История болезни абсцесс височной области

Тимофеев 1-3 том / том 1 / 09. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ / 9.4. АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ

После проведенного медикаментозного лечения уровень лизоцима в смешанной слюне и крови восстанавливается не ранее, чем через 2-3-4 недели после выписки больных (в зависи­мости от тяжести заболевания).

Следовательно, автором выявлено, что гнойно- воспалительные заболевания мягких тканей протекают на фоне временного иммунодефицита — пониженного содержания лизоцима слюны и крови, который не устраняется традиционным медикаментозным лечением и требует назначения иммунокоррегирующей терапии.

Нами определена фармакокинетика антибиотика в крови и тканях воспалительного очага челюстно- лицевой области и шеи при его внутримышечном введении больным острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями. Установлено, что у всех лиц уже через 4-6 часов после введения препарата создается терапевтическая концентрация в крови. В воспалительно измененные мягкие ткани патологического очага антибиотик не проникал совсем или там создавалась такая концентрация, которая значительно ниже минимальной подавляющей дозы. Это указывает на недостаточный эффект общей антибиотикотерапии при лечении больных данной патологией. Поэтому перед нами встал вопрос о це­лесообразности назначения антибиотиков у больных острыми серозными одонтогенными лим­фаденитами, воспалительными инфильтратами и ограниченными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Тем более, что антибиотики, как мы выяснили, дополнительно угнетают неспецифическую резистентность организма. Поэтому при лечении все наши меро­приятия были направлены на повышение защитных сил организма больного (Тимофеев А.А., 1988).

♦ Абсцессы и флегмоны подглазничной области

Границами подглазничной области являются: сверху — нижний край глазницы; внутри -боковая стенка носа; снизу — альвеолярный отросток верхней челюсти; снаружи — скулоче­люстной костный шов. На передней стенке верхней челюстной кости располагаются мягкие ткани. Каждая мимическая мышца имеет свой рыхлый фасциальный футляр, а между ними проходят тонкие прослойки жировой клетчатки, которые сообщаются между собой. Данные топографо-анатомические особенности подглазничной области обусловливают значительный отек мягких тканей при воспалении. В клыковой ямке расположен носогубный лимфатический узел, который принимает лимфу из поверхностных частей лица.

Основными источниками его инфицирования являются верхние резцы, клыки и премоляры. При воспалительных процессах в этом лимфатическом узле возникают лимфадениты (серозный и гнойный), периаденит или аденофлегмона.

Клетчаточное пространство подглазничной области из клыковой ямки через подглазнич­ный канал сообщается с клетчаткой орбиты. При тромбофлебите угловой вены лица поража­ются вены орбиты, которые впадают в венозные синусы черепа.

Клиника. В начальной стадии развития воспалительный процесс локализуется в области передней поверхности верхней челюсти и верхней губы, напоминая острый гнойный периостит. В дальнейшем припухлость верхней губы увеличивается, а воспалительный инфильтрат может распространяться на всю подглазничную, щечную и скуловую области. Сглаживается носогубная борозда, приподнимается крыло носа, появляется отек верхнего и нижнего века. Кожа под­глазничной области гиперемирована, в складку не берется. Воспалительный инфильтрат нахо­дится выше, чем при остром периостите. В связи с этим может возникнуть раздражение под­глазничного нерва, которое вызовет сильную боль. Открывание рта не нарушено. Отмечается болезненность при глубокой пальпации в области клыковой ямки.

Диагностика. В отличие от гнойного периостита верхней челюсти, при абсцессах и флегмонах подглазничной области отсутствует сглаженность (выбухание) слизистой оболочки по переходной складке. Воспалительные процессы в области носогубного лимфатического узла отличаются своей ограниченностью, затяжным течением, склонностью к рецидивам (если распавшийся лимфатический узел не был удален).

Лечение. Хирургическое вмешательство при абсцессах и флегмонах данной локализации заключается во вскрытии гнойного очага внутри- или внеротовым разрезом. Глубоко располо­женные гнойники вскрывают разрезом по переходной складке, кровоостанавливающим зажи­мом раздвигают мышцы и проходят в клыковую ямку. При поверхностной локализации гнойного процесса разрез кожи проводят по ходу носогубной борозды или параллельно нижнеглазнич­ному краю. Дренирование гнойного очага осуществляют перфорированной эластичной трубкой. Проводить активное дренирование гнойной раны не нужно, достаточно обильно промыть ее ан­тисептическими растворами.

♦ Абсцессы и флегмоны скуловой области

Границы скуловой области соответствуют расположению скуловой кости: верхней грани­цей являются передненижний отдел височной кости и нижний край орбиты; передней — скулочелюстной шов; нижней — передневерхний отдел щечной области; задней — скуловисочный костный шов.

Клетчаточное пространство скуловой области сообщается с клетчаткой подглазничной, височной, щечной и околоушно-жевательной областей, подвисочной и височной ямками, глаз­ницей.

Воспалительные процессы этой локализации наблюдаются при распространении гнойно­го экссудата из соседних областей, реже — после травмы. Основным одонтогенным источником инфицирования являются патологические процессы у верхних премоляров и первого моляра. У детей гнойники возникают при распространении воспалительного процесса от верхних молоч­ных коренных зубов. Мы наблюдали больных с нагноившимися врожденными кистами скуловой области, диагноз уточнен после фистулографии и проведения оперативного вмешательства.

Клиника. Клинически при абсцессах и флегмонах скуловой области в месте ее располо­жения определяется различной плотности болезненный инфильтрат, который вызывает при­пухлость, а также отек верхнего и нижнего века. Кожа над инфильтратом может быть гиперемирована, напряжена. Открывание рта свободное. Лишь у некоторых больных при распростране­нии воспалительного процесса на верхний отдел жевательной мышцы или подвисочную ямку развивается воспалительная контрактура.

Лечение. Хирургическое вмешательство при гнойных процессах этой локализации про­водят со стороны кожных покровов по месту наиболее выраженной флюктуации. Расположение ветвей лицевого нерва можно не принимать во внимание. Наиболее часто разрез делают по ходу естественных складок кожи. При распространении воспалительного процесса в область верхнего отдела преддверия рта наружный разрез соединяют с внутриротовым, который про­водят по переходной складке. Для опорожнения гнойника его промывают антисептическим рас­твором. Дренирование гнойной раны осуществляют трубчатым перфорированным дренажем.

Границы орбитальной области соответствуют стенкам глазницы. Основным источником инфекции служит патологический процесс, развившийся в клыках и премолярах верхней че­люсти. В глазницу воспалительный процесс может распространиться из верхнечелюстной па­зухи, крылонёбной и подвисочной ямок, подглазничной области, а также может проникнуть в нее по ходу угловой вены при тромбофлебитах, фронтитах и этмоидитах.

Клиника. Клиническое течение воспалительных процессов орбитальной области доволь­но тяжелое. Оно характеризуется выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, го­ловной болью мучительного характера и болью в глубине глазницы. Появляется отечность и инфильтрация век, цвет их обычно не изменяется, реже веки принимают красновато- синюш­ный оттенок. Развивается хемоз — отек конъюнктивы века, ее гиперемия. Выпячивание глазного яблока (экзофтальм) наблюдается в результате воспаления ретробульбарной клетчатки. Для диагностики перехода гнойного процесса из подвисочной и крылонёбной ямок на клетчатку ор­биты необходимо пользоваться следующим дифференциально- диагностическим приемом: на сомкнутые веки наложить большие пальцы обеих рук и надавить на глазные яблоки. При нали­чии воспалительного процесса в глазнице больной испытывает в той или иной степени выра­женную боль на стороне воспаления.

При гнойном воспалении клетчатки орбиты у больного может появиться диплопия, кото­рая возникает в результате смещения глазного яблока, а при сдавлении зрительного нерва экссудатом — понижение зрения, вплоть до полной его потери.

Лечение. Основным методом лечения флегмон глазницы является достаточно широкое вскрытие полости гнойника для его опорожнения. При выполнении оперативного доступа к гнойнику делают разрез кожи вдоль верхнего, нижнего века или наружного края глазницы до кости и, раздвигая ткани тупым путем, проникают между костной стенкой орбиты и глазным яблоком к центру воспалительного очага. При распространении гнойного процесса из верхне­челюстной пазухи проводят опорожнение гнойника через вскрытую верхнечелюстную полость с одновременной перфорацией верхней костной стенки в дистальном ее отделе. Через 1-2 неде­ли рану со стороны полости рта зашивают наглухо и делают риностому.

Ю.Н. Ростокиным и соавторами (1984) апробирован новый способ вскрытия флегмон глазницы. Он заключается в том, что у переднего края височной мышцы, в месте ее прикреп­ления к чешуе височной кости, производят дугообразный разрез длиной 4-5 см, послойно рас­секают мягкие ткани до кости. Авторы рекомендуют, придерживаясь большого крыла основной кости, тупым путем проникать к нижнеглазничной щели, где и вскрывать гнойный очаг. Предла­гаемый способ оперативного лечения гнойных процессов прост, предупреждает повреждение конечных ветвей лицевого нерва и развитие в послеоперационный период паралича или пареза глазничных мышц.

Дренирование гнойных ран при вскрытии флегмон орбитальной области осуществляется эластичной перфорированной дренажной трубкой или полутрубкой. Активное дренирование гнойного очага мы обычно не проводим, достаточным является его промывание (2-3 раза в сут­ки) антисептическими растворами.

♦ Абсцесс и флегмона щечной области

Границами щечной области является: сверху — нижний край скуловой кости; спереди -линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта; снизу — нижний край нижней челюсти; сзади — передний край жевательной мышцы. Через жировой комок Биша щечная область сооб­щается со многими клетчаточными пространствами (крыловидно- нижнечелюстным, глубоким отделом околоушно-жевательной области, подвисочной, височной и крылонёбной ямками, подглазничной областью).

В щечной области расположены лимфатические узлы, которые принимают лимфу от ко­жи щеки, носа и век. При воспалении лимфатических узлов могут возникать лимфадениты, пе­риаденит и аденофлегмона.

Основными источниками инфицирования щечной области являются патологические процессы, возникшие в премолярах и молярах верхней и нижней челюстей. На щеку воспали­тельный процесс может распространяться из подглазничной, околоушно-жевательной об­ластей и подвисочной ямки.

Различают поверхностные абсцессы и флегмоны этой области, которые располагаются между щечным апоневрозом и щечной мышцей, а также глубокие, находящиеся между подслизистым слоем и щечной мышцей.

Клиника. Заболевание начинается пульсирующей болью в данной области, усили­вающейся при открывании рта. При поверхностно расположенных воспалительных процессах наблюдается выраженная инфильтрация, которая распространяется на всю щеку и даже веки, вследствие чего глазная щель суживается или полностью закрывается. Кожа над инфильтра­том напряжена, гиперемирована, в складку не собирается, нередко определяется флюктуация. Боль в покое умеренная, имеется ограничение открывания рта. При глубокой локализации вос­палительного процесса (под щечной мышцей) симптомы воспаления со стороны кожных покро­вов выражены в меньшей степени. В преддверии полости рта пальпируется болезненный ин­фильтрат, имеется гиперемия и отечность слизистой оболочки щеки, сглаженность переходных складок, затрудненное открывание рта. По мнению Н.А. Груздева (1978), предвестником гене­рализации инфекции является вовлечение в воспалительный процесс жирового комка Биша. При этом наблюдается резкое ухудшение общего состояния организма больного и нарастание клинической симптоматики.

Лечение. Поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны вскрывают наружным до­ступом. Разрез кожи проводят над центром инфильтрата или вблизи его нижнего края парал­лельно ходу ветвей лицевого нерва, а также в поднижнечелюстной области или по носогубной складке.

Глубокие абсцессы и флегмоны щеки вскрывают со стороны преддверия полости рта по линии смыкания зубов или параллельно ходу выводного протока околоушной железы. Длина разреза не должна быть меньше длины инфильтрата. Дренирование раны проводят эластич­ным перфорированным трубчатым дренажем (со стороны полости рта) с последующим промы­ванием (2-3 раза в сутки) антисептическими растворами. Внеротовые гнойные раны щеки дре­нируют сдвоенным трубчатым дренажем и активно промывают очаг.

♦ Абсцессы и флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок

Границами подвисочной ямки являются: сверху — нижняя поверхность большого крыла основной кости; спереди — бугор верхней челюсти и нижний отдел височной поверхности скуло­вой кости; снизу — щечно- глоточная фасция; сзади — шиловидный отросток височной кости с от­ходящими от него мышцами и передняя поверхность мыщелкового отростка нижней челюсти; изнутри — наружная пластинка крыловидного отростка основной кости; снаружи — внутренняя по­верхность ветви нижней челюсти.

Крылонёбная ямка лежит в глубине между верхней челюстью и крыловидным отростком, внутрь от подвисочной ямки. Переднюю стенку крылонёбной ямки составляет задняя поверх­ность тела верхней челюсти и глазничный отросток нёбной кости: сзади ямка отграничена кры­ловидным отростком основной кости и медиально- наружной поверхностью вертикальной части нёбной кости; сверху — нижней поверхностью тела и основанием большого крыла основной кости (рис. 9′.4.2). С подвисочной ямкой она соединяется широкой кверху и узкой книзу серпо­видной щелью. Данная область сообщается через нижнеглазничную щель с глазницей, через клетчаточные пространства между крыловидными мышцами — с окологлоточными и крыловид­но- нижнечелюстным пространствами, а также жировым комком Биша. Воспалительные про­цессы из подвисочной ямки легко распространяются на височную область, где сверху условная граница проходит по скуловой дуге, подвисочному гребню и нижней поверхности основной кости. Через крыловидное венозное сплетение имеется связь с внутричерепными венозными синусами.

Основным источником инфицирования могут быть вторые и третьи большие корен­ные зубы верхней челюсти, послеинъекционные воспалительные процессы у бугра верхней че­люсти, а также распространение гнойного процесса по протяжению из других клетчаточных пространств.

Клиника. Клиническое течение абсцессов и флегмон этой локализации тяжелое. Больно­го беспокоит боль в области верхней челюсти с иррадиацией в височную область и глаз, а так­же боль при глотании. Далее температура тела повышается, головная боль усиливается. В некоторых случаях можно определить незначительно выраженные отек щечной, скуловой и ниж­него отдела височной областей, а иногда и век. Открывание рта ограничено. Во время осмотра верхнезадних отделов преддверия полости рта обнаруживается отечность и гиперемия слизис­той оболочки. При пальпации удается определить болезненный инфильтрат по переходной складке и в области бугра верхней челюсти. При распространении гнойно- воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространства клиническая симптоматика изменяется.

Диагностика. Для дифференциальной диагностики гнойных воспалительных процессов в крылонёбной и подвисочной ямках необходимо помнить, что в первом случае заболевание протекает с более выраженной интоксикацией и головной болью, асимметрия лица в это время не выявляется. При абсцессе подвисочной ямки инфильтрат прощупывается за бугром верхней челюсти, а при абсцессе крылонёбной ямки — инфильтрация тканей не определяется, имеется лишь значительная болезненность на ограниченном участке. Несмотря на скудность симптома­тики гнойников, расположенных в крылонёбной ямке, наблюдается выраженная общая реакция организма в виде повышения температуры тела, слабости, недомогания, сильной головной бо­ли, лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига влево. Необходимо обратить внимание на сглажен­ность и даже припухание области виска. Мягкие ткани нередко имеют пастозный характер.

Лечение. Оперативный доступ, выполняемый в целях дренирования гнойно- воспали­тельного очага, проводят со стороны полости рта. Разрез делают по переходной складке пред­дверия полости рта над большими коренными зубами верхней челюсти. Длина его не должна быть меньше 3-4 см. Тупо расслаивая мягкие ткани, продвигаются к гнойному очагу. При рас­пространении воспалительного процесса на височную область проводят дополнительные раз­резы по переднему краю височной мышцы и в подскуловой области. Если гнойник опустился в крыловидно- нижнечелюстное или окологлоточное пространство, то разрез делают в поднижнечелюстной области.

♦ Абсцесс и флегмона височной области

Границами височной области являются : сверху и сзади — височная линия лобной и те­менной костей; снизу — подвисочный гребень основной кости; спереди — скуловая кость и скуло­вой отросток лобной кости; снаружи — скуловая дуга; внутри — височная площадка, которая обра­зована височной, теменной и основной костями. В височной области различают несколько клетчаточных пространств: подкожный жировой слой (между кожей и апоневрозом височной мышцы); второй слой находится между апоневрозом и височной мышцей (здесь имеется до­полнительное клетчаточное пространство, которое расположено между двумя листками апо­невроза в области прикрепления его к верхнему краю скуловой дуги); самый глубокий слой на­ходится под височной мышцей. Поверхностные абсцессы и флегмоны височной области рас­полагаются между кожей и височным апоневрозом или между височным апоневрозом и височ­ной мышцей. Глубокие гнойно- воспалительные процессы этой области возникают между ви­сочной мышцей и внутренней стенкой височной ямки.

Рис. 9.4.2. Схема расположения гнойных процессов:

а — в крыловидно- нижнечелюстном пространстве; б — в глубоком отделе околоушно-жевательной области; в — в окологлоточном пространстве; г — подвисочной ямке (по В.Ф. Рудько)

Клетчаточное пространство височной области сообщается с подвисочной и крылонёбной ямками, жировым комком Биша, глубоким отделом околоушно-жевательной области. Основ­ным источником инфицирования является распространение гнойного процесса из соседних клетчаточных пространств.

Клиника. Общее состояние больных обычно средней тяжести или тяжелое. При распо­ложении гнойного очага между апоневрозом и височной мышцей или под височной мышцей у них наблюдается значительная интоксикация, высокая температура тела, сведение челюстей, а при вовлечении в воспалительный процесс только подкожной жировой клетчатки клиническая симптоматика заболевания менее выражена, несмотря на обширный отек мягких тканей. Если гнойный процесс локализуется во втором слое, то инфильтрат может иметь вид «песочных ча­сов». Пальпация инфильтрата вызывает боль, нередко определяется флюктуация.

Лечение. При локализации абсцессов и флегмон в височной области разрез кожи произ­водят по месту прикрепления височной мышцы с контрапертурой в скуловой области или па­раллельно ходу волокон височной мышцы с таким расчетом, чтобы разрез проходил через центр инфильтрата. Можно делать два, а иногда и три радиальных разреза. При распростране­нии воспалительного процесса из подвисочной ямы необходимо проводить контрапертуру в верхнем отделе преддверия полости рта. Дренирование осуществляют эластичной перфори­рованной трубкой, которую вводят в рану височной области и выводят в преддверие полости рта, а также через разрез в скуловой области. Гнойный очаг промывают путем активного введе­ния антисептического раствора.

♦ Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области

Границы.К околоушно-жевательной области относится часть лица, ограниченная свер­ху нижним краем скуловой дуги и скуловой костью, спереди — передним краем жевательной мышцы, снизу — нижним краем тела нижней челюсти, сзади — наружным слуховым проходом и задним краем ветви нижней челюсти. В клинике целесообразно выделять поверхностные и глу­бокие абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области. При поверхностных воспали­тельных процессах гнойный очаг локализуется между кожей и околоушно-жевательной фасцией или между этой фасцией и наружной поверхностью жевательной мышцы, при глубоких (субмассетериальных) — между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы (рис. 9.4.3). В этой области располагаются поверхностные и глубокие лимфатические узлы, которые могут быть причиной развития воспалительных забо­леваний (раздел 9.2 данного руководства).

Рис. 9.4.3. Схема расположения гнойных процессов: а, з — височной области; б — подвисочной ямки; в — крыловидно- нижнечелюстного пространства; г — дна полости рта; д — окологлоточного пространства; е — глубокого отдела околоушно-жева-тельной области; ж – паротонзил-лярный

Основным источником инфицирования является патологический процесс в нижних зубах мудрости. Воспалительный процесс может распространяться лимфогенным путем или по протяжению из щечной, позадичелюстной и поднижнечелюстной областей, подвисочной ямки и околоушной слюнной железы.

Клиника. Пальпаторно определяются болезненный инфильтрат, флюктуация. Открыва­ние рта мало затруднено, если гнойно-воспалительный очаг локализуется между околоушно-жевательной мышцей. Припухлость лица будет иметь четкие верхние и нижние границы (по ли­нии прикрепления этой фасции к скуловой дуге и нижнему краю тела нижней челюсти). Клини­ческие признаки воспаления будут выражены меньше, наблюдается затрудненное открывание рта, боль усиливается при движении челюсти.

Лечение. При локализации гнойного очага под жевательной мышцей клиническое тече­ние заболевания, как правило, нетяжелое. Умеренно выраженная припухлость лица ограничи­вается пределами жевательной мышцы, кожа под ней подвижная, обычной окраски, собирается в складку. Флюктуация не определяется из-за глубокой (под мышцей) локализации гнойника. Характерным клиническим признаком глубоких воспалительных процессов является резкое ограничение открывания рта. Слизистая оболочка заднего отдела щеки отечна, на ней видны отпечатки коронок зубов. При пальпации переднего края жевательной мышцы со стороны преддверия рта можно установить ее уплотнение и болезненность.

При поверхностном расположении гнойно- воспалительных очагов данной области разрез проводят со стороны кожи во впередиушной области или параллельно ходу ветвей лицевого нерва так, чтобы он проходил через центр инфильтрата, При обширных воспалительных про­цессах указанной локализации, а также при глубоком расположении гнойных очагов разрез де­лают со стороны кожи параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступая книзу на 1,5-2 см или окаймляя угол нижней челюсти с отсечением от нее края жевательной мышцы. Дренирова­ние осуществляют сдвоенным перфорированным дренажем с последующим активным промы­ванием (вакуум- отсосом) содержимого гнойной раны.

♦ Абсцессы и флегмоны позадичелюстной области

Границами позадичелюстной области являются: сверху — нижняя стенка наружного слу­хового прохода; спереди — задний край ветви нижней челюсти и медиальная крыловидная мышца; снизу — нижний полюс околоушной слюнной железы; сзади — сосцевидный отросток ви­сочной кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутри — шиловидный отросток височ­ной кости и отходящие от него мышцы риоланова пучка, снаружи — околоушно-жевательная фасция. В позадичелюстной ямке располагается околоушная слюнная железа и сосудисто-нервный пучок шеи.

Основным путем инфицирования служит распространение воспалительного процесса из окологлоточного, крыловидно- нижнечелюстного пространства, околоушно-жевательной об­ласти и подвисочной ямки. Возможен лимфогенный путь проникновения инфекции (при конъ­юнктивитах, инфицированных ранах кожи в области наружного угла глаза). Источником инфи­цирования может быть патологический процесс в нёбных миндалинах и молярах нижней че­люсти, в частности, перикоронит, нагноение парадентальной кисты и др.

Клиника. При осмотре выявляется припухлость мягких тканей данной области. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа над ним может быть гиперемирована, напряжена, в складку не берется. Больные жалуются на боль при глотании, жевании, по­вороте головы. На этой стадии воспалительного процесса позадичелюстной области нередко возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики его с острым паротитом. Тщательно собранный анамнез, изменение слизистой оболочки вокруг выводного протока и ха­рактер выделяющейся слюны дают возможность правильно установить диагноз.

Распространение гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства подкожно-жировой основы вызывает воспалительную контрактуру, отягощает течение заболевания и мо­жет явиться причиной развития грозных осложнений.

Лечение. Вскрытие абсцесса и флегмоны позадичелюстной области производят разре­зом, который проведен параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Послойно рассекают кожу, подкожно- жировую клетчатку, околоушно-жевательную фасцию и тупо проникают к гной­ному очагу. Если гнойно- воспалительный процесс распространяется в окологлоточное или крыловидно- нижнечелюстное пространства, то линия разреза должна быть обращена вниз, окаймлять угол нижней челюсти и переходить в поднижнечелюстную область. Рану дренируют сдвоенным активным трубчатым дренажем с перфорационными отверстиями.

♦ Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области

Границами поднижнечелюстной области являются: снаружи — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; спереди и сзади — соответственно переднее и заднее брюшко двухбрюшной мышцы; сверху — глубокий листок собственной фасции шеи, который покрывает челюстно-подъязычную мышцу; снизу — поверхностный листок собственной фасции шеи. В поднижнечелюстном треугольнике расположены передние, средние и задние лимфатические узлы, а также поднижнечелюстная железа, лицевая артерия и вена.

источник

Границы области. Нижняя — скуловая дуга (arcus zygomaticus) и подвисочный гребень височной кости (crista mfratemporalis); верхняя, передняя и задняя — соответствуют дугообразной линии прикрепления височной мышцы (Hh. temporalis superior).

Послойная структура. Кожа тонкая, подвижная, частично покрыта полосами. Подкожная клетчатка рыхлая, умеренно выраженная. На 1-2 см кпереди от ушной раковины в клетчатке проходит a. temporalis superficialis в сопровождении одноименной вены и п. auriculotemporalis. Над передней третью скуловой дуги к лобной мышце поднимается г. frontalis, а к круговой мышце глаза — r. zygomaticus лицевого нерва. Височный апоневроз (fascia temporalis) состоит из двух листков, которые расходятся над скуловой дугой и прикрепляются к наружной и внутренней поверхности последней, образуя замкнутое межапоневротическое клетчаточное пространство. Между глубоким листком височного апоневроза и наружной поверхностью височной мышцы располагается подапоневротическое клетчаточное пространство. Сверху, спереди и сзади это пространство ограничено прикреплением височного апоневроза к лобной, теменной и височной костям. По направлению книзу клетчатка продолжается вдоль височной мышцы вплоть до прикрепления последней к венечному отростку нижней челюсти. Позади скуловой дуги она смыкается с подмассетериальной клетчаткой и далее — с жировым скоплением щеки (corpus adiposum Bicnat). Височная мышца (m. temporalis) выполняет височную ямку. Она начинается от всей поверхности височной ямки на протяжении от верхней до нижней височных линий. Веерообразно идущие мышечные волокна образуют мощное сухожилие, прикрепляющееся к венечному отростку нижней челюсти. В толще мышцы (иногда между мышцей и надкостницей височной кости) проходят ветви глубокой височной артерии (a. temporalis profunda). Между внутренней поверхностью мышцы и надкостницей чешуи височной кости расположено подмышечное клетчаточное пространство височной кости. Находящаяся здесь клетчатка непосредственно сообщается с височнокрыловидным и под-височным клетчаточными пространствами. Таким образом, в височной области возможны следующие локализации гной но-воспалительного процесса: в подкожной клетчатке, в межапоневрртическом, подапоневротическом, подмышечном клетчаточных пространствах.

Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушно-жевательной.

Жалобы на боль пульсирующего характера в височной области, интенсивность которой зависит от глубины локализации инфекционно-воспалительного процесса: чем глубже располагается гнойно-воспалительный очаг, тем интенсивнее боль.

Объективно. Имеется асимметрия лица за счет припухлости тканей височной области, выраженность которой зависит от распространенности инфекционно-восщлительного процесса и его локализации: чем поверхностнее располагается гнойно-воспалительный очаг, тем больше припухлость тканей и ярче гиперемия кожи над воспалительным инфильтратом. Пальпация инфильтрата вызывает боль. При локализации процесса в подкожно-жировой клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и может распространяться в соседние анатомические области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, область век), тогда как воспалительный инфильтрат при абсцессе, флегмоне подапоневротического, подмышечного кпетчаточного пространства вверху строго ограничен пределами височной области — линией прикрепления височного апоневроза. При абсцессе межапоневротического пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области и имеет четко очерченную границу по скуловой дуге. Нарушение функции в виде ограничения открывания рта из-за воспалительной контрактуры височной мышцы может наблюдаться при абсцессе, флегмоне подапоневротического клетчаточного пространства и, особенно ярко, при локализации гнойно-воспалительного очага в подмышечном клетчаточном пространстве.

Подвисочная, лобная, околоушно-жевательная области, область глазницы, височная кость, твердая мозговая оболочка и ее синусы.

При локализации воспалительного очага в подкожно-жировой клетчатке рис. 18, А):

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз

2. Радиальный разрез кожи в височной области (рис. 18, Б) проводят через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении.

3. При обнаружении в ране a. et v. temporalis superficialis или их крупных ветвей, сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде (рис. 18, В, Г, Д).

4. Расслаивая подкожножировую клетчатку кровоостанавливающим зажимом, раскрывают полость гнойно-воспалительного очага, эвакуируют гной (рис. 18, Е).

5. В операционную рану рыхло вводят марлевую турунду или ленточные дренажи из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис. 18, Ж).

6. Накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками.

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз.

2. Разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги (рис. 19, А, Б).

3. С помощью кровоостанавливающего зажима отслаивают подкожно-жировую клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5-1 см вверх от края скуловой дуги (рис. 19, В).

4. Рассекают поверхностный листок височного апоневроза в месте прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5-2 см (рис. 19, Г).

5. Вводят кровоостанавливающий зажим в межапоневротическое пространство и расслаивая клетчатку, вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной (рис. 19, Д).

6. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 19, Е).

7. Асептическая ватно-марлевая повязка с гипертоническим раствором, антисептиками.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подапоневротического клетчаточного пространства височной области

При локализации воспалительного очага в подапоневротическом, пространстве (рис. 20, А):

1. Обезболивание — наркоз, местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз.

2. Радиальный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении (рис. 20, Б).

3. При обнаружении в ране a. et v. temporalis superficialis или их крупных ветвей, сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде (рис. 20, В, Г, Д).

4. Захватив и приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см (рис. 20, Е).

5. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении раны, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 20, Ж).

6. Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага (рис. 20, З).

7. В операционную рану вводят ленточные дренажи из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис. 20, И) или трубчатый дренаж (рис. 20, К).

8. Асептическая ватно-марлевая повязка с гипертоническим раствором или антисептиками.

При локализации воспалительного очага под височной мышцей (рис. 21, А):

1. Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

2. Радиальный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении (рис. 21, Б).

3. При обнаружении в ране a. et v. temporalis superficialis или их крупных ветвей, сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде (рис. 21, В, Г, Д).

4. Захватив и приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см (рис. 21, Е).

5. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении раны (рис. 21, Ж).

6. Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага (рис. 21,3).

7. С помощью кровоостанавливающего зажима раздвигают волокна височной мышцы над воспалительным инфильтратом, тупо расслаивая ткани зажимом, проникают в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительный очаг и эвакуируют гной (рис. 21, И).

8. В подмышечное клетчаточное пространство вводят через операционную рану трубчатый дренаж (рис. 21, К), позволяющий орошать, промывать рану растворами антисептиков, осуществлять ее вакуумное дренирование.

9. Асептическая ватно-марлевая повязка с гипертоническим раствором, антисептиками.

При флегмоне подмышечного пространства (рис. 22, А):

1. Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

2. Дугообразный разрез кожи над верхней линией прикрепления височной мышцы к височной кости (рис. 22, Б).

3. Крючком оттягивают нижний край раны вниз, выделяют, перевязывают и пересекают крупные ветви a. et v. temporalis superficialis (рис. 22, В, Г).

4. Пересекают височный апоневроз и височную мышцу вдоль lin. temporalis superior (рис. 22, Д).

5. Отслаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной кости, входят в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 22, Е).

6. В подмышечное клетчаточное пространство вводят трубчатый дренаж, позволяющий промывать, орошать рану антибиотиками, ферментами, осуществлять вакуумное дренирование (рис. 22, Ж).

7. Асептическая ватно-марлевая повязка с гипертоническим раствором, антисеп-тиками.

источник

Описание работы: история болезни на тему Абсцесс области грудной клетки справа Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого