Описание: Классификация осложнений острого холецистита: Интравезикальные осложнения: Водянка желчного пузыря Эмпиема желчного пузыря Прободение желчного пузыря Экстравезикальные осложнения: Паравезикальный инфильтрат или абсцесс Холедохолитиаз Механическая желтуха Желчный перитонит Холангит Внутренние билиодегистивные свищи Абдоминальный сепсис Рубцовые стриктуры ОЖП Водянка желчного пузыря: Клиническая картина: Желчепузырные колики боли в правом подреберье. Увеличение размеров желчного пузыря печени. Водянка желчного пузыря.
Поделитесь работой в социальных сетях
Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск
Осложнения острого холецистита.
Классификация осложнений острого холецистита:
- Водянка желчного пузыря
- Эмпиема желчного пузыря
- Прободение желчного пузыря
- Паравезикальный инфильтрат или абсцесс
- Холедохолитиаз
- Механическая желтуха
- Желчный перитонит
- Холангит
- Внутренние билиодегистивные свищи
- Абдоминальный сепсис
- Рубцовые стриктуры ОЖП
- Желчепузырные колики, боли в правом подреберье.
- Диспепсические проявления (тошнота, рвота, метеоризм).
- Увеличение размеров желчного пузыря, печени.
- Желтуха при обтурации желчевыводящих протоков печени камнем, слизистой, воспалительной пробкой, отеком слизистой пузырного протока.
- Из-за развития инфекции при водянке или обтурационного холецистита.
- Характер микрофлоры такой же, как и при ОХ. В просвете ЖП гной.
- Стенки ЖП утолщены (отек, воспалительная инфильтрация, гипертрофия и склероз).
- Желчепузырные колики, боли в правом подреберье.
- Диспепсические проявления (тошнота, рвота, метеоризм).
- Увеличение размеров ЖП, печени.
- Желтуха при обтурации желчевыводящих протоков камнем, слизистой, воспалительной пробкой, отеком слизистой пузырного протока.
- Высокая температура тела во время приступа болей и нормальная вне приступа.
- Высокий лейкоцитоз крови, высокое СОЭ.
- Водянка и эмпиема ЖП являются абсолютными показаниями к срочной операции.
- Производится типичная холецистэктомия.
ЖКБ. Водянка желчного пузыря. Эмпиема желчного пузыря.
- В пищеварительный тракт
- В окружающие ткани с возникновением отграниченного абсцесса
- В печень
- В свободную брюшную полость (перитонит)
- В ДПК
- В холедох
- В ободочную кишку
- В желудок
- Особенность желчных перитонитов крайняя тяжесть состояния больных.
- При сращении ЖП с ДПК или с поперечно-ободочной кишкой, при длительном течении ЖКБ перфорация происходит в кишечник с образованием пузырно-кишечных свищей.
- Может сопровождаться клиникой ОКН на почке обтурации кишечника желчными камнями.
- Частота таких осложнений 0,2-0,5%.
Клиника прободного острого холецистита:
- Резкий болевой приступ в правом подреберье высокая температура тела, озноб, частый и малый пульс, цианоз лица (Мондор).
- Частая и упорная рвота, вздутие живота, парез кишечника, прекращение отхождения газов и кала.
- Положительный симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга (иногда локальный).
- Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.
- Если имеется большое количество излившейся желчи в свободную брюшную полость, брюшная стенка полностью выключается из акта дыхания.
- Высокий лейкоцитоз в крови и ускоренное СОЭ.
- Сильные боли в эпигастрии
- Желтуха (в 25% случаев)
- Вздутие живота, задержка стула и газов
- Напряжение мышц передней брюшной стенки
- Положительный симптом Щеткина-Блюмберга
- Повышение температуры тела до 38-39 С
- Тахикардия
- Лейкоцитоз
Абсолютное показание к экстренной операции (верхне-срединная лапаратомия с типичной холецистэктомией, санация и дренирование брюшной полости).
- Из-за ограничения деструктивно измененного ЖП поперечно-ободочной кишкой, ДПК и сальником.
- Признаки воспаления, как при ОХ.
- В правом подреберье пальпируется инфильтрат, по размерам больше ЖП, без четких границ.
- При благоприятном течении рассасывание, в других случаях подпеченочный абсцесс.
- Скопление гнойной желчи и гноя вокруг деструктивно измененного ЖП, часто с прикрытой перфорацией, стенки гнойника печень, прилежащие петли кишечника и сальник.
- Состояние ухудшается, усиливаются боли, признаки гнойной интоксикации, температура 38-40 С, озноб, слабость, тахикардия, рвота.
- Печень увеличена, в проекции инфильтрата флюктуация, усиливается напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Диагностика инфильтрата и абсцесса:
- Инфильтрата консервативное (инфузионная терапия, а/б, спазмолитики, физиолечение). Оперативное при купировании воспаления, в плановом порядке при наличии показаний.
- Абсцесса оперативное лечение в экстренном порядке. Инфузионная а/б терапия, детоксикационная терапия.
Острый гангренозный холецистит. Перивезикальный абсцесс.
- Острый холецистит с желчной гипертензией, осложненный механической желтухой (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры терминального отдела ОЖП и БДС).
- Халангит.
- Внутренние билиодегичтивные свищи.
Это наличие конкрементов в общем желчном протоке.
Отмечается у 1-4% больных с ЖКБ.
- УЗИ печени и ВЖП (диагностическая ценность 50%)
- Интраоперационная холангиография
- Холедохоскопия
- Холедохотомия (интраоперационный контроль холедоха зондами Долиотии)
- ЭРХПГ
- ЧЧПХГ
Хирургическая тактика и лечение холедохолитиаза:
- Одномоментное лечение , холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование ОЖП, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому или билиодегистивный анастамоз.
- Двухэтапное лечение
Эндоскопическая паппилосфинктеротомия (литотрипсия с удалением камня корзинкой Дормия).
Рубцовые стриктуры терминального отдела ОЖП и БДС:
- Ограниченные протяженностью 1-1,5 см
- Тубулярные протяженностью 2,5 см и более
Стриктуры клинически проявляются обтурационной желтухой, холецистопанкреатитом, холангитом.
Рентген-контрастные методы исследования:
Хирургическая тактика при стриктурах терминального отдела холедоха и БДС:
- При коротких стриктурах ЭПСТ
- При протяженных тубулярных стриктурах супрадуоденальный холедоходуоденоанастамоз
- Биллиодегистивныве (холецисто- и холедоходигестивные)
- Билио-билиарные свищи
- Сосудистобиларные свищи
- Билиобронхиальные свищи
- Пенетрационный процессс с обтурацией тонкой кишки крупным камнем их ЖП с клиникой ОКН.
- Клиника холангита.
- Клиника кишечного кровотечения (из краев свища) и мелена.
Операция холецистэктомия и закрытие дефекта в стенке кишки.
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холецистодуоденальный свищ. (Обтурационная тонкокишечная непроходимость желчным камнем).
Это острое или хроническое воспаление крупных желчных протоков.
Факторы способствующие развитию холангита:
- Нарушение оттока желчи и ДПК (при холедохолитиазе и других случаях холестаза).
