..Не существует какой-то местечковой науки или местечковой медицины. Есть мировая наука и мировая медицина.
Мужчина 28 лет. На КТ выявлено жидкостное образование печени S7 больших размеров (>100 мм, с уровнем жидкости и газа). Направлен на минимально инвазивное лечение в институт с диагнозом: Абсцесс печени.
При поступлении диагноз сомнений не вызвал, но имелась одна техническая сложность — газ занимал большую часть полости абсцесс и являлся препятствием для визуализации и манипуляции:
Для того, чтобы иметь уверенный доступ при визуализации жидкостной части абсцесса пациент лежал на левом боку с сильным заваливанием на спину (практически на спине). Доступ через 8-9 м.р. по задней подмышечной линии, через плевральный синус. Траектория имела направление сзади наперед, снизу вверх.
В полость абсцесса в двух соседних межреберьях методом стилет-катетера установлено два дренажа pig-tail 9F с направлениями в противоположные отделы полости. Эвакуировано большое количество газа и сливкообразный бежево-зеленоватый гной без запаха в количестве меньшем, чем ожидалось (120 мл). Полость промыта, дренажи подшиты:
Полость регулярно промывалась растворами антисептиков. Через неделю полость абсцесса с дренажами выглядела как щелевидная с газом:
Пациент выписан на амбулаторное лечение.
Еще через неделю полость на УЗИ не определяется, в проекции дренированного абсцесса, в ткани печени лоцируются два дренажа pig-tail:
Пациент продолжает промываение в амбулаторных условиях вернувшись к активной трудовой деятельности.
При очередном контрольном осмотре, поскольку острая проблема абсцесса уже снята, решено выяснить причину возникновения абсцесса в печени. При детальном осмотре выявлено, что под правой долей печени (ранее эта область была недоступна осмотру из-за газа в абсцессе) имеется инфильтрат состоящий из толстой кишки, клетчатки и печени. Подкапсульно в печени определяется небольшой гиперэхогенный очаг с газом, к нему прилежит стенка толстой кишки и, по всей видимости, фрагмент червеобразного отростка.
Интерпретируя р етроспективно историю болезни и настоящую УЗ картину подпеченочного инфильтрата с абсцедированием, сделано предположение, что причиной абсцесса в печени был острый аппендицит, подпеченочный аппендикулярный инфильтрат с абсцедированием:
| Инфильтрат (печень, толстая кишка, червеобразный отросток (?)) под печенью с газом. | |
Пациент проходит дообследование для уточнения диагноза.
источник
Печень – крупная железа, входящая в состав системы пищеварения. Этот орган синтезирует ряд гормонов и ферментов, а также служит естественным фильтром организма, аккумулируя и обезвреживая токсины. Печень подвержена развитию различных патологий. Одно из таких состояний – абсцесс. По сути это является разрушением фрагмента органа. Диагностировать патологию и её осложнения, свищ или цирроз, возможно при проведении УЗИ, МРТ или КТ. Абсцесс имеет свои признаки.
Абсцесс печени развивается как следствие инфекционного процесса. Это состояние возможно при ослаблении иммунной защиты организма. В ряде случаев патология провоцируется действием бактерий, таких как:
- гемолитический стрептококк;
- золотистый стафилококк;
- кишечная палочка;
- клебсиелла;
- протей;
- синегнойная палочка.
Нередко обнаруживается смешанная флора, когда в организме больного присутствует сразу несколько видов бактерий.
Подобная флора – не единственная причина возникновения патологии. Деструктивные изменения тканей печени могут быть вызваны присутствием паразитических червей, например, аскарид или эхинококков. Если патология органа вызвана деятельностью одноклеточных простейших, то развивается амёбный абсцесс печени.
Изменения в печени начинаются, когда в её доли проникает инфекция. Воротами служат протоки органа. Причины могут быть различными. Чаще всего это такие заболевания как: холецистит, желчнокаменная болезнь, холангит, злокачественные опухоли в желчных протоках.
Инфекция может попадать в ткани печени с током крови при наличии системного воспаления в организме. Другие причины абсцесса – заболевания органов, расположенных в брюшной полости. Чаще всего развитие патологии провоцируют следующие болезни: аппендицит, перитонит, язвенный колит, дивертикулит.
Заболевания – не единственные причины возникновения патологий печени. К этому также способны привести травмы органа, кровоизлияния и перенесённые операции.
Не всегда удаётся установить причину проникновения инфекции в печень. Такое состояние называют криптогенный цирроз. Это необратимые изменения органа. Цирроз предполагает разрастание фиброзных тканей. Лечение имеет низкую эффективность. О развитии патологии свидетельствуют такие симптомы как повышение температуры, боль в животе и увеличение размеров печени. Диагностика проводится с использованием УЗИ, КТ или МРТ.
Абсцесс печени развивается при наличии воспалительного процесса в левой или правой части органа. Доли постепенно разрушаются, на их месте образуется полость, которая заполняется гноем. Образование обычно имеет круглую форму и окружено оболочкой.
На начальном этапе абсцесс проявляется как общая интоксикация организма. Человек отмечает следующие симптомы:
В некоторых случаях у больного может нарушаться зрение, появляются галлюцинации. Усиливается интенсивность работы потовых желез в области лица и шеи. По мере развития патологии возникают другие симптомы, указывающие на проблемы с печенью. Основные среди них:
- боли в правом подреберье;
- желтушность кожи и слизистых;
- потеря веса;
- потемнение цвета мочи.
В брюшной полости скапливается жидкость, развивается асцит. Причины этого явления – сдавливание вен и образование тромба. Часто абсцесс сопровождается увеличением самой печени и селезёнки. Эти признаки проявляются на поздних стадиях развития патологии.
При игнорировании проблемы могут развиваться осложнения. Оболочка полости с гноем разрывается, содержимое выходит за пределы органа в брюшную полость. После этого происходит поражение желудка или отделов кишечника.
Если имеются повреждения сосудов, то возможно кровоизлияние. Это чревато распространением инфекции по всему организму. Лечение абсцесса в таком случае будет длительным и сложным.
Патологии печени могут быть первичными или вторичными. Первичные развиваются на здоровом участке органа, а вторичные представляют собой осложнения других заболеваний. Абсцессы образуются в правой или левой долях. Существует разделение на виды в зависимости от причин.
Из кишечника в печень проникают паразитические амёбы. Эти простейшие вызывают гнойный процесс. По сути, такая форма абсцесса – это осложнения амёбиаза.
В правой части печени образуется одна крупная полость, которая заполняется красно-коричневой жидкостью. Амёбный абсцесс печени чаще поражает мужчин, он может быть острый или хронический. Проявляются все признаки, характерные для патологии, за исключением высокой температуры.
Заболевания желчевыводящих путей имеют свои осложнения. Одно из них – пиогенный абсцесс. Он же возникает после травм. При деятельности паразитических червей образуются множественные полости.
Гнойный процесс может распространяться за пределы печени в плевральную полость или лёгкое. Такие осложнения выявляют с применением МРТ, КТ, УЗИ.
Это редкое состояние, чаще встречающееся в пожилом возрасте. Патологию диагностируют с помощью УЗИ печени или МРТ. Множественные разрушения ткани предполагают сложное и длительное лечение.
Диагностика имеющейся патологии предполагает использование современных методов: УЗИ, МРТ, КТ, рентген, лапароскопия, биопсия.
Врач также попросит описать симптомы и обратит внимание на внешние признаки. Лечение будет назначено после проведения лабораторных анализов.
Самая точная диагностика выполняется с помощью КТ или МРТ. Эти методы позволяют определить локализацию абсцесса, его размер и характер. На основании данных врач сможет дать прогноз и предложить лечение.
МРТ и КТ позволяют определять наличие осложнений. Подобная диагностика важна после операции. С её помощью можно выявить образовавшийся свищ, а также определить, эффективно ли лечение.
УЗИ печени помогает определить примерные размеры абсцесса. Биопсия также проводится под контролем УЗИ.
Если диагностика с помощью МРТ, КТ или УЗИ подтвердила абсцесс печени, то пациенту будет назначено лечение. Медикаментозная терапия направлена на уничтожение возбудителя. Врач назначает антибиотики. Он определяет тип препарата и точную дозировку. Кроме этого применяются средства для борьбы с паразитами. Обезболивающие и противорвотные медикаменты снимут симптомы.
Если у больного диагностирован цирроз, то лечение будет дополнено гепатопротекторами и липотропными веществами. Цирроз – тяжёлая патология, требующая регулярных обследований МРТ, КТ или УЗИ.
Лечение может проводиться хирургическим путём. Это операция с помощью лапароскопа. Выполняется разрез брюшной стенки, вскрываются абсцессы, удаляется гной, поражённые ткани иссекаются. Прогноз, как правило, благоприятный. Однако существует риск повреждения печени и распространения гноя по брюшной полости.
Это наиболее безопасная тактика. В полость вводятся две трубки. По одной из них внутрь абсцесса подаётся раствор антибиотика. Другая предназначена для выведения гноя. Дренаж устанавливается на 4 дня, после чего трубки удаляются.
Успешность дренирования фиксируют с помощью УЗИ, МРТ или КТ. После успешного лечения диагностика не выявит изменения структуры органа.
Малоинвазивное вмешательство допускается в тех случаях, когда локализация абсцесса точно установлена с помощью КТ. Такая методика не применима при наличии множественных поражений ткани печени.
При отсутствии лечения возможно поражение соседних органов. При хроническом абсцессе на поверхности печени может образовываться свищ. Это канал, который сообщается с брюшиной. Свищ долго не заживает и плохо поддаётся лечению.
После оперативного вмешательства нередко образуется свищ, через который отделяется желчь. Это является вариантом нормы. Такой свищ имеет малый диаметр. Как правило, он закрывается самостоятельно. Если через свищ выходит небольшое количество желчи, то рекомендуется приём общеукрепляющих средств. Крупный свищ подлежит ушиванию хирургическим путём.
Пациентам с абсцессом печени или после операции показано специальное питание. Это стол №5. Диета предполагает употребление в пищу продуктов, не создающих нагрузку на органы пищеварения. Это связано с тем, что печень после абсцесса не способна вырабатывать необходимое количество ферментов.
В список разрешённых продуктов входят: овощи, фрукты, нежирное мясо, рыба, крупы, некрепкий чай, морсы.
Блюда лучше готовить на пару или отваривать. Принимать пищу следует дробно. Сразу после дренирования или лапароскопии питание должно быть максимально лёгким. Постепенно можно расширять меню.
Если у больного образовался свищ, то диета также будет строгой. Запрещается употребление жирной и жареной пищи. Те же правила следует соблюдать, если диагностирован криптогенный цирроз. Диета полностью исключает употребление алкогольных напитков.
Развитие абсцесса печени можно предупредить, если соблюдать определённые правила.
- Тщательное мытьё рук после посещения общественных мест не позволит болезнетворным микроорганизмам попасть внутрь.
- Избежать глистной инвазии поможет мытьё овощей и фруктов с мылом, а также полноценная термическая обработка пищи.
- Поможет сохранить здоровье печени контроль качества питьевой воды. Недопустимо попадание в водопровод сточных вод.
- Регулярная сдача анализов на наличие микроорганизмов и гельминтов позволит начать лечение на ранних стадиях.
Следует помнить, что инфекция легко проникает в ослабленный организм. По этой причине важны умеренная физическая активность и укрепление иммунитета. Прогноз на излечение зависит от тяжести патологии. При своевременно лечении небольших одиночных абсцессов шансы на выздоровление высокие. Крупный свищ является неблагоприятным признаком. Множественные повреждения часто приводят к летальному исходу.
- Много способов перепробовано, но ничего не помогает.
- И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!
Эффективное средство для лечения печени существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!
источник
Наиболее трудными для диагностики и грозными по своим последствиям являются абсцессы брюшной полости.
При подозрении на развитие абсцессов брюшной полости необходимо тщательное динамическое УЗИ. По нашему мнению диагностика остаточных скоплений выпота, гнойников брюшной полости должна быть следствием активного и целенаправленного поиска, а не случайной находкой.
Необходимо сделать правилом проведение УЗИ на 3 4 сутки после операций, произведенных по поводу деструктивного аппендицита, осложненного диффузным или разлитым перитонитом, а так же, после операций по поводу острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.
Такая диагностическая тактика позволяет выявлять и устранять пункционным способом ограниченные скопления жидкости в брюшной полости до развития абсцессов.
В ультразвуковом изображении жидкостные скопления имеют вид объемных эхонегативных или гипоэхогенных образований различной формы. При скоплении жидкости под диафрагмой или в подпеченочном пространстве скопления жидкости выглядят в виде серповидных или овальных образований (рисунок 15). При этом обычно бывает реактивный выпот в плевральном синусе (рисунок 16). Не менее важным диагностическим признаком служит уменьшение подвижности диафрагмы на стороне поражения.
Аналогичные скопления выпота в полости малого таза визуализируются либо в виде анэхогенной полоски жидкости различной толщи ны, либо в виде округлого гипоэхогенного образования, которое может выглядеть неоднородным, в связи с присутствием сгустков фибрина и гноя.
Скопления жидкости в межкишечных пространствах определяются как объемные, полиморфные, не имеющие четких контуров гипоэхогенные образования, отличить которые от содержимого в просвете прилежащих петель кишки помогает отсутствие перистальтических движений и перемещения в них содержимого (рисунок 17).
При трансформации скоплений жидкости в абсцессы, в их окружности происходит формирование различной степени плотности и толщины пиогенной капсулы.
Оптимальным вариантом устранения патологических скоплений жидкости, а также дренирования абсцессов брюшной полости является их пункция и дренирование под контролем ультразвука.
Подготовка к проведению чрескожного вмешательства предусматривает четкую локализацию полостного образования, определение кратчайшего пути к нему, на котором не должны находиться свободные плевральные синусы, кровеносные сосуды, по возможности паренхиматозные органы и кишечные петли.
При ограниченных жидкостных скоплениях бывает достаточно пункционного метода. Под ультразвуковым наведением производится пункция полостного образования, аспирация его содержимого, промывание полости антисептическим растворами (диоксидин, хлоргексидин) с аспирацией промывных вод. В последующем осуществляется динамический ультразвуковой контроль. Порой требуется 2-3 пункции, производимые через два-три дня до полного спадения стенок полости.
Для дренирования рецидивирующих внутрибрюшных жидкостных скоплений и сформированных абсцессов требуется использовать специальные стилет — катетеры, пункции под контролем УЗИ троакаром с последующим проведением через его просвет в полость абсцесса дренажной трубки. Может быть использован метод введения катетера по Сельдингеру. При необходимости длительного дренирования целесообразно использовать двухпросветные дренажи, что позволяет обеспечить проточно-аспирационное лечение по Н.Н.Каншину.
При наличии многокамерных полостных образований необходимо проведение фистулографии, для уточнения взаимоотношений этих полостей, наличия или отсутствия сообшения между ними. В последних случаях, для обеспечения адекватного дренирования необходимо введение дополнительных дренажей.
Примером успешного использования описанного пункционного метода лечения остаточных гнойников может служить следующее наблюдение.
Больная Д. 52 лет доставлена в клинику 13.10-97. через 7 дней от начала заболевания. При поступлении в стационар клиническая картина распространенного перитонита, полиорганной недостаточности. После предоперационной подготовки произведена средняя срединная лапаротомия. Диагностирован острый гангренозный перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит, множественные абсцессы брюшной полости (межкишечные, поддиафрагмальные, подпеченочный, тазовый). Произведена аппендэктомия, промывание брюшной полости с частичным удалением массивных фибринозных наложений, назоинтестинальная интубация. Операционная рана ушита редкими лавсановыми швами через все слои брюшной стенки, завязанными на «бантики» Произведено наружное дренирование грудного лимфатического протока.
В послеоперационном периоде проводилась массивная этиотропная антибактериальная терапия со сменой препаратов через 5-6 суток (цефалоспорины 111 поколения/метронидазол; амикацин/метронидазол; карбапенемы). С интервалом в сутки произведено 4 ревизии и санации брюшной полости. Интенсивная детоксикационная терапия включала лимфосорбцию (3-3,5 л/сут), УФО крови. Были обеспечены парентеральное питание, постоянная декомпрессия и лаваж тонкой кишки, санационные бронхоскопии, ГБО.
Состояние больной оставалось крайне тяжелым, сохранялись проявления печеной, почечной, дыхательной и сердечной недостаточности После прекращения хирургических санаций брюшной полости ежедневно производилось динамическое УЗИ. На 3 сутки после последней ревизии и санации брюшной полости обнаружено скопление жидкости в правом поддиафрагмальном пространстве и двухсторонний плеврит. Под контролем УЗИ выполнены плевральные пункции с удалением серозного транссудата. При пункции поддиафрагмального пространства получено 18 мл сливкообразного гноя. С интервалом 2 суток, с учетом результатов УЗИ, трижды производились пункции поддиафрагмального пространства с аспирацией содержимого и промыванием полости диоксидином.
Постепенно состояние больной улучшилось. Операционная рана зажила первичным натяжением. Выписана на амбулаторное лечение по поводу пролежня в области крестца.
В заключение следует отметить, что УЗИ не может решить всех проблемы диагностики острого аппендицита и его осложнений. Нужно помнить о том. что, как и при других методах исследования, при УЗИ можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные данные. Только тщательная оценка всей совокупности данных анамнеза, физикального обследования, лабораторных данных, порой результатов нескольких инструментальных исследований выполненных неоднократно, позволяет прийти к правильному диагнозу.
И все же, на пути этих кропотливых исканий иногда не хватает малой толики, нюанса, «изюминки». Иногда этой «изюминкой» может стать неприметная, но очень важная деталь, выявленная при ультразвуковом исследовании, выполненным опытным исследователем.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016
Абсцесс печени – это солитарные, либо множественные гнойные полости, ограниченные фиброзной тканью [1].
NB! Абсцессы печени развиваются либо как осложнения гнойных заболеваний органов брюшной полости, либо вследствие нагноения внутрипеченочных гематом после травм, либо как осложнения паразитарных поражений органа (амебиаз, аскаридоз, описторхоз и др.). Гнойно-деструктивное образование печени, то есть возникающее в результате гнойного воспаления тканей, их гибели и образования гнойной полости. В основном, абсцесс печени бывает вторичным (то есть развивается в результате другого заболевания).
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| K75.0 | Абсцесс печени | 50.00 | Гепатотомия |
| 50.22 | Частичная резекция печени | ||
| 50.291 | Дренирование абсцесса печени | ||
| 50.30 | Лобэктомия печени | ||
| 51.39 | Другой вид анастомоза желчного протока | ||
| 51.43 | Введение холедогепатической трубки в целях декомпрессии | ||
| 51.87 | Эндоскопическое введение стента (трубки) в желчный проток | ||
| 50.91 | *Дренирование абсцесса печени и/или Чрезкожная аспирация печени | ||
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: ВОП, терапевты, гастроэнтерологи, инфекционисты, хирурги, анестезиологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины [1].
Уровни доказательности
| Уровень | Исследования методов диагностики | Исследования методов лечения |
| 1а | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня | Систематический обзор гомогенных РКИ |
| 1b | Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом | Отдельное РКИ (с узким ДИ) |
| 1c | Специфичность или чувствительность толь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз | Исследовании «Все или ничего» |
| 2a | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований > 2 уровня | Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований |
| 2b | Разведочное когортное исследование с качественны «золотым» стандартом | Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с |
| 2c | нет | Исследование «исходов»; экологическое исследование |
| 3a | Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше | Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» |
| 3b | Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых | Отдельное исследование «случай-контроль» |
| 4 | Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или независимым «золотым» стандартом | Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества) |
| 5 | Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторных исследованиях на животных или разработка «первых принципов» | Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» |
Классификация по этиологическому фактору
| По этиологическому фактору | По локализация | По морфологической характеристике | Отношение к билиарному тракту | Осложнения |
| Бактериальные (пиогенные) | ||||
| · билиарные (холангиогенные); · посттравматические; · послеоперационные; · абдоминальные (болезнь Крона, дивертикулёз, абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства). | Левая доля печени | Солитарные | Связанные с жёлчными протоками. | Септический шок. |
| Паразитарные | ||||
| · амёбные; · описторхозные. | Правая доля печени | Множественные | Изолирован-ные от жёлчных протоков. | Полиорган-ная недостаточ-ность |
| Специфические | ||||
| · туберкулёзные; · актиномикотические. | Обе доли печени | Милиарные | — | — |
Классификация О.Б. Милонов и О.Г. Бабаев (1972).
| Первичные абсцессы печени | Вторичные нагноения печени |
| Бактериальные: · кокковые; · бациллярные; · смешанные | Нагноения патологических новообразований печени: · нагноение непаразитарной кисты печени; · нагноение распадающегося рака, сифилитической или туберкулезной гранулемы. |
| Паразитарные: · амебные; · аскаридные; · эхинококковые; · редкие формы (при описторхозе, лямблиозе и др.). | Посттравматические нагноения печени: · нагноения раны или гематомы печени; · нагноение вокруг инородного тела печени. |
| Эта классификация наиболее приемлема, хотя в ней не отражено число и локализация печеночных гнойников, часто определяющие тактику врача | |
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии.
Жалобы:
· повышение температуры тела выше 38˚С;
· боли в правом подреберье (длительные, тупые, ноющие, иррадиирующие (отдающие) в правое надплечье, сопровождаются чувством тяжести и распирания в правом подреберье);
· чувство тяжести в правом боку, озноб, снижение аппетита;
· снижение массы тела (в некоторых случаях является единственной жалобой).
Анамнез жизни:
· наличие хронических очагов инфекции, тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм.
NB! Следует выяснить, с чем сам пациент связывает возникновение жалоб, когда они появились и как изменился их характер с момента возникновения.
Физикальное обследование:
Общий осмотр:
· иктеричность склер;
· желтушность кожных покровов;
· кожный зуд (при сдавлении или прорыве абсцесса в желчные протоки).
· асцит и спленомегалия (возникают в редких случаях вследствие портальной гипертензии на фоне ее острого тромбофлебита).
При пальпации:
· болезненность в области печени, иногда пальпируется опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости;
· раздражения брюшины на фоне выраженного болевого синдрома, (симптомы раздражения брюшины);
· При перкуссии:
· обнаруживается увеличение границы печени — гепатомегалия и зона максимальной болезненности, соответствующая расположению абсцесса;
Лабораторные исследования:
· ОАК — анемия, высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ;
· БАК — умеренное увеличение билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы, умеренное увеличение сывороточных трансаминаз, гипоальбуминемии;
· коагулограмма — увеличение протромбинового времени.
Инструментальные исследования:
· рентгенологическое исследование брюшной полости: выявляет приподнятость и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможен выпот в правой плевральной полости, нечеткость правого реберно-диафрагмального угла, ателектаз легкого.
NB! Иногда обнаруживается прямой признак абсцесса печени – полость в печени с уровнем жидкости и газом над ним;
· УЗИ органов брюшной полости (печени): визуализация расположение очага (округлой, овальной/эллипсовидной формы) с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см., выявляются одиночные или множественные эхогенные кситозно-узловые образования неоднородным содержимым.
Диагностический алгоритм:
Алгоритм диагностики абсцесса печени 
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы:
· озноб, лихорадка (до 40ºС), ночной потливость;
· боли в животе тупого характера;
· тошнота и рвота;
· боли в правом плече колющего характера;
· диспноэ/одышка, кашель;
· общая слабость и недомогание;
· жидкий стул;
· потеря массы тела (1-3 кг).
Анамнез:
· наличие хронических очагов инфекции, тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм.
Физикальное обследование
Общий осмотр:
· иктеричность склер, при сдавлении/прорыве абсцесса в желчные протоки и желтушность кожных покровов;
· кожный зуд;
· боль в правом верхнем углу живота, усиливающаяся при дыхании и движениях;
· повышение температуры тела, озноб и симптомы интоксикации;
При пальпации:
· опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости;
· поднятие купола диафрагмы справа;
· болезненность в области печени (края печени);
· увеличение печени (гепатомегалия);
· раздражения брюшины на фоне выраженного болевого синдрома, (симптомы раздражения брюшины).
Аускультация:
· хрипы в нижних отделах легких.
Лабораторные исследования
ОАК — снижения концентрации гемоглобина, высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови:
· умеренное увеличение билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы (более чем в половине случаев), умеренное увеличение сывороточных трансаминаз (встречается менее чем в половине случаев, значительное длительное повышение встречается только в крайне тяжелых случаях);
· увеличение протромбинового времени;
· снижение концентрации уровня альбумина в крови (гипоальбуминемии);
Микробиологическое исследование
Посевы крови нужно брать до начала антибиотикотерапии (положительные результаты посева крови получают в 50-100% случаев). При наличии множества этиологических факторов не все возбудители могут быть высеяны из крови. Высокой информативностью обладает бактериологическое исследование содержимого абсцесса.
Инструментальные исследования:
· рентгенография органов брюшной полости – выявляет приподнятость правого купола диафрагмы, нечеткость правого реберно-диафрагмального угла, ателектаз легкого. Ниже диафрагмы могут выявляться уровни жидкости и газа, когда возбудителями абсцесса выступают газообразующие микроорганизмы, деформация верхнего купола диафрагмы;
· УЗИ органов брюшной полости (печени) – выявляет очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см.; · компьютерная томография и МРТ органов брюшной полости (печени) позволяет обнаружить гомогенный участок низкой плотности с четко очерченными краями;
· МРХПГ визуализации очагов абсцесса с желчными протоками, меньших по размеру очагов;
· диагностическая лапароскопия — обнаруживаются очаговые и кистозные образования с перивезикулярным воспалением в печени, а также брюшной полости могут отмечаться наличие жидкости и картина перитонита;
· пункционная аспирация содержимого абсцесса — содержимое абсцесса печени берется на бактериологический посев на чувствительность к антибактериальной терапии.
Диагностический алгоритм: 
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· БАК;
· Коагулограмма;
· УЗИ органов брюшной полости (печени).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· КТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием (ангиография) — для оценки взаиморасположения очагов абсцесса в долях и сегментах печени;
· МРХПГ — для оценки взаиморасположения структур абсцесса с билиарной системой;
· диагностическая лапароскопия с посевом и гистологическим исследованием биологического материала;
· интраоперационное УЗИ – для определения проекции внутрипаренхиматозных мелких очагов;
· интраоперационная холангиография — для определения уровня сдавления и прорыва в желчные протоки.
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований*
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Абсцесс печени | Жалобы, эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Наличие кистозного образования с тонкой капсулой, а также васкуляризация образования при УЗ-доплерографии и КТА. Обычно имеют неровные границы, отсутствуют стенки. Края неровные, часто нечеткие. Могут содержать эхо-сигналы низкой интенсивности. Часто содержат неровные газовые пузырьки, дающие неполную акустическую тень или реверберации. Часто имеется эхогенная пиогенная мембрана. |
| Амёбный абсцесс печени | Жалобы, эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Увеличение размеров печени. Обычно одиночные, но могут быть множественными и иметь различные размеры. Округлое гипо-, изо-, эхогенное объёмное образование в печени неоднородной структуры (определяется осадки), обычно имеют нечеткие контуры, усиление задней стенки и внутреннюю эхоструктуру. |
| Холангит | Жалобы (характерная триада симптомов в виде лихорадки, болезненности в правом подреберье и желтухи), эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Увеличение размеров печени, расширение желчных протоков и признаков закупорки желчевыводящих путей, билиарной гипертензии, признаки поражения поджелудочной железы, ставшего причиной развития холангита. Эхографически при холангитах протоки неравномерно линейно расширены, стенки гомогенно утолщены, слабоэхогенны (отечны). |
| Альвеококкоз печени | Диагноз основывается на анализе эпидемиологического анамнеза, данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований. образований. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Наличие кистозного образования с тонкой капсулой, а также васкуляризация образования при УЗ-доплерографии и КТА. Цирроз печени в виде «булыжной мостовой». Очаги имеют вид плотных, инфильтрируюших опухолевидных |
| Гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы в печень | Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Гипо-, изо-, гипер- или неоднородное округлое образование, обычно на фоне цирроза печени. Дольчатые контуры печени, не имеет периферического ореола, часто выявляется дегенеративные изменения (кровоизлияние внутрь опухоли, отложение солей кальция). Выраженная васкуляризация артериальными сосудами при отсутствии типичного хаотического сосудистого рисунка. |
| Эхинококкоз печени | Жалобы, эпидемиологический анамнез, профессия. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Солитарное или множественные анеэхогенное округлое образования с эхогенными стенками (хитиновой оболочкой) и кальцинатами. |
| Непаразитарные кисты | Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Округлые слабоэхогенные образования овальной формы с ровными границами, иногда обнаруживаются перегородки. |
| Геморрагическая киста, гематома | Жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Гладкие края, округлая форма, мелкие плавающие эхо-сигналы, вихрящиеся при постукивании, эхогенные сгустки. Островки с неровными границами. Обычно сочетается с другими кистами. |
| Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы брюшной полости. | Жалобы, эпидемиологический анамнез, лабораторно-инструментальные исследования. | ОАК; БАК; УЗИ органов брюшной полости; КТ органов брюшной полости; МРТ органов брюшной полости. | Полностью анэхогенное, четко очерченное, треугольной формы образование между печенью и правым куполом диафрагмы. Могут иметь разные размеры и часто бывают двусторонними. Контуры абсцесса становятся нечеткими: могут визуализироваться перегородки и внутренний осадок. |
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Амброксол (Ambroxol) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Атропин (Atropine) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин) (Hydroxymethylquinoxalindioxide) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Дорипенем (Doripenem) |
| Дротаверин (Drotaverinum) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Калия, магния аспарагинат (Potassium, magnesium aspartate) |
| Каспофунгин (Caspofungin) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Микафунгин (Micafungin) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Пантопразол (Pantoprazole) |
| Повидон — йод (Povidone — iodine) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Циластатин (Cilastatin) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
| Этанол (Ethanol) |
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
При неосложненном течении лечение консервативное, цель лечения заключается в подборе эффективных лекарственных препаратов или иных терапевтических методов, позволяющих добиться исчезновения симптомов. При динамическом наблюдение и контрольном обследовании если отсутствует положительная динамика и эффект лечения, то дальнейшая тактика должна быть определена в пользу оперативного лечения.
Немедикаментозное лечение: Диета №5:
Медикаментозное лечение:
Консервативное лечение больных с абсцессом печени и брюшной полости (размером менее 3,0 см) в зависимости от вида возбудителя должно включать в себя комплексное специфическое медикаментозного лечения.
При бактериальных абсцессах применяется назначение антибиотиков, а при амебных абсцессах назначаются противоамебные препараты в зависимости от вида возбудителя.
