Лучший доступ для дренирования поддиафрагмального абсцесса

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса задним доступом (по Мельникову). Вскрытие поддиафрагмального абсцесса передним доступом

Доступ к вскрытию поддиафрагмального абсцесса применяется в зависимости от локализации абсцесса—задний или передний. Чреспле-вральный и чрезбрюшинный способы вскрытия поддиафрагмальных абсцессов в большинстве случаев оставлены, так как чресплевральный часто осложняется гнойным плевритом с высокой летальностью, а чрезбрюшинный — развитием перитонита со всеми последствиями.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса задним доступом (по Мельникову).

Производят разрез длиной 10 см по ходу XII ребра, которое (рис. 141, а, б, в, г, д ) обнажают и резецируют с сокращением надкостницы. Между XII и XI ребрами обычно хорошо виден белесоватый плевральный листок синуса. Осторожно, преимущественно тупо, плевральный синус смещают кверху и подхватывают тупым широким крючком кверху. Если при этом случайно повреждается синус, отверстие его захватывают пеаном и перевязывают или зашивают, прихватывая для герметизации лежащие выше межреберные мышцы и лежащую ниже диафрагму. Ниже плеврального синуса через диафрагму пунктируют абсцесс и вскрывают. В рану вводят корнцанг, которым расширяют отверстие и удаляют содержимое абсцесса. В полость абсцесса вводят резиновые дренажи. Рану ушивают послойно до дренажей.

Задним доступом обычно вскрывают абсцессы, расположенные как в заднем внебрюшинном поддиафрагмальном пространстве, так и в задне-верхнем отделе внутрибрюшинного поддиафрагмального пространства. Во всех случаях не вскрывают ни плевральную, ни брюшинную полости.

141. Вскрытие поддиафрагмалъного абсцесса по Мельникову.

а -разрез; б — поднадкостничная резекция ребра; ъ —пункция гнойника; г — вскрытие его; д — дренирование.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса передним доступом.

Доступ используется в тех случаях, когда абсцесс локализуется кпереди, между диафрагмой и печенью. Проводят разрез параллельно и выше реберной дуги на протяжении 2—3 реберных хрящей (рис. 142, а, б, в, г, д), последние обнажают и резецируют до перехода в костную часть ребер, соблюдая осторожность, чтобы не повредить расположенный под ними плевральный синус. Плевральный синус отсепаровывают от диафрагмы кверху. Рассекают диафрагму до брюшинного листка, реберные концы прикрывают верхним краем диафрагмы, фиксируя ее отдельными кетгутовыми швами. Абсцесс пунктируют иглой через брюшину и по игле вскрывают. В полость его вводят корнцанг, рану расширяют. Полость абсцесса дренируют обычно двумя резиновыми дренажами. Рану ушивают послойно до дренажей.

При передних поддиафрагмальных абсцессах наиболее целесообразно не резецировать реберные хрящи, а сделать разрез параллельно реберной дуге и ниже ее на 1,5 см в правом подреберье до брюшины. Вследствие абсцесса печень смещается книзу и увеличивается; брюшина становится более плотной. Брюшину осторожно отсепаровывают от диафрагмы над печенью до абсцесса. После пункции и получения гноя брюшину над абсцессом рассекают, содержимое абсцесса извлекают (отсосом) и полость дренируют тампонами с резиновыми круглыми дренажами. Рану частично ушивают до дренажей. В тех случаях, когда диагностическая лапаротомия была сделана срединным разрезом через брюшную полость, вскрывать абсцесс не следует. Брюшину зашивают и верхнюю часть ее осторожно отсепаровывают над печенью до абсцесса и последний вскрывают. Нижнюю часть апоневроза и кожи зашивают до дренажей.

142. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса спереди.

а— разрез, б—резекция реберной дуги, в, г — рассечение диафрагмы и подшивание ее и закрытие хрящей, д — вскрытие и дренирование абсцесса

источник

Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

Рентгенологически определяются высокое стояние купола диа фрагмы, ее малоподвижность или неподвижность, выпот в плевраль ной полости на стороне поражения. Газ располагается над уровнем жидкости. При двухмерном ультразвуковом сканировании можно обнаружить полость с содержимым, вокруг которого имеется плотная капсула. Подвижность диафрагмы ограничена.

В крови отмечают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Поддиафрагмальный абсцесс следует дифференцировать с ост рыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства (холецистит, панкреатит, пиелонефрит и пр.), экссудативным и сухим плевритом, инфекционными заболеваниями (брюшной тиф). Помочь в диагностике могут рентгенологическое исследование и УЗИ, а также пункция, которую лучше производить под рентгенологическим, ультразвуковым или графическим контролем.

Оперированным больным делают рентгенографию в прямой и боковой проекциях. При поддиафрагмальном абсцессе определяют объемное образование, уровень жидкости, газовый пузырь в поддиа фрагмальном пространстве. Косвенные признаки: высокое стояние купола диафрагмы, скопление жидкости в плевре, ателектазы базальных сегментов легкого. При многоосевом исследовании в вертикаль ном положении больного определяют ограничение подвижности и высокое расположение диафрагмы, иногда газовый пузырь, скопление жидкости в синусе. К косвенным призна кам относят смещение и нечеткость контуров смежных органов.

УЗИ в раннем послеоперационном периоде можно проводить у постели больного. Метод позволяет определить или исключить огра ниченное или распространенное скопление жидкости в брюшной полости. Сонография может подтвердить абсцесс, но не исключить его, не дифференцирует инфицированные и неинфицированные скопления жидкости в поддиафрагмальном пространстве. К досто инствам метода следует отнести возможность динамического наблю дения в послеоперационном периоде.

КТ имеет преимущества перед УЗИ, но для ее проведения необ ходима специальная подготовка; при использовании контрастных веществ метод позволяет определить не только локализованные скоп ления жидкости, но и ее происхождение (гематома, гной, серозная жидкость) по плотности.

9.8. Поддиафрагмальный абсцесс

Пункция жидкостного образования под ультразвуковым наведе нием или контролем КТ разрешает многие диагностические сомне ния. Она позволяет определить происхождение жидкости, получить материал для бактериологического исследования, удалить гной, промыть полость гнойника раствором антисептика, подвести дре наж для последующей санации. Как диагностический инвазионный метод его используют тогда, когда все другие неинвазивные методы не дали результатов.

Лечение. В период формирования поддиафрагмального абсцесса можно ограничиться консервативной терапией — антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной. С помощью пункций можно уда лять экссудат и вводить в полость антисептики. Пункционное лечение сформировавшегося поддиафрагмального абсцесса нецелесообразномалой эффективности и большой вероятности осложнений.

Оперативный доступ к гнойнику зависит от его расположения. От правильного установления локализации поддиафрагмального абсцесса и рационального оперативного доступа к нему зависит и успех лечения.

При правосторонних передневерхнем и нижнем (подпеченочном) абсцессах (наиболее частая локализация) основной доступ право сторонний подреберный. Левосторонние (верхний, преджелудочный (передненижний), задненижний (абсцесс сальниковой сумки) вскрывают чрезбрюшинным доступом, используя верхнесрединную лапаротомию. Для вскрытия и дренирования высоких правосторонних абсцессов (верхнепереднего, задневерхнего) и левосторонних — верх него и околоселезеночного абсцессов, а также забрюшинных поддиафрагмальных абсцессов удовлетворяет ный доступ Мельникова.

подход осуществляют по ходуребер сбоку или по ходуребер сзади с их резекци ей. Диафрагму обнажают, отслаивая плевральный синус вверх. При таком оперативном доступе инфицирование плевральной и брюшной полостей исключено, что делает его предпочтительным при соответ ствующей локализации абсцесса.

Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают кратчайшим путем, экстраплеврально и экстраперитонеально, обеспечивая адекват ные условия для дренирования. Доступ к поддиафрагмальному абс цессу определяется его локализацией, следует учитывать условия для дренирования: разрез производят у нижнего полюса абсцесса.

Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

Передние доступы, особенно при больших гнойниках, не обеспечива ют хорошего дренирования, поэтому их дополняют контрапертурой. Внеплевральные доступы удобны для подхода к поддиафрагмальным абсцессам любой локализации, кроме низко расположенных.

Вскрытие срединного (центрального) поддиафрагмального абсцесса

и абсцесса прегастральной сумки не представляет трудностей и про изводится через срединную рану или по рубцу. Не следует разрушать спайки, отграничивающие гнойник от нижнего этажа брюшной полости. Таким же отграничивающим барьером являются поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой и спайки, образовавшиеся между этой кишкой, большим сальником и брюшиной передней брюшной стенки. Распустив кожные швы и раскрыв рану, рассекают апоневроз

и брюшину, начиная с верхнего конца рубца в надчревной области. Частично раскрывают рану и обследуют гнойник пальцем, удаляют отсосом гной. Рану расширяют на протяжении, достаточном для хорошего дренирования.

Вскрытие переднего или передневерхнего правосторонних поддиафрагмальных абсцессов производят из переднего или бокового доступа. Разрез длиной см начинают от наружного края прямой мышцы живота и продолжают кнаружи и книзу параллельно реберной дуге. Боковой доступ проходит параллельно реберной дуге от среднеключичной до средней подмышечной линии. Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота до поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Отслаивают брюшину тупым путем пальцем или инструментом, используя при необходимости гидравлическую пре паровку тканей, проникают в пространство между диафрагмой и фас цией, отслаивают фасцию вместе с брюшиной. Пальцем пальпируют гнойник, вскрывают и аспирируют гной электроотсосом (рис. 9.11). Если гнойник не обнаружен, производят пункцию инфильтрата и по игле вскрывают его. Полость абсцесса обследуют пальцем, разделяют перемычки, тяжи, стараясь не разрушать сформировавшуюся капсу лу. Если при ревизии оказывается, что полость гнойника большая и занимает не только переднее, но и задневерхнее пространство, распо ложена высоко под куполом диафрагмы, то ее дренирование из перед него или бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование в положении больного на спине. Через контрапертуру дренируют самую нижнюю точку абсцесса. Если полость гнойника доходит до серповидной связки печени, что определяется корнцан-

9.8. Поддиафрагмальный абсцесс

Рис. 9.11. Внебрюшинный доступ к правостороннему передневерхнему поддиафрагмальному абсцессу, а — вид спереди; б — вид сбоку

гом, проведенным по верхней поверхности печени до наружного края серповидной связки, эту связку протыкают или обходят снаружи, корнцанг проводят под XII ребро. Концом инструмента выпячивают и рассекают кожу, корнцанг выводят наружу. Рану расширяют, гнойник опорожняют. Обратным движением корнцанга проводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к коже (рис. 9.12). Подобный метод дренирования применяют при обширных гнойниках, распо ложенных в задневерхнем надпеченочном пространстве, или тогда, когда абсцесс захватывает одновременно передне- и задневерхние отделы надпеченочного пространства (Литтман И., 1970).

При менее обширных гнойниках, занимающих передневерхнее или боковое пространство, дополнительное дренирование можно выполнить следующим образом. Дополнительный разрез кожи дли ной см производят насм кнаружи от края первого разреза при переднем доступе. По направлению ко второму разрезу из первого внебрюшинно проводят корнцанг и мышцы расслаивают. Разводят края раны, обнажают брюшину и рассекают ее или проходят тупым путем, проникая в полость абсцесса у его нижнего края. Показанием

Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

Рис. 9.12. Дренирование правостороннего передневерхнего надпеченочного абсцесса, а — проведение инструмента для наложения контрапертуры и дре нирования; б — дренажные трубки в поддиафрагмальном пространстве

9.8. Поддиафрагмальный абсцесс

для подобного дренирования служат абсцессы, распространяющиеся в задневерхний и боковой отделы правого надпеченочного простран ства. В таких случаях при исследовании полости гнойника палец или инструмент уходит за купол печени и дренирование через передний или боковой разрезы будет недостаточным.

Из переднего доступа можно вскрыть передневерхний, из боко вого — задневерхний абсцесс, чрезбрюшинно вскрывают нижний (подпеченочный) абсцесс.

Вскрытие задненижнего правостороннего поддиафрагмалыюго абс цесса производят из подплеврального трансдиафрагмального доступа (рис. 9.13). Больного укладывают на левый бок с валиком под нижними ребрами, левая нога согнута в коленном суставе и приведена к животу.

Кожный разрез длиной около 12 см проводят по ходу XII ребра, пересекают широчайшую мышцу спины, обнажают и поднадкостнично резецируют XII ребро. При резекции ребра важно не повредить плевру. Далее меняют направление разреза, который проводят ниже и параллельно краю плеврального синуса по проекционной линии, идущей горизонтально от остистого отростка I поясничного позвон ка. Рассекают нижнюю заднюю зубчатую мышцу, в косом направ лении ложе XII ребра и спереди межреберную мышцу. Обнажают нижнезаднюю поверхность диафрагмы, которую пересекают в гори зонтальном направлении, а затем пальцем и тупферами отслаива ют от диафрагмы париетальный листок брюшины, продвигаясь по направлению вверх и кпереди по задней поверхности почки и печени.

Нащупав указательным паль цем гнойник (если пальпаторно не удается определить положение гнойника, прибегают кпункции), изолируют салфетками окружа ющие ткани и абсцесс вскрыва ют. Постепенно с перерывами удаляют гной электроотсосом. Полость гнойника обследуют пальцем, разделяют перемычки и вводят дренажную трубку.

Р и с 9 .13. Внебрюшинный доступ к правостороннему задненижнему поддиафрагмальному абсцессу

Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

Внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству по Мельникову применим для вскрытия высоких верхнепередних, задневерхних поддиафрагмальных абсцессов, правого и левого внебрюшинных и околоселезеночного абсцессов. По существу этот доступ к поддиафрагмальным гнойникам является универсальным (рис. 9.14). Больного укладывают на левый бок с валиком под левым нижне реберным отделом грудной клетки с согнутой в коленном суставе и приведенной к животу левой ногой и вытянутой правой. Разрез кожи длиной см производят по ходу X ребра между передней и задней подмышечными линиями. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, заднюю нижнюю зубчатую мышцу. На про тяжении см резецируют поднадкостнично IX и X ребра и у ниж него края разреза вскрывают диафрагмальный промежуток, а выше в виде складки плевры определяется плевральный синус, соединенный

Рис. 9.14. Вскрытие позадидиафрагмальноых абсцессов по Мельникову: а — линия разреза кожи; б — рана после поднадкостничной резекции двух ребер (пунктиром обозначена линия рассечения тканей); в — обнаженысинус плевры (1) и диафрагма (2); г — рассечена диафрагма (2) и обнажена брюшина (3); д — вскрытие абсцесса

9.8. Поддиафрагмальный абсцесс

тяжами с краем ребер. Преддиафрагмальное пространство расширя ют, мобилизовав плевральный синус путем пересечения соединитель нотканных тяжей, синус отодвигают тупым путем кверху на см в результате отслаивания плевры от грудной стенки и диафрагмы. Для предупреждения разрывов плевры ее отслаивают вместе с фасцией; если плевра повреждена, ее ушивают отдельными швами вместе с прилежащими тканями. А.В. Мельников рекомендовал накладывать швы через плевральный синус и диафрагму.

Диафрагму рассекают по ходу волокон на всю длину разреза и ее края подшивают к мышцам грудной стенки. Внутрибрюшную фасцию отслаивают вместе с париетальной брюшиной; обнаружив абсцесс, его вскрывают, осушают и дренируют трубкой диаметром мм. Если гнойник не удается обнаружить, то отслаивают брюшину в сторону от разреза и производят пункцию поддиафрагмального пространства иглой с пустым шприцем. Обнаружив гной, вскрывают абсцесс и дре нируют его полость.

Подреберным чрезбрюшинным доступом справа вскрывают подпеченочные абсцессы, а иногда передние надпеченочные, если они ста новятся случайной находкой во время операции. Верхнесрединный, лапаротомный доступ применяют при левосторонних абсцессах. Это релапаротомии при осложнении процессом ближайшего послеоперационного периода после вмешательства на желчных путях, желудке, двенадцатиперстной кишке. В подреберье, надчревной области определяются воспалительный инфильтрат и гиперемия кожи. К этому времени, как правило, гнойник в брюшной полости отграничен спайками. Если при вскрытии брюшной полос ти в правом подреберье обнаружен передний поддиафрагмальный абсцесс, то определяют его положение, границы и принимают меры, предупреждающие инфицирование брюшной полости. Отдельными узловыми швами подшивают свободный край печени к нижнему краю раны брюшной стенки, к латеральному отделу подводят мар левые тампоны. Изнутри гнойник ограничен серповидной связкой. После этого абсцесс вскрывают и дренируют.

Задненижний левосторонний поддиафрагмальный абсцесс (абсцесс сальниковой сумки), причиной которого могут быть гнойный панк реатит, перфорация язвы задней стенки желудка, вскрывают чрезбрюшинно и дренируют через окно в связке. Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, связку рассекают, предварительно

Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

отграничив от брюшной полости салфетками место вскрытия связки. Если абсцесс прилежит к связке или гной находится в сальниковой сумке, его удаляют отсосом, осушают полость сумки и края разреза связки подшивают по всей окружности к париетальной брюшине. Если абсцесс в сальниковой сумке сформирован, отграничен спайка ми, то края рассеченной связки подшивают к париетальной брюшине до вскрытия абсцесса. Через сформированную бурсостому диаметром см дренируют сальниковую сумку трубкой и марлевыми тампо нами. Рану брюшной стенки ушивают до тампонов. Если имеются затеки гноя к селезенке, к сальниковому отверстию, то гной удаляют через сальниковую сумку и подводят соответственно дополнительные дренажи.

В послеоперационном периоде лечение проводят так же, как и при любом другом гнойном заболевании: обеспечивают адекватный отток содержимого, промывают и обрабатывают полости антисептичес кими растворами, применяют протеолитические ферменты и физи ческие факторы, проводят дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериальную терапию.

Поддиафрагмальный абсцесс при несвоевременном, неправиль ном лечении может привести к сепсису.

При консервативном лечении поддиафрагмального абсцесса про гноз неблагоприятен, при ранней диагностике и своевременном опе ративном вмешательстве исходы благоприятные.

Межкишечный абсцесс — ограниченное гнойное воспаление брю шины со скоплением гноя между кишечными петлями (межкишеч ный абсцесс), чаще в непосредственной близости от первичного источника воспаления, а также между париетальной и висцеральной брюшиной. Отграничение гнойника получается в результате склеи вания брюшины, а затем образования сращений между отдельными листками брюшины, петлями кишечника, их брыжейками и сальни ком. Локализация абсцессов самая различная (рис. 9.15; 9.16).

Такой абсцесс является осложнением острого аппендицита, пер форации полого органа, распространенного перитонита, несостоя тельности анастомоза после операций на органах брюшной полости.

Место абсцесса соответствует деструктивно измененному органу, первичному гнойному очагу.

Абсцесс может быть как послеоперационным осложнением, так и осложнением процесса в органах. При внутрибрюшинном абсцессе, осложнившем послеоперационный период в первыедней после операции, отмечается светлый промежуток. Первые симптомы появляются в эти сроки к концу этого периода: больные жалуются на вялость, потерю аппетита, лихорадку; в крови определяют лейкоцитоз. Развитие абсцесса сопровождается болями, соответствующими расположению гнойника в брюшной полости, формированием инфильтрата. У выздоравливающих от перитонита

Рис. 9.15. Наиболее частая локализация абсцессов при гнойном перитоните. 1 — правосторонний поддиафрагмальный абсцесс; 2 — левосторонний поддиафрагмальный; 3 — подпеченочный; 4 — абсцесс правой подвздош ной ямки; 5 — тазовый; 6 — абсцесс корня брыжейки сигмовидной кишки; 7 — межкишечный абсцесс

источник

1.ПРИ ДИВЕРТИКУЛЕЗЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ НАИБОЛЕЕ РЕДКИМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ЯВЛЯЕТСЯ

2.ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ПОРАЖАЮТСЯ

а подвздошные артерии, бифуркация аорты

г большеберцовые артерии, подколенная артерия

д подколенная артерия, бедренная артерия

3.ОБЩЕЕ ДЛЯ ОПУХОЛИ И ДИВЕРТИКУЛИТА ТОЛСТОЙ КИШКИ

4.ПРИ ПРЯМОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК ПРОХОДИТ КНУТРИ ОТ A. EPIGASTRICA INFERIOR

5.СИНДРОМ МЭЛЛОРИ-ВЕЙССА

б стойкий спазм кардиального сфинктера

в «целующиеся» язвы 12-перстной кишки

г трещина слизистой оболочки кардиального отдела желудка

6.ОСЛОЖНЕНИЕМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА НЕ ЯВЛЯЕТСЯ

а склероз поджелудочной железы

б псевдокиста поджелудочной железы

в кальцификация поджелудочной железы

г образование камней поджелудочной железы

7.ЛУЧШИЙ ДОСТУП ДЛЯ ДРЕНИРОВАНИЯ ПОДДИАФРАГМАЛЬНОГО АБСЦЕССА

б двухмоментный чресплевральный

г внеплевральный внебрюшинный

д лапаротомия по Федорову

8.СИМПТОМ БЛЮМБЕРГА-ЩЕТКИНА

а болезненность при резком отрывании пальпирующей руки

в при надавливании левой рукой в левой подвздошной области тол-

чок правой рукой там же вызывает болезненность в правой подв-

г перкуторная болезненность в правой подвздошной области

д болезненность при пальпации слепой кишки в положении больного

е появление или усиление болей в положении на левом боку

9.ПРИ ГАНГРЕНЕ, ПОРАЖАЮЩЕЙ ОДНУ ИЗ ДОЛЕЙ ЛЕГКОГО, РЕКОМЕНДУЕТСЯ

б введение антибиотиков в легочную артерию

в комплексная терапия, включающая все названные методы лечения

г интенсивная терапия с эндобронхиальным введением антибиотиков

д ежедневная санация бронхиального дерева через бронхоскоп

10.ОПТИМАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ СУБКОМПЕНСИРОВАННОМ ЯЗВЕННОМ СТЕНОЗЕ ПРИВРАТНИКА

в селективная проксимальная ваготомия

11.В КАКОЙ ПЕРИОД ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА БОЛЕЕ ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ПЕРФОРАЦИИ

б период формирования рубцового сужения и эпителизации (3-4

в период сформировавшейся стриктуры (2 месяца и более)

12.ДЛЯ ПЕРИТОНИТА В ПЕРВЫЕ 24 ЧАСОВ НЕХАРАКТЕРНО

в напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щетки-

д отсутствие перистальтики кишечника

13.ПРИ ЧАСТИЧНОМ ЗАВОРОТЕ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ТОНКОЙ КИШКИ В НАЧАЛЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО (НЕОБЫЧНОЕ ДЛЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ)

14.КАМНЕОБРАЗОВАНИЮ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ СПОСОБСТВУЮТ

а инфекция, застой желчи, обменные нарушения, воспалительные

процессы в пузыре, пол, конституция

б инфекция, застой желчи, обменные нарушения, воспалительные

процессы в пузыре, конституция, повышенное количество желчных

в застой желчи, воспалительные процессы в пузыре, воспалитель-

ные процессы в пузыре, пол, повышенное количество желчных

г инфекция, застой желчи, обменные нарушения, воспалительные

процессы в пузыре, повышенное количество желчных кислот

15.ДЛЯ ЭМБОЛИИ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ ХАРАКТЕРНО

а отсутствие пульсации бедренной артерии тотчас под пупартовой

связкой, ослабление пульсации подколенной артерии

б отсутствие пульсации бедренной артерии тотчас под пупартовой

связкой и в Гунтеровом канале, ослабление пульсации подколен-

в отсутствие пульсации бедренной артерии в Гунтеровом канале,

ослабление пульсации подколенной артерии

г отсутствие пульсации бедренной артерии в Гунтеровом канале и

подколенной артерии, усиление (по сравнению с другой конеч-

ностью) пульсации бедренной артерии

д отсутствие пульсации подколенной артерии, усиление (по срав-

нению с другой конечностью) пульсации бедренной артерии, ос-

лабление пульсации подколенной артерии

16.ВОЗНИКНОВЕНИЮ БРЮШНЫХ ГРЫЖ СПОСОБСТВУЮТ

а особенности строения передней брюшной стенки в

местах возникновения грыж

г прогрессирующее похудание

д заболевания, повышающие внутрибрюшное давление

17.БОЛЬ В ОБЛАСТИ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ГРУДИНЫ, ОБЛЕГЧАЮЩАЯСЯ ПРИ ПЕРЕХОДЕ БОЛЬНОГО ИЗ ГОРИЗОНТАЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ В ВЕРТИКАЛЬНОЕ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ В ПОЛЬЗУ

а острого инфаркта миокарда

б грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

г пролапса митрального клапана

д тромбоэмболии легочной артерии

18.В ПЕРВЫЕ СУТКИ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ МОЖНО ОЖИДАТЬ ОСЛОЖНЕНИЕ

а абсцесс дугласова пространства

б спаечная непроходимость

19.КЛАПАН ГУБАРЕВА — ЭТО СКЛАДКА СЛИЗИСТОЙ ПИЩЕВОДА

а в области абдоминального сужения

б в области глоточного сужения

в в области бифуркационного сужения

г в области кардиальной вырезки

20.ПРЕДРАКОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЖЕЛУДКА

21.ПРИ КАКОМ ДОСТУПЕ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ МОЖНО ПОВРЕДИТЬ A.EPIGASTRICA INFERIOR

б поперечном, трансректальном

22.ПРИЧИНОЙ УВЕЛИЧЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕ МОЖЕТ БЫТЬ

а применение антитиреоидных препаратов

б повышенная секреция тиреостимулирующего гормона

г стимулирующее действие надпочечников

д физические и психические нагрузки

23.АВТОР СИМПТОМА ОДНОГО ИЗ ИСТОЧНИКОВ ПЕРИТОНИТА — ОДИН ИЗ ОСНОВАТЕЛЕЙ МЕДВУЗА-БОЛЬНИЦЫ ИМ. И.И.МЕЧНИКОВА

24.ПРИЗНАК ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

б жидкость в плевральной полости

в линейные разрывы слизистой оболочки пищевода и кардии

г желудочная гиперсекреция

25.РИХТЕРОВСКОЕ УЩЕМЛЕНИЕ

а ущемление кишки в области дуоденально-тощекишечного мешка

б части стенки полого органа

в ущемление перекрученной сигмовидной кишки

г ущемление дивертикула Меккеля

д ущемление желудка в дифрагмальной грыже

26.ФЛЕГМОНА ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ

а ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка

б медиальном расположении червеообразного отростка

в местном перитоните в правой подвздошной области

г расположении червеобразного отростка латерально от слепой

27.БОЛЬНОМУ С ГАНГРЕНОЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ ПОКАЗАНО

б операция при отсутствии эффекта от консервативной терапии

д принятие решения зависит от возраста больного

28.ВЗДУТИЕ ЖИВОТА ПРИ ПЕРИТОНИТЕ СЛЕДУЕТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С

б внематочной беременностью

в острой кишечной непроходимостью

29.ОЗНОБЫ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА

30.ЗАВОРОТ КИШЕЧНИКА — НЕПРОХОДИМОСТЬ

31.ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ АБСЦЕССА ДУГЛАСА ВЫ ИЗБЕРЕТЕ

б перкуссию и аускультацию живота

г пальцевое исследование прямой кишки

д рентгеноскопию брюшной полости

32.РАННИМ ПРИЗНАКОМ УЩЕМЛЕНИЯ НАРУЖНОЙ ГРЫЖИ ЖИВОТА ЯВЛЯЕТСЯ ВСЕ, КРОМЕ

б острого начала заболевания

в внезапной невправимости грыжи

д болезненности и напряжения грыжевого выпячивания

33.КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИМЕНЯЕТСЯ ТОЛЬКО ПРИ

г обтурации желчным камнем

34.ПАХОВУЮ ГРЫЖУ, НАПРАВЛЯЮЩУЮСЯ В МОШОНКУ, ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ С

г опухолью семенного канатика

35.ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ КРОНА ПОДТВЕРЖДАЮТ

а колоноскопия с биопсией, лапароскопия с биопсией лимфоузлов

б обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости (чаши Клойбе-

ра), лапароскопия с биопсией лимфоузлов брыжейки

г ирригоскопия (дефекты наполнения в подвздошных и слепой киш-

ках), колоноскопия с биопсией

д ирригоскопия (гирляндообразное чередование расширенных и су-

женных участков), колоноскопия с биопсией

36.УВЕЛИЧЕННЫЙ БОЛЕЗНЕННЫЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ОРТНЕРА, ОБРАЗЦОВА, МЕРФИ, КЕРА ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ ПРИ

в водянке желчного пузыря

37.МЕХАНИЧЕСКУЮ ЖЕЛТУХУ НЕ МОЖЕТ ОБУСЛОВИТЬ

а рак головки поджелудочной железы

б камень пузырного протока

в хронический индуративный панкреатит

г камень общего желчного протока

д опухоль большого дуоденального сосочка

38.НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

а холецистэктомия с ревизией желчных путей

б идеальная холецистолитотомия

39.САМЫЙ ЧАСТЫЙ ПРИЗНАК ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

б многократная рвота, не приносящая облегчения

г гектическая температура

д симптом Щеткина-Блюмберга

е болезненность при пальпации в правой подвздошной области

к субфебрильная температура

л тошнота, однократная рвота

40.ГАЗ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ ПОЯВЛЯЕТСЯ ВСЛЕДСТВИЕ

а нарушения проницаемости стенки тонкой кишки

б перфорации полых органов

в внематочной беременности

41.ЗНАЧЕНИЕ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ОСТРЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИМЕЮТ

а симптом Ровзинга, вагинальное исследование

б вагинальное исследование, пункция заднего свода, гинекологи-

г клинический анализ крови, вагинальное исследование, пункция

д симптом Ровзинга, клинический анализ крови, вагинальное исс-

е клинический анализ крови, пункция заднего свода, гинекологи-

42.РОЛЬ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО КЛАПАНА В СИМУЛЯЦИИ КЛИНИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ ОПУХОЛИ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

а легко прощупываемая опухоль в правой подвздошной области

б при развитии опухоли в области баугиниевой заслонки быстро

развивается непроходимость толстой кишки

в кишечный газ растягивает слепую кишку при ретроградной непро-

ходимости баугиниевой заслонки

43.ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ОТЕЧНОГО ПАНКРЕАТИТА И НЕНАПРЯЖЕННОГО ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ ПОКАЗАНО

а резекция поджелудочной железы

б ушивание раны без какого-либо хирургического пособия

в дренирование сальниковой сумки

г холецистэктомия и резекция поджелудочной железы

д формирование холецистостомы

44.ЧАЩЕ ВСЕГО ДИВЕРТИКУЛЕЗ ЛОКАЛИЗУЕТСЯ В КИШКЕ

45.ПРИ ПРЯМОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ ПОКАЗАНО

в пластика передней стенки пахового канала

г пластика задней стенки пахового канала

д ушивание подкожного кольца по Ру

46.ПРЯМАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА ВСТРЕЧАЕТСЯ ЧАЩЕ, ЧЕМ КОСАЯ

47.ОСНОВНОЙ ПРИЧИНОЙ ПАРАЛИТИЧЕСКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ СЧИТАЕТСЯ

48.НАИБОЛЬШАЯ ОПАСНОСТЬ III СТАДИИ ПЕНЕТРАЦИИ ЯЗВЫ

а стенозирование, желудочно-органный свищ

б желудочно-органный свищ, массивное кровотечение

в стенозирование, прободение в свободную брюшную полость

д раковое превращение, массивное кровотечение

49.ЖАЛОБЫ ПРИ ЯЗВЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

а иррадиация болей в спину, язвенный анамнез, рвота с кровью

б внезапная боль, озноб, мелена

в уменьшение боли, рвота с кровью, мелена

50.ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ РАЗВИВАЕТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ

а протеолитического панкреонекроза панкреоцитов и повреждения

сосудистой стенки под воздействием протеолитических ферментов

б повреждающего действия на панкреоциты и интерстициальную

клетчатку липолитических ферментов

в формирования демаркационного воспалительного вала вокруг оча-

г спонтанного купирования аутолитического процесса и инволюции

д присоединения инфекции на фоне жирового панкреонекроза

51.ФОРМА ОГРАНИЧЕННОГО ПЕРИТОНИТА

в аппендикулярный инфильтрат

52.ДОСТУП ВЫБОРА ПРИ РАЗЛИТОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ

53.ОКРАШЕННАЯ ЖЕЛЧЬЮ ЖИДКОСТЬ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ

а разрыве нагноившейся эхинококковой кисты

б длительной механической желтухе

в спонтанном желчном перитоните

г перфорации желчного пузыря

д перфорации язвы двенадцатиперстной кишки

54.ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ СКОЛЬЗЯЩЕЙ ГРЫЖЕ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

а рубцовый стеноз пищевода, пептическая язвы пищевода, реф-

люкс-эзофагит с выраженным болевым синдромом, пищеводное кро-

б рефлюкс-эзофагит легкой степени, частые изжоги, трудности при

55.У БОЛЬНОГО, НАБЛЮДАВШЕГОСЯ В КЛИНИКЕ ПО ПОВОДУ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ, НА 6 СУТКИ ПОЯВИЛИСЬ ПРИЗНАКИ ЕГО НАГНОЕНИЯ. ДОСТУП ДЛЯ ДРЕНИРОВАНИЯ АБСЦЕССА

г нижне-срединная лапаротомия

д через переднюю стенку прямой кишки

56.ДЛЯ ЗАВОРОТА ТОНКОЙ КИШКИ НЕ ХАРАКТЕРНО

57.ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ БРОНХОСКОПИИ

а разрушение опухолей, обтурация и санация бронхиального дерева

б лечение пневмонии, периферического рака

58.НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

а скорость оседания эритроцитов

б рентгеновское исследование верхних отделов пищеварительного

г ультразвуковое исследование

59.ПАЛЛИАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ РАКЕ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

г дистальная субтотальная резекция желудка

д проксимальная резекция желудка

60.БОЛЕЕ ЧАСТЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ПЕНЕТРАЦИИ ЯЗВЫ ЯВЛЯЕТСЯ

61.ОСНОВНЫМ В ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯ ЕТСЯ

а инактивация панкреатических ферментов

б назогастральная декомпрессия желудочно-кишечного тракта

г подавление секреторной функции поджелудочной железы

62.К НАЧАЛЬНОЙ ФАЗЕ ПЕРИТОНИТА АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ НЕ ОТНОСИТСЯ

а напряжение мышц брюшной стенки

б тенденция к нарастанию лейкоцитоза

г болезненность тазовой брюшины при ректальном

д заметные электролитные сдвиги

63.МЕТОД ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

а внутривенная холеграфия

б пероральная холецистография

в селективная целиакография

64.ЧАЩЕ БОЛЕЮТ ПАНКРЕАТИТОМ

65.ОСНОВНЫМИ НАПРАВЛЕНИЯМИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО НЕКРОТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЮТСЯ

а снижение экзокринной функции поджелудочной железы, ликвидация

гиповолемии, борьба с инфекцией, инактивация ферментов

в снижение экзокринной функции поджелудочной железы, инактива-

ция ферментов, профилактика легочных осложнений, кардиальная

г снижение экзокринной функции поджелудочной железы, ликвидация

гиповолемии, борьба с инфекцией, инактивация ферментов, кар-

д снижение экзокринной функции поджелудочной железы, ликвидация

гиповолемии, инактивация ферментов, кардиальная терапия

66.ОБЕЗВОЖИВАНИЕ ОРГАНИЗМА ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ НАИБОЛЕЕ БЫСТРО РАЗВИВАЕТСЯ В СЛЕДУЮЩИХ СЛУЧАЯХ

а завороте тонкой кишки, обтурации поперечной ободочной кишки

опухолью, узлообразовании между тонкой и сигмовидной кишкой

б завороте тонкой кишки, узлообразовании между тонкой и сиг-

мовидной кишкой, ущемлении тонкой кишки в пупочной грыже

в спастической кишечной непроходимости, завороте тонкой киш-

ки, обтурации поперечной ободочной кишки опухолью

г спастической кишечной непроходимости, завороте тонкой киш-

ки, узлообразования между тонкой и сигмовидной кишкой

д обтурации поперечной ободочной кишки опухолью, узлообразо-

вания между тонкой и сигмовидной кишкой, ущемлении тонкой

67.ОПЕРАЦИЯ ПРИ ОККЛЮЗИИ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ

68.ДЛЯ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ХАРАКТЕРНЫ БОЛИ

69.САМАЯ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА ПЕРИТОНИТА

в странгуляция тонкой кишки

70.ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ПРОБОДЕНИЕ ЯЗВЫ ОТЛИЧАЕТ

а отсутствие выраженного напряжения брюшной стенки в первые

г притупление в правой подвздошной области

д определение печеночной тупости

ж отсутствие серповидного просветления под диафрагмой

з болезненное нависание передней стенки прямой кишки

71.ПРИ ОСМОТРЕ ЖИВОТА БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ ЧАЩЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ

в ограничение подвижности правой половины

72.НАЗВАНИЕ КИШКИ, СЛЕДУЮЩЕЙ ЗА ПРОПУЩЕННЫМ ОТДЕЛОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ

73.ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОЛИПА РАЗМЕРАМИ 5х4х5 СМ С ШИРОКИМ ОСНОВАНИЕМ И ПОДОЗРЕНИЕМ НА МАЛИГНИЗАЦИЮ НА ВЫСОТЕ 8 СМ ПОКАЗАНА

а брюшно-анальная резекция с низведением

б тотальная биопсия полипа

в внутрибрюшная резекция прямой кишки

г брюшно-промежностная экстирпация

74.ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ, ОСЛОЖНЕННОЙ НАРУШЕНИЕМ КИШЕЧНОЙ ПРОХОДИМОСТИ И ФЛЕГМОНОЙ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА, ОПЕРАЦИЮ НАЧИНАЮТ С

а выделения грыжевого мешка из окружающих тканей

в разреза и дренирования флегмоны

г пункции грыжевого мешка

75.СОБЕННОСТИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ МЕДИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОТРОСТКА

а обильный жидкий стул, вздутие живота

г позывы на мочеиспускание, тенезмы

76.ФИБРОАДЕНОМА

а множественная у 15% больных, периодические изменения разме-

ров нехарактерны, связана с чрезмерной эстрогенной стимуля-

б множественная у 15% больных, связана с чрезмерной эстроген-

в периодические изменения размеров нехарактерны, часто каль-

д множественная у 15% больных, периодические изменения разме-

ров нехарактерны, связана с чрезмерной эстрогенной стимуля-

цией, часто кальцифицирована

77.НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ГРЫЖА

78.ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНОМ АБСЦЕССЕ ВЫ ПРЕДПОЧТЕТЕ ДОСТУП

79.БОЛЬ В ПРАВОМ ПЛЕЧЕ МОЖЕТ БЫТЬ СКОРЕЕ ПРИ

б перфорации язвы двенадцатиперстной кишки

в перфорации язвы желудка

80.ПРИ ГАСТРОСКОПИИ ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЯЗВЫ, КАК

б лазерную фотокоагуляцию

д инфильтрацию окружающих тканей масляным раствором

81.ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ПОЗВОЛЯЕТ

а подтвердить факт острого панкреатита

б оценить состояние большого дуоденального сосочка

в определить форму острого панкреатита

г уточнить локализацию процесса в поджелудочной железе

д уточнить распространенность поражения железы

82.ДЛЯ ТОНКОТОЛСТОКИШЕЧНОЙ ИНВАГИНАЦИИ НЕ ХАРАКТЕРНО

а кровянистые выделения из прямой кишки

б острое развитие у детей

в пальпируемое опухолевидное образование в правой подвздошной

г схваткообразные боли в животе

д преимущественное развитие у взрослых

83.НАИБОЛЕЕ ПОЗДНО ПРОЯВЛЯЕТСЯ РАК ЖЕЛУДКА В ОБЛАСТИ

а дна, тела, кардиального отдела желудка

б малой кривизны, дна, тела

в дна, антрального отдела желудка, кардиального отдела желудка

г малой кривизны, антрального отдела желудка, кардиального от-

д дна, тела, антрального отдела желудка

84.ПРИ ЛЕЧЕНИИ АБСЦЕДИРУЮЩЕЙ ПНЕВМОНИИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ

в интрабронхиальное введение протеолитических ферментов

д санационные бронхоскопии

85.АНАТОМИЧЕСКАЯ ДЛИНА ПИЩЕВОДА

86.В КЛИНИКУ ДОСТАВЛЕН БОЛЬНОЙ 60 ЛЕТ С ЖАЛОБАМИ НА РВОТУ И

СУДОРОГИ. МНОГО ЛЕТ СТРАДАЕТ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

б рубцовый стеноз привратника

в острая кишечная непроходимость

87.ПРОБА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВЕНОЗНЫХ КЛАПАНОВ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН

а проба Троянова-Тренделенбурга

б симптом кашлевого толчка

г маршевая проба Дельбе-Петерса

88.АНЕМИЯ ЧАЩЕ ПРИ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ

89.ПОКАЗАНИЯ К СПЕЦИАЛЬНОМУ ИНТРАОПЕРАЦИОННОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

а холангит, расширение холедоха, множественные мелкие конкре-

менты в желчном пузыре, механическая желтуха в анамнезе

б холангит, расширение холедоха, множественные мелкие конкре-

в расширение холедоха, желтуха в момент операции, множественные

мелкие конкременты в желчном пузыре

г расширение холедоха, механическая желтуха в анамнезе

90.У БОЛЬНОЙ 27 ЛЕТ НА ГРАНИЦЕ ВЕРХНИХ КВАДРАНТОВ ЛЕВОЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ДВА ОЧАГА УПЛОТНЕНИЯ РАЗМЕРОМ ДО 2 СМ, КОТОРЫЕ СТАНОВЯТСЯ БОЛЕЕ ПЛОТНЫМИ И БОЛЕЗНЕННЫМИ В ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ. УКАЗАННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ С КОЖЕЙ НЕ СРАЩЕНЫ. ДИАГНОЗ

б узловая дисгормональная гиперплазия молочной железы

91.ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ К ПРОМЫВАНИЮ ЖЕЛУДКА ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ

б декомпенсированный стеноз

92.СТРЕССОВАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА ПРОЯВЛЯЕТСЯ ЧАЩЕ

93.В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНОГО С ВАРИКОЗНЫМ РАСШИРЕНИЕМ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НЕОБХОДИМО ИССЛЕДОВАТЬ ПРОХОДИМОСТЬ ГЛУБОКОЙ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ ПУТЕМ

а пальпации, флебографии, «маршевой пробы»

б флебографии, «маршевой пробы», ультразвуковой флоуметрии

г флебографии, измерения температуры, ультразвуковой флоуметрии

д пальпации, флебографии, ультразвуковой флоуметрии

94.БОЛИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ ЧАЩЕ ВСЕГО МОГУТ ЛОКАЛИЗОВАТЬСЯ НЕ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ ВСЛЕДСТВИЕ

а перфорации червеобразного отростка

б атипичного расположения отростка

в начального периода развития заболевания

95.ПРИ РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ РАКЕ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА С ЯВЛЕНИЯМИ СТЕНОЗА ПОКАЗАНА

а субтотальная дистальная резекция желудка

96.БОЛЬНАЯ 70 ЛЕТ С КОМПЕНСИРОВАННЫМИ СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДВАЖДЫ ПОСТУПАЕТ В КЛИНИКУ ПОСЛЕ УЩЕМЛЕНИЯ ГРЫЖИ. ВАША РЕКОМЕНДАЦИЯ

б оперативное лечение в плановом порядке

в диспансерное наблюдение

г отказаться от оперативного лечения

д оперативное лечение лишь в случае ущемления

97.ДИФФУЗНЫЙ СЕМЕЙНЫЙ ПОЛИПОЗ ОТНОСИТСЯ К ОБЛИГАТНЫМ ПРЕДРАКАМ

98.ПЯТНА ЦИАНОЗА НА БОКОВЫХ СТЕНКАХ ЖИВОТА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

99.РЕНТГЕНОВСКИЙ ПРИЗНАК ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

в дефект наполнения в виде циркулярного сдавления просвета кишки

100. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА И ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ОСНОВЫВАЕТСЯ НА ДАННЫХ

а обзорной рентгенографии брюшной полости

б исследования крови и мочи

г на всех перечисленных методах исследования

источник

Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху, сзади, с боков диафрагмой, спереди – брюшной стенкой. Печень разделяет его на под- и надпеченочное пространства, а серповидной связкой – на изолированные правое и левое поддиафрагмальные пространства. Выбор хирургического доступа к этим абсцессам проводят с учетом топографии диафрагмы, плевры, легкого, почки. Анатомические взаимоотношения правого реберно-диафрагмального синуса представлены на рис. 1,2,3.

Венечная связка печени делит надпеченочное пространство на передний и задний отделы. Правое нижнее поддиафрагмальное пространство ограничено сверху нижнее поверхностью печени, сзади и снизу – поверхностью правой почки, печеночной кривизной толстой кишки, поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева – круглой связкой печени.

Рис.2. Проекция задних границ легкого (1) и диафрагмы (2).

Рис.3. Правый реберно-диафрагмальный синус. 1 – реберно-диафрагмальный синус; 2 – париетальная реберная плевра; 3 – диафрагмальная плевра; 4 – диафрагма; 5 – брюшина; 6 – отхождение диафрагмы от ребер.

Рис.1. Проекция задних границ легкого (1) и плевры (2).

Венечная и левая треугольная связки печени сливаются сзади с диафрагмальной, и здесь имеется только одно верхнее поддиафрагмальное пространство, нижнее же расположено под левой долей печени и разделено во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (малым сальником), желудком, желудочно-селезеночной связкой на передненижнее (преджелудочковое) и задненижнее пространства (сальниковая сумка, которая через сальниковое отверстие сообщается с печеночной сумкой). Поддиафрагмальные абсцессы не имеют четких границ, которые формируются в процессе развития воспаления и образованию спаек, сращений, учитывать локализацию абсцессов необходимо при определении хирургического доступа, метода дренирования и т.д.

Абсцессы имеют определенную локализацию (Рис. 4) с характерной клинической и рентгенологической картиной. По анатомическому принципу их можно классифицировать следующим образом, учитывая положение гнойника по отношению к своду диафрагмы.

Рис. 4. Локализация поддиафрагмальных абсцессов. а – вид сбоку: 1 – подпеченочный абсцесс, 2 – передний поддиафрагмальный, 3 – верхний поддиафрагмальный, 4 – задний поддиафрагмальный, 5 – абсцесс сальниковой сумки; б – вид спереди: 1. подпеченочный абсцесс, 2 – верхний поддиафрагмальный, 3 – левосторонний поддиафрагмальный, 4 – абсцесс в области ворот селезенки.

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

1. Передневерхний (кпереди от вершины диафрагмы);

2. Задневерхний (кзади от вершины диафрагмы до венечной связки);

3. Задненижний (кзади от венечной связки);

Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

1. Верхний (над левой долей печени);

2. Передненижний (под левой долей печени, абсцесс поджелудочной сумки);

3. Задненижний (абсцесс сальниковой сумки);

4. Околоселезеночный абсцесс.

Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы (образуются после резекции желудка):

2. Задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками венечной связки.

Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы:

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в 6-7 раз чаще левосторонних, причем половина их приходится на передневерхнюю локализацию. Срединный абсцесс может быть осложнением резекции желудка, когда нарушены нормальные анатомические взаимоотношения органов поддиафрагмального пространства. Пересечение печеночно-желудочной связки открывает доступ для гноя к срединной (центральной) части диафрагмы, которая и определяет верхнюю границу абсцесса, справа и сзади скопление гноя ограничено левой долей печени, слева – культёй желудка, спереди – брюшной стенкой и снизу – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают кратчайшим путем, экстраплеврально, обеспечивая адекватные условия для дренирования. Выбор доступа к поддиафрагмальному абсцессу определяется его локализацией, при этом следует учитывать последующие условия для дренирования: разрез должен производиться у нижнего полюса абсцесса. Передние доступы, особенно при больших размерах гнойников, не обеспечивают хорошего дренирования и поэтому их дополняют контрапертурой. Внеплевральные доступы удобны для подхода к поддиафрагмальным абсцессам любой локализации, кроме низкорасположенных. Эти абсцессы более целесообразно вскрывать внебрюшинно через разрез брюшной стенки.

Вскрытие срединного (центрального) поддиафрагмального абсцесса и абсцесса прегастральной сумки не представляет трудностей и производится через отграничивающие гнойник от нижнего этажа брюшной полости. Таким отграничивающим барьером являются поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой и спайки, образовавшиеся между этой кишкой, большим сальником и брюшиной передней брюшной стенки. Распустив кожные швы и раскрыв рану, рассекают апоневроз и брюшину, начиная с верхнего конца рубца в надчревной области. Частично раскрывают рану и производят обследование гнойника пальцем, вскрывают, удаляют отсосом гной, расширяют рану на протяжении, достаточном для хорошего дренирования.

Вскрытие переднего или передневерхнего правосторонних поддиафрагмальных абсцессовпроизводят из переднего или бокового доступа. Разрез длиной 10-12 см начинают от наружного края прямой мышцы живота и продолжают кнаружи и книзу параллельно реберной дуге. Боковой доступ проходит параллельно дуге. Боковой доступ проходит параллельно реберной дуге от среднеключичной до средней подмышечной линии. Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота до поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Тупо отслаивают брюшину пальцем или инструментом, используя при необходимости гидравлическую препаровку тканей, проникают в пространство между диафрагмой и фасцией, отслаивают последнюю вместе с брюшиной. Пальцем пальпируют гнойник, вскрывают и сразу же аспирируют гной электроотсосом (Рис. 4.).

Если гнойник не обнаружен, производят пункцию. Полость абсцесса обследуют пальцем, разделяют перемычки, тяжи, старясь не разрушать сформировавшуюся капсулу. Если при ревизии оказывается, что полость гнойника больших размеров и занимает не только переднее, но и задневерхнее пространство, расположена высоко под куполом диафрагмы, то дренирование ее из переднего и бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование ее из переднего и или бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование в положение больного на спине. Через контрапертуру дренируют самую нижнюю точку абсцесса. В тех случаях, когда полость гнойника доходит до серповидной связки печени, что определяется корнцангом, проведенным по верхней поверхности печени до наружного края серповидной связки, последнюю протыкают или обходят снаружи, корнцанг проводят под 12 ребро. Концом инструмента выпячивают кожу, рассекают ее, корнцанг выводят наружу. Рану расширяют, опорожняют гнойник. Обратным движением корнцанга проводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к коже. Подобный метод дренирования рекомендован И. Литтманом (1970) и применяют его при обширных гнойниках, расположенных в задневерхнем надпеченочном пространстве, или же в случаях, когда абсцесс захватывает одновременно переднее- и задневерхние отделы надпеченочного пространства.

При обширных гнойниках, занимающих передневерхнее или боковое пространства, когда показано дополнительное дренирование, оно может быть выполнено следующим образом. Дополнительный разрез кожи 2-3 см производят на 5-6 см кнаружи от края первого внебрюшинно проводят корнцанг и мышцы расслаивают. Разводят края раны, обнажают брюшину и рассекают ее или тупо, проникая в полость абсцесса у нижнего края его. Показанием для подобного дренирования служат большие абсцессы, распространяющиеся в задневерхний, боковой отделы правого надпеченочного пространства. В таких случаях при исследовании полости гнойника палец или инструмент уходит за купол печени и дренирование через передний или боковой разрезы будет недостаточным. Из переднего доступа можно вскрыть передневерхний, из бокового – задневерхний абсцессы.

Вскрытие задненижнего правостороннего поддиафрагмального абсцесса производят из подплеврального трансдиафрагмального доступа Больной находится в положении на левом боку с валиком под нижними ребрами, левая нижняя конечность согнута в коленном суставе и приведена к животу.

Кожный разрез 12 см проводят по ходу 12 ребра, пересекают широчайшую мышцу спины, обнажают и поднадкостнично резецируют 12 ребро. При резекции ребра соблюдают осторожность, чтобы не повредить плевру. Далее меняют направление разреза, который проводят ниже и параллельно краю плеврального синуса по проекционной линии, идущей горизонтально от остистого отростка 1 поясничного позвонка. При этом рассекают нижнюю заднюю зубчатую мышцу, в косом направлении ложе 12 ребра и спереди межреберную мышцу. Обнажают нижнезаднюю поверхность диафрагмы, которую пересекают в горизонтальном направлении, затем пальцем и тупферами отслаивают от диафрагмы париетальный листок брюшины, продвигаясь по направлению вверх и кпереди по задней поверхности почки и печени.

Нащупав указательным пальцем гнойник (если пальпаторно не удается определить положение гнойника, прибегают к пункции), изолируют салфетками окружающие ткани и абсцесс вскрывают. Постепенно с перерывами удаляют гной электроотсосом. Полость гнойника обследуют пальцем, разделяют перемычки и вводят дренажную трубку.

Внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству по Мельниковуприменим для вскрытия верхнепередних, задневерхних высоких поддиафрагмальных абсцессов и внебрюшинных право- и левосторонних околоселезеночных абсцессов. По существу этот доступ к поддиафрагмальным гнойникам является универсальным. Больной находится в положении на левом боку с валиком под левым нижнереберным отделом грудной клетки с согнутой в коленном суставе и приведенной к животу левой нижней конечностью и вытянутой правой. Разрез 13-15 см проводят по ходу 10 ребра между передний и задний подмышечной линиями. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, заднюю нижнюю зубчатую мышцу. На протяжении 8-10 см резецируют поднадкостнично 9-10 ребра и у нижнего края разреза вскрывают преддиафрагмальный промежуток, а выше в виде складки плевры определяется плевральный синус, соединенный тяжами с краем ребер. Преддиафрагмальное пространство расширяют, мобилизовав плевральный синус пересечения соединительнотканных тяжей, синус отодвигают тупо кверху на 2-3 см за счет отслаивания плевры от грудной стенки и диафрагмы. Для предупреждения разрывов плевры ее отслаивают вместе с фасцией; если плевра повреждена, ее ушивают отдельными швами вместе с прилежащими тканями. А.В. Мельников рекомендовал накладывать швы через плевральный синус и диафрагму.

Диафрагму рассекают по ходу волокон на всю длину разреза и края ее подшивают к мышцам грудной стенки. Отслаивают внутрибрюшную фасцию вместе с париетальной брюшиной; обнаружив абсцесс его вскрывают, осушают и дренируют трубкой диаметром 10-12 см. Если гнойник не удается обнаружить, то отслаивают брюшину в сторону от разреза и производят пункцию иглой с пустым шприцем. Обнаружив гной, вскрывают абсцесс и дренируют его полость.

Чрезбрюшинный срединный и подреберный доступприменяют для вскрытия подпеченочных абсцессов, а иногда передних надпеченочных, если они являются случайной находкой во время операции. Речь идет о тех случаях релапаротомий, когда ближайший послеоперационный период после вмешательства на желчных путях, желудке, двенадцатиперстной кишке осложнился гнойно-воспалительным процессом, при этом в подреберье, надчревной области определяется воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи. К этому времени, как правило, гнойник в брюшной полости отграничен спайками. Если при вскрытии брюшной полости в правом подреберье обнаружен передний поддиафрагмальный абсцесс, то определяют его положение, границы и принимают меры, предупреждающие возможность инфицирования брюшной полости. Отдельными узловыми швами подшивают свободный край печени к нижнему краю раны брюшной стенки, к латеральному отделу подводят марлевые тампоны, изнутри гнойник ограничен серповидной связкой. После этого абсцесс вскрывают и дренируют.

