1. Топографическая анатомия окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного и позадинижнечелюстного пространств.
Переднее окологлоточное пространство
Передне-наружную границу переднего окологлоточного пространства образует межкрыловидная фасция, покрывающая внутреннюю поверхность медиальной крыловидной мышцы. Задне-наружную границу образует глоточный отросток околоушной слюнной железы, прикрытый ( а иногда и не прикрытый) капсулой и прилегающий к переднему окологлоточному пространству в промежутке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком. Медиальную границу образует боковая стенка глотки, покрытая щечно-глоточной фасцией. Спереди переднее окологлоточное пространство сходится в результате слияния межкрыловидной и щечно-глоточной фасции по крыловидно-челюстному шву. Задней границей этого пространства является шилодиафрагма (диафрагма Жонеско, шилоглоточная фасция), разделяющая переднее и заднее окологлоточное пространства.
Шилодиафрагма представляет собой 3 мышцы (шило-язычная, шило-подъязычная, шилоглоточная) и две связки (шило-подъязычная и шило-челюстная), отходящие от шиловидного отростка и покрытые общим фасциальным влагалищем. Верхней границей переднего окологлоточного пространства является наружное основание черепа. В клинической практике принято считать, что нижней границы это пространство не имеет, непосредственно переходит в клетчатку дна полости рта и доходит до подъязычной кости, причем шило-язычная мышца служит как бы проводником инфекции из переднего окологлоточного пространства в дно полости рта и в обратном направлении.
В клетчатке этого пространства проходит восходящая небная артерия и вена. Тромбоз данной вены при ангинах может давать начало флегмоне этой области. К верхней части переднего окологлоточного пространства прилежит крыловидное венозное сплетение. Переднее окологлоточное пространство сообщается с ложем околоушной железы через ее глоточный отросток, с клетчаткой дна полости рта, а через нее — с поднижнечелюстным треугольником. Несмотря на то, что переднее окологлоточное пространство отделено от расположенного спереди и несколько кнаружи крыловидно-челюстного пространства межкрыловидной фасцией, серьезной анатомической преградой для гнойного экссудата эта тонкая фасциальная пластинка служить не может. Из верхней части переднего окологлоточного пространства клетчатка распространяется в крыловидно-небную и височную ямки.
Заднее окологлоточное пространство
Передней границей этого пространства является шилодиафрагма, задней — глоточно-предпозвоночная фасция (боковые глоточно-позвоночные отроги щечно-глоточной фасции, перегородки Шарпи, глоточно-предпозвоночный апоневроз). Боковые глоточно-позвоночные отроги разделяют переднее и заднее окологлоточные пространства. Снаружи оно ограничено: вверху -основанием шиловидного отростка, внизу задним брюшком двубрюшной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Изнутри (медиально) задиафрагмальное пространство ограничено глоточно-позвоночным фасциальным узлом, представляющим собой сращение глоточно-предпозвоночных фасций и шилоглоточной фасции с щечно-глоточной фасцией, покрывающей глотку, и с мышечным слоем глотки. Благодаря этому сращению задиафрагмальное пространство изолировано от глотки, хотя расположено рядом с ним, в отличие от переднего окологлоточного и заглоточного пространства, непосредственно прилежащих к глотке.
Это пространство является непосредственным продолжением общего влагалища сосудисто-нервного пучка шеи и изолировано от других клетчаточных пространств лица. В нем находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX,X,XI,XII черепно-мозговые нервы. Медиально от них в этом пространстве находится группа верхних шейных лимфатических узлов и верхний шейный симпатический узел.
Клетчатка заднего окологлоточного пространства, в отличие от переднего окологлоточного, почти не содержит жировых ячеек.
Крыловидно-челюстное пространство
Снаружи ограничено ветвью нижней челюсти, изнутри — медиальной крыловидной мышцей, спереди — щечной мышцей, прикрепляющейся к крыловидно-челюстной связке. Впереди это пространство граничит с капсулой жирового тела щеки. Сзади оно частично прикрыто околоушной железой. В это пространство из межкрыловидного спускаются ветви нижнечелюстного нерва. Здесь же проходят нижнеальвеолярная и челюстно-подъязычная артерии.
Позадичелюстная ямка
Анатомическими границами позадичелюстной ямки являются:
задний край ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцы, сзади — сосцевидный отросток и отходящая от него грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутреннюю границу составляют шиловидный отросток и отходящие от него мышцы риоланова пучка, сверху — слуховой проход, снаружи — околоушно-жевательная фасция.
В позадичелюстной ямке располагается околоушная слюнная железа.
2. Основные пути проникновения инфекции в окологлоточное, крыловидно-нижнечелюстное и позадинижнечелюстное пространства; распространение инфекции из вышеназванных областей.
Шило-язычная мышца служит как бы проводником инфекции из переднего окологлоточного пространства в дно полости рта и в обратном направлении.
Существует возможность распространения гноя из переднего окологлоточного пространства в заднее через щель между шило-подъязычной мышцей и остальными элементами шило-диафрагмы, через которую наружная сонная артерия входит из задиафрагмального в переднее окологлоточное пространство.
Заднее окологлоточное пространство по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи сообщается с передним средостением, вверху — с задней черепной ямкой. О сообщении с передним окологлоточным пространством по перивазальной клетчатке наружной сонной артерии.
Крыловидно-челюстное пространство через щель между задним краем медиальной крыловидной мышцы, клиновидно-нижнечелюстной связкой и ветвью нижней челюсти сообщается с позадичелюстным пространством, а через него — с передним окологлоточным пространством. По этому пути возможно непосредственное проникновение гноя из крыловидно-челюстного в переднее окологлоточное пространство, а также через толщу медиальной крыловидной мышцы. Через клетчатку межкрыловидного и височно-крыловидного пространства и жировое тело щеки крыловидно-челюстное пространство сообщается с клетчаткой височной, подвисочной и крыловидной ямок, а также с клетчаткой щеки. По ходу язычного нерва это пространство сообщается с клетчаткой подъязычной области.
Позадичелюстная область имеет сообщения с несколькими окружающими клетчаточными пространствами: окологлоточным, подмассетериальным, крыловидно-челюстным и подвисочной ямкой.
В позадичелюстное пространство инфекция проникает или из перечисленных областей, или непосредственно из области очагов воспаления моляров нижней челюсти.
3. Клиника, топическая и дифференциальная диагностика, лечение больных с флегмонами окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного и позадичелюстного пространств. Оперативные доступы и дренирование гнойных очагов.
Флегмона окологлоточного пространства
Клиническое течение флегмоны окологлоточного пространства в самом начале нетяжелое, так как внутренняя стенка его податливая, благодаря чему напряжение экссудата незначительное, воспалительная контрактура I — II степени. По мере распространения гноя вниз в область дна полости рта и на шею тяжесть состояния быстро нарастает за счет усиления боли, нарушения глотания. Тяжесть состояния больного усугубляется вовлечением в процесс основания надгортанника, что сопровождается появлением признаков затруднения дыхания.
В топической диагностике флегмоны имеет значение осмотр боковой стенки глотки: в отличие от флегмоны крыловидно-челюстного пространства боли при этой локализации менее интенсивные и имеется выраженное болезненное выбухание боковой стенки глотки. Слизистая оболочка гиперемирована, мягкое небо смещено инфильтратом в здоровую сторону.
