Аноректальный абсцесс код по мкб 10

рандомизированное клиническое исследование

АП — анаэробный парапроктит

ДИ — доверительный интервал

РКИ — рандомизированное клиническое исследование

УЗИ — ультразвуковое исследование

УД — уровень доказательства

Острый парапроктит – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

Острый парапроктит (ОП) – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез [1, 2, 3].

Развитие ОП обусловлено рядом предрасполагающих факторов: ослабление иммунитета вследствие сопутствующей острой или хронической инфекции, сосудистые изменения вследствие сахарного диабета, желудочно-кишечные расстройства, наличие геморроя, трещин, криптита [1, 3, 4].

Острый парапроктит является самым распространенным заболеванием в практике неотложной хирургической проктологии. Пациенты этой группы составляют около 1% всех госпитализированных в различные стационары хирургического профиля и 5% среди страдающих заболеваниями ободочной и прямой кишок [5]. В числе острых гнойных поражений аноректальной зоны, частота ОП приближается к 45% [6].

ОП распространён повсеместно и на протяжении многих десятилетий является предметом оживленных дискуссий на страницах отечественной и зарубежной литературы. Наиболее часто обсуждаются ишиоректальные, пельвиоректальные, ретроректальные и подковообразные гнойники, встречающиеся, по разным данным, с впечатляющим размахом — от 5% до 58% ОП [7, 8].

Абсцесс заднего прохода и прямой кишки (К61):

K61.0 –Анальный [заднепроходный] абсцесс

K61.2 — Аноректальный абсцесс

K61.3 — Ишиоректальный абсцесс

K61.4 — Интрасфинктерный абсцесс

В настоящее время в клинической практике используется классификация, подразделяющая острый парапроктит по характеру возбудителя, локализации поражения, по локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления, по характеру гнойного хода. Классификация применяется для определения тяжести поражения и выбора метода лечения [3,9]. В клинической практике данная классификация чаще всего используется в таком виде:

1.5.1 Классификация острого парапроктита [3, 9].

1. По характеру возбудителя:

1. Аэробный.
2. Анаэробный:

1. По локализации поражения:

г) седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);

1. По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления:

1. По характеру гнойного хода:

Диагностика острого парапроктита основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациента. К основным клиническим проявлениям ОП относятся: острое начало заболевания, нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, повышение температуры тела [1, 2, 3, 4, 9, 10].

Рекомендовано при опросе пациента обратить внимание на его жалобы, длительность заболевания, характер и интенсивность болей.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: кроме того, при сборе анамнеза выявляются этиологические факторы возникновения заболевания: ослабление иммунитета вследствие сопутствующей острой или хронической инфекции, сосудистые изменения вследствие сахарного диабета, желудочно-кишечные расстройства, наличие геморроя, трещин, криптита, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств [1, 2, 3,4, 9].

Рекомендуется проведение наружного осмотра, оценки цвета кожи и слизистых оболочек.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3b)

Рекомендуется проведение наружного осмотра перианальной области для оценки наличия гиперемии, припухлости кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц, резко болезненного инфильтрата или флюктуации в этой области.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарий: Осмотр пациента проводят на гинекологическом крес­ле в положении как для литотомии в колено-локтевом положении. При осмотре промежности и заднего прохода выявляют патологические выделения гноя или слизи, сопутствующие заболевания — анальная трещина, геморрой, свищи или выпадение пря­мой кишки [1, 2, 3,4, 9].

Рекомендуется выполнение пальцевого исследования анального канала и прямой кишки для оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, локализации и эластичности внутренних геморроидальных узлов, степени их подвижности, наличия затеков, инфильтратов, сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарий: Этот диагностический прием является основным при остром парапроктите и несет определяющую информацию при сложных разновидностях заболевания: а при простых?

— при тазово-прямокишечном парапроктите выявляют болезненность одной из стенок среднеампулярного или верхнеампулярного отдела прямой кишки, «тестоватой» консистенции инфильтрацию кишечной стенки или плотный инфильтрат за её пределами. В более поздних стадиях определяют утолщение стенки кишки, оттеснение её извне, затем выбухание в просвет эластичной, иногда флюктуирующей, опухоли, над которой слизистая оболочка кишки может оставаться подвижной;

— при позадипрямокишечной форме определяют выбухание в области задней стенки прямой кишки, а также усиление болей при давлении на копчик;

— при подковообразной форме острого парапроктита выявляют уплощение и уплотнение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок на стороне поражения, повышение температуры в кишке. К концу первой недели заболевания воспалительный инфильтрат оттесняет стенку кишки и выбухает в её просвет. Если воспалительная инфильтрация ткани захватывает предстательную железу и мочеиспускательный канал, пальпация их вызывает болезненный позыв на мочеиспускание;

— при внутристеночно-инфильтративном парапроктите выше зубчатой линии, непосредственно над ней, или, высоко в ампулярном отделе прямой кишки, через стенку кишки пальпируют плотный, неподвижный, безболезненный инфильтрат, часто без четких границ [1, 2, 3, 4, 9, 10, 11].

Для уточнения диагноза, решения вопроса о возможности выполнения отсроченной радикальной операции, и проведения адекватной антибиотикотерапии рекомендуется проведение бактериологического исследования с целью исследования микрофлоры гнойного очага [4, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Взятие материала (гной), производится в условиях операционной во время пункции гнойника. Материал берется двумя тампонами, один из которых для микроскопии, а другой для посева. Не более чем через 1 час после взятия, весь материал доставляется в бактериологическую лабораторию для немедленного посева. В послеоперационном периоде в динамике определяют число микробных тел на раневой поверхности или в 1 г пораженной ткани. «Сигнальным» показателем является число 105, уменьшение степени которого свидетельствует о благополучном течении воспалительного процесса, а увеличение – вызывает необходимость различных коррегирующих действий.

В целях уточнения диагноза рекомендуется проведение фистулографии для определения расположения и размеров гнойной полости, ход свища по отношению к наружному сфинктеру [3, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется проведение эндоректального ультразвукового исследования (УЗ-исследование со стороны промежности и трансректальная ультрасонография) для оценки локализации, размеров, структуры патологического очага, наличия дополнительных ходов, степени вовлечения в воспалительный процесс стенки прямой кишки и волокон наружного сфинктера, глубины расположения патологического очага от кожных покровов [15, 16, 17, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

1. Комментарии:Эффективность ультразвукового исследования в определении ОП составляет 80-89% [15, 16, 17, 18, 19]. Исследование проводится на эхотомографах, работающих в режиме реального времени и серой шкалы, снабженных секторальными конвексными и линейными датчиками от 2 до 5 мГц, а также на ультразвуковых сканерах, работающих в режиме серой шкалы и цветном допплеровском режиме (CDI) с датчиками PVV-375 AT (3-6 мГц), PlM-805 AT (6-12 мГц). Результаты исследования документируются на фотоприставке с осуществлением необходимых измерений на экране монитора и VideoPrinter P-91-Больному, находящемуся в коленно-локтевом положении или на боку, в анальный канал вводят ректальный датчик на расстояние 8 см с предварительно надетым на него резиновым баллончиком и откачанным из него воздухом. Через переходник баллончик заполняют дистиллированной водой 30-50 мл, что обеспечивает хорошую проводимость УЗ-луча. Датчиком проводят вращательные движения по часовой стрелке и проводят линейное УЗ-сканирование путем проведения продольных сечений анального канала, вращая датчик. Точность ультразвукового исследования достигает 90% [20, 21, 22, 23].

Учитывая особенности клинических проявлений острого парапроктита, дифференциальную диагностику проводят с нагноившейся тератомой параректальной клетчатки, абсцессом дугласова пространства, вскрывшимся в параректальную клетчатку. Парапроктит так же может являться осложнением распадающейся опухоли прямой кишки.

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена в ближайшие часы после верификации диагноза. Промедление с операцией не только ухудшает состояние больного, но и отягощает прогноз, т.к. чревато опасностью распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, разрушения мышечных структур сфинктера и тазового дна, стенки прямой кишки.

Показания к радикальному оперативному лечению пациентов с острым парапроктитом: четкое представление о локализации гнойника, гнойного хода и пораженной крипты, относительная интактность окружающих гнойный очаг тканей [3, 9, 27, 28].

Противопоказания к проведению радикальных операций: невозможность определения пораженной крипты, тяжелое соматическое состояние пациента, выраженные воспалительные изменения тканей в зоне предполагаемого оперативного вмешательства [3, 4, 9].

Первостепенные хирургические действия заключаются в неотложном широком вскрытии гнойного промежностного очага, ревизии и санации послеоперационной раны. Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации гнойника, распространенности воспалительного инфильтрата в окружающих тканях. Эффективность лечения при ОП составляет 98%, однако по данным иностранных авторов количество осложнений может достигать 43% [1, 4, 24].

Хирургическое лечение может быть, как радикальным одномоментным, так и многоэтапным. Наиболее целесообразно разделение хирургического лечения ОП на несколько этапов. На первом из них производится неотложное вскрытие гнойника, на втором – ранние отсроченные радикальные операции, осуществляемые 5-7 дней спустя, после полного стихания воспалительных явлений [1, 4, 24, 25, 26]. Квалифицированные действия на первом этапе хирургического лечения играют определяющую роль в дальнейшем течении воспалительного процесса.

Основные хирургические принципы первого этапа:

? выполнение оперативного вмешательства в возможно ранние сроки;

? широкое вскрытие подкожного гнойника для обеспечения достаточного оттока гнойного содержимого и адекватное дренирование гнойной полости;

? обеспечение интактности волокон анального сфинктера при ликвидации абсцесса;

? исключение применения скальпеля при манипуляциях в глубине раны;

? выполнение различных действий в просвете гнойной полости только под контролем введенного в прямую кишку пальца другой руки;

? обязательное вскрытие и адекватное дренирование основного гнойного очага, а не только воспалительного фокуса в подкожной клетчатке [26, 38].

Цель – вскрытие и дренирование гнойника, поиск и ликвидация пораженной крипты и гнойного хода [27, 28].

Показания к госпитализации – верифицированный диагноз острого парапроктита любой этиологии [3, 4].

Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и гнойного хода в просвет кишки рекомендовано при расположение гнойного хода кнутри от наружного сфинктера или захват только подкожной его порции [3, 8, 9, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2с)

Комментарии: Хорошие результаты лечения в раннем периоде после операции отмечаются в 65-88 % случаев [30, 31, 33, 34].

Методика: под обезболиванием проводят ревизию анального канала с целью поиска пораженной крипты внутреннего свищевого отверстия. Для четкой визуализации свищевого хода и гнойной полости используют пробу с красителем. Для уточнения расположения хода относительно волокон сфинктера проводят исследование пуговчатым зондом. После этого производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, а затем полностью иссекают пораженные ткани [3, 8, 9, 29].

Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия рекомендовано при межсфинктерных парапроктитах [3, 9, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2с)

Комментарии: Цель: вскрытие и дренирование межсфинктерного пространства в просвет кишки. [3, 9, 35].

Методика. Производят полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем отделяют волокна внутреннего сфинктера от окружающих тканей и под визуальным контролем рассекают только внутренний сфинктер [3, 9, 31, 35].

Вскрытие и дренирование пельвиоректального парапроктита рекомендовано при гнойниках, локализующихся в пельвиоректальном пространстве.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: Хорошие результаты лечения в послеоперационном периоде отмечаются в 77,5% случаев [1, 4, 39]. Количество ранних послеоперационных осложнений составляет 8,1 % [39].

Методика: полулунным разрезом на стороне поражения, отступя от края ануса не менее чем на 3 см., рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную клетчатку. Продольным разрезом рассекают мышечную ткань диафрагмы таза. Эта манипуляция должна выполняться под визуальным контролем. Если её не удаётся произвести на глаз, расслаивание мышцы может быть осуществлено тупым путём – пальцем, браншами большого зажима Бильрота, или корнцангом. Дренирование гнойника выполняется с таким расчётом, чтобы в глубине раны не оставалось кармана, и отток был достаточным. С этой целью кожную рану расширяют и заполняют тампоном с дренажной трубкой [1, 4, 35, 39].

Вскрытие и дренирование ретроректального парапроктита показано при гнойниках, локализующихся в ретроректальном пространстве.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 92,2% пациентов, в то время как осложнения наблюдаются лишь у 3% больных [1, 4, 39]. Методика: производят разрез кожи по середине между проекцией верхушки копчика и задним краем анального отверстия, длиной до 5 см. Заднепроходно-копчиковая связка пересекается на расстоянии 1 см от верхушки копчика. Далее манипуляции выполняют тупым путем. Полость гнойника обследуют пальцем, при этом разъединяют соединительнотканные перемычки. После эвакуации гноя рану осушивают и обрабатывают перекисью водорода. Край раны, прилегающий к стенке кишки, с помощью крючка отводят и хорошо экспонируют заднюю стенку анального канала, окруженного мышцами сфинктера. Операция заканчивается тампонированием ретроректального пространства [1, 4, 39, 40].

Вскрытие и дренирование подковообразного парапроктита рекомендовано при подковообразных или двусторонних расположениях гнойников при остром парапроктите [33, 41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечаются у 94,8% пациентов [33, 41, 42].

Методика: Объём вмешательства зависит от отношения гнойного хода к мышцам сфинктера, направления и локализации дуги подковы. Опорожнив гнойник, и сориентировавшись в направлении гнойного хода и его ответвлений, рану тампонируют и выполняют аналогичное вмешательство на противоположной стороне. Раскрыв гнойные полости, находят дугу подковы и гнойный ход, ведущий в кишку. Определяют его отношение и дуги подковы к мышцам сфинктера. Если дуга расположена в подкожной клетчатке, её рассекают по зонду. Точно так же поступают, если она располагается в пельвиоректальном пространстве. При этом пересекают заднепроходно-копчиковую связку. Рану дренируют и тампонируют [33, 41, 42].

Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение эластической дренирующей лигатуры рекомендовано при транссфинктерных (захватывает более 20% сфинктера) или экстрасфинктерных расположений гнойного хода [8, 25, 36, 31, 37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: Цель: создание адекватного оттока для подготовки к проведению последующей радикальной операции [8, 25, 31, 36, 37].

Методика. Производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем после эвакуации гноя и обнаружения гнойного хода разрез продлевается до средней линии. Из просвета кишки производят окаймляющий разрез вокруг пораженной крипты с его продолжением по всей длине анального канала до соединения с углом промежностной раны. Узкой полоской иссекают выстилку анального канала и перианальную кожу. Через отверстие в месте удаленной крипты проводят эластический дренаж Сетона, один конец которого выводят из раны промежности по средней линии, а второй через внутреннее отверстие в просвете кишки. Лигатура затягивается [8, 25, 31, 37].

В послеоперационном периоде как после радикального, так и после первого этапа многоэтапного лечения пациентам рекомендованы:

Ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода, антисептиков на йодной (повидон йод и др.) или на спиртовой (хлоргексидина биглюконат, гидроксиметилхиноксалиндиоксид) основе [1, 4, 43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Местное применение мазей ускоряющих репарацию тканей (Диоксометилтетрагидропиримидин) и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектами (диоксометилтетрагидропиримидин+хлорамфеникол) до заживления раны.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комплексное физиотерапевтическое лечение — ежедневные десятиминутные сеансы УФО-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: Объем физических воздействий выбирают на основании целого ряда факторов, отражающих общее состояние пациента, но определяющими из них являются распространенность и выраженность воспалительных проявлений. Продолжительность самого лечения зависит от клинической, лабораторной и бактериологической картины полного купирования признаков острого процесса.По длительности, этот период в большинстве случаев составляет от 5 до 10 дней после поступления больного в стационар, а при инфильтративном процессе в кишке – до 2 недель или несколько дольше [3, 4, 43].

Специфической профилактики ОП не существует.

Профилактика острого парапроктита заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания:

1) Поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета;

2) Лечение и санация очагов острой и хронической инфекции;

3) Коррекция хронических заболеваний – сахарного диабета, атеросклероза;

4) Коррекция функциональных нарушений (запоров, поносов);

5) Своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний (геморроя, трещин заднего прохода, криптита и т. д.) [43].

Рекомендована повторная консультация врача-колопроктолога через три месяца после выписки пациента из стационара с проведением контрольного пальцевого обследования и аноскопии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Прогноз в целом благоприятный при своевременно и правильно выполненной радикально операции.

При операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление маловероятно – сформируется свищ прямой кишки или возникнет рецидив острого парапроктита [3, 44].

Прогностически неблагоприятными факторами хирургического лечения ОП являются: длительный период заболевания, выраженная интоксикация, и сопутствующие тяжелые полиорганные нарушения [4].

Критерии оценка качества специализированной медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено трансректальное пальцевое исследование

Выполнено бактериологическое исследование отделяемого с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при наличии отделяемого)

Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 4 часов от момента поступления в стационар

Достигнута нормализация температуры тела на момент выписки из стационара

Достигнуто снижение уровня лейкоцитов на момент выписки из стационара

Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. – М.: Медицина, 1981. – 208 с

Кайзер Андреас М. Колоректальная хирургия. М.: Издательство БИНОМ, 2011. С 473-477.

Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Литтерра, 2012. 596 с.

Болквадзе Э. Э.Cложные формы острого парапроктита. Обзор литературы. Колопроктология, 2009. 27 (1). С. 38-46.

Жуков Б.Н., Исаев В.Р., Чернов А.А. Основы колопроктологии для врача общей практики: монография. Самара, РФ: Офорт; 2009. 218 с.

Акопян А.С. и др. Улучшение результатов лечения больных острым парапроктитом // Сб. Проблемы колопроктологии. – М., 2002. – Вып. 7. – С. 24-28.

Слесаренко С.С., Фёдоров В.Э. Результаты хирургического лечения острого парапроктита. // Сб.: Актуальные проблемы колопроктологии. – М., 2005. – Вып. 8. – С. 125-126.

Vasilveski C.A. Anorectal abscesses and fistulas. In: Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD, eds. The ASCRS Textbook of Colorectal Surgery. New York: Springer; 2007:192–214.

Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 430 с.

Chinn B.T. Outpatient management of pilonidal disease. Semin Colon Rectal Surg. 2003; 14:166 –172.

Cirocco W.C., Reilly J.C. Challenging the predictive accuracy of Goodsall’s rule for anal fistulas. Dis Colon Rectum. 1992; 35: 537–542.

Kuijpers H.C., Schulpen T. Fistulography for fistula-in-ano: is it useful? Dis Colon Rectum. 1985; 28:103–104.

Weisman R.I., Orsay C.P., Pearl R.K., Abcarian H. The role of fistulography in fistula-in-ano: report of five cases. Dis Colon Rectum. 1991; 34:181–184.

Brook I. Microbiology and management of soft tissue and muscle infections // Int J Surg. – 2008. – Р.328-338.

Орлова Л.П., Коплатадзе А.М., Филиппов Д.Ю. Способ ультразвуковой диагностики острого парапроктита (патент РФ № 2134544)

Buchanan G.N., Halligan S., Bartram C.I., Williams A.B., Tarroni D., Cohen C.R. Clinical examination, endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcome-based reference standard. Radiology. 2004; 233:674–681.

Santoro G.A., Fortling B. The advantages of volume rendering in three-dimensional endosonography of the anorectum. Dis Colon Rectum. 2007; 50:359 –368.

Toyonaga T, Matsushima M, Tanaka Y, et al. Microbiological analysis and endoanal ultrasonography for diagnosis of anal fistula in acute anorectal sepsis. Int J Colorectal Dis. 2007; 22: 209–213.

Toyonaga T., Tanaka Y., Song J.F. et al. Comparison of accuracy of physical examination and endoanal ultrasonography for preoperative assessment in patients with acute and chronic anal fistula. Tech Coloproctol. 2008; 12:217–223.

Buchanan G.N., Bartram C.I., Williams A.B., Halligan S., Cohen C.R. Value of hydrogen peroxide enhancement of three-dimensional endoanal ultrasound in fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 2005; 48:141–147.

Gustafsson U.M., Kahvecioglu B., Astro?m G., Ahlstro?m H., Graf W. Endoanal ultrasound or magnetic for preoperative assessment of anal fistula: a comparative study. Colorectal Dis. 2001; 3:189 –197.

West R.L., Dwarkasing S., Felt-Bersma R.J. et al. Hydrogen peroxide- enhanced three-dimensional endoanal ultrasonography and endoanal magnetic resonance imaging in evaluating perianal fistulas: agreement and patient preference. Eur J GastroenterolHepatol. 2004; 16:1319 –1324.

West R.L., Zimmerman D.D., Dwarkasing S. et al. Prospective comparison of hydrogen peroxide-enhanced three-dimensional endoanal ultrasonography and endoanal magnetic resonance imaging of perianal fistulas. Dis Colon Rectum. 2003; 46: 1407–1415.

Лаврешин П.М. Комплексный подход к лечению острого парапроктита. Актуальные проблемы колопроктологии. V Всероссийская конференция с международным участием. – Ростов-на-Дону, 2001. – 44 с.

Corman M.L. Colon and rectal surgery. – Philadtlfia, 1998 Fourth Edition. – р 224-237.

Schouten W.R., van Vroonhoven T.J. Treatment of anorectal abscess with or without primary fistulectomy. Results of a prospective randomized trial // Dis Colon Rectum. – 1991. – Vol.34. – № 1. – P. 60-63

Gordon P.H. Principles and practice of surgery for the colon, rectum, and anus. 3rd ed. – N.Y., 2007. – 1354 p.

Holzheimer R.G., Siebeck M. Treatment procedures for anal fistulous cryptoglandular abscess—how to get the best results Eur J Med Res. 2006 Dec 14; 11(12):501-15.

Cox S.W., Senagore A.J., Luchtefeld M.A., Mazier W.P. Outcome after incision and drainage with fistulotomy for ischiorectal abscess. Am Surg. 1997; 63:686–689.

Oliver I., Lacueva F.J, P?rez Vicente F., Arroyo A., Ferrer R., Cansado P., Candela F., Calpena R. Randomized clinical trial comparing simple drainage of anorectal abscess with and without fistula track treatment. Int J Colorectal Dis. 2003 Mar;18(2):107-10.

Nelson J., Billingham R. Pilonidal disease and hidradenitis suppurativa.In: Wolff B.G., Fleshman J.W., Beck D.E., Pemberton J.H., Wexner S.D., eds. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery.New York: Springer; 2007:228 –235.

Onaca N., Hirshberg A., Adar R. Early reoperation for perirectal abscess: a preventable complication. Dis Colon Rectum. 2001; 44:1469 –1473.

Ramanujam P.S., Prasad M.L., Abcarian H., Tan A.B. Perianal abscesses and fistulas: a study of 1023 patients. Dis Colon Rectum. 1984; 27:593–597.

Quah H.M., Tang C.L., Eu K.W., Chan S.Y., Samuel M. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing drainage alone vs primary sphincter-cutting procedures for anorectal abscess-fistula Int J Colorectal Dis. 2006 Sep;21(6):602-9.

Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.А. Способ лечения экстрасфинктерного парапроктита // Сб. Проблемы колопроктологии. – М., 1994. – Вып. 14 – С. 21-23.

Scott R. Steele, M.D. Ravin Kumar, M.D. Daniel L. Feingold, M.D. Janice L. Rafferty, M.D. W. Donald Buie, M.D. Practice Parameters for the Management of Perianal Abscess and Fistula-in-Ano Dis Colon Rectum 2011; 54: 1465–1474

Wang C., Lu J.G., Cao Y.Q., Yao Y.B., Guo X.T., Yin H.Q. Traditional Chinese surgical treatment for anal fistulae with secondary tracks and abscess. World J Gastroenterol. 2012 Oct 28;18(40):5702-8

Holzheimer R.G., Siebeck M. Treatment procedures for anal fistulous cryptoglandular abscess—how to get the best results Eur J Med Res. 2006 Dec 14; 11(12):501-15.

Scott R. Steele, M.D. Ravin Kumar, M.D. Daniel L. Feingold, M.D. Janice L. Rafferty, M.D. W. Donald Buie, M.D. Practice Parameters for the Management of Perianal Abscess and Fistula-in-Ano Dis Colon Rectum 2011; 54: 1465–1474

Held D., Khubchandani I., Sheets J., Stasik J., Rosen L., Riether R. Management of anorectal horseshoe abscess and fistula. Dis Colon Rectum. 1986; 29:793–797.

Rosen S.A., Colquhoun P., Efron J. et al. Horseshoe abscesses and fistulas: how are we doing? SurgInnov. 2006; 13:17–21.

Luchteveld M. Anorectal abscess. Primery care. – 1999. – Р. 69-80.

Lunniss P.J., Phillips R.K. Surgical assessment of acute anorectal sepsis is a better predictor of fistula than microbiological analysis // Br J Surg. – 1994. – Р. 368-369.

Ученая степень

Ученое звание

Профессиональная ассоциация

Болквадзе Этери Энверовна

Ассоциация колопроктологов России

Ассоциация колопроктологов России

Боронин Евгений Владимирович

Ассоциация колопроктологов России

Благодарный Леонид Алексеевич

Ассоциация колопроктологов России

Васильев Сергей Васильевич

Ассоциация колопроктологов России

Григорьев Евгений Георгиевич

Ассоциация колопроктологов России

Ассоциация колопроктологов России

Кузьминов Александр Михайлович

Ассоциация колопроктологов России

Куляпин Андрей Вячеславович

Ассоциация колопроктологов России

Куликовский Владимир Федорович

Ассоциация колопроктологов России

Лахин Александр Владимирович

Ассоциация колопроктологов России

Муравьев Александр Васильев

Ассоциация колопроктологов России

Ассоциация колопроктологов России

Ассоциация колопроктологов России

Плотников Валерий Васильевич

Ассоциация колопроктологов России

Ассоциация колопроктологов России

Родоман Григорий Владимирович

Ассоциация колопроктологов России

Темников Александр Иванович

Ассоциация колопроктологов России

Тимербулатов Виль Мамилович

Ассоциация колопроктологов России

Ассоциация колопроктологов России

Хубезов Дмитрий Анатольевич

Ассоциация колопроктологов России

Чибисов Геннадий Иванович

Ассоциация колопроктологов России

Ассоциация колопроктологов России

Эфрон Александр Григорьевич

Ассоциация колопроктологов России

Яновой Валерий Владимирович

Ассоциация колопроктологов России

Все члены рабочей группы являются членами Общероссийской Общественной Организации «Ассоциация колопроктологов России».

Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины

Исследования методов диагностики

Исследования методов лечения

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня

Систематический обзор гомогенных РКИ

Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз

Исследование «Все или ничего»

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня

Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований

Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Название протокола: Острый парапроктит

Острый парапроктит – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез [1, 2, 3, 5].

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
K61.0 – Анальный [заднепроходный] абсцесс
K61.1 – Ректальный абсцесс
K61.2 – Аноректальный абсцесс
K61.3 – Ишиоректальный абсцесс
K61.4 – Интрасфинктерный абсцесс

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ – Артериальная гипертензия
АЛТ – Аланинаминотрансфераза
АСТ – Аспартатаминотрансфераза
ГНЦ – Государственный научный центр
ИФА – Иммуноферментный анализ
КЩС – Кислотно-щелочное состояние
ОП – Острый парапроктит
ОАК — Общий анализ крови
ОАМ – Общий анализ мочи
УЗИ – Ультразвуковое исследование
ЭКГ – Электрокардиография

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врачи общей практики, хирурги, колопроктологии.

Классификация острого парапроктита [2, 3, 5].

I. По характеру возбудителя:
1. Аэробный.
2. Анаэробный:
· клостридиальный;
· неклостридиальный.

II. По локализации поражения:
· подкожный;
· подслизистый;
· межмышечный;
· седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);
· тазово-прямокишечный:
— пельвиоректальный;
— ретроректальный;
— подковообразный.

III. По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления:
· задний;
· передний;
· боковой.

IV. По характеру гнойного хода:
· интрасфинктерный;
· транссфинктерный;
· экстрасфинктерный.

Диагностические критерии постановки диагноза**:

Жалобы и анамнез:
Жалобы на острые и пульсирующие боли в области заднего прохода, промежности, прямой кишке, повышение температуры тела, озноб, слабость.
Анамнез: выявляются длительность заболевания, течение болезни, примененное лечение, а так же этиологические факторы возникновения заболевания: переохлаждение, ослабление иммунитета вследствие сопутствующей острой или хронической инфекции, вследствие сахарного диабета, нарушение стула (диарея, запоры), наличие геморроя, трещин, криптита, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств [2, 3, 4, 6, 11].

Физикальное обследование
Осмотр больного на гинекологическом кресле в положении на боку или в коленно-локтевом положении. При осмотре оценивают гиперемию, припухлость кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц, наличие резко болезненного инфильтрата или флюктуации в этой области.
При осмотре промежности и заднего прохода выявляют патологические выделения гноя или слизи, сопутствующие заболевания — анальная трещина, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки [2, 3, 4, 6, 11].
Пальцевое исследование прямой несет определяющую информацию при сложных разновидностях заболевания:
· при тазово-прямокишечном парапроктите выявляют болезненность одной из стенок среднеампулярного или верхнеампулярного отдела прямой кишки, тестоватой консистенции инфильтрацию кишечной стенки или плотный инфильтрат за её пределами. В более поздних стадиях определяют утолщение стенки кишки, оттеснение её извне, затем выбухание в просвет эластичной, иногда флюктуирующей опухоли, над которой слизистая оболочка кишки может оставаться подвижной;
· при позадипрямокишечной форме определяют выбухание в области задней стенки прямой кишки, а так же усиление болей при давлении на копчик;
· при подковообразной форме острого парапроктита выявляют уплощение и уплотнение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок на стороне поражения, повышение температуры в кишке. К концу первой недели заболевания, воспалительный инфильтрат оттесняет стенку кишки и выбухает в её просвет. Если, воспалительная инфильтрация ткани захватывает предстательную железу и мочеиспускательный канал, пальпация их вызывает болезненный позыв на мочеиспускание;
· при внутристеночно-инфильтративном парапроктите выше зубчатой линии, непосредственно над ней, или высоко в ампулярном отделе прямой кишки, через стенку кишки пальпируют плотный, неподвижный, безболезненный инфильтрат, часто без четких границ [2, 3, 4, 6, 11, 17, 18].

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· анализ крови на сифилис;
· анализ крови на ВИЧ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий билирубин);
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
· флюорография.

Минимальный перечень обследования, необходимый для плановой госпитализации: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· группа крови;
· резус-фактор;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, общий билирубин, АЛТ, АСТ);
· коагулология (ПВ, ПТИ, МНО, АЧТВ, фибриноген А, время свертываемости);
· анализ крови на сифилис;
· анализ крови на ВИЧ;
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
· бактериологическое исследование (бакпосев из раны на флору и чувствительность к антибиотикам);
· обзорная рентгенография органов грудной клетки по показаниям.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· определение газового состава крови (при анаэробном парапроктите);
· ЭКГ (исключение сердечной патологии);
· компьютерная томография малого таза по показаниям ;
· магнитно-резонансная томография малого таза по показаниям;
· фистулография (для определения расположения и размера гнойной полости, хода свища по отношению к наружному сфинктеру);
· эндоректальное ультразвуковое исследование (для определения глубины расположения патологического очага от кожных покровов).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Инструментальные исследования:
· при пробе с красителем, определяются расположение и размеры гнойной полости, ход свища по отношению к наружному сфинктеру [11, 20, 23].
· при эндоректальном ультразвуковом исследовании, оценивается локализация, размеры, структуру патологического очага, наличие дополнительных ходов, степень вовлечения в воспалительный процесс стенки прямой кишки и волокон наружного сфинктера, глубину расположения патологического очага от кожных покровов [10, 12, 16].

Показания для консультации специалистов:
· терапевт или кардиолог – для коррекции стойкой артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности.
· эндокринолог – для диагностики и коррекции лечения заболеваний эндокринной системы (для исключения сахарного диабета).
· анестезиолог – для коррекции предоперационной инфузионной терапии и при необходимости катетеризации центральной вены для подготовки к операции.
· нефролог – для коррекции почечной недостаточности.

Дифференциальная диагностика

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
· вскрытие и дренирование гнойника, поиск и ликвидация пораженной крипты и гнойного хода [1, 5, 8, 11].

Тактика лечения**:
Лечение острого парапроктита только хирургическое.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
вскрытие и дренирование абсцесса.
Показания: острый подкожный парапроктит.
Противопоказания: все другие формы острого парапроктита.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· неотложное широкое вскрытие гнойного промежностного очага,
· ревизия;
· санации послеоперационной раны.
Операция проводится под местной или общей анестезией.
Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации гнойника, распространенности воспалительного инфильтрата в окружающих тканях.
Радикальные операции при остром парапроктите.
Показания:
· четкое представление о локализации гнойника, гнойного хода и пораженной крипты,
· относительная интактность окружающих гнойный очаг тканей [3, 11, 21, 23].
Противопоказания:
· невозможность определения пораженной крипты;
· тяжелое соматическое состояние пациента;
· выраженные воспалительные изменения тканей в зоне предполагаемого оперативного вмешательства [2, 3, 11]. В таких случаях необходимо ограничиться адекватным дренированием гнойной полости.

1) Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и гнойного хода в просвет кишки.
Показания: расположение гнойного хода кнутри от наружного сфинктера или захват только подкожной его порции [3, 11, 12, 15].
Методика: под обезболиванием проводят ревизию анального канала с целью поиска пораженной крипты внутреннего свищевого отверстия. Для четкой визуализации свищевого хода и гнойной полости используют пробу с красителем. Для уточнения расположения хода относительно волокон сфинктера проводят исследование пуговчатым зондом. После этого производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, а затем полностью иссекают пораженные ткани [3, 11, 12, 15].
Хорошие результаты лечения в раннем периоде после операции отмечаются в 65-88% случаев [8, 14, 16, 21].

2) Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия.
Показания: межсфинктерный парапроктит [3, 11, 17, 22].
Методика: производят полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем отделяют волокна внутреннего сфинктера от окружающих тканей и под визуальным контролем рассекают только внутренний сфинктер [3, 11, 17, 22].

3) Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение эластической дренирующей лигатуры.
Показания: транссфинктерное (захватывает более 20 % сфинктера) или экстрасфинктерное расположение гнойного хода [7, 19, 22, 23].
Методика: производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем после эвакуации гноя и обнаружения гнойного хода разрез продлевается до средней линии. Из просвета кишки производят окаймляющий разрез вокруг пораженной крипты с его продолжением по всей длине анального канала до соединения с углом промежностной раны. Узкой полоской иссекают выстилку анального канала и перианальную кожу. Через отверстие в месте удаленной крипты проводят эластический дренаж Сетона, один конец которого выводят из раны промежности по средней линии, а второй через внутреннее отверстие в просвете кишки. Лигатура затягивается [7, 19, 21, 22].

Основные хирургические принципы первого этапа:
· выполнение оперативного вмешательства в возможно ранние сроки;
· широкое вскрытие подкожного гнойника для обеспечения достаточного оттока гнойного содержимого и адекватное дренирование гнойной полости;
· обеспечение интактности волокон анального сфинктера при ликвидации абсцесса;
· исключение применения скальпеля при манипуляциях в глубине раны;
· выполнение различных действий в просвете гнойной полости только под контролем введенного в прямую кишку пальца другой руки;
· обязательное вскрытие и адекватное дренирование основного гнойного очага, а не только воспалительного фокуса в подкожной клетчатке [1, 5, 11].

Операции при тазово-прямокишечном парапроктите.
1) Вскрытие и дренирование пельвиоректального парапроктита.
Показания: гнойники, локализующиеся в пельвиоректальном пространстве.
Методика: полулунным разрезом на стороне поражения, отступя от края ануса не менее чем на 3 см., рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную клетчатку. Продольным разрезом рассекают мышечную ткань диафрагмы таза. Эта манипуляция должна выполняться под визуальным контролем. Если её не удаётся произвести на глаз, расслаивание мышцы может быть осуществлено тупым путём – пальцем, браншами большого зажима Бильрота, или корнцангом. Дренирование гнойника выполняется с таким расчётом, чтобы в глубине раны не оставалось кармана, и отток был достаточным. С этой целью кожную рану расширяют и заполняют тампоном с дренажной трубкой [2, 4, 22, 23].
Хорошие результаты лечения в послеоперационном периоде отмечаются в 77,5% случаев [2, 4, 21]. Количество ранних послеоперационных осложнений составляет 8,1 % [25] .

2) Вскрытие и дренирование ретроректального парапроктита.
Показания: Гнойники, локализующиеся в ретроректальном пространстве.
Методика: производят разрез кожи по середине, между проекцией верхушки копчика и задним краем анального отверстия, длиной до 5 см. Заднепроходно-копчиковая связка пересекается на расстоянии 1 см от верхушки копчика. Далее манипуляции выполняют тупым путем. Полость гнойника обследуют пальцем, при этом разъединяют соединительнотканные перемычки. После эвакуации гноя рану осушивают и обрабатывают перекисью водорода. Край раны, прилегающий к стенке кишки, с помощью крючка отводят и хорошо экспонируют заднюю стенку анального канала, окруженного мышцами сфинктера. Операция заканчивается тампонированием ретроректального пространства [2, 4, 17, 21].
Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 92,2% пациентов, в то время как осложнения наблюдаются лишь у 3% больных [2, 4, 21].

3) Вскрытие и дренирование подковообразного парапроктита.
Показания: Подковообразное или двустороннее расположение гнойников при остром парапроктите [1, 11, 20].
Методика: Объём вмешательства зависит от отношения гнойного хода к мышцам сфинктера, направления и локализации дуги подковы. Опорожнив гнойник, и сориентировавшись в направлении гнойного хода и его ответвлений, рану тампонируют и выполняют аналогичное вмешательство на противоположной стороне. Раскрыв гнойные полости, находят дугу подковы и гнойный ход, ведущий в кишку. Определяют его отношение и дуги подковы к мышцам сфинктера. Если дуга расположена в подкожной клетчатке, её рассекают по зонду. Точно так же поступают, если она располагается в пельвиоректальном пространстве. При этом пересекают заднепроходно-копчиковую связку. Рану дренируют и тампонируют [1, 11, 20].
Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечаются у 94,8% пациентов [1, 11, 20]).

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
· на 2-3-е сутки после операции – ограниченный режим;
· далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.

Диета:
· в первые сутки после операции – голод;
· далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.

Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение проводится одним из нижеперечисленных препаратов, согласно таблице.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств:

или

0,5 г 4 р/д в/в, в/м 5–10 дней до группа полусинтетических пенициллинов широкого спектра А 5 Амоксициллин 500 мг 2-3 р/д в/м, в/в 5-10 дней группаы полусинтетических пенициллинов широкого спектра А 6 Цефтазидим
или 1–2 г 2-3 раза в сутки в\м, в/в 7-14 дней Цефалоспорины 3-го поколения А 7 Цефтриаксон
или 1–2 г. 1-2 раза в\м, в/в 7-14 (зависит от течения заболевания) Цефалоспорины 3-го поколения А 8 Цефотаксим
или 1 г 2-3 раза в\м, в/в 7-14 дней Цефалоспорины 3-го поколения А 9 Цефепим
или 0,5–1 г 2-3 раза в\м, в/в 7–10 дней и более Цефалоспорины 4-го поколения А 10 Цефоперазон 2–4 г 2 р/д в\м, в/в 7-10 дней Цефалоспорины 3-го поколения А 11 Амикацин
или 0,5-1г. 2-3 раза в/в, в/м 7-10 дней аминогликозиды А 12 Гентамицин 80мг 2-3 раза в/м 7-8 дней аминогликозиды В 13 Ципрофлоксацин
или 500мг 2 раза в/в 7-10 дней Фторхинолоны В 14 Левофлоксацин 250–750 мг 1 раз в сутки Внутрь, в/в 7-10 дней Фторхинолоны А 15 Дорипенем
или 500 мг 3 р/д в/в 7-10 дней карбапенемы А 16 Меропенем
или 500 мг- 1 г 3 р/д в/в 7-10 дней карбапенемы А 17 Имипенем 0,5-1,0 г 1 раз в сутки в/в 7-10 дней карбапенемы А 18 Азитромицин
или по 500 мг/сут 1 раз в сутки внутрь 3 дня макролиды А 19 Кларитромицин по 250–500 мг 2 раза в сутки внутрь 10 дней макролиды А 20 Метронидазол 500 мг 2-3 р/д в/в, внутрь 7-10 дней производное нитроимидазола В Противогрибковое средство 21 Флуконазол

или

150 мг 1 раз в сутки внутрь Однократно для профилактики и лечения микозов А 22 Нистатин 500 000ЕД 3-4 раза в сутки Внутрь 10-14 дней для профилактики и лечения микозов В Антикоагулянты прямого действия 23 Гепарин 5000 МЕ 4-6 р/д в/в, п/к 7-10 дней (для профилактики тромбозов А 24 Надропарин 0,3 мл 1 раз в сутки в/в, п/к 7 дней для профилактики тромбозов А Антиагреганты 25 Пентоксифил- лин 600 мг 1–2 раза в/в

5-7 дней Антиагрегант, ангиопротектор В Антисептики 26 Повидон – йод
или 10% ежедневно Наружно По мере необходимости для обработки кожных покровов и дренажных систем В 42 Хлоргексидин 0,05% Для обработки операционного поля, рук хирурга наружно однократно для обработки кожных покровов и дренажных А 43 Этанол 70%; Для обработки операционного поля, рук хирурга Наружно однократно для обработки кожных покровов А 44 Перекись водорода 3% Для обработки ран Наружно По мере необходимости окислитель, для обработки ран А