Дифференциальная диагностика абсцесса подподбородочной области

В литературе, посвященной гнойно-воспалительным процессам челюстно-лицевой области, имеется много неясного, а порой даже противоречивого. Так, ряд авторов [Линденбаум Л. М., 1929; Лукомский И. Г., 1929; Лукьяненко В. И., 1968; Фабрикант М. Б., 1935] все гнойно-воспалительные процессы в челюстно-лицевой области считают флегмонами. Другие же [Вернадский Ю. И., 1970; Васильев Г. А, 1972; Груздев Н. А, 1978; Евдокимов А. И., 1950; Соловьев М. М., 1979, и др.] разделяют их на абсцессы и флегмоны.
При этом дифференциальную диагностику между абсцессами и флегмонами эти авторы проводят главным образом при описании клинических проявлений, обусловленных топографо- анатомическим их положением. Однако достаточно четких симптомов, отличающих абсцесс от флегмоны одной и той же локализации, они не приводят. Это признают и сами авторы. Так, Ю. И. Вернадский (1970) указывает, что в некоторых случаях провести строгую грань между ограниченной флегмоной и абсцессом бывает трудно. Н. А. Груздев (1978) подчеркивает, что в челюстно-лицевой области нередко вызывает затруднение дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон, особенно в начальной стадии их развития.
Кроме того, имеются разногласия и по вопросу о причинах, вызывающих возникновение абсцессов и флегмон, расхождение по классификации одонтогенных гнойных воспалительных процессов.
Их классифицируют по топографоанатомическим признакам [Васильев Г. А, 1972; Евдокимов А. И., 1950 и др.], по местонахождению клетчатки, в которой проявляются флегмоны, разделяя их на флегмоны подкожной клетчатки и на флегмоны межмышечной клетчатки [Фабрикант М. Б., 1935], по исходной локализации инфекционно-воспалительного процесса, выделяя остеофлегмоны и аденофлегмоны и т. д. Поэтому прежде, чем приступить к изложению клинических проявлений абсцессов и флегмон челюстно-лицевой локализации, необходимо разобраться во всех этих вопросах, т. е. следует начать с определения понятий абсцесса и флегмоны.
Под абсцессом понимают ограниченный гнойный очаг, являющийся результатом гнойного расплавления клетчатки, а под флегмоной—острое, разлитое гнойное воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной, межфасциальной и др.), характеризующееся тенденцией к дальнейшему распространению.

Следует также заметить, что М. М. Соловьев (1979) выделяет еще одну форму воспалительного процесса челюстно-лицевой области — так называемые целлюлиты (серозное воспаление клетчатки).
Детальное изучение клинических проявлений гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, их течения и лечения позволяет согласиться с авторами, указывающими на необходимость разделения одонтогенных абсцессов и флегмон по их топографоанатомическому признаку.
Принимая во внимание топографическую анатомию клетча- точных пространств, где локализуется гнойно-воспалительный процесс, вполне логично под термином «абсцесс» понимать гнойно-воспалительный процесс, ограниченный пределами какого-либо одного изолированного клетчаточного пространства, а под термином «флегмона» — разлитой гнойно-воспалительный процесс, распространяющийся на 2—3 и более смежных клетчаточных пространств.
Подобное понимание этих двух разновидностей гнойно-воспалительного процесса определяется тем обстоятельством, что при абсцессе гнойно-воспалительный очаг ограничен в своем распространении определенным клетчаточным пространством, а при флегмоне такого ограничения нет, так как гнойно-воспалительный процесс располагается в клетчаточном пространстве, сообщающемся с другими клетчаточными пространствами.
Исходя из изложенного, мы полагаем, что околочелюстны- ми абсцессами в области верхней челюсти следует считать гнойные очаги, локализующиеся в таких ограниченных анатомических пространствах, как область клыковой ямки (fossa conina), на твердом и мягком нёбе; на нижней челюсти— гнойные очаги в челюстно-язычном желобке и подподбородочной области; в области языка — гнойные очаги в толще его тканей. Необходимо отметить, что абсцессы, располагающиеся в клыковой ямке (fossa conina) и в челюстно-язычном желобке, строго говоря, являются таковыми только в начальной стадии заболевания. При несвоевременном их вскрытии они могут принять характер флегмонозного процесса.
К околочелюстным флегмонам в области верхней челюсти нужно отнести гнойно-воспалительные процессы, находящиеся в подглазнично-скуловой и щечной областях, в подвисочной и крылонёбной ямках, в области глазницы и в височной области; к флегмонам в области нижней челюсти — гнойные процессы, располагающиеся в подчелюстном треугольнике, поджевательном пространстве, в области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки, в крыловидно-челюстном и окологлоточном пространстве, к флегмонам дна полости рта — гнойновоспалительные процессы, находящиеся в клетчаточных пространствах выше и ниже челюстно-подъязычной мышцы.
Приведенная классификация, по нашему мнению, соответствует истинному положению в отношении гнойно-воспалительных процессов в мягких тканях челюстно-лицевой области в зависимости от их топографоанатомических отношений и значительно облегчает возможность их дифференциальной диагностики.
Второй вопрос, который здесь необходимо рассмотреть, касается источников происхождения одонтогенных абсцессов и флегмон.
Ряд авторов [Вайсблат С. Н., 1938; Верлоцкий А. Е., 1935; Лукьяненко В. И., 1968; Львов П. П., 1929; Уваров В. М., 1971, и др.] считают, что гнойные воспаления околочелюстных мягких тканей возникают в результате их распространения из остеомиелитического очага.
Однако другая группа авторов [Васильев Г. А., 1972; Груздев Н. А., 1978; Евдокимов А. И., 1958, и др.] полагают, что гнойные воспаления околочелюстных мягких тканей наиболее часто проявляются при хронических обострившихся и острых периодонтитах и, как правило, сопутствуют острому остеомиелиту.
Клинические наблюдения подтверждают правильность точки зрения последних исследователей.
Подчеркивая этот факт, Н. А. Груздев (1978) указывает, что прежде авторы совершенно обоснованно употребляли термин «флегмона» с приставками: например, термин «остеофлегмона» относился к флегмоне, сопутствующей остеомиелиту челюсти; термин «аденофлегмона» означал флегмону, осложнившую гнойный лимфаденит; термин «одонтогенная флегмона» определял флегмону, развившуюся на почве острого периодонтита или периостита.
Такая классификация флегмонозных процессов имеет весьма существенное значение и сейчас, так как она позволяет более полно определить их суть и характеризовать каждый из них.
Подводя итог изложенному, следует особо отметить, что одонтогенные гнойно-воспалительные процессы, локализующиеся в клетчаточных пространствах челюстно-лицевой области, ¦ наиболее целесообразно разделять на абсцессы и флегмоны, а последние, в свою очередь,— на остеофлегмоны, одонтогенные флегмоны и аденофлегмоны. Но при этом возникает вопрос: что между ними общее и какие между ними существуют различия?
Для ответа на этот вопрос необходимо рассмотреть клинику флегмон различного происхождения, провести их дифференциацию, описать клинические проявления и выяснить отличительные признаки отдельных флегмон, определяемых их локализацией, провести дифференциальную диагностику флегмон с другими схожими с ними заболеваниями, рассмотреть клинику одонтогенных абсцессов, провести их дифференциацию с флегмонами и другими схожими с ними воспалительными процессами.
Как уже указывалось, флегмонозные процессы лица и око- лочелюстных тканей по их происхождению разделяются на одонтогенные флегмоны, остеофлегмоны и аденофлегмоны. К этому следует добавить, что, кроме перечисленных, встречаются также флегмоны, не связанные своим происхождением с одонтогенными очагами.
Мы совершенно согласны с мнением В. И. Лукьяненко (1968) о том, что четкое разделение нагноительных процессов по своему происхождению представляется чрезвычайно важным, так как позволяет избежать не только методологической, но и терапевтической ошибки. Поэтому мы изложим здесь клинические проявления перечисленных выше флегмон, акцентируя внимание на их отличительных признаках.

источник

Топографическая анатомия поднижнечелюстной и подподбородочной областей.

Поднижнечелюстной треугольник (regio submandibularis). Границы: верхне-внутренняя – челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наружная –внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передне-нижняя – переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m.digastrici), задне-нижняя – заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m.digastrici).

• Подкожная клетчатка (рыхлая, хорошо выражена; в ней может располагаться краевая ветвь лицевого нерва – ramus marginalis mandibulae nervi facialis, образующая петлю в 25% случаев ниже края тела нижней челюсти на 4 – 8 мм, иннервирующая мышцы нижней губы и подбородка)

• Поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis)

• Подкожная мышца шеи (m. platysma), покрыта снаружи (см. пред. пункт) и изнутри листками поверх-ностной фасции шеи

• Клетчатка — тонкий слой, где располагаются сосуды: лицевая вена (v. facialis), наружная яремная вена (v.jugularis externa), в верхнем отделе на уровне переднего края жевательной мышцы – лицевая артерия (a. facialis)

• Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae)

• Собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство (spatium submandibularis)

• Глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae); между поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи образуется замкнутая капсула (saccus hyomandibularis), в которой располагается поднижнечелюстная слюнная железа (gl. submandibularis)

• M.mylohyoideus (челюстно-подъязычная), m.hyoglossus (подъязычно-язычная)

В клетчатке этой области находится поднижнечелюстная железа, лимфоузлы, лицевая артерия и вена.

Границы подподбородочного треугольника (regio submentalis): верхняя — челюстно-подъязычная мышца, покрытая снизу глубоким листком собственной фасции шеи; нижняя — поверхностная фасция шеи; боковые — переднее брюшко правой и левой двубрюшных мышц. В подподбородочной области находятся клетчатка (подкожные ее слои переходят в правый и левый поднижнечелюстные треугольники), две группы лимфатических узлов (2-4 узла позади нижнего края нижней челюсти и 1-2 — у подъязычной кости).

2. Основные пути проникновения инфекции в поднижнечелюстную и подподбородочную области; распро-странение инфекции из вышеназванных областей.

Для возможности взаимопроникновения гноя в поднижнечелюстном треугольнике имеются анато-мические предпосылки. Ввиду недостаточного развития внутренней пластинки второй фасции шеи в ней имеются слабые места в области щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами, где поднижнечелюстной треугольник сообщается с подъязычной областью. В свою очередь, клетчатка дна полости рта свободно сообщается с передним окологлоточным пространством. Клетчатка верхне-заднего отдела поднижнечелюстного треугольника также сообщается с передним окологлоточным пространством.