Хирургическое вскрытие абсцесса окологлоточного пространства в начальной фазе производят внутриротовым разрезом, проходящим несколько кнутри и кзади от крыловидно-челюстной складки, ткани рассекают на глубину до 7-8 мм, а затем расслаивают тупо кровоостанавливающим зажимом, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, до получения гноя. В качестве дренажа используют резиновую полоску.
При флегмоне окологлоточного пространства, распространившейся книзу (ниже зубного ряда нижней челюсти), внутриротовое вскрытие гнойника становится неэффективным, поэтому сразу необходимо прибегнуть к разрезу со стороны подчелюстного треугольника ближе к углу нижней челюсти.
После рассечения
• кожи,
• подкожной клетчатки,
• поверхностной фасции,
• подкожной мышцы,
• наружного листка собственной фасции шеи
обнаруживают внутреннюю поверхность медиальной крыловидной мышцы и по ней тупо расслаивают клетчатку до получения гноя. После пальцевой ревизии гнойника и объединения всех его отрогов в одну общую полость для дренирования в первые сутки вводят трубку и рыхло марлевый тампон, смоченный раствором ферментов. Тампон на следующий день удаляют, оставляют 1-2 трубки.
Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства
Крыловидно-челюстное пространство — это узкая щель, где может создаваться значительное напряжение экссудата, поэтому до распространения гноя на соседние клетчаточные пространства ведущими симптомами болезни являются воспалительная мышечная контрактура II -III степени в результате вовлечения в воспалительный процесс медиальной крыловидной мышцы и интенсивная постоянная боль как следствие сдавления экссудатом и инфильтратом проходящего здесь нижнелуночкового нерва. Изменения в нерве могут быть настолько глубокими, что иногда наступают явления парестезии в соответствующей половине губы и подбородка (симптом Венсана), что затрудняет дифференциальную диагностику флегмоны и остеомиелита нижней челюсти.
В первые дни заболевания отсутствуют полностью какие-либо объективные наружные изменения лица, так как между гнойником и поверхностными тканями находится ветвь нижней челюсти. Уточнить диагноз помогает болевая точка, располагающаяся на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления сухожилия медиальной крыловидной мышцы к кости. При развившемся процессе в этом месте можно прощупать припухлость. Вторым патогмоничным симптомом является пастозность, а иногда припухлость и гиперемия в области крыловидно-челюстной складки.
Хирургическое вскрытие флегмоны крыловидно-челюстного пространства производят со стороны кожи в подчелюстной области разрезом, окаймляющим угол нижней челюсти, отступя от края кости на 2 см. Скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидной мышцы, кровоостанавливающим зажимом тупо раздвигают края входа в клетчаточное пространство. Гнойный экссудат выходит из под мышц под давлением, в полость вводят резиновую трубку выпускник.
Флегмона позадичелюстного пространства
Тяжесть клинического течения флегмоны зависит от распространения гнойника на соседние области, особенно на парафарингеальное пространство. В начальном периоде болезни появляется плотная, безболезненная припухлость, занимающая всю ямку. В этот период флегмону нелегко дифференцировать от паротита. Тщательно собранный анамнез, состояние выводного протока и характер выделяющейся слюны из протока помогают правильно оценить состояние железы. Имеет значение состояние медиальной крыловидной мышцы: при паротите воспалительная контрактура выражена меньше, чем при флегмоне.
Хирургическое вскрытие флегмоны производят вертикальным разрезом параллельно заднему краю ветви нижней челюсти и в зависимости от распространения гнойника включают угол челюсти. Дренируют полость резиновой трубкой. При распространении гнойника в окологлоточное пространство разрез продолжают вниз, окаймляя угол челюсти с переходом в подчелюстной треугольник, и после тщательной пальцевой ревизии полости в течение суток производят дренирование.
4. Осложнения флегмон окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного и позадинижнечелюстного пространств. Прогноз. Медицинские аспекты реабилитации больных с одонтогенными флегмонами окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного и позадичелюстного пространств.
Продолжительность стационарного лечения больных с флегмоной окологлоточного пространства- 12 — 14 дней, крыловидно-нижнечелюстного пространства — 6-8 дней; общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами окологлоточного пространства — 16 — 18 дней, крыловидно-челюстного — 10 -12 дней.
источник
Основные источники и пути проникновения инфекции
Инфицированные раны позадичелюстной области, распространение инфекции из околоушной слюнной железы, а также лимфогенным путем с поражением nodi lymphatici mastoidei.
Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны позадичелюстной ямки
Жалобы на боль, трактуемую часто больным как боль в горле, которая усиливается при попытке открывания рта, жевания, глотания. Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости тканей в позадичелюстной области. При пальпации определяется инфильтрат, занимающий позадичелюстную ямку, давление на который вызывает боль. В виду глубокой локализации воспалительного процесса кожа над ним может иметь обычную окраску. Открывание рта затруднено из-за боли. При отсутствии гнойного паренхиматозного паротита из выводного протока околоушной слюнной железы выделяется прозрачная слюна, но скорость слюноотделения резко снижена.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Поднижнечелюстная область, окологлоточное пространство, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (рис. 62, А, Б).
Рис. 62. Основные пути распространения гнойного процесса и этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны позадичелюсгной ямки (fossa retromandibularis)
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны позадичелюстной ямки
1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В. М. Уварову, А. В. Вишневскому на фоне премедикации.
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль края челюсти, отступя от него книзу на 1 см, с продолжением разреза в’позадичелюстную область (рис. 62, В, Г).
3. Расслоение подкожной клетчатки и смещение кожи верхнего края раны до появления нижнего полюса околоушной слюнной железы (рис. 62, Д).
4. Рассечение околоушной фасции (fascia parotidea) вдоль нижнего полюса околоушной слюнной железы в месте перехода ее в поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) (рис. 62, E, Ж, З). Гемостаз.
5. Вскрытие гнойного очага в позадичелюстной ямке расслоением клетчатки вдоль наружной и внутренней поверхностей околоушной слюнной железы с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя (рис. 62, И).
7. Введение через операционную рану в позадичелюстное пространство ленточного или трубчатого дренажа (рис. 62, К).
8. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.
Наличие четырех клетчаточных пространств в околоушно-жевательной области (подкожного, подфасциального, подмышечного и позадичелюстного) определяет возможность различных вариантов их сочетанного поражения гнойно-воспалительным процессом (рис. 63).
Рис. 63. Варианты сочетанного поражения нескольких клетчаточных пространств при флегмоне околоушно-жевательной области: А — подкожного и подмышечного, Б — подкожного и подфасциального, В — подфасциального и позадичелюстного, Г — тотальное поражение клетчаточных пространств околоушно-жевательной области
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области 18 17 16 26 27 28 зубов, нижних третьих моляров, инфицированные раны околоушной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из околоушной слюнной железы, щечной, височной областей, поджевательного пространства, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем с поражением nodi lymphatici parotidei.
Характерные местные признаки флегмоны околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств
Жалобы на сильную боль в околоушной области, усиливающуюся при открывании рта, жевании. Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушно-жевательной области, которая может распространяться на позадичелюстную область, на область щеки. Кожные покровы над воспалительным инфильтратом гиперемированы, глубокая пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация. Открывание рта ограничено. При возникновении флегмоны околоушной области вследствие паренхиматозного паротита из протока околоушной слюнной железы выделяется мутная слюна в ограниченном количестве или гной. При первичном развитии гнойно-воспалительного процесса в клетчатке околоушной области или лимфадените этой области из выводного протока выделяется прозрачная слюна, но скорость слюноотделения резко снижена. При распространении инфекционно-воспалительного процесса в подмышечное клетчаточное пространство жевательной области наблюдается ограничение открывания рта в результате контрактуры m. masseter.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Поднижнечелюстная, щечная области, окологлоточное, крыловидно-челюстное пространства, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.
Методика операции вскрытия флегмоны околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств
Особенность методики операции вскрытия флегмоны околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств (в частности, при поражении подкожной и подфасциальной клетчатки) заключается в том, что для хорошего дренирования всей зоны гнойно-воспалительного процесса используется комбинированный оперативный доступ — поднижнечелюстной и подскуловой. При этом операционные раны в подскуловой и поднижнечелюстной области соединяются между собой.
При сочетанном поражении нескольких клетчаточных пространств (рис. 64, А), Рис. 64. Основные этапы операции вскрытия флегмоны околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств:
— обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
— разрез кожи в поднижнечелюстной области, окаймляющий угол челюсти, отступя книзу на 1,5-2 см от края челюсти (рис. 64, Б, В, Г). Гемостаз.
— вскрытие гнойно-воспалительного очага путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом (f. parotideomasseterica) по направлению к центру воспалительного инфильтрата в околоушно-жевательной области с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя (рис. 64, Д).
— смещение кожи верхнего края раны вверх вместе с краевой ветвью лицевого нерва до появления в ней угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы (m. masseter).
— рассечение скальпелем околоушной фасции (fascia parotidea) на протяжении 0,5-0,6 см и отслойка ее с помощью кровоостанавливающего зажима через этот разрез от подлежащих тканей (рис. 64, Е).
— рассечение околоушной фасции над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима (рис. 64, Ж).
— вскрытие гнойного очага путем расслоения клетчатки под околоушной фасцией с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого к центру воспалительного инфильтрата, эвакуация гноя (рис. 64, 3).
— ревизия позадичелюстной ямки путем расслоения клетчатки, прилежащей к наружной и внутренней поверхностям околоушной слюнной железы (рис.64, И).
— при наличии выраженного ограничения открывания рта — ревизия подмышечного клетчаточного пространства жевательной области путем пересечения сухожилия m. masseter и отслойки этой мышцы с помощью распатора от ветви нижней челюсти.
— разрез кожи в околоушной области параллельно нижнему краю скуловой дуги (рис. 64, К, Л). Гемостаз.
— расслоение подкожно-жировой клетчатки околоушной области по направлению к операционной ране в поднижнечелюстной области, формирование широкого туннеля, соединяющего эти раны (рис. 64, М).
— рассечение скальпелем околоушно-жевательной фасции вдоль нижнего края скуловой кости (рис. 64, Н).
— расслоение с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, заполняющей пространство между околоушно-жевательной фасцией и околоушной слюнной железой и m. masseter, по направлению к операционной ране в поднижнечелюстной области, формирование широкого туннеля, соединяющего две эти раны (рис. 64,0).
— введение в сформированные сквозные туннели в подкожно-жировой и подфасциальной клетчатке околоушно-жеватёльной области ленточных или трубчатых дренажей (рис. 64, П, Р), а также введение дополнительных дренажей в позадичелюстную ямку и в подмышечное клетчаточное пространство жевательной области.
— наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатых дренажей — подключение аппаратуры, позволяющей осуществлять диализ и вакуумное дренирование раны.
источник
Этиология. Развитие вторичное при распространении инфекции из крыловидно-н/ч и окологлоточного пространств, реже – из околоушно-жевательной области и подн/ч треугол.
Верхняя — нижняя стенка наружного слухового прохода и капсула ВНЧС;
Передняя — задний край ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцы;
Задняя — сосцевидный отросток пирамиды височной кости и грудиноключично-сосцевидная мышца;
Внутренняя — шиловидный отросток пирамиды височной кости с прикрепляющимися к нему мышцами;
Наружная — жевательная фасция.
В позадичелюстной области находится дистально –нижний отдел околоушной слюнной железы вместе с участком фасциальной капсулы. Область сообщается с окологлоточным и крыловидно-н/ч пространством.
Клиника. Воспалительные заболевания характеризуются усилением самопроизвольных болей, особенно при повороте головы, нарастанием ограничения открывания рта. При внешнем осмотре и пальпации наблюдается плотная болезненная припухлость позади ветви н/ч, которая сглаживает ее контуры. Кожа над ней спаяна, в складки не собирается, ярко-красного цвета. Мочка уха приподнята, отмечаются неприятные ощущения в слуховом проходе, нередко понижение слуха на пораженной стороне. Ограничение открывания рта нарастает, воспалительная контрактура обычно бывает III степени. В сочетании с воспалительными явлениями в других областях заболевание носит характер распространенной флегмоны.
Лечение. Абсцесс и флегмону вскрывают разрезом длиной 5 — 7 см параллельно переднему краю грудин оключично-сосцевидной мышцы и отступив от заднего края ветви н/ч. Проведя рассечение кожи и фасции, раздвигают ткани и тупым путем проходят коснованию ямки. Следует учитывать расположенный здесь участок околоушной слюнной железы и ствол лицевого нерва во избежание их травмы.
Осложнения. Воспалительный процесс из области может распространяться на близлежащие области, а также спускаться вниз на области шеи.
Абсцесс и флегмоны языка
Этиология. Одонтогенная, стоматогенная, тонзиллогенная природа.
Одонтогенный абсцесс или флегмона в межмышечных промежутках корня языка возникает при переходе гнойного процесса из области нижних передних зубов. Абсцессы спинки и тела языка развиваются в результате однократных или повторных повреждений СО при прикусывании, травме рыбьей костью, стоматолотическими инструментами, острыми краями зубов, зубными протезами и др., а также при стоматите. В некоторых случаях воспалительный процесс в языке возникает на фоне острого тонзиллита. Распространение инфекции из подъязычной, реже из подподбородочной области, также ведет к развитию гнойного процесса.
Язык представляет собой мышечный орган. В области спинки и тела языка мышечные пучки имеют продольное, поперечное и вертикальное переплетенные направления. Между ними нет значительных соединительнотканных прослоек. У корня языка в промежутках между правой и левой подподбородочно-язычными, подъязычно-язычными и шилоязычными мышцами находится рыхлая клетчатка. В области корня языка имеются и другие щелевидные промежутки, расположенные симметрично несколько кнаружи от предыдущих, где также есть прослойки клетчатки. Изнутри они ограничены подбородочно-языч-ными, а снаружи — подъязычно-язычными мышцами. В этих межмышечных щелях среди рыхлой клетчатки справа и слева проходят язычные артерии, располагаются небольшие л/у.
Клиника. Абсцесс спинки и тела языкалокализуется в правой или левой его половине, в центре языка, в среднем отделе спинки языка. Больные жалуются на боли в языке, отдающие в ухо. Движения языка ограничены и болезненны, речь затруднена, глотание болезненно. Внешне изменений нет, пальпируются увеличенные болезненные л/у в подподбородочном или в переднем отделе одного из подн/ч треугольников. Открывание рта свободное. Отмечается утолщение половины языка вследствие инфильтрации бокового его отдела, плотного, резко болезненного, покрытого СО ярко-красного цвета. У отдельных больных воспалительный отек распространяется на нижнюю поверхность языка и подъязычную складку. Среди разлитого инфильтрата в толще языка можно отметить участок болезненности, на более поздних стадиях — очаг размягчения и флюктуации. Иногда происходит самопроизвольный прорыв гнойника, после чего воспалительные явления стихают. У некоторых больных процесс может распространиться на другую половину языка.
Абсцесс корня языкаразвивается в соединительнотканных прослойках между парными мышцами языка, над челюстно-подъязычной мышцей. Сравнительно реже абсцесс бывает в межмышечном промежутке, расположенном несколько сбоку от средней линии, в окружности проходящей здесь язычной артерии. Пациенты с абсцессом основания языка отмечают резкие боли в языке, невозможность глотания.
Абсцесс корня языка обычно характеризуется нерезко выраженной припухлостью в средних отделах подподбородочной области. Кожа на этом участке не изменена, хорошо собирается в складку, определяется болезненность в области средней линии. Открывание рта свободное, но болезненное. Язык увеличен, подвижность его ограничена, в связи с чем речь невнятная. Он равномерно отечный и плотный, по средней линии болезненный.
Флегмона тела языкахарактеризуется распространением воспалительных явлений на клетчаточные прослойки между мышцами корня языка, вниз — к шву челюстно-подъязычных мышц и ввepx — до переплетения мышц языка. У пациентов наблюдаются более интенсивные боли в языке, отдающие в ухо, глотание резко болезненно, речь невнятная, нередко затруднено дыхание.
Воспалительная припухлость из подподбородочного треугольника распространяется на передние отделы подн/ч треугольников. Регионарные л/у увеличены, болезненны, спаяны друг с другом. В глубине подподбородочной области пальпируется разлитой болезненный инфильтрат.
Открывание рта ограничено, отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Язык значительно увеличен, движения его ограничены и резко болезненны. Нередко увеличенный язык не помещается в полости рта, а выдается вперед, за зубной ряд, в стороны и выбухает вверх, что заставляет больных держать рот полуоткрытым, Язык обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит неприятный гнилостный запах. Глотание обильной вязкой слюны резко затруднено, иногда невозможно. В некоторых случаях в связи с распространением отечности на подгортанник и черпаловидно-надгортанные складки появляются затруднение дыхания, осиплость голоса.
Лечение. Оперативное вмешательство по поводу абсцесса спинки и тела языка проводят продольным разрезом по краю или спинке языка через участок размягчения или болезненности. После рассечения СО тупым путем проходят между пучками мышц и опорожняют гнойник.
Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают разрезом длиной до 4 см в подподбородочном треугольнике по средней линии. Раздвинув края раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную мышцу. Если гноя в этом участке нет, тупым путем проникают кверху между подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными мышцами или несколько латеральнее и кзади — между подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами, где обнаруживают скопление экссудата. Из эстетических соображений проводят дугообразный разрез кпереди от подъязычной кости и параллельно краю н/ч. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднее брюшко обеих двубрюшных мышц и по шву челюстно-подъязычную мышцу, а затем тупым путем проникают в межмышечные промежутки корня языка.
Гнойные воспалительные процессы в языке могут распространяться от спинки и тела языка в другие его отделы, в подъязычную область, на ткани дна полости рта, в крыловидно-н/ч и окологлоточное пространства, спускаться в область шеи. Одновременное поражение корня языка, окологлоточных пространств и дна полости рта может вести к стенозу дыхательных путей и асфиксии, что делает прогноз серьезным для жизни пациентов.
Флегмона дна полости рта
Флегмона дна полости ртапредставляет собой распространенное гнойное заболевание многих пространств, когда в разных сочетаниях поражаются подъязычные, поднижнечелюстные области, подподбородочный треугольник.
Этиология. Вследствие распространения инфекции в одних случаях из подъязычной или обеих этих областей, из подн/ч, подподбородочного треугольников, корня языка. Дно полости рта включает в себя пространства над и под челюстно-подъязычными мышцами.
Нижняя — кожа правой и левой подн/ч и подподбородочного треугольников;
Задняя — корень языка и мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку;
Передненаружная — внутренняя поверхность тела н/ч.
Дно полости рта имеет два этажа: верхний, расположенный над челюстно-подъязычной мышцей, и нижний, находящийся под ней.
Клиника. При флегмоне дна полости рта пациенты жалуются на интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывания рта, затруднения дыхания и речи. Лицо одутловатое. Определяется плотный, разлитой инфильтрат в обоих подн/ч и подподбородочном треугольниках. В зависимости от вовлечения в процесс крыловидно-нижнечелюстных пространств ограничивается открывание рта, вместе с тем рот полуоткрыт. Язык увеличен в размерах вследствие инфильтрации, приподнят к небу, часто сух и покрыт грязно-коричневым налетом. Глотание болезненно, больные не могут проглотить слюну, и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают резкую боль. Подъязычные складки инфильтрированы, выбухают, иногда выше коронок зубов. Бахромчатые складки отечны и часто покрыты фибринозным налетом, видны отпечатки коронок зубов.
Лечение. В зависимости от различных сочетаний поражений областей над и под челюстно-подъязычной мышцей наружные разрезы проводят со стороны кожи в поднижнечелюстных и подподбородочном треугольниках. При выборе оперативного доступа следует учитывать тип строения лица и непосредственно н/ч. Больным с узким лицом показан доступ из подподбородочной области, а при распространенном процессе целесообразно проводить три линейных нисходящих разреза. Передние брюшки двубрюшной мышцы можно не пересекать, но доступ в глубжележащие ткани должны быть длиннее. У пациентов с широким лицом рекомендуется делать воротникообразный разрез с пересечением передних брюшков двубрюшной мышцы. При необходимости проникают в верхний этаж полости рта, рассекая челюстно-подъязычную мышцу по центру. Эффективно также рассечение кожи указанных областей воротниковым разрезом с последующим пересечением волокон челюстно-подъязычной мышцы. Иногда наружные разрезы сочетают с разрезами в собственно полости рта — через СО альвеолярной части н/ч, по подъязычным складкам.
Осложнения. При флегмоне дна полости рта может наблюдаться распространение процесса на крыловидно-н/ч и окологлоточное пространства, на другие передние и латеральные области шеи с вовлечением в процесс сосудисто-нервного влагалища, сосудисто-нервного пучка средостения.
Дата добавления: 2016-07-29 ; просмотров: 715 | Нарушение авторских прав
источник
Воспалительные заболевания позадичелюстной области характеризуются усилением самопроизвольных болей, особенно при повороте головы, нарастанием ограничения открывания рта. При внешнем осмотре и пальпации наблюдается плотная болезненная припухлость позади ветви нижней челюсти, которая сглаживает ее контуры. Кожа над ней спаяна, в складки не собирается, ярко-красного цвета. Мочка уха приподнята, отмечаются неприятные ощущения в слуховом проходе, нередко понижение слуха на пораженной стороне. Ограничение открывания рта нарастает, воспалительная контрактура обычно бывает III степени. В сочетании с воспалительными явлениями в других областях заболевание носит характер распространенной флегмоны.
