Что такое абсцесс шейки матки

Абсцессы малого таза возникают в местах, где имеются благоприятные условия. К располагающим факторам относится застой воспалительного экссудата или выливание крови. Жидкость скапливается в самом низком месте брюшной полости — дугласовом пространстве. У женщин очаг болезни располагается между маткой и прямой кишкой, у мужчин в углублении между мочевым пузырем и прямой кишкой. Воспаление тканей с гнойной полостью возникает как осложнение хирургических вмешательств, аппендицита, гинекологических инфекций.

Наиболее частая причина абсцесса малого таза – воздействие бактериальной микрофлоры различной степени агрессивности. Инвазия происходит на фоне ослабления барьерных механизмов. Абсцесс становится осложнением местного перитонита, распространяющегося диффузно. Провоцирующими обстоятельствами являются:

травмы и операции на органах брюшной полости;
острый аппендицит;
несоблюдение правил асептики;
недостаточное дренирование и санирование брюшной полости;
гнойные гинекологические воспаления.

Предрасположенность к патологии наблюдается у пациентов с сахарным диабетом, болезнью Корна, а также беременных.

Патология характерна для любого пола и возраста, наблюдается у детей как форма осложнения после операции.

Патология имеет характерные признаки, которые проявляются на 5-7 день после начала воспаления. На первой стадии температура тела повышена, после формирования абсцесса возникает лихорадка, озноб, обильное потоотделение. Среди симптомов заболевания:

ухудшение общего состояния;
сильные боли внизу живота;
проблемы с мочеиспусканием;
позывы к дефекации;
тенизмы;
жажда;
учащение пульса;
тошнота;
слизистые выделения из прямой кишки, влагалища.

Клиническая картина не одинакова для всех пациентов, патология может иметь минимальные проявления или совсем не проявляться до определенного момента. Симптоматика зависит от локализации очага нагноения. Пока капсула целая, брюшина не раздражается. Перфорация абсцесса в кишечник приводит к появлению свищей. Обычно они наблюдаются в толстой кишке.

В процессе сбора анамнеза врач учитывает недавние хирургические вмешательства и гинекологические проблемы. При подозрении на абсцесс проводится ректальное (для мужчин) и вагинальное (для женщин) обследование. Пальпаторно определяется плотный инфильтрат с размягченным участком в центре. Образование болезненное, при разрастании давит на прямую кишку. Возникают ложные позывы к дефекации.

Консистенция инфильтрата различается в зависимости от продолжительности формирования. Вначале образование плотное, с появлением гноя размягчается. У женщин шейка матки смещается в сторону. Более полную картину патологии дает инструментальное обследование и лабораторные анализы:

УЗИ малого таза;
КТ или МРТ для уточнения локализации очага нарыва;
общий и биохимический анализ крови;
анализ мочи — при вовлечении мочевого пузыря выявляются лейкоциты, белок.

Если при пальпации обнаружена флюктация (образование гноя), показана пункция. Она проводится через прямую кишку или задний свод влагалища. Для процедуры используется шприц с пункционной иглой. После извлечения жидкости проводится бактериологическое исследование.

Лечение абсцесса проводится оперативно, с госпитализацией пациента. На стадии плотного инфильтрата назначаются клизмы и спринцевание теплыми отварами лекарственных трав. Процедуры способствуют скорейшему образованию гноя и размягчению абсцесса. Также на этой стадии проводится консервативная терапия по снятию интоксикации. Пациенту прописываются антибиотики широкого спектра действия. Препараты подавляют аэробные и анаэробные бактерии.

В процессе консервативного лечения возможен произвольный прорыв абсцесса. Пациенты замечают вытекание гноя с мочой или калом. Их состояние улучшается. В большинстве случаев прибегают к дренированию очага нагноения. Перед операцией больному ставят очистительную клизму. Хирургическое лечение проходит под общим наркозом. Выбор метода зависит от пола пациента:

У мужчин производится вскрытие стенки прямой кишки. Для проведения операции выполняется расширение ануса. В наиболее мягком месте происходит вскрытие по игле. Процесс контролируется с помощью аппарата УЗИ. Разрез увеличивают корнцангом. Происходит опорожнение и санирование полости нарыва. Вставляется трубка для дренажа.
У женщин тазовые абсцессы вскрываются через задний свод влагалища. Слизистая разрезается скальпелем, полость нарыва расширяется зажимам для лучшего оттока содержимого. На 3-4 суток вставляется трубка дренажа.

При выборе места доступа хирург ориентируется по данным о локализации нарыва. Операционный разрез может выполняться в промежности или над лоном. Установка вагинального дренажа не рекомендуется девственницам. В отсутствии возможности сделать пункцию под контролем УЗИ, добраться до патологического образования трансректально и трансвагинально, проводится лапаротомия.

Продолжительность периода восстановления зависит от выбранного метода операции и возраста пациента. Дренажную трубку удаляют через 2-3 дня, после прекращения оттока гноя. Больного располагают в полусидящем положении для обеспечения оттока жидкости. Антибактериальная терапия продолжается. Температура и общее самочувствие быстро приходит в норму.

В первые дни рекомендуется питание бульонами и жидкой кашей. Дальше назначается бесшлаковая диета. В период реабилитации запрещен подъем тяжестей, продолжительная ходьба.

Среди медиков патология считается менее опасной, чем нагноение в других отделах брюшной полости – поддиафрагмальном и межкишечном. Степень угрозы зависит от размеров гнойника. В некоторых случаях он может быть объемом до 500 мл. Существует риск прорыва абсцесса, который приведет к перитониту. Расплавление тканей ближайших органов обернется попаданием гноя в кишечник, мочевой пузырь или матку. Дальнейшее развитие событий: прорыв в матку и мочевой пузырь ведет к их воспалению, вытекание в прямую кишку способствует улучшению состояния пациента.

Меры по предотвращению возникновения и развития абсцессов:

качественное удаление экссудата, сгустков крови, гноя во время операций;
правильный выбор наркоза, позволяющий выполнить хирургическое вмешательство в полном объеме;
своевременное лечение гинекологических и проктологических болезней, связанных с гнойными образованиями;
проведение ректального и влагалищного обследования пациентов после удаления аппендицита.

Профилактические мероприятия касаются медицинских работников. От их профессионализма и ответственности зависит здоровье пациентов.

Патология успешно лечится, прогноз благоприятный. Это касается одиночных очагов воспаления. Своевременность вмешательства играет значимую роль. Грамотное лечение нагноения предотвращает распространение патологии на ближайшие органы.

источник

Тубоовариальный абсцесс — острое гнойное инфекционно-воспалительное заболевание придатков матки, при котором происходит их расплавление с формированием осумкованного образования. Проявляется острой односторонней болью внизу живота, тошнотой, рвотой, гипертермией, дизурическими расстройствами. Для диагностики используют влагалищное исследование, трансвагинальное УЗИ, КТ малого таза, лабораторные методы. Схемы медикаментозного лечения предполагают назначение антибиотиков, НПВС, иммуномодуляторов, инфузионной терапии. При тяжелом течении и неэффективности консервативной терапии абсцесс удаляют хирургически.

Тубоовариальный абсцесс (тубоовариальное гнойное образование, воспалительный аднекстумор) — наиболее тяжелая форма гинекологических воспалений. В структуре инфекционно-воспалительных заболеваний тазовых органов у женщин его доля, по данным разных авторов, достигает 6-15%. Патологию выявляют преимущественно у молодых пациенток в возрасте до 20 лет с низким социально-экономическим статусом, что, вероятнее всего, связано с их высокой сексуальной активностью. В последнее десятилетие чаще возникают стертые формы воспаления: почти у трети больных острая клиническая картина развивается на фоне хронически текущего воспалительно-деструктивного процесса.

Формирование объемного гнойно-воспалительного образования в области придатков матки зачастую становится возможным при сочетании нескольких факторов и является осложнением уже существующих гинекологических заболеваний. Первичные абсцессы тубоовариальной области наблюдаются крайне редко. По мнению специалистов в сфере гинекологии, для возникновения заболевания обычно требуется сочетание двух или трех условий:

Наличие агрессивной ассоциативной флоры. В посеве из очага абсцесса обычно присутствует несколько микроорганизмов. У 25-50% пациенток определяются гонококки, у 25-30% — трихомонады, у 25-60% аэробно-анаэробные ассоциации гарднерелл, бактероидов, пептострептококков, стрептококков, энтеробактерий, мобилункусов, других условно-патогенных инфекционных агентов.
Спайки в малом тазу. Нагноение придатков чаще выявляют у пациенток с длительно текущими хроническими оофоритами, сальпингитами, аднекситами, наружным генитальным эндометриозом, осложненными спаечным процессом. Наличие межорганных синехий упрощает и ускоряет формирование пиогенной мембраны, которая ограничивает снаружи тубоовариальное образование.
Ослабление иммунитета. Активизация микрофлоры обычно происходит при снижении защитных сил организма. Причинами иммуносупрессии становятся обострение генитальной и экстрагенитальной патологии, тяжелые простудные заболевания, стрессы, физические нагрузки, длительный прием кортикостероидов, производных ацетилсалициловой кислоты, цитостатиков и др.

Риск развития абсцесса в тубоовариальной области повышен у пациенток, часто меняющих сексуальных партнеров, перенесших бактериальный вагиноз или заболевания, передающиеся половым путем. Вероятность возникновения патологии возрастает после выполнения внутриматочных манипуляций (абортов, раздельных диагностических выскабливаний, установки спирали, экстракорпорального оплодотворения, гистеросальпингографии, удаления полипов эндометрия и др.).

Проникновение инфекции в придатки обычно происходит восходящим (интраканаликулярным) путем из влагалища, шейки и полости матки. В редких случаях воспаление начинается за счет контактного инфицирования с серозного покрова трубы. До окончательного формирования тубоовариального гнойного образования патологический процесс проходит несколько стадий. Сначала в фаллопиевой трубе под действием инфекционных агентов воспаляется слизистая оболочка, в последующем воспаление распространяется на остальные слои стенки ‒ развивается картина острого гнойного сальпингита. Облитерация просвета трубы завершается образованием пиосальпинкса.

Из маточных труб микроорганизмы попадают на поверхность яичника и проникают в его ткани, что приводит к развитию острого гнойного оофорита с образованием множественных гнойных полостей, стенки которых представлены грануляциями и соединительной тканью. В результате слияния абсцессов возникает мешотчатое образование — пиовар. Формирование тубоовариального абсцесса завершается частичным разрушением стенок пиосальпинкса и пиовара со слиянием внутри общей пиогенной соединительнотканной мембраны. Заболевание может протекать хронически с увеличением патологического конгломерата во время обострения, фиброзом и склерозом тканей в ремиссии.

Клиническая симптоматика обычно развивается остро. У пациентки возникают сильные приступообразные боли слева или справа в нижней части живота. Болезненные ощущения могут иррадиировать в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра с соответствующей стороны. Женщину беспокоят лихорадка, озноб, возможны тошнота и рвота. Температура обычно повышена до 38°С и более. Типичны беловатые, желтоватые, желто-зеленые гнойные влагалищные бели, болезненность при мочеиспускании, раздражение кишечника в виде частого жидкого стула. За счет общей интоксикации возникают эмоциональная лабильность, слабость, быстрая утомляемость, потеря аппетита, общая заторможенность.

Наиболее грозное последствие тубоовариального абсцесса — разрыв аднекстумора с возникновением клиники острого живота, развитием перитонита, септического шока, полиорганной недостаточности, образованием межкишечных, прямокишечно-влагалищных, уретро-влагалищных, пузырно-влагалищных свищей в отдаленном периоде. Почти у двух третей пациенток выявляются функциональные нарушения мочевыделительной системы, а у половины распространение воспаления на предпузырную и тазовую клетчатку вызывает развитие гидроуретера и гидронефроза. Вовлечение в инфекционный процесс смежных органов сопровождается возникновением вторичного параметрита, аппендицита, сигмоидита, ректита, оментита, тазовых абсцессов и др. В будущем у таких женщин чаще встречаются дисгормональные состояния, внематочная беременность, бесплодие, хронический пельвиоперитонит, хронические тазовые боли, тазовый тромбофлебит, тромбоз вены яичника.

Симптоматика тубоовариального абсцесса сходна с проявлениями других состояний, при которых наблюдаются признаки «острого живота». Поэтому с учетом высокой вероятности осложненного течения инфекционно-воспалительного процесса диагностический поиск направлен на быстрое подтверждение или исключение патологии. Наиболее информативными методами являются:

Осмотр на кресле. Бимануальную пальпацию выполнить сложно из-за интенсивных болей и перитонеальных явлений. Типичным признаком является усиление болезненности при исследовании бокового и задних сводов влагалища, попытках смещения шейки матки. Из цервикального канала выделяются слизь и гной. Иногда удается пропальпировать болезненный конгломерат, расположенный справа или слева от матки.
Трансвагинальное УЗИ. На стороне поражения определяется многокамерное образование размерами 5-18 см неправильной овоидной формы с признаками воспалительного процесса. Стенки трубы утолщены до 5 мм и более. В отличие от пиосальпинкса скопления гноя расположены за пределами фаллопиевой трубы. Выражен спаечный процесс в полости малого таза. Присутствуют признаки эндометрита. Яичник не визуализируется.
КТ тазовых органов. Томографически гнойное тубоовариальное образование имеет вид овальной или округлой объемной патологической структуры, примыкающей к матке и смещающей ее. Характерны нечеткость контуров, неоднородность структуры конгломерата с наличием полостей пониженной плотности. Капсула может быть как утолщена, так и истончена. Информативность метода достигает 99-100%.

Инвазивные методы (пункцию заднего свода влагалища, лапароскопию) применяют ограничено из-за распространенного спаечного процесса и риска повредить капсулу тубоовариального абсцесса. Косвенным подтверждением острого воспалительного процесса служат характерные изменения общего анализа крови: увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рекомендовано проведение теста на беременность, микробиологическое исследование мазка на гонорею и хламидиоз. Заболевание дифференцируют с сальпингоофоритом, разрывом кисты яичника или перекрутом ее ножки, внематочной беременностью, септическим абортом, аппендицитом, острым холециститом, дивертикулитом, пиелонефритом, приступом мочекаменной болезни, перитонитом, кишечной непроходимостью, другой острой хирургической патологией. К постановке диагноза привлекают хирурга, уролога, онколога, инфекциониста, анестезиолога-реаниматолога.

При подозрении на гнойное расплавление маточных придатков показана экстренная госпитализация, обеспечение покоя и постельного режима. При стабильных показателях пульса и давления, размерах конгломерата до 9 см, наличии у пациентки репродуктивных планов показана консервативная терапия, позволяющая в 75% случаев отказаться от проведения операции. Для лечения тубоовариальных гнойных образований рекомендованы:

Антибиотикотерапия. При выборе препарата желательно учитывать чувствительность возбудителя. Но поскольку заболевание обычно вызвано полимикробной ассоциацией, еще до получения результатов бактериологического посева мазка с антибиотикограммой назначают комбинации цефалоспоринов, полусинтетических тетрациклинов, пенициллинов, линкозамидов, аминогликозидов и др.
Нестероидные противовоспалительные средства. НПВС за счет ингибирования изоформ фермента циклооксигеназы уменьшают выработку простагландинов, тромбоксана и других медиаторов воспаления. Одновременно с этим препараты оказывают анальгезирующий эффект за счет повышения болевого порога периферических рецепторов. Особенно эффективны в виде ректальных свечей.

С учетом клинической картины и для снижения возможных осложнений основной медикаментозной терапии также используют другие патогенетические и симптоматические средства — эубиотики, иммуномодуляторы, диуретики, инфузионные растворы, седативные препараты, витамины. При отсутствии эффекта от антибактериального лечения в течение 48-72 часов (дальнейшем ухудшении состояния больной, нарастании температуры и лейкоцитоза) рекомендовано хирургическое вмешательство для дренирования абсцесса.

При выборе метода оперативного лечения учитывают распространенность и динамику тубоовариального воспалительного процесса, тяжесть состояния женщины. В более легких случаях гнойник дренируется через прокол брюшной стенки, прямой кишки или влагалища с последующим промыванием полости антимикробными средствами. В случаях распространенных абсцессов и тяжелого течения заболевания выполняется операция по удалению тубоовариального воспалительного конгломерата и иссечению пораженных придатков. Лапароскопический подход оправдан при давности заболевания не более 3-х недель и отсутствии выраженного спаечного процесса. Наличие осумкованного толстостенного абсцесса и хроническое течение расстройства являются показаниями для лапаротомии. Экстирпацию матки и придатков выполняют в наиболее сложных случаях — при выявлении множественных гнойников, свищей, сепсисе, разлитом перитоните. В послеоперационном периоде показаны антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Ранняя диагностика и адекватная терапия тубоовариального абсцесса позволяет сохранить репродуктивную функцию у 70-90% пациенток. Первичная профилактика заболевания предполагает отказ от незащищенного секса со случайными партнерами, обоснованное назначение и технически точное выполнение инвазивных гинекологических манипуляций, регулярное наблюдение у гинеколога, своевременное лечение генитальных инфекций. Для укрепления иммунитета рекомендованы достаточная двигательная активность, рациональное питание, соблюдение режима сна и отдыха, исключение чрезмерных психологических и физических нагрузок, прекращение курения и злоупотребления спиртными напитками.

источник

Гнойное воспаление придатков матки является одной из главных причин последующих нарушений половой, репродуктивной и менструальной функций у женщин, снижения, а иногда и утраты на длительное время трудоспособности и даже расстройства функции различных систем организма или его отдельных органов. Эти инфекции характерны прогрессированием, длительностью течения, склонностью к обострениям и высоким процентом осложнений полиорганного характера, которые являются основной причиной инвалидности и смертельного исхода.

Из всех обращающихся в женские консультации женщин, а также из всех направленных на лечение в стационары 60-65% и около 30% соответственно составляют пациентки с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Особое место в структуре заболеваемости гинекологической патологией занимают гнойные воспалительные заболевания придатков матки (маточных труб и яичников), на которые приходится (по разным данным) от 4 до 30%. Причем эти поражения очень часто приводят к осложнениям и выраженным изменениям во многих органах.

Несмотря на совершенствование и использование хирургических методик, широкого арсенала современных лабораторно-диагностических методик, антибактериальных и других медикаментозных препаратов, различных методов детоксикации, иммунной коррекции не только не происходит снижения частоты, но даже отмечается некоторая тенденция к росту заболеваемости этой патологией. Особенно отмечается рост частоты заболеваемости осложненными формами — поражение других органов, как брюшной полости, так и внебрюшинные гнойно-септические осложнения.

В развитии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки ведущая роль отводится полимикробным ассоциациям, которые включают условно-патогенные и патогенные микроорганизмы. В ассоциациях преобладают такие условно-патогенные микроорганизмы, как анаэробы-бактероиды (превотеллы, порфиромонады, фузобактерии, клостридии), кишечная палочка, энтерококк, эпидермальный стафилококк, стрептококк, коринебактерии, протей.

Кроме того, наряду с названными ассоциациями микроорганизмов достаточно частой причиной гнойного процесса являются инфекционные возбудители, передающиеся половым путем, а именно — хламидии и гонококки, трихомонадная инфекции, а также вирусы. Хламидиоз является наиболее частой причиной бессимптомно протекающего у женщин воспалительного процесса внутренних половых органов, преимущественно — фаллопиевых труб.

Большинство исследователей считают, что условно-патогенные микроорганизмы, являющиеся микрофлорой нижних отделов половых органов, присоединяясь к специфической инфекции, инициирующей воспаление (например, хламидии и гонококк), в процессе развития воспалительной патологии приводят к затяжному и хроническому течениям воспалительно-гнойных процессов.

В механизме развития этих заболеваний особо важная роль принадлежит:

p, blockquote 9,0,1,0,0 —>

Внутриматочной контрацепции и абортам (эти факторы по частоте находятся на первом месте).
Физиологическим факторам — менструациям и родам.
Эндоскопическим и полостным оперативным вмешательствам, а также экстракорпоральному оплодотворению, гистероскопии и гистеросальпингографии.
Экстрагенитальной патологии — анемия и иммунодефицитные состояния, заболевания или нарушения функции эндокринных желез, болезни почек и мочевыводящих путей.
Генитальной патологии — хронические процессы в матке и придатках воспалительного характера, наличие инфекции, передающейся половым путем, вагиноз, обусловленный бактериальной инфекцией, мочеполовые заболевания у партнера.
Социальным факторам — алкоголизм, токсикомания, низкий жизненный уровень.
Поведенческому фактору — раннее (по возрасту) начало половых контактов, большое число половых партнеров, осуществление половых контактов во время менструаций, нетрадиционные (извращенные) формы половых контактов.

Механизм формирования гнойно-воспалительного образования придатков достаточно сложный. В нем преобладает восходящий тип развития инфекции, то есть последняя проникает в придатки преимущественно из нижних отделов женских половых органов. Реже она может распространяться из очагов хронической инфекции в организме, из толстого кишечника и т. д. Входными воротами для нее служат макро- и микротравмы, возникающие в результате каких-либо инвазивных манипуляций на половых органах. Особенное значение в этих случаях имеет анаэробная инфекция, поскольку она присутствует на соседних участках кожи наружных половых органов, на слизистой оболочке влагалища и шеечного канала, в толстом кишечнике.

Воспалительному процессу в маточных трубах и яичниках, как правило, предшествует таковой слизистой оболочки матки (эндометрит), который распространяется на перешеек маточной трубы и ее ампулярный отдел, яичники, приводя в этих отделах уже к гнойно-воспалительному процессу.

Яичниковый покровный эпителий является достаточно мощным барьером на пути инфекции, поэтому они поражаются, преимущественно, при наличии в них кистозных изменений. В связи с этим гнойные воспаления в них встречаются чаще всего вместе с таковыми в маточных трубах (пиосальпинкс). В этих случаях придатки приобретают вид единого конгломерата, воспалительного опухолевидного образования. Оно является тубоовариальным абсцессом, в котором происходит гнойное расплавление трубы и яичника с формированием общей полости, которая окружена капсулой.

Итак, распространение микробной инфекции происходит восходящим путем от хронически протекающего эндометрита, развивающегося после абортов и других внутриматочных вмешательств, после и во время внутриматочных кровотечений, при внутриматочной контрацепции, к хроническому аднекситу, или сальпингоофориту (воспалению труб и яичников). В результате обострений хронического течения воспалительного процесса развивается гнойный процесс с формированием тубоовариального абсцесса. В случае перфорации (прорыва) или, нередко, и без нее возможно возникновение пельвиоперитонита или абсцессов в малом тазу.

Клинические проявления гнойно-воспалительных процессов придатков матки носят достаточно многообразный характер. Нередко они уже с самого начала выявляются как первично хронически протекающий процесс, характеризующийся длительным течением с обострениями и отсутствием эффективности медикаментозной терапии. Симптоматика в значительной степени зависит от формы заболевания. В настоящее время различают две его формы:

p, blockquote 14,0,0,0,0 —>

Неосложненную, к которой относится острый гнойный сальпингит.
Осложненную, представленную всеми осумкованными воспалительными опухолями придатков, то есть пиосальпинксом, пиоваром, гнойными тубоовариальными образованиями, а также их осложнениями.

Клиническая картина гнойного сальпингита и гнойного тубоовариального образования на стадии острого воспалительного процесса характеризуется значительным сходством. Причиной первого является, чаще всего, специфическая инфекция (гонорея), реже — микробная ассоциация (сочетание микроорганизмов). Именно гонококковая инфекция в качестве причины гнойного процесса в последнее время не только не утратила своей роли, но, наоборот, повысила степень своей агрессивности благодаря сопутствующей инфекции.

Острое гнойное воспаление маточной трубы начинается в виде острого заболевания с возникновения болей в нижних отделах живота в области правой или левой гипогастральной области, иногда — в средних отделах живота, при сопутствующем эндометрите. Кроме того, повышается температура тела, иногда до 38-39 ° , преимущественно в вечернее время, сопровождающаяся ознобами. Боли отдают в поясничную область, в область бедра на соответствующей стороне и, достаточно часто, в прямую кишку.

Кроме того, остро протекающий гнойно-воспалительный процесс сопровождается:

p, blockquote 17,0,0,0,0 —>

выраженной диспареунией;
выделениями из половых путей в виде белей, имеющих гнойный характер, которые являются постоянным симптомом гнойного сальпингита;
резями во время мочеиспускания и дизурическими расстройствами, беловатым отделяемым из мочеиспускательного канала из-за сопутствующего воспаления шейки мочевого пузыря или/и уретрита;
симптоматикой «раздраженной» прямой кишки (частый жидкий стул);
явлениями интоксикации в виде общей слабости, мышечных болей, сухости во рту и диспепсических симптомов, эмоционально-невротических расстройств, эмоциональной нестабильности с явлениями депрессивного состояния или возбуждения.

Влагалищное исследование часто бывает невозможным или затрудненным из-за выраженной болезненности. Если оно удается, то отмечаются усиление болезненности при попытках смещения шейки матки, ее отечность, или пальпируется в области придатков матки небольших размеров болезненное образование, имеющее «смазанные» контуры, а также отмечается повышенная чувствительность или болезненность во время пальпации заднего и бокового сводов на стороне поражения.

Клиническое течение острого сальпингита нередко протекает с незначительной симптоматикой или вообще без нее. Наиболее часто такая клиника встречается при заболеваниях, обусловленных хламидийной инфекцией. Отдельные авторы научных статей по данной теме считают, что воспалительные процессы органов малого таза имеют нетипичный, стертый характер течения приблизительно в 85% случаев. При этом болезнь нередко обнаруживается случайно — в результате проведения обследования женщины, обратившейся по поводу бесплодия.

Стертая или атипичная клиническая картина течения воспалительного процесса маточных труб является причиной поздней диагностики, а значит и запоздалого или неадекватно проводимого лечения, в результате чего возникают такие осложнения, как:

p, blockquote 21,0,0,0,0 —>

переход заболевания в пиосальпинкс;
формирование гнойного тубоовариального образования;
пельвиоперитонит в сочетании с абсцессом дугласова пространства, абсцесс формируется в результате частичного отграничения гнойного содержимого в углублении между маткой и прямой кишкой (дугласово пространство).

Клиническими симптомами возникших осложнений являются появление высокой температуры гектического типа (значительные суточные колебания) и признаков нарастания интоксикации организма в виде перечисленных выше явлений интоксикации. В случае развития процесса формирования абсцесса в дугласовом пространстве больная начинает ощущать резкое давление в области прямой кишки и частые позывы к акту дефекации.

Выделения из половых путей связаны не с опорожнением содержимого маточной трубы, а с наличием и даже ухудшением течения гнойного воспалительного процесса в эндометрии. Такие выделения являются характерными для женщин с формирующимся тубоовариальным абсцессом, у которых причиной последнего были внутриматочная контрацепция (спираль) или аборты.

После этого развитие инфекционного процесса идет по пути формирования таких осложнений, как параметрит (воспаление жировой клетчатки малого таза), генитальные свищи, расплавление стенки абсцесса с ее перфорацией (прободением) и выходом гноя в брюшную полость, в результате чего могут формироваться межкишечные и поддиафрагмальные абсцессы, а также гнойно-инфильтративное воспаление сальника и др.

Одна из характерных особенностей клинического течения гнойного воспаления придатков — это волнообразный процесс. На стадии затухания (ремиссии) гнойного воспаления выраженность клинической симптоматики нерезкая. Из всех признаков сохраняются, преимущественно, признаки интоксикации средней или легкой степени тяжести. Стадии же обострений характеризуются основными симптомами острого течения гнойного воспаления, а также развитием новых осложнений.

Диагностика основана на анамнестических данных и клинической картине. Дополнительными методами, позволяющими оценить общее состояние больной, стадию развития гнойного процесса являются клинические и биохимические лабораторные исследования крови и мочи, коагулограммы и др.

Так, например, для острого процесса или рецидива болезни характерны ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка, а для ремиссии — снижение гемоглобина, числа эритроцитов и лимфоцитов, а также ускоренная СОЭ. В случаях длительного течения гнойного процесса выявляются нарушения функции печени, белкового и липидного обмена, электролитные нарушения, повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция), изменения кардиограммы и т. д.

В целях уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики используются трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза, пункция заднего свода матки, колоноскопия и, особенно, диагностическая лапароскопия (о применении данного метода в гинекологии и принципе его проведения мы уже рассказывали). Дифференциальный диагноз проводится в основном с острым аппендицитом и аппендикулярым инфильтратом, острым холециститом и хирургическим перитонитом, дивертикулитом и перфорацией дивертикула кишечника, с некоторыми формами эндометриоза и раком яичника.

Выявление причинного фактора основано на таких микробиологических методах диагностики, как бактериологический посев для выявления, идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным средствам, цитологическое изучение мазков, проведение реакций иммунофлуоресценции, полимеразной и лигазной цепной реакции (при необходимости), серологических исследований.

При гнойно-воспалительных процессах информативными являются результаты исследований материала не из шеечного канала и влагалища, а из очагов воспаления, которые изолированы от внешней среды — из тубоовариального абсцесса, из брюшной полости (выпот или гнойное содержимое), из абсцесса малого таза и т. д.

Лечение при гнойных воспалительных заболеваниях придатков обязательно комплексное, главный этап которого — это хирургическое лечение, целью которого является радикальное удаление очага гнойной деструкции.

Отступление от этого правила может быть только кратковременным и только в исключительных случаях (наличие свищей или крайне тяжелого состояния пациентки из-за выраженной интоксикации). В этих случаях осуществляется необходимая предоперационная подготовка — проведение дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, коррекция метаболических расстройств и гиповолемии, функции почек, печени и сердца и т. д.

Проведение антибактериальной терапии включается в план предоперационной подготовки, продолжается во время хирургического вмешательства (внутривенно) и в послеоперационном периоде. Выбор препаратов должен базироваться на микробиологических методах исследования (выявление возбудителя и его чувствительности к антибиотикам), а до получения результатов этих исследований применяются антибиотики широкого спектра действия.

Из антибактериальной терапии основными рекомендуемыми схемами являются:

p, blockquote 34,0,0,0,0 —>

Амоксиклав (амоксициллин с клавулоновой кислотой), Ампициллин+Сульбактам или Цофоперазон+Сульбактам, которые сочетают с препаратами макролидами (эритромицин, кларитромицин и др.).
Средства фторхинолонового ряда с метронидазолом.
Препараты 2 – 4-го поколений цефалоспоринового ряда (Цефотаксим, Цефепим и др.) в комбинации с метранидазолом и макролидами или доксициклином.
Меропенем, Тимипенем (карбапенемы) в комбинации с макролидами или доксициклином.

