5.1. Выбор лечебной тактики: лечение больных с острыми абсцессами легких следует проводить только в стационаре.
Тактика лечения больных с острыми абсцессами легких зависит от стадии гнойно-деструктивного процесса.
В стадий острой инфильтрации — консервативная терапия в комбинации с бронхологическими методами.
В стадии дренирования абсцесса через бронх — активное применение бронхологических методов санации (в том числе наиболее эффективного — микротрахеостомии) на фоне консервативной терапии. В случае недостаточного дренирования абсцесса через бронх или его полное отсутствие (блокированный абсцесс) применяются пункционные и дренирующие хирургические методы.
5.2. Патогенетически обоснованная консервативная терапия направлена на борьбу с возбудителем, который вызвал гнойно-деструктивный процесс в легком.
2. Диета — с высокой энергетической ценностью и повышенным содержанием белков в пищевом: рационе. Пища должна содержать повышенное количество витаминов.
3. Медикаментозная терапия:
— антибиотики для эмпирической терапии (до получения результатов бакпосева и определения антибиотикочувствительности) чаще всего используются синтетические пенициллины, макролиды (сумамед), фторхинолоны III-IVпоколения, цефалоспорины III-IV поколения;
— неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) — мовалис, кетопрофен и его производные (орувель, кетонал), которые применяются в виде инъекционных и таблетированных форм;
— иммунокоррегирующая терапия (левамизол/декарис по 0,15 в сутки 3 дня с перерывами по 14 дней, в течение 4-6 месяцев);
— прямые антикоагулянты — гепарин, фрагмин, фраксипарин;
— препараты, улучшающие эскалаторную функцию легких — лазолван, флуимуцил, АЦЦ и др.;
— дезинтоксикационная терапия — сорбилакт, реосорбилакт, реомбирин;
— инфузионная терапия — растворы Рингера, 5% глюкозы, физиологический раствор.
Необходимо знать, что в зависимости от фазы развития острых абсцессов их лечение может быть консервативным и хирургическим. При использовании антибиотиков широкого спектра действия и при начале лечения в ранней фазе (до 6-8 недель с момента образования абсцесса) удается достичь успеха консервативными методами у 65-70 % больных с острым абсцессом. Это позволяет рекомендовать консервативное лечение больных с острым абсцессом легких в течение 6-8 недель с момента его образования, если нет особых показаний коперации. Это лечение включает введение антибиотиков широкого спектра действия согласно данным антибиотикограммы, которые применяются отдельно и в сочетании и обычно вводятся внутримышечно или внутривенно.
При сообщении абсцесса с бронхом необходимо обеспечить регулярное удаление гноя из полости абсцесса через бронхоскоп или при помощи «постурального дренажа», который выполняется следующим образом. Учитывая расположение гнойника в легком и место отхождения дренирующего бронха, кладут больного в такое положение, чтобы дренирующий бронх был самой низкой точкой абсцесса, и заставляют больного откашливать мокроту. После такого опорожнения абсцесса от гноя интратрахеально вводят антибиотики, плазму повторно переливают для поднятия защитных сил организма, коррекции белкового, электролитного баланса; для повышения эффективности санации бронхиального дерева применяют протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсин, рибонуклеазу), которые вводят методом ингаляции через микротрахеостому или при бронхоскопии (лечебная бронхоскопия).
В последнее время в связи с устойчивостью микрофлоры к антибиотикам и развитием дисбактериозов, а также аллергических реакций некоторые авторы рекомендуют проводить лечение антибиотиками совместно с димексидом. Смесь 15-20 мл димексида 20 %и 200000-300000 ЕД антибиотиков вводят в бронхи с интервалами 4-5 дней. У 50 % больных после двух-пяти процедур микрофлора исчезает, особенно пневмококки и гемолитические стрептококки. При остром абсцессе легкого после пункционной аспирации гноя полость промывают 50 %-м раствором димексида до получения прозрачного содержимого. В последующем в полость абсцесса вводят 20-30 мл 70-90 %-го раствора препарата совместно с антибиотиками.
Если консервативное лечение не дало результата, то показано оперативное лечение.
Показания к оперативному вмешательству:
1. Недостаточное дренирование ОАЛ через бронхиальное дерево.
2. Периферический недренируемый абсцесс легкого.
3. Периферический абсцесс легкого, диаметр полости которого превышает 5 см.
4. Возникновение осложнений (пиопневмоторакс).
5. Распространение гнойно-деструктивного процесса (гангрена легкого).
Возможные послеоперационные осложнения:
— послеоперационное кровохарканье и легочные кровотечения;
— несостоятельность культи бронхов после резекционных методов и
развитие бронхиальных свищей.
Гангрена легкого
Гангреной легкого называется некроз легочной ткани под воздействием токсинов и нарушения питания, который не имеет четких границ. Между острым абсцессом легкого и гангреной легкого много общего, но, тем не менее, большинство авторов считают эти заболевания самостоятельными. При ОАЛ воспалительная реакция и гнойный очаг носят ограниченный характер, а при гангрене легкого — это некроз легочной ткани, не имеющий четких границ. При гангрене легкого некротический процесс распространяется в легочную ткань диффузно. Участки нормальной ткани без заметных границ переходят в измененную, темную, потерявшую четкую структуру легочную ткань, которая также без четких границ переходит в темную мажущуюся массу. При этом легочная ткань имеет вид серо-зеленой грязной массы, издающей зловоние. Обычно поражается доля, две доли легкого или все легкое. Вызывает гангрену легкого полимикробная флора: стафилококки, граммотрицательные бактерии, неспорообразующие анаэробы. Способствуют развитию гангрены нарушение проходимости бронха с развитием ателектаза, нарушением кровообращения; создание замкнутого пространства в зоне ателектаза и прекращение очищения бронхов от инфекции путем откашливания; а, особенно, воздействие большого количества токсинов развивающихся микроорганизмов на ткани легкого
Все, что относится к острому абсцессу легкого, в полной мере относится и к гангрене легкого с той лишь разницей, что на первое место выступает резкая интоксикация организма больного. Заболевание сопровождается постоянно высокой температурой, которая долго не снижается, или резкими колебаниями утром и вечером. Характерен мучительный кашель с особо зловонной мокротой. Зловонный характер можно отметить еще до появления мокроты.
Мокрота имеет вид пенистой жидкости, грязно-сероватого цвета, иногда с малиновой или шоколадной окраской, которая объясняется паренхиматозным кровотечением из распадающейся ткани. При отстаивании мокрота делится на 3 слоя: верхний — жидкий, средний — серозный, нижний — густой, состоящий из крошковидной массы и обрывков легочной ткани. Большое количество мокроты обычно выделяется по утрам и сопровождается мучительным кашлем
Больные жалуются на сильные боли в пораженной половине грудной клетки. Это связано с поражение плевры, богатой нервными окончаниями.
Состояние больных при гангрене легкого всегда тяжелое. Они быстро слабеют, истощаются, отмечается потливость, отсутствие аппетита, прогрессирующая анемия.
При осмотре больного отмечается отставание больной половины грудной клетки.
При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука с нечеткими разлитыми границами.
При аскультации выслушивается большое количество разнокалиберных хрипов. Отмечается частый и малый пульс, глухие тоны сердца, понижение АД. В начале заболевания в крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. По мере прогрессирования гангрены возможно снижение лейкоцитоза.
При рентгенологическом исследовании отмечается сплошное затемнение части легкого с постепенным переходом к нормальному легочному рисунку по периферии.
Если гангрена прогрессирует, то идет поражение и периферических отделов легкого и при этом паренхима легкого распадается в виде секвестров и попадает в плевральную полость. Это приводит к развитию гнилостного пиопневмоторакса и болезнь приобретает септическое течение.
Лечение больных с гангреной легких
Лечение при гангрене легких точно такое же, как и при остром абсцессе легкого с той лишь разницей, что оно должно быть более интенсивным.
Консервативное лечение при ГЛ проводится:
1) при запущенных формах гангрены легких, выраженной легочно-сердечной недостаточности и двусторонним поражением:
2) если имеет место трансформация гангренозного абсцесса в обычный адекватно дренируемый острый абсцесс;
3) неосложненная гангрена легких с отчетливой благоприятной клинико-рентгенологической динамикой на фоне производимого лечения.
Во всех других случаях консервативное лечение при острой гангрене легких должно рассматриваться как предоперационный период.
Интенсивная терапия при ГЛ включает в себя инфузионную терапию с целью парентерального питания, коррекции волемических нарушений, улучшения реологических свойств крови, поддержания энергетического баланса и дезинтоксикации. Поддержание энергетического баланса при этом обеспечивается введением концентрированных растворов глюкозы 25-40% до 1л.
Восполнение белковых потерь чаще всего осуществляется введением растворов аминокислот, свежезамороженной плазмы, растворов альбумина и др.
Для дезинтоксикации и улучшения реологических свойств крови, улучшения капиллярного кровообращения пр именяют инфузии гемодеза, реополюгликина, реамберина.
Для коррекции анемии используют переливание эритромассы, лучше всего отмытых эритроцитов.
Крайне тяжелым больным с гангреной легких с клиникой септического шока с проявлениями полиорганной недостаточности показана комбинированная терапия с применением препаратов, влияющих на клеточную регуляцию антиоксидантного иммунного ответа: цитофлавин по 10 мг 2 раза в сутки на 200 или 900 мл 5% или 10% раствора глюкозы с последующим присоединением циклоферона по 4 мл 2 раза в сутки после стабилизации состояния больного. В тяжелых случаях показано введение пентаглобина (США) в/в по 10 или 20 мл на растворителе 50 мл или 100 мл (содержит полноценные и биологически интактные иммуноглобулины в стабильной форме.
В случае безуспешности консервативной терапии больные с гангреной легких подлежат оперативному лечению.
Методы хирургического лечения делятся на резекционные и дренирование. Дренирующие операции менее травматичны. Они переносимы даже тяжелобольными, но положительный эффект их менее выражен. Дренирование можно выполнять с помощью торакоцентеза и дренажной трубки. В настоящее время дренирование выполняется с помощью торакоскопии. Можно дренировать при гангрене только полости с жидким гноем и мелкими секвестрами. Во время торакоскопии удаляется гной, все секвестры, проводится полная санация. Тем не менее, если позволяет общее состояние больного, то радикальным является резекция доли легкого, двух долей или удаление легкого — пульмонэктомия.
Дата добавления: 2015-12-08 ; просмотров: 848 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
источник
15. Хронический абсцесс легкого. Причины развития и пути образования. Клиника. Диагностика. Осложнения. Тактика и принципы хирургического лечения.
К хроническим относят абсцессы легких, при которых патоло процесс не
завершается в течение 2 мес.
Этиология причины перехода острого абсцесса в хронический можно разделить на две
1 Обусловленные особенностями течения патологического про. а) очень
большие, диаметром более 6 см, полости в легком, б) наличие секвестров в
полости; в) плохие условия для дрениро (узкий извитой дренирующий бронх;
ход из полости, начи в верхней ее части), локализация абсцесса в нижней
доле, г) вялая реакция организма на воспалительный процесс.
2 Обусловленные ошибками в лечении больного: а) поздно начатая антибактериальная
терапия; б) малые дозы антибиотиков, применение антибиотиков без учета
чувствительности флоры; в) не использование мероприятий,
направленных на улучше условий для дренирования абсцесса; г) недостаточное
исполь общеукрепляющих лечебных средств.
Наиболее часто хроническое течение принимают абсцессы с мед формированием
гнойника; абсцессы, развивающиеся на фо распространенной пневмонической
инфильтрации легочной тка, особенно у старых и пожилых людей
Патологическая анатомия: хронический абсцесс яв продолжением острого
гнойно-деструктивного процесса, последствия которого составляют основу изменений
в легочной ткани. Периодически возникающие обострения приводят к вовле в
воспалительный процесс новых участков легкого, разраста соединительной ткани
в окружности абсцесса и по ходу брон, тромбозу сосудов Возникают условия для
развития новых абс цессов, распространенного бронхита. Расплавление тромбов и
изъ язвления в бронхах ведут к аррозионным кровотечениям из вет бронхиальных
Таким образом, цепь патологоанатомических изменений при хронических абсцессах
(одиночном или множественных) исключает возможность полного выздоровления
Клиника и диагностика: выделяют две основные формы, или типа, течения
Первый тип. Острая стадия завершается клиническим выздоров больного или
значительным улучшением. Больного выписы из стационара с нормальной
температурой тела. Изменения в легком трактуются как ограниченный пневмосклероз,
иногда с «сухой полостью». После выписки состояние остается удовлетво,
и больной нередко приступает к работе. Однако через некоторый’ период снова
повышается температура тела, усилива кашель Через 7—12 дней происходит
опорожнение гнойника, температура тела снижается. Впоследствии обострения
становятся более длительными и частыми Развиваются явления гнойного бронхита,
нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофи изменения в органах.
Второй тип. Острый период без выраженной ремиссии переходит в хроническую
стадию. Заболевание протекает с гектической температурой. Больные выделяют до
500 мл/сут, а иногда и более гнойной мокроты, делящейся при стоянии на три слоя.
Быстро развивается и нарастает тяжелая форма интоксикации, приво к общему
истощению и дистрофии паренхиматозных орга Чаще такой тип течения
заболевания имеет место при множест абсцессах легкого У больных
характерный вид: они бледны, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки
цианотичны, вначале отмечается одутловатость лица, затем появляются отеки на
стопах и пояснице, связанные с белковым голоданием и нарушением функ почек
Быстро нарастает легочно-сердечная недостаточность, от которой больные умирают.
При хроническом абсцессе возможно развитие тех же осложнений, которые присущи
острому периоду заболевания Диаг хронического абсцесса, помимо данных
анамнеза, осно на рентгенологическом исследовании Оно позволяет
уста инфильтрацию легочной ткани в окружности полости, налие в ней
При проведении дифференциального диагноза хронического абсцесса легкого следует
иметь в виду туберкулез и актиномикоз легкого, рак легкого (особенно так
называемую по форму периферического рака). Большое значение в
диф диагнозе этих заболеваний имеют клиническая картина, данные
При туберкулезе легкого, кроме полости, выявляются различ ной давности
туберкулезные очаги; мокрота обычно без запаха, в ней имеются микобактерии
туберкулеза. При актиномикозе легких в мокроте находят мицелий и друзы лучистого
грибка. При раке лег с нагноением и распадом в центре опухоли проведение
диф диагноза может представлять трудности (см раздел «Рак
Лечение: результаты консервативного лечения хронических абсцессов легких
малоутешительны Применение антибиотиков, улучшение условий дренирования
способствуют стиханию обостре процесса, однако остающиеся морфологические
изменения ме излечению В связи с этим при отсутствии противопоказаний,
обусловленных сопутствующими заболеваниями или преклонным возрастом больных,
ставящими под сомнение возможность компенсаторных процессов, при хронических
абсцессах легких показана операция.
Абсолютным показанием к операции являются повторные легочны
кровотечения,быстронарастающая интоксикация При хронических абсцессах
эффективна только радикальная опера—удаление доли легкого или всего легкого.
Пнев не оправдана, так как плотная капсула хронического аб,
изменения легочной ткани в окружности его будут пре ликвидации
Подготовка к операции должна проводиться по той же схеме, по которой проводится
лечение больных с острыми абсцессами легких Перед операцией необходимо снять
острые воспалительные явления, добиться уменьшения количества мокроты, устранить
на р\шения белкового обмена, гидроионные расстройства, улучшить сердечную
деятельность, повысить функциональные возможности системы дыхания
Операции проводят под интубационным наркозом Для преду преждения затекания
мокроты и гноя из абсцесса в бронхи непо раженных отделов необходимо применение
специальных двухпро светных интубационных трубок Карленса, Мейджила, Гордона,
Грина. Абсцесс нередко бывает расположен близко к поверхности легкого, поэтому
возможно вскрытие гнойника и бактериальное об семенение плевры с последующим
развитием эмпиемы Исходя из этого, в области гнойника целесообразно
экстраплевральное выде ление легкого Спайки и сращения между висцеральной и
париетальной плеврой могут достигать большой плотности, кровоточить при
рассечении, в этих случаях целесообразно при выделении легко го использовать
электронож или ультразвуковой волновод.
Послеоперационная летальность достигает до сих пор 4—6% У большинства больных,
перенесших лобэктомию, трудоспособность восстанавливается через 3 4 мес после
операции После пульмонэктомии в течение первого полугодия необходим перевод
больных на инвалидность, затем использование на физически легкой работе в теплом
помещении без производственных вредностей.
Пневмосклероз после абсцесса легкого. Клиническое излечение у большинства
больных с абсцессом легкого завершается образо ванием в легком рубцовой ткани с
«сухой» полостью большего или меньшего размера. Эти полости достаточно
удовлетворительно дренируются бронхом, который деформируется рубцовой тканью
Стенки полости покрываются тонкой соединительнотканной оболочкой и нередко
эпителием, наползающим из бронхов В паренхиме легкого сколько нибудь
значительные, инфильтративные изменения при этом отсутствуют.
Клиника и диагностика больные чувствуют себя практически здоровыми работают.
Однако если проследить их судьбу, у них чаще, чем у других групп людей, бывают
кашель, выделение слиизистой мокроты, повышенная температура тела, которые
трактуются как простудные заболевания, обострения бронхита или бронхоэктазы.
Физикальное исследование не дает четких данных, помогающих поставить диагноз.
Диагноз основывается на анамнезе (перенесенный ранее острый абсцесс легкого) и
данных рентгенологического исследования, при котором может быть установлено
наличие участка пневмосклероза или тонкостенной полости в легком Окончательный
диагноз дается поставить при проведении бронхографии и особенно
бронхокинематографии. При последнем методе хорошо выявляются полости,чаще во II
или VI сегменгах правого легкого, деформация бронхов, дренирующих полость.
Основными признаками,отличающими очаговый пневмосклероз от абсцесса легкого,
являются значитель но меньшая частота и тяжесть обострения заболевания,
отсутствие гнойной интоксикации и инфильтративных изменений в легких Больные
месяцами и даже годами могут чувствовать себя хорошо и сохранять
Лечение в периоды обосгрения применяют противовоспали тельное лечение,
отхаркивающие средства Показания к операции (удаление доли легкого) возникают
при ухудшении дренирования полостей, частых обострениях, нарушающих
16. Бронхоэктатическая болезнь. Определение. Этиология и патогенез. Клинико-морфологические стадии развития. Клиническая характеристика каждой из стадий. Диагностика. Осложнения. Тактика и принципы лечения в зависимости от стадии болезни.
Бронхоэктазиями называют стойкие патологические расширения просвета средних и
мелких бронхов с нарушением способности эвакуации бронхиального секрета и
Патологическое расширение бронхов может быть вторичным — при туберкулезе,
опухоли, хронических абсцессах или самостоятель патологическим процессом. В
этом случае говорят о первичных бронхоэктазиях, или о бронхоэктатической
Заболевание обычно возникает в молодом возрасте. Мужчины и женщины болеют
Этиология и патогенез: редко бронхоэктазии имеют врожденное происхождение.
Обычно в таких случаях они сочетают с другими пороками развития, например, с
синуситом, обратным расположением органов, поликистозом поджелудочной железы
(синдром Картагенера); пороками развития позвонков и ребер, расширением пищевода
(синдром Турпина) и рядом других поро развития. Однако у подавляющего
большинства больных бронхоэктазии являются приобретенным заболеванием,
развиваю часто после перенесенной коревой пневмонии, коклюша, бронхита,
Развитию бронхоэктазии способствуют следующие факторы:
1) изменения эластических свойств стенки бронха врожденного или приобретенного
характера; 2) закупорка просвета бронха вследст отека слизистой оболочки,
опухолью, гнойной пробкой, ино телом; 3) повышение внутрибронхиального
В зависимости от преобладания того или иного фактора воз бронхоэктазии,
сочетающиеся с ателектазом части легкого или без него.
При наличии воспалительного процесса в стенке бронха послед меняет свои
эластические свойства, этому же способствуют вос процессы в легких,
при которых могут поражаться внутрилегочные бронхиальные нервные узлы. Стенка
бронха теряет тонус, становится легкорастяжимой Нарушение дренажной функци
бронхов обусловливает кашель, который сопровождается повышение
внутрибронхиального давления. В результате указанных факторов образуются
При закупорке бронха инородным телом, нарушении проходи его вследствие
отека слизистой оболочки и др. развивается ателектаз легкого, его доли или
сегмента. При достаточной продолжительности ателектаза легкого часть легкого
сморщивается, нарастает отрицательное внутриплсвральное давление, что наряду с
повышением внутрибронхиального давления может способствовать расширению концевых
отделов бронхов. Таким путем, вероятно, развиваются бронхоэктазы, сочетающиеся с
ателектазом легкого. Застои слизи в расширенных бронхах и развитие инфекции в
свою очередь вызывают воспаление слизистой оболочки бронха и перибронхиальной
ткани, метаплазию ворсинчатого эпителия бронхов в многослойный плоский,
соединительнотканную индурацию и потерю эластических элементов стенками бронхов.
Вследствие этого функ вначале изменения переходят в необратимые
анатоми изменения, нарастающие при каждом обострении заболе.
Патологическая анатомия: различают цилиндриче и мешотчатые бронхоэктазы,
бронхоэктазии, сочетающиеся с ателектазом и без ателектаза.
Морфологические особенности бронхоэктазии, сочетающихся с ателектазом,
следующие: пораженная доля (или сегмент) легкого значительно уменьшена в
размерах по сравнению с нормой, име ет более светлую розовую окраску по
сравнению с другими отде легкого, лишена угольного пигмента, что
свидетельствует о ее гибели в функциональном отношении На разрезе видны резк
расширенные приближенные друг к другу бронхи. При отсутст ателектаза цвет и
размеры пораженной доли не изменены. На разрезе видны нормально расположенные
бронхи с расширен в различной степени концевыми отделами.
При микроскопическом исследовании легких находят следую изменения: поражение
ограничено определенной морфоло структурной единицей (легкое, доля,
сегмент); мелкие бронхи расширены, стенки их утолщены и инфильтрированы
поли-ядерными клетками с фиброзными разрастаниями и отсутствие
эластической ткани. Местами имеются мешковидные по с фиброзом и рубцовым
перерождением легочной ткани. Стенки мешковидно расширенных бронхов гладкие,
покрыты плос эпителием. Последний местами совершенно отсутствует и замеще
грануляционной тканью. В некоторых местах в мешковидных расширениях видны
папилломатозные выросты эпителия.
Различают три стадии развития бронхоэктазии: в I стадии изменени
ограничиваются расширением мелких бронхов до диаметра 0,5—1,5 см. Стенки бронхов
выстланы цилиндрическим эпителием. Полости расширенных бронхов наполнены слизью.
Нагноения в этой стадии нет.
Во II стадии присоединяются воспалительные изменения в стен бронхов и
нагноение. Расширенные бронхи содержат гной. Целостность эпителия нарушается,
цилиндрический эпителий мес заменяется многослойным плоским Местами он
слущивается, образуются изъязвления слизистой оболочки В подслизистом слое
развивается рубцовая соединительная ткань.
В III стадии нагноительный процесс из бронхов переходит на окружающую легочную
ткань с развитием пневмосклероза Бронхи значительно расширены, в их утолщенных
стенках имеются явления некроза и воспаления с мощным развитием склероза
периброн-хиальной соединительной ткани. Полости расширенных бронхов за полнены
гноем. В этой стадии отмечаются значительные дистрофи ческие изменения м.иокарда
и паренхиматозных органов, обуслов хронической гнойной интоксикацией.
Левое легкое поражается в 2—3 раза чаще, чем правое Наи часто
бронхоэктазии развиваются в нижней доле левого легкого. При этом у 70% больных
имеется поражение и язычкового сегмента Одновременное поражение нижней и средней
долей спра наблюдается у 40% больных. Примерно у 30% больных, страдающи
бронхоэктатической болезнью, имеет место двустороннее поражение.
Клиника и диагностика: для бронхоэктазии харак длительное, многолетнее
течение с периодическими обострени-ями. Некоторых больных многие годы беспокоит
только кашель с постоянно увеличивающимся количеством мокроты. Однако у
боль больных периоды относительного благополучия сменяются периодами
обострении, во время которых повышается температура тела, отмечается отделение
значительного количества мокроты, — обычно оно составляет от 50 до 200 мл/сут, у
тяжелобольных достигает 500 мл и более. Мокрота слизисто-гнойная или гнойная,
делящаяся при стоянии в сосуде на три слоя (нижний — гной, средний — серозная
жидкость, верхний — слизь): нередко в мокротe видны прожилки крови. Примерно у
10% больных отмечаются легочные кровотечения. Источником кровохарканья и
кровотечений являются гиперемированная слизистая оболочка расширенных бронхов и
аневризматические расширения сосудов в стенках брон-хоэктазов. Особенно много
мокроты у больного отделяется по ут, когда он .начинает откашливаться после
сна в положении, наиболее удобном для дренирования пораженного отдела легкого.
Частыми симптомами обострения патологического процесса яв боли в груди,
одышка. Классическим признаком бронхоэк считают пальцы в виде «барабанных
палочек» и ногти в виде «часовых стеклышек». Нередко этим изменениям сопутствуют
ло боли в конечностях (синдром гипертрофической остеоартро-патии,
описанный Пьером Мари и Бамбергером).
При осмотре грудной клетки обычно можно отметить отстава при дыхании части
грудчой клетки, соответствующей области поражения легкого; особенно четко оно
бывает выражено у боль бронхоэктазами, сочетающимися с ателектазом части
легкого. При перкуссии в этой области обычно легочный звук бывает укороченны
или определяется тупость. Данные, которые удается по при аускультации,
весьма разнообразны Особенно много крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов
выслушивают обыч по утрам, до того, как больной откашляется После
откашливания нередко выслушивают лишь сухие хрипы.
В период ремиссии данные исследования крови и мочи могут не отличаться от нормы
В период обострении воспалительного про повышается число лейкоцитов,
отмечаются сдвиг формулы крови влево, увеличения СОЭ При тяжелых формах
заболевания обнаруживается гипопротеинемия, гипоальбуминемия; в моче появляютс
Рентгенологическое исследование значительно дополняет клини ческую
симптоматологию. Обнаруживаемые изменения особенно вы, если бронхоэктазы
сопровождаются ателектазом В этих случаях пораженный отдел легкого выявляется на
рентгенограмме в виде треугольной тени с вершиной у корня легкого. Размер ее
значительно меньше соответствующего отдела (доли, сегмента) легкого. При наличии
ателектаза нескольких сегментов можно от также смещение тени средостения
в сторону ателектаза, повышения купола диафрагмы на стороне поражения. Иногда на
рентгенограммах видны кольцевидные тени (просветы расширен бронхов),
тяжистый легочный рисунок, обусловленный имею при бронхоэктазах
Бронхография дает возможность точно характеризовать осо патологического
процесса и его распространенность. Бронхоэктазы выявляются в виде
множественных цилиндрических или мешотчатых расширений бронхов с четкими
контурами. В области расположения бронхоэктазий мелкие развет бронхов и
альвеолы контрастным веществом не заполняют. При наличии сопутствующего
ателектаза расширенные бронхи сближены между собой, в то время как при
отсутствии ателектаза они занимают свое обычное положение.
Клиническая симптоматика при бронхоэктатической болезни меняется в зависимости
от стадии ее развития. Можно выделить три стадии развития заболевания, в общем
соответствующие при выше стадиям морфологических изменений в легких
Стадии развития бронхоэктатической болезни Начальная ста. Кашель
непостоянный, мокрота слизисто-гнойная. Обостре заболевания с клинической
картиной бронхопневмонии редкие. При бронхографии выявляются цилиндрические
бронхоэктазы в пределах одного легочного сегмента.
II. Стадия нагноения бронхоэктазов. Может быть подразделе на два периода: а)
заболевание протекает клинически как гнойный бронхит с обострениями в виде
бронхопневмоний, б) за протекает с выраженными симптомами
бронхоэктатиче болезни, кашель постоянный, с выделением гнойной мокроты от
100 до 200 мл/сут, нередко бывают кровохарканья и кровоте; обострения в
виде бронхопневмоний 2—3 раза в год. По гнойная интоксикация,
дыхательная недостаточность При рентгенологическом исследовании обнаруживают
распространенное +поражение (1—2 доли), участки фиброза легочной ткани; в
периоды обострения — фокусы пневмонии.
III. Стадия деструкции. Также может быть подразделена на два периода: а) тяжелое
течение заболевания с выраженной гной интоксикацией Мокрота гнойная до
500—600 мл/сут; часто кровохарканье, легочные кровотечения, появляются частично
обра нарушения функции печени и почек. Рентгенологически выявляю
множество мешотчатых бронхоэктазов, распространенный пневмосклероз, смещение
средостения в сторону пораженного легкого; б) то же, а также тяжелые
расстройства сердечной дея, дыхательная недостаточность, необратимые
дистрофи изменения печени и почек
У больных с бронхоэктатической болезнью во II стадии раз трудоспособность
резко снижена, в III стадии — больные нетрудоспособны, часто нетерпимы в быту
вследствие неприятного запаха выдыхаемого воздуха и выделения большого
Наиболее частые осложнения бронхоэктатической болезни: повторные кровотечения,
эмпиема плевры, спонтанный пневмото, абсцессы и гангрена легких, абсцессы
Дифференциальный диагноз: следует проводить с абсцессом (абсцессами) легкого,
центральной карциномой легкого, при которой бронхоэктазы могут быть следствием
закупорки брон опухолью, туберкулезом легких. От последнего их отличают
зна большая длительность заболевания с, характерными обос-трениями,
большое количество мокроты, отсутствие в ней микобактерий туберкулеза, более
часто нижнедолевая локализация процес, относительно удовлетворительное
состояние больных при рас поражении легких.
Лечение: консервативное, показано больным с заболеванием I стадии, а также тем
больным, которым хирургическое лечение противопоказано. Лечение проводят по
изложенным выше принци лечения острых гнойных заболеваний легких. Больному
необ обеспечить должный санитарно-гигиенический режим, бога белком
высококалорийное питание, общеукрепляющую терапию, введение антибактериальных
препаратов в соответствии с чувстви флоры, улучшить условия
дренирования пораженных отделов легких, проводить санационные бронхоскопии. Эти
же ме служат целям подготовки больного к операции.
Операция показана больным с заболеванием II—III (а) стадий при отсутствии
противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями. При заболевании
III(б) стадии радикальная опера невыполнима из-за распространенности
процесса и необрати нарушений функции внутренних органов.
Целесообразно оперировать больных в возрасте до 45 лет, так как позже больные
операцию переносят значительно хуже и компенсаторные процессы после нее
Операция заключается в удалении пораженной части легкого Выполняют
сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию, пульмон-эктомию. При ограниченных
двусторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их выполняют
одномоментно или последовательно сначала на одной, затем на другой стороне,
начи с легкого, в котором изменения наиболее выражены. При определени
объема операции необходимо помнить о частом сочета поражения бронхоэктазиями
нижней доли с поражением языч сегмента (слева) и средней доли (справа).
Особенности операций при бронхоэктатической болезни те же, что и при других
гнойных заболеваниях легких. После опера даже при большом объеме удаляемой
части легкого (или лег) у людей молодого возраста быстро улучшается
состояние и восстанавливается трудоспособность.
источник
Участие медицинской сестры в лечебно-диагностическом процессе при абсцессе легкого и оказание доврачебной медицинской помощи при легочном кровотечении
Теоретический аспект изучения абсцесса легкого. Клиническая картина и принципы лечения абсцесса легких. Сестринский уход за пациентами в пульмонологическом отделении. Участие медицинской сестры в профилактических мероприятиях при абсцессе легкого.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Мурманской области
«Кольский медицинский колледж»
Выпускная квалификационная работа
Участие медицинской сестры в лечебно-диагностическом процессе при абсцессе легкого и оказание доврачебной медицинской помощи при легочном кровотечении
Специальность 060501 «Сестринское дело»
Студент 3 курса группы 4 Колос Сергей Дмитриевич
Преподаватель ГАПОУ МО «КМК»,
Скрябина Татьяна Алексеевна
абсцесс легкие сестринский уход
1, Теоретический аспект изучения абсцесса легкого
1.2 Клиническая картина абсцесса лёгких
1.3 Принципы диагностики и лечения
2. Сестринский уход за пациентами в пульмонологическом отделении
2.1 Сестринский уход в пульмонологии
2.2 Сестринский уход за пациентом с абсцессом лёгких
3. Участие медицинской сестры в оказании неотложной помощи при легочном кровотечении на примере клинического случая
3.1 Характеристика лечебной базы
3.3 Участие медицинской сестры в профилактических мероприятиях
АКТУАЛЬНОСТЬ: Проблема лечения больных с острым абсцессом легкого чрезвычайно актуальна вследствие высокой частоты заболевания, тяжести течения, большого количества осложнений и высокой летальности. Частота возникновения острого абсцесса легкого на протяжении последних лет имеет тенденцию к возрастанию, не снижается количество запущенных случаев и летальных исходов. Летальность при гнойно-деструктивных заболеваниях легких в зависимости от формы гной-нонекротического поранения колеблется от 5 до 45%. [2]
В 60% поражается правое легкое, в 34% — левое и в 6% поражение оказывается двусторонним. Большая частота поражения правого легкого обусловлена особенностями его строения: широкий правый главный бронх является как бы продолжением трахеи, что способствует попаданию в правое легкое инфицированного материала [1].
Цель моей работы — углубить и систематизировать знания об абсцессах лёгких и показать тактику медицинской сестры при оказании неотложной помощи при легочном кровотечении.
Данная цель может быть реализована путем решения следующих задач:
· изучить и проанализировать специализированные литературные источники по проблеме абсцесса лёгкого;
· показать особенности работы медсестры в пульмонологическом отделении;
· на примере клинического случая рассмотреть действия сестры при оказании неотложной помощи при легочном кровотечении;
1. Теоретические аспекты абсцесса лёгкого
Под острым (простым) абсцессом легких понимают гнойное или гнилостное расплавление некротических участков легочной ткани, чаще всего в пределах одного сегмента с формированием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Гнойная полость в легком при этом чаще всего отграничена от непораженных участков пиогенной капсулой.
Острые абсцессы (простой, гангренозный) легких относятся к группе гнойно-деструктивных поражений этого органа и первоначально проявляются возникновение некроза легочной паренхимы. В последующем, в зависимости от резистентности организма больного, вида микробной флоры и соотношения альтеративно-пролиферативных процессов, происходит или секвестрация и отграничение некротических участков, или прогрессирующее гнойно-гнилостное расплавление окружающих тканей и развивается та или иная форма острого нагноения легких.
Патологический процесс в легких при этом характеризуется динамизмом и одна форма течения заболевания может переходит в другую.
Среди штаммов стафилококка при острых нагноениях легких наиболее часто обнаруживают гемолитический и золотистый стафилококк, а из грамотрицательной флоры — Клебсиелла, Эшерихия коли, Протеус. Из анаэробных микроорганизмов нередко обнаруживаются бактероиды фрагилис, палочка плаута [5].
Острые легочные нагноения чаще возникают в зрелом возрасте, преимущественно у мужчин, которые болею в 3-4 раза чаще, чем женщины, что объясняется злоупотреблением алкоголем, курением, большей подверженностью к переохлаждениям, а также профессиональным вредностям.
В зависимости от путей проникновения микробной флоры в паренхиму легкого и причины, с которой связывают начало воспалительного процесса, абсцессы и гангрены легких делят на бронхогенные (аспирационные, постпневмонические и обтурационные), гематогенно-эмболические и травматические. Однако во всех случаях возникновение заболевания определяется сочетанием и взаимодействием трех факторов:
1.острым инфекционным воспалительным процессом в легочной паренхиме;
2.нарушениями кровоснабжения и некрозом легочной ткани;
3.нарушениями проходимости бронхов в зоне воспаления и некроза.
Обычно один их этих факторов лежит в основе начала патологического процесса, но для его дальнейшего развития необходимо присоединение двух других. Все указанные факторы непрерывно взаимодействуют, наслаиваясь один на другой в различной последовательности, так что вскоре после начала заболевания бывает трудно определить, какой из них играл роль пускового.
Основным механизмом развития патологического процесса в большинстве случаев острых абсцессов и гангрен легких является аспирационный. Предшествующие острому нагноению легких пневмонии также чаще всего носят аспирационный характер, то есть развиваются вследствие аспирации инородных тел, инфицированного содержимого полости рта, носоглотки, а также пищевода и желудка в трахеобронхиальное дерево. Для возникновения заболевания необходима не только аспирация инфицированного материала, но и стойкая фиксация его в бронхах в условиях снижения или отсутствия их очистительной функции и кашлевого рефлекса, являющихся важнейшим защитным механизмом. Длительная обтурация просвета бронха приводит к ателектазу, в зоне которого создаются благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов, развития воспаления, некроза и последующего расплавления соответствующего участка легкого.
Этому способствуют состояния организма, значительно снижающие уровень сознания и рефлексов: острая и хроническая алкогольная интоксикация, наркоз, травма черепа и головного мозга, коматозные состояния, кранио-васкулярные расстройства, а также дисфагия при заболеваниях пищевода и желудка.
Острый абсцесс, развившийся, как следствие, гематогенного заноса микробной флоры в легкие, называются гематогенно-эмболическими и встречаются в 1.4-9% [2]. Легочные нагноения развиваются значительно чаще, если инфаркт вызывается инфицированием эмболом.
Благоприятным фоном, на котором значительно чаще развиваются острые абсцессы, являются хронические заболевания органов дыхания (бронхит, эмфизема, пневмосклероз, бронхиальная астма, хроническая пневмония), системные заболевания (пороки сердца, болезни крови, сахарный диабет), а также пожилой возраст.
1.2 Клиническая картина абсцесса лёгких
Клиническая картина заболевания зависит от:
Классификации инфекционных деструкций [3]
По этиологии — в зависимости от вида инфекционного возбудителя.
По патогенезу — 1) бронхолегочные (в том числе аспирационные);
2) гематогенные; 3) травматические.
По клинико-морфологической форме: 1) абсцессы гнойные; 2) абсцессы гангренозные; 3) гангрена легкого.
По распространенности: единичные, множественные, односторонние, двусторонние.
По тяжести течения: 1) легкое течение; 2) течение средней тяжести;
По наличию осложнений: неосложненные; осложненные; легочное кровотечение, бактериемический шок, пио-пневмоторакс, эмпиема плевры, сепсис.
Заболевание начинается внезапно: на фоне полного благополучия возникают озноб, повышение температуры тела до 38-39°С, недомогание, тупые боли в грудной клетке. Часто пациент точно называет дату и даже часы, когда появились признаки заболевания.
Состояние больного сразу становится тяжелым. Определяются тахикардия и тахипноэ, гиперемия кожных покровов лица. Вскоре может появиться сухой, реже влажный кашель.
Другие объективные признаки болезни в первые дни обычно отсутствуют. Они появляются лишь при вовлечении в процесс двух и более сегментов легких: укорочение перкуторного звука над зоной поражения легкого, ослабление дыхательных шумов и крепитирующие хрипы.
В анализах крови появляются нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.
На рентгенограммах в начальной фазе заболевания определяется воспалительная инфильтрация легочной ткани без четких границ, интенсивность и распространенность которой в последующем могут нарастать.
Заболевание в этот период чаще всего трактуется, как пневмония или грипп, поскольку еще не имеет специфических черт. Нередко высказывается предположение о туберкулезе.
Очень важным ранним симптомом формирования легочного гнойника служит появление запаха изо рта при дыхании.
Сформировавшийся в легком, но еще не дренирующийся абсцесс проявляется признаками тяжелой гнойной интоксикации: нарастающей слабостью, потливостью, отсутствием аппетита, снижением массы тела, появлением и нарастанием анемии, увеличением лейкоцитоза и сдвигом лейкоцитарной формулы, тахикардией, высокой температурой.
Вследствие вовлечения в воспалительный процесс плевральных листков значительно усиливаются болевые ощущения, особенно при глубоком дыхании. В типичных случаях первая фаза гнойно-некротического расплавления легкого продолжается 6-8 дней, а затем происходит прорыв гнойника в бронхи.
С этого момента условно можно выделить вторую фазу — фазу открытого легочного гнойника. Ведущим клиническим симптомом этого периода является выделение гнойной или гнилостной мокроты, которая может содержать примесь крови. В случаях формирования большого гнойно-деструктивного очага одномоментно может выделиться до 400-500 мл мокроты и даже больше. Нередко количество мокроты постепенно уменьшается, что связано с воспалительным отеком слизистой дренирующих абсцесс бронхов и их обтурацией густым гноем и детритом. По мере восстановления проходимости бронхов количество гнойного отделяемого увеличивается и может достигать 1000-1500 мл в сутки[4]. При отстаивании в сосуде мокрота разделяется на три слоя. На дне скапливается густо детрит, над ним — слой мутной жидкости (гной) и на поверхности располагается пенистая слизь. В мокроте можно видеть мелкие легочные секвестры, а при микроскопическом исследовании обнаруживаются в большом количестве лейкоциты, эластические волокна, холестерин, жирные кислоты и разнообразная микрофлора.
После того, как абсцесс начал опорожняться через дренирующий бронх, состояние больного улучшается: снижается температура тела, появляется аппетит, уменьшается лейкоцитоз. Изменяются физикальные данные: уменьшается область укорочения перкуторного звука, появляются симптомы наличия полости в легком. При рентгенологическом исследовании в эти сроки на фоне воспалительной инфильтрации легочной ткани обычно четко видна полость абсцесса с горизонтальным уровнем жидкости. Дальнейшее течение заболевания определяется условиями дренирования легочного гнойника. При достаточном дренировании количество гнойной мокроты постепенно уменьшается, она становится вначале слизисто-гнойной, затем слизистой. При благоприятном течении заболевания, спустя неделю с момента вскрытия абсцесса, выделение мокроты может прекратиться совсем, но такой исход наблюдается редко. Уменьшение количества мокроты с одновременным повышением температуры и появлением признаков интоксикации свидетельствует об ухудшении бронхиального дренажа, образовании секвестров и скоплении гнойного содержимого в полости распада легкого, определяемой рентгенологически. Процесс переходит в хронический.
1.3 Принципы диагностики и лечения
· Сбор жалоб (повышение температуры тела, ознобы, одышка, кашель, сначала сухой, потом с большим количеством мокроты с неприятным запахом, общая слабость).
· Сбор анамнеза (истории развития) заболевания — выяснение обстоятельств возникновения болезни (например, ухудшение на фоне пневмонии (воспаление легких), после переохлаждения).
· Общий осмотр (осмотр кожных покровов, грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа).
· Общий анализ крови — обнаруживает признаки воспаления (увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов)).
· Биохимический анализ крови — обнаруживает признаки воспаления (снижение уровня общего белка и альбуминов, увеличение гамма-глобулинов, фибриногена, С-реактивного белка).
· Анализ мокроты на предмет выявления возбудителей и их чувствительности к антибиотикам.
· Рентгенография органов грудной клетки — позволяет обнаружить абсцесс.
· Компьютерная томография (КТ) — позволяет более детально определить характер изменений в легких при недостаточно ясных данных рентгенографии.
· Фибробронхоскопия — метод, позволяющий осмотреть дыхательные пути и имеющиеся в них патологические образования изнутри с помощью специального аппарата (бронхоскоп), вводимого в бронхи.
Современный арсенал диагностических и лечебных средств, применяемых при обследовании и лечении больных с заболеваниями органов дыхания, является весьма обширным. Основные задачи лечения состоят в следующем: 1) уменьшение гнойной интоксикации и ликвидация обострения воспалительного процесса в легких; 2) коррекция нарушенных патологическим процессом функций систем дыхания и кровообращения, устранение белковых, волемических, электролитных нарушений и анемии; 3) повышение общей иммунологической сопротивляемости организма.
Основу лечения составляют мероприятия, способствующие полному и по возможности постоянному дренированию гнойных полостей в легких. После спонтанного вскрытия абсцесса в просвет бронха наиболее простым и эффективным методом дренирования является постуральный дренаж. Отек слизистой оболочки бронхов можно уменьшить путем местного применения бронхолитиков (эфедрин, новодрин, нафтизин) и антибиотиков (морфоциклин, мономицин, ристомицин и др.) в виде аэрозолей. Весьма эффективным, способствующим восстановлению бронхиальной проходимости, является введение лекарственных препаратов с помощью тонкого резинового катетера, проводимого в трахею через нижний носовой ход.
Всем больных острыми абсцессами и гангреной легких показана бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева.
Если с помощью перечисленных методов не удается добиться восстановления бронхиальной проходимости и опорожнения гнойника естественным путем через бронхи, лечебная тактика меняется. В таких случаях необходимо стремиться опорожнить гнойник через грудную стенку. Для этого под местной анестезией осуществляют или повторные пункции полости абсцесса толстой иглой, или постоянное дренирование с помощью катетера, проведенного через троакар (торакоцентез). Установленный в полости абсцесса дренаж подшивают к коже, подключают к вакуумному аппарату и производят периодические промывания абсцесса антисептическими растворами и антибиотиками. У подавляющего большинства больных острыми абсцессами легких с помощью этих способов можно добиться полного опорожнения гнойника. Если это все же не удается, возникает необходимость в оперативном лечении.
Из оперативных методов наиболее простым является пневмотомия, которая показана при безуспешности других способов опорожнения абсцесса от гнойно-некротического содержимого. Медицинская сестра подготавливает пациента к обследованию инструментальным методом, рассказывает о ходе и цели предстоящей процедуры.
Существование хронического нагноительного процесса в легких таит в себе реальную опасность дальнейшего прогрессирования заболевания с вовлечением в патологический процесс все новых участков легочной ткани, а также возможность возникновения тяжелых и опасных для жизни осложнений (кровотечений, септикопиемий и др.), развитие необратимых изменений сердечно-сосудистой, дыхательной систем и внутренних органов, при которых неблагоприятный исход предрешен вне зависимости от метода лечения.
Поэтому общепризнанно, что полное и стойкое излечение может быть достигнуто только удалением пораженной части или всего легкого. Вначале больные хроническими абсцессами легких, как правило, нуждаются в интенсивном консервативном лечении, которое является и подготовкой к радикальному оперативному вмешательству. Основное внимание при этом необходимо уделять комплексной санации трахеобронхиального дерева путем максимально полного и по возможности постоянного оттока гноя из полостей деструкции.
Для борьбы с гипоксией широко применяется гипербарическая оксигенация.
Наиболее частым исходом консервативного лечения острых абсцессов легких является формирование на месте гнойника так называемой сухой остаточной полости (около 70-75%), что сопровождается клиническим выздоровлением. У большинства больных она в дальнейшем протекает бессимптомно и лишь у 5-10% может развиться рецидив нагноения или кровохарканья, требующие оперативного лечения. Больные с сухой, остаточной полостью должны находится под диспансерным наблюдением [2].
Полное выздоровление, характеризующееся рубцеванием полости, наблюдается у 20-25% больных. Быстрая ликвидация полости возможна при небольших (менее 6 см) исходных размерах некроза и деструкции легочной ткани.
Смертность больных острыми абсцессами легких составляет 5-10%. Совершенствованием организации хирургической помощи удалось существенно снизить летальность среди больных гангреной легких, но она все же остается весьма высокой и составляет 30-40%[2].
Вывод: решая первую задачу, я изучил и проанализировал ряд литературных источников из чего можно сделать вывод что, абсцесс лёгких это ограниченный очаг воспаления легочной ткани с ее распадом и образованием полости, заполненной гноем. Наиболее часто причиной абсцесса легкого служат бактероиды, золотистый стафилококк, стрептококк, клебсиелла, синегнойная палочка, пневмококк, грибы, а также смешанная флора.
Микроорганизмы попадают в легкое через бронх или с током крови из имеющихся в организме очагов инфекции.
Диагноз ставится на основе комплексного обследования пациента; назначенное лечение включает в себя соблюдение режима, диеты, медикаментозную. При неэффективности лечения применяется хирургическое вмешательство.
При вовремя поставленном диагнозе и адекватности лечения прогноз, как правило, благоприятный. Обязательным условием выздоровления пациента является неукоснительное выполнение им рекомендаций врача и медсестры.
2. Сестринский уход за пациентами в пульмонологическом отделении
Уход за пациентами с заболеваниями органов дыхания обычно включает в себе и ряд общих мероприятий, проводимых при многих заболеваниях других органов и систем организма. Так, при крупозной пневмонии необходимо строго придерживаться всех правил и требований ухода за лихорадящими больными (регулярное измерение температуры тела и ведение температурного листа, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, уход за полостью рта, подача судна и мочеприемника, своевременная смена нательного белья и т.д.) При длительном пребывании больного и в постели уделяют особое внимание тщательному уходу за кожными покровами и профилактике пролежней. Вместе с тем уход за больными с заболеваниями органов дыхания предполагает и выполнение целого ряда дополнительных мероприятий, связанных с наличием кашля, кровохарканье, одышки и других симптомов.
Кашель представляет собой сложнорефлекторный акт, в котором участвует ряд механизмов (повышение внутригрудного давления за счет напряжения дыхательной мускулатуры, изменения просвета голосовой щели т.д.) и который при заболеваниях органов дыхания обусловлен обычно раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры. Кашель встречается при различных заболеваниях дыхательной системы — ларингитах, трахеитах, острых и хронических бронхитах, пневмониях и др. Кашель бывает сухим или влажным и выполняет часто защитную роль, способствуя удалению содержимого из бронхов (например, мокроты). Однако сухой, особенной мучительный кашель, утомляет больных и требует применения отхаркивающих и противокашлевых средств. В таких случаях больным целесообразно рекомендовать тёплое щелочное тепло, банки, горчичники.
Нередко кашель сопровождается выделением мокроты: слизистой, бесцветной, вязкой (например, при бронхиальной астме), слизисто-гнойной
(при бронхопневмонии), гнойной (при прорыве абсцесса легкого в просвет бронха).
При наличии мокроты необходимо определять её суточное количество, которое может колебаться от 10-15 мл (при хроническом бронхите) до 1 л и более (при бронхоэктатической болезни). Суточное количество каждый день отмечают в истории болезни [2].
Пациент должен сплевывать мокроту в индивидуальную плевательницу, которую заполняют на одну четверть объёма 0,5% раствором хлорамина. Плевательницы ежедневно дезинфицируют, опорожняют, тщательно промывают.
Медицинская сестра обучает пациента культуре кашля и правилам использования плевательницы.
Очень важно добиться свободного отхождения мокроты, поскольку её задержка (например, при бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого) усиливает интоксикацию организма. Для этого медицинская сестра обучает пациента положениям постурального дренажа, которые способствуют лучшему отхождению мокроты. Первое время, пока пациент не выучит основные дренажные положения, медицинская сестра контролирует правильность выполнения техники данных положений.
При наличии у больного мокроты возникает необходимость ее повторных исследований — микроскопических, бактериологических и т.д. Наиболее достоверные результаты получаются в тех случаях, когда мокроту получают при бронхоскопии. При этом в неё не попадает слюна, микроорганизмы полости рта.
Однако, часто больной сам сдает мокроту, сплевывая её в чистую стеклянную баночку. Поэтому перед сбором мокроты, больной должен прополоскать рот. Мокроты в количестве 4-5 мл собирают утром, когда она наиболее богата микрофлорой[8].
Кроме общего исследования мокроты, существуют некоторые обязательные анализы, предусматривающие определенные особенности ее получения и доставке в лабораторию.
Так при взятии мокроты для исследования на микробактерии туберкулёза необходимо иметь в виду, что они обнаруживаются только в том случае, если содержание в 1мл мокроты составляет не менее 100 тысяч. Поэтому при сборе мокроты на анализ её накапливают в течении 1-3 суток, сохраняя в прохладном месте[5].
Для выявления возбудителя абсцесса лёгких и его чувствительности к тем или иным антибактериальным средствам, мокроту собирают в специальную стерильную ёмкость, затем отправляют в лабораторию.
При заборе мокроты на атипичные (опухолевые) клетки следует помнить, что эти клетки быстро разрушаются в связи с чем, собранную мокроту нужно сразу направлять в лабораторию. Для большей вероятности попадания опухолевых клеток в мокроту иногда применяют предварительные ингаляции, способствующие выхождению мокроты из наиболее глубоких отделов бронхиального дерева.
Для достоверности лабораторных результатов необходимо правильно произвести сбор мокроты, для этого медицинская сестра обучает пациента технологии сбора мокроты на то или иное исследование.
При абсцессе лёгкого в процессе расплавления легочной ткани гноем повреждаются кровеносные сосуды, поэтому при отхождении мокроты наблюдается кровохарканье. Оно представляет собой выделение мокроты с примесью крови, примешанной равномерно (например, «ржавая» мокрота при крупозной пневмонии, мокрота в виде «малинового желе» при раке легкого или расположенной отдельными прожилками).
При повреждении крупных сосудов через дыхательные пути выделяется значительное количество крови (с кашлевыми толчками, реже — непрерывной струей) — легочное кровотечение.
Кровохарканье и лёгочное кровотечение встречается чаще всего при злокачественных опухолях, гангрене, инфаркте легкого, туберкулезе, бронхоэктатической болезни, травмах и ранениях легкого, а также при митральных пороках сердца.
Медицинская сестра должна уметь отличить легочное кровотечение от желудочно-кишечного. Здесь необходимо помнить, что лёгочное кровотечение характеризуется выделением пенистой, алой крови, имеющей щелочную реакцию и свертывающиеся, тогда как при желудочно-кишечном кровотечении (правда, не всегда) чаще выделяются сгустки темной крови, по типу «кофейной гущи» смешанные с кусочками пищи, с кислой реакцией.
Кровохарканье и особенно лёгочное кровотечение являются весьма серьезными симптомами, требующими срочного установления их причины — проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки, с томографией, бронхоскопией, бронхографией, иногда — ангиографии.
Кровохарканье и лёгочное кровотечение, как правило, не сопровождаются явлениями шока или коллапса. Угроза для жизни в таких случаях обычно, бывает, связанна с нарушением вентиляционной функции легких, в результате попадания крови в дыхательные пути.
Современный арсенал диагностических и лечебных средств, применяемых при обследовании и лечении больных с заболеваниями органов дыхания, является весьма обширным.
Весьма информативными являются различные рентгенологические методы исследования дыхательной системы: рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, флюорография (рентгенологические исследование с помощью специального аппарата, позволяющего делать снимки размером 70X70 мм, применяющиеся при массовых профилактических обследованиях населения), томография (метод прослойного рентгенологического исследования легких, точнее оценивающий характер опухолевидных образований), бронхография, дающая возможность с помощью введения в бронхи через катетер контрастных веществ получить четкое изображение бронхиального дерева.
Важное место в диагностике заболеваний органов дыхания занимают эндоскопические методы исследования, представляющий собой визуальный осмотр слизистой оболочки трахеи и бронхов и помощью введения в них специального оптического инструмента — бронхоскопа. Бронхоскопия позволяет установить характер поражения слизистой оболочки бронхов (например, при бронхитах и бронхоэктатической болезни), выявить опухоль бронха и взять с помощью щипцов кусочек её ткани (провести биопсию) с последующим морфологическим исследованием, получить промывание воды бронхов для бактериологического или цитологического исследования. Во многих случаях бронхоскопию проводят и с лечебной целью. Например, при бронхоэктатической болезни, тяжелым течении бронхиальной астмы можно осуществить санацию бронхиального дерева с последующим отсасыванием вязкой или гнойной мокроты и введением лекарственных средств.
2.1 Сестринский уход за пациентом с абсцессом лёгких
Для того чтобы определить объём сестринских вмешательств медицинская сестра проводит обследование пациента. Она проводит расспрос, в ходе которого пациент сообщает свои жалобы. Основными жалобами при абсцессе лёгкого являются: кашель, боль в грудной клетке, лихорадка, слабость, кровохарканье, отхождение мокроты. Если пациент жалуется на влажный кашель, необходимо определить количество и качество мокроты, время наиболее интенсивного отхождения, суточное количество мокроты и т.д. При кровохаркании важно выяснить цвет и количество крови, связь с кашлем, время появления.
Особое внимание уделяется лихорадке, которая не всегда регистрируется. Необходимо определить характер лихорадки, суточные размахи температуры, ознобы, жар, влажность кожи и др. Медицинская сестра проводит мероприятия направленные на облегчение состояние пациента при лихорадке.
Она проводит динамическое наблюдение за состоянием пациента: подсчитывает ЧДД за 1 минуту, пульс, измеряет АД и температуру тела.
Медсестра проводит подготовку пациента к различным дополнительным обследованиям. Если обследование не предполагает специфической подготовки пациента, то она разъясняет суть процедуры. У пациента с абсцессом лёгких должна быть индивидуальная плевательница, для сбора мокроты. Для лучшего отхождения мокроты головной конец кровати должен быть опущен. Пациенты данной категории нуждаются в постоянном наблюдении, особенно ночью, во избежание аспирации мокротой.
При лечении пульмонологических пациентов кроме традиционных путей введения лекарственных средств, применяют специфические: дозированные ингаляторы, небулайзеры, введение лекарственных средств через бронхоскоп непосредственно в полость гнойника. Медицинская сестра, выполняя назначения врача, участвует в лечебном процессе.
При необходимости она проводит пациенту ингаляции кислорода, обучает технике дыхательной гимнастики, проводит массаж грудной клетки.
Медицинская сестра постоянно контролирует общее состояние пациента, оценивает результат сестринских вмешательств, при необходимости корректирует план работы с данным пациентом.
Вывод: Несмотря на то, что принципы ухода за пациентами терапевтического профиля похожи (динамическое наблюдение, инъекции, подготовка к различным обследованиям и т.д.), уход за пациентом терапевтического профиля имеет свои особенности. Медицинская сестра проводит беседы с пациентами и их родственниками о заболевании, профилактике; обучает технологии сбора мокроты на различные исследования, проводит подготовку к инструментальным методам обследования, обучает приёмам постурального дренажа и т.д.
Профессия медицинской сестры одна из важнейших и почётных профессий. Люди, работающие по этой специальности, должны быть грамотными, компетентными, настоящими профессионалами.
3. Участие медицинской сестры в оказании неотложной помощи при легочном кровотечении на примере клинического случая
3.1 Характеристика лечебной базы
Центральная медико-санитарная часть №120 была создана в 1973 году для медицинского обеспечения работников Судоремонтного завода «Нерпа». ЦМСЧ №120 была единственным лечебным многопрофильным учреждением, медицинские работники медсанчасти обслуживали население пос. Вьюжный, ныне Снежногорск, работников атомного флота. В 1973 году был открыт стационар на 15 коек и поликлиника.
В настоящее время ЦМСЧ №120 имеет стационар на 284 койки, сеть филиалов и поликлиник, обслуживающих население ЗАТО в Мурманской области.
Со дня основания медсанчасти для обследования и лечения пациентов внедрялись передовые технологии, такие как ультразвуковая диагностика, оперативная лапароскопия, которые в медсанчасти начали применять одними из первых в области с начала 90-х годов.
За последние 5 лет, в медсанчасти практически полностью обновлен парк медицинской аппаратуры. В медсанчасти имеется хорошо оборудованная лаборатория, имеющая возможность проводить полный спектр необходимых исследований. Отделения оснащены современным диагностическим и лечебным оборудованием, аппаратурой слежения для безопасности пациентов и персонала. Все рабочие места медперсонала компьютеризированы. Имеется локальная компьютерная сеть.
С момента создания и до настоящего времени медико-санитарная часть находится в подчинении Третьего главного управления МЗ СССР, ныне — Федеральное медико-биологическое агентство.
С 2001 года медсанчасть осуществляет медицинское сопровождение работ на СевРАО (Северное предприятие по обращению с радиоактивными отходами). Главной задачей работников медсанчасти является сохранение здоровья, профилактика и снижение профессиональной заболеваемости работников предприятий представляющих повышенную потенциальную опасность для здоровья работающих. Создана строгая система контроля за состоянием здоровья работников прикрепленных предприятий, разработан комплекс мероприятий направленных на профилактику и снижение профессиональной заболеваемости.
Медико-санитарная часть всегда оснащалась современным оборудованием, для возможности освоения на своей базе современных медицинских технологий. Сотрудники медсанчасти, кроме основных лечебных специальностей в обязательном порядке проходят регулярную подготовку по вопросам радиационной и промышленной медицины, по вопросам оказания экстренной медицинской помощи при радиационных авариях. Состояние здоровья работников атомной отрасли находится под постоянным контролем Федерального медико-биологического агентства. На основании ежегодных отчетов разрабатываются программы по дальнейшему совершенствованию медико-санитарной помощи работникам предприятий атомной отрасли.
За последние 2 года в медсанчасти организованы родильное отделение, отделение восстановительного лечения, аптека, появились филиалы в городах Заозерске и Островном.
Являясь многопрофильным учреждением здравоохранения, Центральная медико-санитарная часть №120 оказывает первичную медико-санитарную помощь населению в полном объеме на современном уровне, участвуя, таким образом, в реализации всех проектов Минздрава РФ.
На данный момент ЦМСЧ №120 проводит медицинское обеспечение работ в ФГУП «Атомфлот», в ЗАТО Заозерск, Островной, где имеет свои филиалы (Северное предприятие по обращению с радиоактивными отходами), а также в г. Снежногорск (основная база) (Головной филиал ОАО ЦС «Звездочка» СРЗ «Нерпа»), а также оказывает первичную и специализированную медико-санитарную помощь населению этих муниципальных образований, согласно распоряжению Правительства РФ № 1156-р от 22.08.2006г.
Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть №120 Федерального медико-биологического агентства» расположена в г. Снежногорске, Мурманской области. В структуру ЦМСЧ №120 входят: стационар, поликлиника для взрослых, детская поликлиника, отделение скорой медицинской помощи, отделение восстановительного лечения, физиотерапевтическое отделение с водолечебницей, клинико-диагностическая лаборатория, рентгеновское отделение, кабинет ультразвуковой диагностики, кабинет функциональной диагностики, эндоскопический кабинет.
Стационар развернут на 284 койки.
Гинекологическое отделение стационара на 37 коек с уютными палатами, современным диагностическим и лечебным оборудованием, возможностью проведения УЗИ органов малого таза на месте. В отделении проводится лечение всех гинекологических заболеваний, внутриматочная хирургия, лапароскопическая хирургия органов малого таза.
Хирургическое отделение стационара на 42 койки. В хирургическом отделении оказывается высококвалифицированная помощь в плановом и экстренном порядке при хирургических заболеваниях, урологических, сосудистых заболеваниях, ЛОР-патологии.
Педиатрическое отделение на 38 коек с одноместными палатами, оборудованными санузлом, для госпитализации детей раннего возраста с матерями. В отделении проводится лечение новорожденных, детей с соматическими заболеваниями. Имеется палата для лечения и реабилитации детей с перинатальным поражением нервной системы.
Инфекционное отделение на 25 коек с боксированными одноместными палатами для лечения детей и взрослых. В отделении развернуты наркологические койки для экстренной помощи людям с алкогольной и наркотической интоксикацией.
Родильное отделение на 40 коек с одно- и двухместными палатами, оборудованными санузлом, «Семейные палаты». В отделении проводится ультразвуковое обследование плода и плаценты, запись сердечных ритмов плода (КТГ). Работает кабинет биологической обратной связи для тренировки навыков дыхания и релаксации в родах. Просторные индивидуальные родильные залы. Используется ванна-джакузи для обезболивания первого периода родов. Современное оборудование для выхаживания новорожденных.
Преддипломную практику я проходил на базе терапевтического отделения. Оно рассчитано на 102 койки, из которых 20 — кардиологических и 25 неврологических. Отделение укомплектовано персоналом в соответствии со штатным расписанием.
Штатный состав терапевтического отделения отображён в таблице №1:
источник