Меню Рубрики

Дифференциальный диагноз абсцесса и инсульта

Цель работы: повысить качество диагностики при разных формах инсульта.

Материалы и методы исследования: база литературных данных по проблемам острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).

Результаты и их методы их обсуждения: Диагноз основывается на тщательном изучении анамнеза, выявлении факторов риска и анализе клинических данных, а именно неврологической симптоматики. Клиническая картина инсультов разнообразна и во многом определяется тем, в каком сосудистом бассейне произошла мозговая катастрофа и ее характером (ишемия или геморрагия).

Диагностируется инсульт при внезапном появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин, а именно: черепно–мозговая или спинальная травма; интоксикация (алкоголем, наркотиками, медикаментами); гипогликемия; инфекция; почечная недостаточность; печеночная недостаточность.

Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих расстройств:

– двигательных: моно–, геми–, парапарезы и др., парезы черепно–мозговых нервов, гиперкинезы и др.;

– речевых: сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.;

– чувствительных: гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубокой, сложных видов чувствительности и др.;

– координаторных: вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.;

– зрительных: скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.;

– корковых функций: астереогноз, апраксия и др.;

– памяти: фиксационная амнезия, дезориентация во времени и др.

Общемозговая симптоматика: снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы; головная боль и боль по ходу спинномозговых корешков, тошнота, рвота.

Менингеальная симптоматика (может появляться одновременно с общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматикой, однако чаще появляется несколько отсроченно после клинического дебюта инсульта, при субарахноидальных кровоизлияниях может выступать единственным клиническим синдромом): напряжение заднешейных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева. В этой связи внезапное возникновение любой очаговой неврологической симптоматики в сочетании с общемозговой/менингеальной симптоматикой или без последних, а также внезапное появление общемозговой/менингеальной симптоматики изолированы от очаговых симптомов у больного, имеющего факторы риска развития инсульта, свидетельствуют о возникновении острого нарушения мозгового кровообращения. Не существует патогномоничных клинических признаков для геморрагического и ишемического инсультов.

Для диагностики геморрагического инсульта имеет значение следующее сочетание признаков: данные анамнеза, указывающие на высокое артериальное давление и гипертонические церебральные кризы; острейшее начало заболевания, чаще утром, или днем, во время активной деятельности; быстрое, прогрессирующее ухудшение состояния пациента; преобладание в клинической картине общемозговых симптомов над очаговыми, раннее (первые минуты, часы) развитие комы; выраженные вегетативные нарушения: гиперемия или, в особенно тяжелых случаях, бледность лица, потливость, сальность кожных покровов, повышение температуры тела и другие симптомы, являющиеся следствием нарушения функций гипоталамуса; раннее появление симптомов, обусловленных смещением и сдавлением мозгового ствола; при этом, кроме нарушения сознания, дыхания и сердечной деятельности, отмечаются глазо–двигательные расстройства (сужение глазной щели, изменение величины зрачков – в 80% случаев мидриаз на стороне поражения, страбизм, диплопия, разностояние глазных яблок по вертикали и др.), расстройства мышечного тонуса по типу децеребрационной ригидности и горметонии; возраст больных – 40–55 лет; появление менингеального синдрома (напряжение задне–шейных мышц, симптомов Кернига, Брудзинского, Бехтерева и др.) и брадикардии; в дебюте заболевания возможен генерализованный судорожный припадок, однократная или повторная рвота.

Диагностические признаки, характерные для ишемического инсульта: указание в анамнезе на ИБС, инфаркт миокарда, мерцательную аритмию, поражение клапанного аппарата сердца, сахарный диабет и транзиторные ишемические атаки; менее бурное, чем при геморрагическом инсульте, развитие, часто во сне или сразу после сна; преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, относительная устойчивость жизненно важных функций, прежде всего дыхания, сохранность сознания или некоторая «отсроченность» его угнетения; возраст больных – старше 60 лет; дебют заболевания на фоне нормальных или пониженных цифр артериального давления. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов представлена в таблице 1. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта по данным дополнительных методов исследования представлена в таблице 2.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта.

Постепенное, может быть ночью или под утро.

источник

В связи с различной лечебной тактикой при кровоизлиянии в мозг и мозговом инфаркте дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта имеет большое значение. Кроме клинических проявлений острого нарушения мозгового кровоизлияния, неврологи Юсуповской больницы используют для дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсульта результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Нейровизуализацию инсульта, определение состояния мозговых сосудов, функциональной способности нервных клеток, врачи клиники неврологии проводят с использованием современной аппаратуры ведущих европейских и американских фирм.

Классическими признаками геморрагического инсульта являются:

  • внезапное развитие заболевания по типу апоплексии;
  • потеря сознания;
  • мгновенное наступление неврологических симптомов (обычно параличей).

Для ишемического инсульта характерен период предвестников. Нарушение функций происходит постепенно, в начале заболевания сознание сохранено. Однако заболевание далеко не всегда протекает по классическому образцу. В ряде случаев при геморрагическом инсульте вначале заболевания пациент не теряет сознания, и неврологические симптомы нарастают в течение определённого времени. Еще чаще врачи Юсуповской больницы встречаются с нетипичным течением ишемического инсульта, который может начинаться чрезвычайно остро, с мгновенной утраты и других мозговых функций. Поэтому для дифференциальной диагностики вида инсульта учитывают также и другие признаки.

Для геморрагического инсульта характерно наличие у пациента артериальной гипертензии с гипертоническими кризами. Ишемическому инсульту предшествуют заболевания сердца, которые сопровождаются часто нарушениями сердечного ритма, в анамнезе могут быть инфаркты миокарда. Ишемический инсульт начинается часто во сне или во время отдыха. Начало геморрагического инсульта внезапное, при эмоциональном или физическом напряжении, во время активной деятельности.

Общемозговые, вегетативные и менингеальные симптомы бывают более резко выраженны при геморрагическом инсульте. К ним присоединяются очаговые симптомы, признаки, свидетельствующие о смещении и сдавлении мозгового ствола:

  • глазодвигательные расстройства;
  • снижение мышечного тонуса;
  • нарушения дыхания и деятельности сердца.

Они также чаще указывают на кровоизлияние в мозг. Для геморрагического инсульта характерны высокий уровень артериального давления, удовлетворительная деятельность сердца, напряженный, нередко замедленный пульс. Ишемический же инсульт возникает обычно при нормальном или пониженном артериальном давлении. Врачи выслушивают глухие тоны сердца, определяют пульс недостаточного наполнения. Часто отмечается нарушение сердечного ритма.

Для дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсультов имеет значение возраст пациентов: кровоизлияние развивается у лиц среднего возраста (от 45 до 55 лет), инфаркт мозга – у более пожилых людей (60 — 70 лет).

Значение дополнительных методов исследования в дифференциальной диагностике ишемического и геморрагического инсультов

Неврологи Юсуповской больницы для дифференциальной диагностики инсультов анализируют результаты инструментальных и лабораторных исследований. Компьютерная томография в первые часы в 100% случаев позволяет установить геморрагический характер инсульта, в 60% — ишемический. Магнитно-резонансная томография головного мозга позволяет неврологам получить изображение кровоизлияния и гематомы, выявить признаки отёка мозга, попадание крови в ликворопроводящие пути их смещение. При ишемическом инсульте магнитно-резонансная томография позволяет получить изображение зоны инфаркта, в том числе в области ствола, выявить признаки смещение ликвородинамических путей и перифокального отёка. В ангиографическом режиме она представляет изображение сосудов неинвазивным путём.

На глазном дне у пациентов с геморрагическим инсультом офтальмологи нередко обнаруживают гипертоническую ангиоретинопатию, кровоизлияние в сетчатку. Иногда видны застойные диски, особенно на стороне геморрагического очага. При ишемическом инсульте встречаются склеротические изменения сосудов сетчатки.

Электроэнцефалография – дополнительный метод обследования, который у пациентов с ишемическим инсультом выявляет очаг патологической активности при отсутствии изменений биопотенциалов или малой их выраженности в противоположном полушарии. При кровоизлиянии в мозг определяется смещение срединного эха на 6—7 мм в сторону, противоположную очагу, в то же время для ишемического инсульта смещение М-эха не характерно. Если оно и возникает, то имеет временный характер и бывает небольшим.

На ангиограммах при кровоизлиянии в полушарие мозга врачи обнаруживают бессосудистую зону и смещение артериальных ветвей. При мозговых инфарктах выявляют «обрыв» контрастного вещества во внутримозговых или магистральных артериях.

Неврологи Юсуповской больницы для дифференциальной диагностики инсультов используют компьютерную аксиальную томографию мозга. При инфарктах мозга коэффициент поглощения бывает низким, от 1,6 до 0,7 единиц условной шкалы. Зона пониженной плотности видна уже к концу первых суток после начала инсульта, через 7—10 дней она становится более отчётливой, а через 2-3 месяца показатели плотности приближаются к числовым значениям спинномозговой жидкости. Это может указывать на процесс кистообразования. Для кровоизлияния в мозг характерно наличие очага повышенной плотности, коэффициент поглощения в котором составляет от 20 до 45 единиц, в то время как коэффициент поглощения для белого вещества мозга не превышает 17-18 единиц.

При определении коагулограммы в остром периоде геморрагического инсульта имеет место повышение фибринолитической активности. В остром периоде ишемического инсульта определяются следующие изменения:

  • уменьшение времени кровотечения и свёртывания крови;
  • повышение протромбина, фибриногена;
  • повышение толерантности плазмы к гепарину;
  • изменение активированного частичного тромбопластического времени;
  • снижение эластичности мембран эритроцитов;
  • повышение адгезии и агрегации тромбоцитов.

Анализ периферической крови при геморрагическом инсульте показывает наличие большого количества лейкоцитов, нейтрофилов, отсутствие эозинофилов, повышение гемоглобина и увеличение количества эритроцитов. Небольшой лейкоцитоз и лимфопения имеют место при тяжёлом ишемическом инсульте.

Всё чаще врачи Юсуповской больницы сталкиваются с необходимостью дифференциальной диагностики ишемического инсульта и новообразований головного мозга. Для опухолей мозга характерно постепенное развитие в течение нескольких недель, месяцев, иногда лет. Если речь идёт о метастазах опухоли в мозг, есть данные о существовании первичных злокачественных новообразований (рака молочных желез, лёгкого). Но и при ишемическом инсульте может иметь место псевдотуморозный тип развития, при котором выраженность клинических проявлений может нарастать длительно. В отличие от ишемического инсульта, очаговые симптомы при опухоли не соответствуют какому-либо определённому бассейну кровоснабжения. Для точной дифференциальной диагностики в Юсуповской больнице используют компьютерную или магнитно-резонансную томографию мозга.

Дифференциальная диагностика инсульта и черепно-мозговой травмы в типичных случаях очагового повреждения мозга вследствие травмы не представляет трудности в связи с указанием в анамнезе на травматическое повреждение. Но пациенты с хронической субдуральной гематомой могут не помнить о травме. В этом случае установить причину развития неврологической симптоматики врачам Юсуповской больницы помогает внимательный осмотр головы и рентгенография черепа. Для уточнения диагноза проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Типичные генерализованные судорожные приступы характеризуются следующими симптомами:

  • внезапным началом;
  • потерей сознания;
  • тоническими или клоническими судорогами;
  • постприступной сонливостью;
  • прикусом языка;
  • упусканием мочи.

Нередко отмечается очаговый неврологический дефект, который, как правило, полностью регрессирует. Эпилептический приступ также может сопутствовать развитию инсульта. В определении диагноза эпилепсии неврологам Юсуповской больницы помогает также информация об эпилептических приступах и данные электроэнцефалограммы.

Когда пациент поступает в Юсуповскую больницу в коме, врачи применяют современные методы нейровизуализации для выяснения её причины. При гипогликемической, гипергликемической или кетоацидотической коме также определяют концентрацию в крови глюкозы и кетоновых тел. При алкогольных интоксикациях определяют концентрацию алкоголя в крови. В то же время, неврологи учитывают возможность одновременного ишемического инсульта у пациента, находящегося в состоянии алкогольного опьянения. При наркотической или лекарственной интоксикации часто удаётся выяснить факт приёма тех или иных веществ. Для интоксикации опиатами или барбитуратами характерны узкие зрачки. Диагноз подтверждают определением в крови или моче наркотического вещества или другого препарата.

Позвоните по телефону и вас запишут на прием к врачу. В клинике неврологии врачи применяют современные методы обследования. Анализируя результаты, неврологи проводят дифференциальную диагностику ишемического и геморрагического инсульта, а также других заболеваний головного мозга. После установления точного диагноза проводят эффективное медикаментозное лечение и комплексную реабилитацию.

источник

Изучение особенностей клинических проявлений ишемического и геморрагического инсультов. Этиология субарахноидальных кровоизлияний. Показания к госпитализации. Анализ данных по этиологии и дифференциальной диагностике инсультов в современных условиях.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Калужской области

ГАОУ КО СПО «Калужский базовый медицинский колледж»

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО И ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТОВ

  • ВВЕДЕНИЕ
    • 1. Ишемический инсульт
      • 1.1 Эпидемиология
      • 1.2 Классификация инсульта
      • 1.3 Этиология
      • 1.4 Патогенез
      • 1.5 Клиническая картина
      • 1.6 Диагностика
      • 1.7 Дифференциальная диагностика
      • 1.8 Показания к госпитализации
    • 2. Геморрагический инсульт
      • 2.1 Причины геморрагического инсульта
      • 2.2 Клиника кровоизлияний в мозг
      • 2.3 Этиология субарахноидальных кровоизлияний
      • 2.4 Клиника субарахноидальных кровоизлияний
      • 2.5 Диагноз субарахноидальных кровоизлияний
      • 2.6 Субдуральная гематома
      • 2.7 Диагностика геморрагических инсультов
      • 2.8 Дифференциальная диагностика
  • 3. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ
    • ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  • СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
  • ВВЕДЕНИЕ
  • Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются серьезной медицинской и социальной проблемой ввиду значительной частоты его развития, высоких показателей инвалидности и смертности. В мире ежегодно инсульт переносят более 6 миллионов человек. В России регистрируется около 450 тысяч новых случаев инсульта в год, при этом заболеваемость среди трудоспособного населения постоянно увеличивается.

Актуальность: Острые нарушения мозгового кровообращения остаются актуальной медико-социальной проблемой. В последние годы сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смертности населения, при этом ишемические поражения головного мозга занимают доминирующее положение в структуре цереброваскулярной патологии, составляя до 80% всех сосудистых заболеваний. В нашей стране ежегодно переносят инсульт более 450 тысяч человек, т.е. каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается данное заболевание, при этом до 200 тысяч случаев заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов до 80% остаются инвалидами разной степени тяжести. Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к работе.

В России средний показатель смертности от сосудистых заболеваний мозга в 2002 г. составил 306,2 случаев на 100 тысяч жителей, что в 5 раз превышает аналогичный показатель в странах Европы — членах ЕС (62,3 на 100 тысяч населения в год).

Цель. Изучение особенностей клинических проявлений ишемического и геморрагического инсультов и их дифференциальной диагностики на основании обработки литературных источников и исследовательской работы.

1. Провести анализ современных данных по этиологии, клинике и дифференциальной диагностике инсультов в современных условиях

2. На основании опроса пациентов ГБУЗ КО «Городская больница №2 «Сосновая Роща»» провести исследование дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсультов

3. Проанализировать статистические данные по Калужской области

Место проведения исследования: «ГБУЗ КО « Городской больницы №2 Сосновая Роща»»

Объект исследования: пациенты неврологического отделения

· Работа с медицинской документацией

· Работа со статистическими данными

В настоящее время формируется представление об ишемическом инсульте, как о патологическом состоянии, представляющем собой не отдельное и особое заболевание, а эпизод, развивающийся в рамках прогрессирующего общего или локального сосудистого поражения при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Читайте также:  Операция при лечение абсцесс горла

У больных с ишемическим инсультом обычно обнаруживают общее сосудистое заболевание: атеросклероз, артериальную гипертензию, заболевания сердца (ишемическую болезнь сердца, ревматический порок, нарушения ритма), сахарный диабет и другие формы патологии с поражением сосудов.

К инсультам относят острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговой неврологической и/или общемозговой симптоматики, сохраняющейся более 24 ч или приводящей к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения. При ишемическом инсульте причиной развития патологического состояния бывает острая фокальная ишемия мозга. Если неврологическая симптоматика регрессирует в течение первых 24 ч, патологическое состояние определяют как транзиторную ишемическую атаку и не относят к ишемическому инсульту, но вместе с последним относят к группе острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Выделяют первичные (развитие у данного больного впервые в жизни) и вторичные (развитие у больного, ранее перенёсшего ишемический инсульт) случаи инсульта. Выделяют также смертельный и не смертельный ишемический инсульт. В качестве временного промежутка для подобных оценок в настоящее время принят острый период инсульта — 28 дней с момента появления неврологической симптоматики (ранее был 21 день). Повторное ухудшение и смерть в указанный промежуток времени рассматривают как первичный случай и смертельный ишемический инсульт. Если больной пережил острый период (более 28 дней), инсульт рассматривают как не смертельный, а при новом развитии ишемического инсульта последний определяют как повторный.

Цереброваскулярные заболевания во всём мире занимают второе место среди всех причин смерти и бывают главной причиной инвалидизации взрослого населения.

По данным ВОЗ, в 2002 г. в мире от инсульта умерли около 5,5 млн человек. Заболеваемость инсультом значительно варьирует в различных регионах — от 1 до 5 случаев на 1000 населения в год. Невысокую заболеваемость отмечают в странах Северной и Центральной Европы (0,38-0,47 на 1000 населения), высокую — в Восточной Европе. В Российской Федерации заболеваемость инсультом среди лиц старше 25 лет составила 3,48±0,21, смертность от инсульта — l,17±0,06 на 1000 населения в год. В США частота инсульта среди жителей европеоидной расы составляет 1 .38-1,67 на 1000 населения.

За последнее десятилетие во многих странах Западной Европы заболеваемость и смертность от инсульта снизились, но ожидают, что вследствие демографического старения населения и недостаточного контроля над основными факторами риска количество пациентов с инсультом будет увеличиваться.

Исследования, про водимые в странах Европы, показывают чёткую связь между качеством организации и оказания медицинской помощи больным с инсультом и показателями смертности и инвалидизации.

Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в России составляет 2 1 ,4%. Смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста увеличилась за последние 10 лет более чем на 30% (41 на 100 000 населения). Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирают приблизительно 50% больных, то есть каждый второй заболевший.Инсульт — преобладающая причина инвалидизации населения (3,2 на 1000 населения). По данным Национального регистра инсульта, 31% пациентов, перенёсших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой, 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживших больных могут вернуться к прежней работе. Национальный регистр инсульта (2001-2005) показал, что смертность от инсульта в России достоверно коррелирует с заболеваемостью (r = 0,85; р

источник

Нарушение мозгового кровообращения нередко дифференцируют от других сходных по симптоматике или течению заболеваний. Это обусловливается что:

  1. клиническая картина при нарушениях мозгового кровообращения многообразна;
  2. симптоматика других органических заболеваний нередко бывает атипичной и проявляется апоплексиформным синдромом;
  3. различные интоксикации и травмы у лиц пожилого возраста, страдающих сосудистым заболеванием, нередко способствуют нарушению мозгового кровообращения;
  4. отсутствие анамнеза у находящихся в состоянии комы, затрудняет диагностику;
  5. нередко имеется сочетание сосудистого заболевания головного мозга с другим соматическим заболеванием (например, сахарный диабет) и при развитии бывает трудно определить характер патологического процесса и его этиологию.

При диагностике нарушений мозгового кровообращения имеет значение распознавание не только характера патологического процесса, причины, обусловивших сосудистые расстройства в головном мозгу. Важнейшие из них рассматриваются ниже.

При гипертонической болезни повышено артериальное давление, пульс напряженный, имеются ангиоспастические изменения на глазном часто с отеком и кровоизлияниями. При сочетании гипертонии со склерозом мозговых сосудов в распознавании процесса играют пожилой возраст больного, извитые сосуды на висках, плотные артерии на предплечье при исследовании пульса, внешние признаки старения, например седина и др.

При эндокардитах отмечаются различные в сердце, тахиаритмия пульса, указание на ревматизм в анамнезе. Ревмоваскулит приводит к тромбозу сосудов и вызывает очаговые нарушения, которые ошибочно рассматривают как эмболию.

Наличие температуры и заболевания сердца (ревматический эндокардит) всегда уточняют диагноз.

Для облитерирующего тромбангиита специфично сочетание сосудистых нарушений в головном мозгу с облитерацией периферических сосудов. Характерно отсутствие пульса на стопы, цианоз пальцев стоп, указания на инфаркт миокарда, почек, селезенки, печени, молодой возраст больного, изменение сосудов глазного дна (сужение артерий и расширение атрофия после тромбоза центральной артерии сетчатки), указания на психопатологические нарушения, предшествовавшие инсульту. Инсульт развивается по тромбоза.

При узелковом периартериите обращают на внимание сочетания сосудистой гипертонии, субфебрилитета, полиневрита, полиурии, изостенурии, кахексии, тахикардии, кровоизлияний на глазном Инсульт развивается в кровоизлияния.

Нарушения мозгового кровообращения возникают при геморрагическом диатезе (гемофилия) в результате недостатка выработки тромбокиназы и повышенной проницаемости сосудистой стенки. Мозговые кровоизлияния сочетаются с кожными геморрагиями и кровотечениями из внутренних органов, с гипохромной анемией, тромбопенией. При злокачественном малокровии наблюдается бледность кожи, гиперхромная анемия с наличием мегалонитов и мегалобластов, анизопойкилоцитозом и лейкопенией с лимфоцитозом, гладкий «полированный» язык, ахилия.

Апоплексиформные инсульты могут у больных нейросифилисом с эндартериитом мозговых сосудов или при прогрессивном параличе. Характерными являются следующие признаки: сочетание паралича с судорожными подергиваниями (раздражение головного мозга при продуктивном менингеальном сосудистом процессе или гумме); молодой возраст больного и отсутствие повышения артериального давления, нарушения иннервации зрачков — отсутствие реакции на при сохранности на конвергенцию, анизокория; неправильная форма зрачков, резкий миоз; неравномерное окрашивание радужек; указания в анамнезе на предшествовавшие инсульты с доброкачественным течением у лиц молодого возраста и сведения о заболевании сифилисом или данные о проводимой в прошлом специфической терапии; положительная реакция Вассермана в крови или спинномозговой жидкости, изменения аорты (мезаортит), обнаруживаемые при рентгеноскопии, отсутствие пульсации артерий на стопы; характерные изменения (звездчатые рубцы), костей (периоститы на голенях, ключице и др.), и твердого и др.

Сифилитическая этиология часто переоценивается. Необходимо иметь в тромбангиит, при котором явления облитерирующего эндертериита обнаруживаются в молодом возрасте. Для тромбангиита характерна множественная локализация тромбозов периферических сосудов, мозговых, коронарных и др.

Апоплексиформно также может развиваться гемиплегия у детей при тяжелых инфекциях (туберкулезном менингите и во время приступов резкого кашля при коклюше, при тяжелом эпилептическом припадке.

Первичные нарушения мозгового кровообращения дифференцировать от апоплексиформной комы, возникающей при инфаркте миокарда. Остро развивающаяся в головном мозгу аноксия и динамическое нарушение мозгового кровообращения в мозговом стволе и больших полушарий (спазм — стазы крови, периваскулярный отек, эритродиапедез) связаны, как указано выше, с нарушением гемодинамики при острой сердечной недостаточности и рефлекторными влияниями, идущими от рефлексогенных зон сердца, перикарда, аортальной, каротидных и других зон ангиоин-терорецепции. Вначале появляются головокружение, рвота, бледность лица, резкая потливость, затем — потеря сознания с параличом конечностей, менингальными симптомами, непроизвольное мочеиспускание, чейн-стоксово дыхание, кашлевые толчки, цианоз и ослабление и аритмия пульса, болевая реакция при давлении на шейно-лопаточную область, иногда непроизвольная жестикуляция (больной хватается рукой за сердце). На электрокардиограмме обнаруживаются изменения, характерные для инфаркта.

Дифференциальный диагноз между нарушением мозгового кровообращения с явлениями внепочечной азотемии иазотемической уремической комой основывается на следующих данных: сознание при истинно уремических состояниях может расстроено не так глубоко, как при апоплексической коме. Внепочечная азотемия при мозговых инсультах выражается в меньших цифрах остаточного азота, чем при истинно уремической коме. При апоплексической с явлениями азотемии симптомы поражения продолговатого мозга с чейн-стоксовым дыханием часто сочетаются с синдромом одностороннего поражения больших полушарий (центральный паралич, расстройства чувствительности), время как при истинно уремической симптомы обычно бывают двусторонними.

Пульс при апоплексической полный и редкий, а при истинно уремической — поверхностный и учащенный. Артериальное давление при апоплексической выше, чем при истинно уремической. Геморрагический синдром (подкожные кровоизлияния, а также кровоизлияния в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта) встречается при истинно уремической коме. Апоплексическая наступает внезапно; при истинно уремической церебральные явления возникают остро, но им предшествует прекоматозное состояние. При апоплексической на глазном дне часто отмечается гипертонический ретинит, а при истинно уремической коме — альбуминурический ретинит или явления отека. Количество гемоглобина и эритроцитов при апоплексической нормальное или повышенное (за сгущения крови), при истинно уремической развивается анемия (гипорегенераторная) в результате хронического токсикоза. В спинномозговой жидкости при истинно уремической увеличивается количество мочевой кислоты свыше 4,8 и повышается содержание хлоридов (свыше 750 мг%).

Эпилептиформное начало при субарахноидальном кровоизлиянии основание дифференцировать его с эпилепсией. Для субарахноидального кровоизлияния характерна примесь крови в спинномозговой жидкости, изменения глазного специфичные для гипертонической болезни. Обычно бывает повышено артериальное давление, часто наблюдается психомоторное возбуждение, менингеальные явления, рвота, повышение температуры; наряду с отсутствует прикусывание языка, синюха, резкая потливость, характерные для эпилептического припадка. При эмболии или после эпилептического припадка развивается паралич (моноплегия, иногда гемиплегия) в конечностях, в которых наблюдались судороги. Пульс обычно аритмичный (иногда дефицит пульса), при аускультации сердца определяются шумы, мерцание предсердий; кожные покровы обычно бледные, после припадка не наблюдается багрово-синюшной окраски, резкой потливости, как при эпилепсии.

При дифференциации субарахноидального кровоизлияния и геморрагического менинго-энцефалита следует учитывать, что начало субарахноидального кровоизлияния бывает апоплексиформное; при менинго-энцефалите же наблюдается озноб, рвота, психомоторное возбуждение. Субфебрильная температура при субарахноидальном кровоизлиянии не достигает таких и не носит неправильно ремиттирующего характера; на глазном дне нет явлений застоя или неврита, как при геморрагическом менинго-энцефалите, симптоматика менее лабильна, ремиссии отсутствуют, катаральных явлений или герпетических высыпаний не бывает. При геморрагическом энцефалите спинальное давление обычно повышено, в спинномозговой жидкости увеличено содержание белка и обнаруживается плеоцитоз. С геморрагическим менинго-энцефалитом иногда дифференцируют кровоизлияния из аневризмы, при которых бывает повышена температура и имеется лейкоцитоз в крови.

Против геморрагического менинго-энцефалита говорит апоплексиформное начало при отсутствии продромальных явлений, ремиттирующее течение; наличие в анемнезе в голове.

С опухолью мозга дифференцировать приходится тромбоз мозговых сосудов. Поводом к ошибочной диагностике являются пожилой возраст, мягкость общемозговых явлений и постепенное, как при опухоли, развитие очаговых симптомов. Диагностические ошибки обычно усугубляются отсутствием характерных для опухоли изменений глазного дна и спинномозговой жидкости.

Симптоматика

при тромбозе мозговых сосудов

при опухоли головного мозга

Развитие симптомов постепенное (часто ночью или под утро)

источник

Изучение особенностей клинических проявлений ишемического и геморрагического инсультов. Этиология субарахноидальных кровоизлияний. Показания к госпитализации. Анализ данных по этиологии и дифференциальной диагностике инсультов в современных условиях.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Калужской области

ГАОУ КО СПО «Калужский базовый медицинский колледж»

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО И ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТОВ

  • ВВЕДЕНИЕ
    • 1. Ишемический инсульт
      • 1.1 Эпидемиология
      • 1.2 Классификация инсульта
      • 1.3 Этиология
      • 1.4 Патогенез
      • 1.5 Клиническая картина
      • 1.6 Диагностика
      • 1.7 Дифференциальная диагностика
      • 1.8 Показания к госпитализации
    • 2. Геморрагический инсульт
      • 2.1 Причины геморрагического инсульта
      • 2.2 Клиника кровоизлияний в мозг
      • 2.3 Этиология субарахноидальных кровоизлияний
      • 2.4 Клиника субарахноидальных кровоизлияний
      • 2.5 Диагноз субарахноидальных кровоизлияний
      • 2.6 Субдуральная гематома
      • 2.7 Диагностика геморрагических инсультов
      • 2.8 Дифференциальная диагностика
  • 3. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ
    • ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  • СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
  • ВВЕДЕНИЕ
  • Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются серьезной медицинской и социальной проблемой ввиду значительной частоты его развития, высоких показателей инвалидности и смертности. В мире ежегодно инсульт переносят более 6 миллионов человек. В России регистрируется около 450 тысяч новых случаев инсульта в год, при этом заболеваемость среди трудоспособного населения постоянно увеличивается.

Актуальность: Острые нарушения мозгового кровообращения остаются актуальной медико-социальной проблемой. В последние годы сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смертности населения, при этом ишемические поражения головного мозга занимают доминирующее положение в структуре цереброваскулярной патологии, составляя до 80% всех сосудистых заболеваний. В нашей стране ежегодно переносят инсульт более 450 тысяч человек, т.е. каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается данное заболевание, при этом до 200 тысяч случаев заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов до 80% остаются инвалидами разной степени тяжести. Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к работе.

В России средний показатель смертности от сосудистых заболеваний мозга в 2002 г. составил 306,2 случаев на 100 тысяч жителей, что в 5 раз превышает аналогичный показатель в странах Европы — членах ЕС (62,3 на 100 тысяч населения в год).

Цель. Изучение особенностей клинических проявлений ишемического и геморрагического инсультов и их дифференциальной диагностики на основании обработки литературных источников и исследовательской работы.

1. Провести анализ современных данных по этиологии, клинике и дифференциальной диагностике инсультов в современных условиях

2. На основании опроса пациентов ГБУЗ КО «Городская больница №2 «Сосновая Роща»» провести исследование дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсультов

3. Проанализировать статистические данные по Калужской области

Место проведения исследования: «ГБУЗ КО « Городской больницы №2 Сосновая Роща»»

Объект исследования: пациенты неврологического отделения

· Работа с медицинской документацией

· Работа со статистическими данными

В настоящее время формируется представление об ишемическом инсульте, как о патологическом состоянии, представляющем собой не отдельное и особое заболевание, а эпизод, развивающийся в рамках прогрессирующего общего или локального сосудистого поражения при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

У больных с ишемическим инсультом обычно обнаруживают общее сосудистое заболевание: атеросклероз, артериальную гипертензию, заболевания сердца (ишемическую болезнь сердца, ревматический порок, нарушения ритма), сахарный диабет и другие формы патологии с поражением сосудов.

Читайте также:  Какой антибиотик назначают при абсцессе

К инсультам относят острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговой неврологической и/или общемозговой симптоматики, сохраняющейся более 24 ч или приводящей к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения. При ишемическом инсульте причиной развития патологического состояния бывает острая фокальная ишемия мозга. Если неврологическая симптоматика регрессирует в течение первых 24 ч, патологическое состояние определяют как транзиторную ишемическую атаку и не относят к ишемическому инсульту, но вместе с последним относят к группе острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Выделяют первичные (развитие у данного больного впервые в жизни) и вторичные (развитие у больного, ранее перенёсшего ишемический инсульт) случаи инсульта. Выделяют также смертельный и не смертельный ишемический инсульт. В качестве временного промежутка для подобных оценок в настоящее время принят острый период инсульта — 28 дней с момента появления неврологической симптоматики (ранее был 21 день). Повторное ухудшение и смерть в указанный промежуток времени рассматривают как первичный случай и смертельный ишемический инсульт. Если больной пережил острый период (более 28 дней), инсульт рассматривают как не смертельный, а при новом развитии ишемического инсульта последний определяют как повторный.

Цереброваскулярные заболевания во всём мире занимают второе место среди всех причин смерти и бывают главной причиной инвалидизации взрослого населения.

По данным ВОЗ, в 2002 г. в мире от инсульта умерли около 5,5 млн человек. Заболеваемость инсультом значительно варьирует в различных регионах — от 1 до 5 случаев на 1000 населения в год. Невысокую заболеваемость отмечают в странах Северной и Центральной Европы (0,38-0,47 на 1000 населения), высокую — в Восточной Европе. В Российской Федерации заболеваемость инсультом среди лиц старше 25 лет составила 3,48±0,21, смертность от инсульта — l,17±0,06 на 1000 населения в год. В США частота инсульта среди жителей европеоидной расы составляет 1 .38-1,67 на 1000 населения.

За последнее десятилетие во многих странах Западной Европы заболеваемость и смертность от инсульта снизились, но ожидают, что вследствие демографического старения населения и недостаточного контроля над основными факторами риска количество пациентов с инсультом будет увеличиваться.

Исследования, про водимые в странах Европы, показывают чёткую связь между качеством организации и оказания медицинской помощи больным с инсультом и показателями смертности и инвалидизации.

Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в России составляет 2 1 ,4%. Смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста увеличилась за последние 10 лет более чем на 30% (41 на 100 000 населения). Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирают приблизительно 50% больных, то есть каждый второй заболевший.Инсульт — преобладающая причина инвалидизации населения (3,2 на 1000 населения). По данным Национального регистра инсульта, 31% пациентов, перенёсших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой, 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживших больных могут вернуться к прежней работе. Национальный регистр инсульта (2001-2005) показал, что смертность от инсульта в России достоверно коррелирует с заболеваемостью (r = 0,85; р

источник

Диагноз отогенного абсцесса мозга или мозжечка устанавливают на основании клинической симптоматики и результатов дополнительных исследований. У больных с осложненными процессами клиническая картина менингита маскируется симптомами абсцесса мозга, что крайне затрудняет диагностику. При наличии очаговых симптомов она зачительно облегчается.

Вспомогательные методы имеют важное значение при скудости клинических симптомов, двустороннем хроническом среднем отите, абсцессе правой височной доли, меньшее — при абсцессах мозжечка, абсцессах других локализаций в мозге, множественных абсцессах мозга. Конечным этапом диагностики является пункция мозга. К вспомогательным методам относят следующие.

1. При электроэнцефалографии в острой стадии регистрируют лишь общие изменения. При уже образовавшемся абсцессе с сопутствующей энцефалитической реакцией выявляют очаговые изменения (очаговые дельта-волны). Этот метод не имеет самостоятельного значения, его следует применять в сочетании с другими, главным образом ангиографией.

2. Эхоэнцефалография при абсцессах, как и при опухолях мозга, показывает смещение (так называемое эхо) средней линии в противоположную сторону. Это эффективный, простой и безопасный метод диагностики, который можно применять амбулаторно, но при определении точной локализации процесса он значения не имеет.

3. Сведения о наличии и локализации абсцесса могут быть получены при нейрорадиологических исследованиях. При обычной рентгенографии и особенно томографии черепа при вертикальном положении головы иногда видна полость абсцесса, содержащая воздух или бактериальные газы. Иногда при старых абсцессах с плотной капсулой выявляют плотные образования — известковые отложения.

4. Введение контрастного вещества в полость абсцесса позволяет судить об уменьшении полости после пункции или дренирования.

5. При каротидной ангиографии о наличии абсцесса височной доли свидетельствует резкое смещение артерий и вен, бессосудистая область и значительное замедление прохождения контрастного вещества. Эти изменения в значительной степени обусловлены сопутствующим отеком. При васкуляризованной капсуле в более старых абсцессах иногда видно кольцеобразное окрашивание.

6. Вертебральная ангиография при абсцессах мозжечка чаще всего безрезультатна. В ранней стадии образования абсцесса и при нетипичных его локализациях каротидная ангиография неэффективна. В этих случаях показана вентрикулография, которую выполняет нейрохирург. Этот метод применяют вместо пневмоэнцефалографии, при проведении которой существует опасность ущемления миндалин мозжечка при повышении внутричерепного давления.

7. Изотопную диагностику проводят в виде сцинтиграфии мозга с 9 Тс. Диффузное накопление радионуклидов иногда наблюдается в ранней стадии абсцесса. Очаговая кумуляция отмечается через 8—24 дня. Этот метод особенно ценен для контроля за клиническим течением заболевания. В связи с возможной неточной интерпретацией полученных данных сцинтиграфию следует дополнить ангиографией. Ценным вспомогательным методом диагностики является реоэнцефалография.

8. Компьютерная томография позволяет выявить даже небольшие абсцессы мозга, в начале формирования, как височной доли [Brand В. et al., 1984; Притула И. М., 1986], так и мозжечка [Schmitt Н. et al., 1979].

Люмбальная пункция должна быть завершающим этапом диагностики. Однако нередко предшествующие ей, описанные выше исследования неабсолютно достоверны или вообще не могут быть проведены при необходимости произвести срочное вмешательство у больного, находящегося в бессознательном состоянии, у которого быстро нарастают признаки повышения внутричерепного давления и резко выражены менингеальные симптомы.

У больных, у которых заподозрен абсцесс мозжечка, ввиду того что у них часто отсутствуют очаговые симптомы, а также из-за небольшой ценности электроэнцефалографии и нейрорадиологических исследований пункция также нередко является единственным методом диагностики.

При наличии изменений и выпячивания твердой мозговой оболочки, выраженных симптомов абсцесса мозга место пункции предопределено. В остальных случаях пункцию производят в известной мере вслепую. Опасность занесения инфекции в непораженные части мозга весьма незначительна. Реальна опасность ранения сосудов с образованием гематомы, что приводит к повышению внутричерепного давления и параличу дыхания. Для уменьшения этой опасности следует по возможности ограничить количество пункций.

Менингит может быть самостоятельным заболеванием и сочетаться с абсцессом. Об их сочетании свидетельствуют недостаточно выраженная реакция менингита на лечение антибиотиками, появление односторонних симптомов при менингите. Важнейшие дифференциально-диагностические признаки этих заболеваний представлены в табл. 1.

Ввиду общности многих симптомов диагностика нередко затруднена. Однако оценка симптомов и их сопоставление помогают установить правильный диагноз.

При лабиринтите спонтанный нистагм отмечается лишь вначале, он непродолжительный, направлен в сторону больного уха. Обычно нистагм горизонтальный или горизонтально-ротаторный, мелко- или среднеразмашистый.

При абсцессе нистагм направлен в сторону больного уха или при нистагме в обе стороны больше выражен в сторону очага поражения и часто крупноразмашистый. Если нистагм в сторону здорового уха (при выпадении функции лабиринта вследствие гнойного процесса) меняет направление в сторону больного уха, это свидетельствует о наличии абсцесса мозжечка.

При лабиринтите головокружение, тошнота, рвота усиливаются при изменении положения головы, а по мере затихания процесса выраженность их уменьшается. При абсцессе указанная зависимость отсутствует и наблюдается постепенное усиление этих симптомов. При указательной пробе обе руки при лабиринтите отклоняются в сторону больного уха, при абсцессе отмечается промахивание только руки на стороне очага также в больную сторону. Промахивание при лабиринтите обязательно сочетается с нистагмом, промахивание при отсутствии нистагма возможно лишь при абсцессе.

В позе Ромберга как при лабиринтите, так и при абсцессе больной отклоняется или падает в сторону больного уха. Однако перемена положения головы, вызывающая изменение направления падения при лабиринтите, при абсцессе не оказывает никакого влияния. Шаткость походки с отклонением в сторону больного уха отмечается при обоих заболеваниях, но для абсцесса характерно отклонение при ходьбе в сторону (нарушение фланговой походки). Адиадохокинез наблюдается только при абсцессе. Головная боль, изменения глазного дна, менингеальные симптомы у больных лабиринтитом отсутствуют, как и параличи черепных нервов, двигательные и чувствительные нарушения, гипотония мышц, изменения походки.

Негнойный энцефалит может быть начальной стадией развития абсцесса и воспалительный процесс может на этом остановиться [Калина В. О., 1957]. При негнойном энцефалите могут возникнуть очаговые симптомы абсцесса (ложный абсцесс). Наиболее выраженным симптомом является повышение внутричерепного давления. Для негнойного энцефалита в отличие от абсцесса характерны беглость и изменчивость общемозговых и очаговых симптомов. При нем отсутствуют проявления интоксикации (землистый цвет лица, сухой язык), резкие изменения в крови.

Быстрое и стойкое улучшение состояния больного после операции на ухе свидетельствует в пользу негнойного энцефалита. Дифференциальная диагностика важна, в частности, потому, что пункция мозга при негнойном энцефалите может резко обострить процесс. При неясной клинической картине до пункции мозга необходимо применить вспомогательные методы исследования.

Появление мозговых симптомов у лиц с гнойным заболеванием ушей и сердечно-сосудистыми нарушениями может быть следствием любого из этих страданий. Эмболия, тромбоз сосудов мозга и оболочек могут обусловить развитие клинических проявлений менингоэнцефалита или абсцесса мозга.

Для диагностики важное значение имеют тщательно собранный анамнез и всестороннее обследование больного. Отсутствие повышения температуры тела и изменений в цереброспинальной жидкости (при кровоизлиянии в мозг и тромбозе его сосудов) свидетельствуют против воспалительного генеза мозговых симптомов. Важное значение имеет примесь свежей крови в цереброспинальной жидкости при субарахноидальном кровоизлиянии. Для диагноза апоплексического инсульта существенное значение имеет паралич руки. Несовпадение стороны поражения мозга и отита свидетельствует против отогенного характера поражения.

Для опухоли в отличие от абсцесса мозга характерны длительное медленно прогрессирующее течение без острого начала (лихорадка, озноб), отсутствие изменений в крови.

Менингеальные симптомы возникают редко и только в терминальной стадии, увеличение содержания белка при отсутствии плеоцитоза, наблюдающееся при опухоли, не характерно для абцесса. Застойные соски зрительного нерва встречаются чаще и более резко выражены при опухоли. Значительно чаще наблюдающееся при опухоли, не характерно для абсцесса, тические припадки. Весьма длительные головокружения и нарушения равновесия более характерны для опухоли, чем для абсцесса мозжечка.
мероприятия, в частности ангиография, могут быть безуспешными, особенно при толстой капсуле абсцесса.

источник

Дифференциальная диагностика инсульта

Важный вопрос дифференциальной диагностики инсульта состоит в определении характера ОНМК: ишемический или геморрагический. Необходимо отметить, что клинические критерии определения характера инсульта достаточно относительны. В целом для ишемического ОНМК более свойственно преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, часто ишемическому инсульту предшествуют ТИА (транзиторная ишемическая атака). Для геморрагического инсульта характерны выраженные общемозговые явления: сильная головная боль, угнетение сознания до тяжелого коматозного состояния. При геморрагическом ОНМК часто отмечают менингеальные симптомы.

Для верификации характера инсульта оптимальны методы нейровизуализации при ОНМК: КТ, МРТ. Если кровоизлияние при КТ можно определить непосредственно после произошедшего эпизода (гиперденсивный очаг), то ишемический очаг (гиподенсивный очаг) выявляется в поздние сроки. МРТ позволяет определить ишемический характер повреждения в первые минуты после начала заболевания.

Важно подчеркнуть, что дифференциальная диагностика ишемического ОНМК и геморрагического ОНМК на основании только симптомов достаточно сложна, и достоверно установить тип инсульта можно с помощью нейровизуализационных методов. Всем больным с подозрением на инсульт побыстрее проводят КТ мозга. МРТ в диффузионно-взвешенном режиме более информативна для выявления ишемических очагов, однако при исключении геморрагического инсульта уступает КТ.

ТИА или инсульт

Основным дифференциально-диагностическим критерием отличия ТИА от мозгового инсульта служит временной интервал 24 ч. При ТИА симптомы полностью регрессируют до указанного срока.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта.

Симптомы Ишемический инсульт Геморрагический инсульт
Начало болезни Постепенное, может быть ночью или под утро. Внезапное, днем после физического или эмоционального напряжения.
Вид больного Без особенностей . Гиперемия лица, склер, блефароспазм, гипергидроз.
Головная боль, тошнота, рвота Редко. Часто, при САК — очень выраженная головная боль, по типу «удара по голове».
Очаговые симптомы Выражены. Выражены при внутримозговом кровоизлиянии, при САК – отсутствуют.
Нарушение сознания Постепенное. Часто, развивается быстро — до сопора или глубокой комы.
Гипертония Часто. Редко.
Сознание Может быть потеряно на непродолжительное время. Может быть длительная потеря, а может быть кратковременная.
Гемипарез (монопарез) Часто, с самого начала болезни. Редко.
Двигательное возбуждение Редко. Часто.
Судорожный припадок Редко. Часто.
Менингеальн ые знаки Редко. Выражены, особенно при САК.
Нарушение речи (афазия, дизартрия) Часто. Редко.
Ригидность мышц затылка Отсутствует. Часто.
Ликвор (ранний анализ) Обычно бесцветный. Кровянистый.
Кровоизлияние в сетчатку Отсутствует. Редко.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта по данным дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы исследования Геморрагический Ишемический
ЭКГ Гипертрофия отделов сердца Ишемические, постинфарктные изменения миокарда, нарушения ритма
Глазное дно Кровоизлияния, измененные сосуды Изменения сосудов (атеросклероз, васкулиты и др.)
ЭХОэнцефалоскопия М-Эхо смешено в сторону непораженного полушария, признаки отека мозга и внутричерепной гипертензии, могут наблюдаться сигналы от ограниченной гематомы М-Эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия до 2 мм в первые дни инсульта
Рентгенография черепа Без патологии
КТ головного мозга Первые часы: во всех случаях позволяет установить геморрагический характер инсульта, в 60% — ишемический.
МРТ головного мозга Позволяет получить изображение кровоизлияния и гематомы, выявить признаки отека мозга, попадание крови в ликворопроводящие пути их смещение. Позволяет получить изображение зоны некроза (инфаркта), в том числе в области ствола, выявить признаки перифокального отека и смещение ликвородинамических путей. В ангиографическом режиме представляет изображение сосудов неинвазивным путем.
Рентгенконтрастная ангиография Подтверждение наличия патологии сосудов мозга перед запланированным нейрохирургическим вмешательством.
УЗИ магистральных артерий головы, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография Выявление наличия патологических мальформаций. Выявление атеросклеротических бляшек и гемодинамически значимого стеназирования артерий, снижение скорости и изменение направления кровотока по экстра- и интракраниальным сосудам.
ЦСЖ Кровянистая или ксантрохромная, после центрифугирования ксантохромия сохраняется, вытекает под повышенным давлением, в осадке эритроциты и макрофаги, содержание белка повышено. Может быть бесцветная, прозрачная, без выраженных изменений или с небольшим повышением содержания белка. Бесцветная, прозрачная, без выраженных изменений. Может наблюдаться незначительное повышение содержание белка и давления.
ЭЭГ Отражает наличие общемозговых нарушений, межполушарной асимметрии, фокальных изменений и развитие вторичного стволового синдрома. Неспецифична для характера инсульта.
ЭхоКГ Дилатация полостей сердца и гипертрофия стенок сердца. Признаки патологии миокарда, пороков сердца, наличие тромбов или миксомы в полостях и на клапанах сердца.
Гемокоагуляция В остром периоде более характерно повышение фибринолитической активности. В остром периоде более характерно: 1.Уменьшение времени кровотечения и свертывания крови, повышение фибриногена, протромбина, повышение толерантности плазмы к гепарину, изменение АЧТВ (активированного частичного тромбопластического времени); 2.Повышение адгезии и агрегации тромбоцитов; 3.Снижение эластичности мембран эритроцитов.
Анализ периферической крови Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, анэозинофилия, повышение гемоглобина и числа эритроцитов. При тяжелых процессах – небольшой лейкоцитоз и лимфопения.
Читайте также:  Опухоль на шее у кота абсцесс как лечить

Дифференциальная диагностика инсульта и опухоли головного мозга

Для опухолей мозга характерно постепенное развитие в течение недель, месяцев, иногда лет. При метастатических опухолях мозга часто присутствует указание на существование первичных злокачественных новообразований (в частности, рака легкого, молочных желез). Но и при ишемическом инсульте встречается так называемый псевдотуморозный тип развития, при котором выраженность клинических проявлений может нарастать длительно. Очаговые симптомы при опухолях, как правило, не соответствуют какому-либо определенному бассейну кровоснабжения. Для точной дифференциальной диагностики необходима КТ или МРТ мозга.

Дата добавления: 2016-12-31 ; просмотров: 2117 | Нарушение авторских прав

источник

Для своевременного применения адекватно­го лечения необходимо раннее распознавание мозгового инсульта, с тем чтобы отличить его от других болезнен­ных состояний, имеющих нередко сходную клиническую картину.

Диагноз мозгового инсульта особенно трудно бывает поставить, если больной находится в коматозном состо­янии. Очаговые симптомы, характерные для инсульта, при этом обычно не выявляются, и поэтому приходится решать вопрос, имеет ли место апоплектическая кома, т. е. кома, обусловленная инсультом, или кома другого происхождения. Дифференциальный диагноз коматозных состояний разработан Н. К. Боголеповым (1962).

Апоплектическая кома чаще развивается внезапно; в некоторых случаях ей предшествует появление очаго­вых симптомов — параличей, нарушения речи, обнару­жение которых на фоне развившейся комы затрудни­тельно, однако сам факт появления их до комы говорит в пользу сосудистого ее генеза. При неглубокой коме следует обращать внимание на «стертые» очаговые симптомы: блефароспазм на стороне полушарного оча­га, неполное смыкание глазной щели и «парус» щеки, на стороне паралича, ослабление рефлекторного сокраще­ния нижнего отдела мимической мускулатуры при на­давливании на глазное яблоко на стороне паралича, по­ворот глазных яблок в сторону полушарного очага, бо­лее стремительное опускание парализованной руки при пассивном поднимании обеих рук, ротацию стопы кна­ружи на стороне паралича. Диагностике помогают ука­зания в анамнезе на общее сосудистое заболевание и наличие преходящих нарушений мозгового кровообра­щения, гипертонических кризов.

Однако приходится учитывать, что на фоне общего сосудистого заболевания может возникнуть Коматозное состояние, обусловленное не мозговым инсультом, а ин­фарктом миокарда или острой сердечной недостаточ­ностью. При этом, помимо потери сознания, может быть рвота, расстройство ритма дыхания. Подобное состояние сопровождается обычно резким падением артериально­го давления, тахикардией (иногда брадикардией); пульс нередко бывает аритмичным, пониженного наполнения, тоны сердца глухие; на электрокардиограмме выявля­ются типичные для инфаркта миокарда изменения. Гру­бые очаговые мозговые симптомы отсутствуют, если ин­фаркт миокарда не осложняется инсультом или выра­женным кардиоцеребральным синдромом.

При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду возможность травматической комы, возникающей при сотрясении и контузии головного мозга и травмати­ческих интракраниальных кровоизлияниях. Для исклю­чения этой диагностической возможности необходимо тщательно уточнять анамнез у окружавших больного в отношении вероятности травмы головы, осмотреть кож­ные покровы головы с целью обнаружения ссадин и ге­матом. При подозрении на травму произвести кранио­графию. При указаниях на «светлый промежуток» после травмы до появления общемозговых симптомов показана эхоэнцефалография и ангиография для исключения суб- и эпидуральной гематомы.

Поскольку мозговой инсульт может развиться у боль­ного с почечной гипертонией, необходимо дифференциро­вать апоплектическую кому от уремической. При этом принимается во внимание, что азотемическая уремиче­ская кома не всегда сопровождается глубоким расстрой* ством сознания; грубые очаговые мозговые симптомы ей не предшествуют и отсутствуют в дальнейшем; для нее более характерны негрубые двусторонние очаговые симшты. Количество мочи резко уменьшено, иногда име­ет место анурия; со стороны крови — повышенное содер­жание остаточного азота, явления гипохромной анемии. Кожа сухая, иногда — с подкожными кровоизлияниями. На глазном дне при уремической коме отмечается аль- буминурический ретинит или отек сетчатки; при апо- плектической коме — обычно гипертоническая ангио­патия. В анамнезе нередко выявляются указания на заболевание почек и на симптомы прекоматозного состояния — сонливость, общую слабость, головную боль.

Нередко мозговой инсульт развивается у больных, страдающих сахарным диабетом в сочетании с атеро­склерозом или артериальной гипертонией. В связи с этим иногда может возникнуть вопрос: развивается ли у больного с диабетом инсульт или диабетическая кома? Для диабетической комы у больных с сахарным диабе­том характерны запах ацетона изо рта, редкое дыхание типа Куссмауля, пульс пониженного наполнения. Тем­пература тела снижена. Глазные яблоки мягкие. Зрач­ки сужены. Кожные покровы сухие, бледные. Артери­альное давление обычно понижено. Очаговые симптомы отсутствуют. На глазном дне — явления диабетической ретинопатии. Содержание сахара в крови резко повы­шено— до 5 г/л и выше. Развитию комы обычно пред­шествуют продромальные явления: общая слабость, сон­ливость, жажда, тошнота, подавленное настроение, зуд кожи, иногда — боли в животе.

Поскольку острое нарушение мозгового кровообра­щения, в частности субарахноидальное кровоизлияние, иногда начинается с судорожного припадка, то при диф­ференциальном диагнозе с эпилепсией следует учиты­вать данные анамнеза. Указания на припадки в прош­лом, отсутствие параличей, менингиальных явлений, рвоты, ангиоретинопатии, повышенного артериального давления, примеси крови в спинномозговой жидкости говорят в пользу эпилепсии.

Алкогольную кому отличают от апоплектической по наличию запаха алкоголя изо рта, психомоторного воз­буждения, гиперемии и гипергидроза кожи лица и от­сутствию параличей; вслед за психомоторным возбуж­дением может наступить общая вялость, мышечная ги­потония и арефлексия.

Из воспалительных заболеваний с мозговым инсуль­том, особенно с субарахноидальным кровоизлиянием, приходится дифференцировать геморрагический менин- гоэнцефалит, протекающий также с менингеальными яв­лениями и примесью крови к спинномозговой жидко­сти и начинающийся иногда также бурно. Следует учи­тывать, однако, что при менингоэнцефалите острому началу болезни нередко предшествуют продромальные явления (озноб, общее недомогание); заболевание про­текает с высокой температурой, воспалительными изме­нениями со стороны крови и ликвора, иногда с герпе­тическими высыпаниями на коже. Характерно помрачение сознания с делириозными проявлениями. Невроло­гическая симптоматика свидетельствует о многоочаго­вом поражении.

На глазном дне нередки явления неврита зрительных нервов.

При опухоли мозга трудности в дифференциальном диагнозе могут возникнуть в случае кровоизлияния в опухоль. Последнее по клиническим признакам весьма напоминает кровоизлияние в мозг. Учет предшествующе­го течения заболевания, часто с постепенным нараста­нием очаговых и общемозговых симптомов, застойные явления на глазном дне, данные ангиографии имеют ре­шающее значение в диагностике.

Иногда, особенно у пожилых людей, опухоль мозга длительно протекает без общемозговых симптомов, а развитие очаговых симптомов имеет интермиттирующий характер, заставляющий предполагать у больного на­личие окклюзирующего процесса в магистральных ар­териях головного мозга с преходящими нарушениями мозгового кровообращения. В таких случаях правильно­му распознаванию процесса помогают эхоэнцефалогра- фия и ангиография.

Оценивая клинические дифференциально-диагности­ческие критерии для определения характера инсульта, следует подчеркнуть, что ведущее значение имеют не от­дельные признаки, а их совокупность. Патогномоничных признаков для того или иного вида инсульта не суще­ствует.

Для диагностики геморрагического инсульта имеют значение следующие признаки:

2. Внезапное начало заболевания во время активной деятельности; быстрое неуклонное .прогрессирующее ухудшение состояния.

3. Значительная выраженность не только очаговых, но и общемозговых симптомов в виде нарушения соз­нания в той или иной степени, возбуждения, беспокой­ства, наличия головной боли, рвоты, менингеальных симптомов, раннее развитие коматозного состояния.

4. Выраженные вегетативные нарушения, гиперемия или (в особенно тяжелых случаях) бледность лица, пот­ливость, повышение температуры и другие симптомы, являющиеся следствием раздражения гипоталамических образований и мозгового ствола.

5. Раннее появление симптомов, обусловленных сме­щением и сдавлением мозгового ствола. При этом наряду с нарушением сознания отмечаются глазодвигательные расстройства (сужение глазной щели, изменение величи­ны зрачков и их реакции на свет, диплопия, страбизм), нистагм, расстройства мышечного тонуса (горметония, децеребрационная ригидность), наличие двусторонних патологических рефлексов, нарушения дыхания и сер­дечной деятельности.

В пользу инфаркта мозга говорят развитие инсульта во сне или на фоне ослабления сердечно-сосудистой дея­тельности, отсутствие артериальной гипертонии, наличие кардиосклероза, инфаркта миокарда в анамнезе, атеро­склеротические изменения периферических сосудов, от­носительная устойчивость витальных функций, сохран­ность сознания при массивной очаговой симптоматике, отсутствие генерализованных нарушений мышечного то­нуса и симптомов со стороны глазодвигателей, а также относительно медленное развитие заболевания.

Кровоизлияния в мозг развиваются чаще у лиц более молодого возраста (45—55 лет), инфаркты мозга — у лиц более пожилых.

С одной стороны, как уже было сказано, перечислен­ные критерии имеют относительное значение. Так, кро­воизлияния типа геморрагического пропитывания, не­редко наблюдающиеся при гипертонической болезни, развиваются довольно постепенно, иногда в течение не­скольких часов, порой «ступенеобразно» по тромботи­ческому типу, не сопровождаясь потерей сознания и другими общемозговыми симптомами. Такую возмож­ность всегда нужно иметь в виду. С другой стороны, ишемические инсульты, приводящие к обширным ин­фарктам мозга с резким отеком мозга, как по темпА развития, так и по выраженности общемозговых симп­томов могут не отличаться от геморрагических. Иногда при этом наблюдается и значительное повышение ранее нормального артериального давления (реакция на гипо­ксию мозга). В подобных случаях необходимы допол­нительные исследования, которые целесообразно прове­сти возможно раньше — в первые часы инсульта. Из них наибольшее значение имеют анализы крови и спин­номозговой жидкости, эхоэнцефалография и ангио­графия.

О значении лейкоцитоза, нейтрофилеза и повышения индекса Кребса до 6 и больше для диагностики крово­излияний в мозг уже говорилось. Кровянистый ликвор с ксантохромией после центрифугирования характерен для кровоизлияния в мозг. Надо, однако, отметить, что в ранних стадиях инсульта ксантохромии может и не быть. Против возможности случайного попадания крови во время пункции говорит равномернее окрашивание кровью всех порций ликвора (поэтому их следует брать в несколько пробирок).

Прозрачная спинномозговая жидкость не противоре­чит диагнозу кровоизлияния и может наблюдаться при кровоизлияниях любой локализации, удаленных от лик- ворных путей. Если при получении прозрачной спинно­мозговой жидкости сомнения в характере инсульта ос­таются, необходимо прибегнуть к эхоэнцефалографии и ангиографии.

При решении вопроса о характере инсульта некото­рое значение имеет картина глазного дна. Гипертониче­ская ретинопатия говорит скорее в пользу кровоизлияния. Наличие кровоизлияний на глазном дне встречает­ся, по данным Института неврологии АМН СССР, при­близительно в Уб всех геморрагических инсультов и обыч­но соответствует стороне очага. Появление их более ха­рактерно для разрыва аневризм, нежели для гиперто­нических кровоизлияний. Склеротические изменения сосудов сетчатки обнаруживаются обычно при ишемиче­ском инсульте.

Электроэнцефалография может помочь в определе­нии характера инсульта лишь при учете всех клиниче­ских критериев. Обнаружение очага патологической электрической активности в каком-либо участке мозга при мало-измененной электроэнцефалограмме другого полушария более характерно для инфаркта мозга (сход­ная картина, однако, может иметь место при ограни­ченных латеральных гематомах). Распространенные и резко выраженные изменения электроэнцефалограммы чаще свойственны кровоизлиянию. Однако они могут быть выявлены иногда при обширных инфарктах мозга, протекающих с отеком мозга и выраженным вторичным стволовым синдромом.

Эхоэнцефалография при кровоизлиянии в полушарие мозга уже с первых часов инсульта выявляет смеще­ние М-эха в сторону контралатерального полушария (на 3 мм и более). При инфаркте мозга смещение М-эха или отсутствует, или незначительно. Отмечающееся ино­гда при обширных инфарктах смещение М-эха обуслов­лено обычно ттерифокальным отеком пораженного полу­шария; при улучшении состояния больного и после де- гидратационной терапии оно уменьшается или исчезает.

Ангиография при внутриполушарных гематомах вы­являет беососудистую зону и смещение артериальных стволов; при инфаркте мозга часто выявляется окклю- зирующий процесс в магистральных или интрацереб- ральных сосудах. Дислокация артериальных стволов не характерна.

Наиболее трудным является отграничение кровоиз­лияний от острых окклюзии внутричерепного отдела внутренней сонной артерии, протекающей с разобщени­ем виллизиева круга — основного источника коллате­рального кровообращения. При этом ишемии подверга­ется сразу большая территория мозга, что приводит к развитию обширного инфаркта и распространенного оте­ка мозга. В результате, кроме тяжелых очаговых нару­шений, возникают выраженные общемозговые явления, а также симптомы сдавления мозгового ствола, т. е. картина, характерная для массивного кровоизлияния в мозг. В таких случаях правильный диагноз может быть установлен только с помощью ангиографии.

Труден бывает дифференциальный диагноз между тромбозом основной артерии и кровоизлиянием, ослож­ненным вторичным стволовым синдромом. Диагностике помогает установление «соматического фона», на кото­ром произошел инсульт. Наличие в анамнезе атероскле­роза, кардиосклероза, преходящих ишемических атак со стороны вертебрально-базилярной системы указывают на

большую вероятность окклюзии основной артерии. От­сутствие примеси крови в ликворе и выявление окклю­зии основной артерии при ангиографии подтверждают диагноз.

Клиническое распознавание геморрагического ин­фаркта мозга затруднительно, так как присущие ему клинические проявления нередко занимают промежу­точное положение между клиникой кровоизлияния в мозг и белого инфаркта мозга. Предположение о нали­чии геморрагического инфаркта может возникнуть, ес­ли у больного с окклюзией магистрального или интра- церебрального сосуда развивается инсульт, протекаю­щий не только с массивной неврологической симптома­тикой, но и с менингеальными явлениями, негрубыми общемозговыми симптомами, наличием лейкоцитоза и нейтрофилеза в периферической крови; обнаружение при этом ксантохромии в ликворе еще более подкрепляет предположения.

Наличие очагов геморрагического инфаркта весьма вероятно, если ишемический инсульт развивается на фо­не повышенного артериального давления, а также по типу эмболии или вследствие патологической извитости и перегибов магистральных сосудов.

Эмболия мозговых сосудов диагностируется на осно­вании внезапности развития очаговых и общемозговых симптомов при наличии источника эмбологенного суб­страта — порока сердца, инфаркта миокарда, кардио­склероза, мерцательной аритмии, распадающихся ате­росклеротических бляшек в дуге аорты и магистраль­ных артериях головы.

источник