Кафедра общей хирургии.
Клинический диагноз:
Основной: острый гнойный локтевой бурсит справа
Студентка III курса, 3 группы
Паспортная часть:
Образование: среднее техническое
Домашний адрес: Ярославль, ул.
Дата поступления в клинику: 15.04.03
Клинический диагноз: острый гнойный локтевой бурсит справа
Операция: вскрытие абсцесса синовиальной сумки
Послеоперационные осложнения: нет
При поступлении в стационар больной жаловался на боли в области локтевого отростка правого локтевой кости, небольшие, тупые, без иррадиации, немного усиливающиеся при максимальном сгибании руки в локтевом суставе, на красноту и припухлость в этой же зоне, на выделение гноя из свищевого хода в области припухлости.
Anamnesis morbi:
Заболевание началось3.04.03: на работе больной подскользнулся на льду и упал, ударившись правым локтем. На месте ушиба образовалась рана, вскоре появился небольшой отек над областью правого локтевого сустава. Больной обратился в медпункт, где на место ушиба была наложена асептическая повязка.5.04.03 была сделана перевязка, во время которой была обнаружена воспалительная припухлость из которой через точечное отверстие вытекло небольшое количество гнойной жидкости. Продолжал работать, через день ходя на перевязки с мазью Вишневского. 11.04.03 рука в области локтевого отростка правого локтевого сустава опухла, усилилась боль, увеличилось количество гнойного отделяемого. Температура не повышалась. Несмотря на ухудшение состояния, продолжал лечится перевязками на медпункте до 15.04, когда наконец, был направлен на консультацию к хирургу. По направлению госпитализирован на лечение15.04. При поступлении хирургом стационара был объективно выявлен умеренный отек, гиперемия до 7 см в диаметре, болезненность в области с размягчением и точечным свищем в центре воспалительного очага. Края свищевого хода были покрыты гнойно-фибринозным налетом. Был поставлен диагноз: острый локтевой бурсит справа. В стационаре 15.04 больному была сделана операция: вскрытие абсцесса синовиальной сумки, удаление гноя. Больному был поставлен перчаточный дренаж, наложена повязка. В течение 7 дней правая рука была иммобилизирована гипсовой лангетой. Больному проводили промывание гнойной полости 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина. Больному было назначено медикаментозное лечение: трихопол 1т. 3 р. в день, ампициллин 1 млн. 4 р. в день в/м, гентамицин 0,08 3 р. в день в/м. Физиотерапия: УВЧ, УФО 1 раз в 2 дня на область раны.16.04 отек и боли значительно уменьшились.С17.04 по 21.04 состояние прогрессивно улучшалось: уменьшались боли, отечность, гиперемия, болезненность, количество гнойного отделяемого. 21.04 была снята гипсовая лангета и удален дренаж. В течение всего периода температура не повышалась, состояние пациента оценивалось как удовлетворительное. Лечение переносит хорошо, побочных действий медикаментов, осложнений не выявлено.
Anamnesis vitae:
Родился 9.10.1949 года в поселке Карабиха Ярославского района.
Семья: отец, мать, шестеро детей. Материально бытовые условия в детские и школьные годы оценивает как удовлетворительные. Учиться пошел с 7 лет, окончила 9 классов средней школы, учение давалось легко. Продолжил обучение в ПТУ № 8 г. Ярославля. С 1967 по 1969 год проходил срочную военную службу в Морфлоте г. Севастополя. Затем окончил техникум по специальности техник-электрик. С 1973 года начал работать в АО «Автоматика». Из особенностей трудовых условий в этот период отмечает Работу на открытом воздухе, тяжелые физические нагрузки. С 1977 года перешел на ЯЭРЗ на должность слесаря КИП. С этого времен смены рабочего места не было.
В настоящее время живет в четырехкомнатной квартире с женой, дочерью, внучкой и зятем. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Питание домашнее, регулярное, полноценное. Наличие привычных интоксикаций: курит с 20 лет по 10-15 сигарет в день, умеренно употребляет алкоголь.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ в детском возрасте, двухстороннее воспаление легких в 1973 году. Наличие туберкулеза и венерических заболеваний отрицает.
Наличие туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников отрицает. Отец умер от инфаркта миокарда в 1970 году. Старшая сестра умерла от рака легкого в 1998 году. Остальные близкие родственники в настоящее время живы.
Непереносимость каких-либо лекарственных средств не отмечает. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощены.
Status praesens:
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.
Рост 180 см, вес 80 кг. На момент осмотра температура тела 36,7ºС, артериальное давление 130/80.
Кожные покровы бледно-розового цвета, эластичные, умеренной влажности. Сыпи (эритема, розеола, папулы, пустулы) отсутствуют. Геморрагии: петехии, пурпура, экхимозы отсутствуют.
Видимые опухоли, рубцы отсутствуют.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировой складки под углом лопатки – 1,5-2 см. Пальпация безболезненна, крепитация отсутствует.
Лимфатические узлы:затылочные, околоушные, подчелюстные, подподбородочный, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы развиты умеренно, равномерно. Тонус и сила мышц сохранены, мышцы при пальпации безболезненны. Уплотнений в мышцах нет.
Форма костей черепа и конечностей правильная. Болезненности при пальпации и поколачивании нет.
Конфигурация суставов правильная, припухлости их не отмечается. Кожа над суставами не изменена, местная температура не изменена, болезненности при пальпации и поколачивании нет, костные выступы и бурситы отсутствуют. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме, без хруста. Болезненность при движении отсутствует.
Дыхание через нос свободное. При пальпации и перкуссии придаточных пазух носа болезненности нет. Осиплости голоса нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Асимметрии грудной клетки нет. Над- и подключичные ямки не западают. Направление рёбер умеренно косое, ширина межрёберных промежутков 2-2,5 см. Лопатки не отстают от грудной клетки. Тип дыхания брюшной, движения грудной клетки при дыхании равномерные. Частота дыхательных движений 20 в мин.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, податлива. Голосовое дрожание одинаково проводится над симметричными участками лёгких.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких выслушивается коробочный лёгочный звук, одинаковый с обеих сторон.
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек правого легкого спереди на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, , левого легкого – спереди на 4 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
| Линии: | Справа | Слева |
| Окологрудинная | V межреберье | |
| Срединно-ключичная | VI ребро | |
| Передняя подмышечная | VI ребро | VI ребро |
| Средняя подмышечная | VII ребро | VIIребро |
| Задняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Лопаточная | IX ребро | IX ребро |
| Позвоночная | На уровне остистого отростка TXI |
Подвижность нижнего края лёгких:
| справа | слева | |||||
| Линии | На вдохе | На выдохе | суммарная | На вдохе | На выдохе | суммарная |
| Срединно-ключичная | 3 cм | 3 см | 6 см | Не определяется | ||
| Средняя подмышечная | 3 см | 3 см | 6 см | 3 см | 3 см | 6 см |
| Лопаточная | 2 см | 2 см | 4 см | 2 см | 2 см | 4 см |
При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Симптом «падающей капли», шум плеска не определяются.
При бронхофонии выслушивается разборчивая речь, проводится одинаково над симметричными участками.
При осмотре периферических вен и артерий изменений не обнаружено. При пальпации артерии мягкие, ровные, эластичные. Видимая пульсация артерий ярёмной ямки и эпигастральной области отсутствует. При пальпации определяется пульсация височных, сонных , подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий.
Пульс на лучевых артериях с обеих сторон симметричный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 80 ударов в минуту. Артериоллярный пульс не определяется.
Венозной сети на груди и животе не обнаружено. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не определяются. Набухания и видимой пульсации шейных вен не отмечается. Венный пульс не выражен. При аускультации яремной вены «шум волчка» не выслушивается.
Артериальное давление на плечевой артерии:
справа: систолическое – 130 мм.рт.ст., диастолическое – 80 мм.рт.ст.,
слева: систолическое – 130 мм.рт.ст., диастолическое – 80 мм.рт.ст.
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Видимой пульсации области сердца, надчревной пульсации нет. Верхушечный толчок не визуализирован, положительный, локализованный, умеренной силы. Дрожания в области сердца нет.
Границы относительной сердечной тупости:
1. Левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии в V межреберье;
2. Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
3. Верхняя – на III ребре по парастернальной линии.
Контуры сердца и сосудистого пучка:
| Cлева | Справа | |
| II м/р | На 1см от левого края грудины | На 1см от правого края грудины |
| III м/р | На 0,5см кнаружи от парастернальной линии | На 1см от правого края грудины |
| IV м/р | По срединно-ключичной линии | По правому краю грудины |
| V м/р | На 1см кнаружи от Срединно-ключичной линии | По правому краю грудины |
Ширина сосудистого пучка 7 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
1. Левая – на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;
2. Правая — по левому краю грудины в III межреберье;
3. Верхняя – на IV ребре слева.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются ни стоя, ни сидя, ни лёжа на левом боку.
Органы пищеварения:
Слизистая оболочка полости рта влажная, бледно-розового цвета, сыпи, язвы, трещины отсутствуют. Язык влажный, обложен белым налетом. Мягкое и твердое небо, область зева, задняя стенка глотки бледно-розового цвета без налета, геморрагий, изъязвлений. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Полость рта санирована. Запах изо рта отсутствует.
Живот правильной конфигурации, симметричный, видимая перистальтика отсутствует, обе половины живота одинаково принимают участие в акте дыхания. Пупок не изменен, без видимой пульсации. Расширения подкожных вен не наблюдается, перистальтика не визуализируется При поверхностной ориентировочной пальпации живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжение брюшной стенки отсутствует. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки не отмечается.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного цилиндра диаметром 2 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, вяло перистальтирующего, смещаемого на 3-4 см в ту и в другую сторону. В правой подвздошной области прощупывается слепая кишка в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 3 см, безболезненного при пальпации. Также в правой подвздошной области прощупывается конечный отрезок подвздошной кишки длиной около 10 см в виде мягкого цилиндра диаметром 1.5 см, безболезненного при пальпации. Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящий и нисходящий отдел поперечной ободочной кишки пальпируется в виде мягких эластичных цилиндров диаметром 1.5-2 см, безболезненных при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка не пальпируется. При перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Шум плеска не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется.
При перкуссии живота свободная жидкость не определяется. Стул регулярный, оформленный, 1 раза в сутки.
Болезненности при пальпации в точках: пузырной, Мюсси, гастритической, панкреатической, Ланца, Мак Бурнея нет. Симптомы Захарьина, Образцова-Мерфи, Ортнера, Василенко, Кера отрицательны. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательны.
Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли не определяются. Край печени мягкий, закругленный выступает из под реберной дуги на 4 см. селезенка не увеличена.
Границы относительной тупости печени:
Границы печени при перкуссии по срединно-ключичной линии справа:
верхняя – на уровне VI ребра;
нижняя – по краю реберной дуги;
по срединной линии – на 4см ниже мечевидного отростка;
по левой рёберной дуге – на уровне прикрепления VII ребра;
Размеры печени по Курлову:
1. Большой прямой по linea medioclavicularis dextra –10 см
2. Малый прямой по linea parasternalis – 9 см
3. Косой по левой рёберной дуге — 8 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Нижний полюс селезёнки не пальпируется.
Размеры селезёнки при перкуссии по Х левому ребру:
Мочевыделительная система:
При осмотре поясничной области изменений нет. Почки не пальпируются. Дно мочевого пузыря не пальпируется, болезненности в мочеточниковых точках нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет, частота мочеиспусканий 4-5 раз в сутки, безболезненное.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не пальпируется.
Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.
Нервная система и органы чувств:
Сознание ясное. Больной спокоен, общителен, легко вступает в контакт. Парезы и параличи отсутствуют.
Лицо симметричное, язык расположен по средней линии, нарушения глотания нет, вкусовая рецепция сохранена.
Расстройств речи, координации движений нет.
Дермографизм красный (ваготонический).
Status localis
Повязка на области правого локтевого сустава сухая, снята. С внутренней стороны она точечно промокла серозно-гнойным отделяемым. В области локтевого отростка локтевой кости отечность мягких тканей диаметром до 3 см, складчатость кожи, небольшая гиперемия с преобладанием синюшного оттенка, свидетельствующие о том, что воспаление находятся в фазе разрешения. В центре очага точечная рана, покрытая фибрином. При надавливании выделения гноя из нее нет. Температура кожи на ощупь не повышена болезненности нет. Активные и пассивные движения в суставе в полном объеме, безболезненные.
Предварительный диагноз.
жалоб больного: на боли в области локтевого отростка правого локтевой кости, небольшие, тупые, без иррадиации, немного усиливающиеся при максимальном сгибании руки в локтевом суставе, на красноту и припухлость в этой же зоне, на выделение гноя из свищевого хода в области припухлости.
anamnesis morbi: заболеванию предшествовала травма; рана через два дня нагноилась; через 8 дней от дня травмы выраженность воспаления резко увеличилась — рука в области локтевого отростка правого локтевого сустава опухла, усилилась боль, увеличилось количество гнойного отделяемого ;
состояния при поступлении: хирургом стационара был объективно выявлен умеренный отек, гиперемия до 7 см в диаметре, болезненность в области с размягчением и точечным свищем в центре воспалительного очага. Края свищевого хода были покрыты гнойно-фибринозным налетом. Движения в локтевом суставе стали умеренно ограниченными из-за болезненности при максимальном сгибании руки в суставе, остальная поверхность локтевого сустава была не изменена, болезненности в других частях сустава не было, что характерно для бурсита в отличии от артрита.
положительных результатов лечения локтевого бурсита: вскрытие и дренирование синовиальной сумки, промывание ее растворами антисептиков, антибактериальной терапии, физиотерапии;
Status localis: В области локтевого отростка локтевой кости отечность мягких тканей диаметром до 3 см, складчатость кожи, небольшая гиперемия с преобладанием синюшного оттенка, свидетельствующие о том, что воспаление находятся в фазе разрешения. В центре очага точечная рана, покрытая фибрином. При надавливании выделения гноя из нее нет. Температура кожи на ощупь не повышена болезненности нет. Активные и пассивные движения в суставе в полном объеме, безболезненные.
Дополнительные методы исследования.
Анализ крови на мочевину. 16.04.03
источник
Красноярский Государственный Медицинский Университет
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Кафедра хирургических болезней №2 им. проф.
заведующий кафедрой д.м.н. проф.
История болезни — абсцесс левой молочной железы
Место работы, профессия: учащийся
Место жительства: Красноярск
Диагноз при поступлении: Острый аппендицит
Клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит
Сопутствующие заболевания: нет
Название операции: Лапаротомия. Аппендэктомия.
На боль в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, повышение температуры тела до 37,4.
