Комплексное лечение абсцессов флегмон челюстно лицевой области

Лечение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи комплексное, включающее в себя одновременное воздействие на гнойный очаг, возбудителей инфекции и организм больного.
Ниже будут изложены все современные методы лечения абсцессов и флегмон лица и шеи, кроме описания топографо-анатомических особенностей и оперативных доступов применительно к локализации гнойных процессов. Они были изложены в 4.2.
Операцию по поводу сформировавшегося абсцесса поверхностных отделов лица и шеи можно выполнить в условиях поликлиники. Лечение глубоко расположенных абсцессов, а также всех видов флегмон необходимо проводить в условиях челюстно-лицевого или общехирургического отделения.
Удаление зуба, ставшего причиной развития флегмоны, иногда сопряжено с трудностями. Его можно выполнить достаточно легко через несколько дней после вскрытия околочелюстного гнойника.
Выбор метода обезболивания осуществляют индивидуально — от местной инфильтрационной и проводниковой анестезии до различ- пых вариантов общего обезболивания. Общее обезболивание является компетенцией анестезиолога (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В.,

1. . Выбор оперативного доступа проводят с учетом локализации гнойного очага, нахождения в нем важных образований (сосуды, нервы, слюнные железы и др.), функциональных и косметических (эстетических) последствий операции.

Основными этапами операции являются достаточно широкое рассечение тканей, ревизия пальцем или инструментом гнойного очага с выявлением затеков, карманов и распространения гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства и области; максимальное иссечение некротических тканей, санация гнойной раны антисептиками, ее дренирование. Для дренирования рапы применяют полоски из перчаточной резины и полиэтиленовые или полихлорвнниловые дренажные трубки разных диаметров. Рабочая часть должна быть перфорирована, а конец закруглен. Используя эти трубки по показаниям, накладывают систему для проточного или фракционного диализа. На рану накладывают марлевую повязку, смоченную 10% гипертоническим раствором хлорида натрия.
Перевязку раны выполняют на следующий день после операции. Для быстрого се очищения перевязку производят 2-3 раза в день. При этом используют этапные некрэктомии. Первые 3-4 дня на рану накладывают повязки с антисептическими растворами, обладающими широким спектром антибактериального действия; диоксидин, бетадип, йодопирон и другие. При анаэробном неклострндиальном гнилостно- некротическом процессе целесообразно промывать рану 1-3% раствором марганцево-кислого калия, а затем 1% раствором перекиси водорода. После этого накладывают влажно-высыхающую повязку с грамицидином С или хлоргексидином. Для ускорения некротического действия эти растворы сочетают с местным применением протеолитических ферментов (химопсин, трипсин и другие). Достаточно эффективным для ускорения очищения раны является применение в конце перевязки ультразвуковой кавитации, лазерного скальпеля или плазменного потока аргона от установки СУПР-2М (Шарогородский А.Г.,

1. .

Во второй фазе раневого процесса — дегидратации, репарации и регенерации (5-6 день после операции) целесообразно накладывать на рану повязки с мазями на водоростворимой основе (левомеколь, лево- син, диоксиколь и другие).
Для ускорения заживления раны и более быстрого восстановления трудоспособности у некоторых пациентов в условиях специализированного стоматологического стационара в разные сроки их лечения накладывают кожные швы.
При тяжелом течении абсцессов и флегмон шеи с глубокой их локализацией кожная рана, как правило, заживает вторичным натяжением — за счет концентрического рубцевания или под корочкой. Этим же пациентам противопоказано наложение первичного раннего шва сразу после вскрытия и дренирования гнойного очага.
Другие виды кожных швов могут быть наложены по строгим индивидуальным показаниям:

• отсроченный первичный шов накладывают в течение первых 5-6 дней после операции в условиях уменьшения отека тканей, полного очищения раны от некротических тканей и купирования инфекционного процесса;
• ранний вторичный шов — наиболее популярный, его накладывают на гранулирующую рану в течение второй недели после операции в условиях сохранения подвижности краев раны;
• вторичный поздний шов накладывают в условиях появления в ране рубцовой ткани. Для наложения шва рубцовую ткань необходимо иссечь, мобилизовав края раны.

Некоторым больным для закрытия кожного дефекта выполняют аутодермопластику.
Лечебные мероприятия общего плана включают в себя четыре основных направления: антибактериальную терапию; дезинтоксикацию; коррекцию иммунологической и неспецифнчсской реактивности организма; нормализацию функций органов и систем. Составляя программу такого лечения в каждом конкретном случае необходимо учитывать характер воспалительной реакции (нормергическая, гиперергичес- кая, гипоергическая).
В.М. Безруков, Т.Г. Робустова (2000) рекомендуют пациентам с абсцессами в условиях нормергической воспалительной реакции назначить антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, общеукрепляющие и десенсибилизирующие средства.
Терапию абсцессов с гипоергической воспалительной реакцией проводят с применением стимулирующих, общеукрепляющих средств и активной иммунотерапии.
При нормергическом течении околочелюстныхфлегмон (поражение

1. 2 клетчаточных пространств) назначают антибиотики, десенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты и симптоматическую терапию, а после этого применяют иммуностимуляторы для закрепления эффекта лечения.

Лечение больных с распространенными флегмонами в условиях гиперершиеской реакции должно учитывать длительность заболевания и стадию гнойно-деструктивного процесса (реактивная, токсическая, терминальная).
В реактивной стадии уже в ходе предоперационной подготовки купируют гиноволемню и проводят коррекцию избыточных защитных реакций. Для борьбы с гиповолемией используют внутривенные введения плазмозамещающих солевых и глюкозированных растворов из расчета 15-25 мл/кг в сутки. Повышенные защитные реакции нормализуют внутримышечным введением ненаркотических (1-3 мл 25-50% раствора анальгина, баралгина) или наркотических (1-2 мл

1. 2% раствора омнопона, промедола) анальгетиков, десенсибилизирующих препаратов (1-2 мл 1% раствора димедрола; 1-2 мл 0,25% дроие- ридола), гормональных препаратов (25-75 мг гидрокортизона).

Предоперационная подготовка в токсической стадии заболевания направлена на снижение интоксикации и восстановления объема циркулирующей крови до нормы. Для этого используют 500-1000 мл 10% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина, 500- 1000 мл электролитов, 400-500 мл одного из плазмозаменителей (ге- модез, полиглюкин, реополиглюкин), а также до 100-200 мл протеина или альбумина. С этими препаратами вводят 1-2 мл АТФ, 10-20 мг кокарбоксилазы, 1 мл 0,06% раствора коргликопа. Одновременно внутримышечно вводят анальгетики, нейролептики и гипосенсибилизи- рующне средства. Л в состав инфузионной среды включают 5-10 мл панангина, 5-10 мл раствора витамина С, 25-75 мг гидрокортизона. Вводят 10-15 тыс. ЕД гепарина.
Комплексную терапию как в предоперационном, так и в ближайшем послеоперационном периодах при тяжелом течении заболевания необходимо проводить в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Важным направлением комплексного лечения тяжелых форм заболевания является антнбиотикотерапня. До выявления возбудителей инфекции ее проводят эмпирически с использованием современных препаратов с широким спектром действия в отношении большинства вероятных патогенных микробов. Второй и последующие курсы лечения назначают в соответствии с результатами специальных бактериологических исследований и динамикой клинической картины заболевания.
В настоящее время приоритетным антибиотиком, соответствующим все.м требованиям эмпирической (стартовой) антибиотикотерапин, при лечении тяжелых форм абсцессов и флегмон лица и шеи признан тиенам. Его вводят внутривенно капельно в среднесуточной дозе 2 г за 3-4 приема с учетом тяжести состояния больного и массы тела. Длительность каждой инфузии при введении до 0,5 г препарата — 20-30 мин, а более 0,5 г — 40-60 мин. Суточная доза не должна превышать 50 мг/кг или 4 г.
Альтернативными препаратами для эмпирического применения являются fi-лактачные антибиотики — природные пснициллины: амок- сициллина/клавуанат, ампициллина/сулъбактим: цефаюспорины Iпоколения (цефазолии) и II поколения (цефуроксам) (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2001). При клинических признаках анаэробной нсклостриди- альной инфекции эффективно сочетание левомицетина, гентамицина н метронидазола (Лещенко И.Г., Навокшенов В.С., 1993).
Последующие курсы направленной антибиотикотерапин проводите учетом систематического получения антибиотикограммы, чувствительности или резистентности возбудителей инфекции к антибиотикам. Как показали последние сообщения, при этом наиболее часто, кроме перечисленных выше антибиотиков, применяют оксациллич с метронида- золом, линкосамиды с аминогликозидани, нитазол, тинидазол (Шаро- городский А. Г., 2001; Зузова А.П., Забелин Л.С., 2002).
При идентификации стафилококковой, еннегнойнон или колиба- циллярной микрофлоры хороший эффект дает специфическая иммунотерапия — проведение курса пассивной иммунизации гинериммун- ной плазмой или гамма-глобулином, а затем активной — специфическим анатоксином по ранее приведенным схемам.
При подозрении на анаэробную клостридиальную инфекцию применяют противогангренозную сыворотку в дозе 150 тыс. ЕД на курс (по 50 тыс. ЕД каждый из трех типов сыворотки). Ее разводят в 1-2 л изотонического раствора хлорида натрия и вводят в первые часы лечения однократно (Цыбуляк Г.Н., 1995).
Для борьбы с эндогенной интоксикацией больным назначают дез- интоксикационную терапию. Для этого используют плазмозамсните- ли направленного действия: гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингер-Локка, 5-10% раствор глюкозы с инсулином. При тяжелых формах гнойного поражения общее количество этих растворов должно составлять не менее 30-40 мл/кг в сутки. Для инактивации биологически активных ферментов (трипсина, калликрепна) и продуктов распада микробных клеток прн интенсивной антибиотикотерапии пациентам с гангренозными и гнилостно-некротическими флегмонами назначают ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал, трасилол). Дезинтосикацнонным мероприятием является усиление диуреза за счет введения средних дозировок лазикса из расчета 0,9 мг/кг в сутки. Этим же пациентам показано применение эфферентных методов лечения: внутривенное лазерное облучение крови; внутривенное введение озонированных растворов, ги- пероксибаротерапия, облучение крови ультрафиолетовыми лучами.
Особое место в комплексной терапии абсцессов и флегмон лица и шеи занимает использование препаратов, нормализующих иммунологическую и неспецифнческую реактивность организма. Их применение целесообразно в условиях специализированного лечебного учреждения, когда имеется возможность осуществлять мониторинг за клеточным и гуморальным иммунитетом больных.
Приводим клинический пример лечения флегмоны шеи, осложнен- н ой остеом и ел итом кл юч и цы.
Больной Д., 29 лет, поступил с диагнозом «воспалительный инфильтрат левой половины шеи». В течение 6 дней лечился амбулаторно по поводу острого респираторного заболевания, где накануне отмечено появление припухлости и отечности левой половины шеи, повышение температуры до 40°С. Прн поступлении общее состояние тяжелое: жалуется на головную боль, слабость, озноб, сухость во рту, температура тела 39,6’С. Местно выявляются асимметрия шеи за счет припухлости левой половины, пастозность, гиперемия, резкая болезненность походу грудннно-клгочично-сосковой мышцы. При пункции в зоне медиальной поверхности средней части киватсльнон мышцы получен желто-бурый гной. Диагностирована глубокая флегмона сосудистой щели слева. Было выполнено оперативное вмешательство под внутривенным кеталаровы.м наркозом. Рассечение тканей выполнено по передней поверхности грудинно-ключично-сосковой мышцы на протяжении 8 см. Выделилось до 30 мл гноя, из которого в последующем высеян гемолитический стафилококк. Одновременно наложена контрапертура по заднему краю кнва тельной мышцы, тампоны с мазью Вишневского. Наступило временное улучшение. Через 4 дня в надключичной области появились отечность, гиперемия, резкая болезненность. Ухудшилось общее состояние, резко возросли показатели воспалительно-деструктивного процесса (фибриноген 11,25г/л, С-реактивпый белок 4 мм, сналовые кислоты 0,95 г/л, альфа-1-глобулнны 9,7%, альфа-2-глобулины 18,7%) при одновременном угнетении реактивности организма (проба Кавецкого — 7,6 ед, проба Роттера 12 мин, гнппоимму- ноглобулннемия G и А). Под наркозом вскрыт «натечннк» поперечным разрезом длиной 7 см, несколько выше и параллельно ключице. Сразу пронзве-

дена рентгенография левой ключицы и диагностирован остеомиелит среднего отдела ее. В последующем пациент перенес еще две операции: секвестрэк- томню левой ключицы и наложение вторичных швов на рану левой надключичной области. С учетом неблагоприятного клинического прогноза и возможности развития сепсиса больному проведена интенсивная терапия: переливание свежецитратной крови — 2 л, 10% альбумина — 3.5 л; одновременно вводили ретаболил, гамма-глобулин, антистафилококковую плазму (трижды по 150 мл): адсорбированный стафилококковый анатоксин, антибиотики. Наступило выздоровление.
Г1о опыт)’ Н.Н. Бажова и соавт. (1996) при иммунодефицитном состоянии хороший эффект достигнут от применения тимсиина (ежедневно в течение 5-12 суток по 10-20 мг 2 раза в день), тактивииа (в течение 5 суток по 1 мл 0,01% раствора ежедневно подкожно). А.Г Шарогородский (2001) рекомендует в качестве иммуномодулятора применять деларгин через 2-3 дня после вскрытия флегмоны 2 раза в день внутримышечно из расчета 10 мг/кг в течение 5 суток.
Особое внимание необходимо уделять энтеральному питанию. Оно должно включать в себя в основном жидкую, высококалорийную разнообразную пищу, богатую необходимыми витаминами, белками, жирами и углеводами.
Таким образом, все изложенные методы консервативного лечения абсцессов и флегмон лица и шеи дадут положительный эффект лишь при выполнении своевременной и полноценной операции — хирургической обработке гнойного очага.

источник

Принципы планирования комплексной терапии у больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области

Пути решения поставленных задач

Острая стадия заболевания

I. Ограничение распространения инфекционно-воспалительного процесса и восстановление нарушенного равновесия между инфекционным очагом и организмом

1. Снижение вирулентности инфекционного начала путем:

а) прекращения поступления из первичного инфекционного очага микробов, токсинов, продуктов тканевого распада;

б) удаления из вторичного инфекционного очага микробов, токсинов и продуктов тканевого распада;

в) подавления жизнедеятельности возбудителей заболевания;

г) нейтрализации бактериальных токсинов.

2. Направленная регуляция иммунологических реакций:

а) проведение гипосенсибилизирующей терапии у больных с гиперергическим типом реакции;

б) активизация иммунологических процессов в зоне инфекционного очага у больных с гипоергическим типом реакции;

в) повышение общей иммунологической реактивности организма.

Раннее вскрытие и дренирование первичного инфекционного очага в челюсти путем удаления «причинного» зуба. Ликвидация первичных инфекционных очагов неодонтогенного характера путем местного применения антимикробных препаратов и средств, ускоряющих эпителизацию ран, эрозий, язв.

Раннее дренирование вторичного инфекционного очага (абсцесс, флегмона) рассечением мягких тканей с использованием диализа раны, активной аспирации экссудата.

Целенаправленная антибактериальная терапия путем системного и местного антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры, сульфаниламидных и других антимикробных препаратов, УФ–облучения раны.

Пассивная иммунизация введением гипериммунного гамма-глобулина, антистафилококковой плазмы, антигангренозной сыворотки (при анаэробной инфекции), переливание донорской крови.

Противогистаминные препараты: димедрол, супрастин, диазолин и др. Препараты кальция: хлорид кальция, глюконат кальция). Производные салициловой кислоты и пиразолина: кислота ацитилсалициловая, амидопирин, анальгин. Нейролептические средства: аминазин, пропазин и т.п. Гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги: гидрокортизон, преднизолон.

Физиотерапия: полоскания, ирригации полости рта, воздействие электрическим полем УВЧ, СВЧ, излучением квантового генератора (гелий-неоновый лазер).

Молочно-растительная диета. Витаминотерапия (в первую очередь витамины группы В, С). Препараты группы адаптагенов: дибазол, женьшень, элеутерококк, китайский лимонник.

Пути решения поставленных задач

II. Предупреждение необратимых изменений (некроза) тканей, связанных с нарушением микроциркуляции

Устранение повышенного внутритканевого давления и травмы тканей во время оперативного вмешательства;

Улучшение реологических свойств крови;

Раннее вскрытие и дренирование инфекционного очага. Бережное обращение с тканями во время оперативного вмешательства.

Антикоагулянты: гепарин, ацетилсалициловая кислота.

III. Коррекция нарушений обмена веществ и улучшение функции жизненно важных органов и систем

Коррекция нарушений водно-солевого и белкового баланса;

Улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы;

Устранение нарушений функции дыхательной системы;

Повышение антитоксической функции печени.

Обильное питье. Парентеральное введение солевых и белковых растворов.

Аналептики: кордиамин. Сердечные гликозиды: дигоксин, строфантин и т.д. Средства, улучшающие обменные процессы в сердечной мышце: кокарбоксилаза, аденозинтрифосфорная кислота и т.д.

Препараты, обладающие противоотечным и противовоспалительным действием (внутривенное введение гипертонических растворов хлорида кальция, глюкозы), противогистаминные препараты (димедрол и др.), гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги (гидрокортизон, преднизолон), мочегонные средства. Оксигенотерапия

Устранение метаболического ацидоза внутривенным введением раствора гидрокарбоната натрия. Трахеостомия (при угрозе асфиксии).

Внутривенное введение растворов глюкозы с инсулином. Витамины (В1, В2, С, РР)

Подострая стадия заболевания

I. Ускорение заживления операционной раны

Ускорение отторжения некротизированных тканей;

Активизация репаративных процессов.

Местное применение протеолитических ферментов: трипсина, химопсина, химотрипсина, поверхностно-активных веществ (биглюконат, хлоргексидин). Некрэктомия. Обработка раны ультразвуком.

Физиотерапия: воздействие электрическим полем УВЧ, СВЧ. Препараты, стимулирующие тканевой обмен: метилурацил, витамины А, В1, В2, С, РР.

II. Ликвидация инфекционного очага с целью предупреждения рецидива заболевания

Регуляция специфического и неспецифического иммунитета.

III. Предупреждение и устранение стойкого сведения челюстей

Устранение патологических рефлексов;

Задержка чрезмерного развития рубцовой ткани;

Подвисочная тригеминосимпатическая блокада или блокада по Берше-Дубову.

Физиотерапия: ультразвук, электрофорез йодида калия, лидазы.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЛИМФАДЕНИТЫ И АДЕНОФЛЕГМОНЫ

Лимфаденит – воспаление лимфатического узла – относится к числу распространенных патологических процессов челюстно-лицевой локализации. Наибольшая заболеваемость лимфаденитом наблюдается среди детей, особенно в возрасте до 7 лет. Это связано с рядом причин: с незавершенностью формирования у детей местного тканевого иммунитета, морфофункциональной незрелостью лимфатических узлов, дифференцирование структур которых заканчивается ближе к 12 годам, высокой распространенностью повреждений и поражений кожных покровов головы и слизистой оболочки полости рта у детей младшего возраста. У них в основном встречаются так называемые стоматогенные, риногенные, тонзиллогенные и дерматогенные лимфадениты, а у детей старше 7 лет – одонтогенные лимфадениты.

Возбудителем острых лимфаденитов челюстно-лицевой области и шеи чаще всего является патогенный стафилококк в виде монокультуры или в ассоциации со стрептококком и разнообразными анаэробами. У детей встречается специфическое поражение лимфатических узлов – актиномикотический лимфаденит.

По локализации входных ворот инфекции:

По характеру течения заболевания:

обострившиеся хронические лимфадениты.

В зависимости от характера и распространенности острого воспалительного процесса в области лимфатического узла:

острый серозный лимфаденит,

острый лимфаденит с абсцедированием,

В челюстно-лицевой области и на шее различают несколько групп лимфатических узлов:

околоушные лимфатические узлы. Различают узлы, расположенные впереди козелка ушной раковины между железой и наружным слуховым проходом, группу узлов на поверхности фасции железы и группу внутрижелезистых узлов. Околоушные узлы собирают лимфу от волосистой части головы, глазницы, наружного слухового прохода, ушной раковины, кожи лба, щеки, височной области, верхней губы, а также от височной и жевательной мышцы.

щечные лимфатические узлы непостоянны, расположены под кожей в толще мягких тканей щеки, на наружной поверхности щечной мышцы на уровне линии смыкания зубов. Они принимают лимфу от кожи щеки, верхней губы, кожи носа, маляров верхней челюсти.

подглазничные лимфатические узлы, залегающие в глубине собачьей ямки, также не постоянны.

поднижнечелюстные лимфатические узлы находятся в поднижнечелюстном треугольнике и лежат вне капсулы слюнной железы в виде цепочки вдоль края нижней челюсти. Различают передние, средние и задние узлы и их группы. В них оттекает лимфа от верхней и нижней губы, переднего отдела носа, зубов и альвеолярного отростка нижней челюсти, языка, подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез.

подподбородочные лимфатические узлы в количестве 1-3 располагаются в подподбородочном треугольнике между передними брюшками двубрюшных мышц и принимают лимфу от нижней губы и подбородочного отдела нижней челюсти.

супрамандибулярные лимфатические узлы, числом 1-3, расположенные на наружной поверхности нижней челюсти, кпереди от жевательной мышцы, вблизи от лицевой вены и лицевой артерии. Получают лимфу от нижней челюсти и нижней губы.

лимфатические узлы языка. Обычно располагаются по поверхности мышц корня языка.

лимфатические узлы шеи. Различают несколько групп. Поверхностные узлы располагаются цепочкой впереди и позади кивательной мышцы. Глубокие шейные узлы многочисленны, различно расположены по отношению к сосудам и органам шеи и имеют сложные взаимосвязи. Лимфатические узлы шеи собирают лимфу с различных участков головы, лица и полости рта.

Начальная стадия острого лимфаденита характеризуется расширением сосудов, отеком и клеточной инфильтрацией тканей лимфатического узла, в результате чего последний увеличивается. Довольно быстро картина серозного воспаления сменяется гнойным воспалением, для которого характерно появление участков некроза лимфоидно-ретикулярной ткани с выраженной диффузной клеточной инфильтрацией преимущественно нейтрофильными лейкоцитами. Затем участки некроза ткани лимфатического узла, подвергаясь ферментативному расплавлению, сливаются в единую полость, заполненную тканевым детритом и окруженную валом грануляционной ткани, т.е. происходит абсцедирование. При этом гиперемия, отек или лейкоцитарная инфильтрация наблюдаются не только со стороны лимфатического узла, но и в прилежащих к нему тканях. Иными словами, имеются признаки периаденита. Некроз и разрушение (расплавление) капсулы лимфатического узла способствуют распространению инфекционно-воспалительного процесса за его пределы.

При аденофлегмоне наряду с признаками гнойного лимфаденита наблюдается картина диффузного гнойного воспаления клетчатки той или иной анатомической области.

Хронический лимфаденит характеризуется гиперплазией лимфоидных элементов, что сопровождается увеличением лимфатического узла в объеме. Со временем лимфоидная ткань замещается соединительной. В толще такого узла могут формироваться абсцессы с хорошо выраженной соединительнотканной капсулой.

Острый серозный лимфаденит

Основная жалоба – появление болезненного «шарика» под кожей в одной из анатомических областей, где располагаются лимфатические узлы. Появлению такого «шарика» нередко предшествуют травма, воспаление в области слизистой оболочки полости рта или кожных покровов головы, острое респираторное заболевание, тонзиллит. Кроме того, серозно-гнойный лимфаденит часто сопутствует острому периодонтиту, периоститу, остеомиелиту челюстей, а у детей иногда и пульпиту.

Общее состояние больных с серозным лимфаденитом обычно остается удовлетворительным, температура тела нормальная или субфебрильная. При осмотре пораженный лимфатический узел контурируется в виде небольшой ограниченной припухлости. Кожа над ним не изменена в цвете либо слегка гиперемирована, подвижна. При пальпации определяется подвижное безболезненное образование овоидной формы, эластической консистенции, диаметром 2-3 см. При осмотре кожных покровов головы, полости рта, рентгенологическом исследовании челюстей часто выявляется первичный инфекционный очаг.

Острый лимфаденит с абсцедированием

Заболевание характеризуется появлением пульсирующей боли в области пораженного лимфатического узла. Объясняется это тем, что формирование абсцесса в относительно замкнутом пространстве, ограниченном достаточно плотной капсулой, ведет к быстрому повышению внутритканевого давления, перерастяжению капсулы лимфатического узла. В то же время капсула ограничивает распространение инфекционно-воспалительного процесса, уменьшает всасывание через окружающие узел ткани микробов, токсинов и продуктов тканевого распада. В связи с этим у взрослых и у детей старшего возраста сравнительно редко наблюдается выраженная интоксикация. Температура тела обычно не превышает 38°С. У маленьких детей возможно более тяжелое течение заболевания.

При осмотре определяется отек тканей той области, где располагается пораженный лимфатический узел. Кожа над ним гиперемирована. Вначале она подвижна, а по мере развития периаденита подвижность утрачивается. Пальпаторно определяется резко болезненное образование округлой формы, эластичной консистенции. С развитием периаденита четкость его контуров утрачивается, появляется инфильтрация прилежащих тканей, ограничивающая его подвижность. Характер функциональных нарушений зависит от того, где располагается пораженный лимфатический узел. Диагноз можно уточнить путем пункции пораженного лимфатического узла. Дальнейшее обследование больного направлено на выявление первичного инфекционного очага.

Анамнез больных аденофлегмонами совпадает с анамнезом больных острым лимфаденитом. Заболевание начинается с появления болезненного «шарика» («горошины»), который постепенно увеличивается. Затем на месте «шарика» появляется разлитое уплотнение. Одновременно ухудшается самочувствие, повышается температура тела, боль становится разлитой.

Общее состояние больных при аденофлегмонах тяжелое. Выявляются нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При обследовании больного обнаруживается симптомокомплекс, соответствующий клиническим проявлениям флегмоны той или иной локализации.

Лечение острых лимфаденитов и аденофлегмон осуществляется в соответствии с теми же принципами, что и лечение одонтогенных флегмон и абсцессов. При одонтогенных лимфаденитах удаляют «причинный» зуб, иссекают нависающую над зубом десну при перикоронарите и т.д., т.е. ликвидируют первичный очаг инфекции. Одновременно осуществляют воздействие на вторичный инфекционный очаг, т.е. на пораженный лимфатический узел.

В начальной стадии заболевания, когда нет признаков абсцедирования, эффективна физиотерапия: воздействие электрического поля УВЧ и СВЧ в слабо тепловой дозировке, излучение гелий-неонового лазера. Можно применить компрессы с димексидом. Назначают препараты, стимулирующие иммунитет и повышающие резистентность организма к инфекции.

При остром лимфадените с абсцедированием и аденофлегмоне показано срочное оперативное вмешательство – рассечение тканей, достаточное для эвакуации гноя и последующего дренирования раны. Выбор оперативного доступа и методика оперативного вмешательства зависят от локализации воспалительного процесса. В послеоперационном периоде назначается противовоспалительная терапия.

По характеру течения заболевания различают две формы – хронический продуктивный и хронический абсцедирующий лимфаденит.

При хроническом продуктивном лимфадените заболевание нередко начинается исподволь. Больные указывают, что 2-3 месяца и более назад у них появился малоболезненный или безболезненный «шарик», который постепенно увеличивался. Течение заболевания может носить волнообразный характер. В период очередного обострения лимфатический узел увеличивается. По мере стихания воспалительных явлений он уменьшается, но не достигает исходных размеров. При обследовании пальпируется плотное подвижное образование округлой формы. Нередко удается выявить первичный очаг инфекции.

Хронический продуктивный лимфаденит необходимо дифференцировать от поражения лимфатических узлов при специфических заболеваниях, первичных злокачественных опухолей лимфатических узлов и метастазах в них. Окончательный диагноз ставят на основании микроскопического изучения материала, полученного путем пункционной или эксцизионной биопсии.

Хронический абсцедирующий лимфаденит по существу является исходом хронического продуктивного лимфаденита. При этой форме заболевания в толще лимфатического узла формируется абсцесс с хорошо выраженной соединительнотканной капсулой, клинически выявляется в виде болезненного образования овоидной формы, плотноэластичной консистенции.

Под влиянием экзогенных и эндогенных факторов происходит обострение хронической очаговой инфекции с развитием периаденитов и аденофлегмон.

Лечение. Больные хроническим лимфаденитом нуждаются в тщательном клинико-рентгенологическом обследовании с целью выявления первичного инфекционного очага. Тактика в отношении пораженного лимфатического узла определяется характером заболевания. При хроническом продуктивном лимфадените проводят мероприятия, направленные на повышение общей иммунологической реактивности организма: назначают молочно-растительную диету, витаминотерапию, аутогемотерапию, общее УФ-облучение, местное воздействие на лимфатический узел полем УВЧ и СВЧ, проводят электрофорез йодида калия, лидазы. Если перечисленные мероприятия не эффективны, лимфатический узел удаляют.

При наличии нескольких групп увеличенных безболезненных лимфатических узлов проводится дифференциальная диагностика заболевания с гемобластозами, опухолями, метастазами в лимфатические узлы путем цитологического исследования пунктата, патоморфологического исследования биопсийного материала.

источник

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области – это один из самых частых диагнозов в хирургической стоматологии. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости именно этими недугами, которые протекают в тяжелой форме и иногда заканчиваются опасными для жизни состояниями (сепсис, медиастенит и тромбоз сосудов головы).

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области представляют собой ограниченный или разлитой гнойный процесс. Они, преимущественно, локализируются в одной или в нескольких анатомических областях.

При этом для флегмоны более характерно бурное течение. По статистике абсцесс встречается в четыре раза чаще, чем разлитое воспалительно-гнойное поражение.

Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области делятся на несколько категорий в зависимости от расположения патологического процесса, клинической картины и источника инфекции.

Хирурги-стоматологи выделяют следующие формы флегмон и абсцессов:

• одонтогенные – этиология заболевания заключается в распространении патологических микроорганизмов из больного корня зуба;
• интраоссальные как последствия нагноения кист, гайморита, периостита и остеомиелита;
• гингивальные – гнойный процесс берет начало в воспаленных деснах и мягких околозубных тканях;
• муко-стоматологенные в виде трансформации стоматитов и воспалений языка;
• саливаторные, гнойно-воспалительное повреждение слюнных желез;

В клинической практике врачи-стоматологи часто используют деление на одонтогенные и неодонтогенные патологии.

По принципу локализации отека специалисты идентифицируют следующие заболевания:

• гнойное поражение в области верхней челюсти (глазная, скуловая, височная часть лица и зона твердого и мягкого неба);
• нижнечелюстные гнойники (подбородочный, жевательный, щечной, околоушной и крылонебный участок лица);
• абсцессы и флегмоны дна полости рта;

По тяжести клинического течения гнойные поражения бывают:

• легкой степени, гнойник располагается в одной анатомической зоне;
• средней степени, флегмона захватывает несколько частей лица;
• тяжелая степень, заболевание проявляется значительным отеком мягких тканей шеи, дна полости рта или половины лицевых тканей.

Большинство гнойных поражений челюстно-лицевой области носят одонтогенный характер. Это означает, что заболевание формируется из-за распространения инфекции из воспаленного корня или пародонта. В таких случаях стрептококки и стафилококки из первичного очага через лимфатические сосуды проникают в глубокие слои мягких тканей лица.

Огромное значение в развитии гнойного процесса имеет состояние иммунитета. Снижение защитных способностей организма является мощным предрасполагающим фактором нагноения тканей.

На начальных стадиях абсцессы, флегмоны, прилежащие к нижней челюсти, проявляются уплотнением и прогрессирующим отеком мягких тканей лица. Кожные покровы над гнойным очагом часто гиперемированы. Ключевым симптомом нагноения служит флюктуация – ощущение наличия жидкости в замкнутом пространстве.

Течение флегмон сопровождаются общей интоксикацией, при которой пациент предъявляет следующие жалобы:

• недомогание и чувство хронической усталости;
• увеличение температуры тела;
• быструю утомляемость и боль в суставах.

Абсцессы, как правило, не вызывают подобной симптоматики вследствие ограниченности патологического процесса.

Абсцесс, флегмона челюстно-лицевой области у детей характеризируется острым и тяжелым течением заболевания. Разлитое гнойное поражение мягких тканей формируется в результате несовершенства детской иммунной системы.

Установление диагноза при острых одонтогенных инфекциях включает проведение следующих мероприятий:

1. Сбор анамнеза болезни. Врач выясняет жалобы пациента и общее состояние больного.
2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация региональных лимфатических узлов. Большинство воспалительно-гнойных процессов вызывают увеличение и болезненность лимфоузлов.
3. Инструментальный осмотр ротовой полости, во время которого врач обнаруживает хронические очаги одонтогенной инфекции.
4. Рентгенография в прямой и боковой проекции.
5. Лабораторный анализ крови, в котором наблюдается увеличение показателей СОЕ, лейкоцитов и уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина.

Каждый врач, приступая к лечению одонтогенного процесса в челюстно-лицевой области, руководствуется в своих действиях следующими принципами:

1. Зуб, ставший причиной развития флегмоны, удаляется.
2. Своевременная диагностика очень важна из-за особенностей данной области, откуда инфекция может распространиться, вызывая тяжелейшие последствия (в частности, медиастинит)
3. Необходимо ликвидировать распространение инфекции, то есть своевременно провести вскрытие очага и ликвидировать воспалительный экссудат, снять напряжение тканей.
4. От качества эвакуации всех продуктов распада из раны зависит скорость стихания воспаления, то есть необходима тщательная послеоперационная обработка раны.
5. Комплексное лечение патологии с использованием всех средств и методов, доступных в данном лечебном учреждении.
6. Содружественное ведение пациента с коллегами из других областей, вовремя назначение консультаций всех специалистов при сочетанных поражениях.
7. Часто происходят видимые внешние изменения, не всегда приятные пациенту, что особенно болезненно переносится именно в зоне лица. Поэтому есть острая необходимость организации работы с пациентами медицинского психолога уже на ранних этапах после операции, особенно если есть значимый видимый дефект.
8. Правильное этапное лечение, организация медицинской реабилитации, направление в соответствующее отделение с полной информацией о пациенте.
9. Полное информирование родственников и пациента о нарушении значимых функций ЧЛО, если таковые имеются.
10. По выходу из стационара пациент должен иметь четкие дальнейшие рекомендации, особенно при необходимости продолжить лечение амбулаторно.

Хирургическое лечение при флегмоне ЧЛО проводится в специализированном стационаре, где имеется все необходимое оборудование, инструментарий, квалифицированные врачи и другой медицинский персонал, операционные, палата интенсивной терапии. В стационаре можно качественно провести саму операцию и организовать грамотное ведение пациента после операции, его комплексное лечение.

Операцию проводят под местной или общей анестезией. Выбор вида анестезии определяется:

• степенью самого воспаления;
• распространенностью процесса;
• общим состоянием больного;
• плановая ли операция или экстренная;
• наличием противопоказаний к общему наркозу.

Все оперативные вмешательства при этой патологии условно можно разделить на две большие группы: при флегмоне нижней челюсти или при флегмоне верхней челюсти, однако более удобно описывать флегмону соответствующей зоны, на которые принято делить данную область. В зависимости от особенностей расположения очага, наличия подкожной клетчатки, иннервации и кровоснабжения даже разрезы в ходе операций по поводу вскрытия будут своеобразны, везде по определенной линии.

Протяженность разрезов кожи и слизистой оболочки при вскрытии воспалительного очага определяется его размерами. Слизистую, кожу и подлежащие ткани, вплоть до фасции, разрезают скальпелем или электроскальпелем, далее ткани расслаивают, обращаясь с ними максимально щадяще. При гнилостно-некротических поражениях приходится проводить иссечение погибших тканей, то есть некрэктомию.

Затем организуется дренирование раны одним из возможных для этого способов:

• введение в рану различных приспособлений для дренирования (специальные трубочки из полиэтилена, резиновые полоски и др.);
• промывание раны или диализ, который уменьшает интоксикацию, нормализует показатели крови, ускоряет образование грануляций;
• катетеризация раны — с помощью введенного через дополнительный разрез-прокол катетера, к которому возможно подсоединение вакуума.

Если нет необходимости в пребывании в палате интенсивной терапии, после операции пациента переводят в обычную палату. В дальнейшем больному делают перевязки, минимум один раз в сутки или по мере необходимости, строго руководствуясь инструкциями врача. Очищение раны после операции происходит одновременно с процессом ее грануляции.

По мере стихания в связи с этим острых явлений пациенты начинают кушать, спать. Облегчаются боли, температура снижается до субфебрильной, прекращается отделяемое из раны. Как раз в этот период больному для ускорения и улучшения заживления раны накладывают первично-отсроченные и вторичные швы.

Пациента выписывают из стационара после нормализации температуры тела, показателей крови, возможно более полного восстановления основных функций ЧЛ области. Даются все необходимые рекомендации на последующие этапы лечения, назначают комплекс ЛФК на дом.

Для лечения пациентов с флегмонами ЧЛО используются следующие основные средства:

1. Противовоспалительные средства (НПВП)
2. Антибиотики (широкого спектра действия, а также влияющие преимущественно на гноеродную флору).
3. Гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, цетрин).
4. Средства для дезинтоксикационной терапии (физиологический раствор, реополиглюкин, гемодез).
5. Витамины (витамины группы В, витамин С, никотиновая кислота).
6. Адаптогены, общеукрепляющие средства (родиола розовая, женьшень, элеутерококк, аралия, золототысячник, лимонник, облепиха, имбирь и др.).
7. Стрептококковый анатоксин.
8. Средства для нормализации иммунитета (Т-активин, тимолин, интерфероны).

В условиях современности ограничением к использованию того или иного препарата зачастую является в том числе и его цена, поэтому так важно обратиться за специализированной помощью, а не выбирать себе лекарства в аптеке по собственному разумению.

Врач в стационаре подберет необходимые лекарства чтобы вылечить, а не временно приостановить болезнь. Самолечение в случае гнойного воспаления может иметь самые плачевные последствия, вплоть до развития септического заражения крови.

Особо хочется отметить такой метод, как введение стафилококкового анатоксина, который является достаточно эффективным и имеет многие преимущества. Так как основное число больных с флегмонами — экстренное, им вводят анатоксин как средство экспресс-иммунизации троекратно: в день поступления, на 3-й день, а также на 6-7-й день в возрастающей дозе — 0,3 мл, затем 0,8 мл и 1 мл соответственно.

Физиотерапевтическое лечение назначается пациенту на нескольких этапах лечения, а именно:

• в ранний период после операции — для ускорения эвакуации экссудата и грануляции раны, для снижения симптомов интоксикации (УВЧ-терапия, ультразвук, СМВ-терапия, лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО);
• в более поздние сроки — для ускорения заживления раны, для общего укрепления организма (лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО, КВЧ-терапия);
• на этапе восстановительного лечения — для полного выздоровления пациента (ультразвук, лазерное облучение, водо- и теплолечение, гипербарическая оксигенация, аэроионотерапия, магнитотерапия).

Гнойные поражения челюстно-лицевой области могут осложняться такими патологиями:

1. Сепсис – это тяжелое состояние организма, которое вызвано проникновением бактериальной инфекции в кровеносную систему. Лечение такого осложнения сложное из-за развития устойчивости организма к антибиотикотерапии. Сепсис часто выступает причиной летальных исходов.
2. Медиастенит в виде гнойного воспаление клетчатки средостения, где находятся сердце, легкие и бронхи.
3. Менингит. Воспалительное поражение мозговых оболочек развивается в результате распространения гнойной инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам головы.

Прогноз одонтогенных абсцессов и флегмон, как правило, благоприятный. Позитивный результат лечения наблюдается при своевременном указании полноценной хирургической помощи. В таких случаях пациент подлежит госпитализации в специализированный медицинский стационар.

Летальные исходы при гнойном поражении мягких тканей челюстно-лицевой области связаны с поздней обращаемостью больного и системным угнетением его иммунитета.

Профилактика заболевания достигается такими способами:

• санация ротовой полости, во время которой врач-стоматолог осуществляет лечение всех кариозных, пульпитных и периодонтитных зубов;
• строгое соблюдение пациентов правил личной гигиены и регулярная чистка зубов;
• прохождение регулярных профилактических осмотров у стоматолога, с периодичностью не менее двух раз в год;
• своевременное обращение к врачу при обнаружении симптомов стоматологических заболеваний.

Каждый человек должен помнить, что цена профилактики намного ниже стоимости лечения. А в некоторых случаях санация ротовой полости может предупредить развитие тяжелых осложнений, которые сопровождаются высокой смертностью пациентов.

источник

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ А. В. ГЛИННИК, Л. И. ТЕСЕВИЧ, Н. Н. ЧЕРЧЕНКО КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АБСЦЕССАМИ И ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ Учебно-методическое пособие Минск БГМУ 2012 Page 1 of 77

2 УДК (075.8) ББК 56.6 я73 Г54 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия г., протокол 8 Р е ц е н з е н т ы: д-р мед. наук, проф., зав. каф. челюстно-лицевой хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования А. С. Артюшкевич; доц. каф. стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета А. К. Корсак Г54 Глинник, А. В. Комплексное лечение больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи : учеб.-метод. пособие / А. В. Глинник, Л. И. Тесевич, Н. Н. Черченко. Минск : БГМУ, с. ISBN Содержит блок современной информации по лечению абсцессов и флегмон челюстнолицевой области и шеи. Предназначено для студентов 4-го курса стоматологического, лечебного, военно-медицинского факультетов, врачей-интернов, клинических ординаторов. УДК (075.8) ББК 56.6 я73 ISBN Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, Page 2 of 77

3 МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Общее время занятий 6 ч. План комплексного лечения больных с абсцессами и флегмонами лица и шеи зависит от возраста больного, характера и тяжести протекания гнойно-воспалительного процесса, вида инфекции и патогенности возбудителей гнойного или гнилостно-некротического процесса, их чувствительности к антибактериальным препаратам, наличия сопутствующих общесоматических заболеваний у пациента. Лечение таких больных основано на комплексном проведении оперативных вмешательств и терапевтических мероприятий. Хирургическое лечение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи по-прежнему является ведущим. Терапевтический комплекс может быть условно подразделен на мероприятия общего и местного характера. Знание основных принципов комплексного лечения пациентов с абсцессами и флегмонами лица и шеи позволит студенту и врачу избрать оптимальную тактику при оказании специализированной помощи и реабилитации больных с такой патологией. При изучении темы занятия следует особое внимание уделить этапам хирургической обработки абсцессов и флегмон лица и шеи, компонентам общего и местного медикаментозного лечения с учетом течения фаз раневого процесса, динамики лабораторных показателей гомеостаза организма больного. Цель занятия: научиться принципам комплексного лечения пациентов с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи. Задачи занятия: 1. Научиться составлять план комплексного общего медикаментозного лечения пациентов с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи. 2. Изучить основные принципы и этапы проведения хирургической обработки гнойного очага при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области и шеи. 3. Обучиться приемам и принципам местного медикаментозного лечения гнойных ран с учетом фаз раневого процесса при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области и шеи. Требования к исходному уровню знаний. Для полного освоения темы необходимо повторить материал из следующих разделов: анатомии человека: топографо-анатомические границы клетчаточных пространств челюстно-лицевой области и шеи, возможные пути распространения гнойной инфекции; челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии: обследование больного с челюстно-лицевой патологией; клинические про- 3 Page 3 of 77

4 явления абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи; методы местного и общего обезболивания в челюстно-лицевой хирургии; нормальной физиологии: особенности репаративно-регенеративных механизмов заживления гнойных ран; фармакологии: антибактериальные и антисептические препараты; дезинтоксикационные и десенсибилизирующие средства; анальгетики, антикоагулянты, протеолитические ферментативные и иммуномодулирующие препараты; хирургических болезней: инструментарий для лечения гнойных ран, средства для их дренирования; физиотерапии и лечебной физкультуры: физиотерапевтические средства и методики лечебной физкультуры лечения гнойных ран. Контрольные вопросы из смежных дисциплин: 1. Топографо-анатомические границы крыловидно-нижнечелюстного пространства. 2. С какими клетчаточными пространствами граничит крыловиднонижнечелюстное пространство? 3. Пути распространения гнойно-воспалительного процесса в переднее и заднее средостение из клетчаточных пространств челюстно-лицевой области. 4. Какие методы объективного обследования используются для диагностики абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи? 5. Основные дополнительные методы обследования больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи. 6. Биологические особенности заживления гнойных ран. 7. Основные группы антибактериальных средств, обладающих тропизмом к тканям челюстно-лицевой области и шеи. 8. Основные группы антисептических средств, использующихся при лечении гнойных ран. 9. Основные группы препаратов (искусственных кровезаменителей), использующихся с целью дезинтоксикации организма. 10. Ферментативные препараты, обладающие протеолитическим действием. 11. Основные противопоказания к назначению электро-физиотерапевтических средств в челюстно-лицевой области. Контрольные вопросы по теме занятия: 1. Какие основные компоненты включает комплексное лечение больных с абсцессами и флегмонами лица и шеи и какой является ведущим? 2. На что направлена общая терапия при лечении больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи? 4 Page 4 of 77

5 3. На что направлено местное лечение больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи? 4. Перечислите основные задачи лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. 5. Основные компоненты схемы лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи. 6. Последовательность основных этапов проведения хирургической обработки гнойного очага при лечении абсцессов и флегмон челюстнолицевой области и шеи. 7. Особенности местного обезболивания при проведении хирургической обработки гнойного очага при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. 8. Особенности общего обезболивания при проведении хирургической обработки гнойного очага при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. 9. Основные требования к разрезам в челюстно-лицевой области при проведении хирургической обработки гнойного очага при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. 10. Основные оперативные доступы для вскрытия поверхностно расположенных абсцессов и флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти. 11. Основные оперативные доступы для вскрытия глубоко расположенных абсцессов и флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти. 12. Основные оперативные доступы для вскрытия поверхностно расположенных абсцессов и флегмон околочелюстных тканей верхней челюсти. 13. Основные оперативные доступы для вскрытия глубоко расположенных абсцессов и флегмон околочелюстных тканей верхней челюсти. 14. Основные виды дренирования гнойных ран при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. 15. Основные принципы антибактериальной терапии при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. 16. Основные антигистаминные препараты, использующиеся при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. 17. Основные медицинские средства, обеспечивающие дезинтоксикационную терапию при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. 18. Как проводится иммунопрофилактика при лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи, вызванных возбудителями газовой анаэробной инфекции? 19. Лекарственные препараты для местного лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи в 1-й фазе раневого процесса. 20. Лекарственные препараты для местного лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи во 2-й фазе раневого процесса. 5 Page 5 of 77

6 21. Лекарственные препараты для местного лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи в 3-й фазе раневого процесса. 22. Особенности питания пациентов при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. 23. Основные противопоказания для применения электрофизических факторов при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. 24. Основные методы ФТЛ абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи в 1-й фазе раневого процесса. 25. Основные методы ФТЛ абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи во 2-й фазе раневого процесса. 26. Основные методы ФТЛ абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи в 3-й фазе раневого процесса. 27. Основные противопоказания для применения ЛФК при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. 28. Основные методы ЛФК в 1-м периоде восстановительного лечения пациентов с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи. 29. Основные методы ЛФК во 2-м периоде восстановительного лечения пациентов с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи. 30. Основные методы ЛФК в 3-м периоде восстановительного лечения пациентов с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи. 31. Основные условия для наложения швов на гнойную рану. Задания для самостоятельной работы студентов. Для полного усвоения темы студенту необходимо повторить учебный материал из смежных дисциплин. Затем необходимо ознакомиться с материалом учебно-методического пособия. Для того чтобы изучение темы было более осознанным, студенту рекомендуется вести записи вопросов и замечаний, которые впоследствии можно выяснить в ходе дальнейшей самостоятельной работы с дополнительной литературой или на консультации с преподавателем. Для закрепления полученных знаний и практического их применения студенты учатся составлять комплексный план общего и местного медикаментозного лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи, на учебных бланках выписывать рецепты противомикробных препаратов и антисептиков, анальгетиков, десенсибилизирующих препаратов, под руководством преподавателя осуществлять перевязки пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи (в том числе с абсцессами и флегмонами), заполнять медицинскую документацию таких пациентов. Ответы на тесты, используемые в качестве самоконтроля, позволят не только адекватно оценить собственные знания, но и покажут преподавателю уровень освоения студентом учебного материала. 6 Page 6 of 77

7 Завершающим этапом в работе над темой служат контрольные вопросы, ответив на которые студент может успешно подготовиться к текущему контролю по дисциплине «Челюстно-лицевая хирургия и хирургическая стоматология». ТСО: маски, перчатки, шприцы, иглы, анестетики, наборы инструментов (пинцет, кровоостанавливающие зажимы, пуговчатый зонд, скальпель, крючок Фарабефа), лекарственные препараты антибактериального и антисептического действия, перевязочный материал. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстнолицевой области и шеи, в том числе абсцессов и флегмон, по-прежнему относится к наиболее актуальным проблемам медицины и является одной из важных задач современной гнойной хирургии. План комплексного лечения больных с абсцессами и флегмонами лица и шеи зависит от возраста больного, характера и тяжести протекания гнойно-воспалительного процесса, вида инфекции и патогенности возбудителей гнойного или гнилостно-некротического процесса, их чувствительности к антибактериальным препаратам, наличия сопутствующих общесоматических заболеваний у пациента. Лечение больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи должно быть основано на комплексном проведении оперативных вмешательств и терапевтических мероприятий. Хирургическое лечение абсцессов и флегмон челюстнолицевой области и шеи является ведущим и включает следующие основные компоненты: первичная или вторичная хирургическая обработка гнойного очага (с удалением причинного зуба при одонтогенном происхождении воспалительного процесса) с адекватным дренированием гнойной раны. Оперативный доступ должен обеспечивать оптимально короткий путь к гнойному очагу и одновременно создавать адекватные условия для эвакуации гнойного экссудата из очага воспаления без образования затеков и карманов. Терапевтический комплекс может быть условно подразделен на мероприятия общего и местного характера. Общая терапия направлена на медикаментозную борьбу с инфекцией (подавление жизнедеятельности возбудителей) и интоксикацией, восстановление нарушенного болезнью гомеостаза, активирует неспецифические и специфические защитные силы организма, нормализует нарушенные функции органов и систем, усиливает регенеративные процессы тканей в очаге воспаления, обеспечивает общеукрепляющее и стимулирующее лечение, включающее воздействие физическими факторами. Местное лечение предусматривает комплекс 7 Page 7 of 77

8 мероприятий, направленный на обеспечение адекватного оттока гнойного экссудата из очага воспаления, создание неблагоприятных условий для жизнедеятельности патологических микроорганизмов, ускорение некролиза поврежденных тканей, ограничение зоны распространения воспаления и некроза, уменьшение внутритканевого давления и резорбции продуктов распада, а также на нормализацию микроциркуляции тканей и улучшение их регенерации. При всем этом необходимо учитывать тяжесть болезни и состояние больного. Тяжесть течения болезни определяется по совокупности клинических признаков (острое начало болезни, гипертермия, боль в области очага поражения, степень нарушения функции со стороны жизненно важных органов), лабораторных показателей (лейкоцитоз, лейкограмма, лейкоцитарный индекс интоксикации, СОЭ, уровень общего белка, соотношение белковых фракций, С-реактивный белок и др.). Основные задачи комплексного лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи: а) устранение возможной одонтогенной причины развития гнойновоспалительного процесса; б) профилактика септико-пиемических осложнений; в) предупреждение распространения гнойно-воспалительного процесса на соседние фасциально-клетчаточные пространства. Тактическая схема лечения абсцессов и флегмон челюстнолицевой области и шеи складывается из комплекса мероприятий, основными компонентами которых являются: 1. Хирургическое лечение (первичная или вторичная хирургическая обработка гнойного очага с удалением причинного зуба) с адекватным дренированием. 2. Антибактериальное лечение. 3. Дезинтоксикационное лечение. 4. Десенсибилизация. 5. Мероприятия, направленные на восстановление гомеостаза основных функциональных систем организма. 6. Иммунокоррегирующая терапия (по показаниям). 7. Общеукрепляющее и стимулирующее лечение, включающее воздействие физическими факторами и методами лечебной физкультуры. Современные основы комплексной терапии гнойно-воспалительных процессов, в том числе абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи, основаны на фазности течения раневого процесса (классификация М. И. Кузина, 1977): первая фаза фаза воспаления, подразделяется на два периода период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей; 8 Page 8 of 77

9 вторая фаза фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; третья фаза фаза организации рубца и эпителизации. Хирургическое лечение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи подразумевает проведение хирургической обработки гнойного очага, включающей выполнение ряда последовательных этапов (рис. 1 8): 1. Подготовка операционного поля. 2. Обезболивание. 3. Удаление причинного зуба (при одонтогенных абсцессах и флегмонах). 4. Создание оперативного доступа (проведение разрезов) с ревизией очага гнойного воспаления и обеспечение адекватного оттока экссудата. 5. Антисептическая обработка очага гнойного воспаления. 6. Дренирование гнойной раны. 7. Наложение асептической повязки (при наружных разрезах). Рис. 1. Флегмона дна полости рта слева Рис. 2. Подготовка операционного поля Рис. 3. Планирование оперативного доступа Рис. 4. НЛА + инфильтрационная анестезия в зоне разрезов 9 Page 9 of 77

10 Рис. 5. Производство разрезов Рис. 6. Создание тканевых тоннелей к гнойному очагу Рис. 7. Мануальная ревизия гнойного очага Рис. 8. Дренирование гнойной раны системой трубчатых дренажей Первичная хирургическая обработка гнойного очага первое по счету у данного больного вмешательство, проведенное по первичным показаниям, т. е. по поводу наличия гнойного очага как такового. Вторичная хирургическая обработка означает вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, т. е. по поводу вторичных изменений в ране (рецидива гнойного процесса, образования затеков) или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермотрансплантации. Подготовка операционного поля осуществляется с соблюдением всех правил асептики и антисептики, принятых в челюстно-лицевой хирургии. Для антисептической обработки кожных покровов лица и шеи применяются спиртосодержащие растворы антисептиков. Для антисептической обработки слизистой оболочки полости рта применяются водные 10 Page 10 of 77

11 растворы антисептиков (0,05 0,1%-ный р-р хлоргексидина или септомирина; 0,25 0,5%-ный р-р перманганата калия). ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Выбор метода обезболивания у пациентов с воспалительными заболеваниями лица, челюстей и шеи зависит от характера воспалительного процесса, функционального состояния организма, нервно-психического статуса и условий проведения операций. МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Местное неинъекционное непотенцированное обезболивание. К нему относят аппликации и смазывание слизистой оболочки полости рта различными химическими веществами, аэролизация ее хлорэтилом. Для аппликационной анестезии можно использовать: анести тэбс, ксилестезин-спрей (Германия), Топикейл (США), Ксилогель, Ксилокаин 10 % спрей (Швеция), раствор дикаина 0,5 2 %, пиромекаин 1 2 %, раствор лидокаина 10 % (аэрозоль). Местное инъекционное непотенцированное обезболивание. Инъекционное обезболивание направлено на исключение болевой чувствительности соответствующего участка организма путем введения раствора анестетика: а) вблизи периферических нервных волокон или их окончаний (инфильтрационная анестезия); б) вблизи нервного ствола (проводниковая анестезия). При проведении хирургической обработки абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи могут использоваться как инфильтрационные, так и проводниковые методики обезболивания или их сочетания. При явлениях воспалительной контрактуры собственно жевательной или крыловидных мышц при необходимости можно применять проводниковые анестезии в зоне нижнечелюстного нерва по Берше Дубову или по Laguardia. Учитывая рн среды в очаге гнойного воспаления, при хирургической обработке абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи для инфильтрационной анестезии целесообразнее применять анестетики из группы сложных амидов: пиромекаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин, артикаин, бупивакаин, этидокаин, ультракаин. Для усиления глубины и продолжительности местного обезболивания, уменьшения болевой чувствительности к местным анестетикам можно добавлять сосудосуживающие препараты: адреналин, норадреналин, вазопрессин, фелипрессин, мезатон, левонорфедрин. Местное обезболивание можно сочетать с некоторыми методами общего обезболивания, например нейролептаналгезией, атаралгезией. 11 Page 11 of 77

12 ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Состояние обратимого торможения центральной нервной системы достигается фармакологическими средствами, воздействием физических или психических факторов. Такое обезболивание подавляет восприятие болевых раздражений, достигает нейровегетативную блокаду и мышечную релаксацию, выключает сознание, поддерживает адекватное газообмену кровообращение, регулирует обменные процессы. К общему обезболиванию относится нейролептаналгезия, атаралгезия, центральная аналгезия, аудиоанастезия, гипноз, обезболивание иглоукалыванием, наркоз. Общее обезболивание при проведении хирургической обработки абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи показано в тех случаях, когда местная анестезия не может в достаточной мере обеспечить нормальное обезболивание тканей и органов в зоне гнойно-воспалительного процесса. Наиболее целесообразно применять наркоз при вскрытии флегмон глубоких отделов челюстно-лицевой области и шеи: дна полости рта, окологлоточного и крыловидно-нижнечелюстного пространств, крылонебной ямки, области орбиты, клетчаточных пространств шеи и средостения. При этом должны быть обеспечены следующие условия по М. В. Мухину (1974): безопасность для больного и удобство манипуляций для хирурга; сохранение проводимости дыхательных путей; быстрое пробуждение больного с восстановлением глоточного, гортанного и трахеального рефлексов сразу же после окончания операции. Этим требованиям в наиболее полной мере отвечает наркоз закисью азота, смесью закиси азота с фторотаном, смесью Шейна Ашмана (О. П. Чудаков, И. О. Походенько-Чудакова, Л. И. Тесевич, А. М. Дзядзько, 2008). При угрозе асфиксии, связанной с воспалительным отеком верхних дыхательных путей или со сдавлением их воспалительным инфильтратом, для обеспечения адекватного анестезиологического пособия показано наложение превентивной трахеостомы и использование ее для проведения наркоза. Удаление причинного зуба. При абсцессах и флегмонах челюстнолицевой области и шеи одонтогенной этиологии причинный зуб подлежит удалению в экстренном порядке (оптимально во время проведения хирургической обработки гнойного очага). Необходимо создание оперативного доступа (проведение разрезов) с ревизией очага гнойного воспаления и обеспечение адекватного оттока экссудата. 12 Page 12 of 77

13 ТРЕБОВАНИЯ К РАЗРЕЗАМ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Оперативный доступ для вскрытия абсцессов и флегмон в челюстнолицевой области и на шее осуществляется посредством производства наружных или внутриротовых разрезов (основных и дополнительных, т. н. контрапертурных), выбор вида разреза прежде всего должен учитывать характер, локализацию, глубину расположения и распространенность гнойно-воспалительного процесса. При этом величина разрезов должна быть настолько большой, насколько это необходимо (для создания адекватного оттока гнойного экссудата и профилактики нарастания воспалительных явлений), и настолько малой, насколько это допустимо в данной ситуации с учетом эстетики образующегося в последующем послеоперационного рубца (поэтому целесообразно также приближать разрезы к естественным складкам лица и шеи). Оперативный доступ должен обеспечивать оптимально короткий путь к гнойному очагу, учитывать ход крупных сосудов, нервов челюстнолицевой области и шеи, выводных протоков больших слюнных желез, сводя риск их повреждения при проведении хирургической обработки к минимуму, и одновременно создавать хорошие условия для эвакуации гнойного экссудата из очага воспаления без образования затеков и карманов. Основные оперативные доступы при хирургической обработке наиболее часто встречающихся в клинической практике абсцессов и флегмон клетчаточных пространств челюстно-лицевой области и шеи приведены в табл. 1. Таблица 1 Основные оперативные доступы при хирургической обработке абсцессов и флегмон клетчаточных пространств челюстно-лицевой области и шеи Клетчаточное пространство челюстнолицевой области и шеи Поднижнечелюстное Подподбородочное Околоушножевательное Оперативный доступ при хирургической обработке абсцесса данной локализации Разрез со стороны кожи в поднижнечелюстном треугольнике, ниже края нижней челюсти на 1,5 2 см и параллельно ему, длиной 1,5 2 см 13 Оперативный доступ при хирургической обработке флегмоны данной локализации Разрез со стороны кожи в поднижнечелюстном треугольнике, ниже края нижней челюсти на 1,5 2 см и параллельно ему, длиной 5 7 см Разрез кожи от края фронтального отдела тела нижней челюсти к подъязычной кости или дугообразным разрезом параллельно подбородочной части основания нижней челюсти При поверхностной локализации линейный разрез кожи в месте наибольшей флюктуации параллельно ходу ветвей лицевого нерва. При глубокой Разрез кожи в поднижнечелюстной или позадичелюстной области (окаймляющий разрез кожи размером 5 6 см несколько ниже угла нижней челюсти) Page 13 of 77

14 Клетчаточное пространство челюстнолицевой области и шеи локализации разрез кожи в поднижнечелюстной или позадичелюстной области (окаймляющий разрез кожи размером 5 6 см несколько ниже угла нижней челюсти) Разрез слизистой оболочки полости рта по нижнему своду преддверия полости рта в области молярной группы зубов нижней Подмассетериальное Крыловиднонижнечелюстное Окологлоточное Подъязычная область Челюстноязычный желобок Позадичелюстная область Подглазничная область Оперативный доступ при хирургической обработке абсцесса данной локализации челюсти Разрез длиной около 2 см через слизистую оболочку параллельно крыловидно-нижнечелюстной складке, несколько кнаружи от нее, проникая скальпелем на глубину 0,5 0,75 см Разрез слизистой оболочки медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки и параллельно ее длине на 1,5 2 см и на глубину до 0,75 см Разрез длиной 1,5 2 см через слизистую оболочку подъязычной складки соответственно тем зубам, к которым прилегает гнойный инфильтрат Продольный разрез производят на участке наибольшего выбухания инфильтрированных тканей ближе к поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти Разрез кожи длиной 3 4 см параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отступив от заднего края ветви нижней челюсти Разрез слизистой оболочки по верхнему своду преддверия полости рта соответственно передней поверхности тела верхней челюсти 14 Продолжение табл. 1 Оперативный доступ при хирургической обработке флегмоны данной локализации Разрез кожи в поднижнечелюстной или позадичелюстной области (окаймляющий разрез кожи размером 5 6 см несколько ниже угла нижней челюсти) Разрез со стороны кожных покровов, окаймляющий угол нижней челюсти Разрез со стороны кожных покровов, окаймляющий угол нижней челюсти Разрез через слизистую оболочку альвеолярного отростка длиной 4 5 см и прохождение тупым путем в ткани, где возможно скопление гноя. Хороший эффект дает сочетание проведения внутриротового и внеротового (поднижнечелюстного) доступов Разрез кожи длиной 5 7 см параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отступив от заднего края ветви нижней челюсти Разрез слизистой оболочки по верхнему своду преддверия полости рта от второго резца до второго малого коренного или первого большого коренного зуба соответственно передней Page 14 of 77

15 Клетчаточное пространство челюстнолицевой области и шеи Щечная область Подвисочная и крылонебная ямки Височная область Оперативный доступ при хирургической обработке абсцесса данной локализации При поверхностной локализации разрез кожи в месте наибольшей флюктуации параллельно ходу ветвей лицевого нерва. При локализации ближе к слизистой оболочке или в толще щеки разрез слизистой оболочки со стороны верхнего или нижнего свода преддверия полости рта параллельно ходу основного протока околоушной слюнной железы Разрез слизистой оболочки со стороны верхнего свода преддверия полости рта длиной 2 3 см, отступив кнаружи на 0,5 см позади скулоальвеолярного гребня При поверхностной локализации разрез кожных покровов височной области параллельно ходу ветвей поверхностной височной артерии Продолжение табл. 1 Оперативный доступ при хирургической обработке флегмоны данной локализации поверхности верхней челюсти. При недостаточном оттоке гноя из раны в полости рта или при расположении экссудата ближе к кожным покровам проводят разрез параллельно подглазничному краю тела верхней челюсти. Возможно также вскрытие флегмоны разрезом через кожу по носогубной борозде Разрез слизистой оболочки со стороны верхнего или нижнего свода преддверия полости рта параллельно ходу основного протока околоушной слюнной железы. При недостаточности оттока из такой раны сочетают с разрезом со стороны кожи с учетом направления ветвей лицевого нерва и протока околоушной слюнной железы Разрез слизистой оболочки со стороны верхнего свода преддверия полости рта длиной 2 3 см, отступив кнаружи на 0,5 см позади скулоальвеолярного гребня, сочетая с разрезом через кожу соответственно переднему краю височной мышцы Разрез кожных покровов височной области параллельно ходу ветвей поверхностной височной артерии, иногда делают несколько веерообразных разрезов. При глубокой локализации широкий дугообразный разрез кожи по проекции височной линии прикрепления апоневроза височной мышцы, сочетая с разрезом кожи над скуловой дугой 15 Page 15 of 77

16 Клетчаточное пространство челюстнолицевой области и шеи Скуловая область Оперативный доступ при хирургической обработке абсцесса данной локализации Разрез кожи в месте наиболее выраженной флюктуации параллельно ходу ветвей лицевого нерва Область языка При локализации в области спинки или тела языка продольный разрез по краю тела или спинки языка через участок размягчения или болезненности. При локализации в области корня языка разрез кожи в подподбородочном треугольнике по средней линии Дно полости рта Область орбиты Переднебоковые области шеи Область шейного отдела средостения При локализации в предбульбарной клетчатке разрез кожи в области нижнего или верхнего века на уровне края глазницы Разрезы кожи вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы Окончание табл. 1 Оперативный доступ при хирургической обработке флегмоны данной локализации Разрез кожи в месте наиболее выраженной флюктуации параллельно ходу ветвей лицевого нерва При локализации в области корня языка разрез кожи длиной до 4 см в подподбородочном треугольнике по средней линии Наружные разрезы кожи в поднижнечелюстных и подподбородочном треугольниках. По показаниям воротникообразный разрез кожи несколько ниже и параллельно нижнему краю тела нижней челюсти Оперативный доступ через полость верхнечелюстной пазухи (через переднюю ее стенку) разрезом по переходной складке верхнего свода преддверия полости рта с последующей трепанацией нижней стенки глазницы латеральнее подглазничного канала Разрезы кожи вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы При локализации в передних отделах проводят шейную медиастинотомию по Разумовскому разрезом кожи по проекции переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы и контрапертурным разрезом над грудиной. При локализации в заднем отделе проводят шейную медиастинотомию по Насилову протяженным разрезом кожи по проекции переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы 16 Page 16 of 77

17 Схемы оперативных доступов и основные этапы хирургической обработки гнойных очагов при различных локализациях абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи представлены в приложении. После проведения соответствующих разрезов осуществляют формирование широкого раневого канала к соответствующему клетчаточному пространству путем препаровки и разведения глубже лежащих тканей с помощью кровоостанавливающего зажима Москито с непосредственным вскрытием гнойного очага воспаления. Осуществляется также пальцевая или инструментальная ревизия гнойного очага с опорожнением затеков и карманов. Проводится антисептическая обработка полости абсцесса или флегмоны путем ирригации ее водными растворами антисептиков (0,05 0,1%-ный р-р хлоргексидина или септомирина; 0,25 0,5%-ный р-р перманганата калия). ДРЕНИРОВАНИЕ В клинической практике у пациентов с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи могут применяться следующие методы дренирования гнойной раны: с помощью ленточных дренажей из перчаточной резины (в основном применяются при внутриротовых разрезах); с помощью перфорированных трубчатых дренажей из полихлорвинила или тефлона; с помощью марлевых турунд, пропитанных гипертоническими растворами (10%-ным р-ром хлорида натрия; 25%-ным р-ром сернокислой магнезии или 32%-ным р-ром мочевины), обеспечивающими осмотическое дренирование раны; с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул, ваты, плетеных изделий из углеродного волокна; редкосшитых полимеров (гелевин, регенкур); волокнистого алюмооксидного пористого материала с плотностью 0,05 0,08 г/см 3 и пористостью % («Алюмаг-2»); путем инстилляционного дренирования операционной раны (диализ раны) через систему трубчатых дренажей из эластичной пластмассы с оттоком инстиллируемой жидкости в емкость-приемник самотеком или путем вакуумной аспирации; путем прерывистой или постоянной аспирации экссудата из раны с помощью электроотсоса или других устройств, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе «рана дренаж». Хирургическая обработка гнойного очага при абсцессах и флегмонах в челюстно-лицевой области и на шее при наличии наружных разрезов завершается наложением асептической повязки с бинтовой или лейко- 17 Page 17 of 77

18 пластырной фиксацией и соблюдением соответствующих требований и правил десмургии в области головы и шеи. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Принципы антибактериальной терапии (в т. ч. и при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи) (А. А. Зайцев, О. И. Карпов, Ю. Д. Игнатов, 1998): 1. Выбор антибиотика должен определяться совпадением спектра его активности с чувствительностью возбудителя у конкретного пациента. Однако, во-первых, активность антибиотика in vitro не гарантирует его эффективность у конкретного пациента; во-вторых, микробиологическая оценка чувствительности микроорганизмов требует определенного времени и иногда может дать неточный результат (например, при полиинфекции). 2. При внутрибольничных инфекциях, когда очевидно наличие множественных возбудителей, следует как можно раньше начинать лечение антибиотиками широкого спектра действия. 3. Препараты следует вводить в оптимальных разовых дозах, и у большинства больных недопустимо уменьшение числа введений за счет увеличения разовой дозы (дисбаланс концентрации в тканях). 4. При тяжелых инфекциях предпочтительнее парентеральное введение антибиотиков. Исключение составляют цефалоспорины и макролиды, которые высокоэффективны и при энтеральном приеме, а также у больных с кишечной инфекцией. 5. При выборе препарата следует всегда учитывать особенности его фармакокинетики (проникновение в различные органы, ткани, среды, через плаценту, в грудное молоко, скорость элиминации, тропизм, способность к кумуляции и др.), побочные эффекты и противопоказания. 6. Обязательно следует оценить функцию почек и печени, внести соответствующие корректировки в дозировки препаратов. 7. При назначении антибиотика необходимо знать взаимодействие этого препарата с другими лекарственными средствами (синергизм, антагонизм, усиление токсичности, влияние на метаболизм и т. д.). 8. Важна разумная последовательность в назначении антибиотиков конкретному больному. Так, нецелесообразно начинать терапию с препаратов «стратегического резерва» (кроме запущенных и особо тяжелых больных), но недопустимо и промедление в коррекции терапии при ее неэффективности. 9. Необходимо знать разовые и суточные дозы препаратов, кратность и пути введения, а также сроки лечения антибактериальными средствами при различных локализациях инфекционного воспалительного процесса. 18 Page 18 of 77

19 Антибактериальные средства (АС) относятся к этиотропным средствам, действие которых, в отличие от лекарственных средств других классов, направлено не на организм больного (макроорганизм), а на болезнетворный агент (микроорганизм). АС должны обладать селективной токсичностью, т. е. они должны избирательно угнетать жизнедеятельность микроорганизмов и быть безвредными для клеток больного. КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ А. По групповой принадлежности выделяют: 1. Антибиотики 1.1. Пенициллины 1.2. Цефалоспорины 1.3. Комбинированные препараты 1.4. Карбопенемы 1.5. Монобактамы 1.6. Аминогликозиды 1.7. Тетрациклины 1.8. Макролиды 1.9. Линкозамины Гликопептиды Рифампицины Полимиксины 2. Сульфаниламиды + триметоприм 3. Хинолоны 4. Фторхинолоны 5. Нирофураны 6. 8-Оксихинолины 7. Нироимидазолы 8. Производные хиноксалина 9. Противотуберкулезные средства 10. Противогрибковые препараты 11. Другие антимикробные препараты. Б. По механизму действия: 1. Бактерицидные препараты 1.1. Ингибиторы синтеза клеточной стенки (бета-лактамные антибиотики: пенициллины, цефалоспорины и др.) 1.2. Препараты, нарушающие проницаемость цитоплазматической мембраны, и ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот и белка (аминогликозиды и др.) 2. Бактериостатические препараты ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот и белка (макролиды, тетрациклины, линкомицин и др.) 19 Page 19 of 77

20 В. По происхождению: I. Пенициллины 1. Природные (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, бициллин) 2. Полусинтетические 2.1. Пенициллиностабильные (метициллин, диклоксациллин, оксациллин, клоксациллин) 2.2. Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) 2.3. Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикакарциллин) 2.4. Уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) II. Цефалоспорины 1-е поколение Парентеральные (цефалотин, цефалоридин, цефазолин) Пероральные (цефалексин, цефадроксил, цефаридин) 2-е поколение Парентеральные (цефуроксим, цефамандол, цефокситин, цефотетан, цефметазол) Пероральные (цефаклор, цефуроксим-аксетил) 3-е поколение Парентеральные (цефотаксим, цефриаксон, цефодизим, цефтизоксим, цефоперазон, цефпирамид, цефтизидим, моксалактам) Пероральные (цефиксим, цефподоксим, цефтибутен) 4-е поколение Парентеральные (цефпиром, цефепим) III. Комбинированные препараты 1. Ингибиторозащищенные пенициллины 1.1. Ампициллин/Сульбактам 1.2. Амоксициллин/Клавулант 1.3. Тикарциллин/Клавулант 1.4. Пиперациллин/Тазобактам 2. Цефоперазон/Сульбактам IV. Карбапенемы 1. Имипенем 2. Меропенем V. Монобактамы Препараты, действующие наиболее эффективно на штаммы микроорганизмов, являющихся возбудителями абсцессов, флегмон головы и шеи, по данным М. М. Соловьева, О. П. Большакова (2001) представлены в табл. 2 и Page 20 of 77

21 Микроорганизмы Actinomyces spp.(+)an Bacteroides fragilis( )An Bacteroides spp.( )An (кроме Bacteroides fragilis) Clostridium spp.(+)an (кроме C. difficile) Eikenella corrodens( )An Enterobacter spp( )An Escherichia coli( )An Fusobacterium spp.( )An Fusobacterium spp.( )An Препараты наиболее эффективного действия Препараты выбора (первого ряда) Пенициллин Метронидазол Клиндамицин Имипенем Левомицетин Метронидазол Клиндамицин Цефокситин Бензилпенициллин Метронидазол Ванкомицин Ампициллин Ампициллин Амоксициллин Пенициллин Тетрациклин Имипенем Аминогликозиды Ципрофлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин Ампициллин Цефотетан Цефоперазон Имипенем Аминогликозиды Пенициллин Пенициллин Таблица 2 Препараты резерва (второго ряда) Клиндамицин Тетрациклин Эритромицин Пилерапиллин Цефотетан Тикарциллин Цефметазол Цефотетан Левомицетин Имипенем Тикарциллин Карбенициллин Мезлоциллин Азлоциллин Пилерапиллин Карбенициллин Левомицетин Тикарциллин Мезлоциллин Азлоциллин Пилерапиллин Тетрациклин Эритромицин Цефолоспорины Левомицетин Цефоперазон Бисептол Имипенем Азтреонам Ципрофлоксацин Бисептол Цефокситин Цефотетан Левомицетин Имипенем Клиндамицин Метронидазол 21 Page 21 of 77

22 Микроорганизмы Haemophilus influenzae( )A Leptotrichia buccalis( )A Peptostreptococcus spp.(+)an Proteus spp.( )A (кроме Proteus mirabilis) Staphylococcus aureus (+)A Метициллинчувствительный Метициллин устойчивый Staphylococcus epidermidis (+)A Препараты выбора (первого ряда) Цефалоспорины 3-го поколения Бисептол Ампициллин Амоксициллин Пенициллин Пенициллин Ампициллин Амоксициллин Пилерапиллин Цефотетан Цефоперазон Оксациллин Нафциллин Метициллин Клоксациллин Диклоксациллин вместе с рифампицином или гентамицином Ванкомицин с рифампицином или гентамицином Ванкомицин 22 Продолжение табл. 2 Препараты резерва (второго ряда) Левомицетин вместе с ампициллином Ампициллин Тетрациклин Клиндамицин Эритромицин Метронидазол Клиндамицин Метронидазол Цефолоспорины Левомицетин Эритромицин Ванкомицин Бисептол Имипенем Азтреонам Аминогликозиды Ципрофлоксацин Эритромицин Клиндамицин Ванкомицин Амоксициллин вместе с клавулановой кислотой Тикарциллин вместе с клавулановой кислотой Имипенем Ципрофлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин Ампициллин Бисептол Ципрофлоксацин Имипенем Бисептол Оксациллин Метициллин Нафциллин Клоксациллин Диклоксациллин Ципрофлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин Page 22 of 77

23 Микроорганизмы Streptococcus (гр. А, В, С, G)(+)A Препараты выбора (первого ряда) Пенициллин Streptococcus viridans Окончание табл. 2 Препараты резерва (второго ряда) Имипенем Цефолоспорины Цефолоспорины Клиндамицин Ванкомицин Эритромицин Чувствительность основных возбудителей анаэробной инфекции к некоторым антибактериальным препаратам представлена в табл. 3. Таблица 3 Препараты, эффективно действующие на анаэробные микроорганизмы Возбудитель Bacteroides fragilis( ) Bacteroides spp.( ) (кроме Bacteroides fragilis) Fusobacterium spp.( ) Clostridium spp.(+) Пенициллин Ампициллин Тетрациклин Клиндамицин Метронидазол Левомицетин Цефокситин СУЛЬФАНИЛАМИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Классификация СА: короткого действия (стрептоцид, норсульфазол, сульфадимезин, этазол, альбуцид, уросульфан); средней длительности действия (сульфазин, метилсульфазин, бисептол); продленного действия (сульфапиридазин, сульфамонометоксин, сульфадиметоксин, сульфален); местного действия, слабо всасывающиеся в ЖКТ (сульгин, салазопиридазин, салазодиметоксин, салазосульфапиридин, фталазол, фтазин). СА обладают широким спектром действия, т. к. большинство микроорганизмов не способны утилизировать фолиевую кислоту из окружающей среды. Высокочувствительны к СА бактерии (стрептококки, стафилококки, пневмококки, менингококки, гонококки, кишечная палочка, сальмонеллы, холерный вибрион, сибиреязвенная палочка, гемофильная палочка), хламидии, простейшие, патогенные грибы. 23 Page 23 of 77

24 Умеренно чувствительны к СА следующие бактерии: энтерококки, зеленящий стрептококк, клебсиеллы, протей, клостридии, пастереллы, бруцеллы, микобактерии лепры и простейшие (лейшмании). Природно устойчивы к СА коклюшная, туберкулезная, синегнойная, дифтерийная палочка, лептоспиры, спирохеты, анаэробы. В связи с многолетним использованием СА к ним стали вторично устойчивы многие микроорганизмы, поэтому в последние годы СА применяются по ограниченным показаниям, в том числе и при флегмонах лица и шеи. СА короткого действия принимают внутрь натощак по 1 г каждые 4 6 ч, запивая полным стаканом воды. На первый прием часто рекомендуется принять 2 г. Внутрь или внутривенно вводится этазол (10 мл 10%-ного р-ра) или норсульфазол (5 10 мл 10%-ного р-ра). Сульфадиметоксин (Sulfadimethoxinum) в первый день в один прием назначается 1 2 г, в последующие по 0,5 1,0 г. Сульфален (Sulfalen) в первый день принимается однократно 1,0 г, в последующие по 0,2 г либо по 2,0 г 1 раз в неделю. Препараты, содержащие СА с триметопримом: 1. Ко-тримаксозол (бисептол бактрим, септрин и др.) препарат эффективен для лечения большой группы бактериальных инфекций различных локализаций при легкой и среднетяжелых формах заболевания. 2. Бисептол-120 (Biseptol) содержит 100 мг сульфаметоксазола и 20 мг триметоприма. 3. Бисептол-480 содержит соответственно 400 и 80 мг. Принимается по 2 таблетки 2 раза в сутки после еды. 4. Бисептол для внутривенных вливаний по 10 мл. Разводится в соотношении 1 : 25 в 0,9%-ном р-ре натрия хлорида или 5%-ном р-ре глюкозы. Вводится в течение 1,5 2 ч. 5. Просептил (Proseptil) содержит сульфадимезин и триметоприм в тех же дозах, что и бисептол. 6. Сульфатон (Sulfaton) комбинация 0,25 г сульфамонометоксина и 0,10 г триметоприма. Препараты, содержащие СА с пириметамином: Сульфаметопиразин (Sulfametopirasinum) и сульфадоксин (Sulfadoxinum) содержат по 0,5 г СА и 0,025 пириметамина. Эти препараты эффективны в отношении всех возбудителей малярии человека и токсоплазмоза. Сульфадоксин, предназначенный для внутримышечного введения, наиболее эффективен при тяжелых формах лекарственноустойчивой тропической малярии. Противопоказания: аллергические реакции на СА, прием фуросемида, тиазидовых диуретиков, ингибиторов карбоангидразы, препаратов 24 Page 24 of 77

25 сульфонилмочевины, беременность, тяжелая патология печени и почек, мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты. НИТРОФУРАНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ Синтетические антибактериальные препараты: 1. Фуразолидон (Furazolidone) назначается внутрь по 0,15 0,30 г (1 2 таблетки) 4 раза в сутки. 2. Фуразидин (Furazidinum, фурагин) назначается внутрь по 0,1 0,2 г 2 3 раза в сутки после еды в течение 7 10 дней. Местно в изотоническом р-ре в соотношении 1 : Применяется при гнойных ранах и ожогах, свищах. 3. Водорастворимый фурагин (Солафур) вводится внутривенно (1%-ный р-р медленно 3 4 ч в суточной дозе мл), интратрахеально (1%-ный р-р мл), внутрь полости, интрабронхиально или местно. 4. Нитрофурантоин (Nitrofurantoin, фурадонин) внутрь по 0,10 0,15 г 3 4 раза в сутки. Курс лечения 5 8 дней. 5. Нитрофуран (Nitrofuran, фурацилин) обладает противомикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Применяется только местно для полоскания горла, инстилляции гнойных ран и раневых поверхностей. Водный раствор 1 : 5000, спиртовой раствор 1 : 500, мазь 0,2 %. В связи с вышеизложенным до получения результатов бактериологического посева патогенных микроорганизмов из гнойной раны и определения их чувствительности антибактериальные препараты, использующиеся при лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи, на ранней стадии гнойно-воспалительного процесса целесообразно назначать эмпирически, с учетом имеющихся статистических данных по отделению гнойной челюстно-лицевой хирургии. Результаты таких исследований, проведенных на базе гнойного отделения челюстно-лицевой хирургии клиники кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ за период гг., приведены в табл. 4 7 (А. А. Бондаровец, Л. И. Тесевич, 2008). Таблица 4 Частота встречаемости грамположительных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления Возбудитель Частота встречаемости микроорганизма, % Staphylococcus aureus 5 Staphylococcus epidermidis 24 Streptococcus spp. 21 Staph. aur. + Staph. epid. 1 Staph. epid. + Str. spp Page 25 of 77

26 Возбудитель Окончание табл. 4 Частота встречаемости микроорганизма, % Нормальная микрофлора полости рта 8 Гр(+) палочки 2 Staph. aur. + E. coli; Staph. aur. + бациллы; Staph. epid. + бациллы; Staph. epid. + Гр(+) палочки; Str.spp. + нейссерии; зеленящий стрептококк; Str. pneum.; Str. hemol. Таблица 5 Частота встречаемости грамотрицательных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления Возбудитель Частота встречаемости микроорганизма, % Enterobacter aerogenes 25 Enterobacter cloacae 25 Klebsiella pneumoniae 50 Таблица 6 Чувствительность к антибиотикам грамположительных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления Антибиотик Чувствительность, % Гентамицин 63,6 Цефазолин 91,8 Амикацин 88,2 Цефотаксим 25,0 Имипенем 97,8 Доксициклин 51,7 Оксациллин 77,3 Ципрофлоксацин 70,9 Амоксиклав 76,9 Рифампицин 89,9 Таблица 7 Чувствительность к антибиотикам грамотрицательных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления Антибиотик Чувствительность, % Гентамицин 75,0 Цефазолин 75,0 Амикацин 100 Цефотаксим 0 Имипенем 100 Доксициклин 33,3 Ципрофлоксацин 50, Page 26 of 77

27 АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Вещества, ослабляющие или нейтрализующие эффекты свободного гистамина. 1. Препараты 1-го поколения: Димедрол внутрь по 0,025 0,050 г 1 3 раза в день, внутримышечно или внутривенно по 1 5 мг 1%-ного р-ра. Прометазин (пипольфен) внутрь 0,025 г 2 3 раза в день, внутримышечно 1 2 мл 2,5%-ного р-ра, внутривенно до 2 мл. Клемастин (тавегил) внутрь по 0,001 г 2 раза в день. Хлоропирамин (супрастин) по 25 мг 3 4 раза в день во время еды. 2. Препараты 2-го поколения: Терфенандин (трилудан, терфен) внутрь по 60 мг 2 раза в день, реже по 120 мг 1 раз в сутки. Лоратидин применяется в виде таблеток, сиропа или суспензии по 10 мг 1 раз в день. Акривастин (семпрекс) по 1 капсуле периодически по необходимости. 3. Препараты 3-го поколения: Цетиризин (зиртек, цетрин) по 5 мг 2 раза или по 10 мг 1 раз в сутки. Фексофенандин (телфаст) по 60 мг 2 раза в сутки. Кестин (эбастин) по 10 мг 1 раз в сутки. ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Продукты распада тканей и накапливающиеся продукты нарушенного обмена веществ в зоне гнойного воспаления при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области и шеи, бактериальные ферменты, экзо- и эндотоксины бактериальных клеток вызывают явления интоксикации, действуют на центральную нервную систему и снижают эффективность проводимой терапии из-за ослабления защитных сил организма. Медицинские средства, обеспечивающие дезинтоксикационную терапию: 1. Обильное питье (желательно щелочное) в объеме 1,0 1,5 л в сутки при адекватном состоянии пациента либо клизмы. 2. Внутривенно капельно 200 мл 4%-ного р-ра натрия бикарбоната, 400 мл 5%-ного р-ра глюкозы с 4 ЕД инсулина, 100 мг кокарбоксилазы, 5%-ный р-р аскорбиновой кислоты 5 мл, 200 мл изотонического р-ра натрия хлорида, 10 мл кальция глюконата и 20 мг лазикса. Препараты в этих дозах вводят ежедневно в течение 4 суток. 3. Индуктор цитохрома Р-450 бензонад по 0,1 г 3 раза в день в течение 7 8 суток дает возможность эффективно устранять нарушения 27 Page 27 of 77

28 внутренней среды организма и создает оптимальные условия для ускорения биосинтетических и окислительных процессов на уровне клеток. 4. Из кровезаменителей гемокорректоров для дезинтоксикации используют: а) препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона: гемодез, перистон, неокомпенсан; б) препараты на основе низкомолекулярного поливинилового спирта полидез; в) препараты на основе декстрана: среднемолекулярные (полиглюкин, плазмодекс, декстран, макродекс) и низкомолекулярные (реополиглюкин, реомакродекс). Все эти препараты назначаются 1 2 раза в сутки в объеме 1,0 1,5 л со скоростью не более 60 капель в мин внутривенно в течение 3 4 суток до исчезновения явлений интоксикации. 5. Гемосорбция с использованием угля СКН-М. 6. Плазмаферез, сочетающийся с форсированным диурезом лазиксом; гемодилюция, под контролем уровня сиаловой кислоты в крови. 7. Квантовая гемотерапия (при развитии септического шока): взятую из локтевой вены кровь (из расчета 1,5 мл/кг) помещают в стерильный флакон с 38%-ным р-ром натрия цитрата и проводят облучение ее в специальной камере из кварцевого стекла ксеноновой лампой XL-1500 с расстояния 50 см в течение 10 мин; при облучении через кровь пропускают кислород, затем вводят кровь больному. Инфузии облученной крови проводят 2 5 раз с интервалом в 1 сутки. Иммунокоррегирующая терапия в комплексном лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. Современный арсенал иммуностимуляторов достаточно велик, вместе с тем, составление плана и выбор препарата должен проходить с учетом конкретного иммунологического статуса пациента и особенностей иммунотропной активности назначаемого стимулятора (узкого или широкого спектра действия). Эффективность иммуностимулирующей терапии должна оцениваться на основании динамического наблюдения за состоянием пациента, течением раневого процесса и показателями клеточного, гуморального и неспецифического иммунитета (для определения показаний к назначению иммунокоррегирующей терапии у пациентов с гнойно-воспалительными процессами обязательно проводятся иммунологические тесты I уровня, а для углубленного изучения состояния иммунной системы тесты II уровня). С учетом вышесказанного при комплексном лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи при сниженных показателях титра антител к стафилококкам в сыворотке крови больных могут применяться: 28 Page 28 of 77

источник