Меню Рубрики

История болезни по члх абсцесс

Дата поступления: 16.04.2007.

Виды транспортировки: может идти.

Доставлен по экстренным показаниям.

Отмечается болезненная припухлость в подчелюстной области слева.

Со слов больного 12.04.07. амбулаторно удалены 36, 37 зубы. После чего начала нарастать припухлость слева, самостоятельно не лечился, обратился в поликлинику, откуда был направлен в клинику ЧЛХ ММА им. И.М.Сеченова.

Семейное положение – разведен.

Заболевания: гепатит, ВИЧ, сифилис, туберкулез — отр.

Вредные привычки: курит. Злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами отрицает.

Аллергические реакции – отрицает.

Наследственность не отягощена.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Рост 176. Телосложение нормостеническое.

Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Костно-мышечная система без видимых патологий.

Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Жалоб нет. Границы сердца соответствуют норме. Аускультативные троны без изменений.

Пульс 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках.

Жалоб нет. Границы легких соответствуют норме. Дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. Перкуторно звук легочный. ЧДД 18 в мин.

Жалоб нет. Язык влажный. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Пальпаторно – мягкий.

Нижняя граница печени — по краю реберной дуги.

Стул регулярный, 1 раз в день, оформленный.

Жалоб нет. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.

Жалоб нет. Поведение спокойное. Интеллект по возрасту. Ориентация в окружающем пространстве и во времени сокращена. Больной контактен, разговорная речь сохранена. Со стороны 12 пар черепных нервов отклонения не обнаружены. Слух и зрение в норме.

Реакция зрачков на свет живая, прямая, содружественная. Патологические неврологические симптомы не обнаруживаются.

Физиологические рефлексы сохранены.

Вегетативная нервная система: цвет кожи бледно-розовые, потоотделение в норме.

8 7 6 5 4 3 2 1 I 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 I 1 2 3 4 5 6 7 8

Конфигурация лица изменена за счет наличия припухлости в подчелюстной и щечной области слева. Кожа под припухлостью отечна, гиперемирована, в складку собирается с трудом, пальпаторно определяется наличие инфильтрата размером 5 см х 6 см, плотноэластической консистенции, болезненный симптом флюктуации положительный, открывание рта неограниченно, глотание умеренно болезненно.

Со стороны полости рта: слизистая полости рта бледно-розовой окраски, умеренно увлажнена прозрачной слюной.

Из лунок удаленных 36, 37 зубов гнойное отделяемое.

Переходная складка сглажена. Региональные лимфоузлы не увеличены.

Данные рентгенографии– на обзорной ортопантомограмме визуализируется разрежение костной ткани в проекции 36-37 зуба.

Одонтогенная флегмона подчелюстной области слева.

План обследования и лечение.

Клинико-лабораторное обследование в рамках МЭС

Оперативное лечение показано

Консервативное лечение комплексная противовоспалительная терапия

Показания к избранному методу лечения – наличие острого гнойного воспалительного процесса

Экстренное оперативное вмешательство – вскрытие флегмоны.

Биохимический анализ крови

Группа крови, резус фактор

Цефазолин 1,0 3 раза в день в\м

Супрастин 1 таблетка 2 раза в день

Трихопол 1 таблетка 3 раза в день

Т-нистатин 1 таблетка 3 раза в день

Поливитамин 3 раза в сутки

Лабораторные методы исследования.

Биохимический анализ крови. 17.04.07.

Общий белок 7,6 г\дл (норма 6,0-8,0)

Альбумин 3,7 г\дл (норма 3,5-5,0)

Глюкоза 106 мг\дл (норма 70-110)

Общий анализ крови. 17.04.2007.

Вскрытие флегмоны (16.04.2007.).

Вид обезболивания – местная анестезия.

Осложнения – без осложнений.

Другие виды лечения – комплексная противовоспалительная терапия.

Данное заболевание необходимо дифференцировать с другими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: флегмоной подбородочной области, дна полости рта, фурункулов, карбункулов, острого периодонтита или обострения хронического периодонтита, специфических воспалительных заболеваний (микозов), рожистого воспаления и злокачественных опухолей челюсти.

На основании данных осмотра (болезненная припухлость в подчелюстной области слева, Конфигурация лица изменена за счет наличия припухлости в подчелюстной и щечной области слева. Кожа под припухлостью отечна, гиперемирована, в складку собирается с трудом, пальпаторно определяется наличие инфильтрата размером 5 см х 6 см, плотноэластической консистенции, болезненный симптом флюктуации положительный, открывание рта неограниченно, глотание умеренно болезненно. Из лунок удаленных 36, 37 зубов гнойное отделяемое.), на основании данных анамнеза (12.04.07. амбулаторно удалены 36, 37 зубы. После чего начала нарастать припухлость слева), на основании данных клинико-лабораторрных методов исследования ставится диагноз:

Одонтогенная флегмона подчелюстной области слева.

Жалоб нет. Физиологические отправления, сон и аппетит в норме. По органам и системам без отрицательной динамики.

Местно: инфильтрат уменьшился в размерах, пальпаторно плотно-эластической консистенции, умеренно болезненный, кожные покровы незначительно гиперемированны. Операционная рана в стадии гидратации. Отделяемое гнойно-геморраческое в умеренном количестве.

Открывание рта не затруднено. Глотание безболезненное.

Произведено: рана промыта раствором а\с, дренаж заменен. Повязка с мазью левомеколь.

источник

  • на шее, справа, область припухлости (8 х 5 см) с небольшой болезненностью

Начало и развитие заболевания ( anamnesis morbi ):

13 сентября пациент заметил, что на шее, справа, появилось безболезненное уплотнение, диаметром около 5 мм.

К 18 сент. уплотнение перешло в припухлость размером 3 х 1,5 см, без выраженных болезненных проявлений.

К 20 сент. припухлость увеличилась до 10 см. в диаметре.

21 сент. боли приняли тупой, ноющий характер и пациент обратился в поликлинику № 10, где ему назначили спиртовый компресс на область болезненноси.

К 23 сент. улучшений не наблюдалось и пациент вновь обратился в поликлинику, где ему выписали направление в Городскую больницу №3 в Отлеление челюстно-лицевой хирургии.

Диагноз направления: Абсцесс шеи, справа.

Диагноз поступления: Аденофлегмона верхнего шейного отдела справа.

В 16:25 больной поступил в ГБ №3 .

В 22:00 ему сделана операция: вскрытие флегмоны.

Анамнез жизни ( anamnesis vitae ):

  • Период роста, направленность развития — рос и развивался нормально, от сверстников не отставал
  • Перенесенные заболевания (острые инфекции, сифилис, гонорея, травмы, профессиональные болезни, аллергические заболевания ) — не страдал
  • Вредные привычки — курилт с детства. Сейчас выкуривает 1\2 — 3\4 пачки сигарет в день. Употребляет очень крепкий чай, в среднем, через час.
  • Условия питания (прежде и теперь) — достаточное, регулярное, горячее — 2 \ 4 раза в день

Аллергологический анамнез:

Аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.

Рост — 178 см

Вес — 60 кг

Температура тела — 36.7 С

Положение – активное.

Телосложение – астеническое.

Состояние – удовлетворительное.

Состояние кожи — сухая, теплая, нормального цвета

Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований.

Выражение лица — нормальное

Лимфатические узлы — не увеличены

Череп — деформаций нет

Позвоночник — обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет

Суставы — деформаций нет, подвижность в полном обьеме, болезненности при движении нет

Походка — ровная, без пошатывания

Мышечная система — развита умеренно. Мышцы при ощупывании безболезненны.

ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.

Форма грудной клетки — обычная

Частота дыхания — 18 в минуту

Движения грудной клетки при дыхании — симметричные

При перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук одинаковый ,легочной.

При аускультации над симетричными участками легких дыхательные шумы легочные, без патологических изменений

СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр грудной клетки, сосудов шеи — видимой пульсации нет

Перкуссия — границы сердца соответствуют норме

Аускультация — тоны сердца ясные, ритмичные, без патологических шумов

Пульс — 80 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения, ритмичный

Полость рта — язык обложен грязно-желтым налетом.

— зубы покрыты темно-коричневым налетом,

Живот — нормальной формы, кожно- жировая складка -1.5 см

При поверхностной и глубокой пальпации болезненности не обнаружено

Пальпация печени безболезненна, край печени пальпаторно и перкуторно — по краю реберной дуги. Размеры по Курлову 10: 9: 8

Желудок — нижняя граница на 3 см выше пупка

ДПК — при пальпации безболезненна

Поджелудочная железа — не пальпируется

Все отделы толстого кишечника и сигмовидная кишка при пальпации безболезненны, метеоризма не наблюдается

СЕЛЕЗЕНКА — не пальпируется

МОЧЕ- ПОЛОВАЯ СИСТЕМА — без видимой патологии

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Реакция на окружающее — адекватная, без раздражительности

Головные боли, головокружение — не отмечено

Рефлексы ( кожные, сухожильные, со слизистых, зрачковые ) — сохранены, средней живости

Менингиальные симптомы — отсутствуют

Патологические рефлексы — отсутствуют

Координация движений — сохранена

В позе Ромберга — устойчив

Органы чувств: зрение, слух, обоняние — без отклонений

Щитовидная железа — не увеличена., признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено

Внешних признаков патологии ЭС не выявлено

ДАННЫЕ ОБЬЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ

Справа в верхнем отделе шеи наблюдается область 5х8 см с легкой отечностью и гиперемией. В этой области имеются три разреза, параллельные телу нижней челюсти : первый — ниже угла нижней челюсти на 2 см, длнной 3 см.; второй — ниже тела нижней челюсти на 4 см, длинной 5 см.; третий — ниже второго на 3 см, длинной 3 см. Из разрезов выходит в небольшом количестве гнойно-некротическое отделяемое серого цвета.

При пальпации определяется пастозность измененных тканей.

Открывание рта — в полном обьеме ( не менее 5 см ).

Губы алого цвета, без трещин. Изъязвлений углов рта — нет.

Язык — обложен грязно-желтым налетом.

Слизистые оболочки полости рта — бледно-розового цвета, без дефектов.

Десны — бледно-розовые, разрыхленные,

Слюнные железы — не увеличены, безболезненны.

Зубы — покрыты темно-коричневым налетом , диффузное поражение кариесом на стадии пятна. Зубная формула:

Речь — обычная, без признаков дизартрии.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании клинических симптомов, анализа субьективных данных и результатов параклинических исследований выставлен диагноз: Аденофлегмона верхней части шеи справа.

Субьективно: жалобы на отек, гиперемию, небольшую болезненность в верхней шейной области справа. До оперативного вмешательства держалась субфебрильная температура тела.

Обьективно: кожа шейной области справа отечна, гиперемирована. Пальпаторно — болезненность. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.

Параклинически: 1. Повышенное СОЭ — 20 мм/ч

  1. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Предшествующим заболеванию состоянием является лимфаденит. Это следует из того, что у пациента появилось болезненное увеличение шейного лимфатического узла , которое он связывает с переохлаждением и перенесенным ОРЗ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Аденофлегмону шейной области необходимо дифференцировать с остеогенной и одонтогенной флегмоной.

  1. Одонтогенная флегмона. Ее появление связано с воспалительным процессом в одном или нескольких зубах ( периодонтит , пульпит ), как правило, нижней челюсти. Наблюдается боль и подвижность зуба.
  1. Остеогенной флегмоне предшествует воспаление самого вещества кости ( остеомиелит ) нижней челюсти. Боль при перкуссии нижней челюсти. Сильная общая интоксикация организма , высокая температура тела.

У данного пациента все началось с появления безболезненного гороховидного образования, которое постепенно увеличивалось и перешло в разлитое уплотнение, размером 5 х 8 см. Однако, общее состояние больного оставалось удовлетворительным, без выраженной интоксикации, с субфебрильной температурой тела. — это говорит против остеомиелита. Интактные зубы — против одонтогенной инфекции.

Клиника заболевания наиболее соответствует

Окончательный клинический диагноз: Аденофлегмона верхней области шеи справа.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

  1. Оперативное вмешательство — вскрытие и дренирование флегмоны.
  2. Антибиотикотерапия. — пенициллин, сульфадиметоксин
  3. Противовоспалительная терапия — НПВС ( анальгин ).
  4. Десенсибилизирующая терапия — димедрол

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ крови: (24.09..98)

Общий анализ мочи:

Жалобы: отечность , гиперемия, болезненность в верхней шейной области справа. Субфебрильная температура тела.

В 22:00 произведена операция — вскрытие флегмоны.

Жалобы: легкая отечность , гиперемия в верхней шейной области справа.

Температура тела — нормальная. Хирургические разрезы заживают без осложнений. Пациент проходит курс назначенного лечения.

5 окт. Состояние пациента удовлетворительное, стабильное.

Жалобы: легкая отечность , гиперемия в верхней шейной области справа.

23 сент. пациент обратился в поликлинику № 10, ( отечное и болезненное увеличение в верхней шейной области справа и субфебрильная температуры тела), где ему выписали направление в Городскую больницу №3 в Отлеление челюстно-лицевой хирургии.

Диагноз направления: Абсцесс шеи, справа.

Диагноз поступления: Аденофлегмона верхнего шейного отдела справа.

В 16:25 больной поступил в ГБ №3 .

В 22:00 ему сделана операция: вскрытие флегмоны.

  • пенициллин 500 тыс. ед 5 раз в день
  • анальгин 50% — 0 3 раза в день
  • димедрол 1% — 0 2 раза в день в течение 3 дней
  • сульфадиметоксин — внутрь

В раннем постоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

источник

Фамилия, Имя, Отчество больного: Фильков Сергей Валерьевич

Профессия и место работы: г. Москва УВД «Обручевский» участковый инспектор

Семейное положение: не женат

Место жительства: г. Москва Ленинский проспект 109/1-1-9

Дата поступления в стационар: 19 ноября 2001 года в 20ч 15мин

Жалобы больного на момент поступления: На отечность нижней челюсти справа, на болезненность при открывании рта, жевании, боль слабой интенсивности, возникающая при нагрузки на нижнюю челюсть, тупого характера. Болезненность, подвижность 8∣, при нагрузки. Паро-орбитальную гематому справа.

Anamnesis morbi: 18.11.01 пострадавший получил удар ногой по правой половине лица, после чего возникли вышеуказанные жалобы. В момент получения травмы потери сознания не было, появление в дальнейшем тошноты, головокружения, головной боли пострадавший отрицает. 19.11.01 больной обратился в травмпункт по месту жительства, где получил направление в клинику челюстно-лицевой хирургии, куда больной поступил по прошествии более 24 часов от момента получения травмы.

Жалобы больного на момент курации: На чувство парестезии, периодический хруст в области нижней челюсти справа, усиливающийся ночью.