Со слов больного заболел 10.07.10 около 00:00 когда появилась боль в животе без четкой локализации, а затем в правой подвздошной области, появилась тошнота, сухость во рту. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, госпитализирован в ГКБ№20 в ХО1
Родился в Красноярске. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Перенесенные в детстве заболевания не указывает..Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные, ВИЧ заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Аллергологический анамнез- не отягощен.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, сухие. Кровоподтеков, сыпи, расчесов, шелушений нет. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки не изменены. Отеков нет.
Мышечная, костная система без патологии.
При осмотре лимфатические узлы не визуализируются, при пальпации не определяются.
Дыхание поверхностное, ритмичное.
Частота дыхательных движений 18 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная.
Грудная клетка при пальпации безболезненная.
Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.
При сравнительной перкуссии над всеми участками — ясный легочный звук.
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Остистый отросток XI грудного позвонка
Остистый отросток XI грудного позвонка
По всем участкам проводится везикулярное дыхание.
Жалоб нет. При осмотре грудная клетка в области сердца без патологии. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, локализованный, низкий. Пресистолическое и систолическое дрожание не определяется.
Границы относительной сердечной тупости
Правая граница:1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
Левая граница:1 см. кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя граница: верхний край III ребра слева от грудины.
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая граница: по правому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая граница: 1 см. кнутри от границы относительной сердечной тупости.
Верхняя граница: верхний край IV ребра слева от грудины.
В пяти классических точках выслушивается два тона:
В области верхушки сердца выслушивается митральный клапан. Выслушиваются оба тона. Более громкий, низкий и продолжительный I тон.
Во II межреберье справа от грудины выслушивается аортальный клапан. Имеется акцент II тона над аортой.
Во II межреберье, слева от грудины выслушивается клапан легочного ствола. Оба тона не изменены. II тон более высокий, громкий.
На основании мечевидного отростка выслушивается трехстворчатый клапан. Оба тона. I тон громкий, продолжительный.
В точке Боткина-Эрба (место прикрепления III-IVребра). Выслушивается аортальный клапан, акцент II тона.
Сердечные тоны ясные, ритмичные. Сердечные шумы не выслушиваются.
Пульс на лучевой артерии: равный на обоих руках, умеренного наполнения, напряжения, ритмичный, 80 ударов в минуту. Венный пульс отрицательный.
Артериальное давление на правой руке 110/70, на левой руке 110/70.
При осмотре поясничной области припухлости, выбухания, гиперемии нет.
В положении больного лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом 12ребра отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при перкуссии и пальпации не определяется, болезненности по ходу мочеточников нет. Мочеиспускание регулярное
Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональные. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы – отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
При осмотре полости рта запах отсутствует, язык розового цвета, сухой обложен серым налетом.
Живот не вздут, симметричный.
При поверхностной пальпацииживот напряжен, болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Ровзинга, Раздольского, Ситковского, Воскресенского положительные. Симптом Щеткина –Блюмберга положительный в правой подвздошной области.
Видимого увеличения области печени и её пульсации не отмечается. При пальпации край печени мягкой консистенции, закруглен, безболезненный, ровный.
Перкуссия – размеры печени по Курлову:
Точка проекции желчного пузыря безболезненна. Симптомы френикус (справа и слева), Ортнера, Кера — отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Точка ее проекции болезненна.
Предварительный диагноз Острый аппендицит.
1. развернутый анализ крови
Диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на выраженные боли в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, повышение температуры тела до 37,4. анамнеза заболевания, данных клинического обследования (положительный симптом Ситковсого, Раздольского, Ровзинга, Воскресенского) можно поставить диагнозострый флегмонозный аппендицит.
Правостороняя почечная колика (при ущемлении камня в правом мочеточника) может сопровождаться сильными болями в правой подздошной области и вздутием живота. В этом случае будет болезненным покалачивание по поясничной области справа и положительный симптом Пастернацкого, что не характерно для острого аппендицита, за исключением тех случаев, когда отросток расположен ретроцекально. При почечной колике имеют место дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание). При исследовании мочит отмечается макро- или микрогематурия. В сомнительных случаях необходима обзорная рентгенография мочевыводящих путей, при которой может быть обнаружена тень конкремента в проекции правого мочеточника, признаки пиелоэктазии. Может быть произведена хромоцистоскопия, ультразвуковое исследование. Иногда с целью дифферениальной диагностики полезно осуществить новокаиновую блокаду правого семенного канатика или круглой связки матки. Это ведет к быстрому исчезновению болей при почечной колике и не оказывает существенного эффекта при остром аппендиците.
Острый холецистит (особенно часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом у лиц пожилого возраста). Увеличенный желчный пузырь может опускаться до уровня пупка и даже ниже. В этих случаях болезненность и напряжение передней брюшной стенки определяется во всей правой половине живота и трудно бывает определить их точную локализацию. В то же время, воспаление червеобразного отростка, расположенного подпеченочно, может симулироват острый холецистит. Помогает установить правильный диагноз тщательно собранный анамнез (указания на признаки желчно-каменной болезни у пациента в прошлом), напряжение в правом подреберье, иррадиация болей в правое плечо или лопатку, прощупываемый желчный пузырь, результаты ультразвукового исследования.
Острый панкреатит. При этом заболевании боли, как правило, локализуются в эпигастральной области. Они часто бывают опоясывающего характера, отдают в грудную клетку и спину. Почти всегда бывает многократная рвота. В отличие от острого аппендицита, температура часто не повышаетсмя. При остром панкреатите уже в начале заболевания состояние больного бывает тяжелым. снижается артериальное давление. Живот умеренно вздут в верхних отделах. Здесь же определеяется напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Характерным для острого панкреатита является повышение содержания в плазме альфа-амилазы и в моче — диастазы.
Острая кишечная непроходимость. Иногда симптомы этого заболевания заставляют отличать его от острого аппендицита. Особенно часто это бывает у больных пожилого возраста с опухолью толстой кишки. В дифференциальном диагнозе помогают такие признаки, как характерный для непроходимости схваткообразный характер болей, вздутие и асимметрия живота, задержка стула и газа, пальпируемое в животе образование, усиление перистальтических шумов. Рентгенологически удается выявить «чаши» Клойбера.
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Для перфоративной язвы характерно острое начало заболевания с появлением «кинжальных» болей в эпигастральной области, которые затем могут переместиться в правую подвздошную область. Интенсивнсоть их затем несколько уменьшается. Уже в начале заболевания имеется выраженное напряжение передней брюшной стенки, которое затем также ослабевает. При перкуссии живота — отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости. Свободный газ в брюшной полости можно также выявить при обзорной рентгенографии. При трудном дифференциальном диагнозе в стадии разлитого перитонита хирург обязан и при том, и при другом заболевании выполнить лапаротомию.
Заболевания внутренних женских половых органов.
Острые воспалительные заболевания. При остром воспалении придатков матки боли чаще всего возникают после менструации, локализуются в нижних отделах живота (над лоном) и менструации, локализуются в нижних отделах живота (над лоном) и иррадиируют в крестец. Отмечается болезненность при смещении шейки матки (положительный симптом Промптова). Пальпируется инфильтрат в области правых придатков. При окраске по Граму мазков влагалищного содержимого выявляются внутриклеточные диплококки.
Нарушенная внематочная беременность. Боли в нижних отделах живота, сопровождаются при этом клиническим признаками кровопотери, гиповолемии: головокружение, слабость, сухость во рту, тахикардия. Иногда бывает коллапс. В анамнезе удается выяснить факт задержки месячных. При вагинальном исследовании можно обнаружить опухолевидное образование в области придатков матки стой или другой стороны. Пункция свода влагалища может выявить наличие крови. При анализе крови — анемия.
Перекрут кисты или опухоли яичника справа. Боли носят резкий характер, локализуются в нижних отделах над лоном, часто не сопровождаются подъемом температуры. При бимануальном исследовании (через брюшную стенку и влагалище) определяется болезненное образование.
Разрыв Граафова пузырька возникает в середине менструального цикла. Имеются боли и определяется болезненность над лоном. Отсутствуют лихорадка и аппендикулярные симптомы.
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, злокачественная опухоль молочной железы. Частота рака молочной железы наиболее высока в странах Западной Европы и Северной Америки. Среди женщин США это наиболее распространенный вид рака, на его долю приходится 27% всех новых случаев раковых заболеваний за год. У женщин моложе 40 лет встречается редко. Самая высокая частота регистрируется в возрастной группе от 45 до 65 лет. Важнейшим методом выявления рака молочной железы все еще остается пальпация (прощупывание). Лучший способ не пропустить возникновение опухоли – частое врачебное освидетельствование и ежемесячный самоосмотр. В случае обнаружения припухлости или узелка может потребоваться биопсия – небольшая хирургическая операция, при которой удаляют весь узелок или его часть для микроскопического исследования. Подозрительными признаками, при появлении которых необходимо обратиться к врачу, являются кровянистые выделения из соска, участки постоянной болезненности или «напряжения» в молочной железе и образование ранки (ссадины) на соске.
Важным достижением в диагностике стало внедрение рентгенологического исследования молочной железы посредством т.н. маммографии, позволяющей обнаруживать очень мелкие, непрощупываемые очажки роста опухоли. Женщинам старше 50 рекомендуется проводить маммографию ежегодно. Однако некоторые врачи скептически относятся к таким рекомендациям, опасаясь канцерогенного влияния частого рентгеновского облучения. Другой метод – термография – обладает меньшей точностью, поскольку при этом регистрируется лишь повышенное выделение тепла измененной тканью молочной железы. Этот метод применяется для выявления женщин, которых следует направлять на маммографию или биопсию. Когда присутствие рака установлено, необходимо определить распространенность процесса – произвести оценку его стадии. Международная система классификации рака по стадиям, используемая в настоящее время повсеместно, предусматривает учет размеров опухоли, состояния лимфоузлов и наличия метастазов, т.е. распространения процесса на другие области тела.
Мастодения (масталгия, болезнь Купера) — боль в грудной железе. У женщин в пременопаузе мастодения может проявляться в виде чувства дискомфорта, возникающего перед менструацией. Причина — нагрубание молочных желёз, обусловленное венозным застоем и отёчностью стромы перед менструацией, в это время молочная железа увеличивается в объёме более, чем на 15%. Терапию проводят одновременно с лечением предменструального синдрома. Назначают диуретики, нарколут, бромкрептин, прегнин, парлодел.
Фиброаденома — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы, чаще встречается у женщин в возрасте от 15 до 35 лет, в 90% — в виде одиночного узла. Опухоль состоит из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Клинически определяетсяплотно-эластической консистенции образование, 1-4 см в диаметре, не спаянное с окружающими тканями, с ровной поверхностью, с чёткими контурами, пальпация безболезненная. Вероятность малигнизации фиброаденомы 1%. Диагностика: маммография, УЗИ
Листовидная фиброаденома— гигантская фиброаденома, состоящая из большого числа клеточных компонентов и имеющая характерную слоистую структуру, хорошо отграничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет, часто спаяна с кожей, имеет тенденцию к быстрому росту. Малигнизируется редко.
Аденома— редко встречающееся заболевание молочной железы. Обычно чётко отграничена от окружающей ткани молочной железы. Лечение — секторальная резекция молочной железы.
Мастопатия.Фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушением гормональной регуляции ткани молочной железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов. Изменения включают гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соединительной ткани, а также регрессивные процессы — атрофию, фиброз, образование кист.
Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) возникает у 30-40% женщин, пик заболевания приходится на 45 лет и характеризуется множественными и, как правило, двусторонними кистозными образованиями, склонными к изменениям в течение менструального цикла.
Наличие у больной клиники абсцесса левой молочной железы является показанием для оперативного вмешательства. Планируется операция: вскрытие, дренирование абсцесса .
аллергологический анамнез не отягощен.
Больная ознакомлена с объемом, характером оперативного вмешательства и возможными осложнениями. Согласие больной на операцию получено.
Дата: 31.03.2010 г. Время 11.30
Операция : Вскрытие , дренирование абсцесса левой молочной железы..
Под общей анестезией, после обработки операционного поля раствором хлоркегсидина дважды в проекции гнойника произведен радиальный разрез 4,0 см выделилось 40,0 мл сливкообразного гноя, полость гнойника ревизована, расположена интрамаммарно в субареолярной зоне верхне-внутреннего квадранта. Санация раствором фурацилина, перекиси водорода. Дренирована резиновым выпускником, повязка с левомеколем.
5. Ежедневные перевязки с левомеколем
Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалобы на боли в области послеоперационного шва. Объективно:
Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые бледные, без патологических изменений. Температура тела 37,2 С. Артериальное давление 130/80 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 73 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.
Локально:Отек, гиперемия молочной железы несколько уменьшилось, послеоперационная рана 4,0 на 1,5 см. с умеренным количеством гнойного отделяемого. Физиологические отправления в норме.
5. Ежедневные перевязки с левомеколем
Состояние без отрицательной динамики.
Больная ФИО, 28 лет находится на стационарном лечении в хирургическом отделении КККБ№1 с 31.03.10 с диагнозом: Абсцесс левой молочной железы. 31.03.10 проведена операция: Вскрытие абсцесса, дренирование левой молочной железы.
В послеоперационном периоде проводится лечение:
Ежедневные перевязки с левомеколем
На фоне получаемой терапии отмечается положительная динамика. Рекомендовано дальнейшее лечение до полного выздоровления.
источник
Смотреть
Скачать 
Заказать ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Диагноз: абсцесс области грудной клетки справа
Е) Температура при поступлении: 36,7є С
Ж) Диагноз, указанный при поступлении: абсцесс области грудной клетки справа
З) Диагноз, указанный при первичном осмотре врача: абсцесс области грудной клетки справа
И) Диагноз клинический: абсцесс области грудной клетки справа
Л) Дата производства операции и назначение операции: 31.08.05 г.11 40
Н) Количество проведённых дней в клинике: 5 дней.
На момент поступления больной предъявлял жалобы на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы; кроме того отмечались жалобы на возникновение боли в области правого плеча при попытке движения рукой.
По словам больного, около 7 дней назад впервые на передней поверхности грудной клетки справа появился участок ограниченной припухлости, округлой формы, до 1 см в диаметре, болезненный на ощупь. Каких-либо изменений со стороны других органов и систем не отмечалось.
Впоследствии данное образование увеличивалось в размерах, присоединилась гиперемия кожных покровов в данной области и местное повышение температуры.
В связи с этим больной обратился за медицинской помощью в 3 ДГБ, где был осмотрен хирургом. С диагнозом абсцесс области грудной клетки справа направлен в отделение гнойно-септической хирургии ЛОДКБ для проведения дальнейшего лечения.
Сам больной возникновение данной патологии связывает с предшествующим термическим ожогом (около 1 месяца назад) на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди.
Родился от первой беременности, роды первые, срочные, без особенностей. Масса при рождении 4300 г. На грудном вскармливании не находился. Прививался по возрасту согласно календарю прививок. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Материально-бытовые условия в детском возрасте удовлетворительные.
Операции отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ (1 раз в два года).
Болезнь Боткина, детские инфекции, туберкулёз, вирусный гепатит, малярию, брюшной тиф, кожные и венерические заболевания — отрицает.
Материально-бытовые условия в семье — удовлетворительные.
Семейный анамнез: отец — слесарь; мать — экономист. По словам больного, хронических заболеваний не имеют.
Наследственный анамнез: не отягощён.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Объективное обследование больного
Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели — активное. Сознание полное. Вид больного соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица нормальное, спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост — 173 см., вес — 55,5 кг.
Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные, эластичность и тургор сохранены, рубцовых изменений, пятен и опрелостей нет. На коже грудной клетки в области правой груди отмечается след от ожога белесовато-красного цвета.
Видимые слизистые оболочки розового цвета, патологических изменений не обнаружено.
Подкожно — жировая клетчатка развита умеренно и распределена равномерно. Толщина складки в области пупка — 2 см., углов лопатки — 1 см.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-8 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена. Также пальпируются подмышечные лимфатические узлы: слева — единичные, третьей степени (5-6 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена; справа — множественные (5 лимфатических узлов), третьей (7-8 мм в диаметре) и четвертой (10-12 мм в диаметре) степени, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные при пальпации, кожа над ними не изменена. Кроме того, пальпируются паховые лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-7 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена.
Мышечная система развита нормально, сила и тонус мышц сохранены, при пальпации безболезненны.
Костно-суставной аппарат без изменений. Болезненности нет. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён. Кожа над суставами не изменена, местной гипертермии не отмечается.
Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст.
Нервная система: в контакт вступает хорошо, спокоен. Внимание и память не нарушены. Сон сохранён. Сухожильные рефлексы в норме. Реакция зрачков на свет содружественная. Дрожания рук нет. Патологических рефлексов, парезов, параличей, обмороков не выявлено.
Органы шеи: состояние надключичных областей не изменено.
Дыхательная система: носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций, асимметрий не выявлено. Над — и подключичные ямки выражены умеренно, симметричные. Межрёберные промежутки не изменены. Лопатки прилежат к грудной клетке и находятся на одном уровне. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный. Дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Частота дыхательных движений составляет 18/мин.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочной звук.
При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических шумов не обнаружено. Бронхофония не изменена.
Органы кровообращения: грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации крупных сосудов нет.
При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, площадью около 2 см 2 , средней высоты и силы, умеренной резистентности.
Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, ЧП = 70/мин., умеренного напряжения, среднего наполнения, обычной формы. Дефицита пульса нет. Сосуды нижних конечностей не расширены. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. При перкуссии сердца определено следующее:
источник
Обратилась в клинику с жалобами на:
резкие разлитые боли при движении в правой конечности, а также при легком прикосновении к передней поверхности бедра в нижней и средней его третях, быстро нарастающие в течении последних суток;
появившийся с вечера 5 мая отёк в области бедра и верхней трети голени и менее выраженную отёчность в других областях правой конечности, которые быстро нарастали;
интенсивную гиперемию на внутренней и передней поверхностях бедра,
ограничение подвижности правой конечности в коленном и тазобедренном суставах
жар, озноб, стойкая температура 39 — 40 °С в течение последних суток,
сопровождающиеся общей слабостью, отсутствием аппетита, тошнотой.
При опросе больная предъявляет также жалобы
на периодические тупые боли в пояснице, частота которых усиливается при простудных заболеваниях ;
на частые простудные заболевания и ангину ;
на тошноту, появляющуюся при употреблении жареной и жирной пищи.
История настоящего заболевания:
Со слов пациентки, ночью 04 мая 1997 года после совместного распития спиртных напитков с неизвестным мужчиной получила ножевое ранение в правое бедро ( в область на границе нижней и средней трети переднемедиальной поверхности бедра). С наружным кровотечением ( со слов больной, потеряла около 1 л крови) незамедлительно обратилась в 36-е отделение милиции, где ей была оказана первая медицинская помощь — остановка кровотечения путем наложения жгута. Больная на карете скорой помощи была отправлена в гор. больницу №13, где без первичной хирургической обработки на рану были наложены швы, и через сутки выписана с болями в зашитой ране. Ночью с 5 на 6 мая, со слов матери пациентки, спала неспокойно, стонала, резко поднялась температура до 39 С. Утром больная обнаружила значительный отёк правой конечности, выраженную гиперемию кожных покровов в области швов, напряжение тканей на передней и медиальной поверхности бедра. Выпив 2 таблетки кислоты ацетилсалициловой, с высокой температурой и с сильными болями при движении в правой конечности 6 мая вышла на работу, но во второй половине дня в связи с ухудшением самочувствия: усилением интенсивности болей в ноге, увеличением отёка, повышением температуры тела, с прогрессирующей общей слабостью обратилась в районную поликлинику, откуда срочно санитарным транспортом была доставлена в гор. больницу №23. В 17.00 06 мая 1997 года в сознании больная поступила во ВТОРОЕ гнойное хирургическое отделение, была снята ЭКГ и после проведения предоперационной подготовки в экстренном порядке в 12.00 7 мая пациентка оперировалась. Под общим наркозом проведена поздняя хирургическая обработка раны с иссечением некротизированных тканей без наложения первичных швов. Сразу после операции были проведены необходимые мероприятия интенсивной терапии: дезинтоксикационная терапия, восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции (в/венное вливание реополиглюкина 3 по 250 ml ), коррекция метаболических нарушений, сбалансированное парентеральное питание (изотонический раствор глюкозы в/венно 2 флакона по 500 ml) . Состояние больной было средней тяжести. К вечеру больная уже самостоятельно вставала с постели и передвигалась. Температура нормализовалась на 5-ый день после операции, интенсивность болей в ноге при движении и при пальпации тканей вокруг раны за неделю заметно уменьшилась. Из слов больной удалось выяснить, что лечащим врачем проводится каждое утро санация раны, перевязка, предписано следующее медикаментозное лечение : утром и вечером по 1/4 таблетки анальгин, а также внутримышечные инъекции антибиотиков(цефотаксин, кефзол) . Интенсивность болей при движении в ноге за неделю заметно уменьшилась, при надавливании пальцем разлитой характер болей не наблюдается, боли локализовались в области раны.
Пациентка родилась в городе Москве 18 ноября 1980 года. 1 -ый ребёнок в семье. роды были своевременными и проходили без осложнений. Вес при рождении 3кг 100 г. Возраст матери и отца на момент её рождения 24 и 30 лет соответственно. Со слов больной: мать и отец здоровы.Ребёнок до 1,5 лет вскармливался материнским молоком. В физическом и умственном отразвитии от сверстников не отставал, рахитом не страдал. Говорить начал рано, ходить в 12 месяцев.
В 7 лет пошла в школу. Закончила 8 классов общеобразовательной школы школы, устроилась работать кондитером на хлебопекарню. Параллельно учится в вечерней школе. Обучение сопряжено с трудностями, по определению пациентки: «всегда училась на «3». Трудовой стаж 1 год (с 1995 года по 1997 год). Социально-бытовые условия неблагоприятные: проживают в коммунальной квартире на 4х человек( в том числе на 2х разнополых детей ) приходится 2 малогабаритных комнаты.
Менструирует с 13 лет , каждые 30 дней, по 7 дней,с интенсивной болезненностью. Регулярные menses установились в 15 лет. Для снятия тягостных ощущений при menses принимает спазмолитик «Но — Шпу». Роды, выкидыши, искусственное прерывание беременности пациентка отрицает. Половая жизнь с 15 лет.
Со слов больной, туберкулёз не переносила. Во время обучения в школев 1993году (12 лет) перенесла гепатит группы А. В декабре в 1996 г. после стресса на фоне сформировавшегося депрессивного состояния перерезала вены на левом предплечье, но своевременно была доставлена родственниками в районную поликлинику, где на поврежденные сосуды и ткани были наложены швы. С раннего детства часто страдает ангиной и простудными заболеваниями.
Семейное положение: девица. Семья состоит из 4х человек.
Бытовые условия: Проживает в коммунальной квартире в кирпичном доме. Дом сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. Условия жизни неудовлетворительные: на 4 х человек (в том числе на двух взрослых разнополых ребёнка) приходится две малогабаритных комнаты.
Питается регулярно 3 раза в день горячей высококалорий ной пищей с преобладанием углеводов.
Режим внерабочего времени: Правила личной гигиены соблюдает. Во время работы имеет отпуск 30 рабочих дней. Работает кондитером. Производственное помещение находится в подвале, условия работы не удовлетворительные: в цехе температура 50,0 °C, вентиляция практически не функционирует, чрезмерны физические нагрузки: приходится поднимать мешки с мукой весом по 25 — 30кг. Увлекается баскетболом, до 15 лет профессионально занималась женским футболом. Каждое утро совершает пробежки на расстояние 1 — 1,5 км, занимается утренней гимнастикой.
Вредные привычки: пациентка выкуривает с 14 лет по 20 папирос «LM», «Marlboro» в день.Со слов больной, выпивает она лишь по праздникам по 50 — 70 ml этилового спирта, однако есть основания полагать, что информация не достоверна: при проведении операции у неё была выявлена высокая толерантность к средствам для наркоза. По мнению пациентки, наркотическими, психостимулирующими и другими веществами психотропного действия она не злоупотребляет.
В возрасте 7 лет перенесла эпидемический паротит, в возрасте 8 лет корь. Часто болела ангинами и ОРВИ. В 10 лет проходила стационарное лечение по поводу появившегося после переохлаждения ночного недержания мочи и болей в области поясницы, после лечения тупые боли в пояснице сохранились. В 12 лет при общении с больным заразилась болезнью Боткина и в течении нескольких недель проходила лечение в стационаре. В 14 лет в результате падения получила сотрясение мозга, через 12 часов с момента получения травмы была госпитализирована, проходила стационарное лечение в течении 1 недели. В 15 лет( декабрь 1996 года) после стресса произвела суициидальную попытку. Своевременно была доставлена родственниками в районную поликлинику, где на поврежденные сосуды и ткани были наложены швы.
Со слов пациентки, аллергических реакций на лекарственные средства не имеет. Однако, отмечает выраженную аллегическую реакцию на красители, добавляемые в некоторые спиртные напитки и на отечественные лаки для волос. Аллергическая реакция проявляет себя кожной сыпью, зудом, местной гиперемией. Эти симптомы проходят самостоятельно через 7 дней.
Отягощения наследственности как со стороны матери, так и со стороны отца не выявлено. Опухолевыми, нервными, психическими заболеваниями никто из членов семьи или родственников не страдает.
Сахарным диабетом, глаукомой, тифом, паратифом, туберкулезом, дизентерией, малярией , со слов пациентки, не болела.
В возрасте 7 лет перенесла ветряную оспу, в 12 лет — болезнь Боткина.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВРЕДНОСТИ: Работает в кондитерском цехе при температуре 50°С, помещение сырое, так как находится в подвале, в воздухе повышенная концентрация мучной пыли, на которой обитают хлебные клещи.
Настоящее состояние больного:
Общее состояние: средней тяжести.
Положение больного: вынужденное. правая нога слегка приведена в тазобедрен ном и коленном суставе, т. к. полное разгибание ноги в этих суставах вызывает боль.
Выражение лица больного: спокойное.
Состояние психики: не изменена
Окраска кожных покровов: бледно-розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор кожи и эластичность в норме. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров — развит нормально. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Конъюнктива глаз бледная.
В верхней трети плеча правой руки и на запястье левой руки визуализируются высыпания. На внутренней поверхности левого предплечья на границе средней и нижней трети рубец от разреза и двух швов длинной 4,5см. На переднемедиальной поверхности целостность кожных покровов нарушена — открытая рана (см. Status localis ) .Других изменений не отмечено. Осмотр проводился естественном освещении.
Подкожная жировая клетчатка:
Развита нормально (толщина кожной складки на уровне пупка 2 см).
Отёков не выявлено, кроме тканей правого бедра. (см. Status localis ).
При осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяются справа и слева одиночные подчелюстные лимфатические узлы, передние шейные, локтевые, размером с маленькую горошину. Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы несколько увеличенные: слева 1 и справа 2 узла). Все пальпируемые лимфатические узлы мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Кожные покровы и подкожная клетчатка над лимфатическими узлами не изменены. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Мышечная система развита хорошо. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Ограничение двигательной функции правой конечности (см. Status localis ).
Костная и суставная системы:
Жалобы — боль при движении и ограничение подвижности правой ноги в коленном и тазобедренном суставах.
Осмотр Телосложение нормостеническое. Длина левой и правой руки по 78см, левой и правой ноги по 103см. Нарушения нормальных осей конечностей. Движения в правых тазобедренном и коленном суставах ограничены, полное разгибание в суставах вызывает боль, в области правого коленного сустава отмечена нерезко выраженная отечность околосуставных тканей, кожные покровы над ними не изменены, при пальпации легкая болезненность. Симптом флюктуации отсутствует, хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Изменения при осмотре, пальпации и простукивании костей скелета и других суставов не выявлены.
Таблица № 1. «Окружность симметричных суставов».
| № | Суставы: | Правый (см) | Левый (см) |
| 1. | Плечевые | 38 см | 38 см |
| 2. | Локтевые | 24 см | 23,51 см |
| 3. | Лучезапястные | 15,5 см | 15 см |
| 4. | Коленные | 35,5 см | 34 см |
| 5. | Галеностопные | 25 см | 25 см |
Жалобы. Предъявляет жалобы на частые простудные заболевания и ангину. Болей в области грудной клетки не бывает. На отдышку, кашель, отхождение мокроты, кровохарканье не жалуется. Носовых кровотечений не бывает.
Осмотр и пальпация: Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Голос громкий, чистый.
Форма грудной клетки коническая, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клетки на уровне нижних углов лопаток и IV-х ребер спереди : при спокойно дыхании — 89 см, при максимальном вдохе — 92 см, при максимальном выдохе — 86 см. Максимальная экскурсия грудной клетки — 6 см. Тип дыхания — преимущественно реберный. Частота дыхания — 17 в минуту в покое. Ритм дыхания в покое правильный.
Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Грудная клетка эластичная.
сравнительная: в симметричных участках ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается;
Таблица № 2 а.и «Границы лёгких и подвижность легочных краёв».
| верхняя граница | слева | справа |
| спереди | 3, 5 см | 3 см |
| сзади | на 0,5см выше на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | |
| ширина поля Кренига | 5, 3см | 5см |
Таблица № 2 б «нижние границы лёгких по топографическим линиям»
| окологрудинная | ————- | 5-е межреберье |
| среднеключичная | ————- | VI ребро |
| передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| лопаточная | X ребро | X ребро |
| околопозвоночная | остистый отросток XI грудного позвонка | |
Подвижность легочных краев справа слева
По среднеключичной линии +/ — 2см=4см ——
средней подмышечной +/- 3см=6см +/ — 3 см=6см
лопаточной +/- 2см=4см +/- 2см=4см
Аускультация легких. Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Субъективных жалоб не предъявляет.
Осмотр и пальпация. Осмотр проводился при естественном освещении. Цианоза иктеричность не наблюдаются Слизистые чистые, склеры и уздечка языка свободны от желтушного прокрашивания. Конъюнктива глаз бледная. Форма ногтей и концевых фаланг пальцев рук не изменена. Отек тканей в области бедра (см. Status localis ). Патологической пульсации на теле не наблюдается.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидим, пальпируется в V-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии, локализованный /шириной 2 см/, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом ,,кошачьего мурлыканья» не определяются.
Границы относительной тупости сердца.
Правая — на 1см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая — в V-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя — на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаржи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца — 3 +8,5=11 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая — левый край грудины;
Левая — 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;
Верхняя — на уровне IV ребра;
Поперечный размер относительной тупости сердца — 5,7 см.
Поперечник сосудистого пучка во II-ом межреберье с обеих сторон грудины 5,3 см.
Дуга аорты не восстаит над углом грудины.
Аускультация. Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений 68 ударов/мин. Ритм правильный. Шумов нет.
Исследование сосудов. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Капиллярный пульс не определяется. Симптом Попова-Савельева отрицательный. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Ритм правильный. Частота 68 ударов/мин. Дефицит пульса отсутствует. Пульс полный, ненапряженный, величина немного снижена. Форма (скорость) пульса не изменена. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст.
При пальпации вен изменений нет. При аускультации сосудов патологических изменений не обнаружено.
Жалобы : пациентка высказывает жалобы на полное отсутствие аппетита с момента развития воспаления в области ранения. Отрыжки, рвоты , затруднений при глотании не бывает. После того, как переболела желтухой заметила тошноту, которая появляется сразу после приема жирной и жареной пищи, часто бывает горечь во рту .
Исследование органов пищеварения. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены.
Ротовая полость санирована
Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка 71 см. Мышцы брюшной стенки активно учавствуют в акте дыхания. Грыжы не выявлены.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптомы Менделя и локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отрицательные.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. Отмечена болезненность в средней трети эпигастральной области . Зон кожной гипералгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову — Стражешко — Василенко пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. А также терминального отдела тонкой кишки. Болезненность, а также патологические изменения каких-либо отделов не отмечены.
Нижняя граница желудка при перкуссии, методом глубокой пальпации, стетоакустической пальпации граница желудка определяется на 2,5см выше пупка. Методом перкуторной пальпации по Образцову также не удалось определить (пить воду больная отказалась).
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Шум плеска справа от срединной линии (симптом Василенко) не определяется.
При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника, слышна пульсация брюшного отдела аорты.
Живот умеренно вздут, в правой подвздошной области напряжён. При поверхностно — ориентировочной пальпации болезненности не отмечено. Наблюдается пульсация в эпигастрии: в связи с кахексичностью пациентки, очевидно разновидность физиологической нормы (пульсация брюшной части аорты). Наблюдается диастаз прямых мышц живота. Окружность живота на уровне пупка 60 см.
При сравнительной перкуссии ярко выражен кишечный тимпанит в левой части живота, справа же укорочение перкуторного звука. Грыж нет. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены.
При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Синдром Менделя «-» . Симптом Щёкина — Блюмберга «-». Зон гипералгезии нет. При скользящей пальпации по Образцову — Стражешко пальпируется сигмовидная кишка: плотной консистенции, перистальтирующая, диаметром около 1,6 см. При пальпации слепой кишки отмечается умеренная болезненность. В средней её трети пальпируется плотное образование размерами приблизительно 3,2 на 2,5 см. Поперечная ободочная кишка напряжена, плотной консистенции, лежит на 4 см ниже уровня пупка. Диаметром 2 см. При пальпации все отделы кишечника урчат под руками пальпирующего врача, кроме слепой кишки. Терминальные отделы тонкой кишки не пальпируются. Поперечная и нисходящая ободочные кишки не подвижны. Последняя диаметром 2,5 см; урчит.
Границы желудка при перкуссии и стетоакустической пальпации не определяются в связи с поликистозом поджелудочной железы и проведённой лапароскопией.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси — отрицательные.
Таблица № 3. «Границы печени».
| ЛИНИИ | ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА | НИЖНЯЯ ГРАНИЦА | ВЫСОТА ПЕЧЁНОЧНОЙ ТУПОСТИ |
| Передне — подмышечная правая | VІІ ребро | X ребро | 11,5см |
| Средне — ключичная правая | VІ ребро | край реберной дуги | 10см |
| Окологрудинная правая | на уровне VІ ребра | на 2см ниже края реберной дуги | 9см |
| Передняя срединная | на 4см ниже основания мечевидного отростка грудины | по Курлову 8 см | |
| Граница левой доли | на левой окологрудинной по краю реберной дуги | косой размер Печень пальпируется на 1см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), нижний край печени плотный, ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси — отрицательные. При перкуссии ( по методу Образцова ) по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены следующие границы селезеночной тупости: верхняя граница — на уровне ІX ребра, нижняя граница — на уровне XІ ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо- Робсона отрицательный. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Осмотр перректум непроводился. Нарушения стула, изменения характера кала нет. Жалобы. В 10 лет после переохлаждения появились тупые боли в поясничной области. С этого же момента появились непроизвольные ночные мочеиспускания( возможно энурез . ). После стационарного лечения дизурические явления исчезли, но тупые боли в поясничной области остались ( какую-либо закономерность при их появлении не отмечает). Цвет мочи, со слов больной, соломенно-желтый, задержки мочеиспускания нет. Исследование почек. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого с правой стороны положительный. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Исследование почек. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Удалось пропальпировать в горизонтальном положении нижний полюс правой и левой почки: примерно на одном уровне. Консистенция нижних полюсов почек мягко эластичная, поверхность гладкая. Отмечена болезненность при пальпации правой почки. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Жалоб нет. Сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями не страдала. Симптомы Мебиуса, Грефе, Штельвага, Дальримпля, Кохера — отрицательные, мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается . На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VІІ шейного позвонка сзади — 34 см. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено. Жалоб нет. Головные боли, головокружения, обмороки отсутствуют, ночной сон не нарушен, патологической сонливости нет. В анамнезе выявлено сотрясение мозга в 14 лет, попытка суицида в 15 лет(см. перенесенные заболевания) Осмотр. При исследовании черепно-мозговых нервов патологических изменений не выявлено. Движения в правых тазобедренном и коленном суставах ограничены, полное разгибание в суставах вызывает боль (см. Status localis ). Других патологических изменений чувствительности, в двигательной и рефлекторной сферах нет. Дермографизм красный ,нестойкий Состояние средней тяжести. Больная в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациентка адекватно реагирует на все, что ее окружает, контактна. Движения в правой ноге в тазобедренном и коленном суставах ограничены. Положение правой нижней конечности вынужденное : правая нога слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах. Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы несколько увеличенные: слева 1и справа 3 узла, мягкоэластичной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с подлежащими тканями. Диаметр бедер на симметричных участках : в верхней трети правого — 56 см, левого — 54 см; в нижней трети правого — 38 см, левого — 37см. В области правого коленного сустава отмечена нерезко выраженная отечность околосуставных тканей с медиальной стороны, кожные покровы над суставом не изменены, окружность правого коленного сустава 35,5см (левого 34см). При пальпации суставов болезненности нет. Симптом флюктуации отсутствует, хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Местного повышения температуры в области правого и левого коленных суставов, а также на симметричны участках правого и левого бедра не наблюдается. При осмотре на переднемедиальной поверхности в области средней трети правого бедра открытая рана. Вокруг раны ткани отечны, отмечается некоторая напряженность тканей , гиперемии нет. При легком надавливании на окружающие рану ткани появляется неинтенсивная боль, локализующаяся в области переднемедиальной поверхности бедра. Рана длиной 15см и шириной 9см. Дно раны образовано передней и медиальной группой мышц бедра. Дно и стенки раны обильно покрыты сгустками фибрина, при снятии фибрина в ране видны незначительные участки некроза темно-серого цвета на поверхности мышечной ткани и ярко-красные, сочные, зернистые, плотные островки грануляционной ткани. Края раны ровные, подвижны. В ране по направлению к приводящему каналу имеется глубокий карман. План обследования и лечения: Лабораторные исследования (необходимые при поступлении и в процессе лечения): -Общий анализ крови ( СОЭ, периферическая кровь, лейкоцитарная формула, коагулограмма) -биохимия крови : белки, белковые фракции (электрофорез на бумаге) остаточный азот и его компоненты на сахар, компоненты углеводного обмена минеральный обмен в крови активность ферментов крови кислотно-основное состояние крови -иммунологический статус с целью проведения целенаправленной избирательной иммунотерапии (показатели фагоцитоза, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, содержание Т- и В-лимфоцитов в плазме крови мазок из влагалища для определения микрофлоры -посев крови ( на наличие бактериемию ) -посев экссудата из раны (для выяснения вида возбудителя гнойно-воспалительного процесса, для проведения адекватной антибиотикотерапии). -общее анализ мочи по м. Ничипоренко (или м. Зимницкого), на содержание сахара в моче и суточное количество -анализ кала (на скрытое носительство ряда кишечных инфекций) Проведение общих анализов крови и мочи каждые 4 дня (для предупреждения осложнений антибиотикотерапии, за наблюдением нормализации гомеостаза ворганизме). Рентгеноскопия грудной клетки (на наличие туберкулеза легких) В ранний послеоперационный период: — перевязки и санация раны ( с использованием нативных протеолитических ферментов /, химической антисептики / фурацилин, раствор перикиси водорода, сульфаниламидные прпрепараты /, гипертонических растворов, лазеротерапия, ультразвуковой кавитации; при переходе в фазу репаративной регенерации примененим повязок с мазями, улучщающих регенерацию /метилурациловая мазь/, сближение краев раны лейкопластырем) ежедневные в фазу воспаления и пролиферации и менее частые в фазу регенерации. — антибактериальная терапия (применение аминогликозидов и других лекарственных препаратов, выводимых преимущественно почками, избегать, исходя из жалоб больной, на наличие нарушений в системе мочеотделения. Направить больную на консультацию с урологом) — наложение ранних вторичных швов для заживления раны по типу первичного натяжения при нормализации температуры тела, состава крови , при исчезновении отека и гиперемии кожи вокруг раны, очищении раны от гноя, некротизированных тканей, при наличии ярких сочных грануляций и отсутствии корманов и максимальной адаптации краев и стенок раны /при необходимости можно поставить сначала дренажи / — назначить иммуномодуляторы (тималин, тактивин, левамизол), , индукторы эндогенного интерферона (полудан — поли аденил уридиловая кислота), поливитамины(«Ревит», «Ундевит» по 1 таблетке 3 раза в день) — восстановление двигательной функции правой конечности ( лечебная физкультура) Рекомендуется осмотр и консультация следующих врачей: -терапевта (для выявления причин хронических диспепсических явлений ) -гинеколога (в связи с жалобами на болезненные менструации) -уролога (для выявления возможного наличия заболевания мочевыделительной системы) -психиатра (в связи с наличием в анамнезе жизни суицидальных попыток) глубокая флегмона бедра правой конечности Осложнения основного заболевания: временное ограничение двигательной функции правой нижней конечности. В результате ножевого удара в переднемедиальную область правого бедра нанесена колотая рана; раннее осложнение — наружнее кровотечение. Результатом неправильной обработки раны явилось позднее осложнение (через 2 суток после ранения) — первичное нагноение, которое проявилось острым началом, быстрым нарастанием клинических признаков гнойно-воспалительного процесса : гиперемией и отеком и напряжение окружающих тканей, быстро усиливающиеся боли, локализованные в зашитой ране, появляющиеся при незначительной двигательной активности и при легкой пальпации , стали разлитыми, что привело к ограничению подвижности пораженной конечности, появление и быстрое прогрессирование симптомов интоксикации (резкое повышение температуры до 39 С, отсутствие аппетита, тошнота, слабость). На основании вышеперечисленного поставлен диагноз — глубокая флегмона правого бедра . Для дальнейшего лечения выявленного заболевания и предупреждения возможных осложнений : распространения процесса из ложа медиальной группы мышц бедра через приводящий канал в подколенную ямку, по ходу прободающих сосудов в заднюю область бедра, в бедренный треугольник и через сосудистую лакуну в забрюшинную клетчатку, по ходу запирательной артерии через запирательный канал в подбрюшинную клетчатку , по паравазальной клетчатке сосудов в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области, а затем в клетчаточное пространствомалого таза, а также сепсиса — предлагается на основании проведенных мероприятий (см. Анамнез настоящего заболевания) следующий план лечения. Издательство «Медицина», Москва 1993 2)Федор Леонидович Гребенев Аркадий Александрович Шептулин «Руководство по гастроэнтерологии » том 1, 2. Издательство «Медицина», Москва 1995 Андрей Леонидович Гребенев «Пропедевтика внутренних болезней» учебник, четвёртое издание. Издательство «Медицина», Москва 1995 4) Федор Леонидович Гребенев Аркадий Александрович Шептулин «Непосредственное исследование больного» учебное пособие. Издательство ММА им. Сеченова И.М., Москва 1992 Андрей Леонидович Гребенев «Справочник основных клинических симптомов» учебное пособие Издательство ММА им. Сеченова И.М., Москва 1991 «Схема клинического исследования больного» учебное пособие Издательство ММА им. Сеченова И.М., Москва 1994, типография «Нефтяник» «Медицинская радиология и рентгенология» Издательство «Медицина», Москва 1993 8) Под редакцией проф. Литвицкого Петра Франциевича «Патофизиология» курс лекций Издательство «Медицина», Москва 1995 Струков Анатолий Иванович «Патологическая анатомия» учебник 3-е издание Издательство «Медицина», Москва 1993 под редакцией Серова В. В., Пальцева Михаила Александровича. «Лекции по патологической анатомии болезней » ( частный курс) источник | |