Разработаны также и другие (альтернативные) схемы сочетаний антибактериальных средств. Микробиологические исследования должны проводиться не только до выбора схемы антибактериальных препаратов, но и в процессе применения последних. Это необходимо в целях выяснения их эффективности и решения вопроса о необходимости смены схемы лечения.

p, blockquote 35,0,0,0,0 —> p, blockquote 36,0,0,0,1 —>

источник

Гнойно-воспалительный процесс в матке у женщин, в медицинской среде носит название – пиометра. Это заболевание считается наиболее тяжелой и опасной формой эндометрита.

Своевременная диагностика и лечение этой болезни позволяют добиться положительных результатов, избежать рецидивов, а также выносить и родить здорового малыша в дальнейшем. Запущенные же состояния требуют длительного и сложного лечения, которое нередко предполагает такие кардинальные меры, как абляция эндометрия или полная резекция матки.

Основные причины развития в большинстве случаев кроются в проникновении инфекции. Возбудителями этого недуга у женщин обычно становятся:

кишечная палочка;
стафилококки;
стрептококки и др.

Развивается заболевание вследствие ослабленного иммунитета и неспособности организма противостоять болезнетворным бактериям. Часто причины кроются в механическом травмировании внутренних органов в процессе родовой деятельности, абортов или других хирургических вмешательств. Применение внутриматочных контрацептивов и использование тампонов во время менструации тоже могут стать причиной заражения. Недостаточное соблюдение норм личной гигиены, хронические стрессы и различные инфекционные заболевания тоже являются причинами появления в полости матки воспалительного процесса.

Достаточно часто гнойные воспаления в матке появляются в случае недостаточных ее сокращений после проведения операции. В этом случае заболевание обусловлено закупоркой шейки матки, или ее полости, остатками тканей и кровяными сгустками, вследствие чего и происходит нагноение. В качестве причины может выступать и распад образовавшихся злокачественных опухолей.

Такой вид эндометрита, чаще всего, проявляется после механического повреждения полости матки или вследствие неполного удаления тканей, жидкостей и кровяных сгустков, которые влияют на развитие воспалительного процесса в дальнейшем.

Часто острая форма эндометрита у женщин развивается в послеродовой период. Этот вид недуга встречается в 40% после проведения кесарева сечения и около 20% после естественных родов. Причины таких высоких показателей кроются в первую очередь в повреждениях внутренних половых органов и матки, а также в гормональной перестройке организма и снижении иммунитета в послеродовой период.

В зависимости от характера происхождения, эндометрит разделяется на неспецифический и специфический.

К специфическому виду заболевания относятся:

инфекционный;
паразитарный эндометрит.

Причиной появления могут стать различные вирусы, в том числе и вирус простого герпеса, грибков, хламидии, кандиды и многое другое.

Неспецифический вид вызывают механические повреждения, инородные вещества (внутриматочные спирали, тампоны) или ВИЧ-инфекция.

Хронический вид чаще всего является следствием не долеченной острой стадии. В большинстве случаев хронический гнойный эндометрит возникает у женщин репродуктивного возраста, а причины этого кроются в распространенном применении внутриматочных спиралей, росте числа абортов и других гинекологических операций.

Именно гнойный эндометрит матки является наиболее распространенным заболеванием, вследствие которого диагностируются бесплодие, невозможность вынашивания ребенка, осложнения при беременности и в послеродовой период.

Острая форма гнойного эндометрита у женщин проявляется следующими признаками:

сильные боли в нижней части живота;
повышение температуры тела;
озноб и учащенный пульс;
рези при мочеиспускании;
симптомы интоксикации;
выделения с неприятным, гнилостным запахом;
общее недомогание.

Период с момента заражения до проявления болезни, как правило, составляет не больше 3–4 дней. Особенно тяжело эндометрит протекает у женщин с внутриматочной спиралью.

Хроническая форма гнойного эндометрита обуславливается отсутствием ярко выраженных симптомов. Проявляется этот вид на более глубоком, клеточном уровне, с поражением структуры слизистой ткани эндометрия в матке.

Основные симптомы хронического гнойного эндометрита:

нарушения менструального цикла;
кровотечения;
регулярные ноющие, но не резкие боли внизу живота;
боль в процессе полового акта;
серозные влагалищные выделения нетипичной консистенции с неприятным запахом.

В 60% этот вид заболевания приводит к сложностям с вынашиванием беременности, а в 10% к полному бесплодию.

Для проведения успешного лечения, прежде всего, необходимо диагностировать группу возбудителей, а также установить стадию и форму заболевания. Для выявления этих факторов проводится ряд следующих мероприятий.

Опрос. В процессе беседы специалист уделяет особое внимание продолжительности и обильности кровотечений в период менструации, наличию кровяных выделений в середине цикла и болевым ощущениям. А также опрос касается тем о перенесенных гинекологических операциях, абортах, родах и их последствий.
Осмотр. Мануальный осмотр на гинекологическом кресле. Эта процедура позволяет определить наличие болевых ощущений при пальпации матки, характер влагалищных выделений, а также увеличение матки. И также в процессе осмотра гинеколог собирает мазок, для изучения влагалищной микрофлоры и выявления микробов.
Общие анализы крови и мочи – помогают выяснить степень воспалительного процесса, уровень лейкоцитов и патогенных бактерий.

Дополнительные исследования:

высокочастотное ПЦР-обследование;
УЗИ эндометрия;
УЗИ органов малого таза;
биопсия (анализ на присутствие раковых клеток);
кольпоскопия;
диагностическое выскабливание (в случае если было выявлено увеличение полости матки).

Терапия напрямую зависит от причин, по которым заболевание возникло. Если причиной эндометрита стало неполное отхождение тканей после аборта или родов, то, возможно, назначение лечебного выскабливания и промывания полости матки растворами антисептика. Дальнейшее лечение сводится в основном к приему антибиотиков и других противовоспалительных препаратов.

Если болезнь образовалась вследствие воспаления подслизистого миоматозного узла, то с целью недопущения развития тяжелых осложнений, наподобие перитонита, проводится хирургическое вмешательство.

В период реабилитации назначается прием антибиотиков, поливитаминов и физиотерапевтические мероприятия в дальнейшем.

Ни в коем случае нельзя игнорировать симптомы заболевания, ведь наличие гноя в полости матки может привести к весьма печальным последствиям, к которым относятся:

воспаление тазовых органов;
бесплодие;
переход недуга в хроническую форму;
развитие злокачественных процессов.

Весьма опасным эндометрит является для беременных женщин. В период вынашивания заболевание грозит:

отслойкой плаценты;
преждевременным образованием околоплодных вод;
выкидышем;
тромбозом и т. д.

При проведении качественного и своевременного лечения, пациентка полностью выздоравливает и не имеет каких-либо осложнений в дальнейшем. Поэтому при первых же признаках болезни следует показаться специалисту.

источник

Возбудителями воспалительных заболеваний придатков матки являются грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы. По данным А.Н. Стрижакова и Н.М. Подзолковой (1996), анаэробные неклостридиальные микроорганизмы встречаются у 8,4 % женщин с гнойными заболеваниями придатков матки.

Ассоциации аэробных микроорганизмов встречаются в 39,3 % случаев, анаэробных — в 33,46 % и аэробно-анаэробные ассоциации — в 16,1 % случаев. Среди аэробных возбудителей преобладают белый стафилококк, эширихия коли, протей, гонококк; среди анаэробов — пептококки, пептострептококки, В. fragilis, хламидии и др.

Основной путь инфицирования — интраканаликулярный (восходящий): влагалище — канал шейки матки — матка — маточные трубы и яичники.

Проникнув в маточную трубку восходящим путем, микроорганизмы вызывают воспаление слизистой оболочки. Очень редко при контактном инфицировании воспаление начинается с брюшинного покрова трубы. Образовавшийся воспалительный процесс приводит к воспалению всей стенки трубы — острому гнойному сальпингиту, а при облитерации просвета трубы образуется пиосальпинкс.

Проникнув через маточные трубы, микроорганизмы поражают яичник, его поверхностный слой с образованием острого гнойного оофорита. Образование гнойной полости в яичнике, стенка которого покрывается соединительной и грануляционной тканью, приводит к формированию абсцесса яичника. При слиянии абсцессов между собой яичник превращается в мешотчатое образование — пиовар. Наиболее часто встречается тубоовариальный абсцесс, представляющий собой слияние вследствие разрушения стенок пиосальпинкса и абсцесса яичника или пиовара.

Заболевание начинается чаще остро, но у 1/3 больных острому проявлению предшествует хроническое течение заболевания.

Боль ощущается постоянно внизу живота, в пахово-подвздошной области слева или справа, иногда в пояснице. Она чаще тупая, давящая, реже бывает схваткообразной или тянущей, иррадиирует на внутреннюю поверхность бедер, во влагалище, прямую кишку, крестец, копчик. Тазовую боль, лихорадку, бели, болезненные опухолевидные образования в области придатков матки, изменения крови считают наиболее значимыми для диагностики гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Сочетание перечисленных признаков имеется лишь в 65-70 % наблюдений. Вероятность ошибочной диагностики по клинико-лабораторным данным около 20 % (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996).

Инструментальные методы исследования — УЗИ, КТ, лапароскопия — расширяют возможности не только топической, но и нозологической диагностики гнойных заболеваний придатков матки.

Достоверность КТ в диагностике гнойных воспалительных заболеваний придатков матки составляет 95—97 %.

Лапароскопию при воспалительных заболеваниях придатков матки проводят для уточнения диагноза, когда клинические и неинвазивные инструментальные методы не позволяют дифференцировать заболевания внутренних женских половых органов. Лапароскопическое исследование преследует не только диагностическую, но и лечебную цель — пункцию гнойников, санацию очагов инфекции, рассечение спаек.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению гнойных заболеваний придатков матки служат угроза развития или развившийся сепсис, перфорация тубоовариального гнойного образования, гнойный перитонит, внутрибрюшинные абсцессы, внутренние свищи.

При относительных показаниях к операции возможны эндохирургическое лечение под контролем эхографии и КТ, лапароскопическое вмешательство.

Хирургическая операция сводится к ликвидации гнойника путем удаления маточной трубы, яичника с сохранением непораженного участка ткани яичника. К экстирпации или ампутации матки одновременно с придатками и локализованными в них гнойниками следует подходить дифференцированно. При одностороннем тубоовариальном абсцессе подлежат удалению придатки матки. У женщины репродуктивного возраста экстирпацию матки с одно- или двусторонним удалением придатков выполняют при соответствующих показаниях.

К ним относят (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996):
• гнойный перитонит при разрыве тубоовариального абсцесса;
• эндометрит или панметрит, развившиеся после родов, абортов, внутриматочных диагностических и лечебных манипуляций, использования внутриматочных спиралей;
• двусторонние тубоовариальные абсцессы и гнойный параметрит;
• множественные внутрибрюшинные абсцессы, сепсис;
• миому, аденоматоз, дисплазию шейки матки, сочетающиеся с гнойными заболеваниями придатков.

При гнойных воспалениях придатков матки операцию выполняют из нижнего срединного лапаротомного доступа, свободную брюшную полость отделяют от малого таза полотенцем. Больной придают положение Тренделенбурга, затем мобилизуют большой сальник, пересекают спайки, осторожно отделяют петли тонкой кишки. Следующий этап операции — мобилизация придатков матки. Тупым и острым путем разделяют спайки между воспалительным конгломератом, образованным сальником и маточной трубой, яичником и прилежащими тканями, отделяя его от матки, стенок таза, прямой кишки, мочевого пузыря.

Плотные спайки пересекают препаровочными ножницами. Тупым путем — ребром ладони или пальцем — отделяют конгломерат от матки. Осторожно отделяют придатки от основания широкой связки матки из-за опасности повреждения мочеточника. Мобилизацию придатков производят крайне осторожно, чтобы не вскрыть гнойник.

Далее удаляют гнойные образования: при пиосальпинксе — маточную трубку, при абсцессе яичника — резецируют яичник. Пересекают брыжейку маточной трубы и иссекают трубу вместе с интрамуральным отделом. На угол матки накладывают 1—2 узловых шва, ушивают место иссеченной трубы.

При тубоовариальном абсцессе или пиоваре удаляют придатки матки на стороне поражения. Перевязывают и пересекают связку, подвешивающую яичник. Далее кровоостанавливающими зажимами захватывают верхний отдел широкой связки матки и собственную связку яичника и их пересекают. Используя широкую или круглую связку матки, производят перитонизацию раны. При самопроизвольно вскрывшемся гнойнике или вскрывшемся во время выделения операцию заканчивают дренированием малого таза.

источник

В последние 20-30 лет возросло и продолжает увеличиваться число воспалительных заболеваний женских половых органов. В России у 4-15 % женщин с гинекологическими заболеваниями диагностируют гнойные процессы (Краснопольский В.И., Кулаков В.И., 1984; Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996). Возбудителями воспалительных заболеваний придатков матки являются грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы. По данным А.Н. Стрижакова и Н.М. Подзолковой (1996), анаэробные неклостридиальные микроорганизмы встречаются у 8,4 % женщин с гнойными заболеваниями придатков матки. Ассоциации аэробных микроорганизмов встречаются в 39,3 % случаев, анаэробных — в 33,46 % и аэробно-анаэробные ассоциации — в 16,1 % случаев. Среди аэробных возбудителей преобладают белый стафилококк, эширихия коли, протей, гонококк; среди анаэробов — пептококки, пептострептококки, В. fragilis, хламидии и др. Основной путь инфицирования — интраканаликулярный (восходящий): влагалище — канал шейки матки — матка — маточные трубы и яичники.

Проникнув в маточную трубку восходящим путем, микроорганизмы вызывают воспаление слизистой оболочки. Очень редко при контактном инфицировании воспаление начинается с брюшинного покрова трубы. Образовавшийся воспалительный процесс приводит к воспалению всей стенки трубы — острому гнойному сальпингиту, а при облитерации просвета трубы образуется пиосальпинкс.

Проникнув через маточные трубы, микроорганизмы поражают яичник, его поверхностный слой с образованием острого гнойного оофорита. Образование гнойной полости в яичнике, стенка которого покрывается соединительной и грануляционной тканью, приводит к формированию абсцесса яичника. При слиянии абсцессов между собой яичник превращается в мешотчатое образование — пиовар. Наиболее часто встречается тубоовариальный абсцесс, представляющий собой слияние вследствие разрушения стенок пиосальпинкса и абсцесса яичника или пиовара.

Заболевание начинается чаще остро, но у 1/3 больных острому проявлению предшествует хроническое течение заболевания. Боль ощущается постоянно внизу живота, в пахово-подвздошной области слева или справа, иногда в пояснице. Она чаще тупая, давящая, реже бывает схваткообразной или тянущей, иррадиирует на внутреннюю поверхность бедер, во влагалище, прямую кишку, крестец, копчик. Тазовую боль, лихорадку, бели, болезненные опухолевидные образования в области придатков матки, изменения крови считают наиболее значимыми для диагностики гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Сочетание перечисленных признаков имеется лишь в 65-70 % наблюдений. Вероятность ошибочной диагностики по клинико-лабораторным данным около 20 % (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996). Инструментальные методы исследования — УЗИ, КТ, лапароскопия — расширяют возможности не только топической, но и нозологической диагностики гнойных заболеваний придатков матки. Достоверность КТ в диагностике гнойных воспалительных заболеваний придатков матки составляет 95—97 %.

Основной метод лечения — хирургический. Разработанные лапароскопические методы (пункции и санации гнойников под контролем УЗИ и КТ) считаются при определенных показаниях альтернативными лапаротомному методу. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению гнойных заболеваний придатков матки служат угроза развития или развившийся сепсис, перфорация тубоовариального гнойного образования, гнойный перитонит, внутрибрюшинные абсцессы, внутренние свищи. При относительных показаниях к операции возможны эндохирургическое лечение под контролем эхографии и КТ, лапароскопическое вмешательство. Хирургическая операция сводится к ликвидации гнойника путем удаления маточной трубы, яичника с сохранением непораженного участка ткани яичника. К экстирпации или ампутации матки одновременно с придатками и локализованными в них гнойниками следует подходить дифференцированно. При одностороннем тубоовариальном абсцессе подлежат удалению придатки матки. У женщины репродуктивного возраста экстирпацию матки с одно- или двусторонним удалением придатков выполняют при соответствующих показаниях.

К ним относят (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996):

• гнойный перитонит при разрыве тубоовариального абсцесса; • эндометрит или панметрит, развившиеся после родов, абортов, внутриматочных диагностических и лечебных манипуляций, использования внутриматочных спиралей; • двусторонние тубоовариальные абсцессы и гнойный параметрит; • множественные внутрибрюшинные абсцессы, сепсис; • миому, аденоматоз, дисплазию шейки матки, сочетающиеся с гнойными заболеваниями придатков. При гнойных воспалениях придатков матки операцию выполняют из нижнего срединного лапаротомного доступа, свободную брюшную полость отделяют от малого таза полотенцем. Больной придают положение Тренделенбурга, затем мобилизуют большой сальник, пересекают спайки, осторожно отделяют петли тонкой кишки. Следующий этап операции — мобилизация придатков матки. Тупым и острым путем разделяют спайки между воспалительным конгломератом, образованным сальником и маточной трубой, яичником и прилежащими тканями, отделяя его от матки, стенок таза, прямой кишки, мочевого пузыря. Плотные спайки пересекают препаровочными ножницами. Тупым путем — ребром ладони или пальцем — отделяют конгломерат от матки. Осторожно отделяют придатки от основания широкой связки матки из-за опасности повреждения мочеточника. Мобилизацию придатков производят крайне осторожно, чтобы не вскрыть гнойник. Далее удаляют гнойные образования: при пиосальпинксе — маточную трубку, при абсцессе яичника — резецируют яичник. Пересекают брыжейку маточной трубы и иссекают трубу вместе с интрамуральным отделом. На угол матки накладывают 1—2 узловых шва, ушивают место иссеченной трубы. При тубоовариальном абсцессе или пиоваре удаляют придатки матки на стороне поражения. Перевязывают и пересекают связку, подвешивающую яичник. Далее кровоостанавливающими зажимами захватывают верхний отдел широкой связки матки и собственную связку яичника и их пересекают. Используя широкую или круглую связку матки, производят перитонизацию раны. При самопроизвольно вскрывшемся гнойнике или вскрывшемся во время выделения операцию заканчивают дренированием малого таза. В.К. Гостищев

Проникнув в маточную трубку восходящим путем, микроорганизмы вызывают воспаление слизистой оболочки. Очень редко при контактном инфицировании воспаление начинается с брюшинного покрова трубы. Образовавшийся воспалительный процесс приводит к воспалению всей стенки трубы — острому гнойному сальпингиту, а при облитерации просвета трубы образуется пиосальпинкс.

Достоверность КТ в диагностике гнойных воспалительных заболеваний придатков матки составляет 95—97 %.

К ним относят (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996): • гнойный перитонит при разрыве тубоовариального абсцесса; • эндометрит или панметрит, развившиеся после родов, абортов, внутриматочных диагностических и лечебных манипуляций, использования внутриматочных спиралей; • двусторонние тубоовариальные абсцессы и гнойный параметрит; • множественные внутрибрюшинные абсцессы, сепсис; • миому, аденоматоз, дисплазию шейки матки, сочетающиеся с гнойными заболеваниями придатков.

Воспаление маточных труб и яичников (матки и придатков) обычно называют «воспалительными заболеваниями органов малого таза». В эту включают также воспаления тазовой брюшины и жировой клетчатки малого таза.

В число этих заболеваний входит, например, эндометрит, представляющий собой — воспаление лишь внутренней поверхности матки, поскольку слизистая матки называется эндометрием.

Миометрит, это воспаление мышечного слоя матки, а эндомиометрит диагностируют при одновременном воспалении миометрия и эндометрия.

Одно- или двустороннее воспаление маточной трубы называется сальпингитом, а воспаление яичника называют оофоритом. Одно- или двустороннее воспаление маточной трубы и яичника называют сальпингоофоритом.

Воспаление матки и придатков является следствием деятельности микроорганизмов, попадающих в половые пути. Это грибки, вирусы, бактерии и простейшие – гонококки, хламидии, стафилококки, стрептококки, микоплазмы, энтерококки, кишечная палочка, протей, спирохеты, бактероиды, вирусы простого герпеса, простейшие и пр. Возможно сочетание до четырех анаэробов и одного-двух аэробов. Нередко воспаление матки и придатков развивается после перенесенного венерического заболевания, в частности, гонореи и хламидоза.

Факторами риска этих воспалительных заболеваний являются наличие чрезмерного числа половых партнеров, применение спиралей (внутриматочных контрацептивов), прошлые воспаления матки и придатков, либо венерические заболевания, спринцевание, вымывающее из влагалища нормальную микрофлору и замещающую ее на условно-патогенную.

Кроме того, к факторам риска относят нарушение защитных механизмов вследствие наличия слизистой пробки цервикального канала, как например, происходит при эндоцервиците и вывороте слизистой оболочки шейки матки (эктропион), который возможен при наличии незамеченных разрывов шейки матки при родах.

Острые формы воспаления матки и придатков следует лечить в стационаре, и правильное применение антибиотиков приводят обычно к полному выздоровлению. Некоторые состояния, такие, как абсцесс яичника или тубоовариальный абсцесс, требуют назначения хирургических операций. К числу подобных операций относят, например, лапароскопическая санация малого таза.

Лечение воспаления матки и придатков должно быть комплексным и, кроме антибиотиков, необходимо осуществление физиопроцедур, внутривенного дезинтоксикационного лечения для ликвидации токсинов из организма и т.д. Другими словами, при подобных заболеваниях заниматься самолечением – бессмысленно и опасно. Даже при возникновении слабовыраженных признаков необходимо обращаться к врачу.

Тем более, что воспаление матки и придатков чревато только потерей трудоспособности, но и грозит бесплодием, поскольку весьма вероятно возникновение спаек между маточными трубами и яичниками с исчезновением просвета. При этом сперматозоиды не в состоянии проникать в брюшную полость и оплодотворять яйцеклетку.

Осложнением после воспаления матки и придатков могут быть хронические боли в области малого таза, внематочная беременность, иные опасные явления при развитии маточной беременности. Это, например, инфицирование плода, самопроизвольный выкидыш, нарушения маточно-плацентарного кровообращения, преждевременные роды. В некоторых случаях инфекционный процесс может распространиться в брюшную полость, при этом спайки образуются уже на наружной поверхности печени и развивается синдром Фитц—Хью—Кертиса – перигепатит. Болезнь характерна болями в правом подреберье.

При своевременной диагностике и проведении адекватного лечения прогноз заболевания благоприятен.

Формирование абсцессов малого таза (AMT), как и межкишечных, начинается с 5-7-го дня после операции вследствие воспаления, затекания патологической жидкости в наиболее низкие пространства (прямокишечно-пузырное, прямокишечно-маточное углубления) при распространенном перитоните и других причинах. Это осложнение наблюдается у 0,06 % больных, перенесших операцию на органах брюшной полости [К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1986; М.Г. Сачек, 1987; Д.И. Кривицкий и соавт, 1990].

Относительно частому возникновению AMT способствует анатомическое строение брюшной полости. Оно способствует затеканию и скоплению воспалительного экссудата, гноя, образующихся при деструктивных процессах в 40, желчном пузыре и ПЖ, в других органах пищеварительного канала, а также содержимого желудка, тонкой и толстой кишок при их перфорации, изливающейся при травмах крови в полость малого таза.

При неадекватном дренировании полости малого таза или в том случае, если в конце операции не производится ее тщательный туалет, возникают предпосылки для образования абсцесса. Наиболее часто это происходит после операций, сопровождающихся общим или диффузным перитонитом при тазовом расположении деструктивно измененного 40, после гинекологических операций, операций на прямой и сигмовидной кишке [О.Б. Милонов и соавт, 1990].

В формировании AMT основную роль играют спайки, отграничивающие скопления гноя от свободных отделов брюшной полости. Вначале образуется инфильтрат, затем острая воспалительная реакция стихает, образуется пиогенная капсула абсцесса. При этом может произойти расплавление протеолитическими ферментами гноя и прорыв абсцесса в просвет прямой, сигмовидной или тонкой кишки, мочевого пузыря, матки. Опророжнение абсцесса в просвет кишечника может закончиться самоизлечением, а прорыв в просвет мочевого пузыря или матки ведет к развитию гнойного воспаления этих органов.

Доступность большинства AMT для пальцевого ректального (у женщин еще и вагинального) исследования, относительно несложные методы их дренирования через ПК (у женщин дополнительно и через задний свод влагалища) делают эти абсцессы относительно безопасными для здоровья и жизни больного по сравнению с поддиафрагмальными и особенно межкишечными абсцессами [Д.И. Кривицкий и соавт, 1990].

Частота образования AMT по отношению к общему числу послеоперационных внугрибрюшных абсцессов составляет от 10,8 до 24 % [Ю.М. Портной, 1984; АЛ. Быстрицкий, 1985; H.H. Малиновский, Б.Ю. Савчук, 1986].

К непосредственным причинам образования AMT относят недостаточное санирование и дренирование брюшной полости, недостаточный объем лечения в послеоперационном периоде, нерациональный выбор оперативного доступа, недостаточный гемостаз, частичная НША, неправильный выбор анестезии, необоснованно раннее удаление дренажей, соскальзывание лигатуры, оставление в ране ИТ, прокол кишки, нарушение правил асептики и техники выполнения операции в ситуациях, когда абсцессы возникают после пробных лапаротомий, и др. [Г.Л. Александрович, 1984; Б.К. Шуркалин и соавх, 1987; Д.И. Кривишсий исоавт., 1990 и др.].

АМТ часто образуются и после операций по поводу злокачественных опухолей прямой кишки, реже — сигмовидной ободочной, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной и слепой кишок. Причина возникновения послеоперационных абсцессов у большинства больных —- ШЛА после резекции сигмовидной О К, левосторонней гемикоэктомии, резекции поперечной О К, правосторонней гемикоэктомии и паллиативной операции илеотрансаерзостомии.

Потенциально опасной в плане образования послеоперационных инфильтратов и абсцессов после радикальных резекций желудка, гастрэктомии по поводу РЖ является несостоятельность желудочно-кишечного и пищеводно-кишечного соустья в раннем послеоперационном периоде.

НШК ДПК после радикальных операций наблюдается нечасто в связи с крайне редкими случаями перехода злокачественного процесса на ДПК и возможностью тщательного ушивания культи кишки у подавляющего большинства больных.

Клинические признаки тазовых абсцессов достаточно характерны. При этом обычно на 5—6-е сут отмечаются жалобы больных на боли в нижней части живота, повышение температуры до 38-39 °С (постоянная или гектическая), дизурическое расстройство (частое болезненное мочеиспускание), учащенные позывы на стул, тенезмы. Температура тела больного зависит от выраженности воспалительных явлений. В стадии инфильтрата температура обычно постоянно повышена. Для сформировавшегося тазового абсцесса характерна гектическая температура, сопровождающаяся ознобами и обильным потоотделением.

Развитие тазового перитонита приводит к ухудшению общего самочувствия больного даже по сравнению с первыми сутками послеоперационного периода. Усиливаются боли внизу живота, сильная жажда, не проходящая даже при проведении адекватной инфузионной терапии. Отмечаются также тошнота, иногда рвота, не приносящая облегчения, задержка самостоятельного мочеиспускания. Учащается пульс, причем его частота не соответствует температуре.

Прогрессирующе нарастает метеоризм, временный эффект дают газоотводная трубка и микроклизма. Перистальтика кишечника либо вялая, либо отсутствует, она плохо корригируется стимулирующей терапией. Язык становится сухим, покрывается налетом. Отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, гипопротеинемия, уменьшение альбумино-глобулинового соотношения. В воспалительный процесс вовлекаются стенки мочевого пузыря, в моче появляются лейкоциты, эритроциты, белок.

Симптом раздражения брюшины обычно отсутствует. При нарушении капсулы, отграничивающей гнойник от свободной брюшной полости, появляется вздутие кишечника, а также симптом раздражения брюшины. При подозрении на тазовые инфильтраты и абсцессы обязательны ректальное и вагинальное исследования. При этом обнаруживают малоподвижный болезненный инфильтрат, который по мере «созревания» размягчается, нависание передней стенки ПК увеличивается, раздражение чувствительных рецепторов провоцирует появление ложных позывов к акту дефекации, сопровождающихся выделением белесоватой слизи, секрета кишечного эпителия [H.H. Малиновский, БД. Савчук, 1986].

Ректальное исследование (рисунок 22) определяет болезненный инфильтрат, выступающий в просвет кишки. СО над ним отечна, неподвижна. Аналогичные изменения в области заднего свода наблюдаются при влагалищном исследовании у женщин.

Рисунок 22. Пальцевое исследование ПК при абсцессе малого таза

В отличие от абсцесса, скопление экссудата в малом тазу и воспалительные процессы в его органах обычно не дают заметного выбухания передней стенки кишки. Отмечается лишь болезненность при надавливании на переднюю стенку, ее нависание, тестоватость расположенного в тазу воспалительного инфильтрата.

Рентгенологическая диагностика AMT затруднена ввиду того, что абсцесс окружен полыми органами, содержащими воздух и жидкость. Иногда в боковой проекции удается определять небольшую полость с горизонтальным уровнем жидкости на фоне диффузного затемнения.

Большое значение в диагностике абсцессов имеют специальные методы исследования (тепловидение, KT, УЗ И, радиосканирование). С помощью этих методов, а также пункции удается верифицировать диагноз. При диагностировании AMT с наличием флюктуации показана его пункция через ПК или же через задний свод влагалища у женщин в зоне формирования гнойника (рисунок 23). При выявлении тазового инфильтрата без признаков размягчения лечебные мероприятия сводятся к детоксикационной и антибактериальной терапии (ампициллин, гентаминин, метронидазол). Хороший эффект дает инфузионная терапия с коррекцией энергетического, белкового, водно-солевого и других видов обмена, а также теплые клизмы из растворов ромашки, шалфея, физиотерапевтические процедуры (диатермия, УВЧ) [Д.И. Кривицкий и соавт, 1990].

Рисунок 23. Пункция тазового абсцесса через переднюю стенку ПК (а) и задний свод влагалища (б)

В редких случаях происходит самопроизвольный прорыв содержимого тазового абсцесса в ПК, в свободную брюшную полость, в просвет кишки, в мочевой пузырь (рисунок 24). Прорыв абсцесса в ПК, влагалище или мочевой пузырь обычно сопровождается выздоровлением больного. При этом у больного внезапно появляется обильное истечение гноя при мочеиспускании или дефекации. Самочувствие резко улучшается, температура тела снижается. Появление флюктуации в области тазового инфильтрата или других характерных симптомов абс-цедирования — показание к срочному оперативному лечению. Перед операцией обязательны очистительная клизма и опорожнение мочевого пузыря.

Рисунок 24. Абсцесс дугласова пространства у мужчины. Возможные направления для прорыва обозначены стрелками (схема): 1 — в ПК; 2 — в свободную брюшную полость; 3 — в просвет кишки; 4 — в мочевой пузырь

AMT чаще всего вскрывают через переднюю стенку ПК или задний свод влагалища у женщин (рисунок 25). В ПК вводят ректальное зеркало, СО тщательно очищают марлевыми тампонами, смоченными спиртом или фурацилином. С помощью пункции через ПК у мужчин и детей и задний свод влагалища у женщин по пальцу пунктируют полость абсцесса и толстой иглой в зоне наибольшего размягчения проникают в нее, аспирируют гной для идентификации микрофлоры, микроскопии мазка и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Рисунок 25. Вскрытие тазового абсцесса через ПК: а — пункция; б — установление дренажа

Операцию проводят под наркозом. Абсцесс вскрывают скальпелем по ходу иглы разрезом 1-1,5 см, затем расширяют рану корнцангом. Полость обследуют пальцем. Полностью опорожняют полость абсцесса, санируют и дренируют ее толстой двухпросветной трубкой, которую фиксируют в слизистой оболочке ПК кетгутовым швом. Дренаж оставляют на 3-4 сут

Помимо ректального и вагинального доступа, возможно использование других доступов: промежностный (при скоплении гноя в околопузырной ямке) доступ или же абсцесс вскрывают и дренируют, делая поперечный разрез над лоном. При скоплении гноя в забрюшинном пространстве малого таза (ретроректальное пространство) используют промежностный и сакральный доступы. Дренирование абсцессов таза возможно и через седалищно-прямокишечную ямку.

Трансвагинальное дренирование не рекомендуется у девственниц и женщин преклонного возраста. Эффективным методом лечения AMT считается аспирационно-промывной метод по H.H. Каншину (АЛ. Быстрицкий, 1985) (см. рисунок 18).

В послеоперационном периоде проводится фракционное промывание полости абсцесса растворами антисептиков и антибиотиков. Для временной задержки стула больным назначают бесшлаковую диету и соответствующие препараты. Дренаж удаляют после нормализации температуры и прекращения выделения гнойного экссудата.

В случаях, когда невозможно провести вскрытие абсцесса через ПК или влагалище, когда обнаружены признаки распространения воспалительного процесса в остальные отделы брюшной полости или абсцесс занимает более переднее положение, вскрытие производят разрезами в подвздошных областях с введением дренажей в малый таз.

Трансректальное или трансвагинальное дренировние AMT дает быстрый эффект [О.Б. Милонов и соавт., 1990]. Обобщая сказанное, следует отметить, что послеоперационные AMT легче диагностируются, более доступны оперативному лечению и адекватному дренированию, более благоприятны по своим исходам, нежели межкишечные и поддиафрагмальные абсцессы.

После операций по поводу перитонита и при развитии гнойно-септических осложнений после других операций больному следует придать фовлеровское (полусидячее) положение. Это способствует скоплению экссудата в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин и в прямокишечно-влагалищном углублении у женщин. Регулярное ректальное и влагалищное исследование в послеоперационном периоде способствует своевременной диагностике AMT.

При наличии гноя в околопузырной ямке делают поперечный разрез над лоном или же используют промежностный доступ. Срединную лапаротомию выполняют только в случаях вскрытия абсцесса в свободную брюшную полость, отсутствия контакта абсцесса с ПК и влагалищем, при формировании абсцесса вокруг ИТ, при невозможности чрескожной пункции под контролем УЗИ или KT. Очень важна полноценная предоперационная подготовка этой категории больных. После операции проводится комплексная интенсивная терапия, включающая детоксикацию организма, переливание крови, адекватное парентеральное питание, форсированный диурез, целенаправленную антибиотикотерапию, сердечные средства, мероприятия, направленные на предупреждение осложнения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма. Перейти к списку условных сокращений

брюшины. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Пиосальпинкс – скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы в маточной части трубы.

Тубоовариальный абсцесс – полость в области маточной трубы и яичника, содержащая гной и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной.

Клиническая картина. Клиническая симпотоматика заболевания такая же, как у больных с острым сальпингитом:

боли внизу живота или тазовые боли в течение нескольких дней;

?генерализованная боль по всему животу при попадании гноя в брюшную полость;

?иррадиация боли в правый верхний квадрант живота, поясницу;

?усиление болевого синдрома при движении;

?вынужденное положение тела;

?потеря аппетита, недомогание, слабость;

?гнойные выделения из влагалища;

?лихорадка, температура тела 38–40 °С;

?выраженная тахикардия, понижение АД;

?положительные симптомы раздражения брюшины;

?усиление болей при смещении шейки матки;

?матка нормальных размеров, болезненная;

?пальпируемое опухолевидное образование с одной или с обеих сторон от матки болезненное, с нечеткими контурами, мягкоэластической консистенции.

Диагностика. Основана на данных анамнеза и объективного обследования, подкрепленных результатами УЗИ и лабораторных исследований, из которых наиболее характерен L-цитоз с явным сдвигом в сторону полиморфно-ядерных клеток, увеличение ЛИИ до 10, СОЭ до 30 мм/ч и выше, умеренно выраженная анемия.

Лечение. На начальных этапах проводится консервативное лечение: необходимо соблюдение постельного режима, коррекция нарушений водно-электролитного баланса; назначение

седативных антибактериальных препаратов, обязательное удаление ВМС при ее наличии.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии и ухудшении общего состояния необходимо решить вопрос о хирургическом лечении.

Показаниями к оперативному лечению являются: отсутствие эффекта от медикаментозного лечения; разрыв абсцесса;

развитие инфекционно-токсического шока; развитие септического тазового тромбофлебита.

Радикальные хирургические вмешательства (экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с одно- или двусторонним удалением придатков) производятся только вследующих клинических ситуациях:

1) септическое состояние больной, обусловленное хроническим течением инфекции, формированием множественных внутрибрюшных абсцессов;

2) разлитой (диффузный) гнойный перитонит;

3) первичное вовлечение в воспалительный процесс матки (эндомиометрит, панметрит), в том числе после родов, абортов, внутриматочных лечебно-диагностических манипуляций или вследствие применения ВМС;

4) множественные генитальные свищи воспалительного генеза;

5) двусторонние тубоовариальные абсцессы кистозно-солидной структуры, множественные абсцессы в малом тазу, выраженные инфильтративные изменения параметральной клетчатки;

6) сопутствующие заболевания тела и шейки матки (миома матки, аденомиоз, дисплазия шейки матки).

Пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза — развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников. Преимущественный путь проникновения микроорганизмов в полость брюшины — через маточные трубы. Кроме того, инфекция может поступать лимфогенным и гематогенным путями, а также контактным (например, при аппендиците).

Первый из них имеет более благоприятное течение и тенденцию к ограничению процесса пределами малого таза. Этому способствует развитие спаек между париетальными листками брюшины малого таза, маткой, придатками матки, а также сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой и мочевым пузырем. При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса происходит гораздо медленнее, сопровождается затеканием гноя в дугласово пространство и образованием дуглас-абсцессов.

Клиника типична для острого воспаления: фебрильная температура, сильная боль в низу живота, его вздутие, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, при гнойном пельвиоперитоните отмечается положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, может быть задержка стула и газов, язык сухой, отмечаются тошнота и рвота. В крови СОЭ резко ускорена, выражен высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Состояние пациентки тяжелое, однако при правильном и полноценном лечении наступает значительное улучшение в течение 1—2 суток.

При гинекологическом исследовании в первые дни заболевания отмечается только ригидность и болезненность заднего свода, где затем появляется выпячивание вследствие скопления экссудата. Важное значение имеют пункция заднего свода, бактериологическое исследование пунктата, ультразвуковое исследование.

Лечение — только в условиях стационара. Больной назначают строгий постельный режим, покой, холод на низ живота, антибиотики широкого спектра действия или препараты фторхинолонового ряда в сочетании с метронидазолом. Инфузионно-детоксикационная терапия осуществляется в объеме, соответствующем тяжести состояния пациентки. При образовании дуглас-абсцесса показано опорожнение путем пункции или кольпотомии с последующим введением в полость антибиотиков. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

брюшины. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Клиническая картина. Клиническая симпотоматика заболевания такая же, как у больных с острым сальпингитом:

боли внизу живота или тазовые боли в течение нескольких дней;

?генерализованная боль по всему животу при попадании гноя в брюшную полость;

?иррадиация боли в правый верхний квадрант живота, поясницу;

?усиление болевого синдрома при движении;

?вынужденное положение тела;

?потеря аппетита, недомогание, слабость;

?гнойные выделения из влагалища;

?лихорадка, температура тела 38–40 °С;

?выраженная тахикардия, понижение АД;

?положительные симптомы раздражения брюшины;

?усиление болей при смещении шейки матки;

?матка нормальных размеров, болезненная;

седативных антибактериальных препаратов, обязательное удаление ВМС при ее наличии.

развитие инфекционно-токсического шока; развитие септического тазового тромбофлебита.

2) разлитой (диффузный) гнойный перитонит;

4) множественные генитальные свищи воспалительного генеза;

6) сопутствующие заболевания тела и шейки матки (миома матки, аденомиоз, дисплазия шейки матки).

Абсцесс дугласова кармана (abscessus pelviorectalis), дуглас-абсцесс — отграниченное скопление гноя в прямокишечно-маточном углублении; особая форма ограниченного перитонита.

Возникает в результате распространения инфекции по лимфатическим путям или по протяжению из маточных труб, при вне-больничном аборте в результате ранения свода, при инфицированной внематочной беременности, после острого парапроктита. Гнойник ограничен соседними органами: спереди маткой, сзади прямой кишкой, сверху, петлями кишок и сальником.

КЛИНИКА. В острой стадии процесса появляются симптомы интоксикации, озноб, интермиттирующая лихорадка, тенезмы, затруднение мочеиспускания и дефекации. Исход может быть различным: иногда абсцесс рассасывается с образованием спаек, иногда вскрывается во влагалище или в прямую кишку, после чего наступает выздоровление. При прорыве в мочевой пузырь возможно развитие инфекции мочевых путей.

ДИАГНОЗ устанавливается на основании характерных симптомов, данных влагалищного и прямокишечного исследования, при котором определяется выпэтивание, в начале заболевания — плотный инфильтрат, затем флюктуация заднего влагалищного свода, без перехода на боковые стенки таза и влагалища. Дифференциальная диагностика проводится с параметритом, внематочной беременностью, пиосальпинксом, абсцесса яичника.

ЛЕЧЕНИЕ. Постельный режим, борьба с интоксикацией, антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды), анальгезируюшие средства, мероприятия, направленные на нормализацию гомеостаза, повторные пункции заднего свода. В упорных случаях, когда достичь полной эвакуации гноя пункциями не удаётся, прибегают к задней кольпотомии и дренированию гнойной полости.

Абсцесс дугласова пространства – инкапсулированный гнойный очаг, расположенный в маточно-прямокишечном (прямокишечно-пузырном) углублении малого таза. Клиника абсцесса дугласова пространства характеризуется неспецифическими проявлениями (интоксикацией, фебрильной температурой, ознобами) и местной симптоматикой (болью в нижних отделах живота, дизурическими явлениями, частыми позывами на дефекацию). Диагностика абсцесса малого таза включает ректальное и вагинальное (у женщин) исследование, УЗИ малого таза, КТ, пункцию гнойника через прямую кишку или задний свод влагалища. Лечение абсцесса дугласова пространства заключается в его вскрытии через прямую кишку или влагалище, дренировании и санации, проведении антибиотикотерапии.

По данным общей хирургии, гинекологии и оперативной гастроэнтерологии абсцесс дугласова пространства встречается в 1-3% случаев (в 0,06-0,11% — после оперативных вмешательств). Абсцесс дугласова пространства является довольно частой разновидностью абсцессов брюшной полости. Инкапсулированный гнойник при данном виде абсцесса формируется в маточно-прямокишечном углублении у женщин и прямокишечно-пузырном – у мужчин.

Абсцессы малого таза всегда имеют вторичный характер. В большинстве случаев абсцесс дугласова пространства развивается на фоне деструктивной формы острого аппендицита (флегмонозного, гангренозного, перфоративного) при тазовом расположении червеобразного отростка. У женщин к формированию абсцесса малого таза могут приводить гнойные заболевания придатков (аднексит, пиосальпинкс). Реже возникновению абсцесса дугласова пространства предшествует перфорация дивертикула ободочной кишки, парапроктит, диффузные формы перитонита.

Затеканию крови, серозного или гнойного выпота в дугласово пространство способствуют анатомические особенности малого таза, куда открываются брыжеечные синусы и каналы. При недостаточно тщательной ревизии и туалете операционной раны, неадекватном дренировании и санации малого таза в наиболее глубоком месте брюшной полости – дугласовом пространстве создаются условия для формирования абсцесса.

Гноеродная микрофлора представлена неспецифическими возбудителями (стафилококками, кишечной и паракишечной палочкой, стрептококками, синегнойной палочкой и др.). Образованию абсцесса дугласова пространства способствует снижение реактивности организма и повышение вирулентности патогенной микрофлоры.

Организация абсцесса дугласова пространства, как правило, происходит через 5-10 суток после операции по поводу первичного гнойного заболевания. В первую очередь появляются общие неспецифические симптомы, характеризующиеся внезапным развитием озноба, повышением температуры тела до фебрильных значений, тахикардией, тошнотой, головной болью. На этом фоне отмечаются ощущения распирания и резкие боли внизу живота, усиливающиеся при ходьбе, движениях, физиологических отправлениях.

При абсцессе дугласова пространства пациентов могут беспокоить учащенные и болезненные мочеиспускания, тенезмы, жидкий стул с примесью слизи и крови, недержание газов и кала. Обширные гнойники, окруженные массивным инфильтратом, иногда приводят к сдавлению прямой кишки, вызывая механическую кишечную непроходимость.

Дальнейшее прогрессирование абсцесса дугласова пространства может осложниться прорывом гнойника в свободную брюшную полость или полые органы — мочевой пузырь, матку, прямую кишку. Длительное течение тазового абсцесса приводит к развитию тромбофлебита тазовых вен и тромбоэмболической болезни.

При сборе анамнестических данных учитываются недавно перенесенные операции и заболевания, что позволяет заподозрить вероятность абсцесса дугласова пространства. Пальпаторно определяется болезненность в области малого таза, локальное напряжение мышц, положительный симптом Щёткина — Блюмберга. При ректальном или влагалищном исследовании выявляется болезненный тугоэластический инфильтрат с размягчением и флюктуацией в центре. У женщин абсцесс дугласова пространства пальпируется выше шейки матки, определяется нависание заднего свода влагалища.

Для дифференциальной диагностики с тубоовариальным абсцессом у женщин проводится УЗИ малого таза; для исключения абсцесса предстательной железы у мужчин – УЗИ простаты. В сложно дифференцируемых случаях может потребоваться выполнение компьютерной томографии. Для окончательного распознавания абсцесса дугласова пространства прибегают к диагностической пункции гнойника под ультразвуковым наведением через прямую кишку либо задний свод влагалища. Полученное гнойное содержимое подвергается бактериологическому исследованию.

На инфильтративной стадии назначаются микроклизмы, антибиотики; после окончательного формирования абсцесса, о котором судят по размягчению инфильтрата и появлению флюктуации, производится вскрытие гнойника. Абсцессы дугласова пространства вскрывают через стенку прямой кишки или через задний свод влагалища. Вначале выполняется пункция гнойника толстой иглой.

После получения гноя, для обеспечения его свободного оттока из полости абсцесса, отверстие по ходу иглы рассекается, расширяется тупым путем, и в него устанавливается двухпросветный дренаж (или катетер с раздутой манжеткой). Проводится послеоперационная санация гнойной полости.

Для вскрытия абсцесса дугласова пространства у женщин может применяться задняя кольпотомия. При невозможности вскрытия абсцесса трансерктально или трансвагинально, используется оперативный доступ в подвздошной области с последующим введением дренажа в малый таз.

При одиночном абсцессе дугласова пространства и вовремя предпринятом вмешательстве исход заболевания благоприятный – наступает выздоровление. Осложнения абсцесса дугласова пространства могут развиться при прорыве гнойника в брюшную полость или прилежащие к нему органы.

Профилактика абсцесса дугласова пространства требует адекватной ревизии и санации брюшной полости при оперативных вмешательствах, тщательной остановки кровотечений, своевременного лечения гнойных тубоовариальных образований и парапроктита. После осложненной аппендэктомии в послеоперационном периоде необходимо систематическое влагалищное или ректальное исследование для своевременного распознавания абсцесса дугласова пространства.

кишечная палочка;
стафилококки;
стрептококки и др.

Точную причину появления эндометрита сможет установить только специалист после проведения всех необходимых исследований.

Читайте также: Причины и последствия отклонения матки

В зависимости от характера происхождения, эндометрит разделяется на неспецифический и специфический.

К специфическому виду заболевания относятся:

инфекционный;
паразитарный эндометрит.

Хроническое течение гнойного эндометрита у женщин в основном не имеет ярко выраженной симптоматики в связи с чем достаточно тяжело диагностируется.

Острая форма гнойного эндометрита у женщин проявляется следующими признаками:

сильные боли в нижней части живота;
повышение температуры тела;
озноб и учащенный пульс;
рези при мочеиспускании;
симптомы интоксикации;
выделения с неприятным, гнилостным запахом;
общее недомогание.

Острая форма заболевания длится не более 10 дней, заканчиваясь либо полным излечением, либо переходом в хроническую стадию.

Читайте также: Спайки после удаления матки

Основные симптомы хронического гнойного эндометрита:

нарушения менструального цикла;
кровотечения;
регулярные ноющие, но не резкие боли внизу живота;
боль в процессе полового акта;
серозные влагалищные выделения нетипичной консистенции с неприятным запахом.

Патологические изменения на клеточном уровне, которыми характеризуется хроническая форма гнойного эндометрита у женщин, нередко провоцируют разрастание кистозных образований и полипов.

В 60% этот вид заболевания приводит к сложностям с вынашиванием беременности, а в 10% к полному бесплодию.

Опрос. В процессе беседы специалист уделяет особое внимание продолжительности и обильности кровотечений в период менструации, наличию кровяных выделений в середине цикла и болевым ощущениям. А также опрос касается тем о перенесенных гинекологических операциях, абортах, родах и их последствий.
Осмотр. Мануальный осмотр на гинекологическом кресле. Эта процедура позволяет определить наличие болевых ощущений при пальпации матки, характер влагалищных выделений, а также увеличение матки. И также в процессе осмотра гинеколог собирает мазок, для изучения влагалищной микрофлоры и выявления микробов.
Общие анализы крови и мочи – помогают выяснить степень воспалительного процесса, уровень лейкоцитов и патогенных бактерий.

высокочастотное ПЦР-обследование;
УЗИ эндометрия;
УЗИ органов малого таза;
биопсия (анализ на присутствие раковых клеток);
кольпоскопия;
диагностическое выскабливание (в случае если было выявлено увеличение полости матки).

Читайте также: Чем лечится эндометрит матки

воспаление тазовых органов;
бесплодие;
переход недуга в хроническую форму;
развитие злокачественных процессов.

Весьма опасным эндометрит является для беременных женщин. В период вынашивания заболевание грозит:

отслойкой плаценты;
преждевременным образованием околоплодных вод;
выкидышем;
тромбозом и т. д.

При своевременной диагностике и проведении адекватного лечения прогноз заболевания благоприятен.

источник