Лигатурный абсцесс послеоперационного рубца история болезни

Основной причиной возникновения этих осложнений считается отторжение шовного материала, другие причины рассматриваются редко, в связи с чем все инфильтративно-воспалительные процессы в области сформировавшегося рубца в отдаленном постгоспитальном периоде воспринимаются хирургами как амбулаторного, так и стационарного звена как нечто рутинное, не требующее углубленных обследований и морфологической верификации. Традиционно диагноз ставится по внешним клиническим признакам и регистрируется в медицинской документации как «лигатурный» свищ, абсцесс, инфильтрат и т.д. [5; 9].

Исторически сложившееся мнение о том, что диагностика и лечение «лигатурных» осложнений не представляет трудностей, сформировало стереотипный подход к данной категории больных, а осложнения поставило в разряд «простых» и «не заслуживающих» внимания [7; 9].

Однако при обследовании пациентов после оперативного вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства нередко возникают трудности с определением характера патологических изменений в зоне послеоперационного рубца, будь то свищ или пальпируемое уплотнение. Определяется это сложностью анатомического строения передней брюшной стенки, состоящей из ряда тканевых слоев, прилежащими органами брюшной полости и изменениями их взаимоотношений в позднем послеоперационном периоде. Физикальные методы оценки таких изменений — визуальный осмотр и пальпация — субъективны и далеко не всегда позволяют дифференцировать характер осложнения. При длительно существующем рубце в измененной ткани могут откладываться соли кальция, что еще больше усложняет дифференциальную диагностику. В этих случаях именно дополнительные методы обследования могут позволить дифференцировать послеоперационные изменения тканей области оперативного доступа [5].

Объект, материал и методы исследования

С целью анализа возникающих трудностей диагностики и структуры ошибок в лечении больных с изучаемой патологией нами было проведено комплексное клинико-морфологическое обследование и лечение 395 пациентов, поступивших в отделение гнойной хирургии МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского» г. Саратова за период с 2001 по 2005 г. с наличием инфильтратов, свищей и абсцессов послеоперационного рубца, классифицируемых в истории болезни как «лигатурные».

Образованию гнойно-воспалительных процессов у этих пациентов предшествовали разнообразные хирургические вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, выполненные в различных стационарах города и области. Среди исследуемых были 171 (43,3%) мужчина и 224 (56,7%) женщины, средний возраст которых составил 42±7,5 лет. Сроки возникновения осложнения составляли от 2 месяцев до 35 лет послеоперационного периода. Из 395 госпитализированных 128 (32,4%) пациентов получали консервативную терапию, 267 (67,6%) были повторно оперированы, с обязательным гистологическим исследованием операционного материала. В случаях консервативной терапии выполнялась биопсия субстрата осложнения, при этом фиксировались все случаи расхождения предполагаемого и окончательного диагноза, подтверждаемые инструментально, морфологически или устанавливаемые интраоперационно. Для подтверждения и верификации клинически устанавливаемого диагноза оценивались качество и объем ранее проводимого обследования, анализировались и учитывались длительность и виды проводимой терапии, ее результаты на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах, что позволило сделать ряд интересных наблюдений и практических выводов.

Результаты исследования

При анализе клинических данных, операционного и биопсийного материала и с учетом операционных находок, полученных в ходе обследования и лечения исследуемой группы пациентов, только у 199 (50,4%) больных причиной инфильтративно-воспалительных процессов области оперативного доступа являлся лигатурно-шовный материал. В 196 (49,7%) случаях причины носили «нелигатурный» характер, представляя собой морфологически неоднородную группу, включающую около 20 нозологических форм, осложнений заболеваний и оперативных вмешательств, ведущим симптомом которых являлось наличие свища, абсцесса либо инфильтрата в проекции послеоперационного рубца с отхождением лигатур. Каждая клинико-анатомическая форма имела свои нюансы клинического течения, лечения и прогноза, которые были видны при групповом ретроспективном анализе и не проявлялись при рутинном физикальном обследовании.

Клетки опухолевого роста при метастазах злокачественных новообразований в послеоперационный рубец, которые ошибочно принимались за лигатурные абсцессы, обнаружены в 25 (6,3%) случаях, а при рецидивах рака или первичном поражении с прорастанием передней брюшной стенки и формированием свища — в 17 (4,3%) случаях. Свищи при болезни Крона, леченные как лигатурные, встречались в 4 (1,0%) случаях.

Определенные затруднения вызвала дифференциальная диагностика истинных лигатурных свищей и послеоперационных свищей органов брюшной полости и забрюшинного пространства (тонко- и толстокишечные, желчные, панкреатические, печеночные, мочевые, гинекологические), свищей после самопроизвольного вскрытия внутрибрюшных абсцессов, которые были диагностированы нами в 59 (14,9%) и 15 (3,8%) наблюдениях.

В 13 (3,3%) наблюдениях диагностирован эндометриоз рубцовой ткани, который клинически расценивался как лигатурный абсцесс, и только морфологическое исследование позволило верифицировать диагноз. Значительно реже на основании полученных при цитогистологическом исследовании тканей области оперативного доступа брюшной стенки встречались: актиномикоз (0,5%), эхинококкоз послеоперационного рубца (0,5%), панкреатический свищ, наружный маточный свищ, внелегочный туберкулез (0,5%), цирроз печени, диагностируемые по одному разу. Довольно редкой патологией послеоперационного рубца являлась его оссификация и атерома рубца, наблюдаемые нами в 2 случаях.

В 8% клинических наблюдений причинами гнойно-воспалительных процессов области послеоперационного рубца являлись случайные находки: перфорация дивертикула сигмовидной кишки с абсцедированием и образованием свища в рубце после ранее перенесенного грыжесечения, перфорация рыбьей костью с образованием абсцесса в старом рубце, абдоминальный десмоид и т.д. В 7,4% отмечены сочетания перечисленных причин.

По нашим наблюдениям, данные только физикального исследования приводят к диагностическим ошибкам в 49,7% случаев. Данные дополнительных методов исследования в 31,1% наблюдений оказываются малоинформативны. Установить правильный диагноз в 24,6% наблюдений удалось только при лапаротомии, а в 44,3% случаев только после морфологического исследования операционного материала и только в 31,1% наблюдений клинически.

Обсуждение полученных результатов

Таким образом, возможность распознавания характера патологического процесса без микроскопической оценки макропрепарата ограниченна. В связи с этим считаем целесообразным и обязательным у больных с патологией области послеоперационного рубца включать в план лечебно-диагностических мероприятий цитологическое и гистологическое исследование, что позволит уменьшить число ошибок в тактике лечения.

Как показывает наша практика, до поступления в клинику основным методом диагностики и верификации диагноза у изучаемой группы пациентов было клиническое обследование. Последнее ограничивалось выполнением общего анализа крови, мочи, обзорной рентгенографии органов брюшной полости и грудной клетки, ультразвукового исследования, гастроскопии, а при наличии свища — фистулографии. Другие методы исследования в диагностике постгоспитальных рецидивирующих рубцовых осложнений применялись крайне редко. Морфологическое исследование не выполнялось ни в одном случае, так как не входило в стандарты обследования пациентов с изучаемой патологией, хотя имело бы большое значение при дифференциальной диагностике с другими осложнениями и хирургическими заболеваниями, протекающими под маской лигатурных.

Возможности клинической диагностики этих патологических процессов были ограниченными, иногда поставить диагноз можно было только лишь на операции, иногда причина возникновения патологических изменений в зоне оперативного доступа становилась ясной лишь только после гистологического исследования препарата, когда морфологически обнаруживалась картина злокачественного роста или эндометриоза послеоперационного рубца — то есть такие заболевания, о которых врачи часто забывают, так как на практике их не видят.

Следует отметить, что в литературе спектр дифференциальных заболеваний, протекающих под маской гнойной хирургической патологии, не очерчен, отсутствует обязательный объем обследования, а имеющиеся сведения разрозненны, схематичны и мало дают возможностей для применения их на практике, значительно чаще встречается узкоспециализированный подход к проблеме.

Таким образом, несмотря на кажущуюся, на первый взгляд, простоту клинической симптоматики, диагностика рубцовых трансформаций не всегда оказывается простой, а лечение затягивается на многие месяцы и годы. Это позволило нам акцентировать внимание хирургов на индивидуальный, дифференцированный подход к рассматриваемой категории пациентов.

Мы думаем, что повышение эффективности дифференциально-диагностического поиска путем анализа диагностических ошибок у больных с послеоперационными инфильтративно-свищевыми изменениями в области послеоперационных рубцов, протекающими под маской различных хирургических заболеваний, будут иметь не только важное практическое, но и научное значение.

• Щуковский В.В., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отдела новых технологий в вертебрологии и нейрохирургии ФГУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития Росии, г. Саратов.
• Шапкин Ю.Г., д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов.

источник

Основная масса хирургических вмешательств заканчивается наложением лигатуры, на месте которой в некоторых случаях возникает лигатурный свищ послеоперационного рубца. Именно с помощью лигатуры соединяют поврежденные ткани по слоям. Естественно, операции проводят в условиях стерильности, обеззараживают рану перед наложением швов специальным раствором. Но не всегда удается полностью удалить бактерии из раны, именно в этом случае повышается риск нагноения лигатурного шва, и, как следствие, образуется лигатурный свищ.

Возле нити, которая затягивает края раны, возникает уплотнение, такое образование называют «гранулема послеоперационного рубца». В образовавшееся уплотнение проникает шовный материал, фибробласты и микрофаги, при этом сама лигатура не покрывается фиброзной пленкой. Когда подобный нарыв вскрывается, образуется свищ, в большинстве ситуаций он один, но их количество может значительно отличаться в зависимости от места наложения шва.

Нередко подобное осложнение проявляется в течение нескольких дней после операции, в подобном случае хирург без затруднения выявит образование лигатурного свища при ежедневном осмотре. Вскрывается образование через 2-3 дня после начала нагноения, через прорыв сочатся выделения в виде гноя.

Важно! Нагноение чаше всего происходит в случае, когда надрез зашивают шелковой нитью. Нельзя сказать, что это однозначное утверждение, потому что на данном этапе хирурги накладывают саморассасывающиеся швы, но свищ при этом не стал редким проявлением.

Лечение назначается исходя из причины, вызвавшей данный процесс.

Оперативное вмешательство – экстренная мера для спасения жизни человека, но это серьезный стресс. После операции пациента ждет восстановительный период, в течение которого могут возникать различные осложнения, одним из которых является – лигатурный свищ. Следует перечислить ряд факторов, провоцирующих его образование:

1. Инфекции, проникнувшие в рану в процессе операции. Это происходит при недостаточной стерильности оборудования и инфицировании лигатуры содержимым раны.
2. Аллергические реакции на шовный материал. Возникают редко, но они также могут стать причиной образования послеоперационных инфильтратов. Зачастую, явление сопровождается абсцессом.
3. Возраст пациента и его физическое состояние являются предрасполагающим фактором. Подобные воспалительные процессы чаще возникают у пациентов старшей возрастной группы, и нередко протекают с осложнениями.
4. Хронические инфекции в организме человека.
5. Сапрофитные микроорганизмы, постоянно присутствующие на теле пациента (стафилококки, стрептококки).
6. Белковое истощение организма пациента вследствие продолжительных заболеваний.
7. Нарушения обмена веществ.

На скорость развития лигатурного свища оказывают влияние в большей и меньшей степени все перечисленные предрасполагающие факторы.

Стоит отметить, что лигатурные свищи возникают в различных слоях ткани, в зависимости от того, где происходит воспалительный процесс. Время их появления может варьироваться от нескольких дней до нескольких лет после проведения операции. Последствия для больного могут быть трагичны, образование инфильтрата необходимо удалять из пораженной полости незамедлительно, в противном случае происходит абсцесс, который способен отнять жизнь пациента. Своевременное лечение необходимо в обязательном порядке.

Риск образования свищей после проведения операции присутствует всегда. Пациенту стоит обратить внимание на то, что свищ может образоваться через определенное время после оперативного вмешательства. В подобном случае следует обратиться к хирургу для проведения определенных манипуляций.

Своевременно выявить образование лигатурного свища не сложно, необходимо обратить внимание на предшествующие симптомы:

• покраснение в зоне наложения шва;
• дискомфорт, боль в месте шва, не редко возникает зуд и жжение;
• значительное повышение температуры тела;
• гной под кожей.

Повышение температуры тела сигнализирует о значительном воспалительном процессе в организме, а скопившийся гной под кожей сообщает о начале лигатурного абсцесса. Опасность подобного состояния заключается в возможности повторного распространения инфекции.

Диагностика данного процесса не сложная, в большинстве случаев пациент обращается с жалобами на боль в месте шва к хирургу. В зависимости от клинических проявлений, проводятся необходимые обследования, и назначается лечение. Лечение лигатурных свищей отличается в зависимости от степени тяжести и места наложения лигатуры.

Не всегда возможно выбрать щадящий метод лечения данного осложнения. В некоторых ситуациях требуется хирургическое вмешательство. Проводится просмотр свищевых ходов, содержимое выскабливают при помощи специальной ложки, удаляются гнойные лигатуры.

Интересно! При повторном наложении швов применяют только саморассасывающиеся синтетические нити.

Пациенту рекомендуют ежедневно производить обработку места соединения. Исход лечения напрямую зависит от качества проводимых манипуляций.

Инфильтратом называют скопление частиц лимфы или крови внутри тканей, или какого-либо органа. Он представляет собой своего рода уплотнение. По природе он может быть опухолевым и воспалительным.

Читайте также: Отзывы о Клирвине, креме от рубцов после прыщей

Опухолевый инфильтрат представляет собой онкологическое образование. Инфильтрат возникает довольно часто после проведения любых операций, независимо от их сложности и места проведения. Лечение на начальной стадии не вызывает сложностей. Позднее диагностирование чревато разрывом гнойника и сепсисом.

Воспалительный инфильтрат – наиболее распространенная форма подобных патологий. Оно может рассосаться самостоятельно в течении 1-2 месяцев, а затем превратится в рубец или перейти в абсцесс. Инфильтрат на месте послеоперационного рубца может образоваться через пару лет после заживления.

Кесарево сечение довольно распространенная операция, помогающая женщине стать мамой. Но нередко возникает эндометриоз послеоперационного рубца. Данное осложнение происходит вследствие того, что клетки внутреннего слоя попадают в рубцовое соединение. Подобное образование возникает довольно часто, лечением этой проблемы занимаются хирурги и гинекологи.

Иногда после выполнения хирургических манипуляций образуется серома. Она представляет собой накопление жидкости из травмированных лимфатических и венозных капилляров. Данное проявление чаще всего возникает у людей, страдающих ожирением. В основном серома образуется после проведения пластических операций у женщин в области молочных желез, живота и бедер. Предотвратить серому гораздо проще, нежели вылечить, достаточно подобающим образом обрабатывать место наложения швов.

Лечению серомы не уделяется должное внимание, многие хирурги утверждают, что она рассасывается самостоятельно в течении 4-20 дней. Действительно в большинстве случаев это так, и жидкость не опасна для человека. Но стоит учитывать, что в некоторых случаях серома – опасное проявление, вызывающее необратимые последствия. Для избавления от серомы используют дренаж. Для лечения сером также применяют метод вакуумной аспирации.

Олеогранулема молочной железы часто возникает у женщин как следствие хирургических операций, например установки имплантантов в грудь. Олеогранулема развивается из-за контакта тканей молочной железы с инородными телами. На поверхности молочной железы возникают болезненные язвы и трещины. Своевременное обращение к врачу и комплексное лечение поможет предотвратить развитие осложнений.

Важно! В процессе развития олеогранулемы отмирают клетки тканей молочной железы. На их месте образуются кисты и другие злокачественные новообразования.

Липогранулема – это доброкачественные образования в груди. Такое образование зачастую возникают вследствие травмы, чрезмерного сдавливания и другого механического воздействия.

Любое хирургическое вмешательство представляет собой рискованное мероприятие, следует обращать внимание на состояние швов и общее самочувствие в послеоперационном периоде.

Почти каждое оперативное вмешательство заканчивается закрытием раны с помощью хирургических швов, исключение составляют только операции, выполненные по поводу гнойных ран, где наоборот создаются условия для нормального оттока гнойного содержимого и снижения инфильтрации (воспаления) вокруг раны.

Хирургические швы могут быть как синтетического, так и природного происхождения, а также те, которые рассасываются и не рассасываются в организме спустя некоторое время.

Иногда случается так, в месте их наложения возникает выраженный воспалительный процесс, серозное (вишневого цвета), а потом гнойное отделяемое и это является достоверным показателем того, что образовался свищ после операции и началось его отторжение организмом. Важно понимать, что послеоперационный свищ является проявлением не нормального течения этого периода и требует дальнейшего лечения.

• Присоединение инфекции, попавшей в рану через швы (недостаточное соблюдение чистоты раны, не соблюдение достаточной антисептики во время операции);
• Отторжение организмом вследствие аллергической реакции на материал нити.

Также на возникновение лигатурного свища послеоперационного периода влияют следующие факторы:

• Возраст и общее состояние больного;
• Высокая иммунная реактивность организма (молодые и полные сил люди);
• Наличие хронической специфической инфекции в организме (туберкулез, сифилис и многие другие);
• Госпитальная инфекция, то есть та, которая постоянно находится во всех стационарах, и сапрофитные микроорганизмы (стафилококк или стрептококк), живущие на коже человека в норме;
• Вид и место оперативного вмешательства (свищ после операции по поводу парапроктита или лигатурный свищ после кесарево сечения);
• Онкологические заболевания, истощающие организм (имеется в виду белковое истощение);
• Недостаточность витаминов и минералов;
• Нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром).

Интересно то, что лигатурные свищи:

• Возникают в любой части тела;
• В разных слоях операционной раны (кожа, фасция, мышца, внутренний орган);
• Не зависят от временных рамок (возникают через неделю, месяц, год);
• Имеют разные клинические проявления (отторжение швов организмом с дальнейшим заживлением или длительным воспалением с нагноением раны без заживления);
• Возникают в независимости от материала хирургической нити;

• Первые дни в проекции операционной раны возникает уплотнение, покраснение, незначительный отек, болезненность и повышение местной температуры.
• Спустя одну неделю из-под швов, особенно при надавливании, начинает выступать серозная жидкость, а позже и гной.
• Параллельно с этим повышается температура тела до субфибрильных цифр (37,5-38);
• Иногда воспаленный свищевой ход закрывается самостоятельно, но спустя некоторое время открывается вновь;
• Полное излечение возникает только после проведения последующей операции и устранения причины.

• Абсцесс — полость с гноем
• Флегмона — распространение гноя по подкожно жировой клетчатке
• Эвентрация — выпадение внутренних органов вследствие гнойного расплавления операционной раны
• Сепсис — при прорыве гнойного содержимого в полость живота, груди, черепа
• Токсико-резорбтивная лихорадка — тяжелая температурная реакция организма на наличие гнойного очага в организме.

Диагностировать лигатурный свищ можно во время клинического осмотра раны в перевязочной. Также обязательным условием будет выполнение ультразвукового исследования операционной раны, что делается для выявления возможных гнойных затеков или абсцесса.

При затруднении диагностики вследствие глубокого расположения свища используют фистулографию. Суть последней заключается в введении контрастного вещества в свищевой ход с последующим выполнением рентгенографии. На снимке четко отобразится расположение свищевого хода.

Перед тем как лечить свищ необходимо понимать то, что в большинстве случаев без хирургического вмешательства излечения не настанет и его длительное существование только усугубит течение болезни. Также при лигатурном свище лечение должно быть комплексным, с обязательным применением:

местных антисептиков: — водорастворимые мази: левомиколь, тримистин, левосин

— мелко дисперстные порошки: тирозур, банеоцин, гентаксан

антибиотиков широкого спектра действия — цефтриаксон, норфлоксацин, левофлоксацин, ампициллин

ферментов, растворяющих омертвевшие ткани — трипсин и химотрипсин.

Указанные антисептики и ферменты необходимо вводить как в сам свищевой ход, так и в окружающие его местные ткани по несколько раз в сутки, так как их активность сохраняется не больше 4 часов.

Необходимо знать, что при обильном выделении гноя из свища категорически запрещается использовать жирные мази (Вишневского, синтомициновая), так как они забивают его канал и тем самым нарушается отток гноя.

Также в фазе воспаления можно активно использовать физиотерапевтические процедуры, а именно кварцевание раны и УВЧ-терапия. Последние в значительной мере снижают отек и распространение инфекции вследствие улучшения микроциркуляции крови, лимфы и пагубного воздействия на микроорганизмы. Такие мероприятия не гарантируют полного выздоровления, а лишь могут вызывать стойкую ремиссию.

На вопрос: “что делать при не закрывающемся свище?” можно ответить только то, что это является гарантированным показанием к проведению оперативного вмешательства. Лечение лигатурного свища операцией является “золотым стандартом”, ведь только благодаря хирургической обработке можно устранить причину постоянного нагноения.

• Обработка операционного поля антисептиками (спиртовый раствор йода) трижды;
• В проекции операционной раны и под нее вводится анестезирующее вещество (2% раствор лидокаина, 0,5-5% новокаин);
• Для удобства поиска в свищевой ход вводится краситель (бриллиантовый зеленый и перекис водорода);
• Выполняется рассечение раны с удалением всего шовного материала;
• Находится причина, вызвавшая свищ и удаляется с окружающими ее тканями;
• Кровотечение останавливается только с помощью электро коагулятора или 3% перекисью водорода, прошивание сосуда строго запрещено, так как это повторно может вызвать свищ;
• После остановки кровотечения, рана промывается растворами антисептиков (хлоргексидин, 70% спирт, декасан) и закрывается вторичными швами с обязательным ее активным дренированием.

В послеоперационном периоде проводятся периодические перевязки с промыванием дренажа, который, при отсутствии гнойного отделяемого, извлекается. При наличии показаний (обширная флегмона, множественные гнойные затеки) пациент получает:

• антибиотики
• противовоспалительные препараты (НПВС — диклоберл, диклофенак, нимесил)
• мази, стимулирующие процессы заживления (метилурациловая, троксевазиновая)
• попутно можно применять и препараты растительного происхождения, особенно те, которые богаты витамином Е (облепиховое масло, алое).

Важно отметить то, что операция по поводу лигатурного свища наиболее эффективна в своем классическом виде, а именно с широким рассечением и адекватной ревизией. Все мало инвазивные методики (с помощью УЗИ) в данном случае показывают не высокую эффективность в борьбе с этим недугом.

Необходимо отметить еще то, что самолечение в случае лигатурного свища послеоперационного рубца не допустимо, так как все равно все закончится оперативным вмешательством с последующей хирургической обработкой, но будет потеряно время и возможно развитие осложнений, угрожающих жизни.

Во многих случаях оперативное лечение лигатурного свища эффективно, но бывают такие случаи, когда организм человека всячески отторгает все хирургические нити, даже после множественных повторных операций. При самостоятельном лечении свища прогноз не благоприятен.

Профилактика появления свища в большинстве случаев не возможна, так как инфекция может проникнуть по шву даже при самых асептических условиях, не говоря уже об реакции отторжения.

В медицинской практике лигатурными свищами принято называть, как правило, осложнения, связанные с ранее проведенным хирургическим вмешательством. Обычно лигатурный свищ является следствием нагноения, инфильтратов или эвентрации операционных рубцов. Основной причиной возникновения заболевания является имплантационная контаминация вследствие загрязнения шовного материала болезнетворными микроорганизмами.

Лигатурой называется нить, используемая для перевязки кровеносных сосудов во время проведения операционного вмешательства. Наложение лигатурного шва способствует остановлению и последующему предупреждению кровотечений. Хирургическая нить, как известно, применяется для зашивания ран при проведении большинства операций.

Лигатурный свищ является частым осложнением проведения хирургического вмешательства и представляет собой воспалительный процесс в месте сшивания раны при наличии загрязненной бактериями лигатурной нити. Вокруг свища образуется гранулема – уплотнение, состоящее из самой нити, а также клеток, опоясанных макрофагами и фибробластами, фиброзной тканью, плазматическими клетками и коллагеновыми волокнами. Процесс нагноения лигатурной нити может привести, в конечном счете, к развитию абсцесса.

Основной причиной образования лигатурного свища является инфицирование шовного материала (лигатуры). Свищ может образовываться в тех участках раны, где имеются хирургические нити. Распознание лигатурного свища не имеет затруднений, поскольку процесс его развития имеет ярко выраженные симптомы:

• Образование уплотнений и грибовидных грануляций вокруг инфицированного участка раны. На ощупь появившиеся бугорки могут быть горячими.
• Воспаление ограниченного участка послеоперационного рубца.
• Отделение гноя из раны (в некоторых случаях незначительное, редко — большое).
• Покраснение на месте наложенного шва.
• Появление отека и болезненных ощущений в области возникновения свища.
• Повышение температуры до 39 градусов.

Чаще всего свищи возникают в результате применения шелковой нити для зашивания раны. Лигатурный свищ может иметь небольшой размер и не доставлять особого беспокойства пациенту. В некоторых случаях нагноение достигает больших размеров и не проходит на протяжении очень длительного времени. В этом случае лигатурный свищ может стать причиной вторичного инфицирования или привести к полной интоксикации организма, вплоть до инвалидности. Свищ, как правило, имеет наружное отверстие, через которое происходит выделение его содержимого наружу. Частое выделение гноя может стать причиной дерматита, поскольку он раздражает кожу.

Лигатурный свищ может возникнуть через несколько месяцев и даже лет после проведения операционного вмешательства. Установить его локализацию можно при помощи некоторых способов: метод касательной плоскости, метод четырех точек, метод двойных снимков и т.п.

Лечение свища может проводиться только врачом и ни в коем случае не в домашних условиях. Специалист проведет подробное обследование воспаления, установит его точное расположение и причину. Чаще всего лечение свища заключается в проведении операционного удаления нагноившейся лигатуры. После проведения процедуры пациенту назначается курс антибиотиков, либо противовоспалительных препаратов.

Также не следует забывать об укреплении иммунитета. Всем известно, что крепкая иммунная система является залогом скорейшего излечения от любого заболевания. После проведения операции рекомендуется принимать витамины. Какие именно, может посоветовать лечащий врач. Частая санация раны позволит добиться скорейшего ее заживления и избежать последующего инфицирования. Для промывания может применяться раствор фурацилина или перекись водорода. Данные средства хорошо обезвреживают поверхность раны и смывают выступающий гной.

Оперативное лечение свища заключается в удалении нагноившихся лигатур, выскабливании или прижигании избыточных грануляций. Современная медицина также предлагает более щадящий способ избавления от лигатурного свища, проводимый под ультразвуковым контролем. Иногда лигатура нагнаивается и выходит сама по себе вместе с гноем. Однако не следует дожидаться этого момента без обращения за медицинской помощью. Если свищей наблюдается несколько, показано иссечение всего послеоперационного рубца, удаление инфицированной лигатуры и наложение повторного шва.

Профилактика лигатурных свищей зависит в первую очередь не от пациента, а от хирурга, проводившего операцию. Для того чтобы избежать серьезных послеоперационных осложнений, необходимо тщательное соблюдение асептики во время проведения операции, использование только стерильного шовного материала. Перед зашитием раны обязательно должно проводиться ее промывание. Современная медицина для проведения операций использует тонкие рассасывающиеся нити, которые не требуют послеоперационного снятия швов.

При ушивании раны грудной или брюшной стенки используется викрил № 3.0, 1, 2, либо дексон. Лигирование сосудов проводится с использованием материала — викрил № 3.0, либо дексон № 3…4.0, и минимальным захватом окружающей ткани. В некоторых случаях показано применение антибактериальных препаратов. Предпочтение отдается антисептикам: хлоргексидин, йодопирон, сепронекс, резорцин и т.п.

Бояться образования лигатурного свища не стоит. При первых признаках его появления следует обратиться за квалифицированной помощью. Своевременное лечение позволит избежать большого нагноения и развития воспалительного процесса. Отказ от применения для зашития операционных ран толстых шелковых нитей позволяет избежать в будущем возникновения лигатурных свищей. В настоящее время для проведения большинства операций используются саморассасывающиеся синтетические нити. Они не вызывают воспалительных реакций в тканях организма. Возникновение свищей при этом встречается крайне редко.

Практически каждое оперативное вмешательство завершается закрытием раны с помощью наложения на нее хирургических швов, исключением являются только операции, выполняющиеся на гнойных ранах, при которых наоборот необходимо создать условия для беспрепятственного оттока гнойного содержимого раны и снижения воспаления вокруг раны.

Хирургические швы бывают как природного, так и синтетического происхождения. При этом они подразделяются на рассасывающиеся в организме по прошествии некоторого времени и не рассасывающиеся.

Бывают случаи, когда в месте наложения швов появляется выраженный воспалительный процесс серозного цвета, который впоследствии начинает выделять гной. Такое поведение является достоверным признаком того, что после операции образовался свищ и начался процесс его отторжения. Стоит отметить, что появление свища является ненормальной реакцией организма, поэтому требуется дополнительное лечение.

Причины появления лигатурного свища после операции

Отторжение организмом из-за аллергии на материал, из которого изготовлена хирургическая нить.

Присоединение к послеоперационной ране инфекции (несоблюдение чистоты раны, недостаточное соблюдение антисептики во время выполнения операции).

Кроме того, на появление после операции лигатурного свища могут влиять и такие факторы:

Нарушение обмена веществ в организме (метаболический синдром, ожирение, сахарный диабет).

Недостаточность минералов и витаминов.

Наличие онкологических заболеваний, которые истощают организм (белковое истощение).

Локализация и вид оперативного вмешательства (лигатурный свищ после выполнения кесарева сечения или свищ после операции при парапроктите).

Госпитальная инфекция, которая имеется во всех стационарах и представлена сапрофитными микроорганизмами (стрептококк, стафилококк), которые в норме присутствуют на коже здорового человека.

Наличие в организме специфической хронической инфекции (сифилис, туберкулез).

Высокая иммунная реактивность организма (полные сил молодые люди).

Общее состояние и возраст больного.

Стоит отметить, что лигатурные свищи:

Появляются в любой части тела и в любых слоях операционной раны (внутренний орган, мышца, фасция, кожа).

Не зависят от времени (могут возникнуть через год, месяц, неделю).

Возникают независимо от материала, из которого выполнена хирургическая нить.

Имеют различные клинические проявления (отторжение швов с нагноением раны и без ее заживления или отторжение с последующим заживлением).

В первые дни в проекции раны появляется уплотнение, незначительный отек, болезненность, покраснение, повышение местной температуры.

Через неделю из-под хирургических швов, а особенно при надавливании на них, начинает выступать характерная серозная жидкость, которая впоследствии сменяется гноем.

В тоже время происходит повышение общей температуры, которая возрастает до субфебрильных показателей.

Иногда происходит самостоятельное закрытие хода лигатурного свища, однако через некоторое время он повторно открывается.

Полное излечение возможно только после проведения оперативного вмешательства, которое направлено на устранение причин воспаления.

Осложнения, появляющиеся вследствие лигатурного свища

Абсцесс – полость, заполненная гноем.

Флегмона – распространение гнойных образований под кожей по жировой клетчатке.

Эвентрация – вследствие гнойного расплавления через операционную рану может произойти выпадение внутренних органов.

Сепсис – прорыв гнойного содержимого в полость черепа, груди, живота.

Токсико-резорбативная лихорадка – тяжелая форма температурной реакции организма на наличие в нем гнойного очага.

Выявить лигатурный свищ можно, посетив перевязочную, во время клинического осмотра послеоперационной раны. Также при подозрении на развитие лигатурного свища следует пройти ультразвуковое исследование раны на наличие абсцесса или гнойных подтеков.

Если диагностика затруднена глубоким расположением лигатурного свища, можно применить фистулографию. Суть этого метода заключается во введении в свищевой ход контрастного вещества, после чего выполняется рентгенографическое исследование. На снимке будет хорошо видно расположение свищевого хода.

Перед тем как приступить к лечению лигатурного свища, следует отметить, что без хирургического устранения очага воспаления и его последствий излечение не может наступить, а длительное существование свища только усугубит ход болезни. При наличии лигатурного свища необходимо комплексное лечение патологии с обязательным применением:

ферментов химотрипсина и трипсина, которые растворяют некротические ткани;

антибиотиков, имеющих широкий спектр действия – ампициллин, левофлоксацин, норфлоксацин, цефтриаксон;

антисептиков местного действия. Мелкодисперсные порошки – гентаксан, банеоцин, тирозур. Водорастворимые мази – левосин, тримистин, левомеколь.

Такие ферменты и антисептики вводятся непосредственно в сам свищевой ход, а также в окружающие его ткани, учитывая то, что активность таких препаратов и веществ сохраняется не более 4 часов, их введение производится по несколько раз в сутки.

При обильном выделении из свища гнойных масс категорически запрещено использовать жирные мази (синтомициновая, Вишневского), поскольку они закупоривают свищевой канал и нарушают процесс оттока гноя.

В фазе воспаления допускается активное использование физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапия, кварцевание раны). Такие процедуры способствуют улучшению микроциркуляции лимфы и крови, снижая распространение инфекции и уменьшая отек, а также пагубно влияют на находящиеся в ране патологические микроорганизмы. Применение таких мероприятий позволяет добиться стойкой ремиссии, но не гарантирует полного выздоровления.

Если появился незакрывающийся свищ, избавление от него может быть гарантировано только при проведении оперативного вмешательства. Такой вариант лечения лигатурного свища является общепризнанным стандартом, ведь устранение причины постоянного нагноения может быть достигнуто только при хирургической обработке послеоперационной раны с возникшим в ней осложнением.

Последовательность действий при операции по устранению лигатурного свища

троекратная обработка зоны операции при помощи антисептиков (обычно спиртовой раствор йода);

введение в проекцию операционной раны и под рану анестезирующих веществ (0,5-5% раствор новокаина, 2% раствор лидокаина);

введение в свищевой ход красителя (перекись водорода и бриллиантовый зеленый) для ускорения поиска;

рассечение раны и полное удаление шовного материала;

обнаружение причины образования свища и ее удаление совместно с окружающими тканями;

остановка кровотечения при помощи 3% раствора перекиси водорода или электрокоагулятора, прошивание сосуда недопустимо, поскольку это может стать причиной возникновения нового свища;

промывание раны антисептиком после остановки кровотечения. В качестве антисептиков наиболее часто используют декасан, 70% спирт, хлоргексидин. После этого рану закрывают вторичным швом, организовав при этом активный дренаж участка.

Послеоперационный период подразумевает периодическое промывание дренажа и повязки. При отсутствии гнойных выделений дренажная система извлекается. При множественных гнойных затеканиях, флегмоне пациенту назначают:

мази, которые стимулируют процесс заживления (троксевазиновая, метилурациловая);

противовоспалительные препараты (НПВС – нимесил, диклофенак, диклоберл);

также можно попутно применять фитотерапевтические препараты, которые богаты на витамин Е (алое, облепиховое масло).

Стоит отметить, что наиболее эффективной при лигатурном свище является классическая операция, которая подразумевает широкое рассечение для выполнения адекватной ревизии. Любые малоинвазивные методы (при помощи УЗИ) при такой патологии оказывают невысокую эффективность.

Важно помнить, что самолечение при образовании на послеоперационном рубце лигатурного свища недопустимо, поскольку в итоге все равно потребуется хирургическое вмешательство для обработки свища, но при этом будет потеряно время, которого может хватить для развития осложнений, опасных для жизни человека.

Профилактика появления лигатурного свища в принципе невозможна, ведь инфекция может проникать по шву даже при максимально асептических условиях, а реакцию отторжения предупредить вообще невозможно.

В большинстве случаев лечение лигатурного свища при помощи операции довольно эффективно, однако бывают случаи, когда организм пациента все время отторгает любые виды хирургических нитей, даже после проведения большого количества повторных операций.

Любое самостоятельное лечение лигатурного свища имеет неблагоприятный прогноз.

источник

Большинство оперативных вмешательств оканчиваются благополучно: после наложения швов ткани постепенно заживают, и на теле в результате остается лишь небольшой рубец. Но иногда в этом процессе что-то идет не так, и может появиться лигатурный свищ.

Термин «лигатурный свищ» используется медиками для обозначения патологического хода, сформировавшегося в области наложенного шовного материала, который, в свою очередь, использовался для скрепления (сшивания) тканей в месте проведения оперативного вмешательства. Подобное нарушение сопровождается развитием воспалительного процесса и нагноением. Среди всех возможных осложнений после операций лигатурный свищ считается одним из наиболее распространенных — подобная проблема фиксируется у 5% пациентов, перенесших всевозможные хирургические вмешательства.

Наиболее часто лигатурный ход появляется после манипуляций на полых органах, локализованных в брюшной полости либо в области малого таза, так как риск проникновения инфекции при таких операциях наиболее высок. Свищ бывает исключительно поверхностным, но иногда он образуется на довольно-таки значительной глубине.

Медики уверяют, что основная причина формирования лигатурного свища кроется в попытке организма отторгнуть инородное тело, представленное нитью, которую хирург использовал для ушивания тканей, разрезанных во время операции. Наиболее часто патологические процессы такого рода происходят после применения шелковых нитей, на порядок реже виновниками становится лавсановый либо капроновый материал. Встречаются данные о том, что абсцесс может сформироваться и при применении кетгута, хоть он и является рассасывающейся нитью. При этом викриловые либо проленовые нити практически неспособны стать причиной воспалительного процесса.

Что касается факторов, способных спровоцировать формирование лигатурного свища, среди них можно выделить:

Внедрение инфекции. Такое развитие событий возможно, если патогенные микроорганизмы проникают к шовному материалу по причине воспаления раны, оставшейся после операции. Инфекция может распространиться из-за недостаточной стерильности операционного поля либо используемых инструментов. Также ее может спровоцировать недостаточное соблюдение пациентом врачебных рекомендаций, случайное присоединение так называемой больничной инфекции либо существенное снижение защитных сил организма (истощение и пр.). В редких случаях инфекционные агенты попадают в организм уже находясь на нити, если медики нарушили правила стерильности.

Вне зависимости от причины своего формирования свищ способен надолго нарушить трудоспособность пациента, утяжеляя течение основного недуга.

Если шов нормально заживает, вокруг нитей постепенно формируются клетки рубцовой соединительной ткани, шовный материал окружает как будто бы капсула.

Особенности лигатурных свищей:

• Они могут формироваться с равной долей вероятности при ушивании поверхностных тканей (к примеру, на ноге или руке) либо в глубине раны (при операциях на брюшине или органах таза).
• Глубоко локализованные лигатурные ходы могут вовлечь внутренние органы в гнойно-воспалительный процесс.
• Они могут появляться спустя годы, месяцы или недели после выполненного вмешательства.
• Могут протекать с различной симптоматикой.

Если нить самостоятельно выходит наружу либо ее удаляют оперативным путем, причина воспалительного процесса исчезает, свищ в результате этого успешно закрывается. Однако, если же этого не происходит, воспаление постоянно рецидивирует и может осложниться присоединением вторичной инфекции. Но даже при успешном отторжении нити может случиться нагноение раны.

Формирование абсцесса может произойти после успешной выписки пациента из больницы, даже спустя несколько лет. Патологический процесс может давать о себе знать локальными и общими нарушениями:

Если нить остается в ране, свищ может периодически закрываться и открываться. Но после благополучного удаления шовного материала ткани успешно заживают (при отсутствии осложнений).

Лигатурный свищ способен пройти сам по себе, но в некоторых ситуациях его формирование может окончиться возникновением достаточно серьезных осложнений:

При малейшем подозрении на развитие воспалительного процесса в области шва необходимо обращаться за медицинской помощью, даже если после операции прошло довольно-таки много времени.

Обычно при поверхностных свищевых ходах не возникает никаких затруднений в их диагностике. Для этого достаточно лишь врачебного осмотра в условиях перевязочного кабинета. Сразу же после исследования свищевого хода врач может даже извлечь лигатуру. Но если свищевой ход является извитым или не типично расположенным, могут потребоваться дополнительные методики исследований.

Чтобы определить четкую локализацию свища, наличие либо отсутствие осложнений, осуществляется УЗИ.

При формировании свищевого хода в области брюшины возникает необходимость выполнения фистулографии. Такое исследование позволяет выяснить глубину и особенности формы образовавшегося хода. Специалист вводит контрастное вещество в полость свища, после чего осуществляет несколько рентгенологических снимков в различных проекциях. Также с этой целью может применяться методика УЗИ.

Чаще всего справиться с лигатурным свищем удается лишь путем оперативного вмешательства. Без помощи хирургов точно не обойтись, если патологический ход существует в течение продолжительного времени. Параллельно с оперативным удалением лигатуры осуществляется лекарственное лечение. Лишь иногда врачи могут попробовать обойтись лишь методиками консервативной терапии.

Для терапии лигатурного свища могут использоваться различные группы медикаментов:

• Местные антисептические препараты. Обычно предпочтение отдают водорастворимым мазям, к примеру, Левосину, Левомеколю либо Тримистану, а также мелкодисперсным порошкам, в частности, Банеоцину и Гентаксану. Мазевые средства на жировой основе (например, известная мазь Вишневского) могут затруднять отток гноя, так что их применение не рекомендовано, особенно, при наличии значительного объема гнойных выделений.
• Антибактериальные медикаменты. Предпочтение отдают лекарствам с широким спектром действия: ампициллину или цефтриаксону.
• Ферменты для устранения омертвевших тканей. С этой целью обычно используют трипсин.

Медикаменты необходимо вводить внутрь свищевого хода, а также распространять по тканям, находящимся около раны, несколько раз в день. Параллельно могут использоваться методики физиотерапевтического воздействия, в частности: кварцевание либо УВЧ-терапия.

Для устранения лигатурного свища врачи обычно проводят классическое вмешательство, состоящее из нескольких этапов:

• Обрабатывают операционное поле антисептиком (обычно применяется йодная настойка).
• Обезболивают проблемный участок инъекциями Лидокаина либо Новокаина.
• Вводят в свищевой ход специальный краситель для полноценного обследования.
• Рассекают образовавшийся свищ и устраняют шовный материал.
• Осуществляют ревизию рядом расположенных тканей.
• Останавливают кровотечение при помощи электрокоагуляции либо перекиси.
• Проводят тщательную санацию раны с применением антисептиков.
• Закрывают рану швами и устанавливают активный дренаж.

Грамотная операция с полноценной санацией раны позволяет избежать серьезных осложнений. Выжидательная тактика в случае с лигатурным свищом является совершенно неоправданной.

В большинстве случаев при формировании лигатурного свища прогноз является благоприятным для жизни пациента и сравнительно благоприятным для его выздоровления. Как правило, такое осложнение оканчивается благополучным излечением, хоть и может требовать повторного проведения оперативного вмешательства.

Однако примерно в 60—65% случаев медикам удается устранить шовный материал без операции. Но даже в таком случае лигатурный свищ может рецидивировать.

Основные меры профилактики лигатурного свища состоят в:

• Грамотной и тщательной организации стерильности во время оперативных вмешательств.
• Правильной подготовке шовного материала.
• Применении того шовного материала, который крайне редко вызывает осложнения.
• Выполнении адекватной антибиотикотерапии после вмешательства хирургов.
• Соблюдении больными всех рекомендаций доктора и своевременном посещении больницы для осмотров после операции.

Медики уверяют, что нет на 100% эффективных методов профилактики появления лигатурных свищей, ведь даже при абсолютной стерильности есть риск попадания инфекционных агентов в операционную рану. А предугадать и предупредить возможное отторжение шовного материала и вовсе невозможно.

источник

В клинической практике лигатурным свищем, называют осложнения послеоперационных рубцов. Он образуется вследствие воспаления и нагноения не рассасывающихся лигатур, которыми была ушита послеоперационная рана.

Во время оперативного вмешательства часть тканей (подкожная клетчатка, мышцы) соединяют рассасывающимися нитями, а часть (апоневроз) – не рассасывающимися, так как плотные ткани срастаются медленней и подвержены интенсивным нагрузкам. В большинстве случаев такие нити не доставляют никаких проблем, но в единичных случаях они нагнаиваются с образованием абсцесса в тканях, который вскрывается отверстием на коже и формируется лигатурный свищ. Лигатурный свищ – частое осложнение послеоперационных рубцов, в частности после кесарева сечения.

Причина образования свища – инфицирование шовного материала. Такое может случиться, если не соблюдены все правила асептики и антисептики во время хирургического вмешательства, использован не качественный шовный материал или уже в послеоперационный период во время не правильного ухода за послеоперационной раной.
лее важную роль играет патогенность микроорганизма и иммунный статус человека. Когда патоген агрессивен, а иммунная защита недостаточна, происходит нагноение лигатуры с образованием свища. Гнойный процесс будет то затухать, то обострятся до тех пор, пока нить не расплавится полностью или до повторного хирургического вмешательства.

Сроки появления лигатурного свища весьма разные. Он может образоваться через несколько дней после кесарева сечения или спустя несколько месяцев и даже лет. Диагностировать это осложнение не трудно. В области послеоперационного рубца появляется покраснение, припухание, пульсирующая боль шва после кесарево сечения, местное или общее повышение температуры тела (в это время гной скапливается в тканях вокруг инфицированной лигатуры). Гноится шов после кесарева как правило при неправильной обработке шва. Воспаление шва может и не приводить к нагноению. Потом лигатурный абсцесс самопроизвольно прорывается на кожу с вытеканием гнойного детрита. На коже остается маленькое отверстие с постоянным выделением мутной жидкости (лигатурный свищ образовался). На фоне консервативного лечения свищ может закрыться, но если нить остается внутри, то, как правило, свищ откроется вновь.

Лечение лигатурного свища состоит из консервативных и хирургических действий. Если процесс диагностируют на стадии лигатурного абсцесса, то, не дожидаясь его самопроизвольного вскрытия (ожидание может привести к распространению процесса и образованию флегмоны), осуществляют надрез тканей и создают условия для оттока гноя наружу. Одновременно пытаются захватить нагноившеюся лигатуру и извлечь ее из раны. Если это удалось, то, скорее всего рана заживет, и больше не будет беспокоить пациентку. В некоторых случаях извлечь нить не получается с первого раза, в таких случаях заболевание принимает рецидивирующий характер. Но рано или поздно удается искоренить причину и добиться полного выздоровления.

Лигатурный свищ – осложнение, обусловленное ранее проведенным операционным вмешательством. Является результатом нагноения и загрязнения в области шва. Патология характеризуется стремительным развитием. К врачу требуется обратиться при возникновении первых признаков.

Лигатура – нить, которая используется для перевязки кровеносных сосудов. Шов с применением такого материала требуется для остановки внутренних кровотечений. Необходим при большинстве хирургических вмешательствах.

Лигатурный свищ представляет собой воспалительный процесс в районе сшивания раны. Ткань начинает стремительно уплотняться. Нарушение способно привести к развитию абсцесса.

При проведении операций часто используют нерассасываемую нить — лигатуру

Первопричины свища разнообразны. Провоцирующие и предрасполагающие факторы перечислены в таблице.