Абсцесс и флегмону позадичелюстной областивскрывают разрезомдлиной 3—4 см параллельно переднемукраю грудиноключич-но-сосцевидной мышцы и отступя от заднегокрая ветвинижнейчелюсти.Проведя рассечение кожи и фасции, раздвигают ткани и тупым путемпроходят к основанию позадичелюстнойямки. Следует учитывать расположенный здесь участок околоушнойслюнной железы и стволлицевого нерва во избежаниеих травмы.
Воспалительныйпроцесс из позадичелюстной области можетраспространяться на близлежащие области, атакже спускаться вниз на области шеи.
Абсцесс и флегмона подглазничной области. Воспаление возникает в результате распространения инфекции от верхнего клыка и первого малого коренного зуба, реже — от верхнего бокового резца или второго малого коренного зуба. Процесс в подглазничной области может развиватьсявторично вследствие распространения инфекции из щечной области.
Границы подглазничной области: верхняя — подглазничный край;
нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти; внутренняя — боковая граница носа;наружная — скуловерхнечелюстной шов. Между находящимися здесьмимическими мышцами расположены клетчаточные прослойки.
Различают абсцесс подглазничнойобласти, или абсцесс клыко-вой ямки, и флегмонуподглазничной области.
Приабсцессе клыковой ямки больные жалуются наболи в пораженнойобласти. Вначале абсцесс клыковойямки может напоминать острыйгнойный периостит в области передней поверхности верхней челюсти.Появляется припухлость подглазничной и щечной
области, верхней губы. Крыло носа несколько приподнимается, сглаживается носогубная борозда. Припухлость мягкая, слабоболезненная, кожа в цвете не изменена, в складку собирается.
Верхний свод преддверия рта сглажен, слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. При пальпации в глубине определяется участок болезненности. Он более отчетливо выявляется при бимануальной пальпации.
При флегмоне подглазничной области наблюдаются резкие самопроизвольные боли, отдающие в глаз, висок. Характерна диффузная припухлость в подглазничной, щечной областях, распространяющаяся на скуловую область, верхнюю губу, нижнее, а иногда верхнее веко. Ткани по передней поверхности тела верхней челюсти инфильтрированы, болезненны при пальпации. Кожа над инфильтратом ярко-красная, спаяна, в складку собирается с трудом.
В преддверии рта по верхнему своду воспалительные изменения носят более разлитой характер, чем при абсцессе.
Абсцесс подглазничной области вскрывают разрезом по верхнему своду преддверия рта соответственно передней поверхности тела верхней челюсти. Далее тупым путем по кости проникают в клы-ковую ямку, давая отток гною.
Хирургическое вмешательство при флегмонеподглазничной области проводят так же, как при абсцессе, — разрезом от второгорезца до второго малогокоренного или первого большого коренного зуба, тупым путемпроходят по переднейповерхности верхней челюсти,достигая под контролем пальца подглазничного края тела верхней челюсти. При недостаточном оттоке гнояиз раны в полостиртаили прирасположении экссудата ближе к кожным покровампроводят разрез параллельноподглазничному краю телаверхней челюсти. Возможнотакже вскрытиефлегмоны разрезомчерез кожупо носогубной борозде.
Из подглазничнойобласти гнойныйпроцесс нередко рапростра-няется на щечную, скуловую области,иногда вовлекается в процессклетчатка глазницы. Возможнораспространение инфекции по ходулицевойвены и возникновение тромбофлебитас последующим переходом на синусы твердоймозговой оболочки, создающее угрозудляжизни больного.
Абсцесс и флегмонащечной области. Причинойгнойных заболеваний щечной области являетсяраспространение инфекции отверхних или нижних большихили реже малых коренных зубов.Иногда абсцессили флегмона щечнойобласти развивается какосложнение острого гнойногопериостита верхней или нижней челюсти в результате прорыва«периостального барьера».В некоторыхслучаях щечная область поражается в результатераспространенияинфекции из подглазничной, околоушно-жевательной областей и подвисочнойямки.
Границами щечной области являются:верхняя — нижняя границаскуловой кости; нижняя — нижнийкрай основания нижней челюсти;
передняя — подглазничная область, область рта иподбородочныйтреугольник; задняя — передний край жевательноймышцы. К щеч-
Нои мышце снаружи прилегает подкожная клетчатка, внутри — подслизистая основа. В состав щечной области входит жировое тело щеки, которое заключено в фасциальныи футляр и сообщается с околоушной областью, подвисочной ямкой.
При абсцессе щечной области больные жалуются на незначительные локальные боли, усиливающиеся при пальпации. Гнойный очаг может формироватья в клетчатке между кожей и щечной мышцей. В таких случаях характерно наличие ограниченного, чаще округлой формы инфильтрата, расположенного в зависимости от зуба — источника инфекции — в верхнем или нижнем отделе щечнойобласти. Незначительно выражен отекв прилежащих к очагу тканях. Довольно быстро инфильтрат спаивается с кожей, она приобретает интенсивно-розовый или красный цвет. При пальпации четко отмечается флюктуация. Расположение подкожного абсцесса соответственно верхней челюстихарактеризуется более выраженнымотеком тканей в его окружности, флюктуан,ия не всегда определяется, апальпируется лишь участок наибольшей болезненности. Нередко течение процесса бывает медленным и вялым. Формирование гнойника можетпродолжаться 1—2 неди более. После вскрытия гнойника отделяемое скудное, полость абсцессазаполнена вялыми грануляциями. Гнойник, расположенный в клетчатке между щечной мышцей и слизистойоболочкой щеки, отличаетсязначительной припухлостью в щечной области вследствие отека.Кожа несколько изменена в цвете —розовой окраски, в складкусобирается с трудом. Приощупывании в толще щеки определяетсяплотный инфильтрат, частоспаянный с альвеолярным отростком верхней челюсти.Слизистая оболочка щеки резко пшеремирована,отечна,на нейвидны отпечатки зубов, отмечаетсяучасток болезненности.Через 2—3 дня отначала заболевания намечается размягчение в центральных отделахинфильтрата и появляется флюктуация. Иногда образуетсянесколько сообщающихся между собой очагов размягчения.
Прифлегмоне щечной области больные жалуютсяна резкие,самопроизвольныеболи, усиливающиеся при открывании рта и жевании. Возникаютзначительной протяженности инфильтрат в щечной области,выраженный отек окружающих тканей, распространяющийся нанижнее и верхнее веки, вследствие чегоглазная щель сужаетсяили полностьюзакрывается, на верхнюю, иногданижнююгубу, поднижнсчелюстнойтреугольник. Кожа в щечной области красного цвета,инфильтрирована, в складку не собирается. Наблюдаются отек игиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего сводапреддверия рта. Нередкослизистая оболочка выбухает и видныотпечатки наружных поверхностей верхних и нижних зубов.
Поверхностнорасположенный абсцессщечной области вскрывают в месте наибольшейфлюктуации со стороны кожных покровов. При локализации абсцесса ближек слизистой оболочке или в толще щеки разрез проводят в полостирта со стороны верхнего, реже нижнего свода преддвериярта и тупым путем проходят в полость
гнойника. Из эстетических соображений при флегмоне также стараются создать отток экссудата со стороны полости рта, проводя разрез в преддверии рта. При недостаточности оттока из такой раны показан оперативный подход со стороны кожи с учетом направления ветвей лицевого нерва и околоушного протока данной железы. Иногда прибегают к двустороннему опорожнению гнойных очагов внут-риротовым и внеротовым разрезами.
Гнойный процесс из щечной области может распространяться в околоушно-жевательную область, подвисочную ямку, височную область, а также переходить на крыловидно-нижнечелюстное пространство.
Абсцесс подвисочнойямки, флегмона подвисочной и крыло-видно-небной ямок. Воспалительные процессы в подвисочной и крыловидно-небных ямках отличаются своеобразием. Причиной их чаше являются верхний зуб мудрости, реже — второй или первый верхний большой коренной зуб. Инфекция распространяется в ткани, прилежащие к бугру верхней челюсти, и отсюда может перейти в подвисочную и крыловидно-небную ямки. Воспаление в подвисочной ямке возможно при инфицированяи во время проведения тубераль-ной анестезии, в частности при неправильной ее технике и ранениях крыловидного венозного сплетения, вследствие чего возникают гематома и ее нагноение. Кроме того, гнойные заболевания подвисочной и крыловидно-небной ямок развиваются в результате распространения процесса из крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств. Тесная анатомическая связь между клет-чаточными образованиями в подвисочной и крыловидно-небной ямках часто не дает возможности установить точную локализацию развивающихся здесь гнойных воспалительных процессов.
Подвисочнаяямка располагается уоснования черепа и отграничивается от находящейся вышеи кнаружи от нее височной области подвисочным гребнем. Ее границы:верхняя — височнаяповерхность большого крыла клиновиднойкости, внутренняя — латеральная пластинка крыловидногоотростка клиновидной кости и к рыловидно-глоточная частьмышечной оболочки глотки; передняя — бугор верхнейчелюсти; наружная —ветвь нижней челюсти. Кверху подвисочнаяямка сообщается свисочной областью,сзади и снаружи граничитс позадичелюстной областью, книзу икнаружи сообщается с крыловвдно-нижнечелюстным и с окологлоточным пространствами.Кнутри от подвисочнойямки находитсясообщающаяся с ней крыловидно-небная ямка.Границами крыловидно-небной ямки являются: передняя — подвисочнаяповерхностьтела верхней челюсти; задняя — верхнечелюстнаяи глазничнаяповерхность большого крыла клиновидной кости;нижняя — устьекрыловидного канала; внутренняя ! — верхнечелюстнаяповерхностьперпендикулярной пластинки небной кости.Крыловидно-небнаяямка через нижнюю глазничную щель сообщаетсяс глазницей,круглое отверстие — с полостью черепа. Эти путиопределяютраспространение инфекции по’ венозной системе, в томчисле вкостномозговую 1 полость.
Различают абсцесс подвисочной ямки, флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок\
При абсцессе подвисочной ямки гнойник располагается в большинстве случаев в клетчатке у подвисочной поверхности тела верхней челюсти и между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Характерны самопроизвольные боли, ограничение откры-вания рта. Клинически при этой локализации внешних изменений конфигурации лица нет. Иногда заметен небольшой воспалительный отек щечной и скуловой областей, распространяющийся на нижний отдел височной области. В результате близости крыловидных мышц ограничивается, иногда значительно, открывание рта. При осмотре преддверия рта (щеку несколько оттягивают кнаружи) обнаруживаются отечность и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода переходной складки на уровне больших коренных зубов. При ощу-пывании удается установить инфильтрат в области верхнего свода, а нередко и на участке между верхней челюстью и средним краем ветви нижней челюсти. Однако при пальпации здесь часто определяется лишь болезненность на ограниченном участке.
При флегмоце подвисочной ямки отмечаются усиление болей, иррадиация их в висок и глаз. Нередко боли усиливаются при глотании.
При внешнем осмотре наблюдаются припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоуш-но-жевательной области в виде песочных часов, а также коллатеральный отек в подглазничной, щечной областях. Ткани мягкие, болезненные, кожа в складку собирается с трудом, цвет ее не изменен. Значительно выражена воспалительная контрактура жевательных мышц (III степени). В полости рта отмечаются такие же изменения, как при абсцессе, но иногда — лишь отек и гиперемия слизистой оболочки и болезненность по верхнему своду преддверия рта.
Флегмона, развивающаяся в подвисочной и крыловидно-небной ямках, характеризуется значительными головными болями, болями в области верхней челюсти, иррадиирующими в глаз и висок. Появляется припухлость в щечной, нижнем отделе височной, верхнем отделе околоушно-жевательной областей, распространяющаяся на веки. При флегмоне подвисочной и крыловидно-небной ямок состояние больных тяжелое или средней тяжести, температура тела до 40°С, озноб. При пальпации припухших тканей отмечаются инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Открывание рта ограничено. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта гиперемирована и отечна, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного от-
По Международной анатомической номенклатуре в состав подвисочной ямки входит крыловидно-небная ямка. Учитывая особенности проявлений гнойного процесса, выделяем абсцесс и флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок.
ростка. У отдельных больных начальные проявления флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут остаться незамеченными. Заподозрить поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок можно лишь при нарастающем ухудшении общего состояния больного, а также при увеличении отека и появлении инфильтрата в нижнем отделе височной области.
Оперативное вмешательство по поводу абсцесса подвисочной ямки выполняют со стороны верхнего свода преддверия рта, делая разрез длиной 2—3 см, отступя кнаружи на 0,5 см позади скулоальвео-лярного гребня. После рассечения слизистой оболочки тупым путем при помощи желобоватого зонда или изогнутого кровоостанавливающего зажима проходят вверх и внутрь, обходя, таким образом, бугор верхней челюсти, вскрывают гнойник.
Флегмону подвисочной ямки иногда вскрывают таким же разрезом с раздвиганием тканей тупым путем до латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. В других случаях флегмону подвисочной ямки или подвисочной и крыловидно-небной ямок вскрывают разрезом через кожу соответственно переднему краю височной мышцы. При этом, рассекая кожу и подкожную клетчатку, височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникают до чешуйчатой части височной кости и, огибая подвисочный гребень изогнутым инструментом, входят в подвисочную ямку. При проведении разреза по ходу скуловой дуги резецируют ее участок и пересекают венечный отросток нижней челюсти, далее тупым путем проходят в подвисочную ямку. Флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок можно вскрывать наружным разрезом, проведенным в поднижнечелюстной области. Отделив прикрепление медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугристости ветви нижней челюсти, тупым путем проникают вверх, вперед и, раздвигая ткани между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти, вскрывают гнойник.
Нередко результаты оперативного вмешательства — получение воспалительного экссудата, участков некротизированных тканей из подвисочной и крыловидно-небной ямок — являются основанием для окончательного диагноза флегмоны.
Гнойный воспалительный процесс из подвисочной и крыловидно-небной ямок может распространяться на височную, околоушно-жевательную области, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства.
Флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок может также осложняться распространением инфекции на клетчатку глазницы, вены лица, последующим развитием тромбоза синусов твердой мозговой оболочки.
Абсцесс и флегмона височной области возникают вторично при распространении одонтогенной инфекции из щечной и околоушно-жевательной областей, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, а также из подвисочной ямки.