1) Краткие биографические сведения:

Родился в 13 мая 1980 года в городе Москва, где окончил среднюю школу. Жилищные условия были хорошими (жил с семьей в отдельной квартире). В 18 лет был призван в на службу в Вооруженные Силы. После прохождения службы в армии работает участковым инспектором в УВД «Обручевский»

2) Перенесенные заболевания:

Со слов больного в детском возрасте перенес корь, краснуху, ветряную оспу, паротит. Простудными заболеваниями болел редко. Хронических заболеваний нет.

3) Наличие наследственных заболеваний у родителей больной отрицает. Аллергические проявления на лекарственные препараты, пищевые продукты, растения и животных отсутствуют.

4) Вредные привычки: отсутствуют.

Состояние : относительно удовлетворительное.

Телосложение : нормостеническое. Рост 172 см. Вес 65 кг.

Кожные покровы : обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Развитие подкожно жирового слоя умеренное.

Костная система : искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.

Мышечная система : хорошей степени развития.

Осмотр суставов : активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.

Читайте также:  Абсцесс молочной железы у детей

Лимфатические узлы : затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Органы дыхания : Жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 16 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения: Жалоб нет. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье кнутри от среднеключичной линии. Местной болезненности при пальпации нет. При аускультации тоны ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 70. Пульс на лучевых артериях одинаковый 70 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: 120/80 мм. рт. ст. При исследование вен голеней расширение, извитость не выявлена.

Органы брюшной полости: Жалоб нет. Аппетит нормальный. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень в норме, безболезненная при пальпации. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами.

Мочевыделительная система : жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Головных болей, обмороков нет. При исследовании черепно-мозговых нервов двигательных и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушение чувствительности не отмечается. Дермографизм красный не стойкий.

Status locales: При осмотре наблюдается паро-орбитальная гематома справа, асимметрия лица из-за припухлости справа в области нижней челюсти обусловленной гематомой. При пальпации мягкой консистенции, безболезненная, с нечеткими контурами. Состояние и цвет кожных покровов над областью припухлости не изменен. Деформация костных тканей отсутствует. Слизистая оболочка предверия и полости рта бледно-розового цвета, чистая, увлажнена прозрачной слюной. Дальнейший осмотр полости рта невозможен в связи с наложением двучелюстных шин с зацепными петлями, зафиксированными резиновыми тягами. Артикуляция из-за шинирования нарушена. Состояние прикуса – не изменен. Больной питается жидкой пищей через зубы.

По данным обзорной ортопантомограмме зубная формула: 8765432П|П234П678

Предварительный диагноз: Открытый травматический перелом нижней челюсти в области 8|.

Дифференциальный диагноз: С травматическим закрытым переломом нижней челюсти справа, вывихом нижней челюсти справа.

При обследование выявлено:

Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.

Общий анализ крови от 20.11.01:

Коагулограмма крови от 20.11.01: повышение уровня фибриногена.

Биохимическое исследование крови от 20.11.01: увеличение уровня глюкозы до 116 мг /дл;

Группа крови I, резус положительный

Общий анализ мочи от 20.11.01:

Ацетон: резко положительный

Лейкоциты: 2 – 4 в поле зрения

Эритроциты: 0 –2 в поле зрения

Рентгенологическое исследование от 20.11.01: На ортопантомограмме определяется нарушение целостности костной ткани в области угла нижней челюсти справа, без смещения. В области линии перелома расположен 8|.

Клинический диагноз: Открытый травматический перелом нижней челюсти в области 8|.


    Под местной инфильтрационной анестезией удален 8|.

Произведено шинирование бимандибулярными шинами с зацепными петлями. Прикус в правильном положении, компонент зафиксирован резиновыми тягами.

Линкомицин 2% 3 мл х 3 раза в день в/м.

Нистатин по 500 ед. х 4 раза в день.

Супрастин по 1 т х 2 раза в день.

  • Поливитамины по 2 драже х 3 раза в день.
  • Прогноз: При выдерживание больным сроков иммобилизации и приема лекарственных препаратов благоприятный.

    источник

    Понятие и общая характеристика одонтогенной флегмоны подчелюстной области, предпосылки развития данной патологии, ее клиническая картина и симптомы. Данные объективного исследования челюстно-лицевой области и шеи. Проведение операции и реабилитация.

    Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

    Размещено на http://www.allbest.ru/

    Размещено на http://www.allbest.ru/

    Клинический диагноз: Одонтогенная флегмона подчелюстной области справа

    На момент поступления: на боли и припухлость в поднижнечелюстной области, нижнего отдела щёчной и околоушно-жевательной области справа, умерено выраженную боль при глотании, чувство болезненности при жевании, ограничение открытия полости рта, общая слабость, снижение работоспособности, бессонницу, снижение аппетита, чувство озноба, t 38.9 0 С.

    На момент курации: на боль в области раны после перевязки, ограничение открытия полости рта.

    2. История развития заболевания

    Считает себя больной с 06.11.14 когда в Сакмарской ЦРБ был удалён дистопированный зуб 48, после удаления появилась боль в области удалённого зуба. На следующий день была контрольно осмотрена врачом-стоматологом, был назначен Нимесил. 08.11.14. появилась припухлость в области удалённого зуба. 09.11.14 отёк распространился на нижний отдел щёчной и околоушно-жевательной области справа, затем на правую поднижнечелюстную область, появилось нарушение глотания, болезненное жевание, ограничение открытия полости рта, общая слабость, снижение работоспособности, бессонница, снижение аппетита, чувство озноба, t 38.9 0 С. За медицинской помощью не обращалась. 10.11.14 вновь обратилась в Сакмарскую ЦРБ, где был поставлен диагноз: поднижнечелюстной абсцесс справа. Была направлена в ЧЛХО ГБУЗ ГКБ №1. Была госпитализирована для стационарного лечения. После проведённого лечения состояние улучшилось: уменьшился отёк, глотание безболезненное и свободное, жевание безболезненно, ограничение открытия полости рта на 1,5 пальца, t 36.9 0 С.

    Родилась в Сакмарском районе в п. Красный Коммунар. Нормальное умственное и физическое развитие, от сверстников не отставала, в школу пошла вовремя. Имеет высшее образование. Замужем. Материальные и жилищные условия удовлетворительные.

    Вредные привычки отрицает. ВИЧ, гепатит, туберкулёз отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты не отмечает. Травм и операций не было. Гемотрансфузий не было.

    Наследственный анамнез не отягощён.

    Менструация с 14 лет регулярная, безболезненная, не обильная. Имеет троих детей, беременность и роды протекали без осложнений. Три аборта.

    4. Данные объективного исследования

    Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, ориентируется во времени и пространстве, свободно и правильно отвечает на вопросы. Выражение лица спокойное. Положение активное. Питание удовлетворительное. Гипостенический конституциональный тип. Вес — 42 кг. Рост — 154 см. ИМТ — 17. Дефицит массы тела. Температура тела — 36, 6 0 С.

    Цвет кожи и слизистых не изменен. Эластичность, тургор и влажность не изменены. Придатки кожи не изменены. Оволосение по женскому типу. Подкожножировая клетчатка не выражена, распределена равномерно, по женскому типу. При пальпации затылочных, околоушных, подподбородочных, задних и передних шейных лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями.

    Деформации суставов нет, околосуставные ткани не измены. Пассивные и активные движения в полном объёме, безболезненны.

    Деформации костей нет. Степень развития мускулатуры, тонус и сила мышц нормальная и симметричная. При пальпации болезненных ощущений не возникает.

    Гипостенический тип грудной клетки, симметрично участвует в акте дыхания, смешанный тип дыхания. ЧДД 16 раз/мин. При пальпации эластичность не изменена, болезненности нет, голосовое дрожание спереди и сзади в симметричных участках не изменено.

    При сравнительной перкуссии спереди и сзади в симметричных участках ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии границ легких без отклонений от нормы.

    В лёгких везикулярное дыхание, побочных шумов нет. При форсированном дыхании обструкции не выявляется. Бронхофония спереди и сзади в симметричных участках не изменена.

    Область сердца без видимых изменений, патологических пульсаций сердца и сосудов нет.

    Верхушечный толчок пальпируется в 5 ом межреберье кнаружи от средне-ключичной линии на 1,5 см, невысокий, локализованный. Сердечный толчок не пальпируется. Пульс на a. radialis 70 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжённый, пульс на обеих руках симметричный. АД 125/85 мм. рт. ст. на правой и левой руке.

    Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме.

    Тоны сердца ясные, ритмичные, с частотой 70 уд/мин.

    Живот округлой формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живота не напряжён, мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации областей сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной, восходящей и нисходящей толстой кишки безболезненные, мягкие. Большая кривизна пальпируется на два пальца выше пупка. Область желудка безболезненна. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

    Край печени пальпируется по краю рёберной дуги, мягкий, безболезненный, острый. Размеры печени по Курлову 10 см*9 см*8 см. Селезенка не пальпируется, при перкуссии размеры 6*7 см.

    Шум перистальтики. Стул регулярный, ежедневный, безболезненный. Кал коричневого цвета, без патологических примесей, оформленный.

    Область почек не изменена. При пальпации области почек и мочеточниковых точек болезненных ощущений не возникает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурии нет. Диурез в пределах нормы. Моча светлая, соломенно-жёлтого цвета, без патологических примесей.

    Нарушения памяти и сна нет. Состояние спокойное. Внимание, ориентировка не нарушены. Критика окружающего адекватны. Расстройств умственного развития, речи, письма нет. Рефлексы не нарушены, тонус мышц, сила, объем движений и координация в норме. Все виды чувствительности сохранены. Симптом Ромберга отрицательный. Слух, зрение и обоняние без отклонений.

    Общее развитие соответствует полу и возрасту. Степень развития вторичных половых признаков удовлетворительная.

    Лицо симметричное, правильное. Придатки кожи не изменены. Оволосение по женскому типу. Подкожножировая клетчатка не выражена, распределена равномерно, по женскому типу. Щитовидная железа при пальпации расположена спереди щитовидного хряща, не увеличена, эластичная, безболезненная, подвижная.

    6. Данные объективного исследования челюстно-лицевой области и шеи

    одонтогенный флегмона челюстной лицевой

    При внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет отека в поднижнечелюстной области, нижнего отдела щёчной и околоушно-жевательной области справа. Кожа над отёком в границе поднижнечелюстной области гиперемирована, в складку не собирается, лоснится. При пальпации в поднижчелюстной области определяется плотный болезненный инфильтрат, в глубине которого ощущается флюктуация. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа пропальпировать не удаётся из-за плотного инфильтрата, слева узлы умеренно увеличены в размерах, слегка болезненны, мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями.

    Открывание полости рта ограничено, на 1 палец, глотание затрудненно, болезненно. Жевание болезненно. Слюна тягучая, густая, сплёвывается с трудом. Язык влажный, с белосоватым налётом, не увеличен. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розового цвета, несколько отёчна в области зуба 48. Слизистая оболочка челюстно-язычного желобка справа гиперемирована, отёчна, при пальпации определяется умеренно болезненный инфильтрат в подлежащих тканях.

    7. Лабораторные методы исследования

    Заключение: лейкоцитоз, нейтрофилёз, лимфоцитопения, ускоренная СОЭ.

    Заключение: анемия, ускоренная СОЭ.

    Билирубин прямой — 5.0 мкм/ л

    Билирубин непрямой — 14.0 мкм/л

    Заключение: все показатели в норме

    Заключение: все показатели в норме

    Заключение: все показатели в норме

    8. Инструментальные методы исследования

    Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции справа от 10.11.14: зуб 48 отсутствует полностью, на его уровне киста размером 18*10 мм.

    ЭКГ от 10.11.14: Синусовый ритм с частотой 93 уд/мин. Полувертикальное положение ЭОС. Нарушение процессов реполяризации в нижней стенке и передней септальной области.

    9. Обоснование клинического диагноза

    На основании жалоб на момент поступления: боли и припухлость в поднижнечелюстной области, нижнего отдела щёчной и околоушно-жевательной области справа, умерено выраженную боль при глотании, чувство болезненности при жевании, ограничение открытия полости рта, общая слабость, снижение работоспособности, бессонницу, снижение аппетита, чувство озноба, t 38.9 0 С.

    Из анамнеза известно, что 06.11.14 когда в Сакмарской ЦРБ был удалён дистопированный зуб 48, после удаления появилась боль в области удалённого зуба. На следующий день была контрольно осмотрена врачом-стоматологом, был назначен Нимесил. 08.11.14. появилась припухлость в области удалённого зуба. 09.11.14 отёк распространился на нижний отдел щёчной и околоушно-жевательной области справа, затем на правую поднижнечелюстную область, появилось нарушение глотания, болезненное жевание, ограничение открытия полости рта, общая слабость, снижение работоспособности, бессонница, снижение аппетита, чувство озноба, t 38.9 0 .

    На основании данных объективного исследования челюстно-лицевой области и шеи: при внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет отека в поднижнечелюстной области, нижнего отдела щёчной и околоушно-жевательной области справа. Кожа над отёком в границе поднижнечелюстной области гиперемирована, в складку не собирается, лоснится. При пальпации в поднижчелюстной области определяется плотный болезненный инфильтрат, в глубине которого ощущается флюктуация. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа пропальпировать не удаётся из-за плотного инфильтрата, слева узлы умеренно увеличены в размерах, слегка болезненны, мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями. Открывание полости рта ограничено, на 1 палец, глотание затрудненно, болезненно. Жевание болезненно. Слюна тягучая, густая, сплёвывается с трудом. Слизистая оболочка полости рта несколько отёчна в области зуба 48. Слизистая оболочка челюстно-язычного желобка справа гиперемирована, отёчна, при пальпации определяется умеренно болезненный инфильтрат в подлежащих тканях.

    ОАК от 10.11.14: Лейкоциты — 20х10^9/л, CОЭ — 28 мм/ч, сегментоядерные — 82%, лимфоциты — 7%.Заключение: лейкоцитоз, нейтрофилёз, лимфоцитопения, ускоренная СОЭ.

    Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции справа от 10.11.14: зуб 48 отсутствует полностью, на его уровне киста размером 18*10 мм.

    На основании этих данных можно поставить диагноз: Одонтогенная флегмона поднижнечелюстной области справа.

    10. Дифференциальный диагноз

    Флегмоны необходимо дифференцировать по происхождению, а так же от имеющих сходство с ними заболеваний, таких как абсцесс, гнойный лимфоденит, аденофлегмона, остеофлегмона.

    При абсцессе и флегмоне наблюдаются качественно одинаковые клинические симптомы: заболевание чаще всего начинается остро и связано с наличием «причинного» зуба, наблюдается отечность мягких тканей с выраженной гиперемией кожных покровов и инфильтратом. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Определяется ограничение открывания полости рта, нарушения и резкая болезненность акта глотания и жевания. Нарушение слюноотделения, слюна густая, тягучая, трудно сплёвывается. Появляются неспецифические симптомы, обусловленные реакцией организма на воспалительный процесс: недомогание, повышение температуры тела. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. В сыворотке крови определяется С — реактивный белок.

    Однако для абсцесса характерны ограниченная припухлость, инфильтрат небольших размеров, четкие границы гиперемии кожи, отсутствие тенденции к распространению нагноительного процесса.

    У курируемой больной припухлость имеет разлитой характер, гиперемия над припухлостью без четких границ, кожа натянута, блестящая, в складку не берется. Инфильтрат более обширных размеров, имеет тенденцию к распространению на соседние области. Общие неспецифические симптомы при флегмонах в значительно большей степени выражены, чем при абсцессах.

    Читайте также:  Абсцесс лечение в амбулаторных условиях

    В зависимости от локализации входных ворот инфекционные процессы в челюстно-лицевой области делят:

    Возбудителями одонтогенных воспалительных заболеваний является постоянная микрофлора полости рта: стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, Гр+ и Гр — палочки, протей.

    Чаще всего это ассоциации микроорганизмов: стафилококки со стрептококками, стафилококки с диплококками, Гр — палочки. Часто анаэробы утяжеляют течение заболевания.

    Развитие обострения хронической очаговой инфекции может быть связанна с изменением функционального состояния иммунологической системы под влиянием переохлаждения, перегревания, физического и эмоционального перенапряжения, чрезмерного УФ излучения. Утяжеляют течение грипп, ангина, инфекционный гепатит, иммунодефицитные состояния различного генеза и другие заболевания.

    Одонтогенные инфекционно воспалительные заболевания возникают в результате распространении инфекции из апикальных очагов инфекции:

    — обострение хронического периодонтита или острый периодонтит

    — при затруднённом прорезывании нижнего зуба мудрости

    — нагноение радикулярной или фолликулярной кисты челюсти

    — инфицирование лунки удалённого зуба

    Флегмоны могут развиваться как осложнение острого периостита челюсти, а так же сопутствовать хроническому одонтогенному остеомиелиту. Неодонтогенные источники инфекции:

    — язвенно-некротический гингивит, стоматит, глоссит

    — травматическое воспаление оболочки рта и языка

    — обострение хронического или острое воспаление окологлоточных миндалин

    — наличие воспалительного процесса в полости носа, носоглотки

    — инфекционно-воспалительные процессы в верхне-челюстных пазухах

    — нагноение костной раны при переломе челюсти

    — инфекционные процессы на голове — фурункул, карбункул, нагноение атеромы и другие

    — нарушение правил асептики при инъекциях.

    Развитие и течение обусловлено:

    — концентрацией и вирулентностью микроорганизмов

    — общими и местными специфичекими и неспецифическими факторами защиты

    — состояние органов и систем органов организма

    — анатомо-топографические особенности тканей

    У курируемой больной флегмона поднижнечелюстной области одонтогенной природы, этиологией которой является нагноение радикулярной кисты челюсти.

    Протокол операции 10.11.14 21:00-21:40 Вскрытие флегмоны правой подчелюстной области.

    Под м/а Sol. Novocaini 1% — 30 мл + НЛА. Проведён разрез в правой подчелюстной области на 2 см ниже края нижней челюсти, длиною 7 см. Тупо и остро пройдены мягкие ткани, гемостаз по ходу. Выделены, пересечены, перевязаны лицевые сосуды. Обнажена кость. Пройдено по внутреннему краю нижней челюсти. Свободного гноя нет. Пройдено в крыло-челюстное пространство и в окологлоточное пространство, получено большое количества гноя. Гной взят на бактериологический посев. Пройдено под подчелюстную слюнную железу, свободного гноя нет. Рана многократно промыта 3% раствором перикиси водорода, перманганата калия, хлоргексидина и дренирована резиново-марлевыми тампонами. Наложена асептическая повязка с хлоргексидином.

    Sol. Cefazolini 1 мл*2 раза в день, в/м

    Sol. Metronidazoli 100 мл* 3 раза в день в/в капельно

    Sol. Natrii chloridi 0.9% 800 мл в/в капельно

    Sol. Glucosea 5% 400 мл в/в капельно

    Sol. Dimedroli 1%-1.0 мл в/м при повышенной температуре и боли

    Физлечение: УФО раны, электрофорез антибиотиками

    14.11.14: Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, после перевязки, ограничение открытия полости рта. Объективно: Бледность кожного покрова и слизистых. Конфигурация лица не изменена. Язык влажный с белым налётом, не увеличен. Ротовая полость открывается на 1.5 пальца. Глотание безболезненно, голос звучный. Жевание безболезненно. Слюна жидкая, хорошо сплёвывается. Пульс 68 уд/мин, АД 120/90 мм. рт. ст. ЧДД 17 раз/мин. t 36.8 0 С. При пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов, узлы умеренно увеличены, слегка болезненны, мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями. Аппетит не нарушен. Выпито 1.5 литра. Дизурии нет. Стул однократный, безболезненный.

    Перевязка: в правой поднижнечелюстной области имеется рана длиной около 7 см, на всем протяжении края раны гиперемированы, отёчны. При пальпации дна полости рта и переднебоковой области шеи умеренная болезненность и незначительная инфильтрация. В ране небольшое количество гнойно-некротических тканей с гнойным экссудатом. После снятия повязки раны обработана УФО. Рана многократно промыта 3% раствором перекиси водорода, перманганата калия, хлоргексидина и дренирована резиново-марлевыми тампонами. Наложена асептическая повязка с хлоргексидином.

    Назначения: Sol. Cefazolini 1 мл*2 раза в день, в/м

    Sol. Metronidazoli 100 мл* 3 раза в день в/в капельно

    Sol. Natrii chloridi 0.9% 800 мл в/в капельно

    Sol. Glucosea 5% 400 мл в/в капельно

    Sol. Dimedroli 1%-1.0 мл в/м при повышенной температуре и боли

    Физлечение: УФО раны, электрофорез антибиотиками

    15.11.14: Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, после перевязки, ограничение открытия полости рта. Объективно: Бледность кожного покрова и слизистых. Конфигурация лица не изменена. Язык влажный с белым налётом, не увеличен. Ротовая полость открывается на 2 пальца. Глотание безболезненно, голос звучный. Жевание безболезненно. Слюна жидкая, хорошо сплёвывается. Пульс 65 уд/мин, АД 125/90 мм. рт. ст. ЧДД 17 раз/мин. t 36.7 0 С. При пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов, узлы умеренно увеличены, слегка болезненны, мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями. Аппетит не нарушен. Выпито 3 литра. Дизурии нет. Стул однократный, безболезненный.

    Перевязка: в правой поднижнечелюстной области имеется рана длиной около 7 см, на всем протяжении края раны гиперемированы, отёчны. При пальпации дна полости рта и переднебоковой области шеи умеренная болезненность и незначительная инфильтрация. В ране небольшое количество гнойно-некротических тканей с гнойным экссудатом. После снятия повязки раны обработана УФО. Рана многократно промыта 3% раствором перекиси водорода, перманганата калия, хлоргексидина и дренирована резиново-марлевыми тампонами. Наложена асептическая повязка с хлоргексидином.

    18.11.14: Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Объективно: Бледность кожного покрова и слизистых. Конфигурация лица не изменена. Язык влажный, розового цвета, не увеличен. Ротовая полость открывается на 2,5 пальца. Глотание безболезненно, голос звучный. Жевание безболезненно. Слюна жидкая, хорошо сплёвывается. Пульс 67 уд/мин, АД 125/90 мм. рт. ст. ЧДД 18 раз/мин. t 36.6 0 С. При пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов, узлы не увеличены, безболезненны, мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями. Аппетит не нарушен. Дизурии нет. Стул однократный, безболезненный.

    Перевязка: в правой поднижнечелюстной области имеется рана длиной около 7 см, на всем протяжении края раны гиперемированы, отёчны. При пальпации дна полости рта и переднебоковой области шеи слабая болезненность и незначительная инфильтрация. В дне раны небольшое количество грануляций, розового цвета, блестящие. Рана многократно промыта раствором перманганата калия, хлоргексидина и дренирована резиново-марлевыми тампонами. Наложена асептическая повязка с хлоргексидином.

    Назначения: Назначения: Sol. Cefazolini 1 мл*2 раза в день, в/м

    Sol. Metronidazoli 100 мл*3 раза в день в/в капельно

    Физлечение: УФО раны, электрофорез антибиотиками.

    Жизненный и трудовой прогноз благоприятный

    34 года, поступила 10.11.14 в ЧЛХО ГБУЗ ГКБ №1 с целью стационарного лечения. Клинический диагноз: Одонтогенная флегмона подчелюстной области справа. На момент поступления жаловалась на боли и припухлость в правой поднижнечелюстной области, умерено выраженную боль при глотании, ограничение открытия полости рта, общая слабость, снижение работоспособности, бессонницу, снижение аппетита, чувство озноба, t 38.9 0 С.

    Из анамнеза известно, что 06.11.14 в Сакмарской ЦРБ был удалён дистопированный зуб 48, после удаления появилась боль в области удалённого зуба. На следующий день была контрольно осмотрена врачом-стоматологом, был назначен Нимесил. 08.11.14. появилась припухлость в области удалённого зуба. 09.11.14 отёк распространился на нижний отдел щёчной и околоушно-жевательной области справа, затем на правую поднижнечелюстную область, появилось нарушение глотания, болезненное жевание, ограничение открытия полости рта, общая слабость, снижение работоспособности, бессонница, снижение аппетита, чувство озноба, t 38.9 0 .

    Было проведено лечение: 10.11.14 21:00-21:40 Вскрытие флегмоны правой подчелюстной области.

    Послеоперационное лечение: Sol. Cefazolini 1 мл*2 раза в день, в/м, Sol. Metronidazoli 100 мл* 3 раза в день в/в капельно, Sol. Natrii chloridi 0.9% 800 мл в/в капельно, Sol. Glucosea 5% 400 мл в/в капельно, Sol. Analgini 50% — 2.0 мл, Sol. Dimedroli 1%-1.0 мл, в/м при повышенной температуре и боли. Физлечение: УФО раны, электрофорез антибиотиками

    После проведённого лечения состояние улучшилось: уменьшился отёк, глотание безболезненное и свободное, жевание безболезненно, ограничение открытия полости рта на 1,5 пальца, t 36.9 0 С.

    1. Бажанов Н.Н. Стоматология. М., Медицина 1990.

    2. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. Медицина 1990.

    3. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. М., Медицина 1985.

    4. Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: руководство для врачей. Л., Медицина 1985

    Гнойный медиастинит как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области, его причины, клиническая картина, симптомы. Вскрытие гнойного очага – медиастинотомия. Тромбофлебит лицевых вен. Одонтогенный сепсис: диагностика и лечение.

    презентация [848,5 K], добавлен 25.05.2012

    Классификация и типы челюстно-лицевых повреждений: травмы мягких тканей лица, повреждения костей лицевого скелета, мягких и костных тканей. Виды переломов верхней и нижней челюсти, принципы оказания первой помощи при них, симптомы и клиническая картина.

    презентация [1,8 M], добавлен 10.03.2014

    Проблема осложнения абсцессов и флегмон лица и шеи вторичным кортикальным остеомиелитом. Особенности диагностики, клиническая картина и результаты лабораторных исследований. Причины развития медиастинита. Последствия дальнейшего распространения инфекции.

    презентация [260,1 K], добавлен 27.09.2016

    Классификация, клинические признаки и симптомы травм челюстно-лицевой области. Виды раны в зависимости от источника травмы и механизма. Причины детского травматизма. Ожоги лица и шеи. Признаки ушибов, ссадин и царапин у детей. Степени отморожения.

    презентация [797,2 K], добавлен 14.12.2016

    Значение физиотерапевтических процедур при лечении заболеваний и травм челюстно-лицевой области. Методы физиотерапии: постоянный ток, вакуум-терапия, криодеструкция, магнитотерапия, оксигенотерапия. Патогенетическая направленность физических методов.

    презентация [214,8 K], добавлен 18.11.2015

    Черты и классификация травм челюстно-лицевой области. Вывихи и переломы зубов, переломы нижней челюсти. Вывихи нижней челюсти: причины, клинические проявления, лечение. Разработка методов диагностики и лечения заболеваний челюстно-лицевой области.

    реферат [224,2 K], добавлен 11.04.2010

    Расщелина губы и неба как одна из наиболее тяжелых патологий развития челюстно-лицевой области. Обзор литературы по вопросу комплексной реабилитации пациентов с врожденной патологией челюстно-лицевой области. Проведение вторичной костной пластики.

    презентация [3,4 M], добавлен 18.10.2014

    Определение понятий абсцесса и флегмона. Классификация гнойно-воспалительных процессов по их локализации, характеру изменений в кости и в зависимости от источника инфекции. Клиника и диагностика заболеваний. Дренирование гнойно-воспалительного очага.

    презентация [1,9 M], добавлен 08.06.2015

    План комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи. Методы медикаментозной терапии челюстно-лицевой области: хирургические, антибактериальные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие, физиотерапевтические и симптоматические.

    реферат [353,2 K], добавлен 05.03.2014

    Нижняя стенка полости рта и ее строение. Челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Клетчаточное пространство дна полости рта. Флегмона клетчатки дна полости рта, ее симпотомы. Техника проведения операции флегмоны и одонтогенного медиастинита.

    презентация [1,6 M], добавлен 06.12.2016

    источник

    Автор: Александра Короткевич • Январь 3, 2019 • История болезни • 2,988 Слов (12 Страниц) • 87 Просмотры

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

    БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

    КАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУГИИ

    Заведующий кафедрой: проф. Ластовка А. С.

    Пациентка: Корнелюк Ирина Сергеевна

    Клинический диагноз: открытый травматический перелом справа и слева со смещением

    Куратор: студентка Короткевич Александра Игоревна

    Преподаватель: доц. Горбачев Федор Александрович

    Время курации: 29.09.16-03.10.16

    ФИО: Корнелюк Ирина Сергеевна

    Место работы, профессия или должность: ООО ГНБ-логистик, маркетолог

    Адрес: г. Минск ул. Селицкого, д. 99-37

    Дата поступления: 29.09.2016

    Предварительный диагноз: открытый травматический двусторонний перелом в области углов нижней челюсти со смещением.

    Клинический диагноз: открытый травматический перелом справа и слева со смещением в области углов нижней челюсти. Ретенция и дистопия зуба 38.

    Заключительный диагноз: открытый травматический перелом справа и слева со смещением в области углов нижней челюсти. Ретенция и дистопия зуба 38.

    Основной диагноз: открытый травматический перелом справа и слева со смещением в области углов нижней челюсти.

    Сопутствующие заболевания: нет

    Основные: На боли в области нижней челюсти и ограничение открывания рта.

    Дыхательная система: жалоб не отмечает

    Система ЛОР-органов: жалоб не отмечает.

    Сердечно-сосудистая система: жалоб не отмечает.

