Кавернозный туберкулез легких и абсцесс

Кавернозную форму туберкулеза легких необходимо отличать от полости абсцесса. Детальная оценка клинико-рентгенологической симптоматики болезни дает возможность в большинстве наблюдений поставить правильный диагноз. Так, для абсцесса легкого клинически характерно более острое начало с высокой, неправильного типа лихорадкой, ознобами и потами, напоминающее картину септического заболевания. Отхаркивание гнойной мокроты, иногда с запахом, выраженный лейкоцитоз (20 * 10 /л и более), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резко увеличенная СОЭ свидетельствует об абсцедировании.

В мокроте при абсцессе находят, наряду с эластическими волокнами, альвеолярного строения кристаллы гематоидина, холестерина и иглы жирных кислот, микобактерии не обнаруживают. Реакции на туберкулин отрицательные. Туберкулиновые реакции у больных кавернозным туберкулезом обычно положительные или гиперергические, отклонения от нормы со стороны крови менее выражены, а в мокроте довольно часто находят микобактерии туберкулеза.

В отличие от туберкулезной каверны стенка абсцесса широкая, однородная с размытым наружным контуром. «Дорожка» к корню выражена меньше.

Тени корней с обеих сторон изменены по типу реактивного аденита (размер их увеличен, структурные элементы не дифференцированы, контуры размыты). В окружающей ткани — гиперемия, которая при острых абсцессах может носить диффузный характер. Жидкое содержимое в полости отмечают чаще и в большем объеме, чем это свойственно туберкулезной каверне.

Абсцессу свойственна также динамичность процесса. Туберкулезная каверна отличается относительной стабильностью, сроки ее инволюции длительны. В стенке полости выявляют включения очагов, которые определяются также и в окружающей ткани.

Признаков реактивного аденита не документируют.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать анамнестические данные. Абсцесс легких часто возникает на почве пневмонии, травмы грудной клетки, поражений ребер, позвоночника, после удаления миндалин и др.

«Туберкулёз у детей и подростков», Е.Н. Янченко

Клинические наблюдения показали, что больные туберкулемой часто не ощущают своего заболевания. У половины из них изменения в легких выявляют при профилактическом рентгенологическом исследовании. У части больных имеются нерезко выраженные симптомы интоксикации. Отмечают слабость, понижение трудоспособности, ночную потливость, плохой аппетит, иногда повышение температуры, похудание, тупые боли в груди, реже — кашель и кровохарканье. При физикальном исследовании…

Течение фиброзно-кавернозного туберкулеза может быть прогрессирующим, а при успешном комплексном лечении — инволютивным. Прогрессирующее течение во время вспышки процесса характеризуется появлением новых инфильтративных изменений, свежих каверн и бронхогенных метастазов. Стенки старых фиброзных полостей становятся более широкими и размытыми, окно распада увеличивается или становится камерным, периодически появляется горизонтальный уровень жидкости, усиливается выраженность воспалительных изменений по ходу…

Туберкулеме свойственны резкость контуров и неоднородность структуры, обусловленная разным состоянием казеоза, отложением солей кальция и характером деструкции. Достоверно оценить природу просветления в туберкулеме не всегда представляется возможным. В этом отношении могут помочь динамические наблюдения и ретроспективная оценка рентгеновской документации. При отсутствии деструкции динамики локальных изменений не наблюдают, величина и форма просветления отличаются стабильностью, сохраняются резкость…

Цирротический туберкулез легких является исходом различных форм туберкулеза легких. В детско-подростковом возрасте причиной его формирования чаще оказывается осложненное течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или первичного туберкулезного комплекса с сопутствующим ателектазом, реже — вторичные формы. Протяженность цирротического туберкулеза различна — от сегментарного до обширного, занимающего целое легкое или группы сегментов с обеих сторон. Чаще поражаются верхние…

Кальцинации и рубцовые изменения в корне не могут служить отличительным признаком. Они встречаются при туберкулемах, генетически связанных с вторичным туберкулезом, когда признаков активности процесса во внутригрудных лимфатических узлах уже нет. Кальцинации также возможны при сохранении активности в нодулярном компоненте первичного туберкулезного комплекса, после инволюции первичного очага. Крупные очаги Гона (более 1 см) относят к так…

источник

Кавернозный туберкулез является одной из легочных форм туберкулеза. Развивается, чаще всего, как вторичное заболевание на фоне любой другой формы туберкулеза легких.

Кавернозный туберкулез это период вторичной инфекции на фоне уже существующего туберкулезного процесса. Однако в редких случаях каверны могут образоваться и при первичном туберкулезе.

Причинами образования каверн могут выступать некоторые факторы:

Наличие у пациента первичного туберкулеза.
Поражение легких дополнительной инфекцией.
Сопутствующие заболевания.
Наличие у больного вредных привычек (курение).
Повышение чувствительности организма к микобактериям.
Неправильное или некачественное лечение основной формы туберкулеза.

Как уже было сказано выше, кавернозный туберкулез не появляется самостоятельно. Он является последствием любой другой формы легочного туберкулеза.

Каверна — это полость в легком, которая на начальных стадиях заполнена воздухом, а затем жидкостью. Полость начинает образовываться, когда на пораженном туберкулезом участке лёгкого начинают скапливаться кавернозные массы. Под их действием ткань легкого расплавляется, жидкость выходит через бронхи. В легком остается пустота, это и есть каверна, туберкулез переходит в прогрессирующий период.

Кавернозный туберкулез

Оболочка каверны состоит из трех слоев:

Внутренний. Состоит из казеозно – некротических тканей, в которых содержится огромное количество микобактерий туберкулеза.
Грануляционный. Это средний слой, состоящий из клеток.
Наружный. Этот слой состоит из прочной капсулы, ограждающей ткани легкого от каверны.
Через некоторое время ткани капсулы становятся фиброзными.

Симптоматика кавернозного туберкулеза стерта. Признаки заболевания такие же, как при любой форме туберкулеза легких: потеря веса и аппетита, температура, слабость. Отличительными признаками образования каверн может быть кровохарканье и сильная одышка.

Течение заболевания имеет волнообразный характер. Достаточно длительные стабильные периоды сменяются обострениями. Острая форма может наступить, кода присоединяется другая инфекция. В этом случае каверны могут увеличиваться в размерах или образовываться новые. Вокруг каверны образуется очаг воспаления. Обострения протекают при высокой температуре, интоксикации организма. Заболевание приобретает тяжелый характер. Больного мучает сильный кашель и одышка. Мокрота становится гнойной, с неприятным запахом. Возрастает риск возникновения легочных кровотечений. Во время обострений палочки Коха могут проникать в верхние дыхательные пути. Больной становится источником распространения инфекции.

Пациент приобретает характерный для больных туберкулезом вид. Больной резко теряет в весе из – за отсутствия аппетита. У него темная, сухая кожа. Мышцы спины атрофированы.

Выделяется несколько видов каверн:

Формирующаяся полость, находящаяся в стадии распада. Не имеет четко – определенных границ.
Свежая полость, имеющая двухслойную оболочку. Внутри находится небольшое количество кавернозных масс.
Сформировавшаяся капсула с трехслойной оболочкой. Имеет четкие контуры.
Фиброзные образования, появляющиеся при возникновении фиброзно – кавернозного туберкулеза.
Санированные образования – это пустоты, образующиеся после отхождения кавернозных масс. Формируются после лечения заболевания.

Кавернозный туберкулез делится на два типа по характеру развития процесса заболевания:

Стабильное течение заболевания. Симптомы стерты, пациента практически ничего не беспокоит. Показатели крови незначительно изменены или могут быть в норме.
Прогрессирующее заболевание. Этот тип развития заболевания выражается характерными симптомами: высокая температура, озноб, потливость, общая интоксикация организма. В этом периоде активно образуются новые каверны. Человек является источником заражения.

Поскольку кавернозный туберкулез прогрессирует на фоне других форм туберкулеза, то он диагностируется чаще всего у пациентов, которые уже состоят на учете в туберкулезном диспансере. Намного реже каверны обнаруживаются при проведении флюорографии в поликлиниках при плановых осмотрах.

Больной долгое время может не подозревать о наличии у него кавернозного туберкулеза, так как симптомы стерты. Признаки туберкулеза человек чаще всего ассоциирует с другими заболеваниями. Здесь нужно сказать о важности прохождения ежегодной флюорографии, независимо от того, как человек себя чувствует.

При подозрении на кавернозный туберкулез легких, назначается дальнейшее обследование. Пациента направляют на рентгенологическое исследование. Результат покажет наличие локализованных теней округлой формы.

Важно! Дальнейшая диагностика должна дифференцировать кавернозный туберкулез от других заболеваний, таких как:

Злокачественное новообразование (рак легкого).
Абсцесс легкого.
Буллезная эмфизема легкого.
Паразитарная киста (например, эхинококкоз).

Дальнейшая диагностика включает в себя получение результатов лабораторных исследований. Чаще всего проводятся следующие анализы:

Биохимия крови.
Общий анализ крови.
Анализ мокроты берется на цитологию и посев.
Анализ на чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

Если отделение мокроты слабое, и не получается взять материал на анализ, тогда назначается бронхоскопия. Она позволяет не только взять на анализ мокроту, но и обнаружить изменения в бронхах, не позволяющие закрыться каверне.
Результат туберкулиновых проб может не дать четкого результата.

Кавернозный туберкулез нередко протекает с осложнениями. Обычно это связано с наличием сопутствующих заболеваний: СПИД, бронхиты, другие формы туберкулеза. Также осложнения могут возникнуть при попадании в организм дополнительной инфекции. Ослабленный иммунитет также является причиной появления осложнений.

Наиболее частые осложнения приведены ниже:

Легочное кровотечение. Это одно из самых нежелательных осложнений этого заболевания. Возникает, когда каверна образуется около крупного кровеносного сосуда. Распадающиеся ткани легкого вовлекают в процесс стенку сосуда. Она истончается и при сильном кашле может лопнуть. Тяжесть осложнения зависит от величины сосуда и места его расположения.
Эмпиема плевры. Возникает, когда кавернозная полость располагается близко к поверхности легкого. При прогрессирующем заболевании стенка каверны может разрушиться, и кавернозные массы окажутся в плевре. Осложнение тяжелое, поэтому лечащему врачу нужно сделать все возможное, чтобы его не допустить.
Грибковое поражение легких. При ослабленном иммунитете это осложнение встречается часто.
Туберкулезная кахексия. При запущенных стадиях туберкулеза развивается необратимое истощение организма. Это осложнение часто является причиной смерти больного.
Распространение микобактерий туберкулеза по желудочно-кишечному тракту.
При лимфатическом или гематогенном способах распространения могут возникнуть поражения глаз.
Спонтанный пневмоторакс. Когда повышается внутригрудное давление, может возникнуть прорыв плевры с образованием пневмоторакса. Состояние острое и может привести к гибели пациента. Необходимо незамедлительное оказание помощи.
Дыхательная недостаточность. Возникает, как правило, на поздних стадиях кавернозного туберкулеза. Является одной из частых причин смерти пациента.
Бронхоэктазии легких. Под влиянием кавернозного туберкулеза возникают спайки в бронхах, которые препятствуют отхождению мокроты и нормальному процессу дыхания.
Ателектаз легкого. Случается, когда на фоне кавернозного туберкулеза бронх перестает выполнять свою функцию. То есть не проводит кислород к легкому. В результате часть легкого выключается из газообмена. В поврежденном сегменте легкого очень быстро развиваются различные бактерии.
Амилоидоз внутренних органов. Это заболевание развивается как осложнение кавернозного туберкулеза. Выражается в отложении амилоида в русле сосудов, в межтканевых промежутках. Амилоид – это белковое вещество, устойчивое к кислотам и щелочам, которое откладывается во внутренних органах живого организма.

У пациента могут встречаться несколько осложнений одновременно. Кавернозный туберкулез — опасное заболевание. Осложнения делают его излечение еще более трудным.

Так как у больных кавернозным туберкулезом активно выделяются микобактерии, они являются источниками заражения для других людей. Поэтому лечение этой формы туберкулеза проводится в стационаре.

Лечение кавернозного туберкулеза зависит от стадии заболевания. Период развития заболевания тоже имеет значение.

На первом этапе лечения применяют сразу несколько противотуберкулезных препаратов. Для того, чтобы обеспечить наибольшую концентрацию лекарства, вводить препарат могут тремя способами:

Внутривенно.
Внутрь бронхов.
В полость каверны.

Наиболее популярные противотуберкулезные препараты: Изониазид, Этамбутол, Рифампицин, Стрептомицин. Лечащий врач решает, в каких сочетаниях будут использоваться препараты.

Важно! За долгие годы лечения туберкулеза микобактерия мутировала и оказалась не чувствительна ко многим антибиотикам. Поэтому очень важно перед лечением пациента проводить анализ на чувствительность микобактерии к определённому лекарству. Если лечение перестает быть эффективным, нужно снова проводить такое исследование.

Дополнительным лечением являются физиопроцедуры, лечебная и дыхательная гимнастика. Нельзя забывать, что пациент с кавернозным туберкулезом сильно ослаблен, поэтому он должен полноценно питаться. Пища должна легко усваиваться и насыщать организм всеми необходимыми веществами. Если пациент не является источником заражения, он может посещать санатории.

При благоприятном исходе через 4-5 месяцев интенсивного лечения каверны уменьшаются в размерах, бактериовыделение превращается. Показатели крови улучшаются.
Если же в течение указанного срока не удается остановить процесс и консервативное лечение не приносит результата, тогда требуется оперативное лечение. Каверна или часть пораженного легкого удаляется.

При лечении кавернозного туберкулеза больной должен соблюдать несколько правил:

источник

Так, туберкулезный инфильтрат в фазе распада может напоминать абсцесс легкого. Оба заболевания часто начинаются остро, с выраженными явлениями интоксикации, кашлем с выделением мокроты, кровохарканьем и образованием полости распада в инфильтративно-пневмоническом фокусе. В последнее время, очевидно, в связи с применением в начальной фазе пневмонии антибиотиков, а также из-за изменившейся микробной флоры многие больные абсцессом легкого сравнительно редко выделяют при кашле большое количество мокроты с неприятным запахом. Довольно часто воспалительный процесс носит абортивный характер. Но по ряду симптомов можно различить эти заболевания. Абсцесс легкого, как правило, осложняет острую или затянувшуюся пневмонию. Он возникает иногда после оперативного вмешательства на внутренних органах, при распространении инфекции из какого-либо гнойного очага, при инфицировании инфарктной пневмонии и т. д. Заболевание на первых порах протекает остро с лихорадкой неправильного типа, ознобом, выделением гнойной сливкообразной мокроты, иногда с примесью крови, иногда «полным ртом», неприятного запаха или привкуса. При этом определяются лейкоцитоз, выраженный сдвиг нейтрофилов влево, лимфопения, ускоренная СОЭ. Довольно быстро, особенно при переходе абсцесса в хроническую форму, концевые фаланги рук и ног приобретают характер «барабанных палочек».
Рентгенологически при формировании абсцесса в пневмоническом фокусе, который часто располагается в типичных для неспецифического воспаления долях и сегментах, начинает отображаться неправильной формы воздушная полость с неровным контуром, который в последующем быстро выравнивается и сглаживается. В полости нередко выявляются секвестры и в отличие от туберкулезной каверны — значительное количество жидкости. Окружающая пневмоническая зона имеет гомогенный характер и нечеткий наружный контур, постепенно переходящий в избыточный легочный рисунок в результате интерстициального воспаления и гиперемии. В зоне перифокального воспаления и вокруг него отсутствуют характерные для туберкулеза очаги. Острый абсцесс часто быстро излечивается, а на его месте остаются лишь интерстициальные или рубцовые изменения без очагов вокруг. При хроническом течении абсцесс легкого по мере рассасывания перифокального воспаления может напоминать сформированную туберкулезную каверну. Однако грубые рубцы вокруг, складчатость стенки, неправильная форма полости, отсутствие вокруг очагов и, наконец, особенность локализации отличают хронический абсцесс легкого от туберкулезной каверны

Дифдиагностика с бронхоэктатической болезнью

В какой-то мере напоминает деструктивный туберкулез бронхоэктатическая болезнь, которая проявляется периодическими обострениями и интоксикацией, кашлем с выделением мокроты, кровохарканьем, наличием хрипов в легких, а рентгенологически — неравномерным пневмосклерозом и полостными образованиями за счет расширенных бронхов. Бронхоэктатическая болезнь часто возникает в детстве, медленно прогрессирует на протяжении многих лет. Ее патогенез иногда связан с пороком развития бронхов, а большей частью с повторной недостаточно эффективно леченной пневмонией, хроническим бронхитом, осложненным течением коклюша и кори и др. При этом нарушается дренажная функция бронхов, возникает обтурационный ателектаз легкого и происходит застой бронхиального секрета. На этой почве развивается интерстициальный склероз, деформируются и расширяются бронхи преимущественно в нижних долях легких (А. Я. Цигельник, 1968).
Во время ремиссии больные выделяют немного слизисто-гнойной мокроты, но при обострении она принимает трехслойный характер и выделяется в большом количестве (до 300—500 мл), нередко с примесью крови. Периодически наступают легочные кровотечения. При присоединении вторичной инфекции, главным образом у больных с мешотчатыми бронхоэктазами, мокрота приобретает неприятный запах. В ней, как правило, отсутствуют микобактерии туберкулеза и эластические волокна, а обнаруживаются большей частью гемолитический и негемолитический стафилококки, реже другая бактериальная флора. Как и при хроническом абсцессе, у больных бронхоэктатической болезнью концевые фаланги пальцев имеют вид «барабанных палочек». В одних и тех же участках легких у них постоянно выслушиваются сухие, средне- и крупнопузырчатые влажные и звучные хрипы, иногда на фоне бронхиального дыхания.
Только при так называемых сухих и центрально расположенных бронхоэктазах отсутствуют или слабо выражены физические изменения, но при обострении процесса они, как правило, выявляются.
При рентгенологическом исследовании в легких выявляются преимущественно в нижних долях грубопетлистые и тяжистые уплотнения легочной ткани и неравномерные плевральные изменения. На их фоне отображаются цилиндрические бронхоэктазы в виде широких парных полосок, идущих от корня легких к периферии, и мешотчато расширенные бронхи в виде множественных гроздьевидных просветлений или фокусных образований при заполнении бронхоэктазов жидкостью. Наиболее отчетливо эти изменения бронхов обнаруживаются при контрастном исследовании, которое позволяет выявить сухие бронхоэктазы. Обращает на себя внимание, кроме того, отсутствие очагов вокруг бронхоэктатических полостей, что является одним из признаков, отличающих это заболевание от туберкулеза (рис. 15).

Рис. 15. Кистовидные бронхоэктазы в верхней доле правого легкого (бронхограмма).

Следует иметь в виду, что при туберкулезе легких, а также после его затихания или излечения бронхи деформируются. В таких случаях при бронхографии, преимущественно в зоне основного патологического процесса, можно обнаружить умеренно выраженное цилиндрическое или мешотчатое расширение сегментарных, субсегментарных и мелких бронхов. Но при этом большей частью отсутствуют характерные клинические симптомы бронхоэктатической болезни: больные не выделяют в большом количестве мокроту; у них реже бывают легочные кровотечения; концевые фаланги их пальцев обычно не изменены, физические симптомы более скудные

Дифдиагностика с нагноившейся кистой легкого

Значительно чаще принимают за кавернозный туберкулез кисту легких. Достаточно указать, что из 118 таких больных, наблюдавшихся И. А. Зворыкиным (1959), у 64 был поставлен диагноз кавернозного туберкулеза и они длительно лечились в санаториях и других противотуберкулезных учреждениях. В подобных случаях обычно безуспешно применяют туберкулостатическую терапию, искусственный пневмоторакс, пневмоперитонеум, френикоалкоголизацию (В. X. Бодарев, 1961). Между тем ряд клинико-рентгенологических признаков позволяет установить природу процесса.
Непаразитарные кисты легких бывают истинными и ложными. Первые большей частью врожденного характера и возникают как аномалия развития органов дыхания в утробном периоде или после рождения. Приобретенные, или ложные, кисты возникают на почве бронхоэктатических изменений, после коревых, коклюшных или стафилококковых пневмоний, абсцесса, травмы, при излечении туберкулезной каверны и т. д. Большие воздушные полости могут образовываться также в результате прогрессирующей эмфиземы и дистрофии легочной ткани.
Кисты бывают одиночными (солитарными) или множественными (поликистозное легкое). Одни из них сообщаются с бронхами, другие отшнурованы от них. Заболевание нередко протекает без осложнений, и в этих случаях длительное время могут отсутствовать клинические симптомы или они нерезко выражены. Таких больных, главным образом детей, подростков и людей молодого возраста, обнаруживают при рентгенологическом контроле. При физическом исследовании определяют небольшое притупление перкуторного тона с тимпаническим оттенком, ослабленное дыхание, иногда выслушивают непостоянные мелкие или среднепузырчатые влажные хрипы, исчезающие при глубоком дыхании. При образовании клапанного или вентильного механизма в дренирующем бронхе и повышении давления в кистозной полости она значительно увеличивается в размере. При этом появляются одышка, цианоз, боли в груди, а иногда возникают нарушения гемодинамики и тяжелое удушье.
Если киста осложняется неспецифической инфекцией, то появляются субфебрильная или фебрильная температура, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, кровохарканье, нейтрофильный лейкоцитоз. Рентгенологически при этом в кисте появляется уровень жидкости, а по периферии — зона перифокального воспаления. Эти признаки нередко дают повод для установления диагноза деструктивного туберкулеза легких. Тог же диагноз иногда ставят у больных с множественными кистами легких, осложненными вторичной инфекцией. Между тем ряд клинических данных позволяет избежать такого ошибочного заключения. Прежде всего следует учесть, что истинные кисты выявляются уже в детском возрасте и, несмотря па значительные размеры, а иногда и на поражение всего легкого, они нередко не отражаются отрицательно на общем состоянии больного. При этом в мокроте отсутствуют микобактерии туберкулеза и эластические волокна. Вместе с тем при осложненных кистах может произойти их прорыв в плевральную полость с последующим образованием пневмоторакса и пиопневмоторакса. При туберкулезе легких такое явление в настоящее время наблюдается довольно редко.
Важно правильно оценить рентгенологически определяемые изменения в легких. Солидарная киста, которая может быть различной величины, имеет гладкую, тонкую, равномерную по толщине, резко очерченную стенку. В толще ее и по периферии нет очагов. Эти особенности наиболее отчетливо выявляются при томографии, при которой отмечаются оттеснение и раздвигание окружающих кисту бронхов и сосудов. При больших баллонообразных кистах, в которых вследствие вентильного механизма давление резко повышается, наблюдается феномен, описанный в 1943 г. А. Е. Прозоровым: при выдохе органы средостения смещаются в противоположную кисте сторону, при задержке дыхания киста несколько уменьшается, а средостение возвращается в исходное положение.
Неосложненные множественные кисты имеют вид неравномерных но величине, преимущественно округлой или овальной формы тонкостенных полостей. При этом в легочной ткани не обнаруживаются инфильтративные и очаговые изменения. Отсутствуют массивный пневмосклероз и плевральные изменения. При бронхографии такие полости в отличие от одиночных кист могут заполняться контрастным веществом. При инфицировании кист в них появляется горизонтальный уровень жидкости. Все эти признаки позволяют отличить воздушные кисты от туберкулезных каверн (рис. 16).

Рис. 16. Нагноившаяся киста в левом легком.

Дифдиагностика с туберкулезной каверной

Иногда в процессе лечения больных деструктивным туберкулезом легких возникает необходимость дифференцировать остаточные туберкулезные каверны от вторичных эмфизематозно-буллезных полостей, формирующихся в результате рубцово-склеротических и дистрофических изменений легочной ткани в зоне бывшего кавернозного процесса. Как правило, у больных отсутствуют бацилловыделение и клиническая симптоматика. Дифференциальная диагностика таких полостей в основном базируется на результатах рентгенологического исследования и динамического наблюдения. В отличие от остаточных туберкулезных каверн вторичные эмфизематозные буллы обычно представлены несколькими примыкающими друг к другу тонкостенными полостями, расположенными между висцеральной плеврой и внутрилегочными рубцово-индуративными изменениями на месте бывшей каверны. Их стенки тонкие, ровные, гладкие и нередко у места соприкосновения с плеврой имеют небольшие треугольные расширения. Эти плевро-пульмональные тяжи вместе с плеврой напоминают аркады, характерные для буллезных образований. Такие полости не связаны с бронхами, не содержат жидкость, не контрастируются при бронхографии, длительно сохраняют стационарный характер, а при нарастании эмфиземы и рубцевания легочной ткани могут постепенно увеличиваться в объеме и количестве. Иногда они сливаются между собой, образуя большие буллы, что создает картину так называемого «исчезающего легкого».
В противоположность таким вторичным буллезным полостям остаточные туберкулезные каверны, как правило, одиночные или изолированы друг от друга. Толщина и контуры их стенок неравномерны, от них в легкое и к плевре отходят единичные плевро-пульмональные рубцы. Дренирующий их бронх обычно отчетливо выявляется и сообщается с каверной в виде воронкообразного расширения. При селективной бронхографии остаточные каверны и дренирующие их бронхи удается контрастировать.

Дифдиагностика с микотическими нагноениями

Воспалительные и деструктивные изменения в легких могут образоваться при грибковых заболеваниях, в частности при кандидамикозе. При лечении антибиотиками, чаще всего пенициллином, биомицином, левомицетином, отчасти стрептомицином по поводу различных инфекционных и воспалительных процессов у больных с пониженной сопротивляемостью организма, в особенности у детей и лиц пожилого возраста, нередко развивается дрожжевая пневмония. Она проявляется сильным кашлем с отделением скудной слизистой мокроты, иногда с примесью крови. Одновременно отмечаются фебрильная или гектическая температура, значительная одышка, цианоз, адинамия. В легких у одних больных прослушивается много сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов, у других, несмотря на обширные изменения, эти симптомы скудные или даже отсутствуют.

Рентгенологически при кандидамикозе легких вначале обнаруживают интерстициальные изменения в виде перибронхита, расширения корней легких, а затем рассеянные очаги и фокусы, которые иногда сливаются и быстро распадаются. При этом образуются отдельные и множественные полости иногда с жидким содержимым и возникает реактивное воспаление плевры. В таких случаях в мокроте и в культуре из нее находят дрожжевые грибы и нити мицелия Candida albicans. Одновременно определяются положительные реакции агглютинации и связывания комплемента с дрожжевыми антигенами (титр 1: 360 и более), а также кожные аллергические пробы. В гемограмме отмечаются значительный лейкоцитоз, левый сдвиг иейтрофилов до миелобластов, лимфопения, иногда эозинофилия, СОЭ резко ускорена. После отмены антибиотиков и назначения нистатина или леворина процесс часто ликвидируется. При этом сравнительно быстро исчезают воспалительные изменения в легких, а па месте полостей распада остается неравномерный склероз. Все эти клинико-рентгенологические особенности и динамика процесса позволяют отличить кандидоз от деструктивного туберкулеза легких.

Дифдиагностика с полостными формами рака

За деструктивный туберкулез легких может быть принята полостная форма бронхогенного рака легкого. По данным ряда авторов, такой процесс встречается у 10—15% больных раком легкого. Я. 3. Бейлин в зависимости от их патогенеза выделяет 4 группы полостей при раке: 1) распад непосредственно ракового узла с формированием в нем небольшой или обширной полости; 2) образование полости в зоне ателектаза; 3) полость абсцедирования в зоне обтурационного пневмонита; 4) полость эмфизематозного вздутия при клапанном механизме в бронхе. Последние три варианта являются осложнениями центрального рака, когда у больных имеются характерные клинические симптомы и рентгенологические признаки эволютивного опухолевого процесса, исключающие необходимость дифференциальной диагностики с деструктивным туберкулезом. Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике деструктивного туберкулеза и распадающегося периферического рака легкого. Нередко у таких больных в течение некоторого времени отсутствуют характерные клинические симптомы и сдвиги в лабораторных показателях. В этих случаях большое значение имеет учет ряда рентгенологических, признаков. Так, периферический рак нередко локализуется в передних, аксиллярных, язычковых сегментах верхних долей, а также в пирамидах нижних долей, где туберкулезные каверны встречаются редко. По нашим данным, периферический рак в указанных отделах легких обнаруживается у 30—40% больных. Обычно он располагается в глубине сегментов, что также не характерно для туберкулезной каверны. В отличие от нее распадающийся раковый узел сохраняет присущую ему бугристую форму и полицикличные контуры. Даже при почти полном распаде опухоли стенка полости сохраняет выраженную толщину, большую у дренирующего бронха (симптом «перстня»), а внутренний контур — ландкартообразность. При его связи с корнем отсутствует отображение просвета бронха в виде «дорожки», а в самом корне нередко выявляются увеличенные лимфатические узлы. Полость и дистальный отдел дренирующего бронха плохо контрастируются при бронхографии. Важным дифференциально-диагностическим признаком является состояние окружающей легочной ткани. При распадающемся периферическом раке она мало изменена, между тем вокруг туберкулезной каверны имеются часто очаги и фиброз. Наконец, для раковой полости характерцы увеличение ее объема, изменчивость толщины стенки; периодическая задержка жидкого содержимого, но без появления перифокальной инфильтрации и бронхогенных очагов (рис. 17).

Рис. 17. Распадающийся периферический рак в левом легком

При прогрессировании полостной формы рака легкого клиническая картина характеризуется часто наличием выраженных симптомов интоксикации, постоянными болями в груди, выделением мокроты с примесью крови. В мокроте или в смывах из бронхов можно обнаружить опухолевые клетки.

Дифдиагностика с эмпиемой плевры

Абсцесс легкого, абсцедирующие пневмонии, особенно при наличии нескольких полостей, очень часто представляют значительные трудности при дифференциальной диагностике с острой эмпиемой плевры из-за схожести клинической и рентгенологической картины. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет бронхография: оттеснение бронхиальных ветвей, их деформация характерны для эмпиемы плевры, а обрыв их у полости свидетельствует об абсцессе легкого.

источник

Кавернозный туберкулез легких получил свое название по причине наличия так называемой каверны, окруженной локальным воспалительным процессом. Характеризуется практическим отсутствием симптомов (малосимптомность).

Кавернозная форма образуется при переходе инфильтративной, очаговой или диссеминированной форм туберкулеза в фазу распада. Такой переход возможен при развитии лекарственной устойчивости возбудителя, несоблюдении принципов терапии, наличии сопутствующей патологии из разряда тяжелых. При этом полость распада достаточно большая.

Основным рентгенологическим признаком каверны является наличие замкнутой кольцевидной тени размером больше 4-х см. Ограниченный этой тенью участок («окно» каверны) прозрачнее, чем окружающая его легочная ткань. Внутренний контур каверны очерчен четко, в отличие от неровного и размытого наружного контура.

Напомним, что туберкулез – это инфекционное заболевание, которое вызывается кислотоустойчивыми бактериями. Выделяют острые и хронические формы туберкулеза. При острых на первый план выходят воспалительные и некротические процессы.

Хронические характеризуются длительным течением заболевания, вследствие чего в легких образуются полости и разрастается соединительная ткань. Кавернозный туберкулез с фиброзом является хронической формой заболевания.

Вначале всегда возникают полости, их может быть одна или несколько. Размеры таких полостей также значительно варьируют.

Казеоз в медицинском толковании является отмиранием (некроз) тканей и превращением их в творожистое (на подобии сыра) высохшее образование. При переходе, например, инфильтративного туберкулеза в стадию распада, отмершие ткани (казеозная масса) перерабатываются лимфоцитами, выносятся в бронхи и путем откашливания удаляются из легких.

На месте отторгнутых умерших тканей остается полость, которая заполняется воздухом. На первом этапе у этой полости всего 2 стенки – это и есть фаза распада.

Со временем вокруг полостей разрастается соединительная ткань. Клетки этой ткани называются фиброцитами, потому второе её название – фиброзная. Соответственно, туберкулез называется фиброзным. Поскольку два этих процесса – образование полости и разрастание соединительной ткани – связаны друг с другом, заболевание носит двойное название: фиброзно кавернозный туберкулез.

Стоит понимать, что данное заболевание не возникает первично. Изначально туберкулез никогда не приобретает хроническую форму. Вначале развивается любой другой процесс – очаговый или инфильтративный туберкулез, казеозная пневмония.

Часто такая проблема встречается у тех людей, которые переносили бессимптомную форму заболевания. Если человека ничего не беспокоит, он не пойдет к врачу, а, следовательно, не узнает о своем заболевании.

Именно потому в настоящее время существуют обязательные медицинские осмотры с проведением флюорографии. Флюорограмма позволяет выявить бессимптомный туберкулез. Ранняя диагностика – это основа успешного лечения. У пациента, который начал избавляться от палочек Коха своевременно, кавернозный туберкулез легких не разовьется.

В этом случае существует высокий риск возникновения фиброзно-кавернозного туберкулеза. Основная проблема заключается в том, что полностью излечить эту форму невозможно. Легочная ткань на месте каверн уже не образуется.

Формирование каверны проходит в несколько этапов. Каждый из них может занять от нескольких месяцев до нескольких лет. Основными этапами являются следующие:

Некроз легочной ткани. Палочки Коха убивают ткань легких, образовывая очаги некроза.
Очищение от некроза. Со временем некротические массы прорываются в бронх и больной их откашливает. На месте очага возникает полость, не имеющая отграничения от легочной ткани.
Образование эластичной каверны. Вокруг полости накапливаются различные иммунные клетки, прежде всего – нейтрофилы. Они образуют пиогенную мембрану, которая поддерживает фоновое воспаление. Наружная оболочка каверны лёгкого представлена грануляционной тканью. Это предшественник соединительной ткани, который имеет большое количество сосудов и молодых клеток.
Разрастание капсулы. Капсула – это оболочка, образованная зрелой волокнистой соединительной тканью. Таким образом, каверна приобретает трехслойную оболочку: пиогенная мембрана, грануляции и соединительнотканная капсула.
Фиброзирование. На этой стадии продолжается разрастание соединительной ткани вокруг полости в разных направлениях. Такая ткань становится грубой, она стягивает легкое, уменьшает его объем.
Наполнение и очищение полости. В каверне продолжают жить и размножаться микобактерии. Они же поддерживают воспаление на постоянном уровне. Периодически полость наполняется экссудатом с бактериями, а затем опорожняется. Дренирование каверны происходит через бронхи. Содержимое больной просто откашливает.

Кроме того, соединительная ткань в легких сама по себе является неблагоприятным фактором. В норме в этих органах её очень мало. Основную часть легких занимает легочная ткань, через которую воздух проникает в кровь.

Кавернозный туберкулез способствует уменьшению площади такой ткани. Из каверн воздух не может попасть в кровь, а разрастающаяся соединительная ткань сдавливает легкие, также мешая газообмену. Из-за нарушения газообмена в легких возникает гипоксия, которая также приводит к образованию соединительной ткани. Возникает порочный круг: фиброз – гипоксия – фиброз.

При опорожнении полости, эти бактерии выходят через дыхательные пути. Пациент кашляет, распространяя в воздухе вокруг себя палочки Коха, которые вдыхают окружающие его люди. Пациенту с этой формой туберкулеза противопоказано работать в людных местах, школах, детских садах и общепите.

Кроме того, при кашле, больной сам заново вдыхает этого возбудителя. Микобактерии снова попадают в бронхи и заселяют здоровые участки легких, вызывая там новое специфическое воспаление.

Это объясняет, почему в легких при фиброзно-кавернозной форме, можно увидеть туберкулезный процесс на разных стадиях развития. Стоит учитывать, что микобактерии, которые длительное время находились в ослабленном организме хронического больного, отличаются повышенной вирулентностью и несут особую опасность.

Такие пациенты часто болеют различными инфекционными заболеваниями, раньше других приобретают болезни сердечно-сосудистой системы. Постепенно разрастающаяся соединительная ткань способствует развитию выраженной дыхательной недостаточности, а та, в свою очередь, усугубляет сердечную патологию.

Еще одна проблема длительно существующего воспаления – амилоидоз. Амилоид – это патологический белок, который образуется в организме хронического инфекционного больного.

Механизм и точные причины его синтеза неизвестны. Амилоид образуется не у всех больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, но риск его возникновения при этой форме заболевания увеличивается.

Данная форма почти никогда не бывает бессимптомной. Выделяют две ее фазы: ремиссии и обострения. В первой фазе больного может ничего не беспокоить или у него наблюдаются общеинфекционные симптомы.

Вторая фаза является разгаром заболевания, она начинается в момент прорыва содержимого каверны в бронх и заканчивается после полного её опорожнения.

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны следующие симптомы и синдромы:

Общеинфекционный синдром. Характеризуется повышением температуры тела до 38°С, а в период обострения возможно и выше, ознобом, ночными проливными потами, изменениями воспалительного характера в анализе крови.
Интоксикационный синдром. В него входит потеря аппетиты, снижение массы тела на 10 и более килограмм, уменьшение мышечной массы, снижение работоспособности, постоянная утомляемость.
Респираторный синдром. Обусловлен поражением легких и дыхательных путей. Характеризуется появлением кашля, при обострении заболевания – с обильным выделением густой мокроты. В период ремиссии кашель чаще сухой или вообще отсутствует. Возможно кровохарканье, обусловленное прорывом кровеносных сосудов в полость каверны. Иногда в мокроте определяются прожилки крови – следствие разорвавшихся из-за кашля капилляров.
Боль в грудной клетке. Появляется в том случае, если патологический процесс затрагивает плевру. Это происходит при прорыве каверны в плевральную полость.
Симптомы дыхательной недостаточности. Они бывают на поздних стадиях при разрастании большого количества соединительной ткани. К этим симптомам относится синюшная окраска тела, головокружение, деформация пальцев в виде «барабанных палочек» с утолщением концевых фаланг.

Данная форма туберкулеза может быть впервые выявлена с помощью флюорографии, но поставить диагноз с помощью этого метода невозможно. Для подтверждения диагноза необходимо провести ренгтенографию органов грудной полости в прямой и боковой проекции.

При этом будет видна полость в легких, а вокруг нее – участки негомогенного затемнения – соединительная ткань. Если полость полностью заполнена содержимым, значит она еще не дренируется бронхом. Если каверна полностью или частично наполнена воздухом, значит прорыв в бронх уже произошел. Для уточнения диагноза можно сделать КТ легких.

Чтобы определить возбудителя, необходимо провести его микробиологическую идентификацию. В стадии обострения достаточно взять на анализ мокроту больного. В период ремиссии берутся смывы с бронхиального дерева.

Иногда проводится бронхоскопия – метод, позволяющий оценить состояние бронхиального дерева, опорожнить каверну и промыть её растворами антибиотиков. В этом случае на микробиологическое исследование можно взять непосредственно содержимое каверны.

Кавернозный туберкулез легких и фиброзно-кавернозный туберкулез очень трудно поддаются лечению. Начинают терапию с определения чувствительности к антибиотикам. Пока ждут результаты этого анализа, лечение проводят эмпирически. Для этого назначают прием изониазида, рифампицина, этамбутола и, иногда, стрептомицина.

Для повышения эффективности терапии пероральный прием антибиотиков комбинируют с местным применением. Для этого препараты вводят в бронхи или непосредственно в каверну. Из крови в эту область они проникают очень плохо, потому это единственный шанс добиться необходимой концентрации препарата в месте наибольшего скопления бактерий.

В случае, если консервативная терапия не дает никакого результата в течение 3-4 месяцев, пациенту предлагают хирургическое лечение. Во время оперативного вмешательства каверну аккуратно удаляют вместе со всем её содержимым и окружающей измененной тканью.

Прогноз для жизни при возникновении фиброзно-кавернозного туберкулеза сомнительный. Даже после полного излечения часть легких будет замещена соединительной тканью, которая не выполняет функцию газообмена.

При своевременной диагностике и правильном лечении есть шанс, что останется небольшой участок фиброза, который будет существовать бессимптомно. В этом случае прогноз для жизни относительно благоприятный.

источник

Кавернозный туберкулез — форма вторичного туберкулеза, для которой характерно наличие сформированной, стабильной в размерах каверны при отсутствии (или минимуме) перифокального воспаления, фиброза и очагов в окружающей легочной ткани. Она формируется чаще в процессе неэффективного лечения других форм туберкулеза: инфильтративного, очагового, диссеминированного, туберкулом в фазе распада. Кавернозный туберкулез является своеобразным промежуточным этапом между фазой распада указанных клинических форм и фиброзно‑кавернозным туберкулезом. Реже эта форма регистрируется у впервые выявленных больных, и подобные случаи являются свидетельством поздней диагностики туберкулеза. Кавернозный туберкулез легких чаще

развивается на фоне недостаточно успешного лечения других форм туберкулеза. При этом выраженных клинических симптомов, как правило, не бывает. Больных может беспокоить

кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда они отмечают повышенную утомляемость, снижение аппетита, неустойчивое настроение. Такие жалобы часто обусловлены значительной длительностью предшествующего лечения и большой медикаментозной нагрузкой. У больных с впервые выявленным кавернозным туберкулезом жалобы, как правило,

отсутствуют. При перкуссии груди над областью каверны может определяться укорочение легочного звука, обусловленное уплотнением плевры и легочной ткани вокруг каверны. После

покашливания и глубокого вдоха над зоной поражения иногда выслушиваются единичные влажные и сухие хрипы. У большинства больных каверны «немые», т. е. они не выявляются

физикальными методами исследования. Диагностика. Бактериологическое исследование мокроты — нередко дает отрицательный результат, поскольку массивность бактериовыделения невелика. В случаях кавернозного туберкулеза, развившегося на фоне длительной химиотерапии, обнаружить МБТ трудно. В диагностически сложных случаях целесообразно использовать ПЦР. Изменения со стороны крови весьма умеренны и наблюдаются, в основном, лишь у ранее нелеченных больных кавернозным туберкулезом: незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, ускорение СОЭ. Рентгеноморфологически характерно наличие замкнутой кольцевидной тени. Полость, как правило, одиночная, средних размеров, круглой или овальной формы. Стенка полости шириной 2–4 мм, нередко с включением очаговых теней. Внутренний контур ровный, наружный может быть четким или нечетким, если сохраняется перифокальное воспаление. Иногда регистрируется отводящая двуконтурная ≪дорожка≫ к корню за счет уплотненных стенок бронхов. В окружающей легочной ткани — отсутствие или незначительное количество фиброза и очагов. Процесс ограничен по протяженности и локализуется чаще в 1, 2 и 6-м сегментах в субплевральной зоне. Диф. диагностика. Синдром кольцевидной тени в лёгком требует дифференциальной диагностики с абсцессом лёгкого. Абсцесс обычно сопровождается острым началом, высокой температурой тела, ознобом, кашлем с обильной гнойной мокротой, высевом вирулентного возбудителя и даже кровохарканьем. Против кавернозного туберкулёза свидетельствуют отрицательные туберкулиновые реакции, отсутствие М. tuberculosis в мокроте, резко увеличенная СОЭ, выраженный лейкоцитоз. Абсцесс чаще локализуется в нижних отделах и имеет горизонтальный уровень жидкости в полости. Рак лёгкого. Дифференциальную диагностику следует проводить с распадающимися периферическими опухолями лёгкого. Для этого мокроту исследуют на атипические клетки. Для рака характерно наличие широкой зоны перикавитарной инфильтрации вследствие прорастания опухоли в окружающую ткань. Внутренний контур полости, образующейся при распаде опухоли, чаще неровный, свойственна широкая тяжистая дорожка к корню лёгкого. В корне лёгкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Оптимальный метод лучевого исследования больного с полостными образованиями — КТ, позволяющая тщательно обследовать состояние как лёгких, так и средостения. Лечение. препараты первого (основного) ряда — изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол. В процессе антибактериальной терапии достаточно часто возникает их побочное действие в виде токсических или аллергических реакций. Для устранения их рекомендуется одновременное назначение корригирующих средств — витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, гепатопротекторов, антигистаминных препаратов, иногда и кортикостероидов укороченными курсами, а также использование интермиттирующего метода: через день или 4 дня подряд с последующим трехдневным перерывом.

источник

Кавернозный туберкулез легких – деструктивная форма заболевания, отличительной чертой которой является наличие в легочной ткани изолированной полости распада (каверны). Клиника данной формы туберкулеза малосимптомна: утомляемость, пониженный аппетит, кашель с мокротой выражены слабо; указывать на патологию может внезапное кровохарканье или кровотечение. Выявить кавернозный туберкулез легких помогает рентгенодиагностика, туберкулинодиагностика, обнаружение МБТ в мокроте. Лечение включает госпитализацию, противотуберкулезную химиотерапию, дыхательную гимнастику, физиотерапию; по показаниям – хирургическую тактику.

Кавернозный туберкулез легких – стадия прогрессирования туберкулеза легких, протекающая с образованием тонкостенной полости, для которой не свойственны воспалительно-фиброзные изменения стенок и окружающей легочной ткани. Заболеваемости в основном подвержены взрослые пациенты; у детей с первичным туберкулезным комплексом и туберкулезом ВГЛУ образование каверн встречается реже.

Более чем в половине случаев кавернозная форма служит исходом инфильтративного туберкулеза, в остальных случаях – диссеминированного и очагового туберкулеза легких. При отсутствии или неадекватности специфического лечения кавернозная форма переходит в фиброзно-кавернозный туберкулез, для которого характерно фиброзирование стенок каверны и окружающей паренхимы легких, а также наличие многочисленных очагов обсеменения. На долю впервые выявленного кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в пульмонологии приходится 5-6 % всех случаев туберкулезной инфекции. Последующее прогрессирование туберкулезного процесса может привести к наступлению финальной стадии заболевания – цирротического туберкулеза – сморщиванию легкого вследствие обширного разрастания грубой соединительной ткани.

Деструктивный процесс может начаться при любой клинической форме туберкулеза легких — инфильтративной, диссеминированной, очаговой, туберкулеме. Предрасполагающими условиями для развития кавернозного туберкулеза могут служить массивная суперинфекция, повышение сенсибилизации и изменение реактивности организма, сопутствующие заболевания и вредные привычки (курение).

Формированию полостного образования (каверны) в легком предшествует фаза распада — образование в воспалительном очаге полости, которая заполняется особым видом некротической ткани – казеозными массами. Под воздействием протеолитических ферментов сухие казеозно-некротические массы приобретают жидкую консистенцию и постепенно отторгаются через дренирующий бронх, оставляя на своем месте остаточную полость. В дальнейшем эта полость заполняется воздухом, а при нарушении дренажной функции бронха – жидкостью.

Стенка сформированной каверны представлена тремя слоями: изнутри она выстлана слоем казеозных масс (пиогенная оболочка), в середине имеется грануляционный оболочка, представленная гигантскими и эпителиоидными клетками, снаружи каверна окружена тонкой эластичной соединительнотканной капсулой. Характерными патоморфологическими признаками кавернозного туберкулеза легких служат наличие одиночной каверны, отсутствие выраженной воспалительной реакции и фиброзных изменений в бронхах, лимфатических сосудах и окружающей их ткани.

В соответствии с патогенетической характеристикой каверн во фтизиатрии различают их следующие виды кавернозного туберкулеза легких:

свежие распадающиеся – образование полостей в очагах казеозного распада, не отграниченных от легочной ткани (фаза распада)
свежие эластические – формирование двухслойных отграниченных полостей с наличием пиогенной и грануляционной оболочек (фаза распада)
капсулированные – собственно кавернозный туберкулез легких, организация полостей с трехслойной структурой (см. выше)
фиброзные – соответствуют фиброзно-кавернозному туберкулезу; снаружи полости окружены фиброзной оболочкой
санированные – полости очищаются от грануляций и казеоза; по сути представляют собой остаточные полости после излечения туберкулеза.

В зависимости от размера каверны делятся на малые (с диаметром менее 2 см), средние (с диаметром 2-5 см) и большие (с диаметром свыше 5 см).

Локализация кавернозного туберкулеза легких обычно односторонняя. Заболевание развивается, как правило, на 3-4-й месяц неэффективного лечения других форм туберкулеза. Клиническая картина наиболее выражена в фазу распада. Возникает кашель с мокротой, кровохарканье. Над полостью распада выслушиваются влажные хрипы.

После окончания формирования каверны симптоматика становится скудной, маловыраженной и неспецифичной. Может отмечаться астения, постоянное чувство усталости, пониженный аппетит, похудание, периодический субфебрилитет. Больные с кавернозным туберкулезом легких являются резервуаром инфекции и источником распространения микобактерий. Поэтому нередко именно бактериовыделение становится основой для более детального обследования пациента.

На скрытый туберкулезный процесс может указывать легочное кровотечение, развивающееся как будто беспричинно, на фоне полного здоровья. Источником профузного кровотечения могут становиться так называемые аневризмы Расмуссена (при вовлечении в каверну терминальных легочных артерий), аспергиллез полости, в том числе санированных каверн. К осложненному варианту течения кавернозного туберкулеза также относится прорыв каверны в плевральную полость с развитием бронхоплеврального свища или эмпиемы плевры.

Кавернозный туберкулез легких протекает не дольше 2-х лет. Заживление каверн возможно в нескольких вариантах: с формированием рубца, туберкулемы, единичного туберкулезного очага, санированной полости. В других случаях кавернозный туберкулез переходит в фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Как правило, к моменту обнаружения кавернозного туберкулеза легких пациенты уже состоят на учете у фтизиатра, а в анамнезе имеются сведения о перенесенной тубинфекции. Реже туберкулез в данной стадии выявляется впервые, обычно – при проведении профилактической флюорографии. Аускультативные данные неинформативны, поэтому каверны часто называют «немыми». Гемограмма чаще в пределах нормы, иногда наблюдается незначительный нейтрофилез, лимфоцитопения, повышение СОЭ.

Дальнейшее рентгенологическое обследование (рентгенография легких) обнаруживает кольцевидные тени с периферической локализацией овальной или округлой формы. После получения рентгенологических данных требуется дифференциальная диагностика с абсцессом легкого, периферическим раком легкого, буллезной эмфиземой, ограниченным пневмотораксом, эхинококкозом, осумкованным плевритом. Существенную помощь в этом оказывают лабораторные и эндоскопические исследования.

При впервые выявленном кавернозном туберкулезе легких в анализе мокроты МБТ обнаруживаются в большом количестве. Проведение бронхоскопии необходимо не только для получения материала для исследования при отсутствии мокроты, но и для обнаружения воспалительных изменений в бронхах (эндобронхита), препятствующих закрытию каверны. Результат туберкулиновых проб слабоположительный.

Из-за активного бактериовыделения больные с кавернозным туберкулезом легких нуждаются в стационарном лечении в условиях противотуберкулезного диспансера. Терапия впервые выявленного кавернозного процесса проводится с помощью одновременного назначения 3-4-х противотуберкулезных препаратов (обычно — изониазида, этамбутола, рифампицина и стрептомицина). Для обеспечения высоких концентраций специфических химиотерапевтических средств они могут вводиться внутривенно, внутрибронхиально, а также прямо в полость каверны. Дополнительно назначается туберкулинотерапия, лечебная дыхательная гимнастика, физиотерапия (индуктотермия, ультразвук, лазеротерапия). В случае высокого риска развития лекарственной устойчивости микобактерий к схеме лечения добавляют фторхинолоны и канамицин.

В благоприятных случаях проведение 4-6-месячного курса специфической терапии приносит положительные результаты: происходит прекращение бацилловыделения, уменьшение и закрытие каверны. Если в течение названного срока не удается достичь заживления каверны, принимается решение об оперативном лечении кавернозного туберкулеза: резекции легкого, оперативной коллапсотерапии (наложении искусственного пневмоторакса). При любом развитии событий после стационарного этапа проводится санаторное и амбулаторное лечение с последующим диспансерным наблюдением.

В большинстве случаев кавернозный туберкулез легких поддается излечению. На фоне туберкулостатической терапии каверны небольших размеров закрываются и рубцуются. Каверны с ригидными стенками со временем вновь заполняются казеозными массами, что приводит к образованию псевдотуберкулемы. Неблагоприятные исходы (нагноение, аспергиллез, прогрессирование туберкулезного процесса и др.) встречаются редко.

источник

Врачи общей медицинской сети, организаторы здравоохранения, специалисты профилактической медицины постоянно сталкиваются с проблемой туберкулеза, поэтому знание основных разделов фтизиатрии необходимо.

Предлагаемая книга подготовлена в соответствии с программой по фтизиатрии для студентов высших медицинских учебных заведений Республики Беларусь. В ней представлены основные сведения по истории фтизиатрии, а также выделен раздел, касающийся истории борьбы с туберкулезом в Беларуси.

Дифференциальная диагностика полостных образований в легких (кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез)

Дифференциальная диагностика полостных образований в легких (кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез)

При ряде заболеваний органов дыхания в легких возникают полостные образования, что требует дифференциальной диагностики с кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом. Наибольшее клиническое значение имеют такие заболевания, как хронический абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, распадающийся рак, кистозная гипоплазия. Особенно это важно при нетипичных проявлениях патологического процесса, когда обнаружить МБТ сразу не удается.

Хронический абсцесс легкого – критерием перехода острого абсцесса в хроническую форму условно считают двухмесячный срок, который правильнее исчислять не с начала заболевания, а с момента назначения интенсивного лечения.

В анамнезе при хроническом абсцессе часто отмечают наличие острой пневмонии, острого абсцесса легкого, лечение которого не дало полного эффекта; у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом – контактирование с туберкулезными больными, заболевание туберкулезом в прошлом или длительное течение туберкулезного процесса, лечение которого оказалось неэффективным.

В период клинической ремиссии хронический абсцесс может протекать почти бессимптомно или же отмечается небольшой кашель со скудной слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Иногда может быть упорное кровохарканье. У более тяжелых больных отмечаются дефицит массы тела, одышка при физических нагрузках, пальцы в виде «барабанных палочек». Физикальные данные, как правило, малоинформативны.

При кавернозном туберкулезе клинические проявления весьма скудны. При фиброзно-кавернозном – нередко отмечается бледность, похудание: при осмотре – отставание одной половины грудной клетки в дыхании, укорочение или притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые или разнокалиберные влажные хрипы, при наличии крупных полостей – бронхиальное (амфорическое) дыхание. Эти же изменения иногда выявляются и при хроническом абсцессе, но они менее выражены.

Рентгенологически у больных с хроническим абсцессом отмечается участок пневмосклероза и полость, обычно неправильной формы, лучше определяемая на томограммах. Бронхи вокруг полости деформированы, иногда расширены. Локализация абсцесса – чаще в средних или нижних отделах легкого, в то время как верхние отделы могут быть совершенно интактными.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких на фоне фиброза выявляются деформированные толстостенные полости в верхних отделах легких, соответствующее легочное поле сужено в объеме, трахея и главные бронхи смещены в сторону поражения, плевра уплотнена. Вокруг полостей, а также в других участках легких чаще всего выявляются старые и свежие очаги бронхогенного обсеменения, возможно наличие участка инфильтрации легочной ткани, иногда с распадом. При кавернозном туберкулезе рентгенологически определяется изолированная тонкостенная полость без инфильтрации вокруг и без бронхогенного обсеменения. Иногда вокруг полости выявляются единичные очаговые тени. Бронхоскопически часто обнаруживается эндобронхит, максимально выраженный в зоне дренирующего бронха. Функциональные нарушения более выражены при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

При обострениях, обычно связанных с переохлаждением, вирусной инфекцией или другими факторами, снижающими местную и общую резистентность, у больного с хроническим абсцессом повышается температура, ухудшается самочувствие, усиливается кашель, причем мокрота становится гнойной, более обильной и нередко приобретает неприятный запах. В зоне поражения могут выявляться притупление перкуторного звука и разнокалиберные влажные хрипы. В крови появляется лейкоцитоз, может развиться небольшая анемия. При обострении фиброзно-кавернозного туберкулеза клиническая картина существенно не отличается от описанной, однако ухудшение общего состояния нередко менее выражено, лейкоцитоз не столь высокий, мокрота без запаха.

Рентгенологически на фоне пневмосклероза возникает инфильтрация легочной ткани, а в полости абсцесса выявляется уровень жидкости, что редко бывает при туберкулезе. При повторных обострениях изменения в области хронического абсцесса могут прогрессировать. В большинстве случаев все эти изменения локализуются только в одном легком. При лабораторных методах исследования в мокроте чаще всего находят возбудителей неспецифических инфекций: пневмококка, стафилококка, стрептококка и др. Туберкулиновые пробы в большинстве случаев отрицательные. При туберкулезе у большинства больных обнаруживаются МБТ.

В затруднительных для постановки диагноза случаях решающим фактором является противовоспалительная терапия, которая, как правило, приводит к положительному клиническому эффекту через 15–20 дней от начала лечения. Рентгенологическая картина при хроническом абсцессе изменяется меньше. Могут рассасываться участки инфильтрации, а полость сохраняется.

Бронхоэктатическая болезнь (бронхоэктазии) представляет собой приобретенное или врожденное заболевание, характеризующееся, как правило, локализованным хроническим нагноительным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких.

Причины развития бронхоэктазии до настоящего времени нельзя считать достаточно выясненными. Существенную, а возможно и определяющую, роль в их формировании играет генетически детерминированная неполноценность бронхиального дерева (врожденная слабость бронхиальной стенки, недостаточное развитие гладкой мускулатуры, эластической и хрящевой ткани и т. д.). Обтурация бронха и ретенция бронхиального секрета неизбежно ведут к развитию нагноительного процесса, который обусловливает прогрессирующие необратимые изменения в стенках бронхов.

Среди больных бронхоэктазиями преобладают мужчины. Обычно заболевание определяется в возрасте от 5 до 25 лет. Тщательный сбор анамнеза с опросом родителей позволяет установить начальные проявления легочной патологии в первые годы или даже в первые месяцы жизни у многих больных. Часто исходным пунктом заболевания бывает перенесенная в раннем возрасте пневмония, а также корь, коклюш. Основной жалобой больных является кашель с отделением более или менее значительного количества гнойной мокроты. Наиболее обильное отхаркивание мокроты отмечается по утрам (иногда полным ртом), а также при принятии больным так называемых дренажных положений (поворачивание на здоровый бок, наклон туловища вперед и т. д.). Неприятный гнилостный запах мокроты, который считался типичным для бронхоэктазий, в настоящее время встречается нечасто, главным образом у тяжело больных. Суточное количество мокроты может составлять от 20 до 500 мл и даже более. В периоды ремиссий мокроты может не быть совсем или она отделяется в небольшом количестве. Собранная в банку мокрота при стоянии разделяется на 3 слоя.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе мокрота слизистогнойная, отделяется чаще с трудом. При кавернозном туберкулезе мокрота отсутствует или выделяется в незначительном количестве. Она обычно без запаха.

Одышка при физической нагрузке характерна для обоих заболеваний. У значительной части больных бронхоэктатической болезнью отмечаются боли в груди, связанные с плевральными изменениями. Температура повышается до субфебрильных или фебрильных цифр, как правило, в период обострения. Высокая лихорадка, снижающаяся после отхаркивания обильной застоявшейся мокроты, иногда наблюдается у более тяжелых больных. В период обострений больные жалуются на общее недомогание, вялость, понижение работоспособности, состояние подавленности (обычно при наличии зловонной мокроты).

Внешний вид большинства больных бронхоэктатической болезнью не имеет характерных особенностей. Лишь при тяже-лом течении отмечается некоторая задержка в физическом развитии. Цианоз, а также пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол» встречаются не у всех больных. Тем не менее в далеко зашедших случаях бронхоэктатической болезни наблюдается одутловатость лица, акроцианоз, бочкообразная грудная клетка. Для больных фиброзно-кавернозным туберкулезом характерна бледность кожных покровов, похудание, астеническая грудная клетка. Пальцы в виде «барабанных палочек» встречаются реже, чем при бронхоэктазиях. Перкуторные данные чаше скудные. При аускультации в зоне наличия бронхоэктазов определяются крупнои среднепузырчатые хрипы, а также жесткое дыхание. У больных туберкулезом катаральные явления менее выражены. На обзорной рентгенограмме бронхоэктазии можно заподозрить по характерной ячеистости на фоне усиленного легочного рисунка, которая наблюдается у 80% больных, а также по таким признакам, как уменьшение объема и уплотнение тени пораженных отделов легкого. При этом междолевые границы смешаются в сторону пораженной доли, тени сморщенных (ателектазированных) нижних долей нередко представляются треугольниками, прилежащими к нижнему отделу средостения. Иногда можно выявить «среднедолевой синдром» – уменьшенная в объеме и уплотненная средняя доля на боковой рентгенограмме выглядит в виде характерной полосы затемнения шириной 2–3 см, идущей от корня к переднему реберно-диафрагмальному синусу. Иногда расширенные бронхи выглядят как небольшие полостные образования, что и позволяет заподозрить туберкулез.

Основным методом, подтверждающим наличие и уточняющим локализацию бронхоэктазии, являлась бронхография, однако в настоящее время изменения отчетливо выявляются на КТ. Обнаруживают как цилиндрические, так и мешотчатые бронхоэктазы. Рентгенологическая картина при фиброзно-кавернозном и кавернозном туберкулезе описана выше. Микобактерии туберкулеза у больных бронхоэктазиями не выявляются.

Течение бронхоэктатической болезни характеризуется периодическими обострениями (преимущественно весной и осенью), сменяющимися более или менее длительными ремиссиями. Чаще всего поражаются базальные сегменты левого легкого и средняя доля справа. Длительное и тяжелое течение бронхоэктазий нередко сопровождается развитием диффузного бронхита и может привести к формированию легочного сердца. Встречаются и другие осложнения – очаговый нефрит, амилоидоз почек и других органов, эмпиема плевры и др.

Назначение противовоспалительных средств: антибиотики, ингаляции бронхолитиков в сочетании с антисептиками дают быстрый положительный результат как в смысле клинических, так и рентгенологических данных в среднем через 2 недели. Хороший эффект наблюдается при санационных бронхоскопиях. При туберкулезе подобное лечение неэффективно.

Клиническая картина центрального рака легкого с распадом разнообразна. Она зависит от локализации процесса, стадии развития, наличия воспалительных осложнений и метастазов и т. д.

Кашель является наиболее частым и постоянным симптомом. На ранней стадии развития опухоли кашель зависит от воспалительных изменений слизистой бронха, вызываемых растущим эндобронхиально раком. Позднее он обусловлен стенозом бронха и всем комплексом локальных изменений ателектазом, воспалением, распадом, которые раздражают рецепторы легкого и бронхов. Вначале кашель сухой, постепенно усиливается и иногда принимает приступообразный характер. Часто кашель становится мучительным, с надрывом. Затем он может смениться на влажный, появляется небольшое количество мокроты. При фиброзно-кавернозном туберкулезе кашель чаще умеренный, однако иногда он также может быть сильным, приступообразным, но в большинстве случаев не столь мучительным. Появление крови в мокроте является важным симптомом рака легкого. Наиболее часто она наблюдается в виде прожилок, реже сгустков. Изредка при развитии опухоли с распадом можно наблюдать мокроту в виде «малинового желе». Часто при центральном раке наблюдается длительное микрогемоптоэ, т. е. нахождение в мокроте эритроцитов при отсутствии видимых признаков кровохарканья. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легочные кровохарканья и кровотечения также нередкий симптом. Чаще они быстро прекращаются, однако иногда имеют упорный характер, возможны и профузные кровотечения.

Боль в груди встречается при раке легкого приблизительно в 50–75% случаев. Характер ее различен – тупая, острая, невыносимая, стягивающая и т. д. Боль может охватывать определенную область или всю половину грудной клетки. Иррадирует в руки, лопатку, шею, живот и т. д. Патогенез болей не всегда ясен. Часто они возникают при прорастании опухоли в грудную клетку (стенку) и сдавливании нервов, вовлечении в процесс плевры. Особенно интенсивны и мучительны боли при поражении ребер и позвонков метастазами, когда наступает сдавливание нервов или же их корешков. У больных туберкулезом боли в груди значительно менее интенсивные, обычно ноющего характера, чаще непостоянные.

Значительное число больных раком легкого жалуются на одышку. Сначала она появляется при движении, а позднее и в покое. Зависит одышка от многих причин: закупорки и сдавления трахеи и бронхов опухолью, сопутствующих воспалительных изменений в легких, интоксикации. У больных фибрознокавернозным туберкулезом одышка зависит от постепенно развивающейся дыхательной, а затем и легочно-сердечной недостаточности, степень которой определяется обширностью процесса и выраженностью_интоксикации. При раке легкого иногда наблюдается повышение температуры. Объясняется это, скорее всего, некрозом опухоли и резорбцией продуктов распада, а также воспалительными изменениями в легком и плевре. При фиброзно-кавернозном туберкулезе повышение температуры отмечается в период обострения, она обычно снижается при адекватной терапии. Анемия возникает при далеко зашедшем раковом процессе с наличием распада, при-соединением вторичной инфекции. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом анемия – более редкий симптом.

Потеря массы тела является частым симптомом рака легкого, зависимым от раковой интоксикации, вторичных воспалительных процессов. При помощи пальпации можно выявить увеличение лимфатических узлов в надключичной («вирховская» железа) и подмышечных ямках, консистенция их плотная. При их обнаружении необходимо осуществлять биопсию. Перкуторно – притупление легочного звука, переходящее в тупость при развитии ателектаза. Данные аускультации зависят от размера опухоли, наличия распада, ателектаза, сопутствующей пневмонии.

Рентгенологическая картина центрального рака легкого разнообразна. При сужении просвета бронха, а затем полной его обтурации развивается снижение прозрачности сегмента или доли легкого (гиповентиляция), а затем ателектаз. При ателектазе наблюдается одностороннее затемнение того поля, куда воздух не проникает, купол диафрагмы часто приподнимается. При переходе опухоли в инфильтративную фазу роста, от периферии затемнения в паренхиму легкого исходят плотные, линейные, напоминающие лучи тени, проявляющиеся вследствие ограниченного лимфангита. Часто рак дает метастазы в регионарные лимфоузлы, охватывая большую часть лимфоузлов средостения, что хорошо выявляется на КТ. Полость распада при центральном раке имеет свои особенности – контуры ее негладкие, изъеденные, иногда заметны просветления среди плотной опухолевой тени. Иногда в полости выявляется горизонтальный уровень жидкости. На томограммах, обычных и особенно компьютерных, часто дренирующий бронх не обнаруживается вообще или обнаруживается значительное суженным – «симптом культи». На компьютерной томограмме хорошо выявляется раковый узел (рис. 84). При фиброзно-кавернозном туберкулезе обнаруживают деформированные, обычно толстостенные полости распада без изъеденности их внутреннего контура. Они располагаются обычно в верхних отделах легких на фоне фиброзных и очаговых изменений.

При исследовании крови у больных центральным раком легкого отмечаются очень высокие показатели СОЭ до 60 мм/ч и выше, у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом даже в фазе вспышки они редко превышают 40–45 мм/ч. Мокрота, промывные воды бронхов многократно исследуются на МБТ и атипические клетки. Значительную помощь в диагностике оказывают инструментальные методы, в первую очередь бронхоскопия, которая должна сочетаться с биопсией подозрительного участка. При бронхоскопии проводится бронхоальвеолярный лаваж и исследуется бронхоальвеолярный смыв, а также мазки-отпечатки на МБТ и атипические клетки. При необходимости производится торакотомия или видеоторакоскопия с биопсией.

В крайне затруднительных случаях дифференциального диагноза между полостью распада туберкулезного и злокачественного генеза проводится специфическое лечение. Туберкулезная полость под влиянием антибактериальных препаратов будет очищаться, уменьшаться в размерах, улучшается само-чувствие больного. При наличии рака положительных результатов от лечения получено не будет. Данный метод весьма нежелателен из-за возможности упустить время для радикального лечения и может быть использован лишь при наличии противопоказаний к операции и другим способам диагностики, приведенным выше.

Основные морфологические изменения при кистах и кистозной дисплазии (гипоплазии) легких (поликистозе) связаны с врожденным недоразвитием или даже почти полным отсутствием в определенных участках легкого его респираторных отделов (гипоплазия) и наличием множественных кистозных полостей. Нередко встречаются и одиночные кисты.

Неинфицированным кистам свойственна доброкачественность течения, а иногда и полное отсутствие жалоб. В этих случаях заболевание выявляется при рентгенофлюорографическом обследовании, последующей томографии и КТ. Состояние ухудшается только с присоединением инфекции (осложненная, инфицированная, нагноившаяся киста): появляются кашель, мокрота, признаки выраженной интоксикации, дыхательной недостаточности и др. Первые признаки болезни могут появляться даже в раннем детстве, но чаще в юношеском, а иногда – в зрелом возрасте. После появления первых симптомов вторичного воспаления процесс принимает хроническое течение и, несмотря на кажущуюся стабильность в первые годы, неуклонно прогрессирует.

Одной из основных жалоб больных является одышка, свидетельствующая о дыхательной недостаточности. Появляется она незаметно, исподволь, начиная все больше и больше беспокоить больного. С развитием легочной гипертензии и легочного сердца больные становятся тяжелыми «дыхательными инвалидами». При обострении появляются кашель, иногда кровохарканье. Кашель усиливается, количество мокроты увеличивается, температура повышается до субфебрильных цифр (реже – более высоких).

Таким образом, отсутствие клинических проявлений заболевания при неосложненной кисте отличает ее от фиброзно-кавернозного туберкулеза, для которого характерны симптомы интоксикации, дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. В то же время у больных кавернозным туберкулезом иногда процесс также протекает без клинических проявлений.

Как видно из изложенного, при осложненных нагноившихся кистах клиническая картина сходна с фиброзно-кавернозным туберкулезом аналогичные симптомы интоксикации, волнообразность течения, физикальные данные. При кистозной дисплазии катаральные явления чаще, чем при туберкулезе, прослушиваются в нижних отделах, во время обострения выделение мокроты может быть более обильным.

Внешний вид больного с кистозной дисплазией изменяется мало. Деформации пальцев, «барабанные палочки» встречаются редко. У больных с далеко зашедшими вторичными диффузными изменениями появляются цианоз, одышка при физическом напряжении, а затем и в покое. Похудание характерно для больных фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Наиболее информативным методом, позволяющим диагностировать кистозную дисплазию легкого, является рентгенологическое исследование. На прямых и боковых рентгенограммах у большинства больных в проекции гипоплазированной доли или сегмента можно видеть деформацию или усиление легочного рисунка, который в типичных случаях приобретает ячеистый характер. Множественные, а иногда одиночные тонкостенные полости диаметром от 1 до 5 см и более, более отчетливо видимые на томограммах и особенно на КТ, перемежаются с участками легочной паренхимы или почти полностью занимают весь объем пораженной части легкого. При осложненных инфицированных кистах у части полостей стенки утолщаются, контуры деформируются, что затрудняет диагностику. Органы средостения подтягиваются в больную сторону. У больных туберкулезом количество полостей меньше, они деформированы.

Очень большое значение в диагностике имеет многократное исследование мокроты на МБТ различными методами. Их постоянное отсутствие не характерно для туберкулеза.

источник