Общая клиническая характеристика абсцессов и флегмон

Местом развития гнойно-воспалительных процессов или гнилостного распада тканей служит обычно подкожная, межмышечная и межфасциальная рыхлая клетчатка, а также лимфатические узлы.

Гнойный процесс может поражать клетчатку вокруг сосудов и нервов и таким путем распространяться в более отдаленные участки тела и органы.

Воспалительные явления при флегмонах в одних случаях развиваются быстро, бурно, в других же медленно, постепенно, что зависит от отмеченных уже выше факторов, определяющих реактивное состояние организма, и внешних воздействий в виде микробов и пр.

При поверхностно расположенной флегмоне уже в самом начале болезни бросается в глаза краснота кожи или соответствующего участка слизистой оболочки без резко выраженных границ, а также отечность, иногда значительная, кожи и подкожной клетчатки. Краснота кожи может быть настолько интенсивной, что симулирует рожу. Кожа лоснится, напряжена, трудно собирается в складку. Естественные складки или углубления при значительной отечности сглаживаются.

При глубоко расположенных флегмонах изменения кожи вначале менее заметны. Больше обращает на себя внимание плотный болезненный инфильтрат в области очага воспаления.

В отличие от коллатерального отека, при котором трудно уловить границы между здоровыми и больными тканями, инфильтрат при развившейся флегмоне определяется в виде уплотнения, заложенйого в массе отечных тканей. Через 2—3 дня кожа краснеет, подобно тому как это наблюдается при поверхностных флегмонах, или даже становится несколько цианотичной. По мере расплавления тканей плотность инфильтрата уменьшается и в центральных его участках появляется флюктуация. Таким образом, развитие флегмонозного процесса клинически представляется сначала в виде стадии плотного инфильтрата, когда пальпацией флюктуация еще не определяется, стадии глубокой флюктуации, когда удается обнаружить зыбление в глубине тканей, и стадии ясно определяемой поверхностной флюктуации.

Вследствие воспалительной припухлости и коллатерального отека окружающих тканей лицо больного нередко искажается. При односторонних флегмонах бросается в глаза асимметрия лица. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны на ощупь.

В зависимости от характера и размеров воспалительного процесса, а также наступающей при этом интоксикации организма развиваются в той или иной степени общие расстройства: озноб, общая слабость, головная боль, бессонница, потеря аппетита. Лицо больного становится бледным, осунувшимся.

Характерны изменения слизистой оболочки губ, полости рта и языка — она становится сухой, бледной или синюшной. Язык при этом обычно бывает обложен.

Пульс и дыхание учащены. Температура колеблется от субфебрильной до 40°; достигнув высоких цифр, она остается постоянной.

Вялая, субфебрильная температура свойственна больше ограниченным гнойным процессам — абсцессам и начальным стадиям аденофлегмон.

При анаэробных флегмонах в начальном периоде у больных отмечается иногда эйфория, которая создает ложное представление о благополучии. Обычно вслед за этим у больных наступает быстрый упадок сил.

Ослабление сердечной деятельности и тромбоз шейных, лицевых и других вен на почве интоксикации — одно из грозных ранних осложнений флегмон.

В зависимости от локализации процесса появляются и местные расстройства: воспалительная контрактура (тризм) и связанное с этим нарушение жевания, боли при глотании или даже невозможность проглотить пищу, расстройство речи и дыхания; голос становится хриплым. К этому присоединяется обильное выделение тягучей слюны и затрудненное сплевывание. При локализации процесса у диафрагмы рта дно полости рта приподнято, язык оттеснен к небу. Появляется краснота, отечность небно-язычных дужек, сужение глоточного кольца. Гнойные процессы на лице сопровождаются отечностью век, припуханием височной области и других участков лица.

Слабо выраженная местная реакция тканей при наличии общего тяжелого состояния является признаком прорыва вирулентной инфекцией регионарного лимфатического и местного ретикуло-эндотелиального барьера и пониженной сопротивляемости организма в целом. Прогноз в таких случаях становится сомнительным.

Так же как и при других воспалительных процессах, важное значение имеют показатели гемограммы. Несколько повышенный общий лейкоцитоз свидетельствует о положительной реактивности организма. Незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево — обычное явление при флегмоне. Исчезновение эозинофилов, лимфопения (в пределах 10°/о) и нарастающая нейтрофилия (до 80% и выше) на фоне лейкопении свидетельствуют о тяжести процесса. Ядерный сдвиг лейкоцитов влево до миелоцитов делает прогноз угрожающим. Количество эритроцитов и гемоглобин обычно падают. РОЭ всегда ускорена до 40—70 мм в час. Чем меньше отклонена гемограмма от нормы, тем благоприятнее прогноз.

Нередко на высоте воспалительного процесса в моче обнаруживается белок (признак токсического нефрита), поэтому систематическое исследование мочи является обязательным.

По характеру эксудата различают гнойную, геморрагически гнойную и гнилостную флегмону. Кроме того, существует особая форма некротической флегмоны, когда гангренозный распад ткани преобладает над эксудативными явлениями или даже эксудата совсем незаметно (ангина Людвига). Отсутствие эксудата объясняется угнетением реактивных способностей тканей организма, пораженного весьма вирулентной инфекцией.

Особой тяжестью течения отличается газовая флегмона. Она вызывается или только анаэробами, или анаэробами в симбиозе с другими бактериями. Признаком ее является образование в пораженных тканях пузырьков газа.

Анаэробная инфекция развивается главным образом в мышечной ткани. В отличие от обычных флегмон, характеризующихся воспалением тканей с образованием гноя, газовая флегмона сопровождается омертвением тканей. Мышечная ткань при ней кажется вначале как бы вареной, бледной, почти не кровоточит, что зависит от тромбоза сосудов и сдавливания их газами. Позднее она превращается в распадающуюся зловонную массу. Вследствие расстройства питания тканей и гемолиза на коже появляются бледные, синюшные и бронзовые пятна. Края раны при разрезе быстро покрываются грязно-серым налетом.

На месте расплавленных тканей происходит скопление пузырьков газа; газами пронизаны также сохранившиеся еще, но уже пораженные ткани; пузырьки хорошо видны при разрезе очагов поражения.

Пальпация пораженных участков через кожу дает ощущение крепитации. Наличие газовых пузырьков может наблюдаться и при отсутствии видимого некроза тканей.

Общее состояние больных при этом тяжелое. Черты лица заостряются. Вначале больные беспокойны, но позднее у них появляется упадок сил, апатия, слабый и частый пульс, кровяное давление падает. Вследствие интенсивного распада при этом процессе эритроцитов (гемолиз) развивается желтуха.

Как гангренозная, так и другие виды флегмон могут осложняться тромбозом сосудов, некрозом тканей, вторичными кровотечениями, сепсисом, абсцессом легкого и пр.

Запущенные околочелюстные флегмоны, разрушая надкостницу,, вызывают гибель поверхностных участков кости челюсти (вторичный остеомиелит), и процесс заканчивается отторжением кортикальных секвестров. Этим особенно отличаются флегмоны в области угла нижней челюсти.

источник

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
ЛЕКЦИЯ № 3

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 3 КУРСА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЛО. АБСЦЕССЫ, ФЛЕГМОНЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ, ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. ОДОНТОГЕННЫЙ ГАЙМОРИТ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

Подготовил: профессор Ш.Ю.Абдуллаев

Одонтогенные воспалительные заболевания ЧЛО. Абсцессы, флегмоны. Классификация, патогенез. Клиника, диагностика, принципы лечения. Одонтогенный гайморит. Клиника, диагностика, лечение.
Количество часов: 2 часа.

Ознакомить студентов с различными воспалительными заболеваниями ЧЛО, освоить классификацию, этиопатогенез клинику, диагностику и хирургические методы лечения абсцессов, флегмон и одонтогенных гайморитов.
Задачи лекции:

1. Дать понятие абсцессов, флегмон и одонтогенного гайморита.
2. Объяснить этиопатогенез абсцессов и флегмон ЧЛО и одонтогенного гайморита.
3. Изложить классификацию абсцессов и флегмон ЧЛО
4. Изложить общие клинические проявления абсцессов и флегмон ЧЛО и одонтогенного гайморита пути распространения инфекции из очага воспаления.
5. Объяснить особенности диагностики абсцессов и флегмон ЧЛО и одонтогенного гайморита.
6. Объяснить общие принципы лечения абсцессов и флегмон ЧЛО и одонтогенного гайморита.

План лекции:

1. Общая характеристика понятий абсцессов и флегмон, сходство и отличие их. Дословное обозначение слов и понимание их в широком смысле, значение их в хирургии.
2. Этиология и патогенез абсцессов и флегмон, классификации абсцессов и флегмон ЧЛО.
3. Особенности клинических проявлений абсцессов и флегмон ЧЛО в зависимости от анатомической локализации. Общая и местная симптоматика.
4. Особенности и современные принципы диагностики абсцессов и флегмон ЧЛО. Новые методы исследования.
5. Методики выполнения операций вскрытия абсцессов и флегмон в зависимости от анатомической локализации.
6. Основные моменты послеоперационного лечения абсцессов и флегмон ЧЛО, особенности послеоперационного ведения болльных с абсцессами и флегмонами ЧЛО.
7. Этиология и патогенез одонтогенного гайморита.
8. Клиническая проявления и диагностика одонтогенного гайморита.
9. Принципы медикаментозного и хирургических методов лечения и пути профилактики одонтогенного гайморита.

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ:
Среди острых одонтогенных воспалительных заболеваний большую группу составляют гнойные процессы в околочелюстных мягких тканях: ограниченное гнойное воспаление клетчатки с образованием полости — абсцесс, разлитое гнойное воспаление подкожной жировой, межмышечной и меж- фасциальной клетчатки — флегмона.

L. Peterson A988), D. Laskin A989), P. Romain и соавт. A989), С. Harre iz A991) и многие другие выделяют абсцесс и целлюлит. Под последним понимают разлитое гнойное воспаление подкожной жировой клетчатки. Вместе с тем многие авторы считают самостоятельной формой серозное воспаление клетчатки — «инфильтрат» [Катанова H.И., 1990; Рогинский В.В., 1992]. Общепризнанным в мировой литературе остается представление об ограниченном гнойном процессе (абсцесс) и разлитом (флегмона или целлюлит). Однако за рубежом термин «флегмона» используют преимущественно в общей хирургии [Berchtold R., 1990; Schmitt W., Kiene S., 1991; Heberer G. et al., 1993], и лишь некоторые авторы применяют его в оральной и челюстно-лицевой хирургии. E. Boatin и J. Jürgins A984), О. Sandner и M. Garcia A984), L. Haisove и T. Wemelh A989), E. Machtens A994) называют абсцессы и флегмоны гнойной инфекцией региона лица и шеи, E. Krüger A986, 1993) — воспалением глубоких пространств лица, H. Hanenstein A979), R. Pfisterer A991) — тяжелой формой гнойной инфекции. L. Peterson A988) относит к абсцессам периоститы челюстей и зубодесневые гнойные абсцессы при заболеваниях пародонта. Однако особенности гнойного воспаления разных тканевых структур и различия их клинических проявлений делают неоправданным такое соединение различных патологических процессов.

Этиология. При абсцессах и флегмонах возбудителем инфекции является резидентная смешанная микрофлора одонтогенных очагов. Установлена значительная роль анаэробной инфекции, облигатных и факультативных анаэробов, а также аэробов (различные виды стафилококков или стрептококков в симбиозе с другими видами кокков, кишечной и другими палочками). Существует прямая зависимость увеличения числа микробов, усиления их свойств и соответственно повышения концентрации антигенного воздействия и тяжести, распространенности инфекционно-воспалительного процесса. Отмечено также ассоциативное участие аэробных и анаэробных бактерий.

По данным различных авторов, в 80—95 % случаев инфекция имеет одонтогенную природу. Абсцессы и флегмоны возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронического периодонтита, реже — при остром периодонтите, а также при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, нагноившейся радикулярной кисте, инфицировании лунки удаленного зуба (альвеолит), обострении болезней пародонта. Абсцессы и флегмоны головы и шеи могут сопутствовать острому и хроническому одонтогенному остеомиелиту, развиваться как осложнение острого периостита челюсти. Другими источниками инфекции могут быть слизистая оболочка полости рта, носа и верхнечелюстной пазухи, кожа лица и шеи, редко — конъюнктива глаза.

Чаще околочелюстные абсцессы и флегмоны наблюдаются у лиц в возрасте 20—30 лет, что связано с наибольшей интенсивностью поражения зубов кариесом и затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости. Заболеваемость абсцессами и флегмонами характеризуется сезонностью: наибольшее число больных наблюдается в летне-осенний период.

Патогенез. Развитие и течение острых гнойных воспалительных заболеваний областей головы и шеи обусловлены концентрацией микрофлоры, общими и местными неспецифическими и специфическими защитными факторами, состоянием органов и систем организма, а также анатомо-топографическими особенностями тканей. От них зависит характер воспалительной реакции — нормергический, гиперергический или гипергический.

При небольшом токсическом воздействии микробов, а главное, умеренной их концентрации и адекватной ответной реакции организма развивается абсцесс или флегмона в одно- или двухклетчаточных пространствах. Определенное значение имеют анатомо-топографические особенности областей свода черепа, лица и шеи, а также соседство патологических одонтогенных и других очагов инфекции с клетчаточными образованиями, прилежащими к верхней или нижней челюсти. Общие и местные симптомы абсцесса и флегмоны отражают нормергическую воспалительную реакцию.

Усиление влияния повреждающих факторов (увеличение их числа, повышение вирулентности, токсигенности и соответственно возрастание концентрации микробов), длительность заболевания и снижение общих и местных противоинфекционных механизмов защиты, в том числе иммунитета (дисбаланс), способствуют развитию распространенных флегмон, что чаще всего свидетельствует о гиперергическом воспалении. Многие факторы реактивности организма и высокая степень сенсибилизации, локализация гнойных очагов в областях свода черепа, лица, шеи и лечение предопределяют компенсированный, субкомпенсированный или декомпенсированный характер защитно-приспособительных реакций организма [Губин М.А., 1987, 1996].

У отдельных больных по различным причинам течение абсцессов и флегмон может сопровождаться гипергической воспалительной реакцией. С одной стороны, возбудителями заболевания могут быть условно-патогенные формы микробов. Слабое воздействие антигенных субстанций на фоне сформировавшихся по отношению к ним специфических реакций обусловливает медленное и вялое течение болезни. С другой стороны, немаловажное значение имеют снижение, извращение неспецифических и специфических защитных реакций, в том числе развитие повышенной чувствительности замедленного типа, аутоиммунных реакций, толерантности, нарушение иммунитета при первичных и вторичных иммунологических заболеваниях или состояниях. Перечисленными явлениями характеризуется также течение абсцессов и флегмон с гипергической воспалительной реакцией у пожилых людей. Нерациональное применение антибиотиков, сульфаниламидов при абсцессах и флегмонах также может привести к снижению воспалительной реакции до гипергии.

При гнойном воспалительном заболевании (абсцесс или флегмона областей и пространств лица и шеи) процесс развивается преимущественно в рыхлой соединительной ткани — подкожной жировой, межмышечной, межфасциальной клетчатке, мышцах, клетчатке по ходу сосудов, нервов, вокруг органов полости рта.

Микробы, проникшие в ткани, скапливаются вблизи сосудов и вокруг них, развивается воспалительная реакция тканей. Различают следующие стадии: I — отека, II — инфильтрации, III — гнойного расплавления тканей, IV — некроза, V — ограничения очага с образованием грануляционного вала или дальнейшего распространения гнойного воспалительного процесса по протяжению, а также через систему сосудов артериального и венозного типа.

Проведя анатомо-топографические исследования клеточных пространств головы, лица и шеи, В.В. Кованов и Т.И. Аникина A968), В.Г. Смирнов A970, 1992), J. Bartlett и P.O’Kcefe A979), M. Strassburg и G. Knolle A991) и др. установили тесную связь областей лица с зубочелюстными сегментами и лунками зубов, а также поверхностных клеточных пространств лица и шеи с глубокими. Это обусловливает раcпространение инфекции от зубов в околочелюстные мягкие ткани и продвижение гнойной инфекции по протяжению из одной области в другую, из одного пространства в другие.

Что касается гематогенных путей распространения инфекции из патологических одонтогенных очагов в околочелюстные мягкие ткани, то в 60 % случаев это происходит венозным путем [Егоров П.M., 1961], а при локализации в подъязычных пространствах и пространствах дна полости рта этот путь является преимущественным [Ланюк С.В., 1955; Смирнов В.Г., 1969].

Патологическая анатомия. При абсцессе четко проявляются серозная, серозно-гнойная экссудация в клетчатке и ограничение гнойного воспаления в виде полости, стенки которой образованы грануляционной тканью. Некротические процессы в гнойном очаге мало выражены. Созревая, грануляционная ткань образует вокруг участка гнойного расплавления клетчатки соединительнотканную капсулу. При флегмонах стадии отека, серозного и гнойного воспаления сменяются некротическими процессами разной степени выраженности. В одних случаях преобладают экссудативные изменения и наблюдается разлитое серозное, серозно-гнойное воспаление, при котором в околочелюстных тканях выявляются значительный отек клетчатки и диффузная инфильтрация их лейкоцитами. Воспалительный очаг четко не ограничен. В пораженных тканях встречаются отдельные участки некроза, окруженные лейкоцитами. В других случаях (при гнилостно-некротических флегмонах) превалируют процессы альтерации, характеризующиеся значительным нарушением гемодинамики тканей, некрозом клетчатки, мышц, фасций. Наиболее ярко это проявляется при гнилостно-некротических флегмонах, когда на фоне разлитого отека тканей появляются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и самих мышечных пучков.

После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойных или гнойно-некротических очагов острые воспалительные явления становятся менее выраженными. Вследствие лейкоцитарной инфильтрации, а в дальнейшем за счет развившейся грануляционной ткани происходит ограничение воспалительного очага. Постепенно подвергаются отторжению и частичному рассасыванию некротизированные ткани. Восстанавливается нормальное кровоснабжение. Развивается соединительная ткань, замещающая погибшие участки.

Отсутствие оттока экссудата или затруднения его, недостаточность местной тканевой реакции для ограничения гнойного очага или очагов, а также общие причины органных нарушений, главным образом иммунитета, могут привести к распространению процесса на соседние области лица и шеи.

Клиническая картина. В последние годы измениласьклиническая картина абсцессов. Они отличаются более медленным и вялым течением. На основании этого зарубежные исследователи относят абсцессы к хроническим формам гнойных процессов [Laskin D., 1980; Peterson L., 1994].

Такое течение отмечалось у части больных с абсцессами еще в 70-х годах [Васильев Г.А., 1972; Худайназаров Т., 1972; Робустова Т.Г., 1979], и эта тенденция с годами стала усиливаться [Крумов H. и др., 1978; Робустова Т.Г., 1990; Мутатина Ш., 1992; Schultz S., 1980; Saal Ch., 1988; Matusov R., 1988]. В силу этих причин околочелюстные абсцессы могут сопровождаться нормергической или гипергической реакцией. Жалобы, при абсцессе незначительны, особенно при расположении гнойного очага в подкожной жировой и межмышечной клетчатке. Болевые ощущения появляются в основном при пальпации гнойного очага. Они более выражены при локализации абсцесса вблизи ротовой полости, в подъязычной области, крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном пространствах, языке. При этом наблюдаются нарушение открывания рта, болезненное глотание и др.

Нормергический процесс протекает при удовлетворительном состоянии больного, сопровождаясь субфебрильной температурой тела. Некоторые больные отмечают общее недомогание, головную боль, слабость. При гипергическом течении абсцесс развивается от 10 дней до 3 нед. Лихорадочной реакции может не быть. Другие симптомы интоксикации не выражены.

В зависимости от типа воспалительной реакции в крови при абсцессах отмечается умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево, но может наблюдаться нормальное количество лейкоцитов или лейкопения. СОЭ в пределах нормы и лишь иногда повышена до 11 — 20 мм/ч.

Клиническая картина флегмон областей лица и шеи отличается значительным разнообразием. Следует различать флегмоны, локализующиеся в одной, реже в двух смежных областях, распространенные в двух, трех и более участках [Робустова T.Г., 1990], прогрессирующие флегмоны — во многих областях лица и шеи, нередко с опасными для жизни осложнениями [Губин М.А., 1987].

Флегмоны в одной—двух областях чаще характеризуются нормергической воспалительной реакцией организма: состояние больных удовлетворительное, редко средней тяжести, температура тела от субфебрильной до 38,5 0C, интоксикация выражена умеренно. В крови количество лейкоцитов возрастает до 10,0—12,0· 109/л. СОЭ увеличена от 10 до 40 мм/ч.

Флегмоны двух и более областей лица и шеи с тенденцией к распространению имеют признаки гиперергического воспаления. В зависимости от длительности заболевания, общей и местной картины гнойного воспалительного процесса, показателей лабораторных исследований необходимо различать реактивную, токсическую и терминальную фазы распространенных флегмон и их осложнений, что соответствует компенсированному, субкомпенсированному и декомпенсированному состоянию систем жизнеобеспечения. В токсической фазе и при переходе ее в терминальную флегмоны обозначают как прогрессирующие.

Реактивная фаза распространенных флегмон лица и шеи отличается небольшой продолжительностью, поражением 2—4 клетчаточных пространств. Помимо локализованных болей, больные отмечают нарушения функций открывания рта, глотания, дыхания.

Гнойный воспалительный процесс в нескольких областях лица и шеи характеризуется состоянием средней тяжести. Колебания температуры тела носят интермиттирующий характер, появляются озноб, перемежающийся с профузным потом. Нарастающая интоксикация усугубляет общее недомогание, нарушает сон, аппетит. У одних пациентов наблюдаются вялость и заторможенность, у других — возбудимость и раздражительность. Как правило, нарушаются физиологические отправления (снижается диурез, возникает запор).

Распространенные флегмоны характеризуются наличием разлитого отека многих областей лица, шеи и инфильтрацией тканей. Обычно одновременно поражаются глубокие и поверхностные области, прилегающие к коже и слизистым оболочкам. Наблюдаются гиперемиями отек этих тканей, повышение местной температуры. Ярко выражены нарушения функций открывания рта, жевания, глотания, речи и даже дыхания. Симптомы распространенного гнойного воспалительного процесса в мягких тканях зависят от локализации патологических очагов.

В реактивной фазе распространенных флегмон наблюдаются умеренно выраженные изменения гомеостаза, обменных процессов, иммунитета. В крови лейкоцитоз в пределах 12,0—15,0109/л и более, увеличивается количество нейтрофилов G0—80 %), в том числе палочкоядерных A5—20 %). Наблюдается прогрессирующее повышение СОЭ от 15—20 до 30—40 мм/ч и более. В моче обнаруживается белок. Происходят изменения многих показателей реактивности организма — лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), содержания белков (диспротеинемия), ферментов, параметров гуморального и клеточного иммунитета — уровня иммуноглобулинов, В-клеток, Т-клеток и их популяций, состояния свертывающей системы крови (гиперкоагуляция с одновременным угнетением фибринолитической активности крови, нарушения электролитного состава и КОС крови).

При дальнейшем распространении гнойного процесса на многие области и пространства лица и шеи болезнь характеризуется гиперергическим течением. Заболевание принимает токсическое течение с суб- или декомпенсированным характером защитных реакций и систем жизнеобеспечения организма. Заболевание отличается большей длительностью гнойного процесса (от 5 до 7 сут), выраженной интоксикацией, нарушением кровообращения и значительными изменениями обменных процессов, симптомами гнойного воспаления в челюстно-лицевой области. В этой фазе могут начать развиваться такие осложнения гнойно-септического заболевания, как восходящее (в глазницу, оболочки мозга, мозг) и нисходящее (в средостение) проникновение инфекции.

Состояние больного средней тяжести или тяжелое, отмечается повышение температуры тела до 39 0C и более с резкими колебаниями. В околочелюстных тканях, захватывая многие поверхностные области и глубокие пространства лица, возникают значительный отек и диффузная инфильтрация их лейкоцитами. Четкого отграничения воспалительного очага нет. В крови количество лейкоцитов повышается до 15,0—20,0· 109/л, СОЭ — до 60 мм/ч, усугубляются изменения реактивности организма, ЛИИ, показатели иммунитета.
Анатомическое соседство отдельных групп зубов с околочелюстными мягкими тканями играет важную роль в распространении инфекции от отдельных групп зубов верхней и нижней челюстей в околочелюстные мягкие ткани.

В зависимости от анатомо-топографической локализации одонтогенные абсцессы и флегмоны можно условно разделить на четыре группы:

1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к верхней челюсти:

а) поверхностные — подглазничная, щечная, скуловая области;

б) глубокие — подвисочная и крыловидно-небная ямки;

в) вторичные — височная область, область глазницы.

2. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающие к нижней челюсти:

а) поверхностные — поднижнечелюстной, подподбородочный треугольники;

б) глубокие — крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное, подъязычное пространства;

в) вторичные — позадичелюстная область, передние области и пространства шеи.

3. Абсцессы и флегмоны языка.

4. Распространенные флегмоны лица и шеи.
Клиническая симптоматика при абсцессах и флегмонах отдельных областей лица и шеи имеет ряд особенностей.

При поверхностной локализации флегмонозного процесса в щечной, подглазничной, поднижнечелюстной, подподбородочной и других областях отмечаются припухлость и инфильтрация мягких тканей, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее краснота, повышение местной температуры. Путем пальпации можно определить участок флюктуации или наибольшей болезненности. В случае вовлечения в процесс собственно жевательной мышцы наблюдается ограничение открывания рта. У больных с поражением глубоких областей, прилегающих к верхней или нижней челюсти, при внешнем осмотре видно припухание тканей вследствие перифокального отека поверхностно расположенных областей. Границы флегмонозного очага расплывчаты, и при пальпации флюктуация, как правило, не выявляется. Фокус флегмонозного процесса при осмотре полости рта определяется по нарушению функции открывания рта, глотания, речи, дыхания и воспалительным изменениям — отеку и гиперемии, болезненной инфильтрации слизистой оболочки и подлежащих тканей. При поражении крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств осмотр полости рта может быть затруднен из-за ограничения открывания рта. Пальпаторное исследование пораженных тканей в полости рта, а иногда метод бимануальной пальпации позволяют установить участок наибольшей болезненности.

Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к верхней челюсти

Абсцесс и флегмона подглазничной области (подглазничного клетчаточного пространства). В подглазничную область инфекция распространяется от верхнего клыка и первого малого коренного зуба, реже — от верхнего бокового резца или второго малого коренного зуба, а также может возникать вторично вследствие распространения инфекции из щечной области.

Границы подглазничной области: верхняя — нижний край глазницы, нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти, внутренняя — край грушевидного отверстия, наружная — скуловерхнечелюстной шов. Между находящимися здесь мимическими мышцами расположены три клетчаточ- ные прослойки.

Поверхностная подглазничная клетчатка располагается между руговой мышцей глаза и квадратной мышцей верхней губы. В ней располагаются лицевая артерия и вена, скуловая ветвь лицевого нерва. Второй слой представлен клетчаткой клыковой ямки, которая спереди ограничена мышцами верхней губы, а сзади — мышцей, поднимающей угол рта. Третий глубокий слой клетчатки находится на уровне подглазничного края, идя вниз и окутывая ветви нервов, выходящий из подглазничного канала сосудисто- нервный пучок и нервное сплетение — малую гусиную лапку. Клетчаточные слои подглазничной области тесно связаны между собой и с клетчаткой щечной области и боковой поверхности носа.

Различают абсцесс подглазничной области, или абсцесс клыковой ямки, и флегмону подглазничной области.

При абсцессе клыковой ямки больные жалуются на боли в пораженной области. Вначале абсцесс клыковой ямки может напоминать острый гнойный периостит в области передней поверхности верхней челюсти. Появляется припухлость подглазничной и щечной области, верхней губы. Крыло носа несколько приподнимается, носогубная борозда сглаживается. Припухлость мягкая, малоболезненная, кожа не изменена в цвете, собирается в складку. Верхний свод преддверия рта сглажен, слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. ри пальпации в глубине определяется участок болезненности. Более отчетливо он выявляется при бимануальной пальпации.

При флегмоне подглазничной области наблюдаются резкие самопроизвольные боли, иррадиирующие в глаз, висок. Характерна диффузная припухлость в подглазничной и щечной областях, распространяющаяся на куловую область, верхнюю губу, нижнее, а иногда верхнее веко. Ткани по передней поверхности тела верхней челюсти инфильтрированы, пальпация их болезненна. Кожа над инфильтратом ярко-красная, спаяна с подлежащими тканями, в складку собирается с трудом. В преддверии рта по верхнему своду воспалительные изменения носят более разлитой характер, чем при абсцессе.

Абсцесс подглазничной области вскрывают разрезом по верхнему своду преддверия рта через слизистую оболочку и надкостницу соответственно передней поверхности тела верхней челюсти. Далее тупым путем с помощью распатора по кости проникают в клыковую ямку, давая отток гною.

При флегмоне подглазничной области оперативное вмешательство выполняют так же, как при абсцессе. Разрез проводят от второго резца до второго малого коренного или первого большого коренного зуба. Тупым путем проходят по передней поверхности верхней челюсти, достигая под контролем пальца подглазничного края тела верхней челюсти. При недостаточном оттоке гноя из раны в полости рта или локализации экссудата в поверхностном пространстве области ближе к кожным покровам разрез делают параллельно подглазничному краю тела верхней челюсти. Возможно также вскрытие флегмоны разрезом через кожу по носогубной борозде.

Из подглазничной области гнойный процесс нередко переходит на щечную, скуловую области, подвисочную ямку. Иногда в процесс вовлекается клетчатка глазницы. Возможны распространение инфекции по лицевой вене и возникновение тромбофлебита угловой вены с последующим переходом на синусы твердой мозговой оболочки, что создает угрозу для жизни больного.

источник

Флегмона — гнойное разлитое воспаление клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями.

Абсцесс — ограниченный в виде полости гнойный очаг, возникающий в результате гнойного расплавления подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышечной ткани или кости: абсцессы образуются чаще всего в околочелюстных мягких тканях. Отграничение абс­цесса происходит в результате образования вокруг него стенки из слоя грану­ляционной ткани.

Для развития воспаления необходимы факторы местного и общего харак­тера. Обязательный местный фактор — инфекция (стафилококки, стрептокок­ки, энтерококки, диплококки, кишечная, грамположительные и грамотрица-тельные палочки, протей, реже — микоплазмы, простейшие из семейства три-хомонад, спирохет, а также грибов рода Candida.

— пародентальные — карманы (десневые, костные);

— воздухоносные пазухи в кости, периоститы, остеомиелиты;

— саливаторные — слюнные железы, протоки слюнных желез;

— тонзиллярно-глоточные — крипты миндалин, аденоидные вегетации носоглотки;

— риногенные — слизистая носа, искривления носовой перегородки, шипы, синехии;

— отогенные — ушная раковина, среднее ухо, внутреннее ухо (перихон-дрит, мезо- и эпитемпанит);

— фурункулы, карбункулы, инфекции извне.

Общие факторы: иммунологический дефицит, расстройство корковой ре­гуляции.

На сегодняшний день у 80-95% всех больных с абсцессами и флегмона­ми челюстно-лицевой области источники инфекции имеют одонтогенную при­роду. Чаще наблюдаются у лиц в возрасте 20-30 лет, что связано с наибольшей интенсивностью поражения кариесом зубов и затрудненным прорезыванием нижних зубов мудрости. Пик заболеваемости приходится на осенне-весенний

период года. Развитие и течение острых гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи зависит от концентрации микрофлоры, общих, местных неспеци­фических и специфических защитных сил организма, состояния различных ор­ганов и систем организма, а также анатомо-топографических особенностей тка­ней челюстно-лицевой области. Все перечисленное определяет характер воспа­лительной реакции: нормэргический. гиперергический. гипергический. анерги-ческий.

Если воспалительный процесс развивается бурно, распространяясь на ок­ружающие ткани и сосудистый пучок с образованием тромбозов, обширных отеков, с вовлечением в процесс лимфатических сосудов, узлов и развитием не только обширной местной, но и тяжелой обшей реакции организма — речь идет о гиперергической реакции, когда несмотря на своевременное и рациональное лечение может наблюдаться летальный исход.

У другой группы пациентов процесс развивается медленнее. При этом воспалительный процесс захватывает меньше тканей, отек бывает ограничен­ным, общая реакция организма выражается в незначительном повышении тем­пературы, изменении состава периферической крови т. д.. не носит остро выра­женного характера. Такая нормэргическая реакция на гнойную инфекцию и ме­стный гнойный процесс легче ликвидируется своевременно начатым и адекват­ным лечением.

У некоторых пациентов местное гнойное заболевание протекает при сла­бо выраженных местной и обшей реакциях. Воспаление в этих случаях ограни­чивается только локализованным абсцессом, отек окружающих тканей незначи­тельный, лимфангоита, лимфаденита, тромбоза не наблюдается, температура попытается незначительно. Такие процессы со слабо выраженной местной и общей реакциями (гипергической) лучше поддаются лечению, а у остальных больных локализованные местные гнойные очаги излечиваются консервативно. Гнойный процесс может располагаться поверхностно в тканях (абсцесс) либо вовлекать в процесс глубжележашие ткани на значительном протяжении. Это приводит к образованию распространенной межмышечной флегмоны, либо распространению по подкожной клетчатке, т. е. вызвать разлитую эпифасциальную флегмону с отслоением и разрушением значительных участков кожных покровов.

Результат местной реакции макроорганизма на проникшие в него микро­организмы — развитие защитных барьеров. Прежде всего, образуется лейкоци­тарный вал. отграничивающий очаг инфекции от внутренней среды организма: такими же барьерами служат лимфатические сосуды и лимфатические узлы. В процессе развития тканевой реакции вокруг гнойного очага и размножения кле­ток соединительной ткани образуется грануляционный вал. который еще более надежно отграничивает гнойный очаг. При длительном существовании ограни­ченного гнойного процесса из окружающего его грануляционного вала образу­ется плотная соединительнотканная пиогенная оболочка, которая является на­дежным барьером, отграничивающим процесс с формированием абсцесса.

При наличии высоковирулентной инфекции и слабой реакции макроорга­низма защитные барьеры срабатывают медленно, что нередко приводит к про­рыву инфекции через лимфатические пути в кровеносное русло и развитию ге­нерализации инфекции.

Одновременно с местной реакцией на внедрившиеся микробы отмечается общая реакция организма, степень которой определяется рядом условий. Сте­пень выраженности этой реакции зависит от количества бактериальных токси­нов и продуктов распада тканей, проникших в организм из очага поражения, сопротивляемости организма. Развивающаяся интоксикация приводит к нару­шению функции кроветворения в костном мозге, в результате чего наступают быстрая анемизация и значительное изменение состава белой крови. Основным отличием обшей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса является то. что все симптомы ее резко ослабевают или исчезают при проведении хирурги­ческой обработки и создании хорошего раневого оттока: при сепсисе они после этого почти не изменяются. Определение степени общей реакции организма на местную гнойную инфекцию имеет большое значение для правильной оценки состояния больного, возможного развития осложнений, составления плана комплексного лечения.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА

Методология — учение об общих принципах и методах познания.

Диагностика как научная дисциплина, основываясь на диалектическом материализме, использует принципы гносеологии и лотки, а также такие приемы и способы, как наблюдение, опыт, сравнение, классификация явлений, их анализ и синтез, построение и проверка гипотез.

При рассмотрении методологических основ диагностики выделяют три основных этапа диагностического процесса: сбор фактов (исследование боль­ного), анализ этих фактов, их синтез. Далее идет применение диагноза на прак­тике, его поверка и определение прогноза. Несомненно, общая логическая структура диагностического процесса может выглядеть следующим образом: исследование больного; анализ полученных фактов и создание синтетической «картины» заболевания у данного больного: построение диагноза (диагности­ческой формулы): применение диагноза в интересах лечения пациента и про­верка его истинности; прогноз заболевания.

В диагностическом процессе целесообразно выделять два отдельных эта­па: аналитический и синтетический.

Анализ — мысленное расчленение изучаемого предмета на составные части или выделение его признаков для изучения их в отдельности как частей единого целого. В процессе обследования больного на основании анамнеза, физикальных лабораторно-инструментальных методов врач получает большое количество данных, подлежащих врачебной оценке. Необходимо оценить каж­дый выявленный симптом, каждый показатель и оценка их на этом этапе воз­можна лишь на основе анализа. Суть анализа можно проследить по характеру

операций в мыслительном процессе врача при диагностическом исследовании, который проходит шесть этапов:

I этап — ответ на вопрос: что известно о больном и его состоянии.

II этап — группировка патогенетически коррелирующих симптомов, ин­формации об индивидуальных особенностях пациента, о состоянии его жиз­ненно важных органов и систем, о функциональных сдвигах и т. д.

III этап — выделение из имеющейся информации патогномоничных сим­птомов, установление их достоверности.

IV этап — классификация симптомов по их диагностической значимости.

V этап — классификация симптомов на основе отражения жизненно важ­ных функций организма.

VI этап — анализ каждого симптома завершается заключением о патоге­незе симптома.

Логика оперирует несколькими формами дедуктивных умозаключений — силлогизмами (получение вывода или выведение следствий).

Синтез — мысленное воссоединение составных частей или свойств предмета и изучение его как единого целого, включающего три последователь­ные стадии: синтез отдельных симптомов в синдромы по органам и системам: установление частных диагнозов: их синтез в динамически целостную картину. Это переход на новый этап синтетического исследования, который определяет сущность заболевания в настоящее время, его развитие, этиологию, патогенез.

Второй этап — выделение из обшей сложной картины болезни комплек­сов решающих симптомов с выведением предположений об основном заболе­вании.

Третий этап — общая оценка состояния пациента и попытка синтеза сим­птомов а «картину» одного заболевания.

Роль синтетического метода заключается в объединении симптомов, в выяснении при этом существенного и несущественною, необходимого и слу­чайного. Объединение симптомов в «картину» одного заболевания — это уже прямой путь к следующему этапу диагностического процесса — этапу построе­ния диагноза и его обоснования. По способу логического построения и обосно­вания различают прямой и дифференциальный диагнозы. Кроме того, различают диагноз путем наблюдения и диагноз по лечебному эффекту.

Прямой диагноз устанавливается по совокупности типичных симптомов, объединенных патогенетически и наблюдающихся только при данном заболе­вании или по наличию патогномоничных для данной болезни симптомов.

Дифференциальный диагноз устанавливается на основе сравнения кон­кретной клинической картины с рядом сходных абстрактных клинических «картин» с целью идентификации с одной из них и исключения остальных.

Диагноз путем наблюдения — разновидность дифференциального — ус­танавливается в процессе наблюдения за развитием конкретного заболевания и сравнения его с развитием сходных абстрактных болезней с целью идентифи­кации с одной из них и исключения остальных.

Диагноз по лечебному эффекту — одна из форм дифференциального ди­агноза — устанавливается на основе эффективного лечения, являющегося спе­цифическим именно для данного заболевания.

Достоверность диагноза может быть установлена только после проверки его на практике, ибо достоверные суждения — это знание доказанное и прове­ренное практикой. Основанием для достоверного вывода служат: установление специфического этиологического фактора; наличие специфических симптомов, синдромов или симптомокомплекса: специфичность патогенеза заболевания.

Формулирование клинического диагноза основывается на единых прави­лах, согласно которым на первом месте должно быть вынесено основное забо­левание, на втором — осложнения основного заболевания, на третьем — сопут­ствующие болезни. Основное заболевание в диагнозе указывается в виде опре­деленной нозологической формы, согласно номенклатуре и классификации бо­лезней и причины смерти. Осложнение основного заболевания — патологиче­ские процессы и состояния, связанные с основным заболеванием общим пато­генезом, но имеющие качественно отличные признаки от главных признаков основного заболевания.

Сопутствующими заболеваниями считаются имеющиеся у больного за­болевания, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболе­ванием и определяющиеся по другим номенклатурным рубрикам.

Диагностика абсцессов и флегмон в околочелюстных тканях области нижней челюсти предусматривает:

— уточнение локализации и характера воспалительного процесса:

— оценку вирулентности инфекционного начала;

— оценку типа ответной реакции организма (нормергическая. гиперергическая. гипоергическая);

Все абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области принято подразде­лять на поверхностные и глубокие. Для поверхностных абсцессов и флегмон характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тканей соответствующей области (tumor), гипе­ремия кожных покровов и слизистой оболочки полости рта над очагом воспа­ления (rubor), местное повышение температуры тканей (color). Повышение температуры можно выявить прямой контактной термометрией или с помощью термовизиографии.

При локализации абсцессов и флегмон в глубоких фасциально-клетчаточных пространствах на первое место выступают жалобы на боль (dolor), соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, а также на нарушение функции (tiincio laesa). При этом наблюдается нарушение функции глотания, жевания, речеобразования, а неред­ко и дыхания. Ранее перечисленные симптомы воспаления (припухлость, по­краснение покровов, повышение температуры тканей) выявляются, в основном, при осмотре и обследовании полости рта.

Топическая диагностика — это уточнение в какой анатомической области или клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг, проводится на основании сопоставления выраженности отдельных симптомов воспаления в зависимости от их локализации.

Первый местный признак так называемого «причинного зуба», т. е. зуба, послужившего причиной возникновения флегмоны из-за гнойно-воспали­тельного процесса в тканях периодонта. Выявляется «причинный зуб» на осно­вании жалоб больного, осмотра, инструментального исследования полости рта.

Второй местный признак — признак выраженности воспалительного инфильтрата в мягких тканях околочелюстной области. Здесь речь идет о ви­димых проявлениях инфильтрации и, как следствие, нарушении контуров лица.

Третий местный признак — признак нарушения двигательной функции. При этом учитывается не только способность или неспособность больного от­крывать рот, но и возможность боковых перемещений нижней челюсти, вы­движения ее вперед. Основываясь на характере выполняемых жевательными мышцами функций можно с достаточной достоверностью предположить лока­лизацию очага воспаления.

Четвертый местный признак — признак затрудненного глотания. Про­явление этого признака связано со сдавливанием боковой стенки глотки или корня языка воспалительным инфильтратом с последующим развитием стенотической асфиксии.

Следует заметить, что в условиях клиники часто приходится встречаться с различными вариантами местных клинических проявлений, которые не всегда укладываются в рамки данной схемы. Это касается больных, получавших анти­бактериальную терапию в догоспитальном периоде, а также людей преклонно­го возраста, у которых местные признаки воспаления подчас оказываются стер­тыми и мало выраженными.

К вспомогательным методам топической диагностики абсцессов и флег­мон околочелюстных тканей относятся термография, рентгенография нижней челюсти, УЗИ, а также лабораторные методы исследования. Исследования кро­ви и мочи необходимо сопоставлять с общей и местной картиной болезни — для определения типа воспалительной реакции (нормергической, гиперергиче-ской, гипергической). Дополнить эти данные помогают иммунологические по­казатели. При распространении процесса, осложнениях важно выделение фаз заболевания — реактивной, токсической и терминальной.

Для определения характера воспалительного процесса (серозный, гной­ный, гнойно-некротический) осуществляют диагностическую пункцию с даль­нейшим микробиологическим исследованием пунктата.

Вирулентность возбудителей болезни во многом определяет объем и глу­бину повреждения тканей. Оценка вирулентности инфекционного начала про­водится с учетом выраженности местной воспалительной реакции и общих ре­акций организма.

Установлено, что ряд бактерий, их токсинов и продуктов жизнедеятель­ности подавляют клеточный или (и) гуморальный иммунитет. По данным Но-

виковой В.И. (1984). стафилококковый токсин и другие бактериальные продук­ты изменяют рецепторный аппарат части чувствительных к ним Т- и В-лимфо-цитов. Более чувствительны к токсину Т-лимфоииты детей, страдающих гной­но-септическими заболеваниями. Антистафилококковая плазма в большей сте­пени, по сравнению с нормальной сывороткой, отменяла угнетающий эффект токсина на Т-реиепторы. Бактериальные аллергены также уменьшают количе­ство Т- и В-клеток. У большинства больных с септикопиемией содержащиеся в сыворотке крови циркулирующие иммунные комплексы подавляли миграцию лейкоцитов, блокировали рецепторы Т-лимфоцитов. В разгар сепсиса отмечает­ся дисбаланс в составе популяций и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов и рас­ширение спектра иммунологической недостаточности. Нарушаются нормаль­ная дифференцировка лимфоцитов и их функция, уменьшается общее количе­ство Т-лимфоцитов и соотношение Г-лимфоциты-хелперы/Т-лимфоциты-супрессоры. снижается уровень естественных и антиетафилококковых антител. В период клинического выздоровления после сепсиса нормализуется только уровень иммуноглобулинов в крови, но не состав популяций и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов.

Имеются сведения о взаимосвязи воспалительных процессов челюстно-лицевой области с изменениями в системе иммунитета (МЛ1. Соловье» с соавт.. 1974: 1981. Л.Г. Шаргородский и др.. 1985). Так Е.Н. Логановская с соавт. (1983) у пациентов со средне- и тяжелыми формами одонгогеиных флегмон от­мечали снижение функциональной способности лимфоцитов крови в реакции блаеттрансформации. снижение количества Т-лимфоцитов, угнетение миграции лейкоцитов на стафилококковый аллерген. Взаимозависимоеть клинического течения флегмон челюстно-лицевой области с изменениями песпенифических факторов реактивности организма выявляли И.11. Бажапов с соавт. (1988). Зави­симость фагоцитарного показателя нейтрофилов крови пациентов от характера течения гнойно-воспалительных осложнений при повреждении челюстно-лицевой области обнаружили Г.И. Семенченко. В.А. Лукьяненко (1985). По данным А.В Глинника (1987) у пациентов с распространенными и длительно текущими одонтогенными воспалительными процессами отмечалось значи­тельное снижение обшей гемолитической активности комплемента сыворотки крови на фоне клинических проявлений симптомов воспаления, при этом выяв­лялось резкое снижение активности сывороточного лизоцима. Все это свиде­тельствовало об угнетении защитных сил организма, что создавало условия для дальнейшего распространения одонтогенного воспалительного процесса и утя­желения его течения.

Большое значение в возникновении заболеваний, индуцированных услов­но-патогенными микроорганизмами, имеет аллергия, которая может указывать на недостаточность иммунорегуляторных механизмов иммунной реакции. Ме­жду тем. именно эти механизмы оказываются в восприимчивом организме наи­более чувствительными к повреждающему действию факторов патогенности микробов, избирательно нарушающих межклеточные взаимодействия, необхо­димые для развития эффективной иммунной реакции. Л.Т. Федоренко с соавт.

(1983) обнаружили в сыворотке крови у трети изучаемых больных с гнойно-воспалительными процессами аутоантитела к различным тканевым антигенам. Как правило, аутоантитела носили элективный характер к ткани органа, в кото­ром развивался воспалительный процесс.

Вместе с тем. Т.Г. Робустова с соавт. (1985) указывают на то. что показа­тели местных иммунологических реакций в полости рта больных с воспали­тельными процессами челюстно-лицевой области более тонко отражают воз­никшее нарушение в иммунной системе. Н. Магаль с соавт.(1993) отмечали, что при более распространенном и тяжелом гнойно-воспалительном процессе че­люстно-лицевой области концентрация секреторного IgA в слюне снижена бо­лее значительно, чем при ограниченном процессе воспаления. Уменьшение уровня S-IgA в слюне сопровождалось более продолжительным гноетечением из очага воспаления, что характеризовало гипо- и гиперергический тип воспа­ления. Сходные изменения иммунологической реактивности обнаружены и при других видах хирургической инфекции (В.И. Стручков и др.. 1978: С.VI. Бело-цкий. 1980; М.И.Кузин. Б.М. Костюченко и др.. 1981 и др.).

Поэтому знание принципов диагностики и иммунокорригирующего лече­ния возможных нарушений иммунной системы и вторичных ИДС является су­щественным моментом в освоении студентами стоматологического факультета программы по теме «Комплексное лечение пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области».

Схема ориентировочной основы действий при диагностике гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой локализации с учетом оцен­ки состояния иммунной системы организма у пациентов: 1. Провести обследование пациента:

A. Уточнить жалобы: общая слабость, вялость, сонливость, головная боль, нарушение сна, плохой аппетит, наличие функциональных нарушений со стороны органов и систем челюстно-лицевой области и их связь с динамикой воспалительного процесса челюстно-лицевой локализации. Уточнить наличие жалоб, связанных с органами дыхания, печени, селезенки и их связь с воспали­тельным процессом.

Б. Собрать анамнез воспалительного заболевания: появление первых при­знаков, развитие настоящего заболевания с акцентом на выявление осложне­ний, затяжного течения и характера температурной реакции организма, прово­димое лечение и его эффект, возможный прием иммуномодуляторов и их эф­фективность.

B. Собрать анамнез жизни с уточнением перенесенных и сопутствующих хронических заболеваний легких, верхних дыхательных путей, печени, почек, рецидивирующих форм гнойно-воспалительных, вирусных заболеваний и ми­козов (особенно в полости рта), длительного субфибрилитета неясной этиоло­гии, лимфоаденопатий. проведения курсов R-терапии и химиотерапии, наличия опухолевых процессов, перенесенных ранее оперативных вмешательств и ха­рактер послеоперационного заживления ран, наличия ранее перенесенных вос­палительных заболевания челюстно-лицевой области и их осложнения, аллерго-логический статус, применение иммунодепрессантов и глюкокортикоидов в лечебных целях.

Г. Выяснить характер работы и профессиональные вредности, связанные с действием химикатов и канцерогенов, облучением, тяжелые травмы и ожоги.

Д. Выявить общие и местные проявления воспаления, провести обследо­вание органов и систем организма пациента (табл. 1):

Выявлять несоответствия характера, локализации, тяжести воспалитель­ного процесса с характером клинико-лабораторных проявлений в организме. На основании полученных данных провести дифференциальную диагностику гнойно-воспалительных заболеваний смежных областей.

Дополнительные методы обследования: общие анализы крови, мочи, био­химические анализы крови, состояние кислотно-щелочного состава крови, ис­следование гнойного экссудата, рентгенография.

Провести лабораторно-иммунологическую оценку иммунного статуса па­циентов на базе иммунологической лаборатории. Она проводится на основании определения комплекса информативных показателей, отражающих состояние различных звеньев иммунитета в момент исследования при конкретном воспа­лительном заболевании у конкретного пациента.

Для этого используются показатели 1-го (дающие представления о грубых нарушениях в иммунной системе) и 11-го уровней (позволяющие оценивать бо­лее тонкие нарушения иммунной системы, особенно в регуляторном звене) (Р.В. Петров, 1976, 1985 и др.).

На основании многочисленных исследований различных авторов (Д.К. Но-виков. 1987. 1990; К.А. Лебедев с соавт.. 1989; В.И. Кресюн с соавт.. 1993 и др.) можно привести значения этих показателей в норме у взрослых, так как они могут служить схемой ориентировочной основы действий для выбора кон­кретного объема иммунологического обследования у пациента (табл. 2):

источник

Тема № 9

«ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТАНАТОМИЯ, КЛИНИКА.»

1. Цели занятия

На основе базовых знаний анатомии и других теоретических дисциплин обучить студентов общей характеристике абсцессов и флегмон лица, этиологии и клинике.

III Задачи практического занятия:

1. ЗНАТЬ ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТАНАТОМИЮ И КЛИНИКУ АБСЦЕССОВ ЧЛО.
2. ЗНАТЬ ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТАНАТОМИЮ И КЛИНИКУ ФЛЕГМОН ЧЛО.
3. УМЕТЬ ПРОВЕСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С АБСЦЕССОМ И ФЛЕГМОНОЙ ЧЛО.
4. УМЕТЬ ВЫЯВИТЬ ПРИЧИННЫЙ ЗУБ И ОДОНТОГЕННУЮ ПРИРОДУ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЧЛО.
5. ОБЕСПЕЧИТЬ ЭКСТРЕННУЮ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ БОЛЬНОГО С АБСЦЕССОМ И ФЛЕГМОНОЙ ЧЛО.

1. Ожидаемые результаты.

1. Знать этиологию абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области.
2. Представлять механизмы развития абсцесса в мягких тканях челюстно-лицевой области.
3. Представлять механизмы развития воспалительных реакций при флегмоне челюстно-лицевой области.
4. Уметь клинически дифференцировать абсцесс от флегмоны.
5. Уметь собрать анамнез у больного с абсцессом или флегмоной челюстно-лицевой области (жалобы, anamnesis vitae, morbi).
6. Уметь провести обследование больного с абсцессом и флегмоной челюстно-лицевой области.
7. Знать объём хирургического вмешательства при абсцессе целюстно-лицевой области
8. Знать объём хирургического вмешательства при флегмоне целюстно-лицевой области
9. Уметь провести консервативный этап лечения при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области.
10. Знать параметры клинических и биохимических показателей, проводить коррекцию лечения.

V. Содержание практического занятия

Абсцесс — это четко ограниченное гнойное воспаление клетчатки с образованием полости.

Флегмона — острое разлитое воспаление, с вовлечением подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки.

В качестве возбудителей при абсцессах и флегмонах на первый план выделяют стафилококки и стрептококки и в меньшей степени другие виды кокков. Возможно ассоциативное участие аэробов и анаэробов.

Патогенез абсцессов и флегмон по различным данным до 95% имеет одонтогенную этиологию — из апикальных очагов зубного периодонта, реже при остром периодонтите, затрудненном прорезывании зубов мудрости, нагноившейся кисты, альвеолите, пародонтите.

Абсцессы и флегмоны могут сопутствовать острому и, чаще, хроническому одонтогенному остеомиелиту, являться осложнением острого периостита челюсти.

Характер развития гнойного процесса с одной стороны, и состояние защитных сил – с другой, предопределяют во многом клиническую картину болезни при абсцессах, и, особенно – флегмонах – нормэргический, гиперэргический и гипэргический.

При серозном воспалении клетчатки часто используется термин целлюлит (ранее был распротранен термин «воспалительный инфильтрат» . При гнойном ограниченном – абсцесс, при гнойном разлитом – флегмона. Лишь после самопроизвольного или оперативного опорожнения очагов острые воспалительные явления стихают. За счет лейкоцитарной инфильтрации, а затем развивающейся грануляционной ткани, происходит ограничение воспалительного очага. Некротизированные ткани отторгаются и рассасываются. Восстанавливается кровоснабжение, развивается соединительная ткань, занимая погибшие участки ткани.

Клиника: жалобы на боли в пораженном участке, при вовлечении жевательных мышц

ограничение открывания рта и нарушение жевания и другие функциональные нарушения, связанные с топографией пораженного участка. Флегмоны 2-3 областей с тенденцией к распространению имеют часто признаки гипэргического воспаления, со значительной интоксикацией, что приводит к компенсированному состоянию отдельных систем организма. Определенные сложности при лечении разлитых флегмон имеют место у больных с иммунодефицитными заболеваниями, эндокринными нарушениями – медленное вялое течение. Местный статус часто не коррелирует с тяжелым общим состоянием больного.

Классификация абсцессов и флегмон, исходя из анатомо-топографических особенностей, условно делит на 2 группы :

1 – околочелюстные абсцессы и флегмоны

а) прилежащие к нижней челюсти

б) прилежащие к верхней челюсти

каждая из этих 2-х подгрупп ещё делится на флегмоны поверхностные :

• подглазничная
• щечная
• поднижнечелюстная
• подподбородочная
• околоушно-жевательная

и флегмоны глубокие:

• подвисочной и крылонебной ямок
• крыловидно-нижнечелюстного пространства
• окологлоточная флегмона
• подъязычная флегмона
• флегмона дна полости рта

2. абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда гной распространяется по протяжению:

• скуловая
• височная
• глазница
• позадичелюстная область
• область шеи
• абсцессы и флегмоны языка

VI. ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКИЕ ЗАМЕТКИ

Исходя из времени, отведенного на практическое занятие( 3 часа) и раздаточного материала, заготовленного по теме (контрольные вопросы, тесты, ситуационные задачи) преподаватель стремится к максимальному использованию имеющихся средств обучения для развития и укрепления :

2. аналитических способностей

Такое деление занятия весьма условно, но оно обязательно должно иметь место на каждом занятии.

Глубокие теоретические знания являются важнейшим фундаментом в деятельности врача. Касаясь конкретно темы занятия, учитель направляя и добавляя ответы студентов, должен добиться понимания:

А. Этиология развития воспалительных процессов в мягких тканях ЧЛО

Б. Знания общих клинических симптомов при абсцессах и флегмонах ЧЛО

В. Разбираться в патогенезе абсцессов и флегмон ЧЛО

1. 2. Аналитический раздел – должны быть использованы ситуационные задачи в различных вариантах – может быть зачитана ситуационная задача для всей группы, раздаётся по одной ситуационной задаче на двух студентов. При этом на ответ даётся не более 2-3 минут. Привлекая студентов к приёму больных важно обращать внимание (способствовать) на повышение коммуникационной способности у обучающихся — проведение опроса больных, умение общения с больным, правильные акценты при сборе анамнеза в зависимости т рассматриваемой патологии, грамотность интерпретирования клинических и лабораторных исследований. Важным элементом аналитического раздела является умение правильно заполнять необходимую медикаментозную документацию.

Студент должен аккуратно и последовательно вести тетрадь, в которой отражены практические занятия и дневник по приёму больных.

При градации оценки аналитический раздел должен составлять 30-35% от оценки.

1. Практические навыки. Опыт показывает, что это один из наиболее сложных аспектов занятия. Для его успешного решения в частности на 3 курсе следует широко использовать имеющиеся наглядные пособия – муляжи, таблицы, фантомы, демонстрацию слайдов. Преподаватель должен отразить уровень усвоения студентом отдельных практических навыков: 1. проведение осмотра полости рта

2. умение собрать анамнез у больного

3. уметь провести параллель между пораженным зубом с имеющейся патологией в околозубных тканях.

4. знать оптимальные сроки для рентгенологического обследования больного

5. Уметь обосновать назначенное медикаментозное и хирургическое лечение. Важным элементом практического раздела является самостоятельная работа студентов – небольшие доклады и разборы в присутствии всей группы. Практический раздел составляет около 35-45% от общей оценки.

1. Контрольные вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов

(ПРИЛОЖЕНИЕ №!)

1. Ситуационные задачи

(ПРИЛОЖЕНИЕ №2)

1. Тесты первого уровня сложности

(ПРИЛОЖЕНИЕ №3)

1. Тесты второго уровня сложности

(ПРИЛОЖЕНИЕ №4)

VIII. ОСНАЩЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

1. Диапроектор и слайды по абсцессам и флегмонам лица
2. Муляжи
3. Плакаты, альбомы, таблицы
4. Череп и нижняя челюсть
5. Рентгеноснимки больных с заболеваниями ВНЧС
6. Инструментарий для обследования больных (зубоврачебное зеркало, пинцет, шпатель и др.)
7. Кабинет (перевязочная ) для приёма больных.

IX ВИДЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ, НАВЫКОВ И УМЕНИЙ

Оценка теоретических знаний проводится в соответствии с ответами на контрольные вопросы и решением ситуационных задач в рейтинговых баллах. Учитывается практическая работа студента (мануальные навыки, общение с больным, заполнение медицинской документации) и отображается в дневнике по практической работе. Итоговый рейтинговый балл объявляется и выставляется в журнал. Даётся возможность улучшить оценку в течении неделе после дополнительной подготовки во внеурочное время.

X. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТА

1. варианты течения абсцессов и флегмон в зависимости от уровня реактивности больного. ( гипэргический, гиперэргический, нормэргический типы течения воспалительных заболеваний) .

1. Этиология абсцессов и флегмон ЧЛО

1. Клиника острого воспаления
2. Одонтогенный абсцесс – клиника, диагностика, лечение
3. Диф.диагностика абсцессов (аденоабсцесс, лимфаденит, mts. При опухолях и т.д.).
4. Одонтогенная флегмона – клиника, диагностика, лечение
5. Диф. Диагностика флегмон ЧЛО с инфекционными заболеваниями, для которых характерно хроническое течение (сифилис, туберкулез, актиномикоз, СПИД)
6. Принципы классификации абсцессов и флегмон
7. Разлитая флегмона – предрасполагающие факторы, план лечения
8. Патанатомия пораженного участка
9. Общие принципы обследования больных с абсцессами и флегмонами ЧЛО (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, клинико-лабораторные исследования)
10. Изменения в клинических и лабораторных анализах при абсцессах и флегмонах ЧЛО

XII Рекомендуемая литература :

1. БАЖАНОВ Н,Н,” Хирургическая стоматология . Москва , 1979 .”

2. Безруков В.М., Робустова Т.Г.”Учебник хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии”, Москва , 2ОООг.

3. Бернадский Ю.Ю. “ Основы хирургической стоматологии “ Киев , 1984 .

4. Дунаевский В.А. “ Хирургическая стоматология “ Ленинград , 1981 .

5. Евдокимов А.И. , Васильев Г.А. “Хирургическая стоматология “.,Москва , 1964.

6. Заусаев В.И. “Хирургическая стоматология “Москва, 1980 .

7. Робустова Т.Г.”Хирургическая стоматология “ Москва , 1998.

8. Шаргородский А.Г. “ Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи” .

Контрольные вопросы для контроля исходного уровня знаний

1. Особенности строения мягких тканей лица
2. Клиника острого воспаления
3. Нарушения функций при флегмонах челюстно-лицевой области
4. Одонтогенный фактор в этиологии абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области
5. Анатомические зоны лица в свете флегмон мягких тканей лица
6. Клиника абсцесса челюстно-лицевой области
7. Клиника флегмоны челюстно-лицевой области
8. Судьба причинного зуба
9. Понятие о разлитой флегмоне лица
10. Вскрытие флегмон лица
11. Профилактика абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области

больной 62 лет обратился в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли в подъязычной области, резко усиливающиеся при приеме пищи и разговоре. Из анамнеза: в течение 15 лет страдает хроническим пародонтитом, однако у пародонтолога не наблюдается. Зубы постепенно расшатываются, больной обращался к хирургу-стоматологу для их удаления. Три дня назад появились ноющие боли во фронтальной группе зубов нижней челюсти и в области десны. Постепенно боли усиливались, сместились в подъязычную область. Объективно: в подподбородочной области пальпируется единичный резко болезненный увеличенный лимфатический узел. 1 нижний справа – подвижность 2-ой степени, 1 нижний слева – подвижность 3-4 степени. Вертикальная перкуссия центральных нижних резцов отрицательная. Горизонтальная перкуссия – положительная. Слизистая оболочка десны с вестибулярной и язычной сторон в области нижних центральных резцов отечна, цианотична, слабоболезненна. Определяются глубокие пародонтальные карманы в области центральных нижних резцов с гнойным отделяемым. В подъязычной области пальпируется резко болезненный воспалительный инфильтрат, занимающий всю область. Слистая оболочка над ним гиперемирована, отечна. В центре инфильтрат определяется очаг флюктуации. Слюна из правого и левого вартоновых протоков выделяется чистая в очень незначительном количестве.

1. Поставьте диагноз .
2. Укажите анатомические границы подъязычной области
3. Составьте план лечения
4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза

больной 44 лет обратился с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в подъязычной области. Боли усиливаются при приеме пищи и разговоре. Из анамнеза: 3 дня назад после переохлаждения появилась слабоболезненная припухлость в подъязычной области. Больной самостоятельно применял теплые ротовые полоскания содовым раствором, но несмотря на это припухлость увеличивалась в размерах, болезненность усиливалась. Перенесенные и сопутствующие заболевания: хронических холецистит, хронический гиперацидный гастрит, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки в стадии рубцевания. Объективно: при внешнем осмотре определяется увеличение в размерах левой поднижнечелюстной слюнной железы по сравнению с правой. Консистенция железы мягкая, при пальпации усиливается болезненность в подъязычной области. Коронка нижнего 1 справа на половину разрушена, при перкуссии незначительная болезненность. В подъязычной области определяется резко болезненный инфильтрат с четкими границами. Слизистая оболочка над ним резко гиперемирована, коллатеральный отек выражен незначительно. В центре инфильтрата определяется очаг флюктуации. Устье левого вартонова протока расширенопри стимуляции слюноотделения из него выделяется мутная слюна с примесью хлопьевидного гноя в незначительном количестве. При рентгенологическом исследовании дна полости рта конкрементов не обнаружено, а в области 1 нижнего справа у верхешки корня определяется разрежение костной ткани с нечеткими контурами 0,3х0,3см

1. Поставьте диагноз . проведите его обоснование
2. Составьте план лечения
3. Опишите методику оперативного вмешательства
4. Укажите не существенные для данного заболевания признаки, с чем по вашему мнению они могут быть связаны?

больной 51 года поступил с жалобами на наличие болезненной припухлости в подъязычной области справа, которая появилась 2 дня назад. Появление припухлости ни с чем не связывает. Боли усиливаются при приеме пищи, при движении языком. Объективно: увеличенная, слегка плотная, слабоболезненная правая поднижнечелюстная слюнная железа; в подподбородочной области пальпируется увеличенный болезненный лимфоузел. при внутриротовом осмотре 5,6,8 нижние справа и 4,5,6,8 нижние слева отсутствуют. Сохранившиеся зубы интактны, что подтверждено данными рентгенобследования. В подъязычной области определяется болезненный воспалительный инфильтрат, флюктуация. При массировании поднижнечелюстных слюнных желез слюна из правого вартонова протока не выделяется, а слева выделяется в незначительном количестве.

1. кактих данных не достает для постановки диагноза
2. Поставьте предположительный диагноз
3. Составьте план обследования лечения
4. С чем по вашему мнению может быть связано возникновение абсцесса?

ПРИЛОЖЕНИЕ №3

1. При абсцессах и флегмонах ЧЛО в качестве возбудителя чаще выделяют?

1. Стафилококки
2. Стрептококки
3. Гонококки
4. Менигококки
5. Диплококки

1. Наиболее частый возраст поражения при абсцессах и флегмонах ЧЛО?

1. 20-30 лет
2. 10-20 лет
3. до 10 лет
4. 30-40 лет
5. после 40 лет

1. отметьте нехарактерный для флегмоны признак?

1. Подвижность ряда зубов
2. Отек
3. Инфильтрация
4. Ассиметрия лица
5. Флюктуация

1. Причинный зуб при абсцессах и флегмонах ЧЛО чаще?

1. Разрушен, слегка подвижен, перкуссия положительная
2. Коронка неразрушена, зуб без колебаний, перкуссия положительна
3. Несколько разрушенных зубов на стороне поражения
4. Зуб 4 степени подвижности, не беспокоит
5. Зуб под коронкой, перкуссия отрицательна

Тесты II уровня сложности

I. Отметьте область, куда гной обычно распротраняется из соседних локализаций?

1. височная
2. подвисочная
3. поднижнечелюстная
4. подподбородочная
5. крыловидно-челюстная

II Признак, не являющийся стадией развития флегмоны?

1. Невралгия ветвей тройничного нерва
2. Отек
3. Инфильтрация
4. Гнойное расплавление тканей
5. Некроз

1. Наиболее полные клинические проявления при флегмонах ЧЛО?

1. Ассиметрия лица, недомогание, высокая температура, лейкоцитоз
2. Недомогание, частое мочеиспускание
3. Огрраничение открывания рта, кровь в норме
4. Недомогание, высокая температура, изменения в крови
5. Зубная боль, ассиметрия лица, недомогание, высокая температура

1. Обязательным этапом при лечении абсцессов и флегмон является?

1. Вскрытие гнойных очагов
2. Дренирование гнойных очагов
3. Орошение гнойных очагов
4. Антибактериальная терапия
5. Дезинтоксикационное лечение

1. Замещение некротизированных участков при абсцессах и флегмонах ЧЛО происходит за счет?

1. Грануляционной (соединительной) ткани
2. Эпителиальной ткани
3. Остеогенной ткани
4. Образовавшегося кровяного сгустка
5. Хрящевой ткани

«АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ВИСОЧНОЙ, СКУЛОВОЙ ОБЛАСТЕЙ И ГЛАЗНИЦЫ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ»

количество часов: 3,0

1. Цель занятия

УКРЕПИТЬ У СТУДЕНТА ЗНАНИЯ ПО ТОПОГРАФИИ ВИСОЧНОЙ, СКУЛОВОЙ ОБЛАСТЕЙ И ОРБИТЫ, ОБУЧИТЬ КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ВИСОЧНОЙ, СКУЛОВОЙ ОБЛАСТЕЙ И ГЛАЗНИЦЫ.

III. ЗАДАЧИ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНГЯТИЯ

1. ЗНАТЬ КЛИНИКУ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФЛЕГМОНЫ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ
2. ЗНАТЬКЛИНИКУ АБСЦЕССА И ФЛЕГМОНЫ ЩЕЧНОЙ ОБЛАСТИ
3. ЗНАТЬ КЛИНИКУ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ФЛЕГМОНЕ ГЛАЗНИЦЫ
4. УМЕТЬ ОБСЛЕДОВАТЬ БОЛЬНОГО С ФЛЕГМОНОЙ ВИСОЧНОЙ, СКУЛОВОЙ ОБЛАСТИ, ГЛАЗНИЦЫ.
5. УМЕТЬ ОПРЕДЕЛИТЬ ПРИЧИННЫЙ ЗУБ.
6. УМЕТЬ ОБЕСПЕЧИТЬ ЭКСТРЕННУЮ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ БОЛЬНОГО

IV. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

1. Студент должен хорошо ориентироваться в топографии височной области
2. Студент должен хорошо ориентироваться в топографии скуловой области
3. Студент должен хорошо знать границы орбиты, связь с другими пространствами
4. Уметь провести опрос больного, собрать анамнез
5. Уметь предложить адекватные анализы клинического и биохимического исследований для оценки статуса больного.
6. Уметь обобщить данные анамнеза, осмотра и клинико-лабораторных исследований для постановки диагноза.
7. Знать симптоматику при абсцессах и флегмонах височной, скуловой областей и орбиты.
8. Знать локализацию разрезов (наружных и внутриротовых) при вскрытии абсцессов и флегмон височной, скуловой областей и орбиты.
9. Знать поэтапно проведение всего объёма хирургического вмешательства при вскрытии абсцессов и флегмон височной, скуловой областей и орбиты.
10. Уметь обосновать назначаемое консервативное лечение.
11. Уметь правильно заполнять необходимую документацию.

Абсцесс и флегмона височной области как правило вторичного происхождения, распространяясь из щечной, околоушножевательной, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, часто из подвисочной ямки.

Границы височной области: наружная – височной фасция, внутренняя – чешуйчатая часть височной кости, нижняя – подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости, верхняя и задняя – край чешуйчатой части височной кости, передняя – скуловая и лобная кость.

Абсцессы встречаются редко, флегмоны часто. Жалобы на боли, имеет место интоксикация. Припухлость над скуловой дугой захватывает височную ямку, отек распространяется на теменную и височную области. Нарастает ограничение открывания рта. Пальпаторно – плотный болезненный инфильтрат, распространяющийся обычно из нижних или передних отделов височной области. Кожа в складку не собирается. При расплавлении поверхностных тканей определяется флюктуация. Вскрывают флегмону височной области разрезом, параллельным ходу ветвей височной артерии. При глубоком расположении экссудата проводят дугообразный разрез по ходу височной мышцы а также над скуловой дугой.

Флегмон височной области при несвоевременном вскрытии может осложниться остеомиелитом чешуйчатой части височной кости а также проникновением инфекции в мозговые оболочки.

Абсцесс и флегмона скуловой области как правило развиваются при распространении экссудата из щечной и подглазничной областей. Границы соответствуют расположению скуловой кости: верхняя – передненижний отдел височной области и подглазничный край глазницы; нижняя – передне-верхний отдел щечной области; передняя – скуловерхнечелюстной шов; задняя – скуловисочный шов.

При абсцессах боли умеренные, имеется ограниченный плотный инфильтрат, который довольно быстро размягчается.

При флегмонах скуловой области характерны самопроизвольные боли, иррадиирующие в подглазничную и височную области. Отечность распространяется на подглазничную, височную, щечную и околоушножевательную области. При пальпации — плотный болезненный инфильтрат соответственно расположению скуловой кости. Открывание рта ограничено. В преддверии рта по верхнему своду на уровне моляров обнаруживается гиперемированная и отечная слизистая. Постепенно гнойный экссудат размягчается и смещается к наружному углу глаза, где может произойти самопроизвольное вскрытие.

Вскрытие абсцессов и флегмон скуловой области производят в месте наибольшей флюктуации, делая разрез кожи с учетом ветвей лицевого нерва.

Абсцесс и флегмона глазницы. Абсцесс как правило вторичного происхождения, распространяется из пространств, прилежащих к верхней челюсти. Процесс в глазнице часто развивается в результате гнойного тромбофлебита при карбункуле или фурункулах носо-губного треугольника. Границы глазницы соответствуют её стенкам; в дистальном отделе глазницы имеется скопление клетчатки, сообщающейся через нижнеглазничную щель с клетчаткой крылонебной ямки.

При абсцессе – боль в глазнице, головные боли, нарушение зрения. Слизистая конъюнктивы гиперемирована, отечна. Давление на глазное яблоко болезненно, возможен экзофтальм, двоение в глазах (диплопия).

При флегмоне глазницы пульсирующие боли в области глазницы, иррадиирующие в висок, лоб, подглазничную область, резкие головные боли. Подвижность глазного яблока ограничена, инфильтрация век, конъюнктива опухает и выбухает, хемоз, диплопия, снижение остроты зрения. При исследовании глазного дна – расширение венул сетчатки. Развитие тромбоза пешеристого синуса твёрдой мозговой оболочкихарактерно увеличение коллатерального отёка век с обеих сторон, ухудшается общее состояние, явления интоксикации. При воспалительных заболеваниях в области глазницы проводят безотлагательное оперативной вмешательство. Разрез проводят в области нижнего или верхнего века на уровне входа в глазницу, тупо проходяи по костной стенке. Возможен (по показаниям) оперативный подход в глазницу через верхнечелюстную пазуху. Возможно применение нескольких разрезов (подходов).

Прогноз при флегмоне глазницы серьезен для жизни. Возможно поражение синусов твердой мозговой оболочки, атрофия зрительного нерва.

VI. ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКИЕ ЗАМЕТКИ

Исходя из времени, отведенного на практическое занятие( 3 часа) и раздаточного материала, заготовленного по теме (контрольные вопросы, тесты, ситуационные задачи) преподаватель стремится к максимальному использованию имеющихся средств обучения для развития и укрепления :

2. аналитических способностей

Такое деление занятия весьма условно, но оно обязательно должно иметь место на каждом занятии.

Глубокие теоретические знания являются важнейшим фундаментом в деятельности врача. Касаясь конкретно темы занятия, учитель направляя и добавляя ответы студентов, должен добиться понимания:

А.Знания топографии височной, скуловой областей и глазницы.

Б. Знания симптомов, связанных с функциональными нарушениями ЧЛО

В. Необходимости оперативного вмешательства при абсцессах и флегмонах височной, скуловой областей и глазницы.

2. Аналитический раздел – должны быть использованы ситуационные задачи в различных вариантах – может быть зачитана ситуационная задача для всей группы, раздаётся по одной ситуационной задаче на двух студентов. При этом на ответ даётся не более 2-3 минут. Привлекая студентов к приёму больных важно обращать внимание (способствовать) на повышение коммуникационной способности у обучающихся — проведение опроса больных, умение общения с больным, правильные акценты при сборе анамнеза в зависимости т рассматриваемой патологии, грамотность интерпретирования клинических и лабораторных исследований. Важным элементом аналитического раздела является умение правильно заполнять необходимую медикаментозную документацию.

Студент должен аккуратно и последовательно вести тетрадь, в которой отражены практические занятия и дневник по приёму больных.

При градации оценки аналитический раздел должен составлять 30-35% от оценки.

1. Практические навыки. Опыт показывает, что это один из наиболее сложных аспектов занятия. Для его успешного решения в частности на 3 курсе следует широко использовать имеющиеся наглядные пособия – муляжи, таблицы, фантомы, демонстрацию слайдов. Преподаватель должен отразить уровень усвоения студентом отдельных практических навыков: 1. проведение осмотра полости рта

2. умение собрать анамнез у больного

3. уметь провести параллель между пораженным зубом с имеющейся патологией в околозубных тканях.

4. знать оптимальные сроки для рентгенологического обследования больного

5. Уметь обосновать назначенное медикаментозное и хирургическое лечение. Важным элементом практического раздела является самостоятельная работа студентов – небольшие доклады и разборы в присутствии всей группы. Практический раздел составляет около 35-45% от общей оценки.

VII РАЗДАТОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ :

1. Контрольные вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов

(ПРИЛОЖЕНИЕ №!)

1. Ситуационные задачи

(ПРИЛОЖЕНИЕ №2)

1. Тесты первого уровня сложности

(ПРИЛОЖЕНИЕ №3)

1. Тесты второго уровня сложности

(ПРИЛОЖЕНИЕ №4)

VIII. ОСНАЩЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

1. Диапроектор и слайды по клинике и лечению абсцессов и флегмон височной, скуловой областей и орбиты. острый периодонтит, острый периостит и острый остеомиелит челюсти.
2. Муляжи, где на разрезе даны мышцы, сосуды и нервы
3. Плакаты, альбомы, отображающие клинику заболевания и лечение.
4. Череп и нижняя челюсть.
5. R-снимки зубов и челюстей.
6. Инструменты для обследования больных

IX ВИДЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ, НАВЫКОВ И УМЕНИЙ

Оценка теоретических знаний проводится в соответствии с ответами на контрольные вопросы и решением ситуационных задач в рейтинговых баллах. Учитывается практическая работа студента (мануальные навыки, общение с больным, заполнение медицинской документации) и отображается в дневнике по практической работе. Итоговый рейтинговый балл объявляется и выставляется в журнал. Даётся возможность улучшить оценку в течении неделе после дополнительной подготовки во внеурочное время.

X САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТА

1. Особенности оперативного доступа при вскрытии флегмоны глазницы.

2. Топографическая анатомия глазницы.

1. Этиология абсцессов и флегмон височной области
2. Этиология абсцессов и флегмон скуловой области
3. Этиология флегмоны глазницы.
4. Топография височной области
5. Топография скуловой области
6. Топография глазницы
7. Клиника и хирургическое лечение абсцессов и флегмон височной области
8. Клиника и хирургическое лечение абсцессов и флегмон скуловой области
9. Клиника и хирургическое лечение абсцессов и флегмон глазницы
10. Пути инфицирования при развитии абсцессов и флегмон височной, скуловой областей и глазницы.
11. Возможные осложнения при развитии абсцессов и флегмон височной, скуловой областей и глазницы.
12. Особенности хирургических доступов при вскрытии абсцессов и флегмон височной, скуловой областей и глазницы.
13. Медикаментозная терапия при флегмоне височной, скуловой областей и глазницы.

XII. Рекомендуемая литература :

1. БАЖАНОВ Н,Н,” Хирургическая стоматология . Москва , 1979 .”

2. Безруков В.М., Робустова Т.Г.”Учебник хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии”, Москва , 2ОООг.

3. Бернадский Ю.Ю. “ Основы хирургической стоматологии “ Киев , 1984 .

4. Дунаевский В.А. “ Хирургическая стоматология “ Ленинград , 1981 .

5. Евдокимов А.И. , Васильев Г.А. “Хирургическая стоматология “.,Москва , 1964.

6. Заусаев В.И. “Хирургическая стоматология “Москва, 1980 .

7. Робустова Т.Г.”Хирургическая стоматология “ Москва , 1998.

8. Шаргородский А.Г. “ Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи” .

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.

1. АНАТОМИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ
2. АНАТОМИЯ СКУЛОВОЙ ОБЛАСТИ
3. АНАТОМИЯ ГЛАЗНИЦЫ (ОРБИТЫ)
4. МЫШЦ И НЕРВЫ, ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ В УКАЗАННЫХ ОБЛАСТЯХ.
5. ПУТИ ПОПАДАНИЯ ИНФЕКЦИИ В ВИСОЧНУЮ, СКУЛОВУЮ ОБЛАСТИ И ГЛАЗНИЦУ.
6. ОДОНТОГЕННЫЕ АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ВИСОЧНОЙ, СКУЛОВОЙ ОБЛАСТЕЙ И ОРБИТЫ.
7. КЛИНИКА АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ВИСОЧНОЙ, СКУЛОВОЙ ОБЛАСТЕЙ И ОРБИТЫ ГЛАЗА.
8. ПОНЯТИЕ О РАЗЛИТОЙ ФЛЕГМОНЕ ЧЛО
9. ВОЗМОЖНЫЕ ПОДХОДЫ ДЛЯ ВСКРЫТИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ВИСОЧНОЙ И СКУЛОВОЙ ОБЛАСТИ, ОРБИТЫ.
10. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ УКАЗАННЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ.
11. ОБЪЁМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ЗАТРОНУТЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ.
12. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ВИСОЧНОЙ, СКУЛОВОЙ ОБЛАСТЕЙ И ОРБИТЫ ГЛАЗА.

больной 42 лет поступил в клинику с жалобами на постоянные ноющие тупые боли в левой височной области, припухлость в той же области, ограничение открывания рта, болезненность при движении нижней челюсти, более выраженную при боковых движениях, головные боли, общую слабость, недомогание. Из анамнеза известно, что 2 месяца назад на производстве получил травму: удар в теменную и височную области слева тупым металлическим предметом (металлическая деталь). Травма сопровождалась разрывом мягких тканей. С диагнозом рвано-ушибленная рана теменно-височной области, сотрясение головного мозга госпитализирован в нейрохирургическое отделение. Произведена первичная хирургическая обработка, ушивание раны, лечение сотрясения. пОвреждения костей черепа не было выявлено. Посл проведенного лечения был выписан, однако сохранились жалобы на припухлость в височной области, слабо болезненную при пальпации. Беспокоило также незначительное ограничение открывания рта. В течение всего последующего времени температура держалась в пределах субфибрильных цифр, часто беспокоили головные боли, однако больной к врачу не обращался. Неделю назад боли в височной области стали усиливаться. Припухлость увеличивалась, прогрессировало ограничение открывания рта. Больной обратился в районную поликлинику к невропатологу. Тамже был проконсультирован хирургом и стоматологом. Направлен в челюстно-лицевой стационар.

Объективно: отмечается умеренно болезненный при пальпации воспалительный инфильтрат в левой височной области с нечеткими границами. Кожа над ним слабо гиперемирована, синюшна, в складку не собирается. В передне-верхних отделах височной области определяется небольшой участок флюктуации. Кожа над ним резко гиперемирована, истончена. Открывание рта до 2 см, болезненное. Боковые движения нижней челюсти ограничены и болезненны. При рентгенологическом исследовании костей черепа в области левой височной кости определяются несколько участков разрежения костной ткани от 0,5 до 1,0 см. четкость контуров различная. Внутри участков разрежения определяются участки костной ткани, похожие на тени формирующихся и сформированных секвестров

1. поставьте и обоснуйте диагноз
2. наметьте план лечения
3. укажите анатомические границы височной области

больной 27 лет поступил в клинику с диагнозом «перелом скулоорбитального комплекса слева». Травму получил в автомобильной катастрофе. Из анамнеза: кратковременная потеря сознания. С момента травмы постоянно беспокоит тошнота, потеря аппетита, жижда, головокружение. Дважды была рвота. В клинике произведена операция репозиции скулоорбитального комплекса слева. Фиксация после репозиции удовлетворительная. Дополнительных средств для фиксации не понадобилось. Клинически у больного выражен посттравматический отек левой половины лица, множественные ссадины, мелкие рвано-ушибленные раны, которые были обработаны и ушиты. На 2 этапе после операции состояние больного стало ухудшаться, температура тела повысилась до 38,5`, появился озноб, тошнота усилилась. Стали нарастать боли в области средней зоны лица слева, наиболее интенсивные в области глазницы. Отек обоих век левого глаза увеличился, появилась гиперемия кожи и слизистой оболочки конъюнктивального мешка.появился отек обоих век правого глаза, экзофтальм слева. Острота зрения правого глаза стала прогрессивно снижаться. При одновременном надавливании на оба глазных яблока слева отмечается резкая боль, движения левого глазного яблока резко ограничены. Нистагм правого глаза.

1. поставьте диагноз. Укажите, с чем может быть связано развитие данного патологического состояния.
2. Укажите наиболее серьезные осложнения, которые могут развиться в данном случае.
3. Опишите методику оперативного вмешательства
4. Какие признаки не существенны для данного заболевания.

больной 28 лет в состоянии алкогольного опьянения был избит неизвестными на улице 5 дней назад. К врачу до настоящего времени не обращался. При обращении жалуется на постоянные ноющие боли в правой височной области, иррадиирующие в затылочную и теменную области и шею. Также жалуется на резко болезненную припухлость в правой височной области, ограничение открывания рта, боли и ограничение боковых движений нижней челюсти. Наиболее интенсивно перечисленные симптомы нарастали в течение последних суток. При объективном обследовании определяется одутловатость лица за счет множественных отеков, подкожных и внутрикожных гематом. Имеются множественные ссадины, царапины, находящиеся в стадии эпителизации. Открывание рта до 1,5 см; болезненное, боковые движения отсутствуют. При попытке боковых движений возникает резкая боль в правой височной области. В правой височной области пальпируется резко болезненный воспалительный инфильтрат, занимающий 2/3 области, кожа над ним резко гиперемирована, в складку не собирается. Определяется флюктуация в центре инфильтрата. При внутриротовом осмотре множественные корни разрушенных зубов, обилие поддесневых и наддесневых зубных отложений, явления выраженного гингивита. При рентгенологическом обследовании кроме множественных очагов хронического периодонтита выявляется гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух. Данных за наличие перелома костей лицевого и мозгового черепа не выявлено.

1. поставьте диагноз. Укажите, с чем связано развитие данного заболевания.
2. наметьте план лечения
3. укажите признаки, не существенные для данного заболевания.

1. Обычное возникновение абсцессов и флегмон височной области?

1. Вторично при распространении из соседних областей
2. Первично, за счет поражения клетчатки височной области
3. За счет верхнего зуба медрости
4. За счет верхних моляров
5. При нагноении лимфоузла

1. Обычное возникновение абсцессов и флегмон скуловой области?

1. Вторично при распространении гнойного экссудата из соседних областей
2. Первично, за счет поражения клетчатки скуловой области
3. За счет верхних моляров
4. За счет верхнего зуба мудрости
5. При нагноении лимфоузлов

1. Обычное возникновение абсцесса и флегмоны глазницы?

1. Вторично при распространении гнойного экссудата из соседних областей

1. Первично, за счет поражения клетчатки орбиты
2. За счет верхних моляров
3. За счет верхних премоляров
4. Гематогенным путём

1. Какое образование не соответствует границам скуловой области?

1. Жевательная мышца
2. Подглазничный край глазницы
3. Передневерхний отдел щечной области
4. Скуловерхнечелюстной шов
5. Скуловисочный шов

1. Какое образование не соответствует границам височной области?

1. передняя стенка гайморовой пазухи
2. височная фасция
3. чашуйчатая часть височной кости
4. подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости
5. скуловая и лобная кости

ТЕСТЫ II УРОВНЯ СЛОЖНОСТИ

I. Флегмону височной области вскрывают разрезом?

1. со стороны кожных покровов височной области
2. со стороны полости рта
3. по переходной складке на верхней челюсти
4. из подвисочной области
5. по носогубной складке

1. Флегмону глазницы обычно вскрывают разрезом?

1. Снаружи в области нижнего или верхнего века
2. У внутреннего угла глаза
3. У наружного угла глаза
4. По носогубной складке
5. Из подвисочной области

1. Оперативное вмешательство при флегмоне скуловой области производят?

1. В месте наибольшей флюктуации
2. Из щечной области
3. Со стороны полости рта
4. По переходной складке на верхней челюсти
5. По носогубной складке

1. Флегмона, способная осложниться поражением синусов твердой мозговой оболочки и отеком мозга?

1. Флегмона орбиты
2. Щечной области
3. Скуловой области
4. Подглазничной области
5. Позадичелюстной области

1. Отметьте симптомы, не характерные для флегмоны глазницы?

1. Затрудненное открывание рта
2. Хемоз
3. Диплопия
4. Снижение остроты зрения
5. Ограничение подвижности глазного яблока

источник