перехода в кость четкообразно утолщаются (“рахитические четки”). Такая грудная клетка встречается у лиц, перенесших в детстве рахит.

Воронкообразная грудная клетка (грудь сапожника) характеризуется воронкообразным вдавленная в области мечевидного отростка в нижней части грудины. Данную деформацию рассматривают как результат аномалии развития грудины или длительно действующей на неё компрессии.

Ладьевидная грудная клетка характеризуется углублением в верхней и средней части грудины. Такая аномалия встречается при заболевании спинного мозга — сирингомиелии.

Деформация грудной клетки наблюдается при искривлении позво­ночника, возникающем после травмы, туберкулеза, при анкилозирующем спондилоартрите и др. Различают четыре варианта искривления позвоночника:

1) искривление в боковых направлениях — сколиоз;

2) искривление назад с образованием горба — кифоз;

3) искривление вперед — лордоз;

4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади-кифосколиоз.

Во время осмотра определяют частоту, глубину и ритм дыхания. Тип дыхания может быть грудным, брюшным и смешанным.

Подсчет числа дыханий производят по движению грудной или брюшной стенки. У здорового человека дыхательные движения симметричны и составляют 16-20 в минуту. Патологическое учащение дыхания (tachipnoe) может быть вызвано следующими причинами:

• сужение просвета мелких бронхов в результате спазма или диффузного воспаления их слизистой оболочки;
• уменьшение дыхательной поверхности легких при пневмонии и туберкулезе, при обтурационном ателектазе, при резко выраженной эмфиземе легких;
• частое поверхностное дыхание при возникновении резких болей при сухом плеврите, остром миозите, переломе ребер.

Патологическое урежение дыхания (bradipnoe) возникает при угнетении дыхательного центра и понижении его возбудимости. В зависимости от изменения глубины дыхание может быть поверхностным и глубоким. Поверхностное дыхание бывает при патологическом учащении дыхания. Глубокое дыхание, наоборот, чаще сочетается c патологическим урежением дыхания. Глубокое редкое дыхание с большими дыхательными движениями и дыхательной паузой называется дыханием Куссмауля и появляется при ацидотической коме.

Дыхание с кратковременной задержкой дыхания (апноэ) называют периодическим. Известны два вида такого дыхания:

• дыхание Биота, характеризующееся ритмичными, но поверхностными дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные промежутки времени с продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами. Его можно наблюдать у больных менингитом, в агональном состоянии при расстройстве мозгового кровообращения;
• дыхание Чейн-Стокса: после продолжительной (от нескольких секунд до одной минуты) дыхательной паузы (апноэ) сначала появ­ляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7 вдохе, а затем с той же последовательностью убывает и заканчивается дыхательной паузой. Такое дыхание встречается при заболеваниях, вызывающих острую или хроническую недостаточность мозго­вого кровообращения.

Пальпацию грудной клетки производят с целью выявить болезненные точки, проверить ее резистентность и определить голосовое дрожание. Резистентность грудной клетки определяют путем надавливания на грудную клетку в подмышечных областях. В норме грудная клетка эластична. Ригидность грудной клетки наблюдается у лиц пожилого возраста, при эмфиземе легких, при заполнении обеих плевральных полостей жидкостью или газом.

Голосовое дрожание — это сотрясение грудной клетки, которое возникает при произношении слов богатых звуком «Р». При этом ладони рук исследователя накладываются в строго симметричных участках грудной клетки. Усиление голосового дрожания происходит при инфильтрации легочной ткани (крупозная пневмония в стадии опеченения, рак лёгкого в стадии инфильтрации, туберкулез легких в ста­дии инфильтрации); при уплотнении легочной ткани (при выраженном компрессионном ателектазе), над полостью, заполненной воздухом. Ослабление голосового дрожания происходит при обтурационном ателектазе, при наличии жидкости или газа в плевральной полости, при снижении эластичности легочной ткани (эмфизема легких, умеренно выраженный компрессионный ателектаз), при наличии жидкости и газа в альвеолах (крупозная пневмония в стадии прилива и разрешения, отек легких в начальной стадии и стадии разрешения).

Перкуссия, или выстукивание грудной клетки — это метод, основанный на изменении свойств звука, позволяющего судить о физических свойствах органов и их топографии. Метод основан и введен в практику венским врачом Ауэнбруггером в 1761 году.

Различают два вида перкуссии: непосредственную и посредственную. В первом случае постукивание пальцами производится непосредственно по телу больного, а во втором — по какому-нибудь предмету (плессиметру), приложенному к тепу.

При проведении перкуссии нужно соблюдать следующие основные правила:

• направление перкуссии при определении границ легких проводят от ясного легочного звука к тупому;
• положение плессиметра должно быть параллельно границе ожидаемой тупости;
• отметку границы производят по стороне плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку.

Перкуторный звук характеризуется: амплитудой (громкий, тихий), частотой колебаний (высокий, низкий), периодом затухания (короткий, продолжительный). Различают 3 вида перкуторного звука.

Тупой перкуторный звук определяется при перкуссии над органами, прилежащими к грудной или брюшной стенке, не содержащими воздуха (печень, сердце). Характеристика звука: тихий, высокий, короткий, шум.

Тимпанический звук определяется над органами и полостями более 5 см. в диаметре, с напряженными эластическими стенками, содержащими воздух (желудок, кишечник). Характеристика звука: громкий, продолжительный, высокий или низкий, тон.

Ясный легочной звук определяется над поверхностью легких. Характеристика звука: громкий, продолжительный, низкий, тон.

Топографическую перкуссию применяют для определения высо­ты стояния верхушек легких, полей Кренига, нижних границ легких.

Смещение верхней границы легких вниз и уменьшение полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек легких. Наиболее часто это бывает при туберкулезном их поражении.

Смещение верхней границы легких вверх и увеличение полей Кренига отмечается при эмфиземе легких, приступе бронхиальной астмы.

Положение нижней границы легких может изменяться в зависи­мости от конституциональных особенностей организма. У лиц асте­нического телосложения она находится несколько ниже, чем у лиц нормостенического телосложения, а у лиц гиперетенического телосложения – несколько выше. Нижняя граница легких временно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности. Положение нижней границы легких может меняться и при патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафрагме, органах брюшной полости. Смещение нижней границы легких вниз наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема легких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюшных мышц и опущении органов брюш­ной полости (спланхноптоз). Одностороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной эмфиземой одного легкого при выключении другого из акта дыханий (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс).

Смещение нижней границы вверх чаще бывает односторонним и зависит от следующих причин:

1. от сморщивания легкого в результате разрастания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к постепен­ному спадению легкого – ателектазу;
2. от скопления в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх и медиально к его корню;
3. от резкого увеличения печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличения селезенки, например при хроническом миелолейкозе.

Двухстороннее смещение нижней границы вверх может быть при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) или воздуха (метеоризм).

Уменьшение активной подвижности легочного края наблюдается при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии лег­ких, понижении эластичных свойств легочной ткани (эмфизема), массивном выпоте жидкости в плевральную полость и при сращении или облитерации плевральных листков, а также при болевом синдроме (перелом ребер, миозит, сухой плеврит, межреберная невралгия), высокого стояния диафрагмы при повышении внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм, ожирение, значительное увеличение органов брюшной полости).