    Система органов пищеварения: аппетит сохранен, чувство насыщения наступает быстро. Неприятный вкус во рту отсутствует. Слюноотделение нормальное. Жевание нормальное. Глотание свободное. Акт дефекации свободный. Стул регулярный, оформленный, коричневый, запах обычный. Отхождение газов свободное.

    Система мочеотделения: мочеотделение нормальное, моча светлого цвета, обычного запаха.

    Опорно-двигательная система: жалоб не отмечает.

    Нервная система и органы чувств: жалоб не отмечает.

    История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

    Со слов пациентки, травма в быту, 28.09.16 шла в темноте в погреб, споткнулась и упала. тошноты и рвоты не было, сознание не теряла. Момент травмы сопровождался возникновением выраженной боли в области нижней челюсти и непродолжительным кровотечением из полости рта.

    В течение короткого времени на фоне приёма анальгина и холодного компресса боль уменьшилась. За медицинской помощью сразу не обратилась.

    На следующий день интенсивность боли не спала, появилась припухлость в области нижней челюсти справа и слева, затруднена речь и приём пищи. Обратилась в отделение челюстно-лицевой хирургии №1 городской больницы N11, где было проведено рентгенографическое исследование нижней челюсти.

    Госпитализирована в ЧЛО для стационарного лечения.

    ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (ANAMNESIS VITAE)

    Детские и юношеские года: Родилась вторым ребенком в полноценной семье. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Материально-бытовые условия хорошие. Общее состояние здоровья и физическое развитие удовлетворительные

    Трудовой и бытовой анамнез: после окончания школы поступила в институт. После института работает маркетологом. Условия и режим труда хорошие, профессиональные вредности отсутствуют. Живет в трехкомнатной квартире со всеми удобствами. Питание трехкратное с одним перекусом, сбалансированное. Личную гигиену соблюдает.

    источник

    Этот файл взят из коллекции Medinfo

    FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

    Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

    В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

    рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

    Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

    Сибирский государственный медицинский университет

    Читайте также:  Дифференциальная диагностика абсцесса легких с пневмония

    Кафедра оториноларингологии с курсом стоматологии

    д.м.н., профессор Красильников Ю. И.

    Профессия и место работы: ТОО «Ель», кочегар

    Дата поступления: 22.01.1997 г.

    Перелом нижней челюсти в области 8.

    Куратор: студент Савюк В. Я.

    Преподаватель: доцент Панов Л. А.

    Место жительства: Томский район, с.Турунтаево

    Профессия и место работы: ТОО «Ель», кочегар

    Дата поступления в стационар: 27.01.1997 г.

    Диагноз направления: Перелом нижней челюсти слева.

    Перелом нижней челюсти в области 8.

    Больного беспокоит боль в области нижней челюсти слева, которая

    усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре.

    Предъявлены жалобы на припухлость лица в области поражения и

    затруднения при открывании рта.

    Начало и развитие данного заболевания.

    Гапон А. Д. считает себя больным с 17 января 1997 года, когда имела

    место травма в быту. Момент травмы сопровождался

    возникновением выраженной боли в области нижней челюсти

    и непродолжительным кровотечением из полости носа. Сознание не

    терял. В течение короткого времени на фоне приёма анальгина и

    холодного компресса боль уменьшилась. За медицинской помощью сразу не

    На следующий день интенсивность боли не спала, появилась припухлость

    в области нижней челюсти слева, затруднена речь и приём пищи. Обратился

    в отделение челюстно-лицевой хирургии городской больницы N3, где было

    проведено рентгенографическое исследование нижней челюсти. От

    предложенной госпитализации отказался. Повторно обратился 22 января.

    Госпитализирован в ЧЛО для стационарного лечения.

    Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми

    условиями, в сельской местности. В семье воспитывался один, старший и

    младший братья умерли в младенческом возрасте — причины смертей не

    известны. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В

    детстве перен «ес корь. Операций не было. В 1988 г. имел место

    перелом правого голеностопного сустава. Курит, алкоголем не

    злоупотребляет. Аллергии, атопических заболеваний не отмечалось.

    Психические, венерические заболевания отрицает.

    Семейный анамнез. Наследственность

    Полноценный семейный анамнез собрать не удалось в связи с

    неконтактностью пациента. Наличие хронической патологии у сына

    отрицает. Наследственность не отягощена.

    Тип телосложения: нормостенический

    Положение пациента: активное

    Выражение лица: осмысленное.

    Кожа и видимые слизистые оболочки.

    Кожа розового цвета. Тургор сохран «ен.

    Дермографизм белый. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов

    розовые, чистые, отделяемого нет.

    Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул «еза не

    выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле

    или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без

    поперечной исчерченности, ухожены.

    Подкожная жировая клетчатка.

    Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

    Патологического локального скопления жира не найдено.

    Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и

    сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии,

    гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.

    Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,

    грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.

    Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

    Функция височно-нижнечелюстного сустава снижена, подробно см. в status

    localis. Остальные суставы не увеличены, не имеют ограничений

    пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста,

    изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких

    При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение

    шейных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные,

    Другие лимфатические группы не прощупываются, что

    Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.

    Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.

    Набухания и пульсации яр «емных вен нет.

    Ограничений подвижности нет.

    Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на

    одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно,

    расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.

    Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту.

    Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в

    симметричных участках. Хруста и крепитации нет.

    При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л «егких в

    симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л «егочный,

    гамма звучности сохранена.

    Топографическая перкуссия л «егких без особенностей.

    При аускультации л «егких определяется

    физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и

    задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не

    выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л «егких

    слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.

    При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,

    выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также

    эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не

    Перкуссия сердца без особенностей.

    Границы сердца соответствуют норме.

    Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще

    у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.

    Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ

    сердца от срединной линии тела) — 14 см, длинник (расстояние от

    правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)

    — 15 см. Ширина сосудистого пучка — 6.5 см. Сердце имеет

    При аускультации сердца в

    ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном

    дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца.

    Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа,

    дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана,

    добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.

    Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации

    области височных артерий, «пляски каротид», симптома Мюссе и

    капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены.

    Сосудистых зв «ездочек и «caput medusae» нет. Венный пульс не

    определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую

    Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

    Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

    Пульсовое давление — 40 мм рт. ст.

    Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом

    флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального

    кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior

    не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых

    областях, в области белой линии живота нет. Признаков

    метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во

    время исследования не обнаружено.

    Осмотр области желудка не да «ет информации. При перкуссии

    нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что

    подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.

    Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка

    ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

    При поверхностной л «егкой пальпации болезненности нет.

    Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,

    эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,

    урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,

    эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,

    урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена

    выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка

    гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

    Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,

    диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,

    безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,

    диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,

    безболезненная, урчания нет.

    Pancreas не пальпируется, что является нормой.

    Перкуссия без особенностей.

    При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.

    При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под

    края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis

    dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,

    Перкуссия без особенностей.

    Поперечник селез «енки — 6 см, длинник —12 см.

    Селез «енка не пальпируется, что соответствует норме.

    Почки и мочевыводящие пути.

    Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не

    определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

    болезненности при поколачивании по поясничным областям нет.

    При внешнем осмотре отмечается асимметрия правой и левой половин лица

    за счёт отёчности мягких тканей в области угла нижней челюсти слева.

    Цвет кожных покровов розовый с петехиальными элементами в левой

    части лица. Кожа эластичная, чрезмерно упругая в области левого угла

    mandibulae. Рубцов на лице нет. Форма и длина носа, форма и величина

    губ обычны. Слизистая оболочка красной каймы розового цвета, трещин

    и язв нет. Размеры ротовой щели обычные, углы располагаются

    асимметрично. Рот открывается в полном объёме.

    При пальпации отмечено усиление болезненности в области нижней

    челюсти. Отмечено увеличение

    шейных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные,

    Положительный симптом осевой нагрузки в области

    угла нижней челюсти слева. Отмечается

    патологическая подвижность нижней челюсти в области 8. Перкуссия

    Полость рта. Отмечено нарушение прикуса. Зубы и краевой парадонт без

    особенностей. Все dentes serotini прорезаны. Количество зубов 32,

    расположены по зубным дугам, цвет белый с желтоватым оттенком,

    чёрный налёт на аппроксимальных поверхностях резцов. Кариозных зубов

    нет. Парадонтальные области 8 отёчны. Определение степени

    подвижности 8 на момент исследования невозможно в связи с

    отсутствием инструментария и выраженной болевой реакцией. Слизистая

    оболочка губ, щёк, альвеолярных отростков, языка, подъязычной

    области не изменена. Язык без особенностей.

    Верхняя челюсть не изменена.

    Височно-нижнечелюстной сустав. Открывание рта в полном объёме.

    Боковые движения нижней челюсти невозможны. Мягкие ткани в области

    Слюнные железы не изменены.

    Анализ крови клинический. Дата: 23.01.1997 г.

    Показатель Результат Норма

    Гемоглобин 110 г/л М — 132.0—164.0 г/л, Ж — 115.0—145.0 г/л

    Лейкоциты $8.5 cdot 10^ 9 $ $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $

    Нейтрофилы сегментоядерные 70 % 47—72 %

    Заключение: верхние границы СОЭ, лейкоцитов; тенденция к

    развёртыванию картины крови как реакции на воспаление

    Анализ мочи клинический. Дата: 23.01.1997 г.

    Показатель Результат Норма

    Цвет мочи соломенно—ж «елтый соломенно—ж «елтый

    Прозрачность прозрачная прозрачная

    Относительная плотность 1.020 1.010—1.025

    На рентгенографических снимках лицевого черепа в передней и левой

    боковой проекциях от 18.01.1997 г. линия перелома нижней челюсти,

    проходящая в проекции 8, без смещения отломков.

    Перелом нижней челюсти в области 8.

    Обоснование диагноза и диагноз.

    Жалобы пациента, объективное исследование и результаты

    параклинических тестов демонстрируют картину нарушения целостности

    При изучении субъективной стороны проявлений болезни пациент

    указывает на наличие бытовой травмы с возникновением боли в области

    нижней челюсти слева, которая усиливается при движении челюстей:

    при жевании, разговоре. Также предъявлены жалобы на припухлость

    лица в области поражения и затруднения при открывании рта. Данная

    информация свидетельствует о травматическом повреждении

    челюстно-лицевой области неогнестрельного генеза.

    Объективное исследование пациента выявило следующие отклонения от

    нормы, которые способствовали дальнейшему развитию диагностической

    гипотезы в пользу перелома нижней челюсти:

    асимметрия правой и левой половин лица за счёт отёчности

    мягких тканей в области угла нижней челюсти слева

    петехиальные элементы в левой части лица

    чрезмерная упругость кожи в области левого угла mandibulae

    усиление болезненности в области нижней челюсти при её пальпации

    положительный симптом осевой нагрузки в области угла нижней челюсти

    отмечается патологическая подвижность нижней челюсти в

    перкуссия нижней челюсти слева болезненна

    при исследовании cavitas oris парадонтальные области 8 отёчны

    боковые движения нижней челюсти невозможны

    Для окончательного подтверждения факта перелома нижней челюсти и

    уточнения его локализации назначено рентгенологическое исследование,

    на котором визуализирована линия перелома нижней челюсти в области

    Перелом нижней челюсти в области 8.

    Своеобразная картина перелома нижней челюсти практически не

    оставляет места для предположения какой-либо другой нозологической

    единицы. Возможные диагностические ошибки в данном случае практически

    полностью предупреждены рентгенологическим исследованием лицевого

    Необходима дифференциация с патологическими переломами: в анамнезе,

    при объективном исследовании и параклиническом тестировании не

    обнаружены данные за патологию, в результате которой возможно

    снижение механической прочности челюсти (остеомиелит, кисты,

    ретенированные зубы, опухоли).

    План лечения составлен из соображений получения в максимально короткий

    срок сращения отломков в положении, обеспечивающем полное

    восстановление функций нижней челюсти.

    Фиксация отломков на период консолидации путём шинирования

    Создание благоприятных условий для репаративной регенерации в области

    Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений

    Проведена местная инфильтрационная анестезия 2 % раствором новокаина.

    На челюсти наложены проволочные назубные шины Тигерштедта. Для

    профилактики инфекционно-воспалительных осложнений из линии

    перелома экстрагирован 8. Зубные ряды поставлены в прикус.

    Наложена межчелюстная резиновая тяга.

    Стол стоматологический с переходом на общий при восстановлении

    функций челюстно-лицевого аппарата.

    Поливитамины «Гексавит» по 1 драже 3 раза в день после еды.

    Смена через каждые 3 дня резиновой тяги с контролем фиксации назубных

    Ретаболил однократно (см. в дневнике)

    Орошение полости рта раствором фурацилина 1:5000 до 6 раз в сутки

    Симптоматическая терапия отражена в дневнике

    Дата Течение болезни Назначения

    23.01 День операции. Температура утром и вечером нормальная, пульс

    68, АД 130/70мм.рт.ст., состояние удовлетворительное. Жалоб нет.

    Физиологические функции организма в норме. Режим клинический. Стол

    жидкий. Анальгин 50 % — 2мл в/м до 3-х раз в сутки при болях.

    Ретаболил 2 мл в/м однократно.

    24.01 Состояние без изменений. Температура не повышалась. Прогноз

    благоприятный. Конец курации. Ретаболил отменить. Анальгин до 2 раз

    в сутки с 1мл 1 % раствора димедрола на ночь. Остальные назначения

    X поступил 22.1.1997 г. в экстренном порядке в отделение

    челюстно-лицевой хирургии городской больницы N3 по поводу перелома

    В отделении проведены диагностические мероприятия:

    объективное исследование, клинические анализы крови и мочи,

    рентгенография лицевого черепа. На основании полученных данных

    выставлен клинический диагноз: перелом нижней челюсти в области 8.

    С целью репозиции и иммобилизации проведено шинирование нижней

    челюсти по Тигерштедту. Назначено лечение, стимулирующее регенерацию,

    На данный момент состояние больного удовлетворительное, отмечается

    Прогноз: благоприятный при условии выполнения назначений и

    прохождения полного курса лечения.

    Рекомендации: тщательный уход за полостью рта для

    предупреждения осложнений, переход на диету с повышенным содержанием

    кальция, фосфора и белка для стимуляции кальцификации мозоли,

    Подпись куратора : САВЮК В.Я.

    Хирургическая стоматология. Под ред. В.А.

    хирургия и топографическая анатомия. — Курск: АП «Курск», 1995.

    Н.Н. Стоматология: Учебник, 4-е изд.,перераб. и доп. —

    М.: Медицина, 1990. — 336 с., ил.

    В.В. Патологическая анатомия: Учебник. — М.:

    Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних

    болезней (клинические лекции). — Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

    Справочник практического врача / Под ред. А.И.

    Медицина, 1992. — В 2 томах. Т. 1.

    М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1. — М.:

    источник