- Застой желчи в протоках (при механической желтухе).
Холангит. Клиническая картина:
- Ухудшение общего состояния на фоне острого холецистита или после холециститэктомии.
- Постоянные тупые боли в правом подреберье.
- Увеличенная болезненная печень.
- Положительный симптом Ортнера.
- Желтуха.
- Тошнота и рвота.
- Повышение температуры тела до 38-39 С (с ознобами).
- Лейкоцитоз со сдвигами лейкоцитарной формулы влево.
- Гипербилирубинемия.
Лечение острого катарального холангита:
Катаральные холангиты не имеющие рецидивирующего течения могут быть излечены консервативно:
- Диета
- Спазмолитики и НПВП
- Антибиотики
- Эндоскопическое назобилиарное дренирование
- При структурах ОЖП эндоскопическое стентирование
Лечение острого деструктивного холангита:
Деструктивный холангит абсолютное показание к операции.
Цели оперативного вмешательства:
- Обеспечение свободного оттока желчи в кишечник.
- Санация желчных протоков.
Виды операций при деструктивной холангите:
- Холецистэктомия и дренирование холедоха по Пиковскому (до 3 недель).
- Эндоскопический трансназальный билиарный дренаж с активной аспирацией по Редону.
- Холедоходуоденоанастамоз на трансназальном дренаже по Байли-Смирнову.
- Холедохотомия с последующим дренированием общего желчного протока по Вишневскому, Керу, Робсону, Стерлингу, Фелкеру.
ЖКБ. Острый гангренозный холецистит. Холедохолитиаз. Острый гнойный холангит.
Осложнения острого холецистита встречаются в 5-10% случаев этого заболевания.
Они отличаются тяжелым течением и необходимостью использования ШС лечебно-диагностических мероприятий.
Своевременная диагностика развивающихся осложнений и применение современных (малоинвазивных) методов лечения позволяет на ранних стадиях купировать прогрессирующее воспаление и улучшить исходы заболевания.
источник
При несвоевременной диагностике или лечении острый холецистит приводит к развитию ряда тяжелых осложнений, которые в некоторых случаях могут приводить к опасным для здоровья и жизни последствиям. Специалисты классифицируют их, учитывая форму течения заболевания.
В этой статье мы ознакомим вас с возможными осложнениями острого холецистита. Вы сможете понять, к чему иногда приводит этот недуг и примете верное решение о необходимости своевременного обращения к врачу при развитии этого заболевания.
Приводить к развитию осложнений, возникающих при остром холецистите, могут следующие факторы:
- несвоевременное обращение к врачу;
- непрофессионализм специалиста;
- первопричиной развития острого холецистита является инфекционный агент;
- развитие перитонита;
- формирование кишечного свища;
- наличие воспалительного процесса в поджелудочной железе.
При неверной или несвоевременной диагностике холецистита заболевание может переходить в хроническую форму. В результате у больного могут возникнуть следующие последствия недуга:
- реактивный гепатит;
- реактивный панкреатит;
- перихолецистит и др.
При таком последствии недуга происходит накопление гнойного экссудата в полости желчного пузыря из-за закупоривания пузырного протока и инфекции бактериального происхождения. Из-за таких процессов у больного:
- поднимается температура до высоких показателей;
- возникают интенсивные боли;
- развиваются симптомы интоксикации.
Эмпиема желчного пузыря может выявляться при помощи следующих исследований:
- клинический анализ крови;
- бактериальный посев крови;
- УЗИ печени и желчевыводящих протоков.
Для лечения такого осложнения острого холецистита пациенту назначаются:
- антибактериальные препараты до и после хирургического вмешательства по холецистэктомии, вводящиеся внутривенно, а после стабилизации состояния – перорально;
- дезинтоксикационая терапия до операции.
В некоторых клинических случаях, когда состояние больного тяжелое, операцию откладывают до стабилизации пациента, а в качестве временной меры проводят декомпрессию желчного пузыря. Для этого необходима установка чреспеченочного дренажа, которая выполняется под рентгенологическим контролем.
Без своевременно проведенного хирургического лечения эмпиема желчного пузыря может приводить к наступлению летального исхода. Такой прогноз во многом зависит от наличия осложнений и стадии патологического процесса. В тех случаях, когда данное осложнение выявлено вовремя и у больного не были обнаружены признаки перфорации или заражения крови, исход может быть благоприятным.
Для предупреждения развития эмпиемы плевры должно проводиться своевременное лечение желчнокаменной болезни или хронического холецистита. Больным с состояниями иммунодефицита, сахарного диабета или гемоглобинопатиями следует проводить регулярные профилактические осмотры, включающие такие исследования, как УЗИ печени или органов брюшной полости.
Это осложнение острого холецистита может развиваться через 3-4 суток после начала воспаления желчного пузыря. У больного вокруг этого органа формируется воспалительный инфильтрат, который сначала выглядит как неплотно прилегающий к тканям конгломерат. На этом этапе патологического процесса абсцесс может легко удаляться хирургическим путем. На более запущенных стадиях сформировавшийся инфильтрат увеличивается в размерах, прорастает в окружающие ткани и его лечение становится более сложным.
При возникновении околопузырного абсцесса у больного возникают такие симптомы:
- боли в животе;
- рвота и тошнота;
- сухость во рту;
- повышение температуры с ознобом;
- боли при движении.
Если на фоне возникающего осложнения пациент принимает антибактериальные средства, то абсцесс может не проявляться ощутимыми симптомами. В таких случаях для выявления патологического процесса бывает недостаточно физикального осмотра и необходимо выполнение динамического УЗ-исследования.
При таком осложнении происходит разрыв стенки органа. Содержащаяся в желчном пузыре жидкость может попадать в брюшную полость. Впоследствии у больного могут образовываться спайки, абсцесс брюшной полости, подпеченочный абсцесс и местный перитонит. Кроме этого, могут развиваться внутрипеченочные абсцессы и печеночная недостаточность.
Наибольшая вероятность появления такого осложнения острого холецистита наблюдается у больных пожилого возраста с камнями в желчном пузыре с приступами колик и пациентов с атеросклерозом, серповидно-клеточной и гемолитической анемией, тяжелыми системными заболеваниями, сахарным диабетом.
При развитии перфорации у больного возникают следующие симптомы:
- длительно не устраняющийся болевой синдром в правом боку, отдающий в лопатку и правое плечо;
- появлении симптомов острого живота;
- высокая лихорадка;
- рвота желчью;
- тошнота;
- признаки печеночной недостаточности и гепаторенального синдрома;
- угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности;
- парез кишечника и его непроходимость.
При несвоевременности лечения данное осложнение может вызывать наступление летального исхода.
Для выявления перфорации желчного пузыря врач назначает УЗ-исследования, позволяющие выявить камни и выпот вокруг органа или развитие перитонита, внутрипеченочного или межпетельного абсцесса. При необходимости получения более детальной клинической картины проводится КТ или МСКТ исследуемых областей.
Для лечения прободения желчного пузыря больного немедленно переводят в палату отделения реанимации или операционную. На этапе подготовки к предстоящему хирургическому вмешательству пациенту проводится антибактериальная, инфузионная и обезболивающая терапия. Такие меры необходимы для частичного устранения полиорганной недостаточности, а после стабилизации состояния больного хирург проводит операцию.
При начальном развитии такой формы перитонита, возникающего на фоне острого холецистита, в брюшной полости формируется серозно-гнойный экссудат. Вначале почти у всех больных появляются боли в области живота и возникает рвота и тошнота. Однако при молниеносном или нехарактерном течении недуга такие жалобы пациента могут отсутствовать.
Из-за сильных болей больному приходится занимать в постели вынужденное положение, а у некоторых пациентов появляются признаки лихорадки. При осмотре врач может заметить умеренную напряженность живота и его неучастие в процессе дыхания. При прощупывании живота вначале определяется более активная перистальтика кишечника, но со временем она слабеет.
Спустя 1-3 суток состояние больного ухудшается из-за нарастания воспаления. У него появляется неукротимая рвота, приводящая к появлению фекальных масс в отделяемом из полости рта. Дыхание больного становится поверхностным, нарушается деятельность сосудов и сердца, живот вздувается, становится умеренно напряженным, отделение газов и каловых масс из кишечника прекращается.
На необратимой стадии гнойного перитонита кожа больного приобретает землистый оттенок и становится холодной на ощупь. Сознание нарушается до проявлений «сборов в дорогу» (пациент собирает воображаемые предметы, не реагирует на окружающее, ловит мошек перед глазами и т. п.), а показатели артериального давления и пульса почти не определяются.
Переход к стадии разлитого перитонита может быть молниеносным, и тогда отделить один этап развития патологического процесса от другого невозможно.
Для выявления признаков и симптомов гнойного перитонита врач назначает проведение анализов крови, УЗИ, ЭКГ и обзорную рентгенографию. При возникающих затруднениях в диагностике больному выполняется диагностическая лапароскопия. При таком исследовании врач может провести забор воспалительного экссудата для проведения посева на чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам. Если диагностическая лапароскопия не выполняется, то степень интенсивности воспаления определяется по показателям уровня лейкоцитов в крови.
Для устранения гнойного перитонита должно проводиться только хирургическое лечение. Перед вмешательством осуществляется медикаментозная подготовка больного, направленная на устранение анемии, нарушения баланса электролитов, дезинтоксикацию и подавление патогенной флоры.
Для обезболивания операций проводится общий наркоз, а само вмешательство может выполняться по классическим методикам или при помощи видеолапароскопической операции.
При этом осложнении в полости желчного пузыря скапливается гнойное содержимое в больших количествах. Такое последствие острого холецистита вызывается обтурацией пузырного просвета, которая провоцируется инфекционным процессом бактериального характера.
При возникновении такого осложнения возникают боли в правом подреберье, повышается температура и развивается интоксикация. Кроме этого, у больного может наблюдаться желтушность склер.
При прощупывании живота определяется увеличенный желчный пузырь, размеры которого не изменяются со временем. В любой момент он может разрываться и приводить к перитониту. В дальнейшем, если инфекция попала в кровь, то у больного развивается сепсис, который способен приводить к тяжелым исходам.
Для выявления гангрены желчного пузыря врач назначает пациенту ряд обследований, позволяющих оценить степень воспалительного процесса, интоксикации организма и обструкции органа. Для этого проводятся следующие исследования: УЗИ, клинические анализы и биохимия крови. В дальнейшем для выбора тактики терапии после операции назначается анализ для определения чувствительности к патогенной микрофлоре.
Для лечения гангрены желчного пузыря должно проводиться хирургическое лечение, направленное на удаление пораженного гнойным процессом органа. Кроме этого, больному назначаются антибиотики, подавляющие бактериальное воспаление. Если в ближайшие часы хирургическое вмешательство не может выполняться, то на фоне медикаментозной подготовки пациенту проводят декомпрессию желчного пузыря установленным в печень дренажом.
Возникающий на фоне острого холецистита панкреатит может провоцироваться активированием поджелудочных ферментов. Этот процесс приводит к воспалению тканей железы. При легком процессе пораженный орган поддается излечению, а при тяжелом – в железе происходят выраженные разрушительные процессы или местные осложнения, заключающиеся в омертвении, инфицировании или капсулизации. При тяжелом течении недуга окружающие железу ткани некротизируются и капсулируются абсцессом.
При развитии острого панкреатита у больного появляются боли интенсивного характера, они постоянны и при попытках лечь на спину становятся сильнее. Кроме этого, болевой синдром интенсивнее после приема пищи (особенно жирной, жареной или острой) и алкоголя.
Больной испытывает тошноту и у него может возникать неукротимая рвота. Температура тела повышается, а склеры и кожные покровы становятся желтушными. Также при остром панкреатите у больного могут появляться признаки нарушения пищеварения:
- вздутие живота;
- изжога;
- кровоизлияния на коже в области пупка;
- синюшные пятна на теле.
Для выявления острого воспалительного процесса в поджелудочной железе больному проводится исследование показателей крови и мочи. Для выявления структурных изменений выполняются инструментальные исследования: УЗИ, МРТ и МСКТ.
Лечение острого панкреатита заключается в купировании болей и назначении постельного режима. Для устранения воспалительных процессов назначаются:
- постельный режим и покой;
- голод;
- дезактиваторы ферментов;
- антибактериальная терапия.
Боли могут устраняться путем выполнения новокаиновых блокад и спазмолитических препаратов. Кроме этого, проводится дезинтоксикационная терапия. При необходимости – появлении камней, накоплении жидкости, некротизации и абсцедировании – больному выполняется хирургическая операция.
Успешность лечения панкреатита зависит от тяжести патологических изменений в тканях железы. Длительность терапии так же зависит от этих показателей.
В некоторых случаях острый панкреатит может вызвать развитие следующих осложнений:
- шоковая реакция;
- некроз железы;
- появление абсцессов;
- псевдокисты и возникающий впоследствии асцит.
Свищ желчного пузыря при остром холецистите может образовываться в редких случаях при длительном течении желчекаменной болезни. Такая патология возникает при несвоевременном выполнении хирургической операции и выявляется примерно у 1,5 % больных с калькулезным холециститом и конкрементами в желчном пузыре.
Дооперационное выявление свищей часто бывает затруднено отсутствием явных клинических проявлений. Иногда первым признаком такого патологического процесса становится появление крупных камней в кале или рвотных массах. Чаще попадание конкремента в пищеварительные органы приводит к возникновению кишечной непроходимости.
Развитие холангита может вызываться перемещением инфекции по свищу. Клинически такая патология сопровождается возникновением слабости, озноба, поносов и усиления болей. В отдаленном времени симптомы проявляются желтухой и токсическим холангитом.
При наружном свище желчного пузыря на передней брюшной стенке появляется открытый свищевой ход, из которого вытекает желчь, слизистые выделения и небольшие конкременты. В истечениях может наблюдаться гной, диспепсические явления и стеаторея, приводящие к исхуданию.