Задненижний левосторонний поддиафрагмальный абсцесс (абсцесс сальниковой сумки), причиной которого могут быть гнойный панкреатит, перфорация язвы задней стенки желудка, вскрывают чрезбрюшинно и дренируют через окно в желудочно-ободочной связке. Верхнесрединным лапаротомным доступом вскрывают брюшную полость, желудочно-ободочную связку рассекают, предварительно отграничив от брюшной полости салфетками место вскрытия связки. Если абсцесс прилежит к связке или гной находится в сальниковой сумке свободно, его удаляют отсосом, осушают полость сумки и края разреза связки подшивают по всей окружности к париетальной брюшине. Если абсцесс в сальниковой сумке сформирован, отграничен спайками, то края рассеченной связки подшивают к париетальной брюшине до вскрытия абсцесса. Через сформированный канал диаметром 5-7 см дренируют сальниковую сумку резиновой трубкой и марлевыми тампонами. Рану брюшной стенки ушивают до тампонов. Если имеются затеки гноя к желудочно-ободочной связке, к сальниковому отверстию, то гной удаляют и подводят дренажи к местам локализации затеков.

Дата добавления: 2015-04-11 ; просмотров: 4386 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Поддиафрагмальный абсцесс — ограниченное скопление гноя между диафрагмой и внутренними органами: желудком, печенью, селезенкой, почками, кишечником.

Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху, сзади, с боков диафрагмой, спереди — брюшной стенкой. Печень разделяет его на под- и надпеченочное пространства, а серповидная связка печени — на изолированные правое и левое поддиафрагмальные пространства. Хирургический доступ к поддиафрагмальным абсцессам выбирают с учетом топографии диафрагмы, плевры, легкого, почки.

Венечная связка печени делит надпеченочное пространство на передний и задний отделы. Правое нижнее поддиафрагмальное пространство ограничено сверху нижней поверхностью печени, сзади и снизу — поверхностью правой почки, печеночной кривизной толстой кишки, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева — круглой связкой печени.

Венечная и левая треугольная связки печени сливаются сзади с диафрагмой. Здесь имеется только одно верхнее поддиафрагмальное пространство. Нижнее поддиафрагмальное пространство расположено под левой долей печени и разделено во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (малым сальником), желудком, желудочно-селезеночной связкой на передненижнее (преджелудочное) и задненижнее пространства (сальниковая сумка, которая через сальниковое отверстие сообщается с подпеченочным пространством).

Поддиафрагмальные абсцессы не имеют четких границ, которые формируются в процессе развития воспаления и образования спаек, сращений, но локализацию абсцесса необходимо учитывать при определении выбора хирургического доступа, метода дренирования и т.д.

В связи с особенностями топографии поддифрагмального пространства абсцессы имеют определенную локализацию с характерной клинической и рентгенологической картиной. По анатомическому принципу их можно классифицировать следующим образом.

I. Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы:
• передневерхний (кпереди от вершины диафрагмы);
• задневерхний (кзади от вершины диафрагмы до венечной связки);
• задненижний (кзади от венечной связки);
• нижний (подпеченочный).

II. Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:
• верхний (над левой долей печени);
• передненижний (под левой долей печени, абсцесс преджелудочной локализации);
• задненижний (абсцесс сальниковой сумки);
• околоселезеночный абсцесс.

III. Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы (образуются после резекции желудка):
• левосторонний;
• задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками венечной связки.

IV. Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы.

Абсцессы локализуются под диафрагмой, в забрюшинной клетчатке.

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в 6-7 раз чаще левосторонних, причем половина из них приходится на передневерхнюю локализацию. Срединный абсцесс может быть осложнением резекции желудка, когда нарушены нормальные анатомические взаимоотношения органов поддиафрагмального пространства. Пересечение печеночно-желудочной связки открывает гною путь к срединной (центральной) части диафрагмы, которая и определяет верхнюю границу абсцесса. Справа и сзади скопление гноя отграничено левой долей печени, слева — культей желудка, спереди — брюшной стенкой и снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Основная причина (75 %) поддиафрагмальных абсцессов — хирургические вмешательства: операции на желчных путях, желудке, поджелудочной железе, толстой кишке. Это опасное послеоперационное осложнение с высоким риском развития сепсиса. Среди всех внутри-брюшных абсцессов наиболее часто встречаются поддиафрагмальные, затем абсцесс дугласова пространства и межкишечные абсцессы.

Непосредственной причиной поддиафрагмальных абсцессов, связанных с оперативным вмешательством, является инфицирование поддиафрагмального пространства после операции вследствие попадания кишечного, желудочного содержимого, желчи, гноя при несостоятельности анастомозов, некрозе стенки органа. Возможно инфицирование во время операции, и в дооперационном периоде — распространение инфицированного содержимого брюшной полости при перфорации полого органа, перитоните, разрыве органа при травме, нагноении гематомы. Выпот под диафрагмой вначале может быть стерильным, а затем происходит его инфицирование контактным, гематогенным, лимфогенным путем.

Поддиафрагмальный абсцесс возможен у больных любого возраста и пола, он чаще вызывается стафилококком, Е. coli, стрептококком.

Абсцесс может располагаться в брюшной полости и в забрюшинном пространстве, чаще всего — под правым куполом диафрагмы над печенью, как справа, так и слева от серповидной связки печени, В гнойный процесс может вовлекаться и сальниковая сумка при панкреатите. При гнойнике под левым куполом диафрагмы селезенка, селезеночный изгиб толстой кишки оттесняются книзу.

При забрюшинном расположении поддиафрагмального абсцесса его ограничивают диафрагма, почки, а сам гнойник находится в рыхлой забрюшинной клетчатке. При внутрибрюшинном расположении гнойника, источником инфицирования служит воспалительный процесс, переходящий с соседних органов (желчный пузырь, желудок, печень и пр.). В забрюшинное поддиафрагмальное пространство гной чаще попадает по лимфатическим путям при гнойном воспалении червеобразного отростка, органов малого таза, кишечника.

Контактным путем инфекция попадает в забрюшинное пространство при воспалении поджелудочной железы, почек. Через систему воротной вены инфекция может проникнуть в печень, а затем в поддиафрагмальное пространство. Воспалительный инфильтрат при поддиафрагмальном абсцессе состоит из соседних органов, участка диафрагмы, предлежащих к гнойнику. Воспалительный конгломерат окружен соединительнотканной капсулой с наложениями фибрина и воспалительной лейкоцитарной инфильтрацией.

Постоянные боли локализуются в правом и левом подреберьях, эпигастральной области, иррадиируют в спину, лопатки, шею, усиливаются при движении. Кроме того, беспокоят сухой кашель, слабость, одышка, повышенная утомляемость, икота, отрыжка. Лихорадка гектического типа, температура повышается порой до 40 °С с ознобами. Общее состояние обычно тяжелое, положение в постели вынужденное.

Обращают на себя внимание отставание при дыхании половины грудной клетки с больной стороны, западение эпигастральной области при вдохе и выбухание при выдохе, что связано с параличом диафрагмы. Дыхание учащенное, поверхностное. В нижних отделах грудной клетки с пораженной стороны отмечаются болезненность при пальпации, напряжение мышц живота и болезненность в верхней части. Перкуторно можно выявить высокое стояние и неподвижность диафрагмы. Выслушивают ослабление дыхания в нижних отделах легких с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в процесс плевры), усиление голосового дрожания.

Большую помощь в диагностике оказывают рентгенологический и ультразвуковой методы исследования.

Рентгенологически определяются высокое стояние купола диафрагмы, ее малоподвижность или неподвижность, выпот в плевральной полости на стороне поражения. Газ располагается над уровнем жидкости. При двухмерном ультразвуковом сканировании можно обнаружить полость с содержимым, вокруг которого имеется плотная капсула. Подвижность диафрагмы ограничена.

В крови отмечают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Поддиафрагмальный абсцесс следует дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства (холецистит, панкреатит, пиелонефрит и пр.), экссудативным и сухим плевритом, инфекционными заболеваниями (брюшной тиф). Помочь в диагностике могут рентгенологическое исследование и УЗИ, а также пункция, которую лучше производить под рентгенологическим, ультразвуковым или компьютерно-томографическим контролем.

Оперированным больным делают рентгенографию в прямой и боковой проекциях. При поддиафрагмальном абсцессе определяют объемное образование, уровень жидкости, газовый пузырь в поддиафрагмальном пространстве. Косвенные признаки: высокое стояние купола диафрагмы, скопление жидкости в плевре, ателектазы базальных сегментов легкого. При многоосевом исследовании в вертикальном положении больного определяют ограничение подвижности и высокое расположение диафрагмы, иногда газовый пузырь, скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. К косвенным признакам относят смещение и нечеткость контуров смежных органов.

Сонография может подтвердить абсцесс, но не исключить его, не дифференцирует инфицированные и неинфицированные скопления жидкости в поддиафрагмальном пространстве. К достоинствам метода следует отнести возможность динамического наблюдения в послеоперационном периоде.

КТ имеет преимущества перед УЗИ, но для ее проведения необходима специальная подготовка; при использовании контрастных веществ метод позволяет определить не только локализованные скопления жидкости, но и ее происхождение (гематома, гной, серозная жидкость) по плотности.

Пункция жидкостного образования под ультразвуковым наведением или контролем КТ разрешает многие диагностические сомнения. Она позволяет определить происхождение жидкости, получить материал для бактериологического исследования, удалить гной, промыть полость гнойника раствором антисептика, подвести дренаж для последующей санации. Как диагностический инвазионный метод его используют тогда, когда все другие неинвазивные методы не дали результатов.

В период формирования поддиафрагмального абсцесса можно ограничиться консервативной терапией — антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной. С помощью пункций можно удалять экссудат и вводить в полость антисептики. Пункционное лечение сформировавшегося поддиафрагмального абсцесса нецелесообразно из-за малой эффективности и большой вероятности осложнений.

При правосторонних передневерхнем и нижнем (подпеченочном) абсцессах (наиболее частая локализация) основной доступ правосторонний подреберный. Левосторонние (верхний, преджелудочный (передненижний), задненижний (абсцесс сальниковой сумки) вскрывают чрезбрюшинным доступом, используя верхнесрединную лапаротомию. Для вскрытия и дренирования высоких правосторонних абсцессов (верхнепереднего, задневерхнего) и левосторонних — верхнего и околоселезеночного абсцессов, а также забрюшинных поддиафрагмальных абсцессов удовлетворяет внеплеврально-внебрюшинный доступ Мельникова.

Внеплеврально-внебрюшинный подход осуществляют по ходу VIII—IХ ребер сбоку или по ходу XI—XII ребер сзади с их резекцией. Диафрагму обнажают, отслаивая плевральный синус вверх. При таком оперативном доступе инфицирование плевральной и брюшной полостей исключено, что делает его предпочтительным при соответствующей локализации абсцесса.

Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают кратчайшим путем, экстраплеврально и экстраперитонеально, обеспечивая адекватные условия для дренирования. Доступ к поддиафрагмальному абсцессу определяется его локализацией, следует учитывать условия для дренирования: разрез производят у нижнего полюса абсцесса.

Передние доступы, особенно при больших гнойниках, не обеспечивают хорошего дренирования, поэтому их дополняют контрапертурой. Внеплевральные доступы удобны для подхода к поддиафрагмальным абсцессам любой локализации, кроме низко расположенных.

Вскрытие срединного (центрального) поддиафрагмального абсцесса и абсцесса прегастральной сумки не представляет трудностей и производится через срединную рану или по рубцу. Не следует разрушать спайки, отграничивающие гнойник от нижнего этажа брюшной полости. Таким же отграничивающим барьером являются поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой и спайки, образовавшиеся между этой кишкой, большим сальником и брюшиной передней брюшной стенки. Распустив кожные швы и раскрыв рану, рассекают апоневроз и брюшину, начиная с верхнего конца рубца в надчревной области. Частично раскрывают рану и обследуют гнойник пальцем, удаляют отсосом гной. Рану расширяют на протяжении, достаточном для хорошего дренирования.

Вскрытие переднего или передневерхнего правосторонних поддиафрагмальных абсцессов производят из переднего или бокового доступа. Разрез длиной 10—12 см начинают от наружного края прямой мышцы живота и продолжают кнаружи и книзу параллельно реберной дуге. Боковой доступ проходит параллельно реберной дуге от среднеключичной до средней подмышечной линии. Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота до поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки.

Отслаивают брюшину тупым путем пальцем или инструментом, используя при необходимости гидравлическую препаровку тканей, проникают в пространство между диафрагмой и фасцией, отслаивают фасцию вместе с брюшиной. Пальцем пальпируют гнойник, вскрывают и аспирируют гной электроотсосом.

Если гнойник не обнаружен, производят пункцию инфильтрата и по игле вскрывают его. Полость абсцесса обследуют пальцем, разделяют перемычки, тяжи, стараясь не разрушать сформировавшуюся капсулу. Если при ревизии оказывается, что полость гнойника большая и занимает не только переднее, но и задневерхнее пространство, расположена высоко под куполом диафрагмы, то ее дренирование из переднего или бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование в положении больного на спине.

Через контрапертуру дренируют самую нижнюю точку абсцесса. Если полость гнойника доходит до серповидной связки печени, что определяется котраптером, проведенным по верхней поверхности печени до наружного края серповидной связки, эту связку протыкают или обходят снаружи, корнцанг проводят под XII ребро. Концом инструмента выпячивают и рассекают кожу, корнцанг выводят наружу. Рану расширяют, гнойник опорожняют. Обратным движением корнцанга проводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к коже.

Подобный метод дренирования применяют при обширных гнойниках, расположенных в задневерхнем надпеченочном пространстве, или тогда, когда абсцесс захватывает одновременно передне- и задневерхние отделы надпеченочного пространства (Литтман П., 1970).

При менее обширных гнойниках, занимающих передневерхнее или боковое пространство, дополнительное дренирование можно выполнить следующим образом. Дополнительный разрез кожи длиной 2-3 см производят на 5-6 см кнаружи от края первого разреза при переднем доступе. По направлению ко второму разрезу из первого внебрюшинно проводят корнцанг и мышцы расслаивают. Разводят края раны, обнажают брюшину и рассекают ее или проходят тупым путем, проникая в полость абсцесса у его нижнего края.

Показанием для подобного дренирования служат абсцессы, распространяющиеся в задневерхний и боковой отделы правого надпеченочного пространства. В таких случаях при исследовании полости гнойника палец или инструмент уходит за купол печени и дренирование через передний или боковой разрезы будет недостаточным.

Из переднего доступа можно вскрыть передневерхний, из бокового — задневерхний абсцесс, чрезбрюшинно вскрывают нижний (подпеченочный) абсцесс.

Вскрытие задненижнего правостороннего поддиафрагмального абсцесса производят из подплеврального трансдиафрагмального доступа. Больного укладывают на левый бок с валиком под нижними ребрами, левая нога согнута в коленном суставе и приведена к животу.

Рассекают нижнюю заднюю зубчатую мышцу, в косом направлении ложе XII ребра и спереди межреберную мышцу. Обнажают нижнезаднюю поверхность диафрагмы, которую пересекают в горизонтальном направлении, а затем пальцем и тупферами отслаивают от диафрагмы париетальный листок брюшины, продвигаясь по направлению вверх и кпереди по задней поверхности почки и печени.

Нащупав указательным пальцем гнойник (если пальпаторно не удается определить положение гнойника, прибегают к пункции), изолируют салфетками окружающие ткани и абсцесс вскрывают. Постепенно с перерывами удаляют гной электроотсосом. Полость гнойника обследуют пальцем, разделяют перемычки и вводят дренажную трубку.

Больного укладывают на левый бок с валиком под левым нижнереберным отделом грудной клетки с согнутой в коленном суставе и приведенной к животу левой ногой и вытянутой правой. Разрез кожи длиной 13-15 см производят по ходу X ребра между передней и задней подмышечными линиями. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, заднюю нижнюю зубчатую мышцу. На протяжении 8-10 см резецируют поднадкостнично IX и X ребра и у нижнего края разреза вскрывают диафрагмальный промежуток, а выше в виде складки плевры определяется плевральный синус, соединенный тяжами с краем ребер.

Преддиафрагмальное пространство расширяют, мобилизовав плевральный синус путем пересечения соединительнотканных тяжей, синус отодвигают тупым путем кверху на 2—3 см в результате отслаивания плевры от грудной стенки и диафрагмы. Для предупреждения разрывов плевры ее отслаивают вместе с фасцией; если плевра повреждена, ее ушивают отдельными швами вместе с прилежащими тканями. А.В. Мельников рекомендовал накладывать швы через плевральный синус и диафрагму.

Диафрагму рассекают по ходу волокон на всю длину разреза и ее края подшивают к мышцам грудной стенки. Внутрибрюшную фасцию отслаивают вместе с париетальной брюшиной; обнаружив абсцесс, его вскрывают, осушают и дренируют трубкой диаметром 10—12 мм. Если гнойник не удается обнаружить, то отслаивают брюшину в сторону от разреза и производят пункцию поддиафрагмального пространства иглой с пустым шприцем. Обнаружив гной, вскрывают абсцесс и дренируют его полость.

Если при вскрытии брюшной полости в правом подреберье обнаружен передний поддиафрагмальный абсцесс, то определяют его положение, границы и принимают меры, предупреждающие инфицирование брюшной полости. Отдельными узловыми швами подшивают свободный край печени к нижнему краю раны брюшной стенки, к латеральному отделу подводят марлевые тампоны. Изнутри гнойник ограничен серповидной связкой. После этого абсцесс вскрывают и дренируют.

Задненижний левосторонний гюддиафрагмальный абсцесс (абсцесс сальниковой сумки), причиной которого могут быть гнойный панкреатит, перфорация язвы задней стенки желудка, вскрывают чрезбрюшинно и дренируют через окно в желудочно-ободочной связке. Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, желудочно-ободочную связку рассекают, предварительно отграничив от брюшной полости салфетками место вскрытия связки.

Если абсцесс прилежит к связке или гной находится в сальниковой сумке, его удаляют отсосом, осушают полость сумки и края разреза связки подшивают по всей окружности к париетальной брюшине. Если абсцесс в сальниковой сумке сформирован, отграничен спайками, то края рассеченной связки подшивают к париетальной брюшине до вскрытия абсцесса. Через сформированную бурсостому диаметром 5—7 см дренируют сальниковую сумку трубкой и марлевыми тампонами. Рану брюшной стенки ушивают до тампонов. Если имеются затеки гноя к селезенке, к сальниковому отверстию, то гной удаляют через сальниковую сумку и подводят соответственно дополнительные дренажи.

В послеоперационном периоде лечение проводят также, как и при любом другом гнойном заболевании: обеспечивают адекватный отток содержимого, промывают и обрабатывают полости антисептическими растворами, применяют протеолитические ферменты и физические факторы, проводят дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериальную терапию.

Поддиафрагмальный абсцесс при несвоевременном, неправильном лечении может привести к сепсису.

При консервативном лечении поддиафрагмального абсцесса прогноз неблагоприятен, при ранней диагностике и своевременном оперативном вмешательстве исходы благоприятные.

источник