Границами височной области являются: наружная — височная фасция, расщепляющаяся в нижнем отделе на поверхностную и
глубокую пластинки, которые прикрепляются к верхнему краю скуловой дуги. В образовавшейся межфасциальной щели находится жировая клетчатка; внутренняя — чешуйчатая часть височной кости;
нижняя — подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости;
верхняя и задняя — край чешуйчатой части височной кости; передняя — скуловая и лобная кости. В височной области, в переднем и нижнем ее отделах, а также кнутри от височной мышцы находится значительное количество жировой клетчатки. Последняя сообщается с клетчаткой подвисочной и крыловидно-небнои ямок. В переднем отделе к височной области прилежит жировое тело щеки. Клетчатка, расположенная между поверхностной пластинкой височной фасции и височной мышцей, спускается вниз и переходит на переднюю поверхность скуловой кости.
Абсцессы височной области встречаются редко, флегмоны — чаще.
В связи с тем что воспалительный процесс в височной области возникает вторично, жалобы больных на обычные для флегмоны боли, боли общего характера, связанные с интоксикацией, возрастают. Появляется припухлость над скуловой дугой и захватывающая височную ямку; коллатеральный отек распространяется на теменную и лобную области. Нередко можно наблюдать отечность скуловой области, верхнего и реже нижнего века. Нарастает ограничение открывания рта. При пальпации отмечается плотный, болезненный инфильтрат, рапространяющийся обычно из нижних или передних отделов височной области вверх. Кожа над ним спаяна, в складку не собирается, но в цвете изменена не всеща. Поверхностное рас-плавление тканей характеризуется появлением флюктуации; при гнойных процессах, развивающихся под височной мышцей или между пучками, наблюдается участок значительной болезненности, флюктуация возникает позднее.
При абсцессах и флегмонах височной области в первую очередь проводят хирургические вмешательства, обеспечивающие свободный отток гноя из основного гнойного очага в клетчаточных пространствах головы и шеи. Флегмону височной области вскрывают со стороны кожных покровов височной области разрезом параллельно ходу ветвей поверхностной височной артерии, иногда делают несколько веерообразных разрезов, располагая их параллельно ходу артериальных стволов. При глубоком скоплении экссудата проводят широкий дугообразный разрез по ходу височной линии, пройдя тупым путем под височную мышцу. Его сочетают также с разрезом над скуловой другой.
Флегмона височной области, особенно при поражении глубоко расположенной под мышцей клетчатки, может осложниться вторичным кортикальным остеомиелитом чешуйчатой части височной кости, а также проникновением инфекции в мозговые оболочки и мозг (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), что делает прогноз при таких осложнениях серьезным для жизни больных.
Абсцесси флегмона скуловой области. Эти процессы развиваются при распространении гнойного экссудата из соседних областей лица — подглазничной и щечной.
 |
Границы скуловой области соответствуют расположению скуловой кости: верхняя — передненижний отдел височной области и подглазничный край глазницы; нижняя — передневерхний отдел щечной области; передняя — скуловерхнечелюстной шов; задняя — скуловисочный шов. Клетчатка скуловой области сообщается с клетчаткой височной области, расположенной в передненижнем отделе под поверхностной пластинкой височной фасции. Чаще здесь наблюдаются флегмоны, редко — абсцессы.
Больные сабсцессом скуловой области жалуются на умеренные боли в пораженной области. В скуловой области имеется ограниченный воспалительный инфильтрат, который довольно быстро размягчается. Кожа над ним спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет.
Больных с флегмоной» беспокоят самопроизвольные боли в скуловой области, иррадиирующие в подглазничную и височную области. Они усугубляют болевые ощущения, связанные с первичными гнойными очагами в соседних областях. Воспалительная отечность выражена значительно, распространяется на подглазничную, височную, щечную и околоушно-жевательную области. При пальпации соответственно расположению скуловой кости определяется различной протяженности плотный инфильтрат. Открывание рта несколько ограничено в результате вовлечения в воспалительный процесс верхнего отдела жевательной мышцы. Нередко отмечается усиление болезненности при открывании рта. В преддверии рта, по верхнему своду на уровне больших коренных зубов обнаруживается отечная и гиперемированная слизистая оболочка. Постепенно инфильтрат размягчается, наступает истончение мягких тканей, гнойный экссудат выходит под кожу или может распространяться к наружному углу глазной щели, где происходит самопроизвольное вскрытие гнойного очага.
Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах скуловой области производят в месте наиболее выраженной флюктуации, делая разрез кожи параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Гнойный процесс из скуловой области может распространиться на околоушно-жевательную область, при длительном течении абсцессов и флегмон развивается вторичный кортикальный остеомиелит.
Абсцесс и флегмона языка. Гнойные воспалительные заболевав ния языка могут быть одонтогенной, стоматогенной, тонзиллогенной
Одонтогенный абсцесс или флегмона в межмышечных промежутках корня языка возникает при переходе гнойного процесса из области нижних передних зубов. Абсцессы спинки и тела языка развиваются в результате однократных или повторных повреждений слизистой оболочки при прикусывании, травме рыбьей костью, стоматологическими инструментами, острыми краями зубов, зубными протезами и др., а также при стоматите. В некоторых случаях воспалительный процесс в языке развивается на фоне острого тонзиллита. Распространение инфекции из подъязычной, реже из под-подбородочной области, также ведет к развитию гнойного процесса
Язык представляет собой мышечный орган. В области спинки и тела языка мышечные пучки имеют продольное, поперечное и вертикальное переплетенные направления. Между ними нет значительных соединительнотканных прослоек. У корня языка в промежутках между правой и левой подбородочно-язычными, подъязычно-язычными и шилоязычными мышцами располагается рыхлая клетчатка. В области корня языка имеются и другие щелевидные промежутки, расположенные симметрично несколько кнаружи от предыдущих, где также имеются прослойки клетчатки. Изнутри они ограничены подбородочно-язычными, а снаружи — подъязычно-язычными мышцами. В этих межмышечных щелях среди рыхлой клетчатки справа и слева проходят язычные артерии, располагаются небольшие лимфатические узлы.
Различают абсцессы спинки, тела, глубокой его части — корня языка и флегмону языка.
Абсцесс спинки и тела языка локализуется в правой или левой его половине, в центре языка, в среднем отделе спинки языка. Больные жалуются на боли в языке, отдающие в ухо. Движения языка ограничены и болезненны, речь затруднена, глотание болезненно. Внешне изменений нет, пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы в подподбородочном или в переднем отделе одного из поднижнечелюстных треугольников. Открывание рта свободное. Отмечается утолщение половины языка вследствие инфильтрации бокового его отдела, плотного, резко болезненного, покрытого ярко-красного цвета слизистой оболочкой. У отдельных больных воспалительный отек распространяется на нижнюю поверхность языка и подъязычную складку. Среди разлитого инфильтрата в толще языка можно отметить участок болезненности, в более поздних стадиях —очаг размягчения и флюктуации. Иногда происходит самопроизвольный прорыв гнойника, после чего воспалительные явления стихают. У некоторых больных процесс может распространиться на другую половину языка.
Абсцесс корня языка развивается в соединительнотканных прослойках между парными мышцами языка, над челюстно-подъязыч-ной мышцей. Сравнительно реже абсцесс бывает в межмышечном промежутке, расположенном несколько сбоку от средней линии, в окружности проходящей здесь язычной артерии.
Больные с абсцессом основания языка отмечают резкие боли в языке, невозможность глотания.
Абсцесс корня языка обычно характеризуется нерезко выраженной припухлостью в средних отделах подподбородочной области. Кожа на этом участке не изменена, хорошо собирается в складку, определяется болезненность в области средней линии. Открывание рта свободное, но болезненное. Язык увеличен, подвижность его органичена, в связи с чем речь невнятная. Он равномерно отечный и плотный, по средней линии болезненный.
Флегмона тела языка характеризуется распространением воспалительных явлений на клетчаточные прослойки между мышцами корня языка, вниз — к шву челюстно-подъязычных мышц и вверх —
до переплетения мышц языка. У больных наблюдаются более интенсивные боли в языке, отдающие в ухо, глотание резко болезненно, речь невнятная, нередко затрудненное дыхание.
Воспалительная припухлость из подподбородочного треугольника распространяется на передние отделы поднижнечелюстных треугольников. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, спаяны друг с другом. В глубине подподбородочной области пальпируется разлитой болезненный инфильтрат.
Открывание рта ограничено, отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Язык значительно увеличен, движения его ограничены и резко болезненны. Нередко увеличенный язык не помещается в полости рта, а выдается вперед, за зубной ряд, в стороны и выбухает вверх, что заставляет больных держать рот полуоткрытым. Язык обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит неприятный гнилостный запах. Глотание обильной вязкой слюны резко затруднено, иногда невозможно. В некоторых случаях в связи с распространением отечности на подгортанник и черпаловидно-надгортанные складки появляются затруднение дыхания, осиплость голоса.
Оперативное вмешательство по поводу абсцесса спинки и тела языка проводят продольным разрезом по краю или спинке языка через участок размягчения или болезненности. После рассечения слизистой оболочки тупым путем проходят между пучками мышц и опорожняют гнойник.
Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают разрезом длиной до 4 см в подподбородочном треугольнике по средней линии. Раздвинув края раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную мышцу. Если гноя в этом участке нет, тупым путем проникают кверху между подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными мышцами или несколько латеральное и кзади — между подбород-чно-язычной и подъязычно-язычной мышцами, где обнаруживают скопление экссудата. Из эстетических соображений проводят дугообразный разрез кпереди от подъязычной кости и параллельно краю нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднее брюшко обеих двубрюшных мышц и по шву челюстно-подъязычную мышцу, а затем тупым путем проникают в межмышечные промежутки корня языка.
Гнойные воспалительные процессы в языке могут распространяться от спинки и тела языка в другие его отделы, в подъязычную область, на ткани дна полости рта, в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, спускаться в область шеи. Одновременное поражение корня языка, окологлоточных пространств и дна полости рта может вести к стенозу дыхательных путей и асфиксии, что делает прогноз серьезным для жизни пациентов.
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА И ШЕИ
Из области, прилегающей к нижней челюсти или к верхней челюсти, гнойный воспалительный процесс может распространяться в соседние ткани. Характерны прогрессирование инфекционно-вос-
воротниковым разрезом с последующим пересечением волокон че-люстно-подъязычной мышцы. Иногда наружные разрезы сочетают с разрезами в собственно полости рта — через слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, по подъязычным складкам.
При флегмоне дна полости рта может наблюдаться распространение процесса на крыловидно-нижнечелюстиое и окологлоточное пространства, на другие передние и латеральные области шеи с вовлечением сосудисто-нервного влагалища, сосудисто-нервного пучка, средостения.
Следует отметить своеобразное течение флегмон дна полости рта, в развитии которых участвуют анаэробные микробы, в том числе Clostr. perfringens. Act. hystolyticus, Act. aedematicus, Clostr. septicum, неспорогенные анаэробы. Прогрессирующее течение с развитием гангренозного или гнилостно-гангренозного воспаления тканей и последующим их некрозом принято обозначать как ангина Людвига (angina Ludwigi). При ангине Людвига поражаются все ткани, относящиеся ко дну полости рта, а также крыловидно-ниж-нечелюстное и окологлоточное пространства. Отмечается тенденция к дальнейшему распространению процесса на другие прилежащие области, в том числе на передние и боковые отделы шеи (рис. 65).
Кроме жалоб, характерных для флегмон дна полости рта, обычно отмечают удушье, симптомы интоксикации: лихорадку, бессонницу, возбуждение, нередко бред. Характерно вынужденное положение больного сидя, полулежа с наклоненной вперед головой, которой он избегает двигать. Лицо больного бледное с землистым оттенком и нередко желтушного цвета.
Разлитой плотный и болезненный инфильтрат, расположенный в обеих поднижнечелюстных, подподбородочной областях, распространяется вверх на околоушные и щечные области, вниз на шею. Кожа над инфильтратом спаяна, в первые дни заболевания в цвете не изменена. В дальнейшем она приобретает красный оттенок, иногда на ней видны синевато-багровые пятна или пузыри (рис. 66). При пальпации инфильтрат плотный, участков флюктуации не определяется, но часто отмечается крепитация.
Рот больного полуоткрыт, из него вытекает густая вязкая слюна. Одновременно открывание рта ограничено и резко болезненно. Прием пищи и разговор затруднены, речь невнятная.
Слизистая оболочка подъязычных складок резко приподнята, выбухает в виде валика, который выше коронок зуба. На поверхности слизистой оболочки виднеется фибринозный налет. Язык приподнят к небу, обложен, изо рта гнилостный запах.
При хирургическом вмешательстве широко вскрывают наружными разрезами пораженные клетчаточные пространства: поднижне-челюстные, подподбородочный треугольники, подъязычные области, промежуток между подбородочно-язычными мышцами языка, а также вовлеченные в процесс окологлоточные и крыловидно-нижнече-люстные пространства.
Целесообразно проведение воротникового или дугообразного разреза ниже края нижней челюсти и широкое вскрытие всех пора-
доенных областей путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы. При вскрытии отмечаются характерные изменения в тканях: расположенная здесь клетчатка имеет серо-зеленый, темно-бурый до черного цвет; гноя нет, из тканей выделяется мутная кровянистая иди коричневато-серая зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка, мышцы некротизированы, представляют собой сероватую зловонную массу (см. рис. 65).
После операции благоприятное течение заболевания характеризуется снижением температуры тела, улучшением общего состояния больного. Из операционных ран начинает выделяться гной, отторгаются омертвевшие ткани, если они не были удалены при операции, и постепенно появляются грануляции. Дальнейшее заживление ран протекает обычно без осложнений. В других случаях — при гнилостно-некротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрес-сированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восходящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание может осложняться сепсисом, при котором опасны для жизни больных септический шок и острая дыхательная недостаточность.
Прогноз при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостно-некротической, с осложнениями, серьезен для жизни больных.
Распространенные флегмоны областей, прилегающих к верхней челюсти, развиваются при прогрессировании гнойной инфекции. Из областей, прилегающих к верхней челюсти — щечной, подглазничной или подвисочной, крыловидно-небной ямки инфекция может распространяться в соседние ткани. В таких случаях распространенные флегмоны характеризуются симптомами гнойного процесса этих анатомических локализаций в разных сочетаниях. Чаще процесс распространяется в височную область, клетчатку глазницы, а также поверхностные или глубокие области, прилегающие к нижней челюсти.
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; Нарушение авторского права страницы
источник