Методы хирургических вмешательств при риногенном экстрадуральном абсцессе

Экстрадуральный абсцесс- скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Он осложняет как острый средний отит, так и обострение хронического гнойного отита. Он возникает в результате распространения воспалительного процесса из сосцевидного отростка и барабанной полости в полость черепа и локализуется либо в задней черепной ямке, либо в средней. Симптомы: головная боль, она чаще бывает постоянной и не очень интенсивной, при перисинузном абсцессе боль- в затылке или в области лба; при абсцессе в средней черепной ямке- в области чешуи височной кости; при глубоком абсцессе с вовлечением гассегова узла- в области лица. Головная боль сопровождается тошнотой, рвотой, сонливостью. Важный симптом- обильное кровотечение из уха. Лечение: хирургическое. Неоходимо диагностировать с внутримозговым и субдуральным абсцессом. Исчезновение поле операции очаговых симптомов позволяет исключить наличие субдурального и внутримозгового абсцессов. Хирургическое лечение состоит из санации гнойного очага в среднем ухе и пунктировании вещества мозга в поисках абсцессов. Когда абсцесс обноружен, то проводят вскрытие его полости, спорожнение, устанавливают дренаж, позволяющий оттекать гнойному содержимому. Проводится интенсивное общее лечение с привлечением невропатологов, нейрохирургов, терапевтов.

Основными локальными симптомами абсцесса височной доли являются афазия и гемианопсия. Самый яркий симптом- афазия при поражении височной доли у правшей. Отсутствие афазии при левосторонней локализации процесса может быть объяснено скрытой леворукостью, отсутствием значительного перифокального воспаления и отека. При амнестической афазии больной не может называть знакомые предметы, иногда нарушается способность считать. При глубоком расположении абсцесса возникает полная афазия больной не произносит слова. Выявляются рефлексы Бабинского, Гордона. Гемианопсия- вовлечение в процесс зрительного пути, проходящего через височную долю в затылочную. Лечение: хирургическое лечение состоит из санации гнойного очага в среднем ухе и пунктировании вещества мозга в поисках абсцессов. Когда абсцесс обноружен, то проводят вскрытие его полости, спорожнение, устанавливают дренаж, позволяющий оттекать гнойному содержимому. Проводится интенсивное общее лечение с привлечением невропатологов, нейрохирургов, терапевтов.

Для абсцесса мозжечка характена сильнейшая головная боль, чаще в области затылка. Отмечаются адиадохокинез на стороне поражения, грубый нистагм (чаще всего горизонтальный, крупноразмашистый; реже вертикальный и ротаторный), направленный также в сторону поражения, промахивания одной рукой, соответствующей стороне поражения. Найболее важными очаговыми симптомами являются нарушения мышечного тонуса, дизартрия, парезы конечностей и парезы взора, вовлечение в процесс отводящего и лицевого нервов. Тонические судороги, нарушение пульса и дыхания наблюдаются в терминальных стадиях. К офтальмологическим изменениям следует отнести нарушения остроты зрения, неврит зрительного нерва, изменение полей зрения. Лечение: хирургическое лечение состоит из санации гнойного очага в среднем ухе и пунктировании вещества мозга в поисках абсцессов. Когда абсцесс обноружен, то проводят вскрытие его полости, спорожнение, устанавливают дренаж, позволяющий оттекать гнойному содержимому. Проводится интенсивное общее лечение с привлечением невропатологов, нейрохирургов, терапевтов.

Для продолжения скачивания необходимо пройти капчу:

Сервис бесплатной оценки стоимости работы

Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
Расчет стоимости придет на почту и по СМС

Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.

источник

Риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения обусловлены проникновением инфекции в глазницу и полость черепа контактным, гематогенным, периневральным, лимфогенным путём, чему способствуют близкое расположение придаточных пазух носа к глазнице и полости черепа, хорошо развитая сосудистая связь, наличие врожденных дефектов, а также общих костных стенок.

Риногенные орбитальные осложнения часто возникают при этмоидите вследствие инфекционных заболеваний (гриппа, кори, скарлатины и др.). В раннем детском возрасте, по-видимому, преобладают не заболевания околоносовых пазух, а остеомиелит верхней челюсти, часто протекающий с орбитальными осложнениями. Условно выделяют следующие формы глазничных осложнений:

Глазничным осложнениям часто предшествуют реактивный отек, а также диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век.

Периостит глазницы при воспалении околоносовых пазух развивается вторично после воспаления кости глазничной стенки. Это позволяет рассматривать периостит не изолированно, а вместе с вызвавшим его процессом в кости, т.е. говорить об остеопериостите. Последний наблюдается как при остром заболевании околоносовых пазух, так и при его обострении. При остеопериостите, развившемся в результате острого воспаления околоносовых пазух, чаще отмечается общая реакция организма: повышение температуры тела, головная боль, общая слабость. Характерными клиническими признаками воспаления стенок глазницы являются припухлость век, экзофтальм со смещением глаза в сторону, противоположную очагу поражения. Если источник остеопериостита воспаление решетчатой пазухи, то возникает отек век, особенно у внутреннего отдела глаза. Воспаление верхнечелюстной пазухи сравнительно редко приводит к остеопериоститу. Если воспаление захватывает нижний край глазницы или ее передний отдел, припухает нижнее веко, отмечается отёчность нижних отделов конъюнктивы.

Субпериостальные абсцессы являются как бы следующим этапом развития гнойного остеопериостита. Характерны воспалительные изменения век и конъюнктивы. Флюктуация определяется не всегда, особенно редко при глубоких субпериостальных абсцессах. Если причиной последнего является заболевание решетчатой пазухи, то клиническая картина зависит от того, какие клетки явились источником поражения (передние, средние или задние). Если абсцесс обусловлен заболеванием передних клеток решетчатой пазухи, развивается типичная картина краевого субпериостального абсцесса: гнойник располагается в области верхневнутреннего угла глазницы; кроме припухлости век, у внутреннего угла глазницы в начальной стадии образования гнойника можно обнаружить гиперемию внутренней половины конъюнктивы глазного яблока; в дальнейшем отмечается смещение глазного яблока кнаружи и книзу. При субпериостальных абсцессах, исходящих из задних клеток решетчатой пазухи, ведущим симптомом является выпячивание глазного яблока, а смещение глаза в сторону и припухлость век — второстепенные признаки. Экзофтальм при этом часто сочетается с нарушением подвижности глаза и снижением остроты зрения. При нарастании воспалительного отека в глубине орбиты может появиться паралич отводящего и глазодвигательного нервов. Определяется также боль при давлении на глазное яблоко и его движениях.

Абсцесс века в клинической практике встречается редко.

Свищи верхнего века и области корня носа вызываются воспалением решетчатой или лобной пазухи. Образование свища — заключительный этап прорыва в веко экссудата из околоносовой пазухи. Свищ — это, как правило, проявление хронического нагноения в пазухе. Речь идет о так называемых первичных орбитальных фистулах, протекающих торпидно, без выраженных воспалительных явлений со стороны орбиты и век.

Ретробульбарный абсцесс является ограниченным гнойным очагом в орбитальной клетке. Обычно он протекает с резко выраженной общей реакцией, высокой температурой тела, ознобом, значительными изменениями в крови. Местные симптомы варьируют в зависимости от того, каков механизм образования абсцессов. Если ретробульбарный абсцесс развивается из субпериостального, вначале наблюдается симптоматика последнего, а затем основными признаками становятся выраженное выпячивание глазного яблока и ограничение его подвижности. В этом случае клиническая картина очень схожа с таковой при флегмонозном поражении орбиты.

Флегмона орбиты представляет собой разлитой, без четких границ прогрессирующий острый воспалительный процесс, сопровождающийся инфильтрацией и гнойным расплавлением рыхлой клетчатки глазницы. В картине заболевания обычно преобладает нарушение общего состояния: высокая температура тела, озноб, головная боль. Независимо от того, каким путем развивается орбитальная флегмона (контактным или сосудистым), основным ее признаком является болезненное выпячивание глазного яблока с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глаза (офтальмоплегия). Клиническую картину дополняет отечность век без склонности к нагноению и абсцедированию.

Тромбоз вен клетчатки глазницы в клинической практике встречается редко.

Необходимо воздействие на первичный очаг заболевания, т.е. на воспаленную придаточную пазуху носа. Меры по воздействию только на пораженные веки или глазницу обречены на неудачу. Орбитальные осложнения при остром синуите не всегда требуют хирургического лечения. Терапия зависит от характера поражения глазницы и околоносовых пазух.

Местное лечение, особенно в начале заболевания, заключается в пункциях пазух, анемизации слизистой оболочки среднего носового хода (не менее 4-5 раз в сутки), а у детей раннего возраста в отсасывании содержимого из носовых ходов. Назначают физиотерапевтические методы лечения, противовоспалительную терапию, антибиотики широкого спектра действия (мицерин и др.).

При поражении лобной пазухи по показаниям осуществляют её трепанопункцию с введением антибактериальных средств, резекцию гипертрофированных, полипозно-измененных носовых раковин либо эндоназальное вскрытие клеток решетчатой пазухи, используют УВЧ-терапию. Если консервативное лечение безуспешно или симптомы нарастают, выполняют операцию на соответствующей придаточной пазухе носа.

Абсцессы век и субпериостальные абсцессы глазницы вскрывают разрезами, идущими параллельно глазной щели. Одновременно производят радикальную операцию на поражённой пазухе.

При флегмоне орбиты осуществляют диагностическую пункцию, вскрытие пораженной околоносовой пазухи с удалением содержимого орбиты. Если в обнажённой периорбите обнаруживают свищ, проникать в глазницу предпочтительнее через него. В раннем детском возрасте при флегмоне орбиты первичным очагом, как правило, оказывается верхнечелюстная или решетчатая пазуха. Последнюю вскрывают наружным подходом, верхнечелюстную — через нижнеглазничную стенку. В период прорезывания постоянных зубов (в возрасте 6-11 лет) радикальная операция на верхнечелюстной пазухе нежелательна, лучше ограничиться эндоназальным вмешательством. При срочных показаниях к радикальной гайморотомии в этом возрасте трепанацию наружной стенки пазухи производят как можно выше, т.е. дальше от альвеолярного отростка и вблизи края грушевидного отверстия. С 12-летнего возраста показания к хирургическому вмешательству на верхнечелюстной пазухе можно ставить шире.

Абсцесс глазницы дренируют наружным подходом. При наличии гнойника в орбите и поражении клеток решетчатой пазухи последняя подлежит вскрытию только наружным способом. При негнойном поражении глазницы и остром воспалении околоносовых пазух у детей, особенно младшего возраста, в основном проводится консервативная терапия. При негнойном поражении глазницы и хроническом воспалении околоносовых пазух необходимы щадящие хирургические вмешательства с учетом возрастных особенностей развития указанных пазух.

При гнойном процессе в глазнице и околоносовых пазухах производят широкое вскрытие пораженных пазух с одновременным дренированием гнойника в глазнице или через оперированную пазуху с дополнительной орбитотомией на фоне массивной противовоспалительной терапии. Эндоназальное вмешательство в этих случаях недопустимо. Понижение зрения является строгим показанием к срочному хирургическому вмешательству на пораженных околоносовых пазухах.

Риногенные внутричерепные осложнения: гидроцефалия, арахноидит, серозный и гнойный менингит, менингоэнцефалит, экстра- и субдуральный абсцесс мозга, тромбоз кавернозного и верхнего продольного синусов. Иногда одна форма осложнения переходит в другую. Возможно сочетание нескольких форм одновременно.

Гидроцефалия может быть первичной и вторичной и характеризуется отеком оболочек головного мозга с явлениями ликворной гипертензии, увеличением количества ликвора, повышением давления спинномозговой жидкости и понижением содержания белка при неизменённом цитозе. Головная боль обычно бывает в области лба и виска. Возможны тошнота, рвота, расстройство зрения, застойные соски зрительных нервов, поражения отводящего, глазодвигательного, тройничного и обонятельного нервов, эпилептиформные припадки, параличи.

Арахноидит бывает в виде слипчивой, кистозной и смешанной форм. Характерная локализация — передняя черепная ямка, оптико-хиазмальная область, реже задняя черепная ямка, выпуклая поверхность мозга. Отсюда разнообразная неврологическая симптоматика при этом заболевании.

Если воспалительный процесс локализуется в передней черепной ямке, очаговых неврологических симптомов не отмечается; характерна боль в области лба, переносицы. Оптико-хиазмальный арахноидит сопровождается нарушением остроты и полей зрения, а позже атрофией зрительного нерва; возможны пароксизмы, параличи глазодвигательного и (реже) отводящего нервов, боль во лбу, орбите. Базальный арахноидит с вовлечением в процесс тройничного нерва характеризуется болью в одной половине лица. Для арахноидита задней черепной ямки типично нарушение координации в виде атаксии, адиадохокинеза. Риногенный арахноидит не всегда сопровождается изменениями в спинномозговой жидкости; возможны умеренный плеоцитоз и небольшое увеличение количества белка.

Серозный менингит характеризуется острым началом, слабовыраженными менингеальными симптомами, повышением давления спинномозговой жидкости.

Гнойный менингит встречается чаще, чем другие формы внутричерепных осложнений. Ему свойственны острое начало, высокая температура тела, головная боль с тошнотой и рвотой, менингеальный синдром с высоким плеоцитозом, иногда судорогами, положительными симптомами Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона, вовлечение в процесс черепных нервов (чаще VI, VII пар) с психомоторным возбуждением, бредом, потерей сознания. Спинномозговая жидкость уже в 1-е сутки становится гнойной, вытекает под большим давлением, количество клеточных элементов увеличивается до нескольких тысяч в 1 мм3, содержание белка иногда достигает 1-3%, количество сахара снижается до 10-15 мг%, содержание хлоридов — до 350-450 мг%.

Менингоэнцефалит развивается остро, сопровождается головной болью, рвотой, менингеальными знаками, судорогами, нарушением сознания. Менингеальный синдром дополняется очаговыми симптомами: появляются судороги, изменяются кожные и сухожильные рефлексы на фоне патологических. Давление спинномозговой жидкости и цитоз повышаются.

Эпидуральный абсцесс чаще возникает контактным путём в результате поражения лобной, решетчатой или клиновидной пазухи. Он может протекать бессимптомно и обнаруживается случайно при операции. Иногда бывают головная боль, рвота, затруднено отведение глазного яблока кнаружи, ослаблен роговичный рефлекс, возникают поперхивание, гнусавость.

Субдуральный абсцесс чаще появляется гематогенным путём, реже — контактным, особенно при наличии экстрадурального абсцесса. Он характеризуется нарастающей головной болью, которая не снимается медикаментозными средствами. Возможны судороги, парезы конечностей, иногда моторная афазия при левосторонней локализация гнойника (у правшей). В спинномозговой жидкости увеличивается содержание белка и клеток.

Абсцесс мозга чаще локализуется в лобной доле мозга и обусловлен обострением хронического гнойного фронтита. Характерны повышение температуры тела, головная боль, рвота, отсутствие аппетита, общая слабость. Могут отмечаться расстройства психики, нарушение статики, появление патологических рефлексов (хватательного и сосательного), снижение интеллекта и памяти.

Иногда в поведении больных появляются грубость, шутовство, они совершают нелепые поступки, отмечаются прожорливость, неопрятность. При локализации гнойника в левой лобной доле мозга (или височной у правшей) могут наблюдаться расстройства речи. В случае инкапсулированного абсцесса в спинномозговой жидкости появляется белково-клеточная диссоциация, ликвор вытекает под давлением. Если абсцесс мозга сочетается с менингитом, преобладают симптомы последнего. Ухудшение общего состояния, отставание пульса от температуры тела после исчезновения менингеальных симптомов и санации ликвора чаще свидетельствуют об абсцессе.

Тромбоз кавернозного и верхнего продольного синусов может наблюдаться при гнойном заболевании придаточных пазух носа, травмах, фурункуле носа. Характерно тяжёлое общее септическое состояние: высокая температура интермиттирующего характера, озноб, головная боль, слабость, менингеальные симптомы. Тромбоз кавернозного синуса проявляется отечностью век и конъюнктивы, экзофтальмом, параличами глазных мышц. Тромбоз верхнего продольного синуса у детей бывает редко.

Выявляют заболевания околоносовых пазух. Учитывают маскирующее действие антибиотиков как на местные, так и на общие симптомы (имея в виду, что внутричерепные осложнения могут быть первыми клиническими признаками бессимптомно протекающего синуита). Если причинным фактором по данным спинномозговой пункции является ликворная гипертензия, ставят диагноз гидроцефалии. Арахноидит нередко протекает без четких неврологических симптомов, грубые очаговые явления отсутствуют. Для диагностики используют современные методы исследования: пневмо- и электроэнцефалографию, ангиографию и др. В распознавании серозного менингита имеют значение острое начало заболевания, симптомы со стороны мозговых оболочек, наличие синуита, серозный характер спинномозговой жидкости и благоприятное клиническое течение.

Гнойный менингит развивается остро, с общемозговыми оболочечными симптомами, на фоне высокой температуры тела и наличия синуита. В спинномозговой жидкости находят высокий плеоцитоз. Гнойный менингит дифференцируют с абсцессом мозга и вторичным менингитом. Если при санации ликвора самочувствие больного остается тяжелым или ухудшается, он безучастен к окружающей обстановке, сонлив, — это характерно для абсцесса мозга.

Менингоэнцефалит характеризуется сочетанием оболочечных и очаговых симптомов. Его трудно, но необходимо отличить от абсцесса мозга, так как тактика врача при этих заболеваниях различна. Для начала абсцесса мозга нетипичны высокая температура, менингеальные симптомы, психомоторное возбуждение и судороги; этому заболеванию свойственно подострое начало с постепенно нарастающими неврологическими симптомами, изменения психики в виде апатии, вялости.

Распознать экстра- и субдуральный абсцесс сложно ввиду малой выраженности очаговых неврологических симптомов. Диагностика абсцесса мозга базируется на изменении психики (при абсцессе лобной доли мозга) и очаговых симптомах (симптом паралича взора в сторону, противоположную локализации процесса, статокинетические нарушения, феномены хватания, сопротивления и смыкания век). При абсцессе височной доли могут быть атаксия и нарушение контралатеральной пробы. Если абсцесс локализуется в левой височной доле мозга, кроме этих симптомов, отмечается амнестическая и сенсорная афазия.

При диагностике используют КТ гловного мозга, КТ придаточных пазух носа, МРТ головнога мозга. Очаговые симптомы при риногенном абсцессе мозга развиваются, как правило, на протяжении нескольких дней (иногда недель), а при опухоли мозга нарастают постепенно, в течение нескольких месяцев. Для тромбофлебита характерно септическое состояние в сочетании с дисциркуляторным и неврологическим синдромами.

Комплексная терапия зависит от характера синуита, осложнения, возраста ребёнка и сводится к воздействию на первичный очаг заболевания, т.е. непосредственно на воспалительный процесс в околоносовых пазухах. В случае негнойных внутричерепных осложнений (гидроцефалия, арахноидит, серозный менингит), обусловленных острым воспалительным процессом в околоносовых пазухах, вначале проводят консервативное лечение. Если в течение ближайших 2-3 суток оно не приносит успеха или симптомы внутричерепного осложнения нарастают, прибегают к операции на околоносовых пазухах. При этом в случае негнойного внутричерепного осложнения и хронического воспаления пазухи производят санирующую операцию на ней, а при гнойном внутричерепном осложнении показано экстренное хирургическое вмешательство на пораженных околоносовых пазухах (с целью ликвидации внутричерепного осложнения) на фоне массивной антибактериальной, дегидратационной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.

Экстрадуральный абсцесс чаще возникает при фронтите. Если во время операции обнаружено, что задняя стенка лобной пазухи изменена или имеется фистула, необходима широкая её резекция. Даже при подозрении на возможность внутричерепного осложнения хирургическая активность оправдана. В случае остеомиелита лобной кости удаляют пораженные участки. При наличии субдурального абсцесса или подозрении на него необходимы широкое обнажение твердой мозговой оболочки, ее пункция или рассечение.

В случае абсцесса мозга вначале широко вскрывают пораженную околоносовую пазуху. При фронтите с целью декомпрессии производят трепанацию, удаляя заднюю стенку пазухи, дренируют гнойник передней черепной ямки.

Обнажив твердую мозговую оболочку, обращают внимание на ее цвет, пульсацию, толщину, наличие грануляций и фибринозного налета. Перед пункцией мозга иногда делают небольшой разрез твердой мозговой оболочки. Специальную иглу с тупым концом вводят в мозг на глубину около 3 см. Абсцесс дренируют с помощью резиновых полосок, вставленных в полость абсцесса, до исчезновения гнойного отделяемого.

источник

Экстрадуральный абсцесс возникает в результате скопления гноя между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и соответствующим участком кости черепа. В зависимости от источников гноя и путей его проникновения к мозговой оболочке экстрадураль-вый абсцесс отогенного происхождения локализуется обычно в средней или задней черепной ямке, риногенного — в передней, реже в средней черепной ямке.

Риногенный экстрадуральный абсцесс чаще возникает при поражении лобных, основных и решетчатых придаточных пазух носа. В случаях расположения гнойника рядом с сигмовидным синусом его называют перисинуозным абсцессом. Исключительно редко экст-радуральные абсцессы отогенной природы локализуются вне границ височной кости.

Подозрение на рино- или отогенный экстрадуральный абсцесс, а тем более наличие убедительных доказательств являются основанием для хирургического вмешательства. Операцию на ухе или придаточных пазухах носа в этих случаях следует производить немедленно, в экстренном порядке, с соблюдением основных правил и рекомендаций, изложенных выше.

При остром среднем отите, осложненном экстрадуральным абсцессом, производят простую трепанацию сосцевидного отростка, при хроническом — общеполостную операцию на ухе. В случаях гнойного поражения лабиринта и его причинной роли в возникновении внутричерепного осложнения осуществляют также элиминацию патологического очага в лабиринте. При остром и хроническом синуите, послужившем источником развития экстрадурального абсцесса, производят вскрытие соответствующих придаточных пазух.

Во время операции на первичном гнойном очаге обязательно обнажают твердую мозговую оболочку. Место и размеры обнажения оболочки определяются главным образом характером и распространенностью патологического процесса, локализацией и величиной экстрадурального абсцесса. Однако в любом случае твердую мозговую оболочку следует обнажать широко, за пределы измененных участков.

Последовательно и тщательно удаляют все патологически измененные ткани, широко вскрывают абсцесс и создают благоприятные условия для дренирования раны в основном за счет устранения в ране узких и глубоких карманов, формирования гладких и ровных стенок я краев. Техника выполнения этого ответственного этапа операции в значительной степени зависит от состояния височной кости или церебральных стенок соответствующих придаточных пазух носа.

Операции при заболеваниях уха

Обнажение твердой мозговой оболоч* ки в области средней черепной ямк» костными кусачками.

Отслаивание твердой мозговой оболочки от прилежащей кости изогнутым распатором.

В случаях обширного разрушения их патологическим процессом обнажение твердой мозговой оболочки не представляет для хирурга особых трудностей. Его производят в основном без использования дополнительных технических приемов, одновременно с изъятием разрушенной кости и вскрытием гнойника.

Как и на других этапах хирургического вмешательства, удаление костной ткани в данном случае целесообразно производить безмолотковым способом, лучше всего различными по конфигурации и величине прямолинейными, изогнутыми и желобоватыми стамесками. После небольшого обнажения стамеской твердой мозговой оболочки снимать прилежащую кость удобно костными ложечками разных размеров и кусачками различной конфигурации и величины (рис. 212).

При расширении отверстия в кости во время обнажения твердой мозговой оболочки имеется повышенная опасность повреждения ее инструментами вплоть до разрыва. Если разрыв произойдет в стенке’ венозного синуса, появляется значительное кровотечение, которое резко осложняет операцию. Во избежание травмирования мозговой оболочки целесообразно предварительно отслоить ее от прилежащей кости тупым изогнутым распатором или выпуклой стороной костной

ложечки (рис. 213). Необходимо заметить, что отслаивание твердой мозговой оболочки от прилежащей кости можно производить лишь при отсутствии в ране свободного гноя, скопления холестеатомных масс, инфицированных грануляций, кариозной костной ткани. Осво бождать рану от гноя, крови, промывной жидкости, мелких твердых частиц удобно с помощью водоструйного или электрического отсоса. Необходимо придерживаться следующего правила: манипуляции на твердой мозговой оболочке можно проводить лишь на завершающих этапах операции, когда основные действия по обнаружению и устра нению патологического Содержимого из уха уже закончены. Я

Обнажать твердую мозговую оболочку необходимо очень осторожно, но достаточно широко, за границы измененных участков. Обнаженную мозговую оболочку следует тщательно осмотреть и обследовать путем пальпации тупым зондом на наличие очагов деструкции и свищей, ведущих в субдуральное пространство. Целесообразно при этом пользоваться оптическими приборами. Грануляции на твердой мозговой оболочке необходимо не травмировать и не удалять.

Операцию заканчивают контрольным осмотром, туалетом всей раны и рыхлой тампонадой ее по общим правилам. Заушную рану оставляют открытой для последующего лечения и наблюдения за течением болезни.

При положительной динамике заболевания на заушную рану накладывают отсроченные или вторичные швы. У некоторых больных после выздоровления приходится делать пластическую операцию по закрытию образовавшегося заушного отверстия.

При наружном подходе к пораженной придаточной пазухе носа рану обычно зашивают, однако в полость ее целесообразно ввести дренажную трубку. Особое внимание следует обратить на создание широкого соустья пазухи с полостью носа. Функционирование его в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде обеспечивается использованием резиновых, силиконовых, фторопластовых и других эластических трубок, а также трубок из гетерогенной брюшины. Хирургическое лечение экстрадуральных абсцессов необходимо сочетать с соответствующей консервативной терапией.

источник

^ Операции при заболеваниях уха

Вид операционной раны при установленном шунте-дренаже, а — шунт-дренаж; б — проекция сигмовидного синуса; в — задняя стенка наружного слухового прохода; г — тре-панационный канал.

стия вполне достаточно для удаления патологически измененных тканей из преддверия и улитки.

Обязательным условием лабиринтэктомии по Гинзбергу I является наложение контрапертуры на наружный полукружный канал, который находится на дне aditus ad antrum и легко определяется после вскрытия антрума. Близкое расположение канала лицевого нерва обусловливает значительную опасность этого момента операции, так как минимальное отклонение инструмента от правильного направления может привести к травме лицевого нерва.

Для предотвращения повреждения лицевого нерва в окно преддверия под канал нерва вводят крючок. Конец крючка попадает в ампулу наружного полукружного канала, что служит ориентиром. Соответственно положению крючка производят вскрытие полукружного канала бором сверху вниз. После вскрытия канала ориентировку производят с помощью щупа, которым определяют направление трепанации вдоль канала по его просвету.

Метод Бурге I отличается от способа Гинзберга I тем, что вскрытие лабиринта начинают со стороны латерального полукружного канала, а не со стороны промонториума, который вскрывают более широко. Кроме того, используют защититель канала лицевого нерва особой конструкции.

Способ Бохона. Первым этапом производят радикальную операцию на среднем ухе, формируют полость по возможности больших размеров. Затем вскрывают лабиринт через горизонтальный канал. Ориентиром при вскрытии является бороздка между горизонтальным полукружным каналом и нисходящим коленом канала лицевого нерва: она определяет пределы трепанации снизу. Если бороздка плохо выражена, то нужно руководствоваться данными Bourque, согласно которым горизонтальный полукружный канал в ампулярном отделе

расположен выше канала лицевого нерва на 1,5—2 мм, а в области нисходящего канала лицевого нерва на 3 мм.

Другим важным ориентиром является processus cochlearifonnis. При вскрытии горизонтального канала нельзя приближаться к нему ближе чем на 2 мм, так как на этом уровне канал лицевого нерва делает изгиб. Определив необходимые ориентиры, вскрывают ампулу горизонтального полукружного канала в направлении от лицевого нерпа. Вскрыв ампулу, зондом проникают в преддверие и устанавливают расположение полукружного канала, который вскрывают до его дуги, как правило, отстоящей кзади от края окна преддверия на 5 мм.

Следующим моментом операции является вскрытие ампулы фронтального полукружного канала, который располагается непосредственно над ампулой горизонтального полукружного канала. Затем продолжают трепанацию костного массива спереди назад над горизонтальным полукружным каналом, смещаясь на 2—3 мм кзади от его дуги, где в толще медиальной стенки aditus ad antrum располагается сагиттальный полукружный канал. Постепенно углубляясь, вскрывают и сагиттальный канал.

На этом этапе операции горизонтальный полукружный канал вскрыт на протяжении от ампулы до изгиба гладкого колена, капал представляет ссбой /келоб, открытый кверху. Фронтальный полукружный канал вскрыт сз;
182

Операции при заболеваниях уха

Расширенная лабиринтэктомия по Нейманну. Показанием к расширенной лабиринтоктомии является гнойный лабиринт с внутричерепным осложнением. Принципиальным отличием этого способа от описанных выше является обнажение твердой мозговой оболочки задней черепной ямки так широко, как это только возможно.

После выполнения радикальной операции на среднем ухе, вскрытия лабиринта и обнажения твердой мозговой оболочки задней черепной ямки снимают заднюю поверхность пирамиды по направлению к внутреннему слуховому проходу. Кость снимают строго параллельно задней поверхности пирамиды, постепенно продвигаясь вперед по направлению к верхушке пирамиды до тех пор, пока не появится спинномозговая жидкость как свидетельство того, что внутренний слуховой проход вскрыт.

Для более широкого обнажения твердой мозговой оболочки и свободного доступа к внутреннему слуховому проходу операцию иногда дополняют обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки от угла пирамиды до барабанного устья слуховой трубы со снесением верхней грани пирамиды от ее угла до верхушки.

Способ Уффенорде заключается в широком и полном вскрытии всех полостей лабиринта, обнажении твердой мозговой оболочки задней черепной ямки в области saccus endolymphaticus и вскрытии дна внутреннего слухового прохода. Операция в полном объеме может быть выполнена только после освобождения лицевого нерва из его канала.

Лабиринтэктомию выполняют после общеполостной операции на среднем ухе, при которой полость формируют возможно больших размеров, особенно наружное отверстие костной раны. Первым этапом вскрывают заднюю черепную ямку медиально от сигмовидного синуса. Затем удаляют кость позади лицевого нерва в виде желоба, что облегчает дальнейшее его обнажение. Шпору сглаживают снаружи возможно больше, что позволяет начать вскрытие канала лицевого нерва именно в этом месте. В большинстве случаев достаточно обнажить лицевой нерв только в области горизонтального колена, в нисходящей части лицевого нерва можно обнажить его до processus pyramidalis. В этот ответственный момент операции, чтобы избежать повреждения нерва, анестезиолог тщательно наблюдает за мимической мускулатурой больного и о каждом подергивании мышц лица информирует хирурга.

После обнажения латеральной половины лицевого нерва удаляют кость между обнаженной dura mater задней черепной ямки и лицевым нервом. Отсюда же вскрывают сзади преддверие и наружный полукружный канал. После удаления костной ткани основного завитка улитки и широкого вскрытия преддверия сзади и сверху позади лицевого нерва, как правило, отделяют весь блок, содержащий наружные части полостей преддверия вместе с желобом канала лицевого нерва. Затем удаляют нависающие костные стенки и широко обнажают твердую мозговую оболочку задней черепной ямки до пол-

ного обнажения эндолимфатической ямки. Внутренний слуховой проход вскрывают после удаления улитки.

В результате этой операции формируется большая, хорошо обозримая полость, в которой свободно лежит лицевой нерв. Заушную рану при расширенных операциях на ухе не зашивают, полость тампонируется рыхло турундами, пропитанными мазями, содержащими антибиотики. Вначале тампонируется полость со стороны вскрытой улитки и вскрытых полукружных каналов, а затем все полости среднего уха.

^ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОТОГЕННЫХ И РИНОГЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

Ото- и риногенные внутричерепные осложнения встречаются в клинической практике еще сравнительно часто и являются тяжелыми в прогностическом отношении заболеваниями. Они имеют целый ряд общих черт.

Отогенные внутричерепные осложнения развиваются как при острых, так и при хронических средних отитах и лабиринтитах, риногенные — главным образом при острых и хронических синуитах. Рино-генные внутричерепные осложнения встречаются реже, но по клиническому течению и в прогностическом отношении они значительно тяжелее отогенных.

Есть основание считать, что ото- и риногенные внутричерепные осложнения часто представляют собой последовательные звенья единого патологического процесса. Едиными для них в основном являются и принципы лечения. Главный из них, провозглашенный еще в прошлом веке, сохранился до настоящего времени — ведущим методом лечения является хирургический, направленный на устранение первичного очага.

При выполнении соответствующих операций необходимо придерживаться ряда правил, методических приемов и рекомендаций, в значительной степени общих для всех гнойных внутричерепных отогенных и рпногенных осложнений.

Хирургическое вмешательство по поводу ото- и риногенных
внутричерепных осложнений всегда является срочным, и произво
дить его следует безотлагательно. Исход операции находится в пря
мой зависимости от сроков ее проведения.
Выжидательная тактика с целью тонкой дифференцировки, точ
ного определения в предоперационном периоде формы, локализации
и распространенности внутричерепного процесса недопустима.
Даже крайне тяжелое общее состояние больного при наличии
гнойного ото- или риногенного осложнения не должно служить про
тивопоказанием к проведению операции, ибо только она может пред
отвратить летальный исход.

184

Операции при заболеваниях уха

Хирургическое вмешательство при внутричерепных ото- и рк
ногенных осложнениях желательно проводить под общим эндотрГ*
хеальным наркозом. В отдельных случаях приемлемой для этой ‘
является и местная анестезия с использованием НЛА.
Операции на ухе и придаточных пазухах носа при

репных осложнениях всегда следует проводить через широкий д

ступ.

Удаление кости во время операции следует производить щад^,
щим, безмолотковым способом, с помощью фрез, стамесок, ложечек
и лишь в крайнем случае долотом.
В процессе выполнения операции на ухе и придаточных пазухах
носа необходимо тщательно удалять все патологически измененные
ткани, максимально щадя при этом здоровую кость и слизистую обо.
лочку.
Для обеспечения широкого и безопасного обнажения твердой
мозговой оболочки следует избегать формирования над ней узкой в
глубокой костной раны, она должна быть по возможности оптималь
ных размеров.
С целью предупреждения травмы твердой мозговой оболочки
при ее обнажении целесообразно предварительно отслаивать распа
тором или ложечкой от краев дефекта кость, подлежащую удалению.
Особая осторожность при этом требуется при манипуляциях в об
ласти венозных синусов.

Твердую мозговую оболочку при ото- и риногенных внутриче
репных осложнениях всегда необходимо обнажать достаточно ши
роко, за пределы патологически измененных участков.
Обнаженную твердую мозговую оболочку необходимо тщатель
но обследовать визуально и пальпацией, иногда с помощью оптиче
ских приспособлений; грануляции на ней удалять не следует.
При наличии свободного гноя в ране необходимо принимать
все меры предосторожности для предупреждения инфицирования
окружающих тканей.
Заушную рану после операций на ухе, произведенных по по
воду внутричерепных осложнений, зашивать не следует. Она обес
печивает возможность динамического наблюдения за течением бо
лезни и последующего терапевтического воздействия на патологиче
ский процесс, в том числе и очередного хирургического вмешатель
ства, если в этом возникает необходимость.
Хирургическое лечение ото- и риногенных внутричерепных
осложнений всегда необходимо сочетать с рациональной и активной
антибактериальной, противовоспалительной, антитоксической, дезин
фицирующей, дегидратирующей, десенсибилизирующей, общеукреп
ляющей терапией.
Результаты хирургического лечения ото- и риногенных внут
ричерепных осложнений зависят от его вида и стадии заболевания,
пола и возраста больного, общего его состояния, времени поступле
ния в клинику от начала заболевания, характера инфекции, сроков

проведения операции и других факторов. Особая роль принадлежит врачу, его общей и хирургической квалификации, оперативности в обследовании и лечении больного.

^ Операции при экстрадуральном абсцессе

186

Операции при заболеваниях уха

Обнажение твердой мозговой оболоч* ки в области средней черепной ямк» костными кусачками.

Отслаивание твердой мозговой оболочки от прилежащей кости изогнутым распатором.

Труднее обнажить твердую мозговую оболочку и удалить экстра-дуральный абсцесс при склеротическом строении сосцевидного отростка и ограниченной деструкции кости — лишь в приантральной области. То же самое относится и к стенкам придаточных пазух носа. Поиску гнойника в этих случаях помогает обнаружение костной фистулы, ведущей в экстрадуральное пространство. У отдельных больных экстрадуральный абсцесс выявляется лишь после кропотливого и трудоемкого процесса снятия толстого слоя склеротически измененной кости.

ложечки (рис. 213). Необходимо заметить, что отслаивание твердой
мозговой оболочки от прилежащей кости можно производить лишь
при отсутствии в ране свободного гноя, скопления холестеатомных
масс, инфицированных грануляций, кариозной костной ткани. Осво
бождать рану от гноя, крови, промывной жидкости, мелких твердых
частиц удобно с помощью водоструйного или электрического отсоса.
Необходимо придерживаться следующего правила: манипуляции на
твердой мозговой оболочке можно проводить лишь на завершающих
этапах операции, когда основные действия по обнаружению и устра
нению патологического Содержимого из уха уже закончены. Я

^ Операции при субдуральном абсцессе

Субдуральный абсцесс как изолированное, самостоятельное осложнение при воспалительных процессах уха и придаточных пазух носа встречается очень редко. Чаще он сочетается с другими внутричерепными осложнениями. В зависимости от источника инфицирования субдуральный абсцесс наблюдается в задней, средней или передней черепной ямке.

Отогенные субдуральные абсцессы локализуются, как правило, в средней черепной ямке, значительно реже в задней и как исключение в передней; риногенные — обычно в передней, реже в средней и как исключение в задней. Субдуральный абсцесс нередко сочетает-

188

Операции при заболеваниях уха

Пункция субдурального пространства в области средней черепной ямки.
Рассечение твердой мозговой оболочки в области средней черепной обо
лочки.

ся с экстрадуральным абсцессом, гнойным лептоменингитом, энцефалитом. В этих случаях клиническая картина заболевания соответственно усложняется. Однако неизменной должна оставаться тактика врача — обязательное и безотлагательное хирургическое лечение больного. Без элиминации первичного гнойного очага и удалс аия сформировавшегося абсцесса излечение практически невозможно. Недопустимо терять время на ожидание или поиски дополнительных симптомов, чтобы уточнить форму внутричерепного осложнения. Этот вопрос не главный в лечении больных с внутричерепными осложнениями, его достаточно легко решить во время операции.

При остром гнойном отите, послужившем источником возникновения субдурального абсцесса, производят простую трепанацию сосцевидного отростка, при хроническом — радикальную операцию на ухе, при синуите — широкое вскрытие соответствующих пазух. После изъятия патологического содержимого из первичного очага и широкого обнажения твердой мозговой оболочки до непораженных тканей ее тщательно обследуют. При наличии субдурального абсцесса твердая мозговая оболочка над гнойником часто бывает желто-белого или желто-зеленого цвета, истончена, покрыта гнойно-некротическим, фибринозным налетом, грануляциями, иногда набухшая, выпячена. без пульсации, с участками некроза, свищами, ведущими в субду-ральное пространство. Иногда через измененную мозговую оболочку просвечивает гной.

Перед манипуляциями по обнаружению и вскрытию субдурального абсцесса твердую мозговую оболочку дезинфицируют 5% спиртовым раствором йода и принимают меры для предупреждения зате

кания гноя в экстрадуральное пространство. С этой целью следует избегать излишнего отслаивания мозговой оболочки от прилежащей кости и предохранять окружающие непораженные ткани марлевыми прокладками.

При наличии в твердой мозговой оболочке точечной фистулы, ведущей в абсцесс, ее расширяют узким скальпелем линейным или крестообразным разрезом, через который извлекают гной шприцем или отсосом, не травмируя окружающие ткани. В случае отсутствия свища субдуральное пространство пунктируют через твердую мозговую оболочку толстой иглой со шприцем в нужных направлениях. Для предупреждения травмирования и дополнительного инфицирования подлежащих оболочек и мозгового вещества игле всегда придают тангенциальное направление (рис. 214).

При обнаружении гноя в субдуральном пространстве его сразу же, не вынимая иглы, максимально извлекают шприцем, после чего остроконечным скальпелем производят крестообразное рассечение твердой мозговой оболочки над гнойником для последующего его дренирования (рис. 215). Если гнойник обнаружен за пределами обнаженной твердой мозговой оболочки, ее целесообразно дополнительно обнажить в направлении абсцесса. Чем ближе к ране удается вскрыть гнойник, тем легче и эффективнее его дренировать, тем быстрее наступает обратное развитие процесса.

Дренирование абсцесса производят полосками перчаточной резины, полиэтиленовыми и другими мягкими и инертными по отношению к тканям материалами до прекращения выделения гноя (рис. 216). Преждевременное закрытие дренажного отверстия в твердой мозговой оболочке является причиной рецидивов абсцесса или возникновения других, еще более тяжелых внутричерепных осложнений. Ушивать заушную операционную рану до установления полного излечения не следует.

При субдуральном абсцессе риногенного происхождения все приемы по его обнаружению и вскрытию, а также послеоперационное ведение в основном такие же, как и при гнойнике отогенной природы. Обнажение мозговой оболочки и дренирование риногенных абсцессов производят чаще всего через пораженные лобные пазухи, вскрытые, как правило, наружным путем (рис. 217, 218, 219). Редко для этой цели пользуются самостоятельным подходом — через здоровые ткани. Такие операции, как правило, выполняют нейрохирурги.

Выздоровлению больного способствует комплексное использование в послеоперационном периоде современных методов и средств консервативного лечения.

^ Операции при гнойном лептоменингите

Ото- и риногенные лептоменингиты развиваются в результате инфицирования мозговых оболочек непосредственно из первичного гнойного очага в ухе, носу или придаточных пазухах носа или являются

190

источник

Риногенные внутричерепные осложнения – это группа заболеваний, развивающихся при распространении инфекции из первичного очага в придаточных синусах или полости носа внутрь черепной коробки. Клинические проявления зависят от конкретной патологии, могут включать в себя интоксикационный, менингеальный, очаговый, оптохиазмальный, гипертензивный и общемозговой синдромы. Диагностика основывается на данных анамнеза и результатах физикального осмотра, люмбальной пункции, общего анализа крови, бактериального посева, ЭХО-ЭГ, МРТ, КТ. Лечение подразумевает санацию очага инфекции, антибактериальную и патогенетическую фармакотерапию.

Риногенные внутричерепные осложнения – достаточно редкие состояния в современной отоларингологии, что связано с широким использованием антибиотиков в медицинской практике. Согласно статистическим данным, они встречаются в 12-15 раз реже аналогичных патологий отогенного происхождения. Более чем в 70% интракраниальные осложнения возникают при обострениях хронических синуситов, и только у 1/4 больных – на фоне острых процессов. В 55-60% случаях источником инфекции является лобная пазуха, решетчатый и верхнечелюстной синусы – в 20-25% и 15-20% случаях соответственно. Чаще всего бактериальные осложнения наблюдаются среди лиц в возрасте от 11 до 35 лет. Соотношение частоты развития риногенных осложнений у мужчин и женщин составляет 2:1.

Основная причина развития этой группы заболеваний – распространение бактериальной микрофлоры из полости носа и/или придаточных синусов внутрь полости черепа. В качестве возбудителя обычно выступают стрептококки и стафилококки, реже – пневмококки, фузоспириллы, анаэробная микрофлора. Зачастую внутричерепные осложнения возникают в результате следующих состояний и процессов:

Воспаление носовой полости и придаточных синусов. Сюда относятся острые респираторные вирусные инфекции, которые приводят к острым ринитам, гайморитам, фронтитам, этмоидитам и сфеноидитам или обострению хронических форм перечисленных заболеваний. Второй вариант – наиболее частая причина формирования септических осложнений. Реже в роли пусковых факторов выступают специфические инфекционные заболевания: скарлатина, корь, краснуха и другие.
Гнойные заболевания области носа. Бактериальные процессы в зоне внутричерепных структур могут развиваться на фоне абсцесса носовой перегородки, фурункулов и карбункулов наружного носа и т. д.
Травматические повреждения. Сюда входят тяжелые открытые травмы, огнестрельные повреждения полостей носа и синусов с формированием проникающего отверстия в черепной коробке, реже – переломы основания черепа. Изредка причиной генерализации инфекции становятся проведенные хирургические вмешательства в этой области.

Отдельно выделяют предрасполагающие факторы, на фоне которых возрастает вероятность распространения инфекции в мозговые структуры. К ним относятся общее переохлаждение, врожденные аномалии развития лицевого черепа, иммунодефицитные состояния – ВИЧ-инфекция, раковые заболевания, онкогематологические патологии.

В основе механизма развития риногенных внутричерепных осложнений лежит проникновение гноеродных бактерий из первичного инфекционного очага к мозговым оболочкам. Больное значение в формировании осложнений имеет проходимость естественных отверстий околоносовых пазух. При нарушении дренирования в синусах создаются благоприятные условия для размножения бактериальной микрофлоры и ее проникновения внутрь черепной полости гематогенным, контактным или лимфогенным путем.

Образование прямого соустья между первичным очагом инфекции и полостью черепа считается наиболее распространенным механизмом. Важную роль в этом играют анатомо-физиологические особенности, непосредственная близость параназальных синусов и передней черепной ямки. Гематогенный механизм передачи характеризуется проникновением инфекционных агентов к тканям головного мозга через вены или периваскулярные пространства. Лимфогенный путь распространения реализуется за счет лимфатических сосудов и наличия анастомозов между периневральными и эпиневральными оболочками обонятельного нерва.

К риногенным внутричерепным осложнениям относятся:

Арахноидит. Это воспаление паутинной оболочки головного мозга, зачастую – в зоне средней черепной ямки. Развивается при воспалении верхнечелюстных пазух. Клинически преимущественно проявляется оптохиазмальным синдромом.
Менингит. Представляет собой гнойное либо серозное воспаление оболочек головного мозга. Диагностируется при фронтитах и этмоидитах. Характеризуется односторонними очаговыми и менингеальными симптомами, синдромом повышения внутричерепного давления.
Абсцессы головного мозга. В эту группу относятся экстрадуральный и субдуральный абсцессы, которые представляют собой очаги гнойного воспаления твердой мозговой оболочки. Возникают при фронтитах, реже – этмиодитах. В клинике превалируют общемозговые признаки. Очаговая симптоматика наблюдается редко и на поздних этапах развития.
Тромбоз пещеристой пазухи. Это патология, которая проявляется образованием тромбов в полости венозного синуса или его полной закупоркой тромботическими массами. Обычно выступает в качестве осложнений этмоидитов, сфеноидитов, гайморитов. Клинически характеризуется общими неврологическими и офтальмологическими признаками.

У основной массы больных первичным проявлением при всех вариантах внутричерепных осложнений становится резкое обострение общего интоксикационного синдрома. Это проявляется резким повышением температуры тела до 39,5-41,0° C, ознобом, выраженной слабостью, недомоганием, учащением пульса и дыхания, спутанностью сознания. Также для многих риногенных поражений головного мозга характерны общемозговые симптомы: ярко выраженная диффузная головная боль, головокружение, тошнота, не приносящая облегчения рвота, лабильность настроения, генерализованные судороги и нарушения сознания – сомноленция, сопор или кома.

Ведущие проявления синдрома внутричерепной гипертензии – головная боль с локализацией в лобно-теменной области, ощущение внутреннего давления на глаза. Также наблюдается тошнота и рвота, усиливающаяся в утреннее время, выраженные вестибулярные нарушения, затуманивание зрения, чрезмерная раздражительность, бессонница. Менингеальный синдром проявляется светобоязнью, гиперакузией, повышенной чувствительностью к запахам, ригидностью затылочных мышц, вынужденной позой «взведенного курка», постоянной рвотой и невыносимой головной болью. У части больных развивается психомоторное возбуждение, бред с последующей потерей сознания.

Очаговая симптоматика зависит от расположения патологического процесса. Поражение лобной доли зачастую проявляется моторной дисфункцией: шаткостью ходьбы, повышенным тонусом мышц конечностей, парезами и параличами. Далее наблюдаются эпилептические приступы, нарушения речи, психические расстройства по типу «лобной психики» и возникновение примитивных рефлексов. При вовлечении в патологический процесс теменной доли отмечаются гиперестезии, дисграфия, дислексия, географическая агнозия. Поражение височной доли сопровождается корковой глухотой, возникновением шума в ушах и слуховых галлюцинаций, амнезиями, парциальными припадками. Локализация патологического очага в затылочной доле приводит к зрительной агнозии, визуальным галлюцинациям, гемианопсии или полной потере зрения.

Оптохиазмальный синдром преимущественно проявляется зрительными нарушениями. У больных выявляется прогрессирующее ухудшение зрения, возникновение центральных скотом, ухудшение цветового восприятия и концентрическое сужение зрительных полей. Головная боль наиболее выражена в лобной и затылочной областях, имеет жгучий, давящий характер. Несколько реже обнаруживается опущение век, косоглазие, диплопия, экзофтальм, гипосмия, обонятельные галлюцинации.

Состояние пациентов с риногенными внутричерепными осложнениями зачастую тяжелое и нестабильное, поэтому диагностика должна осуществляться в сжатые сроки. Диагноз выставляется отоларингологом совместно с анестезиологом-реаниматологом, неврологом или нейрохирургом. Основными диагностическими критериями являются анамнестические сведения и результаты объективных исследований. Полная программа обследования включает:

Сбор анамнеза, жалоб. При опросе больного или родственников определяется связь между перенесенными острыми ринитами или синуситами, обострениями хронических вариантов этих патологий, другими потенциальными этиологическими факторами и текущим состоянием. При выяснении имеющихся жалоб и последовательности их развития устанавливается характер и локализация поражений структур головного мозга.
Объективный осмотр. При физикальном исследовании отмечаются позитивные менингеальные симптомы Кернига и Брудзинского, гипертонус затылочных мышц, специфическая поза и др. Если пациент в сознании, специалисты обращают внимание на работу всех анализаторов, ясность сознания и адекватность поведения.
Общий анализ крови. В ОАК определяется высокий лейкоцитоз в пределах 11-15´10 9 /л со смещением лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, анэозинофилия, диспротеинемия с повышением уровня a1-, a2-, g-глобулинов.
Люмбальная пункция. При воспалительных поражениях центральной нервной системы спинномозговая жидкость становится мутной или беловатой, вытекает под большим давлением. При ее микроскопическом исследовании обнаруживается нейтрофильный плеоцитоз до 1,5 тыс. клеток на 1 мкл, повышенное содержание белка и низкий уровень глюкозы.
Бактериологическое исследование. Для бактериального посева используется материал, взятый из носоглотки, кровь и спинномозговая жидкость, которые высеваются на питательные среды. Это позволяет определить характер патогенной микрофлоры, ее чувствительность к различным группам антибиотиков.
ЭХО-энцефалография. Методика дает возможность выявить внутримозговую гипертензию, тромбоз пещеристого синуса, наличие ограниченных скоплений гнойных масс (абсцессы). Зачастую используется как метод предварительного исследования перед проведением КТ или МРТ, а при наличии противопоказаний к последним – заменяет их.
Лучевые методы визуализации. Выполняется КТ лицевого скелета, КТ и МРТ головного мозга. Первая методика позволяет визуализировать горизонтальный уровень гнойных масс в околоносовых синусах, гнойное расплавление костных стенок их полостей. Магнитно-резонансная томография отображает воспалительные изменения мозговых оболочек, наличие абсцессов, их точную локализацию и размеры. КТ головного мозга с контрастным усилением при синустромбозе визуализирует дефект наполнения, общую деформацию и расширение полости синуса.

Лечение риногенных внутричерепных осложнений проводится в экстренном порядке в условиях неврологического, нейрохирургического отделения или блока интенсивной терапии. Используется комплексный подход, включающий как хирургическое вмешательство, так и фармакотерапию. Терапевтическая схема выглядит следующим образом:

Оперативное лечение. Осуществляется немедленно или сразу после стабилизации состояния больного. Суть хирургических вмешательств заключается в санации первичного очага инфекции, дренировании сформировавшихся абсцессов головного мозга, удалении тромботических масс из венозной пазухи.
Антибиотикотерапия. Проводится при любом из внутричерепных осложнений риногенного происхождения. Предпочтение отдается препаратам широкого спектра действия, проникающим через гематоэнцефалический барьер, которые назначаются в субмаксимальных или максимальных дозах. Применяются цефалоспорины II-III поколения, некоторые аминопенициллины и аминогликозиды, гликопептиды, фторхинолоны. После получения результатов бактериологического исследования используются медикаменты, к которым высеянная флора проявляет наибольшую чувствительность.
Патогенетическая фармакотерапия. Включает проведение дезинтоксикационной и дегидратационной терапии, назначение противовоспалительных препаратов, коррекцию водно-электролитного баланса, поддержание нормального уровня артериального давления, вспомогательную витаминотерапию и иммунокоррекцию. При синустромбозе показано использование антикоагулянтов.

Прогноз при риногенных внутричерепных осложнениях всегда серьезный. Исход напрямую о пределяется быстротой и полноценностью оказания медицинской помощи. При современной диагностике и правильно выбранной терапевтической тактике средняя летальность для всех форм составляет около 6-12%. Самый высокий показатель летальности наблюдается при гнойном менингите и его сочетании с тромбофлебитом пещеристого синуса. Профилактика интракраниальных осложнений подразумевает полноценное лечение хронических синуситов, ринитов и абсцессов носовой области, предотвращение челюстно-лицевых травм, переломов основания черепа, общих переохлаждений, коррекцию иммунодефицитных состояний.

источник