Физиотерапия при абсцессах и флегмонах чло

Флегмона челюстно-лицевой области – это разлитое воспаление клетчатки гнойного характера, быстро распространяющееся между мышцами, вдоль сосудов и органов шеи. В 90 % случаев причиной ее являются острые и хронические инфекционные заболевания зубочелюстного аппарата. Это достаточно опасная патология, требующая скорейшего хирургического вмешательства. О том, почему и как возникает флегмона, о ее видах, клинических проявлениях, принципах диагностики и лечения, в том числе и о методах физиотерапии, применяющихся при данном заболевании, вы узнаете из нашей статьи.

Причиной флегмоны, как и любого другого гнойного заболевания, являются бактерии, а именно ассоциации стафило-, стрептококков, кишечной, синегнойной палочки и так далее.

В подавляющем большинстве случаев инфекция попадает в мягкие ткани головы и шеи из пораженных ею зубов (при кариесе, пародонтите и других болезнях) и других органов головы и полости рта (при тонзиллите, стоматите, остеомиелите, а также в результате травм и так далее) контактным путем.

Гнойный процесс расплавляет стенки первично пораженного органа и распространяется за его пределы – в мягкие ткани, формируя флегмону. Новые структуры поражаются очень быстро, что приводит к нарушению тока крови и физиологических процессов в них и проявляется выраженными симптомами общей интоксикации организма. Гной по межмышечным клетчаточным пространствам растекается вдоль сосудов, гортани, пищевода и других структур головы и шеи, вызывая соответствующую клиническую симптоматику.

В зависимости от характера течения патологического процесса выделяют флегмону острую и подострую. Вторая, в свою очередь, может быть отграниченной или склонной к распространению.

В зависимости от локализации гнойных масс различают:

флегмону височной области;
флегмону глазницы;
флегмону дна ротовой полости;
флегмону крыловидно-челюстного пространства;
флегмону окологлоточного пространства и так далее.

Как правило, перед развитием флегмоны возникают симптомы воспалительного процесса в одном из органов лица или полости рта (сильно болит зуб, развивается тяжелый стоматит, имеет место острая травма и другие). Затем больной обращает внимание на инфильтрат в той или иной области лица, который стремительно увеличивается в размере и причиняет ему страдания. Параллельно появляются симптомы общей интоксикации организма:

повышается до фебрильных значений (39-40 °С) температура тела;
озноб;
головная боль и головокружение;
общая слабость и прочие.

Обращает на себя внимание асимметричность лица и выраженная болезненность его в пораженной области.

пульсирующую боль в зоне виска (причем боль тем интенсивнее, чем глубже находится очаг);
припухлость, гиперемия тканей над участком поражения (чем поверхностнее гнойный процесс, тем эти симптомы более выражены);
болезненность инфильтрата при прикосновении к нему;
ограничение открывания рта (является следствием контрактуры височной мышцы, возникшей в результате воспаления; наблюдается не всегда).

головная боль;
высокоинтенсивная боль в области пораженного глаза;
резкое снижение зрения (вплоть до полного его отсутствия);
отечность век и конъюнктивы;
выпячивание глазного яблока (экзофтальм);
ограничение его движения;
сужение глазной щели;
при давлении на глаз через закрытые веки – выраженная боль.

Может локализоваться в подъязычном, поднижнечелюстном или сразу в нескольких клетчаточных пространствах.

боль под языком, в глотке или под нижней челюстью при разговоре, глотании;
затруднение дыхания;
слюнотечение;
запах гнили изо рта;
малоподвижный язык, находящийся в приподнятом положении;
инфильтрат, локализованный в том или ином клетчаточном пространстве, покрасневшая, лоснящаяся кожа над ним;
болезненность инфильтрата при прикосновениях к нему;
вынужденное (сидячее) положение больного.

Протекает с такими симптомами:

боль в области глотки, более выраженная во время жевания или глотания, а также при открывании рта;
невозможность открыть широко рот;
ограничение перемещения нижней челюсти в здоровую сторону;
асимметрия лица отсутствует, кожа не изменена;
слизистая полости рта в очаге поражения отечна, покрасневшая, болезненная при прикосновениях.

Для нее характерна следующая клиническая картина:

интенсивные боли при глотании;
невозможность пить и принимать пищу из-за болей;
некоторая отечность тканей в области угла нижней челюсти;
болезненность пораженной области, инфильтрат в ней;
ограничение открывания рта.

В крайне редких случаях гной из очага первичного поражения распространяется под кожу или слизистую и, расплавляя их, выходит наружу. Такой вариант течения болезни приводит к самоизлечению.

Как правило, флегмона челюстно-лицевой области характеризуется быстро прогрессирующим течением. Гнойные массы стремительно распространяются по клетчаточным пространствам, охватывая все большую и большую площадь и все более ухудшая состояние больного. При отсутствии своевременной медицинской помощи развиваются осложнения флегмоны:

остеомиелит костей черепа;
медиастинит (воспаление органов средостения);
менингит (воспаление мозговых оболочек);
абсцесс головного мозга;
эрозии стенок крупных кровеносных сосудов и другие.

Каждое из этих состояний чрезвычайно опасно для жизни больного, поэтому чтобы не допустить их развития, важно вовремя госпитализировать человека в хирургический стационар.

У детей, пожилых больных, а также лиц, страдающих сахарным диабетом, в силу несовершенных функций системы иммунитета это заболевание протекает особенно тяжело.

Характерная клиническая картина, жалобы больного и упоминание о каком-либо остром или хроническом воспалительном процессе в области поражения позволяют специалисту сразу же выставить диагноз «флегмона». Дополнительные методы исследования назначаются пациенту, чтобы уточнить степень тяжести воспалительного процесса (общий анализ крови) или определиться с точной локализацией гнойных масс.

Глубокие флегмоны, в частности, окологлоточная, требуют более пристальной диагностики с проведением УЗИ, а в ряде случаев и компьютерной томографии. Для определения вида возбудителя флегмоны производят посев гнойных масс на питательную среду, а выросшие на ней колонии впоследствии исследуют на чувствительность к антибиотикам.

Если пациент обратился за медицинской помощью уже на начальной стадии болезни (увы, это случается нечасто), удается справиться с ней без оперативного вмешательства. Больному назначают антибактериальную терапию (прием антибиотиков или сульфаниламидных препаратов), сухое тепло на область поражения, раствор хлорида кальция, полоскания полости рта растворами антисептиков, физиотерапию (о методиках читайте ниже). Конечно же, все эти рекомендации должны быть даны после устранения первичного очага инфекции – санации или удаления больного зуба, лечения травмы и так далее.

Если симптомы начинающейся флегмоны в течение 2-3 дней консервативной терапии не регрессируют, а напротив – нарастают, это является прямым показанием к хирургическому вмешательству.

В зависимости от тяжести состояния больного и локализации патологического процесса применяют местную или общую (внутривенную или масочную) анестезию. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, удаляют из него содержимое, при необходимости иссекают отмершие, нежизнеспособные ткани, промывают рану антисептическими растворами и растворами протеолитических ферментов, устанавливают в нее дренаж (для того, чтобы вновь образующийся экссудат, бактерии и продукты их жизнедеятельности имели путь оттока), ушивают.

По мере заживления раны применяют специальные мази, ускоряющие процессы регенерации. Обычно их накладывают под повязку.

Из медикаментозных средств больному могут быть назначены:

антибиотики или сульфаниламиды (основываясь на результатах определения чувствительности к ним возбудителей болезни или же эмпирически – пенициллин, ампи-, амоксициллин, бисептол, метронидазол и другие);
обезболивающие и противовоспалительные средства (парацетамол, аспирин, ибупрофен и прочие);
антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, цетиризин и другие);
протеолитические ферменты (лидаза, хемотрипсин и другие) – как внутримышечно, так и местно (улучшают очищение раны, ускоряют заживление);
препараты, стимулирующие ЦНС (кофеин, аскофен, цитрамон и так далее);
препараты, стимулирующие иммунную систему (стафилококковый анатоксин, левамизол, пирогенал и другие);
адаптогены (китайский лимонник, элеутерококк, женьшень и другие);
витамины (группы В, С и прочие).

При выраженных симптомах интоксикации больным проводят гемо- или лимфосорбцию, назначают инфузионную терапию (вводят по 1-1.5 л физиологического раствора в вену).

Важно правильное питание. Поскольку акты жевания и глотания у таких больных в той или иной степени нарушены, до момента выздоровления им следует употреблять пищу в жидком виде, но высококалорийную. Предпочтение следует отдавать сметане, сливкам, крепким бульонам, яйцам и подобным продуктам.

Полости рта необходимо обеспечить достаточный гигиенический уход: промывать ее растворами антисептиков (фурацилином, хлоргексидином или другими) 3-4 раза в течение дня. Это поможет устранить воспалительный процесс и не допустить вторичного инфицирования раны (если, конечно, она расположена во рту).

В составе комплексного лечения флегмоны челюстно-лицевой области применяют терапию физическими факторами. В острую стадию болезни ее целью является уменьшение болевого синдрома и интенсивности воспаления, борьба с болезнетворными микроорганизмами, стимуляция функций системы иммунитета. В подострой стадии этот вид терапии активизирует в пораженных тканях процессы репарации и регенерации, восстанавливает нарушенные функции зубочелюстного аппарата.

Как правило, применяют такие виды физиолечения:

сантиметроволновую терапию (излучатель цилиндрической формы размещают над пораженными тканями дистантно – на 6-10 см над их поверхностью; воздействие продолжают в течение 5-15 минут; процедуры проводят каждый день курсом в 6-8 сеансов);
УВЧ-терапию (применяют ее в острую фазу заболевания на фоне адекватной антибиотикотерапии; как правило, пластины размещают поперечно очагу воспаления на 1-2 см над поверхностью кожи; воздействие осуществляют в течение 10 минут 1 раз в день курсом в 5-7 сеансов);
ультрафиолетовое облучение;
светотерапию (используют при наличии в зоне поражения плотного инфильтрата; его облучают лампой «Соллюкс» по 20 минут 2 раза в день курсом в 6 воздействий);
лазерную терапию (в частности, лазерное облучение крови (стимулирует функции иммунитета) и гелий-неоновый лазер (ускоряет очищение раны и ее заживление; облучают непосредственно полость раны));
обработку ран ультразвуком (больной лежит на кушетке; хирург вскрывает полость, наполненную гноем, удаляет патологическое содержимое и наполняет раствором антисептического препарата (перекиси водорода, диоксидина или другого) до самых краев раны; затем волновод генератора ультразвука вводят в эту же полость и воздействуют ультразвуком в течение 3-5 минут; проводят такие манипуляции ежедневно; продолжают терапию до того момента, когда станет заметно образование грануляций (это свидетельствует о начале процесса заживления); такой вид терапии сокращает сроки лечения в целом на 3-5 дней).

Чтобы ускорить заживление раны, образовавшейся после хирургического вскрытия флегмоны, применяют СМВ-терапию, облучение ультрафиолетом, электрическое поле ультравысокой частоты.

При тяжелых флегмонах показано проведение 3-4 процедур гипербаротерапии.

Флегмона челюстно-лицевой области – это разлитой гнойно-воспалительный процесс, склонный к распространению на близлежащие ткани. Более чем в 95 % причиной его являются хронические инфекции зубов. Как правило, протекает остро, с проявлениями общей интоксикации, сочетающимися с местными симптомами. При несвоевременном начале лечения может привести к серьезным, угрожающим жизни больного осложнениям.

Больные с флегмонами челюстно-лицевой области подлежат стационарному лечению в отделении хирургии. Там им проводят оперативное вмешательство (вскрытие, санация, дренирование, ушивание раны), после которого назначают перевязки и ряд лекарственных препаратов, а также физиотерапию. Физические факторы, применяемые в комплексе с другими лечебными мероприятиями, успешно борются с микроорганизмами в ране, устраняют воспаление и боль, активизируют кровоток и обмен веществ в зоне воздействия, стимулируют процессы репарации и регенерации, а также функции системы иммунитета.

Чтобы предотвратить развитие флегмоны челюстно-лицевой области, следует тщательно следить за здоровьем органов полости рта и лица в целом – своевременно выявлять инфекционные заболевания и устранять их. В случае возникновения симптомов флегмоны – не медлить, а как можно скорее обращаться за помощью к специалисту. Только такой подход поможет вам миновать это опасное заболевание и его осложнения.

источник

Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области – это один из самых частых диагнозов в хирургической стоматологии. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости именно этими недугами, которые протекают в тяжелой форме и иногда заканчиваются опасными для жизни состояниями (сепсис, медиастенит и тромбоз сосудов головы).

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области представляют собой ограниченный или разлитой гнойный процесс. Они, преимущественно, локализируются в одной или в нескольких анатомических областях.

При этом для флегмоны более характерно бурное течение. По статистике абсцесс встречается в четыре раза чаще, чем разлитое воспалительно-гнойное поражение.

Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области делятся на несколько категорий в зависимости от расположения патологического процесса, клинической картины и источника инфекции.

Хирурги-стоматологи выделяют следующие формы флегмон и абсцессов:

одонтогенные – этиология заболевания заключается в распространении патологических микроорганизмов из больного корня зуба;
интраоссальные как последствия нагноения кист, гайморита, периостита и остеомиелита;
гингивальные – гнойный процесс берет начало в воспаленных деснах и мягких околозубных тканях;
муко-стоматологенные в виде трансформации стоматитов и воспалений языка;
саливаторные, гнойно-воспалительное повреждение слюнных желез;

В клинической практике врачи-стоматологи часто используют деление на одонтогенные и неодонтогенные патологии.

По принципу локализации отека специалисты идентифицируют следующие заболевания:

гнойное поражение в области верхней челюсти (глазная, скуловая, височная часть лица и зона твердого и мягкого неба);
нижнечелюстные гнойники (подбородочный, жевательный, щечной, околоушной и крылонебный участок лица);
абсцессы и флегмоны дна полости рта;

По тяжести клинического течения гнойные поражения бывают:

легкой степени, гнойник располагается в одной анатомической зоне;
средней степени, флегмона захватывает несколько частей лица;
тяжелая степень, заболевание проявляется значительным отеком мягких тканей шеи, дна полости рта или половины лицевых тканей.

Большинство гнойных поражений челюстно-лицевой области носят одонтогенный характер. Это означает, что заболевание формируется из-за распространения инфекции из воспаленного корня или пародонта. В таких случаях стрептококки и стафилококки из первичного очага через лимфатические сосуды проникают в глубокие слои мягких тканей лица.

Огромное значение в развитии гнойного процесса имеет состояние иммунитета. Снижение защитных способностей организма является мощным предрасполагающим фактором нагноения тканей.

На начальных стадиях абсцессы, флегмоны, прилежащие к нижней челюсти, проявляются уплотнением и прогрессирующим отеком мягких тканей лица. Кожные покровы над гнойным очагом часто гиперемированы. Ключевым симптомом нагноения служит флюктуация – ощущение наличия жидкости в замкнутом пространстве.

Течение флегмон сопровождаются общей интоксикацией, при которой пациент предъявляет следующие жалобы:

недомогание и чувство хронической усталости;
увеличение температуры тела;
быструю утомляемость и боль в суставах.

Абсцессы, как правило, не вызывают подобной симптоматики вследствие ограниченности патологического процесса.

Абсцесс, флегмона челюстно-лицевой области у детей характеризируется острым и тяжелым течением заболевания. Разлитое гнойное поражение мягких тканей формируется в результате несовершенства детской иммунной системы.

Установление диагноза при острых одонтогенных инфекциях включает проведение следующих мероприятий:

Сбор анамнеза болезни. Врач выясняет жалобы пациента и общее состояние больного.
Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация региональных лимфатических узлов. Большинство воспалительно-гнойных процессов вызывают увеличение и болезненность лимфоузлов.
Инструментальный осмотр ротовой полости, во время которого врач обнаруживает хронические очаги одонтогенной инфекции.
Рентгенография в прямой и боковой проекции.
Лабораторный анализ крови, в котором наблюдается увеличение показателей СОЕ, лейкоцитов и уменьшение концентрации эритроцитов и гемоглобина.

Каждый врач, приступая к лечению одонтогенного процесса в челюстно-лицевой области, руководствуется в своих действиях следующими принципами:

Зуб, ставший причиной развития флегмоны, удаляется.
Своевременная диагностика очень важна из-за особенностей данной области, откуда инфекция может распространиться, вызывая тяжелейшие последствия (в частности, медиастинит)
Необходимо ликвидировать распространение инфекции, то есть своевременно провести вскрытие очага и ликвидировать воспалительный экссудат, снять напряжение тканей.
От качества эвакуации всех продуктов распада из раны зависит скорость стихания воспаления, то есть необходима тщательная послеоперационная обработка раны.
Комплексное лечение патологии с использованием всех средств и методов, доступных в данном лечебном учреждении.
Содружественное ведение пациента с коллегами из других областей, вовремя назначение консультаций всех специалистов при сочетанных поражениях.
Часто происходят видимые внешние изменения, не всегда приятные пациенту, что особенно болезненно переносится именно в зоне лица. Поэтому есть острая необходимость организации работы с пациентами медицинского психолога уже на ранних этапах после операции, особенно если есть значимый видимый дефект.
Правильное этапное лечение, организация медицинской реабилитации, направление в соответствующее отделение с полной информацией о пациенте.
Полное информирование родственников и пациента о нарушении значимых функций ЧЛО, если таковые имеются.
По выходу из стационара пациент должен иметь четкие дальнейшие рекомендации, особенно при необходимости продолжить лечение амбулаторно.

Хирургическое лечение при флегмоне ЧЛО проводится в специализированном стационаре, где имеется все необходимое оборудование, инструментарий, квалифицированные врачи и другой медицинский персонал, операционные, палата интенсивной терапии. В стационаре можно качественно провести саму операцию и организовать грамотное ведение пациента после операции, его комплексное лечение.

Операцию проводят под местной или общей анестезией. Выбор вида анестезии определяется:

степенью самого воспаления;
распространенностью процесса;
общим состоянием больного;
плановая ли операция или экстренная;
наличием противопоказаний к общему наркозу.

Все оперативные вмешательства при этой патологии условно можно разделить на две большие группы: при флегмоне нижней челюсти или при флегмоне верхней челюсти, однако более удобно описывать флегмону соответствующей зоны, на которые принято делить данную область. В зависимости от особенностей расположения очага, наличия подкожной клетчатки, иннервации и кровоснабжения даже разрезы в ходе операций по поводу вскрытия будут своеобразны, везде по определенной линии.

Протяженность разрезов кожи и слизистой оболочки при вскрытии воспалительного очага определяется его размерами. Слизистую, кожу и подлежащие ткани, вплоть до фасции, разрезают скальпелем или электроскальпелем, далее ткани расслаивают, обращаясь с ними максимально щадяще. При гнилостно-некротических поражениях приходится проводить иссечение погибших тканей, то есть некрэктомию.

Затем организуется дренирование раны одним из возможных для этого способов:

введение в рану различных приспособлений для дренирования (специальные трубочки из полиэтилена, резиновые полоски и др.);
промывание раны или диализ, который уменьшает интоксикацию, нормализует показатели крови, ускоряет образование грануляций;
катетеризация раны — с помощью введенного через дополнительный разрез-прокол катетера, к которому возможно подсоединение вакуума.

Если нет необходимости в пребывании в палате интенсивной терапии, после операции пациента переводят в обычную палату. В дальнейшем больному делают перевязки, минимум один раз в сутки или по мере необходимости, строго руководствуясь инструкциями врача. Очищение раны после операции происходит одновременно с процессом ее грануляции.

По мере стихания в связи с этим острых явлений пациенты начинают кушать, спать. Облегчаются боли, температура снижается до субфебрильной, прекращается отделяемое из раны. Как раз в этот период больному для ускорения и улучшения заживления раны накладывают первично-отсроченные и вторичные швы.

Пациента выписывают из стационара после нормализации температуры тела, показателей крови, возможно более полного восстановления основных функций ЧЛ области. Даются все необходимые рекомендации на последующие этапы лечения, назначают комплекс ЛФК на дом.

Для лечения пациентов с флегмонами ЧЛО используются следующие основные средства:

Противовоспалительные средства (НПВП)
Антибиотики (широкого спектра действия, а также влияющие преимущественно на гноеродную флору).
Гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, цетрин).
Средства для дезинтоксикационной терапии (физиологический раствор, реополиглюкин, гемодез).
Витамины (витамины группы В, витамин С, никотиновая кислота).
Адаптогены, общеукрепляющие средства (родиола розовая, женьшень, элеутерококк, аралия, золототысячник, лимонник, облепиха, имбирь и др.).
Стрептококковый анатоксин.
Средства для нормализации иммунитета (Т-активин, тимолин, интерфероны).

В условиях современности ограничением к использованию того или иного препарата зачастую является в том числе и его цена, поэтому так важно обратиться за специализированной помощью, а не выбирать себе лекарства в аптеке по собственному разумению.

Врач в стационаре подберет необходимые лекарства чтобы вылечить, а не временно приостановить болезнь. Самолечение в случае гнойного воспаления может иметь самые плачевные последствия, вплоть до развития септического заражения крови.

Особо хочется отметить такой метод, как введение стафилококкового анатоксина, который является достаточно эффективным и имеет многие преимущества. Так как основное число больных с флегмонами — экстренное, им вводят анатоксин как средство экспресс-иммунизации троекратно: в день поступления, на 3-й день, а также на 6-7-й день в возрастающей дозе — 0,3 мл, затем 0,8 мл и 1 мл соответственно.

Физиотерапевтическое лечение назначается пациенту на нескольких этапах лечения, а именно:

в ранний период после операции — для ускорения эвакуации экссудата и грануляции раны, для снижения симптомов интоксикации (УВЧ-терапия, ультразвук, СМВ-терапия, лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО);
в более поздние сроки — для ускорения заживления раны, для общего укрепления организма (лазерное облучение местное, внутривенное лазерное облучение крови, УФО, КВЧ-терапия);
на этапе восстановительного лечения — для полного выздоровления пациента (ультразвук, лазерное облучение, водо- и теплолечение, гипербарическая оксигенация, аэроионотерапия, магнитотерапия).

Гнойные поражения челюстно-лицевой области могут осложняться такими патологиями:

Сепсис – это тяжелое состояние организма, которое вызвано проникновением бактериальной инфекции в кровеносную систему. Лечение такого осложнения сложное из-за развития устойчивости организма к антибиотикотерапии. Сепсис часто выступает причиной летальных исходов.
Медиастенит в виде гнойного воспаление клетчатки средостения, где находятся сердце, легкие и бронхи.
Менингит. Воспалительное поражение мозговых оболочек развивается в результате распространения гнойной инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам головы.

Прогноз одонтогенных абсцессов и флегмон, как правило, благоприятный. Позитивный результат лечения наблюдается при своевременном указании полноценной хирургической помощи. В таких случаях пациент подлежит госпитализации в специализированный медицинский стационар.

Летальные исходы при гнойном поражении мягких тканей челюстно-лицевой области связаны с поздней обращаемостью больного и системным угнетением его иммунитета.

Профилактика заболевания достигается такими способами:

санация ротовой полости, во время которой врач-стоматолог осуществляет лечение всех кариозных, пульпитных и периодонтитных зубов;
строгое соблюдение пациентов правил личной гигиены и регулярная чистка зубов;
прохождение регулярных профилактических осмотров у стоматолога, с периодичностью не менее двух раз в год;
своевременное обращение к врачу при обнаружении симптомов стоматологических заболеваний.

Каждый человек должен помнить, что цена профилактики намного ниже стоимости лечения. А в некоторых случаях санация ротовой полости может предупредить развитие тяжелых осложнений, которые сопровождаются высокой смертностью пациентов.

источник

При лечении больных с острыми воспалительными процессами челюстно-лицевой области физические факторы позволяют стимулировать иммунобиологические реакции организма, снизить явления общей и местной сенсибилизации, изменить нервно-гуморальные процессы в организме и патологическом очаге, усилить локальное избирательное действие лекарственного вещества. Наряду с таким неспецифическим эффектом большинство физических факторов обладает специфическим действием на биофизические, биохимические и патофизиологические механизмы воспалительного процесса, что обусловливает дифференцированный подход к выбору лечебного средства.

Своевременное и правильное назначение физических факторов в комплексной терапии воспаления позволяет либо копировать его начальные проявления, снизить степень выраженности процесса, тяжесть клинических симптомов и вероятность возникновения осложнений, либо ускорить смену фаз воспаления, что позволяет провести хирургическое вмешательство в наиболее благоприятных условиях и добиться быстрейшей регенерации тканей и реабилитации больного.

Важно правильно выбрать методику и параметры воздействия физическим фактором, так как от них зависит степень выраженности общей и местной реакции организма, органов, тканей. При включении физических средств в комплексную терапию воспалительного процесса следует учитывать два основных аспекта: во-первых, дифференциацию по механизму действия, методике, параметрам назначения процедуры и, во-вторых, общее состояние организма, стадию и. клиническую картину заболевания.

Изменение течения воспалительного процесса требует смены физического фактора, методики или дозы воздействия. В начальной стадии заболевания воздействие должно быть направлено на подавление остроты, снижение экссудации и обратное развитие воспаления. В фазе экссудации, когда воспалительный процесс переходит в стадию нагноения, необходимо ограничить распространение воспалительного очага, уменьшить выраженность симптомов и ускорить переход в следующую стадию. После опорожнения гнойного очага воздействие должно стимулировать очищение от некротизированных, регенерацию поврежденных тканей, способствовать устранению остаточных инфильтратов, образованию грубых рубцов и восстановлению полноценной функции тканей и органов. Клиническая практика показала, что физические факторы можно применять при различных формах и стадиях течения воспалительного процесса, но во избежание непредвиденных реакций необходимо соблюдать важный принцип: чем острее воспалительный процесс, тем менее интенсивным должно быть воздействие. При назначении физиотерапии необходимо учитывать противопоказания общего плана и специфические к данному физическому фактору. Противопоказания к физиотерапевтическому воздействию:

Острый гнойно-воспалительный процесс, при котором не проведена адекватная хирургическая обработка гнойного очага

Нарастание воспалительных проявлений в зоне воспаления

Склонность к кровотечениям из раны

Тромбофлебиты и флебиты вен лица или угроза их воспаления

Наличие в зоне предполагаемого воздействия опухолей и опухолеподобных состояний (в т.ч. кист)

Злокачественные новообразования другой локализации

Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации

Эпилепсия и заболевания ЦНС

Инфекции: туберкулез, ВИЧ, сифилис

Заболевания крови (лейкоз, коагулопатия)

Тяжелое общее состояние пациента

К средствам, снижающим остроту воспалительного процесса, которые могут копировать его начальные проявления, относится холод. При поверхностном расположении очага холодовое воздействие назначают на короткое время (15—20 мин) с перерывом в 1—2 ч в случае многократного применения. Длительное назначение холода нецелесообразно, так как при этом снижаются нервная возбудимость и проводимость, увеличивается клеточная проницаемость, нарушается венозный отток, что приводит к развитию венозной гиперемии, гипоксии и усилению отека.

Для создания локальной гипотермии можно использовать различные средства: пузырь со льдом или часто сменяемой холодной водой, охлаждение хлорэтилом и выпускаемый промышленностью специальный прибор «Гипоспаст-1», который позволяет дозировать локальную гипотермию в пределах 10—20 °С.

Активным фактором противовоспалительной терапии является электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ), которое назначают на всех стадиях течения воспалительного процесса. Образующееся при этом эндогенное тепло оказывает обезболивающее, дегидратирующее, спазмолитическое, десенсибилизирующее и противовоспалительное действие. Стимулируется функция клеток ретикулоэндотелиальной системы, снижается вязкость крови, что способствует улучшению ее текучести, происходит дегидратация тканей в очаге воспаления на фоне снижения бактериальной активности и явлений интоксикации. Вследствие накопления ионов кальция, рН. сдвигается в щелочную сторону, активируется тканевое дыхание, отмечается пролиферация соединительно-тканных структур. УВЧ стимулирует функции парасимпатической нервной системы и угнетает симпатические влияния, что способствует снятию спазма гладких и поперечно-полосатых мышц. Отмечается успокаивающее действие за счет рефлекторной нормализации процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, изменяется функциональный тонус эндокринной системы, в том числе оси гипофиз — кора надпочечников.

Физиологические реакции в большой степени связаны с интенсивностью УВЧ, которая определяется по субъективному ощущению тепла больным. Поле слабой интенсивности (атермическая доза) оказывает противовоспалительное действие, поэтому даже при гиперергической форме воспаления может применяться для купирования клинических проявлений процесса. В таком случае .процедуры следует проводить черев день при выходной мощности .5—20 Вт, уменьшив их длительность до 8—10 мин. Доза, вызывающая слабое ощущение тепла, стимулирует сосудистые реакции, обменные процессы, пролиферацию соединительной ткани, поэтому может применяться при нормергичесной или гипергической форме воспаления и после вскрытия воспалительного очага. Время воздействия 10 мин при выходной мощности 5—20 Вт. Такая доза показана в том случае, если процесс находится в стадии мелкоочагового абсцедирования и необходимо ускорить образование гнойной •полости, чтобы облегчить выбор места разреза.

Тепловые дозы вызывают чрезмерную дилатацию глубоких сосудов, венозный застой, стаз, повышение тканевой и сосудистой проницаемости, усиление отека, сдвиг рН в кислую сторону из-за распада белковых молекул на отдельные аминокислоты, тромбирование капилляров в очаге воспаления. Это проявляется клинически усилением боли ломящего или распирающего характера, явлениями общего недомогания (головная боль, повышение температуры тела, слабость) черев 1—2 ч после проведения такой процедуры, что свидетельствует о нарастании воспалительных явлений и может быть причиной возникновения более тяжелых осложнений. Тепловые дозы УВЧ можно применять лишь при вяло текущем воспалительном процессе, например хронической фазе остеомиелита, для провокации обострения, если к этому имеются соответствующие клинические показания, но в условиях стационара при четком врачебном контроле течения местного процесса и общего состояния организма.

Специфическими противопоказаниями к •назначению УВЧ являются гипотония, активная форма туберкулеза легких, аневризмы аорты и крупных сосудов, вторая половина беременности.

При воспалительных заболеваниях проводится светолечение. Наибольшее признание получили ультрафиолетовые (УФ) лучи, состоящие из трех спектральных отрезков — короткого, среднего и длинного. Общий их спектр получил название интегрального. При терапии воспаления чаще всего используют короткий и интегральный спектры УФ-лучей.

УФ-лучи оказывают обезболивающее, десенсибилизирующее, бактерицидное, противовоспалительное, витамипо- и пигментообразующее действие, наиболее выраженное при назначении эритемных доз. При эритеме возникает активная гиперемия поверхностных тканей (кожа, слизистая оболочка) вследствие стойкого расширения функционирующих и резервных капилляров, что способствует оттоку крови из глубжерасположенпых органов и тканей. В этом перераспределении объема циркулирующей крови заключается основное отличие сосудистой реакции от таковой при воздействии УВЧ. В эритемной зоне развивается асептическое воспаление кожи (слизистой оболочки), сопровождающееся распадом белка и образованием медиаторов (гистамин, серотошш и др.), которые активируют течение воспалительной реакции. Вокруг воспалительного очага образуется лейкоцитарный барьер, ограничивающий распространение процесса. Чем сильнее до определенного уровня выражена эритема, тем более выражены указанные сдвиги и противовоспалительное действие УФ-лучей.

Для определения времени УФ-облучеиия устанавливают индивидуальную биодозу на коже живота или внутренней поверхности предплечья. По интенсивности, получаемой после облучения эритемы, различают дозы: субэритемную (1/4—3/4 биодозы), малую (1—2 биодозы), среднюю (3—4 биодозы), большую (5—6 бнодоз), гиперэритемную (7—8 биодоз). Субэритемные дозы применяют при общих облучения для закаливания, повышения общей и местной •резистентности, активации витаминообразовашш и обмена веществ. Эритемпые (малая, средняя, большая) дозы назначают местно на очаг воспаления с захватом окружающей здоровой ткани. Одномоментно можно облучать участок кожи площадью до 500 см 2 .

При нормергической и гипергической формах воспаления используют малую и среднюю эритемные дозы в фазе неклеточной и клеточной экссудации для подавления процесса или отвлечения крови из глубоких тканей в кожу. Гиперэритемные дозы назначают •после вскрытия гнойника при наличии избыточных разрастаний грануляционной ткани и для расплавления некротизпрованных тканей.

Для усиления бактерицидного действия можно применять короткие УФ-лучи, в зоне прямого действия которых микроорганизмы погибают. Повторные облучения проводят через 1—3 дня с учетом стихания эритемы, увеличив дозу на 50—100%. Курс эритемотерапии очага воспаления составляет 4—6 процедур па коже я 8—10 на слизистой оболочке, так как большее число малоэффективно вследствие развития адаптации кожи.

Специфическим противопоказанием к УФ-облучеиию служат активная форма туберкулеза легких, гипертиреоз, недостаточность почек, заболевания нервной системы с повышенной возбудимостью.

Противовоспалительное действие оказывает монохроматическое когерентное излучение (лазерное) с длиной волны 0,63 мкм при плотности мощности 100—250 мВт/см 2 . В начальной стадии воспаления отмечается снижение экссудации, отека, а на высоте реакции это действие выражено слабее. В стадии регенерации лазерное облучение способствует быстрейшей эпителизации тканевого дефекта. Облучение проводят с помощью физиотерапевтической лазерной установки (УФЛ-1) по сканирующей методике в течение 1—2 мин. Курс лечения составляет 6—8 процедур, которые проводят ежедневно.

Специфические противопоказания для лазерной терапии такие же, как к УФ-облучению.

При поверхностном (до 5—8 см) расположении воспалительного очага вместо УВЧ можно применять микроволновую терапию сантиметрового (СМВ-терапия) и дециметрового (ДМВ-терапия) диапазона. В начальной стадии процедуры способствуют ликвидации воспалительного очага, при выраженном процессе — ускорению течения процесса. С осторожностью, следует назначать микроволновую терапию при гиперергической форме воспаления, особенно при наличии резкого отека тканей. Это связано с тем, что энергия микроволн усиленно поглощается водой, вследствие чего наступает перегрев отечных тканей, приводящий к усилению экссудации, дилатации сосудов, венозному застою и стазу. При отсутствии путей оттока для воспалительного экссудата необходимо применять микроволновое воздействие минимальной интенсивности (2—3 Вт) и ограничивать время процедуры 3—5 мин. После вскрытия воспалительного очага и в стадии регенерации интенсивность и время процедуры можно увеличить.

Специфическими противопоказаниями к назначению микроволновой терапии служат активная форма туберкулеза легких, аневризмы аорты и крупных сосудов, вторая половина беременности. В последние годы появились сообщения об эффективности переменного и постоянного магнитного полей при лечении воспалительных процессов. Установлено, что магнитотерания способствует снятию болей, отечности тканей, активирует кровообращение и трофику, снижает гемокоагуляционные свойства крови, стимулирует репаративные процессы. В то же время отмечено, что в магнитном поле уменьшается вирулентность микроорганизмов и возрастает фармакологическая активность лекарственных препаратов. Это позволяет рекомендовать магнитотерапию в комплексе с другими лечебными мероприятиями при остром воспалении на всех стадиях его течения. Индукция поля 5—50 мВт, время воздействия 15—30 мин. Имеются данные о наилучшем действии переменного низкочастотного магнитного поля в импульсном режиме, что должно учитываться при выборе типа источника поля.

Специфическим противопоказанием к назначению магнитотерапии является активная форма туберкулеза легких.

Ультразвуковую терапию назначают после вскрытия гнойного очага и при переходе воспаления в подострую фазу. Она способствует снижению вирулентности микрофлоры, отека, боли, активирует трофику и регенерацию поврежденных тканей. Для усиления противовоспалительного действия проводят ультрафонофорез необходимых лекарственных препаратов из водного или масляного раствора, что способствует повышению локальной концентрации и химической активности препарата. В хронической фазе воспаления ультразвук вызывает быстрое рассасывание инфильтрата, повышает эластичность и подвижность рубцовой ткани, восстанавливает чувствительность, что особенно важно при повреждении нервных стволов в зоне воспаления.

Интенсивность воздействия 0,05—0,4 Вт/см 2 в импульсном режиме, время воздействия 5—10 мин. При рубцах режим работы непрерывный, плотность мощности 0,4—0,8 Вт/см 2 . Лечебный курс составляет до 10—12 процедур, которые проводят ежедневно или через день.

Специфическим противопоказанием к ультразвуковой терапии являются органические нарушения артериального и венозного кровообращения в тяжелой форме.

Импульсные токи вызывают сокращение гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, что способствует развитию активной гиперемии и устранению явлений венозного застоя. Вокруг очага воспаления образуется мощный лейкоцитарный вал, который препятствует распространению процесса. Уменьшаются отек и боль, активируется фагоцитоз. Импульсные электрические воздействия — диадинамические, синусоидальные модулированные, флюктуирующие токи (ДДТ, СМТ, ФТ) — показано назначать в начальной стадии воспаления, когда они способствуют его ликвидации. В стадии инфильтрации очаг ограничивается и быстрее созревает, что позволяет произвести хирургическое вмешательство в оптимальных условиях. Вследствие того, что первая процедура при отсутствии оттока экссудата может вызвать некоторое усиление воспалительной реакции, импульсные воздействия целесообразно применять при нормергической и гипергической форме воспаления. После вскрытия воспалительного очага импульсное воздействие стимулирует очищение раны от некротических тканей, устраняет явления отека и инфильтрации, стимулирует регенерацию.

Для усиления лечебного эффекта проводят электрофорез необходимых фармакологических препаратов импульсными токами, что позволяет значительно сократить сроки лечения и предотвратить развитие осложнений.

ДДТ: длительность процедуры 6—10 мин. В начальной стадии воспаления назначают малые интенсивности воздействия, после вскрытия переходят на средние и большие, которые вызывают выраженную фибрилляцию мышц, под электродами. Лечебный курс включает 6—12 процедур, которые проводят ежедневно или через день.

Постоянный ток не оказывает выраженного противовоспалительного действия, но его сочетание с лекарственными препаратами усиливает их фармакологическую активность и повышает чувствительность микроорганизмов к ним. В связи с этим на всех стадиях течения воспалительного процесса назначают электрофоре» лекарственных веществ. Выбор препарата зависит от клиники, симптоматики и стадии воспаления, общего состояния организма. В настоящее время для электрофореза в стадии начального и выраженного острого воспаления применяют антибиотики (пенициллин, тетрациклин и др.), обезболивающие (новокаин, тримекаин, димедрол).

После стихания острых явлений и вскрытия очага проводят электрофорез протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) и гепарина.

Лекарственный электрофонофорез протеаз оказывает дегидратационное действие вследствие ускорения диффузии жидкости, влияет на антисвертывающую систему крови, активирует микроциркуляцию. После 2—3 процедур уменьшаются отек, инфильтрация и боль, нормализуется коагулограмма и улучшается общее-состояние больного.

В подостррй стадии в дополнение к названным мероприятиям проводят электрофорез лидазы, ронидазы, гиалуронидазы, галаскорбина, димексида для активации некролитических, иммунологических процессов, стимуляции регенерации, предотвращения образования избыточной рубцовой ткани.

Для повышения эффекта электрофорез указанных препаратов можно сочетать с ультразвуком или проводить их ультрафонофорез.

В стадии регенерации и рубцевания электрофонофорез лекарственных препаратов постоянным или импульсными токами целесообразно сочетать с тепловыми воздействиями (инфракрасное, лазерное облучение, парафино-озокерито-грязелечение), что позволяет устранить образование грубых рубцов и повысить качество и сроки реабилитации больных.

Электрофорез постоянным током проводят, накладывая электроды непосредственно на очаг так, чтобы он находился в электрическом поле. Время воздействия 20 мин при плотности тока 0,1 мА/см 2 . курс лечения состоит из 10—30 процедур, которые проводят ежедневно или через день.

Специфическим противопоказанием к лечению электрическими токами являются обширные заболевания кожи (экзема, пемфигус) и нарушения ее чувствительности.

Тепловые воздействия применяют в острой стадии воспаления при переходе в стадию нагноения для ускорения формирования гнойника. При этом длительность и интенсивность теплового фактора должны быть меньше указанных ниже, а общее состояние организма должно находиться под контролем. После вскрытия воспалительного очага в случае усиленной экссудации и наличия мокнутия проводят облучение инфракрасными лучами для подсушивания раневой поверхности. После стихания воспалительных явлений при наличии холодного инфильтрата тепловые процедуры оказывают рассасывающее действие.

Для теплолечения используют прогревание инфракрасными лучами, начиная с 15 мин и увеличивая длительность процедуры постепенно до 40 мин, или воздействие магнитным полем ультравысокой частоты при выходной мощности 15—30 Вт длительность воздействия 10 мин.

Хороший эффект дает парафин (озокерит, грязь) температуры 52—55 °С. Продолжительность воздействия увеличивают с 30 мин до 2—3 ч. Процедуры проводят ежедневно или через день во время перевязок.

Специфическими противопоказаниями к назначению теплового лечения служат: воспалительный процесс в острой фазе, активная форма туберкулеза легких, прогрессирующая глаукома, мокнущая экзема, пемфигус.

источник

СОВРЕМЕННАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И. О. ПОХОДЕНЬКО-ЧУДАКОВА, Н. Н. ЧЕШКО СОВРЕМЕННАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ Учебно-методическое пособие Минск БГМУ

2 УДК (075.8) ББК 56.6 я73 П64 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия г., протокол 7 Рецензенты: канд. мед. наук, доц. Л. А. Малькевич; канд. мед. наук, доц. Т. Н. Манак П64 Походенько-Чудакова, И. О. Современная физиотерапия в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи : учеб.-метод. пособие / И. О. Походенько-Чудакова, Н. Н. Чешко. Минск : БГМУ, с. ISBN Дана краткая характеристика физических лечебных факторов и их использование в составе комплексного лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи; рассмотрены частные методики физиотерапевтического лечения основных нозологических форм данной патологии. Предназначено для студентов 3-го курса стоматологического факультета и студентов медицинского факультета иностранных учащихся, врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов. ISBN УДК (075.8) ББК 56.6 я73 Походенько-Чудакова И. О., Чешко Н. Н., 2013 УО «Белорусский государственный медицинский университет»,

3 МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Гнойно-воспалительные заболевания в последние годы имеют тенденцию к утяжелению клинического течения, что связано с развитием устойчивых к антибиотикам форм микроорганизмов, аллергическими реакциями вследствие сенсибилизации организма инфекционными и химическими факторами, а также со снижением иммунологической реактивности организма из-за неполноценного питания, гиподинамии и экологических причин. Расположенные в челюстно-лицевой области придаточные пазухи носа, участки лимфоидной ткани (миндалины глоточного кольца), зубы часто становятся очагами хронической одонтогенной инфекции, которые являются источниками интоксикации и сенсибилизации организма, подавляющими неспецифические механизмы защиты. Наличие своеобразной иннервации челюстно-лицевой области близость центральных ядер и анастомозы периферических ветвей тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов, симптоматические сплетения по ходу артериальных стволов создает широкую зону иррадиации боли. Вместе с тем слизистая оболочка носа и полости рта является мощной рефлексогенной зоной, раздражение которой вызывает генерализованную ответную реакцию при воздействии физиотерапевтическими методами. Цель занятия: изучить современную информацию по адекватному и эффективному применению физиотерапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Задачи занятия: освоить основные местные и общие противопоказания к применению физических факторов при лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области; изучить направленность действия физиотерапевтических методов на патогенетические звенья гнойно-воспалительных процессов в послеоперационном периоде; ознакомиться с краткой характеристикой физиотерапевтических методов, применяемых в составе комплексного лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области; научиться выбирать физиотерапевтические методы и последовательность их применения при комплексном лечении нозологических форм с учетом особенностей клинического течения заболевания, наличия показаний и противопоказаний у конкретного пациента. Требования к исходному уровню знаний. Для полноценного освоения темы необходимо повторить материал из следующих дисциплин: медицинской и биологической физики: единицы измерения и свойства физических факторов, используемых в лечебных целях; 3

4 патологической анатомии: особенности и фазы течения раневого процесса; челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии: особенности течения гнойно-воспалительных процессов челюстнолицевой области, основные принципы их комплексного лечения. Контрольные вопросы из смежных дисциплин: 1. Назовите основные признаки воспаления. 2. Перечислите фазы гнойно-воспалительного процесса. 3. Обозначьте общие принципы лечения пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами. 4. Укажите тактику стоматолога-хирурга при местном лечении гнойных ран в челюстно-лицевой области. Контрольные вопросы по теме занятия: 1. Обозначьте основные физиотерапевтические методы, используемые при лечении гнойно-воспалительных процессов в челюстнолицевой области. 2. Назовите порядок применения физиотерапевтических процедур в различные фазы воспалительного процесса. 3. Перечислите общие и местные противопоказания к назначению физиотерапевтических процедур. 4. Применение физиотерапевтических методов лечения при апикальных периодонтитах. 5. Применение физиотерапевтических методов лечения при одонтогенных периоститах челюстей. 6. Применение физиотерапевтических методов лечения при одонтогенных остеомиелитах челюстей. 7. Применение физиотерапевтических методов лечения при одонтогенных лимфаденитах. 8. Применение физиотерапевтических методов лечения при альвеолитах. 9. Применение физиотерапевтических методов лечения при перикоронаритах. 10. Применение физиотерапевтических методов лечения при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области и шеи. 11. Применение физиотерапевтических методов лечения при фурункулах и карбункулах челюстно-лицевой области. 12. Применение физиотерапевтических методов лечения при актиномикозах. 13. Применение физиотерапевтических методов лечения при одонтогенных синуситах верхнечелюстной пазухи. 14. Применение физиотерапевтических методов лечения при острых сиалоаденитах. 4

5 Задание для самостоятельной работы студента. Для наиболее полного усвоения темы студенту необходимо повторить учебный материал из смежных дисциплин, затем ознакомиться с учебным материалом учебно-методического пособия. Для того чтобы изучение темы было более осознанным, учащемуся рекомендуется вести записи вопросов и замечаний, которые в последствии можно выяснить в ходе дальнейшей самостоятельной работы с дополнительной литературой или в процессе разбора темы на практическом занятии у преподавателя. Решение тестов, используемых в качестве самоконтроля, позволит не только адекватно оценить полученные знания, но и покажет уровень усвоения учащимся материала и готовность его к применению полученных знаний при решении практических вопросов в реальных клинических ситуациях. Завершающим этапом в работе над темой служат контрольные вопросы, ответив на которые, студент может успешно подготовиться к текущему контролю по рассматриваемому вопросу дисциплины «Челюстно-лицевая хирургия и хирургическая стоматология». ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ФИЗИОТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Физиотерапия область медицины, изучающая физиологическое и лечебное действие природных и искусственно создаваемых физических факторов на организм человека. Она является одним из старейших лечебных и профилактических направлений медицины. Цель применения физиотерапевтических методов при лечении воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи воздействовать на этиологический фактор и патогенетические звенья гнойного воспаления, способствовать санации очага. Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ) при этом проводится с учетом фаз раневого процесса после адекватного хирургического вмешательства и на фоне медикаментозной противовоспалительной терапии. В зависимости от фазы течения раневого процесса принято выделять следующие задачи физиотерапии при лечении гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде: 1. В I фазе (собственно воспаление) после проведения хирургической обработки гнойного очага ФТЛ должно: оказывать бактерицидное (бактериостатическое) действие; оказывать дегидратирующее (противоотечное) действие; обезболивать; способствовать отторжению некротизированных тканей. 5

6 2. Во II фазе (пролиферации тканей) применяемые методы физиотерапии должны: обладать противовоспалительным действием; улучшать микроциркуляцию и трофику в вовлеченных в процесс тканях; способствовать созданию оптимальных условий для регенерации поврежденных участков; предотвращать возможные осложнения. 3. В III фазе раневого процесса (фазе заживления) ФТЛ должно способствовать: дальнейшей регенерации поврежденных тканей; эпителизации раны; формированию и дальнейшей реорганизации послеоперационного рубца с более высоким функционально-эстетическим результатом. В основе классификации физических методов лечения лежит доминирующий лечебный эффект или ведущий синдром, который можно купировать данным методом. На начальных стадиях заболевания используются факторы, обладающие специфическими лечебными эффектами, на заключительных неспецифическими (факторы, стимулирующие неспецифическую резистентность и адаптационно-компенсаторные реакции организма). Методы физиотерапии оказывают выраженное лечебное действие, характер и направленность которого зависят: от природы физического фактора; методики применения; общего состояния пациента; наличия сопутствующих заболеваний. При остром воспалении задачами лечения являются: купирование патологического процесса; сокращение сроков течения заболевания; сокращение сроков нетрудоспособности. Для ограничения экссудации в ране и отека мягких тканей используют электрическое поле УВЧ, низкоинтенсивную магнитотерапию. Противовирусным, бактерицидным и микоцидным действием обладают УФО, дарсонвализация, аэроионотерапия, гало- и спелеотерапия. Усиление пролиферации и регенерации ткани, заживление ран происходит при назначении ДМВ-, СМВ-, лазеротерапии, ультразвука, грязи, электрофореза лекарственных веществ. При гиперплазии соединительной ткани и тенденции к развитию рубцов и спаек используют дарсонвализацию, ультратонотерапию, ультразвуковую терапию. При хроническом воспалении у пациентов изменяется иммунологическая реактивность организма, поэтому в лечебный комплекс включа- 6

7 ются факторы, обладающие системным действием на организм (спелео-, гало-, криотерапия). Цель физиотерапии в фазе ремиссии хронического заболевания: стабилизация и продление периода достигнутой ремиссии; коррекция деятельности иммунной, нейроэндокринной, вегетативной нервной систем; нормализация кровообращения и микроциркуляции; нормализация секреторной функции слизистых оболочек. Методы физиотерапевтического воздействия, используемые в составе комплексного лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи, в послеоперационном периоде в зависимости от фазы течения раневого процесса представлены в таблице. Физиотерапевтические методы, применяемые в послеоперационный период Фаза раневого процесса Воспаление УФО местное УВЧ-терапия СМВ-, ДМВтерапия Магнитотерапия Биопоронтерапия Лазеротерапия Флюктуоризация Низкочастотная УЗТ Высокочастотная УЗТ Электрофорез антибиотиков, трипсина 7 Электрофорез йода, лидазы и др. Парафиноозекеритовые аппликации Инфракрасное облучение (Соллюс) Пролиферация Заживление ЛЕЧЕБНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ Лечебные физические факторы (ЛФФ) составная часть комплексного лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи. Рациональное использование методов физиотерапии позволяет своевременно проводить профилактику возможных осложнений и значительно ускоряет сроки реабилитации пациентов с рассматриваемой патологией. При обращении за стоматологической помощью лица с гнойновоспалительными процессами, локализованными в челюстно-лицевой области и в области шеи, подвергаются экстренному хирургическому лечению. Проводится первичная или вторичная хирургическая обработка гнойного очага, а затем назначается комплексная противовоспалительная терапия, включающая антибактериальные, дезинтоксикационные средства, обезболивающие, десенсибилизирующие, иммунокоррегирующие препараты, общеукрепляющие и симптоматические лекарственные средства на фоне сбалансированной диеты. Аэрозольтерапия

8 ФТЛ включается в комплекс реабилитационных мероприятий только после адекватно выполненной хирургической обработки гнойного очага, обеспечения эффективного дренирования гнойной раны и клиниколабораторного обследования пациента. При этом учитывается наличие или отсутствие противопоказаний для применения физиотерапии. Общими противопоказаниями к ФТЛ являются: общее тяжелое состояние пациента; высокая температура тела; системные заболевания крови; злокачественные новообразования; острое нарушение мозгового кровообращения, гипертонический криз и другие заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; беременность (III триместр); активный туберкулез легких, сифилис и другие специфические инфекционные заболевания; кахексия; токсические состояния; дерматит, экзема, грубые или обширные повреждения кожных покровов; индивидуальная непереносимость. Местные противопоказания к назначению ЛФФ: острые гнойно-воспалительные процессы, при которых не проведена адекватная хирургическая обработка гнойного очага и не обеспечен эффективный отток экссудата; нарастание воспалительных явлений в зоне гнойно-воспалительного очага; склонность к кровотечениям из раны; тромбофлебиты вен лица или угроза их возникновения; наличие в зоне предполагаемого воздействия опухолей или опухолеподобных заболеваний; нарушение чувствительности в области планируемого расположения электродов. В оценке тяжести местных проявлений следует учитывать топографо-анатомические особенности челюстно-лицевой области и шеи. Множество сообщающихся клеточных пространств лица и шеи, обильная сеть кровеносных и лимфатических сосудов делают возможным распространение воспаления в полости черепа и средостения, на органы дыхания и пищеварения. Все это создает весьма серьезную опасность для жизни пациента, особенно при возникновении флебита угловой вены лица, так как в результате проведения ФТЛ может развиться такое грозное осложнение, как тромбоз пещеристого синуса. 8

9 ФИЗИОТЕРАПИЯ ТИПОВЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ПРИНЦИПЫ ФИЗИОТЕРАПИИ ПРИ БОЛЯХ Боль представляет собой неприятное ощущение, реализуемое посредством специальной системы болевой чувствительности (ноцицептивной). Болевой синдром является основной причиной снижения качества жизни пациентов и зачастую доминирует в клинической картине болезни. На местном уровне лечебные физические факторы при болях блокируют импульсацию по ноцицептивным волокнам. С этой целью назначают импульсные (диадинамические, короткоимпульсные), низкочастотные (синусоидально модулированные и частично интерференционные) токи. Для купирования развивающегося отека и последующей компрессии нервных проводников используют холодовой фактор, в хроническую фазу для уменьшения отека, повышения локального кровотока и метаболизма пораженных тканей интерференционные токи, СВЧ-терапию. Снижение возбудимости ноцицептивных волокон достигают при помощи лазеротерапии, гальванизации (на болевом очаге располагают анод) и электрофореза анальгетиков. ПРИНЦИПЫ ФИЗИОТЕРАПИИ ПРИ ВОСПАЛЕНИИ Воспаление универсальная местная реакция организма, развивающаяся вследствие воздействия повреждающих факторов. Воспалительный процесс как эволюционно детерминированная реакция организма на повреждающий агент складывается из первичных нарушений, вызванных этим агентом, и вторичных изменений. В нем условно выделяют последовательные взаимообусловленные фазы альтернативно-экссудативную и инфильтративно-пролиферативную. Воспаление индуцирует репаративную регенерацию поврежденных тканей, связанную с активацией дифференцировки соединительной ткани. Воспалительный процесс, развивающийся при многих формах инфекционной патологии, имеет выраженный характер и может приводить к нарушению функций различных органов и тканей, а также их систем. Основным принципом физиотерапии воспаления является соответствие лечебных факторов фазе патологического процесса. В альтеративно-экссудативную фазу воспаления физические факторы ограничивают синтез биологически активных веществ из фосфолипидов лизосомальных мембран, проницаемость мембран тканевых базофилов, выделение кислых фосфатаз и поступление в очаг воспаления жидкости и форменных элементов крови. При поверхностном расположении воспалительного очага (кожа, слизистые носоглотки) следует применять факторы, обладающие противовирусным, бактерицидным и микоцидным эффектами, магнитотерапия, коротковолновое ультрафиолетовое излучение, искровой разряд среднечастотных токов (местная 9

10 дарсонвализация), аэроионы и кислород под повышенным давлением. В начальный период воспаления из-за высокой температуры (39 40 С) большинство лечебных физических факторов не применяют. Наряду с антибактериальными и сульфаниламидными лекарственными средствами пациенту назначают щелочные минеральные воды («Боржоми», «Нарзан»). На 3 4-й день воспаления может быть использовано электрическое поле УВЧ в нетепловой дозе (до 4 5 процедур), которое снижает повышенную проницаемость капилляров микроциркуляторного русла и тормозит выход из них базофилов, а также активность провоспалительных медиаторов и синтезирующих их энзимов, развитие артериальной гиперемии. Выполняют электрофорез противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, натрия салицилата, делагила, гидрокортизона, преднизолона). Наряду с ним в острую фазу применяют также средневолновое ультрафиолетовое излучение в эритемной дозе (3 4 биодозы) локально на область проекции воспалительного очага. В инфильтративно-пролиферативную фазу при условии эффективного дренирования гнойно-воспалительного очага с целью обеспечения адекватного очищения раны и усиления местного кровотока назначают высокоинтенсивную СВЧ-терапию. Торможение универсальных механизмов повреждения, связанных с нарастанием продуктов перекисного окисления липидов и уровней NO- и CO-синтетаз, осуществляют посредством лазеротерапии с использованием красного света, активирующего клеточное дыхание. Происходящая при избирательном поглощении красного лазерного излучения активация фотобиологических процессов вызывает расширение сосудов микроциркуляторного русла, нормализует локальный кровоток и приводит к дегидратации воспалительного очага. Для уменьшения отека используют факторы и методы, обладающие противоотечным действием. Они снижают свертываемость крови (бегущее магнитное поле), обеспечивают эффективный лимфодренаж (спиртовой компресс, локальная и сегментарная вакуумтерапия) и повышают венозный отток (гальванизация, ультратонотерапия). Для ускорения миграции лимфоцитов в область очага воспаления и индукции синтеза коллагена фибробластами назначают электро- или ультрафонофорез йодида калия. При выраженном аллергическом компоненте воспаления используют электрофорез кальция. Следует учитывать, что собственно к противовоспалительным относят те методы, для которых данный эффект является доминирующим. В той или иной степени на воспаление влияют и методы других групп (анальгетические, спазмолитические, лимфодренирующие, иммуностимулирующие, бактерицидные и др.). Провести строгое разграничение между ними зачастую невозможно, так как все они влияют на разные фазы и основные проявления воспалительного процесса. 10

11 Воспаление завершается процессами репаративной регенерации поврежденных тканей. Для ее стимуляции применяют тепловые факторы парафинотерапию, озокеритотерапию, высокочастотную магнитотерапию. Для стимуляции хоминга и дифференцировки стволовых клеток может быть использована инфракрасная лазеротерапия и/или СВЧ-терапия. Для восстановления эластичности нормальной соединительной ткани, которая обусловлена упорядоченной структурой коллагеновой сети, позволяющей ткани напрягаться без существенных деформаций, применяют пелоидотерапию, ультразвуковую терапию, инфракрасную лазеротерапию, радоновые и сероводородные ванны. Рубцовая ткань, сформированная под действием лечебных физических факторов, прочнее и эластичнее. В данную фазу используют также лечебные физические факторы, стимулирующие элементы местной иммунной защиты поврежденных тканей (местная дарсонвализация) и неспецифической резистентности организма (аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови, лазерное облучение крови, нормобарическая гипокситерапия). ФИЗИОТЕРАПИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ ПЕРИОДОНТИТ Острый апикальный периодонтит. Клиническое течение данного заболевания характеризуется постоянной болью, усиливающейся при накусывании или прикосновении к зубу, отечностью и гиперемией слизистой оболочки, окружающей «причинный» зуб, болезненностью при пальпации в проекции апекса корня «причинного» зуба. Для наиболее быстрого купирования воспалительного процесса, отека тканей необходимо трепанировать зуб и создать отток из очага воспаления. При преобладании в клинической картине воспалительных явлений назначают: электрическое поле: УВЧ: УВЧ-индуктометрия (27,12 мгц) на область очага воспаления (до 10 Вт) ежедневно, время воздействия 10 мин, курс лечения 5 процедур; СМВ-терапия в течение 5 6 мин; флюктуоризация продолжительностью 8 10 мин. Если в клинической симптоматике преобладает болевой симптом без выраженных явлений воспаления, то следует назначить: дарсонвализацию или флюктуоризацию в течение 8 10 мин; диадинамотерапию в течение 1 мин (сила тока обязательно должна быть доведена до такого уровня, чтобы в тканях возникало ощущение хорошо выраженной вибрации); СМТ в переменном режиме по 3 5 мин. 11

12 Для усиления противоболевого эффекта можно вводить с помощью ДДТ и СМТ анестетики по этим же методикам длительностью 10 мин при силе тока 3 5 ма. Эффективно также использование переменного магнитного поля в течение мин. Как правило, достаточно назначить 2 5 процедур, чтобы получить положительный клинический эффект. Хронический (фиброзный, гранулематозный, гранулирующий) периодонтит в стадии обострения. Причины обострения хронического периодонтита могут быть различными (переохлаждение, перегревание, перенесенное острое инфекционное заболевание и т. д.). В первую очередь необходимо обеспечить отток экссудата из очага воспаления. Для этого зуб трепанируют или удаляют. Если обострение наступает в процессе терапевтического лечения, то следует удалить пломбу, повязку. Для купирования обострения проводят такое же ФТЛ, как и при остром апикальном периодонтите. Острый маргинальный периодонтит. В клинической симптоматике этого заболевания преобладают боль и воспаление маргинального периодонта в области одного или нескольких зубов. Нередко боль бывает иррадиирующей, что заставляет дифференцировать ее с болевым приступом при пульпите. В этом случае наиболее информативна электроодонтодиагностика. Если зуб интактный, то данные электровозбудимости находятся в пределах 2 6 мка, что характеризует реакцию нормальной пульпы и исключает ее причастность к болевому синдрому. При гнойном воспалении проводят облучение УФ-лучами, начиная с 2 биодоз и увеличивая длительность воздействия при каждой последующей процедуре на 1 биодозу. На курс лечения достаточно 3 4 процедур, которые выполняют через день или ежедневно. Для борьбы с воспалением и болью следует проводить дарсонвализацию по 3 мин с оральной и вестибулярной сторон. На курс лечения назначают 5 6 процедур. При выраженном отеке или гиперемии в промежутках между УФоблучениями хорошие результаты дают флюктуоризация, применяемая с целью купирования явлений острого воспаления (достаточно 3 4 процедур), и диадинамические токи (на курс лечения назначают 3 5 процедур, проводимых ежедневно). Применение вышеперечисленных факторов позволяет быстро купировать явления воспаления в маргинальном периодонте. При преобладании болевого симптома над воспалительными явлениями рекомендуется применять СМТ. Как правило, 3 5 воздействий достаточно для обеспечения стойкого обезболивающего эффекта. 12

13 АЛЬВЕОЛИТ Альвеолит воспаление лунки, наиболее часто связанное с инфицированием раны и/или значительным повреждением тканей в процессе операции удаления зуба, а также с обострением имевшегося в периодонте воспалительного процесса. При преобладании в клинике альвеолита явлений воспаления назначают: облучение лунки коротким или интегральным спектром УФлучей (воздействие начинают с 2 и доводят до 5 6 биодоз к концу курса лечения, который состоит из 5 6 процедур, проводимых ежедневно); флюктуоризацию лунки первой формой тока в течение 10 мин при средней интенсивности (курс лечения также состоит из 5 6 процедур). При этом УФ-облучение способствует снижению вирулентности инфекционного агента в очаге, а флюктуоризация оказывает выраженное противовоспалительное действие. Для снятия явлений воспаления может быть использована микроволновая терапия от излучателя площадью 3,6 см 2 и интенсивностью 1 3 Вт в течение 5 7 мин. При реакции лимфатических узлов может быть назначено воздействие в течение 10 мин электрическим полем УВЧ средними конденсаторными пластинками в атермической или олиготермической дозе при выходной мощности Вт и воздушном зазоре 0,5 2,5 см. На курс лечения назначают 4 6 процедур, которые проводят ежедневно. При наличии наряду с воспалением выраженного болевого синдрома показаны: местная дарсонвализация короткой искрой в течение 1 3 мин на лунку и 3 5 мин на кожу в области зоны иррадиации болей; электрофорез 1%-ного раствора тримекаина, который проводят по 20 мин при силе тока 2 4 ма в течение 5 6 дней; диадинамотерапия по схеме: двухтактный непрерывный ток в течение 1 мин, «короткий период» 2 мин. Силу тока доводят до ощущения пациентом хорошо выраженной вибрации; амплипульстерапия по той же схеме при следующих параметрах: режим работы переменный, вид тока IV, глубина модуляции %, частота 100 Гц, длительность посылки 2 3 с, время воздействия 6 10 мин. Для купирования болевого синдрома, как правило, бывает достаточно 4 6 процедур импульсного тока. Для усиления обезболивающего эффекта может быть использован диадинамо- или амплипульсфорез тримекаина по приведенным выше схемам. Известен положительный опыт лечения луночковых болей низко- 13

14 частотным переменным магнитным полем. При этом цилиндрические индукторы располагают поперечно при направлении вектора поля в одну сторону (интенсивность мтл, время воздействия 10 мин, на курс лечения назначают 4 6 процедур). ПЕРИКОРОНОРИТ Острый перикоронорит острое воспаление тканей вокруг прорезывающегося зуба. Чаще всего под этим заболеванием подразумевается воспаление тканей вокруг третьих моляров нижней челюсти. Как правило, пациент предъявляет жалобы на затрудненное глотание и ограниченное открывание рта, повышение температуры тела. Общее состояние чаще нарушено. Конфигурация лица изменена за счет отека мягких тканей в подчелюстной и позадичелюстной областях. Определяются явления регионарного лимфаденита, открывание рта затруднено. Слизистая оболочка в ретромолярной области отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации. Из-под «капюшона» нависающей слизистой оболочки видна часть коронки непрорезавшегося третьего моляра, может выделяться гнойный экссудат. Применение физических методов лечения при затрудненном прорезывании третьего моляра будет зависеть от клинической картины заболевания и выраженности явлений воспаления. В отдельных (неосложненных) клинических ситуациях после иссечения «капюшона» (перекоронароэктомии) с целью купирования явлений воспаления назначают микроволновую терапию излучателем площадью 3,5 см 2 в течение 5 7 мин при интенсивности 1 3 Вт. Для снижения вирулентности микрофлоры следует назначить облучение очага коротким или интегральным спектром УФ-лучей, начиная с 2 биодоз и увеличивая длительность каждой последующей процедуры на 1 биодозу, доводя до 6 8 биодоз за 4 5 посещений. Для устранения воспалительной контрактуры жевательной мускулатуры используют флюктуоризацию в средней дозе первой формой тока в течение 8 10 мин. На курс лечения назначают 6 10 процедур в зависимости от выраженности воспалительного процесса. Процедуру проводят ежедневно. При необходимости можно сочетать воздействие микроволнами с УФ-облучением и флюктуоризацией, а также чередовать их. ОДОНТОГЕННЫЙ ПЕРИОСТИТ ЧЕЛЮСТЕЙ Острый гнойный периостит характеризуется жалобами на боль в челюсти и отек мягких тканей соответствующей области. Переходная складка в этой области сглажена, слизистая гиперемирована, отечна. На основании клинического обследования «причинного» зуба с обязательным привлечением лучевых методов исследования констатируется диагноз острый периодонтит или обострение хронического. 14

15 Хороший лечебный эффект после хирургической обработки гнойного очага оказывают: электрическое поле УВЧ в атермической или олиготермической дозе продолжительностью 10 мин, курс лечения 6 8 процедур; флюктуоризация продолжительностью воздействия 10 мин в средней дозе первой формой тока, курс лечения 5 6 процедур, из которых первые 3 проводят ежедневно, а последующие через день; лучи инфракрастного лазера длительностью облучения мин, лечение проводят ежедневно, на курс 3 5 процедур. магнитолазерная терапия: длина волны 0,88 мкм, общая мощность 10 мвт, магнитная индукция мтл, продолжительность воздействия 4 мин, курс лечения 8 10 процедур. Для уменьшения явлений воспаления при выраженном отеке назначают электрическое поле УВЧ по 10 мин в атермической дозе при выходной мощности Вт и воздушном зазоре 0,5 2 см. Размер электродов выбирают в зависимости от площади отека. У ослабленных пациентов целесообразнее использовать облучение интегральным спектром УФ-лучей, начиная с 2 3 биодоз и доводя к концу курса длительность облучения до 6 8 биодоз. На курс лечения назначают 5 6 процедур, которые желательно проводить ежедневно. Если на месте разреза остаются уплотнение и грубый рубец, то показан ультразвук в непрерывном режиме, длительность процедуры 6 8 мин при площади головки 1 см 2, интенсивность 0,2 Вт/см 2, курс лечения до 8 10 воздействий. ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТИ Острый одонтогенный остеомиелит челюсти острый гнойно-некротический, инфекционно-аллергический одонтогенный воспалительный процесс в кости, который возникает под действием экзо- и эндогенных причин на фоне предварительной сенсибилизации и сопровождается некрозом костной ткани. Общее состояние значительно страдает. Конфигурация лица пациента изменена за счет отека мягких тканей, регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. При локализации процесса на нижней челюсти в области моляров затруднено открывание рта. Альвеолярный отросток деформирован с двух сторон («муфтообразно»), переходная складка сглажена, слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Определяется подвижность 2 4 зубов, «причинный» зуб разрушен или находится под пломбой, констатируется гноетечение из патологических карманов рядом расположенных зубов. При распространенном воспалительном процессе на нижней челюсти в области ее тела может иметь место онемение соответствующей половины нижней губы (парестезия). 15

16 В острой стадии назначают УФ-облучение очага поражения, начиная с 3 4 биодоз и увеличивая длительность процедуры на 2 биодозы при каждом последующем воздействии. Облучение проводят в зависимости от выраженности эритемной реакции через 1 3 дня. На курс лечения назначают 4 5 процедур. Для уменьшения перифокального отека применяют: электрическое поле УВЧ в атермической дозе средними конденсаторными пластинами при выходной мощности Вт по мин. На курс лечения назначают до 10 процедур, которые проводят ежедневно; микроволновую терапию от излучателя площадью 3,5 см 2 по 5 7 мин при интенсивности 1 3 Вт. Хронический одонтогенный остеомиелит челюсти хронический гнойно-некротический и инфекционно-аллергический воспалительный одонтогенный процесс в кости. Жалобы на периодически возникающую боль в челюсти и ее деформацию, наличие функционирующих одного или нескольких свищевых ходов. В анамнезе леченый или разрушенный «причинный» зуб. Общее состояние, как правило, не нарушено. Значимое ухудшение общего состояния отмечается только в стадии обострения, для которой характерны симптомы интоксикации. При хроническом течении остеомиелита для повышения общей реактивности организма назначают общее УФ-облучение по основной или замедленной схеме, курс лечения процедур. Местно с целью создания оптимальных условий для регенерации костной ткани назначают: аппликации парафина или озокерита продолжительностью 20 мин, курс лечения процедур; грязелечение в течение дней по мин на процедуру; электрофорез кальция, цинка, меди по 20 мин, на курс лечения до процедур. Для рассасывания инфильтрата назначают электрофорез йодида калия или лидазы. ОДОНТОГЕННЫЙ ЛИМФАДЕНИТ Одонтогенный лимфаденит воспалительный процесс в лимфатическом узле, при этом входными воротами инфекции является «причинный» зуб. Пациенты предъявляют жалобы на наличие опухолеподобного болезненного образования, чаще в околочелюстных зонах. В анамнезе леченый или разрушенный «причинный» зуб. Чаще лимфаденит развивается как вторичный, представляя собой реакцию на патологический процесс, развивающийся в периапикальных тканях «причинного» зуба. В связи с этим необходимо воздействовать не только на лимфатические узлы, но и на зону входных ворот инфекции. 16

17 Для купирования явлений воспаления в остром периоде назначают: электрическое поле УВЧ в атермической дозе при выходной мощности до 20 Вт и воздушном зазоре 0,5 2 см средними конденсаторными пластинками в течение мин или микроволны интенсивностью 1 3 Вт в течение 5 7 мин; УФ-облучение очага воспаления коротким или интегральным спектром, начиная с 2 биодоз, доводя к концу лечения длительность облучения до 4 8 биодоз. На курс лечения назначают 5 6 процедур. После этого, продолжая через день облучать входные ворота инфекции УФ-лучами, назначают: флюктуоризацию на лимфатические узлы первой формой тока (используя среднюю дозу) в течение 10 мин, на курс 4 5 процедур (при необходимости число процедур может быть увеличено); ультразвуковую терапию, которую лучше проводить от головки площадью 1 см 2 в импульсном режиме интенсивностью 0,05 0,2 Вт/см 2 по подвижной методике в течение 5 7 мин. На курс лечения назначают до 10 процедур, выполняемых ежедневно; СМВ-терапию по 5 мин при выходной мощности источника тока 3 4 Вт; лазеротерапию низкоэнергетическим излучением красного диапазона расфокусированным лучом, продолжительность мин, курс лечения процедур. При вовлечении в патологический процесс глубоких лимфатических узлов наиболее показанными следует считать лучи инфракрасного лазера или его сочетание с магнитной насадкой магнитолазерную терапию. АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ На ранней стадии при ограниченном патологическом очаге для замедления воспалительной реакции целесообразно применить местную гипотермию тканей. В дальнейшем ФТЛ следует проводить только после хирургической обработки гнойного очага и обеспечения эффективного дренирования гнойной раны и не ранее, чем с 3 4-х суток после операции при обязательном наличии положительной динамики как общих, так и местных показателей. При соблюдении указанных выше условий на область раны можно назначать: УФО, начиная с 4 биодоз и увеличивая интенсивность воздействия на 2 биодозы через день, повышая число биодоз до 8 10; УВЧ-терапию в атермической дозе продолжительностью 10 мин, курс лечения 6 8 процедур; лазерное облучение низкой интенсивности области абсцесса или флегмоны по сканирующей методике красным лучом по 2 5 мин на поле. Курс лечения составляет 8 10 процедур. 17

18 Для обеспечения активного дренирования гнойного очага может быть использована аспирационная система дренажей. При развитии анаэробного, гнилостно-некротического воспалительного процесса в тканях челюстно-лицевой области и шеи возможно применение гипербарической оксигенации. При тяжелых, разлитых гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области и шеи, при применении экстракорпоральных методов детоксикации возможно проведение ультрафиолетового или низкоэнергетического лазерного облучения крови. После хирургической обработки гнойного очага назначают флюктуоризацию, которая способствует отторжению некротизированных участков тканей. Значительно ускоряет этот процесс и обработка раны с помощью ультразвуковой кавитации аппаратом УРСК-7Н. При обширном некротическом распаде тканей применяют электрофорез 1%-ного раствора трипсина в течение 20 мин, что приводит к более быстрому очищению раны. При обильной экссудации для подсушивания проводят облучение раны поляризованным светом от аппарата «Биотрон» в течение 3 5 мин. Известен выраженный бактерицидный эффект озона. Озонированные растворы применяются местно при хирургической обработке раны, а также с целью детоксикации у пациентов с флегмонами челюстнолицевой области и шеи. В период эпителизации раны для обеспечения оптимальных условий течения репаративных процессов и активизации иммунобиологических свойств тканей следует проводить УФ-облучение по указанной выше методике в субэритемной дозе, начиная с 0,5 биодозы и прибавляя по 0,5 биодозы, к концу облучения доводя до 2 2,5 биодоз. При обширных раневых поверхностях целесообразно назначать: парафинотерапию по мин; облучение инфракрасными лучами в сочетании с электрофорезом лидазы или ультразвуком в непрерывном режиме интенсивностью 0,2 0,4 Вт/см 2 по 5 7 мин, что одновременно будет способствовать рассасыванию инфильтрата и предотвратит формирование грубой рубцовой ткани. ФУРУНКУЛ И КАРБУНКУЛ Фурункул острое гнойное воспаление волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани. Карбункул острое гнойное воспаление нескольких волосяных фолликулов и окружающей соединительной ткани. Пациент предъявляет жалобы на наличие болезненного инфильтрата в соответствующей поражению зоне челюстно-лицевой области и шеи, ухудшение общего состояния. 18

19 На начальной стадии развития фурункула эффективны: УФ-лучи: облучение проводят ежедневно, начиная с 1 2 биодоз и добавляя по 1 биодозе при каждой последующей процедуре, на курс лечения 4 5 воздействий; гипотермия, которая осуществляется хлорэтилом после обработки кожи этиловым спиртом; гелий-неоновый лазер (экспозиция 2 3 мин): после 2 процедур облучения гелий-неоновым лазером купируется боль, уменьшается инфильтрация и коллатеральный отек. После адекватно выполненной хирургической обработки гнойного очага и обеспечения эффективного оттока экссудата может быть назначена флюктуоризация первой формой тока в течение 8 10 мин при средней дозе. На курс лечения 6 8 процедур. Флюктуоризация способствует также рассасыванию инфильтрата мягких тканей. Для создания оптимальных условий процесса эпителизации раны параллельно с флюктуоризацией проводят УФ-облучение в субэритемных дозах, начиная с 0,5 биодозы. Облучение доводят к 4-й процедуре до 2 биодоз. При развитии карбункула в челюстно-лицевой области и в области шеи раннее назначение ФТЛ может способствовать купированию воспаления, предотвращению осложнений, быстрейшему разрешению процесса. Принципиальный подход к выбору физического фактора остается таким же, как и при лечении фурункула, и зависит от стадии заболевания, клинической картины и индивидуальных особенностей организма пациента. Обширные некротические участки служат показанием к применению электрофореза трипсина для быстрейшего очищения раневого канала. Для лучшей эпителизации раны в процессе заживления применяют субэритемные дозы УФ-лучей. При обильной экссудации для подсушивания раневой поверхности показано облучение инфракрасными лучами в течение 20 мин. Если после эпителизации остается плотный инфильтрат, для его рассасывания назначают: парафинотерапию в течение мин; облучение инфракрасными лучами в течение мин; их комбинацию с электрофорезом йодида калия, лидазы в течение 20 мин; ультразвуковую терапию на область инфильтрата по 5 6 мин в непрерывном режиме интенсивностью 0,2 Вт/см 2. Курс лечения составляет 5 12 процедур, которые проводят ежедневно или через день. АКТИНОМИКОЗ Актиномикоз хроническое прогрессирующее заболевание, которое протекает в виде хронического гранулематозного воспалительного 19

20 процесса с поражением различных органов и систем, характеризующееся формированием инфильтратов деревянистой плотности, абсцессов, свищевых ходов, фиброза окружающих тканей, с присоединением бактериальной флоры и нарушением функции пораженных органов и тканей. На ранней стадии заболевания наряду со специфической терапией проводят: УФ-облучение зоны поражения и прилежащих здоровых участков тканей, начиная с 1 биодозы и увеличивая на 0,5 1 биодозу длительность каждого последующего воздействия. К концу лечения длительность процедуры должна составлять 8 10 биодоз. На курс лечения назначают от 6 до 12 процедур; электрофорез йодида калия в сочетании с УФ-облучением, который можно чередовать с электрофорезом новокаина на зону воспаления в течение мин. Курс лечения включает до процедур; электрофорез актинолизата, который растворяют в новокаине и вводят с отрицательного полюса. В этом случае УФ-облучение стимулирует микроциркуляцию, активизирует защитные и иммунобиологические силы организма, увеличивает тканевую проницаемость, снижает вирулентность инфекции. Использование йодида калия также способствует усилению тканевой проницаемости и рассасыванию инфильтратов. После первичной хирургической обработки очага для обеспечения лучшего очищения раны показана флюктуоризация первой формой тока в течение мин малой или средней дозой. На курс лечения назначают до 8 12 процедур, которые проводят вначале ежедневно, затем через день. Для уменьшения отека используют электрическое поле УВЧ в нетепловой дозе по 10 мин средними конденсаторными пластинами при выходной мощности Вт и воздушном зазоре 0,5 2,5 см. На курс лечения назначают 5 6 процедур. При длительном течении актиномикотического процесса с целью активизации общей резистентности организма следует проводить общее УФ-облучение по основной схеме. ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ Острый одонтогенный синусит верхнечелюстной пазухи острое воспаление верхнечелюстной пазухи вследствие одонтогенной причины. Пациент предъявляет жалобы на головную боль, усиливающуюся при наклоне головы, чувство тяжести в одной половине лица, заложенность носа с одной стороны, ослабление обоняния, нарушение сна, аппетита, повышение температуры тела. При лечении острого одонтогенного синусита верхнечелюстной пазухи на начальных стадиях заболевания после создания условий для эва- 20

21 куации содержимого пазухи местно можно назначать: постоянное или переменное магнитное поле при магнитной индукции мтл продолжительностью воздействия мин (курс лечения 6 10 процедур); СМВ-терапию интенсивностью 3 5 Вт и продолжительностью 5 10 мин (курс лечения 6 8 процедур). При хроническом синусите верхнечелюстной пазухи возможно применение на область пазухи ультразвука интенсивностью 0,4 Вт/см 2, продолжительность процедуры 5 мин на поле (курс лечения 8 10 процедур). ОСТРЫЙ СИАЛОАДЕНИТ Острый сиалоаденит острое воспаление слюнной железы, вызванное неспецифической микрофлорой. Пациент, как правило, предъявляет жалобы на отек мягких тканей в области пораженной железы, боль в железе, повышение температуры тела. Общее состояние нарушено. Слюнная железа увеличена, болезненна. Устье протока расширено, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована, отечна. Слюна мутная, с хлопьями или прожилками гнойного экссудата. При лечении острых сиалоаденитов больших слюнных желез, при условии функционирования их основного выводного протока и на фоне проводимой адекватной общей и местной сиалотропной медикаментозной терапии, можно назначать: УФО области слюнной железы, начиная с 2 биодоз и увеличивая на 1 биодозу при последующих процедурах, доводя к концу курса до 5 6 биодоз (курс лечения составляет 4 5 процедур, выполняемых через 2 дня на третий); флюктуоризацию на область инфильтрата продолжительностью 8 10 мин (курс лечения состоит из 8 10 процедур). После купирования острых воспалительных явлений для рассасывания оставшегося инфильтрата целесообразно применять: облучение железы инфракрасными лучами продолжительностью 20 мин (курс лечения процедур); ультразвук интенсивностью 0,05 0,2 Вт/см 2 и продолжительностью 3 5 мин (курс лечения 8 10 процедур); электрофорез 3%-ного раствора йодида калия продолжительностью 20 мин (курс лечения процедур). С целью купирования болей и усиления десенсибилизирующего эффекта можно проводить лазеротерапию фокусированным или расфокусированным лучом продолжительностью 2 3 мин на поле, курс лечения включает 8 10 процедур. 21

22 САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ 1. Какие дозы УВЧ-терапии используют в острую фазу воспаления и при адекватно дренированных гнойных очагах? а) нетепловые; б) слаботепловые; в) тепловые. 2. УВЧ-терапия противопоказана: а) при артрите ВНЧС; б) остром гнойном синусите верхнечелюстной пазухи до пункции; в) инфильтрате мягких тканей без признаков гнойного расплавления. 3. Когда наиболее целесообразно применение ультразвука? а) в острую фазу воспаления; б) в хроническую фазу воспаления; в) при гнойном ограниченном очаге воспаления. 4. Ультразвуковая терапия показана: а) при тромбофлебите вен лица; б) келоидных рубцах; в) остром воспалении. 5. Укажите терапевтические эффекты парафина и озокерита: а) рассасывающий и антиспастический; б) противовоспалительный, болеутоляющий; в) кровоостанавливающий. 6. Какой метод физиотерапии следует применять в острую фазу болевого синдрома? а) импульсные токи низкой частоты (ДДТ, СМТ, флюктуоризация); б) парафино-озокеритовые аппликации; в) криотерапию. 7. Каков ожидаемый эффект при назначении ФТЛ в альтеративно-экссудативную фазу воспаления? а) бактериостатический (бактерицидный); б) сосудорасширяющий; в) трофико-регенераторный. 8. Какие физические факторы обладают бактерицидным действием? а) коротковолновые ультрафиолетовые лучи; б) местная дарсонвализация («искровой разряд»); в) низкочастотная ультразвуковая терапия. 22

23 9. В острую фазу воспаления (альтеративно-экссудативную) при повышенной до 37,5 С температуре тела разрешено локально применять: а) коротковолновое ультрафиолетовое облучение; б) электрическое поле УВЧ в тепловой дозе; в) СВЧ-терапию (ДМВ, СМВ). 10. Каков ожидаемый эффект при назначении ФТЛ в инфильтративно-пролиферативную фазу воспаления? а) бактериостатический; б) сосудорасширяющий; в) секреторный. 11. В инфильтративно-пролиферативную фазу воспаления применяют: а) инфракрасное облучение (Соллюкс); б) криотерапию; в) УВЧ в нетепловой дозе. 12. Каков ожидаемый эффект от применения физических факторов в репаративную фазу воспаления при формировании грубых рубцов? а) дегидратирующий; б) дефиброзирующий; в) бактериостатический. 13. В первую фазу раневого процесса после хирургической обработки гнойного очага можно применять: а) электрофорез протеолитических ферментов (трипсина и др.), антибиотиков; б) электрофорез лидазы, йода; в) электрофорез местных анестетиков. 14. Во второй фазе раневого процесса с целью профилактики образования келоидных рубцов применяют: а) лазеротерапию; б) магнитотерапию; в) биоптронтерапию. 15. В третьей фазе раневого процесса (заживления) для регрессии грубых соединительнотканных образований используют: а) УЗ-терапию; б) пелоидотерапию, парафино-озокеритовые аппликации; в) электрофорез лидазы, йода. 16. При серозном периостите применяют: а) УВЧ-терапию, СВЧ-терапию; б) высокочастотный ультразвук; в) магнитотерапию. 23

24 17. При остром гнойном периостите после хирургической обработки очага и при отсутствии гноя в ране назначают: а) УФО на слизистую полости рта; б) УВЧ-терапию в нетепловой дозе; в) парафино-озокеритовые аппликации. 18. При остром сиалоадените применяют: а) легкое сухое тепло (Соллюкс, лампа Минина); б) УВЧ-, СВЧ-терапию; в) биоптронт-, лазеротерапию (накожно). 19. При хроническом сиалоадените назначают: а) УЗ-терапию; б) ДДТ, СМТ-форез йода, лидазы; в) парафино-озокеритовые аппликации, гальваногрязи. 20. При фурункуле лица в стадии инфильтрации применяют: а) криотерапию; б) УЗ-терапию. Ответы: 1 а; 2 б; 3 б; 4 б; 5 а, б; 6 в; 7 а; 8 а, б, в; 9 а; 10 б; 11 а; 12 б; 13 а; 14 а, б, в; 15 а, б, в; 16 а, в; 17 а, б; 18 а, б, в; 19 а, б, в; 20 а. 24

25 ЛИТЕРАТУРА Основная 1. Ефанов, О. И. Физиотерапия стоматологических заболеваний / О. И. Ефанов, Т. Ф. Дзанагова. М. : Медицина, с. 2. Использование физических факторов в специфических условиях стоматологической клиники : практикум / Л. И. Никитина [и др.]. Чебоксары : изд-во Чуваш. ун-та, с. 3. Кудерская, Т. К. Использование физиотерапевтических процедур в стоматологии / Т. К. Кудерская // Мир медицины (67). С Муравянникова, Ж. Г. Основы стоматологической физиотерапии / Ж. Г. Муравянникова. Ростов н/д : Феникс, с. 5. Общая физиотерапия : учеб. / под ред. Г. Н. Пономаренко. 2-е изд., перераб. и доп. СПб., С Физиотерапия в комплексном сбалансированном лечении пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области : учеб.-метод. пособие / О. П. Чудаков [и др.]. Минск : БГМУ, с. Дополнительная 7. Бернадский, Ю. И. Основы хирургической стоматологии / Ю. И. Бернадский. Киев : Вища школа, с. 8. Гостищев, В. К. Общая хирургия : учеб. / В. К. Гостищев. 4-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, С Недзьведь, М. К. Патологическая анатомия и патологическая физиология : учеб. / М. К. Недзьведь, Ф. И. Висмонт, Т. М. Недзьведь. Минск : Выш. шк., С Физиотерапия заболеваний периферической нервной системы у детей : учеб. пособие для врачей / А. Г. Шиман [и др.]. СПб. : СПбГМА им. И. И. Мечникова, с. 25

26 ОГЛАВЛЕНИЕ Мотивационная характеристика темы. 3 Цели задачи физиотерапии в зависимости от стадии раневого процесса. 5 Лечебные физические факторы. Показания и противопоказания к физиотерапевтическому лечению. 7 Физиотерапия типовых патологических процессов. 9 Физиотерапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи Самоконтроль усвоения темы Литература

27 Учебное издание Походенько-Чудакова Ирина Олеговна Чешко Нелли Николаевна СОВРЕМЕННАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ Учебно-методическое пособие Ответственная за выпуск И. О. Походенько-Чудакова Редактор Н. В. Оношко Компьютерная верстка В. С. Римошевского Подписано в печать Формат 60 84/16. Бумага писчая «Снегурочка». Ризография. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 1,63. Уч.-изд. л. 1,2. Тираж 50 экз. Заказ 569. Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет». ЛИ 02330/ от Ул. Ленинградская, 6, , Минск. 27

источник