Оснащение, средства наглядности:

План самостоятельной работы:

1. Под контролем преподавателя определить форму и симметричность грудной клетки, дать характеристику дыхания (тип дыхания, глубина, ритм, частота). Определить голосовое дрожание над всей поверхностью грудной клетки в симметричных местах.
2. Под контролем преподавателя провести топографическую перкуссию легких: определить высоту стояния верхушек спереди и сзади с обеих сторон, ширину полей Кренига, определить нижние границы правого и левого легкого по топографическим линиям, определить подвижность нижнего легочного края по передней или средней аксиллярной линии.

1. Соотношение переднезаднего и бокового размера грудной клетки равно 0,9. Как называется такая форма грудной клетки?
2. Как изменяется высота стояния верхушек легких и положение ниж­них границ при эмфиземе легких?
3. Какие заболевания легких приводят к уменьшению их экскурсии?

А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, «Медицина», 1995.

Пропедевтика внутренних болезней / под ред. В.Х.Василенко и др./ Москва, «Медицина», 1989

Руководства к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней /под ред. О.Д. Довгелло и др./ Минск, «Вышейшая школа», 1986.

В.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев, «Вища школа», 1972.

источник

Пальпация грудной клетки играет, важную роль при диагностике некоторых хирургических заболеваний грудной стенки (флюктуация при абсцессах грудной стенки, определение перелома ребер, уплотнений и бугристости при воспалительных или опухолевых процессах в ребрах и т. п.).

Пальпация дает возможность определить и точно локализовать болезненные места при миозитах, заболеваниях межреберных нервов и костного скелета грудной клетки.

В некоторых случаях можно, приложив к грудной клетке руку, ощущать грубые хрипы и громкий шум трения плевры. При накоплении в плевральной полости большого количества жидкости или газа при пальпации обнаруживается напряжение мягких тканей межреберных промежутков, которое может быть результатом как давления содержимого плевральной полости, так и рефлекторного сокращения межреберных мышц.

Голосовое дрожание (fremitus pectoralis). Наиболее важное применение в диагностике заболеваний органов дыхания пальпация грудной клетки находит при определении так называемого голосового дрожания.

Если приложить ладонь к грудной клетке, когда больной произносит какие-либо слова, то ощущаются сотрясения грудной стенки. Еще лучше эти сотрясения воспринимаются локтевым краем кисти или мякотью концевых фаланг пальцев, так как осязательная чувствительность в этих местах выше, чем в ладони.

Причиной голосового дрожания является передача на грудную стенку колебаний голосовых связок. Средой, передающей эти колебания, является воздух, находящийся в трахее, бронхах и альвеолах. Для лучшего восприятия голосового дрожания необходимо, чтобы больной говорил громко.

Кроме громкого голоса, для формирования голосового дрожания необходимы еще три условия:

1. проходимость бронхов,
2. прилежание легкого к грудной стенке,
3. сохранение эластических свойств легочной ткани.

Нормальное легкое лучше всего проводит к грудной стенке мужской голос, в котором преобладают низкие тоны. У женщин, в голосе которых преобладают высокие тоны, голосовое дрожание в норме с трудом или вовсе не определяется.

Так как звук при произношении буквы «р» образован наиболее низкими тонами, для лучшего ощущения голосового дрожания лучше всего попросить больного произносить слова, содержащие букву «р», например, «раз, два, три» или «тридцать три».

В патологических условиях можно отметить либо усиление голосового дрожания, либо ослабление его вплоть до полного исчезновения.

Толстая грудная стенка (при ожирении, сильно развитой мускулатуре, при отечности и т. п.) препятствует восприятию голосового дрожания, так как колебания поглощаются мягкими тканями. Поэтому усиление или ослабление голосового дрожания на том или другом участке грудной стенки может быть установлено лишь путем сравнительной пальпации, т. е. при сравнении силы голосового дрожания на симметричных местах обеих половин грудной клетки.

Голосовое дрожание тем сильнее, чем громче исследуемый произносит слова; для правильного сравнения необходимо, чтобы больной все время произносил слова одинаково громко. Так как у рслабленных больных голос может постепенно ослабевать, во избежание ошибок необходимо либо прикладывать одновременно ладони к симметричным местам обеих половин грудной клетки, либо многократно прощупывать, прикладывая одну и ту же ладонь сначала на правую, потом на левую сторону грудной клетки, а затем в обратном порядке. Последний способ вернее, так как осязательная чувствительность кожи обеих ладоней может быть неодинакова.

Усиление голосового дрожания наблюдается над уплотненной легочной тканью. Причиной этого является лучшее проведение звуковых колебаний в уплотненном легком.

Усиление голосового дрожания отмечают над кавернами и абсцессами, поскольку они окружены уплотненной легочной тканью, над ателектазами легкого.

Ослабление голосового дрожания вплоть до полного исчезновения, кроме упоминавшегося раньше утолщения грудной стенки, наблюдается, если между легким и грудной стенкой есть массы, поглощающие звуковые колебания (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, опухоли плевры).

Ослабление голосового дрожания отмечается также при потере эластичности легочной ткани, например, при эмфиземе, при закупорке приводящего бронха инородным телом. Если бронх закупорен комком слизи, то после отхаркивания голосовое дрожание определяется снова достаточно четко. Проходимость бронхов является необходимым условием для определения усиленного голосового дрожания и при уплотнении легочной ткани.

Поскольку у женщин голосовое дрожание плохо или вовсе не определяется и в норме (вследствие преобладания в голосе высоких тонов), ослабление голосового дрожания у них редко может быть использовано с диагностической целью.

Голосовое дрожание хорошо воспринимается лишь при громкой речи, на что нередко слабые больные неспособны. Поэтому бронхофония, выслушиваемая даже при произношении слов шепотом, имеет более важное значение для диагностики уплотнений легочной ткани. Преимущество бронхофонии заключается еще в том, что она хорошо выслушивается и у женщин.

Исследование органов дыхания:

источник

При пальпации грудной клетки:

1) уточняют форму грудной клетки, размеры, объем дыхательных движений;

2) выявляют локальную и разлитую болезненность в области грудной клетки;

3) определяют резистентность (эластичность) грудной клетки.

4) определяют голосовое дрожание (Fremitus pectoralis).

Определение резистентности (эластичности) грудной клетки:

Это исследование проводят следующим образом: ладони правой и левой руки прикладывают на нижне-боковые поверхности грудной клетки справа и слева и сдавливают ее; затем — одна рука накладывается на нижнюю часть грудины, а вторая — на позвоночник напротив первой и также производится сдавление в передне-заднем направлении.

В норме грудная клетка эластична и поддается сдавлению.

Повышенная резистентность всей грудной клетки наблюдается у больных в пожилом возрасте, при окостенении ребер; при эмфиземе легких. При наличии жидкости в плевральной полости грудная клетка становится ригидной со стороны поражения.

Выявление болевых точекпроводится надавливанием концевыми фалангами полусогнутых I-III пальцев рук на симметричные участки грудной клетки. Пальпация болезненна при миозитах, трещинах и переломах ребер (в месте повреждения), при межреберных невралгиях (по ходу межреберных промежутков).

Определение голосового дрожания:

Исследование проводится следующим образом: ладони кладут на симметричные участки грудной клетки и просят произнести слова, содержащие букву «р» (тридцать три) громко и, по возможности, низким голосом, так как возникающие при этом низкочастотные колебания вызывают вибрацию воздуха в дыхательных путях, которая передается на грудную клетку и ощущается руками исследующего.

Определение голосового дрожания спереди: ладони плотно прикладывают вдоль среднеключичных линий симметрично в надключичных, а затем в подключичных областях.

Определение голосового дрожания сбоку: больного просят завести руки за голову, руки исследующего располагаются по среднеподмышечным линиям горизонтально глубоко в подмышечных впадинах, затем постепенно спускаются вниз до уровня 7 ребра.

Определение голосового дрожания сзади: больного просят свести локти спереди, руки исследующего располагаются вертикально над лопатками, затем в межлопаточном пространстве вдоль лопаток, затем горизонтально под лопатками.

Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония в стадии опеченения, пневмосклероз, инфаркт легкого, компрессионный ателектаз) и при наличии полости в легком, содержащей воздух и соединенной с бронхом (каверна, абсцесс).

Ослабление голосового дрожаниянаблюдается при эмфиземе.

Резкое ослабление или полное отсутствие голосового дрожания происходит при гидротораксе, пневмотораксе, закупорке бронха.

Определение величины эпигастрального угла: врач стоит лицом к пациенту, ребра ладоней или большие пальцы прикладываются вдоль реберных дуг, соприкасаясь в области мечевидного отростка, оценивается величина образующегося угла. Угол между ладонями может быть прямой у нормостеников, тупой — у гиперстеников, острый — у астеников.

Заключение:Грудная клетка эластичная. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки ощущается одинаково.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

1. уточнить полученные при осмотре представления о размерах п форме г руднойклетки и о дыхательных движе­ниях

2. установить болезненность грудной клетки в тех или дру­гих участках,

3. установить резнстентность грудной клетки,

4. определить голосовое дрожание

При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать определенные правила: положение больного стоя, лицом к врачу, или сидя. Пальпация проводится одной или обеими ла­донями, положенными плашмя, с вытянутыми пальцами.

Для оценки рлзмеров грудной клетки, ее формы и дыха­тельных движений пало пальпировать обеими руками, поло* жив их всей ладонью на исследуемые участки грудной клет­ки симметрично с двух противоположных сторон, как бы»?5х-ватывая ее.

Для установления места и степени болезненности грудной клетки пальпацию начинают с верхних отделов спереди. При этом ощупывают кожу и подкожно-жировую клетчатку, мыш- цы. ребра, грудину, лопатки, позвоночник, межреберные про­межутки.

Различают поверлностную болезненность (связанную с по­верхностными тканями, возникает при поражении кожи, мышц, нервов, костей) н глубокую — плевральную.

Для миозитов характерно появление болезненности обыч-?’ но на всем протяжении межреберных мышц и связано с дыха­тельными движениями. Боль в ребрах зависит или от пере­лома ребра н, в этом случае, при пальпации определяется бо­лезненность на месте перелома, а при смешении отломков ощущается .хруст, или от воспаления надкостницы, при кото­ром на болезненном участке пальпируется утолщение.

Глубокая (плевральная) болезненность характеризуется следующими свойствами. В то время как при невралгиях боль усиливается при наклоне туловища в больную сторону, при сухом плеврите она усиливается при наклоне в здоровую, что объясняется увеличением экскурсии легкого и усилением трепня плевральных листков Плевральные боли умень­шаются, если грудную клетку иммобнлизпровать, славна ее с боков.

Во время пальпации пораженных участкоп кожм и лодкож-ножнровой клетчатки обращает на себя внимание появление или резкое усиление болезненности, местные признаки воспа­ления о мягких тканях. При миозитах болезненность отмеча­ется при иальпаинп соотиетствующнх групп мыши. При попа-даннн воздуха в подкожно -жировую клетчатку ощущается своеобразный троек — крепитация.

Пальпация пораженных межреберных мыши вызывает боль по всему межреберному промежутку. При заболевании межреберных нервов с помощью пальпации, как правело, вы­является три болевые точки—у позвоночника, по подмышеч­ной линии и у грудины (в этих местах межреберные нервы подходят к поверхности).

Пальпацией опречеляют толщину кожной складки на сим­метрично располагающихся участках грудном клетки. Для этого кожную склалку берут одновременно указательным и большим пальцами обеих рук. При большом выпоте в плев­ральную полость кожа на стороне поражения о нижней по­ловине грудной клетки бывает отечной, а складка ее более массивной, чем на здоровой стороне (симптом Впнтрмха).

Определение резистентности (эластичности) грудной клетки проводится путем ее сдавлення в переднезаднем и боковом направлениях», а также методом пальпации межреберных про­межутков.

Для определения резнстентности грудной клетки необходимо пальпировать по межреберным промежуткам, проводя по ним пальцами. Палец исследователя устанавливается только в одном межреберье как справа, так и слева. В норме эти про­межутки дают ощущение эластичности. В патологических ус-лооиях (экссулативныи плеврит, уплотнение легочной ткани, опухоль плевры) получается ощущение большей и меньшей плотности. Резистентность грудной клетки определяется так­же сдаолением ее руками спереди назад и с боков. При сдав-леиин в переднезаднем направлении ладонь правой рукой устанавливается в области середины грудины, левая рука — в мгжлопаточиом пространстве на том же уровне.

При сдавленнн грудной клетки и боковом направлении руки устанавливаются по подмышечным линиям ближе к подмышечным впадина*. Пальпация грудной клетки у здоро-вого человека лает ощущение |дастич1ЮСТН. податливости. В случаях, когла при с

— наличии жидкости (газа) и плевральной полости; —- окостенении реберных хряшеи.

Наибольшее применение при исследовании органов дыха­ния пальпация находит при определении голосового дрожа-

Голосовое дрожание — сила проведения голоса на груд­ную клетку.

Определение голосового дрожания производится обеими руками одновременно ча строго симметричных участках. Ру­ки прикладывают к груди на симметричные участки все ладонной поверхностью, больному предлагают громко произ­нести слова, содержащие букву «р> (дает наибольшую виб­рацию голоса). Колебания голосовых связок передаются по нижележащему столбу воздуха в бронхах и бронхиолах на груд-ную клетку в виде ее колебаний. Голосовое дрожание изучается начиная сверху спереди, оценивая степень вибрации грудной-клетки справа и слева. Прежде всего сравнивают голосовое дрожание на симметричных участках по окологрудинной ли­нии, начиная с надключичных областей и опускаясь вниз, за­тем по средне-ключичным, подмышечным, лопаточным и околопозвоночиым линиям. Поскольку слева находится серд­це, то по средне-ключичным и окологрудинным линиям го­лосовое дрожание сраоннвают на симметричных участках до 3 ребра, далее оценивают голосовое дрожание справа до 4 ребра, располагая ладони параллельно друг другу, сравнивая вышележащие отделы с нижележащими. По задней поверх­ности грудной клетки ладони располагаются последователь­но d надостной ямке, в межлопаточном пространстве и ниже угла лопатки.

В норме голосовое дрожание проводится на грудную клет­ку слабо, но одинаково на обе ее половины.

У здоровых людей голосовое дрожание более выряжено п верхних участках грудной клетки И на правой ее половине, особенно над правой верхушкой, где правый, более короткий, бронх создает благоприятные условия для проведения коле­баний из гортани, на левой половине груди и в нижних ее от­делах голосовое дрожание слабее.

При патологических состояниях в легких или плевре го­лосовое дрожание может быть ослаблено, усилено, а иногда даже отсутствовать.

Ослабление голосового дрожания наблюдается при:

2. наличии жидкости или газа в плевральной полости (экс-судатнвный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пневмоторакс, пиопневмоторакс, эмпиема плевры);

3. обтурационнып ателектаз, развившийся при закупорке бронха опухолью (бронхогенный рак) или попадании инород­ного тела в просвет бронха.

Голосовое дрожание может отсутствовать при большом ко­личестве экссудата в плевральной полости, а также при пнев­мониях с вялой инфильтрацией, когда нет свертывания экс­судата.

Усиление голосового дрожания наблюдается при:

1. уплотнении легочной ткани, хорошо проводящей звук (воспаление легких, инфаркт легкого, туберкулез, компресси­онный ателектаз);

2. наличии в легких полости, сообщающейся с бронхами (каверна, абсцесс легкого, большие бронхоэктазы). Вокруг полости обычно имеется реактивный воспалительный процесс, ведущий к уплотнению легочной ткани, и сама полость, по законам резонанса, создает лучшие условия для проведения голосового дрожания.

Пальпацией в определенных условиях можно определить шум трения плевры (при обильных грубых отложениях фиб­рина), сухие жужжащие низкого тембра хрипы при бронхи­тах и крепитацию при подкожной эмфиземе.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.002 с) .

источник

Цели пальпации: 1) уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки и характера дыхания, 2) установить место и степень выраженности болезненности, 3) определить резистентность и эластичность грудной клетки, 4) определить «голосовое дрожание», 5) выявить трение плевры и шум плеска жидкости.

Пальпацию грудной клетки с целью выявления болевых точек производят кончиками пальцев на симметричных участках, надавливая на грудную клетку в определенной последовательности. Спереди начинают с надключичных и подключичных областей, затем области больших грудных мышц, нижнелатеральных отделов грудной клетки, по аксиллярным линиям сверху вниз; сзади начинают с надостных областей, переходят на межлопаточную область лопатки, подлопаточные зоны, заднелатеральные отделы грудной клетки.

Резистентность или эластичность грудной клетки определяется пальпацией — сдавлением ее руками и спереди, и сзади, и с боков в нижних отделах (рис.17). Пальпация грудной клетки и межреберных промежутков у здорового человека дает ощущение эластичности, податливости их. При наличии выпотного (экссудативного) плеврита или опухоли плевры межреберные промежутки становятся ригидными, уплотненными. В таких случаях ригидность бывает односторонней. Повышение резистентности всей грудной клетки наблюдается у лиц пожилого возраста вследствие окостенения реберных хрящей, при развитии эмфиземы легких и пневмосклероза, а также при заполнении обеих плевральных полостей жидкостью (транссудатом или экссудатом). В таких случаях при сдавлении грудной клетки как в переднезаднем, так и в боковых направлениях, вследствие ригидности ее ощущается повышенное сопротивление.

Рис. 17. Определение эластичности грудной клетки в различных плоскостях

Голосовое дрожание – это мелкое механическое дрожание грудной клетки, возникающее в результате проведения звука голоса через воздухоносные пути на ее поверхность. Фактически голосовое дрожание – это трансформация звуковых волн в механические колебания грудной клетки. Для его проведения необходимы два условия: нормальная проходимость бронхов и состояние легочной ткани. Для выявления феномена голосового дрожания врач кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки и просит больного произнести слова, содержащие низкие звуки – букву «Р» («тридцать три» или «триста тридцать три»). При этом врач ладонями ощущает дрожание грудной клетки. В норме оно выражено умеренно и одинаковой силы на симметричных участках.

Определение голосового дрожания производится в установленной последовательности: сзади сначала в надостных областях, затем в межлопаточной области, ниже углов лопаток, нижнелатеральных отделах. Точно также последовательно сверху вниз определяется голосовое дрожание на симметричных участках по аксиллярным линиям. Спереди исследование начинают с надключичных областей, затем исследуют области больных грудных мышц, нижнелатеральные отделы грудной клетки. При патологических состояниях в бронхолегочной системе голосовое дрожание может или ослабевать или усиливаться.

Рис. 18. Методика определения голосового дрожания

Ослабление голосового дрожания возникает при закупорке (обтурации) бронхов и возникновении обтурационного ателектаза, повышении воздушности легочной ткани (эмфизема легких), скоплении воздуха (пневмоторакс) или любой жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, гематоракс, пиопневмоторакс). Обусловлено это тем, что воздух и жидкость плохо проводят звуки.

Усиление голосового дрожания закономерно происходит при возникновении синдрома уплотнения легочной ткани, так как плотные участки хорошо проводят звуки. При этом обязательным условием является сохранение бронхиальной проводимости. Уплотнение легочной ткани бывает обусловлено воспалительными процессами (очаговая и крупозная пневмонии, абсцесс легкого в стадию инфильтрации, туберкулез легких, инфаркт легкого с развитием инфаркт – пневмонии), диффузным или очаговым разрастанием соединительной ткани (пневмосклероз, карнификация легкого), ростом опухоли, механическим сдавлением легочной ткани с развитием компрессионного ателектаза (при экссудативном плеврите, пневмотораксе).

источник

ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Диагноз: абсцесс области грудной клетки справа

Е) Температура при поступлении: 36,7º С

Ж) Диагноз, указанный при поступлении: абсцесс области грудной клетки справа

З) Диагноз, указанный при первичном осмотре врача: абсцесс области грудной клетки справа

И) Диагноз клинический: абсцесс области грудной клетки справа

Л) Дата производства операции и назначение операции: 31.08.05 г.11 40

Н) Количество проведённых дней в клинике: 5 дней.

На момент поступления больной предъявлял жалобы на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы; кроме того отмечались жалобы на возникновение боли в области правого плеча при попытке движения рукой.

По словам больного, около 7 дней назад впервые на передней поверхности грудной клетки справа появился участок ограниченной припухлости, округлой формы, до 1 см в диаметре, болезненный на ощупь. Каких-либо изменений со стороны других органов и систем не отмечалось.

Впоследствии данное образование увеличивалось в размерах, присоединилась гиперемия кожных покровов в данной области и местное повышение температуры.

В связи с этим больной обратился за медицинской помощью в 3 ДГБ, где был осмотрен хирургом. С диагнозом абсцесс области грудной клетки справа направлен в отделение гнойно-септической хирургии ЛОДКБ для проведения дальнейшего лечения.

Сам больной возникновение данной патологии связывает с предшествующим термическим ожогом (около 1 месяца назад) на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди.

Родился от первой беременности, роды первые, срочные, без особенностей. Масса при рождении 4300 г. На грудном вскармливании не находился. Прививался по возрасту согласно календарю прививок. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Материально-бытовые условия в детском возрасте удовлетворительные.

Операции отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ (1 раз в два года).

Болезнь Боткина, детские инфекции, туберкулёз, вирусный гепатит, малярию, брюшной тиф, кожные и венерические заболевания — отрицает.

Материально-бытовые условия в семье — удовлетворительные.

Семейный анамнез: отец — слесарь; мать — экономист. По словам больного, хронических заболеваний не имеют.

Наследственный анамнез: не отягощён.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели — активное. Сознание полное. Вид больного соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица нормальное, спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост — 173 см., вес — 55,5 кг.

Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные, эластичность и тургор сохранены, рубцовых изменений, пятен и опрелостей нет. На коже грудной клетки в области правой груди отмечается след от ожога белесовато-красного цвета.

Видимые слизистые оболочки розового цвета, патологических изменений не обнаружено.

Подкожно — жировая клетчатка развита умеренно и распределена равномерно. Толщина складки в области пупка — 2 см., углов лопатки — 1 см.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-8 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена. Также пальпируются подмышечные лимфатические узлы: слева — единичные, третьей степени (5-6 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена; справа — множественные (5 лимфатических узлов), третьей (7-8 мм в диаметре) и четвертой (10-12 мм в диаметре) степени, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные при пальпации, кожа над ними не изменена. Кроме того, пальпируются паховые лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-7 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита нормально, сила и тонус мышц сохранены, при пальпации безболезненны.

Костно-суставной аппарат без изменений. Болезненности нет. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён. Кожа над суставами не изменена, местной гипертермии не отмечается.

Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст.

Нервная система: в контакт вступает хорошо, спокоен. Внимание и память не нарушены. Сон сохранён. Сухожильные рефлексы в норме. Реакция зрачков на свет содружественная. Дрожания рук нет. Патологических рефлексов, парезов, параличей, обмороков не выявлено.

Органы шеи: состояние надключичных областей не изменено.

Дыхательная система: носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций, асимметрий не выявлено. Над — и подключичные ямки выражены умеренно, симметричные. Межрёберные промежутки не изменены. Лопатки прилежат к грудной клетке и находятся на одном уровне. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный. Дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Частота дыхательных движений составляет 18/мин.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочной звук.

При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических шумов не обнаружено. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения: грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации крупных сосудов нет.

При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, площадью около 2 см 2 , средней высоты и силы, умеренной резистентности.

Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, ЧП = 70/мин., умеренного напряжения, среднего наполнения, обычной формы. Дефицита пульса нет. Сосуды нижних конечностей не расширены. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. При перкуссии сердца определено следующее:

Границы относительной сердечной тупости:

Границы абсолютной сердечной тупости:

При аускультации сердца в вертикальном и горизонтальном положении тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 70 уд. /мин. Соотношение звучности тонов в пяти точках аускультации правильное.

Органы пищеварения: слизистая оболочка ротовой полости розового цвета. Дёсны без изъязвлений, кровоточивости нет, не разрыхлённые.

Язык розового цвета, влажный, без налёта.

Слизистая зева бледно-розового цвета, патологические изменения не отмечаются. Глотание свободное. Миндалины не выступают за нёбные дужки, без налёта и пробок.

Органы брюшной полости: живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота не обнаружено, пупочное кольцо закрыто, объёмные образования в брюшной полости не пальпируются. При глубокой методической пальпации живота по Образцову:

в левой подвздошной области сигмовидная кишка в виде гладкого, плотного цилиндра диаметром около 2 см., не урчащего, легко смещаемого и безболезненного;

в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, умеренно — упругого цилиндра до 4 см. в диаметре, урчащего, умеренно — подвижного и безболезненного;

в правом и левом флангах пальпируются восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, соответственно в виде цилиндров мягко — эластичной консистенции, диаметром около 2 см., не урчащих, подвижных и безболезненных;

поперечно — ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде мягко — эластичного цилиндра около 3,5 см. в диаметре, подвижного, без урчания и безболезненного;

нижний край печени пальпируется у края рёберной дуги справа, мягкий, эластичный, гладкий, ровный, заострённый, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

Размер селезёнки ≈ 6х8 см. Перкуторно наличие свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При аускультации брюшной полости — перистальтические движения ритмичные, умеренной интенсивности.

Прямая кишка: мягкие ткани вокруг заднепроходного отверстия не изменены, трещин заднего прохода и выпадений прямой кишки нет.

Мочевыделительная система: при осмотре области проекции мочевого пузыря и почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки при пальпации безболезненные.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При осмотре и пальпации яичек и семенного канатика изменений не выявлено.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, в среднем 3-4 раз в сутки.

Эндокринная система: область щитовидной железы не изменена. Железа не пальпируется. Патологических изменений со стороны других желез внутренней секреции и симптомов их поражения не обнаружено.

источник

Субпекторальные флегмона, абсцесс в основном бывают вторичными, когда гнойный процесс распространяется в клетчатку под большой грудной мышцей из подмышечной впадины при ее флегмоне, с ребра при остром остеомиелите, из плевральной полости (empyema necessitatis), из молочной железы при гнойном мастите, или метастатические абсцессы при септикопиемии. Редко первичная флегмона развивается как нагноившаяся гематома или как аденофлегмона. В большинстве случаев субпекторальная флегмона протекает в сочетании с подмышечной флегмоной.

Воспалительный процесс в субпекторальном клетчаточном пространстве проходит все стадии развития от отечно-инфильтративной фазы до абсцесса. Поскольку это пространство замкнутое, гнойный инфильтрат большой и абсцессы бывают больших размеров. Гнойный процесс может сопровождаться разрушением фасций с распространением гноя на переднебоковую поверхность стенки грудной клетки. В тяжелых случаях воспаление распространяется на большую грудную мышцу, подкожную жировую клетчатку, кожу.

Субпекторальная флегмона протекает тяжело, с высокой лихорадкой (до 39-40 °С), выраженной интоксикацией, тахикардией.

Больных беспокоят боли в области воспаления, которые усиливаются при попытках движения рукой, резком повороте туловища. Иногда боли в плечевом суставе сильные, как при ревматизме. Пальпация большой грудной мышцы болезненна, но инфильтрацию, уплотнение тканей из-за мышечного массива и молочной железы выявить не удается. При распространении воспаления на грудную мышцу она становится плотной, резко болезненной, кожа над ней отечна, уплотнена.

Одним из существенных симптомов субпекторальной флегмоны является приведение руки к туловищу, а попытка отвести ее кнаружи вызывает резкую боль. Это объясняется натяжением большой грудной мышцы при отведении руки, уменьшением подмышечного пространства и сдавлением гнойника вследствие уменьшения вместимости клетчаточного пространства.

При УЗИ большой грудной мышцы выявляют полость или несколько полостей, наполненных жидкостью. Пункция, при которой получают гной, делает диагноз бесспорным, а операцию — неотложной.

При вскрытии субпекторальной флегмоны ограничиваются двумя разрезами: под ключицей и по нижнему внутреннему краю большой грудной мышцы. Третий разрез у нижненаружного края мышцы нежелателен, так как приводит к инфицированию подмышечной ямки. При вторичной субпекторальной флегмоне, явившейся следствием распространения процесса из подмышечной ямки, такой разрез крайне необходим, так как позволяет одновременно обследовать и дренировать подмышечную ямку.

Разрез кожи производят параллельно ключице и ниже ее на 2-3 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружный листок фасции большой грудной мышцы, ключичную часть мышцы расслаивают по ходу волокон и проникают тупым путем в субпекторальное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем гнойную полость, разделяют перемычки. Полость промывают раствором перекиси водорода, осушают.

Адекватное дренирование обеспечивает второй разрез в нижнем полюсе субпекторального пространства. Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний листок фасции. Мышцу расслаивают по ходу волокон и частично пересекают. Ориентиром для выбора нижнего разреза служит конец корнцанга, проведенного через верхний разрез, которым и выпячивают ткани у нижнего полюса гнойника.

Таким образом двумя разрезами широко вскрывают верхний и нижний полюса субпекторального пространства. После санации в полость вводят дренажные трубки, что обеспечивает возможность периодического промывания полости гнойника после операции растворами протеолитических ферментов и антисептиков.

источник

РАССПРОС БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

В систему органов дыхания входят верхние дыхательные пути (полость носа, носоглотка, гортань), трахея и бронхи, лёгкие с покрывающей их плеврой и сосудистой системой, грудная клетка.

Верхние дыхательные пути исследуются по правилам, изучаемым в курсе болезней уха, горла и носа, но для направления больного к оториноларингологу терапевт должен иметь основания. Такими основаниями могут быть жалобы больного или данные неспециализированного обследования. Некоторые же изменения верхних дыхательных путей должны быть хорошо знакомы врачам любой специальности.

Например, каждый врач должен знать, что седловидная форма носа в результате разрушения костей переносицы может быть следствием сифилиса или травмы.

Больной может жаловаться на понижение или отсутствие обоняния, запах из носа (определяемый врачом помимо жалоб больного), носовые кровотечения. Носовое дыхание может быть свободным или затруднённым (заложенность носа). Больного могут беспокоить болевые ощущения в области носа, сухость в носу при атрофии слизистой. И, наоборот, у пациента могут отмечаться выделения из носа самого различного характера от слизистых до гнойных. Кроме того, больной может предъявлять жалобы на боли в области придаточных пазух носа.

При пальпации, или ощупывании, носа можно определить деформацию его костей, а при перкуссии, или поколачивании, — выявить болезненность в области придаточных пазух носа, например при синуситах.

При патологии глотки и гортани могут предъявляться жалобы на осиплость, охриплость, гнусавость голоса и даже афонию. В то время как нормой считается чистый голос. Пациент может жаловаться на боли в горле, возникающие при глотании, разговоре, сухость в глотке.

При наружной пальпации областигортаниможно обнаружить опухоли. При осмотре нёбных миндалин и при наличии прощупываемого лимфангоита (валик Корицкого) выявляется хроническая инфекция миндалин – тонзиллит. При внутреннем осмотре глотки обращают внимание на цвет слизистой оболочки (гиперемия, бледность, налёты). Миндалины могут быть увеличены (выходят из-за дужек нёба). Они могут выглядеть разрыхлёнными, в лакунах могут иметься гнойные пробки, а на поверхности миндалин – налёты. Асимметрия полости глотки может свидетельствовать о наличии парафарингеальной опухоли или воспалительного инфильтрата.

При заболеваниях лёгких и плевры жалобы бывают общие (слабость, похудание, жар, потливость и другие), а также специальные (боль в области грудной клетки, одышка, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, лёгочное кровотечение).

Лёгкие не имеют чувствительных нервов, поэтому боли, возникающие в связи с тем или иным заболеванием лёгких или плевры, исходят только из листков плевры. Возникают они в ситуациях, когда патологические изменения в плевре делают её поверхность шероховатой. Поэтому при трении листков висцеральной и париетальной плевры возникает боль. Следовательно, хотя плевральная боль и может носить постоянный, стойкий характер, для неё характерно усиление при глубоком вдохе, кашлевом толчке. Если острый патологический процесс локализуется в нижних отделах грудной клетки, то рефлекторно из-за боли происходит переключение дыхания или верхнереберный тип дыхания, больной начинает дышать поверхностно, учащенно. При таком дыхании нижние отделы лёгких почти не участвуют в акте дыхания. Нередко можно увидеть, что больные занимают вынужденную позу, при которой ограничивается подвижность поражённого отдела грудной клетки. Больной может лечь на поражённый бок, сильно придавливать его руками во время дыхания или кашля. При хронических поражениях плевры боль ослабевает или вообще исчезает.

Необходимо помнить, что боль в области грудной клетки может появиться не только при патологии плевральных листков, но и при поражениях кожи, подкожной клетчатки, мышц, межреберных нервов, костей.

Одышка или dispnoë может быть как объективная, внешне выраженная, так и субъективная, то есть только по ощущениям больного. Субъективная одышка проявляется только субъективно, чувством затруднения дыхания, чувством нехватки воздуха.

Объективная одышка проявляется расстройством дыхания в отношении числа, глубины, а иногда и ритма дыхания. Она обязательно связана с изменениями характера внешней вентиляции.

По фазе дыхания одышка может быть инспираторная – затруднение дыхания на вдохе, экспираторная – затруднение дыхания на выдохе и смешанная – затруднение на обеих фазах дыхания.

Инспираторная одышка чаще бывает при сужении просвета верхних дыхательных путей (дифтеритический круп, опухоль гортани, сужение трахеи).

Экспираторная одышка чаще связана с сужением мелких бронхов и бронхиол, например во время приступа бронхиальной астмы.

Смешанная одышка встречается при заболеваниях лёгких, сопровождающихся уменьшением дыхательной поверхности лёгких, например при крупозной пневмонии.

Одышка может быть в покое, усиливаться или возникать при физической нагрузке.

Одышка может быть постоянной или появляться в виде приступов в отдельные периоды. Усиленная мышечная работа ведёт к учащению дыхания, которое правильнее называть не одышкой, а учащением дыхания (tachypnоё). Термин же «одышка» следует использовать только в тех случаях, когда речь идёт о изменениях в организме, имеющих характер полома. Следовательно, одышка связана со страданием не одного какого-то либо органа, а с различными патологическими состояниями, приводящими к кислородному голоданию. Это может быть и при расстройстве общего кровообращения, и при малокровии, и при ожирении, затрудняющем подвижность диафрагмы. Одышка может возникнуть и у больных эмфиземой лёгких при увеличении содержания углекислоты в крови и в альвеолярном воздухе.

Кашель (tussis) является защитной реакцией организма в случае раздражения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, например попавшим в них инородным телом. Он может быть сухим и влажным, т.е. может сопровождаться выделением мокроты. Он может быть постоянным или приступообразным, интенсивным или слабым. Постоянный кашель наблюдается редко, например при воспалениях гортани, бронхов, бронхоэктазах, бронхогенном раке лёгких, некоторых формах туберкулёза лёгких. Чаще встречается приступообразный кашель, например при коклюше, гриппе, пневмониях, бронхитах, туберкулёзе лёгких. Во время, чаще в конце, сильного и продолжительного приступа кашля вследствие перехода возбуждения с кашлевого центра на близко расположенный рвотный центр может возникать рвота.

При расспросе следует выяснить время появления кашля. Он может возникать утром (при хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни, абсцессе лёгкого, кавернозном туберкулёзе), быть постоянным, усиливающимся к вечеру (при бронихитах, пневмонии), ночью (при туберкулёзе лёгких, лимфогранулематозе, опухоли средостения).

По громкости и тембру различают громкий, «лающий» кашель, например при коклюше, сдавлении трахеи опухолью или зобом, при поражениях гортани, набухании ложных голосовых связок, истерии, и тихий, короткий кашель или покашливание на первой стадии крупозной пневмонии, туберкулёза лёгких, при сухом плеврите, неврозах. При воспалении голосовых связок кашель будет тихим, а при изъязвлении их – беззвучным.

Выясняют ритм выделения мокроты.Она может выделяться в течение дня равномерно, или только по утрам (утренний лаваж (очистка) бронхов у больных хроническим бронхитом), ночью. Определяют количество выделяемой мокроты – однократно или в течение суток, полным ртом или в малом объёме. Выясняют зависимость выделения мокроты от положения тела, например, при расположении бронхоэктазов только в одном лёгком. Оценивают характер выделяемой мокроты – слизистая, гнойная, гнилостная, с примесью крови, с запахом.

Кровохарканье(haematoptoe) является нередкой жалобой больных с патологией лёгких. Оно наблюдается при бронхоэктазах, крупозной пневмонии, инфаркте лёгкого, туберкулёзе лёгких, раке лёгких. Большое диагностическое значение имеет окраска мокроты при наличии в ней крови – алая, тёмная, ржавая, типа малинового желе. Чаще кровь примешивается к мокроте в виде прожилок, но может и равномерно окрашивать весь плевок мокроты. При крупозной пневмонии мокрота приобретает ржавый цвет за счёт распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина, а при распадающейся раковой опухоли — вид малинового желе. При инфаркте лёгкого в первые дни мокрота окрашивается алой кровью, а в последующие 7 – 10 дней – изменённой.

Анамнез. При сборе анамнеза выясняют давность начала заболевания, его первые признаки, предшествующие заболеванию факторы и особенности развития заболевания. Уточняют данные проведенных ранее обследований. Выясняют виды применявшегося ранее лечения и его эффективность. Собирают информацию о перенесенных ранее заболеваниях, которые могут быть причиной хронического лёгочного процесса. Важное значение имеет информация о перенесенных в детском возрасте кори, коклюше. Частые заболевания «гриппом» могут на самом деле быть маской хронической пневмонии. Выясняют, не было ли контактов с больными туберкулёзом лёгких. Расспрашивают об особенностях работы и вредных привычках, могущих способствовать лёгочной патологии.

Общий осмотр. При общем осмотре больного оценивают его состояние, которое может быть удовлетворительным, например, у больного очаговой пневмонией или бронхитом. Состояние больного может быть средней тяжести или тяжёлым, например у больного крупозной пневмонией, абсцессом лёгкого.

Положение больного с патологией органов дыхания обычно активное, но во время приступа бронхиальной астмы больной занимает вынужденное положение, приносящее облегчение – сидит опираясь руками о край койки. Называется такое положение ортопноэ.

Затем оценивают сознание больного, его конституцию. При осмотре кожи оценивают её окраску (цианоз общий, цианоз губ, высыпания на коже (герпетические высыпания на губах и на крыльях носа при крупозной пневмонии). При осмотре конечностей обращают внимание на форму ногтей («часовые стёкла») и пальцев рук и ног («барабанные палочки»).

Осматривая область шеи, обращают внимание на состояние вен шеи. У больных с лёгочной гипертонией (повышением кровяного давления в малом круге кровообращения) возможно их набухание. В это же время можно увидеть участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. У больных с декомпенсированным лёгочным сердцем часто выявляются периферические отёки ног, асцит.

Местный осмотр. Осматривая грудную клетку, определяют конституциональный тип. Форма грудной клетки у здорового человека и у многих больных с острой патологией органов дыхания нормостеническая (отношение передне-заднего размера к поперечному = 0,65 – 0,75). У больных с астенической формой грудной клетки отношение передне-заднего размера её к поперечному меньше 0,65. У больных с гиперстенической формой грудной клетки отношение её передне-заднего размера к поперечному больше 0,75.

При осмотре грудной клетки возможно обнаружение патологических форм её. Для эмфизематозной (бочкообразной) грудной клетки характерно увеличение передне-заднего размера. Грудная клетка находится как бы в фазе максимального вдоха. Над- и подключичные ямки сглажены или выбухают. Отмечается почти горизонтальное положение рёбер, расширенные межреберные промежутки.

Для паралитической формы грудной клетки характерна асимметрия и атрофия мышц.

Рахитическая (куриная, килевидная) грудная клетка сужена в боковых направлениях, грудина несколько выступает вперёд.

Воронкообразная грудная клетка несколько уплощена спереди назад. Нижняя треть грудины вогнута внутрь. За такую форму её часто называли ранее «грудь сапожника», поскольку такую деформацию часто наблюдали у подростков-сапожников и объясняли ежедневным длительным давлением сапожной колодки.

Ладьевидная грудная клетка похожа на воронкообразуную, но для неё характерна вогнутость грудины в верхней и средней трети. По форме такая грудная клетка напоминала ладью.

Деформации грудной клетки (кифосколиотическаягрудная клетка) часто возникают и у больных с искривлениями позвоночника. Различают 4 варианта искривления позвоночника: кифоз – искривление назад, лордоз – искривление вперёд, сколиоз – искривление в боковом направлении, кифосколиоз – сочетанное искривление в передне-заднем и в боковом направлениях.

При осмотре можно выявить и асимметрию грудной клетки – выбухание либо западение одной половины её, например при гидротораксе (скоплении жидкости в одной из плевральных полостей отмечается выбухание поражённой половины грудной клетки.

Обязательно оценивают положение рёбер и их форму. У больных, страдавших в детстве рахитом можно увидеть чёткообразное расширение передних концов рёбер и наличие Гаррисоновой борозды. Для Гаррисоновой борозды характерна вдавленность нижних рёбер и развёрнутость реберной дуги. Считают, что она формируется у детей, которых туго пеленали в раннем детстве, как след плотно привязанны ручек и пелёнки.

Осматривая больного, оценивают синхронность движений половин грудной клетки в акте дыхания, поскольку при многих заболеваниях лёгких, когда происходит одностороннее снижение эластической тяги лёгких, отмечается отставание поражённой половины трудной клетки в акте дыхания.

Оценивают и положение лопаток. Возможно плотное прилегание, либо отставание одной их них (асимметрия движения) при дыхании.

Во время осмотра грудной клетки обязательно оценивают и состояние межреберных промежутков – втяжение их или выбухание. При осмотре худощавого пациента можно увидеть как во время вдоха происходит втяжение межреберных промежутков, а в нижних отделах грудной клетки, на уровне диафрагмы это втяжение исчезает (волна движения диафрагмы). Это явление называется феноменом Литтена.

Объём дыхательной экскурсии грудной клетки измеряется с помощью сантиметровой ленты, накладываемой на грудную клетку на уровне лопаток сзади и сосков (у мужчин) спереди. Измерение окружности грудной клетки проводится при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и при максимальном выдохе. Разница окружностей во время вдоха и выдоха называется максимальной дыхательной экскурсией (МДЭ). У здорового человека МДЭ = 7, — 8,5 см.

Подсчёт частоты дыхательных движений проводится с помощью секундомера за 1 минуту. У здорового человека в состоянии покоя ЧДД = 12- 18 в 1 минуту. Обычно подсчёт проводят, накладывая ладонь в эпигастрии у лежащего больного.

Определяя ритм дыхательных движений (ритм дыхания), различают 2 формы периодического дыхания – Чейна — Стокса (нарастающе-убывающее по амплитуде с перерывами от секунд до минуты) и дыхание Биота (с перерывами в фазу минимальной амплитуды от нескольких секунд до полуминуты). Кроме того, выделяют диссоциированное дыхание Грокко (волнообразное, но без перерывов, без апноэ) и большое шумное дыхание Куссмауля (громкое медленное дыхание с ЧДД 6-10 в 1 минуту).

Различают типы дыхания – грудной (реберный) у женщин, брюшной (диафрагмальный) у мужчин, смешанный (чаще в норме у детей).

Пальпация грудной клетки включает в себя ориентировочную пальпацию, определение резистентности или ригидности грудной клетки и определение голосового дрожания.

Проводя ориентировочную пальпацию, выявляют, прежде всего болезненность грудной клетки. Затем оценивают состояние кожи и подкожной клетчатки (выявление подкожной эмфиземы), мышц (болезененость, уплотнения), костей (переломы, костные мозоли). При миеломной болезни определяется болезненность при поколачивании по грудине.

Иногда при пальпации грудной клетки можно ощутить вибрацию из-за шума трения плевры.

Определение резистентности или ригидности грудной клетки проводится лёгкими нажатиями (сдавливаниями) на грудную клетку у расслабившегося больного в 2 направлениях – спереди назад (на уровне нижнего края грудины) и с боков (на уровне нижних рёбер). В норме свободно удаётся вызвать смещение грудной клетки на 2 – 3 см. У больных с эмфиземой лёгких ригидность грудной клетки будет повышена и такое смещение не удаётся.

При определении голосового дрожания (fremitus vocalis или fremitus pectoralis) пальпаторно оценивают прохождение вибрации от голосовой щели к поверхности грудной клетки. В норме эта вибрация ощущается только в верхних отделах грудной клетки, а над нижними её отделами постепенно гасится воздушной массой лёгких. При уплотнении лёгочной ткани звуковая вибрация чётко ощущается над областью безвоздушного лёгкого, а при эмфиземе лёгких, когда воздушность лёгочной ткани резко повышена, звуковая вибрациярезко ослабляется.

Перкуссия была предложена в 1761 г. венским врачом Ауэнбруггером. В 1808 г. французский врач Корвизар перевёл труд Ауэнбруггера на французский язык, и с того времени перкуссия стала применяться всеми врачами. В 1827 г. Пиорри ввёл в практику плессиметр. В дополнение к плессиметру в 1841 г. Винтрих предложил перкуссионный молоточек. В 1835 г. русским врачом Г.И. Сокольским была предложена перкуссия пальцем по пальцу.

В настоящее время повсеместно используется перкуссия пальцем, без плессиметра и молоточка.

Различают 4 вида перкуторных приёмов: 1) непосредственная перкуссиия: а) по Яновскому, б) по Образцову; 2) опосредованная перкуссия а) по Сокольскому, б) по Гольдшейдеру (Гольдшайдеру) с постановкой пальца по Плешу.

Наиболее употребительной в практике врача является перкуссия по Сокольскому. При этом левая рука (у правши!) накладывается на перкутируемую поверхность (пальцы её слегка раздвинуты) и кончиком 3 пальца правой руки (у правши!) наносится короткий удар по средней фаланге 3 пальца левой руки.

Перкутируя по методике Яновского удар наносят кончиком 3 пальца правой руки непосредственно по перкутируемой поверхности.

При перкуссии по методике Образцова перкуторный удар наносится подушечкой указательного пальца правой руки, с силой соскальзывающего со среднего пальца, непосредственно по перкутируемой поверхности.

Перкуссия по Гольдшейдеру с постановкой пальца по Плешу, или тишайшая, пороговая перкуссия, наиболее сложна технически. Она требует высокого овладения техникой перкуссии. По этой методике 3 палец левой руки согнут во 2 фаланге под углом около 120 о . Он плотно ставится на перкутируемую поверхность. Лёгкий, проскальзывающий удар наносится 3 пальцем по согнутой фаланге пальца левой руки. Сила удара должна быть небольшой. Характер звуковой вибрации воспринимается не столько на слух, сколько тактильно. Это тонкая перкуторная методика, позволяющая определять топографию патологических очагов в лёгких (очаги уплотнения диаметром от 2 см), размеры сердца и т.п. почти с той же точностью, что и рентгеноскопия.

Перкуторные звуки различаются: по громкости или по силе, по продолжительности и высоте, по тимпаничности (барабан – тимпанон). Громкость, продолжительность и высота звука зависят от массы тела, его длины, плотности (напряжения) и от силы наносимого удара. Чем больше плотность, тем слабее громкость (сила) звука и выше его тембр.

Высота звука находится в прямой зависимости от плотности (напряжения) тканей. Чем плотнее ткань, тем звук выше.

Продолжительность звука находится в обратной зависимости от плотности (напряжения) ткани.

Различают виды перкуторного звука: ясный лёгочный, тупой или тихий (и притупленный), коробочный, тимпанический.

При перкуссии лёгких используют следующие виды перкуссии: сравнительная и топографическая.

Сравнительную перкуссию проводят в симметричных точках грудной клетки, по передней (начиная от надключичной области до нижнего края лёгких), боковой (начиная от подмышечной ямки) и задней (начиная от надлопаточной области) поверхностям грудной клетки, обычно используя методику Сокольского.

Топографическая перкуссия выполняется по топографическим линиям на грудной клетке:

Справа – по окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной.

Слева – перкуссия проводится по тем же линиям, кроме окологрудинной и среднеключичной, поскольку в этой зоне определяется тупость сердца.

При топографической перкуссии определяют положение нижнего лёгочного края, высоту стояния лёгких спереди (над ключицей) и сзади (над лопаткой), ширину полей Кренига проекция верхушек лёгких на передний край трапецевидной мышцы). Отметку найденных границ всегда делают по краю пальца в сторону ясного лёгочного звука.

Затем перкуторно определяют подвижность нижнего лёгочного края. Справа она определяется по среднеключичной линии, по средней подмышечно линии и по лопаточной линии. Слева – по средней подмышечной и по лопаточной линиям. Вначале перкуторно находят положение нижнего края лёгких, затем просят больного сделать максимально глубокий вдох (при этом диафрагма опускается вниз), задержать дыхание и определяют положение нижнего лёгочного края на вдохе. Затем тоже выполняют при максимальном выдохе больного (диафрагма при этом поднимается вверх). Измеряют смещение нижних краёв лёгких по каждой линии вниз (на вдохе), вверх (на выдохе) и суммарные размеры по каждой из названных линий (дыхательная экскурсия нижнего лёгочного края). Следует обратить внимание, что обычно подвижность нижних лёгочных краёв максимальна по подмышечным линиям.

Дата добавления: 2016-09-06 ; просмотров: 2011 | Нарушение авторских прав

источник