В некоторых случаях желчные свищи вызывают возникновение острой боли, шок, дыхательные нарушения, выделение крови и появление упорного кашля. При невозможности выполнения хирургической операции такие изменения способны привести к тяжелым последствиям и летальному исходу.
Выявление свища возможно при помощи обзорной рентгенографии и фистулографии. В некоторых случаях выполняется холедохоскопия. Иногда возникающая обтурационная непроходимость может определяться при помощи рентгенографии с применением контраста (ЭГДС). Для получения более детальной клинической картины выполняются анализы для выявления гипопротеинемии, гипербилирубинемии и гипокоагуляции.
Избавление от желчного свища может достигаться только путем операции. Для этого устраняется соустье между желчным пузырем и прилегающими тканями, тем самым обеспечивается нормальный отток желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. Кроме этого, доктор проводит холецистэктомию.
При неспецифическом воспалении желчных протоков на фоне острого холецистита возникает холангит. Он может провоцироваться бактериальными агентами, раздражением стенок желчных протоков активированными панкреатическими соками и склерозирующим холангитом. Также воспаление может вызываться холестазом.
Острый холангит начинается с лихорадки и резкого подъема температуры до высоких значений. У больного появляются сильные боли, отдающие в шею или лопатку. На фоне этих симптомов наблюдаются признаки общей интоксикации, прогрессирует слабость, возникают головные боли, понос, рвота и тошнота. При возникновении желтухи появляется зуд, который сильнее ощущается в ночное время.
Холангит может обнаруживаться при помощи анализирования данных биохимии крови, УЗ-исследования, ультрасонографии и КТ. Лечение возникающего осложнения заключается в проведении дезинтоксикационной и противовоспалительной терапии. Больной должен соблюдать постельный режим и отказаться от приема пищи. Кроме этого, выполняется декомпрессия желчевыводящих путей.
После проведения операции пациенту следует продолжать прием назначенных врачом медикаментозных средств. Некоторым больным назначается физиотерапия. Иногда для нормализации выделения желчи проводится хирургическая операция.
Для предупреждения развития осложнений острого холецистита больному сразу же после возникновения признаков этого заболевания следует обратиться к гастроэнтерологу. При необходимости выполнения операции пациенту потребуется консультация абдоминального хирурга.
Осложнения острого холецистита могут возникать при отсутствии своевременного лечения или других сопутствующих патологиях. Предотвратить такие последствия может вовремя проведенная диагностика и постоянное наблюдение у врача, который вовремя может выявлять появление первых тревожных симптомов и их комплексов.
В программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой о симптомах острого холецистита (см. с 32:55 мин.):
источник
Ситуационная задача
Больной М., 45 лет последние 3 месяца отмечает периодические подъемы температуры до 38 0 С с ознобом. При пальпации определяется болезненность в области правого подреберья. Симптом XII ребра положительный справа. Наобзорнойурограмме в проекции правой почки визуализируется тень, подозрительная на конкремент 1,5 х 1,4 см в d. На экскреторной урограмме функция правой почки снижена, определяется правосторонний гидронефроз, мочеточник четко не виден. Выявленная тень наслаивается на проекцию лоханки. Изменений чашечно-лоханочной системы, мочеточника слева не обнаружено.
1. Предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные обследования необходимо произвести.
3. Какой из методов обследования в данном случае даст наиболее достоверную
4. Какие рентгенологические признаки указывают на то, что тень на обзорнойурограмме имеет отношение к мочевым путям.
5. Перечислите возможные мероприятия по первичной профилактике заболевания.
Интерпретировать данные рентгенограммы (хирургия).
Утверждёны на заседании НОЦ «Хирургия» и кафедры урологии, андрологии и сексологии ИПО, протокол №9 от «14»мая 2015 г.
Руководитель НОЦ Хирургия, заведующий кафедрой и клиникой
хирургических болезней с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО
им. проф. А.М. Дыхно, д.м.н., профессор / Д.В. Черданцев /
Заведующий кафедрой урологии, андрологии и сексологии ИПО
Декан лечебного факультета
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
___________________________________________________
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №9
На 2014-2015 учебный год
по дисциплине «Факультетская хирургия, урология», для 4 курса
для специальности 060101 «Лечебное дело»
Научно-образовательный центр «Хирургия»
Кафедра урологии, андрологии и сексологии ИПО
| УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина «____» _____________ 2015 г. |
Эндоскопическая классификация желудочно-кишечного кровотечения, её значимость.
Ситуационная задача
Врач скорой помощи осматривает больную 55 лет. Из анамнеза: в течение последних 2-х лет отмечает периодические ухудшения самочувствия, проявляющееся в виде чувства тошноты, тяжести в правом подреберье, привкуса горечи во рту. Диету не соблюдает. 3 дня назад, после употребления жареной картошки с салом, появились резкие боли в правом подреберье, тошнота, рвота, вначале желудочным содержимым, затем желчью, не приносящая облегчения, сухость во рту.
2. Какие симптомы следует проверить, их интерпретация?
3. Тактика врача скорой помощи?
4. Тактика врача стационара? Обоснуйте лечение?
5. В чём заключается первичная и вторичная профилактика данного заболевания?
Интерпретировать данные рентгенограммы (урология).
Утверждёны на заседании НОЦ «Хирургия» и кафедры урологии, андрологии и сексологии ИПО, протокол №9 от «14»мая 2015 г.
Руководитель НОЦ Хирургия, заведующий кафедрой и клиникой
хирургических болезней с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО
им. проф. А.М. Дыхно, д.м.н., профессор / Д.В. Черданцев /
Заведующий кафедрой урологии, андрологии и сексологии ИПО
Декан лечебного факультета
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
___________________________________________________
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №10
На 2014-2015 учебный год
по дисциплине «Факультетская хирургия, урология », для 4 курса
для специальности 060101 «Лечебное дело»
Научно-образовательный центр «Хирургия»
Кафедра урологии, андрологии и сексологии ИПО
| УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина «____» _____________ 2015 г. |
Осложнения острого холецистита. Механическая желтуха. Клиника, диагностика, лечение.
Ситуационная задача
Больной М., 45 лет последние 3 месяца отмечает периодические подъемы температуры до 38 0 С с ознобом. При пальпации определяется болезненность в области правого подреберья. Симптом XII ребра положительный справа. Наобзорнойурограмме в проекции правой почки визуализируется тень, подозрительная на конкремент 1,5 х 1,4 см в d. На экскреторной урограмме функция правой почки снижена, определяется правосторонний гидронефроз, мочеточник четко не виден. Выявленная тень наслаивается на проекцию лоханки. Изменений чашечно-лоханочной системы, мочеточника слева не обнаружено.
1. Предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные обследования необходимо произвести.
3. Какой из методов обследования в данном случае даст наиболее достоверную информацию.
4. Какие рентгенологические признаки указывают на то, что тень на обзорнойурограмме имеет отношение к мочевым путям.
5. Перечислите возможные мероприятия по первичной профилактике заболевания.
Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 331 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
источник
Данную статью мы посвятили осложнениям острого холецистита. По словам специалистов, последние возникают в результате неправильного лечения, несвоевременного обращений к гастроэнтерологу, либо из-за перитонита, воспаления в поджелудочной железе, кишечного свища. Если острый холецистит перешёл в хроническую форму, высок риск столкнуться с реактивными гепатитом и панкреатитом, перихолециститом и другими последствиями. Далее подробнее об осложнениях холецистита в острой форме.
Здесь речь идёт о закупорке протока желчного пузыря из-за присутствия бактериальной инфекции и последующем накоплении гноя в полости органа. Все эти процессы вызывают боль, повышение температуры, симптомы интоксикации. Выявить эмпиему помогают анализы крови и её бактериальный посев, УЗИ желчевыводящих протоков и печени. Чтобы устранить осложнение, понадобятся антибиотики (их принимают до операции и после). Также до операции проводится дезинтоксикационая терапия.
При тяжёлых состояниях как временная мера нужна декомпрессия желчного пузыря (для этого устанавливают чреспечёночный дренаж). Как только показатели улучшатся, за дело берётся хирург. Если вовремя не провести хирургическое лечение, эмпиема желчного пузыря способна обернуться смертью. В качестве профилактических мер рекомендуют своевременное, правильное лечение желчнокаменной болезни, хронического холецистита. При гемоглобинопатии, СПИДе, диабете не обойтись без регулярных проверок печени и органов брюшной полости.
Данное осложнение обычно проявляется на третьи-четвёртые сутки после того, как началось воспаление желчного пузыря, вокруг которого создаётся воспалительный инфильтрат. Последний сначала напоминает конгломерат, прилегающий к тканям неплотно. Абсцесс на этом этапе легко удаляется хирургами. В запущенных случаях увеличившийся инфильтрат прорастает в ткани вокруг себя.
Если имеет место околопузырный абсцесс, человек испытывает боли в животе и при движении, сухость во рту, озноб, скачок температуры вверх. Не исключены рвота и тошнота. Если при рассматриваемом осложнении пить антибиотики, ощутимых признаков абсцесса можно и не заметить. Тогда обязательно нужно динамическое УЗИ.
А здесь диагностируют повреждение стенки органа, из-за чего жидкость из желчного пузыря попадает в брюшную полость. Как результат – абсцесс (подпечёночный и брюшной полости), местный перитонит, спайки. Вероятность перфорации желчного пузыря есть у пожилых при камнях в желчном пузыре, у атеросклеротиков, диабетоков, у людей с тяжёлыми системными заболеваниями. При анемии (гемолитической и серповидно-клеточной).
В любом случае осложнение проявляется не проходящей болью в правом боку (она отзывается в плече и лопатке), лихорадкой, симптомами острого живота, гепаторенального синдрома, печёночной недостаточности, также тошнотой, рвотой желчью. Наблюдается угнетение сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Могут быть кишечная непроходимость и парез органа. Позднее лечение осложнения чревато смертью, поэтому, чтобы избежать необратимых последствий, нужно пройти УЗИ (врач обнаружит перитонит, камни или абсцесс). Для детализации информации делают КТ или МСКТ. Перед операцией осуществляют обезболивающую, инфузионную и антибактериальную терапию.
Фоном для серозно-гнойного экссудата служат указанная форма перитонита и острый холецистит. Человек сталкивается с болями в животе, тошнотой и рвотой. Если осложнение проявляется молниеносно, симптомы часто отсутствуют. У некоторых сильная боль сопровождается лихорадкой, а при осмотре врач отмечает напряженность живота. Воспаление нарастает в течение трёх суток, когда рвота постоянна и в ней есть фекальные массы. Работа сердца и сосудов нарушается, дыхание становится поверхностным, газы и кал не выделяются из кишечника.
На последней стадии кожа землистого оттенка холодеет. Пульс и показатели давления практически не определяются, путается сознание. Чтобы установить диагноз, стоит пройти обзорный рентген, УЗИ, ЭКГ. Если данные вызывают сомнения, применяют лапароскопию, в ходе которой забирают экссудат (нужен для осуществления посева на чувствительность возбудителя к антибиотикам). Устраняют проблему только хирургическим путём, а перед операцией с помощью лекарств сводят на нет анемию, нормализуют баланс электролитов, делают дезинтоксикацию и подавляют патогенную флору.
При обтурации пузырного просвета из-за инфекции в увеличенном желчном пузыре копится много гноя. В правом подреберье ощущается боль, есть интоксикация и повышенная температура. Плюс, могут пожелтеть склеры. Опасность в том, что желчный пузырь способен в любой момент разорваться и вызвать перитонит. При попадании инфекции в кровь неизбежен сепсис с последующими тяжёлыми последствиями. Выявляют недуг
Определить степень интоксикации, воспаления, обструкции органа позволяют анализы крови, УЗИ. Удалением поражённого органа занимаются хирурги. Не обходится без антибиотиков, призванных подавить воспаление. Если операция откладывается, кроме медикаментов необходимы декомпрессия желчного пузыря и установка дренажа в печень.
В данном случае воспаление поджелудочной провоцируется активированием её ферментов. Итог – воспаление тканей. Лёгкая форма осложнения лечится, а вот при переходе разрушительного процесса (некротизации) на соседние ткани и капсулиризационном абсцессе восстановиться сложно. Острый панкреатит сопровождается сильной, постоянной болью, которая усиливается при попытке лечь на спину. Часто жалуются на тошноту, рвоту, высокую температуру. Заметна желтушность склер. Из признаков нарушения пищеварения стоит выделить вздутие, изжогу, синюшные пятна на теле, кровоизлияния на коже (область пупка).
Уточняют диагноз при получении анализов мочи и крови, а также данных МРТ, УЗИ, МСКТ. Во время лечения рекомендованы постельный режим, голодание. Специалист назначает дезактиваторы ферментов с антибиотиками. Боль снимают спазмалитиками и новокаиновыми блокадами. Выполняют дезинтоксикационную терапию. Операция нужна, если имеют место абсцесс, некротизация, камни, скопление жидкости.
Если желчекаменная болезнь протекает достаточно долго, может проявиться свищ желчного пузыря. Это редкое осложнение, как правило, даёт о себе знать в 1,5% случаев при поздно состоявшемся лечении (операции). Спутниками патологии при этом становятся конкременты желчного пузыря и калькулёзный холецистит. Примечательно, что до операции обнаружить свищ сложно, так как его явные проявления отсутствуют. Иногда первый признак – крупные камни в рвотных массах или в кале. Но чаще всего диагностируют кишечную непроходимость, так как конкремент оказался в пищеварительных органах.
Когда по свищу перемещается инфекция и развивается холангит, человек ощущает слабость, озноб, усиленную боль. Сталкивается с диареей. По мере развития патологии начинаются токсический холангит и желтуха. А вот наружный свищ отличается тем, что на брюшной стенке открывается ход, через который вытекают слизь, желчь, выходят маленькие конкременты.
Бывает, что рассматриваемое осложнение вызывает шок, нарушение дыхания, острую боль, кашель, кровотечение. Отсутствие хирургической помощи и развитие тяжёлой формы недуга приводят к смерти. Миновать всего этого можно, если вовремя провериться с помощью рентгенографии и фистулографии. Диагностику также могут дополнить холедохоскопией, анализами.
Острый холецистит плюс неспецифическое воспаление желчных протоков равно холангит. Провокаторами здесь кроме бактерий являются активированные панкреатические соки (они раздражают стенки протоков), склерозирующий холангит, холестазом. Как бы там ни было, больного лихорадит, присутствует боль, отдающая в лопатку или в шею. Можно говорить также о головных болях, слабости, рвоте, поносе. Желтуха сопровождается зудом (он особенно силён ночью).
Обнаруживают холангит благодаря биохимии крови, УЗИ, КТ, ультрасонографии. Для восстановления помимо дезинтоксикационной нужна противовоспалительная терапия. Следует поголодать и соблюдать режим (постельный). Не обходится без декомпрессии желчевыводящих путей. После операции важно принимать назначенные лекарства. Некоторые проходят физиотерапию.
источник
Представляет собой совмещение лапароскопической методики и хирургического пособия из мини-доступа, в результате чего объединяются достоинства обеих методик и ислючаются недостатки, присущие каждой из них.
Противопоказаниями к проведению операций из малых доступов является выраженный инфильтративно-спаечный процесс, и общий перитонит.
В послеоперационном периоде необходимо продолжить интенсивную терапию, направленную на восстановление водно-электролитного обмена, метаболических процессов, и проводить профилактику послеоперационных осложнений.
ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.
Со стороны раны: а) гематома; б) воспалительный инфильтрат послеоперационного шва; в) нагноение раны; г) эвентрация.
Со стороны брюшной полости: а) вялотекущий прогрессирующий перитонит; б) внутрибрюшное кровотечение; в) желчеистечение в свободную брюшную полость (при соскальзывании лигатуры с культи пузырного протока или подтекание желчи из ложа желчного пузыря); г) динамическая кишечная непроходимость; д) ранняя спаечная непроходимость.
Другие осложнения: а) послеоперационные бронхиты и пневмонии; б) инфаркт миокарда; в) тромбофлебиты нижних конечностей; г) тромбоэмболия легочной артерии.
1) постоянные сильные боли в правом подреберье;
2) иррадиация болей в правую лопатку, правое плечо, область сердца;
3) тошнота, нередко рвота, не приносящая облегчения;
4) субфебрильная температура тела.
Общее состояние удовлетворительное. Тахикардия и другие симптомы интоксикации выражены не резко. Язык сухой. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, максимальная болезненность в зоне проекции желчного пузыря. Желчный пузырь, как правило, не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Определяются следующие характерные пузырные симптомы:
Ортнера — болезненность при поколачивании по правой реберной дуге;
Мерфи — больной обрывает вдох из-за резкой боли при пальпации зоны проекции желчного пузыря;
Кера — болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря. Диагностика:
общий анализ крови (лейкоцитоз до 10-12х10 9 /л с незначительно выраженным палочкоядерным сдвигом).
УЗИ желчного пузыря — увеличение размеров желчного пузыря более 10х4 см, незначительное утолщение пузырной стенки (в норме — 2-Змм) со снижением ее эхоплотности. Почти всегда фиксируются эхосигналы, характерные для камней — дополнительные эхоплотные включения, дающие акустическую «тень», на фоне эхонегативной полости желчного пузыря.
лапароскопия — увеличенный напряженный желчный пузырь, сосуды его инъецированы, выпота в брюшной полости нет.
Острый катаральный холецистит купируется, как правило, в результате консервативной терапии с последующей радикальной операцией в «холодном» периоде заболевания.
К вышеуказанной клинической картине присоединяются нарастающие симптомы общей интоксикации:
интенсивные ноющие боли в правом подреберье могут распространяться на правую мезогастральную и подвздошную область ввиду распространения выпота по правому латеральному каналу;
температура тела повышается до 38°С;
тахикардия до 100 уд. в 1 мин.;
При пальпации живота определяется рефлекторное напряжение мышц в правом подреберье. Убедительным доказательством флегмонозного воспаления является появление симптома раздражения брюшины — Щеткина-Блюмберга, а также пальпаторно определяемого напряженного, увеличенного, резко болезненного желчного пузыря или перивезикального инфильтрата. К характерным и для катарального холецистита локальным симптомам присоединяется симптом Мюсси (френикус симптом).
лейкоцитоз до 14-15 х 10 9 /л;
в моче появляются цилиндры, белок, выщелоченные эритроциты, лейкоциты;
гипербилирубинемия (даже в отсутствии сопутствующей патологии желчных протоков как результат сдавления холедоха воспалительным перивезикальным инфильтратом);
УЗИ желчного пузыря — размеры пузыря значительно увеличены, более 14-15 см х5-6см; стенка его резко утолщена (более 5мм), эхоплотность пузырной стенки снижена с появлением патогномоничного симптома «двойного контура»; формирование околопузырного инфильтрата, прежде всего, в шеечно-проточном отделе желчного пузыря;
рентгенологически — отставание правого купола диафрагмы, прямые рентгенпризнаки содружественной правосторонней нижнедолевой плевропневмонии;
лапароскопия — желчный пузырь багрового цвета, сероза его мутная с наложениями фибрина. Нередко желчный пузырь окутан инфильтратом, через который контурируется увеличенный желчный пузырь. Для точной визуальной оценки патоморфологической формы острого холецистита необходимо попытаться обнажить участок пузырной стенки, манипулируя концом лапароскопа или дополнительно введенным в брюшную полость манипулятором. Всегда определяются признаки местного перитонита: выпот в подпеченочном, поддиафрагмальном пространстве; экссудат может быть серозным с желчным прокрашиванием, серозно-гнойным, гнойным; брюшинный покров окружающих органов, а также передней брюшной стенки гиперемирован, местами с наложениями фибрина.
Консервативная терапия не всегда имеет успех, в большинстве случаев воспаление в желчном пузыре прогрессирует, и больных приходится оперировать в невыгодных и опасных условиях воспалительного инфильтрата перивезикального пространства.
Поэтому необходимо экстренное радикальное хирургическое вмешательство у больных с невысоким операционно-анестезиологическим риском под интубационным наркозом. Исключение составляют больные с флегмонозным холециститом, осложненным механической желтухой, а так же при сопутствующем остром панкреатите.
При высокой степени операционно-анестезиологического риска (4-5ВС) у больных с острым флегмонозным холециститом, осложненным распространенным перитонитом выполняют вынужденную радикальную операцию. Остальным больным с острым флегмонозным холециститом показаны паллиативные хирургические вмешательства в одном из вариантов. При лапароскопической картине острого флегмонозного холецистита, диффузного перитонита у больных с высокой степенью операционного риска ЛХС дополняется лапароскопическим дренированием подпеченочного пространства (дренаж к Винслову отверстию) и полости малого таза через отдельные контрапертуры соответственно в правом подреберье и в правой подвздошно-паховой области. Выполнение патогенетически обусловленного лапаро-скопического пособия обязательно сочетается с проведением комплексной консервативной терапии. В редких случаях, при невозможности выполнения ЛХС по техническим причинам, последняя может быть заменена операционной холецистостомией под местной анестезией из минилапаротомного доступа в правом подреберье длиной 5-7 см.