Перечень основных лекарственных средств:
| название МНН | доза | кратность (амп, фл и т.д.) | способ введения | продолжительность лечения | примечание | УД | ||
| Опиоидный анальгетик | ||||||||
| трамадол | 100 мг — 2 мл | 10 | в/м | в течение 2-3 дней | Анальгетик смешанного типа действия — в послеоперационном периоде | А | ||
| Ненаркотические анальгетики | ||||||||
| кетопрофен | 200мг | 10 | в/м, в/в, | в/м или в/в в течение не более 5 дней. | Дозу подбирают индивидуально | А | ||
| Антибактериальная терапия по показаниям | ||||||||
| амикацин таб или | 250мг-500мг | 2 раза в день | внутрь | от 5–7 дней | аминогликозиды | А | ||
| ципрофлоксацин таб | 250мг-500мг | 2 раза в день | per os, в/в | от 5-7 дней | Фторхинолоны | |||
| цефазолин натриевая соль или | 1-2 мг каждые 8 часов | 15 | в/м | 7 дней | цефалоспориновый антибиотик II поколения | В | ||
| цефтазидим или | 1-2 мг каждые 8 часов | 15 | в/м, в/в | 7 дней и более | цефалоспориновый антибиотик III поколения | А | ||
| цефтриаксон или | средняя суточная доза составляет 1-2 г. 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. | 15 | в/м, в/в | 7 дней и более | цефалоспориновый антибиотик III поколения | А | ||
| метронидазол | разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин. | 15 | в/в | 5 дней | В | |||
| Альтернативный режим по показаниям | ||||||||
| цефепим или | 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 гр | 7 | в/м, в/в | 7 дней и более | цефалоспоринов IV поколения | А | ||
| ципрофлоксацин или | 250мг-500мг | 15 | в/в, в/м | 7 дней и более | фторхинолон II поколения | А | ||
| левофлоксацин или | в/в: капельно медленно 250 мг каждые 24 ч | 7 | в/в | 7 дней и более | фторхинолон | А | ||
| меропенем или | 1-2 г каждые 8 часов | 7 | в/в | 7 дней и более | из группы карбапенемов | А | ||
| имипенем (не зарегистрирован) или | 0,5-1,0 г каждые 6-8 ч (но не более 4,0 г/сут) | 7 | в/в | 7 дней и более | из группы карбапенемов | А | ||
| Противогрибковые препараты по показаниям | ||||||||
| флуконазол | 150 мг | 3 | однократно | противогрибковые средства | А | |||
| Спазмолитик миотропного действия | ||||||||
| дротаверин | 0,04-0,08 внутрь п/к 2-4 мл | 15 | по показаниям | спазмолитик | С | |||
| Растворы для инфузий | ||||||||
| натрия хлорид или | 0,9% — 400мл | 10 | в/в капельно | в зависимости от показания | А | |||
| глюкоза или | 5%, — 400 мл, | 10 | в/в капельно | В | ||||
| аланин, аргинин, глицин, аспарагиновая кислота или | 500 мл | 7 | в/в капельно | при гипопротеинемия | С | |||
| Антисептики | ||||||||
| хлоргексидин или | 0,0005 | для обработки операционного поля, рук хирурга | наружно | по показаниям | для обработки кожных покровов и дренажных систем | В | ||
| повидон – йод | ||||||||
или
или
местно
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· ванкомицин 5-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/сут. в/в с корректировкой дозы в зависимости от показателей функции почек + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
· ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + левофлоксацин 500-750 мг в/в каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
· ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + ципрофлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
· ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + моксифлоксацин 400 мг внутривенно каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.
· каспофунгин 70 мг в/в один раз в сутки первый день, затем по 50 мг один раз в день;
· микафунгин 100 мг в/в один раз в день;
· флуконазол 800 мг в/в / перорально один раз в сутки в первый день, затем по 400 мг один раз в день.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование;
· термометрия;
· анальгетическая терапия;
· борьба и профилактика анафилактического шока;
· транспортировка в стационар.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – при подозрении на онкологический процесс органов брюшной полости (печени);
· консультация кардиолога, гастроэнтеролога, невропатолога и других узких специалистов – по показаниям
Профилактические мероприятия
Первичная профилактика
Профилактика амебиаза:
· соблюдение принципов личной гигиены (обязательное мытье рук перед едой, употребление в пищу только вымытых овощей и фруктов);
· выявление и лечение носителей амеб (людей, в организме которых находятся амебы, но заболевание не развивается);
· ранее выявление и лечение больных амебиазом (заболеванием, вызываемым амебами – одноклеточными организмами).
Вторичная профилактика:
· своевременное лечение заболеваний, способных привести к появлению абсцессов печени (желчнокаменной болезни, аппендицита и др).
Мониторинг состояния пациента: по месту жительства, согласно медицинской документации форма 067\у МЗ РК;
Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения печени (абсцесса);
· нормализация лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма;
· нормализация данных инструментальных методов исследования органов брюшной полости (печени).
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия: см. амбулаторный уровень, с последующей транспортировкой в профильный стационар.
Медикаментозное лечение:
Жаропонижающие препараты, обезболивающие препараты – см. амбулаторный уровень.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Пациенты госпитализируются в стационар на оперативное лечение. При неэффективности консервативного лечения проводится минимальная предоперационная подготовка и выполняется чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ или УЗИ с аспирацией гнойного содержимого.
Немедикаментозное лечение:
Режим:
· в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
· на 2-3-е сутки после операции – режим II;
· при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
Диета:
· в первые сутки после операции – голод;
· далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
Антибиотикотерапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры;
• до получения результатов исследования – цефокситин (2 г в/в каждые 4-6 ч); или цефотетан, можно всочетании с клиндамицином (600 мг в/в каждые 6 ч) и тобрамицином или гентамицина сульфатом (2-5 мг/кг/сут. в 2-3 приёма);
• для создания большей концентрации антибиотика в печени в некоторых случаях показана катетеризация печёночной артерии (по Сельдингеру) или пупочной вены;
• чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ или УЗИ с аспирацией гнойного содержимого;
| №п/п | название МНН | доза | кратность | способ введения | продолжительность лечения | УД | |
| Антибактериальные препараты по показаниям | |||||||
| 2 | имипенем/циластатин | 500 мг | каждые 6 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 3 | меропенем | 1-2 г | каждые 8 часов | в/в; | от 7-10 суток | А | |
| 5 | цефепим | 2 г | каждые 8-12 часов | в/в, | от 7-10 суток | А | |
| 6 | левофлоксацин | 500-750 мг | каждые 24 часа | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 7 | ципрофлоксацин | 400 мг | каждые 12 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 8 | моксифлоксацин | 400 мг | каждые 12 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 9 | ванкомицин + 500 мг в/в каждые 8 часов; | 15-20 мг/кг | каждые 8-12 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 10 | ципрофлоксацин | 400 мг | каждые 12 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 11 | моксифлоксацин + | 400 мг | каждые 12 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 12 | цефотаксим | 1-2 г | каждые 6-8 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| 13 | цефтриаксон | 1-2 г | каждые 12-24 часов | в/в | от 7-10 суток | А | |
| Противогрибковые препараты по показаниям | |||||||
| 2 | микафунгин | 100 мг | один раз в день | в/в | один раз в день | А | |
| 3 | флуконазол | 800 мг | перорально один раз в сутки в первый день, затем по 400 мг один раз в день. | в/в | один раз в сутки в первый день, затем по 400 мг один раз в день. | А | |
| №п/п | Название МНН | Доза | Кратность | Способ введения | Продолжительность лечения | УД |
| 1. | метамизол натрия | 1-2 ml – 25-50% | 2-3 раза в день | внутрь, в/в, в/м | по мере купирования боли | С |
| 2. | кетопрофен | 300 мг; 50-100 мг; 100 мг; | 2-3 раза | внутрь, в/в, в/м | в течение 2-3 дней | А |
| 3. | цефазолин | 4-5 мл | 2-3 раза в сутки | в/в, в/м | от | В |
| 4. | цефтазидим | 0,5-2,0 мл | 2-3 раза в день | в/в, в/м | от 7-14 дней | А |
| 5. | цефепим | 0,5–1 г | 2-3 раза | в/м, в/в | от 7-10 дней | А |
| 6. | азитромицин | 500 мл | 1 раз в день | в/в | 3 дня | А |
| 7. | имипенем | 0,5-1,0 г | 2-3 раза в сутки | в/в, в/м | от 7-10 дней | А |
| 8. | цефтриаксон | 1–2 г | 1-2 раза | в/в, в/м | от 7-14 дней | А |
| 9. | пантопрозол | 40-80 мг | 1-2 раза | внутрь | 2-4 недели | А |
| 10. | калия хлорид | 40-50 мл | 1 раз | в/в, для капельного введения | в зависимости от показателей электролитов крови | В |
| 11. | метоклопрамид | 5–10 мг, 10-20 мг | 3 раза в сутки | внутрь, в/м, в/в | по показаниям | В |
| 12. | тримеперидин | 0,01 -0,04 г | через каждые 4-6 часов | в/в, в/м | от 1-2 дней | В |
| 13. | урсодеоксихолевая кислота | 250-500 мг | 1 раз | внутрь | длительно | С |
| 14. | калия и магния аспарагинат | 500 мл | 1-2 раза в сутки | в/в | длительность зависит от уровня электролитов в крови | С иск из ЛФ |
| 15. | атропина сульфат | 0,00025-0,001 мг | перед операцией | п/к, в/в, в/м | для премедикации | В |
| 16. | дексаметазон | 4-20 мг | 1-4 раза в сутки | в/м | при аллергических реакциях | В |
| 17. | дротаверин | 20-40мг | 1-3 раза в день | в/м, п/к | По мере купирования спазма | С |
| 18. | амброксол | 30 мг | 2-3 раза в день | внутрь | от 7-10 дней | В |
| 19. | этамзилат | 4,0 мл -12,5% | 2 раза в день | в/в, в/м | до операции и в послеоперационном периоде | В |
| 20. | альбумин | 100-200 мл – 5-10% | ежедневно или через день | в/в капельно или струйно | в зависимости от состояния больного | А |
| 21. | эритроцитная взвесь лейкофильтрованная | 350 мл | 1-2 раза | в/в капельно | по показаниям | А |
| 22. | концентрат тромбоцитов аферезный лейкофильтрованный вирусинакти-вированный | 360 мл | 1-2 раза | в/в капельно | по показаниям | А |
| 23. | свежезамороженная плазма | 220 мл | 1-2 раза | в/в капельно | по показаниям | А |
Перечень основных лекарственных средств:
Антибактериальные препараты
· имипенем;
· циластатин;
· меропенем;
· дорипенем;
· цефепим;
· левофлоксацин;
· метронидазол;
· ципрофлоксацин;
· моксифлоксацин;
· ванкомицин;
· цефотаксим;
· цефтриаксон.
Противогрибковые препараты:
· каспофунгин;
· микафунгин;
· флуконазол.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· кетопрофен;
· цефазолин;
· цефтазидим;
· цефепим;
· азитромицин;
· цефтриаксон;
· калия хлорид;
· метоклопрамид;
· калия и магния аспарагинат;
· атропина сульфат;
· дексаметазон;
· дротаверин;
· амброксол;
· этамзилат;
· альбумин;
· эритроцитная взвесь лейкофильтрованная;
· концентрат тромбоцитов аферезный лейкофильтрованный вирусинакти-вированный;
· свежезамороженная плазма.
Хирургическое вмешательство:
· чрезкожное дренирование абсцесса печени;
· лапароскопическое вскрытие и дренирование абсцесса печени;
· лапаротомия со вскрытием и дренированием абсцесса печени.
Показаниями к хирургическому лечению:
· наличие других внутрибрюшных процессов, включая признаки перитонита;
· наличие осложненного, многополостного, толстостенного абсцесса с вязким гноем.
Противопоказаниям к хирургическому вмешательству:
· шок и полиорганная недостаточность.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – при подозрении на онкологический процесс органов брюшной полости (печени);
· консультация анестезиолога – для определения вида анестезии и планирования анестезиологического обеспечения во время операции, при необходимости катетеризации центральной вены, проведения предоперационной подготовки и согласование тактики ведения предоперационного периода;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
• тяжелое общее состояние пациента, интоксикация, нарушение электролитного состояния и баланса требующее постоянного мониторинга и ухода;
• в послеоперационном периоде наблюдение врача анестезиолога до полного пробуждения и стабилизации состояния.
Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения печени (абсцесса) и/или органов брюшной полости с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования органов брюшной полости (печени).
Дальнейшее ведение:
· ограничение физических нагрузок в течении 3 месяцев;
· контроль ОАК, БАК (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ), С-реактивный белок — по показаниям;
· флюорография через 6-9 месяца после операции;
· контроль УЗИ в динамике, через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции;
· КТ органов брюшной полости через 6-12 месяцев;
· диспансерное наблюдение в течении 2-х лет.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
· прорыв абсцесса печени в свободную брюшную полость/в желчевыводящие пути, с развитием механической желтухи и/или холангита, признаки интоксикации.
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Guyatt G, Gutermen D, Baumann MH, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians Task Force. Chest. – 2006. –129. –P.174–181. 2) Osler W. On the Amoeba coli in dysentry and in dysenteric liver abscess // Johns Hopkins Hosp Bull. 1890. V. 1. P. 53. 3) Dieulafoy: Le foie appendiculaire: Abces du foie conscutifs a l’appendicite // Semin Med (Paris). 1898. V. 18. P. 449. 4) Fitz H.R. Perforating inflammation of the vermiform appendix // Am. J. Med. Sci. 1886. V. 92. P. 321. 5) Kramer S.E., Robinson W. Acquired suppurative diverticulitis with pylephlebitis and metastatic suppuration in the liver // Surg. Gynecol. Obstet. 1926. V. 42. P. 540–542. 6) Ochsner A., DeBakey M., Murray S. Pyogenic abscess of the liver. An analysis of 47 cases with review of the literature // Am. J. Surg. 1938. V. 40. P. 292–319. 7) Ochsner A., DeBakey M. Diagnosis and treatment of amoebic abscess of the liver: A study based on 4,484 collected and per¬ sonal cases // Am. J. Dig. Dis. 1935. V. 2. P. 47. 8) Pitt H.A. Surgical Management of Piogenic Liver Abscesses // World J. Surg. 1990. V. 14. P. 498–504. 9) Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевы¬ водящих путей. С-Петербург: Скифия, 2003. Т. 1. С. 293, Т. 2. С. 524–529. 10) Alvarez Pérez J.A., González J.J., Baldonedo R.F. et al. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess // Am. J. of Surg. 2001. V. 181. N 2. P. 177–186. 11) Bowers D.E., Robinson D.J., Doberneck R.C. Pyogenic liver abscess // World J. Surg. 1990. V. 14. P. 128–132. 12) Branum G.D., Tyson G.S., Branum M.A. et al. Hepatic abscess: Changes in etiology, diagnosis, and management // Ann. Surg. 1990. V. 212. P. 655–662. 13) Ch/Yu S., HG/LO R., Kan P.S., Metreveli C. Pyogenic liver abscess: Treatment with needle aspiration // Clinical Radiology. 1997. V. 52. P. 912–916. 14) Huang C./J., Pitt H.A., Lipsett P.A. et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years // Ann. Surg. 1996. V. 223. P. 600–609. 15) Johannsen E.C., Sifri C.S., Lawrence C.M. Pyogenic liver abscesses // Infect. Disease Clinics of North America. 2000. V. 14. P. 47–56. 16) Meyers W.C., Kim R.D. Pyogenic and amebic liver abscess ¬ Sabiston Textbook of Surgery, 16th ed. 2001. P. 1043–1055. 17) Ogawa T., Shimizu Sh., Morisaki T., Sugitani A. The role of per¬ cutaneous transhepatic abscess dranage for liver abscess // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 1999. V. 6. P. 263–266. 18) Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Билиарный сепсипс: некото¬ рые особенности патогенеза // Хирургия. 1999. № 10. С. 24–28. 19) Nordbach I.H., Pitt H.A., Coleman J. et al. Unresectable hilar cholangiocarcinoma: percutaneous versus operative palliation // Surgery. 1994. V. 115. P. 597– 603. 20) Kubo S. Risk factors for and clinical findings of liver abscess after biliary¬intestinal anastomosis // Hepatogastroenterology. 1999. V. 46. N 25. P. 116–120. 21) Lee K.T., Sheen P.C., Chen J.S., Ker C.G. Pyogenic liver abscess: Multivariate analysis of risk factors // World J. Surg. 1991. V. 15. P. 372–377. 22) McDonald M.I., Corey R.G., Gallis H.A. Single and multiple pyo¬ genic liver abscesses: Natural history, diagnosis and treatment with emphasis on percutaneous drainage // Medicine. 1984. V. 63. P. 291–302. 23) Seeto R.K., Rockey D.C. Pyogenic liver abscess changes in etiol¬ ogy, management, and outcome // Medicine. 1996. V. 75. P. 99–113. 24) Caroli/Bosc Fr./X., Demarquay J./F., Peten E.P. et al. Endoscopic management of sump syndrome after choledo¬ choduodenostomy: retrospective analysis of 30 cases // Gastrointestinal Endoscopy. 2000. V. 51. P. 152–156. 25) Pennington L., Kaufman S., Cameron J.L. Intrahepatic abscess as a complication of long¬term percutaneous internal biliary drainage // Surgery. 1982. V. 91. P. 642–648. 26) Pitt H.A., Nakeeb A., Abrams R.A. et al. Perihilar cholangiocarci¬ noma: postoperative radiotherapy does not improve survival // Ann. Surg. 1995. V. 221. P. 788–798. 27) Liebert C.W. Jr. Hepatic abscess resulting from asymptomatic diverticulitis of the sigmoid colon // South Med. J. 1981. V. 74. P. 71–73. 28) Miedema B.W., Dinnen P. The diagnosis and treatment of pyo¬ genic liver abscesses // Ann. Surg. 1984. V. 200. N 3. P. 28–35. 29) Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доман/ ский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киiв: Здоровiе, 1993. С. 512–513. 30) Annunziata G.M., Blackstone M., Hart J. et al. Candida (Torulopsis glabrata) liver abscesses eight years after orthotopic liver trans¬ plantation // J. Clin. Gastroenterology. 1997. V. 24. P. 176. 30. MacDonald G.A., Greenspan J.K., DelBuono E.A. et al. Mini¬ microabscess syndrome in liver transplant recipients // Hepatology. 1997. V. 26. P. 192. 31) Chou F.F., Shenn/Chen S.M., Chen Y.S., Chen M.C. Single and multiple pyogenic liver abscesses clinical course, etiology, and results of treatment // World J. Surg. 1997. V. 21. P. 384–389. 32) Гальперин Э.И., Бурлаченко В.П. Особенности хирургичес¬ кой тактики при остром гнойном холангите // Сов. меди¬ цина. 1977. N 2. С. 74–78. 33) Buchman T.G., Zuidema G.D. The role of computerised tomo¬ graphic scanning in the surgical management of pyogenic hepat¬ ic abscess // Surg. Gynecol. Obstet. 1981. V. 153. P. 1–9. 34) Cohen J.L., Martin M.F., Rossi R.L., Schoetz D.J. Liver Abscess: The need for complete gastrointestinal evaluation // Arch. Surg. 1989. V. 124. P. 561–564. 35) Davidson J.S. Solitary pyogenic liver abscess // Br. Med. J. 1964. V. 2. P. 613–615. 36) Saxena R., Adolph M., Ziegler J. R. et al. Pylephlebitis: A case report and review of outcome in the antibiotic era // Am. J. Gastroenterology. 1996. V. 96. N 6. P. 1251–1253. 37) Ralls P.W. Focal inflammatory disease of the liver // Radiologic Clinics of North America. 1998. V. 36. P. 377–389. 38) Dull J.S., Topa L., Balga V., Pap A. Non¬surgical treatment of biliary liver abscesses: efficacy of endoscopic drainage and local antibiotic lavage with nasobiliary catheter // Gastrointestinal Endoscopy. 2000. V. 51. P. 126–132. 39) Wallack M.K., Brown A.S., Austrian R., Fitts W.T. Jr. Pyogenic liver abscess secondary to asymptomatic sigmoid diverticulitis // Ann. Surg. 1976. V. 184. P. 241–243. 40) Pitt H.A., Zuidema G.D. Factors influencing mortality in the treatment of pyogenic hepatic abscess // Surg. Gynecol. Obstet. 1975. V. 140. P. 228–234. 41) Киркин Б.В., Икрамов Р.З., Гаврилин А.В., Вишнев/ ский В.А., Стрекаловский В.П. Абсцесс печени манифести¬ рующий болезнь Крона // Клинич. медицина. 1999. № 10. С. 55–56. 42) Haight D.O., Toney J.F., Greene J.N. et al. Liver abscess following blunt trauma: A case report and review of the literature // South. Med. J. 1994. V. 7. P. 811. 43) Halvorsen R.A., Korobkin M., Foster W.L. Jr. et al. The variable CT appearance of hepatic abscesses // Am. J. Roentgenology. 1984. V. 42. P. 941–946. 44) Berger D.H., Carrasco C.H., Hohn D.C., Curley S.A. Hepatic artery chemoembolization or embolization for primary and metastatic liver tumors: Post¬treatment management and com¬ plications // J. Surg. Oncol. 1995. V. 60. P. 116. 45) Chen C., Chen P.J., Yang P.M. et al. Clinical and microbiological features of liver abscess after transarterial embolization for hepa¬ tocellular carcinoma // Am. J. Gastroenterology. 1997. V. 92. P. 2257. 46) De Baere T., Roche A., Amenabar J.M. et al. Liver abscess forma¬ tion after local treatment of liver tumors // Hepatology. 1996. V. 23. P. 1436. 47) Song S.Y. Liver abscess after transcatheter oily chemoemboliza¬ tion for hepatic tumors: incidence, predisposing factors, and clinical outcome // J. Vasc. Interv. Radiol. 2001. V. 12. N 3. P. 313–320. 48) Wong E., Khardori N., Carrasco C.H. et al. Infectious complica¬ tions of hepatic artery catheterization procedures in patients with cancer // Rev. Infect. Dis. 1991. V. 13. P. 583. 49) Brown R.K., Memsic L.D., Pusey E.J. et al. Hepatic abscess in liver transplantation. Accurate diagnosis and treatment // Clin. Nucl. Med. 1986. V. 11. P. 233. 50) Imigawa D.K., Busuttil R.W. Technical problems: Vascular. In Busuttil R.W., Klintmalm G.B.: Transplantation of the Liver. Philadelphia, WB Saunders. 1999. Р. 626 51) Rabkin J.M., Orloff S.L., Corless C.L. et al. Hepatic allograft abscess with hepatic arterial thrombosis // Am. J. Surg. 1998. V. 175. P. 354. 52) Greenstein A.J., Lowental D., Hammer G.S. et al. Continuing changing patterns of disease in pyogenic liver abscess: A study of 38 patients // Am. J. Gastroenterology. 1984. V. 79. P. 217. 53. Adams E.B., MacLeod I.N. Invasive amebiasis: II. Amebic liver abscess and its complications // Medicine. 1977. V. 56. P. 325. 53) Cheng D.L., Liu Y.C., Yen M.Y. et al. Causal bacteria of pyogenic liver abscess // Taiwan I Hsueh Hui Tsa Chih. 1989. V. 88. P. 1008. 54) Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Ком¬ пьютерная томография печени и желчных путей. М.: Пага¬ нель¬Бук, 1997. С. 129–140. 55) Subramanyam B.R., Balthazar E.J., Raghavendra B.N. et al. Ultrasound analysis of solid appearing abscesses // Radiology. 1983. V. 146. P. 487–491. 56) Крестин Г.П., Чойке П.Л. Острый живот: Визуализацион¬ ные методы диагностики: Пер. с англ. / Под общ. ред. И.Н. Денисова. Москва: ГЭОТАР-Медицина, 2000. С. 36–37. 58. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. Москва: Медицина, 1988. C. 244–261. 57) Sugiama M., Atomi Y. Pyogenic hepatic abscess with biliary com¬ munication // Am. J. Surg. 2002. V. 183. P. 2. 58) McFadzean A./J.S., Chang K./P.S., Wong C.C. Solitary pyogenic abscess of the liver treated by close aspiration and antibiotics // Br. J. Surg. 1953. V. 41. P. 141. 59) Bergamini T.M., Larson G.M., Malangoni M.A. et al. Liver abscess: Review of a 12-year experience // Am. Surg. 1987. V. 53. P. 596–599. 60) Herman A.D. Clinical aspects of grave pyogenic abscesses of liver. // Surg. Gynecol. Obstet. 1986. V. 149. P. 209–213. 61) Гринев М.В., Громов М.И., Кормакова В.Е. Хирургический сепсис // Санкт-Петербург – Москва. 2001. С. 199–209. 62) Reed R.A., Teitelbaum G.P., Daniels J.R., et al. Prevalence of infection following hepatic chemoembolization with cross¬ linked collagen with administration of prophylactic antibiotics // J. Vasc. Interv. Radiol. 1994. V. 5. P. 367. 63) Tazawa J., Sakai Y., Maekawa Sh. et al. Solitary and multiple pyogenic liver abscesses: Characteristics of the patients and effi¬ cacy of percutaneous drainage // Am. J. Gastroenterology. 1997. V. 92. P. 271–274. 64) Кузин Н.М., Лотов А.Н., Авакян В.Н. и др. Чрескожные вме¬ шательства под контролем УЗИ при кистах и абсцессах пе¬ чени. Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов¬гепатологов, 1996. С. 232–233. 65) Пархисенко Ю.А., Глухов А.А., Новомлинский В.В., Мошу/ ров И.П. Диагностика и лечение абсцессов печени // Хи¬ рургия. 2000. № 8. С. 35–37. 66) Чикин А.Н., Федоров И.В. Лечение абсцессов печени с по¬ мощью чрескожных чреспеченочных манипуляции под ультразвуковым контролем // Вестн. Иван. мед. акад. 1997. № 3. С. 116. 67) Giorgio A., Tarantino L., Mariniello N. et al. Pyogenic liver abscesses: 13 years of experience in percutaneous needle aspira¬ tion with US guidance // Radiology. 1995. V. 195. P. 122–124. 68) Reynolds T.B. Medical treatment of pyogenic liver abscess // Ann. Intern. Med. 1982. V. 96. P. 373. 69) Herbert D.A., Rothman J., Simmons F. Pyogenic liver abscesses: Successful non-surgical therapy // Lancet. 1982. V. 1. P. 134. 70) Гельфанд В.Р. Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. Антибак¬ териальная терапия абдоминальной хирургической инфек¬ ции. М.: Зеркало М, 2000. С. 15–20.
| АЛТ | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время |
| БАК | биохимический анализ крови в/в – внутривенно в/м – внутримышечно |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| ЖКТ | желудочно-кишечный тракт |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КТ | компьютерная томография |
| КТА | компьютерная томография с ангиографией |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| МРХПГ | магнитно-резонансная холангиопанкреатография |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ПВ | протромбиновое время п/к – подкожно |
| ПТИ | протромбиновый индекс |
| РНГА | реакция непрямой гемагглютинации |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| УД | Уровень доказательности |
| ФЭГДС | фиброэзофагогастродуоденоскопия |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
| ЭхоКГ | эхокардиография |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Баймаханов Болатбек Бимендеевич – доктор медицинских наук, профессор, Председателя правления АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» МЗСР РК.
2) Сейсембаев Манас Ахметжарович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель учебно-методического совета, АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» МЗСР РК.
3) Тургунов Ермек Мейрамович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 Карагандинского государственного медицинского университета.
4) Токсанбаев Данияр Сапарович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий отделением гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» МЗСР РК.
5) Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, зам. директора НЦХ им. Сызганова по научно-клинической работе.
6) Калиева Мира Маратовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
Бигалиев Мади Ходжаев – доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГККП «Шымкентская городская больница скорой помощи».
Пересмотр протокола: через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Метод оперативного и диагностического вмешательства
Хирургическое лечение абсцесса печени
(чрескожно-чреспеченочная пункция и дренирование под УЗ-контролем, лапароскопическое вскрытие и дренирование, лапаротомия со вскрытием и дренированием абсцесса печени)
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
· устранение абсцесса (гнойного очага) печени;
· достижение удовлетворительного состояния самочувствия и характеристик по данным инструментальных методов исследования.
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
Показаниями к хирургическому лечению абсцесса печени являются:
· наличие других внутрибрюшных процессов, включая признаки перитонита;
· наличие осложненного, многополостного, толстостенного абсцесса с вязким гноем.
Противопоказаниями к хирургическому вмешательству служат шок и полиорганная недостаточность.
«Выжидательная тактика«: при решении вопроса о проведении хирургического вмешательства необходим гибкий подход. Хирургическое лечение показано больным, недостаточно быстро отвечающим на консервативное лечение.
«Немедленное вмешательство«: тактика требует немедленного дренирования абсцесса сразу после его обнаружения. Проведение обязательного дренирования не следует откладывать, поскольку только внутривенное введение антибиотиков редко оказывается эффективным.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний): см. амбулаторный уровень.
Методика проведения процедуры/вмешательства
Хирургическое лечение проводится в случае неэффективности медикаментозного лечения или при наличии осложнений по показаниям.
При абсцессах печени выполняются как, малоинвазивные (чрескожно-чреспеченочные, лапароскопические), так и традиционные (лапаротомии) вмешательства в зависимости от локализации и размеров абсцесса печени.
При отсутствии экстренных показаний к лапаротомии применяли малоинвазивные методы. При мелких и средних размерах абсцессов печени использовали пункционное лечение (однократное или серию пункций), при крупных и гигантских гнойниках выполняли дренирование под контролем ультразвука. При эвакуации содержимого абсцессов — материал отправляли на цитологическое и бактериологическое исследование, после чего осуществляли чрез игольную или чрез дренажную санацию полости гнойника.
Чрезкожное дренирование абсцесса печени – в полость абсцесса вводится две резиновые трубки, в одну подается жидкость, содержащая антибиотики, из другой выходи содержимое. Процедура длительная и занимает 3 – 4 дня.
В некоторых случаях широко используется и лапароскопический подход. Этот минимально инвазивный подход позволяет обследовать всю брюшную полость.
Для проведения лапароскопического вскрытия или удаления абсцесса из печени являются солитарные, поверхностно расположенные абсцессы, диаметром не более 5,0-7,0см. Операция должна обязательно заканчиваться дренированием остаточной полости.
Традиционные операции (лапаротомия) выполняется под эндотрахеальным наркозом и при наличии множественных абсцессов печени или при развитии осложнений. При абсцессах печени (особенно многократных, множественном поражении) для определения плана операций и ее проведения необходимо участие опытного хирурга.
Выбор адекватного хирургического доступа:
· при локализациях абсцесса в печени – правоподрёберный и/или верхнесрединная лапаротомия.
· при диссеминированном абсцессе печени правой или левой доли наиболее приемлем (широкий) разрез Федорова или Рио-Бранко.
Операция по поводу органов брюшной полости (печени) состоит из нескольких этапов:
· адекватный доступ (лапаротомии, лапароскопия);
· осмотр и ревизия органов брюшной полости;
· обнаружение абсцессов, определение ее размеров, локализации, количества поражения;
· вскрытие абсцесса;
· строгое соблюдение известных принципов антисептики и антисептических средств для обработки полости;
· ревизия остаточной полости, устранение желчных свищей;
· дренирование полости абсцесса и брюшной полости.
Способы:
· закрытая – без вскрытия кисты (резекция органа с абсцессом);
· открытая – с пункцией или вскрытием абсцесса и удалением ее содержимого;
· сочетанная – при множественном абсцессе печени — сочетание закрытого удаления одних и открытого удаления других абсцессов.
Методы ликвидации остаточной полости
Атипичные резекции должны выполняться при небольших краевых или поверхностно расположенных абсцессах печени, вне их связи с портальными или кавальными воротами печени.
Во время операции по поводу абсцесса печени в случаях множественного поражения органов брюшной полости (печени) целесообразно проведение интраоперационного УЗИ для уточнения объема хирургического вмешательства и выявления дополнительных абсцессов.
Индикаторы эффективности:
· устранение очага поражения печени (абсцесса);
· нормализация самочувствия;
· нормализация лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма.
· нормализация данных инструментальных методов исследования органов брюшной полости (печени).
источник