Вторым слабым местом поднижнечелюстного треугольника является межмышечная щель между медиальной крыловидной и подъязычно-язычной мышцами.

Сообщением задних отделов поднижнечелюстного треугольника с крыловидно-челюстным пространством объясняется необходимость ревизии последнего при вскрытии поднижнечелюстных флегмон.

При прогрессировании флегмоны поднижнечелюстного треугольника в процесс может вовлекаться и подбородочный треугольник (в то же время обратный процесс наблюдается гораздо реже). Это возможно двумя путями. Чаще всего — по протяжению, т.к. сращения фасциальных футляров переднего брюшка двубрюшной и челюстно-подъязычной мышцы не являются непосредственным препятствием для гнойного экссудата. Гораздо реже встречается другой путь — через подъязычную область и не всегда встречающийся диафрагмальный отросток подъязычной железы, выпячивающийся сквозь челюстно-подъязычную мышцу.

По ходу лицевой артерии и вены поднижнечелюстной треугольник сообщается с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи.

Таким образом, дальнейшее распространение инфекционно-воспалительного процесса из подчелюстного треугольника возможно в следующих направлениях:

а) окологлоточное пространство , заднее средостение;

б) подъязычная область; влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, переднее средостение;

в) подподбородочная область, поднижнечелюстная область противоположной стороны.

3. Клиника, топическая и дифференциальная диагностика, лечение больных с флегмонами поднижнечелюстной и подподбородочной областей. Оперативные доступы и дренирование гнойных очагов.

Среди флегмон, располагающихся около нижней челюсти, наиболее часто встречается флемона поднижнечелюстного треугольника.

Она возникает в результате распространения инфекции из воспалительных очагов в области нижних больших коренных зубов.

Начальные ее клинические проявления характеризуются появлением отечности, а затем и инфильтрата под нижним краем тела нижней челюсти. Инфильтрат сравнительно быстро ( в течение двух-трех суток от начала заболевания) распространяется на всю поднижнечелюстную область. Отечность мягких тканей переходит на область щеки и верхнебоковой отдел шеи. Кожа в подчелюстной области натянута, блестяща, гиперемирована, в складку не берется. Открывание рта обычно не нарушено. В полости рта на стороне гнойно-воспалительного очага — умеренная отечность и гиперемия слизистой оболочки.

Клинические проявления этой флегмоны довольно типичны и не вызывают трудностей при дифференциальной диагностике.

При изолированном поражении поднижнечелюстной области применяют наружный доступ. Разрез кожи длиной 6-7 см производят в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей точку, отстоящую на 2 см книзу от вершины угла челюсти, с серединой подбородка. Такое направление разреза снижает вероятность повреждения краевой ветви лицевого нерва, которая у 25 % людей опускается в виде петли ниже основания нижней челюсти. На всю длину кожного разреза рассекают подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу шеи с окутывающей ее поверхностной фасцией шеи. Над желобоватым зондом рассекают также поверхностную пластинку собственной фасции шеи. Затем, расслаивая и раздвигая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, проникают между краем челюсти и поднижнечелюстной слюнной железой в глубь поднижнечелюстного треугольника — к центру инфекционно-воспалительного очага. Если на пути встречаются лицевая артерия и передняя лицевая вена, их лучше пересечь между лигатурами. Во избежание повреждения лицевой артерии и передней лицевой вены при рассечении тканей во время операции не следует приближаться скальпелем к кости тела нижней челюсти, через край. Это улучшает доступ к инфекционному очагу и уменьшает вероятность вторичного кровотечения. После эвакуации гноя и антисеп-тической обработки в рану вводят дренажи.

Флегмона подподбородочного треугольника (одонтогенные очаги нижних резцов и клыков, первич-ный гнойный процесс поднижнечелюстной области, корня языка, лимфатических узлах).

При флегмоне уже в начале заболевания определяется разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выражен отек обеих поднижнечелюстных областей, открывание рта свободное. Затем появ-ляется размягчение инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складки не собирается, краснеет, при пальпации — флюктуация. Топическая дифференциальная диагностика флегмоны подподбородочной области основана на следующих признаках: лицо удлинено за счет свисания тканей подподбородочной области, но кожа в процесс вовлекается значительно позднее; инфильтрат снизу ограничен подъязычной костью, так как фасции клетчаточных пространств с ней сращены; язык слегка приподнят, в размерах почти не увеличен, но движения его несколько болезненны, так как мышцы корня языка у места прикрепления к подъязычной кости находятся в непосредственном контакте с воспалительным инфильтратом.

Абсцесс и флегмону подподбородочной области вскрывают параллельно краю нижней челюсти или по средней линии (в направлении от нижней челюсти к подъязычной кости), рассекают кожу, подкожную жировую клетчаку и поверхностную фасцию; к гнойнику проникают тупым путем.

4. Осложнения флегмон поднижнечелюстной и подподбородочной областей. Прогноз. Медицинские аспекты реабилитации больных с одонтогенными флегмонами поднижнечелюстной и подподбородочной областей.

Прогноз при изолированных флегмонах поднижнечелюстной и подподбородочной областей в слу-чае своевременного проведения комплексного лечения обычно благоприятный.

Продолжительность стационарного лечения больных с флегмоной поднижнечелюстной области — 12 дней, подподбородочной области — 6-8 дней ; общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами поднижнечелюстной области — 15-16 дней, подподбородочной области 12-14 дней.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, нар коз (внутривенный, ингаляционный).

2. При абсцессе подподбородочной области разрез кожи и под кожной клетчатки длиной 3-4 см проводят вертикальпо средней линии, отступя на 1-1.5 см от нижнего края челюсти. При флегмо не разрез проводят в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на середине расстояния между челюстью и подъя

3. Отслаивают края раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).

4. При абсцессе рассекают по средней линии поверхностный ли сток собственной фасции шеи на всем протяжении кожной paны, а при флегмоне- дополнительно производят крестообразное рассе чение подкожной мышцы шеи с целью лучшего дренирования гной. но-воспалительного очага.

5. Расслаивая клетчатку подподбородочного пространства кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру ин фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуи руют гной.

6. Гемостаз. В рану вводят дренаж, накладывают асептическую повязку.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки в поднижнече-люстной области длиной, соответствующей протяженности инфиль трата, по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, распо ложенной на 3 см ниже вершины угла нижней челюсти. Если гнойно-воспалительный очаг локализуется в подкожной клетчатке его вскрывают, в рану вводят дренаж.

3. Если имеется более глубокая локализация воспалительного процесса, надсекают, а затем пересекают над разведенными бран-шами зажима «москит» подкожную мышцу шеи (т. platysma) с по крывающей ее поверхностной фасцией шеи

4. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом межфасциальную клетчатку, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гной но-воспалительный очаг, эвакуируют гной, рану дренируют.

5. При локализации воспалительного процесса под капсулой под-нижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis) отслаивают верхний край пересеченной подкожной мышцы шеи от поверхнос тного листка собственной фасции шеи

6. Надсекают, а затем пересекают над разведенными брашнами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собствен ной фасции шеи (lamina supeificialis fasciae colli propriae) и прони кают в замкнутое межфасциальное пространство (saccus hyomandibularis), где находится поднижнечелюстная слюнная же леза.

7. Расслаивая клетчатку между слюнной железой и листками соб ственной фасции шеи, образующими капсулу железы, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

8. При гнилостно-некротической флегмоне с целью предупреж дения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде может быть осуществлена перевязка и пересечение лицевой арте рии (a.facialis) и лицевой вены (v.facialis) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти.

9. Гемостаз, В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 22.

Дата добавления: 2018-11-11 ; просмотров: 352 | Нарушение авторских прав

источник

Границами подподбородочной области являются: спереди – край подбородочного отдела нижней челюсти; сверху – челюстно-подъязычные мышцы, покрытые собственной фасцией шеи, с боков – передними брюшками двубрюшной мышцы, снизу – поверхностной фасцией шеи. Подподбородочное пространство имеет форму треугольника, основание которого обращено к подъязычной кости.

Это пространство выполнено рыхлой клетчаткой, в толще которой находится 2 группа лимфатических узлов : 1-я -позади края нижней челюсти и 2-я – в области подьязычной кости.

Подбородочное пространство соединяется с подчелюстной областью.

Инфекция в подбородочное клетчаточное пространство чаще проникает лимфогенным путем, вызывая развитие лимфаденитов, периодонтита, а затем и аденофлегмоны. Другим источником инфицирования служат патологические очаги, расположенные в области резцов и клыков, воспалительные заболевания слизистой оболочки нижней губы и альвеолярного отростка нижней челюсти.

Клиническое течение абсцесов и флегмон подподбородочной области обычно средней тяжести. Больного беспокоит боль, которая усиливается при движении нижней челюсти. При осмотре имеется припухлость мягких тканей подбородочной области, лицо удлинено. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат, который располагается симметрично по отношению к средней линии тела. Кожа над ним гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. В центре инфильтрата часто определяется флюктуация. Открывания рта свободное. Язык слегка приподнят, в размерах не увеличен. Движения его безболезненное. Слизистая оболочка переднего отдела подъязычной области может быть гиперемированной.

Хирургическое вмешательство заключается во вскрытии гнойного очага со стороны кожных покровов, разрезом по средней линии от подбородка к подъязычной кости. Постепенно рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу, расслаивают ткани, рану дренируют.

Флегмона подмассетриального пространства.

Пространство ограничено: медиально-наружной поверхностью ветви нижней челюсти, латерально-внутренней поверхностью жевательной мышцы: сверху-нижним краем скуловой дуги; снизу – нижним краем тела нижней челюсти ; спереди – передним краем жевательной мышцы; сзади –задним краем ветви нижней челюсти, где околоушно-жевательная фасция плотно сращена с надкостницей. В зоне прикрепления сухожилий жевательной мышцы имеется пространство, выполненные рыхлой клетчаткой.

Через клетчаточные образования по ходу венозных сосудов это пространство сообщается со щечной областью, позадичелюстной ямкой, с подвисочным. Височным и верхним отделом крыловидно-челюстного пространства.

Флегмона подмассетериального пространства является обычно следствием несвоевременно или неправильно леченного затрудненного прорезывания 38 ,48 зуба, когда развивается перикоронарит, затем периостит, течение которого может осложниться флегмоной подмассетериального или крыловидно-челюстного пространства. Кроме того, причиной флегмоны этой локализации может явиться воспаление периапикальных тканей в области 38, 37 ,47, 48 зубов. Распространение нагноительного процесса может произойти и при маргинальных периодонтитах, например при пародонтозе. Чаще всего, «причинными» зубами являются38 ,48, реже 37,47 зубы.

