Неотложная помощь при паратонзиллярном абсцессе

Я выбрала данную тему для своего реферата, т.к. среди множества источников, рассказывающих нам о строении, заболеваниях и методах лечения заболеваний гортани в условиях стационара, крайне малый процент заостряют свое внимание именно на неотложной помощи при заболеваниях этого органа.

И так как острые заболевания гортани ведут к затруднению прохождения воздуха по воздухоносным путям, тем самым угрожая жизни человека я остановила свой выбор именно на оказании неотложной догоспитальной помощи.

Паратонзиллярный абсцесс — воспаление паратонзиллярной клетчатки и окружающих ее тканей.

Наиболее часто острый паратонзиллит возникает у больных хроническим тонзиллитом. Заболевание развивается в результате проникновения достаточно вирулентной инфекции на фоне ослабленной резистентности организма.

Этиология: Паратонзиллярный абсцесс возникает вследствие распространения воспалительного процесса с небных миндалин на паратонзиллярную клетчатку. Это осложнение чаще наблюдается при хроническом тонзиллите, нежели чем при впервые перенесенной ангине. Возбудителем паратонзиллита является, как правило, та же самая флора, что явилась причиной ангины или обострения хронического тонзиллита. Самый частый путь проникновения инфекции — тонзиллогенный, когда инфекция попадает в клетчатку из верхнего полюса миндалины, где имеются глубокие и извитые лакуны, тонкая капсула миндалины и наиболее рыхлая ткань клетчатки.

Причиной паратонзиллита могут быть также травма глотки инородным телом, неправильное прорезывание зуба мудрости или перикоронарит последнего. Однако одного проникновения инфекции для развития патологического процесса недостаточно. Поэтому факторы, влияющие, а общую реактивность: переохлаждение, нарушение обмена веществ, стресс имеют также большое значение.

Частое возникновение паратонзиллитов у больных хроническим тонзиллитом можно объяснить тем, что аллергия к стрептококку при хроническом тонзиллите вызывает у большинства больных глубокую функциональную перестройку организма.

Состояние реактивности организма имеет существенное значение в развитии тонзиллогенных процессов вообще и паратонзиллярных абсцессов в частности.

Большинство исследователей указывает на происходящие сдвиги в реактивности организма при паратонзиллярном абсцессе: изменение в содержании белковых фракций крови и особенно гамма-глобулинов (В. Н. Тюнина), снижение содержания в организме витаминов С, В1 и В2 (Н. В. Чепурная), изменения проницаемости сосудистой стенки (Е. Н. Новик).

В развитии паратонзиллитов могут иметь значение следовые реакции в центральной нервной системе, возникшие после перенесенных аналогичных заболеваний и приведшие к извращенной реактивности (В. Ф. Ундриц). Одним из существенных факторов, способствующих изменению состояния реактивности организма, является охлаждение.

Холод может действовать не только через кожу, но и через периферические рецепторы, вызывая усиление проницаемости сосудов, изменения иммунобиологических свойств тканей, кровообращения и температурных реакций. Эти положения находят подтверждение в том, что на осень и зиму приходится не менее 68% заболеваний паратонзиллярным абсцессом (М. А. Беляева). Несомненную роль в генезе паратонзиллярного абсцесса играют также неполноценное питание, неблагоприятные бытовые факторы, психические нарушения и ряд других условий, определяющих состояние реактивности организма.

Клиника: Чаще процесс односторонний. Человек, выздоравливающий после перенесенной ангины, начинает жаловаться на нарастающие боли при глотании, которые в дальнейшем становятся постоянными и резко усиливаются при попытке проглотить слюну.

· головная боль, слабость, недомогание, температура вновь повышается до 39-40°С;

· боль в горле отдает в ухо, зубы;

· речь становится невнятной и гнусавой, нарушается сон;

· увеличиваются шейные и подчелюстные лимфатические узлы;

· при осмотре рта отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом, которые представляют шаровидное образование, поверхность которого красная и отечна;

· язычок смещен в противоположную сторону;

· осложнениями паратонзиллярного абсцесса могут быть кровотечения, флегмона шеи, сепсис.

Неотложная помощь: Наряду с местным применением тепла, внутримышечными инъекциями пенициллина или назначением антибиотиков необходимо хирургическое вмешательство — вскрытие созревшего абсцесса. После пульверизации или смазывании области инфильтрации 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина узкий скальпель вкалывают в место наибольшего выпячивания на глубине не более 1-1,5 см (опасность ранения крупных кровеносных сосудов!). После вскрытия абсцесса производятся дезинфицирующие полоскания ротоглотки.

Госпитализация. Больные с рецидивирующими паратонзиллярными абсцессами, двусторонним паратонзиллярным абсцессом или глоточным кровотечением вследствие паратонзиллярного абсцесса направляются в оториноларингологический стационар, где им производится тонзиллэктония.

Осложнения: Обычно течение паратонзиллярного абсцесса заканчивается выздоровлением, однако при высокой вирулентности патогенной флоры и ослаблении защитных сил организма может развиться такое грозное осложнение, как флегмона парафарингеального пространства. Из паратонзиллярной клетчатки через верхний сжиматель глотки инфекция проникает в парафарингеальное пространство.

Состояние больного с флегмоной окологлоточного пространства весьма тяжелое. Температура тела достигает высоких цифр, отмечается выраженная общая интоксикация, слюнотечение, тризм и неприятный запах изо рта. Глотание затруднено и болезненно. Из-за реактивного оттека гортани могут развиться осиплость и затруднение дыхания. При осмотре больной старается держать шею неподвижно, наклонив ее в сторону поражения.

При пальпации переднебоковая поверхность шеи напряжена, отмечается ее припухлость и болезненность. Флегмона парафарингеального пространства представляет опасность из-за возможности развития гнойного медиастенита, аррозивного кровотечения из крупных сосудов шеи и тромбофлебита и тромбоза внутренней яремной вены с септическими осложнениями.

источник

Паратонзиллярный абсцесс – острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Основные симптомы заболевания – односторонние болевые ощущения «рвущего» характера, усиливающиеся при глотании, повышенное слюноотделение, тризм, резкий запах изо рта, интоксикационный синдром. Диагностика основывается на сборе анамнестических сведений и жалоб больного, результатах фарингоскопии, лабораторных и инструментальных методах исследования. В терапевтическую программу входит антибактериальная терапия, промывание ротовой полости антисептическими средствами, хирургическое опорожнение абсцесса, при необходимости – абсцесстонзиллэктомия.

Термин «паратонзиллярный абсцесс» используется для обозначения финальной стадии воспаления – образования гнойной полости. Синонимические названия – «флегмонозная ангина» и «острый паратонзиллит». Заболевание считается одним из наиболее тяжелых гнойных поражений глотки. Более чем в 80% случаев патология возникает на фоне хронического тонзиллита. Чаще всего встречается у лиц в возрасте от 15 до 35 лет. Представители мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой. Для данной патологии характерна сезонность – заболеваемость увеличивается в конце осени и в начале весны. В 10-15% паратонзиллит приобретает рецидивирующее течение, у 85-90% больных обострения наблюдаются чаще одного раза в год.

Основная причина развития – проникновение патогенной микрофлоры в ткани, окружающие небные миндалины. Паратонзиллярный абсцесс редко диагностируется в качестве самостоятельного заболевания. Пусковыми факторами являются:

Бактериальные поражения глотки. Большинство абсцессов околоминдаликовых тканей возникает в виде осложнения острого тонзиллита или обострения хронической ангины, реже – острого фарингита.
Стоматологические патологии. У некоторых пациентов болезнь имеет одонтогенное происхождение – причиной становится кариес верхних моляров, периостит альвеолярных отростков, хронический гингивит и пр.
Травматические повреждения. В редких случаях формирование абсцесса в прилегающих к миндалине тканях происходит после инфицирования ран слизистой оболочки этой области.

В роли возбудителей обычно выступают Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, несколько реже – Escherichia coli, Haemophilus influenzae, различные пневмококки и клебсиеллы, грибы рода Candida. К факторам, увеличивающим риск развития патологии, относятся общее и местное переохлаждение, снижение общих защитных сил организма, аномалии развития миндалин и глотки, табакокурение.

Паратонзиллярный абсцесс в большинстве случаев осложняет течение одной из форм тонзиллита. Образованию гнойника верхней локализации способствует наличие более глубоких крипт в верхней части миндалины и существование желез Вебера, которые активно вовлекаются в процесс при хронической ангине. Частые обострения тонзиллита приводят к формированию рубцов в районе устьев крипт и небных дужек – происходит сращение с капсулой миндалины. В результате нарушается дренирование патологических масс, создаются условия для активного размножения микрофлоры и распространения инфекционного процесса внутрь клетчатки. При одонтогенном происхождении заболевания патогенная микрофлора проникает в околоминдаликовые ткани вместе с током лимфы. При этом поражение небных миндалин может отсутствовать. Травматический паратонзиллит является результатом нарушения целостности слизистой оболочки и проникновения инфекционных агентов из полости рта непосредственно вглубь тканей контактным путем.

В зависимости от морфологических изменений в полости ротоглотки выделяют три основные формы паратонзиллярного абсцесса, которые также являются последовательными стадиями его развития:

Отечная. Характеризуется отечностью околоминдаликовых тканей без выраженных признаков воспаления. Клинические симптомы зачастую отсутствуют. На этом этапе развития заболевание идентифицируется редко.
Инфильтрационная. Проявляется гиперемией, местным повышением температуры и болевым синдромом. Постановка диагноза при этой форме происходит в 15-25% случаев.
Абсцедирующая. Формируется на 4-7 день развития инфильтрационных изменений. На этой стадии наблюдается выраженная деформация зева за счет массивного флюктуирующего выпячивания.

С учетом локализации гнойной полости принято выделять следующие формы патологии:

Передняя или передневерхняя. Характеризуется поражением тканей, расположенных над миндалиной, между ее капсулой и верхней частью небно-язычной (передней) дужки. Наиболее распространенный вариант болезни, встречается в 75% случаев.
Задняя. При этом варианте абсцесс формируется между небно-глоточной (задней) дужкой и краем миндалины, реже – непосредственно в дужке. Распространенность – 10-15% от общего числа больных.
Нижняя. В этом случае пораженная область ограничена нижним полюсом миндалины и латеральной стенкой глотки. Наблюдается у 5-7% пациентов.
Наружная или боковая. Проявляется образованием абсцесса между боковым краем небной миндалины и стенкой глотки. Наиболее редкая (до 5%) и тяжелая форма патологии.

Первый симптом поражения околоминдаликовой клетчатки – резкая односторонняя боль в горле при глотании. Только в 7-10% случаев отмечается двухстороннее поражение. Болевой синдром довольно быстро становится постоянным, резко усиливается даже при попытке глотнуть слюну, что является патогномоничным симптомом. Постепенно боль приобретает «рвущий» характер, возникает иррадиация в ухо и нижнюю челюсть. Одновременно развивается выраженный интоксикационный синдром – лихорадка до 38,0-38,5° C, общая слабость, ноющая головная боль, нарушение сна. Умеренно увеличиваются нижнечелюстные, передние и задние группы шейных лимфоузлов. Наблюдается стекание слюны с угла рта в результате рефлекторной гиперсаливации. У многих пациентов определяется гнилостный запах изо рта.

Дальнейшее прогрессирование приводит к ухудшению состояния больного и возникновению тонического спазма жевательной мускулатуры – тризму. Этот симптом является характерным для паратонзиллярного абсцесса. Наблюдаются изменения речи, гнусавость. При попытке проглатывания жидкая пища может попадать в полость носоглотки, гортань. Болевой синдром усиливается при повороте головы, вынуждая больного держать ее наклоненной в сторону поражения и поворачиваться всем телом. Большинство пациентов принимают полусидячее положение с наклоном головы вниз или лежа на больном боку.

У многих больных на 3-6 день происходит самопроизвольное вскрытие полости абсцесса. Клинически это проявляется внезапным улучшением общего состояния, снижением температуры тела, незначительным уменьшением выраженности тризма и появлением примеси гнойного содержимого в слюне. При затяжном или осложненном течении прорыв происходит на 14-18 день. При распространении гнойных масс в окологлоточное пространство вскрытие гнойника может не наступить вовсе, состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться.

К наиболее частым осложнениям относятся диффузная флегмона шеи и медиастинит. Они наблюдаются на фоне перфорации боковой стенки глотки и вовлечения в патологический процесс парафаренгиального пространства, откуда гнойные массы распространяются в средостение или к основанию черепа (редко). Реже встречается сепсис и тромбофлебит пещеристого синуса, возникающий при проникновении инфекции в мозговой кровоток через миндаликовые вены и крыловидное венозное сплетение. Аналогичным образом развиваются абсцессы головного мозга, менингит и энцефалит. Крайне опасное осложнение – аррозивное кровотечение вследствие гнойного расплавления кровеносных сосудов окологлоточного пространства.

Из-за наличия ярко выраженной патогномоничной клинической картины постановка предварительного диагноза не вызывает трудностей. Для подтверждения отоларингологу обычно достаточно данных анамнеза и результатов фарингоскопии. Полная диагностическая программа включает в себя:

Сбор анамнеза и жалоб. Зачастую абсцесс образуется на 3-5 день после излечения острой спонтанной ангины или купирования симптомов хронической формы болезни. Врач также акцентирует внимание на возможных травмах области ротоглотки, наличии очагов инфекции в ротовой полости.
Общий осмотр. Многие пациенты поступают в медицинское учреждение с вынужденным наклоном головы в больную сторону. Выявляется ограничение подвижности шеи, увеличение регионарных лимфатических узлов, гнилостный запах из ротовой полости и фебрильная температура тела.
Фарингоскопия. Наиболее информативный метод диагностики. Позволяет визуально определить наличие флюктуирующего шаровидного выпячивания околоминдаликовой клетчатки, покрытого гиперемированной слизистой оболочкой. Часто на его поверхности имеется небольшой участок желтоватого цвета – зона будущего прорыва гнойных масс. Образование может вызывать асимметрию зева – смещение язычка в здоровую сторону, оттеснение небной миндалины. Локализация гнойника зависит от клинической формы патологии.
Лабораторные тесты. В общем анализе крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения – высокий нейтрофильный лейкоцитоз (15,0×10 9 /л и более), увеличение СОЭ. Выполняется бактериальный посев для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным средствам.
Аппаратные методы визуализации. УЗИ области шеи, КТ шеи, рентгенография мягких тканей головы и шеи назначаются с целью дифференциальной диагностики, исключения распространения патологического процесса в парафарингеальное пространство, средостение и т. д.

Патологию дифференцируют с дифтерией, скарлатиной, опухолевыми заболеваниями, аневризмой сонной артерии. В пользу дифтерии свидетельствует наличие грязно-серого налета на слизистых оболочках, отсутствие тризма и обнаружение палочек Леффлера по данным бак. посева. При скарлатине выявляются мелкоточечные кожные высыпания, в анамнезе присутствует контакт с больным человеком. Для онкологических поражений характерно сохранение нормальной температуры тела или незначительный субфебрилитет, отсутствие выраженного болевого синдрома, медленное развитие симптоматики. При наличии сосудистой аневризмы визуально и пальпаторно определяется пульсация, синхронизированная с ритмом сердца.

Основная цель лечения на стадии отека и инфильтрации – уменьшение воспалительных изменений, при образовании абсцесса – дренирование полости и санация очага инфекции. Из-за высокого риска развития осложнений все терапевтические мероприятия осуществляются только в условиях стационара. В план лечения входит:

Медикаментозная терапия. Всем пациентам назначают антибиотики. Препаратами выбора являются цефалоспорины II-III поколения, аминопенициллины, линкозамиды. После получения ре зультатов бактериального посева схему лечения корректируют с учетом чувствительности возбудителя. В качестве симптоматической терапии применяют жаропонижающие, обезболивающие и противовоспалительные препараты, иногда проводят инфузионную терапию. Для полоскания ротовой полости используют растворы антисептиков.
Оперативные вмешательства. При наличии сформировавшегося гнойника в обязательном порядке выполняют вскрытие паратонзиллярного абсцесса и дренирование полости под регионарной анестезией. При рецидивирующем течении хронической ангины, повторных паратонзиллитах или неэффективности предыдущей терапии осуществляют абсцесстонзиллэктомию – опорожнение гнойника одновременно с удалением пораженной небной миндалины.

Прогноз при паратонзиллярном абсцессе зависит от своевременности начала лечения и эффективности проводимой антибиотикотерапии. При адекватной терапии исход заболевания благоприятный – полное выздоровление наступает спустя 2-3 недели. При возникновении внутригрудных или внутричерепных осложнений прогноз сомнительный. Профилактика заключается в своевременной санации гнойных очагов: рациональном лечении ангины, кариозных зубов, хронического гингивита, воспаления аденоидных вегетаций и других патологий, прохождении полноценного курса антибактериальной терапии.

источник

Быстрый переход по странице

В современном обществе такое заболевание (или, точнее, осложнение), как паратонзиллярный абсцесс, обычно вынуждает пациента несколько дней провести с неприятными и мучительными болями в горле, с общими признаками болезни.

Затем происходит госпитализация в ЛОР – отделение. В тот же день (или на следующий) проводится небольшая операция, у больного сразу же наступает облегчение. После проведения курса антибактериальной терапии пациент выписывается.

Удивительно, но уже в новое время, в XVII – XVIII веках, английские и голландские врачи успешно проводили оперативные вмешательства при паратонзиллярном абсцессе, и процент выздоровевших был довольно высоким, несмотря на отсутствие антибактериальной терапии. Что же это за болезнь, как она возникает, протекает и лечится, и что делать пациенту?

Паратонзиллярный абсцесс фото горла

Как всегда, проанализируем этот составной термин, в котором заложен полный и точный ответ. Абсцесс – это ограниченное скопление гноя, а паратонзиллярный – означает «окологлоточный», а если быть совсем точным – «околоминдалинный», поскольку имеется в виду tonsilla palatinа, или нёбная миндалина. Их у человека две, справа и слева. Именно они в просторечии именуются словом «гланды».

Паратонзиллярный абсцесс – это ограниченный объем гноя, окруженный воспаленными тканями, который накапливается в клетчатке, окружающей миндалины, а точнее – между миндалиной и мышцами – констрикторами, которые сжимают глотку и проталкивают пищу далее, в пищевод.

Именно поэтому глотание при абсцессе является очень мучительным и болезненным актом.

Абсцесс не возникает сам по себе. Обычно он появляется, как осложнение паратонзиллита, или перитонзиллита. Так называют воспаление околоминдаликовой клетчатки, которое, чаще всего, является осложнением ангины.

Также паратонзиллит может развиться сразу, минуя ангину — это бывает при снижении иммунной защиты организма. Но она не должна снижаться слишком сильно: ведь для того, чтобы возникло выраженное воспаление и образование гноя, должна быть способность к напряженному воспалению, ведь гной – это скопление клеточных элементов, «поспешивших на помощь». А выраженный иммунодефицит, например, при ВИЧ – инфекции, не позволяет проявиться такой реакции.

Не стоит думать, что паратонзиллит, как «предтеча» абсцесса – редкое заболевание. Увы, он развивается часто. У каждого третьего пациента с частыми ангинами хоть раз в жизни возникает или окологлоточный, или заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс — его «коллега» по несчастью.

Пациенты, у которых развивается эта форма паратонзиллярного абсцесса – молодые и трудоспособные. Средний возраст составляет от 15 до 40 лет. Разницы между поражением мужского и женского населения не выявлено.

Почему инфекция проникает в клетчатку?

Миндалины представляют собой образования не сплошные, а состоящие из крипт, или щелей, которые глубоко пронизывают их ткань. Особенно глубокие крипты находятся вблизи верхних полюсов этих небольших органов, а именно там воспаление наиболее выражено.

При хроническом тонзиллите очаг в области крипт верхнего полюса «тлеет» практически постоянно. В результате возникают рубцовые изменения миндалин, появляются спайки. Небные дужки оказываются «приросшими» к миндалине. А это очень затрудняет дренирование крипт.

В итоге скопившееся содержимое, которое не находит выхода наружу, распространяется сквозь капсулу миндалины вглубь тканей.

Таким образом, инфицированное содержимое оказывается уже в глубине паратонзиллярной клетчатки.

В некоторых, более редких случаях, занос инфекции в клетчатку связан с больными зубами. Как показывает практика, в этом «виноваты» задние зубы нижней челюсти, а иногда и «зубы мудрости».

Микробы, которые вызывают абсцедирование, никогда не оказываются одного вида. Почти всегда это смешанная флора, в состав которой входят стафилококки, кишечная палочка или анаэробная флора в случае абсцессов одонтогенной этиологии.

Может быть так, что воспаление не перешло в стадию нагноения, и оно стихает еще на стадии воспалительной инфильтрации. В иных случаях, кроме паратонзиллярного абсцесса, возникает еще и глубокий некроз, который может даже поражать мышцы и требовать расширенного оперативного вмешательства.

Иногда воспаление с паратонзиллярной клетчатки распространяется более широко – на окологлоточное пространство в целом. Тогда вовлекается в процесс парафарингеальная клетчатка.

По локализации чаще всего как раз и встречаются верхние формы абсцесса (70% случаев), задняя форма развивается у 15% пациентов. Снизу возникает абсцесс у 7-8% пациентов.

Самым неблагоприятным является боковой абсцесс, или очаг латеральной локализации. Он диагностируется у каждого двадцатого пациента, и особенность его как раз в том, что вскрыться самостоятельно в ротовую полость (дренироваться) он не может: мешает корпус миндалины. Поэтому он прорывается вглубь и вызывает разлитое гнойное воспаление окологлоточной клетчатки.

Можно сказать, что эти стадии являются также разновидностями паратонзиллита, поскольку (если больному посчастливится), то воспаление может закончиться и пойдет вспять, и абсцесс не возникнет:

Отечная стадия развития паратонзиллярного абсцесса. К врачу на этой стадии обращаются редко, поскольку боль и общая реакция организма еще не очень выражена. Состояние не отличается от обычной ангины, которая для пациента привычное дело, может быть просто чуть больнее глотать, чем обычно. Появляется отчетливая односторонняя локализация боли.
Инфильтративная стадия. Она длится 4-6 дней, а после нее возникает уже настоящее нагноение и абсцедирование. Как показывает статистика, у каждого пятого пациента на стадии инфильтрации процесс останавливается, нагноения не возникает. Этот исход возникает благодаря полноценному и своевременному лечению.
Абсцедирующая стадия. Она является финальной в развитии гнойного очага. Может развиться как левосторонний паратонзиллярный абсцесс, так и правосторонний вариант нагноения. По статистике нет особенного предпочтения в локализации абсцесса. До этой стадии доходит около 80% всех пациентов.

Как же проявляются клинически стадии развития абсцесса? Расскажем об этом подробнее, чтобы в случае развития этого неприятного осложнения вы смогли своевременно принять меры на самых ранних стадиях, и не доводить дело до операции.

фото симптомов паратонзиллярного абсцесса

Симптомы паратонзиллярного абсцесса вначале могут быть общими, или двусторонними, а затем приобретают четкую латерализацию (односторонний характер), если осложнение произошло на фоне ангины. Если же абсцесс развился в «холодный период», то жалобы сразу возникают односторонние:

Первым признаком паратонзиллярного абсцесса является появление боли при глотании с одной стороны;
Затем боль начинает беспокоить и в покое, становится постоянной. При «пустом» глотке и сглатывании слюны также происходит ее резкое усиление;
Боль усиливается, приобретает «грызущий и рвущий» характер, пациенты отказываются от питья и пищи из-за боли, которая отдает в ухо, в челюсть;
Возникает слюнотечение, которое происходит из одного угла рта с пораженной стороны;
Появляется неприятный запах изо рта, и возникает тризм, или рефлекторное напряжение жевательных мышц. Таким образом они реагируют на близко расположенный очаг воспаления.

При возникновении тризма появляется затруднение при попытке открыть рот. Не нужно путать тризм с болью: при боли рот все – таки открыть можно, а при тризме ощущается сопротивление, словно кто – то снаружи поднимает вверх челюсть и пытается его закрыть.

Возникновение тризма – это практически патогномоничный признак того, что уже возник объем, заполненный гноем, и наступила третья стадия развития болезни.

Симптомы паратонзиллярного абсцесса проявляются остро — это означает, что развивается выраженная припухлость, покраснение, сильная боль и локальный жар. Кроме этого, у пациента присутствуют:

Невнятность, смазанность и гнусавость речи;
Появляется сильная боль при наклонах и поворотах головы и шеи. Пациент старается поворачиваться сам, как статуя. Это также является признаком «назревшего» абсцесса;
При еде и питье возникают физические затруднения. Разбухшая с одной стороны слизистая оболочка мешает продвижению пищи, и жидкость может вытекать через нос;
Появляется высокая температура, возникает недомогание, в крови определяется нейтрофильный высокий лейкоцитоз;
Если открыть рот и посмотреть в зеркало, то состояние зева будет резко асимметричным, а в области выпячивания рядом с миндалиной будет видно резкое покраснение. При ощупывании пальцем этот участок будет намного горячее, чем на соседней стороне.

Такое мучительное состояние, в среднем, продолжается от 4 дней до недели. За это время у пациента может развиться обезвоживание, поскольку он не может пить, и выраженная невротизация на фоне интоксикации и лихорадки.

В 25% всех случаев, абсцесс вскрывается самостоятельно, что приносит резкое облегчение, с литическим (быстрым) снижением температуры и фактическим выздоровлением. Но чаще всего, паратонзиллярный абсцесс расположен так, что этого не происходит, и пациенту требуется операция.

Как лечить еще не созревший абсцесс, и можно ли избежать операции?

Лечение паратонзиллярного абсцесса должно начинаться уже тогда, когда вы только заподозрили слабую, но одностороннюю боль в горле. У вас будет как минимум, 2-3 дня до наступления инфильтрации, и 3 дня течения инфильтрации до нагноения. Почти целая неделя, за которую можно не допустить появления гнойника. Итак, следует:

Часто полоскать горло (5-6 раз в день), желательно соленой горячей водой. Соль будет «вытягивать отек»;
Полоскания солью нужно чередовать с полосканиями фурациллином, хлоргексидином, мирамистином, другими местными антисептиками;
Можно употреблять сосательные антисептические пастилки;
Назначается обильное витаминное питье, жидкая пища, которая механически щадит зев;
При наличии дома физиоаппаратов, можно прогревать зев, например, ультрафиолетом или синей лампой;
Нужно показаться врачу и, если в течение 2-3 дней боль прогрессирует – то нужно начинать прием антибиотиков. На ранних стадиях применяются пероральные препараты широкого спектра действия, например, амоксиклав или амоксициллин, а для воздействия на анаэробную флору можно применять стоматологические гели с метронидазолом местно, либо применять его внутрь.

Вся антибактериальная терапия должна быть согласована с ЛОРом, или с участковым терапевтом. В том случае, если консервативная терапия не дала результата, то нужно приступать к оперативному лечению: проводится вскрытие паратонзиллярного абсцесса.

Обычно это происходит на стадии нагноения, «в расцвете» клинической картины. Но целесообразно также проводить операцию и в конце стадии инфильтрации, поскольку это предупреждает нагноение.

Операция проводится после госпитализации в ЛОР – отделение, то есть в стационарных условиях.

Вначале в месте наибольшего выпячивания проводят анестезию слизистой оболочки (орошением из пульверизатора, или простым смазыванием раствором анестетика), а затем проводят инфильтрационную анестезию новокаином, тримекаином. В результате тризм ликвидируется, и рот хорошо открывается.

Затем проводят разрез скальпелем, обычно в месте флюктуации гнойника, или в области наибольшего выпячивания, с таким расчетом, чтобы не повредить сравнительно крупные сосуды. Обычно глубина разреза составляет 1,5 – 2 см, а его длина — до 3 см.

Это позволит уверенно ориентироваться в полости абсцесса, выпустить весь гной, а также ввести в рану специальные глоточные щипцы и хорошо ее расширить: ведь абсцесс может быть многокамерным и содержать перемычки.

При этом опорожниться может только часть гнойника, а больший объем останется в глубине раны, что вызовет прогрессирование болезни.

Радикальный вариант

В том случае, если при поступлении пациента выясняется, что ангины – это его постоянный спутник жизни, то при операции «одним выстрелом убивают трех зайцев», а именно:

проводится вскрытие абсцесса;
выполняется тонзилэктомия с этой стороны, то есть удаление миндалины;
выполняется тонзилэктомия с противоположной стороны.

Все. Теперь повторение абсцедирующего паратонзиллита у пациента исключается. Этот способ лечения не вызывает существенного удлинения времени операции, и не очень-то усложняет ее. Зато отдаленные исходы при таких радикальных вмешательствах значительно более благоприятные, чем при простом дренировании абсцесса.

После этого пациенту назначают внутримышечные инъекции антибактериальных препаратов, полоскания, и при нормализации общего самочувствия отпускают домой, прописав полоскания и щадящую, теплую, кашицеобразную пищу.

Мы уже говорили о том, какие осложнения могут возникнуть при развитии паратонзиллярного абсцесса горла. К ним относятся заглоточный и окологлоточный абсцессы.

Но инфекция может прорваться еще глубже. Может возникнуть флегмона дна полости рта при затеке гноя вниз, развиться гнойный медиастинит, в том случае, если гнойные затеки попадут в средостение, где находится сердце, корни легких, крупные сосуды и нервы.

При этих состояниях до сих пор высока госпитальная летальность.

Поэтому, чтобы справиться с паратонзиллитом и абсцессом своими силами – начинайте энергичные действия уже тогда, когда вы почувствовали навязчивую боль в горле при глотании с одной стороны.

источник

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при паратонзиллите (паратонзиллярном абсцессе)

Общероссийская общественная организация

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПАРАТОНЗИЛЛИТЕ (ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОМ АБСЦЕССЕ)

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

Авторы: сотрудники кафедры оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. :

Определение. Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс) — обострение хронического тонзиллита проявляющиеся воспалением околоминдаликовой клетчатки. В большинстве случаев паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет, заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин.

Этиология и патогенез. Проникновению инфекции из миндалины в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в верхнем полюсе. Частые обострения хронического тонзиллита сопровождаются рубцеванием, в области устьев крипт, небных дужек способствуют сращению их с миндалиной. Впоследствии это затрудняет дренаж крипт и способствует распространению инфекции через капсулу миндалины. В области верхнего полюса миндалины вне капсулы локализуются слизистые железы Вебера, которые при хроническом тонзиллите вовлекаются в процесс и способствуют распространению инфекции непосредственно в паратонзиллярную область, которая в верхнем полюсе представлена рыхлой клетчаткой. Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого неба имеется добавочная долька миндалины, в которой также возможно развитие абсцесса.

В части случаев паратонзиллит может иметь одонтогенную природу. Нельзя исключить гематогенный путь поражения паратонзиллярной клетчатки при острых инфекциях и травматический характер возникновения заболевания.

Наиболее часто при паратонзиллитах встречается смешанная микрофлора: стафилококк, гемолитический стрептококк, пневмококк, негемолитический стрептококк, дифтерийная палочка, грибы, энтерококк в сочетании с кишечной палочкой и др.

По клинико-морфологическим изменениям выделяют три формы паратонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцедирующую. Отечная форма воспаления бывает очень редко, инфильтративная — у 15—20% и в большинстве случаев наблюдается абсцедирующая форма — у 75—90% больных.

При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону, миндалина оттеснена также книзу и кзади.

Задний паратонзиллит, локализуясь в клетчатке между задней дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. При фарингоскопии в этой же области отмечается припухлость. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обычно отечны и инфильтрированы.

Нижний паратонзиллит имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечаются лишь отек и инфильтрация нижней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. В процесс обычно вовлекается и прилежащая часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника.

Наружный, или боковой паратонзиллит встречается реже остальных форм, однако является наиболее тяжелым, при этой локализации выражены отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей.

Паратонзиллярный абсцесс чаще возникает на фоне ангины или через несколько дней после ее завершения. Сначала в околоминдаликовой клетчатке появляются гиперемия сосудов, нарушение их проницаемости, развивается отек и наступает мелкоклеточная инфильтрация. Всасывание бактериальных токсинов и продуктов воспалительной реакции вызывает лихорадку, явления интоксикации, изменение состава крови. Сдавливание нервных стволов вызывает резкую боль, нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Абсцесс образуется вследствие гнойного расплавления паратонзиллярного инфильтрата. Заболевание начинается с появления боли при глотании, которая постепенно становится постоянной и резко усиливается при попытке проглотить слюну, иррадиирует в ухо, зубы. Появляются головная боль, общая разбитость, температура тела повышается до фебрильных цифр, больные отказываются от пищи и питья. Возникает выраженный тризм жевательной мускулатуры. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе со всем корпусом.

Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеется гнойное воспаление в глотке и интоксикации, но и в связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и голоданием.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Обязательные вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента:

Как себя чувствуете? Какая температура тела? Как давно болит горло? На фоне чего возникли боли в горле? Употреблял ли пациент накануне рыбу? Какая ощущается боль: при пустом глотке или при глотании твердой и/или жидкой пищи? Какой характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянная, длительная или кратковременная, с какой стороны более выражена)? Не затруднён ли приём пищи? Имеются ли функциональные нарушения челюстной системы (открывание рта, разговор и др.)? Нет ли припухлости мягких тканях, инфильтратов в области подчелюстной системы? Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства? Купируется ли боль в горле применяемыми лекарственными средствами?

Обследование пациента с паратонзиллярным абсцессом включает несколько этапов. Внешний осмотр пациента (выражение и симметричность лица, окраска кожных покровов). Осмотр полости рта.

Состояние слизистой оболочки полости рта и зубочелюстной системы Состояние слизистой небных дужек и мягкого неба (гиперемия, налет, язвы, отек, инфильтрация, наличие асимметрии зева) Состояние небных миндалин (гипертрофия, подвижность, характер отделяемого и наличие налета, изъязвлений).

Пальпация мягких тканей челюстно-лицевой области, регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей. Определение тризма мышечной мускулатуры

Основной задачей при оказании скорой медицинской помощи пациенту с паратонзиллитом на догоспитальном этапе является выявление больных с абсцедирующей формой заболевания и их срочная медицинская эвакуация в стационар.

Для снятия острой боли целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Для снятия острой боли целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). При выраженном болевом синдроме и гипертермии применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак: 10 — 30 мг вводят в/м, в/в; метамизол натрия в/м или в/в (при сильных болях) — по 1–2мл 50% или 25% раствора. Парацетамол — внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 0,5–1 г и ректально детям 6–12 лет — 240–480мг, 1–6 лет— 120–240мг, от 3 мес. до 1 года— 24–120мг (B, 2++).

При выраженных явлениях интоксикации, повышении температуры тела до 38°С и выше, ознобом рекомендовано провести дезинтоксикационную терапию, 5% раствор декстрозы 250 мл, 0,9% физиологический раствор 250-500 мл, Реамберин в/в капельно, со скоростью 60-90 кап/мин (1–1,5 мл/мин) до 400 мл).(B, 2++)

Во время транспортировки больного в стационар проводится мониторинг витальных функций, во избежание удушья, вызванного отеком окружающих тканей.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Объем скорой медицинской помощи на госпитальном этапе (в СтОСМП) не отличается от объема скорой медицинской помощи догоспитального этапа. В случаях, когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана скорая медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию должен быть приглашен врач-оториноларинголог.

Рекомендуемый список литературы:

Cummings Otolaryngology — Head and Neck Surgery, 5th Edition 2010 | chm | 3672 pages , . Неотложные состояния в оториноларингологии. – СПб.: Диалог, 2009. – 180с. Бабияк оториноларингология: Руководство для врачей / , . – СПб. : Гиппократ, 2005. – 800 с. : ил. Богоявленский и доврачебная помощь при неотложных состояниях / , . – 2-е изд., испр. И доп. – СПб: Гиппократ, 1995. – 480 с. ил. Ланцов оториноларингология / // Руководство для скорой медицинской помощи / Под ред. , . – СПб. : Невский диалект, 2001. – С. 315 – 322 с. , , , , Хронический тонзиллит клиника и иммунологические аспекты, СПб, «Диалог», 2005, 222 стр. Неотложная медицина в вопросах и ответах / Под ред. К. Кениг – СПБ: Питер Ком, 1998. – 512 с. – (Серия «Практическая медицина»). Неотложная помощь при заболеваниях ЛОР-органов на догоспитальном этапе / [и др.]. – СПб. : СПбМАПО, 2000. -18 с. Оториноларингология: учебник / , , , . – К.: ВСИ «Медицина», 2010. – 496с. , , , Лопатин носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. – М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003.– 208 с Сумин состояния. / 5-е изд., переработанное и дополненное. – Москва: 000 «Медицинское информационное агентство», 2005. – 752 с.: ил.

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

источник

Гнойное воспаление околоминдальных тканей – паратонзиллярный абсцесс – встречается редко. Оно стремительно развивается и наносит серьезный вред здоровью. В случае появления заболевания ЛОРы «САНМЕДЭКСПЕРТ» предложат современные методы фармакологической коррекции состояния, а при серьезных стадиях проведут оперативное вмешательство.

Формирование абсцесса в околоминдальных тканях провоцируют запущенный тонзиллит, невылеченный кариес, общее снижение иммунитета, инфекции верхних дыхательных путей.

Сигнализирует о себе воспаление околоминдальных тканей следующими симптомами:

отечность и покраснение глотки с одной стороны. Это отличие от тонзиллита, при котором покраснение и отечность симметричны с двух сторон;
болезненность. Пациент ощущает трудности при глотании, не может широко открыть рот;
увеличенные региональные лимфатические и слюнные железы;
головная боль;
повышение температуры до 39 ºС.

Лечение паратонзиллярного абсцесса проходит только в амбулаторных условиях. Коррекция состояния проводится по нескольким направлениям:

применение медикаментов. Антибиотики, противоотечные и противовоспалительные препараты целесообразно использовать на ранних стадиях. Для положительного результата, прекращения воспаления и предупреждения повторного абсцесса больным запрещается самостоятельно подбирать фармакологические средства. Под наблюдением врача, при приеме назначенных лекарств выздоровление наступает через 5 дней;
оперативное вмешательство. Если паратонзиллярный абсцесс не рассосался, полость имеет достаточное количество гноя, ЛОР вскрывает образование. В ходе операции применяется общая или местная анестезия. Оперативное вмешательство при паратонзиллярном абсцессе проводится классическими методами хирургии или современными малотравматичными техниками. ЛОР-хирург решает, как именно провести вскрытие гнойной капсулы, в зависимости от возраста пациента, локализации образования и наличия дополнительных осложнений.

Недавно мне поставили диагноз «паратонзиллярный абсцесс». Могу ли я самостоятельно с помощью народных средств вылечить его?

Ответ: Терапия в домашних условиях без участия врача – опасное занятие. При таком лечении возможно повторное образование очагов гнойного воспаления, осложнения вплоть до сепсиса. Поэтому стоит при первых тревожных симптомах посетить кабинет ЛОРа.

Мне несколько раз ставили диагноз «паратонзиллярный абсцесс». При последнем обращении врач порекомендовал удалить миндалины. Можно ли обойтись без такой крайней меры?

Ответ: К сожалению, рецидивы паратонзиллярного абсцесса не редкость. Поэтому для снижения вероятности повторного формирования гнойного воспаления в некоторых случаях ЛОРы предлагают удалить миндалины. Такая процедура имеет высокую эффективность. В «САНМЕДЭКСПЕРТ» ее проводят радиоволновым методом.

Какую опасность таит для беременной паратонзиллярный абсцесс?

Ответ: Любые гнойно-воспалительные процессы опасны для будущей мамы и плода. Наличие очага инфекции – непосредственная угроза малышу, риск преждевременных родов, плацентарной недостаточности. Поэтому беременной женщине необходимо постараться не допустить такого развития событий. Если абсцесс начался, то команда специалистов «САНМЕДЭКСПЕРТ» сделает все, чтобы убрать угрозу для женщины и ее ребенка.

Какие осложнения бывают при паратонзиллярном абсцессе?

Ответ: Без лечения высока вероятность развития:

ангины Людвига;
сепсиса (общего заражения крови);
инфекционно-токсического шока;
медиастинита.

Все эти болезни могут привести к летальному исходу. Поэтому важно своевременно обратиться к ЛОРу и принять меры, чтобы не допустить подобного развития событий.

источник

Паратонзиллярный (околоминдалинный) абсцесс — воспаление в околоминдалиновой клетчатке. Заболевание развивается вследствие проникновения инфекции (стрептококк, стафилококк и др.) в околоминдалинную клетчатку при сниженной сопротивляемости организма. Чаще паратонзиллярный абсцесс является осложнением хронического тонзиллита.

Появлению паратонзиллярного абсцесса предшествует ангина у больных с хроническим тонзиллитом.

Первым субъективным симптомом паратонзиллярного абсцесса является боль при глотании. В периоде инфильтрации она принимает пульсирующий характер. Больных беспокоит сухость в горле и чувство напряжения, головная боль, познабливание и общая разбитость.

По мере развития процесса боли становятся спонтанными, не связанными с глотанием, что отличает околоминдалинный абсцесс от ангины и говорит о начинающемся нагноении. Боли иррадиируют в ухо или в зубы, мучительные, больные отказываются от приема пищи и питья. Проглатывание или отхаркивание слюны резко болезненно, пациенты предпочитают лежать на больной стороне или находиться в полусидячем положении с наклоненной вперед головой, чтобы слюна стекала через угол рта. Частое вытирание рта приводит к образованию трещин и дерматитов.

Развитие паратонзиллярного абсцесса может иногда сопровождаться ощущением удушья, которое является ложным. Обязательный симптом — болезненность и припухание региональных лимфатических узлов.

Как правило, возникает тонический спазм жевательных мышц, сопровождающийся иногда умеренным, в некоторых случаях резко выраженным тризмом. Последний может зависеть от болезненности региональных лимфатических узлов или от распространения воспалительного процесса на область челюстного сустава и на крыло-челюстную связку. В ряде случаев такой спазм может быть рефлекторным.

Вследствие инфильтрации мягкого неба и околоминдалинной области речь становится невнятной, с гнусавым оттенком; часть проглатываемой пищи, особенно жидкой, иногда попадает в нос или в гортань.

Изо рта — неприятный запах. Вследствие общей интоксикации, недосыпания, голодания и обезвоживания самочувствие больного прогрессивно ухудшается. Температура повышается до 38 — 38,5°С и выше.

Картина изменений в зеве, а частично и течение паратонзиллярного абсцесса во многом зависят от его локализации.

При передневерхнем паратонзиллярном абсцессе краснота и припухлость выражены сильнее всего над верхним полюсом миндалины и в мягком небе. Верхние части дужек и половины мягкого неба отечны и на больной стороне резко ограничены в подвижности. Выпячивание обычно больше всего выражено на линии, соединяющей основание язычка с верхним последним коренным зубом больной стороны. Сама миндалина оттеснена вниз и кзади, но свободная ее поверхность изменена сравнительно мало; язычок сдвинут в противоположную сторону. Наиболее выраженными симптомами являются кажущееся ощущение удушья и боли, иррадиирующие в ухо.

Предминдалинный паратонзиллярный абсцесс характеризуется инфильтрацией передней дужки, которая в виде шаровидной припухлости прикрывает миндалину. Краснота и отечность мягкого неба выражены меньше, чем при передневерхнем абсцессе. Иногда на передней дужке просвечивает скопление гноя.

При заднем или задненижнем паратонзиллярном абсцессе инфильтрат и гиперемия резче выражены на задней дужке, которые распространяются иногда и на боковую стенку глотки. Задняя дужка отечна и принимает веретенообразную, резко утолщенную форму. Боли сильные, тризм, наоборот, обычно незначителен. Нередко наблюдается отек надгортанника, черпало-надгортанниковой складки и черпаловидного хряща.

При нижних паратонзиллярных абсцессах определяется резкая болезненность в результате надавливания на язык вблизи от инфильтрированной дужки; иногда наблюдается выпячивание нижнего полюса миндалины. При ларингоскопии обнаруживается вовлечение в воспалительный процесс боковой части корня языка, а иногда и входа в гортань.

При боковом паратонзиллярном абсцессе симптомы со стороны шеи преобладают над симптомами со стороны глотки. Припухлость тканей боковой поверхности шеи выражена всегда, часто наблюдается кривошея. Такое расположение абсцесса затрудняет самопроизвольный прорыв его и сопровождается нередко тяжелыми осложнениями. Боли при глотании выражены нерезко. При фарингоскопии можно отметить смещение в медиальном направлении всей миндалины и умеренную инфильтрацию окружающих тканей. При сильном выбухании миндалины незначительные остатки ее (после тонзиллэктомии в прошлом) могут быть приняты за миндалину больших размеров.

При абсцессе в самой миндалине наблюдается выпячивание, гиперемия ее и образование участка желтого цвета в месте наибольшего выпячивания на 4—5-й день заболевания. На фоне гиперемированной слизистой оболочки одной стороны зева миндалина представляется припухшей; слизистая оболочка свободной поверхности ее чаще больше выпячена в верхнем полюсе, иногда в средней части, где ощущается флюктуация. Передняя дужка гиперемирована и отечна.

Околоминдалинный абсцесс в 15-18% случаев наблюдается с двух сторон. Общее состояние и самочувствие больного при двустороннем абсцессе более тяжелы. При этом иногда абсцесс на другой стороне возникает не одновременно с первым, а лишь после хирургического или спонтанного вскрытия первого абсцесса.

Нередко наблюдаются рецидивы через 1-2 месяца после, казалось бы, полностью излеченного абсцесса: это свидетельствует об остающихся гнойных очагах в околоминдалинной ткани. Продолжительность заболевания при паратонзиллярном абсцессе составляет в среднем 10-12 дней; при передневерхнем — 8-9 дней, а при заднем — до 2 недель. Если абсцесс не был вскрыт хирургом, то он может самопроизвольно прорваться на 5-7-й день.

Иногда при нерациональном применении антибиотиков, а также у людей истощенных, ослабленных и ареактивных наблюдается медленное, длительное, вялое течение абсцесса, без ясно выраженных симптомов. Наоборот, при рано начатом и правильно проводимом лечении антибиотиками процесс иногда купируется без нагноения.

Иногда встречаются и бурно текущие процессы, сопровождающиеся большими некротическими изменениями в окружающих тканях.

Паратонзиллярный абсцесс распознается по острому началу температурной реакции, односторонней, значительно реже двусторонней локализации, спонтанной болезненности в горле, усиливающейся при глотании, носовому оттенку голоса, тризму, слюнотечению, припухлости и болезненности региональных лимфатических узлов. При фарингоскопии обращает на себя внимание асимметрия зева вследствие выпячивания миндалины и смещения язычка в здоровую сторону. При фонации подвижность пораженной половины мягкого неба отсутствует или становится ограниченной, в силу чего небная занавеска смещается в здоровую сторону.

При более редком двустороннем абсцессе язычок как бы зажат между сдвинутыми к средней линии миндалинами.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз 10 -15 х 10 9 /л и выше, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У многих больных наблюдается отсутствие эозинофилов и появление юных форм нейтрофилов, клеток Тюрка. Скорость оседания эритроцитов, как правило, не превышает 20 мм в час. Часто в моче обнаруживается белок.

В начальной стадии околоминдалинного абсцесса его приходится дифференцировать иногда с рожей глотки или односторонним воспалением гипертрофированной тонзиллы. Первая сопровождается диффузной гиперемией и отечностью слизистой оболочки, имеющей блестящий, как бы лакированный вид. При буллезной форме рожи на отдельных участках слизистой оболочки глотки, чаще на мягком небе, обнаруживаются пузыри. Диагноз облегчается, если рожа переходит на глотку с наружных покровов лица или головы. Иногда, наоборот, рожа глотки может распространиться через нос на кожу лица, через евстахиеву трубу на среднее ухо и через трахеостому на кожу шеи. При воспалении гипертрофированной миндалины диагноз решают анамнез и отсутствие асимметричного утолщения и неподвижности мягкого неба.

Иногда приходится исключать токсическую форму дифтерии, сопровождающуюся отеком слизистой оболочки. При ней тризм незначителен, явления общей интоксикации и нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы выражены резче, а температурная реакция меньше. Обычно при токсических формах дифтерии возникает пастозный болезненный перигландулярный отек. При паратонзиллитах и паратонзиллярных абсцессах в противоположность токсическому отеку наблюдается резко выраженная воспалительная реакция. При дифтерии налет к концу первых суток имеет беловатый или сероватый студенистый вид и покрывает внутренние поверхности миндалин, дужек и язычка, затем он утолщается, делается блестящим, белым, серым и плотным. Диагноз дифтерии облегчается также микробиологическим исследованием.

При опухолях глотки или шеи выпячивание миндалины, боли и вторичные воспалительные изменения могут симулировать паратонзиллярный абсцесс. Медленное развитие процесса, пункция или биопсия помогают решению вопроса.

Гуммозная инфильтрация мягкого неба развивается медленнее, чем околоминдалинный абсцесс, отличается медно-красным цветом, мало болезненна и связана с незначительным нарушением глотания. В редко встречающихся случаях твердого шанкра имеется окруженное плотным инфильтратом изъязвление с гладкими краями и сальным дном, плотные, но болезненные лимфатические узлы. Все это позволяет легко отличить его от паратонзиллярного абсцесса.

Известны единичные случаи, когда паратонзиллярный абсцесс вследствие резко выраженного тризма челюстей принимается за начальную форму столбняка.

Иногда за паратонзиллярный абсцесс могут быть приняты аневризма сонной артерии или кровоизлияние в околоминдалинную клетчатку. В этих редких случаях диагноз устанавливается при помощи пункции. При дифференциальном диагнозе следует учитывать и ангину Симановского — Венсана, которая иногда осложняется вторичной инфекцией, а также некоторые заболевания крови и кровотворных органов.

источник

Паратонзиллярный абсцесс – это воспалительное заболевание, при котором патологический процесс локализуется в околоминдалинной клетчатке. Чаще всего заболевание диагностируется у детей, а также у подростков и у лиц молодого возраста.

Паратонзиллярный абсцесс возникает на фоне воспалительного процесса в ротоглотке (часто является осложнением ангины, реже развивается на фоне стоматологических и прочих заболеваний).

К факторам риска развития паратонзиллярного абсцесса относятся:

Инфекционными агентами при паратонзиллярном абсцессе часто являются стафилококки, стрептококки группы А (также возможно участие непатогенных и/или условно-патогенных штаммов), несколько реже – гемофильная и кишечная палочки, дрожжеподобные грибы рода Candida и пр.

Заболевание может быть односторонним (чаще) или двусторонним.

В зависимости от локализации патологического процесса паратонзиллярный абсцесс подразделяют следующим образом:

задний (поражается область между небно-глоточной дужкой и гландой, существует высокая вероятность перехода воспаления на гортань);
передний (наиболее распространенная форма, воспалительный процесс локализуется между верхним полюсом гланды и небно-язычной дужкой, часто вскрывается самостоятельно);
нижний (локализуется у нижнего полюса гланды);
наружный (наиболее редкая форма, воспалительный процесс локализуется снаружи гланды, существует вероятность прорыва гноя в мягкие ткани шеи с последующим развитием серьезных осложнений).

Чаще всего паратонзиллярный абсцесс диагностируется у детей, а также у подростков и у лиц молодого возраста.

Симптомы паратонзиллярного абсцесса, как правило, появляются через 3–5 дней после перенесенного инфекционного заболевания, в первую очередь, ангины.

Обычно пациенты предъявляют жалобы на выраженную боль в горле, которая обычно локализуется с одной стороны и может иррадиировать в зубы или ухо. Одним из характерных признаков заболевания является тризм жевательных мышц, т. е. ограничение движений в височно-нижнечелюстном суставе – затруднение или невозможность широко открыть рот. Кроме того, больные могут ощущать наличие в горле инородного предмета, что приводит к затруднению глотания, принятия пищи. Лимфатические узлы под челюстью увеличиваются, по причине чего движения головой становятся болезненными. Указанные симптомы у больных паратонзиллярным абсцессом сопровождаются общей слабостью, головными болями, повышением температуры тела до фебрильных значений (39-40 ˚С). С прогрессированием патологического процесса дыхание затрудняется, возникает одышка, появляется неприятный запах изо рта, нередко меняется голос (становится гнусавым). Миндалины больного на стороне поражения гиперемированы, отечны.

В случае самостоятельного вскрытия абсцесса происходит спонтанное улучшение общего самочувствия, общие и местные симптомы обычно исчезают на протяжении 5-6 дней. Однако заболевание склонно к рецидивированию.

Диагностика паратонзиллярного абсцесса базируется на данных, полученных в результате проведения сбора жалоб и анамнеза, а также фарингоскопии и лабораторных исследований. При осмотре глотки наблюдаются гиперемия, выпячивание и инфильтрация над гландой или на других участках небных дужек. Задняя дужка миндалины смещена к средней линии, подвижность мягкого неба обычно ограничена. Проведение фарингоскопии (особенно у детей) может быть затруднено из-за тризма жевательных мышц.

Назначается бактериологический посев патологического отделяемого с определением чувствительности инфекционного агента к антибиотикам.

В общем анализе крови у пациентов с паратонзиллярным абсцессом отмечается лейкоцитоз (около 10–15×10 9 /л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное повышение показателя скорости оседания эритроцитов.

С целью подтверждения диагноза могут быть применены ультразвуковое исследование и магниторезонансная томография.

В зависимости от тяжести течения заболевания лечение проводится в амбулаторных условиях или же в условиях оториноларингологического стационара.

На начальных этапах лечение паратонзиллярного абсцесса обычно консервативное. Назначаются антибактериальные препараты группы цефалоспоринов или макролидов.

При прогрессировании патологического процесса консервативные методы оказываются недостаточными. В таком случае наиболее эффективным методом лечения является хирургическое вскрытие паратонзиллярного абсцесса. Оперативное вмешательство, как правило, проводится под местной анестезией (анестетик наносится путем смазывания или пульверизации), общий наркоз применяется у детей или у тревожных больных. Хирургическая операция может проводиться следующими методами:

пункция паратонзиллярного абсцесса с изъятием гнойного инфильтрата;
вскрытие абсцесса скальпелем с последующим дренированием;
абсцесстонзиллэктомия – удаление вскрытие паратонзиллярного абсцесса путем удаления пораженной миндалины.

При вскрытии паратонзиллярного абсцесса разрез делается в участке наибольшего выбухания. Если такой ориентир отсутствует, разрез обычно производится в участке, где отмечается частое самопроизвольное вскрытие паратонзиллярного абсцесса – в месте пересечения линии, которая идет по нижнему краю мягкого неба со здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной линии, которая идет вверх от нижнего конца передней дужки пораженной стороны. Далее через разрез вводятся щипцы Гартмана для лучшего дренирования полости абсцесса.

При паратонзиллярном абсцессе наружной локализации вскрытие его может быть затруднено, самопроизвольного вскрытия такого абсцесса обычно не происходит, поэтому в таком случае показана абсцесстонзиллэктомия. Кроме того, показаниями к проведению абсцесстонзиллэктомии могут быть рецидивы паратонзиллярного абсцесса в анамнезе, отсутствие улучшения состояния больного после вскрытия абсцесса и выведения гнойного содержимого, развитие осложнений.

Рецидивы паратонзиллярного абсцесса отмечаются примерно у 10–15% пациентов, 90% рецидивов возникает на протяжении года.

Помимо хирургического лечения паратонзиллярного абсцесса пациенту назначаются антибактериальные препараты, анальгетические, жаропонижающие и противоотечные средства.

Основное лечение дополняется полосканиями горла антисептическими растворами и отварами лекарственных трав. В некоторых случаях при паратонзиллярном абсцессе может применяться физиотерапия, в первую очередь, УВЧ-терапия.

После выписки из стационара пациентам с паратонзиллярным абсцессом показано диспансерное наблюдение.

При развитии паратонзиллярного абсцесса существует вероятность попадания гноя в более глубокие ткани шеи с последующим развитием заглоточного абсцесса, разлитого гнойного воспаления мягких тканей шеи (флегмона окологлоточного пространства), воспаления средостения (медиастинит), значительного уменьшения или полного закрытия просвета гортани (острый стеноз гортани), некроза близлежащих тканей, сепсиса. Все эти состояния несут угрозу жизни.

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Рецидивы отмечаются примерно у 10–15% пациентов, 90% рецидивов возникает на протяжении года.

С целью профилактики паратонзиллярного абсцесса рекомендуется:

своевременное и адекватное лечение заболеваний, которые способны приводить к развитию паратонзиллярного абсцесса, отказ от самолечения;
укрепление иммунитета;
отказ от вредных привычек.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник