Абсцесс – гнойное воспаление тканей, приводящее к их расплавлению с образованием полости. Процесс может развиваться в любых локализациях: подкожной клетчатке, костях, мышцах, органах и других тканях.
Абсцессы чаще всего являются осложнением каких-либо инфекционных процессов (например, гнойного артрита, воспаления легких, ангины), но могут возникать и первично.
Причиной возникновения такого воспаления является попадание патогенных микроорганизмов в ткани извне (через повреждения кожи или слизистой оболочки) или из очага инфекции в организме.
Абсцесс отграничивается от здоровых тканей защитной капсулой, что не дает воспалению распространяться (этим он отличается от флегмоны). Следует отличать абсцессы и от эмпиемы (скопления гноя в полостях тела и полых органах).
В зависимости от локализации, различают следующие виды абсцессов:
- поверхностные (в подкожно-жировой клетчатке);
- глубокие (в глубоких тканях, органах и полостях).
Пути проникновения инфекционного возбудителя могут быть:
- экзогенными (микроорганизм проникает извне – при травмах, ссадинах);
- эндогенными (инфекция распространяется из другого очага в организма – например, при гнойном артрите).
Чаще возбудителями инфекции при абсцессах являются стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, протей и другие. Возможно наличие смешанной микрофлоры. Из атипичных микроорганизмов выявляют анаэробов, клостридий, бактероидов.
В ряде случаев гной, который получен при вскрытии абсцесса, не выявляет наличия микроорганизмов. Часто это говорит об атипичном возбудителе, который не растет на обычных питательных средах. Также отсутствие роста возможно на фоне использования антибактериальной терапии.
Пути проникновения микробов и развития абсцессов многочисленны: повреждения кожи (микротравмы), распространение инфекции от первичного очага (инфекционного артрита), нагноение гематомы, кисты, погрешности при введении лекарственных препаратов и выполнении хирургических манипуляций. Например, при введении концентрированных растворов лекарственных препаратов, вакцин и анатоксинов может возникнуть асептический некроз с последующим инфицированием и образованием абсцесса.
При абсцессах любой этиологии пораженные ткани подвергаются гнойному расплавлению с образованием полости. Характерной особенностью абсцесса, отличающей его от других видов воспаления (эмпиемы, флегмоны) является наличие капсулы (пиогенной мембраны) – внутренней стенки гнойной полости, отграничивающей воспаление от здоровых тканей (нормальная защитная реакция организма). Капсула образована грануляционной тканью, она не дает гнойно-некротическому процессу распространяться, и продуцирует экссудат.
Исходом абсцессов может быть их самостоятельное вскрытие. При этом поверхностно расположенные абсцессы, как правило, открываются на поверхности кожи (при абсцессах в подкожной клетчатке, парапроктите, мастите). Если процесс локализуется глубоко, то он может прорываться в закрытые полости (полость сустава, брюшную, грудную), в просвет полых органов (органы желудочно-кишечного тракта, бронхи, мочевой пузырь и другие).
Как правило, после вскрытия абсцесса самочувствие больного несколько улучшается, температура может снижаться, уменьшаются воспалительные изменения в анализах. При хорошем иммунном ответе инфекционный процесс на этом может завершаться: полость абсцесса уменьшается в размерах, спадается и образуется рубец. Если полость опорожнилась не полностью, то процесс может стать хроническим с образованием свища. Прорыв абсцесса в закрытую полость может вести к образованию нового очага воспаления (перитонит, плеврит, менингит и прочие).
Независимо от локализации, все абсцессы характеризуются следующими симптомами:
- симптомы интоксикации: повышение температуры от субфебрильных цифр до 40° и выше, слабость и общее недомогание, озноб, отсутствие аппетита, тошнота и рвота (особенно у детей), головные, мышечные и суставные боли;
- при поверхностном расположении абсцессов: покраснение кожи и отек над местом абсцесса, боль при пальпации и при движениях (если абсцесс расположен вблизи сустава, в мышечной ткани);
- нарушение функции соответствующего органа или части тела (например, затруднение движений при расположении абсцесса в мышечной ткани, одышка при абсцессах легких).
Для поверхностно расположенных абсцессов характерны наиболее яркие местные симптомы: покраснение кожи над местом воспаления, отек, боль, местное повышение температуры, нарушение функции (если абсцесс находится, например, в области мышцы). При пальпации может определяться флюктуация (свидетельствует о наличии жидкости внутри полости).
Глубокие абсцессы могут проявлять себя только симптомами интоксикации. Поэтому большое значение в их выявлении имеют инструментальные методы исследования и пункция. Симптомы глубоких абсцессов могут различаться, в зависимости от его размеров, локализации и этиологии.
Рассмотрим наиболее часто встречающиеся из них:
- Внутрикостный абсцесс (абсцесс Броди). Представляет собой участок омертвения губчатого вещества кости, который подвергается гнойному расплавлению. Обычно локализуется в большеберцовой кости. Вызывается чаще стафилококком. Может возникать при гнойных артритах коленного сустава. Проявляется нерезкой болезненностью при надавливании, болью (чаще после физической нагрузки или при перемене погоды, характерны ночные боли). Симптомы интоксикации обычно отсутствуют. Процесс может длиться годами с периодами временного улучшения. При этом в костной ткани образуется полость, заполненная гнойной жидкостью.
- Абсцесс легкого. Чаще возникает при пневмониях, попадании инородных тел, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Может проявляться возникновением одышки, ослаблением дыхания над очагом воспаления, при прорыве абсцесса возникает кашель с отхождением большого количества гнойной мокроты. Дифференцируют процесс с пневмонией. При хронических абсцессах характерно чередование периодов обострения симптомов и ремиссии.
- Абсцесс печени. Обычно возникает при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Характерные признаки обычно отсутствуют. В ряде случаев может возникать желтуха, болезненность в области печени, чувство тяжести в правом подреберье.
- Абсцессы мозга чаще формируются при инфекционных заболеваниях носа и околоносовых пазух, воспалениях уха, остеомиелите костей черепа и ряде других состояний. Для них характерно появление очаговых симптомов поражения мозга (судороги, нарушения координации, парезы) на фоне интоксикации.
- Абсцессы в брюшной полости (межкишечные, поддиафрагмальные, Дугласова пространства) возникают чаще при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, травмах. Характерна яркая симптоматика в виде болей в животе, симптомов интоксикации, иногда возможно прощупать воспалительный инфильтрат (уплотнение) над местом образования абсцесса. Поддиафрагмальный абсцесс – это скопления гноя под диафрагмой. Он отличается тем, что его невозможно выявить пальпаторно (при надавливании на живот).
- Абсцесс предстательной железы чаще возникает при острых простатитах. Характерны боли в промежности и области прямой кишки, возможны болезненность при мочеиспускании и дефекации.
- Холодный абсцесс. Для него характерно скопление гноя в ограниченном пространстве. Обычно они бывают небольших размеров. Часто отсутствует температура и другие симптомы интоксикации. Холодные абсцессы характерны для пациентов, страдающих иммуннодефицитными состояниями, при туберкулезе или актиномикозе.
- Натечный абсцесс. Представляет собой ограниченное скопление гноя, не сопровождающееся воспалительной реакцией. При этом процесс может распространяться по межтканевым промежуткам на длительные расстояния. Встречается при костно-суставном туберкулезе.
При хронических формах абсцессов острые воспалительные симптомы могут практически полностью исчезать. В ряде случаев сохраняются лишь небольшая припухлость, умеренная болезненность при пальпации и флюктуация.
Как правило, поверхностно расположенные абсцессы выявить не сложно по характерным внешним признакам. Глубокие и хронические процессы приходится диагностировать с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования.
- Лабораторные исследования. В общем и биохимическом анализах крови отмечаются воспалительные сдвиги: повышение количества лейкоцитов, сдвиг формулы «влево», ускорение СОЭ, степень которых зависит от распространенности и выраженности процесса. Характерны также воспалительные изменения в биохимических анализах (сдвиги в белковых фракциях, повышение С-реактивного белка и другие).
- Инструментальные методы исследования:
- Рентгенография. Проводится для выявления характерных признаков артрита, а также внутрикостных (полость, окруженная зоной склероза) и поддиафрагмальных абсцессов, абсцессов легкого (участок затемнения, на поздних стадиях – с уровнем жидкости, при хроническом процессе – секвестры и плевральные сращения).
- Ультразвуковое исследование. Используется для диагностики абсцессов в брюшной полости и печени
- Компьютерная томография. Носит вспомогательный характер для диагностики артрита, выявления поддиафрагмальных абсцессов, абсцессов головного мозга, легких и печени.
- Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), пневмоэнцефало- и вентрикулография, ангиография и люмбальная пункция используются для выявления абсцессов головного мозга.
- Лапароскопия, ангиогепатография и сканирование могут использоваться в качестве вспомогательных методов для выявления абсцессов печени.
- Пункция абсцесса и посев содержимого на питательные среды для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам проводится во всех случаях.
Основой успешного лечения абсцессов является своевременное их выявление. Поэтому при появлении любых симптомов острого инфекционного заболевания следует немедленно обращаться к специалисту.
Основными принципами лечения абсцессов являются:
- Терапия всегда в стационаре. По возможности – в условиях многопрофильной клиники с обширными терапевтическими и диагностическими возможностями. Обычно лечение проводится в отделении неотложной гнойной хирургии. Исключением могут являться небольшие поверхностно расположенные абсцессы, которые можно вскрывать и лечить амбулаторно (в поликлинике).
- Обязательным этапом терапии является хирургическое вскрытие и дренирование абсцесса. Методы могут быть различными, например, при лечении абсцессов брюшной полости – дренирование и пункция под контролем УЗИ. Если абсцесс располагается в паренхиматозном органе (например, печени или легком), то его просто пунктируют, аспирируют гной, а внутрь вводят раствор антибиотиков. В ряде случаев, например, при хроническом абсцессе, проводят радикальную операцию с удалением части органа.
- Медикаментозная терапия. Включает обязательное использование антибактериальных препаратов (капсула абсцесса несколько затрудняет их проникновение в полость), а также симптоматическую терапию (инфузионная терапия, обезболивающие, жаропонижающие и другие средства), витамины, иммуномодуляторы. Показано сбалансированное питание, постельный или полупостельный режим и покой.
- На этапе выздоровления возможна лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение (с учетом этиологии и локализации процесса).
Прогноз в основном благоприятный при своевременном лечении небольших, поверхностно расположенных абсцессов. При наличии факторов риска (сахарный диабет, курение, алкоголизм, туберкулез, иммуннодефицитные состояния и другие) прогноз может утяжеляться. В этом случае возможен переход процесса в хроническую стадию, возникновение других осложнений (например, генерализация инфекции – сепсис).
источник
Абсцесс (гнойник) (abscessus) — отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления тканей и образования полости.
Возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки — монокультура или в ассоциации с другими микроорганизмами (кишечной палочкой, стрептококком, бактероидами и др.).
Микроорганизм чаще проникает извне (экзогенная инфекция), хотя возможно и эндогенное инфицирование — проникновение из соседних или отдаленных органов (метастатические абсцессы при сепсисе). Причиной абсцесса может быть введение в жировую клетчатку концентрированных растворов лекарственных веществ.
Развивающееся гнойное воспаление приводит к расплавлению тканей и иногда к некрозу и отторжению омертвевших тканей — секвестрации. Секвестры могут подвергаться в дальнейшем ферментативному расплавлению. Абсцесс могут вызывать некрозы веществ, вводимыми с целью членовредительства (скипидар, керосин и др.); в этих случаях возникает «асептический» гнойник.
Абсцесс имеет пиогенную мембрану — внутреннюю стенку, выстланную грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно-некротический процесс и продуцирует экссудат. Способность окружающих тканей создавать грануляционную оболочку есть проявление нормальной защитной неспецифической реакции организма, направленной на изоляцию гнойного процесса.
При тяжелых заболеваниях (алиментарная дистрофия, авитаминоз, сахарный диабет, злокачественные опухоли и др.) пиогенная мембрана или совсем не образуется, или бывает прерывистой, с перемычками. В этих случаях полного отграничения гноя не происходит, образуются затеки.
Абсцесс всегда возникает либо в уже погибших тканях, в которых нарастают процессы аутолиза (например, при травме), либо в живых тканях, подвергающихся микробному обсеменению. Абсцесс может быть острым или хроническим.
В начальном периоде формирования абсцесса ограниченный участок ткани инфильтрируется воспалительным экссудатом и лейкоцитами. Постепенно под влиянием ферментов лейкоцитов ткань расплавляется, образуется полость, заполненная гнойным экссудатом. Форма полости может быть как простой, округлой, так и сложной, с многочисленными карманами.
Стенки абсцесса в ранней стадии его формирования покрыты гнойно-фибринозными наложениями и обрывками некротизированных тканей. В дальнейшем по периферии абсцесса развивается зона демаркационного воспаления, составляющий ее инфильтрат служит основой для формирования пиогенной мембраны стенки полости. Пиогенная мембрана представляет собой богатый сосудами слой грануляционной ткани.
Постепенно в той ее части, которая обращена в сторону окружающих абсцесс тканей, происходит созревание грануляций. Таким образом, если абсцесс приобретает хроническое течение, в пиогенной мембране образуются два слоя: внутренний, обращенный в полость и состоящий из грануляций, и наружный, образованный зрелой соединительной тканью.
Развитие абсцесса, как правило, заканчивается спонтанным опорожнением с выходом гноя на поверхность тела, в полые органы или в полости организма. При хорошем дренировании гнойной полости и отсутствии рубцовой капсулы это нередко ведет к ликвидации полости гнойника путем рубцевания. Сравнительно редко абсцесс подвергается инкапсуляции. При этом гной сгущается, выпадают кристаллы холестерина, вокруг абсцесса образуется толстая рубцовая капсула Иногда абсцессы, возникающие вокруг паразитов, подвергаются петрификации.
Если сообщение абсцесса с поверхностью тела недостаточно или другие причины препятствуют опадению стенок полости абсцесса, то после его опорожнения формируется свищ — узкий канал, выстланный грануляциями.
При поверхностно расположенных острых абсцессах отмечаются краснота, припухлость, боль, местное повышение температуры, нарушение функции органа, иногда определяется флюктуация. Воспалительные явления могут занимать различную площадь. Консистенция, цвет, запах гноя определяются видом возбудителя: зловонный, грязно-серый гной бывает при кишечной микрофлоре; густой желто-зеленый гной — при стафилококке; сине-зеленый гной со сладковатым запахом — при синегнойной палочке и т.д.
Общие клинические проявления абсцесса: повышение температуры тела от субфебрильной до высокой, общее недомогание, слабость, потеря аппетита, головная боль. В периферической крови лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ повышена
Абсцесс необходимо дифференцировать с гематомой, кистой, распадающейся опухолью. При УЗИ определяют изолированное скопление жидкости, капсулу. Большое значение имеет диагностическая пункция: помимо установления диагноза в сомнительных случаях можно провести бактериологическое исследование полученного гноя (выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам).
Под влиянием газообразующей микрофлоры в полости абсцесса может образовываться и скапливаться газ — газовый абсцесс. При перкуссии над областью абсцесса появляется тимпанический звук, на рентгеновских снимках и на эхограмме в полости абсцесса определяется пузырек газа и горизонтальный уровень жидкости под ним (наиболее часто это наблюдается при абсцессе, вызванном гнилостной инфекцией).
Лечение абсцесса заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании его полости. Не подлежат вскрытию холодные абсцессы туберкулезной этиологии вследствие неизбежно возникающей при этом суперинфекции гноеродной микрофлорой.
Сформировавшийся небольшой абсцесс с хорошо выраженной капсулой удаляют полностью. Для вскрытия абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учетом анатомических особенностей и топографии органа. Нередко первоначально пунктируют абсцесс, а затем по игле рассекают ткани. При вскрытии гнойника по возможности подходят к его нижнему полюсу, чтобы создать хорошие условия для дренирования.
С целью уменьшения инфицирования тканей по ходу вскрытия гнойника их тщательно изолируют марлевыми салфетками и, сделав небольшое отверстие в стенке абсцесса, удаляют гной электроотсосом. После аспирации гноя разрез расширяют, полость абсцесса обследуют пальцем, разделяют перемычки, удаляют секвестры тканей.
Следует избегать грубых манипуляций, нарушающих пиогенную мембрану. Полость абсцесса промывают антисептическим раствором, затем дренируют одной или несколькими трубками. При недостаточном опорожнении гнойника через основной разрез делают дополнительный — контрапертуру. Лечение абсцесса после вскрытия проводят по принципу лечения гнойных ран.
Хронический абсцесс иссекают вместе с капсулой в пределах здоровых тканей. Рану ушивают.
Флегмона (phlegmona) — острое разлитое воспаление жировой клетчатки, не склонное к отграничению. В зависимости от локализации различают подкожную, межмышечную, забрюшинную флегмону и другие ее виды. Флегмоны склонны к распространению по клетчаточным пространствам, сосудистому ложу, фасциальным футлярам. Флегмона может быть следствием нагноения гематомы или неправильно выполненных инъекций.
Возбудителем заболевания являются различные гноеродные микроорганизмы (грамположительные и грамотрицательные, аэробные и анаэробные), но чаще — стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, протей, кишечная палочка. Микроорганизмы проникают в жировую клетчатку прямым контактным или гематогенным путем. Возможно образование вторичных флегмон — распространение гнойного воспаления на жировую клетчатку при остеомиелите (параоссальная флегмона), гнойном артрите (параартикулярная флегмона), пиелонефрите (паранефрит), карбункуле, гидрадените.
Развитие флегмоны начинается с серозной инфильтрации подкожной жировой клетчатки. Экссудат быстро становится гнойным, образуются участки некрозов, которые затем сливаются. Некроз и расплавление клетчатки приводят к абсцедированию флегмоны.
Изменения в тканях при флегмоне зависят от возбудителя: анаэробная инфекция приводит к некрозу тканей с образованием пузырьков газа. При кокковой микрофлоре идет гнойное расплавление тканей. Воспалительный процесс при флегмоне не имеет тенденции к отграничению, как при абсцессе, а распространяется по межклетчаточным прослойкам соединительной ткани.
Общие проявления флегмон такие же, как и других гнойно-воспалительных процессов (повышение температуры тела, слабость, недомогание, головная боль). Отмечают также боль и припухлость в месте развития воспаления, болезненность при движении, перемене положения тела.
Местные проявления подкожной флегмоны соответствуют классическим признакам воспаления. Припухлость, как правило, нарастает, кожа над ней красная, лоснится, затем постепенно бледнеет и принимает нормальный цвет. При пальпации определяется болезненное уплотнение без четких границ, неподвижное, горячее на ощупь.
При абсцедировании флегмоны можно определить размягчение инфильтрата, симптом флюктуации. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В некоторых случаях вокруг инфильтрата определяется сеть красных полос или тяжей (сетчатый или тубулярный лимфангит).
Активные и пассивные движения конечностей, поворот головы, перемена положения тела резко усиливают боли в области флегмоны.
При флегмонах конечности ее объем увеличивается по сравнению со здоровой. Иногда наблюдается выбухание ткани в зоне расположения флегмоны. При пальпации определяется резко болезненный инфильтрат. Попытки двигать конечностью резко болезненны, иногда возникает защитная (болевая) контрактура мышц в виде вынужденного положения конечности, при котором боль меньше выражена.
При УЗИ определяют диффузное пропитывание тканей жидкостью, расплавление тканей, а при абсцедировании — полость. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Получение гноя при пункции подтверждает диагноз флегмоны.
Лечение флегмон оперативное. Лишь в самой начальной стадии, когда предполагается серозное воспаление, допустимо консервативное лечение: постельный режим, покой для пораженной конечности, антибиотикотерапия, УВЧ-терапия, электрофорез с химотрипсином.
Эффективны футлярные новокаиновые блокады с антибиотиками по Вишневскому. Улучшение общего состояния больных, стихание местных воспалительных явлений указывают на отграничение или обратное развитие процесса. При отсутствии эффекта в течение 12—24 ч или при прогрессировании воспаления показана операция.
В экстренном порядке оперируют больных, поступивших с выраженной интоксикацией, прогрессирующим процессом. Под общим обезболиванием вскрывают флегмону, удаляют гной, некротизированные ткани. Вскрывают гнойные затеки и карманы, рану тщательно промывают антисептическим раствором, дренируют. Для обеспечения хорошего дренирования иногда делают дополнительные разрезы — контрапертуры. Лечение после операции проводят по принципу лечения гнойных ран.
Направление разрезов при вскрытии флегмон зависит от ее локализации: на конечностях их проводят по длиннику конечности, в ягодичных областях — параллельно нижней ягодичной складке, на животе — по ходу мышц, на грудной клетке — по ходу волокон больших грудных мышц, по боковой поверхности груди — по ходу ребер, на спине — параллельно позвоночнику. При вскрытии флегмоны имбибированную гноем жировую клетчатку иссекают.
источник
Полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей и органов оболочкой.
Врач любого профиля в своей практике может встретиться с таким образованием, как абсцесс. Поэтому знаниями о причинах его возникновения, симптомах и осложнениях должен владеть любой специалист. Человеку же, не имеющему медицинского образования, тоже необходимо ознакомиться с этой информацией, чтобы вовремя обратиться к врачу при подозрении на наличие абсцесса. Следует помнить, что лечение абсцесса проводится строго в стенах лечебного учреждения. Применение методов нетрадиционной медицины может привести к серьезным осложнениям, когда под угрозу попадает жизнь человека.
Абсцесс – это наличие очага гнойного расплавления, отграниченного от здоровых тканей соединительнотканной капсулой. Развиваться данный патологический процесс может в любых мягких тканей, но наиболее частой локализацией являются кожа и мягкие ткани лица, шеи и ягодиц. Наличие капсулы вокруг гнойника – это своего рода защитная реакция организма, направленная на отграничение очага гнойного воспаления от здоровых тканей и органов. Гной содержит в себе микроорганизмы, вызвавшие воспаление, погибшие клетки ткани (тканевой детрит), мертвые микробные тельца, белки и ферменты, вырабатываемые организмом и возбудителем, а также клетки крови (лейкоциты, макрофаги, мононуклеары).
Независимо от того, где локализован абсцесс, симптомы заболевания в каждом случае имеют тенденцию к однотипному проявлению. Клинически гнойный абсцесс проявляется местными и общими симптомами.
Общесоматические признаки не являются специфичными и являются результатом общей интоксикации организма. К таким симптомам относятся следующие:
- Повышение температуры тела;
- Озноб;
- Упадок сил или быстрая утомляемость;
- Головные и мышечные боли;
- Ухудшение самочувствия в ночное время.
Местные симптомы абсцесса проявляются следующими признаками:
- Припухлость и покраснение кожи над образованием (если гнойник находится под кожей);
- Резкая болезненность кожи над пораженным участком, усиливающаяся при прикосновении;
- Симптом флюктуации – при пальпации можно прочувствовать перемещение жидкости (гноя) в образовании.
При формировании гнойного абсцесса во внутренних органах на первый план выходят общесоматические симптомы, а местные практически не выявляются.
В практической деятельности хирургам и стоматологам нередко приходится сталкиваться с такими гнойно-воспалительными процессами, как абсцесс и флегмона. Трудности возникают на этапе дифференциальной диагностики, когда следует отличить один процесс от другого, чтобы определиться с тактикой лечения.
Абсцесс и флегмону объединяет то, что они оба являются гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, часто протекающих как осложнения инфекционно-воспалительных заболеваний внутренних органов, зубочелюстной системы, длительно существующих хронических очагов воспаления.
В отличие от флегмоны, абсцесс имеет капсулу, которая отделяет очаг воспаления от близлежащих здоровых тканей. Флегмона же – это разлитое гнойное воспаление мягких тканей, не имеющее четких границ. Но на ранних стадиях развития абсцесса, когда капсула еще не сформирована, а только намечается инфильтрационный вал, абсцесс и флегмона практически неразличимы. В таких случаях врач берет во внимание площадь, охваченную воспалением. Чем больше сантиметров ткани вовлечены в воспалительный процесс, тем больше вероятность, что это флегмона.
Но и уже сформировавшийся абсцесс может превратиться в флегмону. Такое происходит при больших размерах образования, когда гнойного содержимого внутри становится много, стенки капсулы растягиваются и, не выдержав давления жидкости, разрываются. Воспалительный экссудат изливается в окружающие мягкие ткани, вызывая воспалительную реакцию.
Гнойный абсцесс подразделяют на острый и хронический. При остром абсцессе капсула гнойника состоит из одного слоя. На начальном этапе развития она представляет собой лишь воспалительный вал из мигрирующих к очагу гнойного воспаления клеток белой крови, далее формируется молодая соединительная ткань, богатая сосудами (грануляции). С течением времени, когда абсцесс принимает затяжное течение, начинает образовываться второй (наружный) слой капсулы, представляющий собой зрелую соединительную ткань. Таким образом, при остром абсцессе капсула состоит из одного слоя – молодой соединительной ткани, а при хроническом абсцессе капсула двухслойная – изнутри грануляционная ткань, снаружи – зрелая соединительная ткань.
Выраженность симптоматики зависит от многих причин:
- Локализации гнойника;
- Его размеров;
- Возбудителя, вызвавшего гнойное воспаление;
- Реактивности организма.
Общесоматические расстройства более выражены при остром течении заболевания и сводятся к общетоксическим проявлениям, характерным для любой гнойной инфекции: лихорадка, слабость, ломота в теле, головная боль и т.д.
Местные симптомы абсцесса зависят от расположения гнойника. Чем ближе он расположен к коже, тем сильнее выражены симптомы. При хроническом течении и общие и местные симптомы менее выражены.
Абсцесс может развиваться практически в любых органах и тканях. Патогенетеческим звеном этого процесса является гнойное воспаление, которое может возникать в изначально поврежденных тканях, например, при травме, либо в тканях, подвергающихся сильному микробному воспалению.
Выделяют инфекционные абсцессы и асептические.
При инфекционном абсцессе в роли этиологического фактора выступают различные микроорганизмы. Наиболее часто «виновником» является стафилококк, реже кишечная и синегнойная палочки, стрептококк, палочка Коха, а также ассоциации бактерий.
Асептический абсцесс (без микробного воспаления) может развиваться в случаях введения некоторых химических или лекарственных веществ в мягкие ткани организма, например, керосина, кордиамина и т.п. Подобное можно встретить при преднамеренном введении в мягкие ткани химических веществ с целью создания временной нетрудоспособности. Так образуется абсцесс после укола (постинъекционный абсцесс).
Наиболее часто медикам приходится сталкиваться с абсцессами легкого, печени, головного мозга. Основная масса этих образований имеют инфекционную природу, и носит вторичный характер, но встречаются и другие виды абсцессов.
Абсцесс легкого в нашей стране проблема медико-социального характера. Заболевание развивается чаще у особых групп населения, среди которых лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ, а также проживающие в неблагоприятных условиях. Чаще болеют мужчины среднего возраста.
Кроме вышеперечисленных факторов, причинами развития абсцесса легкого могут быть заболевания нервной системы, сахарный диабет, бронхоэктатическая болезнь, а также состояния, сопровождающиеся нарушением сознания (кома, эпилепсия, черепно-мозговые травмы).
Попадание инфекционного агента в дыхательную систему само по себе не вызывает заболевания, потому как особые механизмы организма обеспечивают стерильность органов дыхания. К таким относят надгортанный и кашлевой рефлексы, систему мукоцилиарного клиренса, а также иммунную защиту.
Все состояния, сопровождающиеся нарушением сознания, в том числе алкогольное опьянение и прием наркотиков, приводят к нарушению механизма естественной «очистки» бронхо-легочной системы. У таких лиц снижен надгортанный и кашлевой рефлекс, да и иммунная система ослаблена. Находясь в алкогольном или любом другом опьянении, нередко возникает рвота, при сниженных защитных рефлексах частицы желудочного содержимого легко попадают в бронхи и легкие. В некоторых случаях, при массивной аспирации рвотными массами возникает смерть от закрытия дыхательных путей, а в более легких случаях – воспаление легочной ткани. В дальнейшем, при отсутствии адекватной терапии формируется абсцесс легкого.
Проявляется заболевание симптомами интоксикации организма: высокая температура, ознобы, повышенная утомляемость. Местные симптомы выражаются в виде болей в грудной клетке на стороне поражения, сухим кашлем, одышкой. Данные симптомы способны усиливаться после физических нагрузок.
С течением времени абсцесс легкого может самопроизвольно вскрыться с излитием гноя в бронх или плевральную полость. В момент разрыва усиливается болевой симптом, если гнойник прорывается в бронх, то происходит отхождение зловонного содержимого через рот. После опорожнения больному становится значительно легче.
При прорыве абсцесса в плевральную полость общее состояние ухудшается. Нарастает одышка, болевой симптом, температура тела достигает высоких значений. Развивается эмпиема плевры (гнойное воспаление листков, покрывающих легкие).
Абсцесс печени может развиваться как в неизмененном органе, так и на фоне предсуществующих заболеваний печени или ее травматического повреждения. По природе возникновения принято различать следующие виды абсцессов печени:
Попадание инфекции в печень происходит с током крови из других органов. Чаще такое происходит при сепсисе, когда инфекция разносится из одного органа к другим. Как правило, формируются мелкие множественные абсцессы. Прогноз при множественном гнойном обсеменении печени неблагоприятный.
Распространение инфекции из области желчных протоков и желчного пузыря, что происходит при хронических холециститах, эмпиеме желчного пузыря, гнойных холангитах и т.д.
Инфекция попадает из близлежащих органов, в которых протекает гнойно-воспалительный процесс. Чаще это аппендикс и толстый кишечник (гнойный аппендицит, дивертикулит, НЯК).
Нагноение в печени возникает в поврежденных тканях, которые погибли в результате травматического воздействия. Наблюдается при тупой травме живота (драка, ДТП), ножевом ранении, а также при повреждении ткани печени в результате оперативного вмешательства.
Нагноению подвергаются кисты, образованные паразитами – эхинококком, альвеококком, амебами.
Абсцесс печени проявляется общими интоксикационными симптомами, из характерных жалоб могут выявляться следующие:
- Боль и тяжесть в области правого подреберья;
- Потеря массы тела;
- Желтушность кожных покровов;
- Увеличение живота за счет скопления свободной жидкости в брюшной полости (асцит).
Абсцесс мозга – явление нечастое. Гнойное образование в головном мозге всегда имеет вторичную природу, развиваясь как осложнение основного заболевания. По причинам развития абсцессы мозга разделяют на следующие виды:
Гной распространяется на ткани мозга из области уха при таких заболеваниях как отит, мастоидит, евстахеит.
Вследствие распространения инфекции из области носа – при гнойных формах ринита, синуситах.
Гнойная инфекция попадает в область мозга из отдаленных органов, чаще всего из легких при тяжелых формах гнойной пневмонии.
Нагноению и инкапсуляции подвергается поврежденная во время черепно-мозговой травмы ткань мозга.
Проявляются абсцессы мозга головной болью, лихорадкой. В зависимости от локализации образования появляется неврологическая симптоматика: нарушение речи, внимания, памяти, нарушения сна, потеря зрения, нарушения координации движений и т.д.
Лечение абсцесса мозга представляет собой серьезную проблему. Во-первых, сложности возникают еще на этапе диагностики, так как абсцесс мозга длительное время может протекать без выраженной симптоматики и не выявляться при исследовании на магнитно-резонансном томографе (МРТ) пока не сформируется капсула гнойника. Во-вторых, оперативное вмешательство на головном мозге – это всегда риск, особенно если размеры гнойника большие и расположен он глубоко в мозговых структурах.
Аппендикулярный абсцесс развивается как осложнение острого аппендицита, точнее особой его формы – аппендикулярного инфильтрата. Аппендикулярный инфильтрат – это вовлечение в воспалительный процесс не только аппендикса, но и прилежащих к нему петель тонкого и толстого кишечника, брюшины. Подобный процесс направлен на отграничение воспаления.
Инфильтрат развивается на 3-4 день после приступов острого аппендицита и характеризуется стиханием болевого симптома в правом боку, снижением температуры, улучшением общего состояния пациента. При этом в правой подвздошной области прощупывается плотное образование, аппендэктомия при наличии инфильтрата противопоказана, применяется консервативное лечение. Но неспроста говорил известный советский хирург А.Г. Бржовский: «Инфильтрат – это волк в овечьей шкуре». Нередко инфильтрат превращается в опасный для здоровья аппендикулярный абсцесс. Прорыв аппендикулярного абсцесса в брюшную полость заканчивается перитонитом (воспаление брюшины), что может привести к летальному исходу.
Аппендикулярный абсцесс, симптомы:
- Повышение температуры до высоких цифр.
- Типичные для аппендицита боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке, изменении положения тела.
- При пальпации правой подвздошной области прощупывается болезненный инфильтрат, иногда можно определить симптом флуктуации.
- Нарушение стула (понос, метеоризм).
- При локализации гнойника в тазовой области – боль во время дефекации, учащенное мочеиспускание.
- При прорыве абсцесса в полость кишки отмечается наличие большого количества гноя с резким неприятным запахом в кале.
Отоларингологи – это люди, которым приходится сталкиваться с абсцессами довольно часто. Такая частота образований данной патологии обусловлена высоким числом хронических воспалительных заболеваний уха, горла и носа. Абсцессы горла развиваются как осложнения заболеваний ЛОР-органов, лидером среди которых является хронический тонзиллит. Большая их часть инфекционной природы, реже – результат травмы горла.
Паратонзиллярный абсцесс – серьезное осложнение хронического или острого тонзиллита. Это гнойное воспаление, образующееся в околоминдалиновой клетчатке. Вызывается теми же микроорганизмами, что и спровоцировали воспаление миндалин. Предрасполагающими факторами являются курение, переохлаждение, ослабленный иммунитет, травматическое воздействие на миндалины (привычка удалять гной с миндалин подручными материалами).
Пациенты с паратонзиллярным абсцессом указывают на перенесенную в недавнем времени ангину или наличие хронического тонзиллита в анамнезе. При данном осложнении самочувствие больного ухудшается, усиливается боль в горле, которая не дает возможности употреблять пищу и жидкость, иногда пациент даже не может раскрыть рот. Температура тела повышается до высоких цифр, нарастают симптомы интоксикации: слабость, боль в мышцах, озноб, головные боли. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы увеличены в размерах, при прощупывании болезненные.
Паратонзиллярный абсцесс опасен осложнениями. При отсутствии терапии возможно развитие гнойного медиастинита, сепсиса. Лечение паратонзиллярного абсцесса – хирургическое в комплексе с антибиотикотерапией.
Образование очага гнойного воспаления в боковой стенке глотки и есть парафарингеальный абсцесс. Процесс обычно носит односторонний характер. Заболевание развивается как осложнение хронического тонзиллита, гнойных процессов в области пазух носа, может носить одонтогенный характер или быть следствием травмы глотки.
Парафарингеальный абсцесс характеризуется резкой болью на стороне поражения, из-за отека голова наклонена в ту сторону, где развивается воспаление. Болевые ощущения усиливаются при глотании, пациент с трудом раскрывает рот. При ощупывании шеи на стороне поражения отмечается боль, увеличенные лимфатические узлы.
Процесс может осложниться распространением гнойного воспаления в область средостения, а также флебитами и трмбофлебитами яремных вен.
Формирование очага воспаления, вызванного гноеродной флорой в заглоточной клетчатке, называют заглоточным абсцессом. Заболевание встречается чаще у детей в возрасте до 2 лет, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма: более рыхлой клетчаткой в этом возрасте и наличием лимфатических узлов в данной области, которые к шести годам подвергаются атрофии.
У детей заглоточный абсцесс чаще всего является результатом попадания инфекции из соседних органов, что может происходить при рините, тонзиллите, ОРВИ, а также после перенесенных детских инфекций, таких как скарлатина, дифтерия, корь.
Заглоточный абсцесс у взрослого населения обычно является осложнением травмы глотки. Повреждение этой области может происходить при попадании острых предметов во время приема пищи, например рыбьи кости, а также во время проведения медицинских манипуляций: ФГДС, бронхоскопии и т.п.
Протекает заболевание с высокой температурой и сильной болью в горле. Болевой синдром настолько выражен, что трудно глотать, потому одним из характерных симптомов, наблюдающихся и у детей, и среди взрослых является невозможность принимать пищу. Нарастающий отек глотки приводит к изменению голоса и затруднению дыхания. В особо тяжелых случаях может наступить асфиксия. Во сне можно услышать «клокотание» в области горла, обусловленное стеканием гноя в трахею.
Заглоточный абсцесс может осложниться развитием гнойной пневмонии, гнойного менингита, метастатических абсцессов мозга.
Гинекологи занимаются лечением абсцессов тоже нередко. Развитию гнойников в области малого таза способствуют анатомо-физиологические особенности женского организма. А также частые воспалительные заболевания женских репродуктивных органов, которые по тем или иным причинам женщина не торопится лечить. Например, длительно существующая киста желез преддверия влагалища, может воспалиться и превратиться в абсцесс бартолиновых желез. Также гнойный абсцесс в области малого таза и женских половых органов может развиваться как осложнение после оперативных вмешательств.
Образование гнойного очага, имеющего капсулу, в маточно-прямокишечном пространстве (между маткой и прямой кишкой) называется абсцессом дугласова пространства. Такой вид абсцесса может развиваться не только у женщин, но и у мужчин, тогда его локализацией будет пространство между прямой кишкой и мочевым пузырем.
Причиной развития гнойного абсцесса в столь труднодоступном месте у женщин являются гнойно-воспалительные заболевания женской половой сферы – пиосальпингс, воспаление придатков. Одинаково часто и у женщин, и у мужчин гнойник в области дугласова пространства развивается после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, а также при осложненных формах аппендицита, когда аппендикс располагается в области таза. Это связано с тем, что в дугласово пространство открываются брыжеечные синусы. Плохая санация (очищение) операционного поля ведет к тому, что в это углубление затекают кровь, воспалительный экссудат, и развивается воспаление, приводящее к развитию абсцесса.
Помимо общих симптомов интоксикации пациента беспокоят боли в тазовой области, позывы на мочеиспускание и дефекацию, усиление боли при опорожнении кишечника. Иногда развивается недержание кала, а в стуле обнаруживаются кровь и слизь.
Лечение подразумевает вскрытие абсцесса – у женщин через влагалище, у мужчин через прямую кишку. Далее гнойник дренируется посредством подведения к нему специального дренажа, производится санация очага. При гнойном абсцессе, не осложненном прорывом в брюшную полость, прогноз благоприятный – происходит выздоровление.
Тубоовариальный абсцесс – это гнойное расплавление ткани яичника и маточной трубы, слившихся в один конгломерат и имеющих капсулу. Развивается заболевание на фоне длительно текущих воспалительных заболеваний придатков матки (яичников и труб).
Проявляется тубоовариальный абсцесс резко возникшими болями в нижней части живота. Обычно неосложненный воспалительный процесс в придатках характеризуются хроническими тупыми болями в животе, которые усиливаются в критические дни и во время половых актов. При формировании абсцесса боль становится сильной, невыносимой, сопровождается резким повышением температуры, тошнотой, рвотой, гнойными выделениями из влагалища. Удаление абсцесса осуществляется хирургическим путем, это может быть лапароскопическая или полостная операция.
Бартолиновы железы располагаются в преддверии влагалища и вырабатывают густой секрет (смазку), который обеспечивает женщине комфортные ощущения во время полового контакта. Абсцесс бартолиновой железы часто развивается на фоне длительно существующей кисты. Первично абсцесс бартолиновой железы возникает в результате расплавления ткани железы гноеродными микробами, ярким представителем которых является гонококк. Такой абсцесс называют истинным.
Диагностировать абсцесс бартолиновой железы несложно, опытный специалист сделает это еще на этапе осмотра.
Абсцессы, возникшие в полости рта, подлежат лечению в хирургической стоматологии. Сталкиваться с данным заболеванием стоматологам приходится нередко. В большинстве случаев гнойники в этой области тела возникают из-за проблем с зубами, а вернее, в результате своевременно невылеченных заболеваний зубов и десен − кариес, пародонтит, пульпит, гранулема и т.д.
Наиболее распространенными являются:
- Абсцесс зуба;
- Околочелюстной абсцесс;
- Абсцесс языка.
Абсцесс зуба – это гнойное воспаление, образующееся на нижней или верхней челюсти, в той области, откуда растут зубы. На верхней челюсти – это альвеолярные отростки, на нижней челюсти – альвеолярная часть.
Формированию абсцесса зуба способствуют заболевания десен и зубов, протекающие хронически – запущенный кариес, периодонтит, гингивит, кисты, гранулемы. Также абсцесс может возникнуть при работе стоматолога нестерильными инструментами или в результате неполного вычищения каналов зуба. Абсцесс может возникнуть и в результате травмы, когда происходит вертикальный перелом зуба.
Проявляется заболевание острой зубной болью, которая усиливается при жевании и пальпации зуба. Нередко возникает отек, который может распространяться не только на десну, но и на щеку. Может повышаться температура тела и увеличиваться шейные лимфатические узлы. Изо рта пациента исходит неприятный запах, отмечается горьковатый привкус во рту.
Лечится абсцесс зуба дренированием, когда через отверстие в зубе происходит отток гноя, врач производит промывание полости, и наступает выздоровление.
В случаях, когда сохранить пораженный зуб не представляется возможным, его удаляют, а после очищают образовавшуюся полость от гноя и промывают.
Околочелюстной абсцесс – гнойное воспаление в челюстно-лицевой области, имеющее капсулу. Возникает в результате вывиха или перелома челюсти, при заносе инфекции во время лечения зубов, а также при хроническом течении таких инфекционных заболеваний, как тонзиллит, фурункулез лица.
Заболевание начинается с зубной боли в месте развития инфекционного процесса, боль усиливается при жевании. После появляется отек на стороне поражения, прощупывается плотное округлое образование, симметрия лица нарушается. Заболевание протекает с повышением температуры тела, слабостью, снижением работоспособности. Околочелюстной абсцесс может самостоятельно вскрываться. После истечения гноя самочувствие улучшается, но это не говорит о полном выздоровлении. Заболевание может переходить в хроническую форму и периодически обостряться.
Отграниченное гнойное воспаление в толще языка называется абсцессом. Это довольно распространенная патология, как среди взрослых, так и детей. Чаще всего возникает в результате травматического повреждения слизистой языка (рыбьей костью, протезами). Заболевание развивается остро и проявляется увеличением в объеме языка, болью и затруднением дыхания. Нарушается общее самочувствие, присоединяются общеинтоксикационные симптомы. Абсцесс языка – опасная патология, так как при локализации абсцесса в области корня языка довольно быстро развивается асфиксия от закрытия дыхательных путей, что приводит к летальному исходу.
Абсцесс мягких тканей – гнойное воспаление, располагающееся в мышечной или жировой ткани, отграниченное пиогенной мембраной (капсулой).
Наиболее частой причиной возникновения гнойных абсцессов мягких тканей является стафилококк, который проникает через повреждения кожи, образующиеся в результате травм, ожогов, отморожений и т.д.
Рассмотрим наиболее распространенные локализации:
- Абсцессы кожи лица и шеи;
- Абсцесс ягодицы.
Абсцессы в области лица и шеи диагностируются довольно часто. Возникают они в результате повреждения кожных покровов этой области с дальнейшим проникновением инфекции и нагноением, либо как осложнение других заболеваний, чаще всего одонтогенной природы (из области зубов).
Протекают абсцессы лица и шеи с особенно яркой клинической картиной, благодаря сложной анатомии этих частей тела − наличию большого количества кровеносных и лимфатических сосудов, лимфатических узлов и обильной иннервации. Поэтому гнойники в области лица и шеи характеризуются выраженным болевым синдромом, отечностью, нарушению функции жевания, открывания рта, наличием асимметрии лица, воспалением регионарных лимфоузлов.
Развиваться абсцессы на лице могут в области щек, околоушных и подглазничных областях, в подбородочной и околочелюстной области и т. д. Опасны развитием тромбозов вен лица, менингитов, энцефалитов, сепсиса.
Развитию абсцесса ягодицы способствуют анатомические особенности этой области, а именно: наличие хорошо выраженного жирового слоя, который является благоприятным местом для жизнедеятельности гноеродных микроорганизмов.
Гнойное воспаление в мягких тканях ягодиц возникает в результате травматического воздействия, после перенесенных инфекционных заболеваний кожи этой области, отдельным видом является абсцесс после укола.
Посттравматический абсцесс развивается вторично после повреждения мягких тканей с последующим присоединением инфекции. Протекает, как и любой другой абсцесс, но ему предшествуют раны, ссадины или укусы животных с нарушением целостности кожных покровов ягодиц.
Самым распространенным, среди абсцессов ягодиц, является абсцесс после укола, или постинъекционный абсцесс. Развивается он вскоре после инъекции в ягодичную мышцу и характеризуется сначала уплотнением, болью, а затем формируется гнойник, окруженный капсулой. Появляется характерный для абсцессов симптом флуктуации.
Причины развития постинъекционного абсцесса:
- Введение лекарственного вещества по ошибке.
При введении в мышцу ягодицы лекарства, которые должны вводиться другим способом – внутривенно или подкожно. Лекарственное средство не рассасывается, образуя сначала асептический (без присутствия микробов) инфильтрат, затем присоединяется бактериальная флора, образуется абсцесс ягодицы.
- Грубое нарушение техники выполнения инъекции.
Абсцесс после укола может развиться при пренебрежении правилами выполнения инъекции. Например, использование коротких игл при проведении внутримышечных инъекций или введение иглы только на одну треть. Тогда лекарства не достигают мышечной ткани, и замедляется всасывание.
Выполнение большого количества уколов в одно и то же место также может стать причиной постинъекционного абсцесса.
Именно по этой причине рекомендуется чередовать место уколов − правую и левую ягодицы или отступать достаточное расстояние от предыдущей инъекции.
Попадание иглы в сосуд с последующим воспалением образовавшейся гематомы.
Постинъекционный абсцесс может быть сформирован специально, например, после введения в мышцу бензина, скипидара, слюны. Это делается намеренно с целью создания искусственной болезни, что позволяет уклониться от закона или, например, воинской службы.
Постинъекционный абсцесс, симптомы:
- Появление боли в месте укола, усиливающейся при пальпации;
- Покраснение и припухлость, кожа в этом месте становится горячей;
- Образование инфильтрата, а затем и полости, заполненной гноем (симптом флуктуации);
- Прорыв гнойника наружу или внутрь с образованием свищевого хода.
Абсцесс ягодичной области может быть результатом осложнившегося инфекционного заболевания. Чаще всего это фурункулез, излюбленной локализацией которого является область ягодиц.
Могут развиваться абсцессы ягодиц и при пролежнях в этой области у ослабленных больных.
Лечение абсцесса основано на древнем постулате механической асептики, которым пользовались много столетий назад – «видишь гной – выпусти его». Поэтому основным методом лечения является хирургический – вскрытие абсцесса, удаление гноя дренированием, промывание.
Вскрытие абсцесса производится независимо от того, где он локализован. Не подлежат вскрытию холодные абсцессы, которые образуются в результате натеков при туберкулезном процессе (натечники).
Операция по удалению абсцесса того или иного органа проводится под общим наркозом, местную анестезию применяют только в случае поверхностных абсцессов, располагающихся в мягких тканях близко к коже.
Удаление абсцесса не производят в стадии инфильтрации, когда еще нет хорошо сформированной капсулы гнойника. На этом этапе применяют только консервативную терапию. Хирургическое лечение абсцессов включает в себя пунктирование абсцесса, далее по игле делается небольшой разрез, содержимое полости удаляют, после этого разрез расширяют и тщательно вычищают оставшийся гной и некротические массы.
После удаления абсцесса проводят лечение по принципу гнойных ран.
Применение антибиотиков при абсцессах не может гарантировать полного выздоровления. Из-за большого количества гноя и некротических масс эффективность антибактериальных препаратов сильно снижается. Однако их можно назначать в послеоперационном периоде в комплексной терапии после проведения теста на чувствительность микрофлоры, полученной с гноем при дренировании абсцесса.
Профилактика развития абсцессов сводится к простым правилам асептики и антисептики, а также внимательному отношению к своему здоровью.
Необходимо регулярно проходить профилактические осмотры с целью своевременной диагностики заболеваний.
- Санировать очаги хронических инфекций.
- Своевременно обрабатывать раны, ссадины и другие повреждения.
- Доверять выполнение инъекций только медицинским работникам.
источник
Всего найдено: 284, по маске 8 букв
Вяйне (1894—1966) фин. скульптор, портрет «Сибелиус», статуя «Бегун Нурми», монумент «Мир» в Лахти, золотая медаль Мира 1953
финский скульптор, автор монументов: «Дружба», «Мир»
финский скульптор 20 в., автор портрета «Сибелиус», статуи «Бегун П. Нурми», памятника «Мир» в Лахти
представитель народа России
представитель северокавказского народа, родственного абхазам и адыгам
представительница народа России
представительница северокавказского народа, родственного абхазам и адыгам
одна из коренных жительниц Северного Кавказа
одна из жительниц Северного Кавказа
аборигенка Северного Кавказа
одна из малочисленных жительниц Северного Кавказа
одна из малочисленных жительниц России
одна из малочисл. жительниц России
одна из малочисл. жительниц Сев. Кавк.
Тамара (1905—53) грузинский скульптор и график
грузинский скульптор, график 20 в., автор скульптурного фриза на здании Грузинского филиала Института марксизма-ленинизма, графических иллюстраций к произведениям Важа Пшавела
Глеб (родился в 1937), советский химик, ч.-к. РАН
Егор Трофимович . (1895-1953) — российский деятель угольной промышленности, в 1938–39 годах — начальник Метростроя
Виктор (родился в 1930) российский астроном
В. М. (1905/1906—1986) российский инженер, альпинист, первовосхождение на пик Ленина, Памир 1934
Виталий и Евгений, рос. альпинисты, братья
Е. М. (1907—1948) российский скульптор, альпинист, первовосхождение на пик Коммунизма, Памир 1933
известный советский альпинист, именем которого назван пик на Памире
старейшина отечественного альпинизма
российский скульптор, альпинист, первовосходитель на пик Коммунизма, его именем назван пик на Памире
советский покоритель вершин
озеро в Челябинской области, в Красноармейском районе
промежуточный элемент при переходе от ордерной капители к абаке
Давид (Додо) советский актер
грузинский поэт; грузинский актер; грузинский писатель
Давид Иванович . (1924—1990) — советский актер театра и кино, кинорежиссер
династия араб. халифов в 750—1258
настоятельница женского католического монастыря
настоятель католического монастыря
роман английской писательницы Мюриэл Спарк «. Круская»
настоятельница католических монашек
духовная наставница католички
духовная наствница у католиков
‘игуменья» на католический лад
католическая духовная наставница
духовная наставница у католиков
настоятельница католичес. монашек
(абвиль) местонахождение орудий раннего палеолита на берегу р.Сены
ибн аль-Саид Мухаммед (1846—1899), правитель независимого махдистского суданского государства с 1885
правитель махдистского суданского государства XIX века
гипотетическое существо из НЛО, занимающееся похищением людей
временное похищение людей инопланетянами, обитателями других миров
отведение конечности к наружи от средней линии тела
отведение конечности от средней линии тела
город (с 1923) в России, Оренбургская область
город в Оренбургской области
героиня Анастасии Мельниковой в телесериале «Улицы разбитых фонарей»
персонаж оперы Камиля Сен-Санса «Самсон и Далила»
Герман (1883—1956) нем. дирижер; интерпретатор музыки Л. Бетховена, И. Брамса, А. Брукнера
город на юго-западе Нигерии, административный центр штата Огун
город на юго-западе Нигерии
название этого города в Нигерии в переводе с языка йоруба означает «под скалой»
резиденция древних королей Гвинедда на юго-западе Энглси (Кельт.миф.)
партия в опере «Абесалом и Этери» Палиашвили
опера грузинского композитора З. П. Палиашвили «. и Этери»
(немецкое Abzetzer отодвигать) — многоковшовый экскаватор для выемки и перемещения пустых пород на отвалах карьеров
цепной многоковшовый экскаватор для переукладки мягких и рыхлых пород в отвалах
разновидность многоковшового экскаватора
греческий историк 3 в. до Рождества христова
(от греческого abyssos — бездонный) зона морского дна
то же, что абиссальная область
совокупность организмов, населяющих абиссальную область
наибольшие морские глубины
зона наибольших морских глубин
отмена закона, решения, договора
прекращение дела в порядке помилования
воспаление слизистой оболочки сычуга и других его слоев
коренной житель какой-либо местности, обитающий на ней с давних пор
в биологии это автохтон, а в этнографии?
пик, хребет Черского, Магаданская область
каждый из тех, кто съел Кука
один из тех, кто съел Кука
любой из съевших Кука по Высоцкому
коренной обитатель местности
правитель или высокопоставленный чиновник планеты Альфа (Кин-дза-дза!)
второстепенный персонаж к/ф «Кин–дза–дза!», правитель планеты Альфа
(греч) имя космологич. сущ-ва в представлениях гностиков
имя космологического существа в представлениях гностиков
магическое слово, составленное из греческих букв, суммарное числовое значение которых составляет 365, которое древние греки писали на камнях
российская эстрадная певица
Питер Генри (родился в 1919), писатель ЮАР, романы: «Тропою грома», «Венок Майклу Удомо», «Во власти ночи», «Остров сегодня»
американский кинорежиссер, постановщик фильмов «Аэроплан!», «Совершенно секретно!», «Безжалостные люди»
американский кинорежиссер, постановщик фильмов «Большой бизнес», «Горячие головы», «Не навреди», «Мафия!»
персонаж романа Л. Н. Толстого «Живой труп»
в бильярде — удар битком сначала о борт, а затем в прицельный играемый шар
(аБРОХАНИ) Очень тонкая бенгальская кисея
род динозавров из группы зауропод-макронарий
(аБРОГАНИ) Очень тонкая бенгальская кисея
сильный порыв ветра в Бразилии
(латинское «отрывистый») согласный звук, произносимый с гортанной смычкой
опущение некоторых слов, чтобы речь была живее
перелом кости близ сочленения
аппарат для поглощения химических веществ
в фортепианном молоточковом механизме — стержень, шарнирно соединяющий фигуру механики и капсюль клавиши
координата точки на оси X в системе декартовых координат
ось, по которой скачут «иксы»
первая декартова координата точки
математическая координата точки
этот математический термин в переводе с латинского означает «отрезанная»
грузинский кинорежиссер, кинофильмы «Мольба», «Покаяние», «Древо желаний»
(1412—68) узб. хан (с 1428) из рода Джучи
(1693—1748) казахский хан Младшего жуза
род растений семейства мальвовых; то же, что канатник
растение семейства мальвовых
в буддийской мифологии рай (мифическое)
в буддизме рай, мифический счастливый край на востоке, которым управляет будда Акшобхья
элемент техники поворота в горнолыжном спорте
искусство, стремящееся забежать вперед
искусство, убежавшее далеко вперед от большинства ценителей искусства
кинотеатр в Москве, ул. генерала Белова
передовая, ведущая часть класса, общественной группы
передовое воинское подразделение
перен. передовой отряд, передовая часть общества
подразделение для охраны войск на марше
походное охранение в войсках
часть войск (или флота), находящаяся впереди главных сил
футбольный клуб из Курска
футбольный клуб из Подольска
как называется подразделение, следующее на марше впереди главных сил с целью недопущения внезапного нападения на них противника?
переведите на французский слова «передняя стража»
искусство, убежавшее далеко вперед от большинства ценителей
российский хоккейный клуб
часть войск впереди главных сил
американский искусственный спутник
арьергард позади, а он впереди
украинская рок–группа 60–х годов из Харького
самая передовая часть общества
самая передовая часть войск
что раздражает общественный вкус?
что раздражает обществ. вкус?
сваи, вбиваемые в ряд у берега
Рубен (1902—82) российский языковед
российский артист эстрады и кино, шоумен, мастер пародий
помещение перед главной залой
небольшое помещение перед входом в театральную ложу
небольшое помещение перед входом в ложу
небольшое помещение перед ложей
гардеробная перед театральной ложей
внешняя часть порта, где стоят суда, ожидающие подхода к причалам
защищенная от волн внешняя часть порта
на водохранилище — район на подходе к шлюзам
защищенная часть морского порта
внешняя часть акватории порта
часть порта за волноломом
часть акватории перед волноломом
передовой сторожевой пост
место переднего сторожевого поста
место переднего сторожев. поста
рискованное и сомнительное дело, предпринятое в расчете на случайный успех
мероприятие по поиску приключений на свою голову
затея с расчетом на авось
рискованное и сомнительное дело
сомнительное по честности дело
хобби искателя приключений
затея с расчетом на случайный успех
поиск приключений на голову
машина со специальным оборудованием, предназначенная для устранения аварий и их последствий
машина со специальным оборудованием, предназначенная для устранения поломок и их последствий
у древних греков прототип современного салата — блюдо из зерен граната, с приправой чеснока, зеленого лука, укропа, кинзы (кориандра), эндивия
один из 8-ми островов, окружавших Джамбудвипу по словам Шри Шукадева Госвами
древнегреческое блюдо, прототип современного салата
Блаженный (Augustinus Sanctus) Аврелий (354—430), христианский теолог и церковный деятель
русский духовный писатель
действующий стратовулкан на острове в Юго-западной Аляске
старое русское название темно-синего берилла
город (1956) на Украине, Донецкая область
(родился в 1908) русский писатель, «Я люблю», «Над Тиссой», «В поте лица своего», «Отлучение»
Персиянин — Римский (умер в 269) христианский мученик, сын мучеников Марина и Марфы, брат Аввакума
персонаж романа И. Ильфа и Е. Петрова «Двенадцать стульев»
роль В. Хлевинского в фильме «Большая перемена»
участник Великой Отечественной войны, командир взвода управления батареи 199-го гвардейского артиллерийского полка 94-й гвардейской Звенигородской Краснознаменной ордена Суворова 2-й степени стрелковой дивизии 5-й ударной армии 1-го Белорусского фронта, Герой Советского Союза (1945), гвардии лейтенант
профессор кафедры русского языка факультета международных переводчиков Университета Монса, Бельгия
итальянский футбольный клуб
бельгийский архитектор (род. 1876)
голландский живописец 17 в.
Дмитрий (1836—1905) русский писатель, публицист, театральный критик, пьесы «Комедия о российском дворянине Фроле Скобееве. », «Каширская старина»
(араб. Ibn Rushd) (1126—1198) арабский философ и врач, трактат «Опровержение опровержения»
Авет (1897—1971) армянский актер
база ремонтно-технического обслуживания авиачастей
место дислокации самолетов
скопище военных самолетов
скопление военных самолетов
световой маяк и радиомаяк
подразделение типа «Нормандия-Неман»
перелет из одного города в другой
наука, изучающая способы передвижения по воздуху на летательных аппаратах тяжелее воздуха
свойство интенсивности протекания иммунных реакций
степень сродства антител к антигену, определяющая скорость и полноту протекания иммунных реакций
в ветхозаветн. преданиях: царь Герара; сын Гедеона
в Библии — сын Гедеона, ставший царем, убив 70 своих братьев, раненный женщиною
обеспечение полета летательного аппарата
совокупность всех электронных систем разработаных для конкретного самолета
совокупность птиц какой-либо местности, среды обитания или какого-л, отрезка времени в истории Земли; то же, что орнитофауна
совокупность птиц на какой-либо территории
(арабское Ibn Sina) (979—1037) арабский ученый, философ, врач, музыкант, энциклопедия «Канон врачебной науки»
латинизированное имя Ибн Сины — средневекового универсального ученого
этот ученый и философ служил визирем и врачом при разных восточных правителях
назовите автора «Книги исцеления», которая содержит основы логики, математики, физики и метафизики
ибн Сина Абу Али Хусейн Абдаллах
средневековый врач, ученый, философ (имя)
латинское имя Ибн Сины Абу Али Абдаллаха
латин. имя Ибн Сины Абу Али Абдаллаха
род динозавров, живший на территории нынешней провинции Неукен
Никопольский (Армянский) (умер около 319) один из 45 христианских мучеников, пострадавших в Никополе Армянском в гонение императора Лициния
в греческой мифологии местное божество в Трезене, Эпидавре, Эгине
Никопольский (Армянский) (умер около 319) один из 45 христианских мучеников, пострадавших в Никополе Армянском в гонение императора Лициния
Амедео (1776—1856) итальянский физик и химик
итальянский ученый начала XIX в, сосчитавший молекулы в газе
итальянский физик и закон в химии
итальянец, сосчитавший число молекул в моле вещества
физик, подсчитавший число молекул в единице объема газа
итальянский физик и химик
амедео с собственным числом
(в миру Афанасий) (умер в 1672) старообрядческий писатель, монах, ученик протопопа Аввакума
Арсений (1886—1944) рос. музыкальный теоретик, фольклорист, композитор
российский музыкальный теоретик, изобретатель графической записи музыки на пленку
(214—275 до н. э.) римский император с 270, дорога и стена в Риме
римский император с 270 года, воссоединивший с империей Пальмиру и Галлию
значение этого имени — золотой
декоративное растение, садовый вид примулы
Василий (1842—1913) русский писатель, критик, журналист, «На распутье», «Млечный путь», «Скрежет зубовный», «Злой дух»
в Древнем Риме: харчевня для черни
при Петре I, гостиница, трактир, харчевня, и питейный дом
трактир, гостиница; вар. остерия, аустерия
представитель народа Европы
иоганн Штраус по национальности
арнольд Шварценеггер по происхождению
житель европейской страны
коренной житель Вены и Инсбрука
житель одной из европейских стран
австриец (с оттенком некоторого презрения)
персонаж поэмы Ш. Руставели «Витязь в тигровой шкуре»
персонаж оперы грузинского композитора Ш. М. Мшвелидзе «Сказание о Тариэле»
персонаж в советском фильме
политика некоторых государств, направленная на создание замкнутого национального хозяйства, обособленного от экономики других государств
экономическая политика страны или региона, направленная на создание замкнутого хозяйства
политика хозяйственного обособления страны
изоляция от мирового рынка
переведите на греческий язык «самоудовлетворение»
политика автономии в экономике
куда самосвалы на ночлег сваливают?
парк грузовиков и самосвалов
транспортная фирма в советские времена
автобусам автопарк, а что грузовикам?
транспортное предприятие одним словом
транспортное предприятие (общее)
рос. акционерный коммерческий банк развития автомобильной промышленности
весы для взвешивания автомобиля с грузом
город, построенный при большом автомобильном заводе
письменный осколок суперзвезды
собственноручная, обычно памятная надпись или подпись
росчерк пера знаменитости
что дают звезды кроме концертов и интервью?
подлинная рукопись автора
собственноручная подпись автора произведения
памятная подпись попзвезды
памятная подпись публичн. человека
памятный росчерк кинозвезды
подпись известной личности
за этой подписью гоняются фанаты
памятная подпись медийного человека
подпись кумира в коллекции фаната
памятная подпись поп-звезды
сожжение еретика в средние века
комплекс знаний и навыков, необходимых для вождения автомобиля, его обслуживания и ремонта
что постигают на курсах вождения
оно изучается на шоферских курсах
изучают на шоферских курсах
место, специально оборудованное для испытания автомобилей, а также для автомобильных соревнований
полигон для автомобильных соревнований и испытаний
территория, оборудованная для проведения соревнований и испытаний автомобилей
ежемесячный журнал об автомобильной электронике, средствах охраны автомобиля и системах автомобильной навигации
аппарат для осуществления различных физико-химических процессов подповышенным давлением
герметичный аппарат для проведения физико-химических процессов при нагреве под повышенным давлением
плотно закрывающийся сосуд для нагревания под повышенным давлением
устройство для проведения физико-химических процессов
термостойкий плотнозакрывающийся сосуд
плотно закрывающийся сосуд для нагревания под давлением
котел для нагревания под давлением
аппарат для нагревания под давлением при высокой температуре
аппарат для опытов под давлением
химический сушильный шкаф
медицинский стерилизующий аппарат
аппарат для нагрева под давлением
специально оборудованный автобус, служащий передвижным клубом
официальная шоферская тусовка
самодвижущийся подъемный кран
самоходная погрузочно-разгрузочная машина
автомобиль, оборудованный подъемным краном
подъемник на колесном ходу
подъемник с водилой за рулем
правитель с неограниченной верховной властью
правитель с неограниченной властью, самодержец
обладает абсолютной властью
деспот в рифму к домкрату
деспот в рифму к демократу
переносимый на спине ручной аппарат для распыления жидкостей сжатым воздухом
совокупность автомобилей какого-либо предприятия, района, страны
грузовики – это автобаза, а автобусы?
для грузовиков — автобаза, а для автобусов?
общее число машин в резерве
место «отдыха» «ЛАЗов» и «ЛИАЗов»
общее число машин в фирме
общее число машин на предприятии
какой фильм, снятый Никитой Михалковым для компании ФИАТ, получил Гран-при на миланском фестивале индустриальной рекламы
Устройство для автоматической остановки поезда.
прибор для экстреннего торможения
единственный вид голосования, обеспечивающий свободу
путешествие с поднятой рукой
автопутешествие на халяву
туризм с протянутой рукой
путешествие на попутных машинах
шоссейный способ добраться до места
шоссейн. способ добраться до места
организм, синтезирующий из неорганических веществ
организм, синтезирующий из неорганических веществ органические
фотопластинки, на которых при одной съемке и специальной хим. обработке получается многоцветное изображение
пародия живописца на самого себя
резиновая шина, надеваемая на обод колеса автомобиля
засоленная икра черноморской кефали
профессор офтальмологии Казанского университета, автор книги «О глазном дне» (1896)
растения порядка лилейных
газокондесатно-нефтяное месторождение, одно из крупнейших в Иране
газокондесатно-нефтяное месторождение, одно из крупнейших в Иране, в пределах Персидского залива
военачальник, маршал авиации
в греческой мифологии нимфа одноименного источника на Геликоне
в греческой мифологии предводитель 7 аркадск. кораблей в Троян. войне
город на северо-востоке Индии, административный центр штата Трипура
город на северо-востоке Индии
в русских народных сказках и у писателей XVIII века — турок, мусульманин
в русских народных сказках и у писателей XVIII века — турчанка, мусульманка
турчанка в русских сказках
аномалия развития: отсутствие верхней части брюшной стенки и органов верхней половины брюшной полости
тамильский вариант имени Агастьи; в Южной Индии почитается как создатель первой санги и автор первой тамильской грамматики
Сардийский (умер в 251) христианский мученик
Херсонесский (умер в 311) священномученик, епископ, просветитель Крыма
(16 в.) новгородский священник, составивший в 1540 «Пасхалию» на 532 года
Никомидийский — Силиврийский (умер между 305—311) христианский мученик
Валериан (1863—1955) российский геолог, минералог и почвовед
Солунский (Фессалоникийский) (умер около 303) диакон, священномученик
Критский (умер в 250) христианский мученик
народ в Нигерии, то же что Ибибио
небольшая открытая лодка для ловли мелкой креветки у побережья Северного моря
неспособность различать вкус веществ, вследствие заболеваний слизистой оболочки языка и неба
врожденное отсутствие какой-либо части тела
название некоторых информационных, посреднических и т. п. учреждений
сеть сотрудников сыскных или разведывательных служб
совокупность, группа лиц действующих в чьих-то интересах
разведывательная или сыскная служба
разведывательная сеть шпионов
платные и идейные осведомители
«штат работников» разведчика
отлаженная шпионская сеть
разведывательная сеть в тылу противника
разведслужба как сеть стукачей
садовый сложноцветный цветок
растение семейства сложноцветных, декоративное
с Родоса (II—I вв. до н. э.) древнегреческий скульптор, сын Антенодора, отец скульпторов Афинодора Родосского и Полидора с Родоса, вместе с сыновьями исполнил статую Лаокоона
древнегреческий скульптор, автор скульптурной группы «Лаокоон»
брат афин. стратега Фемистокла
полулегендарный царь Спарты из рода Агидов, правивший в IX веке до н. э.
поселок городского типа, центр Агинского Бурятского Автономного округа
столица автономного округа в РФ
лицо, занимающееся распространением различного рода идей с целью воздействия на сознание и общественную активность масс
лицо, распространяющее идеи, воздействующее на общественную активность населения
пропагандист, распространитель каких-либо идей
человек, призывающий к чему-либо
активный участник предвыборной кампании
распространитель политических идей
рассказ российского писателя М. Зощенко
контактный чан, используемый для обогащения полезных ископаемых
винтик в машине пропаганды
призывает голосовать за конкретного человека
заманивающий в свою партию
призывающий к голосованию
«шестерка» в политических партиях
предвыборный уговорщик за идею
действие, ставящее целью убедить кого-либо в чем-либо или склонить к чему-либо
деятельность, имеющая целью политич. возд-вие на массы
распространение различного рода идей с целью воздействия на сознание и общественную активность масс
устная и печатная деятельность, имеющая целью политическоевоздействие на народные массы
распространение политических идей
это слово пришло к нам от латинского «возбуждение», «побуждение к чему-либо», однако в последнее время оно чаще всего употребляется перед определенными периодическими событиями
источник