Флегмона подмассетериального пространства характеризуется развитием значительно менее выраженного инфильтрата, чем это бывает при флегмоне подчелюстного пространства. Мало выраженная ассимметрия лица объясняется тем, что воспалительный инфильтрат отграничен толщей мощной жевательной мышцы, поэтому признак воспалительного инфильтрата выражен слабо.

Открыть больной рот не может, так как в процесс воспаления вовлечена жевательная мышца, глотание остается свободным.

Таким образом, в оценке местных признаков при флегмоне подмассетериального пространства отмечаются положительные признаки « причинного» зуба, воспалительной контрактура нижней челюсти, слабо выражен признак воспалительного инфильтрата и отсутствием затрудненного глотания. Оперативный доступ –наружной, подчелюстной, отсекают сухожилие жевательной мышцы и отслаивают ее от кости. Рану дренируют.

Прогноз обычно благоприятный.

Флегмона крыловидно-челюстного пространства.

Это пространство имеет следующие границы: латерально – внутренняя поверхность ветви нижней челюсти; медиально — наружная поверхность внутренней крючковидной мышцы; сверху – нижняя поверхность наружной крыловидной мышцы; спереди — щечную мышцу; сзади — околоушную слюнную железу. Пространство выполнено рыхлой клетчаткой и сообщается с позадичелюстной, крыловидно-небной и подвисочной ямки, с передним отделом окологлоточного, височным и поднижнечелюстным пространствами. Основными источниками инфицирования являются патологический процесс в нижних зубах мудрости, а также осложнения после проведения проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва. Воспалительный процесс может распространяться в эту область по протяжению и из других клетчаточных пространств.

Местными признаками развития воспалительного процесса является прогрессирующее ограничение открывание рта, усиливающая боль при глотании, парастезия соответствующей половины губы и подбородка. При осмотре больного припухлость лица обычно не определяется, Цвет кожи не изменен, она легко собирается в складку. Подтверждением диагноза является наличие болевой точки на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления медиальной крыловидной мышцы. Надавливание на эту точку вызывает сильную боль в проекции крылочелюстного пространства. Боковые движения в «здоровую» сторону ограничены, открывание рта резко ограничено. Имеется инфильтрация и гиперемия в области крылочелюстной складки, пальпация в этом месте вызывает резкую боль. Абсцессы и флегмоны крылочелюстного пространства сопровождаются выраженной интоксикацией организма больного.

Подход – внеротовой в подчелюстной области и угла с отсечением медиальной крыловидной мышцы. Дренирование раны активными трубчатыми дренажами.

Флегмона окологлоточного пространства

Границами окологлоточного пространства служат: снаружи –медиальная крыловидная мышца; глоточный отросток околоушной слюнной железы; медиально ( внутри) – боковая стенка глотки и мышцы поднимающие и натягивающие мягкое небо; спереди — медиальная и латеральная стенки сходятся, кпереди у крыловидного отростка основной кости- у крылочелюстного шва; сзади –боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки; в верху- основание черепа; внизу –свободно сообщается с клетчаткой дна рта. Мышцы, которые отходят от шиловидного отростка (риолонов пучок) к языку, глотке, подъязычной кости, и, окружающие их фасциальные футляры, образуют диафрагму Жонеско, разделяя окологлоточное пространство на передний и задние отделы.

Передний отдел этого пространства выполнен рыхлой жировой клетчаткой, а к верхней его части примыкает крыловидное венозное сплетение. Данный отдел сообщается с подвисочной крыловидной ямкой, крылочелюстным пространством, задними отделами поднижнечелюстной и подъязычных областей, а также с корнем языка. В заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия, яремная вена, черепно-мозговые нервы, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. Этот отдел сообщается с задним средостением.

Источником поражения чаще служат инфицированные небные миндалины, а также травматические повреждения глотки. Гнойно-воспалительный процесс может возникать в результате распространения инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств.

Больные жалуются на боль при глотании, иногда и затрудненное дыхание. Может наблюдаться небольшая асимметрия лица, возникающая из-за припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области. Цвет кожи обычно не изменен, она легко берется в складку. Открывание рта ограничено. При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек небных дужек и языка, выбухание боковой стенки глотки к средней линии. Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Выражены симптомы интоксикации организма. Тяжесть состояния усугубляется вовлечением в воспалительный процесс надгортанника, что сопровождается затруднением дыхания. Гнойно-воспалительные процессы окологлоточного пространства могут осложняться задним медиастинитом.

Вскрывают наружным доступом из поднижнечелюстного треугольника. После рассечения мягких тканей тупо проникают в окологлоточное пространство, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы.

Абсцессы челюстно-язычного желобка.

Границами челюстно-язычного желобка являются:сверху — слизистая оболочка дна полости рта; снизу — задний отдел челюстно — подязычной мышцы; снаружи — внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне больших коренных зубов; внутри – мышцы корня языка; сзади –мышцы шиловидной группы; спереди челюстно-язычный желобок свободно открывается в подъязычную область и является ее частью.

Источником инфицирования могут быть пораженные малые или

большие коренные зубы нижней челюсти, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости, инфицирование раны слизистой оболочки дна полости рта, калькулезный и некалькулезный сиалоадениты.