Вопрос о характере последующего после паллиативных вмешательств, радикальной операции, направленной на ликвидацию основной причины заболевания, — холецистолитиаза, решается в зависимости от достигнутой компенсации сопутствующей патологии, запущенности и распространенности основного патологического процесса. У больных с максимальной степенью операционного риска, для которых радикальная операция остается неприемлемо высокой «агрессией» и в «холодном» периоде калькулезного холецистита, возможно проведение чрезкожную эндоскопическую санацию желчного пузыря.
В результате некроза стенки желчного пузыря и гибели нервных волокон интенсивность болевого синдрома по сравнению с таковым при флегмонозном холецистите может уменьшаться. Резко нарастает интоксикация, которая выступает в клинической картине на первый план. При наличии сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной и пр.) развивается декомпенсация последней. Важно помнить, что у лиц пожилого и старческого возраста, ввиду снижения реактивности организма, течение острого холецистита отличается стертостью и атипичностью клинической картины, даже при выраженной степени островоспалительных изменений пузырной стенки. Поэтому наличие незначительных болей в правом подреберье при прогрессирующей интоксикации может указывать на катастрофу в брюшной полости:
сохраняются тупые боли в правом подреберье;
беспокоит многократная рвота;
температура тела повышена до 39°С;
тахикардия до 100-120 уд. в 1 мин.;
общее состояние больного тяжелое;
кожные покровы бледные, язык сухой;
при пальпации живота — выраженное напряжение мышц в правом подреберье, правом мезогастрии, правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Из-за резкого напряжения мышц передней брюшной стенки пропальпировать желчный пузырь, как правило, не удается. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, френикус резко положительны.
лейкоцитоз до 16-18х10 9 /л с выраженным палочкоядерный сдвигом;
УЗИ желчного пузыря — эхосемиотика аналогична картине при флегмонозном воспалении;
лапароскопия — характерным отличием является визуализация серо-зеленых, черных участков некроза в стенке желчного пузыря, мутный выпот в подпеченочном, поддиафрагмальном пространстве, правом латеральном канале и правой подвздошной ямке.
Всем больным с невысоким операционно-анестезтологическим риском показана экстренная холецистэктомия. При очаговой гангрене стенки желчного пузыря и отсутствия разлитого перитонита целесообразно наложение микролапаротомической холецистостомы, с обязательным дренированием подпеченочного пространства.
При тотальной гангрене, у больных высоким операционным риском, необходимо производить микролапаротомию, при возможности формирование подвесной холецистостомы; а в остальных случаях удаление некротизированных тканей, санация и дренирование системой дренажей, с отграничением перипузырного пространства.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Чаще всего эта форма острого холецистита является результатом некроза стенки желчного пузыря на почве расстройства кровообращения и тромбоза ветвей пузырной артерии, реже он возникает в результате пролежня стенки пузыря желчным камнем.
Яркая клиническая картина заболевания наблюдается при прободении желчного пузыря в свободную брюшную полость, когда из-за отсутствия плотного спаяния пузыря с окружающими органами гнойная пузырная желчь распространяется по всем отделам брюшной полости. Момент прободения проявляется:
резчайшими болями в животе;
резкой бледностью кожных покровов, покрывающихся холодным потом;
брадикардией, сменяющейся по мере развития перитонита тахикардией;
При исследовании живота — картина диффузного или разлитого перитонита. Менее выраженная клиническая картина отмечается при прободении желчного пузыря, отграниченного воспалительным инфильтратом, с развитием семиотики околопузырного абсцесса (см. ниже).
Результаты дополнительных методов обследования соответствуют картине острого деструктивного холецистита, осложненного распространенным перитонитом или перивезикальным абсцессом.
Только экстренная операция — холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости.
анамнестически — не менее 3-5 суток от начала приступа острых болей в правом подреберье (так называемые «золотые 72 часа» от начала приступа, после чего уже образуется припузырный инфильтрат, наиболее благоприятный период для экстренной холецистэктомии);
тупые ноющие боли в правом подреберье при относительно удовлетворительном состоянии больного и нормальной или субфебрильной температуре;
в правом подреберье, в точке проекции желчного пузыря, пальпируется плотное болезненное опухолевидное образование, неподвижное, с четкими границами;
объективные симптомы, характерные для острого холецистита; перитонеальные симптомы не определяются или сомнительные.
общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ);
УЗИ желчного пузыря — эхопризнаки деструктивного холецистита с выраженными инфильтративными изменениями по всему контуру желчного пузыря;
лапароскопия — увеличенный, напряженный (по данным инструментальной пальпации концом лапароскопа или манипулятором) желчный пузырь, контурирующийся через воспаленные (т.е. инфильтрированные, умеренно гиперемированные, с участками субсерозных кровоизлияний), органы и ткани, окутывающие его. Важно убедится, что перивезикальный инфильтрат полный, т.е. закрывает желчный пузырь со всех сторон, и плотный, — при инструментальной пальпации инфильтрат не снимается. В противном случае, если околопузырный инфильтрат неполный и рыхлый, дальнейшая тактика лечения определяется степенью деструкции видимого участка пузырной стенки.
Комплексная консервативная терапия с проведением каждые 3-5 суток УЗИ для контроля динамики рассасывания околопузырного инфильтрата. Наложение ЛХС через инфильтрат только при наличии эмпиемы желчного пузыря. Радикальная операция в «холодном» периоде заболевания.
усиление болей в правом подреберье, сопровождающееся гектической лихорадкой, ухудшением общего состояния, нарастающей интоксикацией на 3-5 сутки от начала заболевания;
в правом подреберье, в точке проекции желчного пузыря, пальпируется плотное, резко болезненное, несмещаемое опухолевидное образование;
положительные симптомы, характерные для острого холецистита, положительный симптом Щеткина-Блюмберга над пальпируемым инфильтратом.
гиперлейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ;
УЗИ желчного пузыря — в центре околопузырного инфильтрата определяется полость (зона пониженной эхогенности) с неоднородным содержимым или четким уровнем жидкости.
Экстренная операция — холецистэктомия, туалет и дренирование полости абсцесса.
При высоком операционно-анестезтологическом риске при возможности дренирование полости абсцесса под сонографическим контролем или локальным доступом вскрываем полость абсцесса, производим холецистостомию, при расплавленном желчном пузыре удаляем некротизированные ткани, проводим тщательный гемостаз с обязательным дренированием полости абсцесса.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ.
момент перфорации желчного пузыря при гангренозном Холецистите характеризуется резким усилением в правом подреберье, с быстрым распространением болей по правому латеральному каналу, а затем по всем отделам брюшной полости;
выраженная интоксикация — состояние тяжелое, больной бледен, адинамичен, сухой обложенный язык, тахикардия, симптом «токсических ножниц»;
симптомы раздражения брюшины во всех отделах брюшной полости;
симптомы динамической кишечной непроходимое (вздутие живота, отсутствие перистальтики, перкуторно — тимпанит над передней брюшной стенкой).
общий анализ крови — гиперлейкоцитоз с палочкоядерны сдвигом;
при ректальном исследовании — нависание и болезненность передней стенки прямой кишки; при вагинальном исследовании нависание заднего свода и его болезненность;
лапароскопия (выполняется для исключения панкреонекроза, «асептического» панкреатогенного перитонита) — гангренозно измененный желчный пузырь, в стенке которого можно обнаружить перфорационное отверстие; мутный желчный выпот во всех отделах брюшной полости; петли тонкого кишечника раздуты, гиперемированы; наложения фибрина в правом подреберье, на диафрагмальной поверхности печени, по правому латеральному каналу, возможно — на петлях кишечника.
Экстренная операция независимо от степени операционного риска под интубационным наркозом из верхнесреднесрединного доступа — холецистэктомия; тщательный туалет брюшной полости с промыванием ее антисептическими растворами и удалением всех фибринозных наложений; новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки; декомпрессия желудочно-кишечного тракта назоинтестинальным зондом для борьбы с динамической кишечной непроходимостью; дренирование подпеченочного пространства, правого и левого латеральных каналов и малого таза латексными или хлорвиниловыми трубками; установка 3-4 микроирригаторов в брюшную полость дня введения антибиотиков; тампон к ложу желчного пузыря при невозможности полного удаления некротических тканей.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ БИЛИАРНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ЖЕЛТУХОЙ, ХОЛАНГИТОМ.
Желчная гипертензия и механическая желтуха при остром холецистите связана с нарушением пассажа желчи в 12-перстную кишку и может быть вызвана рядом причин:
сдавленном общего желчного протока извне воспалительным инфильтратом при деструктивном холецистите;
вколоченным камнем БДС (при сочетании острого холецистита с холедохолитиазом);
декомпенсированным стенозом БДС или декомпенсированным стенозом терминального отдела холедоха на протяжении.
клиническая картина различных форм острого холецистита (см. выше);
признаки механической желтухи (иктеричность склер, слизистой ротовой полости, кожный зуд, потемнение мочи цвета «пива», обесцвеченный кал), появляющиеся на 2-3 после начала приступа острого холецистита;
при присоединении холангита состояние больного в тяжелое, высокая температура тела гектического характера потрясающие ознобы, выраженная интоксикация (отсутствует аппетит, слабость, адинамия, спутанное сознание, нередко рвота
при пальпации живота — болезненность в его верхних отделах. Печень увеличена в размерах, резко болезненная при пальпации. Иногда отмечается спленомегалия.
общий анализ крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ;
биохимическое исследование сыворотки крови — снижение альбуминово-глобулинового индекса; гипербилирубинемия первоначально за счет прямой фракции с последующим возрастанием ввиду развития токсического гепатита и непрямого билирубина; повышение уровня щелочной фосфатазы, аланиновой, аспарагиновой аминотрансфераз;
исследование мочи на желчные пигменты — реакция положительная;
исследование кала на стеркобилин реакция отрицательная;
УЗИ билиарной системы — изменения в желчном пузыре в зависимости от формы его воспаления (см. выше), увеличение размеров печени, расширение внутрипеченочных протоков и гепатикохоледоха, возможно — визуализация камней общего желчного протока как причины механической желтухи;
ЭГДС при осмотре большого дуоденального соска отмечается его увеличение отек, расширение продольной складки, контурирование ущемленного камня БДС, отсутствие поступления желчи из устья папиллы, при явлениях гнойного холангита возможно выделение гноя;
лапароскопия верифицирует форму воспаления желчного пузыря и по цвету печени определяет механический характер желтухи («изумрудная» печень, «малахитовая» печень);
ЭРХПГ под контролем гастродуоденоскопа катетером канюлируется большой дуоденальный сосок. Через катетер контрастное вещество вводится в гепатикохоледох с последующим выполнением не менее 2-х рентгенограмм: сразу после введения контраста и спустя 5-10 минут. По полученным данным судят о характере патологии гепатикохоледоха, т.е. причине механической желтухи. Косвенными признаками органического поражения гепатикохоледоха являются расширение тени последнего более 10 мм в диаметре, отсутствие или замедление поступления контраста в 12-перстную кишку. К прямым признакам холедохолитиаза относятся: дефект наполнения на фоне тени общего желчного протока (при обтекаемом камне), симптомы «мениска» и «раковой клешни» (при вколоченных камнях). К прямым признакам стеноза БДС — коническое сужение ампуллярного отдела папиллы; протяженного (длиною более 2-2,5 см) стеноза терминального отдела холедоха — симптом «писчего пера», «птичьего клюва»;
лапароскопическая холецистохолангиография — при проходимости пузырного протока под контролем лапароскопа пунктируется желчный пузырь, эвакуируется желчь и в желчный пузырь вводится контрастное вещество. Методика выполнения рентгенограмм и их оценка, как при ЭРХПГ;
чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) — под контролем ЭОПа сверхтонкой иглой Чиба пунктируется один из внутрипеченочных желчных протоков, эвакуируется желчь, вводится контрастное вещество до заполнения всего билиарного «дерева». Оценка рентгенограмм аналогична предыдущим методикам;
ультразвуковая чреспеченочная холангиография (УЗЧХГ) -выполняется аналогично ЧЧХГ под контролем ультразвукового аппарата.
Состоит из мероприятий, направленных как на ликвидацию воспалительного процесса в желчном пузыре, так и на снятие желчной гипертензии. Консервативная терапия редко бывает успешной. Хирургическое лечение из-за крайне высокой летальности в остром периоде применяется ограничено, по строгим жизненным показаниям. Предпочтение отдается эндоскопическим методам санации внепеченочных желчных путей.
При катаральном и флегмонозном холецистите выполняется холецистостомия в один из вариантов с целью ликвидации воспаления в желчном пузыре, и снятия желчной гипертензии.
После наложения холецистостомы для устранения причины механической желтухи производится эндоскопическая папиллотомия с ретроградным удалением конкрементов в случае холедохолитиаза и дополняется назобилиарным дренированием тонким ниппельным дренажем при гнойном холангите.
Экстренная операция — холецистэктомия, расширенная вмешательством на желчных протоках — показана:
при сочетании с механической желтухой гангренозного холецистиа, а так же при наличии распространенного холецистита, перивезикального абсцесса;
при отсутствии технических условий для наложения холецистостомы.
Коррекция сопутствующей патологии гепатикохоледоха возможна в различных вариантах.
При сочетании острого холецистита с холедохолитиазом холецистэктомия дополняется:
холедохолитотомией с наружным дренированием гепатикохоледоха по Вишневскому, Керу или по Холстеду-Пиковскому — при наличии гнойного, фибринозного холангита после тщательной и полноценной санации холедоха;
холедохолитотомией, ХДА — при множественных мелких камнях, особенно при внутрипеченочном холангиолитиазе и сомнении в полноте интраоперационной санации протоковой системы, даже по данным контрольной холедохоскопии;
трансдуоденальной папиллосфитотеропластикой — при ущемленном камне БДС.
При сочетании острого холецистита со стенозом БДС — трансдуоденальной папилпосфинктеропластикой; с протяженньм стенозом терминального отдела холедоха — ХДА.
источник