Дата поступления: 16.04.2007.
Виды транспортировки: может идти.
Доставлен по экстренным показаниям.
Отмечается болезненная припухлость в подчелюстной области слева.
Со слов больного 12.04.07. амбулаторно удалены 36, 37 зубы. После чего начала нарастать припухлость слева, самостоятельно не лечился, обратился в поликлинику, откуда был направлен в клинику ЧЛХ ММА им. И.М.Сеченова.
Семейное положение – разведен.
Заболевания: гепатит, ВИЧ, сифилис, туберкулез — отр.
Вредные привычки: курит. Злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами отрицает.
Аллергические реакции – отрицает.
Наследственность не отягощена.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Рост 176. Телосложение нормостеническое.
Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Костно-мышечная система без видимых патологий.
Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Жалоб нет. Границы сердца соответствуют норме. Аускультативные троны без изменений.
Пульс 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках.
Жалоб нет. Границы легких соответствуют норме. Дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. Перкуторно звук легочный. ЧДД 18 в мин.
Жалоб нет. Язык влажный. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Пальпаторно – мягкий.
Нижняя граница печени — по краю реберной дуги.
Стул регулярный, 1 раз в день, оформленный.
Жалоб нет. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.
Жалоб нет. Поведение спокойное. Интеллект по возрасту. Ориентация в окружающем пространстве и во времени сокращена. Больной контактен, разговорная речь сохранена. Со стороны 12 пар черепных нервов отклонения не обнаружены. Слух и зрение в норме.
Реакция зрачков на свет живая, прямая, содружественная. Патологические неврологические симптомы не обнаруживаются.
Физиологические рефлексы сохранены.
Вегетативная нервная система: цвет кожи бледно-розовые, потоотделение в норме.
8 7 6 5 4 3 2 1 I 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 I 1 2 3 4 5 6 7 8
Конфигурация лица изменена за счет наличия припухлости в подчелюстной и щечной области слева. Кожа под припухлостью отечна, гиперемирована, в складку собирается с трудом, пальпаторно определяется наличие инфильтрата размером 5 см х 6 см, плотноэластической консистенции, болезненный симптом флюктуации положительный, открывание рта неограниченно, глотание умеренно болезненно.
Со стороны полости рта: слизистая полости рта бледно-розовой окраски, умеренно увлажнена прозрачной слюной.
Из лунок удаленных 36, 37 зубов гнойное отделяемое.
Переходная складка сглажена. Региональные лимфоузлы не увеличены.
Данные рентгенографии– на обзорной ортопантомограмме визуализируется разрежение костной ткани в проекции 36-37 зуба.
Одонтогенная флегмона подчелюстной области слева.
План обследования и лечение.
Клинико-лабораторное обследование в рамках МЭС
Оперативное лечение показано
Консервативное лечение комплексная противовоспалительная терапия
Показания к избранному методу лечения – наличие острого гнойного воспалительного процесса
Экстренное оперативное вмешательство – вскрытие флегмоны.
Биохимический анализ крови
Группа крови, резус фактор
Цефазолин 1,0 3 раза в день в\м
Супрастин 1 таблетка 2 раза в день
Трихопол 1 таблетка 3 раза в день
Т-нистатин 1 таблетка 3 раза в день
Поливитамин 3 раза в сутки
Лабораторные методы исследования.
Биохимический анализ крови. 17.04.07.
Общий белок 7,6 г\дл (норма 6,0-8,0)
Альбумин 3,7 г\дл (норма 3,5-5,0)
Глюкоза 106 мг\дл (норма 70-110)
Общий анализ крови. 17.04.2007.
Вскрытие флегмоны (16.04.2007.).
Вид обезболивания – местная анестезия.
Осложнения – без осложнений.
Другие виды лечения – комплексная противовоспалительная терапия.
Данное заболевание необходимо дифференцировать с другими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: флегмоной подбородочной области, дна полости рта, фурункулов, карбункулов, острого периодонтита или обострения хронического периодонтита, специфических воспалительных заболеваний (микозов), рожистого воспаления и злокачественных опухолей челюсти.
На основании данных осмотра (болезненная припухлость в подчелюстной области слева, Конфигурация лица изменена за счет наличия припухлости в подчелюстной и щечной области слева. Кожа под припухлостью отечна, гиперемирована, в складку собирается с трудом, пальпаторно определяется наличие инфильтрата размером 5 см х 6 см, плотноэластической консистенции, болезненный симптом флюктуации положительный, открывание рта неограниченно, глотание умеренно болезненно. Из лунок удаленных 36, 37 зубов гнойное отделяемое.), на основании данных анамнеза (12.04.07. амбулаторно удалены 36, 37 зубы. После чего начала нарастать припухлость слева), на основании данных клинико-лабораторрных методов исследования ставится диагноз:
Одонтогенная флегмона подчелюстной области слева.
Жалоб нет. Физиологические отправления, сон и аппетит в норме. По органам и системам без отрицательной динамики.
Местно: инфильтрат уменьшился в размерах, пальпаторно плотно-эластической консистенции, умеренно болезненный, кожные покровы незначительно гиперемированны. Операционная рана в стадии гидратации. Отделяемое гнойно-геморраческое в умеренном количестве.
Открывание рта не затруднено. Глотание безболезненное.
Произведено: рана промыта раствором а\с, дренаж заменен. Повязка с мазью левомеколь.
источник
- на шее, справа, область припухлости (8 х 5 см) с небольшой болезненностью
Начало и развитие заболевания ( anamnesis morbi ):
13 сентября пациент заметил, что на шее, справа, появилось безболезненное уплотнение, диаметром около 5 мм.
К 18 сент. уплотнение перешло в припухлость размером 3 х 1,5 см, без выраженных болезненных проявлений.
К 20 сент. припухлость увеличилась до 10 см. в диаметре.
21 сент. боли приняли тупой, ноющий характер и пациент обратился в поликлинику № 10, где ему назначили спиртовый компресс на область болезненноси.
К 23 сент. улучшений не наблюдалось и пациент вновь обратился в поликлинику, где ему выписали направление в Городскую больницу №3 в Отлеление челюстно-лицевой хирургии.
Диагноз направления: Абсцесс шеи, справа.
Диагноз поступления: Аденофлегмона верхнего шейного отдела справа.
В 16:25 больной поступил в ГБ №3 .
В 22:00 ему сделана операция: вскрытие флегмоны.
Анамнез жизни ( anamnesis vitae ):
- Период роста, направленность развития — рос и развивался нормально, от сверстников не отставал
- Перенесенные заболевания (острые инфекции, сифилис, гонорея, травмы, профессиональные болезни, аллергические заболевания ) — не страдал
- Вредные привычки — курилт с детства. Сейчас выкуривает 1\2 — 3\4 пачки сигарет в день. Употребляет очень крепкий чай, в среднем, через час.
- Условия питания (прежде и теперь) — достаточное, регулярное, горячее — 2 \ 4 раза в день
Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.
Рост — 178 см
Вес — 60 кг
Температура тела — 36.7 С
Положение – активное.
Телосложение – астеническое.
Состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи — сухая, теплая, нормального цвета
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований.
Выражение лица — нормальное
Лимфатические узлы — не увеличены
Череп — деформаций нет
Позвоночник — обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет
Суставы — деформаций нет, подвижность в полном обьеме, болезненности при движении нет
Походка — ровная, без пошатывания
Мышечная система — развита умеренно. Мышцы при ощупывании безболезненны.
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
Форма грудной клетки — обычная
Частота дыхания — 18 в минуту
Движения грудной клетки при дыхании — симметричные
При перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук одинаковый ,легочной.
При аускультации над симетричными участками легких дыхательные шумы легочные, без патологических изменений
СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи — видимой пульсации нет
Перкуссия — границы сердца соответствуют норме
Аускультация — тоны сердца ясные, ритмичные, без патологических шумов
Пульс — 80 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения, ритмичный
Полость рта — язык обложен грязно-желтым налетом.
— зубы покрыты темно-коричневым налетом,
Живот — нормальной формы, кожно- жировая складка -1.5 см
При поверхностной и глубокой пальпации болезненности не обнаружено
Пальпация печени безболезненна, край печени пальпаторно и перкуторно — по краю реберной дуги. Размеры по Курлову 10: 9: 8
Желудок — нижняя граница на 3 см выше пупка
ДПК — при пальпации безболезненна
Поджелудочная железа — не пальпируется
Все отделы толстого кишечника и сигмовидная кишка при пальпации безболезненны, метеоризма не наблюдается
СЕЛЕЗЕНКА — не пальпируется
МОЧЕ- ПОЛОВАЯ СИСТЕМА — без видимой патологии
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Реакция на окружающее — адекватная, без раздражительности
Головные боли, головокружение — не отмечено
Рефлексы ( кожные, сухожильные, со слизистых, зрачковые ) — сохранены, средней живости
Менингиальные симптомы — отсутствуют
Патологические рефлексы — отсутствуют
Координация движений — сохранена
В позе Ромберга — устойчив
Органы чувств: зрение, слух, обоняние — без отклонений
Щитовидная железа — не увеличена., признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено
Внешних признаков патологии ЭС не выявлено
ДАННЫЕ ОБЬЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ
Справа в верхнем отделе шеи наблюдается область 5х8 см с легкой отечностью и гиперемией. В этой области имеются три разреза, параллельные телу нижней челюсти : первый — ниже угла нижней челюсти на 2 см, длнной 3 см.; второй — ниже тела нижней челюсти на 4 см, длинной 5 см.; третий — ниже второго на 3 см, длинной 3 см. Из разрезов выходит в небольшом количестве гнойно-некротическое отделяемое серого цвета.
При пальпации определяется пастозность измененных тканей.
Открывание рта — в полном обьеме ( не менее 5 см ).
Губы алого цвета, без трещин. Изъязвлений углов рта — нет.
Язык — обложен грязно-желтым налетом.
Слизистые оболочки полости рта — бледно-розового цвета, без дефектов.
Десны — бледно-розовые, разрыхленные,
Слюнные железы — не увеличены, безболезненны.
Зубы — покрыты темно-коричневым налетом , диффузное поражение кариесом на стадии пятна. Зубная формула:
Речь — обычная, без признаков дизартрии.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании клинических симптомов, анализа субьективных данных и результатов параклинических исследований выставлен диагноз: Аденофлегмона верхней части шеи справа.
Субьективно: жалобы на отек, гиперемию, небольшую болезненность в верхней шейной области справа. До оперативного вмешательства держалась субфебрильная температура тела.
Обьективно: кожа шейной области справа отечна, гиперемирована. Пальпаторно — болезненность. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.
Параклинически: 1. Повышенное СОЭ — 20 мм/ч
- Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Предшествующим заболеванию состоянием является лимфаденит. Это следует из того, что у пациента появилось болезненное увеличение шейного лимфатического узла , которое он связывает с переохлаждением и перенесенным ОРЗ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Аденофлегмону шейной области необходимо дифференцировать с остеогенной и одонтогенной флегмоной.
- Одонтогенная флегмона. Ее появление связано с воспалительным процессом в одном или нескольких зубах ( периодонтит , пульпит ), как правило, нижней челюсти. Наблюдается боль и подвижность зуба.
- Остеогенной флегмоне предшествует воспаление самого вещества кости ( остеомиелит ) нижней челюсти. Боль при перкуссии нижней челюсти. Сильная общая интоксикация организма , высокая температура тела.
У данного пациента все началось с появления безболезненного гороховидного образования, которое постепенно увеличивалось и перешло в разлитое уплотнение, размером 5 х 8 см. Однако, общее состояние больного оставалось удовлетворительным, без выраженной интоксикации, с субфебрильной температурой тела. — это говорит против остеомиелита. Интактные зубы — против одонтогенной инфекции.
Клиника заболевания наиболее соответствует
Окончательный клинический диагноз: Аденофлегмона верхней области шеи справа.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
- Оперативное вмешательство — вскрытие и дренирование флегмоны.
- Антибиотикотерапия. — пенициллин, сульфадиметоксин
- Противовоспалительная терапия — НПВС ( анальгин ).
- Десенсибилизирующая терапия — димедрол
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ крови: (24.09..98)
Общий анализ мочи:
Жалобы: отечность , гиперемия, болезненность в верхней шейной области справа. Субфебрильная температура тела.
В 22:00 произведена операция — вскрытие флегмоны.
Жалобы: легкая отечность , гиперемия в верхней шейной области справа.
Температура тела — нормальная. Хирургические разрезы заживают без осложнений. Пациент проходит курс назначенного лечения.
5 окт. Состояние пациента удовлетворительное, стабильное.
Жалобы: легкая отечность , гиперемия в верхней шейной области справа.
23 сент. пациент обратился в поликлинику № 10, ( отечное и болезненное увеличение в верхней шейной области справа и субфебрильная температуры тела), где ему выписали направление в Городскую больницу №3 в Отлеление челюстно-лицевой хирургии.
Диагноз направления: Абсцесс шеи, справа.
Диагноз поступления: Аденофлегмона верхнего шейного отдела справа.
В 16:25 больной поступил в ГБ №3 .
В 22:00 ему сделана операция: вскрытие флегмоны.
- пенициллин 500 тыс. ед 5 раз в день
- анальгин 50% — 0 3 раза в день
- димедрол 1% — 0 2 раза в день в течение 3 дней
- сульфадиметоксин — внутрь
В раннем постоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
источник
Абсцесс щечной области (absoessus regionis bucealis). Возникновение абсцесса щечной области связано обычно с предшествующим воспалительным процессом в области верхних или нижних больших или малых коренных зубов. В большинстве случаев экссудат, разрушив надкостницу, проникает в клетчатку щечной области, в результате чего здесь образуется гнойник; реже гнойный процесс распространяется через неповрежденную надкостницу по лимфатическим путям.
Границы щечной области следующие: сзади — передний край жевательной мышцы, спереди — губная и подбородочная область, сверху — подглазничная и скуловая область, снизу — нижний край нижней челюсти.
Интенсивность развития воспалительного процесса накладывает отпечаток на всю клиническую картину заболевания. Так, при остром процессе отмечаются сильные пульсирующие боли, усиливающиеся при раскрывании рта и жевании, появляется значительный отек окружающих тканей, увеличиваются и становятся болезненными лимфатические узлы, главным образом под краем нижней челюсти и в околоушной области. При вялом течении воспаления все явления выражены менее резко и протекают медленно.
В начале развития абсцесса в толще щеки обозначается плотный инфильтрат, спаянный с альвеолярным отростком. По истечении 4—5 дней обычно намечается размягчение в центральных отделах этого инфильтрата и иногда появляется флюктуация .
Нередко образуется несколько сообщающихся друг с другом очагов размягчения. Вскоре на месте флюктуации происходит самопроизвольное вскрытие гнойника и через образовавшийся ход на коже или со стороны слизистой оболочки выделяется значительное количество гноя. После этого процесс начинает идти на убыль.
Если течение процесса вялое, то иногда гнойник развивается на протяжении 2—3 недель; при этом инфильтрат, постепенно распространяющийся по направлению к коже, проникает в промежутки между расположенными здесь мышцами. После вскрытия гнойника оперативным путем или после самопроизвольного прободения истонченных тканей выделяется небольшое количество гноя, полость же абсцесса оказывается выполненной вялыми грануляциями.
Развивающийся щечный абсцесс необходимо отличать от острого гнойного периостита. Следует иметь в виду, что при поднадкостничном гнойнике (периостите) наблюдается сглаженность и даже выбухание переходной складки на протяжении нескольких зубов; при появлении флюктуации она наиболее отчетливо определяется со стороны свода преддверия рта.
В отличие от этого при щечном абсцессе выбухания и флюктуации в области переходной складки, как правило, не обнаруживается. При ощупывании удается установить расположение воспалительного очага в толще щеки.
В начальных стадиях развития инфильтрата в толще тканей щеки показано медикаментозное лечение и тепло, приводящее в ряде случаев к ликвидации воспалительных явлений.
Оперативное лечение абсцесса щечной области заключается в разрезе, проводимом на месте наибольшего размягчения инфильтрата, предпочтительно со стороны полости рта. Однако это не всегда дает возможность хорошо вскрыть гнойник, в силу чего, особенно при нескольких очагах размягчения, нужно делать разрез со стороны кожи.
Не следует дожидаться истончения кожи и самостоятельного вскрытия гнойника, так как это очень затягивает течение и приводит к гибели более значительных участков тканей. Кроме того, после этого образуется рубец, который в косметическом отношении гораздо хуже следа, остающегося после аккуратно проведенного разреза.
Разрез для вскрытия гнойника со стороны кожи проводят обычно через участок наиболее отчетливо выраженной флюктуации, принимая во внимание при этом анатомические особенности того или другого отдела области (ветви лицевого нерва, сосуды), а также косметические соображения.
Это вмешательство проводят под местным обезболиванием. Вскрытый гнойник, чтобы предупредить слипание краев, дренируют обычно на протяжении не более 2—3 дней, вводя в него кусок резиновой трубки или тонкую резиновую полоску.
Зуб, вызвавший воспалительный процесс, удаляют или одновременно со вскрытием гнойника, или в ближайшие дни. Иногда при наличии в околоверхушечных тканях удаляемого зуба значительных изменений, устанавливаемых на рентгенограмме, показано выскабливание костных очагов после предварительной отсепаровки мягких тканей наружной поверхности альвеолярного отростка; это позволяет предупредить рецидивы воспалительных процессов.
источник
Границы щечной области (рис. 46): верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — край тела нижней челюсти, передняя — круговая мышца рта (m. orbicularis oris), задняя — передний край жевательной мышцы m. masseter).
Послойная структура. Щечная область характеризуется обилием подкожной жировой клетчатки. От последней тонкой фасциальной пластинкой (fascia buccopharyngea) отграничивается жировой комок щеки (corpus adiposum), который лежит поверх щечной мышцы и по направлению кзади проникает в глубокую зону бокового отдела лица. Щечно-глоточная фасция покрывает щечную мышцу и образует уплотнение, которое натянуто между крючком крыловидного отростка и челюстно-подъязычной линией нижней челюсти. Это уплотнение, известное под названием lig. pterygo-mandibulare, служит местом начала щечной мышцы (m. buccinator). Толщу последней на уровне середины переднего края жевательной мышцы прободает проток околоушной слюнной железы. В клетчатке проходят лицевая артерия и вена, проецирующиеся в направлении от середины нижнего края челюсти к внутреннему углу глаза. Лицевая артерия в клетчатке анастомозирует с другими артериями лица — a. buccalis, a. infraorbitalis (из a. maxillaris), a. transversa faciei (из a. temporalis) На уровне середины переднего края жевательной мышцы находится крупная вена — v. anastomotica, соединяющая лицевую вену с крыловидным венозным сплетением. Чувствительными нервами щечной области являются n. infraorbitalis (от второй ветви тройничного нерва), n. buccalis, n. mentalis (от третьей ветви тройничного нерва). Таким образом, в щечной области можно выделить поверхностное клетчаточное пространство, расположенное над щечной мышцей, и глубокое — между слизистой обо-лочкой щеки и щечной мышцей (рис. 47).
Очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглаз-ничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.
Поверхностное клетчаточное пространство (между кожей и щечной мышцей) (рис. 48, А):
Жалобы на боль в щечной области умеренной интенсивности, усиливающуюся при открывании рта, жевании.
Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.
Глубокое клетчаточное пространство (между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей (рис. 48, Б):
Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности.
Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа ее обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляется припухлость щеки за счет инфильтрата, слизистая оболочка над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает появление боли. Иногда может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на передний край жевательной мышцы (m. masseter) — некоторое ограничение открывания рта.
Околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная, скуловая области, крыловидно-челюстное пространство.
Выбор оперативного доступа для вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса: при абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства используется оперативный доступ со стороны кожных покровов, при абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства — со стороны полости рта.
При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства щечной области разрез кожи проводят с учетом локализации, распространенности инфекционно-воспалительного процесса и ожидаемого эстетического эффекта после заживления операционной раны. Так, при абсцессе подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щечной области разрез кожи проводят по носогубной складке (рис, 49, А, Б), а при флегмоне и абсцессе нижнего отдела щечной области используют разрез в поднижнечелюстной области вдоль нижнего края челюсти (рис. 50, А, Б, В).
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный).
2. Разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см края челюсти (Рис. 49, 50). Гемостаз.
3. Вскрытие гнойного очага путем расслоения подкожной клетчатки над щечной мышцей с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата (рис. 49, В, рис. 50, Г).
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 49, Г, рис. 50, Д, Е).
5. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.
При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства щечной области:
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока около-ушной слюнной железы выше или ниже его (с учетом уровня локализации воспалительного инфильтрата) (рис. 51).
3. Расслоение клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя.
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.
источник
Границы щечной области: верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — нижний край нижней челюсти, задняя — передний край жевательной мышцы, передняя — линия, проведенная от скуло-верхнечелюстного шва через угол рта до нижнего края нижней челюсти.
Границы щечной области.
1 — скуловая кость; 2 — линия, проведенная от скуловерхнечелюстного шва через угол рта до края нижней челюсти; 3 — нижний край нижней челюсти; 4 — передний край жевательной мышцы.
В щечной области различают поверхностное и глубокое клетчаточные пространства. Поверхностное клетчаточное пространство располагается над щечной мышцей, между мышцей смеха и m. platysma снаружи, и щечной мышцей с покрывающей ее щечным апоневрозом и телом нижней челюсти изнутри.
Помимо рыхлой клетчатки пространство содержит лицевую артерию, вену и жировой комок щеки, который отграничен от окружающих тканей собственным футляром, чьи отростки проникают в соседние области. Нижняя доля жирового комка лежит в щечной области, средняя доля — под скуловой дугой. Верхняя глубокая часть жирового комка распространяется в височную область, при этом задний отросток проникает в подапоневротическое клетчаточное пространство, верхний — к нижней подглазничной щели и медиальный — в крылонебную ямку. Медиальный отросток может через верхнюю глазничную щель выходить на внутричерепную поверхность клиновидной кости и примыкать к стенке пещеристого синуса. Эта анатомическая особенность может обусловить тромбоз синуса в результате распространения инфекции без вовлечения в процесс вен лица. Жировой комок щеки и его фасциальный футляр могут служить проводником инфекции в щечную область из околоушно-жевательной и височной.
Таким образом, в щечной области выделяют две формы флегмон: поверхностную и глубокую.
Внешний вид пациента с поверхностной флегмоной (а), глубокой флегмоной (б) и абсцессом щечной области (в).
Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моляров, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.
Объективно: при поверхностной флегмоне определяется резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль. Ограничение открывания рта.
При глубокой флегмоне определяется асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляется припухлость слизистой оболочки щеки за счет инфильтрата. Слизистая напряжена и гиперемирована. Пальпация вызывает боль. Открывание рта ограничено.
Пути распространения инфекции: подглазничная область и клыковая ямка, крыловидно-челюстное пространство, височная область, околоушно-жевательная область.
Техника: поверхностную флегмону щечной области вскрывают внеротовым доступом, путем проведения радиальных разрезов от козелка уха к наружному углу глазной щели, к крылу носа и к углу рта. а при флегмоне расположенной в нижнем отделе щечной области, используют разре, параплельно краю нижней челюсти и ниже на 1-1,5 см.
Схема разрезов при поверхностном абсцессе, флегмоне щечной области
При вскрытии глубокой флегмоны щечной области используют внутриротовой доступ, путем рассечения слизистой оболочки щеки параллельно проекции выводного протока околоушной слюнной железы — выше или ниже. Далее тупо проникают к месту скопления гноя. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных выпускников.
При сочетании поверхностной и глубокой флегмоны производят одновременно внеротовой и внутриротовой разрезы.
«Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи», Сергиенко В.И. и др. 2005г.
источник
Границы щечной области (рис. 46): верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — край тела нижней челюсти, передняя — круговая мышца рта (m. orbicularis oris), задняя — передний край жевательной мышцы m. masseter).
Рис. 46. Границы щечной области (А): 1 — os zygomaticum, 2 — corpus mandibulae, 3 — m. masseter, 4 — glandula
Послойная структура. Щечная область характеризуется обилием подкожной жировой клетчатки. От последней тонкой фасциальной пластинкой (fascia buccopharyngea) отграничивается жировой комок щеки (corpus adiposum), который лежит поверх щечной мышцы и по направлению кзади проникает в глубокую зону бокового отдела лица. Щечно-глоточная фасция покрывает щечную мышцу и образует уплотнение, которое натянуто между крючком крыловидного отростка и челюстно-подъязычной линией нижней челюсти. Это уплотнение, известное под названием lig. pterygo-mandibulare, служит местом начала щечной мышцы (m. buccinator). Толщу последней на уровне середины переднего края жевательной мышцы прободает проток околоушной слюнной железы.
В клетчатке проходят лицевая артерия и вена, проецирующиеся в направлении от середины нижнего края челюсти к внутреннему углу глаза. Лицевая артерия в клетчатке анастомозирует с другими артериями лица — a. buccalis, a. infraorbitalis (из a. maxillaris), a. transversa faciei (из a. temporalis) На уровне середины переднего края жевательной мышцы находится крупная вена — v. anastomotica, соединяющая лицевую вену с крыловидным венозным сплетением.
Рис. 47. Локализация гнойно-воспалительного процесса щечной области: 1 — в поверхностном клетчаточном пространстве (над m. buccinator), 2 — в глубоком клетчаточном пространстве (под m. buccinator), 3 — т. buccinator parotis, 5 — ductus parotideus, 6 — ft. Facialis
Чувствительными нервами щечной области являются n. infraorbitalis (от второй ветви тройничного нерва), n. buccalis, n. mentalis (от третьей ветви тройничного нерва).
Таким образом, в щечной области можно выделить поверхностное клетчаточное пространство, расположенное над щечной мышцей, и глубокое — между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей (рис. 47).
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.
Характерные местные признаки абсцессов и флегмон щечной области
Поверхностное клетчаточное пространство (между кожей и щечной мышцей) (рис. 48, А):
Жалобы на боль в щечной области умеренной интенсивности, усиливающуюся при открывании рта, жевании. Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.
Глубокое клетчаточное пространство (между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей (рис. 48, Б):
Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности.
Р
ис. 48. Флегмона поверхностного (А) и глубокого (Б) клетчаточных пространств щечной области (схема сечения в горизонтальной плоскости): 1 — поверхностное клетчаточное пространство, 2 — глубокое клетчаточное пространство, 3 — кожа щеки, 4 — слизистая оболочка щеки, 5 — m. buccinator, 6 — т. masseter, 7 — ramus mandibulae
Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа ее обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляется припухлость щеки за счет инфильтрата, слизистая оболочка над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает появление боли. Иногда может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на передний край жевательной мышцы (m. masseter) — некоторое ограничение открывания рта.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная, скуловая области, крыловидно-челюстное пространство.
Методика операции вскрытия абсцессов флегмон щечной области
Выбор оперативного доступа для вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса: при абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства используется оперативный доступ со стороны кожных покровов, при абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства — со стороны полости рта.
Рис. 49. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щечной области наружным доступом
При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства щечной области разрез кожи проводят с учетом локализации, распространенности инфекционно-воспалительного процесса и ожидаемого эстетического эффекта после заживления операционной раны. Так, при абсцессе подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щечной области разрез кожи проводят по носогубной складке (рис, 49, А, Б), а при флегмоне и абсцессе нижнего отдела щечной области используют разрез в поднижнечелюстной области вдоль нижнего края челюсти (рис. 50, А, Б, В).
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный).
2. Разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см края челюсти (Рис. 49, 50). Гемостаз.
3. Вскрытие гнойного очага путем расслоения подкожной клетчатки над щечной мышцей с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата (рис. 49, В, рис. 50, Г).
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 49, Г, рис. 50, Д, Е).
Рис. 50. Основные этапы операции вскрытия флегмоны поверхностного клетчаточного пространства щечной области наружным поднижнечелюстным доступом
5. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.
При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства щечной области:
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы выше или ниже его (с учетом уровня локализации воспалительного инфильтрата) (рис. 51).
Рис. 51. Место и направление разреза слизистой оболочки при вскрытии абсцесса верхнего отдела (А) и нижнего отдела (Б) глубокого клетчаточного пространства щечной области: 1 — glandula parotidea, 2 — ductus parotideus
3. Расслоение клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойно-воспалитель-ного очага, эвакуация гноя.
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.
источник
Границами щечной области является: сверху — нижний край скуловой кости; спереди — линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта; снизу — нижний край нижней челюсти; сза- ди — передний край жевательной мышцы. Через жировой комок Биша щечная область сообща- ется со многими клетчаточными пространствами (крыловидно- нижнечелюстным, глубоким от- делом околоушно- жевательной области, подвисочной, височной и крылонёбной ямками, под- глазничной областью).
В щечной области расположены лимфатические узлы, которые принимают лимфу от кожи щеки, носа и век. При воспалении лимфатических узлов могут возникать лимфадениты, периа- денит и аденофлегмона.
Основным и источниками инфицировани я щечной области являются патологические процессы, возникшие в премолярах и молярах верхней и нижней челюстей. На щеку воспали- тельный процесс может распространяться из подглазничной, околоушно- жевательной облас- тей и подвисочной ямки.
Различают поверхностные абсцессы и флегмоны этой области, которые располагаются между щечным апоневрозом и щечной мышцей, а также глубокие, находящиеся между подсли- зистым слоем и щечной мышцей.
Клиника. Заболевание начинается пульсирующей болью в данной области, усиливаю- щейся при открывании рта. При поверхностно расположенных воспалительных процессах на- блюдается выраженная инфильтрация, которая распространяется на всю щеку и даже веки, вследствие чего глазная щель суживается или полностью закрывается. Кожа над инфильтра- том напряжена, гиперемирована, в складку не собирается, нередко определяется флюктуация. Боль в покое умеренная, имеется ограничение открывания рта. При глубокой локализации вос- палительного процесса (под щечной мышцей) симптомы воспаления со стороны кожных покро- вов выражены в меньшей степени. В преддверии полости рта пальпируется болезненный ин- фильтрат, имеется гиперемия и отечность слизистой оболочки щеки, сглаженность переходных складок, затрудненное открывание рта. Предвестником генерализации инфекции является во- влечение в воспалительный процесс жирового комка Биша. При этом наблюдается резкое ухудшение общего состояния организма больного и нарастание клинической симптоматики.
Лечение . Поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны вскрывают наружным досту- пом. Разрез кожи проводят над центром инфильтрата или вблизи его нижнего края параллельно ходу ветвей лицевого нерва, а также в поднижнечелюстной области или по носогубной складке.
Глубокие абсцессы и флегмоны щеки вскрывают со стороны преддверия полости рта по линии смыкания зубов или параллельно ходу выводного протока околоушной железы. Длина разреза не должна быть меньше длины инфильтрата. Дренирование раны проводят эластич- ным перфорированным трубчатым дренажем (со стороны полости рта) с последующим промы- ванием (2-3 раза в сутки) антисептическими растворами. Внеротовые гнойные раны щеки дре- нируют сдвоенным трубчатым дренажем и активно промывают очаг.
Абсцесс ы и флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок
Границами подвисочной ямки являются: сверху — нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости; спереди — бугор верхней челюсти и нижний отдел височной поверхности
А.А. Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии» скуловой кости; снизу — щечно-глоточная фасция; сзади — шиловидный отросток височной кости с отходящими от него мышцами и передняя поверхность мыщелкового отростка нижней челю- сти; изнутри — наружная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости; снаружи — внут- ренняя поверхность ветви нижней челюсти.
Крылонёбная ямка лежит в глубине между верхней челюстью и крыловидным отростком, внутрь от подвисочной ямки. Переднюю стенку крылонёбной ямки составляет задняя поверхность тела верхней челюсти и глазничный отросток нёбной кости: сзади ямка отграничена крыловидным отростком клиновидной кости и медиально-наружной поверхностью вертикальной части нёбной кости; сверху — нижней поверхностью тела и основанием большого крыла клиновидной кости (рис. 10.4.5). С подвисочной ямкой она соединяется широкой кверху и узкой книзу серповидной щелью. Данная область сообщается через нижнеглазничную щель с глазницей, через клетчаточ- ные пространства между крыловидными мышцами — с окологлоточными и крыловидно- нижнечелюстным пространствами, а также жировым комком Биша. Воспалительные процессы из подвисочной ямки легко распространяются на височную область, где сверху условная граница проходит по скуловой дуге, подвисочному гребню и нижней поверхности клиновидной кости. Че- рез крыловидное венозное сплетение имеется связь с внутричерепными венозными синусами.
Основны м источнико м инфицирования могут быть вторые и третьи большие коренные зубы верхней челюсти, послеинъекционные воспалительные процессы у бугра верхней челюсти, а также распространение гнойного процесса по протяжению из других клетчаточных пространств.
Рис.10.4.4 . Внешний ви д больно й с флегмоной подвисочной области
( а — вид спереди, б — вид сбоку).
Рис . 10.4.5 . Схема расположени я гнойных процессов:
а — в крыловидно-нижнечелюстном пространстве; б — в глубоком отделе околоушно- жевательной области; в — в окологлоточном пространстве;
г — подвисочной ямке (по В.Ф. Рудько).
Клиника . Клиническое течение абсцессов и флегмон этой локализации тяжелое. Больно- го беспокоит боль в области верхней челюсти с иррадиацией в височную область и глаз, а так- же боль при глотании. Далее температура тела повышается, головная боль усиливается. В не- которых случаях можно определить незначительно выраженный отек щечной, скуловой и ниж-
10. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
него отдела височной областей, а иногда и век. Открывание рта ограничено. Во время осмотра верхнезадних отделов преддверия полости рта обнаруживается отечность и гиперемия слизи- стой оболочки. При пальпации удается определить болезненный инфильтрат по переходной складке и в области бугра верхней челюсти. При распространении гнойно-воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространства клиническая симптоматика изменяется (рис.10.4.4.).
Диагностика. Для дифференциальной диагностики гнойных воспалительных процессов в крылонёбной и подвисочной ямках необходимо помнить, что в первом случае заболевание про- текает с более выраженной интоксикацией и головной болью, асимметрия лица не выявляется. При абсцессе подвисочной ямки инфильтрат прощупывается за бугром верхней челюсти, а при абсцессе крылонёбной ямки — инфильтрация тканей не определяется, имеется лишь значи- тельная болезненность на ограниченном участке. Несмотря на скудность симптоматики гнойни- ков, расположенных в крылонёбной ямке, наблюдается выраженная общая реакция организма в виде повышения температуры тела, слабости, недомогания, сильной головной боли, лейкоци- тоза, нейтрофильного сдвига влево. Необходимо обратить внимание на сглаженность и даже припухание области виска при абсцессе подвисочной ямки. Мягкие ткани нередко имеют пас- тозный характер.
Лечение. Оперативный доступ, выполняемый в целях дренирования гнойно- воспали- тельного очага, проводят со стороны полости рта. Разрез делают по переходной складке пред- дверия полости рта над большими коренными зубами верхней челюсти. Длина его не должна быть меньше 3-4 см. Тупо расслаивая мягкие ткани, продвигаются к гнойному очагу. При рас- пространении воспалительного процесса на височную область проводят дополнительные раз- резы по переднему краю височной мышцы и в подскуловой области. Если гнойник опустился в крыловидно- нижнечелюстное или окологлоточное пространство, то разрез делают в подниж- нечелюстной области.
Абсцесс и флегмона височной области
Границами височной области являются : сверху и сзади — височная линия лобной и те- менной костей; снизу — подвисочный гребень клиновидной кости; спереди — скуловая кость и скуловой отросток лобной кости; снаружи — скуловая дуга; внутри — височная площадка, которая образована височной, теменной и клиновидной костями. В височной области различают не- сколько клетчаточных пространств: подкожный жировой слой (между кожей и апоневрозом ви- сочной мышцы); второй слой находится между апоневрозом и височной мышцей (здесь име- ется дополнительное клетчаточное пространство, которое расположено между двумя листками апоневроза в области прикрепления его к верхнему краю скуловой дуги); самый глубокий слой находится под височной мышцей. Поверхностные абсцессы и флегмоны височной области располагаются между кожей и височным апоневрозом или между височным апоневрозом и ви- сочной мышцей. Глубокие гнойно-воспалительные процессы этой области возникают между височной мышцей и внутренней стенкой височной ямки.
Клетчаточное пространство височной области сообщается с подвисочной и крылонёбной ямками, жировым комком Биша, глубоким отделом околоушно- жевательной области. Основ- ным источником инфицирования является распространение гнойного процесса из соседних клетчаточных пространств.
Клиника. Общее состояние больных обычно средней тяжести или тяжелое. При распо- ложении гнойного очага между апоневрозом и височной мышцей или под височной мышцей у них наблюдается значительная интоксикация, высокая температура тела, воспалительная кон- трактура челюстей, а при вовлечении в воспалительный процесс только подкожной жировой клетчатки клиническая симптоматика заболевания менее выражена, несмотря на обширный отек мягких тканей. Если гнойный процесс локализуется во втором слое, то инфильтрат может иметь вид «песочных часов». Пальпация инфильтрата вызывает боль, нередко определяется флюктуа- ция.
Лечение. При локализации абсцессов и флегмон в височной области разрез кожи прово- дят по месту прикрепления височной мышцы с контрапертурой в скуловой области или парал- лельно ходу волокон височной мышцы с таким расчетом, чтобы разрез проходил через центр инфильтрата. Можно делать два, а иногда и три радиальных разреза. При распространении воспалительного процесса из подвисочной ямы необходимо проводить контрапертуру в верх- нем отделе преддверия полости рта. Дренирование осуществляют эластичной перфорирован- ной трубкой, которую вводят в рану височной области и выводят в преддверие полости рта, а также через разрез в скуловой области. Гнойный очаг промывают путем активного введения ан- тисептического раствора.
А.А. Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии»
Дата добавления: 2018-11-24 ; просмотров: 75 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
источник
Смотреть
Скачать 
Заказать ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Диагноз: абсцесс области грудной клетки справа
Е) Температура при поступлении: 36,7є С
Ж) Диагноз, указанный при поступлении: абсцесс области грудной клетки справа
З) Диагноз, указанный при первичном осмотре врача: абсцесс области грудной клетки справа
И) Диагноз клинический: абсцесс области грудной клетки справа
Л) Дата производства операции и назначение операции: 31.08.05 г.11 40
Н) Количество проведённых дней в клинике: 5 дней.
На момент поступления больной предъявлял жалобы на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы; кроме того отмечались жалобы на возникновение боли в области правого плеча при попытке движения рукой.
По словам больного, около 7 дней назад впервые на передней поверхности грудной клетки справа появился участок ограниченной припухлости, округлой формы, до 1 см в диаметре, болезненный на ощупь. Каких-либо изменений со стороны других органов и систем не отмечалось.
Впоследствии данное образование увеличивалось в размерах, присоединилась гиперемия кожных покровов в данной области и местное повышение температуры.
В связи с этим больной обратился за медицинской помощью в 3 ДГБ, где был осмотрен хирургом. С диагнозом абсцесс области грудной клетки справа направлен в отделение гнойно-септической хирургии ЛОДКБ для проведения дальнейшего лечения.
Сам больной возникновение данной патологии связывает с предшествующим термическим ожогом (около 1 месяца назад) на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди.
Родился от первой беременности, роды первые, срочные, без особенностей. Масса при рождении 4300 г. На грудном вскармливании не находился. Прививался по возрасту согласно календарю прививок. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Материально-бытовые условия в детском возрасте удовлетворительные.
Операции отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ (1 раз в два года).
Болезнь Боткина, детские инфекции, туберкулёз, вирусный гепатит, малярию, брюшной тиф, кожные и венерические заболевания — отрицает.
Материально-бытовые условия в семье — удовлетворительные.
Семейный анамнез: отец — слесарь; мать — экономист. По словам больного, хронических заболеваний не имеют.
Наследственный анамнез: не отягощён.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Объективное обследование больного
Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели — активное. Сознание полное. Вид больного соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица нормальное, спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост — 173 см., вес — 55,5 кг.
Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные, эластичность и тургор сохранены, рубцовых изменений, пятен и опрелостей нет. На коже грудной клетки в области правой груди отмечается след от ожога белесовато-красного цвета.
Видимые слизистые оболочки розового цвета, патологических изменений не обнаружено.
Подкожно — жировая клетчатка развита умеренно и распределена равномерно. Толщина складки в области пупка — 2 см., углов лопатки — 1 см.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-8 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена. Также пальпируются подмышечные лимфатические узлы: слева — единичные, третьей степени (5-6 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена; справа — множественные (5 лимфатических узлов), третьей (7-8 мм в диаметре) и четвертой (10-12 мм в диаметре) степени, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные при пальпации, кожа над ними не изменена. Кроме того, пальпируются паховые лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-7 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена.
Мышечная система развита нормально, сила и тонус мышц сохранены, при пальпации безболезненны.
Костно-суставной аппарат без изменений. Болезненности нет. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён. Кожа над суставами не изменена, местной гипертермии не отмечается.
Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст.
Нервная система: в контакт вступает хорошо, спокоен. Внимание и память не нарушены. Сон сохранён. Сухожильные рефлексы в норме. Реакция зрачков на свет содружественная. Дрожания рук нет. Патологических рефлексов, парезов, параличей, обмороков не выявлено.
Органы шеи: состояние надключичных областей не изменено.
Дыхательная система: носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций, асимметрий не выявлено. Над — и подключичные ямки выражены умеренно, симметричные. Межрёберные промежутки не изменены. Лопатки прилежат к грудной клетке и находятся на одном уровне. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный. Дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Частота дыхательных движений составляет 18/мин.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочной звук.
При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических шумов не обнаружено. Бронхофония не изменена.
Органы кровообращения: грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации крупных сосудов нет.
При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, площадью около 2 см 2 , средней высоты и силы, умеренной резистентности.
Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, ЧП = 70/мин., умеренного напряжения, среднего наполнения, обычной формы. Дефицита пульса нет. Сосуды нижних конечностей не расширены. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. При перкуссии сердца определено следующее:
источник
Одонтогенные абсцессы и флегмоны ЧЛО встречаются часто, так как они могут возникнуть при любом заболевании из группы одонтогенной инфекции — периодонтитах, периоститах, остеомиелитах, при ретенции и дистопии зубов, нагноившихся кистах, альвеолитах и др.
Абсцесс — это ограниченное гнойное воспаление мягких тканей.
Флегмона — разлитое гнойно-некротическое воспаление клетчаточных пространств, подкожножировой клетчатки, межфасциальных пространств и других мягких тканей. Различают гнойную, анаэробную или гнилостную флегмоны.
Возбудителем абсцессов и флегмон являются стафилококки, стрептококки, реже синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробы.
Распространение инфекции чаще происходит контактным путем, по протяжению либо с током лимфы.
Началу заболевания часто предшествует острая респираторная инфекция, грипп, ангина, переохлаждение, перегревание, стресс, анемия, удаление зуба, травма и др.
В клинике абсцессов и флегмон различают острую и подострую стадии. Острая стадия характеризуется нарастанием местных признаков воспаления (отек, гиперемия, боль, образование инфильтратов, нарушение функции), выраженными общими реакциями организма в виде лихорадки, повышения температуры, недомогания, головной боли, лейкоцитоза в крови. Если своевременного вскрытия гнойника не происходит (через свищ или хирургическим путем), инфекционно-воспалительный процесс может распространится на соседние анатомические области, в полость черепа, на глубокие клетчаточные пространства шеи, средостение. В связи с этим могут развиться такие осложнения, как тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, менингоэнцефалит, медиастинит, вторичный деструктивный остеомиелит челюстей, сепсис.
Лечение заключается в широком вскрытии и дренировании гнойного очага, иногда приходится делать несколько разрезов в ЧЛО, ежедневное промывание гнойной раны растворами антисептиков, пассивную и активную иммунизацию, введение десенсибилизирующей терапии и гормонотерапии, проведение дезинтоксикационной инфузионной терапии. Производится нормализация водно-солевого обмена.
Ежедневно необходимо следить за состоянием раны и общим самочувствием, артериальным давлением, температурой, диурезом, соблюдением личной гигиены. При стихании острых воспалительных проявлений назначают физиотерапевтическое лечение (электрофорез, УВЧ, СВЧ и др.).
Питание таких пациентов должно быть калорийным, щадящим, богатым витаминами.
В настоящее время известно несколько схем классификации флегмон ЧЛО. С точки зрения практической стоматологии целесообразно применять схему Евдокимова, построенную на топографо-анатомических принципах:
- Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области верхней челюсти:
- подглазничной области;
- скуловой области;
- орбитальной области;
- височной ямки;
- подвисочной и крылонёбной ямок.
- Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области нижней челюсти:
- подбородочной области;
- щечной области;
- подчелюстной области;
- окологлоточного пространства;
- крыловидно-челюстного пространства;
- области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки.
- Абсцессы и флегмоны дна полости рта.
- Абсцессы и флегмоны шеи (поверхностные и глубокие).
Абсцессы и флегмоны подглазничной области
Границы подглазничной области: верхняя — нижний край глазницы, нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти; внутренняя — край грушевидного отверстия; наружная — скулочелюстной шов.
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 543 | 345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи подглазничной области, занесение инфекции при инфицированной анестезии.
Симптомы: сильная пульсирующая боль, отек тканей подглазничной области, век, инфильтрат, определяющийся в области свода преддверия рта, болезненность при пальпации, флюктуация при созревании гнойника.
Абсцессы и флегмоны скуловой области
Границы скуловой области: верхняя — передненижний отдел височной области и нижний край глазницы; нижняя — передне-верхний отдел щечной области; передняя — скулочелюстной шов; задняя — скуловисочный шов.
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 654 | 456 зубов, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи скуловой области, инфицирование при проведении инфильтрационной анестезии, распространение инфекции из щечной и подглазничной области.
Симптомы: инфильтрация тканей скуловой области, отек век, гиперемия кожи, флюктуация при нагноении, умеренная боль, ограниченное открывание рта, умеренная интоксикация.
Абсцессы и флегмоны глазницы
Границы области: стенки глазницы.
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции пародонта 543 | 345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи и век, распространение инфекции по протяжению из гайморовой пазухи, подглазничной области, скуловой области, подвисочной и крыло-нёбной ямок.
Симптомы: выраженный отек век и коньюктивы; экзофтальм, ограниченное движение глазного яблока, диплопия, частичная или полная слепота, общая реакция в виде лейкоцитоза, повышения температуры, симптомов интоксикации.
Абсцессы и флегмоны щечной области
Границы области: верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — нижний край нижней челюсти, передняя — линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта, задняя — передний край жевательной мышцы.
В этой области различают поверхностные и глубокие флегмоны и абсцессы (по отношению к щечной мышце).
Основные источники инфицирования: очаги инфекции в периодонте моляров и премоляров обеих челюстей, раны, инфекционно-воспалительные процессы по протяжению из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей.
Симптомы: инфильтрация тканей щечной области и век; гиперемия и напряжение кожи над инфильтратом; боль, усиливающаяся при пальпации инфильтрата и открывании рта; флюктуация в центре инфильтрата, общее состояние удовлетворительное, при глубоких флегмонах и абсцессах появляются местные признаки воспаления со стороны полости рта.
Абсцессы и флегмоны подвисочной области
Границы подвисочной ямки: верхняя — подвисочный гребень основной кости, нижняя — щечно-глоточная фасция, передняя — бугор верхней челюсти и скуловой кости, задняя — шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами, наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти.
 |
| Рис. Схема локализации флегмон. а — крылонёбной и подвисочной ямок: 1 — головка нижней челюсти; 2 — воспалительный инфильтрат; 3 — медиальная крыловидная мышца; б — височная область: 1 — жевательная мышца; 2 — нижняя челюсть; 3 — скуловая кость; 4 — височная кость; 5 — воспалительный инфильтрат |
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 87 | 78 зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти, распространение инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, щечной области.
Симптомы: сильная боль в области инфильтрата, даже в покое, иррадиирующая в соответствующую половину головы, усиливающаяся при открывании рта; местные признаки воспаления выражены неярко из-за глубоко расположенного инфильтрата; отек мягких тканей выше и ниже скуловой дуги; в полости рта инфильтрат расположен в задних отделах свода преддверия рта, болезненный при пальпации; слизистая над ним гиперемирована; выражены симптомы интоксикации.
Абсцессы и флегмоны височной области
Границы височной области: верхняя и задняя — височная линия лобной и теменной кости, нижняя — подвисочный гребень основной кости, внутренняя — височная площадка, образованная лобной, височной, теменной и основной костями, наружная — скуловая дуга.
Различают поверхностные абсцессы и флегмоны, расположенные между кожей и височным апоневрозом, между височным апоневрозом и височной мышцей, и глубокие, находящиеся между височной мышцей и дном височной кости.
Основные источники и пути инфицирования: раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи височной области, распространение инфекции из подвисочной ямки, щечной области, околоушно-жевательной области.
Симптомы: при поверхностной локализации гнойного очага появляется выраженный отек мягких тканей височной области, гиперемия кожи, боль, усиливающаяся при пальпации, флюктуация.
При глубоких флегмонах и абсцессах на первый план выходит сильная самопроизвольная боль, воспалительная контрактура челюсти, умеренный отек и гиперемия кожи, выражены симптомы интоксикации.
Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области
Границы: верхняя — нижний край скуловой кости скуловой дуги, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край жевательной области, задняя — задний край ветки нижней челюсти.
Поверхностные флегмоны и абсцессы расположены между кожей и околоушно-жевательной фасцией и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.
Глубокие абсцессы и флегмоны располагаются между жевательной мышцей и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.
Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции в области третьих моляров, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи околоушно-жевательной области, распространение инфекции из щечной области, позадичелюстной, подчелюстной, околоушной слюнной железы.
Симптомы: при поверхностных абсцессах и флегмонах резкий отек мягких тканей околоушно-жевательной области, гиперемия кожи над инфильтратом, боль, усиливающаяся при пальпации и открывании рта, флюктуация, умеренная контрактура челюсти. При глубоких флегмонах и абсцессах — интенсивная боль при открывании рта и в покое, выраженная контрактура челюсти, отек мягких тканей умеренный, более выражены общие симптомы воспаления.
Абсцессы и флегмоны позадичелюстной области
Границы области: верхняя — наружный слуховой проход, нижняя — нижний полюс околоушной железы, передняя — задний край ветви нижней челюсти, задняя — сосцевидный отросток височной кости и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, внутренняя — шиловидный отросток височной кости с прикрепленными к нему мышцами; наружная — околоушно-жевательная фасция.
Основные источники и пути инфицирования: раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи позадичелюстной области, распространение инфекции из околоушно-жевательной области, подчелюстной, крыловидно-челюстного пространства, околоушной слюнной железы.
Симптомы: боль в позадичелюстной области, усиливающаяся при открывании рта, отек мягких тканей, напряжение и гиперемия кожи над инфильтратом, флюктуация, умеренная контрактура челюстей, общие признаки воспаления.
Абсцессы и флегмоны крыловидно-челюстного пространства
Границы: наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и нижняя — отдел височной мышцы, внутренняя, задняя и нижняя — наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, верхняя — наружная крыловидная мышца, передняя — щечно-глоточный шов.
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции пародонта третьих моляров нижней челюсти, инфицирование во время проводниковой анестезии нижнелуночкового нерва, распространение инфекции с нёбных миндалин.
Симптомы: ограниченное открывание рта, боль в горле, усиливающаяся при глотании, при глубокой пальпации надчелюстной области можно выявить инфильтрат, гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта в области крылочелюстной складки, тяжелое асептическое состояние, интоксикация.
Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства
Границы: наружная — медиальная крыловидная мышца, внутренняя — боковая стенка глотки и мышца, поднимающая и натягивающая мягкое нёбо, передняя — межкрыловидная фасция, задняя — боковые фациальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки, нижняя — подчелюстная слюнная железа.
 |
| Рис. Схема локализации окологлоточного пространства: а — фронтальная плоскость: 1 — жевательная мышца; 2— медиальная крыловидная мышца; 3 — латеральная крыловидная мышца; 4 — височная мышца; 5 — воспалительный инфильтрат; 6 — нижняя челюсть; 7 — боковая стенка глотки; б — горизонтальная плоскость: 1 — жевательная мышца; 2 — медиальная крыловидная мышца; 3 — околоушная железа; 4 — глоточно-предпозвоночная фасция; 5 — воспалительный инфильтрат; 6 — нижняя челюсть; 7 — шилодиафрагма; 8 — нёбная миндалина; 9 — внутренняя сонная артерия; 10 — внутренняя яремная вена; 11 — задний отдел окологлоточного пространства |
Основные источники и пути инфицирования: раны, инфекционно-воспалительные процессы слизистой оболочки глотки, распространение инфекции из крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной области, подъязычной, околоушно-жевательной и позадичелюстной областей, со стороны нёбных миндалин.
Симптомы: боль в горле при глотании и в покое, затрудненное дыхание, выражен отек мягких тканей подчелюстной области, инфильтрат расположен глубоко, может пальпироваться в области угла нижней челюсти, болезненный, отек боковой стенки ротоглотки, зев асимметричен, общее состояние тяжелое, выражена контрактура нижней челюсти.
Абсцессы и флегмоны подъязычной области
Границы: верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — челюстно-подъязычная мышца, наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышца.
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, чаще в области премоляров и моляров, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой подъязычной области, выводного протока подчелюстной слюнной железы.
Симптомы: боль в подъязычной области, усиливающаяся при глотании, разговоре, движении языка, пальпации. Характерен внешний вид пациента: рот полуоткрыт, вытекает слюна, изо рта исходит гнилостный запах. Открывание рта ограничено. Язык покрыт грязно-серым налетом, приподнят. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна. Общее состояние средней тяжести.
Абсцессы и флегмоны подъязычной области
Флегмона дна полости рта. Флегмона дна полости рта — это разлитое гнойное воспаление тканей, расположенных выше и ниже мышечной диафрагмы дна полости рта (подъязычной и подчелюстной областей).
 |  |
| Рис. Схема локализации флегмон подчелюстного пространства: 1 — челюстно-подъязычная мышца; 2 — двубрюшная мышца; 3 — воспалительный инфильтрат | Рис. Схема локализации флегмон дна полости рта и подбородочного пространства |
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, раны, инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки дна полости, кожи подбородочной области и подчелюстной области, позадичелюстного и окологлоточного пространства.
Симптомы: боль, усиливающаяся при глотании, разговоре, пальпации инфильтрата, затрудненное дыхание, вплоть до асфиксии, вынужденное положение пациента (он сидит, наклонив голову вперед, страдальческий вид, рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, речь невнятная, изо рта исходит неприятный запах); инфильтрат разлитой, кожа над ним гиперемирована, напряжена, определяется флюктуация; ткани подчелюстной области отечны, зык приподнят, отечен, с серым налетом; слизистая дна полости рта гиперемирована. Общее состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации.
Абсцессы и флегмоны основания языка
Границы основания языка: верхняя — собственные мышцы языка, нижняя—челюстно-подъязычная мышца, наружная — подбородочно-подъязычная мышца, наружная — подбородочно-подъязычная мышцы правой и левой стороны.
Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции и в пародонте зубов нижней челюсти, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки языка и дна полости рта, распространение инфекции из смежных областей.
Симптомы: боль сильная в области основания языка, усиливающаяся при глотании, разговоре, при пальпации; рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, изо рта исходит зловонный запах; язык приподнят, отечен, с трудом перемещается в полости рта; речь и дыхание затруднены, инфильтрат располагается ближе к подъязычной кости, кожа над ним не изменена; общее состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации.
Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта (ангина Женсуля—Людвига)
Заболевание встречается редко. Возбудителем является анаэробная инфекция в симбиозе с кишечной палочкой, стрептококками и др.
Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикацией пациента, сопровождающееся быстро нарастающим отеком мягких тканей, который распространяется на верхние дыхательные пути и приводит к асфиксии. Температура тела повышена до 40-41°С, пульс 130-140 ударов в минуту, может развиться шок. В течение первых трех дней кожные покровы лица и шеи бледные, с землянистым оттенком, затем появляются характерные пятна бронзовой окраски. Инфильтрат болезненный и не имеет четких границ. В тканях развивается некроз, гноя нет. Общее состояние резко и прогрессивно ухудшается, развивается сепсис. Смерть пациента может наступить в результате интоксикации и гипоксии на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. Лечение комплексное — в условиях стационара.
Зубной врач должен уметь диагностировать абсцесс или флегмону, определить топографию локализации воспалительного процесса, оценить состояние пациента, выявить сопутствующие заболевания, своевременно направить пациента в гнойно-септическое отделение стационара. Предварительно зубной врач может провести общее лечение — назначить сердечные, десенсибилизирующие препараты, противовоспалительные препараты, анальгетики. При обтурации верхних дыхательных путей и нарастающем удушье зубной врач должен помочь стоматологу в проведении трахеотомии.
Зубной врач может принимать участие в лечении пациента в послеоперационном периоде в условиях поликлиники: орошение раны антисептиками, наложение лечебных повязок, проведение гигиенических мероприятий, проведение санации полости рта, профилактических мероприятий, санитарно-просветительской работы.
«Практическое руководство по хирургической стоматологии»
А.В. Вязьмитина
источник