Воспалительный процесс развивается быстро и характеризуется состоянием средней тяжести. Больного беспокоит боль при глотании, которая усиливается при движении языком. Открывание рта ограничено. Во время осмотра можно выявить припухлость заднебокового отдела дна полости рта, слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Челюстно- язычный желобок сглажен, определяется флюктуация. Дальнейшее распространение гнойного процесса на крылочелюстное, окологлоточное и поднижнечелюстные клетчаточные пространства значительно усугубляет клиническое течение заболевания.

Оперативный доступ – внутриротовой по дну ротовой полости параллельно внутренней поверхности тела н/ч. Длина разреза не должна быть меньше 3 см. Рану дренируют резиновой полоской. Если дренаж не удерживается, то следует ежедневно промывать образовавшуюся полость с помощью шприца не реже 2-3 раз в сутки.

источник

Флегмона подподбородочной области. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение. Осложнения. Профилактика.

Nbsp; *****Билет №1

Методы подготовки больного к оперативному вмешательству под местной или общей анестезией,

Хронический периодонтит в стадии обострения. Лечение.

1) устранение причины, т.е. удаление пульпы, удаление из полости зуба или канала турунды с лекарством, удаление распада из канала, удаление зуба.

2) отток экссудата. Если экссудат под надкостницей, показан разрез. Создаем надежное дренирование.

3) определение рациональной физиотерапии.

4) назначение лекарственных средств. Антимикробная, гипосенсибилизирующая, антигистаминная, стимулирующая терапия.

Консервативно-хирургические методы лечения хронических периодонтитов. Показания и противопоказания.

Сочетают консервативные и хирургические манипуляции. Это резекция верхушки корня, ампутация корня или корней, гемисекция, коронорадикулярная сепарация и реплантация зубов.

1) Удаление пораженных корней с сохранением коронки зуба – ампутация корней.

2) Удаление с корнем части коронки, прилежащей к нему – коронорадикулярная ампутация.

3) Рассечение зуба через область расхождения корней, пораженный кореньудаляют вместе с половиной коронки – гемисекция зуба. (в основном используют при лечении нижних моляров и иногда верхних премоляров)

4) Разделение нижнего моляра на 2 равные части, каждая из которых приобретает вид премоляра, а верхнего моляра на 3 части. Этот метод применяют когда корни зубов здоровые, но имеется поражение бифуркации. Это коронрадикулярная сепарация.

5) Межкорневая гранулэктомия – сошлифовывание края межлуночковой перегородки после отслойки слизисто-надкостничного лоскута.

6) Резекция верхушки корня.

1) Неэффективность консервативного лечения. Погрешности в эндо лечении например., отсутствие регенерации костной ткани.

2) Сложность и невозможность консервативного лечения: при поражении бифуркации корня, перфорация дна полости зуба или корней, наличие в канале отломка эндо инструмента, добавочные корни, введение пломбировочного материала за верхушку корня, резорбция костной ткани.

Специфические заболевания ЧЛО. Актиномикоз.

Актиномикоз — инфекционное заболевание, возникает из-за внедрения в организм лучистых грибов (актиномицеты).

Различают актиномикоз: кожная, подкожная, подслизистая, слизистая, одонтогенная гранулема, актиномикоз лимфаузлов, актиномикоз челюстей, верхнечелюстной пазухи, органов ПР.

Слюнная железа увеличена, уплотнена, кожа над ней спаяна, слюна из протока не выделяется.

Актиномикоз дифференцируют от: абсцесса, флегмоны, периостита, остеомиелита.

Резекция верхушки корня. Показания, противопоказания, методика проведения.

Проводят, когда не удаётся запломбировать канал да верхушечного отверстия. Анестезия проводниковая или инфильтрационная. Делают полуовальный или трапециевидный разрез и отслаивают слизисто-поднадкостничный лоскут. После трепанации кости и обнажения верхушки зуба выскабливают грануляции. Обнаженную часть корня у верхушки спиливают бором до обнаружения на распиле пломбировочного материала. При его отсутствии канал пломбируют ретрогнадно, после чего ушивают. Можно поставить дренаж на 1 день.

1) Наличие гранулемы или кисты в верхушечной части корня зуба;

2) Некачественное лечение корневых каналов.

Противопоказания :

1) Обострение периодонтита

3) Сильное разрушение коронковой части зуба;

4) Трещины в районе корня зуба;

5) Сердечнососудистые и инфекционные заболевания в стадии обострения.

Флегмона поднижнечелюстной области. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение. Осложнения. Профилактика.

Основные источники инфекции в области нижних моляров и премоляров, инфицированные рани поднижнечелюстной области. Распространения инфекции из близ лежащих областей.

Жалобы на уплотнение и боль в поднижнечелюстной области, усиливающиеся при глотании, жевании. Общее недомогание, потеря аппетита и быстрая утомляемость,

Повышение температуры до 38-39°С, головная боль и нарушение сна;

Асимметрия лица за счет припухлости. Может определяться флюктуация.

2) Визуальный осмотр и пальпация зоны нагноения.

3) Рентгенологическое обследование повреждённого участка тела.

4) Ультразвуковое исследование

5) Общий и развёрнутый анализ крови.

2) Рассечение кожного покрова и подкожной клетчатки.

3) Промывание раны антисептиком.

4) Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины.

5) Наложение антисептической марлевой повязки.

Периостит челюстных костей. Причины развития. Клиника острого периостита. Диагностика, лечение. Прогнозирование течения и исход заболевания. Показания к госпитализации ребенка с острым гнойным периоститом.

Источник инфекции-разрушенные временные зубы.

Серозный периостит. Поведение ребенка беспокойное, нарушается сон, аппетит, температура тела повышается. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована.Пальпация челюсти болезненна.

Гнойный периостит. Характерно повышение температуры до 38-39, общее состояние ребенка средней тяжести или тяжелое. Местно заболевание проявляется отеком мягких тканей. При локализации процесса на ВЧ отек распространяется на подглазничную область, носогубную складку. На НЧ на поднижнечелюстную, подподбородочную область. Наблюдается инфильтрация мягких тканей, гиперемия кожи, флюктуация. Слизистая оболочка на стороне поражения отечна, гиперемированиа, с синюшным оттенком, пальпация болезненна.

Дифферен. диагноз проводят с острым остеомиелитом, флегмоной, лимфаденитом.

Комплексное, медикаментозное, хирургическое.

Хирургическое лечение – удаление зуба и проведение периостотомии, рассекают слизистую оболочку до кости и вводят дренаж.

Показания к госпитализации:

1) высокая температура тела (выше 38)

5) сопутствующие патологии

Флегмона подподбородочной области. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение. Осложнения. Профилактика.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних 43 42 41 31 32 33 зубов. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей и лимфогенным путем.

Жалобы на боль в подподбородочной области усиливающуюся при жевании, глотании.

Объективно. Припухлость тканей подподбородочной области. При пальпации определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль. Кожа над воспалительным инфильтратом гиперемирована, может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстная область, область сонного треугольника шеи.

2) Визуальный осмотр и пальпация зоны нагноения.

3) Рентгенологическое обследование повреждённого участка тела.

4) Ультразвуковое исследование

5) Общий и развёрнутый анализ крови.

2. разрез кожи и подкожной клетчатки проводят вертикально по средней линии, отступя на 1-1,5 см от нижнего края челюсти, длиной 3-4 см.

3. Отслойка краев раны от подкожной мышцы шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи.

4. Вскрытие гнойного очага

5. Введение дренажа из перчаточной резины

6. Наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

Дата добавления: 2018-02-15 ; просмотров: 394 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Автор: Муковозов И.Н.
Название: Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний ЧЛО
Год: 1982
Формат: pdf
Размер: 3,11 мб
Описание: Автор книги — в прошлом сотрудник кафедр хирургической стоматологии ВМА им. С. М. Кирова и 1-го ЛМИ им. акад. И. П. Павлова.
В книге обобщен многолетний опыт автора и литературный материал последних лет по диагностике хирургических заболеваний челюстно-лицевой области. Отдельная глава посвящена методологическим основам диагностики. Изложены принципы обследования больного с патологией челюстно-лицевой области, методика клинического и лабораторного исследований. В соответствии с общепринятой классификацией описывается клиника отдельных нозологических форм заболеваний, дается оценка диагностической значимости отдельных симптомов и их сочетаний. Приводится перечень заболеваний, которые имеют в чем-то сходную с рассматриваемой нозологической формой клинику, после чего проводится дифференциальная диагностика с каждым из них.
Издание рассчитано на стоматологов, оториноларингологов, офтальмологов, хирургов. Книга содержит 24 рисунка; библиографический указатель — 91 наименование.

Предисловие.
Основные принципы диагностики хирургических болезней челюстно-лицевой области (совместно с А.С. Поповым)
Обследование больного с хирургической патологией челюстно-лицевой области
Специальные методы исследования.
Клиника и дифференциальная диагностика периодонтитов, периоститов, остеомиелитов
Периодонтиты.
Острый гнойный периостит челюстей.
Одонтогенный остеомиелит челюстей.
Клиника и дифференциальная диагностика флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области
Клиника флегмон.
Клиника одонтогенных флегмон.
Клиника остеофлегмон.
Клиника аденофлегмон.
Дифференциальная диагностика.
Клинические проявления и дифференциальная диагностика отдельных форм одонтогенных флегмон.
Флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти.
Флегмоны, располагающиеся около нижней челюсти.
Флегмоны дна полости рта.
Дифференциальная диагностика одонтогенных флегмон с другими заболеваниями.
Клиника одонтогенных абсцессов и их дифференциальная диагностика с одонтогенными флегмонами.
Клинические проявления и дифференциальная диагностика отдельных форм одонтогенных абсцессов.
Дифференциальная диагностика одонтогенных абсцессов с другими заболеваниями.
Клиника и дифференциальная диагностика других одонтогенных воспалительных заболеваний (затрудненного прорезывания зубов мудрости, одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи, лимфаденита подчелюстной области и шеи)
Затрудненное прорезывание зубов мудрости.
Одонтогенные воспаления верхнечелюстных пазух.
Воспалительные заболевания лимфатических узлов подчелюстной области и шеи.
Клиника и дифференциальная диагностика специфических воспитательных процессов челюстно-лицевой области
Актиномикоз челюстно-лицевой области.
Туберкулезные поражения челюстей и органов полости рта.
Сифилитические поражения челюстей и органов полости рта.
Клиника сифилитических поражений челюстей —
Клиника сифилитических поражений органов полости рта 138
Дифференциальная диагностика 139
Клиника и дифференциальная диагностика воспалительных, системных заболеваний слюнных желез и слюнно-каменной болезни
Клиника сиалоаденита вирусного происхождения — эпидемического паротита (свинки).
Дифференциальная диагностика.
Клиника острого неспецифического сиалоаденита.
Дифференциальная диагностика.
Хронические неспецифические сиалоадениты.
Клиника хронического сиалодохита.
Дифференциальная диагностика.
Сиалоадениты специфические.
Клиника актиномикоза слюнных желез.
Дифференциальная диагностика.
Клиника туберкулеза слюнных желез.
Дифференциальная диагностика.
Клиника сифилиса слюнных желез .
Дифференциальная диагностика.
Системные заболевания слюнных желез.
Клиника болезни Микулича.
Дифференциальная диагностика.
Клиника синдрома Шегрена.
Дифференциальная диагностика.
Клиника сиалоаденитов, вызванных внедрением инородных тел в протоки желез.
Дифференциальная диагностика.
Клиника калькулезных сиалоаденитов (слюннокаменной болезни).
Дифференциальная диагностика.
Клиника и дифференциальная диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
Клиника инфекционного неспецифического височно-нижнечелюстного артрита.
Дифференциальная диагностика.
Клиника инфекционных специфических височно-нижнечелюстных артритов.
Дифференциальная диагностика.
Клиника травматических височно-нижнечелюстных артритов.
Дифференциальная диагностика.
Клиника височно-нижнечелюстных артрозов (неинфекционных дистрофических артритов).
Дифференциальная диагностика.
Клиника анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.
Дифференциальная диагностика.
Клиника и дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований органов полости рта, челюстей, мягких тканей лица и шеи
Клиника доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований органов полости рта, мягких тканей лица и шеи.
Дифференциальная диагностика.
Клиника доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей.
Дифференциальная диагностика.
Клиника и дифференциальная диагностика злокачественных новообразований органов полости рта и челюстей
Клиника рака губы и органов полости рта.
Дифференциальная диагностика.
Клиника рака нижней челюсти.
Дифференциальная диагностика.
Клиника рака верхней челюсти.
Дифференциальная диагностика .
Клиника злокачественных опухолей челюстей неэпителиальной природы (сарком).
Дифференциальная диагностика.
Клиника и дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей слюнных желез
Клиника доброкачественных опухолей слюнных желез.
Клиника злокачественных опухолей слюнных желез.
Дифференциальная диагностика.
Заключение
Список литературы

источник

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрация на фоне премедикации.

2. Разрез в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на средине расстояния между челюстью и подъязычной костью.

3. Отслойка краев раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).

4. Дополнительное крестообразное рассечение подкожной мышцы шеи с целью создания условий для лучшего зияния краев операционной раны. Гемостаз.

5. Вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки подподбородочного пространства с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата, эвакуация гноя. Окончательный гемостаз.

6. Пальцевая ревизия гнойной полости.

7. Промывание раны растворами антисептиков.

8. Введение через операционную рану в подподбородочное клетчаточное проcтранство ленточного дренажа из перчаточной резины.

9. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с антисептиками.

а)	б)	в)
г)	д)	е)
з)	и)

Рис. Основные этапы вскрытия абсцесса,

флегмоны подподбородочной области

Контрольные вопросы

1. Топографическая анатомия поднижнечелюстной области.

2. Топографическая анатомия подподбородочной области.

3. Источники инфицирования поднижнечелюстной, подподбородочной клетчаточных пространств.

4. Характерные местные признаки флегмоны поднижнечелюстной, подподбородочной областей.

5. Возможные осложнения при флегмоне поднижнечелюстной, подподбородочной области.

6. Методика операции вскрытия флегмоны поднижнечелюстной, подподбородочной клетчаточных пространств.

1. Причиной для развития флегмоны подподбородочной области является воспалительный процесс в области:

3) 5 5;

4) лимфоузлов щечной области;

5) лимфоузлов в околоушной области.

2. Типичным клиническим признаком флегмоны подподбородочной области является:

2) отек крыло-челюстной складки;

3) отек и гиперемия щечных областей;

4) гиперемия кожи в области нижней губы;

5) инфильтрат и гиперемия тканей в подподбородочной области.

3. В день обращения при флегмоне подподбородочной области необходимо:

2) начать иглорефлексотерапию;

3) сделать новокаиновую блокаду;

4) назначить физиотерапевтическое лечение;

5) ввести внутримышечно дыхательные аналептики.

4. Оперативный доступ при лечении флегмоны подподбородочной области заключается в разрезе:

1) окаймляющего угла нижней челюсти;

2) слизистой оболочки по крыло-челюстной складке;

3) параллельно краю нижней челюсти дугообразной формы;

4) в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти;

5) в подбородочной области параллельно краю фронтального отдела нижней челюсти.

5. При неблагоприятном течении флегмоны подподбородочной области инфекция распространяется:

2) субдуральное пространство;

3) в околоушную слюнную железу;

4) в крыло-нёбное венозное сплетение;

5) в венозные синусы головного мозга.

6. При неблагоприятном течении флегмоны подподбородочной области инфекция распространяется:

2) в околоушную слюнную железу;

3) в субдуральное пространство;

4) в венозные синусы головного мозга;

5) в крыло-нёбное венозное сплетение.

7. Разрез при флегмоне подподбородочной области достаточен, если он сделан:

3) по границе гиперемии кожи;

4) на всю ширину инфильтрата;

5) в месте наибольшей болезненности.

8. Передневерхней границей подподбородочной области является: